Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности клинического течения, прогноза и лечения вирусного гепатита С у лиц с различным ацетиляторным фенотипом

На правах рукописи

00460131*

КАНДЫБА ВАЛЕРИЙ ИОСИФОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ПРОГНОЗА И ЛЕЧЕНИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С У ЛИЦ С РАЗЛИЧНЫМ АЦЕТИЛЯТОРНЫМ ФЕНОТИПОМ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 дГ.Р 201и

Москва-2010

004601514

Работа выполнена в клиниках Самарского военно-медицинского института

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ЗАРУБИНА

Елена Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

РЕПЕТИИ

Николай Григорьевич

ШЕПЕЛЕНКО Алексей Федорович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится « »_2010 года в « 14.00 »

часов на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ»

Автореферат разослан «_»_2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Бакулин И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Несмотря на значительные успехи в изучении патогенеза вирусных гепатитов, их патоморфологии и внедрение интерферонов в схемы лечения, вирусные гепатиты, и, в первую очередь гепатит С, как причина цирроза печени, ге-патоцеллюлярной карциномы и смерти больных занимают одно из первых мест во многих странах мира, а также играют существенную роль среди причин ранней нетрудоспособности и смертности лиц трудоспособного возраста [Ивашкин В.Т., 2002; Ильченко Л.Ю., 2002; Коршунова Г.С. 2008]. Широкое внедрение методов диагностики гепатитов В и С выявило, что почти каждый десятый житель Земли инфицирован одним из этих вирусов, что делает актуальным вопросы прогнозирования течения болезни и выбора схем противовирусной терапии в каждом отдельном случае [Коршунова Г.С. 2008; Подымова С.Д., 2008]. Вместе с тем прогноз - это очень трудная и ответственная задача, поскольку он в известной мере отражает перспективы жизни и здоровья человека. Однако и до настоящего времени в каждом конкретном случае болезни этот вопрос остается в здравоохранении своеобразной «terra incognita» что существенно затрудняет назначение адекватной индивидуальной терапии [Tassapoulus N.C., 2008].

В настоящее время все больший интерес вызывает изучение ацетилятор-ных фенотипов населения, поскольку установлено, что процессы ацетилирова-ния занимают центральное место в межуточном обмене веществ. Кроме того, как показали исследования последних лет, принадлежность индивидуума к той или иной группе ацетиляторов может являться одним из факторов, обусловливающих различную устойчивость к заболеваниям [Абасов A.A., 2001, Bolarin D.M.,2004]. Так, показано, что быстрый тип ацетилирования характерен для больных сахарным диабетом (как 1, так и 2 типа), для детей со спаечной болезнью после полостных операций, а также для больных с благоприятным течением экземы. Превалирование медленного типа ацетилирования описано у больных туберкулезом, при остром вирусном гепатите В, при ревматоидном артрите, системных заболеваниях соединительной ткани. Тип ацетилирования у больных с гепатитом С и его взаимосвязь с особенностями течения заболевания до настоящего времени не исследовались.

Цель работы: изучение взаимосвязи ацетиляторного фенотипа с особенностями возникновения и клинического течения вирусного гепатита С, а также роли уровня ацетиляторного фенотипа как маркера быстрого формирования цирроза печени и высокого риска развития гепатоцеллюлярной карциномы и разработка критерия дифференцированного лечения этого заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить статистические закономерности распределения больных с вирусным гепатитом С по активности N-ацетилтрансферазы для количественного определения их ацетиляторного фенотипа.

2. Установить зависимость между особенностями клинического течения, патоморфологическими изменениями в печени, тяжестью заболевания, сроками возникновения цирроза печени и типом ацетилирования.

3. Определить эффективность имеющихся схем лечения вирусного гепатита С у пациентов с различным фенотипом ацетилирования.

4. Оценить роль ацетиляторного фенотипа как маркера предрасположенности к заболеванию определенной степени тяжести и в качестве прогностического критерия заболевания: сроков возникновения цирроза печени, риска развития гепатоцеллюлярной карциномы и эффективности лечения.

5. Разработать патогенетически обоснованные схемы лечения вирусного гепатита С у лиц с разным типом ацетилирования.

Научная новизна

1. Изучены взаимосвязи между особенностями возникновения и клинического течения гепатита С и фенотипом ацетилирования у пациентов с вирусным гепатитом С.

2. Выявлена и доказана прогностическая значимость активности Ы-ацетилтрансферазы как маркера быстрого прогрессирования заболевания и формирования цирроза печени, а также оценен риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

3. Исследована взаимосвязь между фенотипом ацетилирования и скоростью развития фиброзирующего процесса в печени (по результатам биопсии печени), а также эффективность имеющихся схем лечения, что в таком аспекте было сделано впервые.

4. С позиций уточненного патогенеза, разработанных прогностических критериев течения вирусного гепатита С оптимизированы имеющиеся схемы лечения.

Практическая значимость

Предлагаемый метод раннего прогнозирования течения заболевания прост, доступен для практического здравоохранения и позволяет уже на ранних этапах заболевания выделять группу больных с быстрым «злокачественным» течением, которые в дальнейшем будут нуждаться в смене характера трудовой деятельности, а также группу риска по развитию гепатоцеллюляной карциномы.

Показана необходимость и доказана возможность использования ацетиляторного фенотипа и уровня Ы-ацетилтрансферазы для прогнозирования типа клинического течения и исхода вирусного гепатита С, а также дифференцированного выбора схемы лечения пациентов.

Разработанные схемы лечения (на основе уточненного патогенеза) позволяют продлить период трудоспособности данной категории больных, сократить сроки нахождения в стационаре и частоту обострений заболевания, а также снизить риск развития цирроза печени в первые 5-8 лет болезни.

Полученные результаты в теоретическом плане дают более глубокое представление о механизмах прогрессирования заболевания и развитии осложнений у данной категории больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

У больных с хроническим вирусным гепатитом С имеется тесная корреляционная связь между ацетиляторным фенотипом, характером течения и прогнозом заболевания.

У лиц с медленным типом ацетилирования, по сравнению с быстрыми ацетиляторами, отмечается более благоприятное течение болезни: вероятность здорового носительства выше в среднем в 2,7 раза, в 8,6 раза ниже риск развития цирроза печени и в 7,8 раза - гепатоцеллюлярной карциномы в первые 10 лет болезни.

У лиц с быстрым и, особенно, очень быстрым фенотипом ацетилирования, в отличие от пациентов с низким уровнем N-ацетилтрансферазной активности, в более чем половине случаев отмечается неэффективность противовирусной терапии при монотерапии интерфероном-а.

Для определения прогноза вирусного гепатита С и определения тактики лечения у данной группы больных необходимо учитывать фенотип ацетилирования.

Апробация диссертации

Материалы диссертации представлены на: 39-й и 42-й итоговых научно-практических конференциях научно-педагогического состава военно-медицинского института (Самара, 2006, 2009); Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные экологические и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004); XX съезде терапевтов (Москва, 2009); сайте ГЦНМБ (раздел депонированных работ).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 - в журнале рекомендованном ВАК, защищено 2 рационализаторских предложения.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации используются в преподавании на кафедре интернатуры Самарского военно-медицинского института, в ходе подготовки клинических ординаторов, адъюнктов и проходящим усовершенствование врачам по специальностям «Терапия» и «ВОП» на цикле «Гастроэнтерология».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 296 источников (131 отечественных и 165 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 23 таблицами и 24 рисунками.

з

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Собственные наблюдения (188 больных) охватывают период с 1997 по 2007 г. и включают два этапа исследования.

_ _I этап __

Исследование статистических закономерностей распределения больных с вирусным гепатитом С по активности Ы-ацетилтрансферазы, а также особенностей клинико-морфологического течения заболевания и его прогноза на протяжении 10 лет наблюдения в зависимости от фенотипа ацетилирования - всего

126 наблюдений_

Критерии включения:

- пациенты, с гистологическим подтверждением вирусного гепатита С (за период с 1997 по 2007 г.) и длительностью заболевания на момент взятая на учет не более 5 лет

Критерии исключения:

- наличие хронического алкоголизма;

_- аутоиммунные заболевания печени._

У

_II этап_

Разработка критериев неблагоприятного течения гепатита С и дифференцированной терапии заболевания у лиц с различным фенотипом ацетилирования.

Критерии включения:

- пациенты с гистологическим подтверждением вирусного гепатита

Критерии исключения:

- наличие хронического алкоголизма;

- аутоиммунные заболевания печени.

Группа исследования: I - пациенты с быстрым типом ацетилирования, п=32 Группа сравнения: П - пациенты с медленным типом ацетилирования, п=31

Формирование выводов и разработка практических рекомендаций по дифференцированному лечению пациентов с вирусным гепатитом С, а также по профилактике терапевтической патологии среда исследуемых контингентов

В качестве объекта исследования были взяты 188 военнослужащих (мужчин) Самарского гарнизона, страдающие хроническим вирусным гепатитом С.

