Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Особенности клиники, течения и лечения хронического тонзиллита у детей с ожирением

оэ

СП

т

5министерство здравоохранения республики узбекистан первый ташкентский ордена трудового

1.\ красного знамени

государственный медицинский институт

На правах рукописи

ЖАФАРОВ Мурод Мирзахидович

УДК: 66. 322-002.2:616.056-52/-08

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА У ДЕТЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ

14.00.04— болезни уха, горла н носа

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент — 1996

Работа выполнена в Ташкентском педиатрическом медицинском институте и Научно-исследовательском институте эндокринологии Академии Наук Республики Узбекистан.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор С. А. Хасанов

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор К. Р. Тухтаев Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. М. Хакимов

кандидат медицинских наук, доцент А. Н. Абдуллаев

Ведущее учреждение:

Ташкентский институт усовершенствования врачей МЗ РУз.

Зацррта состоится «^L» ^ Л-З^Щ_ 199J^.r.

в y-Y чяроп на заседании Специализированного Совета Д. 087. 01.02 при Первом Ташкентском Государственном медицинском институте (700048, г. Ташкент, ул. Хамзы, 103).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Ташкентского Государственного медицинского института.

Автореферат разослан ^» O-ft^A^^J? jggg r

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук, доцент

ИУЛДОШХОНОВА А. С.

- 1 -

ОЕДЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проб леки. ' Проблема тонзилляриой патологии до настолщэго временя по утратила медицинской и социальной значимости, из-sa высокого уровня заболеваемости хроническим тонзиллитом, особенно среди детского населения, частота которого достигает 43.8Х (И. Л. Кручииина, 1976; Д. К. Тарасов и соавт., 1976; Е А. Попа, 1090; И. Б. Солцатоп,1994;). Хронический тонзилллт является непосредственной или косвенной причиной многих патологических состояний у детей, а такие фактором, ыенявдим характер и течение различных болезней. В настояние время описано свыше 1СО заболеваний, связанных и сочетании с хроническим тонзиллитом (Е. А.Снегур, 1978; М. Г. Гарина, 1988).

t

Особую актуальность приобретает проблема хронического тонзиллита у больных с различной эндокринной патологией. Отмечается неб-лагйприятное и все учагрхщеёся его влияние на такие заболевания, как сахарный диабет, тиреотоксикоз,ожнрение и т. д. (К. Д. Ыиразизов И С. А. Хасанов, 1976; А. R Лузина и соаат. , 1980; А. П. Китайгородский, 1984; А. С. Ефимов И соавт. , 1S85; Н. Ф. Назармухамедова, 1989; В.Н. Кирсанов,. 1ÖS5).

.Ожирениз является одним из основных ваболеваний обмена ве-щэств и.имеет широкое распространение и высокую степень осложнений (А.И. Кгиорин, 1989; Е.Бевль, 1990; J. М. Olefsky, 1983; aSohulzet al., 1987). В Узбекистане, где почти полоЕГну населения составляет дети в возрасте до 1(5-15 лет, ожирение среди них встречается в 20Х, а в г.Ташкенте в 222 (ILР. Рахимов и ссавт. 1983; Г.Д. Бойга-това, 19Э4).

Вольные с ожирениеи более восприимчивыми к различным инфэкци-онно-аллергическим заболеваниям (А.Ii. Клиории, 1089). Высокая частота хронического тонзиллита при ожирении, возникновение его по слэ ангин, а главное, резкое улучшение основного процесса поело санации миндалин (Л. П. ХМельчонок и соавт. , 1970; Р. К. Тулибаев, 1981;) указывают па патогенетическую взаимосвязь отих ваболеваний.

В литературе имеются отдельные противоречивый сведения о клиническом течении и лечении хронического тонзиллита у больных с ожирением (Лузина A.B. и соавт. ,1980; Бондаренко Н. И., 1983; Barr Y.S. ,1088). В'то лэ время специального целенаправленного изучения особенностей клинического течения и лечения згрсн1г;»ского тонзиллита, а тшта его влияния па больных с старением но проводилось. В литературе i.rj ко нашли достаточной информации о содергалж; кккро-

элементов в ткали небных миндалин у Сольных с оаярением. Огсутс-тБуш таютэ работы по изучению фос^о.типидоЕ, являющихся осноеным структурном элементом биологических кембрал в ткани небных миндалин у этой категории Сольных. Уежду тем, детальный анализ перечисленных аспектов, на наш взгляд, способствовал би раскрытию молекулярных механизмов патогенеза хронического тонзиллита в условиях лилидного дисбаланса.

Учитывая вышеизложенное, становится очевидной актуальность дальнейших комплексных исследования по повранной теме.'

Цамт, работы

Изучить особенности клинического течения и разработать принципы лечения хронического тонзиллита у детей с ожирением.

Задачи исследования

1. Выявить частоту хронического тонзиллита у детей с смирение».

2. Научить особенности клинического течения хронического тон-виллита у детей с различной формой ожирения,

3.Разработать показания к консервативному и оперативному лечению у больных хроническим тонзиллитом, протекающем на фоне ожирения.

4. Определить некоторые показатели иммунологического статуса при хроническом тонзиллите у детей с ожирением.

