Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности клинической картины, эмоционально-личностного и вегетативного статуса у больных с синдромом дислазии соединительной ткани сердца

РГБ ОД

} (I ДПР 1355 УЧЕБ!!Щ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

РОЛИК Наталия Леонидовна

УДК: 616.12-018.2-007.17-071-037

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ. ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЛИЧНОСТНОГО И ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ СЕРДЦА

Кардиология - 14.00.08.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН/ доктор медицинских наук, профессор А.Н.Мартынов

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор В.И.Шмырев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.С.Задионченхо доктор медицинских наук, профессор А.С.Мелентьев

Ведущее учреждение:. Российская Медицинская Академия последипломного образования

Защита диссертации состоится ^^ 1995 г. в /^'ча-

сов на заседании специализированного совета в Учебном научном центре Медицинского Центра Управления Делами Президента Российской Федерации (К 174.03.01) по адресу: 103009. Москва. Воздвиженка. 6.

С диссертацией монно ознакомится в библиотеке Учебного научного центра Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

Н.К. Розова

- ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема идиопатического пролапса митрального клапана (ПМК) и. аномально расположенных хорд (АРХ). являющихся наиболее распространенными й изученными проявлениями синдрома дисплазии соединительной ткани сердца (ДСТС), представляется в настоящее время весьма актуальной. Со времени первого описания ПМК J. В. Barlow и W. А. Рососк в 1963 году, он не перестает вызывать повышенный интерес у многих исследователей. Это обусловлено большой распространённостью в популяции - от 4% до 20% (Bourdarias J.Р., 1991. Leong К.Н.. 1988) и риском развития серьезных осложнений, таких как нарушения ритма и проводимости (Cowan M.D.. 1989). инфекционный эндокардит, тромбзмбойия различных сосудов (Pucftala М., 1S90) и внезапная смерть (Basso С., 1993). Другим проявлением синдрома'ДСТС являются АРХ. которые" обнаруживается "у 2,3% - 68.0% населения (Gullace G., 1987. Suwa 14., 1988). Клиническое значение АРХ заключается в гон. что они являвтся одной из возможных причин аритмий у молодых людей (Сторогаков Г. И., 1993. Suwa М.. 1988). Не менее важный аспект — социальный характер проблемы синдрома ДСТС, поскольку идиопатический ПМК и АРХ ди-агносцируются в основном у лиц молодого трудоспособного возраста. .

Описания клинического течения идиопатического ПМК противоречивы. Многими авторами признается многообразие клинической симптоматики у больных с ПМК (Сторонаков Г.И.. 1983. Boudoulas Н.. 1988). Однако, по данным ряда исследователей, в 18.0% -60.0/5 случаев (Levy D.. 1987. Ansarl А., 1989) отмечается бес-

симптомное течение. У больных с АРХ клиническая картина практически неизучена, й этому вопросу посвящены единичные работы (Домницкая Т.Н..1990).

^ В настоящее врем ведущую роль в патогенезе идиопатичес-кого ПМК большинство исследователей отводят'дисфункции вегетативной нервной системы, определяющей многообразие клинической симптоматики у этих больных (Boudoulas Н.. 1991. Corallo S.. 1988). Ряд авторов указывает на повышение симпатической активности у пациентов с ПМК, в других работах отмечено увеличение тонуса парасимпатического отдела автономной нерзной системы (Davies А.О.. 1987. Frlslnghelli А., 1992). Состояние, вегетативного гомеостаза у больных с АРХ не изучено. Наиболее простым, доступным и информативным методом, позволяющим оценить тонус симпатического и парасимпатического отделов-вегетативной нервной системы является математический анализ ритма сердца (Клецкин З.С., 1986, Trzos S._, 1984).

Имеются единичные исследования, посвященные изучению осо-

\

бенностей эмоционально-личностного статуса пациентов с идиопа-тическим ГОН, в которых содержатся отдельные психологические характеристики без попыток создания целостной картины личности (Рожанец Р.В.. 1988, banning W., 1988). До настоящего времени неизученными остаются особенности психологического портрета больных с АРХ.

Цель и задачи исследования. Целью работы явилась комплексная оценка клинической симптоматики, вегетативного гомеостаза и психологического статуса больных с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца. ■

В соответствии с этим решались следующие задачи:

[

1. Изучить особенности клинической картины у больных с шдромом дисплазии соединительной ткани сердца.

2. Определить состояние вегетативного гомеостаза, оцени-1Я влияние на сердечный ритм симпатического и парасимпатичес-.' 1Г0 отделов аЕтонсмной нервной системы.

