Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Особенности клинического течения муковисцидоза у детей гетеро- и гомозигот по DELF508 по данным центра муковисцидоза г. Санкт-Петербурга

«в °у

'' < ■ *

Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственный научный центр пульмонологии

На правах рукописи

КОВАЛЕВА Людмила Федоровна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ МУКОВИСЦИДОЗА У ДЕТЕЙ ГЕТЕРО- И ГОМОЗИГОТ ПО ИЕЬГ508 ПО ДАННЫМ ЦЕНТРА МУКОВИСЦИДОЗА г.САНКТ-ПЕТЕРБУРГА.

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Государственном научном центре пульмонолога» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Т.Е. Гембицкая,

доктор медицинских наук, профессор B.C. Баранов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор A.B. Богданова, доктор медицинских наук, профессор. В.П. Алферов.

Ведущее учреждение - Государственная педиатрическая медицинская академия (г. Санкт-Петербург).

Защита состоится I&септ«&ря 1997 г. в 11-00. часов на заседании Специализированного • Совета Д.074.15.01 Государственного научного центра 'пульмонологии МЗ РФ (197089, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан ¡997 г

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор H.A. Богданов

Актуальность проблемы. Одной из наиболее актуальных проблем медицины является охрана здоровья детей, снижение заболеваемости и детской смертности, обеспечение возможности нормального развития ребенка, что, в целом, способствует улучшению здоровья нации. В настоящее время достигнуты значительные успехи в борьбе с рядом тяжелых инфекционных заболеваний. Закономерно, что врожденные и наследственно обусловленные болезни, как первопричина тяжелой хронической патологии, привлекают пристальное внимание ученых - медиков и организаторов здравоохранения. Самым частым наследственым заболеванием представителей белой расы является муковисцидоз (MB). Прогредиентный характер течения болезни с инвалидизацией в детском или подростковом возрасте и последующим летальным исходом, значительные материальные затраты органов здравоохранения и общества в целом, психическая травма для семьи, имеющей больного, делает -MB важной, медико - социальной проблемой (Татотченко В.К.,1981, Рачинский C.B., 1985, Баранов и др., 1991, Гембицкая Т.Е., Баранов B.C., 1993, Богданова A.B. 1994, Капранов Н.И. 1996.). Блестящие достижения последних лет: идентификация гена МБ, изучение свойств Трансмембранного Регуляторного белка Муковисцидоза (ТРБМ), описание многочисленных мутаций гена MB - лишь в определенной степени объяснили патогенез поражения дыхательной, пищеварительной, репродуктивной систем при этом заболевании (Smith D.T.,1991, Гембицкая Т.Е. и др., 1993, Иващенко Т.Э. и др.1992,) Имеются успехи в лечении болезни, первичной профилактике (возможность диагностики заболевания в период беременности), начаты первые испытания

на больных генно-инженерных конструкций для исправления первичного генного дефекта (Crystall М. at al.,1994).

Безусловный интерес представляет корреляция клинических форм, характера и степени нарушения функции отдельных органов и систем при MB с различными мутациями гена в гомо- и гетерозиготном состоянии. В отечественной литературе существуют единичные публикации, посвященные этой проблеме (Воронина О.В. и др., 1993, Чучалин А.Г. 1994, Симельчук Е.И., Чучалин А.Г., 1994, Баранов B.C. и др.,1994, Гембицкая Т.Е. 1995, Куприна Е.А. 1995, Желенина Л.А/1995, Капранов Н.И., Рачинскии С.В.,1995), которые не содержат-однозначной информации.

Проблема ранней и точной диагностики MB в нашей стране усугубляется тем, что частота мажорной мутации гена MB отлична от таковой в других популяциях (Баранов B.C. 1995, Петрова Н.В. 1995). Изучение характера и распространенности мутаций гена MB, влияние генотипа на особенности клинического течения MB, прогноз заболевания являются крайне актуальными как для клиницистов, так и для молекулярных генетиков.

Цель работы. Изучить клинико- функциональные закономерности проявления MB у детей, имеющих мутацию delF508 в гомо- и гетерозиготном состоянии, а также с другими мутациями гена ТРБМ - не delF508 (nonF) в интересах дальнейшего совершенствования организации системы ранней диагностики, лечения, прогноза заболевания и первичной профилактики болезни.

Задачи исследования.

1. Проанализировать частоту мутации с!е1Р508 и некоторых (поп!7) других мутаций у больных МВ, наблюдаемых в центре муковисцидоза г.Санкт-Петербурга.

2. Выявить корреляции между тяжестью течения заболевания, его формой, хроническим воспалительным процессом в легких и мутацией с!е1Р508 в гене ТРЕМ у гомо- и гетерозиготных носителей.

