Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Особенности клиники и течения бронхолегочных заболеваний у детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях.

ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ імені ФГ. яновського АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Р Г 6 ОД

На правах рукописи

13 гл:; - ^

ЯРОЩУК Лариса Борисівна

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ ТА ПЕРЕБІГУ БРОНХОЛЕГЕНЕВИХ ЗАХВОРЮВАНЬ У ДГГЕЙ, ЯКІ МЕШКАЮТЬ НА ЗАБРУДНЕНИХ РАДІОНУКЛІДАМИ ТЕРИТОРІЯХ

14.01.26 - Пульмонологія

Автореферат дисертащї на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Киев - 1 9 9 7

Робота виконана в Інституті фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г.Яновського АМН України ( директор - академік АМН України, д-р мед. наук, професор Ю.1.Фещенко).

Наукові керівники: доктор медичних наук, професор

В.П.Костроміна доктор медичних наук, професор Є. І. Суслов

Офіційні опоненти: доктор медичних наук

Л.О.Яшина кандидат медичних наук, доцент М.М.Сребний

Провідна установа: Київська медична академія

Захист відбудеться "23 " 7-1997 року о Ю год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 50.18.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г.Яновського АМН України /252000, м. Київ, МСП-650, узвіз Протасів Яр, 7/

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці інституту

Автореферат розісланий "££" 1997 р.

Вчений секретар

післядишіомної освіти

спеціалізованої вченої ради

Актуальність теми. Внаслідок Чорнобильської аварії в Україні постраждала значна частина населення, значно погіршилось здоров'я людей, особливо дітей, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях. Частота патології у них, за різними оцінками, у 1,5 - 10 разів вища порівняно з дітьми, які мешкають на так званих "чистих" територіях (Н.В.Дов-гополюк, 1996; Н.И.Хижняк, М.В.Голубчиков, 1992; В.І.Бере-зінь із співавт., 1996).

Так, В.П.Терещенко із співавт. (1992) визначили, що після аварії на Чорнобильскій АЕС у м.Києві змінилася структура дитячої смертності, зокрема, відмічено вірогідне зростання частоти мертвонародження (в 2,45 разів), смертності дітей внаслідок патології вагітності (в 1,71 рази). Зросла смертність від вад розвитку, і, що характерно, від пневмопа-тій та пневмоній, сепсису (майже в 4 рази). И.И.Хижняк и М.В.Голубчиков (1992) виявили закономірне зростання-вахворю-ваності на хвороби органів дихання у дітей в різних регіонах України після Чорнобильської трагедії.

Дані літератури, а також наукометричні дослідження Л.Г.Розенфельда із співавт. (1991), Ю.П.Спиженко із співавт. (1993), Ю.І.Фещенка із співавт. (1995), показали, що особливостям клініки, перебігу й лікування запальних захворювань бронхолегенової системи у дітей, серед якої ЗО - 40 Z займають запальні захворювання бронхів (С.В.Рачинский із співавт., 1987; С.А.Ляликов із співавт., 1991; R.В.Klein, 1994; R.Wilson, 1995), приділяється недостатньо уваги.

Малочисленні дослідження, які торкаються особливостей клінічного перебігу захворювань органів дихання у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС (В.Т.Демидюк, 1996; К.Ф.Яку-бовская, 1996), гострої пневмонії, грипу, гострих респіраторних захворювань (Е.К.Тринус із співавт., 1991), хронічного бронхіту (Л.В.Ященко, 1991; А.Я.Дзюблик із співавт., 1991; B.C.Ткачишин, 1992) здійснювалися серед дорослих хворих і не можуть у повній мірі використовуватися у педіатрії та дитячій пульмонології. Це зумовлено тим, що клінічні прояви, перебіг та лікування хвороб органів дихання мають свої анатомо-фі з і ологі чн і особливості й без впливу малих доз ра-

- г -

діації (В.И.Чергинец, 1995; 0.І.Безкоровайна, 1994; І.С.Смі-ян, Н.В.Банадяга, 1995; Р.А.Вегсіпо, 1993). Перенесені в дитячому віці хвороби органів дихання часто порушують дозрівання та формування органів системи дихання, впливають на захворюваність та інвалідизацію дорослої людини (0.В.Коровина із співавт., 1995; В.Г.Бурлачук із співавт., 1995). До того ж, у дітей із запальними захворюваннями бронхів на тлі впливу малих доз іонізуючого випромінювання (ІВ) після аварії на ЧАЕС особливості клініки, перебігу і лікування, зокрема, астматичного бронхіту (АБ) і рецидивуючого бронхіту (РВ) не вивчені. Лікарі-педіатри та пульмонологи не мають нині науково обгрунтованих рекомендацій стосовно діагностики, перебігу та лікування бронхітів у дітей, які зазнали впливу малих доз ІВ. Тому ці питання залишаються актуальними і неви-рішеними.

Мета дослідження - вивчити особливості клініки й перебігу астматичного і рецидивуючого бронхітів у дітей, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях та покращити ефективність діагностики зазначеної патології.

Основні завдання роботи:

1. Виявити особливості клінічних проявів та перебігу астматичного і рецидивуючого бронхітів у дітей, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях, внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС.

2. Вивчити стан системного імунітету у дітей, хворіючих на астматичний чи рецидивуючий бронхіт і провести корекцію імунологічних зрушень з урахуванням імунограми.

3. Провести дослідження слизової оболонки бронхів і ясен для виявлення слідової реакції тканин на іонізуюче випромінювання та визначити залежність клінічних проявів астматичного і рецидивуючого бронхітів від ступеня вираженості слідової реакції тканин на радіаційне ураження.

