Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Мочекаменная болезнь у пациентов с инфравезикальной обструкцией

На правах рукописи

□□31В6Т20

Галько Андрей Александрович

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ПАЦИЕНТОВ С ИНФРАВЕЗИКАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИЕЙ

14 00 40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О АПР 2008

Москва 2008

003166720

Работа выполнена в ГУ Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им М Ф Владимирского

Научным руководитель:

доктор медицинских наук Дутов

Валерий Викторович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова Росздрава Борисов

Владимир Викторович

доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО РУДН Авдошин

Владимир Павлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО РМАПО Росздрава

Защита состоится "-¿ff" ¿X^hc/nsf 2008 года в^часов на заседании Диссертационного совета Д 208 049 01 при ГУ МОНИКИ им МФ Владимирского по адресу г Москва, ул Щепкина, 61/2, корп 15, конференц-зал

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ МОНИКИ им М Ф Владимирского

Автореферат разослан "Jjf" и^^Н^ 2008 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Астахов П.В

Актуальность темы.

Мочекаменная болезнь одно из самых распространенных урологических заболеваний и встречается у 3-4% всего взрослого населения (АС Переверзев, 1999, МФ Трапезникова, 2000, ЮГ Аляев, 2004). Больные мочекаменной болезнью составляют большинство пациентов урологических отделений 30-45% (Н П Ненашева, 1998, НА Лопаткин, 2003) Под понятием уролитиаз большинство авторов объединяют большую группу неоднородных по этиологии и патогенезу синдромов и болезней, одним из клинико-морфологических проявлений которых является образование конкрементов в органах мочевыделительной системы Заболеваемость мочекаменной болезнью продолжает увеличиваться (Hesse А , 2003) Этиология этого заболевания до сих пор остается невыясненной (А С Переверзев, 1999, М Ф Трапезникова, 2000)

Увеличение средней продолжительности жизни людей (70 лет к 2015 году) и старение популяции в целом, расширило возрастные рамки уролитиаза (Criss Е А , 2000) Склонность к этому заболеванию не только лиц наиболее трудоспособного возраста, но и более пожилых, полиэтиологический характер его, отсутствие радикальных методов лечения свидетельствует о несомненной актуальности данной проблемы

В связи с частым наличием инфравезикальной обструкции у лиц пожилого возраста, процесс камневыделения может быть нарушен, а стаз мочи, обусловленный различными видами инфравезикальной обструкции, является одним из компонентов камнеобразования в нижних мочевых путях (М Ф Трапезникова, 2000) Пациенты с доброкачественной гиперплазией предстательной железы составляют 13,36% больных урологических стационаров и этот показатель имеет тенденцию к увеличению (Н П. Ненашева, 1998)

У пациентов страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы камни мочевого пузыря выявляются у 15% больных (О JT Тиктинский, 2000) Конкременты почек выявляются у 5 41 % больных с

1

доброкачественной гиперплазией простаты (К Л Локшин, 2005) Стриктуры уретры различной этиологии в 5,8-20,8% осложняются уролитиазом (Л А Кудрявцев, 1993, В И Русаков, 1998, В В Базаев, 2002)

В настоящее время в лечении уролитиаза достигнуты значительные успехи, благодаря развитию новых малоинвазивных методов удаления мочевых камней - дистанционной ударно-волновой литотрипсии, эндоскопических методов, созданию новых контактных литотриптеров, совершенствование методик чрескожной нефролитотрипсии и контактной уретеролитотрипсии (М Ф Трапезникова, 1998, Мартов, 2006) Однако использование малоинвазивных методов лечения мочекаменной болезни у пациентов с инфравезикальной обструкцией в силу определенных обстоятельств (нарушение уродинамики и как следствие затруднение отхождения фрагментов, особенности расположения устьев мочеточников, девиация интрамуральных отделов мочеточников и др) ограничены (А С Переверзев, 1998, И Б Багишев, 1999) Также с развитием эндоскопической хирургии были внедрены новые малоинвазивные эффективные методы лечения инфравезикальной обструкции различного генеза Выбор метода лечения инфравезикальной обструкции определяется, в основном, двумя взаимоисключающими обстоятельствами риском оперативного вмешательства и качеством восстановления функции мочеиспускания Нередко приходится выбирать более безопасный метод в ущерб результатам (М Ф Трапезникова, 2000, П В Спирин, 2004)

Наличие камней, локализующихся в верхних и нижних мочевых путях, в различных вариантах сочетающихся с органической инфравезикальной обструкцией, ставят перед урологом задачу выбора этапного или одномоментного лечения этих заболеваний Немаловажным является вопрос, какой операции, эндоскопической, или открытой, отдать предпочтение (Э К Яненко, 2002, В В Базаев, 2005) Ряд важных вопросов, посвященных применению малоинвазивных технологий лечения мочекаменной болезни, все еще остаются без ответа Комбинированное применение малоинвазивных 2

технологий в лечении мочекаменной болезни в сочетании с инфравезикальной обструкцией и выбор тактики оперативного лечения у этой группы пациентов вызывает значительные трудности (М Ф Трапезникова, 2000, Э К Яненко, 2002)

Таким образом, разработка алгоритма диагностики и лечения у пациентов страдающих мочекаменной болезнью в сочетании с различными видами инфравезикальной обструкции подтверждают актуальность избранной темы исследования и определяют его цель и задачи

Цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования разработать оптимальный алгоритм диагностической и лечебной тактики у пациентов страдающих мочекаменной болезнью в сочетании с инфравезикальной обструкцией

Для достижения цели поставлены следующие задачи.

1 Изучить особенности клинических проявлений мочекаменной болезни у пациентов с инфравезикальной обструкцией

2 Разработать оптимальный алгоритм диагностики у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью в сочетании с инфравезикальной обструкцией

3 Разработать алгоритм лечебной тактики и определить показания к выбору каждого из применяемых методов лечения при сочетании мочекаменной болезни и инфравезикальной обструкции

4 Оценить эффективность применения комбинированных методов лечения мочекаменной болезни у пациентов с инфравезикальной обструкцией

Научная новизна.

Впервые, основываясь на большом клиническом материале, разработан алгоритм диагностической и лечебной тактики у больных мочекаменной болезнью в сочетании с инфравезикальной обструкцией

Определены показания к выбору каждого из применяемых методов в комбинированном лечении сочетаний мочекаменной болезни и инфравезикальной обструкции Основные положения, выносимые на защиту.

