Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности клинического течения, пути оптимизации диагностики и лечения острого коронарного синдрома у лиц старших возрастных групп

На правах рукописи

UUJ457314

ШОЙМУ

Елена Анатольевна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.00.06 - кардиология

Автореферат

на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

' 2 ДЕН 20Ú8

Москва - 2008

003457314

Работа выполнена на кафедре терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) ГОУ ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ», в ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка МО РФ»

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор

СИМОНЕНКО Владимир Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

БРЮХОВЕЦКИЙ Анатолий Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор

ФИСУН

Александр Яковлевич

Ведущая организация: ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко МО РФ».

Защита диссертации состоится «.Я. в 14.00 на

заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « К» УуЕЛ Чч 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор /

Бдкулин И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АКШ аорто-коронарное шунтирование

ВВС впервые возникшая стенокардия

ДГПЖ доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДПК двенадцатиперстная кишка

ДЭП дисциркуляторная энцефалопатия

ЖКБ желчнокаменная болезнь

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ИМТ индекс массы тела

КА коронарная артерия

КБС коронарная болезнь сердца

кдо конечный диастолический объем

лж левый желудочек

ЛКА левая коронарная артерия

МКБ мочекаменная болезнь

МОК минутный объем крови

НС нестабильная стенокардия

ОИМ острый инфаркт миокарда

оке острый коронарный синдром

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

ПРС прогрессирующая стенокардия

ПТИ пищевая токсикоинфекция

сд сахарный диабет

сн стенокардия напряжения

ссз сердечно-сосудистые заболевания

тлт тромболитическая терапия

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ФР фактор риска

хен хроническая сердечная недостаточность

ЧТКА чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЯБ язвенная болезнь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из актуальных социально-медицинских проблем современности. В России общая заболеваемость ИБС в 2006 г. соответствовала 6158,8 на 100 тыс. взрослого населения. Увеличение уровня заболеваемости относительно 2004 г. составило в среднем около 16,6%. Первичная заболеваемость ИБС за этот период выросла на 17,5%. Согласно статистике смертность в России от болезней системы кровообращения в 2006 г. составляла 864,8 на 100 тыс. населения. На долю ИБС среди всех причин смерти приходится 28%, от острого инфаркта миокарда (ОИМ), включая повторный, умирают почти 45,4% больных [Ступаков И.Н., Гудкова Р.Г., 2008]. В сложившейся ситуации борьба с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ), по мнению Е.И. Чазова, не просто громкая фраза -это вопрос национальной безопасности [Чазов Е.И., 2006].

Наряду с этим в России потребность в проведении аорто-коронарного шунтирования (АКШ) удовлетворяется только на 4%, в других хирургических методах лечения ИБС - на 3%. В 2006 г. в России в расчете на 1 млн населения было выполнено 108,1 АКШ, 148,8 чрескожных транслюминальных ангиопластик (ЧТКА), 125,8 стентирований коронарных артерий (КА). В то же время в Европе уже в 2003 г. в расчете на 1 млн человек АКШ выполнялось 465, ЧТКА - 1010, стентирований КА - 737 [Бокерия Л.А., 2006; Оганов Р.Г., 2006; Ступаков И.Н., Гудкова Р.Г., 2008].

За последние десятилетия отмечается увеличение доли людей пожилого и старческого возраста среди больных ИБС, что наряду с возрастной предрасположенностью в определенной мере связано с увеличением численности лиц пенсионного возраста в демографической структуре общества [Галакин P.A., 1999; Воробьев П.А., Горохова С.Г., 2002]. Так, по международным данным, среди 45-65-летних ИБС составляет 2,7%, среди 65-74-летних - 11% и в возрасте 75 лет и старше -14,8%. Из поступивших в стационар с инфарктом миокарда (ИМ) более трети - пациенты старше 75 лег [Коркушко О.В., 1980; Симоненко В.Б., Фисун А.Я., 2004].

Вместе с тем диагностика и лечение нестабильной стенокардии (НС) и ИМ как основных форм острого коронарного синдрома (ОКС) у людей старших возрастных групп нередко сопряжены с известными трудностями, обусловленными наличием сопутствующей органной патологии и существованием ряда возрастных особенностей течения ИБС вследствие сложного комплекса физиологических и патологических изменений, возникающих в процессе старения организма [Семисотова Е.Ф., 1994; Воробьев П.А., Горохова С.Г., 2002; Симоненко В.Б., Фисун А.Я., 2004].

До сих пор отсутствуют алгоритмы диагностики и лечения ИБС, разработанные специально для пожилых пациентов. Кроме того, есть данные, что страдает качество и объем медицинской помощи, оказываемой больным старших возрастных групп по сравнению с пациентами среднего возраста [Павликова Е.П., 2002; Soumerai S.B., 2002]. Нельзя исключить, что данный факт также оказывает влияние на исходы лечения и выживаемость больных старшей возрастной группы. С возрастом растет смертность от этой патологии: 75% всех смертей, связанных с ИБС, приходится на лиц старше 65 лет [Воробьев П.А., 2002; Лазебник Л.Б., 2002; Семисотова Е.Ф., 1994].

В связи с широкой распространенностью среди пациентов пожилого и старческого возраста ИБС, в том числе и ее острых форм, трудностями ранней диагностики, обусловленными существованием ряда возрастных особенностей течения ИБС, тяжестью течения и высокой летальностью вопросы своевременной диагностики, тактики лечения и выбора конкретных лечебных мероприятий у пациентов старших

возрастных групп чрезвычайно актуальны. От правильного и своевременного диагноза и адекватной терапии зависит жизнь пациента.

Цель работы: изучить особенности клинического течения, направления совершенствования дифференциальной диагностики и специализированной помощи при остром коронарном синдроме у старших возрастных групп.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения различных вариантов острого коронарного синдрома у лиц старших возрастных групп.

2. Изучить особенности и результаты дифференциальной диагностики острого коронарного синдрома у лиц старших возрастных групп в условиях многопрофильного лечебного учреждения.

3. Сравнить результаты лечения острого коронарного синдрома у лиц старших возрастных групп при различных подходах на этапе специализированной медицинской помощи.

4. Определить направления совершенствования лечения острого коронарного синдрома у лиц старших возрастных групп в условиях многопрофильного лечебного учреждения.

Научная новизна

1. Проведено целенаправленное изучение распространенности и структуры факторов риска у пациентов с ОКС старших возрастных групп.

2. Изучены особенности клинического течения и дифференциальной диагностики различных вариантов острого коронарного синдрома у больных пожилого и старческого возраста.

3. Исследовано состояние коронарного русла у пациентов пожилого и старческого возраста, кардиогемодинамики, проведено сопоставление данных лабораторно инструментальных исследований у пациентов с ОКС старших возрастных групп.