3. Сопоставить клинические особенности течения МВ у детей с генотипами: с1е1Р508/с1е1Р508; с1е1Р508/попР; попР/попК

4. Изучить возможные закономерности поражений органов дыхания при рентгенологическом, микробиологическом, иммунологическом исследованиях, функциональном исследовании внешнего дыхания у таких больных.

5. Разработать прогностические критерии течения болезни у больных МВ с различным генотипом.

Положения, выносимые на защиту.

У больных муковисцидозом, наблюдаемых в центре МВ г.Санкт-Петербурга, мутация с!е1Р508 встречается, существенно, реже, чем в странах Северной Европы, Америки и близка к частотам <Зе1Р508 в Южно-Европейском регионе и составляет в среднем около 40% мутантных хромосом.

Манифестация МВ у всех больных, гомозигот по с!е1Р508 проявляется синдромом мальабсорбции с периода новорожденное™. У гетерозигот по с!е1Р508 - начало заболевания проявляется кишечными, легочным и смешанными (легочно-кишечными) и поражениями.

Клиническая картина МВ у гомо- и гетерозиготных носителей (1е1Р508 характеризуется сочетанным поражением органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, средне-тяжелым и тяжелым течением. Мутация с!е1Р508 в гене ТРБМ обусловливает наиболее прогностически неблагоприятное течение болезни

Раннее определение генотипа больного МВ позволяет проводить наиболее эффективную терапию заболевания и прогнозировать особенности течения.

Научная новизна работы.

Проанализирована частота мутации (1е1Р508 у больнйх МВ центра МВ г. Санкт-Петербурга. Определена частота редких мутаций у детей с МВ, наблюдаемых в центре. Выявлены особенности ранних клинических проявлений МВ у детей-гомозигот и гетерозигот по с1е1Р508 и с генотипом попР/попР. Изучены особенности. клинического течения - _МВ- у детей-гомозигот по <1е1Р508; гетерозигот по ёе1Р508; с генотипом попР/попР.

Практическая значимость. Изученные в работе особенности клинического течения МВ у детей с генотипом (1е1Р508/с1е1Р508; с!е1Р508/попР, попР/попР - позволяют приблизиться к пониманию сущности проблемы генотип -фенотип при МВ; уточнить клинико-диагностические критерии заболевания с учетом его генетических особенностей; клинический статус больного и повысить эффективность лечения. Своевременная диагностика МВ, формирование более точных представлений об особенностях его течения при наличии мутации с!е1Р508 в гомо- и гетерозиготном состоянии и генотипе попР/попР - необходимы для адекватного

планирования объема терапевтической помощи больным МВ; в том числе досимптоматического лечения, разработки научных основ и клинического испытания генно-инженерных методов лечения, прогноза заболевания.

Апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ. Основные результаты исследования доложены на обществе пульмонологов Санкт-Петербурга (1995), на 4 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва,1994), на 5 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г.Москва, 1995).

Реализация результатов исследования. Основные результаты работы по" генетическому обследованию больных муковисицидозом, особенностям терапевтической тактики больных с различным генотипом, внедрены в практику работы пульмонологического отделения детской городской больницы им. Святой Ольга, пульмонологического отделения детской -областной клинической больницы, городского медико генетического центра. Учебные программы, материалы, включающие клинический полиморфизм и особенности течения МВ в завистюсти от генотипа используются в курсе занятий на кафедре медицинской генетики Санкт-Петербургской академии постдипломного обучения в программах обучения специалистов и в лекциях для клинических ординаторов ГНЦ пульмонологии МЗ РФ Санкт-Петербурга.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 12? страницах машинописного текста и состоит из ¿ведения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего

8-0 отечественных и иностранных источника. Исследования иллюстрированы-?1?? таблицами и if.. рисунками.

Содержание работы. >

Материалы и метолы. С целью решения поставленных задач проведено обследование 173 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет, больных муковисцидозом, с 1991 , по 1996 г.г. Применялись общепринятые методы клинического обследования: опрос, осмотр больного, перкуссия и' аускультация; лабораторные методы исследования, а также специальные - клинико-генеалогический, определение уровня электролитов в потовой жидкости, генетические. Оценка тяжести состояния больных проводилась согласно шкале' Швахмана-Кульчицкого (Schwachman Н., Kulcsycki L.,1958, Рачинскип С.В.,1976). Физическое развитие больных оценивалось согласно нормативным таблицам центильного типа (Самарина В.Н. и соавт.,1989г.). Клинико-генеалогические исследования выполнены в 153 семьях больных муковисцидозом. На каждого больного собиралась информация по специально разработанной программе, включающей 27 вопросов. Программа охватывала признаки характеризующие пробанда и сибсов, позволяющие установить распространенность мутации delF508, особенности клинического течения муковисцидоза при наличии данной мутации в гомозиготном и гетерозиготном сосотоянии, а также с генотипом nonF/nonF. Изучение уровня электролитов в потовой жидкости осуществлялось хлорколориметрическим методом (Gibson L.E., Cook R.E.,1959). В течение последних 3-х лет определение С1 пота производилось с помощью прибора -"потовый анализатор" фирмы ORION (Финляндия).