1 Выбор тактики комбинированного лечения пациентов определяется нозологической причиной инфравезикальной обструкции, размерами и локализацией конкрементов в мочевыводящих путях, а также анатомо-функциональным состоянием верхних и нижних мочевыводящих путей, возрастом пациентов и наличием сопутствующего хронического пиелонефрита

2 Комбинированное применение малоинвазивных, эндоскопических и открытых методов лечения позволяет полностью восстановить уродинамику нижних мочевых путей у 93,4% пациентов страдающих уролитиазом в сочетании с инфравезикальной обструкцией, при полной элиминации конкрементов у 95,5% больных, рецидив камнеобразования через год отмечен у 7,6% пациентов

3 У пациентов, которым, перед проведением дистанционной ударно-волновой литотрипсии конкрементов верхних мочевых путей выполнено оперативное лечение по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, полная элиминация конкрементов отмечается в течение 4-6 месяцев, а рецидив камнеобразования через 1 год отмечается у 23,3% пациентов При медикаментозном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы полная элиминация конкрементов после литотрипсии отмечается не ранее 6-9 месяцев, а рецидив камнеобразования в течение года наступает у 33,3%

4 У пациентов с уролитиазом в сочетании с инфравезикальной обструкцией отмечается недостаточность факторов как гуморального (до 70%), так и клеточного звена иммунитета (до 62% пациентов)

Практическое значение работы.

Разработан алгоритм обследования больных мочекаменной болезнью в сочетании с инфравезикальной обструкцией Разработана тактика комбинированного лечения больных мочекаменной болезнью в сочетании с органической инфравезикальной обструкцией различного генеза, и определены показания для каждого из применяемых методов лечения Внедрение малоинвазивных и эндоскопических методов лечения больных мочекаменной болезнью в сочетании с инфравезикальной обструкцией позволило значительно снизить число послеоперационных осложнений у пациентов с отягощенным соматическим статусом, в том числе расширить показания к назначению медикаментозной терапии для нормализации мочеиспускания у относительно молодых пациентов с сохраненной половой функцией, отказывающихся от оперативного лечения по поводу инфравезикальной обструкции Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику урологической клиники МОНИКИ им М Ф Владимирского Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Пленуме Правления Российского общества урологов (Тюмень, 24-27 мая 2005).

Второй Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 1921 октября 2005)

Апробация диссертации проведена на совместном заседании урологической клиники и кафедры урологии ФУВ МОНИКИ им М Ф Владимирского 27 августа 2007 года Публикации.

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 162 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), описания материала и методов исследования (2 глава), 2 глав с изложением собственных исследований и их обсуждения (3, 4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего в себя 116 отечественных и 69 зарубежных литературных источников Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 16 рисунками

Содержание работы.

Работа выполнена в ГУ МОНИКИ им M Ф Владимирского и представляет собой сравнительное проспективное и ретроспективное исследование результатов применения, как современных технологий, так и классических методов лечения у пациентов страдающих мочекаменной болезнью в сочетании с различными формами инфравезикальной обструкции, находившихся в урологическом отделении МОНИКИ с января 2000 г по май 2007 г

Материалом для настоящего исследования послужили клинические данные 188 больных страдающих мочекаменной болезнью в сочетании с различными видами инфравезикальной обструкции, представленных практически во всех возрастных группах, однако, 174 (92,6%) больных это пациенты старше 50 лет, причем подавляющее большинство составили пациенты мужского пола 186 (98,9%) против 2 (1,1%) Распределение пациентов по полу и возрасту продемонстрировано в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту_

Возраст Мужчины Женщины Всего

До 20 лет 1 0 1

21-50 лет 12 1 13

51-70 лет 118 1 119

Более 70 лет 55 0 55

ВСЕГО: 186 2 188

Пациенты, страдающие мочекаменной болезнью в сочетании с инфравезикальной обструкцией, были разделены на 3 группы, в зависимости от выбранной тактики лечения Сложности статистической обработки разнородных групп обусловили поиск новых подходов к формированию клинических групп пациентов для получения корректных результатов В этой связи, пациентов, разделенных на 3 группы, в зависимости от выбранной тактики лечения, мы, по аналогии с комбинированными методами лечения коралловидного нефролитиаза, называемым в литературе "сэндвич" -терапия, условно обозначили как "сэндвич-1", "сэндвич-2", "сэндвич-3" соответственно

Первую группу составили пациенты (п=19, 10,1%), у которых в первую очередь устранялась инфравезикальная обструкция, а затем проводилось лечение по поводу мочекаменной болезни У пациентов второй группы (п=12, 6,4%) на первый план выходило освобождение мочевыводящих путей от конкрементов, а затем осуществляли восстановление уродинамики нижних мочевых путей Третью, наибольшую по численности, группу составили пациенты (п=157, 83,5%), которым проводилось лечение по поводу мочекаменной болезни и инфравезикальной обструкции в одну лечебную сессию

Причины инфравезикальной обструкции у исследуемых пациентов представлены в таблице 2

Немаловажное значение в выработке тактики лечения имеет степень выраженности уродинамических нарушений верхних и нижних мочевых путей, а также функциональное состояние почек Помимо вариантов сочетания инфравезикальной обструкции с конкрементами мочевыводящих путей различной локализации и размеров, анатомо-функционального состояния верхних и нижних мочевых путей, большое значение в выборе метода лечения принадлежит возрастному фактору, наличию сопутствующих заболеваний и хронического воспалительного процесса мочевыводящих путей

Таблица 2

Заболевания, обусловливающие инфравезикальную обструкцию

Диагноз Количество пациентов

ДГПЖ 147 (77,8%)

Склероз шейки мочевого пузыря 10(5,4%)

Рак простаты 9 (4,8%)

Стриктура уретры 15(7,8%)

Облитерация задней уретры 1 (0,5%)

Опухоль уретры 2(1%)

Меатостеноз 4 (2,2%)

Клапан уретры 1 (0,5%)

ВСЕГО 188(100%)

Диагностика уролитиаза в большинстве клинических наблюдений не представляла особых затруднений и базировалась на унифицированных для всех пациентов принципах обследования Последнее включало в себя данные анамнеза, интерпретацию клинических проявлений, результаты общеклинических лабораторных исследований

Многоплановость проявлений уролитиаза в сочетании с инфравезикальной обструкцией различного генеза предопределяли нестандартность объема и последовательности применения методов диагностики

Диагностические методы, применяемые при обследовании больных мочекаменной болезнью в сочетании с органической инфравезикальной обструкцией различного генеза мы разделили на обязательные и вспомогательные, позволяющие более точно оценить функциональное состояние верхних и нижних мочевыводящих путей

Диагностические методы, применяемые при обследовании пациентов с сочетанием мочекаменной болезни и органической инфравезикальной обструкции.