Б. Изучить содержание ыикроалемантов в тканях небной миндалины у детей с огарением, а также дать характеристику изменениям в небных миндалинах, выявленным с помощью биохимических, гистологических и электронно-микроскопических исследований.-

Научиая вовизва

Впервые проведено комплексное изучение клинического течения хронического тонзиллита у детей с ожирением, а также иммунологичес - кого статуса и морфобиохимических изменений в удаленных небных миндалинах. Это позволило выяснить некоторые особенности клинического течения воспалительного, процесса в небных миндалинах, протекающего на фоне ожирения.

Изучение особенностей клинического течения хронического тон-виллита при различных формах ожирения поаволило разработать новый метод комплесного консервативного лечения хронического тонзиллита о мастным применением левамизола, хлористого Иода и лазерного облучения, а также научно обосновать показания к оперативному лечения (тонвиллэктомии).

- а -

Впервые применен метод нейтронно-активационного анализа микроэлементов ткани небной миндалины и изучено ее ультраструктурное строение у детей с ожирением.

Практическая вяачтюсгь роботы

Учет выявленных особенностей клинического течения хронического тонзиллита у больных с гйпоталамнчестой и конституционально-экзогенной формами старения будет способствовать ранней диагностике нераспознанных его 4орм и своевременному направления таких больных к оторгаоларингологу для лечения.

Рекомендуется у больных хроническим тонзиллитом в сочетании с ояирением определять в периферической крови содержание Т и В лимфоцитов, и их субпопуляций, иммуноглобулинов классов А, М, в и эти показатели использовать в качестве дополнительного диагностического критерия при оценке различных клинических форм хронического тонзиллита.

■ Предложено применять в комплексном консервативном лечении ¡тропического тонзиллита местно кммуномодулятор-левашаол в комби-1ации с хлористым йодом и гелий-неоновым лазерным облучением.

Ос яовные рологсеяия, выпас там яд- аадиту

1. Среди детей, больных ожирением, хронический тонзиллит ¡стречается почти в 63% случаев. •

2. В зависимости от формы ожирения у детей имеются особеннос-■и клинического течения' хронического тонзиллита

3. В комплексе консервативного лечения хронического тонзилли-а, сочетанного с ожирением целесообразно локально использовать ввашаол, хлористый йод и лазерное облучение, которые благоприят-о влияют на клиническое течение хронического тонзиллита.

4 Некоторый патогенетические аспекты развития хронического онвилдита у детей с различной,формой ожирением.

Впедрэпнз

Разработанные в результате настоящего исследования практические рекомендации апробированы и внедрены в работу клиники детской горинодаркнгодогии Ташкентского педиатрического медицинского ин-гитута, отделении ЛОР болезни 17-городской клинической больницы га г.Ташкента и отделения детской эндокринологии НИИ Эндокриноло-ии АН Республики УоОенистан.

Публикации

По материалах! исследования опубликовано 7 научных работ п по-, гчена 1 рационализаторское предложение.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены . на васедании Научного общества оториноларингологов Республики Уебвкио тан (Ташкент, 1993, 1994, 1996), на конференции "Соглоы ва касад бола мушлмолари", проведенной в Бухарском медицинском институте (1991), и на конференции "Тиббибт фани ва согликни саклашнкнг ^ол-варб масададари буйича илмий текаиришлар", проведенной в Таи-кентском педиатрическом медицинском институте (1995).

Диссертация апробирована на кафедре детской оториноларингологии ТааШИ (1996) и на специализированном семинаре с участием профильных кафедр Первого и Второго ТатГосВД, ТашПМИ и ТагаИУК

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах машинописи, состоит из введения, обзора, литературы, описания методов исследования,

глав собственных исследований, вакшоченил, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 204 источника, ка них 68 иностранных. Работа иллюстрирована В рисунками, Е1 таблицей, 7 диаграммами и 6 выписками мэ исторчй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и мегоды исследования

Для выполнения поставленных аадач обследованы' 260 детей в возрасте от 3 до 1Б лет; из них 190 Сольных с ояирениеи и 70 хроническим тонаилмтоы. Клиническое наблюдение проводилось в период 1992-1994 г. г. Исследование состояния ЛОР органов у 100 больных о ожирением проводилось* в НИИ Эндокринологии АН Республики Увбекнс-тан. Обследование больных хронически тонзиллитом и их оперативное. язчение было произведено на базе ЛОР клиники Ташкентского педиат-. рического медицинского института.

Для диагностики хронического тонзиллита кспольвовали классификацию Б. С. Цреобралвкского в кодификации Е Т. Цадьчуна (1978). Согласно классификации R Е, Дудекко и соавт. (1969) в модификации ЕА.Княвева (1982), у детей следует выделять дбэ наиболее часто встречающиеся формы окирения: конституционально-экзогенную (1130) и гипотааш.ическул (ГО).

У всох больных наряду с общрприпятиш.кдиничэсгаам катодами обследования дополнительно бшш проведены иммунологические,'биохимические, радиоактивационные, морфологические и электрояво-иикрос-копическиэ исследования. .