Генетическое исследование выполнялось в Федеральном центре пренатальнои диагностики (рук. - д.м.н.,проф. Баранов B.C.) Института акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН и лаборатории биохимической генетики (рук. - проф. Гайцхоки B.C.) Института экспериментальной медицины РАМН. Для идентификации мутаций delF508, 1677 delTA, 394 delTT гена ТРБМ использовали метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующим анализом продукта амплификаци электрофорезом в полиакриламидном геле (ПААГ)- Для идентификации других мутаций - R334W, G542X, G553X, W1282X- проводили амплификации соответствующих фрагментов ДНК. Амплификаты обрабатывали соответствующими рестрикционными зндонуклеазами и при помощи электрофореза исследовали продукты рестрикции. Для ДНК диагностики использовали, как очищенные препараты ДНК, так и пятна нативнон крови, нанесенные на •фильтровальную бумагу. • ••

Статистическая обработка материала осуществлялась на персональном компьютере IBM-486 в программе "BMDP" методом вариационной статистики с вычислением средних величин, статистических отклонений и ошибки (Каминский Л.С.,1984). Для изучения связи между исследуемыми явлениями проводили корреляционный анализ (Белицкий Е.Я.,1972)

Результаты исследования и обсужление.

Обследование 173 детей с MB (346 хромосом с геном муковисцидоза, ТРБМ), из 153 семей выявило встречаемость мутации delF508 на 39% муковисцидозных хромосом. Причем, 20 семей имели две мутации delF508 (12,3%), 85 семей имели одну мутацию delF508 (52,1%), и 58 семей (35,6%) - данной

мутации не имели (генотип nonF/nonF). Другие мутации гена ТРБМ - 1677delTA, G542X, R553, 3732 delA, 1366 del5, 3849+10kbC->T, W1282 - выделены в 3,7%. Таким образом, было установлено, что у больных MB, наблюдаемых в Центре, наиболее частой мутацией в гене муковисцидоза, является delF508, однако, частота ее значительно ниже, чем в странах Северной Европы и США (Hodson М.Е. 1991, Koch С. 1992), что, вероятно, связано с генетическими особенностями нашей популяции.

Среди всех обследованных больных - гомозиготами по delF508 были 22 ребенка (12,7%), гетерозиготами по delF508 (delF508/nonF)- 90 детей (52%) и 61 пациент (35,3%) имели генотип nonF/nonF. Результаты сравнения полового состава выявили значительное преобладание мальчиков, почти в 2 раза в группе гомозигот по delF508 и группе nonF/nonF, в отличие от группы гетерозигот, в которой преобладали девочки.

Манифестация заболевания у больных, гомозигот по delF508, проявлялась синдромом мальабсорбции в самый ранний период жизни - период новорожденное™. Присоединение поражения нижних дыхательных путей отмечалось позже, в возрасте от 1 года до 4 лет, но чаще на первом году жизни ребенка. У гетерозигот delF508/nonF синдром мальабсорбции зарегистрирован значительно реже (59%), у трети пациентов отмечена манифестация заболевания с поражения нижних дыхательных путей, а у остальных (10%) - заболевание началось с сочетанных, легочно-кишечных проявлений. Поражение бронхолегочной системы у больных с первоначальными проявлениями недостаточности поджелудочной железы развивались в течение 4 лет. У детей с ранними легочными

проявлениями - кишечная дисфункция со стеатореей были минимальными.

В группе больных с генотипом попР/попР - манифестация МВ с синдромом мальабсорбции отмечалась только в 32 % и в 67% случаев - с поражения нижних дыхательных путей. Причем, поражение бронхолегочной системы в группе детей с первоначальным развитием синдрома мальабсорбции присоединялось довольно быстро, в среднем в течение 3,8±1,1 месяцев. У больных с первоначальными легочными проявлениями - кишечная дисфункция со стеатореей развивались в различные возрастные периоды, чаще, в течение ряда лет, степень их выраженности была минимальна (Рис. 1).

100%-/ 90%-8СС/.-70%-60%-50% 40%-30%-20% 10% 0%-

О С синдрома налвабсор(ирщ П С поражения нижних

дьшггельных путем О Сочетанные

<ИГ508/сЫР508 (п=22)

<МР508/птР (п=90)

попР/попР (п=61)

Рисунок 1. Манифестация муковисцидоза у детей с различным генотипом

(п = 147).

