Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-генетические особенности и костный метаболизм у больных муковисцидозом

На правах рукописи

1 /'□342

СИМАНОВА Татьяна Владимировна

КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И КОСТНЫЙ МЕТАБОЛИЗМ У БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ

14 00 09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 з г/.--, ?;:

Москва-2008

003170342

Работа выполнена на кафедре педиатрии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ожегов Анатолий Михайлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Делягин Василий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Капранов Николай Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита диссертации состоится «_» _2008 г в_часов на

заседании диссертационного Совета Д 208 050,01 в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава по адресу 117997, Москва, ГСП-7, Ленинский проспект 117, корпус 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава и на сайте www nndg ru

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета-доктор медицинских наук, профессор

В М Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Муковисцидоз (MB) - самое частое наследственное заболевание детского возраста, отличающееся выраженным клиническим полиморфизмом, тяжестью течения и прогноза, ранней инвалидиза-цией и малой продолжительностью жизни пациентов (Н И Капранов, 1997, 2006, НЮ Каширская, 2001, ЕЛ Амелина и соавт, 2006, А Г Чучалин, 2006; Т Е Гембицкая и соавт , 2006) Данные о распространенности MB в России противоречивы, заболевание встречается с частотой от 1 4900 до 1 12000 новорожденных (ОЮ Потапова, 1994, HB Петрова, 1996, НИ Капранов и соавт, 2005) MB характеризуется значительным разнообразием генетических мутаций, спектр и частоты которых существенно варьируют в разных популяциях (Н В Петрова и соавт, 2003) В связи с этим, определение распространенности частых мутаций среди больных MB в популяциях с разным этническим составом может оказать значительную помощь при проведении медико-генетического консультирования среди населения (ГВ Байкова, 2001, HB Петрова, ЕЕ Тимковская, 2003, К Nemeth et al, 1996) После открытия гена CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) и его мутаций {JM Riordan, 1989, JM Rommens, 1989, В S Kerem et al, 1989) ведутся попытки связать особенности фенотипа с генотипом, в частности, с мутацией delF508 (Н Ю Каширская, 2001, Т Э Иващенко и соавт, 2006, FSalvatore, 2002, S Elborn, 2005) Эти результаты разноречивы, поскольку найдено более 1200 мутаций гена этого заболевания (Н И Капранов, 2007) В связи с этим научный и практический интерес представляет определение взаимосвязи клинических форм, характера нарушения функций отдельных органов и систем, особенностей течения заболевания с мутацией патологического гена

Распространенность и заболеваемость MB у детей и подростков, популя-ционная частота заболевания в Удмуртской Республике (УР), клинико-генетические особенности ранее не изучались, что затрудняло организацию профилактических и лечебных мероприятий

Для MB характерно наличие осложнений, частота и тяжесть которых увеличивается с возрастом (НИ Капранов, 2002, ТЕ Гембицкая, 2003, ТЮ Капустина, 2006, С J. Dahn, 2002, F Ratjen, 2003, G Doering, 2003) Одним из частых и несвоевременно диагностируемых осложнений является остеопороз (ОП) В литературе имеются данные о высокой распространенности остеопении и ОП при MB (И К Ашерова, 2006, Ю В Горинова и соавт, 2007, Н Ю Капустина, 2007, D S Donovan, 1998, R М Arts, 2005) Патогенез ОП при MB сложен и до конца не щучен Данная проблема требует дальнейшего исследования для выявления наиболее значимых факторов развития остеопении, закономерностей их влияния в возрастном аспекте В доступной нам литературе мы не встретили работ по комплексному изучению метаболизма костной ткани при MB у детей

Цель исследования на основе изучения эпидемиологических, клини-ко-генетических особенностей и механизмов формирования остеопении при МВ оптимизировать раннюю диагностику, терапию и реабилитацию больных МВ детей и подростков

Задачи исследования:

1 Изучить основные эпидемиологические показатели (популяционную частоту, заболеваемость), клинические и цитогенетические особенности МВ у детей и подростков в УР

2 Определить факторы риска развития остеопенического синдрома и его частоту у больных МВ

3 Исследовать показатели фосфорно-кальциевого обмена, уровень каль-ций-регулирующих гормонов (паратиреоидный гормон, кальцитонин), определить частоту гиповитаминоза Д? у детей и подростков с МВ