На первом этапе было изучено 126 случаев вирусного гепатита С, анализ клинического течения заболевания и эффективности лечения у которых проводился на протяжении 10 лет болезни. Средний возраст обследованных составил 32,8+2,5 года.

Для проведения анализа зависимости особенностей клинического течения гепатита С от ацетиляторного фенотипа было решено разделить больных на «очень быстрых» - более 75%, быстрых - 50-75%, медленных - 50-25% и «очень медленных» - менее 25% ацетиляторов.

В соответствии с этим все пациенты (126 чел.) были разделены на четыре группы наблюдения. В I группу - «очень быстрых ацетиляторов» - вошли 46 больных вирусным гепатитом С, во II группу - быстрых ацетиляторов - были отнесены 32 пациента. Средний возраст быстрых ацетиляторов составил 32,2+2,6 года. В П1 клиническую группу — медленных ацетиляторов - были отнесены 31 пациент, у оставшихся 17 обследованных отмечался очень низкий фенотип ацетилирования (IV клиническая группа). Средний возраст больных с медленными типами ацетилирования не превышал 33,4+2,4 года.

Длительность заболевания в группах наблюдения к моменту обследования составила в группах быстрых и медленных ацетиляторов в среднем 5,6+1,3 и 5,0+1,6 года соответственно.

Для подбора адекватной терапии и проверки ее клинической эффективности из пациентов, поступающих в гастроэнтерологические стационары города Самары, были отобраны еще 62 чел. (V группа) с очень быстрым (УА подгруппа, 17 чел.), быстрым (УБ подгруппа, 15 чел.) и медленным и очень медленным (УВ и УГ подгруппы, по 15 чел. в каждой) типами ацетилирования. Подгруппы были статистически однородными по возрастно-половому составу, особенностям протекания и длительности болезни с 1-1У группами, которые использовались в качестве групп сравнения. При этом пациенты 1-1У групп получали стандартную противовирусную терапию, а обследованные из V группы получали дифференцированную терапию в зависимости от уровня ацетиляторного фенотипа.

У пациентов с очень быстрым типом ацетилирования использовалась схема, содержащая Пега2Ь-интерферон п/к по 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю + риба-вирин 2 раза в сутки во время еды в зависимости от массы тела (при весе менее 65 кг - 800 мг/сут, при 65-85 кг - 1000 мг/сут; при весе более 85 кг - 1200 мг/сут) + амантадин по 200 мг/сут в течение 48 недель. Эта же схема применялась у пациентов с быстрым типом ацетилирования (50-74%), если причиной заболевания гепатитом С являлся генотип 1Ь в остальных случаях, использовалась 2-компонентная схема (Пега2Ь-интерферон + рибавирин) с аналогичными дозировками и длительностью лечения. У пациентов с медленным (50-25%) и очень медленным (<25%) типом ацетилирования при генотипе 1Ь использовался а2а-Интерферон (роферон А) в/м по 6 млн. МЕ 3 раза в неделю (первые 6 недель лечения, затем переходили на введение 3 млн. МЕ 3 раза в неделю) в сочетании с рибавирином в тех же дозировках, которые использовались у пациентов с быстрым типом ацетилирования. Длительность лечения у них также составляла 48 недель. У пациентов с очень медленным типом ацетилирования (при генотипе не1Ь) - монотерапия а2а-Иптерфероном в/м по 3 млн. МЕ 3 раза в неделю в течение 24 недель.

Структура сопутствующей патологии по группам наблюдения представлена в табл. 1 и 2.

Таблица 1

Струюура сопутствующей патологии у больных вирусным гепатитом С __по данным анамнеза_

Сопутствующая патология Количество больных, имеющих сопутствующую патологию, %

I группа п=46 II группа п=32 III группа п=31 IV группа п=17

Хронический необструктивный бронхит 13,0 12,5 12,9 11,8

Гипертоническая болезнь I—II стадии 2,1 3,1 3,2 -

Хронический пиелонефрит с ХПНост 5,5 6,3 3,2 5,9

Хронический некалькулезный холецистит - 3,1 - -

Хронический панкреатит 5,5 6,3 6,4 5,9

Хронический гастрит, ассоциированный с gel. pylori с повышенной секреторной функцией 23,9 21,9 25,8 23,5

Язвенная болезнь: - желудка - двенадцати перстной кишки 2,1 4,3 6,3 3,2 3,2 5,9

Таблица 2

Структура сопутствующей патологии у больных вирусным гепатитом С __по данным анамнеза__

Сопутствующая патология Количество больных, имеющих сопутствующую патологию, %

VA подгруппа п=17 VB подгруппа п=15 VB подгруппа п=15 vr подгруппа п=15

Хронический необструктивный бронхит 17,6 13,4 12,9 11,8

Гипертоническая болезнь 1-Й стадии 5,9 - 6,7 -

Хронический пиелонефрит с ХПНост 5,9 - - 6,7

Хронический некалькулезный холецистит 5,9 - 6,7 -

Хронический панкреатит 5,9 6,7 6,7 6,7

Хронический гастрит, ассоциированный с gel. pylori с повышенной секреторной функцией 17,6 20,0 26,7 20,0

Язвенная болезнь: - желудка - двенадцати перстной кишки 5,9 6,7 - 6,7

Из исследования были исключены пациенты, злоупотребляющие алкоголем, а также больные с аутоиммунными заболеваниями печени для исключения влияния данной патологии на скорость формирования фиброзирующих процессов в печени.

Основным методом исследования для всех групп больных был метод клинического анализа.

Вирусная этиология заболевания печени устанавливалась на основании данных анамнеза и определения в крови специфических маркеров HCV (анти-HCV иНСУ-РНК).

При анализе ультразвуковой картины поражения печени при сочетанной патологии использовался протокол JIJC. Соколова (1987); среднее значение компенсаторной мощности для хронического гепатита составило 30,5+0,5 дБ, при переходе хронического гепатита в цирроз печени 34,2+0,6 дБ.

Определялись общеклинические параметры, а также уровень АпАТ и АсАТ.

В связи с тем что верификация хронического гепатита, цирроза как стадии процесса на ранних его этапах без гистологического исследования невозможна, у всех 188 пациентов проводились чрескожные бипсии печени.

Пункция выполнялась в положении пациента лежа на спине в десятом межреберье справа по переднеподмышечной линии иглой Менгини диаметром 1,4 мм. В шприц набирали стерильный физиологический раствор (3 мл), иглу после анестезии кожи вводили в межреберье, не проходя его полностью. Частью (2 мл) раствора очищали иглу, расположенную перпендикулярно поверхности кожи, быстрым движением вводили в печень и выводили. Кончик иглы помещали на стерильную фильтровальную бумагу, оставшимся раствором вымывали на нее столбик ткани и переносили в фиксирующий раствор. Столбик ткани печени фиксировали в 10% растворе забуференного формалина. Информативным считался биоптат не менее 15 мм и содержащий не менее 3-4 портальных трактов. Во всех случаях срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Для более подробного изучения фиброзных изменений применялись импрегнацию серебром ретикулярной стромы.

При общей патоморфологической характеристике изменений использовали стандартные критерии оценки изменений печени, а также современные критерии гистологической верификации гепатитов и цирроза печени [Dines H., 1999].

Помимо качественной оценки состояния печени проводили определение степени активности воспаления, используя индекс гистологической активности (ИГА) Knodell и гистологический индекс склероза (ТИС) Desmet.

Для анализа изображений применялась компьютерная система, включающая в себя микроскоп ALPHAPHOT 2 YS 2 - Н, цифровую видеокамеру CCDCOCOM и компьютер с программой анализа и обработки изображений «Видео-тест-морфо».

Фенотип ацетилирования (быстрые и медленные ацетиляторы) определяли по методу D. Evans (1969) в модификации JI.H. Буловской (1982) по проценту ацетилированного сульфадемизина в крови больных через 5 ч. после приема препарата. При этом быстрыми ацетиляторами считались лица, у которых за 5 ч. ацетилируется 50% сульфадимезина и более, а медленными - менее 50%.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statistica for Windous 6.0. Статистические результаты считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективный анализ клинико-лабораторных особенностей течения гепатита С у лиц с быстрым типом ацетилирования. Среди 126 обследованных пациентов с положительными серологическими тестами на гепатит С было зарегистрировано 78 больных (I и II группы) с быстрым типом ацетилирования (интенсивность ацетилирования >50%), что составляет 61,9% от общего количества обследованных и достоверно выше (р<0,001), чем распространенность этого типа ацетилирования в среднем в популяции (до 40% среди европейцев). Средний возраст обследованных составил 32,2+2,6 года, из них у 46 (I группа) -интенсивность ацетилирования превышала 75%, у 32 (II группа) - она колебалась в пределах 50-74% (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика I и II групп по интенсивности __процессов ацетилирования__

Показатель I группа, п=46 II группа, п=32

Интенсивность ацетилирования,% 85,8+1,5 54,9+1,6*

Средний возраст 26,7+2,2 34,7+2,5*

*р<0,001 по сравнению с /группой.

