Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Механизмы развития расстройств уродинамики и нарушений функции почек на разных стадиях инфравезикальной обструкции мочевыделительной системы

На правах рукописи

004608

Соловьев Дмитрий Аркадьевич

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ РАССТРОЙСТВ УРОДИНАМИКИ И НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ ИНФРАВЕЗИКАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

___ -1П1 л

иароп^л —

004608139

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУВПО «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Бояринов Геннадий Андреевич (ГОУВПО «Военно-медицинский институт ФСБ России», г. Нижний Новгород)

кандидат медицинских наук, профессор Слесарев Владимир Олегович (ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева»)

Ведущая организация: ГОУВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»

Защита состоится «О Л> ¿¿<~ОлЛ_2010 года в « » часов на заседании

диссертационного совета Д.212.117.08 при ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева» и на сайте www.mrsu.ru.

Автореферат разослан « £ У » мая 2010 года

доктор медицинских наук

Белый Лев Евгеньевич

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Актуальность темы

Инфравезикальная обструкция (ИБО) мочевых путей, являясь полиэтиологическим патологическим процессом, несмотря на, казалось, всесторонннюю изученность, остается серьезной проблемой фундаментальной и практической медицины (Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1998; Лопаткин H.A., 1998; Emberton М. и соавт., 2003; Walsh P.C. и соавт. 1998).

Инфравезикальная обструкция чаще всего возникает в пожилом возрасте, и в большинстве случаев обусловлена развитием гиперпластического процесса в предстательной железе. По статистическим данным, инфравезикальная обструкция встречается у 50% мужчин в возрасте 60 лет и у 90% к 85 годам. Среди мужчин с инфравезикальной обструкцией обструктивная уропатия развивается в 20-35% случаев, а гидронефроз в 3,8% случаев (Policastro М.А., 2008).

В последние годы проведено огромное количество научных исследований, целью которых было изучение причин инфравезикальной обструкции, разработка оптимальных медикаментозных и хирургических методов ее коррекции. В то же время анатомо-функциональное состояние мочевых путей, специфика расстройств уродинамики, характер и выраженность нарушений функции почек и сопутствующих им гомеостатических сдвигов при данном патологическом процессе не изучались и, соответственно, практически не корригируются. Внимание клиницистов было приковано к вышеуказанным патологическим нарушениям лишь у пациентов с декомпенсацией функции мочевых путей и хронической почечной недостаточностью. Недооценка имеющихся нарушений уродинамики и функции почек часто приводит к необоснованному медикаментозному или хирургическому лечению или, наоборот, отказу от него. Усугубляет проблему тот факт, что нарушение пассажа мочи в сочетании с наличием хронической мочевой инфекции является предрасполагающим фактором развития гнойно-воспалительных процессов в почечной паренхиме (Арбулиев М.Г. и соавт., 2002; Калугина Г.В. и соавт., 1999; Макарова B.C.,1997; Ткачук В.Н., Вирон O.A., 1997).

Спектр патологических нарушений уродинамики в нижнем и верхнем отделе мочевыделительной системы, а также расстройства почечного кровотока носят индивидуальный характер и зависят от длительности заболевания и степени его выраженности. Иными словами, существует непосредственная связь между патологическими процессами, происходящими в нижних мочевых путях, при нарушении эвакуации мочи из мочевого пузыря и анатомо-функциональным состоянием верхних мочевых путей, а главное, почечной паренхимы.

Знание патогенетических механизмов развития обструктивной уропатии имеет не только теоретическое, но и прикладное значение. Несомненно, что большинство изменений, способствующих прогрессированию нефросклероза, являются потенциально обратимыми. Всестороннее исследование патогенетических механизмов инфравезикальной обструкции позволит выявлять обструктивную уропатию на самых ранних стадиях, что даст возможность оптимизировать способы лечения данной группы пациентов с

позиций современных представлений о патогенезе этого заболевания, проводить мониторинг и своевременно вносить коррективы в выбранные схемы лечения.

Цель работы: исследование механизмов патологической перестройки уродинамики и нарушений функционального состояния почечной паренхимы на различных стадиях инфравезикальной обструкции мочевыделительной системы.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Исследовать динамику патологических расстройств уродинамики нижних мочевых путей на различных стадиях инфравезикальной обструкции мочевыделительной системы.

2. Выявить патологические закономерности развития нарушений уродинамики верхних мочевых путей, механизмы их компенсации, стадийность при нарушениях пассажа мочи в нижних отделах мочевого тракта.

3. Изучить особенности ремоделирования почечной гемодинамики на различных стадиях инфравезикальной обструкции.

4. Оценить патологическое воздействие хронической инфравезикальной обструкции мочевых путей на функциональное состояние почечной паренхимы.

Научная новизна.

1. Изучены основные звенья патогенеза и компенсаторно-приспособительные процессы в органах мочевыделительной системы на разных стадиях ее инфравезикальной обструкции.

2. Установлено, что о характере прогрессирования нарушений уродинамики нижних мочевых путей при инфравезикальной обструкции позволяет судить только средняя объемная скорость мочеиспускания.

3. Доказано, что на ранних стадиях инфравезикальной обструкции, не сопровождающихся мочевым стазом, уже присутствуют нарушения уродинамики верхних мочевых путей, проявляющиеся увеличением скорости мочеточниковых выбросов. При прогрсссировании патологического процесса происходит перестройка уродинамики, заключающаяся в увеличении частоты мочеточниковых выбросов.

4. Установлено, что при появлении ретенционных изменений в верхних мочевых путях возникают нарушения почечной гемодинамики, заключающиеся в повышении резистивности сосудистого русла.

5. Выявлено, что на ранних стадиях инфравезикальной обструкции при отсутствии мочевого стаза возникает повреждение гломерулярного фильтра и канальцевого аппарата нефрона, проявляющееся микроальбуминурией. Присоединение мочевого стаза сочетается с глубокими нарушениями фильтрационной и секреторной функциями почек.

6. Для адекватной комплексной оценки нарушений уродинамики, почечного кровотока и функции почек при инфравезикальной обструкции проведена классификация вышеуказанных расстройств.

Практическая значимость.

Получены новые данные о патогенезе обструктивной уропатии вследствие инфравезикальной обструкции, позволяющие оптимизировать тактику ведения больных с данной патологией.

Доказана целесообразность сочетанной комплексной оценки состояния нижних и верхних мочевых путей как на ранних, так и на поздних стадиях инфравезикальной обструкции.

Предложено при инфравезикальной обструкции мочевых путей в схемы диагностического обследования включать ультразвуковую допплерографию мочеточниковых выбросов.

Установлены достоверные патогенетически обоснованные сонографические, уродинамические критерии оценки степени выраженности и прогрессирования обструктивной уропатии при инфравезикальной обструкции мочевых путей.

Предложено на ранних стадиях инфравезикальной обструкции для динамического мониторинга за состоянием клубочкового фильтра и канальцевого аппарата нефрона оценивать уровень микроальбуминурии.

Положения, выносимые на защиту.

