Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Комплексное лечение больных пожилого и старческого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом

005003097

На правах рукописи

СОЛДАТОВ СЕРГЕЙ ВАЛЕРИЕВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ

14.01.30 - геронтология и гериатрия 14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

Санкт-Петербург - 2011

005003097

Работа выполнена в лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорехуляции и геронтологии и Санкт-Петербургском ГУЗ «Стоматологическая поликлиника № 16»

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Рыжак Галина Анатольевна

Заслуженный рационализатор РФ, доктор медицинских наук, профессор Иорданишвили Андрей Константинович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Дьяконов Марк Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Иванова Галина Григорьевна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика ИЛЛавлова» МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится « декабря 2011г. в часов на заседании Диссертационного Совета Д 601.001.01 в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197119, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Автореферат разослан 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор биологических наук, профессор Козина Л.С.

Общая характеристика работы

Актуальность

Практическое внедрение эффективных методов профилактики и лечения заболеваний пародонта на протяжении последних 10-15 лет устойчиво занимает одно из важных мест в исследованиях отечественных и зарубежных стоматологов [Грудянов А.И;, 2008; Данилов Е.О. и соавт., 2008; Boutsl Е.А. et. al., 1996; Botelho M.G., 2000]. Тем не менее, результаты этих исследований мало ощутимы для практических стоматологов [Иорданишвили А.К., 2010]. Распространенность заболеваний пародонта среди населения в нашей стране составляет 95-100% [Орехова Л.Ю., 1997]. Известно, что основной причиной потери зубов у больных старше 50 лет является именно патология пародонта [Мадай Д.Ю. и соавт., 2006]. Это приводит к функциональным нарушениям жевательного аппарата [Цимбалистов A.B., 2009]. Следует также отметить, что проблема профилактики и лечения патологии пародонта является не только медицинской, но и социальной, особенно для людей пожилого и старческого возраста [Горбачева И.А., 2004; Мадай Д.Ю., 2008]. Оценка критериев здоровья людей пожилого и старческого возраста включает интегральную оценку здоровья, степень их физической подвижности, социальную активность. Наряду с показателями остроты зрения, слуха в общую оценку здоровья входит показатель сохранившихся зубов, их функциональной ценности, поскольку нарушение целостности жевательного аппарата и его функции приводит к снижению качества жизни пожилых людей и отрицательно влияет на процесс их социальной адаптации.

Важное значение в связи с этим приобретают на этапе амбулаторной помощи новые подходы к реорганизации имеющейся стоматологической помощи населению пожилого и старческого возраста, в том числе формированию в стоматологических поликлиниках специализированных отделений геронтостоматологической помощи и планированию в них лечебно-профилактической работы. Особое место в такой работе должны занимать мероприятия по совершенствованию диагностики, этиопатогенетической терапии и профилактике заболеваний пародонта у людей пожилого и старческого возраста с учетом особенностей их организма, направленных на своевременное выявление патологического процесса, его купирование, стабилизацию, а также устранение пародонтопатогенных факторов [Орехова Л.Ю. и соавт., 2010]. В комплексном лечении заболеваний пародонта, наряду с хирургическими и ортопедическими методами, важная роль принадлежит этиотропной терапии [Ковалевский А.М., 2007]. Бактериальная флора зубных бляшек и иародонтальных карманов рассматривается в настоящее время как первичный фактор, вызывающий поражение пародонта при воспалительны?: заболеваниях [Дунязина Т.В., 2007]. Вместе с тем, в литературе имеется недостаточно данных о «возрастной» эпидемиологии заболеваний пародонта, особенностях пародонталыюй микрофлоры у людей пожилого и старческого возраста. В

частности, это касается особенностей этиотропной терапии в плане научного обоснования применения антимикробных и иммуномодулирующих препаратов в геронтопародонтологии.

Вместе с тем, дальнейшее совершенствование и повышение эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта у людей пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях возможно только путем оправданного и рационального использования антибактериальных и иммуномодулирующих препаратов, научным обоснованием целесообразности их применения в комплексе с другими важнейшими лечебно-профилактическими мероприятиями, такими как профессиональная гигиена полости рта, контроль гигиенических навыков пациента, рациональное зубное протезирование. Поэтому повышение эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов пожилого и старческого возраста является важной задачей для практического здравоохранения.

Исследования, проводимые в этой области, помогут оптимизировать критерии выбора иммуномодулирующих и антибактериальных средств для их использования у больных пожилого и старческого возраста, страдающих пародонтитом, а также обеспечить надежную профилактику возникновения, прогрессирования и рецидивирования воспалительных процессов в тканях пародонта.

В связи с вышеизложенным проведенное клиническое исследование является актуааьным.

Цель исследования

Целью исследования являлось совершенствование и повышение эффективности комплексного лечения людей пожилого и старческого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом путем обоснованного и рационального применения антимикробных и иммуномодулирующих препаратов.

В связи с поставленной целью в процессе исследования решали следующие задачи:

1. Изучить распространенность и интенсивность течения заболеваний пародонта у людей пожилого и старческого возраста.

2. Выявить особенности микробиоценоза в пародонтальных карманах у людей пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом.

3. Определить устойчивость к антибактериальным препаратам пародонтальной микрофлоры, выявляемой у людей пожилого и старческого, возраста.

4. Оценить состояние механизмов врожденного иммунитета (механизмов фагоцитоза) и профили противовоспалительных цитокинов у людей старших возрастных групп с хроническим генерализованным пародонтитом.

5. Оценить динамику некоторых лабораторных показателей и клинико-функционального состояния тканей пародонта у больных пожилого и старческого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом в процессе их комплексного лечения с использованием антибактериальных средств и иммуномодуляторов.

Научная новизна

Впервые изучена эпидемиология воспалительных и дистрофических заболеваний пародонта у людей пожилого и старческого возраста г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Показано, что среди людей старших возрастных групп, страдающих заболеваниями пародонта, наиболее часто встречается хронический генерализованный пародонтит.