4. На підставі клініко-лабораторних та інструментальних методів дослідження визначити диференціально-діагностичну значимість ознак астматичного і рецидивуючого бронхітів, у дітей, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях і розробити методику диференціальної діагностики названої патології.

- з -

Наукова новизна роботи.

Вперше у дітей, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях з вірогідним ураженням слизової оболонки бронхів ІВ, виявлені особливості клінічних проявів та перебігу АБ і РБ, виявлена залежність клінічних проявів та перебігу названої патології від ступеня вираженості слідової реакції тканин на ІВ; розроблена таблична методика диференціальної діагностики АБ і РБ у дітей, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях на основі математичного методу неоднорідної послідовної процедури розпізнавання патологічних станів за А.Вальдом.

Основні положення, що виносяться на захист.

1. Клінічні прояви та перебіг АБ і РБ у дітей, які меш-

кають на забруднених радіонуклідами територіях внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС, мають деякі особливості, зокрема: зростання частоти, важкості та тривалості рецидивів

бронхіту, переважання перебігу їх на тлі субфебрилітету, алергізації організму, невротичних та неврозоподібних розладів, пролонговиних проявів клінічної симптоматики, деяких лабораторних і функціональних показників, що характерні для зазначених недугів.

2. Стан природної резистентності організму дітей з АБ і РБ, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях, характеризується пригніченням як клітинного, гак і гуморального імунітету. Використання тимогену у комплексному лікуванні цих дітей приводить до нормалізації показників Т- і В-системи імунітету, за винятком Ід А.

3. Із зростанням ступеня вираженості слідової реакції тканин на ІВ відмічається тенденція до більш яскравих проявів клінічної симптоматики, зрушень показників лабораторних та інструментальних методів досліджень.

4. Використання математичного методу неоднорідної послідовної процедури розпізновання патологічних станів А.Валь-да дозволяє серед розмаїття ознак виявити найцінніші, найін-формативніші для диференціальної діагностики. Розроблений бальний метод диференціальної діагностики АБ і РБ у дітей, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях, дозволяє діагностувати АБ і РБ з вірогідністю до 98 X.

Декларація особистого внеску дисертанта у отриманні результатів. Автор дисертації є основним розробником усіх викладених в роботі починань, положень, втілень, висновків та рекомендацій. Особисто автором виконано: літературний та патентний пошук, клінічне обстеження та лікування 157 (100 %) хворих, проведена розробка архівного матеріалу - 135 (100 %) історій хвороб дітей з АБ і РБ, розроблен бальний метод диференціальної діагностики АБ і РБ у дітей, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях. Статистична обробка, аналіз та інтерпретація матеріалу належать автору.

Практичне значення роботи.

Для практикуючих лікарів запропонован бальний метод диференціальної діагностики АБ і РБ у дітей, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях за допомогою якого можлива діагностика АБ і РБ з вірогідністю до 98 %. Втілення бального методу сприятиме зменшенню частоти діагностичних помилок, скороченню термінів обстеження хворих. Враховуючи, що у дітей, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях, відмічається зниження імунологічної реактивності організму, до комплексного лікування дітей з АБ и НБ рекомендовано додавати тимоген, який істотно поліпшує природню резистентність організму, отже, сприяє скороченню термінів і підвищенню ефективності лікування хворих.

Впровадження результатів дослідження в практику.

Матеріали дисертації втілені в практичну діяльність дитячого соматичного відділення МСЧ N 5 м. Славутича та відділенні фтизіопедіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Апробація роботи.

Матеріали дисертації доповідалися на 1-му імунологічному з’їзді Білорусії (Мінськ, 1990), на конференції молодих вчених Харківського НДІ ендокринології і хімії гормонів (Харків, 1990), на науково-практичній конференції Наукового центру радіаційної медицини АМН України (Київ, 1996), науково-практичній конференції Інституту фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г.Яновського АМН України (Київ, 1992).

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 6 наукових робіт, з них 3 у наукових медичних журналах.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 194

сторінках, ілюстрована 43 таблицями, 12 малюнками. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, Б розділів власних досліджень, закінчення, висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури (279 джерел).

ЗМІСТ РОБОТИ Матеріал та методи дослідження.

Для вирішення поставлених в роботі завдань під нашим

наглядом знаходилося 157 (53,77 %) дітей основної групи -

мешканці м.Славутича. Із них 75 (47,77 %) дітей хворіли АБ та 82 (52,23 X) - РБ. Контрольну групу склали 135 (46,23 %) дітей, які перебували на лікуванні у відділенні фтизіопеді-атрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновсько-го АМН України до Чорнобильської аварії. Із них 61 (45,19 £)

дитина хворіла АБ і 74 (54,81 %) - РБ.

Вік обстежених дітей коливався від 3-х до 14 років.

Так, середній вік дітей основної групи складав (5,47 + 1,45) років, контрольної групи - (5,91 ± 1,22) років. В основній групі хлопчиків було 94 (59,87 %), дівчат - 63 (40,13 %), в контрольній - відповідно - 72 (53,33 %) і 63 (46,67 %).

В роботі використовувалися критерії діагностики захворювань та термінологія (фази загострення і ремісії), які наведені у класифікації неспецифічних бронхолегеневих захворювань у дітей, що затверджена у 1978 році на Пленумі Правління Всесоюзної спілки дитячих лікарів.

Для вирішення завдань дослідження застосовувалися за-гальноклінічні, функціональні, інструментальні та лабораторні методи обстеження. Вивчались дані анамнезу, перкусії, аускультації, порівнювались показники периферичної крові та біохімічних досліджень крові (АЛТ, ACT, білірубін, сечовина, залишковий азот, електроліти К і Na, загальний білок та білкові фракції сироватки крові). Стан системного імунітету оцінювався згідно із методичними рекомендаціями: "Унифицированные иммунологические методы обследования больных на стационарном и амбулаторном этапах лечения" (Е.Ф.Чернушенко с соавт., 1988).