4. Сделан анализ ближайших и отдаленных результатов медикаментозного, интервенционного и хирургического методов лечения ОКС у пациентов пожилого и старческого возраста.

5. Даны рекомендации по лечебной тактике ОКС в разных возрастных периодах, которые помогут оптимизировать оказание специализированной медицинской помощи и высокотехнологичных вмешательств.

Практическая значимость

На основании анализа полученных результатов составлен алгоритм, определяющий тактические подходы к диагностике и лечению ОКС у пациентов старшего возраста. Алгоритм позволяет врачам-терапевтам, кардиологам и реаниматологам в поликлиниках и стационарах, а также врачам скорой помощи при первом контакте с больными ОКС, несмотря на возможные отклонения от классической клинической картины, быстро и точно провести дифференциальную диагностику между ИМ, НС и «некоронарными» заболеваниями, выделить среди больных с ОКС группы высокого риска смерти/С>-ИМ и выбрать оптимальную тактику инвазивных и медикаментозных методов лечения как в ближайшем, так и в отдаленном периодах.

Реализация результатов исследования

Материалы диссертации используются в работе отделений реанимации и интенсивной терапии, кардиологических и терапевтических отделениях ФГУ «2 ЦВКГ имени П.В.Мандрыка МО РФ» (Москва), а также на кафедре терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) ГОУ ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Важнейшей особенностью клинического течения различных вариантов ОКС у лиц старших возрастных групп является высокая частота стертых и атипичных клинических форм на фоне увеличения числа сопутствующих заболеваний.

Большей эффективностью в лечении ОКС у пациентов старших возрастных групп обладают интервенционные и хирургические методы реваскуляризации миокарда, по сравнению с медикаментозной терапией.

Приоритетными направлениями в лечении ОКС у пациентов пожилого и старческого возраста являются интервенционные вмешательства и хирургическая реваскуляризация миокарда. Применение современного арсенала лекарственных средств позволяет достичь стабилизации коронарного кровообращения и подготовить пациентов к инвазивному этапу лечения.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на: Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (Вологда, 2007); VI Международном научно-практическом конгрессе «Человек в экстремальных условиях: человеческий фактор и профессиональное здоровье» (Москва, 2008); III Конгрессе терапевтов (Москва, 2008); Всероссийской конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности» (Иваново, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 - в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследований, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы из 276 источников (135 отечественных и 141 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 45 рисунками и 25 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование состояло из четырех частей.

В первой части - изучались основные жалобы, анамнез, факторы риска, сопутствующая патология и другие особенности клинического течения ОКС у пациентов среднего, пожилого и старческого возраста.

В исследовании участвовали пациенты мужского и женского пола в возрасте от 46 до 85 лет, поступившие в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с клиническими или ЭКГ-признаками НС, ИМ.

Всего было 176 пациентов, из них 145 (82,4%) мужчин и 31 (17,6%) женщина, средний возраст составил 65,5±4,0 лет. В рамках первой части исследования больные были разделены натри возрастные группы:

I группа (контрольная) - 59 (33,5%) пациентов 46-59 лет («пациенты среднего возраста»), средний возраст составил 52,0±4,0 года.

II группа - 59 (33,5%) пациентов 60-74 лет («пожилые пациенты»), средний возраст составил 67,8±4,0 года.

III группа - 58 (33%) пациентов 75 лет и старше («пациенты старческого возраста»), средний возраст составил 81,0±4,0 года.

Диагноз НС - впервые возникшей стенокардии (ВВС) или прогрессирующей стенокардии (ПРС) - выставлялся пациентам с соответствующей клиникой обострения коронарной болезни сердца (КБС) и/или ишемическими изменениями на ЭКГ при уровне кардиальных тропонинов (I или Т) ниже «патологических» значений - «cut off» (МахК Till < 1,0 нг/мл, ТнТ < 0,1 нг/мл).

Диагноз ИМ без Q выставляли в соответствии с рекомендациями АСС/АНА (2000), ВНОК (2004) (типичное повышение и снижение уровня биохимических маркеров некроза миокарда - КФК-МВ или тропонинов (выше значений «cut off») -при наличии симптомов ишемии или депрессий сегмента ST на ЭКГ).

Диагноз Q-ИМ ставился согласно критериям ВОЗ (1979) при наличии характерных клинических и ЭКГ-данных (затяжной ангинозный приступ длительностью более 30 мин, формирование патологического зубца Q), а также на основании повышения кардиоспецифических ферментов крови.

Во второй части - проводился анализ данных, полученных в результате инструментального, лабораторного и инвазивного методов исследований (изучались изменения на ЭКГ, состояние липидного спектра, результаты кардиогемодинамики и суточного мониторирования ЭКГ, состояние коронарного русла).

Инструментальные, лабораторные, инвазивные исследования выполнялись разному количеству пациентов. Так, изменения на ЭКГ оценивались у 176 (59/59/58) наблюдаемых, суточное мониторирование ЭКГ было выполнено 106 (31/39/36) пациентам, проба с физической нагрузкой проведена 125 (46/40/39) обследуемым, исходный липидный профиль изучался у 163 (57/55/53) больных, состояние коронарного русла и кардиогемодинамика - у 176 (59/59/58) пациентов обследуемых групп.

В третьей части исследования проводился анализ ближайших и отдаленных результатов медикаментозного, интервенционного и хирургического методов лечения.

Ближайшие результаты оценивались за период нахождения пациентов на стационарном лечении при медикаментозной терапии у 176(59/59/58) наблюдаемых, после ЧТКА со стентированием КА - у 33 (13/11/9) больных и у 21 (6/11/4) пациента -после хирургического лечения.

Отдаленные результаты после медикаментозного лечения проанализированы у 104 (36/35/33) наблюдаемых, после ЧТКА со стентированием КА - у 27 (10/9/8) пациентов, после хирургического лечения - у 21 (6/11/4). Сроки наблюдения за пациентами составляли от 1 года до 5 лет.

Эффективность применяемых методов лечения оценивалась по летальности, частоте ИМ, фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и уровню выполняемой физической нагрузки (функциональный класс (ФК) по классификации NYHA) к 5-му году наблюдения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Особенности клинического течения ОКС у пациентов пожилого и старческого возраста

В ходе исследования был выявлен ряд особенностей клинического течения ОКС у пациентов старших возрастных групп. Так, с возрастом происходило повышение удельного веса женщин (от 3,4% - среди пожилых до 39,7% - среди пациентов старческого возраста, р<0,05) и, соответственно, уменьшение доли мужчин (с 96,6 до 60,3%, р<0,05). Причиной такого соотношения полов в группах служит демографическая картина в стране: продолжительность жизни у мужчин короче, чем у женщин примерно на 12-15 лет, а также некоторые физиологические особенности патогенеза атеросклероза у женщин.

