Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Особенности клиники и лечения дерматомикозов у ветеранов подразделений особого риска

На правах рукописи

ВАШКЕВИЧ Арина Александровна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕРМАТОМИКОЗОВ У ВЕТЕРАНОВ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ ОСОБОГО РИСКА

14.00.11 - кохные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003172991

Работа выполнена в «ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Разпатовский Константин Игоревич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Данилов Сергей Иванович доктор медицинских наук профессор Родионов Анатолий Николаевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Росздрава»

Защита состоится 22 сентября 2008 г в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 01 при Военно-медицинской академии им СМ Кирова (1940 44, г Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан

июня 2008 года

Ученый секретарь совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Исследование влияния малых доз радиоактивного излучения на здоровье человека продолжает оставаться актуальной задачей из-¡а расширения территорий, загрязненных радионуклидами Увеличение количества лиц, подвергающихся воздействию малых доз радиации вследствие техногенных факторов, требует проведения "обследования этих контингентов При больших разовых дозах достаточно быстро возникают непосредственные эффекты обучения острая лучевая болезнь, нарушения кроветворения Эффекты же, обусловленные влиянием малых доз радиации, возникают в отдаленные сроки после облучения и имеют сложные клинические проявления осуществляется опосредованное влияние на традиционно «нерадиационшле» заболевания (Григорьев Ю Г , 1963, Коваленко А Н , 1990, Бобков Ю И с соавт , 2001, ВеПеН К , 1985)

Ядерные испытания в СССР на протяжении многих лет не освещались в широкой печати, поэтому глубокого и систематического медицинского наблюдения за участниками испытаний не велось Ветераны подразделений особого риска находились в различное время на разных полигонах Семипалатинский, Тоцкий, Северный испытательный полигон (Новая Земтя) Сборщики ядерных зарядов, участники испытаний на Ладоге, испытатели, имевшие отношение к другим радиационным объектам (урановые рудники, мелкие полш оны и т п ), и ликвидаторы аварий на атомных подводных лодках также вошли в состав подра:делений особого риска (Андрианов К Н с соавт , 1992, Бочаров М В с соавт, 1993, Осип енко Л Г с соавт, 1994, Михайлов В Н и др , 2006)

В 1993 году в Санкт-Петербурге был создан Научно-лечебный центр комитета ветеранов подразделений особого риска Основной задачей центра является диспансерное наблюдение, лечение участников испытании и выявление отдаленных последствий радиационного воздействия на организм человека В настоящее время на основании изучения военных и медицинских документов зарегистрировано более 25000 ветеранов У значительной части этой категории ветеранов давность радиационного воздействия составляет более 30 лет Проблема изучения состояния здоровья ветеранов осложняется тем, что практически все они подвергались воздействию радиации в комбинации с другими патогенными факторами (электромагнитным излучением, низкочастотными звуковыми колебаниями, токсичными химическими продуктами, психоэмоциональным воздействием и др) (Медведев ВП, 1977, Шубик ВМ, 1992, Весечкова ЕМ с соавт, 1993, Крутинский А -Я с соавт, 2004)

Тем не менее ряд авторов определяют радиационное воздействие как пусковое звено в сложной комплексе патогенетических механизмов и возникающих впоследствии клинических проявлений (Гогин Е Е, 1990, Бурлакова Е Б , 1997)

У ветеранов выявлены признаки раннего старения, что проявлялось ранним, прогрессирующим атеросклеротическим процессом, снижением адаптивных возможностей, иммунитета, частыми обострениями, увеличением числа сопутствующих заболеваний и осложнений, снижением антиинфекционной резистентности (Бугримов В Г с соавт , 1997, Колесник Ф А с соавт, 1997, Шубик В М, 2001)

К настоящему времени накоплен значительный клинический опыт и подробно описаны все формы микозов кожи и ее придатков (Родионов А Н, 1998, Сергеев АЮ, Сергеев ЮВ, 1998, Рукавишникова ВМ, 1999, Разнатовский К И с соавт, 2006) Изучены особенности клиники и лечения дерматомикозов у больных с сопутствующей соматической патологией, иммупоскомпромептированных пациентов и лиц пожилого возраста (Самцов А В , 2004, Белова С Г, 2006, Wout J W, 1992, Elmets С A , 1994)

В ряде работ авторы указывают на высокую частоту поражения кожи микотической инфекцией у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения, а также на увеличение числа случаев одновременного поражения кожи грибами и стрепто- и стафилококковой флорой (Бадиков В Д с соавт, 1991, Нягу А И с соавт, 1991, Рощенюк Л В, 2005, Исупова А А , 2007)

Однако данная проблема исследована недостаточно Этиология и клинические проявления дерматомикозов у больных, подвергшихся воздействию малых доз радиации, не изучены, нет данных об эффективности антифунгальной терапии

Цель работы Изучить особенности микозов кожи и ее придатков у ветеранов подразделений особого риска, подвергшихся воздействию малых доз радиации, и разработать принципы комплексной патогенетической терапии

Задачи исследования

1 Изучить этиологию дерматомикозов у ветеранов подразделений особого риска

2 Изучить клинические особенности дерматомикозов у ветеранов подразделений особого риска

3 Провести сравнительный анализ сопутствующей патологии у ветеранов подразделений особого риска, больных дерматомикозами

4 Оценить клинико-биохимический и иммунный статус у ветеранов подразделений особого риска, больных дерматомикозами

5 Разработать и оценить эффективность патогенетически обоснованной комплексной терапии дерматомикозов у ветеранов подразделений особого риска

Научная новизна. Основными возбудителями дерматомикозов у ветеранов подразделений особого риска, пострадавших от малых доз радиации на различных ядерных объектах, являются Trichophyton rubrum (96,0%) и Candida spp (16,5%), образующие в 5,5% случаев ассоциации

У 54% ветеранов подразделений особого риска наблюдается сочеТанное поражение кожи стоп, с вовлечением в процесс ногтевых пластин, гладкой кожи и (или) крупных складок, кожи и ногтевых пластин кистей У 92% пациентов выявлена сквамозно-гиперкератотическая форма микоза стоп с гипертрофическим типом множественного тотального онихомикоза

Показано, что у ветеранов подразделений особого риска имеются множественные заболевания различных органов и систем, что является предрасполагающим фактором к возникновению микотической инфекции Обоснована необходимость проведения обследования и лечения сопутствующей патологии

Установлено, что выявленные изменения иммунного статуса у ветеранов, пострадавших от малых доз радиации, свидетельствуют о снижении неспецифической резистентности и наличии гуморальных аутоиммунных сдвигов Показано, что изменение активности лизоцима, содержания комплемента, являются следствием сочетанного действия радиационного и нерадиационных факторов

Клинико-микологическая эффективность комплексного

патогенетического лечения онихомикоза стоп у ветеранов подразделений особого риска составляет 85,9%

Практическая значимость работы. Определен спектр возбудителей дерматомикозов у ветеранов подразделений особого риска, что диктует необходимость проведения расширенного микологического обследования.