Анализ результатов серологической диагностики и типа ацетилирования выявил, что у пациентов с очень высоким уровнем ацетилирования достоверно чаще (р<0,001), чем у пациентов II группы обнаруживался в сыворотке крови НСУ-РНК - показатель репликации вируса (табл.4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика I и II групп по результатам серологической диагностики_

Показатель I группа, п=46 II группа, п=32

Абс. % Абс. %

Анти-HCV без HCV-РНК 9 19,6 13 40,6*

Анти-HCV + HCV-РНК 37 80,4 19 59,4*

*р<0,001 по сравнению с ¡группой.

Установить структуру генотипа вируса С удалось лишь у 73,9% пациентов I группы и у 71,8% II группы {табл.5).

Таблица 5

Генотипы НУС у пациентов с быстрым типом ацетили] эования

Группы Генотипы НУС Другие

I И III IV

I п=34 18(52,9) 5 (14,7) 8(23,5) - 3 (8,9)

II п=23 12(52,2)* 3(13,0)* 5 (21,7)* 1 (4,3) 2 (8,8)*

*р>0,05 по сравнению с I группой.

Детальный анализ анамнеза пациентов с быстрым типом ацетилировання позволил выявить пути инфицирования у 47 (60,2%) из 78 обследованных: у 31 чел. из I группы и у 16 из II. Структура причин инфицирования представлена на рис. 1.

Уровень ацетилирования > 75 %

Уровень ацетилирования 50-74%

0 10 20 30 40 50 60

%

ОТатуировки

■ Источник не установлен

□ Медицинские инструментальные вмешательства

□ Инъекции

В Наркомания

0 Гемотрансфузии

Рис.1. Структура причин возникновения гепатита С

У 56 из обследованных пациентов в анамнезе были признаки, которые ретроспективно были нами расценены, как острый гепатит С. Обращает на себя внимание тот факт, что все жалобы были сильнее выражены среди лиц с более быстрым типом ацетилирования - у больных I группы (табл. 6).

Было установлено, что давность заболевания в целом по группе составляет не менее 5,6+1,3 года. Диагноз острого гепатита С, был выставлен только у пациентов, у которых отмечалась желтуха в анамнезе - у 27 человек (лечение - ин-терферон-а по 3 млн. МЕ 3 раза в неделю 6 мес.). У остальных больных противо-

вирусное лечение не проводилось. У всех больных с диагностированным острым гепатитом С отмечались периодические подъемы гепатотропных трансаминаз в среднем АсАТ до 346,7±58,6 МЕ/л и АлАТ до 406,7+89,6 МЕ/л и периодически возникающие немотивированная слабость, снижение аппетита, субфебрилитет. Подобные же кратковременные повышения уровня ферментов в анамнезе были эпизодически зафиксированы в ходе параллельных клинических исследований (при обращении за медицинской помощью по поводу других заболеваний) еще у 27 чел. (еще 34,6% заболевших), 20 из них относились к I группе.

Таблица 6

Клинико-лабораторные проявления у пациентов с гепатитом С

(по данным анамнеза)

Показатель I группа, п=46 II группа, п=32

Абс. % Абс. %

Боли в правом подреберье 34 73,9 13 40,6*

Эпизоды легкой желтушности 17 36,9 10 31,3*

Кратковременное потемнение мочи 17 36,9 10 31,3*

Немотивированная тошнота 32 69,6 18 56,3

Немотивированный субфебрилитет 34 73,9 13 40,6

Немотивированная общая слабость 36 85,7 19 59,4

Бессимптомное течение 9 19,5 13 40,6

Повышение АлАТ: менее чем в 10 раз от нормы более чем в 10 раз от нормы 10 17 21,7 36,9 И 6 34,4 18,8

Повышение АсАТ: менее чем в 10 раз от нормы более чем в 10 раз от нормы 17 10 36,9 21,7 13 4 40,6 12,5

Увеличение размеров печени 35 83,3 18 56,3

Астеноневротический синдром 36 85,7 19 59,4

*р>(), 05 по сравнению с I группой.

Таким образом, полученные данные позволяют говорить, что у пациентов с очень высокими цифрами ацетиляторного фенотипа отмечается более выраженная клиническая картина заболевания, характеризующаяся как наличием клинических, так и лабораторных признаков поражения печени уже на ранних этапах заболевания.

Клинико-морфологические взаимосвязи у пациентов с гепатитом С и быстрым типом ацетилирования. У всех пациентов, как I, так и II групп была проведена биопсия печени для подтверждения диагноза и определения стадии патологического процесса.

Было установлено, что, несмотря на одинаковую длительность инфицирования, у пациентов с быстрым типом ацетилирования имеются различия в

морфологической структуре биоптатов, которые коррелируют с уровнем фенотипа ацетилирования (г=0,97).

Так, у 8 (88,9%) из 9 пациентов I группы с анти-HCV без HCV-PHK в сыворотке крови и полным отсутствием клинико-лабораторных проявлений заболевания были зафиксированы морфологические признаки незначительной степени активности (по классификации Dines Н. (1999), рис.2), которые проявлялись плотными лимфоцитарными инфильтратами, расширением портальных трактов, появлением лимфоцитарных фолликулов и дефектами пограничной пластинки (ступенчатые некрозы), что соответствовало минимальному или слабо выраженному ИГА по Knodell.

Рис. 2. Больной С., 34 года, (окр. гематоксилином и эозином, х200). Умеренная инфильтрация в портальном тракте, пограничная пластинка

инфильтрирована лимфоцитами, которые полосовидными инфильтратами (ступенчатый некроз) проникают в дольку. Между гепатоцитами визуализируются лимфоцитарные цепочки и отдельные группы клеток

У 1 (11,1%) из этих больных при биопсии печени не было зарегистрировано никаких патологических изменений, что нами расценивалось как носи-тельство НСУ. У больных из II группы с аналогичным бессимптомным течением заболевания и анти-НСУ без НСУ-РНК изменения в структуре печени регистрировались у 8 (61,5%) из 13 обследованных и также соответствовали незначительной активности хронического вирусного гепатита. У остальных 5 чел., как и в первом случае, было зарегистрировано здоровое носительство НСУ. У всех пациентов как I, так и II групп наблюдения с выявленными изменениями в

а

структуре печени были зафиксированы фиброзные изменения незначительной степени выраженности (по классификации Dines Н., рис.3). Оценка выраженности фиброза по ГИС 1-4 балла (Sciol and Desmet) полностью коррелировала с оценкой данных изменений по классификации Dines Н (г=0,98).

Рис.3. Фиброзные изменения у пациентов с анти-НСУ без НСУ-РНК в сыворотке крови: а) - слабовыраженный фиброз портального тракта, участок разрушения пограничной пластинки (х200, окр.гематоксилином и эозином);

б) - расширение портального тракта за счет фиброза, сформированная соединительная ткань. В нижней части препарата видно проникновение отдельных лимфо- и гистиоцитов в гепатоциты пограничной пластинки .

Кроме этого, у 10 пациентов 1 группы и 19 больных II группы с анти-НСУ и НСУ-РНК в сыворотке крови был зафиксирован хронический гепатит умеренной степени выраженности, что морфологически проявлялось многочисленными ступенчатыми некрозами, значительным расширением портальных трактов с доминированием лимфоцитарно-гистионитарной инфильтрации, выраженными некрозами в паренхиме и плотными воспалительными инфильтратами в дольках (рис.4) - ИГА Кпос1е11 10,6+0,7 баллов.

Рис. 4. Больной К, 36 лет (окр. гематоксилином и эозином, х50). Густая лимфогистиоцитарная инфильтрация, обширные поля некрозов гепатоцитов.

У всех 29 пациентов, у которых гистологически были зафиксированы умеренно выраженные признаки гепатита, фиброз соответствовал умеренно выраженной стадии фиброза (по классификации Dines Н., а также по ГИС, Sciol and Desmet) со значительным увеличением зрелых соединительно-тканных волокон в портальных трактах (рис. 5), а также с формированием полных соединительнотканных септ.

Рис. 5. Больной И., 34 года (окр. пикрофуксином по Ван-Гизон. х200).

Умеренный фиброз портального тракта.