При изучении факторов риска (ФР), имевших место у наших больных до госпитализации, установлено, что с возрастом увеличивалась частота встречаемости повышенного уровня артериального давления (I группа - 76%, II группа - 90%, III группа - 95%; в I и II группах р<0,05; в I и III группах р<0,01), уменьшалось число курящих (57, 32, 14% соответственно; в I и II группах р<0,01; во II и III группах р<0,01; во II и III группах р<0,001) и больных с индексом массы тела (ИМТ) выше 25 (47, 32 и 27,5% соответственно, в I и II группах р<0,05; в I и III группах р<0,01). Последнее указывало на большее значение курения и ожирения как ФР сердечно-сосудистых заболеваний в более молодом возрасте. Частота встречаемости гиперхолестеринемии > 5,2 ммоль/л (47; 44 и 40% соответственно) и гипергликемии > 5,5 ммоль/л была одинакова во всех трех возрастных группах (25; 26 и 23% соответственно).

Характерно, что с возрастом отмечалась тенденция к увеличению ФК стенокардии напряжения (СН), предшествующей ОКС: 1,4±0,2 ФК - у пациентов среднего возраста; 2,3±0,4 ФК - у пожилых больных и 2,6±0,4 ФК - у пациентов старческого возраста. Острый коронарный синдром, как правило, развивался на фоне хронической коронарной недостаточности (ХКН).

Течение ОКС меняло характеристику заболевания, так как 99% имели сопутствующие заболевания. Наиболее часто встречались артериальная гипертония (АГ), дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП), сахарный диабет (СД) 2 типа, хронические заболевания легких и распространенный остеохондроз позвоночника. При этом с возрастом частота сопутствующих заболеваний увеличивалась (2-7 у пациентов среднего возраста, 4-9 пожилого и 5-11 старческого возраста), что требовало применения дополнительных методов исследования и расширяло алгоритм дифференциально-диагностического поиска. Данные о структуре сопутствующих заболеваний в группах представлены в табл. 1.

Косность, ригидность реакций стареющего организма в значительной мере обусловливали существенные особенности в течении ОКС. В первую очередь это касается болевого синдрома, который является чрезвычайно важным критерием в диагностике ОКС. Так, с возрастом у наблюдаемых нами больных заметно уменьшалось число типичных ангинозных форм ОКС: с 86% у пациентов среднего возраста до 63% у пожилых и 50% старческого возраста (р<0,05). Параллельно происходило учащение атипичных форм ОКС, протекающих под маской приступов сердечной астмы, коллапса, острой патологии органов брюшной полости, церебральных расстройств, пароксизмальных нарушений сердечного ритма, быстро прогрессирующей сердечной недостаточности, немотивированной слабости, адинамии и пр. - 25,5 и 34,5% соответственно (рис. 1).

Таблица 1

Сопутствующие заболевания у больных с ОКС по группам _

Показатель I группа п=59 II группа п=59 Р 1-П II группа п=59 III группа п=58 Р п-ш

Артериальная гипертония 45 (76,3%)* 53 (89,8%) 0,002 53 (89,8%) 55 (94,8%) 0,114

ХСН1-Д ФК 29 (49,2%) 51 (86,4%) <0,001 51 (86,4%) 39 (66,1%) <0,05

ДГПЖ 32 (54,2%0 48 (81,4%) 0,006 48 (81,4%) 36 (62,1%) 0,005

ДЭП 23 (39 %0 39(66,1%) <0,001 39 (66,1%) 53 (91,4%) <0,001

Диф фузно-узловой нетоксический зоб 14 (23,7%) 15 (25,4%) 0,507 15 (25,4%) 19 (32,8%) 0,512

МКБ 6 (10,2%) 18 (30,5%) 0,002 18 (30,5%) 21 (36,2%) 0,551

Ожирение 28 (47,4%) 19 (32,2%) <0,05 19 (32,2%) 16 (27,5%) 0,551

СД 2 типа 15 (25,4%) 10 (17%) 0,429 10 (17%) 15 (25,9%) 0,416

ЖКБ 6 (10,2%) 7(11,9%) <0,001 7 (11,9%) 24 (41,4%) <0,001

Хронические заболевания легких 6 (10,2%) 10 (17%) <0,001 10 (17%) 20 (34,5%) 0,004

ЯБ 6 (10,2%) 12 (20,3%) 0,019 12 (20,3%) 18(31%) 0,017

Хронический панкреатит б (10,2%) 8 (13,7%) 0,007 8 (13,7%) 18(31%) 0,009

Хронический колит 1 (1,7%) 3 (5,1%) >0,05 3 (5,1%) 5 (8,6%) >0,05

Варикозная болезнь 1 (1,7%) 4 (6,8%) >0,05 4 (6,8%) 2 (3,4%) >0,05

Ср .число сопутствующих заболеваний 4,2+2,2** 6,4±2,4 <0,05 6,4±2,4 7,8±2,8 <0,05

*п - абсолютное значение, % - процент от общего числа пациентов в группе. ** Среднее (М) и стандартное отклонение ($).

Пациенты пожилого возраста Пациенты старческого возраста

Рис. 1. Структура клинических форм ОКС у больных пожилого и старческого возраста

Наряду с болевым синдромом нередкими клиническими проявлениями ОКС у больных пожилого и старческого возраста служили ощущение «дискомфорта в груди», резкой слабости, одышка, холодный пот, внезапные приступы удушья с затрудненным вдохом, сердцебиения, тошнота и рвота, особенно в группе пациентов старше 75 лет. Безболевое начало ОКС имело место у 3,4% (п=2) пожилых больных и у 5,2% (п=3) пациентов старческого возраста. Все 5 человек страдали СД 2 типа.

Причины столь частого атипичного течения ОКС у людей пожилого и старческого возраста чрезвычайно многообразны. Здесь важную роль играет снижение реактивности стареющего организма, обусловливающее вялое, растянутое течение, бледность клинической симптоматики острой коронарной недостаточности у больных старших возрастных групп. В связи с развивающимся кардиосклерозом снижается чувствительность рецепторного аппарата сердца к болевым восприятиям. Наряду с этим немаловажное значение имеет сопутствующая патология центральной нервной системы и внутренних органов, создающая определенный фон заболевания.

2. Анализ результатов инструментальных, лабораторных, инвазнвных методов исследований

При распознавании ОКС возникали трудности ввиду того, что каждый третий наблюдаемый пациент с ОКС пожилого и старческого возраста (23,3%) при поступлении не имел четких изменений на ЭКГ. Кроме того, среди больных старческого возраста наблюдалась тенденция к большему числу неинформативных изменений на ЭКГ по сравнению с пациентами пожилого возраста (36,2 и 28,8% соответственно).

