Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Малярия у детей: клинические и иммунопатогенетические особенности, оптимизации лечения

003485477

На правах рукописи

ХОДЖАЕВА НИГИНА МУРАДОВНА

МАЛЯРИЯ У ДЕТЕЙ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.10 - инфекционные болезни

- 3 ЛЕК 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2009

003485477

Работа выполнена в Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Рособразования

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Токмалаев Анатолий Карпович

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Богомолов Борис Павлович Шабалина Светлана Васильевна Сундуков Александр Вадимович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

часов назаседании

3 ащита состоится « //» 2009 г. в_

диссертационного совета Д 208.114.01 при ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора» по адресу: 111123, г.Москва, ул. Новогиреевская, д.ЗА.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора».

Автореферат разослан « -//у, /УЛЛ/^Л- 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Распространение малярии на территории 108 стран мира, высокая заболеваемость и смертность от тропической малярии среди детей до 5 лет обусловливают её место в ряду социально-значимых и опасных заболеваний [Кузнецов Р. Л., Кондрашин А.В., 1997; Лысенко А.Я. с соавт., 2003; Сергиев В.П., 2005]. Риску заражения малярией в мире постоянно подвергаются более 2 млрд. человек, около 500 млн. ежегодно заболевают, из которых 1,5-2,7 млн. умирают, преимущественно, от тропической малярии.

В конце прошлого столетия в Таджикистане произошёл рост заболеваемости малярией, достигший уровня эпидемии (30 тыс. больных и паразитоносителей). Эпидемическую ситуацию ухудшили устойчивость возбудителя к традиционным этиотропным препаратам и необходимость использования более дорогостоящих лекарственных средств, что причиняло стране значительный экономический ущерб. В этой связи малярия в Таджикистане стала государственной проблемой, о чем свидетельствует утверждённая Правительством страны вторая Национальная программа по борьое с малярией на 2006-2010 гг. Серьёзную озабоченность эпидемиологов и клиницистов вызвало формирование местных очагов тропической малярии [Алиев С.П., 2000; РафиевХ.К., 2002], потенциально опасной для детей первых 5 лет жизни из-за риска тяжелого течения болезни, летальных исходов вследствие быстрого поражения микроциркуляторного русла внутренних органов и головного мозга [Попов А.Ф. с соавт., 2004]. Трудности раннего распознавания болезни, ввиду отсутствия характерных чётких чередований малярийных пароксизмов приводят к поздней диагностике и несвоевременному назначению этиотропного лечения, что создаёт угрозу развития злокачественных форм заболевания с риском летального исхода. В определенной степени это обусловлено недостаточной настороженностью медицинских работников к болезни, отсутствием необходимого опыта лабораторной диагностики малярии, а также знаний об особенностях этиотропного и патогенетического лечения тропической малярии, вызванной лекарственноустойчивыми штаммами Plasmodium falciparum.

Развитие различных клинических вариантов инфекции (от бессимптомных до тяжёлых и злокачественных), сопряжено по современным представлениям иммунологии с дисбалансом иммунорегуляторных механизмов, в связи с чем выяснение роли возникающих иммунных нарушений, в частности, цитокинового статуса, микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов (НГ), механизмов фагоцитоза и окислительного стресса в патогенезе малярии представляет одну из актуальных проблем мапяриологии. Действие иммунокомпетентных клеток, направленное на защиту организма от внешних и внутренних

патогенных факторов, может стать также ключевым звеном развития патологических состояний [Абидов М.Т.. 2000; Игнатов П.Е., 2002; Gerard С. et al., 1993; Lyke К.Е. et al., 2004].

В научной литературе нет сооощений о системном изучении иммунного статуса детей, больных трехдневной и тропической малярией в зависимости от её клинических форм, включая рецидивы и паразитоносительство. Кроме того, нет информации о нарушениях иммуногенеза у больных в возрастном аспекте, что чрезвычайно важно в выооре тактических схем лечения и прогнозировании исходов болезни. Продукция сывороточных цитокинов клетками иммунной системы при малярии, втом числе на фоне этиотропного лечения, изучена недостаточно. Между тем, этот вопрос имеет большое теоретическое и практическое значение, так как цитокины являются ключевыми медиаторами воспалительного процесса и формирования специфического иммунитета. Кроме того, изучение цитокинового статуса во взаимосвязи с показателями клеточного повреждения у больных малярией (гемолиз эритроцитов, ПОЛ/АОЗ) и его изменений на фоне этиотропной терапии позволит глубже понять патогенез малярии и, несомненно, совершенствовать существующие схемы лечения.

Отсутствие единого мнения о характере, направлениях, степени выраженности иммунопатологических реакций при малярийной инфекции диктуют необходимость дальнейших исследований в этом направлении.

В современных условиях важное значение в педиатрической практике приобретает использование в комплексной терапии малярии у детей эффективных и безопасных иммунотропных препаратов, которые по своим фармакологическим свойствам могли бы обратимо изменять функции иммунокомпетентных клеток, не влияя на возрастные потенциальные возможности иммунной системы в целом. Таким иммунотропным средством является «Аминофталгидразид/Тамерит», разрешенный к клиническому применению Госфаркомитетом РФ в 2000г. Препарат обладает способностью избирательно и обратимо модулировать активность макрофагов, ответственных за выработку медиаторов воспаления и других биологически активных метаболитов, участвующих в процессах токсического повреждения клеток и тканей. Важной особенностью этого препарата является низкая токсичность, отсутствиетератогенных свойств и способности вызывать хромосомные аберрации в клетках костного мозга.

Цель работы:

Клинико-иммунологическое обоснование оптимизации диагностики, прогнозирования и комплексной терапии малярии у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических вариантов и исходов трехдневной и тропической малярии у детей разного возраста.

2. Определить возрастные особенности иммунного статуса и значение его нарушения в патогенезе трехдневной и тропической малярии у детей.

3. Изучить состояние процессов фагоцитоза и цитохимических показателей внутриклеточной системы нейтрофильных гранулоцитов у больных малярией.

4. Выяснить роль ключевых плазменных цитокинов в развитии различных форм малярии у детей: уточнить диагностическую и прогностическую значимость нарушений цитокинового профиля при малярийной инфекции.

5. Изучить характер нарушений процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты и их значение в иммунопатогенезе малярийной инфекции.

6. Оценить сравнительную клиническую эффективность современных противомалярийных препаратов (артесуната и его комбинации с фансидаром) и иммунотропного средства «Аминофталгидразид/Тамерит» при лечении больных малярией детей.

Научная новизна:

• Получены новые данные по особенностям клинического течения трехдневной и тропической малярии у детей разного возраста: у детей первого года жизни отсутствуют патогномоничные симптомы заболевания - типичные малярийные пароксизмы, классическая температурная кривая при выраженности симптомов интоксикации, сердечно-сосудистых нарушений, гематологических сдвигов и высокой паразитемии. Впервые выявлено бессимптомное паразитоносительство Р./аШрагит у коренных жителей республики.

• Впервые выявлены особенности показателей клеточного и гуморального иммунитета, ЦИК в динамике инфекционного процесса у детей с различными клиническими формами трехдневной и тропической малярии. Показано, что малярия характеризуется нарушением ряда иммунорегуляторных механизмов организма с разной степенью выраженности и направленности в зависимости от вида возбудителя, тяжести болезни, развития рецидивов и паразитоносительства. При трехдневной малярии при среднетяжелой и тяжелой формах установлено достоверно сниженное количество Т-лимфоцитов при сохранном уровне С04+ и С08+ и ранняя активация гуморального звена иммунитета. Адекватные механизмы иммунокомплексообразования с образованием комплексов крупных размеров, содержащие ^М, обеспечивают развитие инфекционного процесса без риска возникновения осложненных форм и летальных исходов. При тропической малярии характер

иммунных сдвигов коррелирует с тяжестью патологического процесса и определяется достоверно низкими значениями Т-лимфоцитов за счет С04+ и индекса иммунорегуляции; угнетением гуморальных факторов защиты при высоком'уровне ЦИК различных модификаций.

• Впервые установлена разнонаправленность иммунных сдвигов у детей различных возрастных групп: в раннем возрасте - супрессия клеточногуморальных механизмов защиты и старших возрастных группах - активация иммунных факторов, направленных на санагенез и выздоровление.

• Доказано, что тропическая малярия, в отличие от трехдневной, характеризуется более выраженным и продолжительным угнетением неспецифических факторов защиты, что в совокупности с другими иммунными сдвигами задерживает элиминацию инфицированных эритроцитов и плазмодиев из организма.

• Впервые установлены особенности нарушений баланса ТЫ- и Т112 - типов иммунологического реагирования у больных трехдневной и тропической малярией, определяемых сдвигами цитокинового профиля. Показано доминирование при трехдневной малярии ТЫ-типа лимфоцитарных реакций, выражающихся в незначительном подъеме провоспалительных цитокинов (ТЫР-а, 1Ь-1р, 1Ь-6) при достоверно высоких концентрациях 1РМ-у и 1Ь-2, определяющих «гладкое» течение болезни. При тропической малярии в периоде манифестации установлено преобладание ТЬ2-типа иммунного ответа, выражающегося в повышенной продукции про- и противовоспалительных цитокинов при низком содержании

у и ¡Ь-2, что определяет возможность развития осложненных форм болезни с риском летального исхода.

Впервые установлена взаимосвязь между выраженностью клинико-лабораторных показателей и уровнем провоспалительных цитокинов, характеризующая важную роль цитокинов в иммунопатогенезе тропической малярии.

• Впервые при малярии выявлены изменения показателей ПОЛ и АОЗ в динамике инфекционного процесса и в зависимости от форм тяжести болезни; показана возможность их использования для прогнозирования исходов болезни. Выявлены доказательства аутоиммунного механизма деструкции мембран эритроцитов при тропической малярии вследствие инициации окислительного стресса.

Показана высокая эффективность современных противомалярийных препаратов группы артемизинина (артесуната) при лечении больных тропической малярией в РТ. Обоснована целесообразность применения иммунорегуляторного препарата «Аминофталгидразид» (АФГ-Россия) в комплексной патогенетической терапии тропической малярии у детей.

Практическая н теоретическая ценность работы

• Выявлены клинико-лабораторные особенности малярии у детей разного возраста, позволяющие практическим врачам своевременно диагностировать инфекцию и начать адекватную терапию.

• Выявленные особенности иммунного ответа при различных формах тяжести трехдневной и тропической малярии повышают возможности оценки тяжести течения и прогноза болезни, а также являются основанием для включения в комплексную терапию иммуномодуляторов направленного действия. Обоснована возможность применения для этих целей иммунотропного препарата «АФГ/Тамерит» (Россия), обладающего также противовоспалительным и антиоксидантным действиями.

• Дополнительными критериями оценки прогноза болезни являются сдвиги в показателях фагоцитоза и микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов.

• Высокие показатели про- (ТЫИ-а, 1Ь-1(3, 1Ь-6) и противовоспалительных цитокинов (1Ь-4), при низком содержании №N-7, а также повышение концентрации вторичных продуктов переокисления - МДА в условиях снижения АОЗ характерны для тяжелой формы тропической малярии и в комплексе могут служить показаниями для проведения интенсивной этиопатогенетической терапии.

• В условиях значительной устойчивости возбудителя /а!-арагит-малярии к хлорохину выявлена эффективность метода ПЦР для дифференциации рецидивов, возникающих вследствие недостаточно эффективного специфического лечения, с реинфекцией.

• В эндемичныхочагах страны впервыеуспешноапробирован современный комбинированный противомалярийный препарат из группы артемизининов - артесунат в сочетании с сульфадок син+пириметамином (фансидаром). Предложены оптимальные схемы этиотропного лечения больных лекарственноустойчивой тропической малярией.

• Наличие бессимптомного паразитоносительства у жителей эндемичных очагов диктуют необходимость активного их выявления и радикального лечения для предупреждения распространения инфекции, а при эпидемических вспышках - межсезонного профилактического лечения населения примахином.

Основные положения, выносимые на защиту

Трехдневная малярия и ее рецидивы характеризуются высоким удельным весом легких, среднетяжелых форм болезни с типичным симптомокомплексом у детей старших возрастных групп и атипичным течением у детей раннего возраста, сохранением чувствительности к традиционным этиотропным средствам. Тропическая малярия и её рецидивы также характеризуются

развитием, преимущественно, легких и среднетяжелых оорм болезни, сравнительно малым удельным весом тяжелых форм вследствие инфицирования низковирулентными штаммами P.falciparum (афганский и пакистанский штаммы), что можно объяснить генетическими особенностями паразита.

Характер иммунных сдвигов и механизмы иммуноком плексообразования при трехдневной малярии определяют адекватность иммунного ответа, направленного на санагенез и выздоровление. Тропическая малярия может рассматриваться в качестве иммунопатологического заболевания, так как характеризуется существенными сдвигами в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета. Характер и выраженность изменений иммунологических показателей у детей в возрастном аспекте имеют значение для определения прогноза заболевания и возможности формирования паразитоносительства, а также в оценке эффективности терапии.

В эндемичных регионах возможно формирование бессимптомного паразитоносительства P.falciparum, которое следует рассматривать как субклиническую форму заболевания.

При тропической малярии установлено угнетение процессов фагоцитоза с истощением кислородзависимых механизмов оактерицидности фагоцитов, сопряженным с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов.

Развитие тяжелых и осложненных форм тропической малярии патогенетически зависит от типа иммунологического реагирования иммунной системы в ответ на внедрение возбудителя, определяемый балансом Thl- и T1i2-u,htokhhob, а также уровня и модификаций ЦИК, СЗ комплемента, острофазных белков, вторичных токсичных продуктов переокисления и свободных радикалов, вырабатываемых в избытке гиперактивированными макрофагами.

Высокая активность процессов ПОЛ в сочетании с интенсивной продукцией МДА и провоспалительных цитокинов при тропической малярии представляют собой единый механизм цитолитического повреждения эритроцитов вследствие инициации окислительного стресса.

Тропическая малярия в Республике Таджикистан характеризуетсятенденцией развития резистентности P. falciparum к 4-аминохинолинам, что требует применения современных комбинированных препаратов - артемизининов. Этиотропная терапия не всегда предупреждает развитие тяжелых, осложненных форм болезни и рецидивов, в связи с чем в комплексную терапию малярии целесообразно включение иммунотропного средства направленного действия «АФГ», способствующего более быстрому восстановлению нарушений иммуногенеза, фагоцитоза, процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, а также ингибированию биологически активных веществ макрофагальной природы, раннему исчезновению паразитемии,

ускоренной элиминации из организма возбудителей и ЦИК. Внедрение результатов исследований Результаты исследований используются при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедрах детских инфекционных болезней, инфекционных болезней ТГМУ им. Абуали ибни Сино и инфекционных болезней с курсом эпидемиологии РУДН, г.Москва.

Учебно-методическое пособие «Малярия у детей (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение)» (2008г.), утвержденное Центральной методической комиссией ТГМУ, внедрено в работу профильных кафедр вузов и лечебно-профилактических учреждений системы здравоохранения.

Эффективные схемы лечения тропической малярии современными противомалярийными препаратами в сочетании с иммунотропными средствами направленного действия и новые диагностические критерии для оценки тяжести и прогноза заболевания включены в Национальный протокол диагностики и лечения малярии для лечебно-профилактических учреждений

Апробация материалов работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на: 54-й научно-практической конференции ТГМУ с международным участием «Современная медицина и качество жизни пациента» (Душанбе, 2006г.); заседании научного общества инфекционистов (Душанбе, 2007г.); Международном Евро-Азиатском конгрессе по инфекционным болезням (Витебск, 2008г.); VI Международной научно-практической конференции "Паразитарные болезни человека, животных и растений", (Витебск, 2008г.); Российской научно-практической конференции: "Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 2008г.); I Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009г.); заседании межкафедральной проблемной комиссии ТГМУ (2009г.), заседании апрооационной комиссии при ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора» (2009г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 273 источников, в том числе 110 российских и 163 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 68 таблицами, 24 рисунками и 6 выписками из историй болезней.