У 11 пациентов с типом ацетилирования 50-74% и у 23 с типом ацетили-рования более 75% отмечались выраженные изменения в паренхиме печени (рис. 6) - активный гепатит - ИГА Кз^еП 15,3+0,8 балла. В биоптатах органа обнаруживались многочисленные мостовидные некрозы, полосчатые некрозы гепатоцитов с лимфоцитарными инфильтратами, повышение числа ступенчатых некрозов, нарушение архитектоники печени.

а) б)

Рис.6. Больной П., 30 лет (окр. гематоксилином и эозином, а)~х50, б)-х200). Лимфоидный фолликулоподобный инфильтрат, пролиферация сосудов, отдельные сосуды расширены. Имеются ступенчатые некрозы, начало формирования мостовидных некрозов. Гепатоциты в состоянии зернистой и вакуольной дистрофии.

В этой же подгруппе было зарегистрировано выраженное фиброзирова-ние паренхимы печени (по классификации Dines Н., а также по ГИС, Sciol and Desmet; рис. 7).

Рис.7. Больной П., 32 года (окр. гематоксилином и эозином, а)-х200, б)-х50).

Портальный тракт значительно расширен за счет фиброза. Пролиферация желчных протоков. Видно формирование 2 соединительнотканных септ, одна из которых более широкая и содержит лимфогистиоцитарный инфильтрат.

При прогрессировании процесса в расположении коллагеновых волокон отмечалось увеличение пучковатости. В перипортальной соединительной ткани в ряде случаев выявлялось большое количество тонкостенных сосудов, которые можно расценить как своеобразную портальную грануляционную ткань. Появляющееся мелкокапельное ожирение цитоплазмы гепатоцитов (в отличие от крупнокапельной, характерной для алкогольного поражения печени) свидетельствовало прежде всего об остром кислородном голодании, гипоксии тканей, в меньшей степени это могло быть результатом длительного действия ге-патотропных медикаментов (например, наркотическими веществами). У оставшихся 4 пациентов с очень быстрым типом ацетилирования (>75%), несмотря на относительно небольшую давность заболевания (около 5 лет), были зарегистрированы морфологические признаки цирроза печени (по классификации Dines Н., а также по ГИС, Sciol and Desmet; рис. 8). При этом помимо описанных фиброзных изменений среди соединительнотканных прослоек различной степени зрелости у обследованных пациентов располагались разных размеров узлы паренхимы (ложные печеночные дольки).

Полученные данные позволяют говорить о том, что при одинаковых серологических показателях выраженность морфологических проявлений выше у пациентов с фенотипом ацетилирования >75%. Так, например, у пациентов с анти-HCV вероятность здорового косительства у больных с уровнем ацетилирования 50-74% составлял 15,6%, при более быстром типе - не превышала 2,2% (р<0,001), у больных с анти-НСУ+ HCV-PHK выраженные признаки гепатита наблюдались у 34,4 и 50% соответственно, при этом во втором случае еще у 8,7% больных, несмотря на незначительные сроки заболевания отмечались признаки цирроза печени (р<0,001). У всех обследованных пациентов отмечалась

высокая степень корреляции между выраженностью морфологической картины печени и активностью таких ферментов, как АсАТ и АлАТ (Г]=0,97, Г;>=0,98).

а) б)

Рис. 10. Больной Б., 35 лет (окр. а) - гематоксилином и эозином, б) - пикрофук-сином по Ван-Гизон; х200). Расширение и деформация портального тракта за счет фиброза. Широкие извитые соединительнотканные септы с лимфогистио-цитарными инфильтратами. Формирование ложных долек

Таким образом, скорость формирования цирротических изменений в печени коррелирует с фенотипом ацетилирования. Для проверки этого предположения нами осуществлялось наблюдение за этой группой больных на протяжении 5 лет (после проведенной биопсии печени).

Клиническое течение заболевания у пациентов, инфицированных вирусом гепатита С и быстрым типом ацетилирования. У всех пациентов с вирусным гепатитом С лечение начинали с введения ага-Интерферона (роферон А) в/м по 3 млн. МЕ 3 раза в неделю. Ни у одного из пациентов не было побочных эффектов, требующих отмены препаратов. Было отмечено, что, несмотря на проводимое лечение, у части больных, особенно с очень быстрым типом ацетилирования и активным гепатитом, через 2 мес. после начала лечения отмечалось наличие НСУ-РНК в крови, отсутствие нормализации уровня печеночных трансаминаз и сохранение вирусной нагрузки >2x106 копий генома/мл. У всех этих пациентов отмечалось наличие выраженного гепатита в биоптатах печени. Для получения ремиссии заболевания к лечению интерфероном добавляли рибавирин 2 раза в сутки во время еды в зависимости от массы тела (при весе менее 65 кг - 800 мг/сут. при 65-85 кг - 1000 мг/сут; при весе более 85 кг-1200 мг/сут). Лечение осуществлялось у пациентов с генотипом вируса 1Ь не менее 12 мес. при инфицировании' другим генотипом - монотерапия ага-Интерфероном (роферон А или реаферон) или в сочетании с рибавирином по той же схеме 6 мес. (табл. 7).

Таблица 7

Внрологический и юиишческий ответы при лечении хронического гепатита С

I группа, п=46 II группа, п=32

Абс. % Абс. %

Вирусная нагрузка через 4 недели: более 2х106 копий генома/мл; 28 60,9 12 37,5 *

менее 2х 10б копий генома/мл 13 28,3 15 46,8*

Гепатотропные трансаминазы: 29 63,0 13 40,6*

-И 12 26,1 14 43,8*

Через 2 мес.: НСУ-РНК (+) НСУ-РНК (-) 28 13 60,9 28,3 12 15 37,5* 46,8*

Рецидив заболевания в первые 6 мес. после курса терапии 26 56,5 8 29,6*

Здоровые носители 1 2,2 5 15,6*

Цирроз печени 4 8,7 - -

*р<0,05 по сравнению с ¡группой.

Таким образом, у пациентов с быстрым типом ацетилирования в 60,9% в I группе и 37,5% во II группе результаты проводимого лечения были неудовлетворительными. Именно у этих пациентов после курса лечения возникали рецидивы заболевания, быстрее формировался цирроз печени. Через 10 лет после заражения вирусом гепатита С цирроз печени с выраженной морфологической перестройкой печени, подтвержденный клинико-лабораторно-инструментальной диагностикой развился у 36,9% пациентов I группы и 18,8% пациентов II группы. Кроме того, у части пациентов с циррозом печени и хроническим активным гепатитом (в анамнезе) развилась гепатоцеллюлярная карцинома: в I группе у 7 чел. (15,2%), во II - у 3 (9,4%) пациентов. У всех пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой был выявлен 1Ь подтип вирусного гепатита С. У 21 (45,6%) из 46 пациентов с очень быстрым типом ацетилирования (>75%) и у 10 (31,2%) из 32 пациентов II группы возникали внепеченочные проявления заболевания (табл.8).

Таблица 8

Внепеченочные проявления у больных инфицированных вирусом

гепатита С и быстрым типом ацетилирования

Внепеченочные проявления I группа, п=46 II группа, п=32

Абс. % Абс. %

Хр. гломерулонефрит 7 15,2 3 9,4*

Синдром Шегрена 2 4,3 - -

Хр.тиреоидит 5 10,8 - -

Аутоиммунная тромбоцитопения 1 2,2 - ь

Красный плоский лишай 5 10,9 6 18,8*

Поздняя кожная порфирия 1 2,2 1 3,1

Всего: 21 45,6 10 31,3*

*р<0,05 по сравнению с 1 группой.

Таким образом, на основе полученных данных, можно сказать, что быстрый тип ацетилирования коррелирует с высокой активностью патологического процесса в печения и быстрым формированием цирротического процесса. Кроме того, у пациентов с быстрым типом ацетилирования достоверно выше риск развития внепеченочных заболеваний, индуцированных вирусом гепатита С и гепатоцеллюлярной карциномы.

Ретроспективный анализ клинико-лабораторных особенностей течения гепатита С у лиц с медленным типом ацетилирования. Среди 126 обследованных пациентов с положительными серологическими тестами на гепатит С было зарегистрировано 48 больных с медленным типом ацетилирования (с интенсивностью ацетилирования <50%), что составляет 38,1% от общего количества обследованных. У 31 (64,6%) из них был зарегистрирован фенотип ацетилирования между 25% и 50% (36,8+2,1%; 111 клиническая группа). У оставшихся 17 (35,4%) обследованных отмечался очень низкий фенотип ацетилирования - менее 25% (23,4+1,1%; IV группа наблюдения). Средний возраст обследованных, как и в группе быстрых ацетиляторов не превышал 33,4 + 2,4 года.

Результаты серологической диагностики представлены в табл.9.

Таблица 9

Сравнительная характеристика III и IV групп по интенсивности __процессов ацетилирования__

Показатель III группа, п=31 IV группа, п=17

Абс. % Абс. %

Анти-HCV без HCV-PHK 14 45,2 10 58,8*

Анти-HCV + HCV-PHK 17 54,8 7 41,2*

*р<0,001 по сравнению с III группой.

