Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Особенности клинического течения туберкулеза у подростков в современных социальных и эпидемиологических условиях Республики Саха (Якутия)

Р Г Б О Д На правах рукописи

1 5 ДЕК 199В

ЛУГИНОВА ЕВДОКИЯ ФЕДОРОВНА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ПОДРОСТКОВ В СОВРЕМЕННЫХ СОЦИАЛЬНЫХ Н ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)

(14.00.26 - фтизиатрия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1996.

Диссертация выполнена в детско-подростковоы отделении Якутского научно-практического объединения "Фтизиатрия"

Научный руководитель - доктор медицинских наук В.А.Аксенова Научный консультант - кандидат медицинских наук А.П.Иванова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.В.Старостенко доктор медицинских наук И.Ф.Довгалш

Ведущее учреждение - Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза МЗ РФ.

Защита состоится "....." .............1996 г. в____ часов

на заседании специализированного Совета при Российском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии*МЗ РФ. ,Адрес института: 103030, г.Носква, ул.Достоевского, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИИФ МЗ РФ. Автореферат разослан "_н _1996 г.

Ученый секретарь ■ специализированного Совета доктор мед. наук, профессор

И.П.Соловьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В последние голы в России произошел рост эпидемиологических показателей по туберкулезу (А.А.Приймак. А.Л,Кучеров 1996; А.Г.Хоменко 1994 и др.). По данным М.В.Шиловой (1995) в Российской Федерации заболеваемость туберкулезом повысилась с 34,0 до 48,2 на 100 тысяч за период с 1991 по 1994 г. Показатель смертности населения от туберкулеза в 1993 г. по сравнению с 1990 г. возрос на 59.5%. Показатель распространенности туберкулеза в 1994 г. составил 181.1 на 100 тысяч населения. Увеличился удельный вес впервые выявленных больных бациллярными и деструктивными формами туберкулеза.

Весьма тревожной тенденцией эпидемиологии стал рост заболеваемости туберкулезом детей и подростков в ряде территорий России (В.А.Аксенова 1996; В. А.Фирсова.. 1992; Л.Н.Мотанова 1995 и др.). Неконтролируемый рост распространенности туберкулезной инфекции в России - факт уке не подвергаемый сомнению (А. В. Васильев 1996 и др.).

В связи с этим для эффективной борьбы с туберкулезом необходим поиск рациональных организационных, лечебно-профилактических и диагностических мероприятий, учитывающих специфические особенности регионов России. Такой особенностью Крайнего Севера, в частности Якутии, по данным М.А.Тырылгина (1994) является наличие беспрецедентного комплекса социально-гигиенических и эпидемиологических факторов риска-в условиях экстремального природного климата. На фоне высоких, чем в среднем по России заболеваемости туберкулезом всего населения в Якутии отмечается напряженность эпидемиологической ситуации среди подростков.

В силу своих анатомо-физиологических особенностей организма, . связанных с гормональной перестройкой, подростки являются "группой

риска" с повышенной заболеваемостью, как в общей патологии, так и во фтизиатрии (Т. А. Старожинская и соавт.. 1979; В.А.Фирсова 1985, 1995; Л. А. Митинская и соавт. .1993; Е. С. Овсянкина и соавт., 1996). Ряд исследователей указали на своеобразность течения туберкулезного процесса у подростков (Р.П.Грачева 1972;Л.В.Лебедева 1986;В.А.Аксенова 1988; Л.Н.Мотанова 1995; В.А.Фирсова 1995; Е.С.Овсянкина 1984,1995),отмечая у них более тяжелое течение заболевания, чем в других возрастных группах, высокую частоту деструкций легочной ткани, бацилловыделения и ослоиненных форм.

В доступной нам литературе обнарувены лишь единичные работы, посвященные изучению течения туберкулеза у подростков в условиях Крайнего Севера, в частности Якутии, которые относятся к периоду двадцати и тридцатилетней давности. Современный патоморфоз туберкулеза, изменения эпидемиологической ситуации, социальные перемены, произошедшие в Якутии за последние десятилетия, а также наблюдающаяся в настоящее время акселерация среди подростков, вызывающая изменения функционального состояния и реактивности их организма ограааются на клиническом течении заболевания у данного контингента лиц, которые до настоящего времени не изучены. Исследование в таком направлении,с комплексным подходом в решении данной проблемы, позволит повысить эффективность борьбы с туберкулезом у подростков в современных социальных и эпидемиологических условиях Якутии, что определяет актуальность работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: повышение эффективности профилактики и раннего выявления туберкулеза у подростков путем изучения особенностей его клинического течения в современных социальных и эпидемиологических условиях Республики Саха (Якутия).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу у подростков в Республике Саха (Якутия) и выявить факторы, на нее влияющие за период с 1985 по.1994 г.