Иммунологические исследования проводились в детской ондокри-нологической лаборатории НИИ Эндокринологии All (вав. лаб. -с. к. е., к.и.н. С. Ю. Бабадяанова). Количество Т-лимфоцитов оценивали по методу спонтанного розетксобрззования (Е-FOK) H Jondal et al. (1072), с дополнениями С. Panj (1974) и Р. В. Петрова и соавт. (1476). Количественное определение иммуноглобулинов класса А,М, G проводили пироко известным методом радиальной имму.:одк£фуз1Ш d голо с использованием кэноспецифэтеских сывороток против сывороточных ¡n-wy-ноглобулинов человека по С. J-íanolni et al. (1S6S).

Фракционный состав фосфолилидов, выделенных кэ небшк мляда-лкл, изучали по методу J. Foloh (1957) с рекомендация!« Кейтса II (1075) и дополнениями ЕПОдуско и 3. Н. Боленина (1079). При ялали-ае обцих липидов были идентифицированы олвдукг&о фосфолип:*д>п фос-£атидилхслин, сфингомиелкн, фосфатидилзерии, Сосфатидидшюоит, фссфатидилгтаноламин, ливофосфатидилхолин.

Для изучения микроэдементнэго состава тгашл небной етвдалииы 'не.уи был использован метод пейтрокно-шетивациоиаого анализа, разработанный в институте Ядерной фиеики АН ГеспуОлюга Узбекистан (Л. И. аул и соазт., 1987). Ткань отбирали в чистые сторилънш лз-ницлллиловь'с флакона и немедленно пересылали для пупоь еатсм образцы тщательно растирали до состояния пудры в условиях, предохра-нягхзк or внесения загрязнений, и отбирали нзвоски по ICO uv в пронумерованные пакеты из очищзнноЯ полиэтиленовой плоти. Для определения содержания нккроояэментоЬ в материале, оОлучонко и пат-рениа активности проб проводили в нескольких релизах. Ее? ¡:-M?¡n~ пкя проводили па Ge/Ll/ детекторе обгоном 64 см с разргг'снизм 3,0 ИэВ по .ашш 1330 ЯэВ Со.соолипешюм с югогогсяаяыши еягшгеатсрои LP-490.

С целья морфологического исследования пеОнш ыиндалипм, удаленные. при тошшэктокии у Солы;;.« с ожирением и конгродыюй группы, сразу гл после операции фиксировала в емзен Корпус, обработали и солили по общепринятой иетоди». Срэан для оО^эй мор$оло-гзш скрашивались гематоксилином и совином.

Для трансмиссионной олектрошгай микрссюшии (ТЕЭ кусочки ьяндалкн брали сразу после топенллзкто^ш и фшхгрсЕа- лл в 2,5% раютэорэ глутарового альдегида, с последуккрД дофпжпцяоа а 1% psoTEope осгазвой кз'.сготм в точение l,G часов. Ватем кусочки сСс-з-5огязал5»ь э спиртах .возрастающей концентрации л вгптггааяь з

- с -

ераадиг. Ультраструкгурныэ исследования проводились на ьгектронло« шкросгопе ЗЕЫ-7.

Полученные даннью подвергали статистической обработке на микрокалькуляторе ЫН-52. Достоверность различия определяли по таблица Стыодента.

Дал дальнейшх исследований ми распределили Сольных на 3 группы (таблице 1). ■

Таблицп 3.

1>ксп{!айгш1!ша Сги^го« ьа груаш ко&кэдтша

I Группа наблюдения | Возрастной период /лет/ |-__ | 3 - 6 | 7 - 11 | 12 - 14 1 1 Всего | 1 1

I XI ТА? I-группа 1 16 33 . 16 66 |

| (контрольная)

| ЯТ ТА£> + ГО 1 з 21 22 46 |

I 11 группа

| ХГ ТАФ + КЗО 1 б 32 21 61 |

| III группа 1

Результат ксслздоваяиа и ил обсуахепиа .

Обследовав 190 больных с ояирением, у 116 (68,12) из них ш' диагностировали хронический тонзиллит. Среди детей с ояирениек у 119 было КЭО и у 71 ГО. У больных о КЭО хронический тонзиллит диагностирован е БЗ.ВХ, а с ГО в 67,6Х случаев. Чаше всего, по налим данным, хронический тонзиллит у больных с окнрениги встречался в возрасте 12-14 лет: при ГО ъ 70,0%, а при КЭО в 59,4Х.

1»аьи бшгл обнаружены некоторые характерные чорты в клиническом течении хронического тонзиллита у больных с одирением. С повы-вениеы кассы тела увеличивалось частота хронического тонзиллита; так, при ГО I степени он выявлен у БО,ОХ; П степени -у 67,3% и III степени -у 7Б%! при КЗО соответственно: у 64,82; 68,65. 65,ОХ.