Таким образом, при носительстве с1е1Р508 заболевание в большинстве случаев начинается с поражения желудочно-кишечного тракта, вместе с тем изолированные легочные поражения являются характерными для генотипа попИ/попР.

Первые клинические проявления поражения нижних дыхательных путей при МВ у детей были различными в различных группах больных (табл. 1).

Таблица 1.

Манифестация легочных проявлений МВ при различных генотипах

Клинические Генотип

проявления (1е1Р508/с1е1Р508 с1е1Р508/попР попР/попР

п=22 п=90 п=61

острый бронхит 4(0,18) ~ 29(0,32) 23(0,38)

острый обструктивный бронхит 8(0,36) 42(0,47) 28(0,46)

острая пневмония 10(0,46) 15(0,17) 8(0,13)

деструктивная пневмония - 4(0,04) 2(0,03)

Примечание: в скобках приведена относительная частота.

В группе, гомозигот по с!е1Р508, манифестация бронхолегочных поражений отмечалась с острого бронхита в 18,2% случаях, в преобладающем большинстве проявлялась острым обструктивным бронхитом (36,4%) и развитием острой пневмонии у 45,5% детей. Среди детей гетерозигот по беШ508 -начальные признаки поражения нижних дыхательных путей проявлялись в виде острого бронхита в 32,2%, острого обструктивного бронхита у 46,7% детей и развитием тяжелых пневмонии в 4,4%. У пробандов с генотипом попЕ/попИ - также как и в группе гетерозигот, манифестация с острого обструктивного бронхита была отмечена у 46% больных, с острого бронхита - в 37,7%, и развитием пневмонии в 15,2%, • причем из них 3,2% составляли тяжелые деструктивные пневмонии.

При сравнении исследуемых групп детей по форме МВ -были выявлены: только смешанные формы МВ в группе ~ гoмoзиrof по <Зе!Р508. В группе детей-гетерозигот по с1е1Р508 в абсолютном большинстве (94,4%), также были смешанные формы заболевания и 4,6% - легочные. Среди детей с генотипом попР/попР - проеобладали легочные формы МВ (69%).

Изучение тяжести клинического течения МВ при различных генотипах выявило более тяжелое течение заболевания в группе детей, гетерозигот (1е1Р508/попР (р<0,05) в сравнении с гомозиготами и генотипом попР/попР. Преобладание среднетяжелого течения МВ отменчено в группе детей-гомозигот по <1е1Р508. Легкое течение МВ, достоверно чаще (р<0,05), отмечалось в группе больных с генотипом попР/попР.

Продолжительность болезни к моменту установления диагноза у детей с различными генотипами оказалась различной. В группе детей, гомозигот по с1е1Р508, диагностика МВ оказалась наиболее ранней, в среднем, в 2,3±0,4 года. Можно предположить, что ранняя и характерная манифестация заболевания у детей-гомозигот по (1е1Р508 определяла и его раннюю диагностику. Полиморфизм начальных клинических проявлений МВ у гетерозигот обусловливал более позднюю диагностику заболевания, в среднем, в 3,8±1,3 года. В группе больных с генотипом попР/попР длительность течения заболевания к моменту установления диагноза в среднем составила 5,2±0,4 года. Проведенный анализ медицинской документации/ в том числе амбулаторных карт больных позволил констатировать, что правильный диагноз был установлен после обращения в Центр МВ.

Корреляционный анализ показателей уровня хлоридов потовой жидкости у детей с различным' генотипом съязи не выявил (х2 = 0,12), статистически значимых различий между группами, также не оказалось (р>0,05). В среднем, хлориды потовой жидкости составили 106±19 ммоль/л. При анализе показателей клинического состояния больных МВ, оцениваемых по шкале Швахмана-Кульчицкого обнаружены более низкие показатели, в среднем, (53,0 балла),- в группе детей-гетерозигот по с!е1Р508, чем в группе гомозигот (59,0 баллов) и генотипом попР/попР (66,0 баллов), что свидетельствует о более тяжелом течении заболевания у лиц с генотипом с1е1Р508/попР.

Развитие мекониального илеуса одинаково часто встречалось у больных гомо- и гетерозиготных носителей мутации с!е1Р508 и сочеталось с недостаточностью функции

поджелудочной железы. Корреляционной связи в развитии мекониального илеуса между группами не выявлено = 0,10).

Среди обследованных больных МВ наибольшее число детей, имеющих значительное отставание в физическом развитии наблюдалось среди гомо- и гетерозигот по с1е1Р508 (55 человек - центильные показатели соответствовали 1-2 коридорам), по сравнению с группой детей с генотипом попР/попР (16 человек).

. У детей, гомозигот по беШ508 бочкообразная деформация грудной клетки встречалась в 41% случаях, килевидная - в 32%. У больных, гетерозигот по ёеШ508, в сравнении с гомозиготами, бочкообразная грудная клетка встречалась в 1,5 раза чаще, килевидная деформация грудной клетки - в 1,5 раза реже. В группе детей, с; генотипом попР/попР - деформация грудной клетки отмечена значительно реже, чем в обеих других группах.