2. Изучить особенности клинического течения туберкулеза у подростков в современных социальных и эпидемиологических условиях Якутии.

3. Оценить уровень физического развития, морфо-функциональ-.ное состояние и иммунологический статус подростков, больных туберкулезом в зависимости от течения заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выявлены факторы..влияющие на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу у подростков в условиях Якутии. Детально изучено клиническое течение туберкулеза у подростков в современных социальных и эпидемиологических условиях Крайнего Севера.Оценены уровень физического развития и морфо-функциональное состояние подростков в зависимости от течения и сроков выявления заболевания. Установлена особенность иммунного статуса у подростков, больных туберкулезом в условиях Якутии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В работе описаны особенности эпидемиологии и клинического течения туберкулеза у подростков в современных эпидемиологических и социальных условиях Якутии с учетом индивидуальных характеристик их организма (уровень физического развития,морфо-функциональ-ное состояние, иммунологическая реактивность), которые будут спо-

собствовать улучшению профилактики и раннему выявлению заболевания. Выявленные особенности клинического течения и иммунологического статуса у подростков в условиях Якутии также позволят дифференцированно подходить к организации диспансерного наблюдения групп риска.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты работы внедрены в детско-подростковом отделении НПО "Фтизиатрия" МЗ Республики Саха (Якутия) и в республиканском противотуберкулезном диспансере г.Якутска.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на юбилейной научно-практической конференции фтизиатров Сибири (Якутск. 1995), на заседаниях республиканского общества фтизиатров (Якутск, 1996).

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, 3 приняты в печать.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у подростков в Республике Саха (Якутия) носит трудно контролируемый характер и имеет тенденцию к ухудшению. На ситуацию по туберкулезу у подростков влияют неблагополучная общая эпидемиологическая ситуация в республике, социальный фактор, а также недостаточная профилактическая работа в очагах туберкулезной инфекции и среди инфицированных лиц.

2. В современных социальных и эпидемиологических условиях Якутии особенностями клинического течения туберкулеза у подрост-

ков являются постепенное начало заболевания с умеренными симптомами интоксикации, благоприятным течением и исходом, несмотря на сравнительно высокую частоту осложнений. В условиях Якутии уровень физического развития подростков, больных туберкулезом в в большинстве случаев средний, морфо-функциональное состояние -гармоничное.

3. Для подростков, больных туберкулезом в условиях Крайнего Севера (Республики Саха) характерны выраженные изменения иммунологической реактивности, проявляющиеся поликлональной иммуногло-.булинемией, угнетением Т-клеточного, активацией гуморального звена иммунитета и отсутствием восстановления иммунорегуляторного индекса при длительной специфической терапии внезависимости от характера течения заболевания.

.СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на '$2 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и б рисунками. Библиографический указатель включает 198 отечественных и 48 иностранных публикаций.

МАТЕРИАЛ Н МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась в Республике Саха (Якутия). Территория ее занимает 1/7 часть территории России и характеризуется разрозненностью населенных пунктов. Якутия находится в зоне вечной мерзлоты, климат - резко континентальный, годовые колебания температуры составляют 100 С? Население республики по данным Всесоюзной переписи 1989 г. составило 1.094.1 тыс. человек. Коренное население в

основном представлено якутами, в меньшей степени малыми народностями севера (эвены.эвенки, юкагиры и др.). которые преимущественно проживают в сельских районах республики, где уровень жизни и условия труда значительно ниже, чем в городах.

Из вышеизложенного следует.что Республика Саха (Якутия) резко отличается от большинства территорий России и имеет ряд характерных особенностей, как экстремальный климат, и связанные с ним тяжелые условия жизни и труда особенно в сельских районах, разрозненность населенных пунктов, малочисленность населения.

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у подростков за период с 1985 по 1994 г. нами изучалась на основании анализа эпидемиологических показателей (инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность), по данным годовых отчетов противотуберкулезных диспансеров Республики Саха (Якутия). Сопоставлены уровни заболеваемости и инфицированности у подростков в зависимости от места жительства,национальной принадлежности. С целью выявления факторов, влияющих на эпидемиологическую ситуацию у подростков изучены основные показатели по туберкулезу среди взрослого и детского населения, а также анализирована медицинская документация 257 впервые выявленных больных за последние десять лет.

Кроме этого, с целью изучения особенностей клинического течения туберкулеза проведено наблюдение за 200 больными, находившимися на лечении в подростковом отделении НПО "Фтизиатрия" г.Якутска с 1985 по 1996 г. Среди них в возрасте 15 лет было 63 человека, 16 лет - 80, 17 лет -57, при этом юноши и девушки встречались с одинаковой частотой. 48% составили подростки из многодетных и 30% - из неполных семей.