Работа выполнялась на кафедре детских инфекционных болезней ТГМУ им. Абуали ибни Сино (г. Душаное) в рамках

Национальной программы РТ борьбы с малярией на 2006-2010 гг., утвержденной Постановлением Правительства РТ № 502 от 30.12. 2005 г., и на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии РУДН (г. Москва) в плане выполнения темы НИР № 031 301 -0 000 «Тропическая медицина».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 29 работ, из них 18 в рекомендованных ВАК изданиях и учебно-методическое пособие «Малярия у детей (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение)», (2008г.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент, материал и методы исследований: Исходя из цели и задач, было проведено динамическое наблюдение и обследование 570 больных трехдневной малярией и 265 больных тропической малярией в возрасте от 5 мес. до 14 лет, находившихся на лечении в Городской и Детской клинических инфекционных больницах г. Душанбе, а также инфекционных отделениях Центральных районных больниц районов А.Джоми и Яван Хатлонской области РТ в период 2000-2006 гг. Кроме того, проведено паразитологическое исследование крови у 900 детей, коренных жителей эндемичных регионов по выявлению бессимптомного паразитоносительства P. vivax и P.falciparum.

Диагноз трехдневной и тропической малярии установлен на основании клинико-эпидемиологических данных и подтверждался обнаружением возбудителей при микроскопии препаратов крови; у 45 больных проведено дополнительное исследование с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) для дифференциальной генодиагностики рецидива лекарственноустойчивой falciparum-малярии и реинфекции P. falciparum.

Контроль паразитемии проводили согласно правилам ВОЗ с момента поступления на лечение до последнего дня, когда плазмодии не обнаруживались в периферической крови, а также на 7, 14, 21 и 28 дни с целью исключения рецидива, в связи с возможным наличием резистентности паразита к применяемому противомалярийному препарату.

Метод ПЦР, направленный на выделение ДНК плазмодиев, включал специальные реактивы и оборудование: готовый стандартный набор Extra-Gene (ДНК-технология, Россия), включающийлизис-реагент, сорбент ДНК-Nucleos, промывающий раствор и солевой буфер; 5% суспензию Chelex Resin 100 (Biorad) и раствор PBS. Выделение ДНК производили также из препаратов «толстая капля», ранее окрашенных по Романовскому-Гимзе.

Все использованные нами методические приемы и объем проведенных лабораторных исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1

Направления, методы и объем исследований

№ Направление исследования Методы исследования Объем работ

1. Клинико- лабораторные исследования. 1. Анкетирование пациентов. 2. Комплексное клиническое обследование больных в динамике болезни. 3. Мониторинг клинико-биохимических и инструментальных (ЭКГ, УЗИ) показателей. 4. Оценка клинико-нмму нологическо й эффективности иммуномодулятора «АФГ/Тамерит» в лечении трехдневной и тропической малярии. 5. Оценка терапевтической эффективности различных противомалярийных препаратов при тропической малярии. 570 чел. шахмат:, 265 ч ai.fal-cipaiwn-малярией 56/280 чел/проб 224 чел.

2. Микроскопическая и молекулярная диагностика малярии. 6. Выявление возбудителя методом толстой капли и тонкого мазка и определение уровня паразитемии. *]. Качественное определение генетического материала паразита (плазма) методом ПЦР. 570 чел. 265 чел. 45 чел.

3. Исследования клеточного и гуморального иммунитета; ЦИКиСЗ - комплемента. 8. Определение содержания в сыворотке крови Т-лимф., CD4+, CD8+, В-лимф. - с помощью коммерческих наборов и моноклональных антител фирмы «ORTON» (США) на цнтометрическом счетчике (FACS VAN). 9. Количество IgA, Ig М, IgG, и СЗ в сыворотке крови методом иммунорадиальной диффузии в геле по Манчини и ИФА; 10. ЦИК - по Hashkova (1978). 126/318 чел/проб 124/307 чел/проб

4. Исследования факторов неспецифической резистентности и микробицидной активности нейтрофилов. 11. Определение фагоцитарной активности нейтрофилов (% фагоцитоза, ФИ, ФП) по методу б.М. Бермам и Е.М. Славской; активность НСТ-теста - по методу J.Stuart et.al (1975) в модификации Б.С.Нагоева (1983) с полуколичественным учетом внутриклеточных компонентов по L.Kaplow; 12. Содержание миелопероксидазы - по A.Sato (1925), гликогена - по A.JT. Шабадашу (1947), кислой фосфатазы - с помощью реакции азотосочетания по A.Goldberg и Т.Вагса (1962) в модификации В.И. Дудецкого (1970), липвдов - по методу Г.И. Раскина и Л.Б. Левинсона (1957). 45/95 чел/проб 68/122 чел/проб 45/128 чел/проб; 45/128 чел/проб

5. Характеристика цитокинового статуса. 13. Определение содержания TNF-a, IL-lß, IL-2, IL-4, IL-6 в сыворотке крови методом конкурентного и сэндвич-ИФА (ELISA) с использованием коммерческих тест-систем фирмы «РгоСоп» Санкт-Петербург; IFN-y — также методом ИФА с использованием тест-системы «Biosourse» (США). 75/206 чел/проб 74/203 чел/проб

6. Характеристика показателей ПОЛ/АОЗ. 14. Определение содержания в сыворотке крови малонового диальдегида по методу И.Д.Стальной и Т.Г.Горишвшш (1977), активности каталазы - по М.И.Королюк, А.И.Ивановой, И.Г.Майоровой (198В). 15. Оценка кислородзависимых механизмов бактерицидности фагоцитов в НСТ-тесте. 51/147 чел/ проб; 51/147 чел/ проб. 45 проб

7. Статистическая обработка материала. 16. Математическая обработка проводилась методами описательной, параметрической и непараметрической статистики с использованием программы «Biostat-6». Все показатели.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Распределение больных по возрастным группам при трехдневной малярии было следующим: детей до 1 года - 56 (9.8%), с 1 до 3 лет - 108 (18,9%), с 3 до 7 лет - 120 (21,1%), с 7 до 11 лет - 134 (23,5%) и с ¡1 до 14 лет 152 (26,7%).

Возрастной состав детей с первичной тропической малярией (196 больных) был соответственно: 26 (13,3%). 39 (19,9%). 37 (18,9%), 41 (20,9%) и 53 (27,0%).

Детей с легкой формой трехдневной малярии было - 312 (54,7%). среднетяжелой формой - 200 (35,1%) и тяжелой - 58 (10,2%) больных.

Легкая форма болезни при первичной тропической малярии констатирована у 64 (32.7%) больных, среднетяжелая - 89 (45,4%) и тяжелая - 43 (21,9%). Удельный вес тяжелых и среднетяжелых форм при тропической малярии был практически в 2 раза выше такового при трехдневной малярии (р<0,001), что, очевидно, связано с патогенетическими особенностями развития возбудителя тропической малярии в сосудах микроциркуляторного русла внутренних органов и его сложным генотипом.

Как и в случаях трехдневной малярии, легкие формы тропической малярии встречались у детей школьного возраста (42,6% и 66,4% соответственно), тяжелые - в группе детей первого года жизни (19,2% и 28,6% соответственно, р<0,001 в сравнении с детьми до 1 года) (рис.1).

Рис. 1. Распределение больных малярией по формам тяжести и возрасту.

Достоверных различий в показателях высоты и продолжительности лихорадки при обоих видах малярии не установлено (р<0,05), а на фоне лечения длительность температурной реакции при /а1с1рагит-малярии достоверно превышала таковую при vivax-малярии (5,2±0.3 против 2.7±0,4

дней соответственно, р<0,001), очевидно, в связи с развившейся резистентностностью к традиционным этиотропным средствам.

При трехдневной малярии нами не было установлено достоверных различий между уровнем паразитемии и формами тяжести болезни, а при тропической малярии - достоверность различий составила (р<0,001), т.е. имеется достаточно четкая корреляция между биомассой Р./а1Ырагит и прогнозом вызываемой им болезни. Уровень паразитемии при тропической малярии был достоверно выше такового при трехдневной малярии (1760,2±38,14 против 938,9±28,08 паразитов в 1 мкл крови соответственно, р<0,001), что подтверждает факт быстрого и безвыборочного поражения эритроцитов при тропической малярии.

При тропической малярии, в отличие от трехдневной, достоверно чаще наблюдались неправильная лихорадка (51,0 против 18,2% соответственно, р<0,001) и ремиттирующая с переходом в трехдневную (24,5 против 8,9% соответственно, р<0,01). При трехдневной малярии преобладала субфебрильная температура (35,6 против 10,2% соответственно, р<0,001) и достоверно чаще регистрировалась интермиттирующая кривая (16,8 против 8,2% соответственно,

Сравнительный анализ клинической симптоматики начального периода тропической и трехдневной малярии установил достоверность различий в выраженности практически всех проявлений болезни. Так, при тропической малярии, в отличие от трехдневной, с высокой частотой наблюдались симптомы интоксикации (49,0-69,4% и 12,815,4% соответственно, р<0,001), достоверно чаще выявлялись такие симптомы малярийного пароксизма, как озноб и потливость (54,6 и 35,7% против 8,4 и 21,8% соответственно, р<0,001), а в частоте чувства жара достоверных различий не установлено (24,5 и 25,6% соответственно, р>0,05). Кроме того, достоверно чаще в начале тропической малярии встречались такие симптомы интоксикации, как боли в глазных яблоках, артралгии, миалгии (р<0,01). Возможно, с этим связана более ранняя (на первой неделе) госпитализация больных тропической малярией в отличие от трехдневной (98,0% и 36,8% соответственно, р<0,01). Достоверных различий в частоте и выраженности диспепсических нарушений при тропической и трехдневной малярии не было выявлено.

Период разгара трехдневной и тропической малярии характеризовался полиморфизмом клинических проявлений (рис.2).

Рис.2. Частота клинических симптомов малярии в разгар болезни.

При тропической малярии, в отличие от трехдневной, с высокой достоверностью регистрировались симптомы интоксикации, синдром нейротоксикоза, артралгии, миалгии, боли в конечностях, признаки поражения сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, но, в то же время частота таких симптомов, как жар, спленомегалия при тропической малярии регистрировались реже (р<0,001). В частоте гепатомегалии при обоих видах малярии достоверной разницы не установлено. Триада симптомов малярийного пароксизма чаще наблюдалась при тропической малярии.

При сравнительном анализе частоты нарушений пигментного обмена при различных видах малярии установлены достоверные различия (р<0,01). При тропической малярии синдром холестаза с повышением уровня билирубина выше 30 мкмоль/ л регистрировался достоверно чаще, чем при трехдневной малярии.

Для выявления степени анемии и гемоконцентрационных сдвигов исследовали показатель гематокрита. При трехдневной малярии достоверной разницы показателя гематокрита в сравнении с контролем не было установлено, что свидетельствует об отсутствии выраженных гемоконцентрационных сдвигов. У больных тяжелой формой тропической малярии отмечалось достоверное снижение уровня гематокрита (30,3±1,2 против 38.4±3,5% в контроле, р<0,05).

При исследовании свертывающей системы крови было установлено, что более выраженные нарушения системы гемостаза (времени свертывания) наблюдались при тропической малярии (5,У±0,2 мин. против 4,9±0,2 мин. при трехдневной малярии, р<0,001).

При исследовании частоты нарушений гематологических

показателей при различных видах малярии были установлены достоверные различия. Так, при тропической малярии, в отличие от трехдневной, чаще регистрировались: анемия (68,4±3,3 против 50,5±2,1% соответственно, р<0,001), лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом (36,2±3,4 против 19,3±1,7%, р<0,001), ретикулоцитоз (15,8±2,6 против 3,9±0,8%, р<0,001), эозинофилия (11,7±2,3 против 2,2±0,6%, р<0,001), относительный моноцитоз (16,2±2,6 против 9,0±1,2%, р<0,01), лимфоцитоз (37,2±3,5 против 27,0±1,9%, р<0,01). Достоверной разницы в частоте лейкопении (53,6±3,6 против 59,3±2,1% соответственно, р>0,05), эозинопении (10,2 против 13,7%, р>0,05) и повышенной СОЭ (26,5±3,2 против 25,3±1,8%, р>0,05) не было установлено.

При исследовании протеинограммы отмечалось снижение уровня альбуминов, как при тропической, так и при трехдневной малярии, но достоверной разницы в частоте встречаемости данного нарушения не установлено (11,1±5,2 против 5,9±2,9% соответственно, р>0,05). Кроме того, не было установлено достоверной разницы и в частоте лихорадочной альбуминурии (25,5±3,2 против 22,3±2,6% соответственно, р>0,05).

Рецидивы отмечались как у больных трехдневной малярией (4,2%), так и тропической (11,2%). В 78% случаев тропической малярии рецидивы обусловлены несвоевременным и неадекватным (ранним прекращением) лечением, в остальных - развившейся резистентностью возбудителей к хлорохину, фансидару.

45 человек (23,0%), перенесших первичную тропическую малярию, заболели повторно.

Нами проведена сравнительная оценка течения тропической и трехдневной малярии у детей в возрастном аспекте для установления диагностических и клинических маркеров заболевания (табл. 2).

У детей грудного возраста тропическая малярия, в отличие от vivax-малярии, характеризовалась достоверно более выраженными симптомами интоксикации, частым развитием нейротоксикоза, желтухи. При обоих видах малярии отмечался неправильный тип температурной кривой и отсутствовали малярийные пароксизмы. Достоверной разницы в частоте гепатоспленомегалии, нарушений желудочно-кишечного тракта не было установлено. Периферическая' кровь характеризовалась достоверно более частым развитием анемии, лейкоцитоза с нейтрофильным сдвигом, ретикулоцитоза, эозинофилии, относительного моно- и лимфоцитоза/

У детей раннего возраста тропическая малярия, в отличие от трехдневной малярии, также характеризовалась достоверно более выраженными симптомами интоксикации, артралгиями, болями в конечностях, частым развитием синдрома нейротоксикоза, нарушениями сердечно-сосудистой системы. У больных тропической малярией стала регистрироваться герпетическая

Сравнительная клиническая характеристика тропической и трехдневной малярии в возрастном аспекте

КтШШЧССКИС симптомы л!п С IЛ гЗт7лгг с7ао 14 лет

||к-хлненная тропическая трехдневная фоническая 'гревдневная ^хишческая |ро.<1невная 1]х>нп'|1'Ская

Озноб - 18.5 ±3.7 25.617.0 2-й ± 3 9 (VI917.8** 48.9 + 3.0 55.3 + 5 1

Жар 18.513.7 20.5 ±6.5 45,0 ±4 5 297 + 7 5" 43 0 1 'Ч 31,0 М 8

Потливость 13.9 ±3.3 25.0+ 7.0 292±42 64.9 + 7.8*» 4">0 ±19 55,3 + 5,1

Слабость, вялость 35,7+6,4 8(\8 + 7,7** 30,5 ±4,4 71,8 17,2*«* 34,2+4,3 51,4 1 8,2** 18,2:23 34,01-4,9**

Голоиная боль 20.4 ±3.4 38,517,8» 33,3 ±43 62.7 + 8,0** Ч 1 . 2,5 50 но-)»*

Аогоалгии 154 ±5.8* 15.8±33 351 17 8** л3 4 • 2.5 18.1 МО

Миалгии - 10.01 и 21.317.1* 18.2 . '3 ^3 14 3

Нарушение сна о0.7±6 5 »). 817.7* 31.5 ±4.5 38.517,8 29.21 42 324 1 7.7 121.1 1.9 10.6 ':3.1

ГхПИ В МЭНСЧИОСТЯХ - 7 7± 4,3* 83+25 24,3 + 7.1* 14.0' 2! 96+3 0

Ме!1нигтальиые(.ттгт^гы 0,6 11.5 + 6.3*** . 5,1 + 3,5* . _

Оулсроги 7.3,4 1811,6 7 714.3 5.413 7* -

Каша а, 9 3 ± 2 8 _ 13313 1 _ . 1 5

Лимфоэденаигия 18.513.7 2,512,5»* 20,8.1 3 7 4311 8.1** 5,9. 1,4 118 Ь34

Гернетческпя сыпь . 5.113,5' 10,0117 21,6 ±6,8* .10.112,7 14.9-3,7"

Прит. сфдтгчхх» 10.7*4.1 38 5±9 5** 6.5 ±14 33.317.5*' 21.7*3 8 486 + 8.2" 94+17 16,013 8

Тачиишдия 71.41-6.0 80.8 ±7.7 50.014.8 69 2 1 7.4* 40,0 ±45 78.316.8" 24.1115 27.714.6