1. При инфравезикальной обструкции мочевых путей ведущим звеном патогенеза являются расстройства уродинамики как нижних, так и верхних мочевых путей, что и определяет дальнейшее течение патологического процесса. Уродинамические расстройства мочевых путей зависят от степени инфравезикальной обструкции и имеют характерную стадийность.

2. Прогрессирование нарушений уродинамики нижних мочевых путей выражается в снижении средней объемной скорости мочеиспускания, нарастании гиперплазии простаты, снижении эффективного объема мочевого пузыря, последовательных компенсаторной гипертрофии и декомпепсаторной гипотрофии детрузора. Расстройства уродинамики верхних мочевых путей выражаются в увеличении максимальной линейной скорости мочеточниковых выбросов в стадии компенсации и уменьшении максимальной линейной скорости мочеточникового выброса, увеличении частоты сокращений, появлении ретенционных изменений в стадии декомпенсации.

3. Нарушения почечной гемодинамики возникают на поздних стадиях инфравезикальной обструкции из-за высокого демпферного резерва нижних мочевых путей. Нарушения функции почек возникают до развития ретенционных изменений в верхних мочевых путях и нарастают при прогпессировании уродинамических расстройств и появлении нарушений почечной гемодинамики.

Реализация результатов работы.

Основные положения диссертационной работы внедрены в практическую деятельность МУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть» г. Ульяновска, МУЗ «Городская больница №3» г. Ульяновска, Медико-санитарной части Управления внутренних дел по Ульяновской области. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на медицинском факультете Ульяновского государственного университета.

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (г. Москва, 2009), 44-й научно-практической межрегиональной медицинской конференции «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни» (г. Ульяновск, 2009), VIII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (г. Тула, 2009), III Межрегиональной конференции «Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике» (г. Иркутск, 2009), XVII Итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Ставрополь, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Из них 5 - в изданиях, входящих в перечень ведущих научных журналов и изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук.

Структура и объем работы.

Работа изложена на 178 страницах машинописного текста и содержит 21 таблицу, иллюстрирована 29 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалу и методам исследования, 3-х глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический список включает 264 источников: из них 88 отечественных и 176 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под наблюдением в период 2005-2009 гг. находилось 122 пациента с инфравезикальной обструкцией, вызванной гиперплазией предстательной железы. Распределение больных в зависимости от длительности заболевания представлено в табл. 1:

Таблица1

Распределение больных в зависимости от длительности заболевания_

менее 6 месяцев от 6 мес до 1 года от 1 года до 2 лет более 2 лет

абс. % абс. % абс. I % абс. %

20 16,4 59 48,4 37 | 30,3 6 4,9

Все больные были распределены по группам в зависимости от стадии ДГПЖ (Лопаткин Н.А., 1997).

Группа сравнения состояла из 30 человек с доброкачественной гиперплазией простаты в возрасте от 51 до 73 лет, при обследовании которых признаки ИВО обнаружены не были.

С целью диагностики инфравезикальной обструкции всем больным выполнялась урофлоуметрия. Использовался урофлоуметр «Laborie». Нами учитывались следующие количественные параметры потока мочи: объём выделенной мочи (V, мл) или эффективный объём мочевого пузыря; время мочеиспускания максимальная; объёмная скорость потока мочи (Qmax, мл/сек;) средняя объёмная скорость потока мочи (Qaver, мл/сек).

Трансабдоминалыюе ультразвуковое исследование простаты, мочевого пузыря и определение объёма остаточной мочи выполнялось на аппарате «Toshiba Nemio» с конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц. Исследовали всех пациентов основной и контрольной групп. Всем больным проводилось измерение максимального и минимального линейных размеров предстательной железы. Общий объём предстательной железы рассчитывался автоматически с использованием компьютерной программы.

Используя комплексную оценку скоростных показателей, определяемых при урофлоуметрии и данных УЗИ, можно достаточно точно диагностировать ИВО. В своей работе мы пользовались формулой, предложенной Аль-Шукри С.Х., Амдий Р.Э. (2006):

D=0,818 xSmax+0,0006 *Smin+0,215 х Qmax-0,478 х Qaver.

При значении D>2,85 можно говорить о наличии ИВО, при D<2,85 ИВО отсутствует. Чувствительность метода, по данным авторов, составляет 97,3%, а специфичность - 86,1%.

Ультразвуковое исследование почек проводилось на аппарате «Toshiba Nemio» с конвексным датчиком с частотой 2,5-5 МГц всем больным. Ультразвуковая допплерография проводилась для оценки состояния почечной гемодинамики. Проводилось измерение периферического сосудистого сопротивления по индексу резистивности. Изучение количественных параметров мочеточниковых выбросов проводилось с помощью спектрального допплеровского режима. Спектр скоростей регистрировался в ламинарной части потока. Определялись частота выбросов, время одного выброса - t (с), максимальная скорость выброса - Vmax (см/с), минимальная скорость выброса -Vmin (см/с). Для оценки анатомического состояния верхних мочевых путей проводилась экскреторная урография. Секреторно-выделительную функцию

почек оценивали с помощью радиоизотопной ренографии на аппарате «Renograph».

Для выяснения состояния глобальной функции почек выполнялся комплекс клинико-лабораторных исследований: проба Зимницкого, проба Реберга-Тареева. Концентрации креатинина и мочевины плазмы крови определялись общепринятыми методами (Меньшиков В.В., 1987). Для определения микроальбуминурии использовались тест полоски Albu-Sure test (с пределом чувствительности более 20 мг/л). При положительном результате повышенный уровень микроальбуминурии уточнялся с помощью количественного иммуноферментного метода.

Статистическая обработка и математическое моделирование проводились с использованием пакета программ MS Office'XP и статистического пакета Statistica 6.0 ("Statsoft", USA). Значения средних величин считали статистически достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При инфравезикальной обструкции средняя скорость мочеиспускания по данным урофлоуметрии варьировала в пределах от 3,6 мл/с - 10,6 мл/с. Значения максимальной скорости колебались от 4,6 до 14,2 мл/с. У пациентов контрольной группы значения средней объёмной скорости составляли от 8,5 до 14 мл/с, а максимальной 17,5-24,2 мл/с. Среднее значение Qaver у больных исследуемой группы составило 6,7±0,3 мл/с, а у пациентов контрольной группы 10,2±0,5 (р<0,001), что свидетельствует о наличии специфических уродинамических расстройств при ИВО.

Значение Qaver У пациентов без остаточной мочи в мочевом пузыре составило 7,3±0,3мл/с, а у пациентов с наличием таковой 5,8±0,4мл/с (р<0,005). Большее среднее значение Qavcr у больных первой подгруппы мы связываем с компенсаторной гипертрофией детрузора и увеличением силы его сокращений, что способствует повышению скоростных показателей потока мочи. У больных с наличием остаточной мочи, очевидно, развивается субкомпенсация детрузора, сила его сокращений ослабевает, наступает вторичная гипотония, а значит и снижается средняя объёмная скорость потока мочи. Значение Qmax у пациентов без остаточной мочи в среднем составило 9,1±0,4мл/с, а у пациентов с наличием остаточной мочи 8,6±0,4мл/с. Мы объясняем полученные данные тем, что Qmax в большей степени подвержена воздействию артефактов и компенсаторных механизмов при ИВО. В частности, уже на стадии субкомпенсации детрузор может производить несколько более сильных сокращений, направленных на преодоление обструкции. На общую уродинамическую картину акта мочеиспускания это, безусловно, повлиять уже не может. Не будет и значимого повышения Qaver, однако на урофлоуграмме может быть зафиксирован пик Qmax. То же самое относится и к включению в процесс мочеиспускания мышц брюшного пресса. Дополнительное натуживание и рост внутрибрюшного давления, во-первых, не приводит к

открытию шейки мочевого пузыря, а, во-вторых, происходит периодически во время акта мочеиспускания, что может привести к появлению пика Qmax на урофлоуграмме.

