Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:"Особенности клинического течения,прогностические факторы,исходы эозинофильного васкулита черга-страусс"
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему "Особенности клинического течения,прогностические факторы,исходы эозинофильного васкулита черга-страусс"
На правах рукописи
НАМЕСТНИКОВА Ольга Георгиевна
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ИСХОДЫ ЭОЗИНОФИЛЬНОГО ВАСКУЛИТА ЧЁРГА-СТРАУСС
14.00.05.- внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
; р о Г^
о О ---
Москва - 2009
003467329
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова Росздрава
Научный руководитель: Академик РАМН,
доктор медицинских наук, профессор
Мухин Николай Алексеевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Овчаренко Светлана Ивановна Доктор медицинских наук, профессор Мелентьев Александр Серафимович
Ведущее учреждение:
Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Росздрава
Защита диссертации состоится 2009 года в <1 часов
на заседании Диссертационного совета Д 208.040.05 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Росздрава по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).
Автореферат разослан « 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Волчкова Елена Васильевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Проблема своевременной диагностики и раннего начала лечения эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс имеет важное медико-социальное значение в связи с тем, что наиболее часто это заболевание развивается у лиц трудоспособного возраста и характеризуется большим числом тяжёлых проявлений и острых осложнений, представляющих угрозу для жизни, особенно с учетом мировой тенденции роста в последние десятилетия частоты эозинофильных синдромов и заболеваемости бронхиальной астмой (по данным Европейского общества пульмонологов, в России астмой страдают 5-7% взрослого населения [Чучалин А.Г., 2002]), которые могут быть ведущими клиническими проявлениями эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс.
Эозинофильный васкулит Чёрга-Страусс занимает существенное место среди так называемых «больших эозинофилий». Известно, что клиническое течение васкулита Чёрга-Страусс варьирует по степени тяжести: наряду с относительно доброкачественными формами, наблюдаются также тяжёлые формы болезни с быстропрогрессирующим течением и неблагоприятным исходом [Семенкова E.H., 2001; Guillevin L., 1999]. В современной литературе встречаются публикации с описанием развития эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс у молодых пациентов в возрасте до 21 года [Boyer D., 2006; Louthrenoo W., 1999; Wang S.J., 2000], однако, сравнительный анализ клинического течения заболевания в юношеском возрасте и в более старшей возрастной группе не проводился. Также нуждается в более детальном изучении клиническая картина болезни у пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с эозинофильным васкулитом и наличием маркеров HBV- и/или HCV- инфекции.
Важной является оценка прогноза болезни [Gayaraud M., 2001; Guillevin L., 1996]. Высказана гипотеза о более тяжелом прогнозе заболевания у молодых пациентов [Lin T.L., 2001], но анализа причин летальных исходов и выживаемости не проводилось. До сих пор не был осуществлен сравнительный анализ выживаемости больных в зависимости от проводимого лечения.
Уточнение указанных выше положений может быть важным для более эффективной и результативной диагностики эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс и выбора оптимальной тактики лечения.
Целью исследования являлось изучение особенностей клинического течения и исходов эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс для оценки прогноза болезни.
Задачи исследования:
1. Охарактеризовать спектр клинических проявлений эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс.
2. Провести сравнительную оценку течения, выживаемости и причин смерти больных в зависимости от клинических особенностей начала болезни, а также от наличия маркеров вирусов гепатита В и С.
3. Выявить основные исходы эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс и факторы, влияющие на прогноз заболевания, включая эффект от иммуносупрессивной терапии.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике изучен полный спектр отдельных клинических проявлений эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс и особенностей течения заболевания в статистически значимой и репрезентативной выборке (117 больных эозинофильным васкулитом Чёрга-Страусс).
Выделены клинические варианты эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс: «астматический (эозинофильный) узелковый полиартериит», «эозинофильный васкулит Чёрга-Страусс взрослых» и «ювенильный эозинофильный васкулит Чёрга-Страусс», корреляционными методами определены их клинические особенности и прогностическое значение.
Проанализированы осложнения заболевания, исходы и определены факторы, влияющие на прогноз.
По результатам иммуносупрессивной терапии, применявшейся в клинике за последние 30 лет у больных эозинофильным васкулитом Чёрга-Страусс, проведена оценка частоты нежелательных эффектов медикаментозной терапии.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования определены особенности современного течения эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс, затрудняющие его диагностику и лечение. Выявлен комплекс прогностически неблагоприятных факторов эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс (поражение почек, ранняя генерализация заболевания, сердечная недостаточность и тяжелая артериальная гипертензия с показателями АД>220/130 мм рт. ст.), что позволяет выделить группу высокого риска развития летального исхода, особенно при сочетании этих факторов друг с другом. Показано, что среди трех выделенных
клинических: вариантов эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс -«астматического (эозинофильного) узелкового полиартериита», «ювенильного эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс» и «эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс взрослых» - относительно более благоприятный прогноз характерен для последнего из перечисленных вариантов.
Внедрение результатов исследования
■ Результаты настоящего исследования используются при обследовании и лечении больных эозинофильным васкулитом Чёрга-Страусс в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е.М. Тареева ММА им. И.М.Сеченова Росздрава, включены в материалы лекционных и элективных курсов для студентов ММА им. И.М.Сеченова, слушателей кафедры нефрологии ФППО.
Положения, выносимые на защиту
1. Эозинофильный васкулит Чёрга-Страусс на современном этапе в большинстве наблюдений характеризуется хроническим течением с высоким уровнем 5-летней выживаемости больных при сохранении большой частоты острых угрожающих жизни осложнений заболевания.
2. Клиническая картина эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс при наличии маркеров вирусов гепатита («астматического (эозинофильного) узелкового полиартериита») характеризуется более частым поражением почек и развитием артериальной гипертензии.
3. Отличительными особенностями заболевания у пациентов юношеского возраста, не инфицированных вирусами гепатита («ювенильного эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс»), являются ранняя генерализация васкулита, более частое поражение желудочно-кишечного тракта и более редкое вовлечение периферической нервной системы, по сравнению с больными старшего возраста.
4. Факторами неблагоприятного прогноза, сокращающими среднюю продолжительность жизни и уменьшающими вероятность благоприятного ответа на лечение, являются вовлечение почек, тяжелая артериальная гипертензия, сердечная недостаточность и ранняя генерализация васкулита.
Апробация работы
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры терапии и профессиональных заболеваний медико-профилактического факультета, кафедры нефрологии и гемодиализа факультета послевузовского профессионального образования врачей, отдела нефрологии НИЦ ММА им. И.М.Сеченова 17 июня 2008 года.
Материалы диссертации представлены на следующих конференциях: V Конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» в г. Москве (май 2008 г.); I Всероссийский Конкурс молодых ученых в рамках III Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» в г. Москве (ноябрь 2008 г.), где работа была награждена специальной премией жюри за инновацию в области терапии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, отражающих основное содержание диссертации, в том числе, 4 - в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами, 23 рисунками, 2 схемами, 11 клиническими наблюдениями. Библиографический указатель включает 185 работ, из них 18 отечественных и 167 зарубежных источников.
Исследование было проведено на кафедре терапии и профессиональных болезней МПФ ММА им.И.М.Сеченова (зав.кафедрой - д.м.н., академик РАМН, профессор Мухин H.A.), в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова (гл. врач - заслуженный врач РФ, к.м.н. Панасюк В.В.).
Автор выражает глубокую благодарность научному руководителю -академику РАМН, д.м.н., профессору H.A. Мухину за предоставленную возможность выполнения работы в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова, помощь в организации исследования и оформлении его результатов. Автор искренне признателен профессору E.H. Семенковой за консультативную помощь при ретроспективном анализе клинических наблюдений. Автор выражает особую благодарность к.м.н., доценту О.Г. Кривошееву за неоценимую повседневную помощь в работе над диссертацией. Автор благодарит зав. кафедрой медицинской статистики проф. А.Н. Герасимова за обучение основам статистического анализа. Автор признателен коллективу кафедры терапии и профболезней МПФ и клиники нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова за содействие в выполнении работы.
б
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включены 117 пациентов с эозинофильным васкулитом Чёрга-Страусс, наблюдавшихся в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний имени Е.М. Тареева Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова с 1970 по 2006 год. Пациенты зачислялись в данную выборку с момента появления первых признаков заболевания - бронхообструктивного синдрома (114 человек) и дебюта эозинофильной пневмонии (3 человека). По программе проспективного исследования изучалось течение заболевания у 41 пациента (35%); у 76 пациентов (65%), проходивших обследование до 1995 года, анализ клинической картины заболевания проводился ретроспективно, на основе архивных данных.
Среди обследованных было 53 мужчины (45%) и 64 женщины (55%). Возраст пациентов к моменту заболевания варьировал от 10 до 67 лет, в среднем, 36,9 ± 13,7 лет. Показатели среднего возраста мужчин и женщин были сопоставимы друг с другом: 37,3 ± 14,9 лет - у мужчин и 35,9 ± 13,4 лет - у женщин.
Диагноз зозинофильного васкулита Чёрга-Страусс устанавливался на основании критериев американской ассоциации ревматологов (1990 г.): наличие бронхиальной астмы, аллергии в анамнезе, эозинофилии крови >10%, нейропатии, легочных инфильтратов и синусопатии, а также морфологических признаков (экстраваскулярные эозинофильные инфильтраты), обнаруживаемых при биопсии мышц, кожи и на аутопсии.
Всем больным было проведено общеклиническое обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы. Части пациентов, выбывших из-под постоянного наблюдения, была разослана специально разработанная анкета, включавшая 8 вопросов, целью которых было уточнение информации о динамике заболевания, эффективности и переносимости проводимого лечения, а также исхода болезни. На вопросы анкеты ответил 41 человек.