У 89 (44,5%) лиц заболевание выявлено при флюорографическом

обследовании, по обращению за медицинской помощью - 66 (33%). по туберкулиновым пробам - 34 (17%). по контакту - И (5,5%) человек.

Первичный комплекс чаще зарегистрирован у подростков 15 и 16 лет (47 больных из 55). у 17 летних - инфильтративный (25 из 59). Процессы в фазе инфильтрации составили 50,5%.в фазе распада-37.5%, в фазе уплотнения и кальцинации - 12%. Бактериовыделение отмечено у 98 (4956) человек, осложненный процесс - у 93 (46.5%) больных.

Все больные подвергались обследованию по единому плану. Использовался комплекс анамнестических, клинико-рентгенологических, лабораторных и бронхоскопических методов исследования, позволяющих выявить особенности клинического течения.

При выборе терапевтической тактики мы учитывали данные о предшествующем лечении, переносимости препаратов и лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза. Всем больным проводилась. антибактериальная терапия 3-4 препаратами в общепринятых суточных дозах. Обязательным было проведение витаминотерапии, десенсибилизирующая и симптоматическая терапия проводились по показаниям.

Эффективность проводимой терапии оценивалась по исчезновению симптомов интоксикации, прекращению бактериовыделения, нормализации анализа крови, положительной рентгенологической динамики.(рассасывание инфильтративных изменений, закрытие полостей распада), характеру и выраженности остаточных изменений.

Для решения поставленных задач кроме общепринятых методов исследования, была проведена оценка уровня физического развития (рост, вес, окружность грудной клетки) и морфо-функционального состояния всем больным при поступлении в клинику и при выписке. Полученные данные сопоставлены с таблицей стандартов физического

развития подростков, составленными в Республике Саха (Якутия) в 1989 г. Морфо-функциональное состояние оценивалось соотношением массы тела и окружности грудной клетки к длине тела, с использованием предложенного институтом гигиены детей и подростков трех-бальной оценки морфо-функционального состояния: гармоничное, дисгармоничное и резко дисгармоничное. Подростков с резко дисгармоничным морфо-функциональным состоянием было всего 3 и они были включены в группу подростков с дисгармоничным состоянием.

Для изучения иммунологической реактивности в зависимости от течения заболевания нами проведено иммунологическое обследование 30 больным, из которых 15 человек составили подростки с осложненным течением, 15 - с неосложненным. Иммунный статус оценивался до начала специфического лечения,через 6 месяцев и к окончанию срока основного курса химиотерапии. Для оценки сдвигов в иммунной системе у наблюдаемых больных, нами произведено иммунологическое обследование у группы здоровых лиц обоего пола в возрасте 15-17 лет.

Количественная оценка Т-лимфоцитов проводилась методом спонтанного розеткообразования Е-РОК с эритроцитами барана по методу Логйа1 М е1 а1 (1972) с учетом рекомендаций Р.В.Петрова (1974, 1976). Также нами проводилась количественная оценка теофиллинчув-ствительных и теофиллинустойчивых субпопуляций Т-лимфоцитов. Определение количества В-лимфоцитов проводилось методом комплементарного розеткообразования по Мепйеэп Р е1 а1 (1972) с учетом дополнений Р. В.Петрова й соавт., (1976). Концентрацию в сыворотке крови 1еА, 1йМ, да определяли методом радиальной иммунодиффузии по Мопс1п1 I еЬ а! (1975).

Все полученные данные статистически обработаны,достоверность полученных результатов оценивалась с помощью критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При изучении эпидемиологических показателей по туберкулезу населения Республики Саха (Якутия) за период с 1985 по 1994 годы выявлено, что показатель заболеваемости туберкулезом с 1985 по 1989 г. снизилась с 75,2 до 45,4 на 100 тысяч населения. И впервые за 7 лет повысилась в 1990 г. до 56,0 на 100 тысяч, начиная с 1992 г. имеет место тенденция к снижению. Однако на фоне снижения показателя заболеваемости не уменьшается процент лиц, среди впервые выявленных больных, с деструктивными и бациллярными формами туберкулеза (28.435 и 34.2% соответственно по данным 1994 г.),также высок среди них процент лиц с фиброзно-кавернозным туберкулезом (8.0% по данным 1994 г.). Заболеваемость и болезненность среди жителей села и лиц коренной национальности выше, чем аналогичные показатели городских жителей и лиц некоренной национальности. В республике начиная с 1990 г. также имеет место тенденция к снижению показателя эффективности лечения, что характеризуется уменьшением числа закрытий полостей распада (с 85,6 в 1990 до 69,1 на 100 тысяч населения в 1995 г.) и абациллирования (с 85,7 в 1990 до 74,5 в 1995г. на 100 тысяч населения). Наличие такой напряженной эпидемиологической обстановки по туберкулезу в республике способствовало ухудшению эпидемиологических показателей среди детей и подростков в последние годы.

Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу у подростков представлены в таблице 1. Из таблицы следует, что показатель инфицированное™ подростков в республике за данный период колебался от 32,0 на 100 тысяч до 42,9 на 100 тысяч населения. При этом инфицированность лиц коренной национальности два раза ниже, чем приезжих (30,7% и 58,4% соответственно по данным 1994 г.).

Таблица 1

Динамика эпидемиологических показателей по туберкулезу у подростков и показатели охвата профилактическими осмотрами

(за период с 1985 по 1994 г.)

i-1-

199011991 I

Наименование I1985I1986I1987I1988I1989 показателя I I I I I

-1-1-1-1-1-

на 100 тысяч I I I I I ИнфицированностьЗб, 432,2134, 4137,7138, 3 Заболеваемость 198,1162,9168, 4158, 6133, 0 в том числе I I I I I

город 164, 4125,7153,3156, 7113, 0 село |13%5|116Д188,9|61,{)|67,8 Болезненность 1131,51136J31123j61U3J 179. 7 в том числе I I II I

город 179,5124,51106,61113^138,6 село Il95;3ll36£ll48;lil2;l84,8 Смертность I - I - I - I - 12,О

I I I I I Охват ФЛГ (%) 198,7196,5194,5191,5179, 1 Охват туберку-1 I I I I линовыми про-189,2189,4186, 7185, 5161, 8 бами (%) I I. I I I

1Э9211993 I

1994

I

42,9132,0

33.1155.3 I

18.1137.4 60,3188,6 68,2179,6

I

45,4137,4 109.71153J5 - -I -I

79,6180,4 I

60,5170.3 I

36,8136,2 33,8142,2

I

6,5134,0 83,4157.4 61,2169,8

I

16.3145.4 143PI1148

0,61 -I

74.9173.5 I

78, 3176, 6

37.6 44,4

28,4

72.8

98.9

53.7 179^

77,5 77,5

В современных социальных и эпидемиологических условиях Якутии показатели заболеваемости и болезненности туберкулезом подростков характеризуются скачкообразными колебаниями как в. сторону повышения, так и снижения, что отличается от показателя среди взрослого и детского контингента, у последних он имеет более плавную тенденцию к повышению начиная с 1991 г.

Среди впервые выявленных 81,755 составили лица коренной национальности, 77,8% - жители сельских районов. Сравнительный анализ заболеваемости по численности сельских и городских жителей показал, что заболеваемость жителей села в 6 раз выше, при низких показателях их инфицированности, чей городских жителей и лиц некоренной национальности, что можно объяснить тяжелыми условиями жизни и труда, особенностями питания и уровнем оказываемой медицинской помощи в сельских районах республики.

Среди впервые выявленных больных преобладают лица мужского пола (54,1%), пик заболеваемости туберкулезом приходится в возрасте 17 лет (45,5%),это позволяет думать о повышении с возрастом риска заболевания, которое связано, как с переменами в жизни о чем свидетельствует то, что у 18,3% человек заболевание совпало с поступлением на учебу, у 14% - с устройством на работу, так и более поздней гормональной перестройкой организма у юношей и нарастанием с возрастом наличия вредных привычек. Подавляющее большинство (63,6%) больных составили лица с установленным источником заражения, в том числе в 45,4% случаев контакт был с бактериовы-делителем. Такая высокая частота заболевания подростков с установленным источником заражения, на наш взгляд, связана с недостаточной профилактической работой.в очагах инфекции.

В современных социальных и эпидемиологических условиях Яку-

тии случаи смерти от туберкулеза среди подростков стали редкими и за последние 10 лет отмечены единичные случаи в 1989 и 1992 г.

При сравнительно высоком охвате профилактическими обследованиями процент лиц, выявленных по обращаемости в последнее время стабильно повышается (21,356 в 1985 и 66.-636 в 1994 г.). Снижается число больных, выявленных при флюорографическом обследовании (57 , 436 в 1985 и 24,035 в 1994 г.) и туберкулиновой диагностике (12,8% в 1985 и 4.7Ж в 1994 г.), что показывает частоту в последнее время поздней диагностики заболевания у подростков.