При исследовании анатомической компоненты инфравезикалыюй обструкции нами установлено, что для большей стадии ИВО характерен больший объём простаты. Средний объём простаты у пациентов с 1-й стадией гиперпластического процесса составил 62,9±8,1 см ; у пациентов 2-й стадии 86,8±8,2 см3 (р<0,05); у пациентов 3 стадии - 98,9±8,1 см3 - обнаружено отсутствие достоверных различий объема простаты с таковым у пациентов со 2 и 3 стадиями заболевания. Также выявлено, что для более тяжелой стадии ДГГ1Ж характерно достоверное увеличение максимального линейного размера простаты (р<0,05). Различий значений минимального размера на всех стадиях ДГПЖ нами не установлено.

Учитывая, что при гиперпластическом процессе в предстательной железе происходит механическое сдавление задней уретры, нами проведено исследование зависимости средней и максимальной скоростей потока мочи от максимального размера простаты у больных с ДГПЖ.

Нами установлено, что при увеличении максимального размера простаты за счет ее гиперплазии уменьшается средняя объемная скорость мочеиспускания. Это объясняется тем, что объёмная скорость потока жидкости в системе трубок прямо пропорциональна квадрату их радиуса.

Достоверной зависимости между максимальной скоростью мочеиспускания и максимальным размером простаты определено не было, что имеет свое патогенетическое обоснование. Известно, что при прогрессировании патологического процесса развивается гипертрофия детрузора, относительная ишемия и нарушение энергетического обмена в мочепузырной мышце, детрузорно-сфинктерная диссенергия (Levin R.M. и соавт., 2000). Эти нарушения ведут, в свою очередь, к гиперактивности детрузора, периодическим кратковременным сокращениям и расслаблениям сфинктера мочевого пузыря. Такие изменения, безусловно, являются причиной периодического кратковременного повышения объёмной скорости потока мочи, что и фиксируется на урофлоуграмме в виде пиков максимальной объёмной скорости потока мочи.

Выявлено, что способность мочевого пузыря к накоплению мочи при ИВО снижена, что проявляется поллакиурией. Удельный вес мочеиспусканий с эффективным объёмом мочевого пузыря, не превышающим 100 мл, вчетверо превосходит аналогичный показатель у мужчин контрольной группы. Однако, учитывая взаимосвязь эффективного объёма мочевого пузыря и скорости потока мочи, мы провели сравнительную оценку этих показателей у больных с ИВО и без неё. Установлено, что имеется зависимость Qmax от эффективного объёма мочевого пузыря как при инфравезикалыюй обструкции, так и при ее отсутствии. Однако при равных эффективных объемах мочевого пузыря, в условиях ИВО значения Qmax меньше чем при ее отсутствии. Это доказывает,

что скоростные показатели потока мочи при инфравезикальной обструкции снижаются независимо от уменьшения эффективного объёма мочевого пузыря.

Нами произведена оценка зависимости между толщиной стенки мочевого пузыря и другими показателями, характеризующими степень инфравезикальной обструкции. В контрольной группе пациентов средняя толщина стенки мочевого пузыря составила 3,22±0,52мм. У больных с ИВО без остаточной мочи (1 стадия ДГПЖ) толщина стенки мочевого пузыря составила 5,28±0,61мм (р<0,02). У больных с ИВО и наличием остаточной мочи (2 степень ДГПЖ) 2,86±0,63мм. Увеличение толщины стенки мочевого пузыря при инфравезикальной обструкции на фоне ДГПЖ 1-й стадии объясняется компенсаторной гипертрофией детрузора, необходимой для преодоления возрастающего давления в мочеиспускательном канале.

При прогрессировании ИВО гипертрофированный детрузор не способен компенсировать возрастающее давление в мочевом пузыре, развивается относительная недостаточность кровообращения в мочепузырной мышце. Результатом этого становится развитие гипорефлексии, гипотонии, снижения сократительной способности. Толщина стенки мочевого пузыря уменьшается.

Расширение полостной системы почек было выявлено у 20 (16,4%) человек. У всех них также определялось наличие остаточной мочи в мочевом пузыре. Из них 14 человек имели 2 стадию гиперпластического процесса в простате, а 6 человек 3 стадию. В группе сравнения, а также у пациентов с ИВО без остаточной мочи расширения чашечно-лоханочной системы не наблюдалось. При сравнении степени расширения лоханки правой и левой почек достоверных различий размера лоханки не установлено. У всех больных с пиелоэктазией наблюдалось расширение проксимальных отделов мочеточников.

Установлено, что наличие гидронефротической трансформации зависит от толщины стенки мочевого пузыря. У пациентов с гидронефротической трансформацией толщина стенки мочевого пузыря составила 2,53±0,45 мм, а без гидронефротической трансформации 4,12±0,62 мм (р<0,05). Полученные данные, по нашему мнению, доказывают тот факт, что ретенционные изменения в верхних мочевых путях при ИВО возникают из-за нарушения клапанной функции мочеточникового устья, а не из-за механической компрессии мочеточника. Возникают рефлюксы мочи из мочевого пузыря в дистальные отделы мочеточника. Одновременно происходит снижение отсасывающего действия мочевого пузыря и уменьшение градиента давления между мочеточником и мочевым пузырём. Также вследствие длительной функциональной нагрузки происходит гипотония и гипокинезия самих мочеточников.

Максимальная скорость мочеточникового выброса (Утах) составила в контрольной группе 42,1±2,9 см/с справа и 39, Ш,2 см/с слева. У пациентов без остаточной мочи Утах составила 58,2±3,1 см/с и 56,8±2,4 см/с, а при наличии, остаточной мочи 43,2±2,2 см/с и 42,1±1,4 см/с соответственно. При хронической ИВО без наличия остаточной мочи имеются достоверные

нарушения (р<0,005) уродинамики верхних мочевых путей по сравнению с контрольной группой. Различий между правой и левой сторонами нами выявлено не было.

Сравнение Утах У пациентов с наличием и отсутствием гидронефротической трансформации выявило, что при наличии последней уродинамика принципиально отличается от таковой при отсутствии мочевого стаза в верхних мочевых путях. Если при ИВО без расширения верхних мочевых путей наблюдается увеличение максимальной скорости мочеточникового выброса, то при дилятации, наоборот, происходит замедление скорости (табл. 2).