При статистической обработке данных использовался свободно распространяемый программный комплекс ЕрИпАз 5.0, рекомендованный для использования ВОЗ. Дистрибутив программы был получен с сайта www.cdc.gov (центр слежения за заболеваемостью и смертностью, США, Атланта).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
Проведённый анализ течения заболевания за 36-летний период показывает, что в дебюте зозинофильного васкулита Чёрга-Страусс чаще наблюдались такие неспецифические клинические проявления заболевания как общая слабость, которая ассоциировалась с лихорадкой, миалгиями, несколько реже - поражение кожи (пурпура, крапивница, язвенно-
некротические узелки), артралгии, быстрая значительная потеря массы тела (максимально до 34 кг).
Среди 117 обследованных больных наиболее частым висцеральным проявлением было поражение легких (в 100% случаев). Вовлечение периферической нервной системы наблюдалось у 74,4%, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - у 65% пациентов, сердца - в 63,2% случаев, почек - у 49,6% больных. К более редким проявлениям болезни относилось поражение центральной нервной системы (17,9%).
Основные клинические признаки поражения верхних дыхательных путей и легких представлены на рис. 1.
Рис. 1. Частота основных проявлений поражения верхних дыхательных путей и легких (п=117)
Кровохарканье
Плевральный выпот
Инфильтраты в лвгких
Бронхообструктивный синдром
Риносинусопатия
0 20 40 60 ВО 100 120
Количество больных
Бронхообструктивный синдром опережал другие симптомы васкулита на 4,2 ± 4,6 лет (в диапазоне от 1 недели до 20 лет) у 114 больных. У трех пациентов приступы удушья впервые начались после генерализации васкулита, при этом дебютом заболевания стала эозинофильная пневмония. Более чем у половины больных (63%) обнаружена риносинусопатия (поллиноз, рецидивирующие синуситы, полипоз носа), в большинстве случаев предшествующая остальным симптомам. Легочные инфильтраты были визуализированы у 61 пациента (52,1%). Рентгенологически определялись изменения двух типов: 1) четко локализованные легочные инфильтраты (единичные или множественные) округлой формы, располагающиеся в средних или нижних отделах легких
- у 55 больных, распад инфильтратов, сопровождавшийся кровохарканьем
- у 8 человек, синдром средней доли - в 2 случаях; 2) пневмонит, рентгенологическими признаками напоминающий очаговую или сливную пневмонию, визуализирован у 6 пациентов. Выпотной плеврит диагностирован в 15 случаях (12,8%), из них у 2 больных был выявлен гидроторакс с высоким содержанием эозинофилов в экссудате.
Поражение периферической нервной системы относилось к одним из наиболее частых признаков заболевания, наблюдалось у 87 больных (74,4%) и проявлялось асимметричным множественным мононевритом (в 100% случаев зафиксированы чувствительные, в 79,3 % - двигательные нарушения), у 12 человек развился тетрапарез.
У 21 пациента (17,9%) диагностировано поражение центральной нервной системы. Из них 12 больных перенесли цереброваскулит, и у 12 пациентов развилось острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), осложнившееся гемипарезом с частичной утратой способности к самообслуживанию у 5 больных. Чаще ОНМК развивалось в течение первых 2-5 лет заболевания.
Наиболее редкими вариантами поражения нервной системы были вовлечение черепно-мозговых нервов (у 7 человек), субарахноидальное кровоизлияние (у двоих) и поражение ствола мозга (у одного).
Вовлечение нервной системы выявлялось через 4,9 ± 4,9 лет от начала заболевания (диапазон от 1 месяца до 20 лет) и ассоциировалось с вовлечением почек на более поздней стадии болезни (р<0,001).
Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) было третьим по частоте признаком заболевания в анализируемой выборке (рис. 2).
Рис. 2. Частота основных проявлений поражения желудочно-кишечного тракта (п=76)
Гастроэнтерит Язвы желудка Язвы 12-перстой кишки Язвы тонкой кишки Язвы толстой кишки Желудочно-кишечное кровотечение Перфорация язв Перитонит
Тонкохишечная непроходимость
ш* и
5 10 15 20 Количество больных
25
Абдоминальный синдром выявлен у 76 больных, из них у 80% были абдоминалгии, у 32% - диарея, у 13% - тошнота, у 12% - рвота.
Тяжелые осложнения абдоминального синдрома - желудочно-кишечное кровотечение (развивалось чаще в период от 7 до 12 месяцев заболевания) и перфорация кишечника (чаще в течение первых 2-5 лет) наблюдались у 22 больных, что в половине случаев (у 11 больных в возрасте старше 21 года) потребовало оперативного вмешательства.
Вовлечение ЖКТ дебютировало через 4,8 ± 5,4 лет от начала заболевания (в диапазоне от 1 месяца до 25 лет) и ассоциировалось с вовлечением сердца (р<0,05) на более поздней стадии болезни и реже - с патологией почек (р<0,001).
Признаки поражения сердца выявлены у 74 больных (63,2%) (рис. 3). Вовлечение сердца начиналось через 5,6 ± 5,9 лет от дебюта болезни (в интервале от 2 месяцев до 20 лет).
Рис. 3. Частота основных проявлений поражения сердца (п=74)
Эндокардит Инфаркт миокарда Перикардит Сердечная недостаточность Миокардит Кардиалгии Нарушения ритма и проводимости
0 5 10 15 20 25 30 35 40 Количество больных
Инфаркт миокарда развивался чаще в течение 1-2-го года заболевания, средний возраст больных, перенесших инфаркт миокарда, составлял 45,0 ± 5,7 лет. Сердечная недостаточность чаще дебютировала после 7-12 месяцев заболевания, средний возраст больных - 33,0 ± 14 года.
Поражение почек наблюдалось у 58 больных (49,6%) и выявлялось через 4,5 ± 4,8 лет от начала болезни (в диапазоне от 1 месяца до 22 лет) (рис. 4).
Средний возраст больных с артериальной гипертензией в сочетании с мочевым синдромом (с «почечной» артериальной гипертензией - 34 больных) составлял 34,9 ± 14,4 лет. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) чаще развивалась в течение первых 2-5 лет с момента начала заболевания.
Рис. 4. Частота основных проявлений поражения почек (п=58)
Артериальная гипертензия с мочевым синдромом
Мочевой синдром
Нефротический синдром
Хроническая почечная н е д о стато ч н о сть
Острая почечная недостаточность
1 ГемапфияНб
34
(7
20 30 40 50 60 Количество больных
При исследований маркеров инфекции вирусом гепатита В (HBsAg) (обследовано 79 пациентов), HBsAg выявлен у 10 больных, из них у 5 определялся HBeAg. Маркеры инфекции вирусом гепатита С (HCVAb) обнаружены у 3 из 39 обследованных больных. У 1 больного диагностирована сочетанная инфекция вирусами гепатита В и С. Таким образом, среди обследованных пациентов наличие маркеров инфекции вирусом гепатитов В и/или С выявлено суммарно у 12 больных (что составляло 10% от всей исследуемой выборки, N=117).
Проведённый анализ частоты клинических проявлений в изучаемой группе пациентов подтверждает неоднородность состояний, характеризующихся генерализованным васкулитом с гранулематозом и эозинофилией периферической крови, и позволяет выделить несколько клинических вариантов, которые можно условно обозначить как: 1) «астматический (эозинофильный) узелковый полиартериит» [Семенкова E.H. и соавт., 2001]; 2) «эозинофильный васкулит Чёрга-Страусс взрослых»; 3) «ювенильный эозинофильный васкулит Чёрга-Страусс».
Особенностью течения заболевания у пациентов с маркерами HBV-и/или HCV-инфекции было достоверно более частое поражение почек (р<0,05) и развитие артериальной гипертензии (р<0,001), по сравнению с подгруппой без маркеров вирусных гепатитов. Совокупность этих статистически подтверждённых клинических фактов может рассматриваться как отсутствующий прежде аргумент в пользу обоснованности выделения
«астматического» (эозинофильного) узелкового полиартериита как одного из клинических вариантов эозинофильного васкулита. Следует подчеркнуть, что в отличие от «астматического (эозинофильного) узелкового полиартериита», НВУ-ассоциированный узелковый полиартериит (УП) протекает тяжелее. По результатам метаанализа данных Клименко О.В. [2005] об особенностях клинического течения НВУ-ассоциированного УП и полученных нами данных выявлена следующая тенденция: при НВУ-ассоциированном УП чаще поражаются почки (р=0,054), чаще развивается ХПН (р=0,039), тяжелая артериальная гипертензия с показателями АД>220/130 мм рт. ст. (р=0,07), а также осложнения артериальной гипертензии в виде нарушений мозгового кровообращения (которые были одной из ведущих причин смерти при НВУ-ассоциированном УП и не привели к летальному исходу больных эозинофильным васкулитом Чёрга-Страусс ни в одном случае). Таким образом, в отличие от НВУ-ассоциированного УП, «астматический (эозинофильный) узелковый полиартериит» характеризуется более благоприятным прогнозом.
Эозинофильный васкулит, не ассоциированный с инфекцией вирусами гепатита, в свою очередь, может быть разделён на два других клинических варианта по возрастному критерию: «ювенильный эозинофильный васкулит Чёрга-Страусс» у пациентов с дебютом бронхообструктивного синдрома в возрасте до 21 года (15% от всех обследованных нами больных) и «эозинофильный васкулит Чёрга-Страусс взрослых» с дебютом в возрасте старше 21 года (75%). Ряд клинических особенностей свидетельствует о более тяжёлом течении болезни у пациентов юношеского возраста: средняя длительность бронхообструктивного синдрома до появления признаков системного васкулита достоверно короче, чем у больных старше 21 года (75%), т.е. у пациентов юношеского возраста генерализация васкулита наступает раньше, р=0,005. Кроме того, при анализе отличий частоты висцеральных поражений установлено, что среди пациентов юношеского возраста наблюдалось более редкое вовлечение периферической нервной системы (р<0,05) и более частое поражение желудочно-кишечного тракта (р<0,05).