Определены особенности пародонтальной микрофлоры у людей пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом: показано, что микробиоценоз пародонтальных карманов представлен преимущественно условно патогенной бактериальной и грибковой микрофлорой. Оценена устойчивость микрофлоры к антибактериальным препаратам; установлена поливалентная устойчивость микроорганизмов биоплёнки пародонта к антибактериальным препаратам; показана эффективность применения у людей старших возрастных групп, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом, комбинации метронидазола и линкомицина.

Изучено состояние механизмов врожденного иммунитета (механизмов фагоцитоза) и профилей противовоспалительных цитокинов у людей пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом; установлена несостоятельность механизмов фагоцитоза, требующая назначения иммуномодулирующей терапии.

Новизна результатов исследования подтверждена 1 патентом РФ на изобретение.

Практическая значимость работы

На основании результатов клинического исследования установлено, что из-за наличия разнообразных видов условно патогенных возбудителей у людей пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом, наиболее целесообразно использовать с лечебно-профилактической целью при эмпирическом назначении антибиотиков (до определения антибиотикорезистентности) комбинации метронидазола и линкомицина с обязательным назначением иммуномодулирующих препаратов для активизации фагоцитарной системы. Применение препарата ликопид существенно улучшает результаты лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом в пожилом и старческом возрасте.

Основные положения, выносимые на защиту '

1. Пациенты пожилого и старческого возраста в 46,23% и 57,4% случаев, соответственно, страдают хроническим генерализованным пародонтитом, который протекает у них тяжело, при неблагоприятном психосоматическом статусе, что необходимо учитывать при проведении стоматологических реабилитационных мероприятий.

2. Микрофлора пародонтальных карманов у пациентов старших возрастных групп с хроническим генерализованным пародонтитом представлена преимущественно условно патогенной бактериальной и грибковой микрофлорой. В группах людей пожилого и старческого возраста установлена тенденция увеличения количества и частоты выявления условно-патогенной микрофлоры.

3. У пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом, выявлена несостоятельность механизмов фагоцитоза, проявляющаяся снижением функциональных свойств фагоцитирующих клеток, а также недостаточная продукция 1Ь-1р, 1Ь-8.

4. У пациентов старших возрастных групп с хроническим генерализованным пародонтитом в лечебно-профилактических целях наиболее эффективно использование комбинации метронидазола и линкомицина с обязательным назначением иммуномодулирующих препаратов для активизации фагоцитирующих клеток барьерных систем.

Связь с планом НИР

Диссертационная работа является темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии.

Апробация и внедрение результатов исследования

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 290-летию 35 Военно-морского ордена Ленина госпиталя им. Н.А.Семашко (Кронштадт, 2007), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2007), Международной научной конференции «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении», посвященной 15-летию Российской академии медико-технических наук (Москва, 2008), 11-ой Международной конференции «Экология и развитие общества (Санкт-Петербург, 2008), 8-ой и 9-ой Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007, 2009, 2011), Научной конференции с, международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010), 2-ом Сибирском конгрессе по экологии с международным участием «Медицина, фармация, экология» (Иркутск-Байкал, 2010), VI научно-практической геронтологической конференции с международным

участием, посвященной памяти заслуженного врача России Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 120-летию образования курса стоматологии в Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2011).

Результаты исследования внедрены или приняты к использованию в СПб ФГУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова», ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», СПбГУЗ «Городская поликлиника № 177», СПбГУЗ «Стоматологическая поликлиника № 16», СПбГУЗ «Врачебно-физкультурный диспансер Красногвардейского района», а также в стоматологических клиниках г. Санкт-Петербурга: ООО Лечебно-диагностический стоматологический центр «Альфа-Дент», ООО «Астра-2», ООО «ВВПСтом», ООО «МедСтом».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 научные работы, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки РФ, а также 1 монография, глава в монографии и 1 учебное пособие. Получен 1 патент РФ на изобретение и внедрено 13 рационализаторских предложений.

Разработанные методики: «Способ оценки эффективности местного обезболивания в стоматологии», «Способ лечения пародонгита» и «Способ диагностики парафункций жевательных мышц» экспонировались на XII и XIV Международных салонах промышленной собственности (Москва, 2009, 2011) и решением Международного Жюри удостоены двух серебряных и одной бронзовой медалей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 225 источников (166 отечественных и 59 зарубежных) и приложения. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для определения распространенности и интенсивности течения заболеваний пародонта у людей различного возраста было проведено обследование 2151 человек (1069 мужчин и 1082 женщин) в возрасте от 17 до 88 лет, проживающих в Санкт-Петербурге и ряде районов Ленинградской области (табл. 1), проходивших лечение в СПбГУЗ «Стоматологическая поликлиника № 16».

Таблица 1

Количество и возраст людей, подвергнутых стоматологическому __обследованию_

Возрастной критерий Молодой возраст 18-39 лет Средний возраст 40-59 лет Пожилой возраст 60-74 лет Старческий возраст 75-88 лет

Пол Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен.

Кол-во обследуемых 293 245 425 384 215 263 134 192

Всего 538 809 478 326

Итого 2151

Распространенность различных заболеваний пародонта, а также нуждаемость в удалении отложений зубного камня у людей различных возрастных групп выражали в процентах. О потребности пациентов в зубном протезировании судили по числу людей с дефектами зубных рядов, ранее не замещенйых зубными протезами, имеющих зубные протезы, а также нуждающихся в замене неполноценных зубных протезов в связи с их неудовлетворительными функциональными и эстетическими свойствами или как неудовлетворяющие медицинским требованиям.