Показано, что высокая частота сопутствующих заболеваний требует коррекции соматической патологии

Разработаны оптимальные схемы комплексного лечения дерматомикозов системным антифунгальным препаратом в совокупности с приемом ангиопротекторов, поливитаминных комплексов, гепатопротекторов и адекватного местного лечения у больных, пострадавших от малых доз радиации

Высокоэффективная комплексная патогенетическая терапия дерматомикозов у ветеранов подразделений особого риска может быть рекомендована для лечения длительно протекающих и резистентных к стандартной терапии онихомикозов у лиц, имеющих отягощенный соматический анамнез

Личное участие автора в получении результатов. Автор самостоятельно провел обследование и лечение больных с дерматомикозами, организовал лабораторные исследования, провел формирование базы данных Автор самостоятельно выполнил статистический анализ полученных данных, аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, сформулировал выводы и практические рекомендации После завершения курса антифунгальной терапии осуществлял динамическое наблюдение за пациентами

Основные положения, выносимые на защиту

1 Основными возбудителями микозов кожи и ее придатков у ветеранов подразделений особого риска являются Trichophyton rubrum (96,0%) и Candida spp (16,5%), образующие в 5,5% случаев ассоциации

2 Клиническая картина дерматомикозов у больных, подвергшихся воздействию малым дозам радиации, характеризуется распространенным характером поражения с вовлечением в процесс кожи стоп, кистей, гладкой кожи, крупных складок и тотальным поражением ногтевых пластин Характерно сочетанное поражение кожи стоп и кистей по сквамозно-гиперкера готическому типу и множественный тотальный онихомикоз, протекающий по гипертрофическому типу

3 Для ветеранов подразделений ссобого риска характерна полиорганная сопутствующая патолог ля, сопровождающаяся изменениями в клинико-биохимическом статусе и нарушениями неспецифической резистентности и иммунологической реактивности Большинство заболеваний возникало раньше и протекало тяжелее, чем в контрольной группе

4 Для эффективного лечения дерматомикозов у ветеранов подразделений особого риска требуется длительное применение системных антимикотиков в совокупности с приемом ангиопротекторов, поливитаминных комплексов, гепатопротекторов и адекватной наружной терапией

Внедрение полученных результатов работы. Результаты исследований внедрены в лечебную работу поликлинического отделения Научно-лечебного центра Комитета ветеранов подразделений особого риска, дерматологического отделения НИИ медицинской микологии им П Н Кашкина, Городского кожно-венерологического диспансера Полученные дачные о применении метода комплексного патогенетического лечения дерматомикозов у ветеранов подразделении особого риска внедрены в учебный процесс кафедры дерматовенерологии СПб МАПО

Апробация и публикация материалов исследования. Основные результаты работы доложены на научной конференции «Медицинская экология и клиническая медицина предпосылки и пути интеграции» (Санкт-Петербург, 2001 г), на конференции, посвященной 90-гсетию кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета РГМУ (Москва, 2001 г ), научно-практической конференции Северо-Западного региона России «Чернобыль - 15 лег спустя» (Санкт-Петербург, 2001 г), на VIII Международной конференции «Социально-психологические аспекты реабилитации населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф», на XXXV научной конференции «Хлопинские чтения» (Санкт-Петербург, 2002 г)

По материалам диссертационной работы опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованны < ВАК

Обьем и структура работы. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и содержит введение, 6 глав, выводы, практические

рекомендации и список литературы, включающий 191 отечественных и 68 иностранных ашоров Ил [юстрирована 36 таблицами, 5 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Выборка была проведена по историям болезни пациентов Научно-лечебного центра, обратившихся за медицинской помощью к дерматовенерологу Анализ здоровья ветеранов ПОР и лиц контрольной группы проводился по результатам их клинического обстедования в Научно-лечебном центре Истории бочезпей подвергались статистической обработке по следующим параметрам полу, возрасту количеству пораженных, нитей и клинической форме поражения, наличию очагов поражения на гладкой коже, дшгельности течения заболевания, сопутствующей соматической пат оло1ии, данным лабораторных исследований

В основную группу (п~200) вошли ветераны подразделений особого риска (п=200), находившиеся в различное время па разных полигонах участники 1оцки\ \чснии (п—38), испытании па Семипалатинском полигоне (п=41), испьианий на Новой Земле (п=61), и ликвидаторы аварий на атомных подводных лодках (п=36) Сборщики ядерных зарядов, участники испытаний на Ладоге а также имевшие отношение к другим радиационным объектам (урановые рудники, мелкие полшоны и тп), ввиду своей малочисленности, были объединены в единую группу - «Прочие полигоны» (п=24)

Основной период для участников полигонных испытаний был с 1951 по 1960 год (34,8%) Для ветеранов служивших на флоте и ликвидировавших ядерные аварии на АПЛ - с 1961 по 1970 г (44,9%)

Документально подтвержденная доза облучения была не у всех ветеранов, что связано с такими причинами, как секретность отсутствие индивидуальной дозиметрической аппаратуры и др

Средний возраст пациентов основной группы составил 63,1±0,7 года (от 34 до 91 года), что близко к границе между зрелым и пожилым возрастом При распределении больных по характеру работы чаще всего встречались военнослужащие рядового состава (п~78)

Контрольная группа была составлена выборочным методом из 69 жителей Санкт-Петербур1 а, больных дерматомикозами, их среднии возраст составил 61,6±1 2 года (от 39 до 91 года) Основным критерием отбора в контрольную группу было отсулствис радиационного анамнеза

Большинство пациентов основной и контрольной групп были мужского пола - 97 5% (п=195) и 98,6% (п=68) соответственно

Таким образом между основной и контрольной группой не было достоверных возраелных и по ювых различий (р>0,05)

Комплексное обследование больных включало в себя клинический осмотр больного по органам и сиаемам, описание дермаголошческого статуса, общеклинические и биохимические исследования крови, иммунологические исследования (анализировали активность комплемента и лизоцима содержание в сыворотке крови неспецифических иммуноглобулинов (А С и М) и ЦИК)

Иммунологические исследования крови проводились на базе лаборатории нормирования и иммунологических исследований Санкт-Петербургского института радиационной гашены под руководством доктора медицинских наук профессора В М Шубика

Для подтверждения микотической природы поражения ноггей применяли прямой микроскопический метод диагностики Во вссх случаях диагноз был подтвержден культуральным исследованием Исследования проводились в лаборатории ПИИ Медицинской микологии им ПН Кашкина

Критериями диагностики микоза кожи, онихомикоза считали сочетание характерных клинических признаков и выявление истинного мицелия, псевдомицелия ита почкующихся клеток грибов при микроскопии кожных, ногтевых чешуек или выделение возбудителя при посеве материала из пораженных участков кожи и ногтей

При проведении лечения определяй его клиническую и микологическую эффективность Клинический эффект от лечения оценивали по исчезновению проявлений микотического поражения Микологическии эффект оценивали по исчезновению возбудителя в материале из очага поражения при микроскопическом и культуралыюм исследовании При исчезновении клинических и лабораторных признаков микогической инфекции эффект лечения расценивали как полный