Таким образом, представляется оправданным выделение 3 вариантов течения заболевания: «астматического (эозинофильного) варианта узелкового полиартериита», характеризующегося более высокой частотой поражения почек с развитием артериальной гипертензии и ассоциацией с вирусами гепатита, «ювенильного эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс» с ранней генерализацией васкулита, а также «эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс взрослых», который представлен наиболее многочисленной группой пациентов и может считаться относительно более благоприятным по сравнению с остальными вариантами (рис. 5).
Рис. 5. Клинические варианты эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс
Астматический вариант -)о% узелков< полиартерш
15% Ювенильный ^ эозинофильный васкулит Чёрга-Страусс
75% Эозинофильный васкулит Чёрга-Страусс взрослых
При появлении признаков генерализации васкулита у всех пациентов обнаруживалась эозинофилия крови >10%. У больных юношеского возраста средний уровень эозинофилии составлял 9020 ± 6522/мм3, у пациентов старшего возраста эозинофилия на этапе до лечения была более продолжительной и более высокой, 11433 ± 13608/мм3. После развития высокой эозинофилии при обследовании у 33% больных при первых признаках генерализации болезни диагноз был ошибочным (чаще ОРЗ, паразитарные инвазии, гемобластозы, туберкулез), в результате чего 3 больным назначалось противотуберкулезное лечение «ех ^уаШлЬиз», 9 больных принимали противогельминтные препараты. Антибактериальную терапию (при наличии кашля, лихорадки и/или инфильтратов в легких по данным рентгенографии) получали 54 пациента (44% от общего количества больных). Диагноз «эозинофильный васкулит Чёрга-Страусс» устанавливался через 2,6 ± 1,4 месяца после генерализации заболевания, которая чаще наступала в период с апреля по сентябрь. В группе больных, течение васкулита у которых привело к летальному исходу, правильный диагноз устанавливался позже, через 3,3 ± 1,6 месяца после генерализации, однако, достоверных отличий не получено
Для оценки прогноза болезни проведен анализ выживаемости и влияющих на нее факторов по методу Кар1ап-Ма1ег и при помощи регресса Кокса. Уровень 5-летней выживаемости больных эозинофильным васкулитом Чёрга-Страусс составляет 75,88%, вероятность смерти не зависит от длительности наблюдения (рис. 6).
(р>0,05).
Рис. 6. Общая выживаемость больных эозинофильным васкулитом Чёрга-Страусс
%
100"
л
У 80
2 <0 го m
| 60
л ш о;
(О
J 40 Ю
О
20,
О 10 20 30 40
Годы
Линейный вид кривой выживаемости (рис. 6) свидетельствует об отсутствии «критических» периодов с повышенной летальностью; риск смерти не увеличивается, но и не уменьшается в поздние периоды болезни по сравнению с более ранними, следовательно, на протяжении всего срока болезни пациенты нуждаются во врачебном наблюдении.
Установлено, что поражение почек резко уменьшает выживаемость (р=0,001): уровень 5-летней выживаемости больных эозинофильным васкулитом Чёрга-Страусс с почечной патологией составляет 64,8% в сравнении с 86,7% у больных без вовлечения почек.
При анализе выживаемости в группах больных с наличием и отсутствием маркеров инфекции вирусами гепатита В и/или С, а также в группах больных, разделенных по возрасту в зависимости от времени начала заболевания (не инфицированных вирусами гепатита В и/или С), достоверных отличий не выявлено (р>0,05).
В результате математического однофакторного анализа выявлены признаки, при наличии которых выживаемость больных была достоверно ниже: поражение ЖКТ (р=0,001), наличие язв тонкой кишки (р=0,021), перфорация кишечника (р=0,005), желудочно-кишечное кровотечение (р=0,036), поражение почек (р=0,001), протеинурия нефротического уровня (р<0,001), тяжелая артериальная гипертензия с показателями АД>220/130 мм рт. ст. (р<0,001), сердечная недостаточность (р<0,001), ранняя генерализация васкулита (р=0,004), быстропрогрессирующее похудание больного >10 кг (р=0,005).
Математический многофакторный анализ соотношения клинических признаков с частотой смертельных исходов показывает, что достоверно неблагоприятными прогностическими факторами являются:
- тяжелая АГ с показателями АД>220/130 мм рт. ст.;
- сердечная недостаточность;
- ранняя генерализация васкулита (менее чем за 3 года);
- поражение почек.
В таб. 1. приведен относительный риск летального исхода для вышеуказанных факторов неблагоприятного прогноза.
Таблица 1. Относительный риск летального исхода
Фактор Относительный риск
Поражение почек 2,263
Короткий период (менее 3 лет) от дебюта бронхообструктивного синдрома до генерализации васкулита (риск на каждый месяц) 0,994
Сердечная недостаточность 1,644
Тяжелая АГ с АД>220/130 мм рт. ст. 1,374
Таким образом, наиболее сильное отрицательное влияние на прогноз оказывает поражение почек. Наблюдается потенцирующее отрицательное влияние на прогноз в случае сочетания этих факторов друг с другом.
За годы наблюдения летальный исход наступил у 36 больных (рис. 7).
Рис. 7. Структура смертности больных эозинофильным васкулитом Чёрга-Страусс (п=36)
Абдоминальный синдром
Инфаркт миокарда
22% (п=8)
Недостаточность кровообращения
19% (п=7)
Онкологические заболевания 6%
6% (п=2)
Инфекционные осложнения 6% (п=2)
Причина неизвестна 6% (п=2)
Тромбоэмболия 3% (п=1)
Наиболее частой причиной смерти больных были сердечнососудистые осложнения (инфаркт миокарда и недостаточность кровообращения). Достоверных отличий по причинам смерти в группах пациентов с наличием или отсутствием маркеров НВУ/НСУ инфекции не выявлено (р>0,05). В группе больных с дебютом бронхообструктивного синдрома в возрасте до 21 года (без маркеров вирусов гепатита) летальный исход наблюдался достоверно чаще (р<0,05), срок от начала наблюдения до наступления летального исхода, в среднем, меньше (р=-0,093), среди основных причин чаще констатирована смерть в исходе хронической почечной недостаточности (р=0,025), по сравнению с пациентами старшего возраста. Полученные данные позволяют говорить о менее благоприятном прогнозе заболевания у пациентов с «ювенильным эозинофильным васкулитом Чёрга-Страусс».
Все больные (N=117) получали иммуносупрессивную терапию: глюкокортикостероидные гормоны (ГКС) - 64 больных (55%) или сочетанное лечение ГКС и цитостатическими препаратами (ЦС) - 53 больных (45%).
Результаты монотерапии ГКС оценивались у 36 больных. Улучшение состояния (исчезновение необходимости в иммуносупрессивном лечении через 3 года после генерализации заболевания или ранее) было достигнуто у 3 из 36 больных. Стабилизация заболевания (сохранение необходимости в иммуносупрессивной терапии более 3 лет после генерализации заболевания) отмечалось в 16 случаях. Прогрессирование болезни (присоединение новых висцеральных поражений, несмотря на проводимую иммуносупрессивную терапию, развитие терминальной почечной недостаточности, требующей терапии программным гемодиализом) наблюдалось у 17 пациентов (рис. 8).
Рис. 8. Результаты монотерапии глюкокортикостероидными гормонами и комбинированной терапии ГКС и цитостатическими препаратами (в=76)
Н Улучшение □ Стабилизация В Прогрессирование
44%
Монотерапия ГКС, п=36 Комбинированная терапия
ГКС+ЦС, п=40
Оценка результатов комбинированной иммуносупрессивной терапии ГКС и ЦС (назначались азатиоприн, циклофосфан, метотрексат, гидроксимочевина) проводилась у 40 больных. Улучшение состояния достигнуто у 3 пациентов, стабилизация заболевания отмечалась в 22 случаях, прогрессирование болезни наблюдалось у 15 больных (рис. 8).
Таким образом, при комбинированной терапии ГКС+ЦС стабилизация состояния наблюдалась чаще, чем при монотерапии ГКС, однако, достоверных отличий не получено (р>0,05).
При оценке выживаемости в зависимости от вида иммуносупрессивной терапии не выявлено достоверных отличий (р>0,05): пятилетняя выживаемость больных, получавших комбинированную терапию глюкокортикостероидными гормонами и цитостатиками, составляла 81,6% по сравнению с 70,5% в случае монотерапии ГКС. Вероятнее всего, комбинированную иммуносупрессивную терапию ГКС+ЦС следует назначать на ранних стадиях больным с высоким риском летального исхода (при наличии одного или более факторов неблагоприятного прогноза), и проводить монотерапию ГКС пациентам с более благоприятным прогнозом заболевания.
Анализ клинического состояния и оценка результатов лечения 41 больного проводилась при помощи специально составленной анкеты. В динамике изучались степень тяжести бронхообструктивного синдрома, мышечная сила, поражение ЖКТ, сердца и почек на трех этапах: до лечения, через 5 и 10 лет от начала терапии. По итогам анкетирования, 29 пациентов получали иммуносупрессивные препараты более 5 лет. Выявлено статистически достоверное уменьшение тяжести бронхообструктивного синдрома (р<0,0001), поражения ЖКТ (р<0,05), почек (р<0,05), сердца (р<0,05), а также повышение мышечной силы больных (р<0,0001) в результате 5-летней иммуносупрессивной терапии. Анализ клинического состояния с оценкой результатов лечения через 10 лет от начала иммуносупрессивной терапии проведен у 11 больных. Выявлено преимущество комбинированной иммуносупрессивной терапии ГКС и цитостатиками перед монотерапией ГКС через 10 лет после начала терапии в отношении гломерулонефрита (р-0,048) (меньшая частота сохраняющейся протеинурии).
При сравнительном анализе причин летального исхода в группах больных эозинофильным васкулитом Чёрга-Страусс, получавших монотерапию ГКС и комбинированную терапию ГКС+ЦС, отмечено отсутствие смертельных случаев в исходе осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта среди пациентов, получавших преимущественно комбинированную терапию ГКС+ЦС, однако, статистически достоверных отличий не получено (р>0,05), что может быть
связано с небольшим числом летальных исходов в результате осложнений абдоминального синдрома в данном исследовании.
