Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Особенности клиники и диагностики ишемической нефропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа

и. Ым/'

На правах рукописи

Клефортова Инна Игоревна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14 00.03 - эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских^^к

Москва 2007

003164072

Работа выполнена в ФГУ Эндокринологический Научный Центр Р осмедтехно логий

(директор - член-корреспондент РАМН Мельниченко Г.А.)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шестакова Марина Владимировна

Научный консультант: академик РАМН

Бузиашвили Юрий Иосифович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Смирнова Ольга Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Синицын Валентин Евгеньевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Росздрава»

Защита состоится «29 2008 года в часов

на заседании диссертационного Совета Д 208 126.01 при ФГУ Эндокринологический Научный Центр Росмедгехнологий по адресу 117036, г Москва, ул Дмитрия Ульянова, д 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЭНЦ Росмедгехнологий

Автореферат разослан «» ЛЖуО^р-^_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Семичева Т В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Поражение почек при сахарном диабете 2 типа (СД 2) имеет, как правило, гетерогенную природу В последнее время значимым фактором развития хронической почечной недостаточности (ХПН) у больных СД 2 является ишемическая нефропатия (ИН), развивающаяся преимущественно вследствие атеросклеротического стеноза почечных артерий (АСПА) Распространенная трактовка термина «ишемическая нефропатия» предполагает поражение почек, при котором ведущим повреждающим механизмом выступает гипоперфузия почечной ткани В то же время в литературе встречается другой термин «ишемическая болезнь почек» (ИБП), которым обозначают двусторонний АСПА по аналогии с ишемической болезнью сердца При СД 2 отмечается быстрое прогрессирование распространенного атеросклероза сосудов Факторами риска быстрого развития и прогрессирования атеросклероза сосудов почек у больных СД 2 является не только гипергликемия, но в большей степени артериальная гипертония (АГ) и дислипидемия, которые выявляются у 50% больных уже в дебюте СД 2 Роль ИН в прогрессировании почечной патологии в популяции обсуждается уже давно Распространенность данной патологии в популяции достаточно велика 11% в возрасте до 60 лет, 18% в возрасте от 60 до 70 лет и 23% старше 70 лет (О Соеп ег а1 2003) При СД 2 по данным Соиггедев № й а1 (2000) АСПА был выявлен 21,5% пациентов вне зависимости от возраста, что приводит к хронической ишемизации почек и прогрессированию диабетической нефропатии (ДН) Однако при СД 2 ишемическая нефропатия очень часто трактуется, как ДН, а диагноз ИН зачастую выставляется только по результатам аутопсии (Гордеев А.В 2002) В связи с чем, далеко не все пациенты, получают необходимое лечение, направленное на коррекцию возникающих нарушений Таким образом, выявление особенностей клиники и ранней диагностики, а также своевременное адекватное лечение ИН позволит уменьшить прогрессирование атеросклеротических изменений в почечных артериях (ПА) и развитие ХПН у больных сахарным диабетом 2 типа

Цель работы: Оценить распространенность, особенности клинического течения и прогностическую значимость ИН у больных СД 2

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования

1 Оценить частоту встречаемости ИН у больных СД 2 старше 50 лет, методом ультразвукового дуплексного сканирования почечных артерий (УЗДС ПА), а также у лиц подвергшихся коронарографии, методом селективной ангиографии почечных артерий

2 Определить клинические, метаболические и гемодинамические особенности ИН у больных СД 2

3 Определить алгоритм обследования и ранней диагностики ИН у больных СД 2

4 Оценить безопасность инвазивных методов верификации диагноза у больных СД 2

5 Выявить прогностическую значимость ИН у больных СД 2 Научная новизна

Впервые в Российской Федерации проанализирована распространенность ИН, у больных СД 2 старше 50 лет с АГ Проведено исследование по выявлению ИН, изучению ее клинических характеристик и диагностики с использованием неинвазивных и инвазивных методов визуализации почечных артерий у больных СД 2 в комплексе метаболических, гемодинамических и реологических факторов Выделены факторы риска развития ИН среди больных СД 2 старше 50 лет

Показана значимая роль ИН в прогрессировании почечной патологии и кардиальной патологии у больных СД 2

Практическая значимость исследования

Результаты проведенных исследований имеют большое научное и практическое значение Показана значительная роль ИН атеросклеротического генеза в прогрессировании почечной и кардиальной патологии у больных СД 2 типа Выделены факторы риска развития ИН, на основании которых необходимо разработать четкие критерии диагностики ИН у больных СД 2 Показано, что использование неинвазивных методов диагностики (УЗДС ПА) с высокой чувствительностью позволяют выявить ИН у пациентов с СД 2, старше 50 лет Полученные результаты позволяют судить о безопасности таких методов исследования, для верификации диагноза ИН, как магнитно-резонансная ангиография (МРА) при СКФ от 30 до 60 мл/мин/1,73м2 и мультиспиральная ангиография (МСКТ) СКФ>60 мл/мин/1,73м2 почечных артерий, при условии соблюдения профилактики контраст-индуцированной нефропатаи (КИП) у больных СД 2 Полученные результаты могут послужить основой для разработки комплексного подхода к диагностике и лечению больных с ИН при СД 2

Настоящая работа вносит несомненный вклад, как в научную, так и в практическую медицину Результаты являются базой для дальнейших исследований

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на межотделенческой конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий 06 11.07 Кроме того, результаты работы были представлены на Российских и международных

конференциях конференция молодых ученых ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий 2007 (устный доклад), 42nd Annual Meeting of European Association for the Study of Diabetes, 2006 (постерный доклад), ХЫП Congress of the European Renal Association European Dialysis and Transplant Association, 2006 (постерный доклад), The 1st world congress on Controversies m Obesity Diabetes and Hypertension, 2006 (постерный доклад)

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 130 стр и включает в себя введение, обзор литературы, главу с описанием материалов и методов исследования, главу результатов собственного исследования, обсуждение, выводы и практические рекомендации Список литературы включает 231 наименований (20 работ отечественных и 211 работ зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 17 таблицами и 38 рисунками Работа выполнена на базе отделения диабетической нефропатии и гемодиализа (зав отд профессор д м н Шестакова М.В) ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий, клинико-диагностического отделения (зав отд академик РАМН, д м н Бузиашвили Ю И), научно исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева, отделения магнитно-резонансной томографии (зав отд проф , д м н Терновой С.К ) Российского кардиологического научно-производственного комплекса им А Л Мясникова

Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ из них 4 тезиса в отечественной и зарубежной литературе

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 213 (187 с СД 2 типа, 26 без СД) пациентов Критериялт включения пациентов являлись возраст старше 50 лет и наличие АГ Критериями исключения пациентов являлись острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровоснабжения в течение 3 месяцев до проведения исследования, пациенты с тяжелыми нарушениями функции печени, пациенты с тяжелыми нарушениями функции почек, подвергшиеся терапии гемодиализом или перенесшие трансплантацию почек

В соответствии с запланированным дизайном исследования все обследованные, в зависимости от способа обследования пациентов и наличия ИН составили 4 группы (Таблица 1).