3. Выявить у этих лиц особенности психологического станса. ""

Научная новизна:

1. Выделен комплекс клинических симзггомов и синдромов, ха-жтерннх для синдрома вегетативной листании, а также сосудис->-вегетативных нарушений у больных с идиопатичесюад пролапсом [трального клапана и аномально расположенными хордами.

2. Изучены особенности клинической картины у пациентов с ¡иолатичесюш пролапсом митрального клапана в зависимости от )лаг возраста, степени пролабирования и наличия мкксоматозной ¡генерации створок, митрального клапана. . -

3. Показано наличие дизрегуляцш вегетативной нервной 1стзш у больных с синдромом дисплазии соединительной ткани Фдца. которая более Быразкена у больных о, идиопатическим про-шсом митрального клапана.

- 4. У пациентов с идиопатическим пролапсом митрального тана показано усиление парасимпатических влияний на сердеч-й ритм при наличии максимально выраженной клинической симп-' шатики или вегетативных кризов в анамнезе.

5. Выявлены особенности эмоционально-личностных, коммуни- • 1ТИВНЫХ характеристик и динамических аспектов психической де-•ельности больных.с синдромом дисплазии соединительной 'ткани

ч.

¡рдца. , _ .

6. У/пациентов с идиопатическим пролапсом митрального клапана и вегетативными пароксизмами или с максимально выра-кенной клинической симптоматикой отмечены наиболее значитель-! ные изменения психологического портрета личности.

Практическое значение. При клиническом--обследовании боль-

N

ных с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца установлено наличие синдрома вегетативной дистонии и сосудисто-вегетативных нарушений, в больней степени характерных для пациентов с идиопатическим пролапсом митрального клапана, что необходимо учитывать при оценке степени тяжести заболевания. Определение характера дизрегуляции автономной нервной системы и особенностей психологического портрета больных с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца позволяет выработать дифференцированный подход к лечении этих пациентов.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику^работы терапевтических отделений ГКБ N 33 и Центральной клинической больницы.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедры внутренних болезней N 1 лечебного факультета, кафедры неврологии Учебно-научного центра ПМЦ, кафедры нейро- и .патопсихологии МГУ им. М. В. Ломоносова и враче;" ГКБ Н 40 (1995 Г.). ,

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена н 177 страницах и содержит следующие главы: введение, обзор ли тературы, описание материалов и методов исследования, излоке ние результатов в трех главах, выводы, практические рекоменда ции и список литература. Библиография включает 272 отечествен

¡с и зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 28 блицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Было проведено комплекс-ie обследование 117 пациентов с синдромом ДСТС. из них 47 ,жчин и 70 женщин в возрасте от 15 до 37' лет (средний возраст (,8£0,6 года). Контрольная группа состояла из 33 человек, 18 гжчин и 15 кекщин в возрасте от 18 до 33 лет (средний возраст 5,7+0.8 года).

Беем пациентам проводили эхокардиографическое исследова-ie (ЭхоКГ) в одномерном и двухмерном режимах на аппарате roshlba-140A" (Япония). Использовали датчики с частотой 2,5 и , 75 МГц.

Диагноз ПИК ставили при наличии систолического провисания дной или обеих створок митрального клапана при исследовании з парастернального доступа по длинной оси и/или из апикально-о доступа по длинной либо короткой осям ниже уровня клапанно-о кольца на 2 мм и более в момент максимального пролабирова-ия (Martins L., 1990). Пролабирование створок на 2-5 мм рас-¡енивали как первой, на 6-8 мм - как второй степени (Мухарля-гов H.H., 1981).

АРХ в полости левого желудочка даагносцировали при нали-ши линейного эхогозитивного образования, соединяющего его - -вободные стенки между собой или с межжелудочковой перегород-

V

сой (Feigenbaum Н.. 1992).

Критериями миксоматозной дегенерации считали утолщение

створки на 4 км и более со сникением ее эхогенности по сравнению с эхогенностыо аорты (Такапн^о Т., .1991). Толщину створки измеряли в ее средней порции, при этом локальные утолщения не учитывали.

Тип центральной гемодинамики определяли согласно рекомендации Б. Н. Безбородько и соавт.' (Безбородько Б.Н.. 1987).

На основании данных ЭхоКГ все больные с синдромом ДСТС были разделены на 3 группы. Больные с идиопатическим ПМК составили .группу из 76 человек (средний возраст 24,4±0,7г.). У 65 пациентов выявлена 1-я, у 11 - 2-я степень пролабирования митрального клапана. Пациенты с АРХ составили группу из 21 человек (средний возраст 23.3±1.2 г.). Одновременное наличие ПМК и АРХ обнаружено у 20 больных (средний возраст 22,0±1,4г.). Пролабирование 1-й степени выявлено у 19. 2-й - у одного пациента'этой группы. ' 1.....