Классические признаки хронического бронхолегочного процесса - "барабанные палочки", достоверно чаше (р<0,05), обнаружены в группах больных гетеро- и гомозигот по (1е1Р508.

Следующим этапом - было определение возможной | взаимосвязи между генотипом и функциональными показателями внешнего дыхания. Оценивались следующие показатели: ЖЕЛ, ОФВ-1, ПОС, МОС-25, МОС-50, МОС-75. Снижены показатели во всех трех группах больных, но достоверных различий между группами не было (р>0,05). Однако, анализ показателей в группах гетерозигот по (1е1Р508 и попР/попР зафиксировал достоверно значимое (р<0,05) снижение показателей МОС 25-75 и повышение индекса бронхиальной проходимости (ИБП) у больных с недостаточностью поджелудочной железы в сравнении с больными с сохраненной ее функцией. В группе

гомозигот по delF508 все больные имели недостаточную функцию поджелудочной железы, поэтому подобные сравнения были невозможны. Показатели ИБП (6)- соответствовали умеренным нарушениям бронхиальной проходимости в данной группе больных.

Анализ длительности заболевания и времени появления в секрете бронхов больных MB патогенных микроорганизмов, не выявил достоверных различий в обследованных группах больных. Особое внимание следует уделить колонизации Ps.aeruginosa, так как ее появление связано с прогрессированием заболевания, ухудшением его прогноза. Средняя продолжительность заболевания к моменту присоединения Ps. aeruginosa в обследованных группах составила 5,4+1,2 года. В группе гомозигот более половины детей (75%) имели Ps. aeuginosa в диагностическом титре. В группе гетерозигот по delF508 колонизация Ps.aeruginosa обнаружена в 63% случаях. У больных с генотипом nonF/nonF -Ps.aeruginosa обнаруживалась только в 24,5% случаях. Таким образом, у больных MB при генотипе с мутацией delF508, достоверно чаще (р<0,05), наблюдается колонизация Ps.aeruginosa

Анализ иммунологических показателей обнаружил некоторые особенности иммунного реагирования у пробандов с различным генотипом. В период обострения бронхолегочного процесса иммунный статус 75% обследованных детей, гомозигот по MyTauHndelF508 и 66% гетерозигот по данной мутации, характеризовался повышением концентрации IgA в периферической крови. Высокий уровень иммуноглобулинов G имели 81% гомозигот и 69% гетерозигот по delF508, в то время, как в группе детей без мутации delF508, с генотипом nonF/nonF,

только - у 29% содержание 1§А, а у 25% - концентрации были выше возрастной нормы. У одного больного с генотипом попР/попР было зарегистрировано снижение всех иммуноглобулинов (в последующем у этого больного было диагностировано врожденное иммунодефицитное состояние). Повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) отмечалось у большинства обследованных детей, однако, частота обнаружения этого признака в группах больных с мутацией с1е1Р508 составила 94% - у гомозигот и 83% - у гетерозигот, а в группе больных с генотипом поиР/попР - лишь 56%. Высокий уровень ЦИК отмечался с одинаковой частотой в . групдах, независимо от генотипа (р<0,05). Не было обнаружено значительных различий между сравниваемыми группами по показателям фагоцитарной активности. Сравнение иммунологических параметров больных с различными мутациями гена МВ в период ремиссии показало, что высокий уровень сохранялся у 63% обследованных детей гомозигот по с!е1Р508 и у 43% гетерозигот, что достоверно чаще, чем в группе больных с генотипом попР/попР (р<0,05). Концентрация ^М оставалась выше верхней границы нормы у 26% детей с мутацией с1е1Р508 и лишь у 9% пробандов с генотипом ' попР/попР. Повышенное содержание ЦИК в крови было обнаружено в период ремиссии у 63% детей, гомозигот по с!е1Р508, в 77% случаях - из группы детей, гетерозигот и только у 44% обследованных с генотипом попР/попР. Снижение фагоцитарного индекса моноцитов (ФИМ), как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии, было характерным для 75% гомозигот по с1е1Р508. У гетерозигот по с!е1Р508 и пробандов с генотипом попР/попР - частота обнаружения данного признака.снижалась, соответственно, до 46% и 51%.

Необходимо отметить, что полученные различия в иммунном статусе между группами больных с различным генотипом могут быть связаны с превалированием того или иного бактериального вида, определяющего хронический инфекционный процесс. Так, среди детей, гомозигот по delF508, - Ps.aeruginosa была обнаружена у 75% обследованных. С такой же частотой выявлялся в этой группе St.aureus. В группе гетерозигот по delF508, частота обнаружения Ps.aeruginosa была ниже (р<0,05). У детей с генотипом i nonF/nonF преобладающими инфекционными ' агентами оказались St.pneumonia, Haem.influenzae, St.aureus - 72%.

