Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиология завозной малярии в Восточной Сибири

005007871

На правах рукописи

АБАШОВ Анпамырат Тажимович

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗАВОЗНОЙ МАЛЯРИИ В ВОСТОЧНОЙ СИБИРИ

14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 Я Н В Ш2

Иркутск-2012

005007871

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, доцент

Борисов Виктор Александрович

Савилов Евгений Дмитриевич

Астафьев Виктор Александрович Владимиров Николай Иванович

Ведущая организация:

ФГУН «Омский НИИ природноочаговых инфекций» Роспотребнадзора.

Защита диссертации состоится » 12 г. в_часов на за-

седании Диссертационного совета ДМ.(/01.038^01 при Научном центре проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН по адресу г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 3. Почтовый адрес: 664025, г. Иркутск, а/я 539.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра проблем здоровья и репродукции человека СО РАМН.

Автореферат разослан/^" 'ЁИ/' ^^рЯ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Кулеш Д.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема малярии в настоящее время остается актуальной для многих стран мира. Для современной мапяриологической ситуации является характерным постоянный завоз малярии из-за рубежа и, следовательно, наличие постоянной опасности возобновления передачи инфекции от завозных случаев. Для стран, где отсутствует возможность эпидемиологических последствий завоза малярии, большое значение имеет тяжелое клиническое течение малярии у заразившихся в тропиках и высокая летальность, обусловленная в целом ряде случаев поздней диагностикой малярии (Жукова Т.А., 1980; Лысенко А.Я., Кондрашин A.B., 1999; WHO, 1997).

Малярия распространена более чем в 90 странах мира, где проживают около 36 % от общей человеческой популяции, из них 29 % - на территориях, где передача возбудителей малярии была на низком уровне, но стала вновь актуальной (WHO, 1996, 2001). По данным ВОЗ, ежегодно малярией заболевают от 300 до 500 млн. человек и от 1,5 до 2,7 млн., около 90 % из которых составляют дети младшего возраста, погибают от малярии (Лысенко А.Я., Кондрашин А.В., 1999; WIIO, 1997).

Во многих странах мира, на территории которых малярия была ранее ликвидирована, в том числе в России и на территориях бывшего СССР (Азербайджан, Армения, Таджикистан), постоянно возрастает число завозных случаев малярии и случаев, вторичных от завозных, что существенно осложняет современную маляриологическую ситуацию. Болезнь, «побежденная» в 50-е годы XX столетия, вновь вернулась, неся за собой огромные человеческие и экономические потери (Баранова A.M. и др., 2001; Попов А.Ф. и др., 2004; WHO, 2001; Malaria. WHO, TDR, 1997; Olliaro P. et al, 1996; Krogstad D.J., 2000).

Ситуация по малярии на территории Российской Федерации в течение 90-х годов XX столетия оставалась достаточно сложной. Об этом свидетельствует увеличение показателей заболеваемости малярией на протяжении последних двух десятилетий, в основном, за счет завоза инвазии из зарубежных стран (МЗ РФ, 1997,1998; Онищенко Г.Г., 2001). Наряду с этим, в ряде регионов России регистрируются вторичные от завозных случаев малярии, а также ежегодно наблюдаются летальные исходы от тропической малярии (Баранова А.М, Сергиев В.Г1, 2000; Баранова А.М, 2004; Ежов М.Н. и др., 2004).

Особую актуальность для России и других стран приобретает так называемая «аэропортная» малярия, возникающая вследствие заражения посредством комаров, привезенных самолетами из неблагополучных по малярии регионов (Лобзин Ю.В. и др. 2001; Isaacson М, 1989; Legros F., Danis М, 1998).

Одной из важнейших проблем современной маляриологии является формирующаяся резистентность малярийных паразитов к основным противомалярийным препаратам, в первую очередь к производным 4-аминохинолина (White N J, 1996; Hastings I.M, Mackinnon M.J, 1998; Peters W, 1998). Это привело к тому, что произошло утяжеление эпидемий в отдельных странах мира. Кроме того, миграция населения приносит с собой серьезные проблемы, связанные с занесением лекарственно-устойчивых плазмодиев на территории, изначально свободные от

3

Г

\ v

резистентных штаммов возбудителей малярии (Лобан K.M., Полозок Е.С., 1995; Лысенко А.Я., Кондрашин A.B., 1999; Croft А., 2000; Bioland Р.В., 2001; Matteelli А. et al., 2001; Schwartz E. et al., 2003).

Одной из особенностей современной маляриологической ситуации в России и сопредельных государствах является увеличение показателей заболеваемости малярией, где преобладают случаи болезни, вызванной P. vivax (Онищенко Г.Г., 2002; Сергиев В.П., Ежов М.Н., 2003; Антонюк В.В., Сабгайда Т.П., 2004; Ясю-кевич В.В., 2004).

Высокая пластичность этого вида плазмодиев, обеспечивающая выживание паразита на территориях с низкой температурой воздуха, а также данные о возможности формирования лекарственной устойчивости возбудителя в условиях нарастающей заболеваемости, могут в значительной мере осложнить эпидемиологическую ситуацию в стране (Северов М.В. и др., 2000; Баранова A.M. и др., 2001).

Одной из важнейших задач, стоящих перед здравоохранением субъектов Российской Федерации, входящих в состав Восточной Сибири является профилактика завоза и распространения малярии на данной территории. Приезд иностранных граждан (рабочих), возвращение отечественных специалистов и туристов из эндемичных по малярии стран, а также миграция населения из южных республик СНГ всегда способствовали завозу малярии в Восточную Сибирь и требовали проведения определенного объема профилактических мероприятий.

Цель исследования

Эпидемиологическая и клинико-лабораторная характеристика завозной малярии в Восточной Сибири и улучшение системы эпидемиологического надзора по профилактике завоза, раннему выявлению и лечению заболевания на изучаемой территории.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику многолетней заболеваемости завозной малярией на территории Восточной Сибири (Иркутская область, Красноярский край, Республика Бурятия).

2. Дать эпидемиологическую и клиническую характеристику трехдневной и тропической малярии, завозимой на территорию Восточной Сибири из различных регионов мира.

3. Разработать правила эпидемиологического надзора как методической основы эффективности и качества профилактических мероприятий по малярии на территории Восточной Сибири.

4. Разработать и внедрить в практику здравоохранения методические рекомендации по эпидемиологии, клинике, диагностике и профилактике завозной малярии.

Научная новизна исследования

Впервые проведен сравнительный анализ многолетней заболеваемости малярией на территории Восточной Сибири с определением факторов, влияющих на ее структуру, определены группы риска по завозу малярии из различных регионов мира.

Впервые дана клинико-эпидемиологическая характеристика трехдневной {P. vivax) и тропической (P. Falciparum) малярии, завозимой в Восточную Сибирь из различных регионов мира.

Проанализированы лабораторные показатели при завозной и рецидивной трехдневной (P. vivax) и тропической (P. falciparum) малярии и оценено их практическое значение для своевременной диагностики заболевания.