I. Обязательные:

1 Общеклинические осмотр больного, сбор данных анамнеза, физикальное обследование

2 Лабораторные общий анализ крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи, иммунологическое исследование крови, биохимический анализ крови и мочи, проба Реберга - Тареева, анализ крови на простатоспецифический антиген (у мужчин старше 40 лет)

3 Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря и предстательной железы

4 Рентгенологические обзорная урография, экскреторная урография, цистоуретрография (при диагностике стриктур, облитерации, клапанов, опухоли уретры, склероза шейки мочевого пузыря)

5 Уродинамические урофлоуметрия

II. Вспомогательные:

1 рентгенологические микционная цистоуретрография

2 Радиоизотопные ренография, динамическая сцинтиграфия почек

3 Уродинамические комплексное уродинамическое исследование

4 Инструментальные уретроцистоскопия (как этап оперативного лечения), полифокальная биопсия предстательной железы под трансректальным ультразвуковым контролем (при подозрении на рак предстательной железы)

Указанная схема помогает правильно и своевременно диагностировать сочетание мочекаменной болезни с инфравезикалъной обструкцией и сопутствующие им осложнения, а также достоверно оценить анатомо-функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей, что является необходимым условием для выбора наиболее подходящей тактики комбинированного лечения и профилактики послеоперационных осложнений

В связи с внедрением в урологическую практику методов дистанционного и контактного разрушения конкрементов в почках и верхних мочевых путях особое внимание уделялось определению степени активности

9

воспалительного процесса в мочевыводящих путях. Данное обстоятельство обусловило исследование и внедрение в клиническую практику дополнительных (иммуно-микробиологических) методов объективизации диагностики хронического калькулезного пиелонефрита.

Характеризуя структуру микробной флоры при посеве проб мочи, следует отметить, что из 188 проб в 36(19,1%) случаях роста не зафиксировано. В остальных 152(80,9%) пробах были идентифицированы микроорганизмы в титре от 1g 2 до lg 5 КОЕ/мл и более. По нашим данным, при посеве мочи у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью в сочетании с инфравезикальной обструкцией, преимущественно выделялись ассоциации микроорганизмов в 131(69,7%) пробах. Ассоциации большей частью были двухкомпонентными - 89(47,4%) проб, трехкомпонентные 42(22,3%) пробы. В 21(11,2%) пробе рост микроорганизмов представлен в монокультуре (рисунок 1).

19,1% ■ роста нет

□ рост в монокультуре

□ Ррост в ассоциации

Рис. 1. Структура микробного пейзажа у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью в сочетании с инфравезикальной обструкцией.

Полученные данные позволяют сделать вывод: микробная флора представлена преимущественно двухкомпонентными и трехкомпонентными ассоциациями микроорганизмов и существенно реже в виде монокультур условно-патогенных бактерий.

Спектр выявленных микроорганизмов в пробах мочи с обнаруженным ростом представлен в основном 9 видами микроорганизмов (таблица 3). Среди идентифицированных культур ведущее место занимают 10

грамотрицтельные энтерококки Среди них превалировали штаммы Е coli 90% Не ферментирующие грамотрицательные палочки встречены в 10% случаев, среди них Р aerugenosa встречалась в 4% Из группы Proteus-Providencia чаще других высевались Р mirabilis 12%, Р vulgans 3% проб Среди других энтеробактерий чаще встречались Е cloaceae 5%, К pneumoma 8% Грамположительные кокки представлены двумя группами микроорганизмов - стафилококками и стрептококками Наиболее часто выделялись коагулазонегативные стафилококки - S epidermidis и S Saprophyticus, S haemoliticus в 70% в составе ассоциаций, Е faecalis так же выявлен в 0,5% Таблица 3

Частота встречаемости микроорганизмов

Микробные штаммы (lg 3 — lg 5 КОЕ/мл)

Энтеробактерии Грам(-)в т ч 118%

Е Coli 90%

Р mirabilis 12%

Р vulgans 3%

К pneumoma 8%

Е cloacae 5%

Неферментирующие Грам(-) бактерии (НГОБ) в т ч 10%

Р aerugenosa 4%

Коагулазонегативные стафилококки Грам(+) 70%

Е faecalis 0,5%

Таким образом, анализ полученных данных позволяет сделать

заключение о том, что посевы мочи пациентов, страдающих мочекаменной

болезнью в сочетании с инфравезикальной обструкцией, в условиях

хронического воспалительного процесса, характеризуются большой частотой

встречаемости как грамотрицательных энтеробактерий, так и

грамположительных коагулазонеативных стафилококков, что необходимо

11

учитывать при планировании антибактериальной терапии с использованием антибактериальных препаратов только широкого спектра действия.

Следующим этапом работы явилось изучение факторов системы антиинфекционной резистентности организма.

Комплексному иммунологическому исследованию были подвергнуты 71 проба крови (параллельно с микробиологическим исследованием мочи), полученные от 71 пациента с хроническим воспалительным процессом, протекавшим на фоне уролитиаза у пожилых больных мочекаменной болезнью.

В пробах крови определяли фагоцитарную активность нейтрофилов и индекс захвата в незавершенном (30 мин) и завершенном (2 ч) вариантах со Б. аигеш-209Р, уровни иммуноглобулинов (Щ классов А, М, О (в МЕ/мл), гемолитического комплемента (СН-50), Т- и В-лимфоцитов и О-клеток с помощью общепринятых методик.

Было установлено, что у большинства обследованных (73,0%) при поступлении в отделение в стадии обострения заболевания, когда прогнозировался максимальный имунный ответ организма, была выявлена недостаточность как клеточного, так и гуморального компонента системы антиинфекционной резистентности. С наименьшей частотой встречались пациенты с недостаточностью фагоцитарной активности нейтрофилов (26,0%). Однако о существенных нарушениях первой линии защиты против бактериальной инвазии свидетельствует факт отсутствия полноценной переваривающей способности нейтрофилов у 62,0% обследованных (рисунок 2).