Полученные данные подвергались статистической обработке на персональном компьютере с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v 6 0)

Результаты собственных исследований и их обсуждение Все

ветераны подразделений особого риска (п=200) были разделены на 5 групп, объединенных по обстоятельствам воздействия Учитывая, что значимых различий у пациентов, служивших на различных полигонах, не было, в дальнейшем все обследуемые ветераны были объединены в одну группу под общим названием «Основная группа» (п=200)

Ветераны подразделений особого риска были людьми зрелого и пожилого возраста, что связано с давностью испытаний Это в какой-то мере объясняет наличие у них тяжелой сопутствующей полипатологии с высоким уровнем инвалидизации Однако, анализируя результаты обследования больных, необходимо отметить, что в большинстве случаев заболевания возникали у них раньше и протекали тяжелее, чем в контротьнои группе При сравнении частоты встречаемости заболеваний в группах ветеранов отличающихся дру! от друга по месту счужбы, отмечались достоверные различия по частоте заболеваний опорно-двигательного аппарата значительно реже данная патология встречалась в группе подводников (х2=9,89, р=0,042) При сравнении частоты встречаемости сопутствующей патотогии, имевшейся в контрольной и основной группах, отмечались существенные различия заболевания опорно-двигательного аппарата встречались у 69% ветеранов и у 29% пациентов из группы контроля (х2=3?,89, р<0 001) Паголотя сосудов нижних конечностей с яв гениями ишемии стоп различной степени выраженности была выявлена у

70,5% обследованных ветеранов и у 11,6% больных контрольной группы (х2=72,04, р<0,001) Розничные варианты поражения желудочно-кишечпою тракта - у 55,0% ветеранов и у 40,6% обследованных из i рунны кошрош (х2=4,37, р<0,05)

При сравнении результаюв общеклиническою исследования крови между группами, отличающимися между собой по месту проведения испытаний, достоверных различий не было В то же время анализ показаклей периферической крови свидетельствовал о некоторых различиях показателей крови у ветеранов и в контрольной ipynnc Средний уровень гемопюбина у пациентов основной группы был 151,40±2,23 г/л, в то время как у пациентов группы контроля 139,10±1,60 г/л (t=4,50, р<0,01) Цветной показатель в основной ipynne - 0,98±0,01, в контрольной группе - 0,90±0,07 (1 6,90, р<0,01) Моноцитов было достоверно больше у ветеранов - 5,41±0,35% по сравнению с контролем - 4,27±0,31% (1=2,35, р=0,02)

При сравнении результатов биохимических исследовании крови между 1руппами, отличающимися между собой по месту проведения испытаний, отмечались значимые разтичия только показателей АСГ (t=2,31, р=0,04) Наиболее высокими они были у испытателей Семипала1инского полигона (0,42±0,08 мкмоль/(г мл)), и меньшими, в сравнении с Семипалатинским полигоном - у ветеранов в грунгс <'Прочие полигоны» (0,17i0,ll мкмоль/(г мл)) (t=2,15, р=0,06) При анализе и сравнении биохимических данных основной и контрольной групп выявлены достоверные различия показателей общего белка (71,30±1,60 г/л и 81,20±2,40 г/л соответственно, t=3,23, р<0,001), общего билирубина (23,28±3,05 ммоль/л и 18,10±2,40 ммоль/ л соответственно, t=5,74, р<0,001), а также щелочной фосфатазы (86,90±3,90 МЕ/л и 73,40±2,80 МЕ/л соответс1вешю, t=l,97, р=0 05) и ACT (0,27±0,03 мкмоль/(г мл) и 0,19±0,01 мкмоль/(г мл) соответственно, t=2,97, р=0,04)

Проведенные иммунологические исследования выявили у испытателей ядерного оружия ряд нарушений При сравнении показателей иммуно'Ю1ичсского обследования лиц, находившихся на различных полигонах, достоверно значимых различий, за исключением уровня ЦИК (Н=11,61, р=0,02), не было Наиболее высоким он был у испытателей Новоземельского полшона (103,0±7,9 ед), и меньшим, в сравнении с Новоземельским полигоном - у подводников (70,00±2,40 ед) При сравнении в группах контроля и ветеранов отмечались достоверные различия У испытателей наблюдалось снижение комплементарной активности сыворо1ки крови, которое огс> гепювало в контрольной группе (22.00±2,19 ед против 32,6(b3,09 ед, 1=2,56, р=0,01) и уровня лизоцима (54,73±1,35% против 64,80±1,20%, t-4.18, р<0,001) снижение концешрации IgG (13,33±0,48 мг/л против 15,37±0,59 мг/ л, t=2,30, р=0,02) Концентрация циркулирующих иммунных комплексов у участников учений была выше, чем в контрольной группе (75 0±1,0 ед против 44 10±4,50 сд , t=9,85, р<0,001)

Значимых различий в клинической карт ине дерматофитий у ветеранов, имевших различную сопутавующую патологию, не было (р>0 10)

При анализе локализации дерматофитий было выявлено, что у всех больных, независимо or места их службы (х2=17,66, р>0,10), была поражена кожа и ногтевые пластины стоп, у 83 (41,5%) - и кожа и ногтевые пластины кистей У 53,5% ботьных имелись раснросграненные обширные поражения гладкой кожи и (или) крупных складок (лицо, подмышечные впадины, паховые, перианальные складки, ягодицы, бедра) При сравнении между основной и контрольной группой отмечались достоверные различия (~/2=25,67, р<0,001) У 53,5% ветеранов процесс носил распространенный характер, в то время как в контрольной — только в 17,4% случаях встречалось поражение гладкой кожи и (или) крупных складок, с вовлечением в процесс кожи и ногтевых пластин стоп и кистей

При сравнении клинической картины дерматофитий в группах больных, принадлежащих к различным полигонам, существенных различий не наблюдалось (х2=4,66, р>0,10) Превалировала сквамозно-пшеркератотическая форма микоза стоп с тотальным онихомикозом Аналогичная клиническая картина наблюдалась на коже и ногтевых птгетинах кистей (х2=^,51, р>0,10) При сравнении клинической картины дермэтофитии у больных основной и контрольной групп выявтены существенные разтичия по формам микоза стоп (х:=95,75, р<0,001) В контрольной группе в 55,1% случаев встречалась сквамозная (без гиперкератотических настоений) форма, в то время как у ветеранов сквамозно-гиперкератотическая форма была выявлена у 92,0% пациентов

Существенных разчичий у групп сравнения по частоте встречаемости различных вариашов онихомикоза стоп не было (х2=0 06, р>0,10) В обеих lpynnax более чем в 50,0% преобладал тотальный онихомикоз Чго касалось частоты встречаемости различных вариантов онихомикоза кистей, то наблюдались достоверные различия (р<0,004) наиболее часто встречающимся в контрольной группе был дистальный онихомикоз - у 58,3% пациентов (р<0,003), в то время как в основной ipynne преобладал тотальный - у 49,2% (р<0,004) В среднем у всех ветеранов, независимо от их места службы, было поражено S,91±0,61 попей стоп и 6,17±0,35 ногтей кистей (р>0,10)