Генотип вируса С был установлен у 36 (75%) из 48 пациентов. У пациентов III и IV ipynn наблюдения более 50% всех заболевших имели I (=1Ь) генотип HVC, который, по нашим данным, являлся наиболее распространенным и среди пациентов с быстрым типом ацетилирования.

Давность заболевания в целом по группе составляет не менее 5,0+1,6 года.

Проведенный нами анализ анамнеза жизни, болезни и медицинской документации обследованных пациентов показал, что у пациентов с медленным типом ацетилирования практически во всех случаях заболевания отмечалась стертая клиническая картина, в связи с чем диагноз острого гепатита С ни у одного из обследованных пациентов не выставлялся. Обращает на себя внимание и тот факт, что все жалобы были зарегистрированы практически только среди лиц с более быстрым типом ацетилирования - у больных III группы (табл.10).

Таким образом, полученные данные позволяют говорить, что у пациентов с медленным типом ацетилирования в 60-80% случаев (в зависимости от уровня N-ацетилтрансферазной активности) отмечается бессимптомное течение заболевания, характеризующееся отсутствием, как клинических, так и лабораторных признаков поражения печени на ранних этапах заболевания.

Таблица 10

Клинико-лабораторные проявления у пациентов с гепатитом С и медленным фенотипом ацетилирования (по данным анамнеза)

Показатель III группа, п=31 IV группа, п=17

Абс. % Абс. %

Боли в правом подреберье 10 32,2 2 Г 11,8*

Эпизоды легкой желтушности - - - -

Кратковременное потемнение мочи - - - -

Немотивированная тошнота 11 35,5 1 5,9*

Немотивированная общая слабость 11 35,5 2 11,8

Немотивированный субфебрилитет 10 32,2 2 11,8

Артралгии 4 12,9 1 5,9*

Бессимптомное течение 20 64,5 15 88,2*

Повышение АлАТ: менее чем в 10 раз от нормы более чем в 10 раз от нормы И 35,5 2 11,8*

Повышение АсАТ: менее чем в 10 раз от нормы более чем в 10 раз от нормы 10 32,2 1 5,9 ■

Увеличение размеров печени 11 35,5 3 17,6

Астеноневротический синдром 10 32,3 3 17,6

*р>0,05 по сравнению с III группой.

Клииико-морфологическис взаимосвязи у пациентов с гепатитом С и медленным типом ацетилирования. Было установлено, что, несмотря на одинаковую длительность инфицирования, у пациентов с медленным типом ацетилирования по сравнению с быстрыми ацетилляторами имеются различия в морфологической структуре биоптатов, которые коррелируют с особенностями течения заболевания.

Так, среди пациентов" с медленным типом ацетилирования, с анти-НСУ без НСУ-РНК в сыворотке крови и полным отсутствием клинико-лабораторных проявлений заболевания было достоверно (р<0,001) больше лиц без морфологических изменений в печени (здоровые носители), чем у пациентов I и II групп наблюдения: в III группе - у 11 (35,5%) человек, в IV группе у 8 (47,1%). У быстрых ацетиляторов эти показатели не превышали 2,2% (при уровне ацетилирования выше 75%) и 15,6% при уровне ацетилирования 50-74%).

У оставшихся 5 пациентов ( 3 больных из III и 2 - из IV групп) с анти-НСУ без НСУ-РНК в сыворотке крови, а также у 10 обследованных с анти-НСУ+ НСУ-РНК (по 5 чел. из III и IV групп соответственно) были

зафиксированы морфологические признаки незначительной степени активности вирусного гепатита (по ИГА Knodeli и по классификации Dines Н. (1999); рис.9), которые, как и в случае с быстрыми ацетиляторами, проявлялись дистрофическими изменениями со стороны гегтатоцитов, без нарушений архитектоники печени, лимфоцитарными инфильтратами, расширением портальных трактов, появлением лимфоцитарных фолликулов и единичными дефектами пограничной пластинки (ступенчатые некрозы). В единичных случаях отмечались различные варианты продуктивного флебита печеночных вен и разная степень выраженности склероза их стенок, что нельзя отметить как характерный гистологический признак для быстрых ацетиляторов.

В ряде случаев выявлялись гемодинамические нарушения в печени: расширение синусоидов, их полнокровие, очаговые кровоизлияния (рис. 9).

Рис.9. Больной И., 32 года (окр. гематоксилином и эозином, х400). Нарушение кровообращения в центральной части дольки. Расширенные синусоиды,

участок кровоизлияния.

У всех больных с анти-HCV без HCV-PHK и уровнем ацетиляторных процессов 50-25% был зарегистрирован слабо выраженный фиброз (как в соответствии с ГИС, так и по классификации Dines Н.). У пациентов с анти-HCV без HCV-PHK и уровнем ацетиляторных процессов менее 25%, а также у всех здоровых носителей вирусного гепатита С не было зарегистрировано никаких морфологических признаков, свидетельствующих о начале фиброзирующего процесса в печени. У 10 (32,3%) из оставшихся 12 пациентов III группы и у 2 (11,8%) больных IV группы с анти-HCV и HCV-PHK в сыворотке крови был зафиксирован хронический гепатит умеренной степени выраженности (по ИГА Knodeli и по классификации Dines Н.). У 2 (6,5%) пациентов 111 группы при гистологическом исследовании печени также с анти-HCV и HCV-PHK в сыворотке крови были зарегистрированы многочисленные мостовидные некрозы, что соответствовало морфологически выраженному (активному) гепатиту (по

ИГА Knodell и по классификации Dines Н.). При этом отмечалось наличие небольшого количества в большинстве случаев рыхлой, незрелой, соединительной ткани, что свидетельствовало о медленном формировании фиброза и соответствовало фиброзным проявлениям незначительной степени выраженности (по классификации Dines Н.; рис.10).

Щ

а)

Рис. 10. Фиброзные изменения у пациентов с анти-НСУ и НСУ-РНК в сыворотке крови: а) - слабовыраженный фиброз портального тракта с незначительным его расширением, больше за счет лимфогистиоцитарной инфильтрации и пролиферации мелких сосудов, имеются две тонкие соединителънотка-ные прослойки, внедряющиеся в дольку, (х200, окр. гематоксилином и эозином); б) - расширение портального тракта за счет фиброза, сформированная соединительная ткань. В нижней части препарата виден фолликулоподобный инфильтрат, (х50, окр. гематоксилином и эозином).

Таким образом, при одинаковых серологических показателях выраженность морфологических проявлений у пациентов с вирусным гепатитом С коррелировала с уровнем ацетшшрования (г=0,97). Так, например, у медленных ацетиляторов вероятность здорового носительства была выше, чем у быстрых ацетиляторов, в среднем в 2,7 раза (р<0,001), при наличии анти-НСУ+ 1 -¡СУ-РНК у пациентов III и IV групп наблюдения (в 16,1 и 29,4% случаев) при биопсии печени были выявлены морфологические признаки незначительно выраженного гепатита, в то время как у пациентов с быстрым типом ацетилирования наблюдалась картина умеренно выраженного и активного гепатита (р<0,001). У обоих пациентов IV группы с умеренно выраженными изменениями в печени имелись сопутствующие заболевания (хронический холецистит, злоупотребление наркотическими веществами в анамнезе, частый прием алкоголя в анамнезе). В отличие от пациентов первых двух групп наблюдения ни у одного из пациентов с активностью ацетиляторных процессов <50% (при одинаковой с ними давности инфицирования вирусом гепатита С - 5 лет) не было зарегистрировано цирроза печени. Имеющиеся процессы фиброзирования относились по

классификации Dines Н. (1999) к незначительно выраженному фиброзу и практически не нарушали архитектоники органа.

Таким образом, на основе полученных данных, можно сказать, что фенотип ацетилирования коррелирует с особенностями течения вирусного гепатита С. При этом чем выше уровень N-ацетилтрансферазной активности, тем выше риск агрессивного течения заболевания с быстрым формированием цирроза печени (в первые 5-10 лет после заражения).

Клиническое течение заболевания у пациентов, инфицированных вирусом гепатита С, и с медленным типом ацетилирования. У всех пациентов с медленным типом ацетилирования и выявленным гепатитом С в дальнейшем, как и у пациентов первых двух групп, проводилось лечение интерфероном по аналогичным схемам, результаты которого представлены в табл.11.