Оцінювалися такі показники: абсолютна кількість лімфоцитів у

периферічній крові, кількість Т-лімфоцитів у тесті спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана (Е-РУК), функціональна спроможність Т-лімфоцитів за реакцією бластної

трансформації лімфоцитів із фітогемаглютиніном (РБТЛ із ФГА), кількість В-лімфоцитів (ЕАС-РУК), концентрація імуног-лобулінів класів А, М, G.

Вивчення вентиляційної функції легень проводилося за даними спірографії та кривої "потік-об’єм" форсованого видиху з використанням апарату "Пневмоскрин-11" (фірми "Erich Jaeger", Німеччина). Вивчали такі показники: VC - життєва

ємкість легень, FVC - форсована життєва ємкість легень, FEVi

- об’єм форсованого видиху за 1 секунду, FEVi/VC - показник Тіфно; MEF75 , MEF50, MEF25 - максимальна об’ємна швидкість видиху на рівні 75 %, 50 %, 25 % форсованої життєвої ємкості легень, PEF - пікова швидкість видиху. Всі показники оцінювали у відсотковому відношенні до стандартних величин, оскільки вони залежать від статі, віку, маси тіла, росту. При дослідженні функції зовнішнього дихання та інтерпретації даних ми опиралися на рекомендації Т.Д.Кузнецовой (1986). Брали до уваги критерії вентиляційної недостатності, які запропоновані Л.Л.Шик і М.М.Канаєвим (1980).

Всім дітям проводилося рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини, 76 (26,03 Z) дітям - проводилася бронхоскопія бронхоскопом фірми "Olympus" (Японія).

Мікробіологічне дослідження промивних вод бронхів і харкотиння на вторинну флору проводилося у 56 (19,18 %) дітей.

Шкірні алергологічні проби з інфекційними та неінфек-ційними алергенами проводилися і оцінювалися у дітей згідно із методичними рекомендаціями: "Диагностика, лечение, профилактика бронхиальной астмы и астматического бронхита у детей, реабилитация больных" (В.М.Сидельников с соавт., 1986).

Проба Манту з 2 ТО PPD-L проводилась і оцінювалась за загальноприйнятою методикою.

Біопсію ясен проводив стоматолог, біопсію слизової оболонки бронха - бронхолог. Спеціальним патогістологічним і гістохімічним дослідженням заметодикою Є. 1.Суслова із спі-вавт. (А.с. N 305225 (СССР), МКВ GO 1 N 33/49. Способ оценки радиационного поражения тканей // Е.И.Суслов. Заявлено 01.12.89.) виявлялася слідова реакція тканин на IB. За ін-

тенсивністю забарвлення, кольору й кількості рубиново-червоних гранул (слідовій реакції тканин на ІВ) визначали ступінь радіаційного ураження тканин. Ступінь вираженості слідової реакції тканин на ІВ оцінювали в балах і визначали як слабо виражена (1 бал), помірно виражена (2-3 бали) і виражена (4-5 балів).

Усі діти основної груш зазнали радіометрії за цезі-єм-137 на лічильнику випромінювання людини (ЛВЛ) "ОШ - 1".

Для статистичної обробки отриманих даних використовувався метод неоднорідної послідовної процедури розпізнавання патологічних станів, розроблений А.Вальдом (1960) і удосконалений Е.В.Гублером и А.А.Генкиньїм (1969, 1973, 1978), який реалізується за допомогою табличних методів обчислювальної техніки, а також статистична обробка включала визначення середньої величини (М), середньої помилки (т), середнього квадратичного відхилення (£>). Вірогідність оцінювалась за допомогою параметричного критерію Фішера-Стьюдента (і).

Результати досліджень.

У результаті досліджень нами виявлені основні особливості клінічних проявів та перебігу АБ і РБ у дітей, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях.

Встановлено, що діти основної групи схильні захворювати у більш ранньому віці, ніж діти контрольної групи. Середній вік дітей, у якому з'явились перші епізоди захворювання, складав (5,41 + 0,50) років в контрольній групі та (3,17 + 0,26) років - в основній, майже на 2,24 роки раніше, (Р < 0,001). Співвідношення вперше захворілих дітей дошкільного та шкільного віку в контрольній групі 2:1, в основній -12:1.

Діти основної групи вірогідно частіше хворіли гострою респіраторною вірусною інфекцією (ГРВІ) (Р < 0,001) і пневмонією (Р < 0,02) порівняно з дітьми контрольної групи. ГРВІ у дітей основної групи в 1,2 рази частіше була причиною розвитку АБ або РБ, аніж у дітей контрольної групи: 132 (84,08 %) дитини основної і 92 (68,15 %) дитини контрольної груп (Р < 0,003). Причиною виникнення рецидивів як АБ, так й РБ у більшості дітей обох груп була ГРВІ. Однак, рецидиви АБ и РБ вірогідно (Р < 0,02) частіше починалися на тлі ГРВІ у дітей основної групи у порівнянні з контрольною (відповідно 96,00

X проти 83,61 X та 73,1? X проти 55,40 X) і, практично, на протязі перших трьох діб завершувалися бронхітом, тоді як у дітей контрольної групи динаміка развитку бронхіту була дещо повільнішою.

Підгострий початок РБ спостерігався в 3,42 рази частіше в основній групі, у порівнянні з контрольною (87,80 % проти 25,68 X, Р < 0,001), АБ - в 1,19 рази (46,67 X проти 39,34 %, Р > 0,3).