При совершенствовании комплексного лечения пародонтита у людей пожилого и старческого возраста было проведено углубленное стоматологическое, лабораторное, клинико-функциональное и рентгенологическое исследование состояния тканей пародонта у 114 больных с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) средней тяжести, которые были распределены на три группы, соответствующие возрастам: 4059 лет - средний, 60-74 лет — пожилой, 75-88 лет - старческий возраст. Распределение пациентов различных возрастных групп по полу представлено в таблице 2. Этим пациентам провели общепринятый предоперационный комплекс лечебно-профилактических мероприятий и хирургический этап лечения: обучение больного правилам и методике индивидуальной гигиены полости рта; санация полости рта (лечение зубов с неосложненньм и осложненным кариесом, снятие зубных отложений, удаление корней зубов); избирательное пришлифовывание зубов; иммобилизация подвижных зубов; местная противовоспалительная и общая терапия пародонтита. Хирургическое вмешательство на пародонте выполнялось в виде лоскутной операции с пластикой костных карманов гранулированным гидроксилапатитом. Общее лечение при пародонтите было направлено на

лечение сопутствующих заболеваний внутренних органов и проводилось врачами смежных специальностей.

В зависимости от использования методов фармакотерапии в комплексном лечении все больные XI11 среднего, пожилого и старческого возраста были разделены на две подгруппы: А - пациенты, которые получали общепринятое этиологическое лечение и симптоматическую терапию; Б -пациенты, которые дополнительно к общепринятой этиологической и симптоматической терапии получали иммуномодулирующую терапию с использованием лекарственного препарата ликопид (табл. 2).

Группу сравнения составили 30 практически здоровых людей (15 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 40 до 82 лет с интактным состоянием тканей пародонта.

В план обследования больных ХГП были включены общепринятые лабораторные методы: общие анализы крови, мочи, определение свертываемости крови, анализы крови на содержание глюкозы, билирубина, общего азота и др. Кроме этого, все пациенты консультированы врачами смежных специальностей (терапевтом, невропатологом, эндокринологом и др.) для выявления патологии внутренних органов и систем организма.

Для объективной оценки состояния пародонта, в том числе интенсивности течения его заболеваний, использовали следующие методики: индекс кровоточивости (ИК) (по ВОЗ, 1977); проба Шиллера - Писарева; йодное число по Свракову; индекс гигиены (ИГ) по Ю.А. Федорову и В.В. Володкиной (1971); комплексный периодонтальный индекс - КПИ [Леус П.А., 1988]; уровень стоматологической помощи (УСП) определяли по методу П.А. Леус [Леус П.А., 1975]. Наличие и глубину зубодесневых карманов определяли с помощью специального градуированного в миллиметрах устройства. Подвижность зубов определяли по методике Д.А.Энтина. Для объективной углубленной оценки состояния пародонта при динамическом наблюдении пациентов до и по завершении комплексного лечения использовали также следующие методики: индекс РМА [Parma С., 1968]; пародонтальный индекс - ПИ [Rüssel A.L., 1956]; определение функциональной стойкости капилляров десны по В.И. Кулаженко [Кулаженко В.И., 1960]. На основании соотношения показателей стойкости капилляров десны и времени рассасывания вакуумных гематом определяли индекс периферического кровообращения (ИПК) по Л.Н. Дедовой [Федоров Ю.А. и соавт., 1983].

Рентгенологическое обследование пациентов с ХГП проводили с помощью дентальных аппаратов "Минидент" (Чехословакия), "Минрей" (Финляндия), палатного рентгеновского аппарата "Мовета" (Чехословакия), ортопантомографов "Кранекс-3" фирмы "Соредекс" (Финляндия) и "Пардус" (Россия). Рентгенологическое обследование проводили до и после комплексного лечения.

Таблица 2

Характеристика обследованных групп (по возрасту, полу и характеру лечебных мероприятий)

Группа Возраст п Пол Характеристика лечебных мероприятий

муж. жен.

1А 40-59 лет (средний) 15 7 8 Общепринятое комплексное лечение

1Б 15 7 8 Комплексное лечение с применением иммуномодулятора

2А 60-74 лет (пожилой) 24 9 14 Общепринятое комплексное лечение

2Б 23 10 14 Комплексное лечение с применением иммуномодулятора

ЗА 75-88 лет (старческий) 19 8 10 Общепринятое комплексное лечение

ЗБ 18 9 10 Комплексное лечение с применением иммуномодулятора

Примечание: распределение по полу было одинаковым во всех 6 группах (х2=0,45; р>0,10)

Комплексное клинико-функциональное и лабораторное обследование больных всех исследуемых групп с использованием вышеприведенных методов исследования проводили до начала лечения, а также спустя 1,6 и 12 месяцев после комплексного лечения.

Данные осмотров до 1 месяца отнесены к непосредственным, до 6 месяцев — к ближайшим, через 12 месяцев — к отдаленным результатам лечения.

Материал и методы лабораторных исследований

С целью этиологического подтверждения диагноза проведены микробиологические исследования. Изучена микрофлора полости рта у 114 человек. Забор проб проводили с помощью стандартных ватных тампонов. Материалы помещали в транспортную среду Эймса и немедленно доставляли в лабораторию. Посев проводили полуколичественным методом на плотные питательные среды. С целью выявления аэробной и факультативно-анаэробной микрофлоры использовали кровяной агар, желточно-солевой агар (для выявления стафилококков) и среду Сабуро для выявления грибов. Для создания условий, способствующих росту таких требовательных

микроорганизмов, как гемофилы, на чашки с кровяным агаром накладывали диски с сапонином, способствующим образованию X фактора роста (гемина). Для выделения анаэробных бактерий материал из транспорных сред засевали на анаэробный агар, обогащенный дрожжевым экстрактом, витамином К, с добавлением Твин-80 с последующем культивированием в анаэростате BioMerieux (Франция).

Для создания анаэробных условий при культивировании посевов использовали газогенерирующие пакеты той же фирмы. Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили по морфологическим, культуральным и биохимическим показателям. Анаэробные бактерии после изучения морфологических свойств и пробы на аэротолерантность идентифицировали с помощью автоматизированной системы VIТЕК 2.

Определение чувствительности к антибактериальным препаратам, а также контроль качества определения чувствительности проводили в соответствии с методическими указаниями МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» [2004], а также руководствуясь стандартами Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (National Committee on Clinical Laboratory Standards - NCCLS), с 2005 года - Институт клинических и лабораторных стандартов - (Clinical and Laboratory Standards Institute - CLSI) [2000, 2001, 2002, 2003].