Систолический шум _ 1,7 ± 11 5.4 13,7* 0.7+ 0.5 11 + 1,5

Гшмтоння 10.314.9* 8.312.5 35 1 ±78*** 11.21 1.9 26 6 ±4.6»

1(арушениегипклкга 67.9 ±62 80.8+7.7 26,9 ±4.3 46.2 ±8,0** 20.8 + 3,7 43,2 ±8,1" 9,8+1,8 10,6+3,1

1удпи в жижпе 38.5± 9.5 27.8 ±4,3 25,6 ±7,0 15,0±33 43,218,1'** 8,4+1,6 5,3 ±2.3

Диарея 53,6 ±67 65.4 ±9,3 27,814.3 25,6 ±7,0 20.0+3 7 21616,8 21.3 + 14 16,0±3 8

Тошюта . . 14,8 ±3,4 7714.3* 13,3 + 3,1 5-1,1 + 82"* 5,6 1 1,4 16,013,8**

Ряски 25.0 ¿5 8 65 4 ±9.3** 14,813,4 20.516.5 10,012.7 16216,1 5.6И.4 741-2,7

Увеличение 1 имени 53.6 ±67 500 ±9.8 90.7±2.8 769167* 90.8-12 г, 81,116,4 212.8 72,3 ±4 6

Vвели» «Н11С С0ЛС5СНКИ 35.7 + 6.4 34 6±93 324+45 30 8+74 533 + 46 514182 521+30 17 7-146**

Жел1уча 10,7 ±41 30.8 ±9 1** 46±2,0 103 1-4,9 6,712.3 108. 5.1 1.4 1 0,7 -

Анемия 64.3 ±6,4 100" 50,0 ±4,8 66,7+7,5 45,814,5 59.518.1 45,5 ± 3,0 63,8 + 5,0"»

Леймхяггоз 60,7 ±6,5 84,6± 7,!* 37,014,6 35,917,7 30.01 4,2 45,9± 8,2 19,114.1*

Лейгатения 39.3 + 65 15.4 ± 7.1** 63.0 ±4.6 64.1 + 7.7 41.7145 54 1 ± 8.2 69212.7 596 1 5.1

Ретикулошпта 8,9 + 3,8 46,2 ±9.8*** 14,8 ±3,4 23,116,7 - 27,017.3* - -

Эозинопения . 38.9±4.7 256 + 7.0 30.0 + 42 270+7.3 -

Эсвинофилия 30.8 ¿9.1** . 10,3 + 4.9* - 13 5+5.6* 42+11 6,4115

Мснюцкго 30.8±9.1** 32414.5 ' 38.5 + 7.8 48.6 + 8.2« 49 ^ 1,2 8,5119

Ли\к}юцигсв 38,5 ±9,5** 32,414,5 46.2+8,0 28,314.1 54.1+81»* 27,2 + 16 26,6+4,6

Повышение СОЭ 39,3 ±6,5 46.2 ±9.8 4,8111 30,8+7.4** 25,014,0 27 0 + 7,3 24,5 + 15 19,114,1

Ре! шли в . 4,612,0 25,6 ±7,0** - 13,5 + 5,6* 6,6+1.5 7,4+17

Осложнения 3.8 . 2.6 54 2.1

Число Гяхчьных 56 26 108 39 1» .17 286 94

Примечание: »- р<0.05; *♦ - р<0,01; *«» - р<0,001.

сыпь, не отмеченная при трехдневной малярии. Малярийные пароксизмы встречались с одинаковой частотой и достоверной разницы в их частоте не установлено. Кроме того, не выявлено достоверной разницы в частоте развития желтухи. Гепатомегалия регистрировалась достоверно реже, чем при трехдневной малярии. Периферическая кровь характеризовалась более выраженной эозинофилией. достоверно частым повышением СОЭ. Кроме того, при тропической малярии рецидивы и осложнения возникали достоверно чаще, чем при трехдневной малярии.

У детей дошкольного возраста при тропической малярии, в отличие от трехдневной, чаще стали регистрироваться малярийные пароксизмы, боле выраженными были симптомы интоксикации, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта. Увеличилось количество детей с проявлениями герпетической сыпи, лимфоаденопатии.

Достоверной разницы в частоте гепатоспленомегалии, желтухи не было установлено. В периферической крови достоверно чаще регистрировалась эозинофилия, относительный моно- и лимфоцитоз. Достоверно чаще возникали рецидивы и осложнения.

У детей школьного возраста малярийные пароксизмы регистрировались практически с одинаковой частотой при обоих видах малярии, выявлена достоверная разница в частоте интоксикации, проявляющихся слабостью, головной болью, нарушениями аппетита.

Другие симптомы интоксикации, как артралгии, миалгии, боли в конечностях отмечались с одинаковой частотой при исследуемых видах малярии. При тропической малярии, в отличие от трехдневной, достоверно реже встречались герпетическая сыпь, спленомегалия. Достоверной разницы в частоте рецидивов не было установлено, а специфические осложнения регистрировались чаще.

Таким образом, во всех возрастных группах тропическая малярия, в отличие от трехдневной, характеризовалась более выраженными симптомами интоксикации, частым развитием синдрома нейротоксикоза, малярийных пароксизмов, поражением сердечно-сосудистой системы. Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, гепатомегалия регистрировались практически с одинаковой частотой. Спленомегалия отмечалась достоверно реже и позднее, чем при трехдневной малярии.

Анемия, лейкоцитоз, ретикулоцитоз, эозинофилия, относительный моно- и лимфоцитоз могут служить дополнительными диагностическими критериями тропической малярии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Иммунный статус у больных трехдневной малярией.

У больных среднетяжелой и тяжелой формами трехдневной малярии только в периоде разгара болезни отмечались относительно низкие значения Т-лимфоцитов по сравнению с контрольной группой при сохранном уровне С04+- и С08+ (табл.3).

Наблюдалась достаточно ранняя активация показателей гуморального звена иммунитета, причем более существенная при среднетяжелой и тяжелой формах болезни. При легкой форме достоверное повышение уровня антител классов М и в было выявлено, начиная с периода ранней реконвалесценции (р<0,001). Достоверной разницы в содержании 1§А при данной форме болезни не установлено. В периоде поздней реконвалесценции при отсутствии плазмодиев в периферической крови уровень оставался ещё достоверно повышенным (р<0,01).

Достоверной разницы содержания В-лимфоцитов в зависимости от форм тяжести и динамики болезни не установлено.

Поздняя продукция антител при легкой форме заболевания, очевидно, связана с меньшим антигенным раздражением иммунокомпетентных клеток паразитарными антигенами.

В полном соответствии с характером клеточного иммунологического реагирования находились изменения в механизмах образования ЦИК: у всех больных трехдневной малярией на высоте клинических проявлений в крови резко повышалась концентрация иммунных комплексов (ИК), при этом возрастала их комплементсвязывающая активность (КСА). Необходимо отметить, что в этот период болезни в крови циркулировали, преимущественно, комплексы крупных размеров, в составе которых преобладали 1§М (79,4%). Такие ИК, как правило, легко связывают комплемент, довольно быстро выводятся клетками МФС. Восстановление уровня ЦИК к периоду поздней реконвалесценции наблюдалось только при легкой форме заболевания (р>0,05).

Таким образом, установленные иммунные сдвиги при трехдневной малярии у детей не были пролонгированы во времени и отражали адекватность иммунного ответа. Они способствовали достаточно быстрой элиминации инфицированных эритроцитов и возбудителей, чему в известной степени содействовали также адекватные механизмы образования ЦИК, обеспечивающие быстрое связывание антигенов плазмодия, преимущественно, антителами класса 1«М, с образованием крупных комплексов, легко элиминирующихся макрофагальной системой. Совокупность всех этих механизмов обеспечивало развитие инфекционного процесса без риска возникновения осложненных

Таблица 3

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных трехдневной малярией

Периоды болезни п ЛЕГКАЯ ФОРМА

Т-лимф. СО 4+ СО 8+ СО 4/8 В-лимф. 1§А 1ВМ ЦИК сз

% % г/л усл.са.

Разгар 46 59,6 ±7,2 37,8 ±7,1 17,9 ±5.7 2,1 13,2 ±5,0 2,2 ±0,3 2,0 ±0,24 11,9 ± 0.6 2,1 ±0.13 р<0,001 1,2 ±0,23

Ранняя реконвалесц. 34 58,1 ±8.5 39,9 ±8,4 17,1 ±6,5 2,3 13,8 ±5,9 2,3 ±0,5 2.7 ±0,5 р< 0,001 15,1 ±0,7 р<0.01 21 ±0,2 р< 0.001 2,2 ±0,4 р<0,01

Поздняя реконвалесц. 21 62,2 ±10.6 44,6±10,8 16,5 ±8,1 2.7 15,4 ±7,9 1,98 ±0.4 2.9 ±0,5 р< 0,001 129 ±0,4 р<0.01 0.9 ±0.03 2,4 ±0,7

Срвднеляжелая форма

Разгар 59 45,9 ±6,5 р<0,01 35,4 ±6,2 18,8 ± 5,1 1,96 14.2 ±4,5 2.1 ±0.37 (К 0,01 2.2 ±0,3 р< 0,001 13.9 ±0,1 р< 0.001 2.2 ±0.2 р< 0.001 2.1 ±0,1 р<0.ТО1

Ранняя ремэишлесц. 51 52,4 ±7,0 38,1 ±6,8 18,4 ±5,0 22 14,8 ±5.0 1,8 ±0.5 р<0,01 2,7 ±0.58 р< 0,001 15,1 ±0,2 р< 0,001 2.38 ±0,3 (X 0,001 2.28 ±0,2 р< 0,001

Поздняя реконвалесц. 44 56,1 ±7,5 42,7 ±7,5 16,9 ±5,6 2,5 14,4 ±5,3 1,65 ±0,4 1,35 ±0,36 12,6± 1.1 1,25 ±0.04 р< 0.001 1.9 ±0,4 р < 0,05

Тяжелая ФОГОИ

Разгар 21 43,9 ±10,0 р<0,05 34.8 ±10,6 19.4 ±8,6 1,94 14,2 ±7.6 2,0 ±0,3 р<0.01 2.5 ±0,3 р< 0,001 13.2±0.1 р< 0,001 2,53 ± 02 р< 0,001 24 ±0,3 р< 0,001

Ранняя реконвалесц. 21 50.4 ±10,9 36.2 ±10,5 19,6 ±8.7 2.1 13 ±7,3 1.9 ±0,5 р< 0.01 1.9 ±0.3 р< 0.05 14.5 ±1.2 р< 0,001 245 ±0.3 р< 0.001 2.45 ±0.4 р = 0,001

Псщняя реконвалесц. 21 52,1 ±10,9 39,5 ±10,7 17,1 ±8,2 2.36 13,6 ±7,5 1.8 ± 0,1 р<0,01 1.78 ±0,36 р<0.05 12.9 ±1,1 1,3 ±0.04 гкодл 2,0 ±0,7

Контроль 100 66,7 ±4,7 463 ±5,0 16,7 ±3,7 2,77 13,9 ±3,5 1,65± 0^9 1,02± 0,07 11Д±0Л5 0,84±0,04 1,02 ±0,08

Примечание: р - достоверность различий в сравнении с показателями контроля.

форм и летальных исходов.

В иммунном статусе больных с рецидивами в периоде разгара были выявлены низкие значения индекса антителообразования (3,9 против 11,0), что свидетельствовало о низкой эффекторной функции гуморального иммунитета. На всех стадиях рецидива отмечались достоверно высокие значения ЦИК, в составе которых возрастала доля средних ИК, которые обладают слабой КСА, и, кроме того, в их состав входили трудно элиминирующиеся макрофагальной системой. Эти данные позволяют считать развитие рецидива иммуноопосредованным обстоятельством, связанным с нарушениями кооперативных взаимоотношений между Т-, В-клетками и макрофагами в ходе инфекционного процесса.

У паразитоносителей Р.упах выявлялся достоверно повышенный уровень суммарных антител (1цМ + ^й), в результате чего снижался ИАА, а также ЦИК с {£са, вследствие чего, очевидно, и удерживается субпатентная паразитемия без клинических проявлений болезни.

Возрастные особенности характера иммунологического реагирования.

У детей грудного возраста в периодах разгара и.ранней реконвалесценции отмечалось достоверное снижение уровня Т-лимфоцитов и индекса иммунорегуляции при относительно сохранном уровне СБ4+, СЭ8+. Кроме того, в эти сроки заболевания существенных изменений в содержании основных классов иммуноглобулинов и В-лимфоцитов не определялось, что свидетельствовало о явной недостаточности клеточного и гуморального звеньев иммунитета у детей первого года жизни в силу функциональной незрелости их иммунной системы. Достоверное повышение уровня антител по отношению к показателям здоровых детей наблюдалось только к периоду поздней реконвалесценции (1§М - 0,74±0,03 против 0,6±0,02 г/л соответственно, р<0,001 и - 9,9±0,2 против 5,4±0,83 г/л, р<0,01). Начиная с периода ранней реконвалесценции, отмечалось достоверное повышение концентрации ЦИК (0,6±0,01 против 0,48±0,1 г/л у здоровых детей, р<0,01), в составе которых преобладали комплексы средних и мелких размеров, содержащие ^О. Удерживающиеся повышенные показатели ЦИК в периоде поздней реконвалесценции (0,66±0,04 против 0,48±0,1 г/л в контрольной группе, р<0,01), могут свидетельствовать о преобладании тяжелых и среднетяжелых форм болезни у детей данной возрастной группы.

Следуетотметить, чтоу части детей первого года жизни(25,0%) было повышено содержание активированных Т-лимфоцитов, что отражало активацию клеточного звена иммунитета и усиление реакций клеточной цитотоксичности с нарастанием тяжести заболевания.

У детей раннего возраста достоверное снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов, при сохранном уровне С04+ и С08+, наблюдалось лишь в периоде разгара болезни (25,4±11,1 против 57,6±11,1% в контрольной группе, р<0,01) с восстановлением значения в периоде ранней реконвалесценции (34,8±10,7%, р>0,05). Достоверных различий в содержании Т-лимфоцитов по отношению к таковым группы детей грудного возраста не было установлено (25,4±11,1 против 18,8±8,7°/о соответственно, р>0,05).

Повышенное содержание активированных Т-лимфоцитов в данной возрастной группе было констатировано у 15,0%, что свидетельствовало о снижении киллерной цитотоксичности на органы-мишени и обосновывает уменьшение частоты развития тяжелых форм болезни.

С периода ранней реконвалесценции, в отличие от детей грудного возраста, повышался уровень сывороточных иммуноглобулинов классов А и М; ЦИК с КСА (2,4±0,02 и 1,8±0,02 против 0,68±0,03 г/л в контроле, р<0,01; 1,86±0,2 против 1,1 ±0,04 г/л, р<0,001; 0,57±0,01 против 0,38±0,04 г/л, р<0,001; 1,85±0,4 против 1,4±0,02 усл.ед., р=0,05; соответственно вышеуказанным показателям), т.е. в данной возрастной группе больных активация гуморальных факторов защиты наблюдалась в более ранние сроки болезни.

Практически аналогичные изменения показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета наблюдались в группе детей дошкольного возраста. Единственным отличием, от показателей предыдущих возрастных групп, было более раннее достоверное увеличение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, в, ЦИК, СЗ комплемента (2,2±0,2 против 0,68±0,03 г/л в контроле, р<0.01; 2,2±0,4 против 1,86±0,2 г/л, р<0,01; 14,6±1,3 против 11,2±0,2 г/л, р<0,01; 0,78±0,02 против 0,48±0,03 г/л, р<0,01; 2,0±0,4 против 1,85±0,4 усл.ед., р<0,05), что может свидетельствовать о достаточно адекватном иммунном ответе, раннем синтезе специфических антител, направленных на элиминацию возбудителей.

У детей старших возрастных групп характер иммунного ответа несколько менялся: повышалось количество Т-лимфоцитов и показатели клеточного звена иммунитета практически не отличались от таковых контрольной группы (р>0,05). Указанные сдвиги в показателях иммунологического реагирования коррелировали с характером клинического течения заболевания и свидетельствовали о доброкачественном течении трехдневной малярии.