Частота, важкість і тривалість рецидивів АБ і РБ - найважливіші показники перебігу зазначеної патології. Частота рецидивів АБ з (3,79 + 0,20) тижнів в контрольній групі збільшилася до (5,13 ± 0,34) - в основній групі (Р < 0,001), а при РБ - відповідно з (4,93 ± 0,66) до (6,62 ± 0,11) тижнів при Р < 0,02. Причому, у дітей основної групи рецидиви АБ і РБ перебігали значно важче і на (1,79 + 0,29) тижнів довше, аніж у контрольній групі: (5,50 + 0,25) тижнів проти (3,71 + 0,32) тижнів (Р < 0,001).

У дітей основної групи у порівнянні з контрольною вірогідно частіше (Р < 0,05) спостерігався сильний, наполеглевий кашель як при АБ (21,33 % проти 8,2 X), так і при РБ (25,61 % проти 12,16 X). Тоді, як у дітей контрольної групи частіше спостерігався незначний кашель. Кількість дітей з виділенням слизово-гнійного харкотиння в основній групі була в 2,4 рази більша, ніж в контрольній (10,83 X проти 4,44 X, Р < 0,05).

Клінічна картина бронхіту у дітей основної групи характеризувалася розмаїттям скарг: слабкість, стомленність, пітливість, лабільність настрою, зниження апетиту, головний біль, біль в животі, серці та суглобах. В контрольній групі на одного хворого в середньому припадало 3 зазначених скарги, а в основній -5.У багатьох хворих перераховані скарги поєднувалися, причому це поєднання від 2-х до 9-ти скарг було більш виражене в основній групі. Одна скарга в основній групі була тільки у одного хворого (0,64 X), в контрольній -у 11 (8,15 X) - це в 12,7 разів більше (Р < 0,001).

Загострення РБ у дітей основної групи характеризувалося, в більшості випадків, перебігом на тлі субфебрильної температури порівняно з контрольною групою (63,41 X проти 27,03 X, Р < 0,001). В той же час помірна і висока температура при РБ частіше спостерігалася у дітей контрольної групи

(33,78 % і 19,51 % Р < 0,003; 32,43 % і 6,10 % відповідно,

Р < 0,001). При АВ статистично вірогідно в 4 рази (Р < 0,05) частіше висока температура була у дітей контрольної групи, порівняно з основною (16,39 % і 4,05 %). Щодо нормальної, субфебрильної та помірної температури при АВ статистично вірогідної різниці між основною і контрольною групами не виявлено.

У дітей, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях, відмічалася схильність до тривалого субфебрилітету на відміну від дітей контрольної групи (63,06 % проти 5,20 %, Р < 0,001), що е характерною особливістю і, як показали імунологічні дослідження, свідчить про порушення захисних реакцій у цих дітей.

Блідість шкіри і лімфополіаденія частіше відмічались у дітей основної групи, аніж у дітей контрольної групи (29,94 % проти 96,3 %, Р < 0,001 і 94,73 % проти 48,15 % відповідно, Р < 0,003 ).

Дані аускультації відповідали клінічним формам бронхітів. Проте, у дітей основної групи вірогідно (Р < 0,02) частіше відмічалося "хрипіння у грудях" при АБ (68,00 % проти 45,90 %), в 1,6 разів частіше спостерігалися напади важкого дихання. У дітей з РБ ми відмітили збільшення частоти глибоких бронхітів (43,90 % проти 13,51 %, Р < 0,001). Аускульта-тивні зміни довше зберігались у дітей, основної групи, ніж у дітей контрольної групи, при АБ: (5,2 ± 0,3) тижнів і (2,4 + 0,2) тижні, (Р < 0,001) і при РБ: (6,3 ± 0,1) тижнів і (2,6 + 0,1) тижні відповідно (р<0,001).

Показники периферичної крові характеризувалися такими особливостями: у дітей основної групи відмічено зниження

кількості гемоглобіну в порівнянні з контрольною групою ((108,29 + 2,53) г/л проти (122,08 + 3,02) г/л, Р < 0,001); абсолютної кількості лейкоцитів ((5,72 ± 0,59) х 10 /л проти (9,27 + 0,62) X 10*/л, Р< 0,001), лімфоцитоз ((48,87 ± 0,27) % проти (37,72 ± 0,33) %, Р < 0,001), у хворих з АБ більш виражена була еозінофілія ((13,92 ± 0,50) % проти (10,92 ± 0,54) %, Р < 0,001). В основній групі ШОЕ вірогідно (Р < 0,001) перевищувала цей показник в контрольній групі (11,12 + 0,90) мм/год проти (7,14 ± 0,6) мм/год, причому помітне збільшення ШОЕ відмічалось при РБ ((14,22 ± 1,01)

- 10 -

мм/год проти (8,35 + 1,17) мм/год, Р < 0,001).

З основних біохімічних показників відмічено зниження гама-глобулінових фракцій у сироватці крові в дітей основної групи, порівняно з контрольною як при АБ ((13,00 ±0,31) % проти (15,74 + 0,28) %, Р < 0,001), так і при РБ ((11,27 + 0,20) X проти (14,43 ± 0,40) X, Р < 0,001).

Рентгенологічні дані у дітей обох груп відрізнялися не стільки з якісної сторони, скільки за наявності рентгенологічних даних взагалі. Відсутність патологічних змін на рентгенограмі оцінювалася як "норма", яка в 1,6 разів спостерігалася частіше у дітей контрольної групи, ніж у дітей основної групи (44 (28,03 %) дітей основної і 62 (45,93 %) контрольної групи, Р < 0,05). Водночас рентгенологічні ознаки бронхіту частіше спостерігалися у дітей основної групи.