Таким образом, с учетом полиморфизма клинических проявлений эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс выделено 3 варианта заболевания, первый из которых - «ювенильный эозинофильный васкулит Чёрга-Страусс» с коротким промежутком времени от дебюта бронхообструктивного синдрома до генерализации. Показано, что данный вариант характеризуется более выраженной активностью болезни и высокой смертностью. Второй вариант - «астматический вариант узелкового полиартериита», ассоциированный с инфекцией вирусами гепатита В и/или С, с более частым поражением почек и развитием артериальной гипертензии. Третий вариант - « эозинофильный васкулит Чёрга-Страусс взрослых» - характеризуется относительно более благоприятным течением.
На основании анализа результатов проведенного исследования течения заболевания у 117 пациентов с эозинофильным васкулитом Чёрга-Страусс выделены четыре фактора неблагоприятного прогноза: поражение почек, ранняя генерализация васкулита, тяжелая артериальная гипертензия с показателями АД>220/130 мм рт. ст. и сердечная недостаточность. Сочетание этих факторов увеличивает вероятность смертельного исхода в результате прогрессирования заболевания и развития осложнений.
Прогноз заболевания благоприятный, однако, следует отметить, что многие пациенты нуждаются в продолжении лечения кортикостероидами в низких дозах и после исчезновения признаков васкулита для контроля симптомов бронхообструкции.
ВЫВОДЫ
1. Эозинофильный васкулит Чёрга-Страусс чаще развивается на пятой декаде жизни (средний возраст заболевших 36,9 ± 13,7 лет), соотношение мужчин и женщин составляет 1:1,2. Наиболее частыми висцеральными проявлениями болезни являются поражение легких (100%), периферической нервной системы (74,4%), желудочно-кишечного тракта (65%), сердца (63,2%) и почек (49,6%), реже наблюдается поражение центральной нервной системы (17,9%). Дебютом болезни в большинстве случаев является бронхообструктивный синдром. Развитие абдоминального синдрома чаще ассоциируется с возникновением на 2-5 году болезни поражения сердца (р<0,05) и почек (р<0,001). Вовлечение почек чаще наблюдается у пациентов с поражением нервной системы (р<0,001).
2. У пациентов без маркеров НВУ- и/или НСУ- инфекции с дебютом бронхообструктивного синдрома в возрасте до 21 года (по сравнению с больными более старшего возраста) генерализация заболевания -присоединение к бронхообструктивному синдрому других висцеральных клинических проявлений - наступает достоверно раньше (р=0,005), реже развивается поражение периферической нервной системы (р=0,019) и чаще наблюдается поражение желудочно-кишечного тракта (р=0,027), не требующее оперативного лечения.
3. Поражение почек (р<0,05) и артериальная гипертензия (р<0,001) достоверно чаще диагностируются у больных эозинофильным васкулитом Чёрга-Страусс, инфицированных вирусом гепатита В и/или С (10%), чем у пациентов без маркеров вирусов гепатита, что сближает клиническую картину васкулита у больных с наличием НВУ/НСУ-инфекции с проявлениями «классического» узелкового полиартериита.
4. Причинами смерти больных эозинофильным васкулитом Чёрга-Страусс являются сердечная недостаточность (22,2%), острый инфаркт миокарда (19,4%), осложнения абдоминального синдрома (13,8%), хроническая почечная недостаточность (13,8%), дыхательная недостаточность (5,5%). В подгруппе больных с дебютом бронхообструктивного синдрома в возрасте до 21 года летальный исход наблюдается достоверно чаще (р<0,05), более высокая доля смертности в исходе хронической почечной недостаточности (р<0,05).
5. Факторами неблагоприятного прогноза являются поражение почек -относительный риск летального исхода 2,263; ранняя генерализация васкулита (менее 3 лет от дебюта бронхообструктивного синдрома) -относительный риск 0,994 (на каждый месяц); сердечная недостаточность - относительный риск 1,644; тяжелая артериальная гипертензия с показателями АД>220/130 мм рт. ст. - относительный риск 1,374.
6. Выявлено статистически достоверное уменьшение тяжести бронхообструктивного синдрома (р<0,0001), поражения ЖКТ (р<0,05), почек (р<0,05), сердца (р<0,05), а также повышение мышечной силы больных (р<0,0001) через 5 лет от начала иммуносупрессивной терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Хроническое течение эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс требует многолетнего диспансерного наблюдения, обеспечивающего преемственность терапевтических рекомендаций и тщательный клинический и лабораторный контроль лечения для предупреждения осложнений болезни и длительной иммуносупрессивной терапии.
2. Полиморфизм клинических проявлений эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс обусловливает необходимость кооперации врачей разных специальностей (терапевтов общего профиля, ревматологов, пульмонологов, отоларингологов, окулистов, дерматологов и др.) как на этапе диагностики, так и при проведении комплексного лечения пациентов.
3. В связи с частым развитием у пациентов с эозинофильным васкулитом Чёрга-Страусс острых ургентных осложнений (желудочно-кишечное кровотечение, перфорация кишечника, дыхательная недостаточность) необходимо обеспечить возможность их внеочередной госпитализации по мере необходимости в специализированный многопрофильный стационар, располагающий отделением реанимации и интенсивной терапии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Баранова Е.М., Вознесенский H.A., Фурман И.Е., Клименко О.В., Наместникова О.Г., Кривошеев О.Г. Системный васкулит как причина симптоматической бронхиальной астмы у пожилого мужчины. // Российский медицинский журнал. - 2002 - №5. - С. 267.
2. Семенкова Е. Н., Моисеев С. В., Наместникова О. Г. Клинические аспекты синдрома гиперэозинофилии. // Клиническая медицина. -2004,-№2.-С. 28.
3. Наместникова О.Г., Кривошеев О.Г., Семенкова E.H. Сравнительный анализ эффективности различных вариантов иммуносупрессивной терапии синдрома Чёрга-Страусс. // Тезисы доклада. 1 Национальный конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». Москва. — 2006. - С. 149.
4. Кривошеев О.Г., Семенкова E.H., Чегаева Е.П., Семеновых А.Г., Наместникова О.Г. Сроки установления правильного диагноза и спектр первоначальных ошибочных диагнозов у больных первичными системными васкулитами. // Тезисы доклада. 1 Национальный конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». Москва. - 2006. - С. 112.
5. Наместникова О.Г., Кривошеев О.Г., Семенкова E.H. Особенности клинического течения и исходы синдрома Чёрга-Страусс. II Тезисы доклада. 1 Национальный конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». Москва. - 2006. -С. 148.
6. Наместникова О.Г., Кривошеев О.Г. Синдром Чёрга-Страусс. II Medicus Amicus. -2007.- №1.- С. 16.
7. Наместникова О.Г., Кривошеев О.Г. Синдром Чёрга-Страусс: особенности клинического течения, прогностические факторы, исходы. // Электронное приложение к журналу «Вестник Российской академии медицинских наук». - 2008. - №6.
8. Коган Е.А., Стрижаков JI.A., Наместникова О.Г., Кривошеев О.Г., Семенкова E.H. Поражение сердца при синдроме Чёрга-Страусс. // «Архив патологии». - 2009. - №2. - С. 29.
Список сокращений
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
ГКС - глюкокортикостероиды
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
УП - узелковый полиартериит
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ЦС - цитостатики
ММЛ им.И.М.Сеченова Подписано п печать
Тираж 100 экземпляров
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Наместникова, Ольга Гергиевна, автореферат
Проблема своевременной диагностики и раннего начала лечения эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс имеет важное медико-социальное значение в связи с заболеваемостью лиц трудоспособного возраста и большим числом тяжёлых проявлений и острых осложнений, представляющих угрозу для жизни, особенно с учетом мировой тенденции роста в последнее десятилетие частоты эозинофильных синдромов и заболеваемости бронхиальной астмой (по данным Европейского общества пульмонологов, в России астмойдают 5-7% взрослого населения [12]), которые являются одними из важных клинических симптомов эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс.
Актуальность исследования
Эозинофильный васкулит Чёрга-Страусс занимает существенное место среди так называемых «больших эозинофилий». Известно, что клиническое течение васкулита Чёрга-Страусс существенно варьирует по степени тяжести: наряду с относительно доброкачественными формами, наблюдаются также тяжёлые осложнённые формы болезни с быстропрогрессирующим течением и неблагоприятным исходом [15,35,63]. В современной литературе встречаются описания единичных случаев развития эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс у пациентов в возрасте до 21 года [29,108,182], однако, сравнительный анализ клинического течения заболевания в юношеском возрасте и в более старшей возрастной группе проведён не был. Также нуждается в более детальном изучении клиническая картина у пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с эозинофильным васкулитом и наличием маркеров НВУ- и/или НСУ- инфекции.
Принципиально важной является оценка прогноза болезни [58,65]. Высказана гипотеза о более тяжелом прогнозе заболевания у молодых пациентов [106], тем не менее, анализа причин летальных исходов и выживаемости не проводилось. До сих пор не был осуществлен сравнительный анализ выживаемости больных в зависимости от лечения.
Уточнение указанных выше вопросов может быть важным для более эффективной и результативной диагностики эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс и выбора оптимальной тактики лечения.
Цель исследования:
Изучить особенности клинического течения и исходов эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс для оценки прогноза болезни.
Задачи исследования:
1. Охарактеризовать спектр клинических проявлений эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс.
2. Провести сравнительную оценку клинического течения, выживаемости и причин смерти больных с эозинофильным васкулитом Чёрга-Страусс в зависимости от клинических особенностей начала болезни, а также от наличия или отсутствия маркеров вирусов гепатита.
3. Выявить основные исходы эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс и влияющие на прогноз факторы, включая эффект от иммуносупрессивной терапии.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике изучен полный спектр отдельных клинических проявлений эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс и особенностей течения заболевания в статистически значимой и репрезентативной выборке (117 больных эозинофильным васкулитом Чёрга-Страусс).