Таблица2

Максимальная скорость мочеточниковых выбросов при инфравезикальной

обструкции

Сторона 1 группа (с гидронефротической трансформацией) 2 группа (без гидронефротической трансформации) Контроль (без ИВО)

Справа 32,2±2,6 см/с* 56,5±3,3 см/с 42,1±2,9 см/с

Слева 29,8±2,8 см/с* 55,8±2,8 см/с 39,1±3,2 см/с

*- при оценке достоверности с контрольной группой р<0,01

Изучение кривых аппроксимации, отражающих зависимость Vmax от Qaver при отсутствии гидронефротической трансформации, показало, что наибольшую достоверность аппроксимации (R2=0,768) имеет полиномиальная кривая, описываемая уравнением, представленным на рис.1. Достоверной зависимости между Vmax и QaVcr при наличии гидронефротической трансформации определено не было.

Мы считаем, что рост Vmax при прогрессировании инфравезикальной обструкции связан с гипертрофией мышечных волокон детрузора, и, в особенности, мышц тригональной зоны. Это является компенсаторной реакцией верхних мочевых путей на уменьшение просвета мочеточникового устья. При развитии гидронефротической трансформации эффективность компенсаторных механизмов значительно снижается. Эвакуация мочи из почек осуществляется путём увеличения частоты мочеточниковых выбросов.

Также нами выявлено, что у пациентов без остаточной мочи при увеличении толщины стенки мочевого пузыря увеличивается максимальная скорость мочеточниковых выбросов. Это доказывает, что механизм развития обструктивной уропатии при инфравезикальной обструкции в её компенсированной стадии реализуется опосредованно через гипертрофию стенки мочевого пузыря.

Минимальная скорость мочеточникового выброса у пациентов контрольной группы составила 6,4±0,8 см/сек справа и 6,2±0,7 см/сек слева. У пациентов с инфравезикальной обструкцией без остаточной мочи 6,5±1,0 см/сек и 6,8±1,2 см/сек, а с наличием остаточной мочи 6,1±1,1 см/сек и 5,8±0,8 см/сек соответственно. У пациентов с гидронефротической трансформацией Vmin составила 5,6±0,8 см/сек справа и 5,5±0,8 см/сек слева. Патогенетическим обоснованием полученных результатов может служить цистоидная теория

функционирования верхних мочевыводящих путей. Перемещение мочи из вышележащих отделов мочеточника в нижележащие осуществляется за счёт перепадов давления между секциями. По мере накопления определённого объёма мочи в терминальном отделе мочеточника наблюдается сокращение его стенок, повышающее давление в просвете. Мочевой пузырь своей относительной дилатацией также создаёт определённое направление движения порции мочи из мочеточника в свой просвет. Давление в терминальном отделе мочеточника растёт и достигает максимального значения непосредственно перед поступлением порции мочи в мочевой пузырь. Максимальная линейная скорость выброса будет фиксироваться в момент максимального перепада давления, а минимальная - в момент уравнивания давлений, перед закрытием мочеточникового устья. А значит, перед закрытием мочеточникового устья минимальная скорость будет примерно одинаковой независимо от степени функциональной нагрузки на мочевые пути.

V™, 70 см/с 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20

2 3 4 5 6 7 8п9

А - без гидронефротическои трансформации мл/с ■ - с гидронефротической трансформацией

Р и с. 1. Зависимость максимальной скорости мочеточникового выброса от средней скорости потока мочи при мочеиспускании у больных с инфравезикалыюй обструкцией.

В контрольной группе среднее время мочеточникового выброса составило 5,14±0,35 сек. справа и 5,22±0,33 сек. слева (п=15). У пациентов с ИВО без остаточной мочи 5,23±0,38 сек. и 5,24±0,36 сек. (п=36). У пациентов с наличием остаточной мочи, но без ретенционных изменений верхних мочевых путей время мочеточникового выброса составило 4,52±0,32 сек. справа и 4,54±0,29 сек. слева (п=16). У пациентов с наличием остаточной мочи и двухсторонним уоетепогиппоне<Ьпочом 3.48±0.26 ^ек, и Я 48±0,24 сек. соответственно (п=16).

V 1 1 - Л 1. 1 - 1 - - 7 1 7 \ _ '

Уменьшение времени мочеточникового выброса при прогрессировании ИВО мы связываем с мочепузырно-мочеточниковым рефлексом, когда

переполнение мочевого пузыря вызывает снижение сократительной активности мочеточников. Это происходит вследствие снижения градиента давления между нижним цистоидом мочеточника и мочевым пузырём. В условиях неполного опорожнения мочевого пузыря (его переполнения) дыхательный перепад давления в его просвете уменьшается, а гидростатическое давление, наоборот, возрастает.

Количество мочеточниковых выбросов за 15-минутный интервал в контрольной группе составило 15,6±0,9 справа и 15,5±1,1 слева, у пациентов с инфравезикальной обструкцией без остаточной мочи 15,2±1,1 и 14,5±1,3, а при наличии остаточной мочи 25,4±2,1 и 24,0±1,9 соответственно. Таким образом, при развитии обструктивной уропатии вследствие инфравезикальной обструкции сначала включаются компенсаторные механизмы, направленные на увеличение скорости потока мочи за счёт увеличения сократительной активности мочевыводящих путей. При их неэффективности происходит «учащение» их деятельности.

Экскреторная урография была выполнена 20 (16,4%) больным. Из них только у одного пациента была ИБО без наличия остаточной мочи в мочевом пузыре. Средние размеры правой почки составили: длина 107 ± 2,1 мм, ширина 56 ± 1,4 мм. Размеры левой почки: длина 108 ± 2,0 мм, ширина 56 ± 1,3 мм. При оценке состояния полостной системы почек у больных с ИВО на фоне гиперплазии простаты у 14 человек была выявлена двухсторонняя уретерогидронефротическая трансформация. У всех больных с расширенной лоханкой наблюдалась дилятация проксимальных отделов мочеточников. Выявлено, что диаметр нижнего цистоида достоверно больше, чем верхнего (р<0,001). Таким образом, при нарушении уродинамики вследствие инфравезикальной обструкции, уретерэктазия в первую очередь определяется изменением диаметра нижнего цистоида, который кумулирует большую часть мочи, поступающей в мочеточник. Механизм развития вышеописанных процессов нам представляется следующим образом. Мочевой стаз вызывает рост гидростатического давления в ЧЛС, а именно от него зависит генерация импульсов сокращений. В физиологических условиях, в случае нормального диуреза, далеко не каждый пейсмейкерный импульс ведет к распространению волны возбуждения и сокращению гладкой мускулатуры. Генерация импульсов зависит от внутрилоханочного давления. В условиях внутрилоханочной гипертензии происходит усиление перистальтической активности, что ведет к еще большей дилятации верхнего цистоида. Давление в верхнем цистоиде начинает расти пропорционально увеличению давления в собирательной системе почки. Средний цистоид за счет гиперкинетических сокращений начинает эвакуировать мочу из верхнего цистоида в нижний. Очевидно, что лимит дилятации верхнего цистоида в итоге достигает критических значений, именно поэтому нарастание объема мочеточника происходит за счет нижнего цистоида. Поскольку из-за инфравезикальной обструкции адекватного опорожнения поступившего болюса мочи из нижнего цистоида в мочевой пузырь не происходит, возникает постепенная его дилятация. В эту фазу

уродинамика верхнего цистоида, по нашему мнению, представляет движение мочи под действием гидростатических сил, средний цистоид эвакуирует мочу в нижний цистоид, а последний выполняет основную компенсаторную функцию по снижению давления в ЧЛС, подвергаясь постепенной дилятации.