Обследование проводилось при помощи*

• УЗДС ПА - 157 пациентов (проспективное исследование)

• селективной ангиографии коронарных и ПА (ретроспективное исследование) - 56 пациентов

Группа I -СД2 П -СД2 Ш -СД2 IV -Контроль

Метод обследования УЗДС ПА УЗДС ПА селективная ангиография коронарных и ПА селективная ангиография коронарных иПА

Наличие ИН + — + — +/-

Количество пациентов, п 58 99 30 26

13 17

Пол, м/ж 29/29 34/65 26/4 22/4

11/2 i 14/3

Средний возраст, (МаЖ) 61,78±7,47 61,55±6,85 60,1 ±7,9 58,9+9,07

60,08+8,1 60,1±8,06

Всем пациентам проводилось общее физикальное обследование с оценкой антропометрических показателей (рост, вес, индекс массы тела), измерение АД методом суточного мониторирования АД, аппаратом MEDITACHE АВРМ 04 (Gedeon Richter, Венгрия), осмотр офтальмологом (с офтальмоскопией глазного дна)

Определение гликированного гемоглобина (HbAlc) и анализа мочи на микроальбуминурию (МАУ) в утренней моче проводилось на автоматическом биохимическом анализаторе NycoCard Reader II Axis Shieid, Норвегия.

Биохимический анализ крови (определение триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности, креатинина, мочевины) проводился на автоматическом биохимическом анализаторе «Hitachi» («Boehrmger Mannheim», Германия) энзиматическим методом по стандартным методикам с использованием реагентов производителя

Параметры рутинной коагулограммы (ПТИ, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время) оценивали с помощью анализатора гемокоагуляции STA Compact (Diagnostica STAGO, Франция)

СКФ рассчитывалась по формуле Кокрофта-Голта

Все выше перечисленные исследования проводились на базе лаборатории клинической биохимии ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий (зав лабораторией Ильин А.В )

Инструментальные методы исследования

ЭХОКГ проводилось на аппарате Sonos 5500 (НР, США) с использованием трансторакального секторального мультичастотного датчика Р4-2 Исследование проводилось на базе отделения кардиологии (зав. отд д м н Александров Ан.А ), ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий.

Специальные методы исследования

Ультразвуковое дуплексное сканирование ПА и брюшной аорты (ЕА) выполнялось аппаратом Philips SD 800 при помощи линейного датчика L 7,5 Исследование проводилось в B-режиме в реальном масштабе времени, транслюмбальным и трансабдоминальными доступами. Оценивались размеры почек, толщина кортикального слоя почек, наличие конкрементов, УЗИ признаки пиелонефрита С помощью цветной доплерографии в режиме цветного доплеровского картирования оценивали диаметр почечных артерий и брюшной аорты, определяли такие показатели как пиковая скорость кровотока в систолу и диастолу, линейную скорость кровотока, рассчитывался артерио-аортальный градиент Стандартными критериями для диагностики стеноза ПА (> 60%) считались следующие показатели систолическая скорость кровотока 180 см/сек и выше, артерио-аортальный градиент, определяемый как соотношение между систолическим пиком кровотока в ПА и систолическим пиком кровотока в БА более 3,5 Исследование проводилось на базе клинико-диагностического отделения (зав отд академик РАМН, д м н Бузиашвили Ю И), научно исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева

Для верификации диагноза ИН выполнялась магнитно-резонансная ангиография ПА и брюшной аорты на томографе Magnetom Avanto фирмы Siemens (Германия) с напряженностью поля 1,5 Тл Для введения контрастного препарата Омнискан (Гадодиамид) (GE Healthcare), 20 мл и 20 мл физиологического раствора использовался автоматический шприц фирмы Tyco (скорость введения - 2 мл/сек) Для ангиографии почечных артерий использовалась программа Т1-взвешенных изображений во фронтальной плоскости, захватывающая область почек, ПА, а также БА от уровня диафрагмы до бифуркации. Для трехмерных реконструкций использовались изображения, которые получались путем вычитания «маски» (томограммы без введения контраста) из ангиограмм Наличие стенозов определялось как дефект контрастирования Величина стеноза определялась в процентном отношении после измерения диаметра сосуда до стеноза и в месте стеноза Гемодинамически значимыми считались стенозы более 50% Исследование проводилось на базе отделения магнитно-резонансной томографии (зав отд проф, д м н Терновой CK) Российского кардиологического научно-производственного комплекса им АЛ Мясникова

Мультиспиральная компьютерная ангиография МСКТ ПА и брюшной аорты с толщиной среза 1,5 мм, коллимация среза 1,5 мм, проводилась при помощи 16 спирального компьютерного томографа фирмы Somatom Emotion 16 (Siemens, Германия).

Протокол контрастирования включал в себя внутривенное введение в кубитальную вену (катетер G 18) в среднем 50 мл изоосмолярного, неионного контрастного препарата «Визипак - 320» (Йодиксанол). Препарат вводился при помощи одноцилиндрового КТ шприца «VISTRON СТ («Medrad», США) Автоматический запуск сканирования в артериальную фазу осуществлялся при 70 Н Реконструкция серии КТ сканов проводилось в программе «in space» syngo СТ приложении (программный продукт Siemens, Германия, версия 2006 G) МСКТ реконструированные 3D изображения обрабатывались МНР (мультипленарное перформатирование) и редактировались полуавтоматически при помощи следующих 3D протоколов MIP - проекция максимальных интенсивностей, SSD - дисплей оттененных поверхностей; VRT - объемное представление.

Исследование проводилось на базе отделения рентгенологии (зав отд д м н Ремизов О В), ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий

Селективная коронароангиография. Рентгенохирургические исследования проводились на ангиокардиографических установках фирмы «Philips» (Голландия) и «XRE» (США) Для катетеризации аорты, с возможностью последующего выполнения коронарографии использовали методику Judkms с введением катетера трансфеморальным доступом по методу Seldmger Для контрастирования полостей сердца и магистральных сосудов использовалось неионное контрастное вещество Йогексол («Омнипак - 300»), которое вводилось вручную в объеме 7-9 мл со скоростью 3-4 мл/сек, съемка выполнялась со скоростью 25 кадров/сек

Ангиометрия проводилась с помощью интегрированной компьютерной системы количественного автоматического анализа коронарных артерий (QCA) (Philips Medical Systems) Гемодинамически значимыми считали сужение коронарной артерии более 50%.