Выделены клинические варианты эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс: «астматический (эозинофильный) узелковый полиартериит», «эозинофильный васкулит Чёрга-Страусс взрослых» и «ювенильный эозинофильный васкулит Чёрга-Страусс», определены их клинические особенности и прогностическое значение с помощью корреляционных методов.
Проанализированы осложнения заболевания, исходы и определены факторы, влияющие на прогноз.
Изучены результаты иммуносупрессивной терапии, применявшейся в клинике за последние 30 лет у больных эозинофильным васкулитом Чёрга-Страусс, проведена оценка частоты нежелательных эффектов медикаментозной терапии.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования определены особенности современного течения эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс, которые могут затруднять диагностику и лечение. Выявлен комплекс прогностически неблагоприятных факторов эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс (поражение почек, ранняя генерализация заболевания, сердечная недостаточность и тяжелая артериальная гипертензия с показателями АД=220/130 мм рт. ст. и выше), что позволяет выделить группу высокого риска развития летального исхода, особенно при сочетании этих факторов друг с другом. Выделены клинические варианты эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс: «астматический (эозинофильный) узелковый полиартериит», «ювенильный эозинофильный васкулит Чёрга-Страусс», а также «эозинофильный васкулит Чёрга-Страусс взрослых», для которого характерен относительно более благоприятный прогноз.
Заключение диссертационного исследования на тему ""Особенности клинического течения,прогностические факторы,исходы эозинофильного васкулита черга-страусс""
Выводы:
1. Эозинофильный васкулит Чёрга-Страусс чаще развивается на пятой декаде жизни (средний возраст заболевших 36,9 ±13,7 лет), соотношение мужчин и женщин составляет 1:1,2. Наиболее частыми висцеральными проявлениями болезни являются поражение легких (100%), периферической нервной системы (74,4%), желудочно-кишечного тракта (65%), сердца (63,2%) и почек (49,6%), реже наблюдается поражение центральной нервной системы (17,9%), при этом дебютом болезни в большинстве случаев является бронхообструктивный синдром. Развитие абдоминального синдрома чаще ассоциируется с возникновением на 2-5 году болезни поражения сердца (р<0,05) и почек (р<0,001). Вовлечение почек чаще наблюдается у пациентов с поражением нервной системы (р<0,001).
2. У пациентов без маркеров НВУ- и/или HCV- инфекции с дебютом бронхообструктивного синдрома в возрасте до 21 года (по сравнению с больными более старшего возраста) генерализация заболевания -присоединение к бронхообструктивному синдрому других висцеральных клинических проявлений - наступает достоверно раньше (р=0,005), реже диагностируется поражение периферической нервной системы (р=0,019), и чаще наблюдается поражение желудочно-кишечного тракта (р=0,027), которое не требовало оперативного лечения.
3. Поражение почек (р<0,05) и артериальная гипертензия (р<0,001) достоверно чаще диагностируется у больных эозинофильным васкулитом Чёрга-Страусс, инфицированных вирусом гепатита В и/или С (10%), чем у пациентов без маркеров вирусов гепатита, что сближает клиническую картину васкулита у больных с наличием HBV/HCV-инфекции с проявлениями «классического» узелкового полиартериита.
4. Причинами смерти больных эозинофильным васкулитом Чёрга-Страусс являются сердечная недостаточность (22,2%), острый инфаркт миокарда (19,4%), осложнения абдоминального синдрома (13,8%), хроническая почечная недостаточность (13,8%), дыхательная недостаточность (5,5%). В подгруппе больных с дебютом бронхообструктивного синдрома в возрасте до 21 года летальный исход наблюдается достоверно чаще (р<0,05), более высокая доля смертности в исходе хронической почечной недостаточности (р<0,05).
5. Факторами неблагоприятного прогноза являются поражение почек -относительный риск летального исхода 2,263; ранняя (менее 3 лет от дебюта бронхообструктивного синдрома) генерализация васкулита - относительный риск 0,994 (на каждый месяц); сердечная недостаточность - относительный риск 1,644; тяжелая артериальная гипертензия с показателями АД>220/130 мм рт. ст. — относительный риск 1,374.
6. Выявлено статистически достоверное уменьшение тяжести бронхообструктивного синдрома (р<0,0001), поражения ЖКТ (р<0,05), почек (р<0,05), сердца (р<0,05), а также повышение мышечной силы больных (р<0,0001) через 5 лет от начала иммуносупрессивной терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Хроническое течение эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс требует многолетнего диспансерного наблюдения, обеспечивающего преемственность терапевтических рекомендаций и тщательный клинический и лабораторный контроль лечения для предупреждения осложнений болезни и длительной иммуносупрессивной терапии.
2. Полиморфизм клинических проявлений эозинофильного васкулита Чёрга-Страусс обусловливает необходимость кооперации врачей разных специальностей (терапевтов общего профиля, ревматологов, пульмонологов, отоларингологов, окулистов, дерматологов и др.) как на этапе диагностики, так и при проведении комплексного лечения пациентов.
3. В связи с частым развитием у пациентов с эозинофильным васкулитом Чёрга-Страусс острых ургентных осложнений (желудочно-кишечное кровотечение, перфорация кишечника, дыхательная недостаточность) необходимо обеспечить возможность их внеочередной госпитализации по мере необходимости в специализированный многопрофильный стационар, располагающий отделением реанимации и интенсивной терапии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Наместникова, Ольга Гергиевна
1. Захарова Е. В. ANCA-ассоциированные и криоглобулинемические васкулиты диагностика и лечение. // "Нефрология и гемодиализ". — 2005.- 1.-С.31.
2. Клименко О.В., Семенкова Е.Н., Кривошеев О.Г. Особенности клинического течения, прогностические факторы и исходы узелкового полиартериита. // Гепатол. Форум. 2005. - 2. - С. 18-21.
3. Лыскина Г.А. Проблемы системных заболеваний соединительной ткани у детей. // Педиатрия. 2004. - 2. - С. 46-52.
4. Лыскина Г.А. Ювенильные формы системных васкулитов. // Здоровье Украины.-2003.-83.
5. Мухин Н.А. Интерстициальные болезни легких. // Литтерра. 2008. - С. 216-219.
6. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Насонов Е. Л. Клиническое значение и патогенетические аспекты пражения почек, связанного с антителами к цитоплазме нейтрофилов. // Вестник РАМН. 1995. — 5 — С. 34-39.
7. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Шилов Е.М. Рациональная фармакотерапия в нефрологии: compendium. // Москва. Литтерра. - 2008.
8. Мухин, Н.А., Тареева, И.Е., Шилов, Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. // Москва. Гэотар Медицина. - 2002. - С. 81, 99, 111.
9. Насонов Е. Л., Баранов А. А. Патогенетическое обоснование лечения системных васкулитов. // Клин. мед. 1999. - 7 — С. 15-18.
10. Ю.Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. // Ярославль. Верхняя Волга. - 1999. - С. 350.
11. Семенкова Е.Н. Системные некротизирующие васкулиты. // Москва. — Издательский дом «Русский врач». 2001.
12. Семенкова Е. Н., Моисеев С. В., Наместникова О. Г. Клинические аспекты синдрома гиперэозинофилии. // Клин. Мед. 2004. - 2. - С. 30.
13. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. // Ленинград. "Медицина". - 1989. - С. 320.
14. Тареев Е.М., Семенкова Е.Н. Астматический вариант узелкового периартериита // Клин. Медицина. 1969. - 7. - С. 28-34.
15. Чучалин А.Г. Первичные системные и легочные васкулиты // РМЖ. -2001.-9.-С. 21.
16. Abu-Shakra M, Smythe H, Lewtas J, Badley E, Weber D, Keystone E. Outcome of polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. An analysis of twenty-five patients. // Arthritis Rheum. 1994. - 37(12). - P. 1798-803.
17. Alter P., Maisch B. Endomyocardial fibrosis in Churg-Strauss syndrome assessed by cardiac magnetic resonance imaging. // Int. J. Cardiol. 2006. -108(1).-P. 112-113.
18. Arbach O., Gross W.L., Gause A. Treatment of refractory Churg-Strauss-Syndrome (CSS) by TNF-alpha blockade. // Immunobiology. 2002. - 206(5). -P. 496-501.
19. Aries PM, Lamprecht P, Gross WL. Biological therapies: new treatment options for ANCA-associated vasculitis? // Expert Opin Biol Ther. 2007. -7. -P. 521-33.
20. Bartolucci P., Ramanoelina J., Cohen P., Godner P., Le Hello C., Guillevin L. Efficacy of anti-TNF antibody infleximab against refractory systemic vasculitides. // Reumatology (Oxford). 2002. - 41. - P. 1126-1132.
21. Belmont HM. Treatment of ANCA-associated systemic vasculitis. // Bull. NYU. Hosp. Jt. Dis. 2006. - 64(1-2). - P. 60-6.
22. Bennett AN, Sangle SR, Jan W, Jenner M, Cavenagh J, Hughes G, D'Cruz DP. Hepatomegaly as a rare presentation of Churg-Strauss syndrome. // Rheumatology. (Oxford). -2005. 44. - P. 1458-1459.
23. Boyer D., Vargas S., Slattery D., Rivera-Sanchez Y., Colin A. Churg-Strauss syndrome in children: a clinical and pathologic review. // Pediatrics. 2006. — 118.-P. 914-920.
24. Burke A.P., Sobin L.H., Virmani R. Localized vasculitis of the gastrointestinal tract.// Am. J. Surg Pathol. 1995. - 19(3). - P. 338-349.
25. Calvo-Romero J.M., del Carmen Bonilla-Gracia M., Bureo-Dacal P. Churg-Strauss syndrome presenting as spontaneous subarachnoid haemorrhage. // Clin. Rheumatol. 2000. - 21(3). - P. 261-263.