Таблица 11

Вирологический и клинический ответы

III группа, п=31 IV группа, п=17

Абс. % Абс. %

Вирусная нагрузка через 4 недели: более 2x106 копий генома/мл; 2 6,5

менее 2х106 копий генома/мл 18 58,1 9 52,9

Гепатотропные трансаминазы: 2 6,5

-ы 18 58,1 9 52,9

Через 2 мес.: НСУ-РНК (+) 2 6,5

НСУ-РНК (-) 18 58,1 9 52,9

Рецидив заболевания в первые 6 мес. 1 3,3

после курса терапии

Здоровые носители 11 35,5 8 47,1

*р<0,05 по сравнению с 1 группой.

Таким образом, у пациентов с медленным типом ацетилирования, в отличие от пациентов первых двух групп наблюдения, отмечалась положительная реакция на применение монотерапии интерфероном, и лишь в 6,5% случаев возникала необходимость применения комбинированной терапии, при этом только у 1 из пациентов в первые 6 мес. возникло повторное обострение процесса.

Дальнейшее наблюдение за пациентами с медленным типом ацетилирования показало, что в течение 5 лет наблюдения цирроз печени возник лишь у 2 (6,5%) больных, что достоверно меньше, чем в группе быстрых ацетиляторов (р<0,001). Все пациенты с развившимся циррозом печени относились к III группе наблюдения. Кроме этого, у 1 пациента с развившимся циррозом печени возникла за период наблюдения гепатоцеллюлярная карцинома, что также достоверно меньше, чем в первых двух группах (р^ОДО!).

У пациентов Ш и IV групп лишь в 22,6% и 11,8% случаев на фоне проводимой терапии отмечались внепеченочные проявления заболевания (45,6 и 31,2% у пациентов I и П групп соответственно р<0,001). При этом структура внепеченочных, ассоциированных с вирусом гепатита С заболеваний была аналогична таковой у обследованных из двух первых клинических групп.

Таким образом, на основе полученных данных можно сказать, что медленный тип ацеталирования коррелирует, в отличие от быстрого фенотипа ацеталирования, с относительно благоприятным течением заболевания, которое характеризуется преимущественно первично хронической формой гепатита с невысокой степенью активности, медленным фиброзированием и формированием цирроза печени, хорошим ответом на медикаментозное лечение и низким риском развития гепатоцеллюлярнной карциномы.

Лечебная тактика и ее эффективность у больных с вирусным гепатитом С и различным ацетиляторным фенотипом. На основании полученных данных было предложено дифференцированное лечение пациентов с различным ацетиляторным фенотипом.У пациентов с очень быстрым типом ацеталирования проводилось комбинированное лечение: Пега2Ь-интерферон п/к по 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю + рибавирин 2 раза в сутки во время еды в зависимости от массы тела (при весе менее 65 кг - 800 мг/сут, при 65-85 кг - 1000 мг/сут; при весе более 85 кг - 1200 мг/сут) + амантадин по 200 мг/сут в течение 48 недель. Эта же схема применялась у пациентов с быстрым типом ацеталирования (5074%), если причиной заболевания гепатитом С являлся генотип 1Ь, в остальных случаях использовалась 2-компонентная схема (Пега2Ь-интерферон + рибавирин) с аналогичными дозировками и длительностью лечения.

У пациентов с медленным (50-25%) и очень медленным (<25%) типом ацеталирования при генотипе 1Ь использовался а2а-Интерферон (роферон А) в/м по 6 млн. МЕ 3 раза в неделю (первые 6 недель лечения, затем переходили на введение 3 млн. МЕ 3 раза в неделю) в сочетании с рибавирином в тех же дозировках, которые использовались у пациентов с быстрым топом ацеталирования. Длительность лечения у них также составляла 48 недель. У пациентов с очень медленным типом ацеталирования (при генотипе не1Ь) - монотерапия а2а-Интерфероном в/м по 3 млн. МЕ 3 раза в неделю в течение 24 недель.

Для проверки эффективности дифференцированной терапии у пациентов с вирусным гепатитом С были сформированы группы пациентов с различными типами ацеталирования - всего 62 чел. (V группа), статистически сопоставимые с основными группами по всем показателям. В У А подгруппу были отнесены 17 пациентов с очень быстрым типом ацеталирования (85,9+1,5%), УБ, УВ и \Т подгруппы составили обследованные с быстрым, медленным и очень медленным типами ацеталирования (по 15 больных в каждой: 54,9+1,6%, 36,7+2% и 23,5+1,2% соответственно). Средний возраст обследованных составил 33,5+2,4 года. На момент начала лечения давность заболевания у всех пациентов пятой группы не превышала 5 лет.

Клиническая эффективность от внедрения предложенных методов лечения у пациентов с вирусным гепатитом С н различным фенотипом ацетилирования. Как было установлено ранее, при стандартном выборе антивирусной терапии у пациентов с быстрым типом ацетилирования в 60,9% в I группе и в 37,5% во II группе результаты первого курса лечения были неудовлетворительными. У пациентов V группы (А и Б подгрупп) с аналогичным течением заболевания более «агрессивная» тактика лечения уменьшала риск отрицательного ответа на лечение и повторных обострений в первые 6 мес. после лечения в 2=2,5 раза по сравнению с группами сравнения (р<0,001).

Положительная динамика наблюдалась и у пациентов с интенсивностью ацетилирования 50- 25%, и у больных с очень медленным фенотипом ацетилирования, поскольку тактика лечения была стандартной, достоверной разницы зафиксировано не было (табл. 12).

Таблица 12

Вирологический н клинический ответы при лечении хронического гепатита С

III группа п=31 УВ подгруппа п=15 IV группа п=17 УГ подгруппа п=15

Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%)

Вирусная нагрузка через 4 недели: более 2х106 копий генома/мл; менее 2x106 копий генома/мл 2 (6,5) 18(58,1) 10(66,7) 9 (52,9) 8 (53,3)

Гепатотропные трансаминазы: „я 2(6,5) 18(58,1) 10(66,7) 9(52,9) 8 (53,3)

Через 2 мес.: НСУ-РНК (+) НСУ-РНК(-) 2(6,5) 18(58,1) 10 (66,7) 9 (52,9) 8 (53,3)

Рецидив заболевания в первые 6 мес. после курса терапии 1 (3,3) - - -

Здоровые носители 11 (35,5) 5(33,3) 8(47,1) 7(46,7)

*р<0,05 по сравнению с I группой.

Дальнейшее наблюдение за пациентами основных групп и групп сравнения показало, что в течение 5 лет наблюдения цирроз печени возник в общей сложности лишь у 3 (17,6%) больных из УА и 1 (6,6%) пациента из УБ подгрупп, что достоверно меньше (р1д<0,001), чем в группах сравнения (36,9 и 18,8% соответственно). При этом среди медленных ацетиляторов за анализируемый период времени не было зафиксировано случаев возникновения цирроза печени (в группах сравнения этот показатель составил за аналогичный промежуток времени 6,5%; р<0,05). Кроме того, как показали проведенные исследования, гепатоцел-люлярная карцинома в группах сравнения была зарегистрирована в I группе у 1

(15,2%) чел., во II группе - у 3 (9,4%) и в III - у 1 (3,2%). В V группе частота развития новообразований печени была достоверно ниже, что, возможно, объяснялось более успешной противовирусной терапией у них и меньшим количеством обострений заболевания. За 10 лет болезни диагноз гепатоцеллюлярной карциномы был диагностирован лишь у 1 (5,8%) пациента из УА и у 1 (6,7%) пролеченного из УБ подгрупп (р!<0,001, р2<0,05). У всех пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой был выявлен 1Ь подтип вирусного гепатита С.

Было достигнуто снижение количества внепеченочных проявлений заболевания. Если в группах сравнения внепеченочные проявления встречались у 45,6, 31,2, 22,6 и 11,8% пациентов, то после назначения дифференцированной терапии эти показатели снизились в среднем в 1,5-2 раза (р<0,001). При этом, как видно из приведенных данных, достоверно снижалось количество таких серьезных осложнений как гломерулонефрит (в 2,6 раза; р<0,001), хронический тиреоидит (1,8 раза; р<0,001), не возникали такие осложнения, как синдром Шегрена, аутоиммунная тромбоцитопения.

Таким образом, можно сказать, что разработанная с учетом ацетилятор-ного фенотипа система противовирусной терапии у пациентов, инфицированных вирусом гепатита С, является эффективной и способствует более быстрому появлению ремиссии заболевания, замедляет сроки формирования цирроза печени и сокращает количество внепеченочных проявлений болезни, что, безусловно, увеличивает продолжительность жизни и трудоспособности пациентов.

ВЫВОДЫ:

1. Группа больных хроническим вирусным гепатитом С является статистически неоднородной по активности процессов ацетилирования. В отличие от общероссийской популяции, где соотношение быстрых и медленных ацетиля-торных фенотипов составляет 2:3, среди пациентов с хроническим вирусным гепатитом С оно составляет почти 1,6:1, что свидетельствует о большей распространенности заболевания среди пациентов с быстрым типом ацетилирования.