При сравнении котичества пораженных ногтевых пластин стоп и кистей отмечались достоверные различия в группах ветеранов и контроля (р<0,001) У пациентов контрольной группы - 6,13±0,32 ногтей стоп и 4,97А0,42 ногтей кистей В группах больных, принадлежащих к различным полигонам, онихомикоз стоп, обусловленный Trichophyton rubrum, одинаково часто протекал по гипертрофическому типу (р>0,10) Аналогичная клиническая картина наблюдалась и на ногтевых пластинах кистей (р>0,10) Распределение больных по клиническим формам онихомикоза стоп, обусловленного Trichophyton rubrum, было следующим i ипсртрофичсская форма - у 52,0%, опихолигическая - у 28,7%, нормотрофическая - у 19,3% пациентов основной группы При сравнении с контрольной группой отмечались достоверные различия (х2"9,75, р<0,008) в контрольной группе по сравнению с основной чаще встречался нормо1рофический тип - в 41,3% (х2=7,14, р<0,008) Течение

онихомикоза кистей, обусловленною Trichophyton rubrum, различалось у пациентов основной и контрольной групп (р<0,005) В контрольной - у 53,7% пациентов был нормотрофический вариант онихомикоза (р<0,002) I) основной ipynnc преобладал гипертрофический тип, он встречался у 45,2% ветеранов

Достоверных различии между частоюй встречаемости возбудителя по данным культурального исследования кожных чешуек и нопевых п тетин стоп (%2=13,30, р>0,10), кожных чешуек и ногтевых пластин кис геи (х2—13,53, р>0,10), гладкой кожи (%2=1,21, р>0,10), у ветеранов, служивших на разных полигонах, не было При изучении этиологии микозов и онихомикозов стоп и кистей у больных основной и контрольной групп было выявлено, что основными возбудителями у больных обеих групп являлись дермашмицеты (не менее 78,0% и 89,8% соответственно) Среди них наиболее часто высевался Trichophyton rubrum (не менее 96,0% и 93,6% соответственно), реле -Trichophyton mentagrophytes var interdigitale (не менее 3,2% и 4,8% соответственно), Epidermophyton floccosum (0,69-6 и 1,6% cooibcicrBemio) (р>0,10) Частота выявления Candida spp была выше v ветеранов подразделений особого риска, и составила не менее 16,5%, в то время как в группе контроля - не менее 5,8% (р<0,05) В основной группе случаи ассоциации дерматофитов и дрожжепо тобных грибов с бактериями и плесенями встречались в 5,5% случаев, в группе контроля - в 4,3% случаев (р>0,10) Из птесневык грибов преобладали Pénicillium spp, однако они ни разу не высевались в качестве самостоятельного возбудителя

По данным культурального исследования кожных чешуек i ладкой кожи и (или) крупных складок превалировал Trichophyton rubrum - в 64,3% случаев в контрольной группе и в 64,1%- в основной (х2=1,40, р>0,10)

Для лечения ветеранов, пострадавших от малых доз радиации, был выбран итраконазол (Орунгая, «Янсссн-Силак», Бельгия) Орунгал назначали по 200 мг 2 раза в сутки Спустя 6 месяцев по окончании лечения во всех группах были проведены контрольный осмотр и лабораторное исследование Критерием эффективности лечения являлись отрицательные результаты микроскопических н культуральпых исследований материала, взятого из пораженных ногтей, отрастание нового ногтя, не пораженного микозом, и общая оценка результата лечения, которую давали врач и больной

33 пациента основной 1руппы получили монотерапию Орунгалом, из них 16 человек получали монотерапию Орунгалом — 3 семидневных цикла, а 17 человек - 4 цикла пульс-терапии Микологическое излечение наблюдалось у 62,5% пациентов, принимавших 3 цикла пульс-терапии Орунгала, и у 70,6% пациентов, получавших 4 цикла пульс-терапии Орунгала Клинический эффект отмстили 50,0% и 58,8% соответственно, полное излечение наступило у 43,8% н 52,9% пациентов соответственно Среди больных с сочетанным онихомикозом кистей и стоп (п=25) после 2 семидневных циклов Орунгала (п=11) клиническая эффективность терапии онихомикоза кисгси (рост ногтевой пластины без микотического поражения) отмечалась у 7 (63,6%) пациентов, после 3 семидневных циклов (n=14) - v 10 (71,4%) Отмечалось некоюрое

увеличение числа положительных результатов при назначении Орунгала на 4 недели, однако статистически значимых различий не было (р>0,10)

Учитывая достаточно высокий процент неудач при использовании монотерапии, решено было подключить к терапии дополнительное корригирующее лечение Пациешам с хронической венозной недостаточностью назначали Детралекс по 2 таблетки 2 раза в день во время еды, после 1 недели применения - по 2 таблетки в сутки однократно во время еды Больным с компенсированным иисулиннезависимым сахарным диабетом и облитерирующим атеросклерозом - [решал по 2 таблетки 3 раза в день после еды После 2 недель применения - по 1 таблетке 3 раза в сутки Из поливитаминных комплексов - «Специальное драже Мерц», но 1 драже 2-3 раза в день, или Ревалид - по 1 капсуле 3 раза в сутки во время еды, в течение 3 месяцев Из гепатопрогекторов - Карсил, по 1 драже 3 раза в день Местная терапия включала в себя первоначальное механическое удаление пораженной части ногтя и, в дальнейшем, ежемесячной механической чистке пораженных ногтевых лож и нанесении в течение 4 месяцев 1 раз в день на ногтевые пластинки и ногтевые валики, на кожу стоп - 2 раза в неделю, 3% иснегрирующего раствора итраконазола на основе димексида и йода Процедуры, дезинфицирующие одежду и обувь, проводились 1 раз в месяц во время лечения во избежание повторного заражения

Подавляющее большинство больных (п=167) основной группы (п=200) сочегали прием Орунгала с дополнительным корригирующим лечением и местной терапией Из этих 167 пациентов - 135 получили 4 семидневных цикла пульс-терапии Орунгалом, остальные 32 человека принимали антимикогик перорально по стандартной схеме При анализе и сравнении эффективности сочетания терапии антимикогиком при различной продолжительности его назначения и дополни 1елыгом корригирующем лечении были получены следующие результаты микологическое излечение наблюдалось у 87,4% пациентов, клинический эффект - у 85,9%, полное излечение - у 85,9% пациентов, получавших 4 семидневных цикла пульс-герапии Орунгалом У больных, принимавших антимшготик по стандартной схеме, микологическое излечение наблюдалось у 71,9% пациентов, клинический эффект - у 68,8%, попиое излечение - у 65,6% пациентов

При лечении микоза гладкой кожи, крупных складок наблюдали 100% клинико-микологический эффект