Установлены различия в сроках возникновения клинических проявлений завозной трехдневной и тропической малярии после выезда пациентов из эндемичных очагов инфекции и оценено их практическое значение для своевременной диагностики болезни.

Впервые разработаны правила эпидемиологического надзора как методическая основа эффективности и качества профилактических мероприятий по малярии на территории Восточной Сибири.

Практическая значимость работы

Клинико-эпидемиологическая диагностика случаев малярии на догоспитальном этапе нуждается в дальнейшем совершенствовании, о чем свидетельствует несвоевременная госпитализация больных в стационар: при этом на 1-3-й день болезни было госпитализировано 15,2 % больных, на 4-6-й день болезни - 34,0 %, на 7-10-й день - 27,5 % и свыше 10 дней - 23,3 % пациента. Диагноз малярии до поступления их в стационар был установлен у 63,7 % больных. С провизорными диагнозами госпитализировано 36,3 % больных. Обращает на себя внимание отсутствие выявления на территории Восточной Сибири случаев паразитоносительства по малярии. Поскольку малярия приобрела способность скрываться под маской таких широко распространенных заболеваний, как ОРВИ, вирусный гепатит, брюшной тиф, пневмония, лихорадка неизвестной этиологии и др., то эффективность системы эпидемиологического надзора в отношении малярии во многом зависит от качества лабораторной диагностики этой инфекции. В настоящее время в практику диагностику малярии широко внедряются методы ИФА и ПЦР.

Ошибки в диагностике малярии могут быть обусловлены: отсутствием настороженности у врачей практического здравоохранения, низким качеством приготовленных препаратов крови, морфологическим изменением возбудителя под воздействием химиотерапевтических препаратов,

Предложены направления по совершенствованию системы противомалярийных мероприятий в условиях Восточной Сибири, главным из которых является постоянная готовность врачей практического здравоохранения к встрече с малярией.

На основании полученных результатов будет разработано и внедрено методическое пособие для врачей общей практики.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Иркутской областной инфекционной клинической больницы, КИЗ № 1,10,9 поликлиник г. Иркутска, городской инфекционной больницы г. Улан-Удэ и краевой инфекционной клинической больницы г. Красноярска. Кроме того, результаты работы используются в учеб-

ном процессе кафедр взрослых и детских инфекционных болезней, эпидемиологии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В Восточной Сибири завозные случаи малярии представлены преимущественно трехдневной (P.vivax) и тропической (Р. Falciparum) малярией. При этом установлена роль лидирующих регионов в заражении малярией с преобладанием в 1997-2010 гг. завоза малярии из стран Центральной и Юго-Восточной Азии, Африки и среднеазиатских республик: из Таджикистана (63,0 %), Азербайджана (24,6 %), Узбекистана (4,5 %) и др.

2. В период 1997-2010 гг. наибольшее число завозных случаев малярии на территорию Восточной Сибири зарегистрировано в Иркутской области и Красноярском крае с преобладанием трехдневной (P. vivax) малярии. Из них с первичной - 231 случай (83,0 %) и рецидивной - 29 (10,4 %). На долю тропической (P. Falciparum) малярии приходится 17 случаев (6,1 %), из них 1 (0,3 %) - рецидивный. У трех больных (1,0 %) установлена овале-малярия (P. ovale). В одном случае выявлена микст-инфекция P. falciparum + P. vivax. В республике Бурятия за этот период зарегистрировано лишь 11 случаев (3,9 %) трехдневной малярии.

3. Определены преимущественные сроки развития клинических проявлений малярии после выезда пациентов из эндемичных очагов инфекции, которые составили от 1 до 12 мес. у большинства больных (65,4 %) трехдневной (P. vivax) малярией и менее 1 мес. почти у всех больных (83,3 %) тропической (P. falciparum) малярией.

4. На территории Восточной Сибири основным методом лабораторной диагностики продолжает оставаться метод «толстой капли» и обычного мазка крови.

5. В условиях Восточной Сибири наибольший эффект при лечении завозной трехдневной малярии, получен при использовании делагила и примахина.

Апробация результатов исследования

Диссертационная работа обсуждена и рекомендована к защите на объединенной конференции сотрудников кафедр эпидемиологии и инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрав-соцразвития РФ (21 июня 2011 года).

Материалы диссертации представлены на I Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009); научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры инфекционных болезней Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2009); 12-м Семинаре НКК «Борьба с глобальными инфекциями» (Иркутск. 2009); IX Республиканском съезде эпидемиологов, гигиенистов, санитарных врачей и инфекционистов Узбекистана (Ташкент, 2010); Научно-практической конференции Ассоциации инфекционистов и госпитальных эпидемиологов Иркутской области (Иркутск, 2010, 2011); на III Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 работы - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных положений кандидатских и докторских диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 126 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Библиографический указатель включает 227 источников из них 145 на русском и 82 - на иностранных языках. Текст диссертации иллюстрирован 16 таблицами, 11 рисунками, 7 выписками из историй болезни и двумя выписками из эпидемиологических карт.

Личное участие автора в получении результатов

Осуществлен сбор эпидемиологических материалов, проведено клинико-эпи-демиологическое исследование пациентов с применением стандартизированных методик, сформирована электронная база данных первичных материалов, проведен поиск и анализ научных публикаций по теме работы. Автором самостоятельно проведена статистическая обработка материалов, полученных в ходе эпидемиологических наблюдений, клинических и лабораторных исследований с обобщением и анализом полученных результатов, сформулированы основные положения и выводы диссертации. Доля личного участия автора в получении и накоплении научной информации составляет 80 %, в обобщении, анализе, интерпретации материалов - 100 %.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Исследование структуры заболеваемости завозной малярией проводилось но отчетным данным, архивным материалам, имеющимся в ТУ Роспотребнадзора по Иркутской области, а также на основании собственных наблюдений за 97 больными завозной первичной трехдневной малярией, 29 больными с рецидивной трехдневной малярией и 11 больными тропической малярией, пролечившихся в ОГУЗ «Иркутская областная инфекционная клиническая больница» (ИОИКБ). Кроме того, заболеваемость завозной малярией изучали по картам эпидемиологического обследования Красноярского края и Республика Бурятия. В общей сложности были проанализированы 186 эпидемиологических карты и 95 историй болезни.

Лабораторную диагностику малярии проводили стандартным микроскопическим методом: исследовали препараты крови-тонкие мазки и толстые капли. Для эпидемиологических исследований использовали картографические (карты с обозначением местностей обнаружения случаев местной малярии) и статистические методы, отчеты лечебно-профилактических учреждений и ТУ Роспотребнадзора в изучаемых регионах Восточной Сибири.