У всех обследованных лиц после тщательного клинико-инс-трументального обследования были исключены органические заболевания внутренних органов.

Оценку вегетативных нарушений проводили с использованием "Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений" (в баллах). Есла сумма баллов превышала 15. констатировали наличие СВД: легкой степени - от 16 до 25, средней - от 26 до 35. 36 и более баллов - выраженной степени.

Дисфункцию вегетативной нервной системы определяли на основании критериев синдрома вегетативной дистонии, предложенных А.М.Вейном (1991). Оценивали наличие следующих симптомов и синдромов: кардиалгяческого синдрома с выраженными вегетатив-.ными проявлениями и без них. синдрома нарушения вегетативной

эгуляции ритма сердца (сердцебиения и перебои в работе серд-а), гипервентиляционного синдрома, вегетативных пароксизмов, арушений.со стороны желудочно-кишечного тракта (абдоминальные оли, тошнота, отрыжка, рвота, дисфагия. синдром раздраженного ишечника), вегетативных нарушений в конечностях (болевой индром миалгического. радикулоалгического, невралгического, изестетического типа), сосудистых (изменение цвета кожных окровов, нарушения по типу феномена Рейно) и трофических (ше-|ушение кожи на открытых участках тела) расстройств, нарушений ■ерморегуляции с выделением гипертермии (парокейзмального. [ерманентного и смешанного характера), гипотермии и- ознобопо-Юбного гиперкинеза, расстройств потоотделения (наличие нефи-шологического гипергидроза локального или генерализованного ¡арактера), липотимии (комплекс ощущений, предшествующих поте-)е сознания), синкопальшх состояний ортостатического и вазо-1епрессорного характера, головных болей напряжения и мигрени. Наличие вышеперечисленных вегетативных нарушений устанавливали ю данным анамнеза и на основании анкет и опросников, разработанных в.Российском центре вегетативной патологии ММА им. LМ.Сеченова ("Панические атаки", "Головная боль", "Гипервен-гиляционный синдром").

Состояние вегетативной регуляций сердечного ритма оцени-зали по данным математического анализа ритаа сердца (Баевский P.M., 1984). Использовали автоматизированный комплекс "Кардио-ритм", включающий IBM совместимый компьютер, усилительно-преобразовательный блок, формирующий последовательность кардиоин-гервалов для ввода в компьютер и датчики, устанавливаемые на область предплечий. Обследование проводили в утренние и днев-

ные часы ( с 11 до 16 ч.>. в положении лека, в состоянии пси-хо-эмоционального покоя, после 10-минутного отдыха. При анализе динамического ряда кардиоинтервалов (объем выборки 512 кар-диоинтерзалоз) по оригинальной программе (Баевский Р.М., 1984; определяли следующие показатели: моду - Мо (с), амплитуду моде - АМо; вариационный размах - /И (с); индекс напряжения - ЙН = 2АЙО/АХ Мо; ^индекс вегетативного равновесия - ИВР = АМо/АХ. Оценивали состояние напряжения регуляторных систем по данны» интегрального показателя ПАРС с выделением состояния минималь-- ного напряжения (норма), функционального напряжения, перенапряжения и истощения (астенизации) механизмов регуляции.

Суточное мониторирование АД- проводили с использование* комплекса АВРЗ фирмы "С1ЮШШ" (США) с интервалом измерений 20 минут 'в дневное (с 06.00 до 24.00) и 60 минут - в ночное время (с 00.00 до Об.СО). Лабильность АД констатировали пр! наличии колебаний систолического АД не менее 20 мм рт.ст., т связанных с физической или эмоциональной нагрузкой (по дневнику пациента). ^

Нарушения ритма'сердца оценивали при помощи суточного мо-ниторирования ЭКГ на холтеровской системе ИТЮОО фирмы "С1Р,СА-БШГ (США).' Анализировали ЧСС. наличие суправентрикулярной I желудочковой экстрасистолии, эпизодов тахи- и -брадикардии ъ дневное (с 06.00 до 24.00) и ночное (с 00.00 до 06.00) время. Лабильность сердечного ритма констатировали при колебаниях ЧСС 10 и более ударов в минуту.. не связанных с физическим или эмоциональным напряжением (по дневнику пациента).