Сохранение высокой "активности гуморального иммунитета у большинства детей с мутацией delF508 свидетельствует о том, что у этих больных после "проведенного, лечения не удалось добиться полной ремиссии. У них сохранялась высокая активность воспалительного процесса и, соответственно, '"напряженность" иммунитета. Снижение фагоцитарного индекса моноцитов (ФИМ) было характерным, для 75% гомозигот по delF508. У гетерозигот по delF508 и пробандов с генотипом nonF/nonF - частота данного признака была, несколько, ниже, и составляла: у гетерозигот - 46%, у детей с генотипом nonF/nonF -51%.

Таким образом, анализ полученных результатов показал, что больные MB, с мутацией delF508, имели некоторые особенности иммунного статуса по сравнению с больными MB, не имевшими данной мутации, что , вероятно, связано с более "агрессивными воспалительными агентами", поддерживающими, в достаточно, активной степени хронический воспалительный процесс в легких у группы больных с мутацией delF508.

Течение хронического бронхолегочного процесса при МВ влечет за собой поражение сердечно-сосудистой системы. Развитие легочной гипертензии у детей, гетерозигот по с1е1Р508, отмечалось, почти, в 2 раза чаще, чем у гомозигот, и более, чем в 3 раза, чем у детей с генотипом попР/попР. Формирование легочного сердца у гомозигот не выявлено. В группе детей-гетерозигот, легочное сердце было в 5,6% случаев, а в группе попР/попР только в 2%.

Развитие билиарного цирроза печени - одно из наиболее частых проявлений МВ. В группе гомозигот по (1е1Р508 были выявлены признаки фокального цирроза печени (ФБЦП, 1 стадия- цирроза) у 27% детей. У больных, гетерозигот по с!е1Р508, признаки ВЦП были выявлены у 31,1% больных, причем, трех стадий; фокального (1 стадия ВЦП) -17,8%., мультилобарного (2 стадия ВЦП) - 7,8%, портальной гипертензии (3 стадии ВЦП) - 5,6%. Среди пробапдов с генотипом попР/попР ВЦП отмечен в 18%: ФБЦП - в 9,8%, мультилобарного БЦП - 3,3%, с портальной гипертензией -4,9%. При сопоставлении полученных данных установлена статистически достоверная, умеренно выраженная связь между характером поражения печени, возрастом детей и

л

длительностью заболевания (р<0,05, х = 0.41)- Частота БЦП увеличивалась с возрастом больных. В развитии БЦП определенную роль , по-видимому, играют метаболические нарушения, связанные с гипоксией, а также холестаз, токсические факторы (бактериальные токсины) и некоторые другие.

Среди обследованных больных МВ общая летальность составляла 12,7% (22 больных). Из них, в группе детей-гомозигот по (1е1Р508, она составила 0,6%, гетерозигот - 10,4%.

В группе больных МВ с генотипом попР/попИ - летальность не превышала 1,8%. Следует отметить, что средний возраст умерших составил 9,4 года. Результаты сравнения полового состава выявили преобладание девочек в соотношении: 72% девочек и 28% мальчиков.

Основные причины летального исхода больных муковисцидзом представлены в таблице 2.

Таблица 2

Основные причины летальности при МВ у больных с различным генотипом.

„ Причины смерти Генотип '

¿е1Р508ШР508 <1е1Р508/г1ОпР попР/попР

Дыхательная недостаточно сть 1(0,6%) 16 (9,2%) 1 (0,6%)

Сепсис синегнойный - 1 (0,6%) 1

Сепсис грибковый - - 1 (0,6%)

Печеночная кома - 1 (0,5%) ' 1 (0,6%)

Всего: 1 (0,6%) 18 (10,3%) 3 (1,8%)

Основной причиной летальности больных МВ была, прогрессирующая дыхательная недостаточность - 10,4%. Среди

других причин летального исхода были в равном количестве представлены сепснс - 2 случая (1,2%) и печеночная кома - 2 случая (1,2%). Среди гетерозигот - количество смертельных исходов было наибольшим, основной причиной смерти также являлась дыхательная недостаточность.

Анализ факторов, влияющих на прогрессирование болезни и летальность показал, что наряду с генотипическими особенностями, существенное значение имеет качество оказания лечебной помощи и регулярность наблюдения больных МВ в специализированном центре. Так, летальность среди больных, которые проживали за пределами -Санкт-Петербурга и Ленинградской, обл'асти и, поэтому, в силу территориальной отдаленности обследовались и лечились нерегулярно (1-2 раза в год) - составила 16,9%. Средний возраст умерших составлял 7,0±1,4 года. Летальность среди больных, проживающих в Санкт-Петербурге и Ленинградской области и наблюдавшихся в Центре МВ не'реже 1 раза в 2 месяца, была ниже, и составила 10%. Средний возраст у этих больных был 10,5±1,2 года.