у / 62%

! / 53% ,

-----------

У У

/

/ ¿¡т.. -

■ вяш ■ ■Рг

я Фагоцитарная активность □ Фагоцитарный индекс Б Завершенный_фагоцитоз

Рис. 2. Оценка клеточного звена иммунитета

12

Последнее обстоятельство, на наш взгляд, можно объяснить дефектом самих сегментоядерных клеток и недостаточностью опсонизирующей активности - основного фактора в захвате и последующем переваривании бактерий, поскольку дефицит комплемента отмечен в 66,0% случаев, а иммуноглобулинов классов М и в - в 45,0% и 66,0% случаев, соответственно.

Среди лиц с недостаточностью гуморальных факторов иммунитета наименьший удельный вес составляли пациенты со сниженным уровнем иммуноглобулина М (45,0%), что свидетельствовало о наличии хронического воспаления, а также отражало отсутствие дефекта в активности В-лимфоцитов.

Однако, снижение уровней иммуноглобулинов О и А в 66,0% - 73,0% случаев однозначно явилось свидетельством не только дефицита иммунокомпетентных клеток и их функциональной активности у данной части пациентов, но и служило отражением нарушений в системе кооперации Т- и В-лимфоцитов (рисунок 3).

Рис. 3. Оценка гуморального звена иммунитета

В целом, при отсутствии бактериурии в диагностическом титре определение любого из перечисленных факторов системы антиинфекционной резистентности позволило повысить уровень лабораторной диагностики воспалительного процесса мочевыводящих путей пожилых больных мочекаменной болезнью в сочетании с инфравезикальной обструкцией с 22,5% при определении только комплемента до 73,5% (р<0,05) при определении только фагоцитарной активности в незавершенных

13

вариантах и до 83,7% (р<0,01)при суммарном учете показателей иммуноглобулинов М и б Комплексные исследования показателей в этих случаях выявляли воспалительный процесс в 91,7% случаев при сочетанном определении уровней иммуноглобулинов М- и С- классов и фагоцитарной активности-30 Если уровень предпринятых исследований дополнялся определением показателей комплемента, то вероятность диагностики пиелонефрита при бактериурии в подпороговом титре до 99,0% (р<0,001)

Таким образом, следует отметить, что у 36(50,7%) из 71 больных, страдающих мочекаменной болезнью в сочетании с инфравезикальной обструкцией, сопровождающейся хроническим воспалительным процессом мочевыводящих путей, рост микробной флоры в отобранной средней порции мочи может отсутствовать вовсе, тогда как у 18,3% больных степень бактериурии соответствовала титру ^ 3 - 4 КОЕ/мл, и только у 29,6% пациентов данный показатель оказался равным или превышал значения диагностического титра, соответствующего 5 КОЕ/мл Следовательно, пиелонефрит на фоне нефролитиаза протекает с недостаточностью как клеточных, так и гуморальных компонентов системы антиинфекционной резистентности, и если для подтверждения диагноза хронического калькулезного пиелонефрита придерживаться общепринятого в настоящее время критерия, то около 70% пациентов будут лишены адекватной антибактериальной терапии Лечение. Первая группа ("Сэндвич-1")

В этой группе представлены пациенты (п=19, 10,1%), которым в первую очередь устраняли инфравезикальную обструкцию, а затем проводилось лечение по поводу мочекаменной болезни Выбор подобной тактики лечения обусловлен превалированием симптомов нарушенного мочеиспускания и наличием бессимптомных конкрементов, не вызывающих нарушения уродинамики мочевыводящих путей, в стадии ремиссии хронического воспалительного процесса

С учетом выраженности симптоматики и полученных клинических данных (урофлоуметрия, 1Р88, максимальная скорость мочеиспускания, объем простаты), 6 (3,2%) пациентам проводилась медикаментозная терапия, а оперативное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы проводилось у 13 (7%) пациентов Затем, отсрочено выполняли дистанционную ударно-волновую литотрипсию камней верхних, мочевых путей Медикаментозное устранение инфравезикальной обструкции проводилось у 6 (3,2%) больных с суммарным баллом 1Р8Б от 4 до 10 (7±3) баллов, что соответствует легкой симптоматике, при максимальной скорости мочеиспускания 12-14 мл/сек, объеме предстательной железы 40 - 60 см3 Размер конкрементов верхних мочевых путей колебался в пределах от 8 мм до 12 мм (10±2 мм) Оперативное устранение инфравезикальной обструкции выполнено 13 (7%) пациентам, у которых максимальная скорость мочеиспускания соответствовала 6-11 мл/сек, балл РББ колебался в пределах 10-22 баллов, что соответствовало симптоматике средней степени тяжести Объем предстательной железы при этом варьировал от 50 до 85 см3, размер конкрементов верхних мочевых путей колебался от 7 до 13 мм (10±3 мм)

В послеоперационном периоде обострение хронического воспалительного процесса после дистанционной ударно-волновой литотрипсии, отмечалось у 33,3% пациентов, которым проводилось медикаментозное лечение а1-адреноблокаторами, а у пациентов с предварительным оперативным лечением доброкачественной гиперплазии предстательной железы, обострение воспалительного процесса после дистанционной литотрипсии отмечено у 23,3% больных Оценка результатов лечения осуществлялась через 3, 6, 12 месяцев

Полная элиминация конкрементов отмечена через 4-6 месяцев у всех пациентов после оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, а у пациентов, которым проводилась медикаментозная терапия, полное освобождение мочевых путей от конкремента имело место к исходу 6-9 месяца

При контрольном обследовании через год, у больных после оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы рецидив камнеобразования отмечен у 23,3% пациентов, а у пациентов после медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы, рецидивные конкременты выявлены у 33,3% пациентов

Вторая группа ("Сэндвич-2")

В этой группе представлены пациенты (п=12, 6,4%), которым в первую очередь проводилось лечение по поводу мочекаменной болезни, а вторым этапом устраняли инфравезикальную обструкцию Выбор подобной тактики лечения обусловлен преобладанием симптоматики мочекаменной болезни над симптомами инфравезикальной обструкции, такая ситуация была обусловлена нарушением уродинамики, обострением воспалительного процесса что требовало неотложного вмешательства При остром пиелонефрите, вызванном блокадой почки конкрементом, считали обоснованным расширение показаний к открытым оперативным вмешательствам, в ходе которых выполнены как ревизия почки, устранение обструкции, ликвидация анатомических аномалий, так и дренирование (внутреннее и наружное) мочевых путей