Для выявления особенностей эмоционально-личностной, ком-> муникативной сферы и динамических аспектов психической дея-

!Ьности всем больным проводили комплексное психологическое ¡ледование с использованием двух методических приемов: пси-югического тестирования и экспериментально-психологического следования личностных особенностей. Тестирование осуществля-:ь на основании модифицированного теста MMPI (Березин Ф. Б.. 76), теста Кзттелла (Иургулец Л. В., 19ВВ), шкалы Ч.Д. Спил-ргера (Ханин Ю.Л.-, 1976), опросника САН (Доскин В.А., .1973), тодики УСК (Ьажин Е.Ф., 19ВЗ). Зкспериментально-психологи-ское исследование личностных особенностей ' включало в себя алирование самооценки по Дембо - Рубинштейн (Рубинштейн Я., 1970), исследование уровня притязаний по классической :еме К. Levin с моделированием ситуации эмоциональной напря- , ¡нности и регистрацией АД и ЧСС (Hoppe F. К.. 1930), модифици-(ванный вариант методики изучения фрустрационных реакций Ро-шцвейга. С"каждым больным проводилась структурированная -кли-жо-психологическая беседа с целью изучения социального, про-зссионального, семейного, психологического и соматического 1амнеза.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ■

В рамках проведения научно-исследовательской работы совестно с поликлиникой при Центральной клинической больнице главный врач Ф.А.Туманов) была изучена частота синдрома ДСТС. а период с января 1992 г. по август 1994 г. выполнено 1819 ' гхоКГ исследований. При этом у 195 больных выявлен ПМК. у 30 т.' ,РХ. Таким образом^-частота синдрома ДСТС в груше обследован-[ых составила 12.4Й (ПМК - 10,6%, АРХ -1, 5%).

При проведении анкетирования с помощью "Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений" среднее количество баллов в контрольной группе оказалось равным 11,9+2.6, в группе больных с АРХ - 29,0±3,5, у пациентов с ПМК - 37,5+1,9. у больных с одновременным наличием ПМК и АРХ - 36,6+2,3. Таким образом, пациенты с АРХ имели.среднюю, а с ПМК и с одновременным наличием ШК и АРХ - выраженную степень вегетативной дисфункции. Обнаружено, что у нзнщин с ПМК и с одновременным наличием ПМК и АРХ средний балл был достоверно выше по сравнению с мужчинами (38,3tl,a, 39,0±2,0 и 30,6±2.9, 28,8±3,8 соответственно). В группе больных о АРХ статистически достоверных различий в зависимости от пола пациентов выявлено не было.

При клиническом обследовании у больных с идиопатическим ПМК выявлено 9 клинических симптомов и синдромов, достоверно (р<0,-01) отличающих этих нациен-тов от -здоровых- лиц и свидетельствующих о наличии вегетативной дистонии: (табл.1). Полученные данные согласуются с мнением ряда отечественных авторов о наличии синдрома вегетативной дистонии у больных с идиопатическим ПМК (Желтухова Е. В.. 1S89. Сторожахов Г.И.. 1990). Результаты холтеровского мокиторирования ЭКГ и АЛ свидетельствуют о достоверно частой (р<0,05) лабильности АД и ЧСС у пациентов с ПМК, что такге подтверждает наличие у них дисфункции вегетативной нервной системы.

Таблица 1 Проявления синдрома вегетативной дистонии у больных с ПМК

Симптомы и синдромы Контроль ПМК 1

П'ЗЗ 11-76

1. Сердцебиения 22,75» 77. IX*

2. Гипервентиляционный 13.655 74.755*

синдром 9,1% 71.435*

3. Сосудистые нарушения

в конечностях

4. Нарушения со стороны 13,6% 71.355»

желудочно-кишечного

•такта 5.Нарушения терморегуля- 13,65? 67.555*

ции

6.Вегетативные кризы 4,5% 47,055*

7.Нарушения болевой чув- 4,555 36,455*

ствительности в конеч-

ностях (дизестетичес-

кий та л)

8. Кардиалгаческий синд- 9.155 36. 155*

ром с вегетативными

проявлениями

9. Перебои в работе сердца 0 ' 36.155*

Примечание.* - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р<0,05)..

Кроме того, у этих больных обнаружено 3 синдрома, свиде-■ельствутацих о сосудисто-вегетативных нарушениях {липотимия,

с *

инкопальные состояния и мигренозные головные болй), а также ¡клонность к легкому образованию синяков и к носовым кровоте-гениям, частота которых достоверно (р<0,05) отличалась от здо-зовых лиц (табл. 2).

Данные литературы свидетельствуют о меньшей частоте липо-гимии (11,7% - 14.4л) и синкопов (4,0/5-33,3%) (Малышева Н.В., 1980, Santos A.D., 1981). Склонность к легкому образовании си-, няков и к носовым кровотечениям может объясняться наличием у больных с 1ШК нарушений в системе гемостаза - изменением arpe-

гационной функции тромбоцитов, снижением активности фактор. Виллебранда в плазме крови и нарушением конечного этапа свер тшания крови•(Суханова Г.А., 1993. Ргоот Р.. 1988). Как известно, геморрагический синдром является одним из проявлена

N

мезенхимальных дисплазий (Баркаган 3.С., 1980). что объясняв: его наличие у пациентов с 1ШК.