Селективная ангиография ПА. Рентгенохирургические исследования проводились на ангиокардиографических установках фирмы «Philips» (Голландия) и «XRE» (США) Для катетеризации устий почечных артерий, использовали методику Judkms с введением катетера трансфеморальным доступом по методу Seldmger Для контрастирования неионное контрастное вещество («Омнипак - 300»), которое вводилось вручную в объеме 7-9 мл со скоростью 3-4 мл/сек, съемка выполнялась со скоростью 25 кадров/сек

Исследования проводились на базе клинико-диагностического отделения (зав отд академик РАМН, д м н Бузиашвшга Ю.И), научно исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии им. А Н Бакулева

Статистическая обработка полученных данных проводилась при использовании пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft Version 6 0,

USA). Числовые данные приведены в виде средних значений со стандартным отклонением (M+SD), а также в виде медианы и верхней и нижней квартили (Ме[25%-г75%]), для оценки значимых различий количественных показателей использовался t - критерий Стьюдента, непараметрический критерий Манна-Уитни, х2' с поправкой Йетса, критерий Фишера, Пирсона для оценки статистически значимых различий качественных признаков. Корреляционные взаимосвязи рассчитывались по Спирмену. Также была проведена оценка относительных рисков и отношение шансов. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общая характеристика обследованных больных представлена в таблице 2.

Таблица 2. Общая характеристика больных СД 2 типа (M±SD, %)

Показатели N=157

Возраст, лет 61,5± 6,9

Пол, М/Ж 63/94

Длительность СД 2 типа, лег 10,5±0,75

Длительность АГ, лет 10,5+2,4

Систолическое АД, мм.рт.ст 137,6±15,9

Диастолическое АД, мм.рт.ст. 76,6±9,8

НЬА1с, % 8,3+1,7

Креатинип, мкмоль/л 85,8±28,8

Холестерин, ммоль/л 5,9±1,28

Диабетическая ретинопатия, % 43,9

Гипертоническая ангиоретинопатия, % 47,7

Курение, % 15,9

Толщина межжелудочковой перегородки (МЖП), мм 12,2±1,5

Всем пациентам было проведено ультразвуковое дуплексное сканирование БА и ПА. В результате проведенного исследования было выявлено 58 (36,9%) пациентов с СД 2 типа со стенозом ПА, из них: у 47 (29,9%) пациентов - односторонний, у 11 (7 %) - двусторонний, полученная частота стеноза ПА согласуется с литературными данными (Рисунок 1).

Рисунок 1. Частота стеноза почечных артерий у больных СД 2 типа при ДУЗС (п=157)

29,90%

ш

И Без ишемической

нефропагии Ш Билатеральный стеноз

EI Монолатеральный

Оценивая возрастное распределение ИН, было отмечено, что чаще всего стеноз ПА определялся в возрастной группе от 50 до 59 лет - 41,3%, в группе 60 - 69 лет этот показатель составил - 30,7%, у пациентов старше 70 лет - 40,9% что, по-видимому, связано с тем, что СД усугубляет течение атеросклероза и способствует его раннему профессированию в почечных артериях

При сравнении пациентов с СД 2 типа с и без ИН, не было выявлено значимых отличий в возрасте, уровне НЬА1с, холестерина и его фракций, креатинина, мочевины и уровне среднего АД, частоте диабетической и гипертонической ретинопатии, хотя последняя несколько чаще встречалась у пациентов с ИН (Таблица 3)

Таблица 3 Основные клинические и лабораторные параметры (М± %) больных СД 2 типа с ИН и без ИН

Показатели с ИН (п=58) без ИН (п=99) Р

Возраст, годы 61,78+7,47 61,55+6,85 0,87

Креатинин, мкмоль/л 85,1±29,3 86,1±33,3 0,8

СКФ, мя/мин/1,73м2 93,7±33,4 95,4+33,8 0,7

Мочевина, ммоль/л 7,6+2,9 7,7±4,2 0,9

Холестерин, ммоль/л 5,95+1,36 5,99±1,01 0,71

ЛПНП, ммоль/л 3,79±0,94 3,82±0,74 0,99

ЛПВП ммоль/л 1,25±0,35 1,33+0,27 0,5

Триглицериды, ммоль/л 2,06±1,38 2,31+1,46 0,51

НЬА1с, % 8,1+1,96 8,38+1,91 0,52

Систолическое АД, мм рт ст 135,8+2,69 139,2+1,81 0,5

Диастолическое АД, мм рт ст 74,9+1,63 78Д±1Д 0,16

Гипертоническая ангиоретинопатия, % 53,6 45,4 0,3

Диабетическая ретинопатия, % 44,6 41,4 0,69

Статистически значимые различия отмечались, в частоте случаев инфаркта миокарда в анамнезе (в группе со стенозом), курении, толщине межжелудочковой перегородки (МЖП), наличии атеросклероза периферических сосудов, коронарных артерий, асимметрии почек (>11 мм, при сравнении размеров почек по длине), уровне фибриногена У лиц с ИН значимо чаще определялась изолированная систолическая гипертония, которая является прогностически неблагоприятной формой АГ, сопряженной с необратимым ремоделированием стенок крупных сосудов и прогрессированием почечной патологии Для контроля АД у больных с ИН значимо чаще возникала необходимость в приеме 3 и более антигипертензивных препаратов, что свидетельствует о большей резистентности АГ у этих пациентов (Таблица 4)

Таблица 4. Основные клинические и лабораторные параметры (К1е[25%^75%], %) больных СД 2 типа с ИН и без ИН

Показатели с ИН (п=58) без ИН (п=99) Р

Курение, % 53 10 0,03

Толщина МЖП, мм 13[12-13] 1Ц11-13] 0,005

Инфаркт миокарда в анамнезе, % 31 16.2 0,028

Изолированная систолическая АГ, % 20,7 7,1 0,023

Атеросклероз сосудов нижних конечностей,% 8,6 0 0,006

Атеросклероз брахиоцефальных сосудов, % 20,7 7,1 0,023

Атеросклероз сосудов сердца, % 34,5 12,1 0,0008

>3 антигипертензивных препаратов, % 33,1 16,2 0,02

Асимметрия почек, (>11 мм, по длине) 30 16 0,03

Фибриноген (мг/дл) 407[350-483] 349[300-415] 0,0007

Пациенты с СД 2 с наличием и отсутствием ИН статистически значимо не отличались по спектру применяемых пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП), однако в группе с ИН пациенты чаще находились на инсулинотерашш (46,5%) и, соответственно реже принимали ПССП (33,3%), чем в группе без ИН (53,5% и 65,7% соответственно), что может свидетельствовать о необходимости в усиленных мерах для компенсации углеводного обмена у этой группы больных.