Изучение клинико-лабораторных характеристик завозной малярии проводилось у 281 взрослого пациента в возрасте от 2 до 60 лет, госпитализированных по клиническим и эпидемиологическим показаниям в 1997-2010 гг. в областные и городские инфекционные больницы Иркутской области, Республики Бурятия и Красноярского края. Из обследованных больных мужчин было 232 (82,5 %), женщин - 49 человек (17,5 %). Подавляющее большинство больных малярией было

зарегистрировано в двух регионах Восточной Сибири: на территории Иркутской области- 138 (49,1 %), Красноярского края- 132 (47,0 %) и в Республике Бурятия - 11 случаев (3,9 %) завозной малярии.

Диагноз малярии устанавливался на основании клинико-эпидемиологических данных и подтверждался паразитологическим методом в лабораториях региональных инфекционных больниц. Результаты лабораторного исследования крови были верифицированы в паразитологических отделах территориальных Центров Роспотребнадзора.

Всем больным, наряду с паразитологическим исследованием, проводилось лабораторное обследование по клиническому минимуму, включавшее общие анализы крови и мочи, определение активности печеночных ферментов АлАТ, АсАТ, определение уровня общего билирубина и его фракций, глюкозы, мочевины и креатинина крови с использованием общепринятых лабораторных методов. Кроме того, по показаниям, осуществлялись рентгенологическое и ультразвуковое исследования пациентов.

В соответствии с задачами настоящего исследования была дана эпидемиологическая, клиническая и лабораторная характеристика завозной трехдневной первичной и рецидивной (P. vivax) малярии, тропической (P. falciparum) первичной и рецидивной малярии.

Все больные получали этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Этиотропное лечение больных включало применение гемошизонтоцид-ных (делагил, хинин, мефлохин, фансидар), гистошизонтоцидных и гаметоцито-цидных (примахин) препаратов в стандартных общепринятых дозировках. Дезин-токсикационная инфузионная терапия включала использование солевых растворов (растворы натрия хлорида 0,9 %, Рингера, «Хлосоль», 1,5% раствор реамберина, 5% глюкозы). При сопутствующих воспалительных заболеваниях бактериальной этиологии по показаниям назначали антибиотики. Кроме того, при обнаружении сопутствующей патологии назначалась соответствующая терапия.

Критериями выздоровления больных служили: нормализация температуры тела, исчезновение мышечных и суставных болей, уменьшение размеров печени и селезенки. Исчезновение из крови малярийных плазмодиев (не менее двух отрицательных результатов микроскопического исследования толстой капли крови), нормализация клинических и биохимических анализов крови.

В соответствии с целью и задачами исследования нами был проведен сравнительный анализ эпидемиологических и клинико-лабораторных показателей в группах больных, главным образом пациентов с трехдневной (P. vivax) и тропической (P. falciparum) малярией, выделенных в зависимости от региона заражения. Количество наблюдений при других видах инвазии было недостаточным для статистической обработки.

Методы оценки результатов и статистической обработки данных

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на IBM-PC с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA» for Windows (версия 6,0) (Боровиков В.П., Боровиков И.П., 1997).

В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами были использованы различные методы параметрической и непараметрической статистики (Сепетлиев Д., 1968; Поляков И.В. и соавт., 1975; Гублер Е.В., 1978, 1990; Гланц С., 1998; Савилов Е.Д и соавт. 2004): сравнение качественных переменных в исследуемых группах с использованием непараметрических критериев Фишера.

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета (зав. кафедрой д.м.п., профессор И.В. Малов). Эпидемиологические и клинические исследования проведены на базе Областной Иркутской инфекционной клинической больницы г. Иркутска (гл. врач В.Л. Хабудасв).

Выполненная работа не ущемляла права, не подвергала опасности обследованных пациентов и осуществлялась с их информированного согласия, на основании приказа МЗ РФ № 266 от 19.06.03 г. Работа одобрена локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО ИГМУ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ многолетней динамики завозной малярии в Российской Федерации

Маляриологическая ситуация натерритории РФ изменилась с 1996 года, когда увеличилось число случаев завоза малярии из двух стран СНГ - Азербайджана и Таджикистана, где возникли эпидемии трехдневной малярии (рис. 1 и табл. 1). Тенденция к росту числа завозных случаев сохранилась и в последующие годы, кроме того, появились спорадические случаи местной передачи через комаров рода Anopheles, вторичные от завозных: в 1998 г. - 58 в 17 областях, в 1999 г. - 72 в 24 областях. В 2001 г. число таких случаев возросло до 130.

Для современной России характерно распространение преимущественно P. Vivax - 90 % среди завозных случаев и 100 % среди вторичных от завозных случаев малярии. Штамм P. vivax, вызывающий 3-х дневную малярию с длительной инкубацией, преобладает на севере и в центральной полосе Российской Федерации.

Рис. 1. Динамика завоза малярии в Российскую Федерацию (1997-2010 п:).

Таблица 1

Интенсивные и экстенсивные показатели завоза малярии в Российскую Федерацию (1997-2010 гг.)

Годы 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Зарегистрировано больных (абс.) 827 1107 812 831 898 644 533 382 212 143 128 94 108 106

Показатели на 100 тыс. нас. 0,6 0,8 0,58 0,59 0,64 0,46 0,38 0,27 0,15 0,10 0,09 0,06 0,07 0,07

Анализ многолетней динамики завозной малярии в Восточной Сибири

Из 4 видов возбудителей малярии человека наибольшего распространения достигает Р. У1гах. Это объясняется в основном способностью Р. \ivax развиваться в переносчике при более низких температурах, чем другие виды, а также большей длительностью течения трехдневной малярии. Приспособленность данного вида возбудителя малярии к выживанию в разных климатических зонах обусловлена способностью его длительно, в течение нескольких месяцев и даже лет сохраняться в организме хозяина в неактивном, дремлющем состоянии, в виде так называемых брадиспорозоитов, или гипнозоитов.

Таблица 2

Сравнительная эпидемиологическая характеристика завозной малярии по виду возбудителя на территории Восточной Сибири

Возбудитель Иркутская область Красноярский край Республика Бурятия

P. vivax 126 (91,3%) 123 (93,1 %) 11 (100%)

P. falciparum 11 (8%) 6 (4,5 %) -

P. ovale 1 (0,7 %) 2(1,5%) -

Falciparum + P. vivax - 1 (0,7 %) -

Всего 138 132 11

Из данных таблицы 2 следует, что на территорию Восточной Сибири чаще происходит завоз трехдневной малярии, реже - тропической. Остальные виды малярии встречаются в единичных случаях.

Характеристика завозной малярии в Иркутской области Изучение эпидемиологической ситуации по завозной малярии на территории Иркутской области охватывает период с 1997 по 2010 годы.

Именно в эти годы отмечены крупные эпидемические вспышки малярии в указанных эндемичных регионах. Так, из общего числа больных с завозной малярией из Таджикистана прибыли 87 человек (63,0 %), из Азербайджана - 34 (24,6 %), из Узбекистана - 6 (4,5 %), из Северной Кореи - 4 (2,9 %), из Конго - 4 (2,9 %), Лаоса - 1 (0,7 %), из Камеруна - 1 (0,7 %) и из Гвинеи - 1 больной (0,7 %) (рис. 2).