Среди больных с сочетанныч онихомикозом кистей и стоп (п=58), получивших дополнительное корригирующие лечение и местную терапию, после 2 семидневных циклов Орунгала (п=30) клиническая эффективность терапии онихомикоза кистей отмечалась у 25 (83,3%%) пациентов, после 3 семидневных циклов (п=28) - у 26 (92,9%%)

При сравнительном анализе клинической эффективности при применении различных видов терапии онихомикоза кистей отмечались достоверные различия (х2=6,34, р=0,012) После 3 циклов приема Орушала с дополнительным коррширующим лечением и адекватной местной терапией

росл нопевых пластин кистей без микотичсского поражения отмечался у 92 9% пациентов В то время как при монотерапии посте 2 циклов приема Орунгала -у 63,6%

Результаты сравнительного анализа эффективности при применении различных видов терапии онихомикоза стоп представлены в габл 1

1 аблица 1

Сравнительный анализ эффективности

при применении различных видов терапии онихомикоза слои

Эффективность Виды терапии

монотерапия комплексная

3 нед 4 нед 3 нед 4 нед

Микологическое излечение* 62,5' 70,6 * 71,9* 87,4*

Клиническое излечение 50.0 " 58,8 " 68,8 " 85,9 **

Полное излечение 43,8 52 9 "* 65,6 "" 85,9

Примечание 1 *- г=4,65, р=0,031 ** - f=\l 09, р<0,001, *** - х2=15 44, р<0,001 (при сравнении видов терапии без учета продолжительности приема Орунгала)

Примечание 2 х2=5,08, р=0,024, ** - х2=Ю,25, р<0,001, *** - х2=Т4,17, р<0,001 (при сравнении 3-недельной монотерапии с 4-недельной комплексной терапией)

Более низкая клиническая эффективность по сравнению с микологической обусловлена выраженной деформацией и трофическими нарушениями сгопы в результате наличия сосудистой патологии нижних конечностей диабета, заболеваний опорно-двигательного аппарата Гаким образом, в сочетании с комплексом дополнительных лечебных мероприятий увеличение продолжительности лечения Орушалом с 3 до 4 педель приводило к улучшению эффективности терапии

Таким образом, в сочетании с комплексом дополнительных лечебных мероприятий увеличение продолжительности лечения Орунгалом с 3 до 4 недель приводило к улучшению эффективности терапии

ВЫВОДЫ

1 Результаты микологическою исследования у ветеранов подразделений особого риска показали, что в 78% случаев поражение было вызвано дерматофитами Среди них наиболее часто высевался Trichophyton rubrum (не менее 96,0%) юраздо реже - Trichophyton mentagrophytes var lnlerdigitale (3 2%), Epidermophyton floccosum (0 6%) Candida spp признаны самостоятельным этиологическим агентом в 16,5% случаев Candida albicans чаше встречалась среди дрожжеиодобпых аскомицетов Случаи ассоциации дермаюфшов и дрожженодобных грибов с бактериями н плесенями

встречались в 5,5% случаев Плесневые грибы ни разу не высевались в качестве самостоятельного возбудителя

2 Клиническая картина дсрматомикозов характеризовалась распространенным характером поражения У 54% ветеранов микотическая инфекция поражала кожу стоп, с вовлечением в процесс ногтевых пластин, гладкой кожи и (паи) крупных складок, кожи и нопевых пластин кистей Сквамозно-гиперкератотическая форма микоза стоп была выявлена у 92% ветеранов, множественный тотальный онихомикоз стоп, протекающий по i ипертрофическому типу - у 52% Аналогичная клиническая картина наблюдалась на коже и ногтевых пластинах кистей Ьыло поражено 9±1 ногтей стоп и 6±1 ногтей кистей

3 Среди сопутствующей соматической патологии у ветеранов подразделений особого риска, страдающих дермаюмикозами, чаще всего встречались хронические заболевания опорно-двигательного аппарата - у 69% ветеранов (остеохондроз различных отделов позвоночника - 63%, ар ¡розы различных суставов у 21% больных) Сосудистые заботсвания нижних конечностей были выявлены у 71% обследованных ветеранов (облитерирующий атеросклероз - у 12% пациентов, варикозную болезнь имели 67% ветеранов) Патология желудочно-кишечного тракта встречалась у 55% испытателей (хронический гастродуодениг - у 39%, язвенная болезнь желудка и 12-иерстной кишки - у 9%, панкреатит - у 26%)

4 При исследовании формулы крови были выявлены сдвиги, характеризующиеся тенденцией к чсйкоцитозу, моноцигозу и относительному лимфоцитозу, увеличение уровня гемоглобина, цветного показателя При аналше и сравнении биохимических данных основной и контрольной групп выявлены достоверные различия показателей общею белка, общего билирубина, а также щеточной фосфатазы и ACT

5 При исследовании неспецифической резистентности и иммунологической реактивности у ветеранов подразделений особого риска установлено достоверное снижение уровня лизоцима и комплементарной активности сыворотки крови, увеличение циркулирующих иммунных комплексов в 2-3 раза, снижение концентрации IgG по сравнению с группой контроля

6 При сравнении групп ветеранов с разных полигонов достоверно значимых различий по клиническим формам дерматомикозов и сопутствующей патологии не выявлено

7 Комплексное патогенетическое лечение дерматомикозов у ветеранов подразделений особого риска включало в себя назначение 4 циклов пульс-терапии системным антимикотиком Орунгалом, по 200 mi 2 раза в сутки в течение недели с З-недельным перерывом между циклами, в совокупности с приемом ангиопротекторов поливитаминных комплексов, гепатопротекторов и адекватною местною лечения с использованием современных методик глубокого очищения ногтевого ложа и наружного использования в течение 4 месяцев 1 раз в день на ногтевые пластинки и ногтевые валики, на кожу стоп -

2 раза в неделю, 3% пенетрирующего раствора итраконазола на основе димексида и йода

8 Клинико-микологическая эффективность комплексной антифунгальной терапии микоза гладкой кожи у ветеранов подразделений особого риска составляет 100% Клинико-микологическая эффективность комплексного патогенетического лечения онихомикоза стоп у этой категории больных составляет 85,9% Таким образом, комплексная патогенетическая терапия дерматомикозов, с увеличением продолжительности приема Оруигала до 4 циклов, оказалась более эффективной, чем аналогичная, но с 3 циклами приема препарата, или монотерапия с 4 циклами, и значительно эффективнее, чем монотерапия по стандартной методике приема

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У ветеранов подразделений особого риска диагноз дерматомикоза должен быть подтвержден лабораторно Для постановки диагноза и начала лечения достаточно микроскопии материала из оча! а поражения При рецидивирующем течении микоза и/или резистентности к терапии необходимо провести определение вида возбудителя

2 Перед началом лечения ноказана консультация специалистов для коррекции сопутствующей соматической патологии