26. Chen K.R., Sakamoto M, Ikemoto K, Abe R, Shimizu H. Granulomatous arteritis in cutaneous lesions of Churg-Strauss syndrome. // J. Cutan. Pathol. -2007.-34(4).-P. 330-337.
27. Chumbley L.C., Harrison E.G., De Remee R.A. Allergic granulomatosis and angiitis (Churg-Strauss syndrome). Report and analysis of 30 cases. // Mayo Clinic Proc. 1977. - 52. - P. 477-484.
28. Churg J., Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis and periarteritis nodosa. // Am. J. Pathol. 1951. - 27. - P. 277-301.
29. Clutterbuck E.J, Evans D.J, Pusey C.D. Renal involvement in Churg-Strauss syndrome. //Nephrol. Dial. Transplant. 1990. - 5(3). - P. 161-167.
30. Cohen C., DelVecchio A., Schapiro J.M. Acral purpuric plaques in a woman with asthma: a case of allergic granulomatosis angiitis. // Cutis. 2001. — 67(2).-P. 145-148.
31. Cohen Tervaert J.W., Stegeman C.A., Kallenberg C.G.M. Silicon exposure and vasculitis. // Curr. Opin. Rheumatol. 1998. - 10. - P. 12-17.
32. Conen D, Leuppi J, Bubendorf L, Ronsdorf A, Tamm M, Hauser T. Montelukast and Churg-Strauss syndrome. // Swiss Med. Wkly. 2004. - 134. P. 377-380.
33. Conron M., Beynon H.L. Churg-Strauss syndrome. // Thorax. 2000. - 55. -P. 870-877.
34. Cordier J.F. Hypereosinophilic asthma. // Rev. Prat. 2006. - 56(4). - P. 353358.
35. Cottin V., Cordier J.F. Churg-Strauss syndrome. // Rev. Pneumol. Clin. — 2003.-59(1).-P. 17-24.
36. Danieli M. G., Cappelli M., Malcangi G., Logullo F., Salvi A., Danieli G. Long term effectiveness of intravenous immunoglobulin in Churg-Strauss syndrome. // Annals. Rheumatic. Diseases. 2004 - 63 - P. 1649-1654.
37. Dikensoy O., Bayram N.G., Erbagci Z., Namiduru M. Filiz A., Ekinci E. Churg-Strauss syndrome in an HCV seropositive patient. // Int. J. Clin. Pract. — 2003.-57(5).-P. 439-440.
38. Doherty L., Kumar P., Bexton R., Plummer C., Dark J., Black F., Lordan J. Aortic regurgitation and Churg-Strauss syndrome. // QJM. 2005. - 98(10). -P. 772-773.
39. Dolman KM, Gans ROB, Vervaat TJ, Zevenbergen G, Maingay D, Nikkels RE, h coaBT. Vasculitis and antineutrophil cytoplasmic antibodies associated with propylthiouracil therapy. // Lancet. 1993. - 342. - P. 651-652.
40. Drage LA, Davis MD, De Castro F, Van Keulen V, Weiss EA, Gleich GJ, Leiferman KM. Evidence for pathogenic involvementof eosinophils andneutrophilsin Churg-Strauss syndrome. // J. Am. Acad. Dermatol. 2002. - 47 -P. 209-216.
41. DuMouchel W., Smith E.T., Beasley R., Nelson H., Yang X., Fram D., Almenoff J.S. Association of asthma therapy and: an analysis of postmarketing surveillance data. // Clin. Ther. 2004. - 26(7). - P. 1092-1104.
42. Eustace J., Nasady T., Choi M. The Churg-Strauss syndrome.//J. Am. Soc. Nephrol. 1999. - 10. - P. 2048-2055.
43. Fallah-Tafti S, Mansouri D, Masjedi MR, Marashian M, Faridian D. Churg strauss syndrome after introducing oral steroid to inhaler: a report of three cases. // Iran. J. Allergy. Asthma. Immunol. 2006. - 5(2). - P. 89-94.
44. Ferro J.M. Vasculitis of the central nervous system. // J. Neurol. 1998. — 245(12).-P. 766-76.
45. Freitas A.P., Filho H.C., Gonzalez F., Magalhaes F., Pazos M.J., Silva C.R., Santiago M.B. Ureteral stenosis secondary to granulomatous vasculitis. // J. Clin Rheumatol.-2005. 11(6).-P. 311-313.
46. Garini G., Corradi D., Vaglio A., Buzio C. Churg-Strauss syndrome. // Recenti. Prog. Med. 2003. - 94(12). - P. 573-581.
47. Gaskin G, Clutterbuck EJ, Pusey CD. Renal disease in the Churg-Strauss syndrome. Diagnosis, management and outcome. // Contrib. Nephrol. — 1991. — 94.-P. 58-65.
48. Goldberg L., Mekel J., Chita J. Acute myocarditis in a patient with eosinophilia and pulmonary infiltrates. // Cardiovasc. J. South Afr. 2002. -13.-P. 29-34.
49. Greene R.L., Vayonis A.G. Churg-Strauss syndrome in two patients not receiving systemic steroid treatment. // Lancet. 1999. - 353. - P. 725-726.
50. Gross W.L. New concepts in treatment protocols for severe systemic vasculitis. // Curr. Opin. Rheumatol. 1999. - 11(1). - P. 41-46.
51. Guillevin L., Cohen P., Gayraud M., Lhote F., Jarrousse B., Casassus P. Churg Strauss syndrome. Clinical study and long term follow up of 96 patients. // Medicine (Baltimore) 1999. - 78. - P. 26-37.
52. Guillevin L. Immunosuppressants in systemic necrotizing vasculitides. // Isr. Med. Assoc. J. 2001. - 3(10). - P. 749-754.
53. Guillevin L., Lhote F., Gayaraud M. h coaBT. Prognostic factors in poliarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome: A prospective study in 342 patients. // Medicine. 1996. - 75. - P. 17-28.
54. Guillevin L, Pagnoux C, Guilpain P, Bienvenu B, Martinez V, Mouthon L. Indications for biotherapy in systemic vasculitides. // Clin. Rev. Allergy. Immunol. 2007. - 32(1). - P. 85-96.
55. Guillevin L., Pagnoux C. When should immunosuppressants be prescribed to treat systemic vasculitides? // Int. Med. 2003. - 42. - P. 313-317.
56. Guillevin L., Pagnoux C., Mouthon L. Churg-strauss syndrome. // Semin. Respir. Crit. Care.Med. 2004. - 25(5). - P. 535-545.
57. Guilpain P., Guillevin L., Mouthon L. Eosinophil granule cationic proteins: eosinophil activation markers // Rev. Med. Interne. 2006. - 27(5). - P. 406408.
58. Haas C., Geneau C, Odinot JM, De Jaeger C, Lavner M, Lowenstein W, Choubrac P, Durand H. Allergic angiitis with granulomatosis: Churg-Strauss syndrome. Retrospective study of 16 cases. // Ann. Med. Interne (Paris). -1991.- 142(5).-P. 335-42.
59. Hattori N., Misu K., Yamamoto M., Nagamatsu M., Sobue G. Therapy of peripheral nerve disturbances—current progress. // Nippon Naika Gakkai Zasshi.- 1999.-88(11).-P. 2245-2251.
60. Haugeberg G, Bie R, Bendvold A, Larsen AS, Johnsen V: Primary vasculitis in a Norwegian community hospital: A retrospective study. // Clin. Rheumatol. -1998.- 17.-P. 364 -368.
61. Hellmich B., Csernok E., Gross W.L. Proinflammatory cytokines and autoimmunity in Churg-Strauss syndrome. // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2005. -1051.-P. 121-131.
62. Hellmich B., Ehlers S., Csernok E., Gross W.L. Update on the pathogenesis of Churg-Strauss syndrome. // Clin. Exp. Rheumatol. 2003. - 21. - P. 69-77.
63. Hellmich B., Gross W.L. Recent progress in the pharmacotherapy of Churg-Strauss syndrome. // Expert. Opin. Pharmacother. — 2004. 5(1). - P. 25-35.
64. Hellmich B., Metzler C., Gross W.L. Churg-Strauss syndrome recent developments in diagnosis and treatment. II Dtsch. Med. Wochenschr. - 2006. -131(41).-P. 2270-2274.
65. Henderson, R.A., Hasleton P., Hamid B.N. Recurrence of Churg Strauss vasculitis in a transplanted heart. // Br. Heart. J. 1993. - 70(6). - P. 553.
66. SO.Hirasaki S., Kamei T., Iwasaki Y., Miyatake H., Hiratsuka I., Horiike A., Ogita Y. Churg-Strauss syndrome with pleural involvement. // Int. Med. 2000. -39.-P. 976-978.
67. Hoffman G.S., Specks U. Antineutrophil cytoplasmic antibodies. // Arthritis Rheum. 1998.-41.-P. 1521-1537.
68. Huntgeburth M., Lindner M., Fries J.W., Hoppe U.C. Hypereosinophilic syndrome associated with acute necrotizing myocarditis and cardiomyopathy. // Z. Kardiol. 2005. - 94(11). - P. 761-766.
69. Jenette J.C., Falk R.J., Andrassy K. h coaBT. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. // Arthritis Rheum.- 1994.-37.-P. 187-192.
70. Jones K.P. British Thoracic Society. Guidelines on the management of asthma. // Thorax. 1993. - 48. - P. 1050.
71. Kang D.W., Kim D.E, Yoon B.W., Seo J.W., Roh J.K. Delayed diagnosis: recurrent cerebral infarction associated with Churg-Strauss syndrome. // Cerebrovasc. Dis. -2001. 12(3). - P. 280-281.
72. Katzenstein AL. Diagnostic features and differential diagnosis of Churg-Strauss syndrome in the lung. A review. // Am. J. Clin. Pathol. 2000. -114(5)-P. 767-772.
73. Kawai T., Mokuo Y., Nagamoto A, Tahara Y., Takamura T., Nyui N., Murai T., Shoda M., Katoh K., Ishii M. A case of Churg-Strauss syndrome presented with bilateral ureteral stenosis and myocardial infarction. // Arerugi. 2002. -51(6).-P. 489-492.