При порівнянні показників $8Д у дітей основної та контрольної груп як при АБ, так і при РБ вірогідної різниці по жодному показнику не виявлено. Однак, якщо порівнювати середні показники ФЗД при АБ і РБ окремо у кожній групі, то при АБ, порівняно з РБ статистично вірогідно (Р < 0,001) були знижені геУі, РЕР І МЕР50 як у основній, так і в контрольній групах. Так, в основній групі у дітей з АБ в період загострення бронхіту відмічалися легкі порушення прохідності бронхів, що виражалося в зниженні таких показників як РЕУ* (70,5 + 3,2) X, РЕР (80,8 + 2,4) % і МЕР5о (72,7 + 1,6) %.

В контрольній групі відмічалася така ж закономірність.

ЗО дітям основної групи з АБ, у яких виявлені вентиляційні порушення за обструктивним типом проведена інгаляційна проба з беротеком, після якої у цих дітей відмічено вірогідне (Р < 0,001) покращання бронхіальної прохідності на 12-15 %.

При бронхологічному дослідженні у дітей основної групи порівняно з контрольною в 3,42 рази частіше виявлявся дифузний ендобронхіт II ступеня (45,55 % проти 13,33 %, Р < 0,01), в 4,8 рази частіше виявлені атрофічні зміни слизової оболонки бронхів (47,82 X проти 10,00 X, Р < 0,001). Характерно, что названі зміни спостерігалися при АБ відповідно в 45,45 % в основній і 8,33 % в контрольній групах (Р < 0,05); 54,55 X в основній проти 16,67 % в контрольній гупах (Р < 0,02). При РБ відмічалася аналогічна закономірність - дифузний ендобронхіт II ступеня вірогідно (Р < 0,05) частіше зустрічався у

дітей основної групи порівняно з контрольною (45,83 % проти 16,67 X), а атрофічні зміни сливової оболонки бронхів спостерігались у 10 (41,67 X) дітей основної групи і у 1 (5,56 X) дитини контрольної групи (Р < 0,001).

Діти, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях, в 2,25 рази більше схильніші до інфікування туберкульозом, тому що віраж туберкулінових проб виявлений у 21 (13,38 X) дитини основної групи і у 8 (5,93 X) дітей контрольної групи (Р < 0,001).

У хворих на АБ позитивні шкірні алергічні реакції в 1,3 рази частіте спостерігались у дітей основної групи, порівняно з контрольною (94,44 X проти 70,00 %, Р < 0,001), а негативні реакції з алергенами, навпаки, при АБ в 5,4 рази частіше спостерігались у дітей контрольної групи (30,00 X проти 5,56 X, Р < 0,001). Що стосується сумнівної алергічної реакції, то статистично вірогідної різниці між групами не виявлено. Найчастіше виявлялася сенсибілізація до алергену домашнього пилу (54,74 X), до алергену смуху тварин (25,53 X), до пальцевих аллергенів (38,30 X), із інфекційних - до стафілококу (14,89 %).

У дітей основної групи порівняно з контрольною вірогідно (Р < 0,02) частіше (в 1,5 рази) зустрічалася харчова алергія (39,49 % проти 25,93 X) і в 1,3 рази частіше - ексудативно-катаральний діатез (71,34 X проти 53,33 X, Р < 0,01), хоча батьки дітей основної групи в 1,56 рази рідие страждали алергозами. Таким чином, збільшення числа алергій у дітей основної групи не дозволяє ув’язати цей факт з обтяженою спадковістю.

Слід відмітити, що в основній групі на одного хворого АБ припадало у середньому вірогідно більше (Р < 0,05) видів аллергії, ніде в контрольній групі: (2,27 ± 0,17) видів ал-

лергії проти (1,67 ± 0,24) видів алергії відповідно. Щодо дітей з РБ, то у них спостерігалась така ж закономірність, але дані статистично невірогідні (Р > 0,5).

Супутні захворювання виявлені у 148 (94,27 X) дітей основної та у 60 (44,44 X) - контрольної груп; різниця в 2,12 рази статистично вірогідна (Р < 0,001). У структурі супутніх захворювань у дітей обох груп на першому місці знаходиться хронічний тонзиліт (84,71 X - в основній і 47,71 X - в конт-

рольній групах), проте кількість дітей з хронічним тонзилітом в основній групі вірогідно (Р < 0,001) більша, аніж в контрольній. На друге місце серед супутніх захворювань у дітей основної групи виступають невротичні і неврозоподібні стани (64,97 % проти 19,25 %), це в 3,38 рази частіше порівняно з контрольною групою; на третє місце - алергічний діатез (53,50 % проти 25,19 %, в 3,50 разів частіше).

Крім того, у 10 (7,41 %) дітей контрольної та у 119 (75,80 %) основної груп спостерігався так званий синдром підвищеної стомленості, описаний Г.Н.Дранником із співавт. (1992).

Вміст інкорпорованого Сз-137 у організмі дітей визначали за допомогою апарату ЛВЛ "ОВМ-1". Середні рівні вмісту інкорпорованого цезію-137 в організмі дітей основної групи складали: (0,04 + 0,01) мкКи у 97 (61,78 %) дітей, (0,07 +

0.01) мкКи - у 19 (12,11 %) і (0,14 ± 0,03) мкКи - у 41

(26,11 %) хворих. На підставі цих даних проведені розрахункові оцінки дозових навантажень для дітей основної групи. Найбільше зазнали впливу радіонуклідів вікова група 7-11 років - (0,0577 ± 0,0370) бер/рік, потім діти у віці 3-6 років

- (0,0269 + 0,0093) бер/рік і найменше - діти у віці 12-14 років - (0,0144 ± 0,0061) бер/рік. Названі дозові навантаження не перевищують гранично допустимих і вважаються малими дозами.