Полученные данные позволили выявить определенные клинико-генетические закономерности проявления МВ у детей, имеющих мутацию <1е1Р508; не вызывает сомнения вклад генетических факторов в тяжесть течения болезни; перспективы в разработке проблемы МВ связаны с совершенствованием организации специализированной помощи, повышением точности диагностики, в том числе молекулярной, и качества лечения больных.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное обследование больных муковисцидозом доказывает наличие выраженного клинического полиморфизма и гетерогенности болезни: у 134 (77,5%) больных диагностировано среднетяжелое и тяжелое течение заболевания, у 39 (22,5%) детей - легкое течение МВ. Преимущественно легочные проявления МВ зафиксированы у 47 (27%) детей, смешанные формы - у 126 (73%) больных.

2. Мутация с!е1Р508 гена ТРЕМ зарегистрирована в 39% из 173 больных, в том числе в гомозиготном состоянии у 22 (12,7%) пациентов, в гетерозиготном состоянии - у 90 (52%); эти показатели ниже таковых в странах. Северной 'Европы и Америки и близки к частотам (1е1Р508 в Южно-Европейском регионе; другие мутации гена ТРЕМ (1677 (1е1ТА, С542Х, К553,

'3732 с!е1А," 1366 <3е15, 3849+10кЬС->-Т, \У1282) выявлены у 3,7% больных.

3. Манифестация МВ у детей-гомозигот по с!е1Р508 проявляется синдромом мальабсорбции с периода новорожденное™; для гетерозигот (1е1Р508/попР синдром мальабсорбции выявляется у двух третей больных, у трети пациентов отмечена манифестация заболевания с поражения нижних дыхательных путей. Первоначальные легочные проявления МВ, достоверно чаще встречаются у больных с генотипом попР/попР.

4. Клиническая картина муковисцидоза у гомо- и гетерозиготных носителей бе1Р508 характеризуется сочетанным поражением органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, среднетяжелым и тяжелым течением; наиболее прогностически

неблагоприятное течение болезни характерно также для носитетелей мутации delF508. У больных с генотипом nonF/nonF муковисцидоз протекает с преимущественным поражением органов дыхания; достоверно чаше (р<0,05), в этой группе отмечено легкое течение заболевания.

5. Выраженные рентгенологические изменения органов дыхания, раннее появление Ps.aeruginosa, иммунологические сдвиги -коррелируют с наличием мутации delF508; у больных с генотипом nonF/nonF рентгенологические признаки поражения легких й иммунологические изменения не столь выражены; возбудителями хронического воспалительного процесса в легких у них чаще является Str.pneumonia, Наеш.influenzae, Staph.aureus.

. 6. Анализ показателей функционального исследования внешнего дыхания в группах детей-гетерозигот по delF508 и с генотипом nonF/nonF выявляет достоверное снижение МОС 25-75 и повышение индекса бронхиальной проходимости у лиц с недостаточностью поджелудочной железы при смешанной форме MB в( сравнении с больными с сохраненной функцией поджелудочной железы.

7. Наличие идентифицируемых мутаций в гене ТРЕМ у больных муковисцидозом является достаточным, но отнюдь не единственным, прогностическим критерием течения заболевания и должны учитываться, как при назначении терапии, так и при формировании соответствующих социально-реабилитационных программ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для верификации муковисцидоза у детей раннего возраста идентификация мутаций в гене муковисцидоза является обязательным диагностическим тестом.

2. Своевременный (т.е. максимально ранний) молекулярный анализ генотипа больного позволяет прогнозировать характер течений, клинические особенности и эффективность лечения.

3. Всем больным, носителям мутации с!с1Р508, рекомендуется раннее назначение заместительной терапии ферментами поджелудочной железы (дозы ферментных препаратов подбираются индивидуально для каждого больного).

4. Совместно с родителями больных муковисцидозом (с различным генотипом) рекомендуется выработка наиболее оптимальной для конкретного ребенка программы социально-психологической адаптации к школе и дальнейшей жизни.

5. Членам семьи больного муковисцидозом -целесообразно проводить клинико-генетическое исследование с целью выявления атипичных, "легких" форм болезни и для решения вопроса о проведении пренатальной диагностики.1

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Желенина Л.А., Блинова Т.В., Шкирмантова И.В., Ковалева Л.Ф. Иммунологическая характеристика инфекционного процесса при муковисцидозе у детей .//Тезисы 2-го Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания: Сб.резюме; Челябинск, 1991.- С.338.