При исследовании'состояния механизмов фагоцитоза у пациентов с ХГП изучали параметры фагоцитарной активности нейтрофилов, которые оценивали по следующим показателям: процент фагоцитирующих нейтрофилов; среднее число поглощенных микробов; показатель завершенности фагоцитоза.

Продукцию цитокинов: фактора некроза опухолей-альфа (TNFa), интерлейкина-ip (EL-lp), интерлейкина-8 (IL-8), интерферона-гамма (IFNy) и компонентов комплемента СЗ, С5 определяли методом иммуноферментного анализа с помощью диагностических тест-систем ТОО "Протеиновый контур" , «Цитокин» НИИ Особо чистых биологических препаратов, Санкт-Петербург.

Методы статистического исследования

Полученный в результате эпидемиологических и клинических исследований цифровой материал обработан на ПК с использованием специализированного пакета для статистического анализа — «Statistica for Windows v. 6.0»). Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), величину ошибки среднего арифметического (т), значимость различий между группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента, %2-критерия Пирсона. Для оценки связи между отдельными признаками использовали коэффициенты линейной (r-критерий Пирсона) и ранговой (rs-критерий Спирмена) корреляции. Различия между сравниваемыми группами (а также корреляционная связь между признаками) считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования было установлено, что распространённость и интенсивность воспалительных и дистрофических заболеваний пародонта у обследованных пациентов разных возрастных групп отчётливо коррелировали с их возрастом (рис. 1, 2).

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

56,9%

■ 3\бные отложения

Пародонтит

■ Генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени

■ Пародонтоз

■ } 1уждаемость в протезировании

Полное отсутствие естественных зубов

Рис. 1 Распространенность заболеваний пародонта и нуждаемость лиц пожилого возраста в гигиенических стоматологических мероприятиях и зубном протезировании, %

50% 40% 30% 20% 10%

-- 86,1%

1,8 %

___ 57,4%

■ 1_■

■

Ё 1 11,03%

_ 5,8% ■

1 ■

Нуждаемость в протезирован» зубов полными съемными протезами

Зубной камень Гингивит Пародонтит Нуждаемость в

протезировании

Рис. 2 Распространенность заболеваний пародон'та и нуждаемость лиц старческого возраста в гигиенических стоматологических мероприятиях и зубном протезировании, %

Большинство людей пожилого и старческого возраста нуждаются в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита (в 46,23% людей пожилого возраста и 57,4% людей старческого возраста, соответственно), который протекает с большей интенсивностью при выраженной деструкции костной ткани альвеолярных отростков челюстей (индекс КПИ 3,72±0,24 и 3,95+0,21, соответственно) на фоне неудовлетворительного гигиенического состояния полости рта (индекс

гигиены 2,11±0,17 и 2,24±0,21, соответственно) и наличии незамещенных зубными протезами дефектов зубных рядов челюстей (в 74,06% и в 75,07% случаев, соответственно), при недостаточном уровне стоматологической оказания помощи (индекс УСП 29,5% и 33,4%, соответственно).

Микробиологические исследования показали, что аэробная и факультативно-анаэробная микрофлора пародонтальных карманов у пациентов с ХГП представлена разнообразными микроорганизмами (табл. 3). Среди бактерий преобладали грамположительные кокки, представленные в большинстве стафилококками и стрептококками. В основном были выделены микроорганизмы, постоянно обитающие в ротовой полости и обнаруживаемые у подавляющего числа людей (стрептококки группы вириданс, пневмококки, нейссерии). Эти микроорганизмы при определенных условиях, в то же время, способны вызывать гнойно-воспалительные заболевания. Пиогенный стрептококк был выявлен лишь в 7,9% случаев, однако в связи с его повышенной вирулентностью его выявление требует особой настороженности из-за риска развития последующих гнойно-воспалительных осложнений. Грибы рода Candida встречались в 79,8% случаев, что может трактоваться как дополнительный фактор, отягощающий течение основного заболевания.

При анализе качественного и количественного состава факультативно-анаэробной микрофлоры пародонтальных карманов были получены результаты, отражающие возрастные изменения (табл. 4). Выявлена тенденция увеличения как колониеобразующих единиц (КОЕ), так и частоты выявления изучаемой факультативно-анаэробной микрофлоры у обследуемых во 2-й (пожилой возраст) и 3-й (старческий возраста) группах. Проведенная оценка выявленной факультативно-анаэробной микрофлоры у пациентов с ХГП в различных возрастных группах показала, что в старших возрастных группах гораздо чаще и с более высоким уровнем контаминации встречаются Staphylococcys spp., Streptococcus spp. Особенно это важно в отношении S. aureus, S. haemolyticus, S. pyogenes, Corinebacterium spp., Candida spp. Эти микроорганизмы обладают выраженными иммунопатогенными свойствами, оказывающими иммуносупрессивное воздействие на клетки иммунной системы с эффекторными свойствами.

Исследования анаэробных бактерий были проведены только у 73 человек, что связано со сложностью их выделения и идентификации. У всех обследованных были выявлены грамположительные анаэробные кокки в количестве 105-106. Эти микроорганизмы были представлены Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.

Грамотрицательные анаэробные бактерии, представленные кокками (Veilonella spp.), палочками (Fuzobacterium nucleatum, Bacteroides spp., Prevotella spp.), выделялись в меньшем количестве - 103-104. Риск развития воспалительных процессов с участием анаэробных возбудителей увеличивается при состояниях, ведущих к снижению окислительно-восстановительного потенциала в тканях, а также при длительном лечении аминогликозидами, к которым не чувствительны анаэробные бактерии.