Таблица 2 Сосудисто-вегетативные нарушения и проявления геморрагического синдрома у больных с ПЖ

Симптомы и синдромы Контроль ПЖ

п=33 П=76

1.Лшотшия 45.5% 88.056*

2. Сшпсопальные состояния 22.1% 50,0%*

З.Кигренозные головные 18,2% 50,6%*

боли ,

4. Склонность к легкому 9, IX •42; ЗЖ*

образованию синяков

5. Носовые кровотечения 4.-5Х 28,2%* 1

Примечание.* - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

При анализе особенностей клинической картины у больных с АРХ выделены 4 симптома и синдрома, достоверно (р<0,05) отличающих их от здоровых лиц и характерных для синдрома вегетативной дистопии: гипервентиляционный синдром, нарушения терморегуляции и желудочно-кишечного тракта, сосудистые нарушения в конечностях Кроме того, отмечено наличие синкопальных состояний как проявление сосудисто-вегетативных нарушений и 'геморрагического синдрома в виде склонности к носовым кровотечениям (табл. 3). , . . ,

Таблица 3 Клиническая характеристика больных с АРХ

Симптомы и синдромы ¡Контроль АРХ п=21

1.Гипервентиляционный синдром 2.Нарушения терморегуляции 3.Сосудистые нарушения в конечностях 4.Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта 5.Синкопальные состояния 6.Носовые кровотечения 13.6% 13,6% 9,1% 13,655 55,0%* 50.0%* 40.035* 47.6%*

22,7% 4,5% 55,0%* 30,0%*

Примечание. * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой Хр<0,05).

При сравнении клинической картины у больных с ГМК и-с одновременным наличием ПМК -и АРХ достоверных различий между группами выявлено-не было. . Это позволило объединить их в одну группу - в группу пациентов с ПМК.

Была проанализирована частота нарушений ритма сердца у больных с идиопатическим ПМК в зависимости от наличия в анамнезе синкопов и липотамии по данным холтеровского мониториро-вания ЭКГ. Обнаружена достоверно' большая частота (р<0.05) па-роксизмальноЯ суправентрикулярной тахикардии (43.8%), желудочковой экстрасистолии высоких градаций Лауна (10,9%), суправентрикулярной экстрасистолии (9,4%) и эпизодов тахикардии ' (49,3%) у пациентов с ляпотимией в анамнезе. Также выявлена достоверная корреляционная взаимосвязь липотамии и гипервента-лявдонных нарушений (г=+0,36; - р<0,0001). Исходя из вышеизложенного, можно предположить как аритмогенный. так и гипервен-таляционный механизм развития липотамии у больных с ПМК. Указанные нарушения ритма также чаще отмечены у пациентов с син-

копальными состояниями в анамнезе по сраненюо с больными без синкопов, однако эти различия были недостоверны. Полученные данные не позволяют рассматривать аритмии как единственную причину синкопальных состояний при идиопатическом ПМК. что соответствует мнению некоторых исследователей (Santos A.D.. 1981). У больных с АРХ не было получено доказательств аритмо-генного происхождения синкопальных состояний.

У больных с синдромом ДСТС при сопоставлении результатов ультразвукового исследования желчного пузыря (наличие даскине-зии желчевыводящих путей) и субъективных симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта не было отмечено их взаимосвязи (метод JC-квадрат по Пирсону), что может свидетельствовать о функциональном характере выявленной симптоматики.

При анализе клинической картины в зависимости от пола пациентов обнаружена большая частота почти всех симптомов и синдромов- у женщин- по сравнению- с мужчинами. При ПМК достоверно (р<0,05) чаще встречались липотимия, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, вегетативные пароксизмы, перебои в работе сердца и склонность к легкому образованию синяков. У больных с АРХ также отмечалась большая частота клинических симптомов у женщнн. однако в связи с малочисленностью группы эти различия были недостоверны.

г

Отмечено отсутствие достоверных различий .в частоте клинических симптомов у больных с ПМК в зависимости от степени лро-лабирования, что подтверждает мнение ' некоторых авторов (A. J.Labcwltz, 1988) и может быть связано с отсутствием геко-динамически значимой митральной регургатации у обследованных нами пациентов. -

Установлено, что вегетативные кризы и сосудистые нарушения в конечностях достоверно (р<0,05) чаще встречаются у боль. кых при отсутствии миксоматозной дегенерации створок митрального клапана по сравнению с ее наличием (55,855. 76,3% и 35,5%. и 58,655 соответственно). Это согласуется с мнением J.D.Copian ( 1992), который рассматривает отсутствие признаков миксоматозной дегенерации створок у пациентов с идиопатическим ПМК I - II ст. и вегетативными пароксизмами (паническими атаками) как свидетельство "функционального" происхождения ПМК.