В отличие от данных прошлых лет. в настоящее время у подростков в Якутии преобладает легочная локализация туберкулезного процесса (90.7%). Среди клинических форм туберкулеза органов дыхания наибольший удельный вес имели вторичные, в виде инфильтративной (3136) и очаговой (29,2%). Стали редкими такие формы, как хронически текущий и туберкулез внелегочной локализации (9.3%),за последние десять лет лиц с фиброзно-кавернозным туберкулезом среди впервые выявленных больных не отмечено. Если в структуре осложнений по данным исследователей прошлых лет (Т.И.Крылова' 1965; Е.Д.Давыдова 1974) преобладали туберкулез периферических лимфатических узлов, хронически текущий и генерализованные процессы, то в современных условиях наибольший удельный вес имеют распад легочной ткани и обсеменение.

Таким образом, в Республике Саха (Якутия), где имеются социально-экономические особенности на фоне экстремальных климатических условий имеет место распространенность туберкулеза и сохране-. ние большого резервуара инфекции, что предопределяет напряженность эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди подростков. Инфицированность лиц коренной национальности в 2 раза ниже, а за-

болеваемость туберкулезом среди них и жителей сельских районов значительно выше, чем аналогичный показатель среди подростков некоренной национальности и городских жителей. Данное население можно отнести к группе риска по заболеванию туберкулезом.

Изучение особенностей клинического течения туберкулеза у подростков в современных социальных и эпидемиологических условиях Якутии проводилось путем наблюдения за 200 больными, которые были разделены нами на две группы в зависимости от наличия или отсутствия осложнений. Первую группу составили 93 (46,5) подростка с осложненным течением заболевания, вторую группу 107 (53,5%) - с неосложненным течением. Анализ возрастно-половых данных показал, что осложненное течение чаще имело место у 16 летних подростков (40 из 93, что составило 43%), при этом существенных различий в половой принадлежности нами не выявлено,что отличается от данных других исследователей, которые отмечали частоту осложнений у девушек. Среди больных с осложненным течением преобладали подростки из сельских районов (69%),что позволяет заключить о недостаточной работе по профилактике и раннему выявлению туберкуле?а на селе, и совпадает с результатами нашего анализа отчетных данных о впервые выявленных больных в Республике Саха с 1985 по 1994 г.

Установлено, что 88,5% подростков имели рубцы после вакцинации БЦЖ и ревакцинации. При' этом наличие 2-3 рубцов наиболее часто зарегистрировано у больных с неосложненным течением (58),чем у подростков с осложненным течением заболевания,что показывает роль вакцинации и ревакцинации БЦЖ в профилактике осложненных форм.

В современных социально-эпидемиологических условиях Якутии туберкулез у подростков развивается как в периоде первичного инфицирования, так и в более поздние сроки, что отличается от данных

исследователей прошлых лет (Т.И.Крылова 1965; Е.Д.Давыдова 1974). Нами отмечено, что у 26 (1336) подростков заболевание совпало с виражом туберкулиновых проб. В первые 3 года инфицирования заболели туберкулезом 67 (33,5%) человек, среди которых преобладали подростки с неосложненным течением (38). Неосложненное (23) и осложненное (23) течение заболевания одинаково часто имело место среди инфицированных свыше семи лет, что подтверждает известный факт о том, что подростки, инфицированные еще в детском возрасте в силу физиологических особенностей растущего организма, более подвержены к туберкулезной инфекции.

На характер течения туберкулезного процесса, по нашим данным, влияет и качество профилактических мероприятий среди инфицированных и контактных лиц. Анализ анамнестических данных позволил установить у 49% больных некачественное проведение химиопрофилакти-ки (короткие и прерывистые курсы) в амбулаторных условиях.

По прежнему в республике определяющим фактором в возникновении заболевания и его осложненного течения у подростков является массивность инфекции, так 129 заболевших (64,4%) имели контакт с больным туберкулезом, из них 87 (67, 4) человек были из семейных очагов туберкулеза. Полученные данные свидетельствуют о недостаточной профилактической работе в очагах инфекции.

Известно, что характер течения заболевания во многом зависит и от своевременности выявления. При позднем выявлении заболевания по нашим данным у 48,2% имело место развитие осложнений.

При наблюдении за клиническими течением заболевания выявлены существенные различия между осложненным и неосложненным туберкулезом.