Таблица 3

Микробный пейзаж аэробной и факультативно-анаэробной микрофлоры у обследованных больных среднего, пожилого и старческого возраста

Микроорганизмы Уровень контаминации (KDE в 1мл) Частота обнаружения

абс. отн.,%

1. Staphylococcus spp. В том числе: - 114 100

S. epidermidis 103-104 . 109 95,6

S. saprophytics 104-5х105 29 25,4

S. aureus 103-104 15 13,2

Прочие коагулазоотрицательные стафилококки (S. haemolyticus, S. hominis и др.) 103-5х103 23 20,2

2. Streptococcus spp. В том числе: - 114 100

S. viridans (group) 103-5хЮ3 73 64,0

S. pneumoniae Ю4-5ХЮ5 47 41,2

S. agalactiae 104 31 27,2

S. pyogenes 103-104 9 7,9

3. Прочие каталазоположительные грамположительные кокки Ю^хЮ4 17 14,9

4. Neisseria spp. 104-5хЮ4 114 100

5. Corinebacterium spp. 103-104 81 71,1

6. Haemophilus spp. 103-104 62 54,4

7. Candida spp. 103-104 91 79,8

8. Прочие {Lactobacillus spp., Moraxella catarrhalis, Bacillus spp., Micrococcus spp.) 103-5х103 47 41,2

Таблица 4

Количественный и качественный состав факультативно-анаэробной микрофлоры пародонтальных карманов у обследованных пациентов

Микроорганизмы 1-Е Сред] 1Я группа лий возраст (n=30) 2-я группа Пожилой возраст (п=47) 3-я группа Старческий возраст (п=37)

КОЕ Абс. % КОЕ Абс. % КОЕ Абс. %

S. epidermidis 10J 30 100 104 42 89,4 104 37 100

S. saprophytics 104 5 16,7 3,5x10" 9 19,1 5x105 15 40,5

S. aureus 10J 3 10 104 6 12,8 104 6 16,2

Прочие коагулазоотрицательные стафилококки (S. haemolyticus, S. hominis и др.) 103 3 10 3x103 10 21,3 5x103 10 27,0

S. viridans (group) 103 13 43,3 3xl0J 25 53,2 5x103 35 94,6

S. pneumoniae 104 9 30 4x105 20 42,6 5х105 18 48,6

S. agalactiae 104 7 23,3 104 11 23,4 104 13 35,1

S. pyogenes 10J 1 з,з 104 3 6,4 104 5 13,5

3. Прочие катал азоположительные грамположительные кокки 104 3 10 5x104 5 10,6 5х104 6 16,2

4. Neisseria spp. 104 30 100 ЗхЮ4 47 100 5х104 37 100

S.Corinebacterium spp. 10J 17 20,9 104 29 61,7 104 35 94,6

6. Haemophilus spp. 103 12 19,4 104 25 40,3 ю4 25 67,6

7. Candida spp 10J 30 100 10" 28 59,6 ю4 33 89,2

8. Прочие: (Lactobacillus spp., Moraxella catarrhalis, Bacillus spp., Micrococcus spp.) 103 17 56,7 4x103 12 25,5 5x103 18 48,6

Вместе с тем, грамположительные анаэробные кокки, выделяемые в наибольшем количестве, были чувствительны к бета-лактамным антибиотикам, в том числе и к пенициллинам.

Для оценки влияния антибиотико-резистентных штаммов на успех проводимой терапии пациентов с ХГП была изучена чувствительность к антибиотикам выделенной приоритетной микрофлоры (табл. 5). В большинстве случаев во всех изучаемых группах были выделены S. epidermidis, S. viridians, S. pneumoniae. С низкой терапевтической эффективностью в непосредственный период после комплексного лечения в 1-й группе было 14 пациентов, во 2-й - 4 больных и в 3-й - 3 человека.

Ta.6n.uifa 5

Чувствительность к антибиотикам приоритетной бактериальной _________ микрофлоры__

Штамм 1-я группа, средний возраст (n-14) _______ 2-я группа, пожилой возраст (n=4) 3-я группа, старческий возраст (n=3)

Метрони дазол Линкоми цин Метрони дазол Линкоми цин Метрони дазол Линкоми цин

S I R S I R S I R S I R S I R S I R

S. epider midis 3 3 8 4 4 6 3 1 3 1 - 1 1 1 2 1 -

S. viridan s 4 4 6 3 2 9 2 2 - 2 1 1 3 - - 2 1 -

S. pneumoniae 3 5 6 4 5 5 2 1 1 3 1 - 2 1 - 3 - -

Neisser iaspp. - 7 7 - 5 9 3 1 - 3 1 - 2 1 - 2 1 -

Примечание: S - чувствительные, I - умеренно-устойчивые, R -устойчивые штаммы.

Проведенное исследование позволило установить, что у пациентов 2-й и 3-й групп (пожилого и старческого возраста) значительно реже, чем у пациентов 1-ой группы (среднего возраста), встречались штаммы умеренно-устойчивые и устойчивые к применяемым антибиотикам (S. epidermidis: к метронидазолу - 42,9%, к линкомицину - 28,6%; S. viridians: к метронидазолу - 28,6%, к линкомицину - 42,9%; S. pneumonia: к метронидазолу - 42,9%, к линкомицину - 14,3%; Neisseria spp: к метронидазолу - 28,6%, к линкомицину - 28,6%). Причем эти штаммы выделялись преимущественно у обследуемых, которым не проводилась иммуномодулирующая терапия.

Оценка состояния механизмов фагоцитоза и профилей провоспалительных цитокинов у людей среднего, пожилого и старческого возраста, страдающих ХГП, показала, что у пациентов среднего возраста было умеренное увеличение количества лейкоцитов, незначительное смещение лейкоцитарной формулы влево (табл. 6).

Эффективность фагоцитоза была достаточно высокой (табл. 7), что подтверждалось повышенными уровнями провоспалительных цитокинов (IL-8, TNFa, IFNy). Во всех группах пациентов с ХГП пожилого и старческого возраста с разной степенью выраженности выявлена недостаточность (компенсаторный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение показателя

завершенности фагоцитоза) фагоцитарной .системы, и продукции 1Ь-1(3, 1Ь-8 (табл. 6,7,8).