Данная группа, в зависимости от локализации конкремента в верхних или нижних мочевых путях, возраста пациентов и наличия сопутствующих заболеваний, была разделена на две подгруппы

В первой подгруппе представлены пациенты (п=8, 4,3%), у которых отмечалось преобладание симптомов уролитиаза над симптомами инфравезикальной обструкции, что было связано с обострением воспалительного процесса и нарушением уродинамики верхних мочевых путей В такой клинической ситуации применение малоинвазивных и ретроградных эндоскопических технологий было ограничено Поэтому расширялись показания к дренированию мочевых путей и открытым оперативным вмешательствам Чрескожная нефролитотрипсия была 16

выполнена 2 (1%) пациентам, пиелолитотомия у 4 (2,1%) больных, из них у 1 (0,5%) пациента произведена пиелонефролитотомия с одновременной уретеролитотомией, нефрэктомия произведена у 2 (1%) пациентов в связи со значительной утратой органом своей функциональной активности Устранение инфравезикальной обструкции осуществлялось по общепринятым во всей популяции принципам в различные сроки после завершения первого этапа лечения При контрольном обследовании через год рецидивов конкрементов не выявлено, максимальная скорость мочеиспускания у всех пациентов была не менее 15 мл/сек

Во вторую подгруппу включены пациенты (п=4, 2,1%) с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в сочетании с крупными (18-26мм) конкрементами мочевого пузыря Проведены сеансы дистанционной ударноволновой литотрипсии конкрементов мочевого пузыря до фрагментов, способных к самостоятельному отхождению, на фоне назначения а1-адреноблокаторов

Во всех случаях дистанционная ударно-волновая литотрипсия камней мочевого пузыря выполнялась без какой-либо анестезии, так как при лечении у пациентов не было отмечено болезненных ощущений Промежуток между повторными сеансами составлял 1-3 дня

При контрольном осмотре через месяц у 3 (1,6%) больных на фоне проводимой медикаментозной терапии осколки конкрементов отошли полностью из мочевого пузыря У 1(0,5%) пациентов с частично оставшимися в мочевом пузыре фрагментами конкрементов была выполнена цистолитоэкстракция

Таким образом, предварительное проведение дистанционной литотрипсии конкрементов мочевого пузыря расширяет возможности в назначения медикаментозного лечения у пациентов с отягощенным соматическим статусом, которым в данный момент противопоказано выполнение радикальной операции, а также у пациентов относительно

молодого возраста с сохраненной половой функцией, отказывающихся от оперативного лечения

Третья группа ("Сэндвич-3")

В этой группе представлены пациенты (п=157, 83,5%), страдающие мочекаменной болезнью в сочетании с различными видами инфравезикальной обструкции, которым в одну лечебную сессию проводилось лечение по поводу конкрементов мочевыводящих путей и инфравезикальной обструкции Таблица 4

Одномоментные оперативные пособия

Оперативные пособия Количество пациентов (%)

Трансуретральная резекция простаты+контактная цистолитотрипсия в т ч с предварительной дистанционной цистолитотрипсией 106 (56,3%) 23 (12,2%)

Цистолитотомия + трансуретральная резекция простаты 7 (3,7%)

Цистолитотомия + аденомэктомия 15(7,9%)

Внутренняя оптическая уретротомия + контактная цистолитотрипсия 15(7,9%)

Меатотомия + контактная цистолитотрипсия 4 (2,1%)

Контактная уретеролитотрипсия + трансуретральная резекция простаты 3 (1,6%)

Уретеролитотомия + аденомэктомия 2(1%)

Трансуретральная резекция опухоли уретры+контактная цистолитотрипсия 2(1%)

Контактная эпицистолитотрипсия+реканализация уретры 1 (0,5%)

Трансуретральная резекция клапана задней уретры + контактная цистолитотрипсия 1 (0,5%)

В целом при использовании комбинированных методов лечения у 15 (9,55%) пациентов отмечались воспалительные осложнения в послеоперационном периоде, у 147(93,63%) полностью восстановлена уродинамика нижних мочевых путей, полная элиминация конкрементов достигнута в 150 (95,54%) случаях, при контрольном обследовании через год у 12 (7,6%) пациентов отмечен рецидив камнеобразования

Таким образом, выбор метода лечения напрямую зависел от выраженности клинической симптоматики, обусловленной инфравезикальной обструкцией и мочекаменной болезнью, с одной стороны, и степенью нарушения уродинамики верхних и нижних мочевых путей - с другой При тщательном отборе пациентов и определении показаний -комбинированное использование малоинвазивных, эндоскопических и открытых оперативных методов является эффективным способом лечения пациентов, страдающих мочекаменной болезнью в сочетании с инфравезикальной обструкцией Выводы:

1 В клинической картине пациентов страдающих мочекаменной болезнью в сочетании с инфравезикальной обструкцией, обструктивная симптоматика отмечается в 100% случаев, ирритативная — у 81,7% пациентов

2 У пациентов с уролитиазом и инфравезикальной обструкцией, отмечается недостаточность факторов как гуморального (до 70%), так и клеточного звена иммунитета (до 62%) При отсутствии бактериурии в диагностическом титре определение факторов системы антиинфекционной резистентности позволило повысить уровень лабораторной диагностики воспалительного процесса мочевыводящих путей больных мочекаменной болезнью в сочетании с инфравезикальной обструкцией с 22,5% при определении только СН-50 до 73,5% (р<0,05) при определении только фагоцитарной активности и до 83,7% (р<0,01) при суммарном учете показателей иммуноглобулинов М и О

3. У пациентов, которым, перед проведением дистанционной ударно-волновой литотрипсии конкрементов верхних мочевых путей выполнено оперативное лечение по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, полная элиминация конкрементов отмечается в течение 4-6 месяцев, а рецидив камнеобразования через I год отмечается у 23,3% пациентов При медикаментозном лечении доброкачественной гиперплазии простаты полная элиминация конкрементов после литотрипсии отмечается не ранее 6-9 месяцев, рецидив камнеобразования в течение года наступает у 33,3%

4 Комбинированное применение малоинвазивных, эндоскопических и открытых методов лечения позволяет полностью восстановить уродинамику нижних мочевых путей у 93,4% пациентов страдающих уролитиазом в сочетании с инфравезикальной обструкцией, при полной элиминации конкрементов у 95,5% больных, рецидив камнеобразования через год отмечен у 7,6% пациентов Практические рекомендации:

1 Выполнение дистанционной ударно-волновой литотрипсии конкрементов верхних мочевых путей в сочетании с инфравезикальной обструкцией допустимо после восстановления уродинамики нижних мочевых путей как медикаментозным, так и оперативным способом

2 Для предупреждения у больных нефролитиазом в сочетании с инфравезикальной обструкцией осложнений дистанционной литотрипсии, эту процедуру следует выполнять только после проведения соответствующей подготовки больных к этому методу лечения, основными направлениями которой должны быть назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия и иммунокорригирующих средств.