2. Желенина Л.А., Орлов В.А.,Ковалева Л.Ф., Гембицкая Т.Е. Результаты антибактериальной терапии при муковисцидозе у детей. //Тезисы 3-го Национального конгресса по болезням органов дыхания: Сб.резюме; - Санкт-Петербург, 1992 - 850.

3. Ковалева Л.Ф., Осиновская Н.С., Желенина Л.А., Гембицкая Т.Е., Иващенко Т.Э. Клиническое значение генетической диагностики муковисцидоза у детей. // Тезисы 3-го Национального конгресса по болезням органов дыхания; Сб.резюме - Санкт-Петербург, 1992 - 856.

4. Желенина Л.А., Орлов A.B., Никитина В.В., Гембицкая Т.Е., Ковалева Л.Ф., Бабушкин С.М. Гастроэнтерологические аспекты в современном представлении о муковисицидозе. //Рос. журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии. - 1993. - № 3. - Пт. - С.83 -87.4. 5. 5. Ковалева Л.Ф., Желенина Л.А., Никитина В.В., Гембицкая Т.Е., Орлов A.B. Влияние патологии желудочно-кишечного тракта на течение легочного процесса при муковисцидозе у детей. //Тезисы 4-го Национального конгресса по болезням органов дыхания : Сб. резюме; - Москва, 1994 -521.

б. Желенина Л.А., Марков А.Н.,Ковалева Л.Ф., Орлов A.B., Храмцова Е.Г. Использование методов биологической обратной связи в терапии муковисцидоза. //Тезисы 4-го Национального

конгресса по болезням органов дыхания: Сб.резюме; Москва,1994 - .

7. Ковалева Л.Ф., Гембицкая Т.Е.,Усенко О.В., Перлей В.Е.,Желеннна Л.А. Тактика ведения больных муковисцидозом с мутацией delF508 при наличии признаков легочной гипертензии. //Тезисы 5-го Национального конфесса по болезням органов дыхания: Сб.резюме; - Москва,1995 - 1624.

8. Гембицкая Т.Е.,Куприна Е.А., Ковалева Л.Ф., Воронина О.В. Особенности клинической картины и организации помощи взрослым больным муковисиццозом //Тезисы 5-го Национального конгресса по болезням органов дыхания: Сб.резюме - Москва, 1995 - 1613.

9. Усенко О.В., Гембицкая Т.Е., Ковалева Л.Ф., Бабушкин С.М. К вопросу о диагностике билиарного цирроза печени у больных муковисиццозом //Тезисы 5-го Национального конгресса по болезням органов дыхания; Сб.резюме - Москва, 1995. - 1643. -

10. Желенина Л.А., Иващенко Т.Э., Орлов A.B., Ковалева Д.Ф., Гембицкая Т.Е. Особенности спектра мутаций гена муковисцидоза у детей Санкт-Петербурга.//Тезисы 5-го Национального конгресса по болезням органов дыхания; Сб.резюме - Москва, 1995 - 1616.

И. Желенина Л.А., Никитина М.И., Ковалева Л.Ф., Иващенко Т.Э., Гембицкая Т.Е. Клиническая картина муковисцидоза у детей с мутацией 1677del ТА. //Тезисы 6-го Национального конгресса по болезням органов дыхания;Сб.резюме Новосибирск, 1996 - С.255.

12. Ковалева Л.Ф., Гембицкая Т.Е., Баранов B.C., Куприна Е.А. Семейный полиморфизм проявлений муковисцидоза. //Тезисы 6-

го Национального конгресса по болезням органов дыхания: Сб.резюме; - Новосибирск, 1996 - С. 256.

13. Куприна Е.А., Гембицкая Т.Е., Ковалева Л.Ф., Кузнецова В.К. Динамика функции внешнего дыхания легких у взрослых больных муковисцидозом на фоне длительного лечения. //Тезисы 6-го Национального конгресса по болезням органов дыхания; Сб.резюме - Новосибирск, 1996 - С.258.

14 Ковалева Л.Ф., Гембицкая Т.Е., Баранов B.C., Желенина Л.А., Осиновская Н.А. Случай тяжелого течения муковисцидоза у гетерозиготы по delF508. //Тезисы 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания; Сб.резюме - Москва, 1997 - С.204.

15. Guembitskaia Т., Petrova М., Kocharian R., Kovaleva L.. The Immunogenetic Peculiarity in Cystic Fibrosis Patients and in the Group of CF Relatives. //The Europ. Respir.J., Abstracts. - 1996. -Vol. 9. - P.74s.

16. Kovaleva L., Guembitskaia Т., Baranov V.. Familial Polymorphysm of Cystic Fibrosis (CF) Manifestation. //Israel Jornal of Medical Sciences, Abstracts. - 1996,- Vol.32. - P. S254.