Таблица 6

Характеристика лейкоцитарной формулы у пациентов различных возрастных групп с хроническим генерализованным пародонтитом

Группа пациентов Клетки иммунной системы

Количество лейкоцитов х109/л Гранулярные лейкоциты, % Лимфоциты, %

I (п=30 чел.), средний возраст 8,8+0,9 71,1±3,6 28,9±2,2

II (п=47 чел.), пожилой возраст 10,1±1,6 66,5±4,1 33,5±3,28***э

III (п=37 чел.), старческий возраст 9,0+1,4 79,7±3,8*2 21,1±2,5*'

*- р<0,05; *** - р<0,001 достоверно по сравнению с показателем у пациентов соответствующей группы.

Таблица 7

Профили цитокинов у обследуемых пациентов различных возрастных групп _с хроническим генерализованным пародонтитом_

Уровень цитокинов (пг/мл) Группа больных

I (п=30), средний возраст II (п=47), пожилой возраст III (п=37), старческий возраст

ГИ|3 2,4±0,3 16,2±1,8***' 15,5±2,5***'

1Ь-8 19,4±3,8 11,2±2,2*' 10,7±2,2*'

ШРа 15,1±2,2 11,0±1,7 9,5±1,9*'

ШЫу 21,9+4,0 18,0±2,4 15,0±3,5

* - р<0,05; *** - р<0,001 достоверно по сравнению с показателем у пациентов соответствующей группы.

Анализируя полученные в процессе исследования данные, можно заключить, что у больных разного возраста с ХГП были выявлены изменения в показателях функциональной активности фагоцитов. Установленные изменения адаптивного гомеостаза свидетельствовали об угнетении эффекторных характеристик нейтрофилов и макрофагов, особенно в старшей возрастной группе. Иммуносупрессия в группах пожилого и старческого возраста проявляется недостаточной продукцией 1Ь-1(3, 1Ь-8, приводящей к снижению активности механизмов фагоцитоза и функциональной активности лимфоидных клеток. Поэтому нами была изучена эффективность применения в комплексной терапии больных разного возраста с ХГП

иммуномодулирующего препарата ликопид, который обладает широким спектром фармакологических свойств.

Таблица 9

Показатели состояния тканей пародонта в ближайший и отдаленный периоды после лечения больных среднего, пожилого и старческого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом средней тяжести

следуемая группа больных Сроки обследования Индекс РМА (%) Индекс гигиены (усл. ед.) Пародонтальный индекс (усл. ед.) Комплексный пародонтальный индекс (усл. ед.) м ю й ш ю 9" | о « 3 5- к С § с я г ' 3 > 1 ; а « Г р § э Йодное число Свракова усл. ед.

1-я А БП 8,7±1,7 1,85±0,08 3,12±0,17 2,51±0,17 6 (21,4) 1,32±0,03

ОП 8,9±1,6 1,79±0,10 3,40±0,13 2,55±0,15 7 (28,0) 1,39±0,07

2-я А БП 4,3±1,3*** 1,88±0,12 2,05±0,12*** 1,85±0,17*** 2 (8,7) 0,92±0,005***

ОП 5,1±1,3*** 1,86±0,13 2,08±0,12*** 1,88±0,15*** 3 (14,3) 0,89±0,06***

1-я Б БП 8,5±2.1 1,86±0,11 3,14±0,08 2,48±0,18 5 (22,7) 1,26±0,06

ОП 8,3±2,3 1,77±0,08 3,32±0,11 2,49±0,19 7 (33,3) 1,28±0,12

2-я Б БП 1,2*** 1,80±0,12 2,17±0,10*** 1,86±0,11*** 2 (6,9) 0,91±0,05***

ОП 5,3±1,1*** 1,86±0,08 2,23±0,11*** 1,88±0,09*** 3 (П,1) 0,89±0,08***

3-я А БП 2,7±1,7 1,87±0,09 3,1б±0,13 3,71±0,09 4 (27,8) 1,18±0,05

ОП 3,9±2,1 1,82±0,12 3,47±0,11 3,13±0,12 3 (21,2) 1,17±0,09

3-я Б БП 3,6±2,2 1,81±0,08 2,37±0,09 3,22±0,11 3 (21,2) 0,94±0,11

ОП 4,8±1,8 1,79±0,11 2,29±0,13 2,87±0,07 2 (18,4) 0,92±0,08

Примечание: 1) БП - ближайший период; ОП - отдаленный период наблюдения.

2) * - показатель достоверно различен по отношению 1-й контрольной и ** - по отношению ко 2-й контрольной группе в аналогичные сроки наблюдения.

3) * 1 - до лечения; 2 - спустя 1 месяц после лечения; 3 - спустя 6 месяцев после лечения; 4 - спустя год после лечения. 4) * - показатель достоверно различен по отношению к 1-й контрольной и ** - по отношению ко 2-й контрольной группам в аналогичные сроки наблюдения.

Результаты лечения пациентов старших возрастных групп с ХГП оценены в сроки до 15 месяцев после завершения курса лечения. Обострение генерализованного пародонтита зафиксировано у одного больного среднего возраста (6,6%) и одного больного пожилого возраста (4,1%), не получавших ликопид. У остальных обследованных больных в отдаленные сроки диагностирована ремиссия генерализованного пародонтита. Среди пациентов кровоточивость десны определялась у 3-х человек среднего возраста без применения ликопида (20%), у 2 человек среднего возраста, получавших ликопид (13,3%), у 3 человек пожилого возраста без ликопида (12,5%), у 2 человек пожилого возраста, применявшего ликопид (8.6%), у 1 человека старческого возраста без ликопида (5,2%) и у 1 человека старческого возраста, получавшего ликопид в составе комплексного лечения (5,5%).