3 У ветеранов подразделений особого риска с различными клиническими формами онихомикозов рекомендуется применять метод комплексной патогенетической терапии, сочетающий назначение системного антимикотика Орунгала с применением патогенетических сосудистых средств, поливитаминных комплексов, гепатопротекторов и местную терапию Орупгал - по 200 мг 2 раза в сутки, четыре 7-дневных цикла пульс-терапии с трехнедельным интервалом между циклами Пациентам с хронической венозной недостаточностью показано назначение Детралекса по 2 таблетки 2 раза в день во время еды, после 1 недели применения - по 2 таблет ки в сутки однократно во время еды Больным с компенсированным инсулиннезависимым сахарным диабетом и облитерирующим атеросклерозом - Трептал по 2 таблетки 3 раза в день после еды После 2 недель применения - по 1 таблетке 3 раза в сутки Из поливитаминных комплексов - «Специальное драже Мери», по 1 драже 2-3 раза в день, или Ревалид - по 1 капсуле 3 раза в сутки во время еды, в течение 3 месяцев При необходимости курс лечения можно продлить до 6 месяцев Из гепатопротекторов - Карсил, по 1 драже 3 раза в день Местная терапия должна включать в себя первоначальное механическое удаление пораженной части ногтя и, в дальнейшем, ежемесячную механическую чистку пораженных ногтевых лож и нанесение в течение 4 месяцев 1 раз в день на ногтевые пластинки и ногтевые валики, на кожу стоп - 2 раза в неделю, 3% пенетрирующего раствора итраконазола на основе димексида и йода Процедуры, дезинфицирующие одежду и обувь, необходимо проводить 1 раз в месяц во время лечения во избежание повторного заражения

4 Комплексная патогенетическая терапия дерматомикозов у ветеранов подразделений особого риска может быть рекомендована для лечения длительно протекающих и резистентных к стандартной терапии онихомикозов у лиц, имеющих отягощенный соматический анамнез

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Вашкевич А А Клиника, диагностика, лечение некоторых заболеваний кожи у ветеранов подразделений особого риска / А А Вашкевич // «Заболевания у ветеранов подразделений особого риска, Особенности клинических проявлений, течение, исход, Разработ ка оптимальных алгоритмов их диагностики, лечения и реабилитации» - СПб , 2000 - С 129-132

2 Разнатовский К И Некоторые особенности клинической картины и тактики ведения микозов стоп у лиц, принимавших участие в испытании ядерного оружия / К И Разнатовский, А А Вашкевич // Проблемы медицинской микологии -2000 -Т 2, N»3 —С 31-35

3 Вашкевич А А Характеристика заболеваемости онихомикозами у испытателей ядерного оружия в отдаленные от периода радиационной экспозиции сроки / А А Вашкевич /7 Матер науч конф «Медицинская экология и клиническая медицина предпосылки и пути интеграции» - СПб, 2001 -С 76-79

4 Вашкевич А А Особенности клинической картины и ведения микозов стоп у испытателей ядерного оружия / А А Вашкевич // Тез докл науч -практ конф, посвященной 90-летию кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультетаРГМУ -М,2001 -С 23-25

5 Вашкевич А А Клинико-патогенетические особенности дерматомикозов у ветеранов подразделений особого риска / А А Вашкевич // «Диагностика, лечение и реабилитация заболеваний у ветеранов подразделений особого риска» - СПб, 2001 -С 140-144

6 Вашкевич А А Некоторые особенности клинического течения микозов стоп с онихомикозами у ветеранов подразделений особого риска / А А Вашкевич // Матер науч конф Северо-Западного региона России «Чернобыль - 15 лет спустя» - СПб, 2001 -С 11-15

7 Вашкевич А А Клинические особенности дерматофитий, протекающих в отдаленные сроки, у испытателей ядерного оружия на Тоцком полигоне / А А Вашкевич // Матер XXXV науч конф «Хлопинские чтения» / Под ред АП ЩербоиСС Першина - СПб, 2002 - С 149-152

8 Алишев Н В Иммунный статус ветеранов подразделений особого риска / Н В. Алишев, А А Вашкевич, Б А Драбкин, Т М Королева, Л С Косицкая, ИМ Маркелов, ВМ Шубик // Жизнь и безопасность - 2006 - № 1-2 -С 173-188

9 Алишев НВ Показатели биологического возраста и ускоренное старение у ликвидаторов последствий радиационных аварий / НВ Алишев, АС Свистов, НН Рыжман, Б А Драбкин, А А Е!ашкевич, НА Николаева// Успехи геронтологии -2006 -№18 - С 110-124

10 Алишев НВ Ускоренное старение иммунной системы у ветеранов подразделений особого рис» а / Н В Алишев, А А Вашкевич, Б А Драбкин, Т М Королева, Л С Косицкля, В М Шубик // Успехи геронтоло1 ии - 2007 -Т 20, № 1 - С 96-111

11 Алишев Н В Иммунный статус ветеранов подразделений особого риска Сообщение 1 Иммунологические изменения у испытателей Семипалатинского полигона / Н В Алишев, А А Вашкевич, Б А Драбкин, Т М Королева, Л С Косицкая, В М Шубик '/ Медицина экстремальных ситуаций -2006 - № 4 (18) - С 68-74

12 Алишев IIВ Иммунный статус ветеранов подразделений особого риска Сообщение 2 Иммунологические изменения у испытателей Новоземельского полигона / И В Алишев, А А Вашкевич, Б А Драбкин, Т М Королева, Л С Косицкая, В М Шубик//Медицина экстремальных ситуаций -2006 — № 4 (18) - С 75-81

13 Алишев И В Иммунный стат/с вехеранов подразделений особого риска Сообщение 3 Иммунологические изменения у участников Тоцких войсковых учений / Н В Алишев, А А Вашкевич, Б А Драбкин, Т М Королева, Л С Косицкая, В М Шубик // Медицина экстремальных ситуаций -2006 -№4(18) - С 82-91

Подписано в печать 09 06 08 Формат 60x84 '/|6

Объг«< 1 п д_Тираж 100 экз _Заказ № 438 _

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования. Исследование влияния малых доз радиоактивного излучения на здоровье человека продолжает оставаться актуальной задачей из-за расширения территорий, загрязненных радионуклидами. Увеличение количества лиц, подвергающихся воздействию малых доз радиации вследствие техногенных факторов, требует проведения обследования этих контингентов. При больших разовых дозах достаточно быстро возникают непосредственные эффекты облучения: острая лучевая болезнь, нарушения кроветворения. Эффекты же, обусловленные влиянием малых доз радиации, возникают в отдаленные сроки после облучения и имеют сложные клинические проявления: осуществляется опосредованное влияние на традиционно «нерадиационные» заболевания [17, 45, 72, 198].

Ядерные испытания в СССР на протяжении многих лет не освещались в широкой печати, поэтому глубокого и систематического медицинского наблюдения за участниками испытаний не велось. Ветераны подразделений особого риска находились в различное время на разных полигонах: Семипалатинский, Тоцкий, Северный испытательный полигон (Новая Земля). Сборщики ядерных зарядов, участники испытаний на Ладоге, испытатели, имевшие отношение к другим' радиационным объектам (урановые рудники, мелкие полигоны и т.п.), и ликвидаторы аварий на атомных подводных лодках также вошли в состав подразделений особого риска [7, 20, 116, 184].