Обращала на себя внимание довольно ранняя активация гуморального звена иммунитета, о чем свидетельствовали достоверное повышение индекса антителогенеза и уровня иммуноглобулинов классов М и в, концентрация которых у детей старшего школьного возраста нормализовалась в периоде

поздней реконвалесценции (р>0,05). Кроме того, раньше снижалось и содержание иммунных комплексов, и, как правило, в крови циркулировали комплексы крупных размеров (76,9%), в составе которых преобладали легко элиминирующихся

макрофагальной системой.

Таким образом, характер иммунологического ответа при трехдневной малярии у детей различных возрастных групп отражал потенциальные возможности их иммунной системы. С увеличением возраста больных кардинально менялся характер иммунологического реагирования: повышался уровень Т-лимфоцитов и активизировалось гуморальное звено, проявляющееся в повышении синтеза ранних антител (^М), ^А и ^О, а также ЦИК с увеличением количества комплексов крупных размеров с характерной для них комплементсвязывающей активностью. Все это свидетельствовало о более адекватном характере иммунного ответа у детей старших возрастных групп, направленном на элиминацию инфицированных эритроцитов и плазмодиев из организма.

Нами изучена функциональная активность НГ, так как ими осуществляется первая линия антипаразитарной защиты. Дети, больные трехдневной малярией, в целом характеризовались нормальными показателями процента фагоцитоза (41 ±0,4 против 40±1,1% в контроле, р>0,05), но изучение функциональных характеристик фагоцитов в НСТ-тесте показало, что практически у половины из них (при тяжелых формах) выявлялся дефицит фагоцитарной и оксидазной активности фагоцитов периферической крови. Оксидазная активность фагоцитов характеризовалась повышением уровня спонтанной активности нейтрофилов (200±0,4 против 90±3,6; р<0,001). Изученные показатели коррелировали с тяжестью трехдневной малярии.

Комплексное исследование микробицидной системы нейтрофильных лейкоцитов притрехдневной малярии установило неспецифический характер изменений их цитохимического статуса. Во всех группах обследованных выявлено относительное угнетение активности миелопероксидазы (МП) (179,7±1,3 против 198,4±1,1 усл.ед., р<0,001), снижение содержания катионного белка (КБ) (88,4±2,0 против 118±1,8 усл.ед., р<0,001), гликогена (ГЛ) (149,2±2,1 против 164±1,6 усл.ед., р<0,001) и липидов (Л) (216,0±2,5 против 232±1,3 усл.ед., р<0,001) , в то время как активность щелочной (ЩФ) и кислой фосфатаз (КФ) была повышена (30,6±1,9 против 21,3±2,1 усл.ед. в контроле, р<0,01 и 78,2±3,0 против 56,6±1,5 усл.ед. в контроле, р<0,001 соответственно). Максимальные отклонения цитохимических показателей от нормы наблюдались на высоте патологического процесса. В динамике заболевания параллельно угасанию клинических симптомов происходило постепенное повышение активности МП, увеличение содержания КБ, ГЛ и Л, снижение активности ЩФ и КФ. Степень изменения ферментативной

Таблица 4

Содержание плазменных цитокинов при трехдневной малярии у детей

Периоды заболевания п TNF-a IL - lß IL-6 1FN-Y IL-2 IL-4

Разгар I 25 22,4 ± t.2 24,8 ± 1,9 38,1 ±6,5 16,3 ± 1.3* 652,2±41,5*** 21,7 ±2,2

II 25 27,0 ±2,5* 32.9 ± 3,5 48,4 ±5,1** 17,2 ±2,4* 338,5±22,3*** 20,8 ± 3,0

III 25 49,4 ±2,7*** 55,0 ±7,1*** 56,2 ±7,5** 12,5 ± 1,1 14,4 ±3,9 28,6 ± 4,3

Все больные: 31,5 ±23*** 34,5 ±3,1 45,5 ±6,8** 16,0 ±2,5* 376,4±14,6*** 20,8 ±1,5

Ранняя

реконвалесцепция I 25 19,4 ± 1,4 23,3 ± 1,2 32,1 ±2,4 15,4 ±2,1 208,4±23,6*** 56,7 ±3,9***

II 25 20,2 ±2,1 28,8 ±2,6 38.6 ±3,5 18,5 ± 1,7** 128,9±15,2*** 102,1±12,9***

III 25 29,7 ±3,2 35,9 ±4,7 40,4 ±6,1 14,5 ± 2,3 36,1 ±7,7*** 210,4±23,4***

Все больные: 20,7 ±4,1 28,3 ± 5,6 36,7 ± 1,3* 16,4 ± 1,2* 132,8±13,4*** 114Д±17,4***

Поздняя

реконвалесценция I 18 19,9± 1,1 24,9 ±2,2 31,7 ± 2,1 12,7 ± 1.3 68.3 ±5,9** 22,4 ± 4,2

II 20 20,3 ± 1,4 25,6 ±1,6 34,6 ±2,2 12,9 ±2,4 31,4 ±3,1** 38,1 ±2,6***

III 18 21,1 ±2,8 30,8 ± 3,2 33,2 ±1,8 15,6 ± 1,4 61,5 ±5,7** 46.3 ±3,9***

Все больные: 20,4 ± 13 26,7 ±1,3 33,1 ± 1,7 12,9 ±0,8 51,8 ±3,7** 29,6 ±1,4***

Контроль 30 203 ± 1,1 24,4 ± 3,5 32,3 ±0,41 11,31 ± 1,7 12,2 ±0,03 20,8 ± 0,22

Примечание: I - легкая ф орма; II - среднетяжелая форма; III - тяжелая форма.

* - р<0,05, ** - р<0,01; *** - р<0,001 - достоверность различий по сравнению с контролем.

активности лейкоцитов и содержания интралейкоцитарных компонентов зависела от стадии заболевания и тяжести патологического процесса.

Цитокиновый профиль при трехдневной малярии (табл.4) характеризовался достоверным увеличением уровней провоспалительных цитокинов ТЫР-а, 1Ь-1 р, 1Ь-6 и 1РЫ-у, в основном, в периодах разгара и ранней реконвалесценции и, преимущественно, при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания с восстановлением показателей в периоде поздней реконвалесценции.

Кроме того, были выявлены повышенные концентрации 1Ь-2 и ШЫ-у в периодах разгара и ранней реконвалесценции (р<0,001). Эти данные свидетельствовали об изменении баланса цитокинов Т1г 1 /ТЬ2 в пользу повышения уровня продукции цитокинов ТЫ -типа, так как 1Ь-2 способствует дифференцировке ТЬО-лимфоцитов по ТЫ-пути иммунного ответа и наработке цитотоксическихТ-лимфоцитов, участвующих в иммунном ответе против локализованных внутриклеточно паразитов. Кроме того, проявлялась ярко выраженная противопаразитарная активность такихТ1г 1 -цитокинов, как ШИ-у и ТЫР-а, усиливающих клеточный иммунный ответ.

В периоде реконвалесценции отмечалось увеличение содержания противовоспалительного 1Ь-4 по сравнению с показателями здоровых детей (р<0,001), что можно объяснить активацией иммунокомпетент-ных клеток паразитарными антигенами и преобладанием соответственно ТЬ2-пути иммунного ответа в этом периоде болезни. Но ярко выраженная противопаразитарнаяактивностьтакихцитокинов, какТЫР-цЛРМ-у и 1Ь-2, повышенные уровни которых удерживались и в периоде ранней реконвалесценции, способствовали поддерживанию ТЬ1-типа иммунного ответа.

Иммунный статус у больных тропической малярией.

У больных легкой формой болезни (табл. 5) показатели клеточного звена иммунитета на всех стадияхболезни практически не отличались от таковых контрольной группы (р>0,05), но индекс иммунорегуляции в разгар болезни был сниженным (2,0).

Низкая продукция ранних антител (1^М) на начальных стадиях заболевания способствовала снижению ИАА. Высокие уровни и ЦИК постепенно снижались к периоду реконвалесценции, но и на стадии поздней реконвалесценции при отсутствии плазмодиев в периферической крови они ещё достоверно превышали контрольный уровень. В стадии разгара заболевания легкой формы тропической малярии в состав ЦИК входили иммуноглобулины класса в, что, по-видимому, было связано с более активным связыванием одной из антигенных детерминант малярийного плазмодия. Об этом также свидетельствовал достоверно повышенный уровень абсолютного содержания В-клеток в этот

Таблица 5

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных тропической малярией

Периоды п ЛЕГКАЯ ФОМА

болезни Т-лимф. СО 4+ СО 8+ СО В-лимф. 1яА 1§М ЦИК сз

% 4/8 % г/л усл.ед.

Разгар 39 54,6 ±8,0 31,2 ±7,4 15,4 ±5,8 2,0 30,7 ±6,0 р<0,05 3,02 ±0,2 1,35 ±0,9 12,6 ±0,6 2,4 ±0,13 р<0,001 1,2 ±0,23

Ранняя 34 56,7 ±8,5 32,6 ±8,0 10,5 ±5.3 3,1 19,8 ±6,3 2,7 ±0,5 1,4 ±0,5 13,6 ±0,7 2,1 ±0,13 1,2 ±0,4

реконвалесц. р<0,01 р< 0,001

Поздняя 24 59,1 ±10,0 35,9 ±9,8 П,9±6,6 3,1 14,7 ±7,2 1,8 ±0,4 1,8 ±0,5 12,9 ±0,4 0,8 ±0,03 1,4 ±0,7

реюэнвалесц. р<0,01 р<0,01

СгЕДПЕТЯЖЕЛАЯ ФОРМА

Разгар 60 43,1 ±6,4 р< 0,001 18,6± 5,0 р< 0,001 7,6 ±3.4 2,4 14,3 ±4,5 2,85±0,37 1,8 ±0,3 р<0,01 22,6 ±1,1 р< 0,001 2,56 ±0.2 р< 0,001 1.1 ±0,1

Ранняя 51 49,4 ±7,0 28,1 ±6,3 9,0 ±4,0 3.1 14.0 ±4,9 2,0 ±0,5 1,6 ±0,58 17,0 ±1,2 2,38 ±0,3 Ь38 ± ОД

реконвалесц. р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,05 р< 0,001

Поздняя 30 52,1 ±9,1 36,6 ±9,8 11,6 ±5,8 3,2 13.4 ±6,2 1,65 ±0,4 1,65 ±0,36 13,1 ±1,1 1,1 ±0,04 1,56 ±0,4

реконвапесц. р< 0,001

Тяжелая форма

Разгар 25 42,4 ± 9,9 р<0,01 14,7 ±7,1 ¡X 0,001 7,5 ±53 1,96 15,4 ±7,2 3,1 ±0,3 1,3 ±0,3 12.1±0,1 2,43 ±0,2 р< 0,001 0,61 ±0.3

Ранняя 24 44,5 ±10,1 24,0 ±8,7 9,6 ±6,0 2,5 16,2 ±7.5 2,6 ±0,5 1,5 ±0,58 1г9±1,2 2,15 ±0,3 1,0 ±0,4

реконвапесц. р<0,05 р<0,01 р< 0,001

Поздняя 20 50,4 ±11,2 32,7±10,5 П,7±7,2 2,8 14,9 ±8,0 2,2 ±0,1 1,4 ±036 13,9± 1,1 1,3 ±0,04 1,2 ±0,7

реюэнвалесц. р<0,05 р< 0,001

Контроль 100 66,7 ±4,7 463 ±5,0 16,7 ±3,7 2,77 13,9 ±3,5 1,65±0,89 1,02±0,07 ИД ±035 0,84±0,04 1,02 ±0,08

Примечание: р - достоверность различий в сравнении с показателями контроля.

период болезни (р<0,05), что. очевидно, связано с выраженным неоантигенным раздражением В-клеточной системы иммунитета. Значения СЗ сыворотки крови во все периоды болезни оставались нормальными.

Динамика показателей клеточного и гуморального звена иммунитета у больных легкой формой тропической малярии свидетельствовала о слабой иммунной перестройке организма вследствие непродолжительного раздражения иммунной системы антигенами паразита. Очевидно, с этим и связано более частое возникновение рецидивов и повторных случаев болезни после перенесенных легких форм тропической малярии (77,3%).

Изменения иммунного статуса при среднетяжелой форме тропической малярии значительно отличались от таковых при легком течении заболевания. Наиболее выраженные изменения наблюдались в периодах разгара и ранней реконвалесценции: достоверно снижались

абсолютное количество Т-лимфоцитов и СЭ4+. В указанных стадиях заболевания отмечалась активация гуморального звена иммунитета, выражающаяся в достоверном увеличении концентрации ^М (р<0,01), ^ (р<0,05) и ИАА (р<0,01). В отличие от легкой формы болезни в разгар среднетяжелого течения в составе ЦИК преобладали комплексы крупных размеров, содержащие IgM. Сохраняющаяся активная иммунная перестройка при среднетяжелых формах болезни предопределяет благоприятный исход заболевания, о чем свидетельствовали отсутствие рецидивов и формирование бессимптомного паразитоносительства.

Тяжелая форма тропической малярии характеризовалась практически такими же количественно-качественными изменениями клеточного звена иммунитета, как и в случаях среднетяжелого течения при сниженном ИИР. Показатели гуморального звена иммунитета не отличались от таковых здоровыхдетей,чтосвидетельствовалоонизкойпродукцииантител классов А, Миб при данной форме тяжести болезни. В периоде разгара отмечалось достоверное увеличение ЦИК, причем, как и при среднетяжелой форме, в их составе преобладали иммунные комплексы крупных размеров, содержащие ^М. Депрессия клеточно-гуморальных факторов защиты на фоне высоких значений ЦИК требует проведения иммунокорригирующей терапии.

Рецидивы характеризовались снижением индекса антителогенеза за счет повышения концентрации 1§М и снижения что создает предпосылки для развития повторных рецидивов и формирования бессимптомного паразитоносительства. Высокие количественные значения ЦИК, в составе которых в периоде разгара болезни преобладали комплексы промежуточных размеров, содержащие постепенно снижались, но оставались повышенными на стадии поздней реконвалесценции.

У паразитоносителей Р./аШпагит наблюдалось достоверное снижение показателей ИИР, ИАА и СЗ, в то время как уровень ЦИК был достоверно повышен. В составе ЦИК выявлялись комплексы промежуточных размеров, содержащие ^О. Можно предположить, что на каком-то этапе инфекционного процесса в результате депрессии клеточно-гуморальных механизмов иммунологического реагирования создаются условия для продолжительного существования трофозоитов. Следовательно, эти иммунопатологические реакции способствуют развитию состояния толерантности между возбудителем и иммунокомпетентными клетками, а также позволяют рассматривать паразитоносительство Р./а1с1рагит как субклиническуго форму тропической малярии.

Таким образом, тропическая малярия характеризовалась депрессией клеточного и гуморального звеньев иммунитета, степень которой зависела от тяжести патологического процесса. Обращают внимание низкие показатели Т-лимфоцитов при среднетяжелых и тяжелых формах болезни, значительное снижение Т-лимфоцитов-хелперов при относительно сохранном уровне Т-лимфоцитов-супрессоров. Наиболее выражены изменения при среднетяжелой форме заболевания: они сопровождаются существенным увеличением функциональной активности клеток, обладающих киллерной цитотоксической активностью и активацией гуморальных факторов защиты. Эти изменения можно считать закономерными и адекватными, поскольку они обеспечивают санагенез и полное выздоровление при тропической малярии при условии проведения своевременной и эффективной химиотерапии. а также генетически детерминированной иммунной реакцией адаптации организма, направленной на связывание и элиминацию возбудителя и его антигенов.

Возрастные особенности характера

иммунологического реагирования.

У детей грудного возраста в острый период болезни наблюдались достоверное снижение Т-лимфоцитов. преимущественно, за счет С04+ при относительно сохранном уровне СЮ8+; ИИР, а также показателей гуморального звена иммунитета: уменьшалось общее количество В-лимфоцитов, при отсутствии достоверных изменений концентраций ^А и В то же время уровень 1еМ, а также ЦИК и комплементсвязывающая активность оказались достоверно повышенными в периодах ранней и поздней реконвалесценции, в результате чего снижался индекс активности антителогенеза. Следует отметить, что у части детей первого года жизни (40,0%) содержание Т-лимфоцитов было значительно повышено, что свидетельствовало об активации клеточного звена иммунитета и усилении реакций клеточной цитотоксичности.