Среднее значение индекса резистивности в междолевых артериях почек у пациентов контрольной группы составило 0,61 ±0,02. При анализе изменений индекса резистивности в зависимости от наличия гидронефротической трансформации почек обнаружена определённая закономерность. Среднее значение индекса резистивности у пациентов без гидронефротической трансформации составило 0,59±0,04, а у пациентов с гидронефротической трансформацией 0,69±0,02. Достоверные нарушения почечной гемодинамики (р<0,01) отмечаются лишь у пациентов с гидронефротической трансформацией. Иными словами, при возникновении нарушений пассажа мочи из верхних мочевых путей в почке развиваются гемодинамические нарушения, характеризующиеся повышением резистивности эфферентных и афферентных артериол почечных клубочков и снижением почечной перфузии.

Также нами отмечено, что при цветовом допплеровском картировании реналыюго кровотока меняется цветовая карта внутрипочечных сосудов. При гидронефротической трансформации на фоне ИВО определяется обеднение сосудистого рисунка, носящее мозаичный характер, также наблюдается общее снижение кровотока в корковом слое паренхимы.

Результаты нашего исследования демонстрируют, что повышение сосудистого сопротивления в почечных артериях при обструктивной уропатии на фоне ИВО развивается лишь при перерастяжении лоханки. Мы объясняем это сдавлением дуговых артерий, проходящих у основания почечных пирамид, расширенной лоханкой и чашечками. Повышение давления в почечных чашечках передается на собирательные трубочки и почечные канальцы. Развиваются лоханочно-почечные рефлюксы. Происходит перераспределение крови из коркового вещества в мозговое, развиваются артериовенозные шунты, возникает гипоксия коркового вещества.

При радионуклидной ренографии высота васкулярной фазы у пациентов контрольной группы составила 25,3±1,4 мм справа и 24,2±1,2 мм слева. У пациентов с ИВО, но без гидронефротических изменений 20,8±1,3 мм и 21,2±1,4 мм, а у пациентов с ИВО и гидронефротической трансформацией 12,2±0,8 мм и 11,7±0,7 мм соответственно. Таким образом, при наличии гидронефротической трансформации почечная перфузия достоверно снижается. Секреторный индекс у пациентов из группы контроля составил 1,62±0,12 справа и 1,56±0,11 слева. У пациентов с ИВО без гидронефротических изменений секреторный индекс составил 1,46±0,10 справа и 1,48±0,11 слева, а у пациентов и ИВО и гидронефротической трансформацией 1,10±0,08 и 1,06±0,07 соответственно.

Формирование артериовенозных шунтов способствует развитию гипоксии коркового вещества, что приводит к гибели почечных клубочков и угнетению секреторной функции канальцев. Развивающаяся ишемия ведёт к повышению

активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, спазму эфферентных артериол, повышению внутригломерулярного давления и снижению клубочковой фильтрации.

Оценку экскреторного сегмента ренограммы проводили путем расчета периода полу выведения натрий-йодгиппурана-131. Данный показатель отражает функцию выведения вещества из почки в верхние мочевые пути. У пациентов контрольной группы он составил 5,5±0,2 мин. справа и 5,4*0,3 мин. слева. У пациентов с гидронефротической трансформацией 6,7±0,2 и 6,5±0,3 мин., у пациентов с ИБО и без гидронефротической трансформации 5,6±0,1 и 5,7±0,3 мин. соответственно.

Достоверное увеличение периода полувыведения (р<0,001) у пациентов с гидронефротической трансформацией объясняется снижением градиента давления в верхних мочевых путях за счёт обструкции.

Таким образом, при анализе радиоизотопных ренограмм у пациентов с ИВО выявляются изменения гемодинамики, секреции, фильтрации и экскреции.

У пациентов контрольной группы колебания удельного веса мочи составили от 1,010 до 1,025. Средняя разность между максимальным и минимальным значениями относительной плотности в различных порциях мочи составила 0,013±0,0005 .Колебания удельного веса мочи у пациентов без ретенционных изменений в верхних мочевых путях составили от 1,008 до 1,021. Средняя разность между максимальным и минимальным значениями относительной плотности составила 0,011±0,0006. У пациентов с наличием ретенционных изменений в верхних мочевых путях колебания удельного веса мочи составили от 1,003 до 1,014. Средняя разность между максимальным и минимальным значениями относительной плотности составила 0,007±0,0004.

Таким образом, имеется достоверная разница (р<0,001) в способности почек к концентрации мочи у пациентов с разной степенью инфравезикальной обструкции. Это объясняется, по нашему мнению, поражением проксимальных извитых канальцев и проксимальных сегментов прямых канальцев нефрона, которые крайне чувствительны к ишемическому воздействию. По нашему мнению, гипостенурия обусловлена снижением концентрационной способности почек. Причина изостенурии кроется не только в нарушениях функционального состояния почечной паренхимы, но и в ряде случаев обусловлена явлениями хронической задержки мочи в мочевом пузыре.

Повышение уровня креатинина было отмечено у 24 (21,8%) пациентов, концентрация креатинина в этой группе составила 126,4±3,8 мкмоль/л. Уровень креатинина в пределах нормы был отмечен у 86 (78,2%) мужчин и составил 77,3±2,2 мкмоль/л. Установлено, что уровень азотемии зависит от выраженности ИВО и наличия гидронефротических изменений.

При анализе скорости клубочковой фильтрации выявлено, что снижение этого показателя наблюдается только в группе пациентов с наличием гидронефротической трансформации, у которых СКФ составила 68,2±4,7 мл/мин.

У пациентов контрольной группы уровень микроальбуминурии был менее 20 мг/мл. У пациентов с инфравезикальной обструкцией без признаков расширения ЧЛС почек повышенный уровень микроальбуминурии выявлен у 36 (62%) человек и составил 26,43±0,94 мг/мл, а у пациентов с признаками расширения ЧЛС почек повышенный уровень микроальбуминурии выявлен у всех пациентов и составил 32,12±1,23 мг/мл (р<0,001). Необходимо отметить, что у всех пациентов из первой группы скорость клубочковой фильтрации была в пределах нормы.

Патофизиологическое объяснение феномена микроальбуминурии при инфравезикальной обструкции мы находим в следующем. При возникновении препятствия к оттоку мочи по уретре развивается гипертрофия детрузора, которая способствует сдавлению мочеточниковых устьев и соответственно сужению площади их поперечного сечения. Повышенное внутрипузырное давление создаёт условия минимального присасывающего действия мочевого пузыря на тазовые отделы мочеточников. Это влечёт за собой усиление перистальтики мочеточника с целью эвакуации избытка мочи. В ряде случаев появляются антиперистальтические сокращения. Активизация перистальтики, в свою очередь, приводит к повышению давления в мочеточниках и почечных лоханках. Возрастающее гидростатическое давление передаётся на канальцы нефрона, что вызывает их повреждение.