Анализ рис. 2 показывает, что наибольшее число случаев завоза малярии зарегистрировано из Таджикистана (63,0 %) и Азербайджана (24,6 %), наименьшее - из Лаоса, и Камеруна (по 0,7 % соответственно).

Гвинея Камерун Лаос Конго Корея Узбекистан Азербайджан Таджикистан

■ Абс. И в %

63

I I —-1-1--1 '

О 20 40 60 80 100

Рис. 2. Страны, откуда были завезены случаи малярии в Иркутскую область (1997-2010 гг.).

С 1997 по 2010 гг. в Иркутской области было зарегистрировано 138 случаев завозной малярии и 4 случая (2,8 %) местной малярии (рис. 3). Так, в 1997 г. было завезено 10 больных (7,2 %), 1998 - 16 (11,6 %), 1999 - 15 (10,9 %), 2000 25 (18,2 %), 2001 -26 (18,8 %), 2002-14 (10,2 %), 2003 - 13 (9,4 %), 2004 - 9 (6,6 %), 2005 - 1 (0,7 %), 2006 - 2 (1,4 %), 2007 - 4 (2,9 %), 2008 - 0 (0 %), 2009 2 (1,4 %) и 2010 г. - 1 больной (0,7 %).

1,2 -| 1

0,8 -0,6 -0,4 -

0,2 -

1,1 1,13

0,43

Ш

0,7

0,65

i

I

I

0,6 0,6

0,4

I

0,08

0,17

0,04

0,08

0,04

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Рис. 3. Частота регистрации малярии в Иркутской области за 1997-2010 п: (на 100 тыс. населения).

Как видно из представленной диаграммы наибольшее число завозных случаев малярии были отмечены 2000 и 2001 годах. Такой подъем заболеваемости, возможно, было связано с растущим потоком миграционных рабочих и переселенцев из эндемичных регионов, главным образом из кавказских и среднеазиатских республик СНГ.

Кроме того, завоз малярии ежегодно регистрируются из стран Африки и из бывших советских республик. Так, с 1990 по 1999 год в нашу область было завезено 83 случая малярии (10- тропической, 4 - овале и 69 - трехдневной малярии). Динамика завоза малярии на территорию Иркутской области на 100 тыс. населения отражен в таблице 3.

Таблица 3

Динамика завоза больных малярией на территорию Иркутской области (1997-2010 гг.)

Годы 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Зарегистрировано больных (абс.) 10 16 15 25 26 14 13 9 1 2 4 0 2 1

Показатели на 100 тыс. нас. 0,43 0,69 0,65 1,08 1,13 0,60 0,56 0,39 0,04 0,08 0,17 - 0,08 0,04

В настоящее время на территории Иркутской области имеются реальные условия, способствующие возобновлению местных очагов трехдневной малярии, из-за наличия во всех районах области малярийного комара (переносчика), благоприятных климатических условий для развития возбудителя.

В области повсеместно распространены малярийные комары видами, messeae Fall., которые обитают как в городской, так и в сельской местности. В настоящее время, от 20 до 60 % из числа обследованных водоемов на территории 16 районов области являются анофелогенными. Численность личинок малярийных комаров в них колеблется от единиц до 20 экземпляров на пробу (во 2-3 декаде июля). На территории Иркутской области, особенно в юго-западных районах, существует вероятность возобновления местных случаев заболеваний трехдневной малярией.

Возрастной диапазон обследуемых пациентов составлял от 2-х до 58 лет. Из них от 2 до 15 лет было 11 человек (7,9 %), от 16 до 25 лет - 40 (29,0 %), от 26 до 35 лет-51 (37,1 %), от 36 до 45 лет-21 (15,2 %), от 46 до 55 лет - 14 (10,1 %) и старше 58 лет - 1 пациент (0,7 %) (рис. 4).

60 -] 50 -40 30 20 -ю -о

и Рбс.

„10,1

1 0,7

2-15 лет

16-25 лет

26-35 лет

36-45 лет

46-55 лет

56-60 лет

Рис. 4. Возрастной состав больных с завозной малярией в Иркутской области (1997-2010 гг.).

Как показано на рис. 4, наиболее уязвимой была возрастная группа от 16 до 35 лет - самая активная и динамичная группа населения, не имеющие иммунитета против малярии. Напротив, среди старших возрастных групп низкая заболеваемость, вероятно, обусловлена большой иммунной прослойкой среди данной возрастной категории. Из них мужчин было 123 (86,6 %), женщин - 19 (13,4 %). Достоверно

высокое число мужчин - возможно результат преобладания их среди мигрантов. Анализ профессиональной принадлежности (рис. 5) пациентов показал, что наиболее уязвимой группой оказались неработающее (35,2 %) и рабочее население (34,6 %). Служащие заразились завозной малярией в 17,6 % случаев, пенсионеры - в 2,1 %, учащиеся - в 3,5 % и дети - в 7,0 % случаях. Относительно высокое число неработающих среди приезжих связано с длительным процессом оформления документов и поиском работы.

И Лбе.

Рабочие Неработающие Учащиеся

Рис. 5. Распределение больных завозной малярией по профессиям.

Анализ регистрации случаев завозной малярии на территорию Иркутской области в 1997-2010 гг. показал, что значительная часть заболевших оказались жителями г. Иркутска - 99 человек (71,7 %). Среди районов области лидировал Братский район - 17 (12,3 %) человек, на третьем месте оказался Ангарский район, где за изучаемый период регистрировано 8 случаев (5,8 %) завозной малярии. Данные по завозу малярии в Иркутскую область представлены на рис. 6.

Завозные случаи по видовому составу возбудителей распределились следующим образом: P. vivax- 126 (91,3 %), P. falciparum- 11 (8,0 %) и P. ovale- 1 (0,7 %) (рис. 8). При обследовании больных с местными случаями малярии был выявлен P. vivax - 4 (2,9 % при п = 138) (рис. 7).

я Абс.

п. в %

4 2,9

3 2,3

2 1,4

1 0,7

1 0,7

Иркутск Братск Ангарск Шелехов Усть- Бодайбо Усолье Усть-КутИркутский

Илимск р-н

Рис. 6. Число выявленных случаев завозной малярии в Иркутской области (1997- 2010 п:). Примечание: * - в % к общему числу больных завозной малярией (п 138).

P. vivax P. falciparum P. ovale

Рис. 7. Видовой состав завозной малярии в Иркутскую область (1997-2010 гг.). Примечание: * - в % к общему числу больных завозной малярией (л = 138).

Госпитализация больных с завозной малярией осуществлялась на 7,6 ± 0,5 дня от момента заболевания и на 2,0 ± 0,4 дня со дня обращения за врачебной помощью. При этом на 1-3-й день болезни был госпитализирован 21 больной (15,2 %), на 4-6-й день болезни - 47 (34,0 %), на 7-10-й день - 38 (27,5 %) и свыше 10 дней - 32 пациента (23,3 %), т.е. в большинстве случаев осуществлялась поздняя госпитализация в стационар.