Комплексне імунологічне обстеження проводилося у 135 (46,23 %) дітей, із них у 73 (46,50 %) - основної та у 62 (45,93 %) - контрольної груп. Як контроль взяті дані обстеження 20 здорових дітей в період до аварії на ЧАЕС.

Імунограма дітей основної групи характеризувалася зниженням усіх показників клітинного (Е-РУК, РБТЛ з ФГА) і гуморального (ЕАС-РУК, Іє М, 8, А) імунітету порівняно з такими показниками у дітей контрольної групи та здоровими дітьми, що, на наш погляд, обумовлює виявлені нами особливості клініки та перебігу АБ і РБ у дітей основної груш. Використання тимогену у дозі 50 мкг 1 раз на добу на протязі 10 днів інтраназально у комплексному лікуванні цих дітей сприяло вірогідному (Р < 0,001) покращанню показників клітинного та гуморального імунітету, за винятком І(? А, концентрація якого у сироватці крові збільшувалась незначно

(Р > 0,5).

Із 15 (33,33 %) дітей, яким проведено паралельне дос-

лідження слизової оболонки ясен і броняів на ступінь вираже-ності слідової реакції тканин на ІВ результати співпали у всіх обстежених. Де свідчить, що за результатами дослідження слизової оболонки ясен, на предмет ураження тканин ІВ, ми можемо судити про ступінь вираженості слідової реакції на ІВ у слизовій оболонці бронхів.

Одночасно ми вивчали гістологічну структуру слизової оболонки бронхів при АБ і РБ. При АБ спостерігалися набряк, дистрофія тканин, місцями еозинофільна інфільтрація, альтеративні зміни; при РБ - набряк, дистрофічні зміни з гіперплазією бокаловидних клітин, потовщення субепітеліальної мембрани.

Із 45 дітей помірно виражена слідова реакція тканин слизової оболонки ясен на ІВ спостерігалася у 22 (48,90 %) дітей, з них у 10 (50,00 %) - з АБ і у 12 (48,00 %) - з РБ, слабо виражена - у 15 (33,33 %), у т.ч. у 6 (30,00 %) - з АБ, і у 9 (36,00 %) - з РБ, виражена - у 8, у т.ч. по 4 з АБ (20,00 %) і РБ (16,00 %).

При співставленні ступеня вираженості слідової реакції тканин з даними радіометрії за Сз-137, ми відмітили тенденцію більшої вираженості слідової реакції тканин на ІВ при більших дозах інкорпорованого Сб-137 в організмі дитини.

В залежності від вираженості слідової реакції тканин на ІВ нами вивчені особливості клінічних проявів та перебігу АБ і РБ. При цьому встановлено, що зі збільшенням ступеню вираженості слідової реакції тканин на ІВ формується тенденція до збільшення частоти ГРВІ, які провокують запальний процес в бронхах. Так, при вираженій слідовій реакції тканин на ІВ частота ГРВІ 7-8 раз на рік була у 75,00 1 дітей, що значно більше, ніж 26,67 % дітей при слабо вираженій слідовій реакції (Р < 0,02).

Зі збільшенням ступеню вираженості слідової реакції тканин на ІВ збільшується частота супутньої ЛОР-патології у дітей з АБ і РБ: 53,33 % ЛОР-патології при слабо вираженій слідовій реакції і 100 % - при вираженій (Р < 0,01).

Тривалість одного рецидиву АБ або РБ до 4-х тижнів спостерігалася лише у 2 (13,33 %) дітей зі слабо вираженою,

у 1 (4,55 %) дитини з помірно вираженою слідовою реакцією тканин на ІВ. Рецидив тривалістю 7-8 тижнів при слабо вираженій слідовій реакції тканин на ІВ спостерігався у 3 (20,00 %) дітей, а при вираженій слідовій реакції кількість таких дітей збільшувалась до 5 (62,50 £), (Р < 0,05). Отже, зі збільшенням ступеня вираженості слідової реакції тканин на ІВ подовжується (Р < 0,05) тривалість одного рецидиву АБ и РБ. При цьому змінюється характер кашпо. Він стає більш вираженим, сильним, наполеглевим, відмічається схильність до субфебрилітету на тлі активного запального процесу у бронхах.

У міру збільшення вираженості слідової реакції тканин на ІВ тривалість аускультативних змін в легенях подовжується (Р < 0,02).

Показники гемограми, а також дані рентгенологічного обстеження органів грудної порожнини і ©ЗД вірогідно не змінювались в залежності від ступеня вираженості слідової реакції тканин на ІВ.

При дослідженні білків сироватки крові нами відмічено, що кількість гамма-глобулінів із (17,24 ± 0,27) % при слабо вираженій слідовій реакції тканин на ІВ вірогідно (Р < 0,001) зменшилася до (14,98 ± 0,24) % при вираженій слідовій реакції.

Вивчаючи імунограму, встановлено, що кількість Т- і В-лімфоцитів реагує на вплив радіонуклідів у організмі, характеризуючись тенденцією до зменшення. Так, кількість І-лімфоцитів при слабо вираженій слідовій реакції тканин на ІВ складала (35,76 + 0,64) %, а при вираженій - (34,23 ±

0,33) % (Р < 0,05). Кількість В-лімфоцитів при слабо вираженій слідовій реакції тканин на ІВ складала (12,96 ± 0,33) при вираженій - вірогідно (Р < 0,01) знизилась до (11,34 +

0,45) 7.. Функціональна спроможність Т-лімфоцитів теж вірогідно (Р < 0,001) знижалася в залежності від ступеня вираженості слідової реакції тканин на ІВ. Нам здається, що аналогічна слідова реакція може бути і в лімфоцитах, тому вони втрачають функціональну спроможність. Але це може бути предметом спеціального вивчення.