3 У пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты объемом более 100 смЗ в сочетании с крупными конкрементами мочевого пузыря от 25мм, целесообразнее выполнять одномоментную цистолитотомию и аденомэктомию

20

4 При сочетании доброкачественной гиперплазии простаты размерами до 100 смЗ и конкрементов мочевого пузыря до 25мм, целесообразно выполнение трансуретральной резекции предстательной железы в сочетании с контактной цистолитотрипсией При размерах конкрементов более 25мм, целесообразно предварительное проведение дистанционной ударно-волновой литотрипсии для уменьшения времени оперативного лечения

5 При отрицательном эффекте от дистанционной ударно-волновой литотрипсии камней мочевого пузыря, целесообразно выполнение цистолитотомии, не прибегая к контактным способам разрушения конкрементов

6 Проведение дистанционной ударно-волновой литотрипсии камней мочевого пузыря в сочетании с доброкачественной гиперплазией простаты, у относительно молодых пациентов с сохраненной половой функцией, отказывающихся от оперативного лечения инфравезикальной обструкции или отягощенным соматическим статусом расширяет показания к проведению медикаментозной терапии а1 -адреноблокаторами

Список опубликованных работ.

1 Сочетанные одномоментные эндоскопические операции на верхних и нижних мочевыводящих путях // Материалы пленума Российского общества урологов - Тюмень - 2005 - С 74-75 (Базаев В В , Морозов А П , Тибилов А С , Галько А А )

2 Пределы применения монолитотрипсии при коралловидном нефролитиазе у детей и взрослых // Материалы пленума Российского общества урологов -Тюмень - 2005 - С 272-273 (Трапезникова М Ф , Дутов В В , Макурин В В , Румянцев А А , Галько А А )

3 Внутреннее дренирование почки при ДУВЛ-монотерапии коралловидного нефролитиаза у детей и взрослых // Материалы пленума Российского общества урологов - Тюмень — 2005 - С 273-274 (Трапезникова М Ф, Дутов В В , Кулачков С М , Румянцев А А , Соболевский А Б , Макурин В В , Галько А А , Половинчук А И )

4 Nephrolithiasis in rare forms kidney anomalies patients // Urol Research -2005 - Vol 33, N 2 - p 180 (Dutov V , Trapeznikova M , Galko A , Beizerov J )

5 Уролитиаз у мужчин с единственной почкой современный подход к диагностике и лечению // Материалы 2-ой всероссийской конференции "Мужское здоровье" - Москва - 2005 - С 304 (Дутов В В , Половинчук А И , Румянцев А А , Галько А А )

6 Факторы, определяющие результативность уретеролитотрипсии // Материалы 2-ой всероссийской конференции "Мужское здоровье" - Москва - 2005 - С 304 (Трапезникова М Ф , Дутов В В , Бейзеров И М , Кулачков С М , Базаев В В , Галько А А , Половинчук А И )

7. Пределы применения современных методов лечения коралловидного нефролитиаза у мужчин с инфравезикальной обструкцией П Материалы 2-ой всероссийской конференции "Мужское здоровье" - Москва - 2005 - С 305 (Трапезникова М Ф , Дутов В В , Кулачков С М , Галько А А , Макурин В В , Половинчук А И , Уренков С Б , Иванов А Е )

8 Анализ методов лечения коралловидного нефролитиаза // Тезисы доклада в материалах конференции "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" - Санкт-Петербург - СПбМАПО - 2006 -С 54 (Галько А А , Дутов В В , Макурин В В , Романов Д В , Кулачков С М , Румянцев А А)

9 Малоинвазивные методы лечения уролитиаза единственной почки // Тезисы доклада в материалах конференции "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" - Санкт-Петербург -СПбМАПО - 2006 - С 81 (Половинчук А И , Дутов В В , Румянцев А А , Галько А А )

10 Место ДУВЛ в лечении мочекаменной болезни у детей //Тезисы доклада в материалах конференции "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" - Санкт-Петербург - СПбМАПО - 2006 -С 83 (Румянцев А А , Дутов В В , Галько А А , Романов Д В )

11. Особенности диагностики и лечебной тактики детского уролитиаза // Тезисы доклада в материалах конференции "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" - Санкт-Петербург -СПбМАПО - 2006 - С 93 (Румянцев А А, Дутов ВВ, Галько А А, Романов Д В)

12 Результаты лечения мочекаменной болезни аномалийных почек // Тезисы доклада в материалах конференции "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" - Санкт-Петербург - СПбМАПО — 2006 -С 109 (Галько А А , Дутов В В , Долгов А Г, Романов Д В , Половинчук А И , Московкин А Г)

13 Современные аспекты диагностики калькулезного пиелонефрита // Тезисы доклада в материалах конференции "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" - Санкт-Петербург. -СПбМАПО - 2006 - С 111 (Галько А А, Дутов В В , Русанова Е В, Бейзеров И М , Романов Д В )

14 Структура микробного пейзажа у пациентов с калькулезным пиелонефритом // Тезисы доклада в материалах конференции "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" — Санкт-Петербург - СПбМАПО - 2006 - С 117 (Галько А А, Дутов ВВ, Русанова ЕВ, Бейзеров И М , Романов Д В )

15 Тактика лечения пациентов с камнями мочевыводящих путей в сочетании с инфравезикальной обструкцией И Тезисы доклада в материалах конференции "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" -Санкт-Петербург - СПбМАПО -2006 - С 118 (Галько А А., Дутов В В , Половинчук А И , Румянцев А А , Поздняков К В )