Таким образом, тропическая малярия у детей грудного возраста характеризовалась следующими вариантами нарушений Т-звена иммунитета:

1. Недостаточностью иммунорегуляторного звена и дисбалансом иммунорегуляции за счет С04+ с преимущественной депрессией иммунного ответа (у 50% детей);

2. Активацией естественной киллерной цитотоксичности со снижением числа зрелых В-лимфоцитов (у 40% детей);

3. Преобладанием супрессии иммунного ответа со снижением числа всех клеточных суопопуляций (у 10% детей).

Следует отметить, что при тропической малярии процент детей грудного возраста с активацией киллерной цитотоксичности превышал таковой при трехдневной малярии (40% против 15% соответственно, р<0,01), вероятно, в силу выраженной экспрессии различных антигенных эпитопов Р./шйрагит на поверхности инфицированных клеток хозяина.

У детей раннего возраста тропическая малярия в периоде разгара сопровождалась Т-лимфопениейзасчетС04+ и некоторым снижением С08+ (хотя достоверной разницы в содержании Т-супрессоров по отношению к контролю не выявлено), в результате чего снижался НИР. Повышенное содержание активированных Т-лимфоцитов в данной возрастной группе, в отличие отпредыдущей группы, было констатировано у 25,0%, что свидетельствовало о некотором снижении киллерной цитотоксичности на органы-мишени и клинически определяло увеличение частоты среднетяжелых и уменьшение тяжелых форм болезни. В острый период болезни сдвигов в показателях гуморального иммунитета (В-лимфоцитов, 1§М, ^С, ЦИК с КСА) по отношению к таковым контрольной группы не было выявлено, что свидетельствовало о задержке формирования специфического иммунного ответа. В периоде поздней реконвалесценции в данной группе, в отличие от детей грудного возраста, отмечалась активация вышеуказанных показателей: повысилось содержание зрелых и активированных В-лимфоцитов по отношению к группе контроля (48,8±13,2 против 18,4±8,7% соответственно, р<0,05), а также содержание сывороточных иммуноглобулинов классов А (0,9±0,03 против 0,68±0,03г/л, р<0,001), М (2,6±0,1 против 1,1±0,04г/л, р<0,01) и (3 (13.2±0,6 против 10,8±0,1 г/л. р<0,01), ЦИК (0,64±0,02 против 0,38±0,04г/л, р<0,001) с КСА (2,2±0,3 против 1,04±0,02 усл.ед.. р<0,001). Следует отметить, что указанные изменения были наиболее выраженными при среднетяжелой форме тропической малярии.

В целом, у детей раннего возраста в периоде разгара отмечалась недостаточная функциональная активность иммунорегуляторных механизмов, о чем свидетельствовали выявленные нарушения иммунного статуса, с тенденцией к активации гуморального звена только в периоде поздней реконвалесценции. Характер иммунологического реагирования соответствовал тяжести

патологического процесса: в клинической картине преобладали среднетяжелые и тяжелые формы болезни, а также отмечалась довольно высокая частота рецидивов (у 25,6% больных).

Тропическая малярия в данной возрастной группе, в отличие от трехдневной, характеризовалась достоверным угнетением С04+ (19,1±7,7 против 40,1± 11,0% соответственно, р<0,01) и поздней активацией гуморального звена иммунитета.

У детей дошкольного возраста иммунный ответ имел несколько иной характер: уменьшилась депрессия клеточного звена иммунитета, вследствие чего достоверной разницы этих показателей по сравнению с контролем не было установлено. В периоде разгара болезни обращали на себя внимание неизмененные показатели гуморального звена иммунитета (В-клеток, ^М, и р>0,05). Повышение уровня антител классов М (2,6±0,7 против 1,02±0,04г/л в контроле, р<0,05) и С (12,7±0,5 против 11,1±0,2г/л, р<0,01) отмечалось в периоде ранней реконвалесценции. Содержание ЦИК с их КСА определялось на высоком уровне (0,79±0,02г/л и 1,6±0,3 усл. ед. соответственно, против 0,6±0,03г/л и 1,03±0,08 усл.ед. в контрольной группе, р<0,001) в составе которых встречались как комплексы промежуточных, так и крупных размеров, которые, по разному элиминируются МФС. Динамика уровня ЦИК в сыворотке крови строго коррелировала с характером течения заболевания. В связи с этим, в данной возрастной группе в одинаковой степени встречались легкие и среднетяжелые формы тропической малярии. С задержкой активации клеточных и гуморальных иммунных реакций связана и достаточно высокая частота возникших рецидивов (в 13,5% случаев).

Характер иммунных реакций в данной возрастной группе практически не отличался от таковых при трехдневной малярии, достоверной разницы в показателях не установлено. Единственным отличием является механизм иммунокомплексооб разования- при трехдневной малярии в составе ЦИК преобладали комплексы крупных размеров, содержащие 1"М.

В 1-й группе детей школьного возраста в динамике заболевания наблюдалась активация Т-звена иммунитета как за счет С04+. так и С08+, в результате чего ИИР не отличался от возрастных контрольных значений. В то же время, в отличие от показателей предыдущих возрастных групп, выявлялись более раннее достоверное увеличение количества В-клеток (с 27,9±8,8 до 48,8±10,2% против 16,2±8,2% в контрольной группе, р<0,05), концентрации иммуноглобулинов класса М (2,44±0,6 против 1,04±0,2 г/л, р<0,05), в (12,8±0,2 против 11,1±0,2 г/л. р<0,001). Содержание ЦИК постепенно снижалось и в периоде поздней реконвалесценции достоверной разницы с контролем не выявлялось (с 1,12±0,1 до 0,9±0,1 г/л против 0,68±0,02г/ л, р>0,05). Обратная динамика отмечена в концентрации СЗ-комплемента (с 1,0±0,02 и 1,2±0,04 до 1,9±0,1 усл.ед. против

1,02±0.01 усл.ед. в группе контроля, р<0,001), что может свидетельствовать о функциональной активности клеточного и гуморального звена иммунитета, осуществляющих функцию контактного цитотоксического киллинга клеток, зараженных внутриклеточными паразитами. Низкая концентрация СЗ в периодах разгара и ранней реконвалесценции, ооусловленная высоким потреблением факторов неспецифической резистентности, свидетельствовала об усилении лидирующей и опсонирующей функции компонентов комплемента.

У детей старшего школьного возраста наблюдались практически те же количественно-качественные изменения иммунного статуса, как и в предыдущей группе детей.

В целом, у детей школьного возраста, в силу большей функциональной зрелости иммунорегуляторных механизмов, активация Т-В-клеточного звеньев иммунитета способствовала реализации адекватного иммунного ответа, направленного на элиминацию возбудителей и восстановление нарушенных ф ункций организма, при условии своевременной этиотропной терапии. Об адекватности иммунологических реакций, развивающихся в ходе инфекционного процесса у больных этой возрастной группы, свидетельствовала меньшая частота возникших рецидивов (7,4% против 25,6% у детей раннего возраста, р<0,05).

Таким образом, реакция иммунной системы при тропической малярии у детей существенно зависела от возраста и характеризовалась разнонаправленностыо механизмов иммунологического реагирования.

Фагоцитарная активность нейтрофилов коррелировала с тяжестью тропической малярии. Так, легкая - форма характеризовалась нормальными показателями фагоцитарной активности НГ (ФП - 60,9±2,1; ФИ - 5,6±0,6 против 66,0±4,4 и 5,8±0,4 соответственно у здоровых, р>0,05), среднетяжелая форма - активацией показателей фагоцитоза (ФП - 75,] ±1,1, р<0,05 и ФИ- 6,1 ±0,2, р<0,01), способствующей более быстрой элиминации инфицированных эритроцитов и возбудителей

Комплексное исследование микробицидной системы нейтрофильных лейкоцитов при тропической малярии выявило неспецифический характер изменений их цитохимического статуса. Во всех обследованных группах выявлено значительное угнетение активности миелопероксидазы, снижение содержания катионного белка, гликогена и липидов, в то время как активность щелочной и кислой фосфатаз была повышена. Максимальные отклонения цитохимических показателей от нормы наблюдались на высоте патологического процесса. В динамике заболевания параллельно угасанию клинических симптомов происходило постепенное повышение активности МП (с 166,7±1,5 до 181,2±1,1 усл.ед; против 198,4±1,1 усл.ед. у здоровых, р<0,001), увеличение содержания КБ (с 78,4±1,2 до 94,1±1,4 усл.ед.; против 118±1,8;

р<0,001), ГЛ (с П9,9±1,4 до 145,1±1,1 усл.ед.: против 164±1,6; р<0.001) и Л (с 176,4±1,6 до 207,9±2,3 усл.ед; против 232±1,3; р<0,001). снижение активности ЩФ (с 38.6±1,3 до 26,0±2,3 усл. ед.; против 21,3±2,1; р<0,001) и КФ (с 87,2±1,2 до 64,4±1,8 усл. ед.; против 56,6±1,5; р<0,001), но, как правило, не достигающих контрольных величин.

Изучение цитокинового профиля у больных позволило выявить разнонаправленное воздействие медиаторов воспаления на течение и исход тропической малярии (табл.6).

Тропическая малярия характеризовалась достоверным увеличением содержания провоспалительных цитокинов практически во всех периодах заболевания со снижением показателей в периоде поздней реконвалесценции, за исключением 1Ь-1Р и1Ь-6, уровень которыхне достигал контрольныхзначений. В тожевремявпериодеразгаравыявлялисьдостаточнонизкиеуровни 1РЫ-уи1Ь-2(р<0,05),свидетельствующиеоподавленииактивности фагоцитов, участвующих в уничтожении внутриклеточных возбудителей. Следует отметить, что уровень медиаторов воспаления коррелировал с тяжестью заболевания и наиболее высокие показатели провоспалительных цитокинов выявлены при тяжелой форме тропической малярии, возможно, за счет избыточной активности моноцитов/макрофагов, ответственных за продукцию ими провоспалительных компонентов регуляции, а также высвобождения реакционноспособных радикалов.

Концентрация 1Ь-4, продуцируемого ТЬ2-клетками, достоверно превышала контрольные значения во всех периодах болезни, наиболее высокое содержание отмечено в периоде разгара болезни (р<0,001), что предполагает дисбаланс иммунорегуляторных механизмов по типу ТЬ2. Установленный дисбаланс иммунных механизмов был непродолжительным и в периоде реконвалесценции наблюдалось доминирование ТЫ-типа иммунного ответа, вызванного посредством продукции 1РМ-

Í, а также снижением уровня провоспалительных цитокинов.

1овышение концентрации 1Ь-4 носило скорее компенсаторный, чем активный контррегуляторный характер по отношению к провоспалительным цитокинам, что больше предполагает его стабилизирующую функцию в реакции воспаления.

При анализе корреляционных связей между содержанием изучаемых цитокинов в сыворотке крови и клиническими симптомами, а также лабораторными показателями была обнаружена высокая степень корреляции при достоверном уровне значимости между 1Ь-1(3 и уровнем паразитемии, а также содержанием эритроцитов и гемоглобина. Кроме того, высокий уровень взаимосвязи выявлен между провоспалительным цитокином Т№-а и симптомами интоксикации, включая синдром энцефалопатии, продолжительностью лихорадочного периода, а также с выраженностью гепатоспленомегалии. Также достоверно значимым со средней степенью связи коэффициент Спирмена

Таблица 6

Содержание плазменных цнтокшшв при тропической малярии у детей

(в пг/мл)

Периоды заболевания п TNF-a IL-lß 1L-6 IFN-y IL—2 1L-4

Разгар I И III Все больные: 24 24 24 42,8± 1,7*** 102,1± 15,6*** 332,9±48,9*** 150,5±63*** 61,6±5,8*** 1202 ±10.7*** 466,8 ±51,4*** 2162 ±40,1*** 76,4 ±2,5*** 108,1 ±62*** 3062 ±7,1*** 160,6 ±3,4*** 93 ±0,6 6,8 ±0,4* 5,4 ± 0, L * 72± 02* 203 ±23 18,4± 1,1 13,5 ±1,6 163±1,7 135,8± 7,]*** 233,9± 22,4*** 458,5 ±16,7*** 271,1 ±9,4***

Ранняя раса шалесценция 1 II III Все больные: 24 24 24 29,4 ± 1Д** 402 ±2,4** 122,6 ±32*** 60,7±2,1*** 433 ±12*** 88,8 ±2,6*** 135,9±4,7*** 89,1 ±8,7*** 492 ±1,7*** 58,1 ±3,5*** 102,4 ±42*** 682 ±23*** 10,4± 1,1 12,9 ±1,5 12,1 ±1,3 112±12 108,4 ±132*** 82,9 ±52*** 463 ±3,7*** 722±3,7*** 46,6±3,9*** 72,1 ±2,9*** 200,4 ±3,4*** 104,6 ±5,7***

Поздняя реыэнвалесценцця I II III Все больные: 18 20 17 20,9± 1,1 22,3 ± 1,4 29,1 ±2,8** 23,4± 13 24,9 ±22 30,6 ±1,6 39,8 ±32* 31,4±2£* 312±1,1 39.4 ±22 46.5 ±1,8* 38£±1,5* 14,7± 13 18,9 ±2,2** 17,6± 1,1** 163±13* 2022±П,5*** 188,5±123*** 24,4 ± 1,9*** 130,4± 9,6*** 324 ±42** 39,1 ±1,6*** 443 ±2,9*** 32,6 ±22***

Контроль 30 203±1,1 24,4 ±33 323 ±0,41 1131 ±0,7 122 ±0,03 203 ±0,22

Примечание: I - легкая форма; II - среднетяжелая форма; III - тяжелая форма.

* - р<0,05; ** - р<0,01, ***- р<0,001 - достоверность различий в сравнении с контролем.

зафиксирован между энцефалопатией, длительностью болезни и 1Ь-6 и с высокой максимальной обратной степенью связи между длительностью болезни и (табл.7).

Установленные связи между уровнями исследуемых цитокинов с клиническими и лабораторными показателями свидетельствуют об их значительной роли в иммунопатогенезе тропической малярии. Чрезмерное повышение содержания ТОТ-а, 1Ь-4 на фоне дефицита ТЬ1 -лимфоцитов усугубляет деструкцию инфицированных и неинфицированных эритроцитов. Можно предположить, что основные симптомы интоксикации, лихорадка, изменение аппетита, выраженность гепатоспленомегалии, а также гематологические сдвиги находятся под контролем цитокинов.

Состояние перекисного окисления липидов и аитиоксидантной защиты при малярии

Дисфункция системы мононуклеарных фагоцитов, характеризующаяся резким повышением уровня провоспалительных цитокинов, дисбаланс иммунорегуляторных механизмов и другие признаки вторичной иммунной недостаточности приводят к истощению аитиоксидантной системы сыворотки крови.

Так, при умах-малярии в периоде разгара отмечалось достоверное повышение уровня МДА (0,327 ± 0,03 против 0,210 ± 0,02 мкмоль/мл у здоровых детей, р<0,01), свидетельствующее об активации процессов ПОЛ за счет выработки АФК мононуклеарными фагоцитами. В периодах ранней и поздней реконвалесценции значения данного показателя не отличались от нормальных величин (0,268 ± 0,06 и 0,174 ± 0,03 мкмоль/мл соответственно, р>0,05), указывающих на непродолжительный и доброкачественный характер патологического процесса. Концентрация вторичных продуктов переокисления

коррелировала с тяжестью трехдневной малярии.

Кроме того, в периодах разгара и ранней реконвалесценции трехдневной малярии отмечалось угнетение системы АОЗ, о чем свидетельствовали достоверно сниженные значения фермента каталазы(119,8± 1,3 и 134,4± 3,2 ммоль/л соответственно, против 156,4 ± 5,3 ммоль/л в контроле, р<0,001).

В периоде поздней реконвалесценции наблюдалось достоверное повышение уровня каталазы по сравнению с периодом разгара(149,1 ±5,1 и 119,8± 1,3 ммоль/л соответственно, р<0,001) и отсутствие достоверных различий по сравнению с контролем (р>0,05).