Пациенты исследуемых групп статистически значимо не отличались по частоте приема таких препаратов, как антиагреганты (р=0,2), иАПФ (ингибитор ангиотензинпревращающсго фермента) и БРА (блокатор рецепторов к ангиотензину II) (р=0,9), а также гиполиподемические средства (р=0,8) (Рисунок 2).

Рисунок 2. Частота приема пациентами с ИН и без ИН гиполипидемических препаратов, антиагрегантов, иАПФ и БРА

Гиполипидемические Ан-гаагрегаты иАПФ и БРА

препараты

При сравнении клинических и лабораторных показателей у пациентов с монолатеральным и билатеральным стенозом почечных артерий, было выявлено, что в группе с билатеральным стенозом значимо чаще для контроля АГ использовалось 3 и более антигипертензивных препарата (Таблица 5) Статистически значимых отличий не было выявлено в уровне креатинина и мочевины, однако в группе с билатеральным стенозом эти показатели были выше, а СКФ ниже, что свидетельствует в целом о более выраженном поражении почек при двустороннем процессе Уровень альбуминурии статистически значимо не отличался, однако этот показатель был выше в группе с билатеральным стенозом, но большой разброс значений не позволил судить об этом более определенно

Таблица 5 Сравнение клинических и лабораторных показателей у пациентов с монолатеральным и билатеральным стенозом ПА (М^БД Ме[25%-75%], %)

Показатели Монолатеральный стеноз (п=47) Билатеральный стеноз(п=11) Р

Возраст, годы 60,4±1,0 62 Д ±2,08 0,8

Креатинин, мкмоль/л 86,6+4,16 104,8±8,61 0,06

СКФ, мл/мин/1,73м2 94,1+5,32 84,5±11,2 0,38

Мочевина, ммоль/л 7,74±0,58 9,7±41,2 ОД 4

Альбуминурия, мг/л 350,2[303,б-45б,8] 378,1 [227,6-488,3] 0,63

>3 антигипертензивных препаратов, % 21,3 63,3 0,03

У пациентов с билатеральным стенозом были отменены и АПФ и БРА, как препараты, значимо снижающие СКФ при данной патологии После верификации диагноза они были направлены на консультацию к ангиохирургам

Корреляция ИН.

При дальнейшем исследовании была выявлена умеренная, статистически значимая положительная корреляция степени поражения почечных артерий с толщиной МЖП (г=0,26, р=0,005), а также умеренная, значимая корреляция с уровнем фибриногена (г^=0,31, р=0,0008), данные показатели были особенно выражены у лиц с билатеральным стенозом (Рисунок 3)

Рисунок 3. Корреляция степени поражения почечных артерий с уровнем фибриногена и толщиной МЖН (по Спирмену)

Отсутствие стенка билатеральной егвюэ

Мрнолатврапьшй сгензэ Сгелемушрзквщя гшчечвыхартерв<Г^95*с'"*|'Депс& 1

отсугетяи&ртвкоза бипатера/ъный стендэ

мон«?лэтерэя1*н да стеноз

сгепеяь мракяая почечная а^^з»»"»*«»

Факторы риска ИН

Нами также были выявлены факторы ассоциированные со стенозом почечных артерий, а именно курение (ЬЖ=1,84, ДИ 95% (1,23,2,75), СЖ=3,1, ДИ 95% (1,29,7,47)), инфаркт миокарда в анамнезе (1Ж=1,63, ДИ 95% (1,09,2,45), ОЫ=2,33, ДИ 95% (1,08,5,04)), атеросклероз коронарных артерий (БЖ.=2,06, ДИ 95% (1,41,3), СЖ=3,82, ДИ 95% (1,7,8,59)), атеросклероз сосудов нижних конечностей (ЕЖ=2,87, ДИ 95% (2,31,3,57), 011=3,4, ДИ 95% (2,26,8,6)), атеросклероз брахиоцефальных артерий (М1=1,89, ДИ 95% (1,25,2,87), (Ж=3,43, ДИ 95% (1,27,9,3)), изолированная систолическая гипертония (БЖ=1,89, ДИ 95% (1,25,2,87), СЖ=3,43, ДИ 95% (1,27,9,3)) Верификация диагноза ИН

Для верификации диагноза ишемической нефропатии 10 пациентам со скоростью клубочковой фильтрацией (СКФ) от 30 до 60 мл/мин/1,73м2 бьша вьшолнена МРА почечных артерий и брюшной аорты с внутривенным введением контрастного препарата (20 мл гадодиамида) Диагноз был подтвержден в 8 случаях (2 пациента имели билатеральный стеноз, 6 пациентов - монолатеральный) Таким образом, чувствительность метода УЗДС для диагностики стеноза ПА составляла 80% 28 пациентам со СКФ>60 мл/мин/1,73м2 проводилась МСКТ почечных артерий и брюшной аорты с внутривенным введением в среднем 50 мл изоосмодярного, неионного контрастного препарата йодиксанола Диагноз был подтвержден в 22 случаях (6 пациентов имели билатеральный стеноз, 16 пациентов — монолатеральный, чувствительность метода УЗДС составила 78,6%)

Сывороточный креатинин всем пациентам определялся в течение недели до и в течение 48 - 72 часов после исследования Перед МСКТ всем пациентам

была проведена профилактика контраст-индуцированной нефропатии (КИН) оральная гидратация в течение 48 часов до и после процедуры в количестве 1 л жидкости в сутки, в дополнение к основному приему жидкости, отменены нефротоксичные препараты (нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики), диуретики, а также метформин во избежание развития лактат ацидоза.