Больные с осложненным течением при поступлении в клинику име-

- io -

ли разнообразную клиническую симптоматику с признаками туберкулезной интоксикации в 66,6% случаев, с высокой чувствительностью к туберкулину (71%), с острым и подострым началом болезни (50,5%), преимущественно по типу ОРВИ, затяжных бронхитов и пневмоний. Катаральные явления в легких выслушивались у 38,5% больных, изменения в анализах крови отмечены у 78, 8/6 человек. Бацилловыделение зарегистрировано в 78,5% (73) случаев, из них у 76,7% (56) имело место многократное и у 15,3% (11) больных - обильное бактериовы-деление, причем 17 из них имели устойчивость к 1-3 препаратам. У подавляющего большинства подростков туберкулезный процесс занимал от нескольких сегментов до целого легкого,двухстороннее поражение было обнаружено у 14,0% больных. В 79,5% случаев определялись деструктивные изменения в легочной ткани.

Подростки - с неосложненным течением заболевания при поступлении в клинику не предъявляли жалоб, клинические проявления заболевания не выявлены у 69,1% (74) больных, признаки туберкулезной интоксикации в большинстве случаев отсутствовали (63,5%) или были умеренными (36,4%), высокая чувствительность к туберкулину отмечена у 54,2% больных, изменения в анализах крови - у 46,9%. Бакте-риовыделение имело место у 25 (23,4%) человек, из них в 56,0% (14) случаев отмечено однократное и у 72,0% (18) - скудное бацилловыделение, а лекарственная устойчивость микобактерий - 12. При рентгенологическом обследовании у подростков с неосложненным течением преобладали процессы с поражением одного или нескольких сегментов легких и группы лимфатических узлов, двухстороннее поражение имело место у 5,6% человек. ■

В современных социальных и эпидемиологических условиях Якутии в результате специфической химиотерапии достигается благопри-

ятная клинико-рентгенологическая динамика. Так. у 68,5% больных отмечено ускоренное течение заболевания с положительной динамикой процесса в первые три месяца лечения, которое почти в два раза чаще наблюдалось у пациентов с неосложненными процессами (86.9%), чем у больных с осложнениями (47,3%). Замедленное течение имело место у 29% (58) подростков, большинство из которых составили лица с осложнениями и распространенными процессами (44). из них 5 имели лекарственную, устойчивость микобактерий. Волнообразное течение процесса отмечено лишь у 2.5% (5) больных с осложнениями, которое характеризовалось ухудшением клинико-рентгенологической картины в период пребывания в клинике. Остаточные изменения к концу основного курса лечения в 71,5% случаев были минимальными, выраженные остаточные изменения наблюдались у 13% (26) больных, из которых 77% (20) составили подростки с осложненным течением заболевания.

Таким образом, нами установлено, что в современных условиях Якутии клиническое течение туберкулеза у подростков характеризуется. в большинстве случаев, постепенным началом, отсутствием или наличием умеренных симптомов туберкулезной интоксикации. Характер течения и выраженность клинических проявлений предопределяются распространенностью процесса, наличием или отсутствием осложнений, своевременностью выявления, качеством профилактических мероприятий. При этом, несмотря на высокую частоту осложнений в настоящее время удается достичь,в большинстве случаев, благоприятной клинико-рентгенологической динамики с ускоренным течением заболевания.

Оценка уровня физического развития больных туберкулезом подростков показала, что в современных социально-эпидемиологических условиях Крайнего Севера нет выраженного отставания в физическом

развитии. Так, у подавляющего большинства больных (64.536) уровень физического развития соответствовал средним показателям стандарта. Физическое развитие ниже средних имели 45 (22.5%) подростков, выше средних - 26 (1355). Морфо-функциональное состояние у .73,8% больных расценено как гармоничное.

Сопоставление клинических форм туберкулеза с показателями физического развития выявило следующее: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в подавляющем большинстве (16 из 25) зарегистрирован у больных со средними параметрами, первичный комплекс у подростков со средними (31 из 55) и низкими показателями физического развития (17 из 55).Очаговый и инфильтративный туберкулез чаще выявлялись у больных со средним уровнем физического развития (31 из 43 и 42 из 59 соответственно). Диссеминированный туберкулез диагностирован-'одинаково часто у пациентов с отклонениями в физическом развитии. Экссудативный плеврит отмечен у подростков со средним (7 из 9) и низким (2 из 9) уровнем физического развития.

Дисгармоничность морфо-функционального состояния наиболее чаще отмечена у лиц с осложненным течением заболевания (59,4%) и у девушек (57,9), что объясняется наличием у них туберкулезной интоксикации и более сложной гормональной перестройкой организма у девушек. Более чем у половины больных с дисгармоничным морфо-функ-циональным состоянием имел' место низкий уровень физического развития (62,5%).