16 Хирургическое лечение детского уролитиаза // Тезисы доклада в материалах конференции "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" - Санкт-Петербург - СПбМАПО - 2006 -С 125 (Румянцев А А , Дутов В В , Галько А А , Романов Д В )

17 Новые подходы к диагностике калькулезного пиелонефрита // Материалы XI съезда урологов России - Москва - 2007 - С 443 (Дутов В В , Русанова Е В , Галько А А , Бейзеров И М , Романов Д В )

18 Метаморфозы лечебной тактики при резидуальных камнях аномалийных почек // Материалы XI съезда урологов России - Москва - 2007 - С 454 (Дутов В В , Галько А А , Бейзеров И М , Московкин А Г., Романов Д В , Румянцев А А , Половинчук А И , Пащенко В Б )

19 Некоторые современные аспекты диагностики калькулезного пиелонефрита //Урология - 2007 - № 1 - С 10-14 (Трапезникова М Ф, Дутов В В , Савицкая К И , Русанова Е В , Галько А А )

ГАЛЬКО Андрей Александрович

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ПАЦИЕНТОВ С ИНФРАВЕЗИКАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 24 03 2008 Бумага «вуеЮСору» Ризография Тираж 100 экз Зак 762

Издано научно-методическим центром Главного военного клинического госпиталя имени академика Н Н. Бурденко 105229, Москва, Госпитальная пл , 3

Отпечатано в типографии ГВКГ им Н Н Бурденко 105229, г Москва, Госпитальная пл , д 3

Актуальность темы.

Мочекаменная болезнь одно из самых распространенных урологических заболеваний и встречается у 3-4% всего взрослого населения [11, 71', 104]. Больные мочекаменной болезнью составляют большинство пациентов урологических отделений 30-45% [47, 49, 62,]. Под понятием уролитиаз большинство авторов объединяют большую группу неоднородных по этиологии и патогенезу синдромов и- болезней, одним из. клинико-морфологических проявлений которых является образование конкрементов в органах мочевыделительной системы. Заболеваемость мочекаменной болезнью продолжает увеличиваться [142]. Этиология этого заболевания до сих пор остается невыясненной [71, 104].

Увеличение средней продолжительности жизни людей (70 лет к 2015 году) и старение популяции в целом, расширило возрастные рамки уролитиаза [130]. Склонность к этому заболеванию не только лиц наиболее трудоспособного возраста, но и более пожилых, полиэтиологический характер его, отсутствие радикальных методов лечения свидетельствует о несомненной актуальности данной проблемы.

В связи с частым наличием инфравезикальной обструкции у лиц пожилого возраста, процесс камневыделения может быть нарушен, а стаз мочи, обусловленный различными видами инфравезикальной обструкции, является одним из компонентов камнеобразования в нижних мочевых путях [104]. Пациенты с доброкачественной гиперплазией предстательной железы составляют 13,36% больных урологических стационаров и этот показатель имеет тенденцию к увеличению [62].

У пациентов страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы камни мочевого пузыря выявляются у 15% больных [101]. Конкременты почек выявляются у 5.41% больных с доброкачественной гиперплазией простаты [45]. Стриктуры уретры различной этиологии в 5,820,8% осложняются уролитиазом [40, 84, 85, 95, 111, 157].

В настоящее время в лечении уролитиаза достигнуты значительные успехи, благодаря развитию новых малоинвазивных методов удаления мочевых камней - дистанционной ударно-волновой литотрипсии, эндоскопических методов, созданию новых контактных литотриптеров, совершенствование методик чрескожной нефролитотрипсии и контактной уретеролитотрипсии [56, 105]. Однако использование малоинвазивных методов лечения мочекаменной болезни у пациентов с инфравезикальной обструкцией в силу определенных обстоятельств (нарушение уродинамики и как следствие затруднение отхождения фрагментов, особенности расположения устьев мочеточников, девиация интрамуральных отделов мочеточников и др.) ограничены [13, 72]. Также с развитием эндоскопической хирургии были внедрены новые малоинвазивные эффективные методы лечения инфравезикальной обструкции различного генеза. Выбор метода лечения инфравезикальной обструкции определяется, в основном, двумя взаимоисключающими обстоятельствами: риском оперативного вмешательства и качеством восстановления функции мочеиспускания. Нередко приходится выбирать более безопасный метод в ущерб результатам [91].

Наличие камней, локализующихся в верхних и нижних мочевых путях, в различных вариантах сочетающихся с органической инфравезикальной обструкцией, ставят перед урологом задачу выбора этапного или одномоментного лечения этих заболеваний. Немаловажным является вопрос, какой операции, эндоскопической, или открытой, отдать предпочтение [15]. Ряд важных вопросов, несмотря на многие тысячи публикаций в специальной медицинской литературе, посвященные применению малоинвазивных технологий лечения мочекаменной болезни, всё ещё остаются без ответа. Комбинированное применение малоинвазивных технологий в лечении мочекаменной болезни в сочетании с инфравезикальной обструкцией и выбор тактики оперативного лечения у этой группы пациентов вызывает значительные трудности [113].

Таким образом, разработка алгоритма диагностики и лечения у пациентов страдающих мочекаменной болезнью в сочетании с различными видами инфравезикальной обструкции подтверждают актуальность избранной темы исследования и определяют его цель и задачи.

Цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: разработать оптимальный алгоритм диагностической и лечебной тактики у пациентов страдающих мочекаменной болезнью в сочетании с инфравезикальной обструкцией.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинических проявлений мочекаменной обструкции у пациентов с инфравезикальной обструкцией.

2. Разработать оптимальный алгоритм диагностики у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью в сочетании с инфравезикальной обструкцией.

3. Разработать алгоритм лечебной тактики и определить показания к выбору каждого из применяемых методов лечения при сочетании мочекаменной болезни и инфравезикальной обструкции.

4. Оценить эффективность применения комбинированных методов лечения мочекаменной болезни у пациентов с инфравезикальной обструкцией.

Научная новизна.

Впервые, основываясь на большом клиническом материале, разработан оптимальный алгоритм диагностической и лечебной тактики у больных мочекаменной болезнью в сочетании с инфравезикальной обструкцией.

Определены показания к выбору каждого из применяемых методов в комбинированном лечении сочетаний мочекаменной болезни и инфравезикальной обструкции.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выбор тактики комбинированного лечения пациентов определяется нозологической причиной инфравезикальной обструкции, размерами и локализацией конкрементов в мочевыводящих путях, а также анатомо-функциональным состоянием верхних и нижних мочевыводящих путей, возрастом пациентов и наличием сопутствующего хронического пиелонефрита.