Установление диагноза малярии происходило на 8,4 ±0,6 дня от начала болезни и от момента поступления в стационар на 2,2 ± 0,3 дня. Диагноз малярии на догоспитальном этапе был установлен у 88 больных (63,7 %). С провизорными диагнозами госпитализировано 50 больных (36,2 %). Среди них лихорадка неясного генеза диагностирована у 19 больных (3 8,0 %), гастроэнтерит - у 4 (8,0 %), брюшной тиф и паратифы - у 3 (6,0 %), ОРВИ - у 16(32,0%), клещевой энцефалит - у 1 (2,0%), пиелонефрит-у 3 (6,0 %), ангина-у 1 (2,0 %) и пневмонии -у 3 человек (6,0 %).

У 28 больных (20,2 %) малярия протекала на фоне различных сопутствующих заболеваний (рис. 10): хронический холецистит - 5 (17,8 %), хронический пиелонефрит - 4 (14,3 %), гипертоническая болезнь - 3 (10,7 %), гинекологические заболевания - 2 (7,2 %), глистные инвазии - 2 (7,2 %), хронические гастриты - 12 (42,8 %). Какого либо влияния сопутствующих заболеваний на тяжесть течения и исхода малярийного процесса нами не установлено.

Из 126 больных трехдневной завозной малярией у 97 (70,2 %) было диагностировано первичное заболевание и у 29 (21,0 %) - рецидивы болезни. Первичное заболевание возникало в среднем спустя 5,0 ± 0,4 месяца после выезда из эндемичного очага. Рецидивы трехдневной малярии (vivax) диагностировались в среднем через 6,08 ± 0,7 месяца после перенесенного первичного заболевания или выезда из эндемичного региона, где больной перенес малярию. При этом один рецидив малярии наблюдался в 19 случаях (65,6 %), два рецидива-у 7 пациентов (24,1 %) и три отдаленных рецидива через 1,5-2 года были выявлены у 3 больных (10,3 %).

Характеристика завозной малярии в Красноярском крае

С 1995 г. по настоящее время в Красноярском крае отмечается случаи завозной трехдневной малярии преимущественно из Таджикистана и Азербайджана. На

территории края обитает два вида переносчиков малярии - малярийные комары Anopheles messeae Fall и Anopheles beklemishevi St. et Kab. Комары A. messeae встречаются на всей территории края от Ангаро-Енисейской среднетаежной на севере и до зоны степной Минусинской котловины на юге. Комары A. beklemishevi обнаружены в лиственно-лесной, южно-таежной и западной лесостепной зонах, то есть, в центральных и западных районах края. По совокупности всех характеристик маляриогенности территории зонами высокого риска заражения в пределах Красноярского края являются лиственно-лесная, низкогорно-лесная, зона степной Минусинской котловины и Западно-Саянская.

Северные территории (Ангаро-Енисейская среднетаежная зона) до Ссверо-Енисейскош района относятся к зоне низкого риска эпидемиологической опасности из-за малой анофелогенной площади водоемов и коротких малярийных сезонов. Данной зоне соответствуют окрестности г. Лесосибирска, Енисейский, Пировский, Мотыгинский, Богучанский, Тасеевский, Казачинский, Болыпемуртинский районы.

С 1997 по 2010 г. по Красноярскому краю зарегистрировано 132 случая завозной малярии и 3 больных (2,2 %) - вторичные от завозных. Динамика прибытия больных на территорию края: 1997 г. - 10 больных (7,5 %), 1998 г. - 16 (12,1 %), 1999 г. - 19 (14,3 %), 2000 г. - 35 больных (26,5 %), 2001 г. - 22 больных (16,6 %), 2002 г. - 8 (6,0 %) 2003 г. - 4 (3,0 %), 2004 г. - 6 (4,5 %), 2005 г. - 1 (0,7 %), 2006 г. - 2 (1,5 %), 2007 г. - 3 больных (2,2 %), 2008 г. - 2 (1,5 %), 2009 г. - 3 (2,3 %) и 2010 г. - 1 больной (0,7 %). Наибольшая регистрация завозных случаев малярии отмечается в 1999 (14,3 %), в 2000 (26,5 %) и в 2001 (16,6 %) годах, что также, видимо, обусловлено максимальными миграционными процессами в данный регион в эти годы. За изучаемый период в целом завоз малярии зарегистрирован в 37 районах края.

Из общего числа больных, выявленных в Красноярском крае, из Азербайджана прибыли 65 человек (49,2 %), из Таджикистана - 49 (37,1 %), из Узбекистана - 2 (1,5 %), из Армении - 1 (0,8 %), из Кореи - 2 (1,5 %), из Индии - 1 (0,8 %), из Мадагаскара - 1 (0,8 %) и из африканских стран - 11 больных (8,3 %). Среди них мужчин было 110 (83,4 %), женщин - 22 (16,6 %).

Завозные случаи по видовому составу возбудителей распределились следующим образом: P. vivax - 123 (93,1 %), P. falciparum - 6 (4,5 %) и P. ovale - 2 (1,5 %), микст {P. falciparum + P. vivax) - 1 (0,7 %).

Характеристика завозной малярии в Республике Бурятия

По Республике Бурятия, за последние 10 лет зарегистрировано II случаев малярии, завезенных из Азербайджана, Таджикистана и Пакистана. Из них в г. Улан-Удэ завезено 3 случая малярии, по 2 случая зарегистрировано в трех районах (Кабанском, Северобайкальском и Селенгинском) и по одному - в Закамснском и в районе БАМа. Во всех случаях при паразитологическом исследовании обнаружен P. vivax. Последний больной с завозной малярией выявлен в 2009 г.

В 2008 г. специалисты центра гигиены и эпидемиологии в Республике Бурятия проводили исследования водоемов на наличие малярийных комаров в четырех районах республики. В результате исследований ни личинок, ни взрослых особей малярийных комаров обнаружено не было. Сравнительная эпидемиологическая

характеристика завозной малярии по регионам Восточной Сибири представлена в табл. 4.

Таблица 4

Сравнительная эпидемиологическая характеристика завозной малярии Красноярского края, Иркутской области и Республики Бурятия

Регион Красноярский край Иркутская область Республика Бурятия

Азербайджан 65 (49,2 %) 34 (24,6 %) 3 (27,3 %)

Таджикистан 49 (37,1 %) 87 (63,0 %) 5 (45,5 %)

Узбекистан 2(1,5%) 6 (4,5 %) -

Армения 1 (0,8 %) - -

Корея 2(1,5%) 4 (2,9 %) -

Индия 1 (0,8 %) - 1 (9,1 %)

Мадагаскар 1 (0,8 %) - -

Лаос - 1 (0,7 %) -

Страны Африки 11 (8,0 %) 6 (4,3 %) 2(18,1 %)

ВСЕГО 132(100%) 138 (100 %) 11 (100%)

Анализ представленной таблицы показывает, что география завоза малярии представлена в широких пределах-от Азии и Кавказа до Африканского континента. Однако больше всех «поставщиками» завозной малярии оказались республики СНГ. Так, в Красноярский край больше всего завозная малярия поступала из Азербайджана - 65 случаев (49,2 %) и Таджикистана - 49 (37,1 %). В Иркутскую область больные с малярией прибывали главным образом из Таджикистана - 87 (63,0 %) и несколько меньше - из Азербайджана - 34 (24,6 %). В Республику Бурятия за весь период наблюдения больные с завозной малярией поступали в основном из Азербайджана и Таджикистана - 8 (72,8 %).