При сравнении значений уровня креатинина и СКФ до и после МРА и МСКТ статистически значимых различий получено не было, что свидетельствует о безопасности данных методов исследования, при условии соблюдения профилактики КИН (Таблица 6) Только у 1 пациента была зарегистрирована аллергическая реакция замедленного типа на рентгеноконтрастный препарат, проявления которой были купированы приемом антигистаминных препаратов

Таблица 6. Оценка безопасности инвазивных методов верификации диагноза стеноза почечных артерий у больных СД 2 типа (Ме[25%—75%])

Магнитно-резонансная ангиография п=10

Показатели До исследования Через 48 -72 часа после исследования Р

Креатинин, мкмоль/л 117 [102-140] 106 [90-129] 0,4

СКФ, мл/мин/1,73м2 64,2[48,6-70,4] 65,4[51,1-73,5] 0,8

Мультиспиральная компьютерная ангиография п=28

Показатели До исследования Через 48 -72 часа после исследования Р

Креатинин, мкмоль/л 73[60—83] 71,5[61,5—82] 0,6

СКФ, мл/мин/1,73м2 104,7[84,9-122,6] 105,5[82,2-122,1] 0,75

Прогностическая значимость ИН

Для оценки прогностической значимости влияния ИН на функцию почек был исследован креатинин и СКФ в динамике (через 2 года после начала наблюдений) Выявлено значимое повышение креатинина (р=0,03) и снижение СКФ (р=0,000002) в группе со стенозом В среднем снижение СКФ через 2 года у пациентов с ИН составило 7,29 мл/мин/1,73м2, что свидетельствует о достаточно быстром прогрессировании почечной патологии у данной группы больных. В группе без ИН не было значимых различий в динамике уровня креатинина (р=0,66), СКФ также снизилась (р=0,002), но менее выражено, чем в группе со стенозом.

Для оценки комплексного кардиального и почечного прогноза была проанализирована частота достижения комбинированной конечной точки, составляющими которой, являлись, смерть пациентов, срочная госпитализация в результате развившейся у больных сердечной недостаточности, инфаркт

миокарда, удвоение креатинина, достижение терминальной ХПН через 24 месяца наблюдения Данный параметр значимо чаще определялся в группе со стенозом, чем в группе без стеноза ПА (25% и 5% соответственно, р=0,004), что свидетельствует о неблагоприятном влиянии ИН на почечный и кардиалышй прогноз у больных СД 2 типа

Методом множественных оценок Каплана - Майера был проведен анализ выживаемости по комбинированным конечным точкам в группах с ИН и без ИН В результате, чего было выявлено, что достижение комбинированных конечных точек статистически значимо чаще выявлялось в группе с ИН (р=0,00089) (Рисунок 4)

Рисунок 4. Анализ выживаемости методом множественных оценок Каплана - Майера

о Комбинированная конечная точка Окончание наблюдений

1Л4

Ш Ц02 3

1 1;0а

I 0-98

ё 0.06 1

Л СЦЭ4

§. ода

1 а-ет а. 058

Е

0.86

0.84 _,„.

8 Ю 12 14 1в 18 20 22 На 26___6е, ин

Врем» иа6лк!дения месяцы

Ретроспективное исследование. Учитывая высокую распространенность и прогностическую значимость ИН у больных СД 2 типа, нами было проведено ретроспективное исследование, в котором участвовали 56 пациентов, подвергшихся селективной коронарографии и селективной ангиографии почечных артерий 30 из них с СД 2 типа, 26 пациентов составляли контрольную группу без СД 2 типа В таблице 7 представлены основные клинические и лабораторные характеристики в этих группах Как видно группы не отличались по возрасту, уровню холестерина и его фракций, креатинина, мочевины, СКФ и фибриногена, а также в наличие зон гипо-, акинеза и фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) по данным ЭХОКГ, НК1П-1У ст Статистически значимые отличия определялись в частоте утолщения МЖП и в наличии атеросклероза брахиоцефальных артерий В обеих группах выявлен

I — ■

—1

1 ч-

. , , Ц

* "1

1

достаточно высокий процент стеноза почечных и коронарных артерий, однако в группе с СД 2 типа поражение коронарных артерий статистически значимо чаще носило множественный характер (стеноз более 50%, двух и более сосудов) (Таблица 7)

Таблица 7 Основные клинические и лабораторные параметры пациентов, подвергшихся коронарографии и ангиографии почечных артерий в ретроспективном исследовании, п=56 (М±БР,%)

Показатели СД 2 типа (п-30) Контроль (п-26) Р

Возраст, годы 60,1±7,9 58,9±9,07 0,48

Холестерин, ммоль/л 5,6±1,43 5,1±1,2 0,4

Триглицериды, ммоль/л 1,96+0,84 1,59±1,01 0,46

ЛПНП, ммоль/л 3,5+1,08 3,4±0,93 0,58

ЛПВП, ммоль/л 0,9±0,24 1,05+0,4 0,08

Креатинин, мкмоль/л 94,7+17,9 90,6±18,6 0,84

Мочевина, ммоль/л 6,76±2,4 6,2+1,7 0,1

СКФ, мл/мин/1,73м2 95,6+28,6 83,2+21,4 0,17

Фибриноген, мг/дл 461,1+147,3 436,9+124,4 0,4

Утолщение МЖП, % 100 61,5 0,0007

ФВ ЛЖ, % 52,5+7,7 54,5±9,2 0,3

Зоны гипо- и акинеза, % 63,3 42,3 од

НК по ЫУНА, Ш-1У, % 30 23,1 0,4

Стеноз коронарных артерий, % 83,3 76,9 0,5

Множественное поражение коронарных артерий, % 73,3 42,3 0,02

Атеросклероз нижних конечностей, % 30 11,5 0,09

Атеросклероз брахиоцефальных сосудов, % 60 30,8 0,03

Стеноз почечных артерий, % 43,3 30,7 0,3

В группе с СД 2 типа (п=30) АСПА был выявлен у 13 (43,3%) пациентов, из них стеноз от 50 до 70% просвета ПА визуализировался у 8 пациентов (61,5%), критическое сужение просвета ПА наблюдалось у 2 (15,4%) пациентов, не гемодинамически значимый стеноз определялся у 3 (23,1%) пациентов

При сравнении пациентов с СД 2 типа с ИН и без, не было выявлено значимых отличий по основным параметрам Статистически значимое различия отмечались, в уровне фибриногена, в частоте случаев инфаркта миокарда в анамнезе (в группе со стенозом), частоте стеноза коронарных артерий, который носил множественный характер, а также в частоте проведения оперативных вмешательств, таких как стентирование и аортокоронарное шунтирование (АКШ) (Таблица 8).