Около трети (36,9%) из поступивших имели те или иные «отклонения» от типичных проявлений ОКС. С возрастом доля таких пациентов увеличивалась: с 11,9% - у пациентов среднего возраста до 47,4 и 47,7% - у пациентов пожилого и старческого возраста (р<0,001) (табл. 2).

Симптомы коронарной недостаточности в процессе выполнения пробы с физической нагрузкой достоверно чаще выявлялись у пациентов старших возрастных групп (76,7% - у пациентов среднего возраста, 91,7 И 92,7% - у больных пожилого и старческого возраста; р<0,05). По результатам исследования, порог толерантности к физической нагрузке уменьшался с возрастом (у пациентов среднего возраста он составлял в среднем 82,7+19,7, у пожилых - 62,8+14,4 Вт и пациентов старческого возраста - 52,5±11,6 Вт), соответственно с возрастом снижался и ФК: 39,6% пациентов среднего возраста по величине максимальной переносимости нагрузки соответствовали 1-И ФК, тогда как большинство (53,9%) пожилых пациентов - лишь III ФК, а большинство (92,4%) пациентов старческого возраста - Ш-1У ФК.

У пациентов обследуемых групп с возрастом наблюдалась тенденция к увеличению частоты гемодинамически значимого атеросклеротического поражения КА (93,2% - у пациентов среднего возраста, 98,0% - пожилого и 99,0% - старческого) одновременно с увеличением количества пораженных КА. Частота поражения 3 и более КА была выше у пациентов старших возрастных групп (30,7 и 52,9, 58,9% соответственно; р<0,05). Поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) у больных пожилого и старческого возраста выявлялось в 2 раза чаще, чем у пациентов среднего возраста (21,0 и 21,9 против 10,5% соответственно) (рис. 2).

Суммарная частота форм ОКС с «атипичным» течением

Возраст

Нозологическая форма средни й п=59 пожил ой п=59 старческ ий п=58 Рыг Рп-ш Р МП Всего п=176

Типичная клиническая картина + неинформативные изменения на ЭКГ 1 (1,7%)* 13 (22%) 7 (12,1%) <0,0( 1 >0, 05 <0,0 5 23 (13,1%)

Стертая /атипичная клиническая картина + типичные изменения на ЭКГ 4 (6,8%) 9 (15,3%) 12 (20,1%) >0,0 5 >0, 05 <0,0 5 25 (14,2%)

Стертая /атипичная клиническая картина + неинформативные изменения на ЭКГ 2 (3,4%) 6 (10,1%) 9(15,5%) <0,0 5 >0, 05 >0,0 5 17 (9,7%)

Итого: 7 (11,9%) 28 (47,4%) 28 (47,7%) <0,0( 1 >0, 05 <0,00 1 65 (36,9%)

: п - абсолютное значение, % - процент от общего числа пациентов в группе.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

93,2%

40,7%

Щ 30,7% Л|

- И_1

0,5*

® 1 КА И2 КА

а 3 и более КА ш Ствол ЛКА ■ Всего

I группа II группа III группа

Рис. 2. Распределение пациентов по количеству пораженных коронарных артерий

По данным коронарографии при ИМ у пожилых и пациентов старческого возраста были выявлены существенные возрастные особенности различных видов обструкции КА. Так, в пожилом возрасте стенозы и окклюзии располагались в проксимальных сегментах - 57,1%, тогда как в старческом возрасте преобладала обструкция дистальной локализации - 46,9% (р<0,05). Обструктивные поражения средней локализации не имели существенных возрастных отличий, составляя 28,5% у пожилых и 34,7% - у больных старческого возраста. При локализации обструктивных поражений в дистальных сегментах КА, преобладавших у больных старческого возраста, происходило формирование объемного заменного кровотока, связанного с расширением проксимальных сегментов сосудов и гипертрофией интеркоронарных анастомозов. Поэтому трансмуральный ИМ чаще развивался у пациентов пожилого возраста, чем старческого (19 и 12% соответственно; р<0,05) (рис. 3).

и Поражение проксимальных сегментов ^ Поражение средних сегментов ® Поражение дистальных сегментов

70%

II группа

III группа

Рис. 3. Распределение пациентов по уровню поражения коронарных артерий

При исследовании сократительной функции миокарда у пациентов обследуемых групп установлено, что у больных старческого возраста среднее значение ФВ ЛЖ достоверно меньше, чем у пациентов пожилого и среднего возраста (52,3+9,4 - у пациентов среднего возраста, 49,8±10,6 - у пожилого и 46,9+9,8 - у старческого). Количественная характеристика ЭхоКГ - исследования у пациентов трех групп отражена в таб. 3.

Результаты эхокардиографии при ОКС

Параметр Возраст

средний (п=59) пожилой (п=59) старческий (п=58)

тт тах среднее знач. тш шах среднее знач. пип шах среднее знач.

КДО (мл) 78,6 263,7 148,8+35,7* 78,6 325,7 164,7±40,8 92 272,2 173,3±39,6

СДУ(%) 15,7 43 28,4±6,3 12,8 43,4 27,5+7,0 12,7 43,7 25,9+6,1

ФВ (%) 32 75 52,3±9,4 24 73 49,8±10,6 23,4 76,2 46,9±9,8

МОК (л) 2,5 10,7 5,5+1,5 2,5 14,3 5,6+1,4 3,0 9,9 5,8±1,3

* Различия между группами достоверны (р<0,05).

В общей группе пациентов с клиникой ОКС (п=17б) был проведен анализ влияния состояния липидного спектра крови на количество пораженных КА.

Так, при нормальной концентрации общего холестерина среднее количество пораженных К А соответствовало 2,37±0,5; при пограничной гиперхолестеринемии -2,53±0,6 (р<0,05); при умеренной гиперхолестеринемии - 2,71+0,6 (р<0,05); при тяжелой гиперхолестеринемии - 2,65±0,5 (р<0,05) по отношению к нормохолестеринемии и пограничной гиперхолестеринемии (рис. 4).

[3 при более 7,7 ■ при 6,4-7,7 ^ при 5,2-6,4 □ при менее 5,2

Общий холестерин, ммоль/л

Рис. 4. Общий холестерин и количество пораженных коронарных артерий у пациентов

трех групп

При повышении концентрации ЛПНП более 4,1 ммоль/л выявлялось достоверно большее среднее количество пораженных КА - 2,61±0,6 в сравнении с 2,23+0,5 (р<0,05) при концентрации ЛПНП менее 4,1 ммоль/л. Аналогичная зависимость выявлялась при сочетании гиперлипопротеидемии ЛПНП с гиполипопротеидемией ЛПВП в сравнении с нормальной концентрацией ЛПНП и ЛПВП - 2,75+0,6 и 1,89+0,4 соответственно (р<0,05).