Одной из особенностей хронического тонзиллита являлось то, что при КЭО по перс взросления ребёнка чаще диагностировался хронический тонзиллит токсико-адлергической формы И степени: в дошкольной возрасте он набладался у 41,6%; в младшем школьном периоде у 62,7%. и в старшем возрасте у БЗЖ обследованных. Изучение особен-

ностей клинического течения хронического тонзиллита у Сольных с ГО и КЭО, и сравнение их с данными у больных контрольной группы обнаружило некоторую разницу в симптомах хронического воспаления неб- • ных миндалин. При изучении особенностей клиники хронического тонзиллита у больных с КЭО обращает на себя внимание стертость и ма-лосимптомность течения хронического процесса в миндалинах. Этим обстоятельством можно объяснить то, что у Z2.8Z больных хронический тонзиллит впервые установлен нами и выявление его потребовало углубленного и целенаправленного опроса, так как многим моментам, обязанным хроническому очагу инфекции в миндалинах, Сольные не придавали должного значения и не считали себя страдашцими хроническим тонзиллитом. Это чрезвычайно важно еще и потому, что стандартное обследование этих больных приводит к длительному существованию недиагностированного, вялотекуи^го, латентного очага инфекции.

Особенностью клиники хронического тонзиллита у больных с ГО является выраженность клинических проявлений, что, по-видимому связало с характерной для этого вида ожирения интоксикацией ЦНС, в частности гипоталамуса.

Интерес представляло целенаправленное изучение течения хронического тонзиллита в сочетании с ожирением. Так, у С4,6% больных с ГО хронический тонзиллит был установлен до начала заболевания ояи-рэнием, а при КЭО только у 10S. Хронический тонзиллит после начала ожирения диагностирован, у 13,62 больных с ГО, а в III группе у 62,8Z. При сочетании хронического тонзиллита с ГО у большинства больных (75Z) ангины начиналось остро, 'с повышением температуры тела до 38 градусов и выше, при сочетании то с КЭО эти показатели значительно отличалось от предыдущих. Так, у 67,12 больных ангины протекали о незначительными, слабо выраженными субъективными опусканиями в глотке: повышение температуры тела до 37,7 С наблюдалось у 37,IX, до 38,0 С. и выше температура повышалась лишь у 32,9Х нация пациентов. Гнойные налеты во время- ангин отмечали у 76 X больных хроническим тонзиллитом в сочетании с ГО и 65,72 больных с КЭО. Эти результаты исследования мы не смогли оценить критически, ток как в доступной литературе не встретили работ, подобной налей.

Фарингоскопически хронический тонзиллит независимо от его клинической формы характеризовался типичными признатяга хронического воспаления небных миндалин. Особенностью было то,что у большинства

- а -

(6 ОХ) Сольных невавксимо от Форш ожирения наблюдалась гипертрофия небных миндалин II-III степени, у 74,6% больных отеки дужек и небных миндалин. Выраженная фарингоскопическая картина в совокупности с данными анамнеза и «злобами больных позволила подтвердить диагноз хронического тонзиллита ео всех случаях.

При анализе показателей клеточного и гуморального. иммунитета нами бшш выявлены нарушения во всех его ввеньях (рис.). Так, уровень абсолютного к относительного содержания Т-лимфоцитов был достоверно снижен в крови у всех обследованных больных по сравнению с аналогичными показателями здоровых, при этом в III группе отмечалось самое высокое снижение уровня Т-клеток и их субпопуляияй: Т-хелперов и Т-супрессоров. При анализе средних величин основных иммуноглобулинов обнаружены следующие особенности. У больных I группы уровень иммуноглобулинов трех классов был достоверно ниже, чем у здоровых, но в то же время содержание 1% Эй II было статистически выше аналогичных показателей II и III групп. Такое по-вывениз, на наш взгляд, можно объяснись Солее высоким содержанием Тлимфоцитов и Т-хелпэров, являющихся оффекторами в инициировании гуморального иммунитета. Повышение уровня 1е А у больных II группы можно объяснить дефицитом Т-супрессоров (ответственных еа подавление синтеза гуморального•иммунитета), а снижение содержания 1е М и < 6- функциональной недостаточностью Т-хелперов.. Более низкое содержание 1е М и Б у больных III.группы, по-насему мнению, связано с функциональной неполноценностью Т-хелперов, еа счет чего происходит перераспределение иммуноглобулинов и возрастает уровень 1Е А. Таким образом, выявленные иммунологические нарушения у детей при КЗО и ГО согласуется с данными А. Г. Заяевской и соавт. (1081), К Князева (1988), И. И. Седлецкого и соавт. (1990), которые получили такие ж результаты, которые они связывают с ингибирующим воздей с твием липидов и их метаболитов на небную миндалину.

По разработанной паки схеме лечения хронического тонзиллита консервативная терапия проведена 118 больным с хроническим тонзиллитом ТАФ. Из них- 01 больной с сопутствующим ГО, 41 с сопутствующим КЭО и 46 детей составили контрольную труппу. Лечение вклэочало промывание лакун небных миндалин О,IX раствором хлористого йода, обработка их 0,6Х масляным раствором левамизола и облучение поверхности небных миндалин гелий-неоновым' лазером, плотность мошдос ти О, Б-Б мВт/су, экспозиция 2 мин, N.8-10; проводили его в два курса с 3-месячным перерывом.

Опюопелмилс иммунологические показатели Гчш.имх хроническим ттиллнтом и н сочетании с ожирением

V Л )

гзч 11%

Ч 'V

26%

14%

Ш•группа С

21%

А - до лечения; Б - после консервативного лэчбния; В - после хирургического лочеккя.

|__| тор-лимфоциты (ТЬ) ^тсЧ-лимфоциты (Тб)

В-ляуфоциты (ЕАК-РОК) [ | о-лтагки

Л

Рисунок.