Давление в почечных артериях повышается в ответ на растущее сопротивление току крови. Высокое давление передаётся на клубочковые артериолы и возникает стабильная внутриклубочковая гипертензия, ведущая к повреждению гломерулярного фильтра. Повреждение канальцев нефрона, в свою очередь, препятствует нормальной реабсорции белков.

Таким образом, уровень микроальбуминурии является надёжным маркёром ранних стадий обструктивной уропатии. Динамический мониторинг уровня микроальбуминурии позволяет оценивать наличие прогрессирования обструктивной уропатии при ИВО.

Инфравезикальная обструкция вызывает расстройства уродинамики не только нижних мочевых путей, а всей мочевыделительной системы, тем самым нарушая почечную гемодинамику и функциональное состояние почечной паренхимы.

Нами предложена патофизиологическая классификация сочетанных нарушений уродинамики нижних и верхних мочевых путей, нарушений почечной гемодинамики и функции почек при инфравезикальной обструкции. Систематизировав полученные данные, мы выделили 4 стадии сочетанных нарушений. Каждая стадия определяется сочетанием стадий нарушений уродинамики, почечной гемодинамики и функции почек (рис. 2).

Инфравезикальная обструкция

Уродинамика нижних мочевых путей

1-л степень: снижение От ах < 14 ш[/с и (}ауег - 7,3±0,3 мл/с Увеличение объёма простаты. Гипертрофия детрузора (толщина стенки 5,28±0,61 мм. Остаточная моча отсутствует.

2-я степень: <}ауег - 5,8±0,4 мл/с. Уменьшение эффективного объёма мочевого пузыря. Нормотрофия детрузора. Появляется остаточная моча.

3-я степень: Оауег определить нельзя. Гипотрофия детрузора (толщина стенки 2,86±0,63 мм. Объем простаты > 90 мл. Остаточная моча> 500 мл.

Стадия минимальных нарушений

Уродинамика верхних мочевых путей

1-я степень: увеличение Утах мочеточниковых выбросов (58,2±3,1 см/сек) при сохранении их частотных и временных характеристик. Ретенционных изменений нет,

3-я степень: снижение Ушах (32,2±2,6 см/сек), дальнейшее уменьшение времени (3,48±0,2б с) и увеличение частоты (30,5±2,3 за 15 мин) мочеточниковых выбросов. Ретенционные изменения.

Стадия умеренно выраженных нарушений

Гемодинамика почек

Функция почек

2-я степень: Ушах в норме, уменьшение времени (4,52±0,32 с) и увеличение частоты (21,5±1,5 за 15 мин) мочеточниковых выбросов. Ретенционных изменений нет.

Ш в междолевых артериях почек в норме (0,59±0,04)

Стадия субкомпенсацин

в междолевых артериях почек в повышен (0,69±0,02)

1-я степень. Нарушения отсутствуют

2-я степень. Микроальбуминурия, изостенурия, иногда снижение СКФ до 60 мл/сек

3-я степень. Азотемия

Стадия декомпенсации

Р и с. 2. Классификация нарушений уродинамики, почечного кровотока и функции почек при инфравезикальной обструкции мочевыделителыюй системы.

Выводы

1. Нарушения эвакуаторно-накопительной функции мочевого пузыря условиях инфравезикальной обструкции имеют специфическую временну динамику и зависят от топографических особенностей патологического процес< в тригональной зоне мочевого пузыря. Прогрессирование гиперпластическо] процесса приводит к закономерному снижению средней объёмной скорост мочеиспускания (наибольшая достоверность аппроксимации Я =0,815 Компенсация нарушений пассажа мочи по нижним мочевым путя осуществляется за счёт гиперплазии детрузора (толщина стенки мочево] пузыря возрастает до 5,28±0,61 мм) и увеличения кратности мочеиспусканий.

2. На начальных этапах патологического процесса нарушен! уродинамики верхних мочевых путей выражаются в увеличения скорост мочеточниковых выбросов (Утах возрастает до 52,8±3,1 см/с). Возникновеш гидронефротической трансформации приводит к принципиальным измененш уродинамики верхних мочевых путей, главным из которых является увеличен] частоты мочеточниковых выбросов (до 30,5±2,3 за 15 минут). Основная нагруз! по компенсации мочевого стаза возлагается на нижний цистоид мочеточника.

3. При прогрессировании обструктивной уропатии возникают нарушен] почечной гемодинамики, заключающиеся в повышении резистивнос сосудистого русла (среднее значение Ш 0,69±0,02). Гемодинамичесю расстройства в почечной паренхиме возникают лишь в условиях мочевого ста в верхних мочевых путях.

4. Последствиями расстройств уродинамики является нарушение почечш перфузии, секреторной, фильтрационной и экскреторной функции поче Повреждение гломерулярного фильтра и канальцевого аппарата нефро: происходят до появления ретенционных изменений в верхних мочевых путях.

5. Предложенная классификация сочетанных нарушений уродинами» почечного кровотока и функции почек при инфравезикальной обструкц] позволяет адекватно оценить состояние мочевыделительной системы п] данном патологическом процессе.

Практические рекомендации

1. О характере нарушений уродинамики нижних мочевых путей мож судить по средней объёмной скорости мочеиспускания. Рост средней объёмн скорости мочеиспускания говорит об эффективности лечебных мероприятий уменьшению инфравезикальной обструкции. Максимальная объёмная скорос мочеиспускания может быть использована лишь для выявлен инфравезикальной обструкции как таковой, однако не позволяет судить о специфике в каждом конкретном случае. Максимальная линейная скорос мочеточникового выброса, время мочеточниковых выбросов и их чаете являются адекватными динамическими маркерами состояния уродинами верхних мочевых путей при инфравезикальной обструкции. Увеличен максимальной линейной скорости мочеточниковых выбросов в стад!

минимальных нарушений уродинамики при инфравезикальной обструкции говорит о неэффективности лечебных мероприятий.

2. Для оценки тяжести инфравезикальной обструкции целесообразно использовать предложенную классификацию нарушений уродинамики, почечного кровотока и функции почек.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Соловьёв ДА Влияние инфравезикальной обструкции на состояние почечной гемодинамики / ДА Соловьёв, ЛЕ. Белый // Сибирский медицинский журнал (Иркутск).-2009.- №1.-023-25.

2. Белый ЛЕ. Ведущие патогенетические механизмы хронической инфравезикальной обструкшвной уропатии / ЛЕ. Белый, ДА Соловьёв // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина..- 2009-Т.7.-Выпуск 2 - С.131-135.

3. Белый ЛЕ. Нарушения уродинамики верхних мочевых путей при хронической инфравезикальной обструкции / Л.Е. Белый, ДА Соловьёв // Всстник новых медицинских технологий.-2009.-№1.- С.118-119.

4. Соловьёв ДА Нарушения почечного кровотока в условиях инфравезикальной обструкции мочевого тракта/ДА Соловьёв// Артериальная гипертензия.- 2009.-Т.15.-С.68.