Установлено,что у больных с высокими параметрами физического развития положительная клинико-рентгенологическая динамика отмочена в более ранние сроки по сравнению с подростка),¡и со средним и низкими уровнем. Так. рассасывание инфильтративных изменений у них отмечено через 3,5+0.3 месяца (р<0.05) с начала специфического

лечения, закрытие полости распада - через 5.0+0.4 мес. (р>0.39). прекращение бактериовыделения - 1.2+0,1 мес. (р<0,005). Более поздние сроки положительной динамики были у больных с низким уровнем физического развития. При этом рассасывание инфильтративных изменений зарегистрировано на 5,0+0,4 мес. (р<0,3) лечения, закрытие полости распада - 5,8+0,8 мес. (р>0,21), прекращение бактериовыделения - 1,8+0,2 мес. (р>0,4). У подростков со средними параметрами физического развития рассасывание инфильтративных изменений отмечено через 4."9+0,3 мес., закрытие полости распада - 5.6+0,4 мес, прекращение бактериовыделения - 1,7+0,1 мес. Нормализация показателей физического развития наступила к концу лечения у 65,3% пациентов.

Таким образом, в современных социальных и эпидемиологических условиях Крайнего Севера у большинства подростков, больных туберкулезом нет отставания в физическом развитии (64,5%) и имеет место гармоничность морфо-функционального состояния (73,8%), у подростков со средними и высокими параметрами физического развития имеет место благоприятное течение -заболевания с быстрой положительной клинико-рентгенологической динамикой, чем у лиц с низкими параметрами физического развития, что не отличается от данных,полученных другими исследователями (Е.С.Овсянкина 1984;Р. Д. Пайзиев 1992).

Нами также изучен иммунный статус подростков, больных туберкулезом в зависимости от течения заболевания. При этом выявлено, что у больных туберкулезом подростков до начала специфического лечения по сравнению с показателями здоровых отмечено существенное изменение иммунологической реактивности, выражающееся поликло-нальной иммуноглобулинемией,угнетением Т-клеточного звена иммуни-

тета, повышением содержания В-лимфоцитов,снижением иммунорегуля-торного индекса в 2 раза. Через 6.месяцев специфического лечения отмечена более медленная тенденция к нормализации иммунологичес-

Таблица 2 .

Сравнительная характеристика иммунологических показателей здоровых и больных туберкулезом подростков

1 Показатели 1 1 Показатели больных подростков 1

Иммунологи- 1_

здоровых 1 1 1

ческие показатели подростков 1 1 | 1 До лечения Через 6 мес При выписке!

1 1 1

п1 1 М + ш 1 п1 1 1 М + ш М + т М + ш 1

А мг/мл 1 154 1 1 1,76+0.1 1301 2,32+0,13* 2,14+0,12* 2,13+0,12*1

М мг/мл 151 0,91+0,021301 0,96+0,32 1,02+0,04 0,95+0,04 1

С мг/мл 151 12.0+0.381301 13,7+0,50* 13,7+0,38* 13,5+0,3* 1

Т-лимфоциты 1 1 1

% 1 52.5+1.4 1 1 48.6+1,25* 46,6+1,4 48,8+1,8 1

абс. 151 0.74+0.061301 0, 91+0,10 0,76+0,06 0,87+0,06 1

В-лимфоциты 1 1 1

% 1 24.0+1.9 1 1 27,4+1,7* 24,1+1,3 25.7+1,4 1

абс. 151 0-, 45+0,041301 0,51+0,05 0,41+0,03 0,45+0,03 1

Т-хелперы 151 31,8+1.4 1301 22.7+1,4* 23,1+1.4 24,3+1,6 1

Т-супрессоры151 | | 18.8+0,9 1301 25,3+1,8* 23,5+1,55 24,3+1,7 1 I

Примечание: * - разница достоверная при сравнении с показателями практически здоровых лиц (р<0,05).

ких показателей у подростков с осложненным течением заболевания, у которых эти изменения при поступлении были более выраженными. В отличие от данных других исследователей (М.В.Павлова 1986; И.А.Сиренко 1992; К.Г.Ганиев и соавт. .1994) нами не выявлена нормализация иммунологических показателей у подростков после длительной химиотерапии. Так, несмотря на благоприятную клинико-рентгено-логическую динамику туберкулезного процесса у подростков сохраняется напряженность иммунологических показателей и она выражается поликлональной иммуноглобулинемией и отсутствием восстановления иммунорегуляторного индекса, которые более выражены у подростков с осложненным течением.

Таким образом, у подростков больных туберкулезом в условиях Якутии выявлен ряд особенностей иммунологической реактивности,характеризующихся нарушениями иммунной системы и отсутствием нормализации ее показателей несмотря специфическое лечение и положительную клинико-рентгенологическую динамику заболевания.

Из выше изложенного можно заключить, что факторами риска заболевания туберкулезом и его осложненного течения у подростков в экстремальных условиях Республики Саха являются эпидемиологический, социальный, этнический, недостаточность иммунной системы, низкий уровень физического развития и дисгармоничность морфо-фун-кционапьного состояния.