Результата настоящего исследования подтверждают мнение ■ряда авторов о незначительной частоте малосимптомного варианта течения идиопатического П1Ж (Ansari А., 1989. BoudcuLas Н.. 1988). Так. наличие трех и более из 14 анализируемых клинических симптомов и синдромов отмечено у 85,5% пациентов с ПМК и лишь у 13,6% обследуемых дац контрольной группы. У 46,0% больных _ с ПМК одновременно выявляются более 7. клинических симптомов и синдромов (среднее количество указанных клинических проявлен® у одного пациента с ПМК - 6.9±0,45).

Таким образом, у больных с синдромом ДСТС выявлен комплекс клинических симптомов и . синдромов, свидетельствующих о наличии вегетативной дистонии, сосудисто-вегетативных нарушений и геморрагического синдрома. Обнаруженные клинические проявления в большей степени характерны для пациентов с идиопатическим ПМК. Частота малосимптомного варианта течения ПМК незначительна.

Результаты математического анализа ритма сердца у больных -с ПИК свидетельствуют о повышении активности как симпатического (центральный контур управления), так и парасимпатического (автономный контур) отделов вегетативной нервной системы

(табл.4). На активащт автономного контура регуляции сердечного ритма указывают достоверное (р<0,05) увеличение по сравнению со здоровыми людьми АХ. центрального контура - достоверное (р<0.05) уменьшение Но и увеличение ИН и ИВР.

- Таблица 4 Показатели математического анализа ритма сердца у больных с синдромом ДСТС (М±ш)

Показатели Контроль 8 АРХ 11=25 | п=18 ПМК 11=76 ПМК+АРХ 11=20

Мо (с) АМо (Ж) АХ (с) ИН ИВР ПАРС: функциональное напряжение (%) 0,92±0,03 34.42±2,11 0,32±0,02 65,96±7,11 111;64±8,64 9 0,88±0.05 37.56±3,26 0,37±0,04 76.39±6,51 И8.62±8,78 33 0,81±0,02* 40.88±1,27 0.43±0,02* 93,56±3,44* 124,59±5,48* - 59* 0.89±0,04 37,70±3,00 0,41±0.04 74.86±7,70 113,71±8,66 31,6

Примечание. * - показатели достоверны (р<0,05) по сравнению • - с контролем. • - -........ --

Выявленные проявления вегетативного дизбаланса. вероятно объясняют достоверно боньнув (р<0.05) частоту состояния функционального напряжения регуляторных систем организма (по данным ПАРС) у больных с ПМК по сравнению со здоровыми людьми. У пациентов с АРХ и при одновременном наличии ПМК и АРХ вегетативная дизрегулящя была менее выражена и показатели математического анализа ритма сердца' достоверно не отличались при сравнении со здоровыми обследуемыми. Было отмечено, что состояние вегетативного тонуса при ПМК не зависит от возраста и пола пациентов.

Установлено достоверное (р<0,01) преобладание гиперкинетического типа кровообращения у пациентов с ГОК и у больных с

одновременным наличием ГОШ и АРХ по сравнению со здоровыми лицами (67,1%, 80, 035 и 6, IX соответственно), что согласуется с данными других исследователей (M.Blanc, 1986). У пациентов с АРХ соотношение гипер- и эукинетического типов кровообращения было примерно равным (42,9% и .47.655 соответственно).

Обнаружено, что у лиц с гиперкинетическим типом центральной гемодинамики достоверно повышен ИН и отмечена тенденция к увеличению АМо по сравнению с обследованными, имеющими эукине-таческий тип центральной гемодинамики, что свидетельствует о повышении симпатического тонуса вегетативной нервной системы. Полученные данные указывают на усиление' симпато-адреналовых воздействий на сердечно-сосудистую систему у лиц с гиперкинетическим типом ¡фовообращения. Состояние функционального напряжения механизмов регуляции сердечного ритм'а (ПАРС) при этом типе центральной гемодинамики встречается достоверно (р<0,01) чаще по сравнение с эукинетическим типом (66,1% и 27,8% соответственно). Как известно, гиперкинетический тип кровообращения оправдан при повышении потребности организма в усилении кровообращения различных органов на фоне физической или эмоциональной нагрузки. У больных с синдромом ДСТС и, особенно, у пациентов .с ПМК можно.говорить о немотивированном повышении деятельности сердца. Это позволяет рассматривать лиц с гиперкинетическим типом центральной гемодинамики как -группу риска формирования миокардаодастрофии, поскольку на фоне гиперкинеза

V

с гиперкатехоламинемией в миокарде развиваются биоэнергетические и метаболические нарушения (Маколкин В. И., 1985, Boudoulas H., 1989).