Для оценки функциональной способности коронарного русла проводилось исследование максимальной переносимости нагрузки (по данным нагрузочной пробы) в зависимости от количества пораженных КА. Было выявлено достоверное снижение толерантности к нагрузке с увеличением количества пораженных КА: 103,5±25,8 Вт при отсутствии пораженных КА; 83,1+19,1 Вт при поражении 1 КА; 73,2+17,6 Вт при поражении 2 КА; 57,9±14,5 Вт при поражении 3 КА и 56,1±14,0 Вт при поражении 4 и более КА (р<0,05) (рис. 5).

120

100

ь Ш

м

0

X

н

1

го а ш с о

80

60

40

20

103,5

-В

5

ш

ЩШШш

лШ'' ■

56,1

Щ

ПО КА

т ка

■ 2 КА ИЗ КА

Ш4 и более КА

Рис. 5. Толерантность к нагрузке и количество пораженных коронарных артерий у

пациентов трех групп Для оценки влияния нарушения коронарного кровообращения на сократительную функцию миокарда проводилось сопоставление • данных коронароангиографии с данными ЭхоКГ. Было выявлено уменьшение сократительной функции миокарда, выражающееся в снижении значений СДУ и ФВ ЛЖ в зависимости от увеличения количества пораженных КА. Так, значение СДУ ЛЖ уменьшалось с 28,7±б,8% при поражении 1 КА до 27,9±6,5% при поражении 2 КА; с 26,7±6,7% при поражении 3 КА и до 25,3±б,7% при поражении 4 и более КА. Достоверно различались значения СДУ при поражении 1 и 3 КА, 1 и 4 КА, 2 и 3 КА, 2 и 4 КА (р<0,05). Аналогичная динамика выявлялась и с ФВ ЛЖ: при поражении 1 КА - 52,7+9,9%; 2 КА - 51,4+10,3%; 3 КА -47,9+10,5%; 4 и более КА - 46,7±9,7% (рис.6).

Рис. 6. ФВ, СДУ ЛЖ и количество пораженных коронарных артерий у пациентов трех

групп

Достоверно различались значения ФВ при поражении 1 и 3 КА, 1 и 4 КА, 2 и 3 КА, 2 и 4 КА (р<0,05).

Наряду с интегральными показателями сократительной функции миокарда в зависимости от количества пораженных КА был оценен один из важнейших объемных показателей сердца - КДО ЛЖ. Было выявлено увеличение КДО с увеличением количества пораженных КА. При поражении 1 КА - 154,7±38,7 мл; 2 КА - 159,5+36,5 мл; 3 КА - 169,3±38,1 мл; 4 и более КА - 173,3+38,9 мл. Достоверно различался КДО при поражении 1 и 3 КА, 1 и 4 КА, 2 и 3 КА, 2 и 4 КА.

На основании проведенного анализа следует, что у пациентов с ОКС имеется зависимость между гиперхолестеринемией, дислипопротеидемией и количеством пораженных КА. В свою очередь, тяжесть поражения коронарного русла коррелирует с толерантностью к нагрузке и сократительной способностью миокарда.

3. Результаты применяемых методов лечения (медикаментозного, интервенционного, хирургического)

Лечение больных пожилого и старческого возраста имеет ряд специфических особенностей. С возрастом повышается чувствительность организма к гуморальным воздействиям, в том числе к лекарственным препаратам, снижается функциональная способность печени и почек по их связыванию, обезвреживанию и выведению, вследствие чего отмечается более легкое и раннее возникновение побочных и токсических эффектов медикаментозной терапии у больных старшей возрастной группы. У больных пожилого и старческого возраста следует считаться с большей частотой гемодинамических нарушений, расстройств ритма, тромбоэмболических осложнений, гипостатических пневмоний, атонических состояний желудочно-кишечного тракта, нарушений психики, требующих соответствующей терапии.

Необходимо учитывать и большое количество сопутствующих заболеваний у больных старшей возрастной группы, которые, с одной стороны, могут существенно повлиять на выбор лечебных средств, нередко ограничивая возможность их применения, с другой -требуют дополнительного назначения лекарственных средств.

При проведении тромболитической терапии (ТЛТ) стрептокиназой независимо от возраста отмечалось в значительно более быстрые сроки возвращение сегмента 8Т к изолинии (6,5+1,4; 7+1,7 и 7,5+2,7 ч), чем в группах без ТЛТ (11,2±8,9; 12,2±11,1 и 14,2+6,8 ч) (р<0,05), что косвенно свидетельствует о более быстром формировании зоны некроза и ускорении восстановительных процессов в периинфарктной зоне при ТЛТ.

У пациентов с проведенной ТЛТ независимо от возраста достоверно ниже был класс тяжести СН по Киллип (с ТЛТ - 1,2+0,1; 1,7+0,1; 1,8±0,1 и без ТЛТ - 1,6±0,2; 2,1±0,2 и 2,3±0,2) (р=0,001). Средняя летальность по всем группам с ТЛТ составила 9,7%, без ТЛТ - 22,9%.

Анализ отдаленных результатов лечения ОКС у пациентов старших возрастных групп показал значительные различия при медикаментозном, интервенционном и хирургическом методах лечения. Наихудшие отдаленные результаты, по полученным данным - при медикаментозном методе лечения ОКС. Это подтверждалось высокой летальностью - 20,1% к 5-му году наблюдения, а также высокой частотой развития ИМ -41,3% (рис. 7).

45% 40% 35% 30% 25% 20% 1 5% Ю%

5%

о%

Летальность ^-летальность при медикаментозном лечении |-летальность при хирургическом лечении

^ -частота ИМ при медикаментозном лечении -частота ИМ при хирургическом лечении

Частота ИМ П-летальность при ЧТКА Ц-частота ИМ при ЧТКА

Рис. 7 Сравнительные результаты летальности и частоты ИМ за 5 лет

Кроме того, на фоне применения консервативного лечения ОКС у лиц пожилого и старческого возраста происходило в ближайшем периоде незначительное недостоверное увеличение ФВ с 56Д±2,5 до 57,7±2,4% в группе НС; с 51,1+1,5 до 52,7±1,7% - в группе

не С? ИМ и уменьшение ФВ в отдаленном периоде с 49,1±3,3 до 48,0+3,5% в группе не (2 ИМ и с 59,9+5,5 до 56,8+4,2% в группе НС.

Физическая активность как одна из важнейших составляющих качества жизни пациентов в отдаленном периоде наблюдения также оставалась невысокой - 61% больных по уровню выполняемой физической нагрузки принадлежала к Ш-1У ФК.