Серед імуноглобулінів, вірогідне зменшення їх кількості у сироватці крові з ростом ступеня вираженості слідової реакції тканин на ІВ відмічено для 1^ А и Іе Б. Кількість ос-

таннього з (10,29 ± 0,24) г/л при слабо вираженій слідовій реакції тканин на ІВ вірогідно (Р < 0,001) зменшилась до (8,91 + 0,24) г/л при вираженій. Зниження кількості Ід А в сироватці крові мало аналогічну тенденцію і складало (0,70 +

0,06) г/л при вираженій слідовій реакції тканин на ІВ порівняно з (0,88 + 0,04) г/л при слабо вираженій (Р < 0,02).

З метою накопичення діагностичної інформації про клініку та перебіг АБ і РБ у дітей, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях, відповідно з методом неоднорідної послідовної статистичної процедури розпізнавання станів, розробленим А.Вальдом (1960), нами визначена частота їх проявів у 75 дітей, що страждають АБ і у 82 дітей з РВ, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях і було відібрано 67 ознак, які розподілені на 12 груп. Використовуючи частоту ознаки, ми визначили диференціально-діагностичні коефіцієнти та інформативність кожної ознаки. Сумарна інформативність (І) кожної з груп ознак явилась показником їх диференціально-діагностичної значимості.

Використання послідовного аналізу Вальда з метою визначення діагностичної значимості ознак для кожної категорії захворювань дало можливість виділити комплекс ознак з високою діагностичною цінністю і побудувати на їх основі пошукову систему диференціальної діагностики АБ і РБ у дітей, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях.

Найбільш діагностично зничимими були такі групи ознак: скарги (1-6,83), дані функції зовнішнього дихання (1-4,76), дані анамнезу хвороби (1-3,55), показники периферичної крові (1-2,35), результати бронхоскопії (1-2,21), результати шкірних алергологічних проб (1-1,86), дані алергологічного анамнезу (1-1,79), об’єктивного обстеження дитини (1-1,71), ім-мунологічні дослідження (1-1,59), дані перкусії (1-1,28) та рентгенографії органів грудної клітини (1-1,12).

Дифференціювання захворювань проводили шляхом додавання діагностичних коефіцієнтів, відповідно до знайдених у хворого діапазонів ознак, до моменту досягнення одного із "порогів". Прийнявши 2 % рівня помилок, "поріг" рішення для АБ складає + 17 і -17 для РБ. Якщо при додаванні діагностичних коефіцієнтів жодного "порогу" не досягнуто - діагноз вважали невизначеним, що означав - інформації недостатньо для діаг-

НОСТИКИ. '

Проведені випробування бального методу диференціальної діагностики АБ і РБ у дітей, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях показали, що за допомогою діагностичних критеріїв правильний діагноз у групі хворих з РБ був встановлений у 97,14 % випадків і в 2,86 % діагноз залишався невизначеним. Серед хворих з АБ невизначені діагнози склали 3,33 %, а помилкові - 1,67 2, що не перевищує допустимий рівень помилки (2 %). Ці дані підтверджують високу діагностичну надійність запропонованого методу і дозволяють рекомендувати його для практичного використання.

Розроблений бальний метод дозволяє діагностувати АБ і РБ у дітей, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях за допомогою доступних методів з вірогідністю до 98 %.

Таким чином, завершене самостійне наукове дослідження вирішує актуальне завдання пульмонології - поліпшення ефективності діагностики АБ і РБ у дітей, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях, завдяки виявленню особливостей клініки й перебігу зазначеної патології.

Висновки.

1. Астматичний і рецидивуючий бронхіти у дітей, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС, характеризуються збільшенням частоти, важкості й тривалості рецидивів, пролонгованими проявами клінічної симптоматики, порушенням деяких лабораторних і функціональних показників, які перебігають на тлі субфебрилитету, алергізації організму, невротичних і невро-зоподібних станів.

2. Стан імунологічної реактивності дітей із астматичним і рецидивуючим бронхітом, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях, характеризується зниженням показників клітинного і гуморального імунітету. Використання тимогену у комплексному лікуванні дітей з астматичним і рецидивуючим бронхітами вірогідно покращує показники Т- і В-системи імунітету, за винятком ^ А.

3. За даними дослідження слідової реакції слизової оболонки ясен на іонізуюче випромінювання можна судити про слабку, помірну чи виражену слідову реакцію слизової оболон-

ки бронхів на радіаційне ураження. Остання має тенденцію до значної вираженості при збільшенні доз інкорпорованого це-зію-137 в організмі дитини. Із зростанням вираженності слідової реакції тканин на іонізуюче випромінювання яскравіше і триваліше проявляються клінічні і лабораторні показники астматичного і рецидивуючого бронхітів у дітей, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях.

4. Розроблений бальний метод диференціальної діагностики рецидивуючого і астматичного бронхітів у дітей, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях, дозволяє діагностувати астматичний і рецидивуючий бронхіти з вірогідністю до 98 X.

Практичні рекомендації.

1. Розроблений нами бальний метод диференціальної діагностики астматичного і рецидивуючого бронхітів у дітей, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях доцільно використовувати на різних етапах лікувально-профілактичної допомоги дітям. Ефективність його - 98 %.

2. Зважаючи, що у дітей, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях, відмічається зниження природної резистентності організму, рекомендовано включати до комплексного лікування астматичного і рецидивуючого бронхітів імуномодулятор тимоген по 50 мкг інтраназально 1 раз на день на протязі 10 днів.