В 1993 году в Санкт-Петербурге был создан Научно-лечебный центр комитета ветеранов подразделений особого риска. Основной задачей центра является диспансерное наблюдение, лечение участников испытаний и выявление отдаленных последствий радиационного воздействия на организм человека. В настоящее время на основании изучения военных и медицинских документов зарегистрировано более 25000 ветеранов. У значительной части этой категории ветеранов давность радиационного воздействия составляет более 30 лет. Проблема изучения состояния здоровья ветеранов осложняется тем, что практически все они подвергались воздействию радиации в комбинации с другими патогенными факторами (электромагнитным излучением, низкочастотными звуковыми колебаниями, токсичными химическими продуктами, психоэмоциональным воздействием и др.) [32, 82, 98, 181].

Тем не менее ряд авторов определяют радиационное воздействие как пусковое звено в сложном комплексе патогенетических механизмов и возникающих впоследствии клинических проявлений [26, 39].

У ветеранов выявлены признаки раннего старения, что проявлялось ранним, прогрессирующим атеросклеротическим процессом, снижением адаптивных возможностей, иммунитета, частыми обострениями, увеличением . числа сопутствующих заболеваний и осложнений, снижением антиинфекционной резистентности [22, 77, 182].

К настоящему времени накоплен значительный клинический опыт и подробно описаны все формы микозов кожи и ее придатков [139, 140, 144, 149]. '» Изучены особенности клиники и лечения дерматомикозов у больных с сопутствующей соматической патологией, иммуноскомпроментированных пациентов и лиц пожилого возраста [16, 145, 213, 259].

В ряде работ авторы указывают на высокую частоту поражения кожи микотической инфекцией у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения, а также на увеличение числа случаев одновременного поражения кожи грибами и стрепто- и стафилококковой флорой [15, 62, 114, 143].

Однако данная проблема исследована недостаточно. Этиология и клинические проявления дерматомикозов у больных, подвергшихся воздействию малых доз радиации, не изучены, нет данных об эффективности антифунгальной терапии.

Цель работы: изучить особенности микозов кожи и ее придатков у ветеранов подразделений особого риска, подвергшихся воздействию малых доз радиации, и разработать принципы комплексной патогенетической терапии.

Для достижения цели решить следующие задачи:

1. Изучить этиологию дерматомикозов у ветеранов подразделений особого риска.

2. Изучить клинические особенности дерматомикозов у ветеранов подразделений особого риска.

3. Провести сравнительный анализ сопутствующей патологии у ветеранов подразделений особого риска, больных дерматомикозами.

4. Оценить клинико-биохимический и иммунный статус у ветеранов подразделений особого риска, больных дерматомикозами.

5. Разработать и оценить эффективность патогенетически обоснованной комплексной терапии дерматомикозов у ветеранов подразделений особого риска.

Научная новизна.

Основными возбудителями дерматомикозов у ветеранов подразделений особого риска, пострадавших от малых доз радиации на различных ядерных объектах, являются Trichophyton rubrum (96,0%) и Candida spp. (16,5%), образующие в 5,5% случаев ассоциации.

У 54% ветеранов подразделений особого риска наблюдается сочетанное поражение кожи стоп, с вовлечением в процесс ногтевых пластин, гладкой кожи и (или) крупных складок, кожи и ногтевых пластин кистей. У 92% пациентов выявлена сквамозно-гиперкератотическая форма микоза стоп с гипертрофическим типом множественного тотального онихомикоза.

Показано, что у ветеранов подразделений особого риска имеются множественные заболевания различных органов и систем, что является , предрасполагающим фактором к возникновению микотической инфекции. Обоснована необходимость проведения обследования и лечения сопутствующей патологии.

Установлено, что выявленные изменения иммунного статуса у ветеранов, пострадавших от малых доз радиации, свидетельствуют о снижении неспецифической резистентности и наличии гуморальных аутоиммунных сдвигов. Показано, что изменение активности лизоцима, содержания комплемента, IgG являются следствием сочетанного действия радиационного и нерадиационных факторов.

Клинико-микологическая эффективность комплексного патогенетического лечения онихомикоза стоп у ветеранов подразделений особого риска составляет 85,9%.

Практическая значимость работы.

Определен спектр возбудителей дерматомикозов у ветеранов подразделений особого риска, что диктует необходимость проведения расширенного микологического обследования.

Показано, что высокая частота сопутствующих заболеваний требует коррекции соматической патологии.

Разработаны оптимальные схемы комплексного лечения дерматомикозов системным антифунгальным препаратом в совокупности с приемом ангиопротекторов, поливитаминных комплексов, гепатопротекторов и адекватного местного лечения у больных, пострадавших от малых доз радиации.

Высокоэффективная комплексная патогенетическая терапия дерматомикозов у ветеранов подразделений особого риска может быть рекомендована для лечения длительно протекающих и резистентных к стандартной терапии онихомикозов у лиц, имеющих отягощенный соматический анамнез.

Личное участие автора в получении результатов.

Автор самостоятельно провел обследование и лечение больных с дерматомикозами, организовал лабораторные исследования, провел формирование базы данных. Автор самостоятельно выполнил статистический анализ полученных данных, аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, сформулировал выводы и практические рекомендации. После завершения курса антифунгальной терапии осуществлял динамическое наблюдение за пациентами.

Основные положения, выносимые на защиту.

L Основными возбудителями микозов кожи и ее придатков у ветеранов подразделений особого риска являются Trichophyton rubrum (96,0%) и Candida spp. (16,5%), образующие в 5,5% случаев ассоциации.

2. Клиническая картина дерматомикозов у больных, подвергшихся воздействию малым дозам радиации, характеризуется распространенным характером поражения с вовлечением в процесс кожи стоп, кистей, гладкой кожи, крупных складок и тотальным поражением ногтевых пластин. Характерно сочетанное поражение кожи стоп и кистей по сквамозно- . гиперкератотическому типу и множественный тотальный онихомикоз, протекающий по гипертрофическому типу.

3. Для ветеранов подразделений особого риска характерна полиорганная сопутствующая патология, сопровождающаяся изменениями в клинико-биохимическом статусе и нарушениями неспецифической резистентности и иммунологической реактивности. Большинство заболеваний возникало раньше и протекало тяжелее, чем в контрольной группе.

4. Для эффективного лечения дерматомикозов у ветеранов подразделений особого риска требуется длительное применение системных г антимикотиков в совокупности с приемом ангиопротекторов, поливитаминных комплексов, гепатопротекторов и адекватной наружной терапией.

Внедрение полученных результатов работы.

Результаты исследований внедрены в лечебную работу поликлинического отделения Научно-лечебного центра Комитета ветеранов подразделений особого риска, дерматологического отделения НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, Городского кожно-венерологического диспансера. Полученные данные о применении метода комплексного патогенетического лечения дерматомикозов у ветеранов подразделений особого риска внедрены в учебный процесс кафедры дерматовенерологии СПб МАЛО.

Апробация и публикация материалов исследования.