74. Kawakami T., Soma Y., Hosaka E., Mizoguchi M. Churg-Strauss syndrome with cutaneous and neurological manifestations preceding asthma. // Acta Derm. Venereol. 2006. - 86(1). - P. 67-68.
75. Kawakami T., Soma Y., Kawasaki K., Kawase A., Mizoguchi M. Initial Cutaneous Manifestations Consistent With Mononeuropathy Multiplex in Churg-Strauss Syndrome. // Arch. Dermatol. 2005 - 141 - P. 873-878.
76. Keogh KA, Specks U. Churg-Strauss syndrome. // Semin. Respir. Crit. Care. Med. 2006. - 27(2). - P. 148-57.
77. Kim Y.B., Choi S.W., Park I.S., Han J.Y., Hur Y.S., Chu Y.C. Churg-Strauss syndrome with perforating ulcers of the colon. // J. Korean Med. Sci. 2000. -15(5).-P. 585-588.
78. Klemmer P.J., Chalermskulrat W., Reif M.S., Hogan S.L., Henke D.C., Falk R.J. Plasmapheresis therapy for diffuse alveolar hemorrhage in patients with small-vessel vasculitis. // Am. J. Kidney Dis. 2003. - 42(6). -P. 1149-1153.
79. Kobayashi Y., Yamashita K., Kita H., Yasuba H. A case of Churg-Strauss syndrome with eosinophilic gastroenteritis — the relationship with the timing of prescribing oral corticosteroid. // Arerugi. 2002. - 51(8). - P. 630-633.
80. Kotier I., Daikeler T. Amberger C., Tyndall A., Kanz L. Autologous stem cell transplantation of treatment-resistant systemic vasculitis a single center experience and review of the literature. // Clin. Nephrol. - 2005. - 64(6). - P. 485-489.
81. Lamparter S., Pankuweit S., Kölsch S., Maisch B. Complicated course of Churg-Strauss syndrome with eosinophilic perimyocarditis and pericardial tamponade //Dtsch. Med. Wochenschr. 2004. - 129(41). - P. 2173-2176.
82. Lamprecht P. Off balance: T-cells in antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitides. // Clin. Exp. Immunol. 2005. - 141 (2). - P. 201-210.
83. Lane S.E., Watts R.A., Bentham G., Innes N.J., Scott D.G. Are environmental factors important in primary systemic vasculitis? A case-control study. // Arthritis Rheum. -2003. -48(3). P. 814-23.
84. Lane S.E., Watts R.A., Shepstone L., Scott D.G. Primary systemic vasculitis: clinical features and mortality. // QJM. 2005. ~ 98(2). - P. 97-111.
85. Lanham J.C., Elkon K.B., Pusey C.D., Hughes G.R. Systemic vasculitis with astma and eosiniphilia: a clinical approach to the Churg-Strauss syndrome. // Medicine (Baltimore). 1984. - 63. - P. 65-81.
86. Lauque D., Cadranel J., Lazor R., Pourrat J., Ronco P., Guillevin L., Cordier J.F. Microscopic polyangiitis with alveolar hemorrhage. A study of 29 cases and review of the literature. // Medicine (Baltimore). 2000. - 79. - P. 222-233.
87. Le Gall C., Pham S., Vignes S., Garcia G. h coaBT. Inhaled corticosteroids and Churg-Strauss syndrome: a report of five cases. // Eur. Respir. J.-2000.- 15(5).-P. 978-981.
88. Lepper P.M., Koenig W. Moller P., Perner S. A case of sudden cardiac death due to isolated eosinophilic coronary arteritis. // Chest. 2005. - 128(2). -P. 1047-1050.
89. Lhote F. Churg-Strauss syndrome. // Presse. Med. 2007. - 36. - P. 875-889.
90. Lin T.L., Wang C.R., Liu M.F., Chen P.C., Shan Y.S., Jin Y.T., Chien C.H. Multiple colonic ulcers caused by Churg-Strauss syndrome in a 15-year-old girl. // Clin. Rheumatol. 2001 - 20(5). - P. 362-364.
91. Little M.A. Current and future therapy of small vessel vasculitis of the kidney. // Minerva. Urol. Nefrol. 2006. - 58. - P. 39-52.
92. Louthrenoo W., Norasetthada A., Khunamornpong S., Sreshthaputra A., Sukitawut W. Childhood Churg-Strauss syndrome. // J. Rheumatol. 1999 -26(6).-P. 1387-1393.
93. Matsuo S, Sato Y, Matsumoto T, Naiki N, Horie M. Churg-Strauss syndrome presenting with massive pericardial effusion. // Heart. Vessels. -2007.-22(2).-P. 128-130.
94. Matsushima H, Takayanagi N, Ubukata M, Tokunaga D, Sato N, Kurashima K, Yanagisawa T., Sugita Y., Hoshi E, Kawabata Y., Kanazawa M. Churg-Strauss syndrome with alveolar hemorrhage. // Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2003. - 41(1). - P. 25-29.
95. Matsuyama W., Mitsuyama H., Ono M., Shirahama Y., Higashimoto I., Osame M., Arimura K. Discoidin domain receptor 1 contributes to eosinophil survival in an NF-{kappa}B dependent manner in Churg-Strauss syndrome. // Blood. 2006. - Sep. 12.
96. McGavin C.R., Marshall A.J., Lewis C.T. Churg-Strauss syndrome with critical endomyocardial fibrosis: 10 year survival after combined surgical and medical management. // Heart. 2002. - 87. — P. 5
97. Memain N., De B.M., Guillevin L., Wechsler B., Meyer O. Delayed relapse of Churg-Strauss syndrome manifesting as colon ulcers with mucosal granulomas: 3 cases. // J. Rheumatol. 2002. - 29(2). - P. 388-391.
98. Mercie P., Viallard J.F., Faure I., Trimoulet P., Vital A., Lifermann F., Leng B., Pellegrin J.L. Hepatitis C virus infection with and without cryoglobulinemia as a case of Churg-Strauss syndrome. // J. Rheumatol. — 2000.-27(3).-P. 814-817.
99. Meziane H., Maakel M.L., Vachier I., Bousquet J., Chanez P. Sputum eosinophilia in Churg-Strauss syndrome. // Respir. Med. 2001. - 95(10). - P. 799-801.
100. Mir O, Nazal EM, Cohen P, Vignaux O, Krivitzky A, Christoforov B, Jian R, Mouthon L, Guillevin L. Esophageal involvement as an initial manifestation of Churg-Strauss syndrome. // Presse. Med. 2007 - 36. - P. 5760.
101. Mitsuyama H., Matsuyama W., Iwakawa J., Higashimoto I. h coaBT. Increased serum vascular endothelial growth factor level in Churg-Strauss Syndrome // Chest. 2006. - 129. - P. 407-411.
102. Mokni M., Hoang C., Chigot J.P., Cacoub P., Le Charpentier Y. Appendicular and omental vasculitis as a manifestation of Churg and Strauss syndrome. // Ann. Pathol. 1993. - 13(5). - P. 355-356.
103. Mouthon L., Guillevin L. Interferon-a in corticosteroid-resistant asthma and Churg-Strauss syndrome. // Allergy. 2003. - 58. - P. 1244.
104. Mouthon L., Khaled M., Cohen P., Subra J.F., Guillevin L. Antigen inhalation as a triggering factor in systemic small-sized-vessel vasculitis. Four cases. // Ann. Med. Interne (Paris). 2001. - 152(3). - P. 152-156.
105. Murakami S., Misumi M., Sakata H. Hirayama R., Kubojima Y., Nomura K., Ban S. Churg-Strauss syndrome manifesting as perforation of the small intestine. // Surg. Today. 2004. - 34(9). - P. 788-792.
106. Muschen M., Varsculat U., Perniok A. h coaBT. Involement of soluble CD95 in Charge Strauss syndrome. // Amer. J. Path. 1999. - 155. - P. 915925.
107. Neef B., Horing E., von Gaisberg U., Ederle K. Ulcerative colitis as a primary manifestation of Churg-Strauss syndrome. // Dtsch. Med. Wochenschr. 1995. - 24. - 120(12). - P. 396-402.
108. Nishie M., Tomiyama M., Kamijo M., Kannari K., Tanosaki M. Baba M., Matsunaga M. Suda T. Acute cholecystitis and duodenitis associated with Churg-Strauss syndrome.// Hepatogastroenterology. — 2003. 50(52). - P. 998-1002.
109. Ohsawa I., Ohi H., Takahashi K. Eosinophiluria in Churg-Strauss syndrome. //Nephrol. Dial. Transplant. 2004 - 19 - P. 1333.
110. Ohwada S., Yanagisawa A., Joshita T., Yanagisawa T., lino Y. Izumi • M., Inoue T. Komiya J., Morishita Y. Necrotizing granulomatous vasculitis of transverse colon and gallbladder. // Hepatogastroenterology. 1997. - 44(16). -P. 1090-1094.
111. Ophiils W. Periarteritis acuta nodosa. // Arch. Intern. Med. 1923. - 32. -P. 870-98.
112. Otani Y., Anzai S., Shibuya H., Fujiwara S., Takayasu S., Asada Y., Terashi H., Takuma M., Yokoyama S. Churg-Strauss syndrome (CSS) manifested as necrosis of fingers and toes and liver infarction. // J. Dermatol. — 2003.-30(11).-P. 810-815.
113. Pagnoux C, Guilpain P, Guillevin L. Churg-Strauss syndrome. // Curr. Opin. Rheumatol. 2007. -19(1). - P. 25-32.
114. Pavone L, Grasselli C, Chierici E, Maggiore U, Garini G, h coaBT. Outcome and prognostic factors during the course of primary small-vessel vasculitides. // J. Rheumatol. 2006. - 33. - P. 1299-1306.