Таблица 8 Основные клинические и чабораторные параметры больных СД 2 типа с ИН и без ИН, по данным ангиографии почечных артерий п-30 (М±50)

Показатели с ИН (п=13) без ИН (п=17) Р

Возраст, годы 60,08+8,1 60,1+8,06 0,95

Креатинин, мкмоль/л 91,8+15,7 97±19,6 0,44

СКФ, мл/мин/1,73м2 98,8±35,4 92,5+21,1 0,1

Мочевина, ммоль/л 6,7±2,1 6,8 ±2,6 0,5

Холестерин, ммоль/л 5,2±2,1 5,7+0,93 0,07

ЛПЯП, ммоль/л 2,85+1,1 3,9+0,9 0,56

ЛПВП, ммоль/л 0,9±0,3 0,87±0,2 0,3

Триглицериды, ммоль/л 1,69+1,09 2,1±0,7 0,2

Фибриноген, мг/дл 508,2±198,7 428,8±92,4 0,008

НЬА1с, % 8,9+1,02 8, 8±0,8 0,7

Систолическое АД, мм рт ст 134,4±6,6 139,1+12,7 0,03

Диастолическое АД, мм рт ст 81,7±5,6 84,5±6,1 0,7

Гипертоническая ангиоретинопатия, % 30,8 29,4 0,6

Диабетическая ретинопатия, % 30,8 11,8 0,2

Курение, % 24,1 27,6 0,86

Инфаркт миокарда в анамнезе, % 76,9 23,5 0,008

НК по КУНА, Ш-Щ % 46,2 17,6 0,09

Атеросклероз сосудов ног, % 46,2 18,8 0,2

Атеросклероз брахиоцефальных сосудов, % 69,2 56,3 0,7

Стеноз коронарных артерий >50% 100 76,5 0,03

>3 антигипертензивных препаратов, % 46,2 41,2 0,5

Стентирование коронарных артерий, % 38,5 35,9 0,03

АКШ, % 46,2 5,9 0,02

Множественное поражение коронарных артерий, % 92,3 58,8 0,04

При оценке частоты множественного поражения коронарных артерий у обследованных пациентов было выявлено, что у больных СД 2 типа и ИН они встречаются чаще, чем в других обследуемых группах (Рисунок 5)

Рисунок 5. Частота множественного поражения коронарных артерий в обследуемых группах

100% 80% 60% 40% 20% 0%

СД + ИН+ СД + ИН СД-ИН+ СД-ИН-

*р=0,04; **р=0,03; ***р=0,003

При сравнении клинических и лабораторных показателей у пациентов с монолатеральным и билатеральным стенозом почечных артерий с СД 2 типа статистически значимых отличий выявлено не было. Однако у лиц с билатеральным стенозом определялась та же тенденция к более высокому уровню креатинина и более низкому уровню СКФ, что и в первой группе проспективного исследования. Полученные результаты свидетельствуют о сниженной функции почек у этих больных (Таблица 9).

Таблица 9. Сравнение клинических и лабораторных показателей у пациентов с монолатералънът и билатеральным стенозом почечных артерий у пациентов с СД 2 типа п=13 (М+8В; %)

Показатели Билатеральный стеноз (п=4) Монолатеральный стеноз (п=9) Р

Возраст, годы 60,5±9,14 59,9± 1,24 0,7

Креатинин, мкмоль/л 100±23,5 88,2+4,7 0,07

СКФ, мл/мин/1,73м2 78,4±29,4 112,4+34,4 0,8

Мочевина, ммоль/л 1,1 ±2,2 6,2+2,1 0,7

¿3 антигипертензивных препаратов, % 25 55,6 0,3

Корреляция ИН

У пациентов с СД 2 типа подвергшихся селективной коронарографии и селективной ангиографии почечных артерий была выявлена умеренная, отрицательная, значимая корреляция степени стеноза почечных артерий с ФВ ЛЖ (г=-0,31, р=0,00б) и умеренная, значимая корреляция с множественным

поражением коронарных артерий (г=0,39, р=0,03), что свидетельствует о снижении ФВ ЛЖ и наличии множественного поражения ПА по мере нарастания степени стеноза почечных артерий (Рисунок б)

Рисунок 6. Корреляция степени стеноза почечных артерий с ФВ ЛЖ

Факторы риска ИН

Нами также были выявлены факторы ассоциированные со стенозом почечных артерий, а именно инфаркт миокарда в анамнезе (1Ш=3,81, ДИ 95% (1,3,11,4), (Ж=10,83, ДИ 95% (1,96,59,8)), необходимость проведения инсупинотерапии (ЕЖ=2,33, ДИ 95% (1,07,5,1), ОЫ=5,44, ДИ 95% (1,04,28,5)), стентирования (К£=2,5, ДИ 95% (1,28,4,88), (Ж=10, ДИ 95% (1,02,100,62)), АКШ (РЛ=2,82, ДИ 95% (1,42,5,61), (Ж=13,71, ДИ 95% (1,38,136,17))

ВЫВОДЫ:

1 Распространенность ишемической нефропатии атеросклеротического генеза у больных СД 2 типа с артериальной гипертонией старше 50 лет при обследовании с использованием ультразвукового дуплексного сканирования почечных артерий составляет 36,9%, а ври селективной ангиографии почечных артерий - 43,3%

2 Методом выявления ишемической нефропатии у больных СД 2 типа с АГ старше 50 лет служит ультразвуковое дуплексное сканирование почечных артерий (чувствительность метода 80%)

3 Методами безопасной верификации диагноза ишемической нефропатии у больных СД 2 типа с АГ старше 50 лет являются магнитно-резонансная ангиография (при СКФ от 30 до 60 мл/мин/1,73м2) и мультиспиральная

компьютерная томография (при СКФ>60 мл/мин/1,73м2), при условии соблюдения методов профилактики контраст-индуцированной нефропатии.

4 Факторами риска развития ишемической нефропатии среди больных СД 2 типа с АГ старше 50 лет являются'

- злоупотребление никотином (М?=1,84),

- перенесенный инфаркт миокарда (ШЪ=1,63),

- стеноз коронарных артерий (М?=2,06),

- периферическая сосудистая патология (Ю1=2,87),

- изолированная систолическая АГ (М&=1,89)

5 Степень поражения почечных артерий у больных СД 2 типа старше 50 лет значимо коррелирует

- с гиперфибриногенемией,

- с утолщением межжелудочковой перегородки,

- со сниженной фракцией выброса левого желудочка,

- с множественным поражением коронарных артерий

6. Ишемическая нефропатия является фактором риска прогрессирования кардиальной и почечной патологии, а также повышенной смертности у больных СД 2 типа с АГ старше 50 лет (по частоте достижения комбинированной конечной точке р=0,004)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Учитывая высокую распространенность ИН у больных СД 2 типа необходимо проводить УЗДС почечных артерий всем пациентам с СД 2 типа старше 50 лет с артериальной гипертонией, для своевременной диагностики патологии

2 Верификацию диагноза ИН инвазивными методами исследования (МРА при СКФ от 30 до 60 мл/мин/1,73м2, МСКТ при СКФ>60 мл/мин/1,73м2) необходимо проводить при условии соблюдения правил профилактики КИН.