При анализе иммунологических данных было выявлено (рис.), что как абсолютное, так и относительное содержание Т-лимфоцитов заметно возросло у Сольных всех групп по сравнению с исходишь» данными до лечения. У Сольных I содержание основных иммуноглобулинов (Is А, Ig М, Ig G ) в ходе консервативного лечения имело тенденция к повышении, у больных II и III группы уровень Ig А снимался,- a Ig М к Ig G повысался по сравнения с аналогичными показателями до лечения. Снижение уровня Ig А у больных II и III групп, на каш взгляд, свя-санэ с усилением супрессорной активности Т-ш:еюк, особенно у Сольных II группы, по сравнению с исходными показателями до лечения, а повышение содержания 1ц Ми Ig G некоторым усилением хел-пернэй активности, особенно у больных III группы.

Крэтериями эффективности лечения служили результаты коиплекс-ного кдинико-иммунологичеасого обследования, которое проводилось, до начала лечения и в ближайкие сроки после его завершения, в так-щ s отдаленные сроки (до 1 года). Результаты консервативного лечения оценивались по следующим критериям: "клиническое выэдоровло-ние"("улучоение" и "без перемен". Ухудсеняе под влиянием проведенного лечения и побочных явлений не регистрировались. .

Положительная динамика при консервативной лечении хронического тонзиллита отмечалась у 37 (80,4Х) больных 1 группы,, у 23 (69,7 Z) больны?. II группы и у 24 (Б8,6Х) больных III группа Следовательно, наиболее аффективным лечение было у детей с гкпотадашгческаи ожирением.

При наличии показаний и неэффективности консервативного лечения части больных с ожирением была произведена тонзиллзктошш. Послеоперационный период у больных с ГО и КЗО был стабильным. На следую^;;;"! день у детей наблюдался отек и гиперемия иягкого неба и дулвк, появление фибринозных налетов, отторжение которых наступало в обычные сроки. Однако у детей старшего возраста с КЭО отторжение наступало в более поздние сроки, к 9-11 дни.

Результаты иммунологического исследования (рис.) у больных с ожирением после тонэиллэктомии укапывает на значительное их изменение в положительную сторону. Так, отмечается повышение абсолютного и процентного содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций, по сравнению с данными до лечения. Ери сравнении с результатами консервативного лечения абсолютные показатели Т-лимфоцитов и их субпопуляций были достоверно низкими. Наблюдаются положительные сдвиги и в звеньях гуморального иммунитета. Полученные результаты сог-

зовутся с i\cumi££i g. Jt Тарасова я согшт. (102 i) и С. Т. (1ST,'}, Оценка результатов оперативного .'.ечеш'л а глти.'нс-??, ;; •• • гсД показала, что полокитвяьньга квинико-иммунологкчзскиа г.оглзитс- ■ ai зарегистрированы у 17 (ВбХ) ■ больных контрольной группы, у 'О (68,72) больных с ГО и у 16 (762) Сольных с TZO.

Таким образом, наилучшие реаулътати Сияя получени прч со"-г:п~ кии хронического тонзиллита ТАО с КЗО. Слодогателько, пр.:: срахиз~ пии двух способов лечения хронического тенгиллхт у Сольна с различными $орьодя ожирения выявлена их различная эффективность, и 'з тех случаях, когда хронический тонзиллит а окь'лние свлсааи п-тс-" Генетически (что чаг^г наОлздалось при гипот?.лг.мнчсском ,

н иммунологические показатели свидетельствует об утерянной $\'.я<лг}~ логической фушодт пэбньк миндалин, предпочтение, на нал взгллд, следует отдавать тонзиллэгстомии, юторат дадт боло® сС:;адвжиг,шсда» результата

Уы изучили фосфо-типидныЛ спектр ткани иебпоЛ ипндалгш (табл.2). При анализа,Ср2кциоиного состава тканевых в.1 веСноя ии-

ГаЗдал у.

Црсцеапзя» етгоэвягэ фосуялгга»^!»» в тазик» исСапа tesisxsrt у зтяроеуя у Соаая ¿резкикоп «ппзугатсу и яря зго ccicxaiszt е еггглгеку (И + "О

Группа I I.I I I I i

болям* i ct i со Г . со i о i i ся

Вдаракгэ 132,0+2,7 139,0+2,98 113,8+1,90 114,43+1,321 — I елгди !

! ~ I I I I I i

I груззп ) X I 3 I X I Xl 2 I " ■ ' X? ТАЗ, 140,41+2,44127,Б4+2,24118,61+2,3 16,16+1,02 1 0,5+0,031 9,СИ5, M!

п-201 i ~ i ~ i • i ' i !

II гипта I x I x I x.xxl x,xx I x.xxl

XT ТАФ+ГО 141,34+1,Oil30,39+2,2316,43+0,48 111,99+0,451 0,7+0,071 9,16+0,CI П-1Б1 I " I I I I I

Ш гкпага! г I x.xxl x.xxl sx I x.ssl я.хл!