Отдаленные результаты интервенционного метода лечения ОКС у пациентов старших возрастных групп более благоприятны в сравнении с изолированной медикаментозной терапией. Реже отмечалась частота ИМ - у 18,5% и, соответственно, ниже летальность пациентов - 7,4% (2 чел.). Наблюдалось достоверное увеличение ФВ в отдаленном периоде после вмешательства на коронарных артериях с 55,5±3,6 до 60,0±2,4%, причем в группах пациентов старшего возраста сохранялась тенденция к увеличению ФВ ЛЖ в отдаленном периоде (как при ИМ, так и при НС).

Несмотря на достаточно высокую частоту возврата стенокардии в отдаленном периоде - 66,7%, качество жизни пациентов после ЧТКА со стентированием КА, а именно их физическая активность была, несомненно, выше. В течение 1 года наблюдения 75% пациентов принадлежали к 1-П ФК; к 5-му году наблюдения доля таких пациентов несколько снизилась - 64,3%.

Наилучшие отдаленные результаты у пациентов с ОКС старших возрастных групп были получены при хирургическом лечении. Это выражалось в меньшей частоте ИМ - 4,7%, низкой летальности - 9,4% (2 чел.), увеличении ФВ ЛЖ в отдаленном периоде наблюдения с 48,9±11,7 до 51,5+9,3, в более стойком улучшении состояния пациентов. В период наблюдения от 2 до 5 лет к Ш-1У ФК принадлежали лишь 18,7% пациентов, остальные оперированные (81,3%) были способны к выполнению нагрузок достаточно высокой интенсивности, при этом принимая минимум антиангинальных препаратов. После хирургического лечения, так же как и после ЧТКА со стентированием КА в отдаленном периоде, зафиксировано 2 случая смерти от кардиальных причин, однако частота ИМ после хирургического лечения ниже - 4,7%, чем при ЧТКА со стентированием КА - 18,5%.

Следовательно, приоритетными направлениями в лечении ОКС у пациентов старших возрастных групп являются интервенционные вмешательства и хирургическая реваскуляризация миокарда, при этом медикаментозное лечение ОКС позволяет достичь стабилизации коронарного кровообращения и подготовить пациентов к следующему инвазивному этапу лечения.

4, Алгоритм организации оказания специализированной помощи при ОКС пациентам старших возрастных групп в условиях многопрофильного лечебного

учреждения

Схематически тактика диагностики и лечения больных старших возрастных групп с ОКС в условиях многопрофильного лечебного учреждения представлена на рис. 8.

Рис. 8. Тактика диагностики и лечения больных старших возрастных групп с ОКС

18

выводы

1. Среди больных старших возрастных групп с острым коронарным синдромом отмечается высокая частота стертых и атипичных клинических форм, с возрастом частота таких форм увеличивается (малосимптомная - 22,1 и 31%, с атипичным болевым синдромом - 15,3 и 19%, аритмическая - 10,2 и 15,5%, дереброваскулярная - 8,5 и 15,5%).

2. С возрастом увеличивается частота ОКС с нетипичными ЭКГ-данными (10,2% - у пациентов среднего возраста, 25,4% - у пожилого и 35,6% - у старческого), количество пораженных КА (1,9±0,4 - у пациентов среднего возраста, 2,6±0,6 - у пожилого и 2,7±0,6 - у старческого) и частота атеросклеротического поражения дистальных сегментов коронарного русла (42,9% - у пожилых, 46,9% - у старческого возраста).

3. Особенностью дифференциальной диагностики у пациентов с острым коронарным синдромом в зависимости от возраста является увеличение количества сопутствующих заболеваний (2-7 у пациентов среднего возраста, 4-9 -у пожилого и 5-11 - у старческого возраста), что требует применения дополнительных методов исследования и расширяет алгоритм дифференциально-диагностического поиска.

4. Сравнение различных схем лечения острого коронарного синдрома у пациентов старших возрастных групп показывает, что лучшие отдаленные результаты отмечаются при интервенционных и хирургических методах лечения: у них отмечается низкая частота инфарктов миокарда к 5-му году наблюдения (18,5% - при интервенционных, 4,7% - при хирургических). Лучшие показатели структурного состояния миокарда (увеличение ФВ ЛЖ при интервенционных с 55,5±3,6 до 60,0+2,4% и хирургических - с 48,9+11,7 до 51,5+9,3%). Лучшие показатели толерантности к физической нагрузке (в период наблюдения от 2 до 5 лет к 1-П ФК принадлежали 64,3% пациентов после ЧТКА со стентированием КА и 81,3% пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда).

5. Интервенционные и хирургические вмешательства при ОКС у пациентов пожилого и старческого возраста являются основными составляющими оказания специализированной помощи в многопрофильном лечебном учреждении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клинические особенности острого коронарного синдрома у людей пожилого и старческого возраста создают значительные трудности диагностики этого синдрома у данного контингента больных. Залогом правильной диагностики являются тщательно собранный анамнез, углубленная детализация жалоб с учетом возможных атипичных вариантов начала ОКС и дифференцированной симптоматики сопутствующих заболеваний. При невозможности получения детальной информации от самого больного вследствие тяжелого состояния, снижения памяти или интеллекта к сбору анамнеза необходимо привлекать родственников и близких больного.

2. Пациенты с высоким риском развития инфаркта миокарда (смерти) нуждаются в более «активной» тактике лечения: в проведении экстренной коронарографии, ангиопластики со стентированием или без него, аортокоронарном шунтировании, а также в применении современных антиагрегантов (ингибиторов циклооксигеназы, ингибиторов АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, тиклопидинов, блокаторов ГП-рецепторов ПЬЛПа и антикоагулянтов.

3. При отсутствии возможностей реваскуляризации для пациентов пожилого и старческого возраста целесообразно использование тромболитической терапии стрептокиназой, что позволит уменьшить количество осложнений и летальность.

4. Предложенный алгоритм позволяет провести дифференциальную диагностику между инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией и «некоронарными» заболеваниями, выделить среди больных с ОКС группы высокого риска смерти/С)-ИМ и выбрать оптимальную тактику инвазивных и медикаментозных методов лечения (летальность к 5-му году наблюдения при интервенционных методах лечения - 7,4%, при хирургических - 9,4%).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние участия в боевых действиях на особенности течения острого коронарного синдрома у военнослужащих старших возрастных групп // Тез. докл. науч.-истор. конф., посвящ. 300-летию со дня откр. ГВКГ им. H.H. Бурденко. - М., 2007. - С.117 (соавт.: Симоненко В.Б., Александров A.C.).