3 Учитывая высокую распространенность стеноза почечных артерий у лиц с коронарной патологией и СД 2 типа необходимо проведение селективной ангиографии почечных артерий при селективной коронарографии, особенно у пациентов с множественным поражением коронарных артерий, АГ и СД 2 типа старше 50 лет

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Поражение почек при сахарном диабете 2 типа Терапевтический архив 2006,10-27-33 (соавтор Шамхалова М Ш, Шестакова М В , Трубицина Н.П)

2 Ишемическая нефропатия у больных сахарным диабетом 2 типа Терапевтический архив 2007,4 76-80. (соавтор Шамхалова M Ш, Шестакова M В , Зайцева H В )

3 Особенности клиники и диагностики ишемической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет В печати 2007,4.44-48 (соавтор Шамхалова M Ш , Шестакова M В., Ремизов О В , Бухман А И , Алпенидзе В А, Устюжанин Д В , Шария MA)

4 Особенности клиники и диагностики ишемической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа Тезисы доклада IV конференции Российского Диализного Общества, Нефрология и диализ 2005. 7,3 364 (соавтор Шамхалова M Ш , Смирнова H Б , Шестакова M В , Алпенидзе В А , Тугеева Э Ф , Бузиашвили Ю И )

5 Renal artery stenosis and its prevalence m type 2 diabetes. Abstracts of XLIII Congress of the European Renal Association European Dialysis and Transplant Association Nephrology Dialis Transplantation 2006 Iv 87 SP 214 (M Shamkhalova, N Smirnova, B. Alpemdze, E Tugeeva, M Shestakova, U Buziashvih)

6 Prevalence of ischemic nephropathy m type 2 diabetes Abstracts of the 42nd Annual Meeting of European Association for the Study of Diabetes Diabetologia 2006 Vol 49 Suppl. 1 1057 644 (M. Shamkhalova, N Smirnova, В Alpemdze, E Tugeeva, M Shestakova, U. Buziashvili)

7 Ischemic nephropathy and its prevalence m type 2 diabetes Controversies m Obesity Diabetes and Hypertension Abstract book 2006 p 67-A (M Shamkhalova, N Smirnova, В Alpemdze, E. Tugeeva, M Shestakova, U Buziashvili)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

HbAic- гликированный гемоглобин

NYHA -нью-йоркская ассоциация кардиологов

OR - отношение шансов

RR - относительный риск

AI - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АСПА - атеросклеротический стеноз почечных артерий

БА - брюшная аорта

БРА - блокатор рецепторов к ангиотензину II ДИ 95% - доверительный интервал ДН - диабетическая нефропатия

иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБП - ишемическая болезнь почек

ИН - ишемическая нефропатия

КИН - контраст-индуцированная нефропатия

МЖП - межжелудочковая перегородка

МАУ — анализ мочи на микроальбуминурию

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

НК - нарушение кровообращения

ПА - почечные артерии

ПССП - пероральные сахароснижающие препараты

СД 2- сахарный диабет 2 типа

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

ФВ ЛЖ- фракция выброса левого желудочка

ХПН - хроническая почечная недостаточность

Клефсртова Инна Игоревна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21 01 2008 г Формат 60x90,1/16 Объем 1,5 п л Тираж 100 экз Заказ № 30

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г Москва, ул Краснопрудная, вл 13 тел (499) 264-30-73 \vw\v ЫокО 1 сепЛе.пагос! ш Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций

Актуальность работы

Сахарный диабет (СД) является острой медико-социальной проблемой для всех стран мира, поскольку приводит к ранней инвалидизации больных и высокой смертности в связи с развитием микро — и макрососудистых осложнений диабета. По уровню летальности СД занимает третье место после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований. 50% больных СД 1 типа и 20% больных 2 типа погибают от почечной недостаточности. Инсульт и инфаркт миокарда у больных СД встречаются в 5-6 раз чаще, чем у обычного населения. Общество слепых на 60 — 80% состоит из больных сахарным диабетом. По данным ВОЗ, на сегодняшний день, в мире насчитывается более 150 млн. больных сахарным диабетом. Однако по- прогнозам специалистов количество заболевших продолжает неуклонно расти, так к 2010 году их число составит более 230 млн. Это происходит в основном за счет увеличения числа страдающих сахарным диабетом 2 типа, которые составляют 80 - 90% от всей популяции больных [6].

Учитывая хроническое неизлечимое течение сахарного диабета с развитием поздних сосудистых осложнений, и увеличивающуюся среднюю продолжительность жизни пациентов, все большую актуальность приобретают исследования, направленные на разработку методов диагностики, профилактики, и лечения, которые способствуют повышению качества жизни и увеличению ее продолжительности.

Одним из самых грозных осложнений СД 2 типа является диабетическое поражение почек с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН) [172]. По данным мировой медицинской статистики продолжает увеличиваться количество больных СД 2 типа с терминальной хронической почечной недостаточностью. С одной стороны, потенциальными причинами увеличения частоты случаев терминальной ХПН при СД 2 типа принято считать демографические факторы и увеличение выживаемости этой категории больных вследствие уменьшения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны - гетерогенность поражения почек. В большинстве случаев диабетической нефропатии (ДН) предшествует ряд сопутствующих заболеваний, а именно гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистая патология, хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, атеросклероз сосудов, в том числе почечных артерий [74,177].

В последнее время значимым фактором развития хронической почечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа является ишемическая нефропатия (ИН), развивающаяся преимущественно вследствие атеросклеротического стеноза почечных артерий (АСПА) [81].

При сахарном диабете 2 типа отмечается быстрое прогрессирование распространенного атеросклероза сосудов. Факторами риска быстрого развития и прогрессирования атеросклероза сосудов почек у больных сахарным диабетом является не только гипергликемия, но в большей степени артериальная гипертония и дислипидемия, которые выявляются у 50% больных уже в дебюте сахарного диабета 2 типа [231]. По данным G. Coen et al. (2003) частота развития ишемической нефропатии у пациентов в общей популяции: 11,1% у пациентов в возрасте 50 — 59 лет, 18% в возрастной группе 60 - 69 и 23% в возрасте около 70 лет [46]. При сахарном диабете 2 типа по данным Courreges J.P. et al. (2000) атеросклеротический стеноз почечных артерий был выявлен 21,5% пациентов вне зависимости от возраста, что приводит к хронической ишемизации почек и прогрессированию диабетической нефропатии [52]. Однако при СД 2 типа ишемическая нефропатия очень часто трактуется, как ДН, а диагноз ишемической нефропатии зачастую выставляется только по результатам аутопсии [3]. В связи с чем, далеко не все пациенты получают необходимое лечение, направленное на коррекцию возникающих нарушений.