Таким образом, проведенный эпидемиологический анализ заболеваемости завозной малярией в регионах Восточной Сибири показал, что данная инфекция представляет определенную эпидемиологическую проблему для населения на изучаемых территориях. Обращает внимание на себя низкая настороженность медицинских работников по данной патологии, в результате чего диагноз малярия устанавливается в поздние сроки. В этиологической структуре завозной малярии в Восточной Сибири преобладает возбудитель трехдневной малярии Plasmodium vivax (92,4 %). Остальные формы - возбудители тропической и овале-малярии {P. ovale, P. falciparum) встречаются значительно реже. А возбудитель четырехдневной малярии (P. malaria) на всей территории Восточной Сибири не регистрируется.

Завозу малярии на территорию Восточной Сибири способствует возрастающий рост миграции населения из эндемичных территорий.

КЛИНИКА ЗАВОЗНОЙ МАЛЯРИИ В ВОСТОЧНОЙ СИБИРИ

Клинический анализ проведен у 281 больного завозной малярией, выявленных за период с 1997 по 2010 год в Восточной Сибири (Иркутская область, Республика Бурятия и Красноярский край). Из 126 больных трехдневной завозной малярией в

Иркутской области у 97 (70,2 %) было диагностировано первичное заболевание и у 29 (21,0 %) - рецидивы болезни. По Красноярскому краю у 132 больных с завозной малярией установлено первичное течение болезни. По республике Бурятия все 11 случаев завозной малярии диагностировались как первичная малярия. Таким образом, достоверной разницы (р > 0,05) в распределении клинических форм завозной малярии в регионах Восточной Сибири мы не обнаружили. В Красноярском крае и в Республике Бурятия рецидивная форма малярии не регистрировалась. Первичное заболевание возникало в среднем спустя 4,99 ± 0,4 месяца после выезда из эндемичного очага.

Согласно нашим наблюдениям, в отдельных случаях (9,2 %) болезнь начиналась с продромального периода-недомогания, слабости, головной боли, ломоты в спине, конечностях. Изредка вначале продромы отмечался легкий озноб. У большинства

Таблица 5

Клиническая симптоматика завозной малярии в Восточной Сибири

Симптоматика завозной малярии (п = 281) в %*

озноб 100

жар 100

слабость 92,8

обложенный язык 97,0

увеличение размеров печени 89,6 '

увеличение размеров селезенки 81,4

снижение аппетита 87,6

головные боли 65,9

бледность кожи 63,9

недомогание 62,3

потливость 54,6

рвота 20,6

тошнота 10,3

боли в мышцах 8,2

головокружение 8,2

боли в суставах 6,2

жидкий стул 6,2

боли в пояснице 5,1

боли в животе 3,1

темная моча 3,1

герпес 2,7

насморк 1,0

боли в глазах 1,0

сухость во рту 1,0

ломота в костях 1,0

кратковременная потеря сознания 1,0

заторможенность 1,0

боли в области сердца 1,0

боли в области почек 1,0

боли в правом подреберье 1,0

анорексия 1,0

больных (79,3 %) заболевание протекало в среднетяжелой форме, легкое течение отмечено у 18,6 % больных и тяжелое течение наблюдалось в 2 случаях (2,1 %). В период развернутой клиники малярийные пароксизмы протекали типично, и в 100 % случаев период сопровождался ознобом и жаром. Больше половины пациентов жаловались на слабость, головные боли, недомогание и потливость. Менее характерным было снижение аппетита и тошнота с рвотой (табл. 5). Продолжительность озноба составляла в среднем 42,2 ± 4,3 минуты, причем минимальный пароксизмапьный период составлял 20 минут и максимальный - 60 минут. Чувство жара имело продолжительность в среднем 2,4 ± 1,6 часа.

Ежедневные подъемы температуры до 38-39 °С отмечены у 16,4 % больных, через день - у 37,2 % и через два дня - у 46,4 % пациентов. В 14,5 % случаев повышение температуры наблюдалось в утренние часы, у 4,1 % больных - с 12 часов дня, в 24,7 % случаях - с 16 часов, а у 56,7 % больных - с 17 часов вечера. Продолжительность малярийных пароксизмов в среднем составила 2,8 ± 1,1 часа. Затем температура тела снижалась и достигала нормальных цифр. Причем у 81,4 % больных повышение температуры отмечалось в вечерние часы. Приступы пароксизмов завершались потоотделением, в отдельных случаях - обильным. Они сопровождались выраженной слабостью, головной болью. Больных беспокоили ломота в костях, боли в крупных суставах и пояснице. При этом у больных отмечали покраснение лица, на ощупь кожные покровы становились горячими. Больные предъявляли жалобы на головную боль, сухость во рту, жажду, тошноту.

При объективном осмотре определялась тахикардия (частота пульса - 93,0 ± 1,8 уд. в 1 мин), снижение артериального давления (максимальное -106,2 ± 2,0 мм рт. ст. и минимальное - 68,9 ± 1,4 мм рт. ст.). Боли в поясничной области выявлены в 5,1 %случаях.У 3,1 % больных обнаружено потемнение мочи.

Со стороны органов дыхания патологических изменений не выявлено. При аускультации легких в единичных случаях прослушивались сухие хрипы, границы легких были в пределах нормы.

Со стороны органов пищеварения изменения носили преходящий характер. При объективном осмотре обложенный язык выявлен у 97 % больных, снижение аппетита - у 87,6 % больных и в 3-х случаях отмечалось отсутствие аппетита. У 20,6 % больных при пальпации брюшной полости в области правого подреберья определялась болезненность. У 10,3 % больных отмечалась тошнота и у 20,6 % больных - одно- и двукратная рвота. Почти у всех больных отмечали умеренное вздутие живота, в отдельных случаях жидкий стул, который был выявлен у 6,2 % больных, с частотой стула до 1-3 раз.

Увеличение размеров печени выявлено у 89,6 % из 281 больного. При пальпации определялась ее плотность и чувствительность. При этом у 7,2 % больных печень пальпировалась у края реберной дуги, у 18,5 % печень выступала на 3-4 см ниже края реберной дуги, в 45,3 % случаях - на 2-2,5 см и 18,5 % случаях - на 1,5 см ниже края реберной дуги.