4 Дать характеристику процессов костного ремоделирования на основании определения маркеров костеобразования (остеокальцин) и костной резорбции (С-концевые телопептиды) при различных клинических формах МВ

5 Разработать скрининговые прогностические таблицы для формирования групп риска по развитию остеопении и алгоритм диагностики и лечения остеопении у детей и подростков при МВ

Научная новизна

Впервые получены данные о популяционной частоте, распространенности, заболеваемости, клинических формах и цитогенетических вариантах МВ в УР Установлено, что с возрастом у больных МВ формируется тяжелая хроническая патология внутренних органов, тип генетического дефекта определяет тяжесть клинических проявлений болезни

Получены новые данные о факторах развития, распространенности и патогенетических механизмах формирования остеопенического синдрома у детей и подростков с МВ Показано, что частота и тяжесть развития остеопении, а так же гиповитаминоза В3 зависят от вида генетического дефекта и клинической формы МВ

Впервые установлено торможение процессов костного ремоделирования у детей и подростков с МВ Впервые предложен патогенез развития остеопении при МВ у детей.

Впервые разработаны скрининговые прогностические таблицы для определения групп риска по формированию остеопенического синдрома, алгоритм диагностики и лечения остеопении у детей и подростков при МВ

Практическая значимость

Полученные данные об эпидемиологии МВ у детей в УР позволяют рационально планировать объем медицинского и социального обеспечения этого

контингента больных Данные о популяционной частоте МВ используются для планирования диагностических мероприятий при неонатальном скрининге

Установленные клинико-генетические особенности МВ могут быть использованы при медико-генетическом консультировании населения, позволяют прогнозировать течение заболевания, оптимизировать терапевтические мероприятия и диспансерное наблюдение, своевременно решать вопросы пренаталь-ной диагностики МВ в семьях пациентов

Результаты исследования явились обоснованием для организации специализированного центра по оказанию медицинской помощи пациентам с му-ковисцидозом в УР (Приказ МЗ Удмуртской Республики № 174 от 28 04 2004 г) и использованы при создании регионального регистра больных МВ Организация регионального центра муковисцидоза способствует ранней диагностике заболевания и своевременной терапии больных, что позволяет улучшить качество и увеличить продолжительность их жизни

Для оптимизации терапии МВ и планирования диспансерного наблюдения, для совершенствования реабилитационных мероприятий предложен индивидуальный подход к прогнозированию формирования остеопении с учетом комплекса прогностических факторов, характеризующих особенности течения МВ Разработаны скрининговая прогностическая таблица для выявления пациентов группы риска по формированию остеопении при МВ и алгоритм диагностики и лечения остеопении у детей и подростков с МВ

На основании результатов исследований метаболических процессов в костной ткани обосновано проведение патогенетической терапии остеопениче-ского синдрома у детей и подростков с МВ Обоснована необходимость мониторинга показателей фосфорно-кальциевого обмена, 25-гидроксихолекальциферола остеокальцина, С-концевых телопептидов, костной денситометрии при динамическом наблюдении пациентов с МВ с целью коррекции выявленных метаболических нарушений

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в практику Республиканского центра муковисцидоза МЗ УР, педиатрических отделений детских поликлиник 1, 5, 8, 9 г Ижевска, Республиканской консультативной поликлиники и отделений ГУЗ «Республиканская детская клиническая больница МЗ УР», медико-генетической консультации ГУЗ «Республиканская клиническая больница №1 МЗ УР», в учебный процесс кафедры педиатрии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава

В соответствии с результатами исследования разработано информационное письмо для педиатров и пульмонологов, утвержденное коллегией МЗ УР Результаты работы являются основой регионального регистра больных МВ Предложения по диагностике метаболических нарушений костной ткани и их терапевтической коррекции при МВ у детей и подростков рекомендуются к использованию в педиатрической практике в других регионах Российской Федерации

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции по проблемам восстановительной медицины (Ижевск, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков» (Челябинск, 2006), VI Съезде пульмонологов Уральского Федерального округа (Челябинск, 2006), III Российском Конгрессе по остеопорозу (Евпатория, 2006), XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2007), VIII Национальном Конгрессе «Муковисцидоз у детей и взрослых» (Ярославль, 2007), XII Конгрессе педиатров России (Москва, 2008), заседаниях ассоциации пульмонологов УР (Ижевск, 2006, 2007, 2008), клинических конференциях Республиканской детской клинической больницы МЗ УР (Ижевск, 2005, 2006, 2007, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 20 научных работ, в том числе 3 статьи в научных рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертационной работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 242 отечественных и 248 зарубежных источников, приложения. Материалы диссертации изложены на 240 страницах компьютерного текста, содержат 32 таблицы и 32 рисунка, иллюстрированы 3 выписками из историй болезни, 4 клиническими примерами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование и диспансерное наблюдение пациентов с МВ проводилось на базе ГУЗ «Республиканская детская клиническая больница МЗ УР» (г. Ижевск) (главный врач - В.В. Лопатин) в период с 01.01.2000 по 01.01.2007 г.г.