2. Характеристика патологии сердечно-сосудистой системы у военных пенсионеров - участников Великой Отечественной войны // Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. - Вологда, 2007. - С.90-91 (соавт.: Симоненко В.Б., Александров A.C.).

3. Клинические проявления острого коронарного синдрома у пациентов старших возрастных групп // Тез. докл. VI Межд. науч.-практ. конгр. ассоц. авиац., космич., морской и экол. мед.- М., 2008. - С.290 (соавт.: Симоненко В.Б., Демьяненко A.B., Потапенко A.B.).

4. Особенности изменений ЭКГ при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST у пациентов старшего возраста // Воен.-мед. журн. - 2008. - №5. - С.54-55 (соавт.: Симоненко В.Б., Демьяненко A.B., Колесников В.Н.).

5. Распространенность и структура факторов риска у больных с острым коронарным синдромом // Тез. докл. Всерос. конф. - Иваново, 2008. - С.105-106 (соавт.: Симоненко В.Б., Демьяненко A.B.).

Ишемическая болезнь сердца является одной из актуальных социально-медицинских проблем современности. В России общая заболеваемость ИБС в 2006 году соответствовала 6158,8 на 100 ООО взрослого населения. Увеличение уровня заболеваемости относительно 2004 года составило в среднем около 16,6%. Первичная заболеваемость ИБС зо этот период выросла на 17,5%. [76]. Согласно статистике смертность в России от болезней системы кровообращения в 2006 году составляла 864,8 на 100 000 населения. На долю ИБС среди всех причин смерти приходится 28%, от острого инфаркта миокарда, включая повторный, умирают почти 45,4% больных [76]. В сложившейся ситуации борьба с ССЗ, по мнению Е.И. Чазова, не просто громкая фраза - это вопрос национальной безопасности

Наряду с этим в России потребность в проведении АКШ удовлетворяется только на 4%, в других хирургических методах лечения ИБС -на 3%. В 2006 г. в России в расчете на 1 млн. населения было выполнено 108,1 -АКШ, 148,8 - ТЛАП, 125,8 - стентирований КА. В тоже время в Европе уже в 2003 году в расчете на 1 млн. человек АКШ выполнялось 465,0, ТЛАП - 1010,0, стентирований КА [76]. Приведенные данные свидетельствуют о существенном отставании нашего здравоохранения в применении инвазивных вмешательств от практики европейских стран.

С начала 90-х годов XX века в клиническую практику прочно вошел термин «острый коронарный синдром» - период обострения ИБС, выражающийся спектром состояний от внезапного (первого) приступа тяжелой стенокардии до появившихся в покое достаточно продолжительных болевых приступов, не купирующихся нитроглицерином, с неопределенным прогнозом и возросшей вероятностью внезапной смерти.

Провести четкую дифференциацию спектра состояний - от тяжелого приступа стенокардии до крупноочагового инфаркта миокарда - в начальном периоде обострения ИБС не всегда представляется возможным, но общая тактика ведения тяжелых пациентов должна быть стандартизирована с учетом современных достижений изучения проблемы ИБС как в диагностическом, так и лечебном плане.

Многочисленные клинико-статистические исследования свидетельствуют, что ишемическая болезнь сердца, в том числе и ее острые формы, наиболее распространены в среднем, пожилом и старческом возрасте [12, 53, 58, 68, 81, 83, 85]. Вместе с тем, за последние десятилетия отмечается увеличение доли людей пожилого и старческого возраста среди больных ИБС, что наряду с возрастной предрасположенностью, в определенной мере связано с увеличением численности лиц пенсионного возраста в демографической структуре общества [12, 14, 66]. По международным данным среди 45-64 летних ИБС составляет 2,7%, 65-74-летних - 11% и в возрасте 75 лет и старше -14,8% [28, 39, 46]. Из поступивших в стационар с инфарктом миокарда более трети - пациенты старше 75 лет [14]. Исследования отечественных специалистов подтверждают эти цифры [12, 15, 23, 66, 81].

В то же время диагностика и лечение ОКС у людей старших возрастных групп нередко сопряжены с трудностями, обусловленными наличием сопутствующей органной патологии и существованием ряда возрастных особенностей течения ИБС, вследствии сложного комплекса физиологических и патологических изменений, возникающих в процессе старения организма [16, 29, 102].

До сих пор отсутствуют алгоритмы диагностики и лечения ИБС, разработанные специально для пожилых пациентов. Кроме того, есть данные (Павликова Е.П., 2002; Soumerai S.B., 2002), что страдает качество и объем медицинской помощи, оказываемой больным старших возрастных групп по сравнению с пациентами среднего возраста. Нельзя исключить, что данный факт также оказывает влияние на исходы лечения и выживаемость больных старшей возрастной группы. С возрастом растет смертность от этой патологии: 75% всех смертей, связанных с ИБС, приходится на лиц старше 65 лет [12, 66,

68, 81, 85]. Одновременно, более чем в 50% случаев смерть лиц старше 65 лет наступает от осложнений ИБС, особенно в острый период. Несмотря на то, что в течение последних трех десятилетий смертность от ИБС в целом имеет тенденцию к снижению, среди лиц старше 60 лет она остается ведущей причиной смерти [8, 30, 58, 103].

В связи с широкой распространенностью среди пациентов пожилого и старческого возраста ИБС , в том числе и ее острых форм, трудностями ранней диагностики, обусловленными существованием ряда возрастных особенностей течения ИБС, тяжестью течения и высокой летальностью, вопросы своевременной диагностики, тактики лечения и выбора конкретных лечебных мероприятий у пациентов старших возрастных групп, чрезвычайно актуальны. От правильного и своевременного диагноза и адекватной терапии зависит жизнь пациента.

Цель работы - изучить особенности клинического течения, направления совершенствования дифференциальной диагностики и специализированной помощи при остром коронарном синдроме у старших возрастных групп.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения различных вариантов острого коронарного синдрома у лиц старших возрастных групп.

2. Изучить особенности и результаты дифференциальной диагностики острого коронарного синдрома у лиц старших возрастных групп в условиях многопрофильного лечебного учреждения.

3. Сравнить результаты лечения острого коронарного синдрома у лиц старших возрастных групп при различных подходах на этапе специализированной медицинской помощи.

4. Определить направления совершенствования лечения острого коронарного синдрома у лиц старших возрастных групп в условиях многопрофильного лечебного учреждения.