В пользу включения ликопида в комплексную терапию больных пожилого возраста с ХГП (2-й группы) также свидетельствовало снижение у них количества палочкоядерных нейтрофилов (3,1±0,4 до применения ликопида и 4,3±0,6% после применения препарата); уменьшение количества нейтрофилов с токсической зернистостью (с 39,1±4,1 до 21,3±1,1% до и после применения ликопида, соответственно). Об уменьшении иммуновоспалительных процессов свидетельствовало снижение количества фагоцитирующих клеток (с 87,2±1,3 до 73,1±2,2%), а также динамика показателей микробного числа (с 9,2±1,1 до 6,8±1,3).

Об эффективности использования ликопида в комплексном лечении людей старческого возраста с ХГП свидетельствовало количество сегментоядерных нейтрофилов и показатель завершенности фагоцитоза, которые были достоверно выше в подгруппе Б - у пациентов, получавших ликопид. Снижение иммуновоспалительных процессов подтверждали достоверно сниженные уровни 1Ь-1|3 и выраженная тенденция снижения уровней 1Ь-8 у обследуемых подгруппы Б, получавших ликопид в комплексной терапии ХГП, по сравнению с показателями обследуемых подгруппы А, получавших общепринятое лечение. Кроме этого, при использовании ликопида в комплексном лечении ХГП у пациентов старческого возраста снизилось количество палочкоядерных нейтрофилов (с 11,5±2,3 до 5,9±1,8%); токсическая зернистость (с 71,5±2,9 до 39,3±2,7%); количество фагоцитирующих нейтрофилов (с 94,3±4,1 до 76±3,2%); количество захваченных микроорганизмов тест-культуры (с 11,6±1,1 до 7,1±1,6).

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что наиболее эффективным для лечения больных пожилого и старческого возраста с ХГП является сочетание адекватной антибиотикотерапии и иммуномодулятора ликопида.

ВЫВОДЫ

1. Люди пожилого и старческого возраста в 46,23% и 57,4% случаев, соответственно, нуждаются в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита, который в старших возрастных группах

протекает с выраженной интенсивностью воспалительного процесса' и деструкцией костной ткани альвеолярных отростков челюстей (индекс КПИ 3,72+0,24 и 3,95+0,21, соответственно) на фоне неудовлетворительного гигиенического состояния полости рта (индекс гигиены 2,11+0,17 и 2,24+0,21, соответственно) при наличии незамещенных зубными протезами, дефектов зубных рядов (в 74,06% и в 75,07% случаев, соответственно).

2. Выявлена тенденция увеличения, как количества, так и частоты выявления условно-патогенной микрофлоры в группах людей пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом. Приоритетными патогенами у больных старших возрастных групп с хроническим генерализованным пародонтитом являются S. epidermidis, S. viridians, S. pneumonia, Neisseria spp., Candida spp.

3.У читывал установленную поливалентную устойчивость микроорганизмов биоплёнки пародонта к антибактериальным препаратам наиболее эффективно и адекватно для эмпирического назначения антибиотиков (до определения антибиотикорезистентности) применять у людей старших возрастных групп, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом, комбинации метронидазола и линкомицина.

4. У людей пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом, выявлены неэффективные механизмы иммунного воспаления в отношении ингибирования условно патогенной микрофлоры, как следствие несостоятельности механизмов фагоцитоза, проявляющегося снижением функциональных свойств фагоцитирующих клеток и недостаточной продукции IL-lp, IL-8.

5. При необходимости использования антибактериальных средств в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита у людей пожилого и старческого возраста обязательно назначение иммуномодулирирующих препаратов для активизации фагоцитирующих клеток барьерных функциональных систем. Применение препарата ликопид существенно улучшает результаты лечения больных старших возрастных групп с хроническим генерализованным пародонтитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки функционального состояния иммунной системы больных старших возрастных групп с хроническим генерализованным пародонтитом целесообразно исследовать профили цитокинов IL-ip, IL-8.

2. Обоснованием применения препарата ликопид при комплексном лечении больных пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом, является установленная недостаточность механизмов фагоцитоза и низкие профили провоспалительных цитокинов IL-ip, IL-8.

3. Для повышения качества стоматологической помощи людям пожилого и старческого возраста необходимо включить вопросы по особенностям оказания геронтологической пародонтологической помощи в программы додипломной и послевузовской подготовки врачей-стоматологов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации

1. «Возрастная» эпидемиология заболеваний пародонта / А.К. Иорданишвили, A.JI. Арьев, A.B. Тихонов, C.B. Солдатов // Пародонтология,-

2010.-№ 1 (54).- С. 25-28.

2. Оценка эффективности лечения патологии пародонта у пациентов перед протезированием зубов / A.B. Цимбалистов, И.В. Жданюк, А.К. Иорданишвили, C.B. Солдатов // Пародонтология.- 2011.- № 3(60).- С.50-54.

3. Стоматологический статус людей пожилого и старческого возраста / А.К. Иорданишвили, C.B. Солдатов, JI.H. Солдатова, К.А. Заборовский, Г.А. Рыжак // Успехи геронтологии. - 2010. - Т. 23, № 4. - С.644-651.

4. Характеристика микробиоценоза пародонтальных карманов и иммунного гомеостаза пациентов пожилого и старческого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом/ А. К. Иорданишвили, С. В. Солдатов, А. В. Москалёв, JI. Н. Солдатова, Г. А. Рыжак// - Успехи геронтологии. - 2011. - Т. 24, № 4. - С. 548-552

Монографии, учебные пособия

5. Иорданишвили А.К. Лечение пародонтита в пожилом и старческом возрасте / Иорданишвили А.К., Солдатов C.B., Рыжак Г.А.-СПб.: Нордмедиздат, 2011.- 132 с.

6. Микрофлора и механизмы иммунного воспаления при пародонтите у людей старших возрастных групп: учебное пособие / под ред. чл.-корр. РАМН, проф. В.Х. Хавинсона // А.К. Иорданишвили, Г.А. Рыжак, C.B. Солдатов, Л.Н. Солдатова,- СПб.: Нордмедиздат, 2011.- 36 с.