ВЫВОДЫ

1. Туберкулез среди подростков в Республике Саха (Якутия) до настоящего времени остается распространенным заболеванием (инфи-цированность - 37,6 на 100 тысяч, заболеваемость 44,4 на 100 тысяч, болезненность - 98,9 на 100 тысяч населения) по данным 1994г.

2. Напряженность эпидемиологических показателей находится в прямой зависимости от общей эпидемиологической ситуации (эпидемиологические показатели в 1,3-1.5 раз выше аналогичных показателей по России,высок процент среди впервые выявленных больных деструктивных - 28,4% и бациллярных форм - 34,2%). Эпидемиологическая ситуация зависит также и от качества проводимых профилактических мероприятий (77,2% - больных подростков выявлено из очагов туберкулезной инфекции, 49% - подростков с некачественной химиопрофи-лактикой, проведенной в амбулаторных условиях).

3. В современных социальных и эпидемиологических условиях Якутии инфицированность лиц коренной национальности в 2 раза ниже (30,7%),чем приезжих (58,4%), но при этом большинство среди впервые выявленных больных составляют подростки коренной национальности (81,7%).-'Заболеваемость сельских жителей в 2,5 раза выше (72,8 на 100 тысяч населения), чем городских (28,4 на 100 тысяч населения).

4. Высокая заболеваемость подростков коренной национальности и жителей села обусловлена несвоевременным выявлением заболевания (40,6%), тяжелыми социальными условиями жизни (52,6%-неудовлетво-рительные материально-бытовые условия, 56.4%-из многодетных и социально дезадаптированных семей).

5. В настоящее ' время течение туберкулеза у подростков характеризуется постепенным началом заболевания (60%), отсутствием или наличием умеренных симптомов интоксикации (63,5%), с благоприятным течением в большинстве случаев. В современных условиях несмотря на высокую частоту- осложнений (46,5%) и бактериовыделения (49%) удается достичь благоприятной клинико-рентгенологической

динамики с ускоренным течением (68,536) и минимальными остаточными изменениями (71.596).'

6. У большинства подростков, больных туберкулезом нет отставания в физическом развитии (64, 536). морфо-функциональное состояние гармоничное (73,836). У подростков со средними и высокими параметрами физического развития имеет место благоприятное течение заболевания с быстрой положительной динамикой по сравнению с больными с низким уровнем физического развития и дисгармоничным морфо-функциональным состоянием.

7. В условиях Крайнего Севера у больных туберкулезом подростков имеются ряд особенностей иммунологической реактивности, характеризующихся нарушениями иммунной системы и отсутствием нормализации ее показателей несмотря на длительное специфическое лечение и положительную клинико-рентгенологическую динамику. Иммунологические изменения преобладают у подростков с осложненным течением заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При профилактических осмотрах детей и подростков в Якутии рекомендуется проводить оценку уровня физического развития (определение роста, веса, окружности грудной клетки) и морфо-функци-онального состояния в целях отбора лиц с высоким риском заболевания туберкулезом.

2. Подростков коренной национальности, жителей села с низким уровнем физического развития и из очагов туберкулезной инфекции необходимо отнести к группе повышенного риска заболевания.

3. Среди подростков, больных туберкулезом необходимо обязательное проведение иммунологических исследований (определение уровня иммуноглобулинов, Т и В-лимфоцитов, содержание субпопуляций Т-лимфоцитов), для оценки эффективности лечебных мероприятий

и определения прогноза течения заболевания.

4. Больным туберкулезом подросткам, в условиях Крайнего Севера, в силу иммунологической недостаточности, необходимо назначение иммуномодулирущих средств, так как при обычной специфической химиотерапии не удается нормализовать иммунный статус.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка течения туберкулезной инфекции у детей г. Санкт-Петербурга и Республики Саха' (Якутия) в зависимости от социальных.эпидемиологических и экологических факторов //Экология детства: социальные и медицинские проблемы /Материалы Всероссийской научной конференции. - Санкт-Петербург, 1994, С. 138 -139. (в соавторстве с 0.И.Король, Т.И.Колмогоровой и др.)

2. Особенности клинического течения туберкулеза у подростков //Проблемы туберкулеза на Крайнем Севере в новых социально-экономических условиях. - Якутск, 1995, - С. 78-79. (в соавторстве с А.П. Ивановой, Н.А.Золотаревой)

3. Причины заболевания туберкулезом органов дыхания у подростков по данным клиники //В кн. : Материалы республиканской научно-практической конференции Якутского медицинского института. -Якутск, 1996, С. 13-14.