При проведении корреляционного анализа между концентрацией конечных продуктов переокисления (МДА) и параметрами провоспалительных цитокинов (ТОТ-а, 1Ь-1р, 1Ь-6) при У1Уах-малярии установлены слабые взаимосвязи (г = 0,13, р=0,28; г = 0,17, р=0,4; г = 0,12, р=0,17 соответственно), что, вероятно, исключает аутоиммунный механизм деструкции

Таблица 7

Коэффициенты корреляции между клинико-лабораторными параметрами и уровнем содержания цитокиноп

в сыворотке крови при тропической малярии"

Показатели ТОТ-а 1Ь-1р 1Ь-2 1Ь-6 1Ь-4 1Р1Ч-у

Длительность болезни 0,95* 0,68 0,33 0,67 -0,51 -0,91*

Температура 0,95* 0,71 0,22 0,25 -0,79 -0,66

Головная боль 0,97* 0,6 0,55 0,39 0.3 -0,55

Озноб 0,69 0,5 0,4 0,7 0,38 0,13

Потливость 0,44 0,7 0,31 0,39 0,39 0,23

Аппетит 0,71 0,81* 0,39 0,56 0,67 0,25

Слабость 0,69 0,81* 0,67 0,61 0,2 0,34

Лимфаденопатия 0,55 0,6 0,41 0,55 0,54 0,27

Энцефалопатия 0,78 0,77 0,32 0,51 0,54 0,56

Гепатомегалия 0,76 0,69 0,66 0,25 0,93* 0,23

Спленомегалия 0,89* 0,84* 0,55 0,69 0,98* 0,27

Эритроциты 0,77 0,87* 0,49 0,69 0,71 0,4

Гемоглобин 0,86* 0,81* 0,33 0,76 0,55 0,49

Билирубин 0,33 0,21 0,27 0,34 0,44 0,3

Общий белок 0,13 0,21 0,41 0,13 0,21 0,4

Уровень паразитемии 0,55 0,96* 0,3 0,35 . 0,77 0,46

* - достоверность уровней значимости (р<0,001).

клеточных биомембран. В то же время выявлена средняя корреляционная связь между показателями процессов ПОЛ и у (г = 0,59, р<0,01 и г = 0,72, р<0,01 соответственно), указывающая на ярко выраженную противопаразитарную активность ТЬ-1 цитокинов.

При тропической малярии наблюдалось достоверное увеличение содержания МДА в периодах разгара и ранней реконвалесценции и снижение уровня каталазы практически во всех периодах заболевания.

Наибольшая концентрация МДА отмечена в периоде разгара болезни (0,344±0,03 против 0,210±0,02 мкмоль/мл в контроле, р<0,001). В периоде реконвалесценции отмечалась тенденция к снижению содержания вторичных продуктов переокисления и повышению уровня каталазы, но не достигающих контрольных величин. Изучаемые показатели коррелировали с тяжестью тропической малярии. Концентрация МДА в периоде поздней реконвалесценции, в отличие от содержания каталазы, не отличалась от показателей здоровых детей (0,221 ±0,01 против 0,210 ± 0,02 мкмоль/мл у здоровых, р>0,05 и 140,1 ± 3,2 против 156,4 ± 5,3 ммоль/л у здоровых, р<0,05, соответственно указанным показателям).

Высокие концентрации вторичных токсичных метаболитов в периодах разгара и ранней реконвалесценции способствуют не только ускорению разрушения мембран эритроцитов, но и повышению чувствительности клеток к другим повреждающим агентам, в частности, ТОТ-а, 1Ь-1|3 и 1Ь-6.

При исследовании взаимодействий между показателями процессов ПОЛ и параметрами цитокинового профиля было выявлено следующее: установлены сильные корреляционные связи между МДА и ТЫР-а, 1Ь-1р, 1Ь-6 (г = 0,97, р<0,001; г = 0,93, р<0,001; г = 0,76, р<0,01 соответственно), а также противовоспалительным цитокином 1Ь-4 (г = 0,94, р<0,001), продуцируемым ТЬ2-клетками, что доказывает наличие прямой зависимости между активацией иммунологических процессов и механизмами деструкции биомембран эритроцитов.

Кроме того, выявлена зависимость различной направленности между активацией иммунологических процессов и механизмами дестабилизации клеточных мембран, на что указывает обратная связь между каталазой и противовоспалительными цитокинами ЮТ-а, 1Ь- Гр (г = -0,42, р<0,01 и г = -0,72, р<0,01 соответственно), а также прямая зависимость с ИЛ-2 (г = 0,48, р<0,01) и ИФН-у (г -0,72, р<0,001).

Для полноты оценки показателей окислительного метаболизма нами в НСТ-тесте изучены кислородзависимые механизмы бактерицидности фагоцитов.

Установлена обратная корреляционная зависимость между НСТ-спонтанным, НСТ-стимулированным и уровнем провоспалительного цитокина ИЛ-1Р (г = -0,59, р<0,05 и г = -0,31,

Кроме того, выявлена зависимость различной направленности между активацией иммунологических процессов и механизмами дестабилизации клеточных мембран, на что указывает обратная связь между каталазой и противовоспалительными цитокинами Т№-а, 1Ь-1р(г = -0,42, р<0,01 иг = -0,72, р<0,01 соответственно), а также прямая зависимость с ИЛ-2 (г = 0,48, р<0,01) и ИФН-у (г = 0,72, р<0,001).

Для полноты оценки показателей окислительного метаболизма нами в НСТ-тесте изучены кислородзависимые механизмы бактерицидное™ фагоцитов.

Установлена обратная корреляционная зависимость между НСТ-спонтанным, НСТ-стимулированным и уровнем провоспалительного цитокина ИЛ-1 р (г = -0,59, р<0,05 и г = -0,31, р<0,01 соответственно), что свидетельствует о недостаточной регуляции функциональной активности фагоцитов и подтверждает тот факт, что высокие концентрации провоспалительных цитокинов являются ингибиторами процесса фагоцитоза и ТЫ-лимфоцитарных реакций.

Сравнительная эффективность различных этиотропных препаратов при тропической малярии.

Нами оценена эффективность различных противомалярийных препаратов по клиническим и паразитологическим критериям.

Обследовано 224 пациента, 75 из которых принимали хлорохин перорально и парентерально (1 группа), 14 — хинин парентерально (2 группа), 19 — хинин перорально (3 группа), 56 - фансидар (4 группа) и 24 - артесунат (5 группа) и 3 6 - артесунат в комбинации с фансидаром (6 группа).

Установлено наличие химиорезистентности почти на все использованные противомалярийные препараты, кроме артесуната в комбинации с фансидаром. Чаще всего устойчивость КЛ наблюдалась при лечении тропической малярии хлорохином (13,3%). Реже химио резистентность Ш встречалась при применении фансидара (5,4%), хинина внутрь (5,3%) и артесуната (4,2%). Наблюдалась также устойчивость К2 при использовании хлорохина (6,7%). А при применении комбинированной терапии артесуната и фансидара лекарственной устойчивости не выявлено.

При приеме хинина внутрь и парентерально, значительно раньше происходила нормализация температуры и исчезновение паразитов из крови, чем при лечении хлорохином.

Установлено, что парентеральное введение хинина приводит быстрее к нормализации температуры и исчезновению паразитемии, чем пероральный прием. Кроме того, при парентеральном использовании хинина не наблюдалось рецидивов в отличие от приема препарата внутрь. Наибольший процент побочных эффектов отмечен при применении хинина, как внутрь, так и парентерально (26,3 и 28,6% соответственно).

Сроки прекращения лихорадки и исчезновения паразитемии при лечении тропической малярии хинином внутрь, фансидаром и артесунатом были одинаковыми. Однако, тенденция к более высокой частоте рецидивирующего течения при лечении хинином и фансидаром, в сравнении с применением артесуната, делает предпочтительным для терапии прием артесуната, особенно в комбинации с другими противомалярийными средствами при меньшем побочном действии.

Наилучший клинико-паразитологический результат при лечении тропической малярии у детей отмечался при комбинированном приеме артесуната и фансидара.

Иммунотропная терапия малярии

Характер иммунопатологических сдвигов при тяжелой форме трехдневной малярии, а также при всех формах тяжести тропической малярии определяет целесообразность применения иммунокорригирующей терапии. В связи с этим, с целью ускорения клинического и паразитологического выздоровления, восстановлениянарушенныхиммунныхреакций,предупреждения или уменьшения числа рецидивов, формирования паразитоносительства, в дополнение к базисной терапии включен новый иммуномодулятор «Аминофталгидразид/Тамерит» (Россия) и проведен сравнительный анализ эффективности комплексной терапии в сопоставлении с традиционными методами лечения.

Препарат АФГ, по своим фармакологическим свойствам, является активным ингибитором гиперактивности макрофагов, которые ответственны за выработку десятков биологически активных соединений (ФНО, интерлейкины, окись азота и др.), меняющих течение физиологических процессов.

В зависимости от характера проводимой терапии и результатов обследования были выделены 2 группы больных с трехдневной малярией в возрасте от 4 до 14 лет: 1 группа (контрольная) - 58 детей с тяжелой формой трехдневной малярии, находившихся на традиционной терапии; 2 группа - 28 больных, находившихся на комплексной иммунной и гемошизонтоцидной терапии, а также 2 группы больных с тропической малярией: в 1 группу вошли 30 детей, получивших базисную терапию (контрольная), и 2 группу

- 28 больных, получивших в дополнение к базисному лечению иммуномодулятор.

Учитывая фармакокинетику АФГ, больным с трехдневной малярией его назначали в 1 сутки 2 раза по 100 мг в/м; в дальнейшем - при уменьшении симптомов интоксикации - по 100 мг х 1 раз в сутки в течение 3-5 дней; с тропической малярией

- по 200 мг (первоначальная доза) с повторным введением 100 мг препарата через 12 часов; в дальнейшем по 100 мг х 1 раз в сутки в течение 5-7 дней.

Курс лечения у детей, поступивших на 1 неделе болезни,

составил 3 дня, при позднем поступлении - 5-7 дней.

Критериями клинической эффективности терапии малярии служили: сроки исчезновения симптомов интоксикации и малярийного пароксизма, нормализации температуры тела, размеров печени и селезёнки, частота рецидивов и осложнений, показатели паразитологического выздоровления.

Сравнительная оценка эффективности комплексной иммунной и химиотерапии дополнялась изучением: показателей клеточного и гуморального иммунитета, ЦИК; фагоцитоза и микробицидной системы НГ; концентрации ключевых плазменных цитокинов, а также состояния перекисного окисления липидов.

Отличный эффект препарата при трехдневной малярии (во 2 группе) отмечен у 78,6% больных, у 17,8% - хороший и у остальных - 3,6% удовлетворительный. В контрольной группе

- наилучший результат при применении хлорохина отмечен у 34,5%, хороший - 46,4% и удовлетворительный - 20,7%.

При тропической малярии отличный эффект (во 2 группе) отмечену 67,9%больных,хороший-25,0% иудовлетворительный

- 7,1%. В 1-й группе соответствующие значения были следующими: 40,0%, 40,0% и 20,0%.

При включении в комплексную терапию АФГ, у большинства детей, как с трехдневной, так и с тропической малярией сокращалась не только продолжительность лихорадочного периода (р<0,001), но и малярийного пароксизма в целом. Кроме того, сроки исчезновения симптомов интоксикации (р<0,001), миалгии (р<0,001), гепатоспленомегалии (р<0,001), паразитемии (р<0,001), а также сроки нормализации диспепсических проявлений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (р<0,01) соответственно были лучше при применении комплексной иммунохимиотерапии.

Кроме того, в данных группах при применении иммуномодулятора не наблюдалось тяжелых поражений центральной нервной системы.

В двух группах больных, находившихся на комплексной иммунохимиотерапии, не отмечено развития ранних рецидивов и формирования паразитоносительства. На фоне базисной терапии у больных с трехдневной малярией возврат болезни и бессимптомное паразитоносительство имели место в 5,4% и 7,1% случаях соответственно и в контрольной группе больных с тропической малярией - у 13,3% и 6,7% реконвалесцентов соответственно.

В группах больных, получавших иммуномодулятор, отмечалось статистически достоверное сокращение общей продолжительности болезни и сроков пребывания больных в стационаре (р<0,001). Это существенно с экономической точки зрения.

При трехдневной малярии в периоде ранней реконвалесценции у больных, получавших АФГ, достоверно

возрастала концентрация иммуноглобулинов А, М, в, СЗ-комплемента, а уровень ЦИК не отличался от показателей здоровых детей (р>0,05), т.е. наблюдалась активации синтеза специфических антител и более раннее снижение уровня ЦИК. При тропической малярии - отмечались значительное повышение абсолютного числа Т-лимфоцитов за счет С04 и ИИР без существенных изменений гуморального звена иммунитета, а также достоверно раннее снижение ЦИК по сравнению с традиционной терапией (р<0,01), т.е. очевидно восстановление нарушений клеточного иммунитета.

На фоне проведенной комплексной иммунотерапии, как при трехдневной, так и при тропической малярии отмечались достоверно раннее повышение показателей фагоцитоза, нормализация НСТ-теста и более быстрое восстановление показателей интралейкоцитарных компонентов (р<0,001), в то время как в контрольных группах восстановление цитохимических показателей происходило только в периоде поздней реконвалесценции.

У больных, как с трехдневной, так и с тропической малярией в процессе лечения иммуномодулятором отслеживались динамические изменения показателей цитокинов. Применение препарата приводило к устранению дисбаланса в интерфероновом статусе и цитокиновой регуляции, в результате чего снижались повышенные уровни провоспалительных цитокинов по отношению к норме и выраженное по отношению к базовой терапии (р<0,001). В то же время отмечалось достоверное повышение содержания №N-7 (р<0,01).

Традиционная химиотерапия способствовала снижению повреждающего воздействия паразитарных факторов и уменьшению концентрации токсичных продуктов ПОЛ (МДА) и повышению фермента АОЗ (каталазы), но лучший результат был отмечен при применении иммуномодулятора (р<0,01).

Равноценная продукция регуляторных цитокинов приводила к выравниванию баланса содержания ТЫ и ТИ2-цитокинов и нормальному функционированию иммунной системы. Все это делает препаратом выбора иммуномодулятор Аминофталгидразид в терапии малярии любой этиологии, как средства, обладающего мощным противовоспалительным, антиоксидантным, иммунокорригирующим, гепатопротекторным действиями.

ВЫВОДЫ

1. Малярия у детей, независимо от вида возбудителя, характеризовалась острым началом, преобладанием легких и среднетяжелых форм, отсутствием классического типа температуры и полиморфизмом клинических проявлений. Установлено бессимптомное паразитоносительство Рлйуах у

6,2% и P.falciparum у 1,9% детей, проживающих в эндемичном регионе.

2. Клиническими маркерами малярии у детей первого года жизни, независимо от вида возбудителя, являлись: неправильный тип температурной кривой, выраженная интоксикация с развитием синдрома нейротоксикоза, сердечно-сосудистые нарушения, гепатомегалия, анемия и лейкоцитоз периферической крови, высокий уровень паразитемии при отсутствии типичного малярийного пароксизма.

3. Иммунологические нарушения при трехдневной малярии обусловлены высоким уровнем ЦИК с преобладанием в их составе IgM в сочетании с уменьшением абсолютного количества Т-лимфоцитов периферической крови. Иммунологические реакции не пролонгированы во времени и отражают адекватность иммунного ответа. Тропическая малярия характеризовалась депрессией клеточного звена иммунитета, преимущественно, за счет CD4+ при относительно сохранном уровне CD8+ и угнетением гуморального звена иммунитета.

4. Характер иммунных сдвигов при паразитоносительстве, определяемый высоким уровнем ЦИК различных модификаций и снижением индекса антителогенеза, позволяет рассматривать паразитоносительство P.falcipamm как субклиническую форму тропической малярии.

5. Разнонаправленность иммунологического ответа при малярии у детей различных возрастных групп и сроки восстановления нарушенного гомеостаза зависят от потенциальных возможностей их иммунной системы - в раннем возрасте определяющихся депрессией клеточно-гуморальных механизмов иммунологического реагирования, старших возрастных группах - активацией иммунных факторов.

6. Показатели неспецифической резистентности у больных трехдневной малярией в 50,0% характеризовались дефицитом фагоцитарной и оксидазной активности фагоцитов периферической крови. При тропической малярии установлена слабая активация фагоцитов с истощением резервных возможностей кислородзависимых механизмов их микробицидности, которые сопряжены с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов.