2. Имеется тесная корреляционная связь между ацетиляторным фенотипом и особенностями клинического течения хронического вирусного гепатита С (г=0,980). Для лиц с медленным типом ацетилирования по сравнению с быстрыми ацетиляторами характерно отсутствие острой фазы заболевания, более благоприятное течение болезни со снижением количества внепеченочных проявлений в ряду быстрые ацетиляторы - медленные ацетиляторы с 45,6 до 11,8% случаев. Кроме того, вероятность здорового носительства у медленных ацети-ляторов выше в среднем в 2,7 раза, в 8,6 раза ниже риск развития цирроза печени и в 7,8 раза - гепатоцеллюлярной карциномы в первые 10 лет болезни.

3. Уровень Ы-ацетилтрансферазной активности является маркером эф. фективности противовирусной терапии. У лиц с очень медленным типом ацетилирования эффект от терапии интерфероном в стандартных дозировках отмечается у 100% пациентов, в то время как у пациентов с очень быстрым и быстрым типами ацетилирования эффективность противовирусной терапии при стандартных схемах лечения не превышает, по данным вирологических исследований 28,3 и 46,8% соответственно.

4. Уровень №ацетилтрансферазной активности коррелирует (г=0,97) с течением и прогнозом заболевания. Очень высокий уровень № адетилтрансферазной активности (>75%) может использоваться в качестве маркера быстрого прогрессировать заболевания и формирования цирроза печени в первые 10 лет болезни, а также высокого риска развития гепатоцеллюлярной карциномы, очень низкий уровень (<25%) - с благоприятным течением болезни.

5. Клиническое применение дифференцированных схем лечения у пациентов с различным фенотипом ацетилирования уменьшало риск отрицательного ответа на лечение в 2=2,5 раза и повторных обострений в первые 6 мес. после лечения в 3,2-4,4 раза, количество внепеченочных проявлений в 1,5-2 раза (ви-русиндуцированные поражения почек - в 2,6, поражения щитовидной железы -в 1,8 раза), а также замедляло развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с хроническим вирусным гепатитом С при верификации заболевания необходимо исследовать ацетштяторный фенотип в сыворотке крови для формирования группы лиц с высоким риском неблагоприятного течения заболевания. При регистрации уровня ацетилирования выше 75% следует считать, что у пациента с хроническим гепатитом С высок риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы в течение 5-10 лет от момета начала заболевания.

2. Поскольку у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С эффективность противовирусной терапии зависит от фенотипа ацетилирования, рекомендовано назначение дифференцированной терапии.

У пациентов с очень быстрым типом ацетилирования - Пега2Ь-интерферон п/к по 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю + рибавирин 2 раза в сутки во время еды в зависимости от массы тела (при весе менее 65 кг - 800 мг/сут, при 6585 кг - 1000 мг/суг, при весе более 85 кг - 1200 мг/сут) + амантадин по 200 мг/сут в течение 48 недель.

Эта же схема рекомендуется для пациентов с быстрым типом ацетилирования (50-74%), если причиной заболевания гепатитом С является генотип 1Ь, в остальных случаях необходимо использовать 2-компонентную схему (Пега2Ь-интерферон + рибавирин) с аналогичными дозировками и длительностью лечения.

У пациентов с медленным (50-25%) и очень медленным (<25%) типом ацетилирования при генотипе 1Ь необходимо использовать а2а-Интерферон (роферон А) в/м по 6 млн. МЕ 3 раза в неделю (первые 6 недель лечения, затем переходили на введение 3 млн. МЕ 3 раза в неделю) в сочетании с рибавирином в техже дозировках, которые используются у пациентов с быстрым типом ацетилирования. Длительность лечения у них так же должна составлять 48 недель.

У пациентов с очень медленным генотипом ацетилирования (<25%, при генотипе не1Ь) ввиду доброкачественного характера течения заболевания (по данным анамнеза) предпочтительнее использовал, монотерапию а2а-Интерфероном (роферон А) в/м по 3 млн. МЕ Зраза в неделю в течение 24 недель.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфологические особенности биоптатов печени у пациентов с гепатитом С и различным ацетиляторным фентипом / В.И. Кандыба //Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Матер. Всерос. конф. с межд. участ. СПб, 2004. С. 86-87.

2. Особенности клинического течения гепатита С у лиц с медленным фенотипом ацетилирования / В.И. Кандыба //Фундаментальные экологические и клинические аспекты: Матер. Всерос. научн.-практ. Конф. Новосибирск, 2004. С. 109.

3. Особенности морфологических изменений печени и прогноза у военнослужащих с хроническим гепатитом С и быстрым фенотипом цетилиро-вания // Сб. тез. и ст. 39-й итог, науч.-практ. конф. науч.-педагог. сост. Самарского воен.-мед. ин-та. Самара, 2006. С.115-118.

4. Лечебная тактика и ее эффективность у больных вирусным гепатитом С и различным ацетиляторным фенотипом / В.И. Кандыба // Самара, 2008. 11 с. Деп. ГЦНМБ, № 27813 от 01.07.08.

5. Особенности клинического течения вирусного гепатита С у лиц с различным фенотипом ацетилирования / В.И. Кандыба // Воен.мед.журн. 2008. Т.329, №9. С. 72.

6. Особенности лечебной тактики у больных с хроническим вирусным гепатитом С и быстрым типом ацетилирования / В.И. Кандыба // Матер. IV Нац. Конгр. тер. Москва, 2009. С.112-113.

7. Особенности морфологических изменений печени у военнослужащих с хроническим гепатитом С и медленным фенотипом ацетилирования /

B.И. Кандыба, Е.В Семенная // Сб. тез. и ст. 42-й итог, науч.-практ. конф. науч.-педагог. сост. Самарского воен-мед. ин-та. Самара, 2009.

C.140-142.

8. Распространенность различных фенотипов ацетилирования среди пациентов с вирусным гепатитом С / В.И. Кандыба // Врач XXI века: сегодня и завтра: Матер, съезда тер. Юга России. Ростов-на-Дону, 2009. С.52-53.

Подписано в печать 29.03.20 Юг. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1,1 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 53.

Ошечатано в редакционно-издательском отделе Самарского военно-медицинского института МО РФ Адрес: 433099, Самара, ул. Пионерская, д. 22

Несмотря на значительные успехи в изучении патогенеза, патоморфологии и внедрение интерферонов в схемы лечения, вирусные гепатиты, и в первую очередь гепатит С, как причина цирроза печени и смерти больных занимают одно из первых мест во многих странах мира [115, 116, 117], а также играют существенную роль среди причин ранней нетрудоспособности и смертности лиц трудоспособного возраста [7, 9, 19, 178, 228]. Широкое внедрение методов диагностики гепатитов В и С выявило, что почти каждый десятый житель Земли инфицирован одним из этих вирусов.

Значительная распространенность вирусных заболеваний печени [79], большие экономические потери, которые они влекут за собой, хронизация гепатитов с исходом в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному [36, 37, 105] обусловливают внимание врачей всех специальностей к изучению этиологии, методов диагностики и прогнозирования течения различных поражений печени [10, 13, 17, 18, 179].

Прогноз болезни в каждом отдельном случае — это очень трудная и ответственная задача, поскольку он в известной мере отражает перспективы жизни и здоровья конкретного человека [1, 2, 3, 4, 293]. Однако и до настоящего времени в каждом конкретном случае болезни этот вопрос [27, 259] остается в здравоохранении своеобразной «terra Incognita» [4, 5, 8, 294, 297], что существенно затрудняет назначение адекватной индивидуальной терапии [18, 182, 260, 265, 267].

В настоящее время все больший интерес вызывает изучение ацетиляторных фенотипов населения [14, 27, 86, 293], поскольку установлено, что процессы ацети-лирования занимают центральное место в межуточном обмене веществ [1, 12, 293]. Они- определяют окислительное декарбоксилирование пирувата, биосинтез жиров [1]. В настоящее время ацетилирование рассматривается и как генетически детерминированная способность организма метаболизировать соединения, содержащие в своей молекуле аминогруппы [1, 293]. Кроме того, как показали исследования последних лет, принадлежность индивидуума к той или иной группе ацетиляторов может являться одним из факторов, обусловливающих различную устойчивость к заболеваниям [1, 14, 96]. Так показано, что быстрый тип ацетилирования характерен для больных сахарным диабетом (как 1, так и 2 типа), для детей со спаечной болезнью после полостных операций [6, 93, 94, 114], а также для больных с благоприятным течением экземы [293]. Превалирование медленного типа ацетилирования описано у больных туберкулезом, у которых изониазид вызывал побочные реакции [86, 109]. Этот же фенотип отмечен при остром вирусном гепатите В [293]. Преобладание медленного типа ацетилирования характерно также для ревматоидного артрита, системных заболеваний соединительной ткани, в частности для лекарственной или системной красной волчанки [39]. Тип ацетилирования у больных с гепатитом С [293] и его взаимосвязь с особенностями течения заболевания до настоящего времени не исследовались [40, 52, 72].