Сокращение печени до нормальных размеров происходило в среднем на 18,3 ± 4,7 дня от момента поступления больных в стационар. При этом минимальный срок нормализации размеров печени составляло 5 и максимальный 24 дня. 18

При выписке больных из стационара у 7,2 % больных печень пальпировалась на 1-2 см ниже края реберной дуги. Увеличение размеров селезенки - один из наиболее постоянных признаков малярийной инфекции. У наблюдаемых нами больных увеличение селезенки определялось в 81,4 % случаях. В положении больного на правом боку селезенка пальпировалась у 69,1 % больных, в положении на спине-у 12,3 %. Уменьшение размеров селезенки отмечалось в среднем на 12,2± 4,8 дня от поступления больных в стационар. У 5,4 % больных при выписке из стационара сокращение селезенки до нормальных размеров не происходило. Малярийных гепатитов с явной желтухой, повышением в крови уровня билирубина и изменением функциональных проб печени нами не наблюдалось. В целом трехдневная завозная малярия имела доброкачественное течение. Осложнений заболевания у пациентов с трехдневной малярией мы не наблюдали.

Таким образом, на основании вышеизложенного, можно заключить, что к кли-нико-эпидемиологическим особенностям первичной завозной трехдневной малярии в Восточной Сибири следует отнести доброкачественность ее течения. При этом в большинстве случаев у наблюдаемых нами больных отмечалось острое начало болезни (91,8 %) со среднетяжелым течением (79,3 %). Тяжелое течение болезни наблюдалось лишь у 2,1 % больных, в остальных случаях (18,6 %) отмечено легкое течение. Заболевание протекало на фоне тахикардии и артериальной гипотензии.

Одним из показательных изменений в организме больных малярией происходит со стороны периферической крови. Лабораторные анализы лейкоцитарной формулы показали умеренный лейкоцитоз (от 8,0 до 12,0*10%, в среднем 10,2 ± 1,7x109/л), который отмечался у 8,2 % больных. Причем число лейкоцитов до 6,0* 109/л - наблюдался более чем у половины больных (62,9 %). Палочкоядерный сдвиг наблюдался в 46,3 % случаев.

При исследовании крови относительный лимфоцитоз (22,1 ± 8,5 %) в разгаре заболевания выявлен у 30,8 % наблюдаемых больных, перед выпиской из стационара лимфоцитоз сохранялся у 16,3 % заболевших. Установлены лабораторные изменения со стороны биохимических анализов крови. Так, отмечено незначительное увеличение показателей АлАТ в начале заболевания (до 56,9 ± 2,0 Е/л) и АсАТ (42,5 ± 2,1 Е/л), при этом выявлена достоверная разница между показателями при поступлении и в конце лечения (32,2 ± 1,2 Е/л и 34,3 ± 1,4 Е/л соответственно (р < 0,05), что может свидетельствовать о минимальной заинтересованности паренхиматозных клеток печени в воспалительном процессе при малярии.

При микроскопическом исследовании толстой капли и мазка крови у наблюдаемых больных интенсивная паразитемия (+++; ++++) выявлена у 16,4 % больных с первичной малярией и у 83,6 % пациентов - умеренная паразитемия (+; ++). У больных с рецидивной формой заболевания интенсивная паразитемия (+++; ++++) выявлена у 65,5 % человек, а у 34,5 % - умеренная (+; ++).

Всего больных с рецидивами трехдневной малярии, вызванной Р. упах, под наблюдением находилось 29 человек. Из них мужчин 25 (86,2 %), женщин - 4 (3 %). В возрасте от 2,6 года до 15 лет было 2 человека (6,9 %), от 16 до 25 лст-11 больных (38,0 %), от 26 до 35 лет - 10 (34,5 %), от 36 до 45 лет - 3 пациента (10,3 %) и свыше 46 лет - 3 больных (10,3 %).

Клинически рецидивная трехдневная завозная малярия рассматриваемой группы больных характеризовалась среднетяжелым течением.

Из группы в 29 человек в 5 случаях были выявлены ранние рецидивы болезни в сроки 3,2 ± 0,5 месяца от первичной атаки и в 24 случаях - поздние (10,4 ± 0,5 месяца от первичной атаки). В большинстве случаев (82,7 %) больные поступали в стационар на 5-7-й день от начала рецидива. Диагноз подтвержден на основании эпидемиологических, клинических данных и обнаружением в крови возбудителей. Клинически рецидивы протекали также как и первичные заболевания. Однако при рецидивах чаще наблюдали острое начало (89,6 %) без продромальных явлений. Заболевание начиналось с выраженного озноба. При классическом варианте острое начало без продромальных явлений встречается в 50 % случаев.

Под нашим наблюдением находилось 11 больных с тропической малярией и в том числе 1 больной (9,1 %) с рецидивной формой. На территорию Иркутской области они прибыли из Конго (4), Камеруна (1), Гвинеи (1), Таджикистана (3) и Азербайджана (2).

В 2 случаях отмечались продромальные явления в виде общего недомогания, повышенной потливости, снижения аппетита, тошноты, рвоты, болей в эпигастрии.

Лихорадка у всех больных была неправильного типа. У 3 больных (27,2 %) температура тела повышалась до 38,5 °С, у 4 (36,4 %) - до 39 °С и у 4-х (36,4 %) -до 40,0 °С. В половине случаев начало болезни характеризовалось выраженным ознобом (45,5 %), повышением температуры в среднем до 39,3 ± 0,2 °С, выраженной головной болью (63,7 %), ломотой в мышцах, суставах. Приступы лихорадки наблюдались через день в 51,4 % случае, через 2 дня - у 29,4 % больных и ежедневные подъемы температуры отмечены у 19,2 % наших больных.

Пароксизмы чаще возникали в первой половине дня. У 18,2 % больных снижение температуры тела не сопровождалось резким потоотделением. Приступы продолжались около 30 часов. У части больных наблюдался сухой кашель. Субиктеричность склер выявлена у 4 больных (36,3 %). При аускультации сердца определялась тахикардия (99,4 ± 2,6 удара в 1 минуту). Снижения артериального давления у наших больных не отмечено (максимальное артериальное давление -126 ± 3,3 мм рт. ст., минимальное - 81,4 ± 2,7 мм рт. ст.).

Увеличение печени и селезенки наблюдали у всех больных к 2-3-му дню болезни.

Изменение со стороны центральной нервной системы в виде кратковременной потери сознания и заторможенности обнаружены в 2 случаях. В сыворотке крови (в 3 случаях - 27,2 %) умеренно увеличивалось содержания непрямого билирубина. На 4—5-й день болезни содержание гемоглобина снижалось до 70-90 г/л (у 3 больных), количество эритроцитов - до 2,5-3,5* 1012/л (у 3 больных), ускорение СОЭ (до 17-20 мм/час) - у 4 больных. У 3 больных выявлено потемнение цвета мочи. В периферической крови с первых дней обнаруживались плазмодии в стадии кольца.