7. Трехдневная малярия характеризовалась преобладанием Thl-пути иммунного ответа, что способствует наиболее ранней элиминации из организма инфицированных эритроцитов и возбудителей, адекватности механизмов иммунологического реагирования. При тропической малярии на ранних стадиях заболевания преобладал ТЬ2-путь иммунного ответа с переключением в периоде реконвалесценции на ТЫ -характер лимфоцитарных реакций, определяющих «гладкое» течение заболевания. Указанные сдвиги цитокинового профиля следует использовать для прогноза тяжелых, осложненных и

рецидивирующих форм тропической малярии.

8. Характер нарушений ПОЛ при трехдневной малярии исключает аутоиммунный механизм деструкции мембран эритроцитов. Высокая активность процессов ПОЛ в сочетании с интенсивной продукцией вторичных продуктов переокисления и провоспалительных цитокинов при тропической малярии отражают единый механизм цитолитического повреждения эритроцитов вследствие инициации окислительного стресса.

9. Применение артесуната или комбинированного приема артесуната и фансидара является оптимальным при лечении неосложненной лекарственноустойчивой тропической малярии у детей в Республике Таджикистан.

10. Комплексная иммунохимиотерапия, включающая применение эффективного противомалярийного препарата и иммунотропного средства «Аминофталгидразид» способствует более раннему клиническому и паразитологическому выздоровлению, восстановлению иммунорегуляторных механизмов, предотвращению возникновения рецидивов и формирования паразитоносительства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Возрастные особенности малярии у детей, ввиду атипичности течения болезни, следует учитывать для ранней диагностики и проведения своевременного лечения.

2. Исследования показателей иммунного статуса, неспецифической резистентности и цитохимических параметров микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов являются дополнительными критериями при оценке тяжести и прогноза инфекционного процесса:

* длительная Т-лимфопения при активации гуморальных факторов защиты (повышенный уровень суммарных антител ^М и ^в), а также высокий уровень ЦИК различных модификаций в периоде реконвалесценции могут свидетельствовать о риске развития рецидива и формирования паразитоносительства Р./а1с1рагшп\

* удерживающийся дисбаланс в системе ТЫ/ТЬ2 цитокинов, наблюдаемый при тропической малярии, является предиктором тяжелого, осложненного течения болезни;

* высокие показатели ПОЛ, сопряженные с выработкой провоспалительных цитокинов, могут свидетельствовать о тяжести патологического процесса и являются одними из важных критериев неблагоприятного течения болезни.

3. В эндемичных очагах Таджикистана, где регистрируется лекарственная устойчивость Р./аШрагит к хлорохину, стартовым препаратом для лечения тропической малярии следует рекомендовать артесунат (4 мг/кг один раз в первый день лечения, затем 2 мг/кг один раз в день в последующие 6 дней

лечения) либо комбинированный прием артесуната и фансидара (4 мг/кг один раз в день артесуната в течение трех дней и 25 мг/кг сульфадоксина 1,25 мг/кг пириметамина однократно); при тяжелых и осложненных формах тропической малярии препаратом выбора является хинин (парентерально).

4. Раннее применение в составе комплексной терапии иммунотропного препарата «Аминофталгидразид» при тяжелых формах трехдневной малярии (в дозах: 100 мг х 2 раза внутримышечно в первые сутки и по 100 мг препарата 1 раз в сутки в последующие 3-5 дней) и при тропической малярии, независимо от формы тяжести (200 мг - первоначальная доза - с повторным введением по 100 мг через 12 часов внутримышечно в первые сутки и по 100 мг препарата 1 раз в сутки в последующие 5-7 дней), способствует предупреждению развития злокачественных форм болезни, рецидивов и бессимптомного паразитоносительства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рецидивы тропической малярии / Д.М. Зияева, Н.М. Ходжаева // Здравоохранение Таджикистана - 2005. - № 4. - С. 116-119.

2. Характеристика нарушений функции печени при тропической малярии у детей / Д.М. Зияева, Н.М. Ходжаева // Вестник Авиценны. - 2006. - № 1-2. - С. 87-91.

3. Клиническая характеристика малярии в период эпидемической вспышки / Н.Ф. Файзуллоев, Н.М. Ходжаева, Д.М. Зияева // Вестник Авиценны. - 2006. - № 1-2. - С. 567-573.

4. Особенности клинического течения тропической малярии Y детей / Д.М. Зияева, Н.М. Ходжаева // Вестник Авиценны. -2006.- № 1-2.-С.573-577.

5. Особенности клинического течения трехдневной малярии у детей / Г.М. Саидмурадова, М.Г. Мамадярова, Н.М. Ходжаева П Материалы 54-годичной научно-практической конференции ТГМУ с международным участием. - Душанбе, 2006. - С. 207208.

6. Ходжаева Н.М. Характеристика осложнений тропической малярии у детей / Н.М. Ходжаева, Д.М. Зияева // Материалы 54-годичной научно-практической конференции ТГМУ с международным участием. - Душанбе, 2006. - С. 221-222.

7. Ходжаева Н.М. Малярия у детей / Н.М. Ходжаева, Н.Ф. Файзуллоев, А.К. Токмалаев // Инфекционные болезни. - 2007. - Т.5. -№2.-С. 88-91.

8. Диагностика и лечение малярии /А.К. Токмалаев, Т.Н. Иванова, Г.М. Кожевникова, Н.М. Ходжаева// Терапевтический архив. - 2007. - Т.79. - № 11. - С. 17-20.

9. Ходжаева Н.М. Сравнительный анализ эффективности различных этиотропных препаратов при тропической малярии у

детей / Н.М. Ходжаева, Д.М. Зияева // Вестник Авиценны. - 2007. - №4.-С.102-107.

10. Ходжаева Н.М. Иммунологическая характеристика трехдневной малярии у детей / Н.М. Ходжаева, А.К. Токмалаев, Н.Ф. Файзуллоев // Здравоохранение Таджикистана. - 2008. - №1. -С. 16 -19.

11. Ходжаева Н.М. Характеристика нарушений некоторых показателей периферической крови и гемостаза у больных трехдневной малярией / Н.М. Ходжаева, А.К. Токмалаев, H.A. Рахматов // Вестник Авиценны. - 2008. - № 2. - С. 73-78.

12. Ходжаева Н.М. Особенности иммунологического

Ееагирования детей раннего возраста с трехдневной малярией / [.М. Ходжаева // Здравоохранение Таджикистана. - 2008. - № 3. -С. 142-145.

13. Ходжаева Н.М. Функционально-метаболическая активность нейтрофилов у детей с трехдневной малярией / Н.М. Ходжаева, А.К. Токмалаев // Материалы Евро-Азиатского конгресса по инфекционным болезням. Витебск, 2008. - С. 120.

14. Ходжаева Н.М. Состояние иммунорегуляторных механизмов при трехдневной малярии у детей // Н.М. Ходжаева, А.К. Токмалаев // Материалы Евро-Азиатского конгресса по инфекционным болезням. Витебск, 2008. — С. 120-121.

15. Ходжаева Н.М. Клинико-эпидемиологическая характеристика тропической малярии у детей в Республике Таджикистан / Н.М. Ходжаева, А.К. Токмалаев, Н.Ф. Файзуллоев // Тезисы VI Международной научно-практической конференции «Паразитарные болезни человека, животных и растений». -Витебск, 2008.-С. 16-19.

16. Ходжаева Н.М. Некоторые иммунопатогенетические аспекты тропической малярии у детей / Н.М. Ходжаева, А.К. Токмалаев // Тезисы VI международной научно-практической конференции «Паразитарные болезни человека, животных и растений». - Витебск, 2008. - С.20-23.

17. Ходжаева Н.М. Лечение тропической малярии у детей / Н.М. Ходжаева, Д.М. Зияева, А.К. Токмалаев // Инфекционные болезни. - 2008. - Т.8. - № 2. - С. 98-100.

18. Ходжаева Н.М. Особенности тропической малярии у детей раннего возраста / Н.М. Ходжаева, М.Г. Мамадярова, А.К. Асоев // Вестник Авиценны. - 2008. - №3. - С. 65-67.

19. Ходжаева Н.М. Цитокиновый профиль при малярии у детей / Н.М. Ходжаева, Н.Ф. Файзуллоев, А.К. Токмалаев // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 2008. -№ 4. - С.22-26.

20. Ходжаева Н.М. Прогностическое значение цитокинов при малярии у детей / Н.М. Ходжаева, А.К. Токмалаев // Материалы Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения. - С-Пб, 2008.-С. 247.

21. Ходжаева Н.М. Малярия у детей (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение)/Учебно-методическое пособие//Душанбе: Изд-во ТГМУ, 2008. - 42 с.

22. Ходжаева Н.М. Возрастные аспекты иммунологических нарушений при тропической малярии у детей / Н.М. Ходжаева, Н.Ф. Файзуллоев // Здравоохранение Таджикистана. - 2008. - № 4.-С. 53-57.

23. Ходжаева Н.М. Возрастные особенности тропической малярии у детей / Н.М. Ходжаева, Рахматов H.A., Саидмурадова Г.М., Фузайлова М.С.// Вестник Авиценны. - 2009. - № 1. - С. 105-111.

24. Характеристика цитокиновой регуляции и свободнорадикального окисления при тропической малярии у детей / А.К. Токмалаев, Н.М. Ходжаева // Материалы I Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. - М., 2009.-С. 209-210.

25. Ходжаева Н.М. Основы иммунокорригирующей терапии малярии у детей / Н.М. Ходжаева, А.К. Токмалаев // Материалы I Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. - М., 2009. - С. 223.

26. Динамика цитохимических показателей микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов при тропической малярии у детей / А.К. Токмалаев, Н.М. Ходжаева, м.Т. Абидов // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 2009. - № 2.-С. 8-10.

27. Ходжаева Н.М. Иммуномодулятор Тамерит в регуляции нарушений микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов при тропической малярии / Н.М. Ходжаева, М.Т. Абидов // Вестник Авиценны. - 2009. - №2. - С. 110-114.

28. Заболеваемость малярией у детей в разных регионах Республики Таджикистан и особенности клинического течения малярии в сочетании с другими заболеваниями / Г.М. Саидмурадова, H.A. Рахматов, Н.М. Ходжаева // Педиатрия и детская хирургия Таджикистана - Душанбе, 2009. - №2. - С. - 2426.

29. Эпидемиологическая и клиническая характеристика малярии в современных условиях Таджикистана /Х.К. Рафиев, С.П. Алиев, С.С. Каримов, Н.М. Ходжаева // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 2009, № 4. - С. 50-54.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОЗ - антиоксидантная защита

АФГ - аминофталгидразид

АФК - активные формы кислорода

Г6-ФДГ - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ИАА - индекс активности антителообразования (^в / ^М)

ИИР - индекс иммунорегуляции (СБ4+ / С08+)

¡ё А - иммуноглобулин А

^ М - иммуноглобулин М

^ О - иммуноглобулин в

1Ь - интерлейкин

№N-7 - интерферон-гамма

КСА - комплементсвязывающая активность

МДА - малоновый диальдегид

МФС - макрофагально-фагоцитарная система

НГ - нейтрофильный гранулоцит

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РТ - Республика Таджикистан

РУДН - Российский университет дружбы народов

СЗ - третий компонент комплемента

СО 4 - маркер Т-хелперов

СБ 8 - маркер цитотоксических Т-лимфоцитов

ТГМУ - Таджикский государственный медицинский университет

ТОТ-а - туморонекротический фактор

ТЬ-1 - Т-хелперы 1 типа

ТЬ-2 - Т-хелперы 2 типа

ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦК - цитокины

Ходжаева Нигина Мурадовна

МАЛЯРИЯ У ДЕТЕЙ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 15Л 0.09. Формат 60 х 84/16 Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 2,0. Заказ № 22

Тираж - 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Мир полиграфии», 734000, г.Душанбе, ул. Хусейнзаде, 34. Тел/Факс (992 37) 2218414, 2233465 E-mail: pre_press@land.ru

Актуальность проблемы

Малярия, по данным ВОЗ, до настоящего времени остается одним из наиболее распространенных заболеваний, борьба с которой признана первоочередной задачей мирового сообщества. 108 стран мира являются эндемичными по малярии, в основном, страны Экваториальной Африки, Юго-Восточной Азии и Южной Америки. Риску заражения малярией в мире постоянно подвергаются более 2 млрд. человек, более 250 млн. ежегодно заболевают, из которых 1,5-2,5 млн. умирают, преимущественно, от тропической малярии. В эндемичных очагах 90% летальных исходов составляют дети в возрасте до 5 лет [Кузнецов Р.Л., Кондрашин А.В., 1997, 2000; Сергиев В.П., Баранова A.M., 2005].

В конце прошлого столетия в Таджикистане произошел рост заболеваемости малярией, достигший уровня эпидемии (число заболевших достигло 30 тыс., а по оценкам ВОЗ - более 200 тыс. человек). Ситуация ухудшилась ростом паразитоносительства, развивающейся устойчивостью возбудителя к традиционным этиотропным препаратам и необходимостью использования более дорогостоящих лекарственных средств, что причиняло стране значительный экономический ущерб. Необходимо отметить, что социальные и экономические потери только в Африке оцениваются в 1,8 миллиардов долларов США в год [Kondrachine A., Trigg Р., 1996; Попов А.Ф., 2000]. В этой связи малярия в Таджикистане стала государственной проблемой, о чем свидетельствует утвержденная Правительством страны II Национальная программа по борьбе с малярией на 2006-2010 гг. Серьезную озабоченность эпидемиологов и клиницистов вызвало • формирование местных очагов тропической малярии [Алиев С.П., 2000; Рафиев Х.К., 2002], потенциально опасной для детей первых 5 лет жизни из-за риска тяжелого течения болезни, летальных исходов вследствие быстрого поражения микроциркуляторного русла внутренних органов и головного мозга [Попов А.Ф. с соавт., 2004]. Трудности раннего распознавания болезни у детей из-за отсутствия характерных четких чередований малярийных пароксизмов приводят к поздней диагностике и несвоевременному назначению этиотропного лечения, что создает угрозу развития злокачественных форм заболевания с риском летального исхода. В определенной степени это обусловлено также отсутствием у медицинских работников настороженности к болезни, необходимого опыта лабораторной диагностики малярии, знаний об особенностях этиотропного и патогенетического лечения тропической малярии, вызванной лекарственно-устойчивыми штаммами Plasmodium falciparum.

При малярии, как и при любой инфекционной болезни, наряду с патогенным воздействием возбудителя, которое определяется его специфическим тропизмом, на особенности развития инфекционного процесса влияют защитные реакции хозяина. В развитии тяжелых и осложненных форм, рецидивов и формировании бессимптомного паразитоносительства значительную роль играет дисбаланс иммунорегуляторных механизмов.

Актуальность темы настоящих исследований определяется недостаточной изученностью особенностей иммунопатогенеза малярийной инфекции у детей, в частности, роли некоторых ключевых цитокинов, механизмов фагоцитоза и окислительного стресса в развитии различных клинических форм болезни. Научный и практический интерес представляет изучение клинических особенностей малярии у детей в возрастном аспекте, выяснение роли иммунных нарушений в патогенезе инфекционного процесса при данной протозойной болезни.

В современных условиях важное значение приобретает обоснование использования в комплексной терапии малярии у детей эффективных и безопасных иммунотропных препаратов. Применение подобных средств при инфекционных болезнях для направленной иммунокоррекции основано на неоспоримой роли иммунных реакций в развитии важнейших биологических процессов [Абидов М.Т., 2000; Скляр Л.Ф., 2006]. Различные звенья системы иммунитета участвуют в реакциях организма на внедрение чужеродных агентов и повреждении тканей, в репаративных процессах, предотвращении опухолевого роста и элиминации трансформированных клеток, в кроветворении. Действие иммунокомпетентных клеток, направленное на защиту организма от внешних и внутренних патогенных факторов, может стать также ключевым звеном развития патологических состояний [Абидов М.Т., 2000; Пичугина Л.В., 2008; Gerard С. et al., 1993; Lyke К.Е. et al., 2004].