XT TAO+I0OI 39,71+0,41132,66+0,321 6,29+0,8 11,6+0,13 11,5+0,1317,33+0,11

П-201_J.^_I_I_I_I_'

Пржэчшшо: предел достоверности от 0,001 до 0.С5;

з-достоверен по отношения к здоровым; гя-достоверен по отксгягога к I грунт; a - количество оперирования больше:.

- « -

долины у Сольных хроническим тонзиллитом обнаружены изменения соогнонеиия фзсфолклидов, которые Оыди выражены у больных с ожирением. Отмечалось появление патологического ФЛ лкэофос4атидклхолмн (JS2X), который в норме не встречается, и увеличение фосфотидилино-г вита (<Ш), встречшдого в очень малом количестве. ТШ - очень токсичное вещество, является продуктом гидролитически рг.ссэпленкых OJI фосфолипзаоми и в нормальных клетках и тканях отсутствуют (Карзхе-бян К. Г. ,1977). Среди обследуемых больных более еысс!'ля концентра-шш отмечается при КЗО. Появление его указывает на нарушение валютных свойств мембранной проницаемости. Увеличение уровня СИ, участвующий в влекгролитном обмене ( Исамитдинова >1 ¡1 ,1383), на над взгляд, приводит к нарушению структурной организаций и функциональной активности биологических мембран.

Таким образом, у Сольных с КЗО нзблюдается Солее сильные иэ-кенониэ количественного состава ФЛ d Т1сане небных мшдалии, что приводит по-видимому к нарушению мембранной проницаемости и сннже- . нию его ¡защитных свойств.

Шиеиэложэнноо позволяет сделать заключение, что полученные нами рееулыаты изучения фос4олипидного состава ткани небных миндалин подтверждает целесообразность хирурпгческого лечения хронического тонзиллита у Солытх детей с ожирением, в частности при КЭО, в случае неэффективности консервативного лечения.

1£:1ф08лемешное (Ю) исследование небной миндалины показывает, что среди больных с ожирением наибольшие изменения в спектре претерпевали Вг, Си, Мп, 'На, К,Сг, Fe, Zn и Со. Отмечается достоверное снижение концентрации Си, Ып, Сг и повышение Na, К, Zn н Со. Известно участие натрия и калия клеточной регуляции вбды. Ш данним 0. Я Боярской (1976), при нарушения функции гипоталамуса, d частности при ожирении происходит задержка натрия в оргонтаме. По налам наблюдениям, у больных с ожирением уровень натрия увеличивал" сп по сравнению с нормой в 1,6 раза, что возможно, и является при-« чиной отека тканей небных миндалин« который мы наблюдали у Сольных. Образование отека в межклеточном пространстве в дальнейшем под-' твердили морфологические исследования. Сг участвует в структуре' липидных мембран. Недостаточность его в тканях миндалин у больных с ожирением приводит к угнетению образования антител, снижению числа . лимфоцитов (Williams R. J. 1981), что, на наш взгляд, является одной из причин резкого нарушения иммунитета у данных Сольных. Увеличс-

ние содержания Со, на наш взгляд, является защитной, компенсаторной реакцией и связано с дефицитом некоторых биологически активных Ю, таких как Сг, Мп, Еп и т.д., что согласуется с данными Д. а П!у-рыгина и ссавт.(1975).

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что хроническое воспаление небных миндалин на фона прогрессирующего ожирения отрицательно влияет на состав микроэлементов, что приводит к отклонению некоторых ив них от нормы. Это, в свою очередь, пагубно влияет на иммунологическую активность небных миндалин.

При морфологическом исследовании небных миндалин, удаленных при тонэиллэктомии у Сольных с ожирением, нами обнаружены изменения как в эпителиальном пласте, так и в лимфоидной ткани. У больных с ГО ультраструктурно вокруг макрофагов и лимфоцтов выявляется выраженный межклеточный отек. При этом в цитоплазме макрофагов содержатся многочисленные гетерофагосомы.

При хроническом тонвиллите в сочетании с КЭО наблюдалась несколько икая морфологическая картина. Наряду с явлениями хронического тонаиллита отмечалось раннее разрастание соединительной ткани, которое сопровождалось гипоплазией лимфоидной ткани небной миндалины и выраженным отеком. Все это обусловило "ложную" гипертрофию небной миндалины и ео рыхлую основу. Злектронномикроскопически выявлена высокая функциональная активность макрофогов, которые содержали больше количество вторичных лизосом. Отмечалось появление новообразованных коллагеновых волокон вокруг функционально активных фибрабластов.

Таким образом, гистологические и ультраструктурные изменения в небных миндалинах подтверждает особенности клинических' проявлений хронического тонзиллита у детей с ожирением.

выводи

1. Хронический тонзиллит выявлен у 67,62 больных с гипоталамичес-кой формой ожирения (ГО) и у 68,02 больных с конституционально-экзогенной формой ожирения (КЭО).

2. Хронический тонзиллит является провоцирующим фактором в развитии ГО более чем у 302 больных; КЭО служит фоном для развития хронического тонок. лита.

а Резко возрастает частота хронического тонзиллита по мере нарастания степени тяжести ожирения независимо от его формы; при ГО I степени хронический тонзилллт отмечается в 61^, пр?! II степе-

ми в 07,ЗХ, при III степени в 75Z; при КЗО соответственно в 54, 8Х, 08,6% И 65%. " • '

4 При ГО наблюдается яркая клиника хронического тонзиллита с частыми ангинами и высокой температурной реакцией; для КЭО характерно латентное,вялое течение тонзиллита, с выраженными фарингоскопическими проявлениями при скудости жалоб больного.