Таким образом, выявление особенностей клиники и ранней диагностики, а также своевременное адекватное лечение ишемической нефропатии позволит уменьшить прогрессирование атеросклеротических изменений в почечных артериях и развитие хронической почечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа.

Цель работы:

Оценить распространенность, особенности клинического течения и прогностическую значимость ишемической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Оценить частоту встречаемости ишемической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа старше 50 лет, методом ультразвукового дуплексного сканирования почечных артерий (УЗДС ПА), а также у лиц подвергшихся коронарографии, методом селективной ангиографии почечных артерий.

2. Определить клинические, метаболические и гемодинамические особенности ишемической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа.

3. Определить алгоритм обследования и ранней диагностики ишемической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа.

4. Оценить безопасность инвазивных методов верификации диагноза у больных СД 2 типа.

5. Выявить прогностическую значимость ишемической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна:

Впервые в Российской Федерации проанализирована распространенность ишемической нефропатии, у больных сахарным диабетом второго типа. Проведено исследование по выявлению ишемической нефропатии, изучению ее клинических характеристик и диагностики с использованием неинвазивных и инвазивных методов визуализации почечных артерий у больных сахарным диабетом 2 типа в комплексе метаболических, гемодинамических и реологических факторов. Выделены факторы риска развития ишемической нефропатии среди больных сахарным диабетом старше 50 лет.

Показана значимая роль ишемической нефропатии в прогрессировании почечной патологии и кардиальной патологии у больных сахарным диабетом 2 типа.

Практическая значимость:

Результаты проведенных исследований имеют большое научное и практическое значение. Показана значительная роль ИН атеросклеротического генеза в прогрессировании почечной и кардиальной патологии у больных СД 2 типа. Выделены факторы риска развития ишемической нефропатии, на основании которых необходимо разработать четкие критерии диагностики ишемической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа. Показано, что использование неинвазивных методов диагностики (УЗДС ПА) с высокой чувствительностью позволяют выявить ИН у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, старше 50 лет. Полученные результаты позволяют судить о безопасности таких методов исследования, для верификации диагноза ИН, как магнитно-резонансная ангиография (MPА) при СКФ от 30 до 60 мл/мин/1,73 м2 и мультиспиральная ангиография (МСКТ) СКФ>60 мл/мин/1,73 м2 почечных артерий, при условии соблюдения профилактики контраст-индуцированной нефропатии (КИН) у больных СД 2 типа. Полученные результаты могут послужить основой для разработки комплексного подхода к диагностике и лечению больных с ишемической нефропатией при сахарном диабете 2 типа.

Настоящая работа вносит несомненный вклад, как в научную, так и в практическую медицину. Результаты являются базой для дальнейших исследований.

Реализация работы и ее апробация:

Работа выполнена на базе отделения диабетической нефропатии и гемодиализа (зав. отд. профессор д.м.н. Шестакова М.В) ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (директор - член-корреспондент РАМН Мельниченко Г.А.), клинико-диагностического отделения (зав. отд. академик РАМН, д.м.н. Бузиашвили Ю.И), научно исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, отделения магнитно- резонансной томографии (зав. отд. проф., д.м.н. Терновой С.К.) Российского кардиологического научно-производственного комплекса им. A.J1. Мясникова.

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий 06.11.2007. Результаты работы также были представлены на Российских и международных конференциях: конференция молодых ученых ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий 2007 (устный доклад); 42nd Annual Meeting of European Association for the Study of Diabetes, 2006 (постерный доклад); XLIII Congress of the European Renal Association European Dialysis and Transplant Association, 2006 (постерный доклад); The 1st world congress on Controversies in Obesity Diabetes and Hypertension, 2006 (постерный доклад).

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы и 4 абстракта.

ВЫВОДЫ:

1. Распространенность ишемической нефропатии атеросклеротического генеза у больных СД 2 типа с артериальной гипертонией старше 50 лет при обследовании с использованием ультразвукового дуплексного сканирования почечных артерий составляет 36,9%, а при селективной ангиографии почечных артерий - 43,3%.

2. Методом выявления ишемической нефропатии у больных СД 2 типа с АГ старше 50 лет служит ультразвуковое дуплексное сканирование почечных артерий (чувствительность метода 80%).

3. Методами безопасной верификации диагноза ишемической. нефропатии у больных СД 2 типа с АГ старше 50 лет являются магнитно-резонансная ангиография (при СКФ от 30 до 60 мл/мин/1,73м2) и мультиспиральная компьютерная томография (при СКФ>60 мл/мин 1,73м2), при условии соблюдения методов профилактики контраст-индуцированной нефропатии.

4. Факторами риска развития ишемической нефропатии среди больных СД 2 типа с АГ старше 50 лет являются:

- злоупотребление никотином (RR=1,84);

- перенесенный инфаркт миокарда (RR=1,63);

- стеноз коронарных артерий (RR=2,06);

- периферическая сосудистая патология (RR=2,87); - изолированная1 систолическая АГ (RR=1,89);

5. Степень поражения почечных артерий у больных СД 2 типа старше 50 лет значимо коррелирует:

- с гиперфибриногенемией (r=0,31);

- с утолщением межжелудочковой перегородки (г=0,26);

- со сниженной фракцией выброса левого желудочка (г=-0,48);

- с множественным поражением коронарных артерий (г=0,39).

6. Ишемическая нефропатия является фактором риска прогрессировать кардиальной и почечной патологии, а также повышенной смертности у больных СД 2 типа с АГ старше 50 лет (по частоте достижения комбинированной конечной точке р=0,004).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую распространенность ишемической нефропатии у больных СД 2 типа необходимо проводить УЗДС почечных артерий всем пациентам с СД 2 типа старше 50 лет с артериальной гипертонией, для своевременной диагностики патологии.

2. Верификацию диагноза ишемической нефропатии инвазивными методами исследования (МРА СКФ от 30 до 60 мл/мин,73м2, МСКТ СКФ>60 мл/мин/ 1,73м2) необходимо проводить при условии соблюдения правил профилактики контраст-индуцированной нефропатии.

3. Учитывая высокую распространенность стеноза почечных артерий у лиц с коронарной патологией и СД 2 типа необходимо проведение селективной ангиографии почечных артерий при селективной коронарографии особенно у пациентов с множественным поражением коронарных артерий, артериальной гипертонией и СД 2 типа старше 50 лет.