У больных с ПМК и вегетативными кризами в анамнезе отме-

чено снижение .тонуса симпатического отдела автономной нервной системы - достоверные (р<0,05) увеличение Мо, ЛХ и снижение ИН и КВР и тенденция к большей'частоте состояния функционального напряжения -по сравнению с пациентами без вегетативных кризов.

Таким образом, результаты математического анализа ритма сердца указывают на дизрегуляцию вегетативной нервной системы у больных с синдромом ДСТС, Наиболее выраженную при идиопати-ческом ПМК. У пациентов с ПИК и при одновременном наличии ПИК и АРХ преобладает гиперкинетический тип центральной гемодинамики. сопровождающийся усилением адренершческих влияний на сердечный ритм. Уменьшение симпатического тонуса автономной нервной системы выявляется у больных с ПМК при наличии в анамнезе вегетативных кризов.

Настоящее исследование подтвердило мнение ряда авторов о наличии у пациентов с идиопатическим-ПМК невротических и ипохондрических расстройств (Р. В.Роканец, 1988). При оценке усредненного профиля ММР1 больных с синдромом ДСТС обнаружен подъем по шкалам как гипо-, так и гиперстенического регистра, что характерно для смешанного типа реагирования и свидетельст-' вует о дизгармоничности личностных структур и макет приводить к соматизации внутреннего конфликта (психосоматический вариант дезадаптации).

Комплексное психологическое обследование установило, что больные с синдромом ДСТС достоверно (р<0,05) отличаются от здоровых лиц рядом особенностей: неадекватностью самооценки, низким уровнем и. неадекватностью притязаний, низкой социальной смелостью, высокой ситуационной тревожностью, низкой эмоцио-

нальной устойчивостью и неэффективностью совладали со стрессом в сочетании с высоким конформизмом, аутизацией и снижением динамических показателей психической деятельности. Отмечены более значительные изменения эмоционально-личностных и коммуникативных характеристик, а такяе динамических аспектов психической деятельности у пациентов о ПМК. Кроме того, эти больные достоверно (р<0.05) отличаются от пациентов с АРХ высоким'конформизмом, низкой и неустойчивой психической работоспособностью.

Статистический анализ позволил установить,' что одновременное наличие 4 и более анализируемых психологических особенностей у одного обследуемого достоверно (р<0,01) отличает больных с синдромом ЛСТС от здоровых лиц и отмечено у 50,0% пациентов с АРХ и с одновременным наличием ПМК и АРХ, у 65,9% "больных с ПМК и'лишь у 12.0% здоровых обследуемых. Как известно, неадекватность самооценки приводит к повышению показателей тревожности, депрессивности. а на поведенческом уровне проявляется в избегании неуспеха (Бороздина Л.В.1985). Последнее может выражаться в усилении аутизации, снижении смелости в социальных контактах и высоком конформизме, что характеризует пациентов с ПМК. Поведение людей подобного типа отличается неэффективностью в решении личностных и жизненных проблем. Не-разрешенность этих проблем, в свои очередь, еще больше усиливает эмоциональный дисбаланс.и приводит к возрастанию вегетативной нестабильности.

Установлены различия психологического статуса большее с синдромом ДСТС в зависимости от половой принадлежности пациентов. Неадекватная самооценка и аутизация личности достоверно

чаще (р<0.01) встречаются у мужчин (84,6% и 58.8% - соответственно) по сравнению с женщинами (61.4% и 31,5% соответственно). Подобная закономерность характерна только для пациентов с ПМК и больных с одновременным наличием ПЖ и АРХ.

Отмечено, что у пациентов с ПМК и максимальным количеством клинических симптомов и синдромов достоверно чаще (р<0,05), чем у больных с минимальной клинической симптомати7 кой обнаруживаются все анализируемые психологические характеристики, за исключением аутизацю; и уровня притязаний. Представляется вероятным, что особенности психологического статуса пациента могут влиять на выраженность клинической картины, что согласуется с мнением Б.В.Аникина (1991).

Нами обнаружены достоверные (р<0,01) изменения эмоционально-личностного статуса'у больных, с ПЖ и вегетативными кризами в анамнезе: низкий уровень притязаний, эмоциональная неустойчивость, низкая, социальная .смелость, депрес.сивность, недостаточная " эффективность совладания со стрессом и неустойчивость динамических аспектов психической деятельности. Это подтверждает существувщий взгляд на идиопатический ПМК как вариант конституциональной психо-вегетативной патологии, проявляющейся в виде особой чувствительности к соматогенным и психогенным воздействиям (Сторожакова Я. А., 1992).