5. Соловьёв ДА Клинико-лабораторный анализ обструкшвной уропатии у бальных с хронической инфравезикальной обструкцией / ДА Соловьёв // Вестник новых медицинских технологий: Сборник материалов, - 2009- С. 155-156.

6. Соловьёв ДА Методы определения скорости клубочковой фильтрации при хронической инфравезикальной обструкции / ДА Соловьёв // Материалы ХУЛ итоговой научной конференции студентов и молодых учёных с международным участием.- Ставрополь, 2009.-С.564-565.

7. Соловьёв ДА. Радионуклцдная ренография в диагностике хронической двухсторонней обструкшвной уропаши / ДА Соловьёв // Материалы ХУЛ итоговой научной конференции студентов и молодых учёных с международным участием - Ставрополь, 2009- С.565—566.

8. Соловьёв ДА Оценка тяжести обструкшвной уропатии при лечении инфравезикальной обструкции / ДА Соловьёв // Материалы ХУЛ итоговой научной конференции студентов и молодых учёных с международным участием,- Ставрополь, 2009 - С566-567.

9. Моисеев АЛ Диагностика !! выбор такшки лечения при инфравезикальной обструкции у больных аденомой предстательной железы на амбулаторном этапе / АИ. Моисеев, ДА Соловьёв // Материалы конференции «Развише системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни»,- Ульяновск, 2009- С.899-900.

10. Соловьёв ДА Терапия хронической инфравезикальной обструкции при сопутствующей артериальной гипертензии / ДА Соловьёв // Материалы Ш межрегиональной конференции «Сочеганные заболевания внутренних органов в терапевтической практике».- Иркугск, 2009.-С.44-45.

11. Соловьёв ДА Диагностика ранних стадий обструкшвной уропатии при сочетании инфравезикальной обструкции и гипертонической болезни / ДА Соловьёв Н Материалы ТТГ межрегиональной конференции «Сочеганные заболевания внутренних органов в терапевтической практике».- Иркутск, 2009,- С.45-46.

Подписано в печать 12.05.10. Формат 60x84/16. Усл. иеч. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № ДЗ-^-

Отпечатано с оригинал-макета в типографии издательского центра Ульяновского государственного университета 432970, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42

Актуальность темы. Инфравезикальная обструкция мочевых путей, являясь полиэтиологическим патологическим процессом и проявляющаяся симптомами нижних мочевых путей, несмотря на, казалось, всесторонннюю изученность, остается серьезной проблемой фундаментальной и практической медицины (Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1998; Лопаткин Н.А., 1998; Emberton М. и соавт., 2003; Walsh Р.С. и соавт. 1998).

Инфравезикальная обструкция чаще всего возникает в пожилом возрасте, и в большинстве случаев обусловлена развитием гиперпластического процесса в предстательной железе. По статистическим данным,'инфравезикальная обструкция встречается у 50% мужчин в возрасте 60 лет и у 90% к 85 годам. Среди мужчин с инфравезикальной обструкцией обструктивная уропатия встречается в 20-35% случаев, а гидронефроз в 3,8% случаев (Policastro М.А., 2008). Обструктивная уропатия, возникшая из-за заболеваний простаты, ответственна за 5% новых случаев системного гемодиализа в популяции старше 65 лет (USRDS, 1996).

При инфравезикальной обструкции мочевых путей возникают перестройка уродинамики как верхних, так и нижних мочевых путей, ремоделирование регионарного почечного кровотока (Klahr S., 1998).

В условиях инфравезикальной обструкции вследствие нарушений пассажа мочи как функционального, так и органического характера возникает комплекс структурно-функциональных изменений почечной паренхимы преимущественно тубулоинтерстициального типа. Независимо от причины и уровня обструкции мочевого тракта, почки подвергаются адаптивным гемодинамическим, биохимическим, клеточным и молекулярным изменениям, которые ведут к перестройке тубулоинтерстициальной ткани с возможным исходом в нефросклероз (Переврзев А.С., 2000; Хворостов И.Н. и соавт., 2005). Независимо от причины обструкции происходит альтерация почечной паренхимы, итогом которой становится развитие почечной недостаточности.

В последние годы проведено огромное количество научных исследований, целью которых было исследование причин инфравезикальной обструкции, разработка оптимальных медикаментозных и хирургических методов ее коррекции. В то же время анатомо-функциональное состояние мочевых путей, специфика расстройств уродинамики, характер и выраженность нарушений функции почек и сопутствующих им гомеостатических сдвигов не изучались и, соответственно, практически не корригировались. Внимание клиницистов было приковано к вышеуказанным патологическим нарушениям лишь у пациентов с декомпенсацией функции мочевых путей и необратимой хронической почечной недостаточностью. Недооценка имеющихся нарушений уродинамики и функции почек часто приводит к необоснованному медикаментозному или хирургическому лечению или, наоборот, отказу от него. Усугубляет проблему тот факт, что нарушение пассажа мочи в сочетании с наличием хронической мочевой инфекции является предрасполагающим фактором развития гнойно-воспалительных процессов в почечной паренхиме (Арбулиев М.Г. и соавт., 2002; Калугина Г.В. и соавт., 1999; Макарова B.C., 1997; Ткачук В.Н., Вирон О.А., 1997).

Спектр патологических нарушений уродинамики в нижнем и верхнем отделе мочевыделительной системы, а также расстройства почечного кровотока носят индивидуальный характер и зависят от длительности заболевания и степени его выраженности. Иными словами, существует непосредственная связь между патологическими процессами происходящими в нижних мочевых путях при нарушении эвакуации мочи из мочевого пузыря и анатомо-функциональным состоянием верхних мочевых путей, а главное, почечной паренхимы.

Знание патогенетических механизмов развития обструктивной уропатии имеет не только теоретическое, но и прикладное значение. Несомненно, что большинство изменений, способствующих прогрессированию нефросклероза, являются потенциально обратимыми. Всестороннее исследование патогенетических механизмов инфравезикальной обструкции позволит выявлять обструктивную уропатию на самых ранних стадиях, что даст возможность оптимизировать способы лечения данной группы пациентов с позиций современных представлений о патогенезе этого заболевания, проводить мониторинг и своевременно вносить коррективы в выбранные схемы лечения.

Цель работы: исследование механизмов патологической перестройки уродинамики и нарушений функционального состояния почечной паренхимы на различных стадиях инфравезикальной обструкции мочевыделительной системы. Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Исследовать динамику патологических расстройств уродинамики нижних мочевых путей на различных стадиях инфравезикальной обструкции мочевыделительной системы.

2. Выявить патологические закономерности развития нарушений уродинамики верхних мочевых путей, механизмы их компенсации, стадийность при нарушениях пассажа мочи в нижних отделах мочевого тракта.

3. Изучить особенности ремоделирования почечной гемодинамики на различных стадиях инфравезикальной обструкции.

4. Оценить патологическое воздействие хронической инфравезикальной обструкции мочевых путей на функциональное состояние почечной паренхимы.

Научная новизна.

1. Изучены основные звенья патогенеза и компенсаторноприспособительные процессы в органах мочевыделительной системы на разных стадиях ее инфравезикальной обструкции.