До начала исследования у всех пациентов получено информированное письменное согласие. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом.

О 0-3 года ШЗ-7 лет □ 7-12 лет 0 12-15 лет В 15-17 лет

7,1% 7,1% п=14 В старше 18 лет

п=4 п=4 Рис, 1. Возраст пациентов с муковисцидозом.

Для изучения эпидемиологических, клинико-генетических особенностей МВ обследованы 56 пациентов в возрасте от 2 месяцев до 24 лет, проживающих на территории УР. По состоянию на 01.01.2007 года, заболевание уста-

новлено у 33 детей в возрасте 0-15 лет, 9 подростков 15-17 лет, 14 человек 18-24 лет (рис 1)

В ходе выполнения исследования пациенты разделены на группы 1) по клинической форме заболевания (смешанные формы, и=40, преимущественно легочные и кишечные формы, п= 16), 2) по генетической характеристике (delF508/delF508, п=9, delF508 в компаундном положении с неизвестной мутацией (delF508/unknown), п~ 11, 2 мутации, отличные от delF508 (поп delF508), «=36) Клиническая характеристика пациентов с MB дана в зависимости от формы заболевания и генотипа

Показатели фосфорно-кальциевого обмена, 25-гидрокси-холекальциферола, костного метаболизма изучены у 40 детей с MB (основная группа) и 40 практически здоровых детей аналогичного возраста (контрольная группа) Денситометрическое измерение минеральной плотности костей предплечья выполнено у 32 пациентов с MB и 35 детей контрольной группы

Диагноз MB устанавливался согласно классическим критериям Di Sant'Agnese (1956) и соответствовал международным диагностическим критериям (В J Rosenstein, G R Cutting, 1998)

Оценка эпидемиологических данных проведена на основании материалов официальной статистики о числе больных MB, зарегистрированных за период с 01.01 1982 по 01 01 2007 г г Численность детского населения определялась по данным территориального органа Федеральной службы государственной статистики по УР

Клинико-генеалогический метод исследования проводился в семьях больных MB В зависимости от этнической принадлежности родителей среди пациентов с MB выделены группы славянская (родители русские), финно-угорская (родители удмурты), смешанная (родители русские и удмурты), тюркская (родители татары, башкиры)

Молекулярно-генетические исследования (и=56) на 31 мутацию в гене CFTR выполнены в лаборатории пренатальной диагностики наследственных и врожденных болезней Федерального Медико-генетического центра ГУ НИИ акушерства и гинекологии имени Д О Отга РАМН (г. С-Петербург) и лаборатории генетической эпидемиологии ГУ Медико-генетического научного центра РАМН (г Москва) Суммарная доля проскринированных мутаций составляет 70-75% от общею числа мутантных аллелей гена CFTR, встречающихся у больных MB в России (Н В Петрова, 1996, Т Э Иващенко, 2000, В С Баранов, 2002, Н И Капранов, 2007) Исследование уровня хлоридов потовой жидкости (853 пробы) проводили биохимическим методом (L Е Gibson, RE Cook, 1959)

Комплексная оценка здоровья детей с MB проводилась на основании изучения анамнеза, определения уровня физического (А М Мазурин и соавт , 1985) и полового развития (W Marshall, J М Tanner, 1969), функционального состояния органов и систем Для оценки массы и роста использовали перцетильные графические стандарты, рекомендованные ВОЗ для детей европейской расы

(1987) При оценке физического статуса детей использовался массо-ростовой индекс (МРИ), для расчета которого использовались таблицы региональных нормативов физического развития детей до 16 лет (Л Ф Молчанова, В П, Осо-това, 2002) У больных старше 12 лет применялся индекс массы тела (ИМТ) по Quetelet (МРИ=масса в кг/рост в м2) Оценка ИМТ проводилась с помощью про-центильных таблиц (TJ Cole et al, 2000)