Цель работы: изучение взаимосвязи ацетиляторного фенотипа с особенностями возникновения и клинического течения вирусного гепатита С, а также роли уровня ацетиляторного фенотипа как маркера быстрого формирования»цирроза печени и высокого риска развития гепатоцеллюлярной карциномы и разработка критериев дифференцированного лечения этого заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить статистические закономерности распределения больных с вирусным гепатитом G по активности N-ацетилтрансферазы для количественного определения их ацетиляторного фенотипа.

2. Установить зависимость между особенностями клинического течения, па-томорфологическими изменениями в печени, тяжестью заболевания, сроками возникновения цирроза печени и типом ацетилирования.

3. Оценить эффективность имеющихся схем лечения вирусного гепатита С у пациентов с различным фенотипом ацетилирования.

4. Оценить роль ацетиляторного фенотипа как маркера предрасположенности к заболеванию определенной степени тяжести и в качестве прогностического критерия заболевания: сроков возникновения цирроза печени, риска развития гепатоцеллюлярной карциномы и эффективности лечения.

5. Разработать патогенетически обоснованные схемы лечения вирусного гепатита С у лиц с разным типом ацетилирования.

Научная новизна

1. Изучены взаимосвязи между особенностями возникновения и клинического течения гепатита С и фенотипом ацетилирования у пациентов с вирусным гепатитом С.

2. Выявлена и доказана прогностическая значимость активности N-ацетил-трансферазы как маркера быстрого прогрессирования заболевания и формирования цирроза печени, а также оценен риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с вирусным гепатитом С.

3. Исследована взаимосвязь между фенотипом ацетилирования и скоростью развития фиброзирующего процесса в печени (по результатам биопсии печени), а также эффективность имеющихся схем лечения, что в таком аспекте было сделано впервые.

4. С позиций уточненного патогенеза, разработанных прогностических критериев течения вирусного гепатита С оптимизированы имеющиеся схемы лечения.

Практическая значимость работы

Предлагаемый метод раннего прогнозирования течения заболевания прост, доступен для практического здравоохранения и позволит уже на ранних этапах заболевания выделять группу больных с быстрым «злокачественным» течением, которые в дальнейшем будут нуждаться в смене характера трудовой деятельности, а также группу риска по развитию гепатоцеллюлярной карциномы.

Полученные результаты в теоретическом плане дали более глубокое представление о механизмах прогрессирования заболевания и развитии осложнений у данной категории больных.

Разработанные схемы лечения (на основе уточненного патогенеза) позволят продлить период трудоспособности данной категории больных, сократить сроки нахождения в стационаре и частоту обострений заболевания, а также снизят риск развития цирроза печени в первые 10 лет болезни.

Положения диссертации, выносимые на защиту

У больных с хроническим вирусным гепатитом С имеется тесная корреляционная связь между ацетиляторным фенотипом, характером течения и прогнозом заболевания.

У лиц с медленным типом ацетилирования по сравнению с быстрыми ацети-ляторами отмечается более благоприятное течение болезни: вероятность здорового носительства выше в среднем в 2,7 раза, в 8,6 раза ниже риск развития цирроза печени и в 7,8 раза — гепатоцеллюлярной карциномы в первые 10 лет болезни.

У лиц с быстрым и особенно с очень быстрым фенотипом ацетилирования, в отличие от пациентов с низким уровнем N-ацетилтрансферазной активности, более чем в половине случаев отмечается неэффективность противовирусной терапии при монотерапии интерфероном-а.

Для определения прогноза вирусного гепатита С и определения тактики лечения у данной группы больных необходимо учитывать фенотип ацетилирования.

Реализация результатов исследования

Метод прогнозирования течения вирусного гепатита С в зависимости от типа ацетилирования внедрен в практику отделения гастроэнтерологии и клинико-биохимической лаборатории клиник Самарского военно-медицинского института.

Метод дифференцированного лечения хронического вирусного гепатита С с учетом фенотипа ацетилирования по предложенной схеме внедрен в практику Самарского городского гастроэнтерологического центра на базе ММУ МСЧ №5 и отделения гастроэентерологии Самарского госпиталя ветеранов войн.

Основные положения используются в преподавании терапии в цикле «гастроэнтерология» у слушателей интернатуры Самарского военно-медицинского института по специальностям «Терапия» и «Общая врачебная практика», в ходе подготовки клинических ординаторов.

Апробация диссертации

Материалы диссертации представлены на 39-й и 42-й итоговых научно-практических конференциях научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2006, 2009); Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные экологические и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004); XX Съезде российских терапевтов (Москва, 2009); сайте ГЦНМБ (раздел депонированных работ).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК, защищено 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ:

1. Группа больных хроническим вирусным гепатитом С является статистически неоднородной по активности процессов ацетилирования. В отличие от общероссийской популяции, где соотношение быстрых и медленных ацетиляторных фенотипов составляет 2:3, среди пациентов с хроническим вирусным гепатитом С оно составляет почти 1,6:1, что свидетельствует о большей распространенности заболевания среди пациентов с быстрым типом ацетилирования.

2. Имеется тесная корреляционная связь между ацетиляторным фенотипом и особенностями клинического течения хронического вирусного гепатита С (г=0,980). Для лиц с медленным типом ацетилирования, по сравнению с быстрыми ацетиляторами, характерно отсутствие острой фазы заболевания, более благоприятное течение болезни со снижением количества внепеченочных проявлений в ряду быстрые ацетиляторы—медленные ацетиляторы с 45,6 до 11,8% случаев. Кроме того, вероятность здорового носительства у медленных ацетиляторов увеличивается в среднем в 2,7 раза, в 8,6 раза ниже риск развития цирроза печени и в 7,8 раза -гепатоцеллюляриой карциномы в первые 10 лет болезни.

3. Уровень N-ацетилтрансферазной активности является маркером эффективности противовирусной терапии. У лиц с очень медленным типом ацетилирования эффект от терапии интерфероном в стандартных дозировках отмечается у 100% пациентов, в то время как у пациентов с очень быстрым и быстрым типами ацетилирования эффективность противовирусной терапии при стандартных схемах лечения не превышают, по данным вирологических исследований, 28,3 и 46,8% соответственно.

4. Клиническое применение дифференцированных схем лечения у пациентов с различным фенотипом ацетилирования уменьшало риск отрицательного ответа на лечение в 2,0-2,5 раза и повторных обострений в первые 6 мес. после лечения — в 3,2-4,4 раза, количество внепеченочных проявлений в —

1,5-2 раза (вирусиндуцированные поражения почек - в 2,6 раза, поражения щитовидной железы — в 1,8 раза), а также замедляло развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с хроническим вирусным гепатитом С при верификации заболевания необходимо исследовать ацетиляторный фенотип в сыворотке крови для формирования группы лиц с высоким риском неблагоприятного течения заболевания. При регистрации уровня ацетилирования выше 75% следует считать, что у больного хроническим гепатитом С высок риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы в течение 5-10 лет от момента начала заболевания.

2. Поскольку у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С эффективность противовирусной терапии зависит от фенотипа ацетилирования, рекомендовано назначение дифференцированной терапии.

У больных вирусным гепатитом С с очень быстрым типом ацетилирования -пега2Ь-интерферон и/к по 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю+рибавирин 2 раза в сутки во время еды в зависимости от массы тела (при весе менее 65 кг — 800 мг/сут, при 65-85 кг — 1000 мг/сут; при весе более 85 кг — 1200 мг/сут) + амантадин по 200 мг/сут в течение 48 недель.

Эта же схема рекомендуется для больных с быстрым типом ацетилирования (50-74%), если причиной заболевания гепатитом С является генотип lb, в остальных случаях необходимо использовать 2 компонентную схему (пега2Ь-интерферон+рибавирин) с аналогичными дозировками и длительностью лечения.

У больных вирусным гепатитом С с медленным (50-25%) и очень медленным (<25%) типом ацетилирования при генотипе lb необходимо использовать а2а-интерферон (роферон А) в/м по 6 млн. ME 3 раза в неделю (первые 6 недель лечения, затем переходили на введение 3 млн. ME 3 раза в неделю) в сочетании с рибавирином в тех же дозировках, которые используются у пациентов с быстрым типом ацетилирования. Длительность лечения у них также должна составлять 48 недель.

У больных вирусным гепатитом С с очень медленным генотипом ацетилирования (<25%, при генотипе не lb) ввиду доброкачественного характера течения заболевания (по данным анамнеза) предпочтительнее использовать монотерапию а2а-интерфероном (роферон А) в/м по 3 млн. ME Зраза в неделю в течение 24 недель.