2. Установлено, что о характере прогрессирования нарушений уродинамики нижних мочевых путей при инфравезикальной обструкции позволяет судить только средняя объемная скорость мочеиспускания.

3. Доказано, что на ранних стадиях инфравезикальной обструкции, не сопровождающихся мочевым стазом, уже присутствуют нарушения I уродинамики верхних мочевых путей, проявляющиеся увеличением скорости мочеточниковых выбросов. При прогрессировании патологического процесса происходит перестройка уродинамики, заключающаяся в увеличении частоты мочеточниковых выбросов.

4. Установлено, что при появлении ретенционных изменений в верхних мочевых путях возникают нарушения почечной гемодинамики, заключающиеся в повышении резистивности сосудистого русла.

5. Выявлено, что на ранних стадиях инфравезикальной обструкции при отсутствии мочевого стаза возникает повреждение гломерулярного фильтра и канальцевого аппарата нефрона, проявляющееся микроальбуминурией. Присоединение мочевого стаза сочетается с глубокими нарушениями фильтрационной и секреторной функциями почек.

6. Для адекватной комплексной оценки нарушений уродинамики, почечного кровотока и функции почек при инфравезикальной обструкции проведена классификация вышеуказанных расстройств.

Практическая значимость.

Получены новые данные о патогенезе обструктивной уропатии вследствие инфравезикальной обструкции, позволяющие оптимизировать тактику ведения больных с данной патологией.

Доказана целесообразность сочетанной комплексной оценки состояния нижних и верхних мочевых путей как на ранних, так и на поздних стадиях инфравезикальной обструкции.

Предложено при инфравезикальной обструкции мочевых путей в схемы диагностического обследования включать ультразвуковую допплерографию мочеточниковых выбросов.

Установлены достоверные патогенетически обоснованные сонографические, уродинамические критерии оценки степени выраженности и прогрессирования обструктивной уропатии при инфравезикальной обструкции мочевых путей.

Предложено на ранних стадиях инфравезикальной обструкции для динамического мониторинга за состоянием клубочкового фильтра и канальцевого аппарата нефрона оценивать уровень микроальбуминурии.

Положения, выносимые на защиту.

1. При инфравезикальной обструкции мочевых путей ведущим звеном патогенеза являются расстройства уродинамики как нижних, так и верхних мочевых путей, что и определяет дальнейшее течение патологического процесса. Уродинамические расстройства мочевых путей зависят от степени инфравезикальной обструкции и имеют характерную стадийность.

2. Прогрессирование нарушений уродинамики нижних мочевых путей выражается в снижении средней объемной скорости мочеиспускания, нарастании гиперплазии простаты, снижении эффективного объема мочевого пузыря, последовательных компенсаторной гипертрофии и декомпенсаторной гипотрофии детрузора. Расстройства уродинамики верхних мочевых путей выражаются в увеличении максимальной линейной скорости мочеточниковых выбросов в стадии компенсации и уменьшении максимальной линейной скорости мочеточникового выброса, увеличении частоты, сокращений, появлении ретенционных' изменений в стадии декомпенсации.

3. Нарушения почечной гемодинамики возникают на поздних стадиях инфравезикальной обструкции из-за высокого демпферного резерва нижних мочевых путей. Нарушения функции почек возникают до развития ретенционных изменений в верхних мочевых путях и нарастают при прогрессировании уродинамических расстройств и появлении нарушенйи почечной гемодинамики.

Реализация результатов работы.

Основные положения диссертационной работы внедрены в практическую деятельность МУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть» г. Ульяновска, МУЗ «Городская больница №3» г. Ульяновска, Медсанчасти Управления внутренних дел по Ульяновской области. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на медицинском факультете Ульяновского государственного университета.

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (г. Москва, 2009), 44-й научно-практической межрегиональной медицинской конференции «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни» (г. Ульяновск, 2009), VIII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (г. Тула, 2009), III Межрегиональной конференции «Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике» (г. Иркутск, 2009), XVII Итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Ставрополь, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Из них 5 - в изданиях, входящих в перечень ведущих научных журналов и изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук.

Структура и объем работы.

Работа изложена на 178 страницах машинописного текста и содержит 21 таблицу, иллюстрирована 29 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалу и методам исследования, 3-х глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический список включает 264 источников: из них 88 отечественных и 176 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения эвакуаторно-накопительной функции мочевого пузыря в условиях инфравезикальной обструкции имеют специфическую временную динамику и зависят от топографических особенностей патологического процесса в тригональной зоне мочевого пузыря. Прогрессирование гиперпластического процесса приводит к закономерному снижению средней объёмной скорости мочеиспускания (наибольшая достоверность аппроксимации R~=0,819). Компенсация нарушений пассажа мочи по нижним мочевым путям осуществляется за счёт гиперплазии детрузора (толщина стенки мочевого пузыря возрастает до 5,28±0,61 мм) и увеличения кратности мочеиспусканий.

2. На начальных этапах патологического процесса нарушения уродинамики верхних мочевых путей выражаются в увеличения скорости мочеточниковых выбросов (Vmax возрастает до 52,8±3,1 см/с). Возникновение гидронефротической трансформации приводит к принципиальным изменениям уродинамики верхних мочевых путей, главным из которых является увеличение частоты мочеточниковых выбросов (до 30,5±2,3 за 15 минут). Основная нагрузка по компенсации мочевого стаза возлагается на нижний цистоид мочеточника.

3. При прогрессировании обструктивной уропатии возникают нарушения почечной гемодинамики, заключающиеся в повышении резистивности сосудистого русла (среднее значение Ri 0,69±0,02). Гемодинамические расстройства в почечной паренхиме возникают лишь в условиях мочевого стаза в верхних мочевых путях.

4. Последствиями расстройств уродинамики является нарушение почечной перфузии, секреторной, фильтрационной и экскреторной функции почек. Повреждение гломерулярного фильтра и канальцевого аппарата нефрона происходят до появления ретенционных изменений в верхних мочевых путях.

5. Предложенная классификация сочетанных нарушений уродинамики, почечного кровотока и функции почек при инфравезикальной обструкции позволяет адекватно оценить состояние мочевыделительной системы при данном патологическом процессе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. О характере нарушений уродинамики нижних мочевых путей можно судить по средней объёмной скорости мочеиспускания. Рост средней объёмной скорости мочеиспускания говорит об эффективности лечебных мероприятий по уменьшению инфравезикальной обструкции. Максимальная объёмная скорость мочеиспускания может быть использована лишь для выявления инфравезикальной обструкции как таковой, однако не позволяет судить о её специфике в каждом конкретном случае. Максимальная линейная скорость мочеточникового выброса, время мочеточниковых выбросов и их частота являются адекватными динамическими маркером состояния уродинамики верхних мочевых путей при инфравезикальной обструкции. Увеличение максимальной линейной скорости мочеточниковых выбросов в стадию минимальных нарушений уродинамики при инфравезикальной обструкции говорит о неэффективности лечебных мероприятий.

2. Для оценки тяжести инфравезикальной обструкции целесообразно использовать предложенную классификацию нарушений уродинамики, почечного кровотока и функции почек.