Б. Местное применение левамиаола в сочетании с хлористым йодом и гелий-неоновым лаперннм облучением является высокоэффективны! Ыетодом консервативного лечения хронического тонзиллита у больных с ГО, способствуя улучшению у них шинико-ишунологических показателей.

Ск Тонвиллзктомил более эффективный метод лечения хронического тоноиллита у Сольных с КЭО, особенно при II -III ее степенях, при атом резкого увеличения массы тела после оперативного вмешательства (тонэиллзктомии) у больных с ожирением не выявлено.

7. При морфологических и электронномикроскопических исследованиях . выявлены некоторые особенности изыскания небных миндалин при хроническом тонзиллите на фоне ГО к К?3. При ГО для хронического тонзиллита хзраотерны преимущественно выраженная отечность и разрыхленность тканей небной миндалины, тогда как при КЗО па фоне воспалительных изменений имеет место раннее развитие склероза.

ПРЛюгичгтнЕ РЕНоиЕНЛАцт;

1. Необходимо проводить активное выявление хронического тонзиллита среди детей, больных ожирением.

2. При консервативном лечепии хронического тонзиллита . у детей с ожирением следует локально испольвоЕать 0,БХ масляный растЕср Левамкоола в сочетание с О,IX раствором хлористого йода и Еэ-Кэ лазелшм облучением.

3. Для ре сепия вопроса о тонэиллзктомии необходимо провести loia-лексное иммунологическое исследование у детей с ожиренизы, при этом учитывать все клинические данные хронического тонзиллита, степень декомпенсации небных миндалин и патогенетическую связь его с ожирением.

4 Тонзиллзктомип можно проводить при любой степени окяренкя соблюдая все меры предосторожности, ведя операцию максимально ездящим образок.

2»15£!;?_. ■' олуйгегаауг/.-гге г » г

1. Оодеряанае микроэлементов з крови у й о ^„„^«.¿с. гопзнллитом // Актуальнцэ вопроси оториноларинголога;: -Такмгп', 1992.-С. 21 /в соавт. с В. 51 КирсоноЕЫ!.<, й Т. Гддлеэеш</.

а 1й!крсэл$шнтшй состав ткани иобниз юшдалин а пор^з и г,;;,] грошгчэскои тонзиллите // Лктуальнья вопроси оториноларингологии! - Тайкент, 1092,- С. 42 / в соавт. с С. А. Хасановим, ЛИ. ЕЕ

шфсонов/.

3. Применение гелий-неонового лавера п комплексном летании хронического тонзиллита у детей с о;шрением // Актуальна вопроси оториноларингология: - Таасент, 1993. -С. '«'б /в соавт. с С. А. ХасппоЕ1г.У.

4 Состояние шкроалемзнтного обкэ-на при хроническом томвнд-лкте у детей с ояирениеы // Актуальные вопроси оториноларингологии: - Таскент, 1093, -С. 04 / в соавт. с И. Т. Дадаювьи /.

Е Яроничепсий тонзиллит и иммукологичасга-:!) показатели у детей с различной фор>'Дй охиреиия // Дкгуодьш.'з вопроси сторниол1-ркнгодогни: - Тадкент, 1993, - С. 65.

О, К Еопросу о распространенности хронического тспя'шсгса среди дотей а'ожирением. '// Отортюлвряяголопашшг долгпрб «уем- ' шларн: - Тоекзнт, 1996 , 141-143

7. Кликико-биохкшмэсккз особенности хроничастго тежнгалтэ у да те Я о окирэнкем. // Вэстннк оториноларинголога!, 19СЗ г, V. 1. С. 43-45 /я соавт. Хзсанов С. Д., ЗаЛнуткотоо Е. Р.

Рат-ппялурдго^птю ггаг.т.г?.

Шстное применение левймизола в комбинации с хлорйодоа и гз* сорном облучением для гансерпаттаного лечения хроштесгаго гоазкл-лита у детей больных окарэниеа Удостоверяй!« на дадеаваггде-.. тсрсгаэ продло.тание N. 310 от ¡23. Сб. 03г. гида::о ТспЛД. '

Ссксои сотрг~э1щЙ: ' -

ГО - пшотедаьтескап Форма оз^фэння КЭО - конституционально-экзогенная форьэ ежиргнпа

- лзяофосфатидилхохкн 13 - нжроэлемонтн •

ТАЗ - тсксз'-ка-аллэрг.ччзскЕЯ форма

- фссфолилнд

СИ - фосфатидндинозиг СХ - фосфатидишшш €3 ' - фосфатиднлэтшолгдзп!

- хронический тонзиллит

ii H. zajapoB "CEm3 BOJIAMPM cypywAM Toimjumw RMMKACH, iimim BA MBOMAim wcycwnMPH". x y a o c a.