2. Комбинированное применение малоинвазивных, эндоскопических и открытых методов лечения позволяет полностью восстановить уродинамику нижних мочевых путей у 93,4% пациентов страдающих уролитиазом в сочетании с инфравезикальной обструкцией, при полной элиминации конкрементов у 95,5% больных, рецидив камнеобразования через год отмечен у 7,6% пациентов.

3. У пациентов, которым, перед проведением дистанционной ударно-волновой литотрипсии конкрементов верхних мочевых путей выполнено оперативное лечение по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, полная элиминация конкрементов отмечается в течение 4-6 месяцев, а рецидив камнеобразования через 1 год отмечается у 23,3% пациентов. При медикаментозном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы полная элиминация конкрементов после литотрипсии отмечается не ранее 6-9 месяцев, а рецидив камнеобразования в течение года наступает у 33,3%.

4. У пациентов с уролитиазом в сочетании с инфравезикальной обструкцией отмечается недостаточность факторов как гуморального (до 70%), так и клеточного звена иммунитета (до 62% пациентов).

Практическое значение работы.

Разработан единый план обследования больных мочекаменной болезнью в сочетании с инфравезикальной обструкцией. Разработана тактика комбинированного лечения больных мочекаменной болезнью в сочетании с органической инфравезикальной обструкцией различного генеза, и определены показания для каждого из применяемых методов лечения. Внедрение малоинвазивных и эндоскопических методов лечения больных мочекаменной болезнью в сочетании с инфравезикальной обструкцией позволило значительно снизить число послеоперационных осложнений у пациентов с отягощенным соматическим статусом, в том числе расширить показания к назначению медикаментозной терапии для нормализации мочеиспускания у относительно молодых пациентов с сохраненной половой функцией, отказывающихся от оперативного лечения по поводу инфравезикальной обструкции.

Связь темы с планом научных исследований.

Диссертационная работа Галько А.А. выполнена в соответствии с планом НИР МОНИКИ им М.Ф. Владимирского. Тема работы «Мочекаменная болезнь у пациентов с инфравезикальной обструкцией» утверждена на заседании Ученого Совета МОНИКИ им М.Ф. Владимирского 18.09.2005г. (Протокол №9).

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в урологической клинике МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на:

Пленуме Правления Российского общества урологов (Тюмень, 24-27 мая 2005).

Второй Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 1921 октября 2005).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании отделения урологии и кафедры урологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского 27 августа 2007 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 162 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), описания материалов и методов исследования (2 глава), 2 глав с изложением собственных исследований и их обсуждения (3, 4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего в себя 116 отечественных и 69 зарубежных литературных источников. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 16 рисунками.

141 Выводы.

1. В клинической картине пациентов страдающих мочекаменной болезнью в сочетании с инфравезикальной обструкцией, обструктивная симптоматика отмечается в 100% случаев, ирритативная — у 81,7% пациентов.

2. У пациентов с уролитиазом и инфравезикальной обструкцией, отмечается недостаточность факторов как гуморального (до 70%), так и клеточного звена иммунитета (до 62%). При отсутствии бактериурии в диагностическом титре определение факторов системы антиинфекционной резистентности позволило повысить уровень лабораторной диагностики воспалительного процесса мочевыводящих путей больных мочекаменной болезнью в сочетании с инфравезикальной обструкцией с 22,5% при определении только СН-50 до 73,5% (р<0,05) при определении только фагоцитарной активности и до 83,7% (р<0,01) при суммарном учете показателей иммуноглоблинов М и G.

3. У пациентов, которым, перед проведением дистанционной ударно-волновой литотрипсии конкрементов верхних мочевых путей выполнено оперативное лечение по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, полная элиминация конкрементов отмечается в течение 4-6 месяцев, а рецидив камнеобразования через 1 год отмечается у 23,3% пациентов. При медикаментозном лечении доброкачественной гиперплазии простаты полная элиминация конкрементов после литотрипсии отмечается не ранее 6-9 месяцев, рецидив камнеобразования в течение года наступает у 33,3%.

4. Комбинированное применение малоинвазивных, эндоскопических и открытых методов лечения позволяет полностью восстановить уродинамику нижних мочевых путей у 93,4% пациентов страдающих уролитиазом в сочетании с инфравезикальной обструкцией, при полной элиминации конкрементов у 95,5% больных, рецидив камнеобразования через год отмечен у 7,6% пациентов.

Практические рекомендации.

1.Выполнение дистанционной ударно-волновой литотрипсии конкрементов верхних мочевых путей в сочетании с инфравезикальной обструкцией допустимо после восстановления уродинамики нижних мочевых путей как медикаментозным, так и оперативным способом.

2. Для предупреждения у больных нефролитиазом в сочетании с инфравезикальной обструкцией осложнений дистанционной литотрипсии, эту процедуру следует выполнять только после проведения соответствующей подготовки больных к этому методу лечения, основными направлениями которой должны быть назначение антибактериальных препаратов широкого' спектра действия и иммунокорригирующих средств.

3. У пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты объемом более 100 смЗ в сочетании с крупными конкрементами мочевого пузыря от 25мм, целесообразнее выполнять одномоментную цистолитотомию и аденомэктомию.

4. При сочетании доброкачественной гиперплазии простаты размерами до 100 смЗ и конкрементов мочевого пузыря до 25мм, целесообразно выполнение трансуретральной резекции-предстательной железы в сочетании с контактной цистолитотрипсией. При размерах конкрементов более 25мм, целесообразно предварительное проведение дистанционной ударно-волновой литотрипсии для уменьшения времени оперативного лечения.

5. При отрицательном эффекте от дистанционной ударно-волновой литотрипсии камней мочевого пузыря, целесообразно выполнение цистолитотомии, не прибегая к контактным способам разрушения конкрементов.

6. Проведение дистанционной ударно-волновой литотрипсии камней мочевого пузыря в сочетании с доброкачественной гиперплазией простаты, у относительно молодых пациентов с сохраненной половой функцией, отказывающихся от оперативного лечения инфравезикальной обструкции или отягощенным соматическим статусом расширяет показания к проведению медикаментозной терапии al-адреноблокаторами.