При проведении комплексного психологического обследования у 8,9% больных с ПМК заподозрено наличие психических расстройств пограничного уровач, что согласуется с данными Я. А. Сторокаковой (1994).

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о, наличии у больных с . синдромом ДСТС комплекса

клинических- симптомов и синдромов, характерных для вегетативной дистонии и сосудисто-вегетативных нарушений. Выявленные особенности клинической картины в большей степени присущи пациентам с ПИК, причем малосимптомное течение заболевания установлено в 14,5% случаев. По данным математического анализа ритма сердца обнаружена дизрегуляция вегетативной нервной системы у больных с синдромом ДСТС. наиболее выраженная при ПМК. При исследовании состояния центральной гемодинамики у пациентов с ПМК и при одновременном наличии ПМК и АРХ отмечено дос: товерное преобладание гиперкинетического типа кровообращения, сопровождающегося усилением адренергических влияний на сердечный ритм. В результате комплексного психологического обследования установлено, что больные с синдромом ДСТС достоверно отличаются от здоровых лиц-по ряду эмоционально-личностных, коммуникативных характеристик и динамическим- аспектам психической деятельности. Предложенная комплексная, оценка клинической картины, состояния вегетативной нервной системы и психологического статуса больных с синдромом ДСТС может способствовать усовершенствованию клинической диагностики, оценке тяжести течения заболевания и выработке дифференцированного подхода к ведению- этих пациентов.

ВЫВОДЫ

1. У больных с синдромом дасплазии соединительной ткани сердца выявлены симптомы я синдромы, свидетельствующие о наличии синдрома вегетативной дистонии и сосудисто-вегетативных нарушений.

2. У больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана чаще наблюдается выраженная степень вегетативной дисфункции. особенно у женщин, а также при наличии в анамнезе вегетативных кризов. . -

3. Выявленная дизрегуляция автономной нервной системы у больных с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца характеризуется одновременным повышением как симпатических, так и парасимпатических влияний на сердечный ритм.

4. Снижение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы наблюдается при наличии вегетативных кризов и выраженной клинической симптоматике.

5. Больным с дисплазией соединительной ткани сердца свойственны особенности эмоционально-личностных, коммуникативных характеристик и динамических аспектов психической деятельности, иногда психических расстройств пограничного характера.

6. Выявленные нарушения .псюсо-эмодаональной деятельности более выражены у больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана, чем у пациентов с аномально расположенными хордами и "при наличии в анамнезе вегетативных кризов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При клиническом обследовании больных-с синдромом дисплазии соединительной ткани, сердца необходимо обращать внимание на проявления синдрома вегетативной дистопии и геморрагического синдрома, а такие сосудисто-вегетативные нарушения.

2. У пациентов с идиопатическим пролапсом митрального клапана при выявлении лшютимии (комплекс ощущений, предшест-

вующих потере сознания) показано проведение холтеровского мо-ниторйрования ЭКГ для исключения нарушений ритма сердца.

3. Больные с синдромом дисплазии соединительной ткали сердца нуждаются в исследовании вегетативного гомеостаза для определения характера дизрегуляции автономной нервной системы с целью определения лечебной тактики.

4. Пациентам с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца, особенно при наличии идиопатического пролапса митрального клапана, показано комплексное психологическое обследование для определения особенностей психологического портрета и психологических расстройств пограничного уровйя.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАНИЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-психологич;еское исследование больных с пролапсом митрального клапана // Методологические проблемы, медицины и биологии. Сборник под редакцией профессора Е.П.Михайловой -Москва, 1994. - с.103-107 (совместно с А.И.Мартыновым, В.В.Николаевой, О.Б.Степурой. Е.И.Первичко, Н.А.Платоновой)-.

2. Особенности психологического и вегетативного статуса больных с синдромом дисплазии соединительной ткани "сердца // Клинический вестник. - 1995. -.N.2. - с...... (совместно с

В.В.Николаевой, О.Б.Степурой. Е. И. Первичко. А.И.Мартыновым).

3. Состояние вегетативной регуляции при дисфункции синусового узла у подростков У/ Тезисы II Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца 2-4 февраля 1995г. - с. 257 (совместно с-А.Н.Вей-ном, А.Л.Соловьевой, В.И.Федоровой, З.Ю.Окниным. А.В.Недоступом. Н.С.Морозовой, Л.Б.Чургановой, О.Б.Степурой).