Перелік робіт, що опубліковані на тему дисертації .

1. Методы иммунодиагностики бронхолегочных заболеваний

у детей и подростков // Пульмонология: Респ. межвед. сб. -

К., 1987. - Вып. 8. - С. 45-50. (соавт. В.П.Костромина,

Е.Д.Московенко, О.Т.Донец, 0.И.Близнюк-Ходоровская).

2. Особенности иммунологической реактивности при забо-

леваниях легких у детей, проживающих в районах жесткого радиационного контроля // Экологич. пробд. иммунологии и аллергологии: I иммун. съезд Белоруссии: Тез. докл. - Мн.,

1990. - С. 67. (соавт. В.П.Костромина, 0. Д. Николаева,

Н.В.Симоненкова, Л. М. Кугук, А.А.Отрощенко, 0.А.Вербняк).

3. Особенности выявления, диагностики и лечения бронхолегочных заболеваний у детей, проживающих в г.Славутиче // Актуальные проблемы сохранения здоровья персонала ПО "Чернобыльская атомная электростанция" и населения прилегаю-

щих к ЧАЭС территорий: Матер, научно-практ. конф. - Киев, 1995. - С. 8. (соавт. В.П.Костромина).

4. Клінічна симптоматика, особливості імуних порушень у тубінфікованих дітей з клінічними ознаками іммунодефіциту // Укр. пульмон. журн. - 1995. - N 4. - С. 46-48. ( соавт.

B.П.Костроміна, К.Ф.Чернушенко, 0.В.Деркач, В.А.Рущак,

О.Р.Панасюкова, І.В.Найда, Т.В.Дідик).

5. Особенности клинических проявлений и течения воспалительных заболеваний бронхов у детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях // Укр. пульмон. журн.

- 1996. - N 4. - С. 36-38.

6. Клинико-морфологические параллели при воспалительных заболеваниях бронхов у лиц, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях // Врачебное дело. - 1997. - N 3 -

C. 8-10.

Ярощук Л.Б. Особенности клиники и течения бронхолегочных заболеваний у детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.26. - пульмонология.

Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г.Яновского Академии медицинских наук Украины, Киев, 1997.

Представлена к защите диссертация в виде рукописи и 6 научных публикаций, в которых в сравнительном аспекте представлены результаты обследования 157 детей, страдающих астматическим или рецидивирующим бронхитом, и проживающих на загрязненных радионуклидами территориях и 135 детей с этой же патологией, находившихся на обследовании и лечении в отделении фтизиопедиатрии Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г.Яновского АМН Украины в период до аварии на ЧАЭС.

Установлено, что астматический и рецидивирующий бронхиты у детей, проживающих на загрязненной радионуклидами территории вследствие аварии на Чернобыльской АЭС, характеризуются увеличением частоты, тяжести и продолжительности рецидивов, пролонгированным проявлением клинической симптоматики, нарушением некоторых лабораторных и функциональных показателей, протекающих на фоне субфебрилитета, аллергизации организма, невротических и неврозоподобных состояний, а так-

же снижением показателей как клеточного, так и гуморального иммунитета. Выявлено, что по исследованию следовой реакции слизистой оболочки десен на ионизирующее излучение можно судить о слабой, умеренной, либо выраженной следовой реакции слизистой оболочки бронхов на радиационное поражение. Последняя имеет тенденцию к большей выраженности при увеличении доз инкорпорированного цезия-137 в организме. С возрастанием выраженности следовой реакции тканей на ионизирующее излучение ярче и дольше проявляются клинические и лабораторные признаки бронхита у детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях. На основе последовательного статистического анализа А.Вальда разработан бальный метод дифференциальной диагностики астматического и рецидивирующего бронхитов у детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, который позволяет диагностировать эту патологию с достоверностью до 98 %.

Ключові слова: діти, астматичний і рецидивуючий бронхіти, іонізуюче випромінювання, клініка, перебіг, диференціальна діагностика, слідова реакція тканин на радіаційне ураження.

Yaroschuk L.B. Particularities of the bronchopulmonary diseases in children, who are living in the polluted by radionucleids areas.

Thesis presentation for the degree of candidate of science (medicine) in speciality 14.01.26. - pulmonology.

Institute of Phthisiatry and Pulmonology named after

F.G. Yanovsky, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 1997.

Typescript and scientific published works are being defended which contains dates about research of the 157 children with asthmatic and relapse bronchitis and who are living in the polluted by radionucleids areas (main group) and of 135 children with the same pathology, who were investigated in Institute of Phthisiatry and Pulmonology Academy of Medical Sciences of Ukraine (control group) before Chernobyl accident.

It was established that asthmatic and relapse bronchitis in children from main group were characterised by

• - 20-increase frequency, severity and duration of relapses, continued displayment of clinical symptoms, laboratory and functional dates, which observed on the background of subfebrial temperature, general allergisation of the organism, neurotic and neurotic-like states, also with decrease of dates of cell and humoral immunity. It was revealed that according step-reaction of mucous of gums on the ionising radiation it is possible to make a conclusion about mild, moderate or severe step-reaction of bronchial mucous in the ionising radiation. Last has a tendency to more exrpression in increasing doses of incorporated Cs-137 in arganism. Clinical and laboratory signes in children of the main group are developed more expressive. On the background of A.Vald statistic analysis the mark metod of differential of main group was worked out, which allows to diagnose this pathology with the reliability till 98 X.

Key words: children, asthmatic and relapse bronchitis,

ionising radiation, clinic, course, differential diagnostic, step-reaction of tissues on radiactive injury.