115. Pela G, Tirabassi G, Pattoneri P, Pavone L, Garini G, Bruschi G. Cardiac involvement in the Churg-Strauss syndrome. // Am. J. Cardiol. 2006. - 15. — P. 1519-1524.
116. Plaza G., Yanguela J., Lopez-Lafuente J, Linares M.J. Vertigo and Parinaud's syndrome as presentation of Churg-Strauss syndrome. // Lupus. -2001.- 10(9).-P. 653-655.
117. Prekates AA., Orfanos S.E., Routsi C.J., Ch Pantelidaki A., Roussos C.S. Churg-Strauss syndrome occurring 30 years after the onset of ulcerative colitis. // Respir. Care. 2002. - 47(2). - P. 167-170.
118. Ramakrishna G., Connolly H.M., Tazelaar H.D., Mullany C.J., Midthun D.E. Churg-Strauss syndrome complicated by eosinophilic endomyocarditis. // Mayo Clin. Proc. 2000. - 5(6). - P. 631-635.
119. Reid A.J., Harrison B.D., Watts R.A., Watkin S.W., McCann B.G., Scott D.G. Churg-Strauss syndrome in a district hospital. // Q.J.M. 1998. - 91(3). P. 219-29.
120. Reid I.R., Heap S.W. Determinants of vertebral mineral density in patients receiving long-term glucocorticoid therapy. // Arch. Intern. Med. -1990.-150.-P. 2545-2548.
121. Reissig A, Forster M, Mock B, Schilder C, Kroegel C. Interferon-alpha treatment of the Churg-Strauss syndrome. // Dtsch. Med. Wochenschr. 2003 - 128.-P. 1475-1478.
122. Rios Blanco JJ, Gomez Cerezo J, Suarez Garcia I, Gutierrez Molina M, Vazquez Rodriguez JJ, Barbado Hernandez FJ. Churg-Strauss syndrome. Our experience in 2 decades. // Rev. Clin. Esp. 2000. - 200(11). - P. 597-601.
123. Rosenberg M., Lorenz H.M., Gassier N., Katus H.A., Frey N. Rapid progressive eosinophilic cardiomyopathy in a patient with Churg-Strauss syndrome (CSS). // Clin. Res. Cardiol. 2006. - 95(5). - P. 289-294.
124. Rosenblatt BJ, Foroozan R, Savino PJ. Asymptomatic optic neuropathy associated with Churg-Strauss syndrome. ¡1 Ophthalmology. — 2003. — 110.— P. 1650-1652.
125. Rothenberg, M. Eosinophilia. // MJM. 1998. - 338. - 22. - P. 15921600.
126. Salama A.D. Pathogenesis and treatment of ANCA-associated systemic vasculitis. // J.R.Soc. Med. 1999. - 92. - P. 456-461.
127. Schena S., Testa G., Setty S., Abcarian H. Benedetti E. Successful identical-twin living donor small bowel transplant for necrotizingenterovasculitis secondary to Churg-Strauss syndrome. // Transpl. Int. 2006. - 19(7).-P. 594-597.
128. Schonermarck U., Csernok E., Trabandt A., Hansen H., Gross W.L. Circulating cytokines and soluble CD23, CD26 and CD30 in ANCA-associated vasculitides. // Clin. Exp. Rheumatol. 2000. - 18(4). - P. 457-463.
129. Scott D.G.I. Systemic vasculitis: epidemiology, classification and environmental factors. // Ann. Rheum. Dis. 2000. - 59. - P. 161-163.
130. Sehgal M., Swanson J.W., DeRemee R.A., Colby T.V. Neurologic manifestations of Churg-Strauss syndrome. // Mayo Clin. Proc. 1995. -70(4).-P. 337-341.
131. Semple D., Keogh J., Forni L., Venn R. Clinical review: Vasculitis on the intensive care unit — part 2: treatment and prognosis. // Crit. Care. 2005. -9(2).-P. 193-197.
132. Sharma M.C., Safaya R., Sidhu B.S. Perforation of small intestine caused by Churg-Strauss syndrome. // J. Clin. Gastroenterol. 1996. - 23. — P. 232-235.
133. Shanks M., Ignaszewski A.P., Chan S.Y., Allard M.F. Churg-Strauss syndrome with myocarditis manifesting as acute myocardial infarction with cardiogenic shock: case report and review of the literature. // Can. J. Cardiol. -2003-19(10).-P. 1184-1188.
134. Shimamoto C, Hirata I, Ohshiba S, Fujiwara S, Nishio M. Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatous angiitis) with peculiar multiple colonic ulcers. // Am. J. Gastroenterol. 1990. - 85(3). - P. 316-9.
135. Silva C.I., Muller N.L., Fujimoto K, Johkoh T. Ajzen S.A., Churg A. Churg-Strauss syndrome: high resolution CT and pathologic findings. // J. Thorac Imaging. 2005. - 20(2). - P. 74-80.
136. Simon H.U., Seelbach H., Ehmann R., Schmitz M. Clinical and immunological effects of low-dose IFN-alpha treatment in patients with corticosteroid-resistant asthma. // Allergy. 2003. - 58(12). - P. 1250-1255.
137. Slot M.C., Tervaert J.W., Franssen C.F.M., Stegeman C.A. Renal survival and prognostic factors in patients with PR3-ANCA associated vasculitis with renal involvement. // Kidney International 2003. - 63. - P. 670-677.
138. Solans R., Bosch J., Perez-Bocanegra C., Selva A., Huguet P. h coaBT. Churg-Strauss syndrome: outcome and long-term follow-up of 32 patients. // Rheumatology. 2001. - 40. - P. 463-771.
139. Sommerville RB, Noble JM, Vonsattel JP, Delapaz R, Wright CB. Eosinophilic vasculitis in an isolated central nervous system distribution. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2007 -78(1). - P. 85-88.
140. Sonneville R., Lagrange M., Guidoux C, Michel M., Khellaf M., Russel S., Hosseini H. The association of cardiac involvement and ischemic stroke in Churg Strauss syndrome. //Rev. Neurol. (Paris). -2006. 162(2)- P. 229232.
141. Sookram S., Hancock-Friesen C., Ferguson J.P., Sosnowski T., Russell L.J. Churg-Strauss syndrome leading to small bowel infarction: an unusual case of abdominal pain in a young patient. // Can. J. Gastroenterol. 1998.
142. Spry C.J.F. The hypereosinophilic syndrome and the heart. // Oxford. University. Press. 1996. - P. 2396-2398.
143. Taira T, Matsuyama W, Mitsuyama H, Kawahara KI, Higashimoto I, Maruyama I, Osame M, Arimura K. Increased serum high mobility group box-1 level in Churg-Strauss syndrome. // Clin. Exp. Immunol. 2007. - 148. - P. 241-7.
144. Tatsis E., Schnabel A., Gross W.L. Interferon-alpha treatment of four patients with the Churg-Strauss syndrome. // Ann. Intern. Med. 1998. -129(5).-P. 370-374.
145. Tatsukawa H., Nagano S., Umeno Y., Oribe M. Churg-Strauss syndrome with cholecystitis and renal involvement. // Int. Med. 2003. - 42. - P. 893896.
146. Terasaki F., Hayashi T., Hirota Y., Okabe M., Suwa M., Deguchi H., Kitaura Y., Kawamura K. Evolution to dilated cardiomyopathy from acute eosinophilic pancarditis in Churg-Strauss syndrome. // Heart Vessels. 1997. -12(1).-P. 43-48.
147. Tieulie N, Gelsi E, Saint-Paul MC, Fillippi J, Ortholan C, Roth S, Fuzibet JG, Tran A. Cholestatic hepatitis: an uncommon presentation of Churg-Strauss syndrome. // Gastroenterol. Clin. Biol. 2006. -30. - P. 10931095.
148. Tremps Velazquez E., Ramon Dalmau M., Garcia Rojo D., Cambra Bonastre V., Rodriguez de Ledesma Vega J.M. Ureteral stenosis secondary to Churg-Strauss allergic granulomatous vasculitis. // Arch. Esp. Urol. 1997. — 50(1).-P. 82-84.
149. Tsuda H., Ishikawa H., Majima T., Sawada U., Mizutani T. Isolated oculomotor nerve palsy in Churg-Strauss syndrome. // Intern. Med. 2005. -44(6).-P. 638-640.
150. Tsurikisawa N, Morita S, Tsuburai T, Oshikata C, Ono E, Taniguchi M, Saito H, Yanagihara Y, Akiyama K. Familial Churg-Strauss syndrome in two sisters. // Chest. 2007 -131(2). - P. 592-4.9 i^j
151. Uchino K., Fukuoka M., Kawasaki N. Acute eosinophilic myocarditis in a yong woman. // Japan. Circ. J. 2000. - 64. - P. 711-714.
152. Vaglio A., Corradi D., Ronda N., Garini G., Buzio C. Large bowel obstruction heralding Churg-Strauss syndrome. // Am. J. Gastroenterol. 2004. -99(3).-P. 562-563.
153. Val-Bernal J.F., Mayorga M., Garcia-Alberdi E., h coaBT Churg-Strauss syndrome and sudden cardiac death. // Cardiovasc. Pathol. 2003. - 12. - P. 94-97.
154. Vanoli M., Gambini D. A case of Churg-Strauss vasculitis after hepatitis B vaccination // Ann. Rheum. Dis. 1998. - 57. - P. 256-257.
155. Wang S.J., Yang Y.T., Lin Y.T., Tsai M.J., Chiang B.L. Childhood Churg-Strauss syndrome. // J. Microbiol. Immunol. Infect. 2000. - 33. - P. 263-266.
156. Watanabe M., Fukutani K., Kato K., Yajima H., Sano H., Sako T., Hitsuda Y., Sasaki T., Tomita K., Shimizu E. Allergic granulomatous angitis causing ureteral stenosis. // Arerugi. 2000. - 49(12) - P. 1181-1185.
157. Watts R.A, Scott D.G.I. Is Churg-Strauss syndrome a rural disease? // Arthritis Rheum. 1997. - 40. - P. 166.