Имеющиеся в научной литературе сведения по данной проблеме немногочисленны, во многом противоречивы и касаются, в основном, нарушений гомеостаза взрослых больных. Разработка научно-обоснованных подходов к рациональной и эффективной этиопатогенетической терапии больных малярией детей и их реабилитации может иметь важное практическое значение не только для здравоохранения Таджикистана, но и всего региона.

Цель работы:

Клинико-иммунологическое обоснование оптимизации диагностики, прогнозирования и комплексной терапии малярии у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических вариантов и исходов трехдневной и тропической малярии у детей разного возраста.

2. Определить возрастные особенности иммунного статуса и значение его нарушения в патогенезе трехдневной и тропической малярии у детей.

3. Изучить состояние процессов фагоцитоза и цитохимических показателей внутриклеточной системы нейтрофильных гранулоцитов у больных малярией.

4. Выяснить роль ключевых плазменных цитокинов в развитии различных форм малярии у детей: уточнить диагностическую и прогностическую значимость нарушений цитокинового профиля при малярийной инфекции.

5. Изучить характер нарушений процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты и их значение в иммунопатогенезе малярийной инфекции.

6. Оценить сравнительную клиническую эффективность современных противомалярийных препаратов (артесуната и его комбинации с фансидаром) и иммунотропного средства «Аминофталгидразид/Тамерит» при лечении больных малярией детей.

Научная новизна

• Получены новые данные по особенностям клинического течения трехдневной и тропической малярии у детей разного возраста: у детей первого года жизни отсутствуют патогномоничные симптомы заболевания - типичные малярийные пароксизмы, классическая температурная кривая при выраженности симптомов интоксикации, сердечно-сосудистых нарушений, гематологических сдвигов и высокой паразитемии. Впервые выявлено бессимптомное паразитоносительство P.falciparum у коренных жителей республики.

• Впервые выявлены особенности показателей клеточного и гуморального иммунитета, ЦИК в динамике инфекционного процесса у детей с различными клиническими формами трехдневной и тропической малярии. Показано, что малярия характеризуется нарушением ряда иммунорегуляторных механизмов организма с разной степенью выраженности и направленности в зависимости от вида возбудителя, тяжести болезни, развития рецидивов и паразитоносительства. При трехдневной малярии при среднетяжелой и тяжелой формах установлено достоверно сниженное количество Т-лимфоцитов при сохранном уровне CD4+ и CD8+ и ранняя активация гуморального звена иммунитета. Адекватные механизмы иммунокомплексообразования с образованием комплексов крупных размеров, содержащие IgM, обеспечивают развитие инфекционного процесса без риска возникновения осложненных форм и летальных исходов. При тропической малярии характер иммунных сдвигов коррелирует с тяжестью патологического процесса и определяется достоверно низкими значениями Т-лимфоцитов за счет CD4+ и индекса иммунорегуляции; угнетением гуморальных факторов защиты при высоком уровне ЦИК различных модификаций.

• Впервые установлена разнонаправленность иммунных сдвигов у детей различных возрастных групп: в раннем возрасте - супрессия клеточно-гуморальных механизмов защиты и старших возрастных группах — активация иммунных факторов, направленных на санагенез и выздоровление.

• Доказано, что тропическая малярия, в отличие от трехдневной, характеризуется более выраженным и продолжительным угнетением неспецифических факторов защиты, что в совокупности с другими иммунными сдвигами задерживает элиминацию инфицированных эритроцитов и плазмодиев из организма.

• Впервые установлены особенности нарушений баланса Thl- и Th2 -типов иммунологического реагирования у больных трехдневной и тропической малярией, определяемых сдвигами цитокинового профиля. Показано доминирование при трехдневной малярии Thl-типа лимфоцитарных реакций, выражающихся в незначительном подъеме провоспалительных цитокинов (TNF-a, IL-lf3, IL-6) при достоверно высоких концентрациях IFN-y и IL-2, определяющих «гладкое» течение болезни. При тропической малярии в периоде манифестации установлено преобладание ТЪ2-типа иммунного ответа, выражающегося в повышенной продукции про- и противовоспалительных цитокинов при низком содержании IFN-y и IL-2, что определяет возможность развития осложненных форм болезни с риском летального исхода.

• Впервые установлена взаимосвязь между выраженностью клинико-лабораторных показателей и уровнем провоспалительных цитокинов, характеризующая важную роль цитокинов в иммунопатогенезе тропической малярии.

• Впервые при малярии выявлены изменения показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в динамике инфекционного процесса и в зависимости от форм тяжести болезни; показана возможность их использования для прогнозирования исходов болезни. Выявлены доказательства аутоиммунного механизма деструкции мембран эритроцитов при тропической малярии вследствие инициации окислительного стресса.

• Показана высокая эффективность современных противомалярийных препаратов группы артемизининов (артесуната в сочетании с фансидаром) при лечении больных тропической малярией в РТ. Обоснована целесообразность применения иммунорегуляторного препарата «Аминофталгидразид» (АФГ) в комплексной патогенетической терапии тропической малярии у детей.

Практическая и теоретическая ценность работы

Выявлены клинико-лабораторные особенности малярии у детей разного возраста, позволяющие практическим врачам своевременно диагностировать инфекцию и начать адекватную терапию.

- Выявленные особенности иммунного ответа при различных формах тяжести трехдневной и тропической малярии позволяют улучшить прогноз болезни и являются основанием для включения в комплексную терапию иммуномодуляторов направленного действия. Обоснована возможность применения для этих целей иммунотропного препарата «АФГ» (Россия), обладающего также противовоспалительным и антиоксидантным свойствами.

Дополнительными критериями оценки прогноза болезни являются сдвиги в показателях фагоцитоза и микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов.

Высокие показатели провоспалительных (TNF-a, IL-ip, IL-6) и противовоспалительных цитокинов (IL-4), при низком содержании провоспалительного IFN-y, а также повышение концентрации вторичных продуктов переокисления - МДА в условиях снижения АОЗ характерны для тропической малярии и в комплексе могут служить показаниями для проведения интенсивной этиопатогенетической терапии.

В условиях значительной устойчивости возбудителя falciparum-малярии к хлорохину выявлена эффективность метода ПЦР для дифференциации рецидивов, возникающих вследствие недостаточно эффективного специфического лечения, с реинфекцией.

- В эндемичных очагах страны впервые успешно апробирован современный комбинированный противомалярийный препарат из группы артемизининов -артесунат в сочетании с фансидаром. Предложены оптимальные схемы этиотропного лечения больных лекарственно-устойчивой тропической малярией.

- Наличие бессимптомного паразитоносительства у жителей эндемичных очагов диктуют необходимость активного их выявления и радикального лечения для предупреждения распространения инфекции, а при эпидемических вспышках — межсезонного профилактического лечения населения примахином.

Основные положения, выносимые на защиту

• Трехдневная малярия и ее рецидивы характеризуются высоким удельным весом легких, среднетяжелых форм болезни с типичным симптомокомплексом у детей старших возрастных групп и атипичным течением у детей раннего возраста, а её возбудитель - сохранением чувствительности к традиционным этиотропным средствам. Тропическая малярия и её рецидивы также характеризуются развитием, преимущественно, легких и среднетяжелых форм болезни, сравнительно малым удельным весом тяжелых форм - вследствие инфицирования низковирулентными штаммами P.falciparum (афганский и пакистанский штаммы), что можно объяснить генетическими особенностями паразита.

• Характер иммунных сдвигов при трехдневной малярии и механизмы иммунокомплексообразования определяют адекватность иммунного ответа, направленного на санагенез и выздоровление. Тропическая малярия может рассматриваться в качестве иммунопатологического заболевания, так как характеризуется существенными сдвигами в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета. Характер и выраженность изменений иммунологических показателей у больных в возрастном аспекте имеют значение для определения прогноза заболевания и возможности формирования паразитоносительства, а также в оценке эффективности терапии.

• В эндемичных регионах возможно формирование бессимптомного паразитоносительства Р.falciparum, которое следует рассматривать как субклиническую форму заболевания.

• При тропической малярии установлено угнетение процессов фагоцитоза с истощением кислородзависимых механизмов бактерицидности фагоцитов, сопряженным с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов. Развитие тяжелых и осложненных форм тропической малярии патогенетически зависит от типа иммунологического реагирования иммунной системы в ответ на внедрение возбудителя, определяемый балансом Thl- и Th2-цитокинов, а также уровня и модификаций циркулирующих иммунных комплексов, СЗ комплемента, острофазных белков, вторичных токсичных продуктов переокисления и свободных радикалов, вырабатываемых в избытке гиперактивированными макрофагами.

• Высокая активность процессов ПОЛ в сочетании с интенсивной продукцией провоспалительных цитокинов при тропической малярии представляют собой единый механизм цитолитического повреждения эритроцитов вследствие инициации окислительного стресса.

• Тропическая малярия в РТ характеризуется тенденцией развития резистентности P.falciparum к 4-аминохинолинам, что требует применения в практике современных комбинированных препаратов - артемизининов. Этиотропная терапия не всегда предупреждает развитие тяжелых, осложненных форм болезни и рецидивов, в связи с чем в комплексную терапию малярии целесообразно включение иммунотропного средства «АФГ», способствующего более быстрому восстановлению нарушений иммуногенеза, фагоцитоза, процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, а также ингибированию избыточной продукции цитокинов, ускоренной элиминации из организма возбудителей и циркулирующих иммунных комплексов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований используются при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедрах: детских инфекционных болезней, инфекционных болезней ТГМУ им. Абуали ибни Сино; инфекционных болезней с курсом эпидемиологии РУДН, г. Москва.

Учебно-методическое пособие «Малярия у детей» (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение) (2008г.), утвержденное Центральной методической комиссией ТГМУ им. Абуали ибни Сино, внедрено в работу профильных кафедр вузов, лечебно-профилактических учреждений системы здравоохранения.

Эффективные схемы лечения тропической малярии современными противомалярийными препаратами в сочетании с иммунотропными средствами направленного действия и новые диагностические критерии для оценки тяжести и прогноза заболевания включены в Национальный протокол диагностики и лечения малярии.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на: 54-й научно-практической конференции ТГМУ с международным участием «Современная медицина и качество жизни пациента» (Душанбе, 2006г.); заседании научного общества инфекционистов (Душанбе, 2007г.); Международном Евро-Азиатском конгрессе по инфекционным болезням (Витебск, 2008г.); VI Международной научно-практической конференции «Паразитарные болезни человека, животных и растений», (Витебск, 2008г.);

Российской научно-практической конференции: «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008 г.); I Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009г.); заседании межкафедральной проблемно-экспертной комиссии ТГМУ (2009г.); заседании апробационной комиссии в ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора» (2009г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 273 источника, в том числе 110 российских и 163 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 68 таблицами, 24 рисунками и 6 выписками из историй болезней.

ВЫВОДЫ

1. Малярия у детей, независимо от вида возбудителя, характеризовалась острым началом, преобладанием легких и среднетяжелых форм, отсутствием классического типа температуры и полиморфизмом клинических проявлений. Установлено бессимптомное паразитоносительство P.vivax у 6,2% и P.falciparum —у 1,9% детей, проживающих в эндемичном регионе.

2. Клиническими маркерами малярии у детей первого года жизни, независимо от вида возбудителя, являлись: неправильный характер температурной кривой, выраженная интоксикация с развитием синдрома нейротоксикоза, сердечно-сосудистые нарушения, гепатомегалия, анемия и лейкоцитоз периферической крови, высокий уровень паразитемии при отсутствии типичного малярийного пароксизма.

3. Иммунологические нарушения при трехдневной малярии обусловлены высоким уровнем ЦИК крупных размеров с преобладанием в их составе IgM в сочетании с уменьшением абсолютного количества Т-лимфоцитов периферической крови. Иммунологические реакции не пролонгированы во времени и отражают адекватность иммунного ответа. Тропическая малярия характеризовалась депрессией клеточного звена иммунитета за счет CD4+ при относительно сохранном уровне CD8+ и угнетением гуморального звена иммунитета, за исключением среднетяжелых форм болезни.

4. Характер иммунных сдвигов при паразитоносительстве, определяемый высоким уровнем ЦИК различных модификаций и снижением индекса антителогенеза, позволяет рассматривать паразитоносительство P.falciparum как субклиническую форму тропической малярии.

5. Разнонаправленность иммунологического ответа при малярии у детей различных возрастных групп и сроки восстановления нарушенного гомеостаза зависят от потенциальных возможностей их иммунной системы — в раннем возрасте определяющихся депрессией клеточно-гуморальных механизмов защиты, старших возрастных группах — активацией иммунных факторов.

6. Показатели неспецифической резистентности у больных трехдневной малярией в 50,0% характеризовались дефицитом фагоцитарной и оксидазной активности фагоцитов периферической крови. При тропической малярии установлена слабая активация фагоцитов с истощением резервных возможностей кислородзависимых механизмов их микробицидности, которые сопряжены с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов.

7. Трехдневная малярия характеризовалась преобладанием Thl-пути иммунного ответа, что способствует наиболее ранней элиминации из организма инфицированных эритроцитов и возбудителей, адекватности механизмов иммунологического реагирования. При тропической малярии на ранних стадиях заболевания преобладал Т1г2-путь иммунного ответа с переключением в периоде реконвалесценции на Thl-характер лимфоцитарных реакций, определяющих «гладкое» течение заболевания. Указанные сдвиги цитокинового профиля следует использовать для прогноза тяжелых, осложненных и рецидивирующих форм тропической малярии.

8. Характер нарушений ПОЛ при трехдневной малярии» исключает аутоиммунный механизм деструкции мембран эритроцитов. Высокая активность процессов ПОЛ в сочетании с интенсивной продукцией вторичных продуктов переокисления и провоспалительных цитокинов при тропической малярии отражают единый механизм цитолитического повреждения эритроцитов вследствие инициации окислительного стресса.

9. Применение артесуната или комбинированный прием артесуната и фансидара являются оптимальными при лечении неосложненной лекарственно-устойчивой тропической малярии у детей в Республике Таджикистан.

10. Комплексная иммунохимиотерапия с применением иммунотропного средства «Аминофталгидразид» способствует более раннему клиническому и паразитологическому выздоровлению, восстановлению иммунорегуляторных механизмов, предотвращению возникновения рецидивов и формирования паразитоносительства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Возрастные особенности малярии у детей, ввиду атипичности течения болезни, следует учитывать для ранней диагностики и проведения своевременного лечения.

2. Исследования показателей иммунного статуса, неспецифической резистентности и цитохимических параметров микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов являются дополнительными критериями при оценке тяжести и прогноза инфекционного процесса:

Длительная Т-лимфопения при активации гуморальных факторов защиты (повышенный уровень суммарных антител IgM и IgG), а также высокий уровень ЦИК различных модификаций в периоде реконвалесценции могут свидетельствовать о риске развития рецидива и формирования паразитоносительства P.falciparum.

Удерживающийся дисбаланс в системе Thl/Th2 цитокинов, наблюдаемый при тропической малярии, является предиктором тяжелого, осложненного течения болезни.

Высокие показатели ПОЛ, сопряженные с выработкой провоспалительных цитокинов, могут свидетельствовать о тяжести патологического процесса и являются одними из важных критериев неблагоприятного течения болезни.

3. В эндемичных очагах Таджикистана, где регистрируется лекарственная устойчивость Рfalciparum к хлорохину, стартовым препаратом для лечения тропической малярии следует рекомендовать артесунат (4 мг/кг один раз в первый день лечения, затем 2 мг/кг один раз в день в последующие 6 дней лечения) либо комбинированный прием артесуната и фансидара (4 мг/кг один раз в день артесуната в течение трех дней и 25 мг/кг сульфадоксина и 1,25 мг/кг пириметамина однократно); при тяжелых и осложненных формах тропической малярии препаратом выбора является хинин (парентерально).

4. Раннее применение в составе комплексной терапии иммунотропного препарата «Аминофталгидразид» при тяжелых формах трехдневной малярии (в дозах: 100 мг х 2 раза внутримышечно в первые сутки и по 100 мг препарата 1 раз в сутки в последующие 3-5 дней) и при тропической малярии, независимо от формы тяжести (200 мг - первоначальная доза - с повторным введением по 100 мг через 12 часов внутримышечно в первые сутки и по 100 мг препарата 1 раз в сутки в последующие 5-7 дней), способствует предупреждению развития злокачественных форм болезни, рецидивов и бессимптомного паразитоносительства.