В легкой степени тяжести тропическая малярия протекалау 2 больных (18,2 %), в тяжелой - у 2 (18,2 %) и в среднетяжелой степени тяжести - у 7 больных (63,6 %). Осложнений, характерных для тропической малярии, не наблюдалось.

Таким образом, полученные нами данные по клиническому анализу завозной малярии на территории Восточной Сибири показали, что клиническая картина завозной малярии в регионе Восточной Сибири протекает доброкачественно, в основном 20

в среднетяжелой степени тяжести. В периферической крови больных редко наблюдается анемия. Реакция со стороны печени и селезенки минимальные и в большинстве случаев ко времени выписки пациентов из стационара происходит нормализация их размеров. Среди наблюдаемых больных летальных исходов не наблюдалось.

ВЫВОДЫ

1. Современная обстановка по завозной малярии в Восточной Сибири главным образом зависит от присутствия среди мигрантов паразитоносигелей и их общим состоянием на момент приезда в регионы, а также временем года и наличия переносчиков малярийных плазмодиев, а также анофелогенных водоемов на территориях. Наибольшую эпидемиологическую опасность по завозу малярии в Восточную Сибирь являются Таджикистан и Азербайджан.

2. Структура завозных случаев малярии на территории Восточной Сибири представлена главным образом P. vivax (92,5 %), затем P. Falciparum (6,1 %) и в меньшей степени P. ovale (1,1 %) и микст-формами этих плазмодиев (0,3 %).

3. К основным причинам возврата малярии и возобновления местной передачи инфекции на территории Восточной Сибири следует отнести:

• повсеместное распространение малярийных комаров вида An. messeae Fall, и Anopheles beklemishevi St. ei Kab, обитающие как в городской, так и в сельской местности;

• наличие на изучаемых территориях многочисленных анафелогенных водоемов (от 20 до 60 % от числа обследованных), с численностью в них личинок малярийных комаров (во 2-3-й декаде июля) от единиц до 20 экземпляров на пробу;

• притоком потенциальных источников инфекции из эндемичных по малярии, как из стран СНГ, так и из стран юго-восточной и центральной Азии, стран Африки.

4. Среди пациентов преобладают городское население (71,7 %). Это связано с тем, что пребывающие из эндемичных по малярии стран мигранты, являются в основном лицами мужского пола и оседают преимущественно в городской местности с более высоким уровнем рынка труда.

5. При сравнительном анализе различных форм малярии в регионах Восточной Сибири существенной разницы в их клиническом течении не установлено, что является особенностью этих территорий и значимо отличает от аналогичных показателей на эндемичных территориях.

6. В условиях Восточной Сибири при рецидивах малярии чаще, чем при первичных ее заболеваниях наблюдалось острое начало болезни (89,6 %) без продромальных явлений. Заболевание начиналось с выраженного озноба. При классическом варианте острое начало без продромальных явлений встречается в 50 % случаев. Это происходит в силу того, что пароксизм рецидива наступает при более высоком уровне паразитемии.

7. Клинико-эпидемиологическая диагностика завозных случаев малярии на догоспитальном этапе нуждается в дальнейшем совершенствовании, о чем свидетельствует несвоевременная госпитализация больных в стационар. На догоспитальном этапе диагноз малярии был установлен лишь у 63,7 % больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения ранней диагностики малярии и проведения своевременного лечения больных рекомендуется осуществление провизорной госпитализации в инфекционный стационар всех лихорадящих пациентов, прибывающих из неблагополучных по малярии регионов, а также более широкое обследование на малярию крови лихорадящих больных в сезон передачи малярийных плазмодиев.

2. В связи с большой частотой возникновения трехдневной (P. vivax) малярии в течение 1-12 месяцев после выезда пациентов из эндемичных регионов целесообразно проводить обследование на малярию всех мигрантов из данных регионов при каждом их обращении за медицинской помощью независимо от предполагаемого диагноза.

3. Необходимо усовершенствовать систему контроля за организацией хими-опрофилактики малярии лицам, выезжающим в эндемичные по данной инвазии территории.

4. С целью совершенствования диагностики малярийной инвазии с низким уровнем паразитемии и для более точной оценки эффективности этиотропного лечения больных целесообразно более широкое использование метода ИФА и ПЦР в диагностике малярии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Абашов А.Т., Борисов В. А., Аитов К.А., Туваков М.К. Эпидемиология завозной малярии в Иркутской области и ее клиническое разнообразие // Журнал инфекционной патологии. - Иркутск, 2009. - Т. 16, № 2. - С. 48-50.

2. Абашов А.Т., Борисов В.А., Бурданова Т.М., Лемешевская М.В. Эпидемиологические и клинические особенности завозной малярии в Иркутской области // Журнал инфекционной патологии. - Иркутск, 2009. - Т. 16, № 2. - С. 45^16.

3. Абашов А.Т., Борисов В.А., Аитов К.А., Туваков А.К. Завозная малярия в Иркутской области // Актуальные вопросы инфекционной патологии. - Барнаул, 2009.-С.15-18.

4. Абашов А.Т., Борисов В.А., Аитов К.А., Туваков А.К. Характеристика случаев завозной малярии в Иркутской области // // Инфекционные болезни. -2009.-Т. 7.-С. 3.

5. Aitov К.А., Borisov V.A., Abashov А.Т., Tarbeev А.К. Epidemiological and clinical features of the introduced malaria in Irkutsk and the Irkutsk region // 12th SAC Seminar Combating Global Infections. - Irkutsk. - 2009. - P. 43-^14.

6. Борисов B.A., Абашов A.T., Аитов K.A., Савилов Е.Д. и др. Завозной случай малярии в Иркутской области // IX Республиканский съезд эпидемиологов, гигиенистов, санитарных врачей и инфекционистов Узбекистана: матер, съезда. -2010. - С. 15-16.

7. Абашов А.Т., Борисов В.А., Савилов Е.Д., Аитов К.А. и др. О завозной малярии в Восточной Сибири // Инфекционные болезни. - 2011. - Т. 9. - С. 3.

8. Абашов А.Т., Борисов В.А., Савилов Е.Д. Завозная малярия в Прибайкалье // Журнал инфекционной патологии. - Иркутск, 2010. - Т. 17, № 1-2. - С. 56-58.

9. Абашов А.Т., Борисов В.А., Савилов Е.Д., Аитов К.А. и др. Некоторые эпидемиологические и клинико-лабораторные аспекты завозной трехдневной

малярии в Восточной Сибири // Сиб. мед. журнал. - Иркутск, 2011. - Т. 101, № 2 (март). - С. 102-104.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

ИГМУ - Иркутский государственный медицинский университет

ИОИКБ - Иркутская областная инфекционная клиническая больница

ИФА - иммуноферментный анализ

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

ОАК - общий анализ крови

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РСК - реакция связывания комплемента

РФ - Российская Федерация

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

ТУ - территориальное управление

Подписано в печать 28.12.2011. Бумага офсетная. Формат 60х84'/16. Гзрнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 137-11._

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)