7. Стоматологический статус людей пожилого и старческого возраста (глава в монографии) / А.К. Иорданишвили, C.B. Солдатов, Л.Н. Солдатова, Г.А. Рыжак //Диагностика и лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста / А.К. Иорданишвили, Л.Н. Солдатова, Г.А. Рыжак. - СПб.: Нордмедиздат,

2011. - С.61-70.

Статьи и тезисы

8. Гайворонская М.Г. Состояние тканей пародонта у людей пожилого и старческого возраста / М.Г. Гайворонская, C.B. Солдатов, Р.В. Миронов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов 1 факультета. - СПб.: BMA, 2010. - С. 27-28.

9. Зубочелюстные аномалии и деформации жевательного аппарата у людей старших возрастных групп / Л.Н.Солдатова, А.К.Иорданишвили,

Г.А.Рыжак, С.В.Солдатов // Актуальные вопросы челюстно-лицейой хирургии и стоматологии / Мат-лы Междунар. науч.-практич. конференции. -СПб.,2011.-С. 116-117.

10. К оценке эффективности местной инъекционной анестезии / А.К. Иорданишвили, C.B. Солдатов, A.M. Сагалатый, Г.А. Васильченко // ХУ Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматолоши». - СПб., 2010. - С. 90.

11. Микробиоценоз пародонтальных карманов у пациентов пожилого и старческого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом /

A.К.Иорданишвили, С.В.Солдатов, А.В.Москалев, Г.А.Рыжак // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии / Мат-лы Междунар. науч.-практич. конференции. - СПб., 2011. - С. 68-69.

12. Некоторые показатели стоматологической помощи людям старшей возрастной группы/ А.К.Иорданишвили, Г.А.Рыжак, Н.А.Удальцова,

B.В.Зайцев, С.В.Солдатов, Л.Н.Солдатова // XVI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Современная стоматология». - СПб., 2011. - С. 34-35.

12. Оптимизация местного обезболивания при вмешательствах в полости рта у геронтологических больных / А.К. Иорданишвили, Л.Н. Солдатова,

C.B. Солдатов, А.Л. Арьев // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. - СПб.: BMA, 2007. - С. 75.

13. Оптимизация местного обезболивания у геронтостоматологических больных в амбулаторной практике / C.B. Солдатов, Л.Н. Солдатова, A.B. Вальский, A.M. Асанов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов 1 факультета. - СПб.: BMA, 2008.-С. 193-193.

14. Оценка состояния механизмов фагоцитоза и профилей противовоспалительных цитокинов у людей старших возрастных групп, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом / А.К.Иорданишвили, С.В.Солдатов, Г.А.Рыжак, А.В.Москалев // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии / Мат-лы Междунар. науч.-практич. конференции. - СПб., 2011. - С. 69.

15. Особенности обезболивающей терапии при стоматологических вмешательствах у больных пожилого и старческого возраста / А.Л. Арьев, C.B. Солдатов, Л.Н. Солдатова, А.К. Иорданишвили // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. № 1 (17). - Прил., 4.1. - С. 22-23.

16. Солдатов C.B. Клиническое состояние пародонта у людей пожилого и старческого возраста / C.B. Солдатов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов 1 факультета. - СПб.: BMA, 2011.-С. 199-200.

17. Способ комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита / И.В. Жданюк, А.К. Иорданишвили, Л.Н. Солдатова, C.B. Солдатов // Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации: Труды всеармейской научно-практической конференции.25-26 ноября 2010 г. - СПб.: ВАС, 2010. - С. 223-224.

18. Способ оценки уровня оказания стоматологической помощи людям различного возраста / А.К. Иорданишвюш, Г.А. Рыжак, C.B. Солдатов, Л.Н. Солдатова, H.A. Удальцова // Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации: Труды всеармейской научно-практической конференции. - СПб.: ВАС, 2010. - 245-246.

19. Способ оценки эффективности инъекционного обезболивания в челюстно-лицевой хирургии / А.К. Иорданишвили, A.M. Ковалевский, П.Б. Панов, C.B. Солдатов // Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации: Труды всеармейской научно-практической конференции. - СПб.: ВАС, 2009. - С. 245-246.

20. Сравнительная оценка местного обезболивания на челюстях / C.B. Солдатов, A.M. Асанов, Л.Н. Солдатова, A.B. Вальский // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов 1 факультета. - СПб.: BMA, 2008. - С. 194-195.

21. Стоматологическая заболеваемость людей пожилого и старческого возраста/ А.Л. Арьев, Л.Н. Солдатова, C.B. Солдатов, А.К. Иорданишвили // Вестник Российской Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. - 2007. № 1 (17). -Прил., ч.1. - С. 20-21.

22. Стоматологические заболевания у россиян / А.К. Иорданишвили, М.В. Игнатов, Л.Н. Солдатова, Д.Н. Бобунов, C.B. Солдатов, A.M. Сагалатый, Г.А. Васильченко, A.C. Щаникова, М.Е. Горбатенков, О.Ю. Ильина // Медицина, фармация, экология / Труды 2-ого Сибирского конгресса по экологии с международным участием. - Иркутск - Байкал, 2010. -С. 112-117.

23. Характеристика уровня оказания стоматологической помощи людям пожилого и старческого возраста / Г.А. Рыжак, C.B. Солдатов, Л.Н. Солдатова, А.К. Иорданишвили // Материалы научно-практической конференции с международным участием посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее». - СПб., 2010. - С. 194-195.

Патенты на изобретения

24. Иорданишвили А.К. Способ оценки эффективности местного обезболивания в стоматологии / А.К. Иорданишвили, C.B. Солдатов. -Патент РФ на изобретение № 2378980 от 20.01.2010 г. - Опубликовано: 20.01.2010.-Бюл.№ 2.

СОЛДАТОВ Сергей Валериевич КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА //Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.30; 14.01.14 - СПб., 2011. 24 с.

Подписано в печать «26» октября 2011. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 34. Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО "Принт - Экспресс" 197376, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А