3 ewnaH 16 emraua eyjiran 260 OeMop KypyBflan yrKaavuiflH: nyaap-/¡an 1b0 na cewiiojuiK Ba 70 TacH.ua cypynKaJiw tohbhjkjiht Kacajutrn na3-jsyfl. 190 ccmophh TOKEHpilS, 62,1% £3 CypyHKOAH tohbhjuiht Oopjmdi oiwiyiaHfl«. CeMna Oomnapsan 119 Taenia KOHCTKTyuHOHaa-eKsoreH ceMJisJuiK (K3C) Ba 71 Taenia ninoTanawtK cemaroiK (rC) Cop szm. k30 Cewopjiapfla 68,6x m cypyiiKajut tohbhjuiht tanwok k?£knah, rc xapaa eca 0y Kypcanow 67,77. hh toekuji st^h. Terawpiinmapfla my napca bhk^-jiaiiflHrj'., urataM csmhbjihk ^OpManapHRa cypyHKfljm tohbh.mhT OeMopuH EaaHH omraut Ohjiqh kjnaimo Copap sKaii,

K3C OewopJiapsa cypyHKami tohbiuluit mmiiiiitaciiiiH xycyciMTJiapH-flan Ovipn J'hh k£lm OeJtrium iia ceraiii liGMyaiwup, Oyim aKomm rc Oewop-jcapia K.ypira wyMKHn, I'-cap^a y jrna:p sa upupiH uajiaapafla KeuasH. tta-PHiirocKonmi miioapa uraHuia Eawmanw cypynKomi tohbiijjjiht GejiriuiapH-im Hawaii STQflH.

TanrJiafl MypTiifuiapviiiH KOHcepBBTHB MyoiazacHfian cynr cqmms Oo-iajtapaa HKMynojiorHK KypcaTrortaapiui nxaamaHraHH Kj'BaTiUflH, aftmt^ca rc OcMopaapHjua. . Itoncep'BaTKB jjOEO.iaima hxeh hqtiuzi CepMaremjmrH caOaO.iii 35 Ta ceiais Cocaiapra tohohjui3Ktomhh jpmjumit. OnepauHHftau Kefomrit hojist acopaTcra yrflu, jsskhh 6 Taenia spTanrn KOHam Oy^wsi. JiWHOJiorm? KypcaTWraapmi rxeh TOMonrii yarapmni KynpoK- K3C «a ity-EaTHJJEii. Bvip itaman Ketom yTKasHaxasi KypoaTior-uiap nr^oa yarapKn-aapmi aumviaMaiH.

. Taiirroii isypTar Tyi^wacHHH icc$0JMnJW3apra Teramp>inraHfla naTo-

zorm Jmao$ociarn&HiixoaiM Ba OocfcmmmoiKoaKT eopjmrn aHHntaj'wi.

ysrapsiMap Kjnpon R3C Cek?opjinp>ma itysaTiumii. Mop$ojiorKK tbk-Enpyfajiap Taiiraafl uypTarinm juiM^oim Tyiflwaciwa Oara« OHp yara-piiEuap GopjutTKim aimivaAH.

.¡I^maA KiurnS, ceM>ia Oomnap^a cypyiinaEn tohhhujmthh kbihhk ■ Koiysii lac.tyHO-KopiJxD/ioriii? TerampyBJiapfla yo iacwrmiH todot.

U. 11. Jntorvv. "CLINICAL FEATURES. COURSE .yd TREATMENT-OF . ■■ CHRONIC TONSILLITIS IN CHILDREN VIHT OBESITY. " ■

SUUUUY

/ Tto hundreds aid sixty children, aged 3 to 16 years, havo bren lnvostlated: of then ISO wero with obesity and 70 - hed chronic tonsillitis. While studyng 100.children.with obesity ve ' revealed cfironio tonsillitis in 62,12 of thorn. Airang the children

with cbasity HQ опез had constitutional ехояопоиз from of obesity (CEO) end 71 - had hypothalamic obesity (HO). In patients with CEO ohrcniotonsillitis waз diagrtosed m Б8.8Х, and in ohlldran with КО - in 67,72 of oases. Speotfio feature for the both Гогпя of obesity is that with increasing of body mass the inoldenoe of obranlc tonsillitis increases too.

The clinical course of ohronio tonsillitis in patients with CEO was characterised by latent developswnt having few symptoms, vtiile in cases of HO ohronio tonsillitis has a more aotivo character with clear features. Pharynffosoopic patterns in the both cases showed ohronio inflamation of palatine tonsils.

After conoarvatlve troatnsnt. of palatine tonsil3 in patlerw with obesity the lmproverent of lntnunolotfio findings vera found, . vhioh was таге considerable in patients with HO.' Due to failure of conservative treattmnt SS patient3 wsro undertaken to the tonsillectomy. Postoperative period had no oorrpligations, though in 6 pationto there was bieedins in the patients with CEO. Results of йпэ year follow-up had no marked deviations from ths norm. ' Invsstiation of palatine tonsil иезив for phospholipid determination revealed patnologlp lysophfisphatldylchollne end phosphatidyl incslto. I&ra marked changes rare noted in patients Vith CEO. tbrptolotfioal-charges vera also revealed in lymphoid tien» of palatine tonsil.

Иш, tto cpsaiflo features of ollnioal соигсэ of ohronio tonsillitis in children with obislty aro oonfirrsd by ltmmbbioaorphalcsrieal invostiatieres.