Научная новизна. Проведено целенаправленное изучение распространенности и структуры факторов риска у пациентов с ОКС старших возрастных групп. Изучены особенности клинического течения и дифференциальной диагностики различных вариантов острого коронарного синдрома у больных пожилого и старческого возраста. Исследовано состояние коронарного русла у пациентов пожилого и старческого возраста, изучено состояние синдром-связанной артерии, пристеночный тромбоз или окклюзия которой вызвали нарушение коронарного кровообращения, состояние кардиогемодинамики у пациентов обследуемых групп, проведено сопоставление данных лабораторно- инструментальных исследований у пациентов старших возрастных групп с ОКС. Показана роль тромболитической терапии, интервенционных вмешательств и хирургической реваскуляризации миокарда у больных с острым коронарным синдромом пожилого и старческого возраста для дальнейшего прогноза.

Практическая значимость работы состоит в том, что на основании анализа полученных результатов составлен алгоритм, определяющий тактические подходы к диагностике и лечению ОКС у пациентов старшего возраста. Алгоритм позволяет врачам-терапевтам, кардиологам и реаниматологам в поликлиниках и стационарах, а также врачам скорой помощи при первом контакте с больными ОКС, несмотря на возможные отклонения от классической клинической картины, быстро и точно провести дифференциальную диагностику между ИМ, НС и «некоронарными» заболеваниями, выделить среди больных с ОКС группы высокого риска CMepTH/Q-ИМ и выбрать оптимальную тактику инвазивных и медикаментозных методов лечения как в ближайшем, так и в отдаленном периодах.

Внедрение в практику. Материалы диссертации используются в работе отделений реанимации и интенсивной терапии, кардиологических и терапевтических отделения ФГУ «2 ЦВКГ имени П.В.Мандрыка МО РФ» (г. Москва), а также на кафедре терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) ГОУ ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ»

Апробация работы и публикации по теме диссертации. Основные положения работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечнососудистых катастроф» (г. Вологда, 2007 г.), VI Международном научно-практическом конгрессе «Человек в экстремальных условиях: человеческий фактор и профессиональное здоровье» (г. Москва, 2008 г.), III Конгрессе терапевтов (г. Москва, 2008 г.), Всероссийской конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности» (г. Иваново, 2008 г.),

Диссертация прошла апробацию на расширенном заседании кафедры терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) ГОУ ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ и научно-методического бюро ФГУ «2 ЦВКГ имени П.В.Мандрыка МО РФ» (октябрь 2008 года).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 — в центральной печати.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Важнейшей особенностью клинического течения различных вариантов ОКС у лиц старших возрастных групп является высокая частота стертых и атипичных клинических форм на фоне увеличения числа сопутствующих заболеваний.

2. Большей эффективностью в лечении ОКС у пациентов старших возрастных групп обладают интервенционные и хирургические методы реваскуляризации миокарда.

3. Приоритетными направлениями в лечении ОКС у пациентов пожилого и старческого возраста являются интервенционные вмешательства и хирургическая реваскуляризация миокарда. Применение современного арсенала лекарственных средств позволяет достичь стабилизации коронарного кровообращения и подготовить пациентов к инвазивному этапу лечения.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста и состоит из 3 глав, которые включают обзор литературы, характеристики методов исследований и групп обследуемых больных, результаты собственных исследований, их обсуждение, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 276 литературных источников, в том числе 101 отечественных и 175 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 45 рисунками и содержит 25 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных старших возрастных групп с острым коронарным синдромом отмечается высокая частота стертых и атипичных клинических форм, с возрастом частота таких форм увеличивается (малосимптомная - 22,1 и 31%, с атипичным болевым синдромом - 15,3 и 19%, аритмическая - 10,2 и 15,5%, цереброваскулярная - 8,5 и 15,5%).

2. С возрастом увеличивается частота ОКС с нетипичными ЭКГ-данными (10,2% - у пациентов среднего возраста, 25,4% - у пожилого и 35,6% - у старческого), количество пораженных КА (1,9±0,4 - у пациентов среднего возраста, 2,6±0,6 - у пожилого и 2,7±0,6 - у старческого) и частота атеросклеротического поражения дистальных сегментов коронарного русла (42,9% - у пожилых, 46,9% - у старческого возраста).

3. Особенностью дифференциальной диагностики у пациентов с острым коронарным синдромом в зависимости от возраста является увеличение количества сопутствующих заболеваний (2-7 - у пациентов среднего возраста, 4-9 - у пожилого и 5-11 - у старческого возраста), что требует применения дополнительных методов исследования и расширяет алгоритм дифференциально-диагностического поиска.

4. Сравнение различных схем лечения острого коронарного синдрома у пациентов старших возрастных групп показывает, что лучшие отдаленные результаты отмечаются при интервенционных и хирургических методах лечения: у них отмечается низкая частота инфарктов миокарда к 5-му году наблюдения (18,5% - при интервенционных, 4,7% - при хирургических). Лучшие показатели структурного состояния миокарда (увеличение ФВ ЛЖ при интервенционных с 55,5±3,6 до 60,0±2,4% и хирургических - с 48,9±11,7 до 51,5±9,3%). Лучшие показатели толерантности к физической нагрузке (в период наблюдения от 2 до 5 лет к I-II ФК принадлежали 64,3% пациентов после ЧТКА со стентированием КА и 81,3% пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда).

5. Интервенционные и хирургические вмешательства при ОКС у пациентов пожилого и старческого возраста являются основными составляющими оказания специализированной помощи в многопрофильном лечебном учреждении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клинические особенности острого коронарного синдрома у людей пожилого и старческого возраста создают значительные трудности диагностики этого синдрома у данного контингента больных. Залогом правильной диагностики являются тщательно собранный анамнез, углубленная детализация жалоб с учетом возможных атипичных вариантов начала ОКС и дифференцированной симптоматики сопутствующих заболеваний. При невозможности получения детальной информации от самого больного вследствие тяжелого состояния, снижения памяти или интеллекта к сбору анамнеза необходимо привлекать родственников и близких больного.

2. Пациенты с высоким риском развития инфаркта миокарда (смерти) нуждаются в более «активной» тактике лечения: в проведении экстренной коронарографии, ангиопластики со стентированием или без него, аортокоронарном шунтировании, а также в применении современных антиагрегантов (ингибиторов циклооксигеназы, ингибиторов АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, тиклопидинов, блокаторов ГП-рецепторов Ilb/IIIa и антикоагулянтов.

3. При отсутствии возможностей реваскуляризации для пациентов пожилого и старческого возраста целесообразно использование тромболитической терапии стрептокиназой, что позволит уменьшить количество осложнений и летальность.

4. Предложенный алгоритм позволяет провести дифференциальную диагностику между инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией и «некоронарными» заболеваниями, выделить среди больных с ОКС группы высокого риска смерти/Q-nM и выбрать оптимальную тактику инвазивных и медикаментозных методов лечения (летальность к 5-му году наблюдения при интервенционных методах лечения - 7,4%, при хирургических - 9,4%).