Основные результаты работы доложены на научной конференции «Медицинская экология и клиническая медицина: предпосылки и пути интеграции» (Санкт-Петербург, 2001 г.), на конференции, посвященной 90-летию кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета РГМУ (Москва, 2001 г.), научнб-практической конференции Северо-Западного региона России «Чернобыль - 15 лет спустя» (Санкт-Петербург, 2001 г.), на VIII Международной конференции «Социально-психологические аспекты реабилитации населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф», на XXXV научной конференции «Хлопинские чтения» (Санкт-Петербург, 2002 г.).

По материалам диссертационной работы опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и содержит введение, 6 глав, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 191 отечественных и 68 иностранных авторов. Иллюстрирована 36 таблицами, 5 рисунками.

132 ВЫВОДЫ

1. Результаты микологического исследования у ветеранов подразделений особого риска показали, что в 78% случаев поражение было вызвано дерматофитами. Среди них наиболее часто высевался Trichophyton rubrum (не менее 96,0%), гораздо реже — Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (3,2%), Epidermophyton floccosum (0,6%). Candida spp. признаны самостоятельным этиологическим агентом в 16,5% случаев. Candida albicans чаще встречалась среди дрожжеподобных аскомицетов. Случаи ассоциации дерматофитов и дрожжеподобных грибов с бактериями и плесенями встречались в 5,5% случаев. Плесневые грибы ни разу не высевались в качестве самостоятельного возбудителя.

2. Клиническая картина дерматомикозов характеризовалась распространенным характером поражения. У 54% ветеранов микотическая инфекция поражала кожу стоп, с вовлечением в процесс ногтевых пластин, гладкой кожи и (или) крупных складок, кожи и ногтевых пластин кистей. Сквамозно-гиперкератотическая форма микоза стоп была выявлена у 92% ветеранов, множественный тотальный онихомикоз стоп, протекающий по гипертрофическому типу — у 52%. Аналогичная клиническая картина наблюдалась на коже и ногтевых пластинах кистей. Было поражено 9±1 ногтей стоп и 6±1 ногтей кистей.

3. Среди сопутствующей соматической патологии у ветеранов подразделений особого риска, страдающих дерматомикозами, чаще всего встречались хронические заболевания опорно-двигательного аппарата — у 69% ветеранов (остеохондроз различных отделов позвоночника — 63%, артрозы различных суставов у 21% больных). Сосудистые заболевания нижних конечностей были выявлены у 71% обследованных ветеранов (облитерирующий атеросклероз - у 12% пациентов, варикозную болезнь имели 67% ветеранов). Патология желудочно-кишечного тракта встречалась у 55% испытателей (хронический гастродуоденит — у 39%, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - у 9%, панкреатит - у 26%).

4. При исследовании формулы крови были выявлены сдвиги, характеризующиеся тенденцией к лейкоцитозу, моноцитозу и относительному лимфоцитозу, увеличение уровня гемоглобина, цветного показателя. При анализе и сравнении биохимических данных основной и контрольной групп выявлены достоверные различия показателей общего белка, общего билирубина, а также щелочной фосфатазы и ACT.

5. При исследовании неспецифической резистентности и иммунологической реактивности у ветеранов подразделений особого риска установлено достоверное снижение уровня лизоцима и комплементарной активности сыворотки крови, увеличение циркулирующих иммунных комплексов в 2-3 раза, снижение концентрации IgG по сравнению с группой контроля.

6. При сравнении групп ветеранов с разных полигонов достоверно значимых различий по клиническим формам дерматомикозов и сопутствующей патологии не выявлено.

7. Комплексное патогенетическое лечение дерматомикозов у ветеранов подразделений особого риска включало в себя назначение 4 циклов пульс-терапии системным антимикотиком Орунгалом, по 200 мг 2 раза в сутки в течение недели с 3-недельным перерывом между циклами, в совокупности с приемом ангиопротекторов, поливитаминных комплексов, гепатопротекторов и адекватного местного лечения с использованием современных методик глубокого очищения ногтевого ложа и наружного использования в течение 4 месяцев 1 раз в день на ногтевые пластинки и ногтевые валики, на кожу стоп -2 раза в неделю, 3% пенетрирующего раствора итраконазола на основе димексида и йода.

8. Клинико-микологическая эффективность комплексной антифунгальной терапии микоза гладкой кожи у ветеранов подразделений особого риска составляет 100%. Клинико-микологическая эффективность комплексного патогенетического лечения онихомикоза стоп у этой категории больных составляет 85,9%. Таким образом, комплексная патогенетическая терапия дерматомикозов, с увеличением продолжительности приема Орунгала до 4 циклов, оказалась более эффективной, чем аналогичная, но с 3 циклами приема препарата, или монотерапия с 4 циклами, и значительно эффективнее, чем монотерапия по стандартной методике приема.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У ветеранов подразделений особого риска диагноз дерматомикоза должен быть подтвержден лабораторно. Для постановки диагноза и начала лечения достаточно микроскопии материала из очага поражения. При рецидивирующем течении микоза и/или резистентности к терапии необходимо провести определение вида возбудителя.

2. Перед началом лечения показана консультация специалистов для коррекции сопутствующей соматической патологии.

3. У ветеранов подразделений особого риска с различными клиническими формами онихомикозов рекомендуется применять метод комплексной патогенетической терапии, сочетающий назначение системного антимикотика Орунгала с применением патогенетических сосудистых средств, поливитаминных комплексов, гепатопротекторов и местную терапию. Орунгал - по 200 мг 2 раза в сутки, четыре 7-дневных цикла пульс-терапии с трехнедельным интервалом между циклами. Пациентам с хронической венозной недостаточностью показано назначение Детралекса по 2 таблетки 2 раза в день во время еды, после 1 недели применения - по 2 таблетки в сутки однократно во время еды. Больным с компенсированным инсулиннезависимым сахарным диабетом и облитерирующим атеросклерозом - Трентал по 2 таблетки 3 раза в день после еды. После 2 недель применения — по 1 таблетке 3 раза в сутки. Из поливитаминных комплексов — «Специальное драже Мерц», по 1 драже 2-3 раза в день, или Ревалид - по 1 капсуле 3 раза в сутки во время еды, в течение 3 месяцев. При необходимости курс лечения можно продлить до 6 месяцев. Из гепатопротекторов - Карсил, по 1 драже 3 раза в день. Местная терапия должна включать в себя первоначальное механическое удаление пораженной части ногтя и, в дальнейшем, ежемесячную механическую чистку пораженных ногтевых лож и нанесение в течение 4 месяцев 1 раз в день на ногтевые пластинки и ногтевые валики, на кожу стоп — 2 раза в неделю, 3% пенетрирующего раствора итраконазола на основе димексида и йода.

Процедуры, дезинфицирующие одежду и обувь, необходимо проводить 1 раз в месяц во время лечения во избежание повторного заражения.

4. Комплексная патогенетическая терапия дерматомикозов у ветеранов подразделений особого риска может быть рекомендована для лечения длительно протекающих и резистентных к стандартной терапии онихомикозов у лиц, имеющих отягощенный соматический анамнез.