Комплексная оценка тяжести состояния больных MB проводилась по модифицированной шкале Швахмана-Брасфильда (С В Рачинский, Н И Капранов, 1987) Количественная оценка степени тяжести одышки проводилась по шкале Medical Research Council Dyspnea Scale (DA Mahler et al, 1987) Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось с помощью компьютерной пульмонологической системы «Master Screen» («Erich Jaeger», Германия) Индивидуальная оценка полученных объемных и скоростных показателей выражалась в процентах к должным величинам Степень вентиляционных нарушений определена по Р Ф Клемент и соавт (1989)

Общеклинические, биохимические, серологические, электрокардиографические, ультразвуковые, рентгенологические исследования проводились по общепринятым методам Микробиологические исследования проводились количественным бактериологическим посевом материала (мокроты, бронхиального секрета) на селективных средах, методы идентификации микроорганизмов общепринятые (В И Покровский, 2005)

Рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки проводилась в спиральном режиме сканирования (томограф PQ5000, «PICKER», США) Бронхоскопия, бронхография и фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГС) проводились по показаниям

В соответствии с задачами работы оценивалось наличие клинических симптомов, которые могли быть обусловлены остеопорозом (переломы, не соответствующие уровню травмы, боли в позвоночнике, чувство усталости в спине при длительной статической нагрузке, нарушение осанки) Гигиеническая оценка пятидневного рациона питания с приблизительным определением обеспеченности суточного рациона кальцием проведена с помощью справочных таблиц химического состава пищевых продуктов (М Ф Нестерин, И М Скури-хин, 1979)

Денситометрическое измерение минеральной плотности костей предплечья выполнено методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциомет-рии («Osteometer DTX—200», Дания-США) в консультативно-диагностическом центре по остеопорозу МУЗ «Камская центральная бассейновая поликлиника» (г Пермь) Уровень минерализации скелета оценивался по содержанию минерала в костной ткани (ВМС, г), минеральной костной плотности (BMD, г/см2) и показателя Z-score, который характеризует МПКТ обследуемого ребенка по отношению к средневозрастной норме и выражается в единицах стандартного отклонения (SD) В соответствии с критериями ВОЗ, нормальная МПКТ диагно-

стирована при Z-score более -1 SD, остеопения - при уровне показателей более -1 SD, но менее -2,5 SD, остеопороз - при Z-score более -2,5 SD (Л А Щепля-гина, 2003)

Для характеристики фосфорно-кальциевого обмена исследованы общий и ионизированный кальций в крови, кальций суточной мочи (комплексоновый метод, тест-набор «Calcium» фирмы «Штат), Германия), неорганический фосфор в крови и суточной моче (фотометрический метод, тест-набор «Phosphorus liquirapid», фирмы «Нитап», Германия) Концентрация кальций-регулирующих гормонов в крови (интактных молекул паратгормона и кальцитонина) исследовалось методом ИФА (тест-наборы «Btomerica Calcitonin ELISA» фирмы «Вютепса», США и «DSL-10-8000 ACTIVE I-PTH» фирмы «Diagnostic System Laboratories», США) Базальный уровень 25-гидроксихолекальциферола (25-OH-Dj) в сыворотке определен методом ИФА (тест-набор «JDS OCTEIA 25-Hydroxy Vitamin £>» фирмы «/DS», Великобритания) В качестве маркеров ос-теообразования изучалось содержание остеокальцина (метод ИФА, тест-наборы «N-MID™ Osteocalcin One Step ELISA» фирмы «Nordic Bioscience», Дания) и активность общей щелочной фосфатазы в крови (оптимизированный стандартный метод, тест-набор фирмы «Нитап», Германия) Состояние костной резорбции оценивали по уровню в крови С-концевых телопептидов (метод ИФА, тест-наборы «Sérum CrossLaps™ One Step ELISA» фирмы «Osteometer BioTech», Дания)

Всем больным MB проводилось комплексное лечение (коррекция панкреатической недостаточности, муколитическая, бронхолитическая и антибактериальная терапия, кинезитерапия, витаминотерапия, лечение осложнений заболевания)

Статистическая обработка материала проведена с использованием программы Microsoft Office Excel Вычислялись относительные (Р), средние величины (M), их ошибки (±т) Оценка достоверности различий показателей проведена с помощью параметрических (¿-критерий Стьюдента) и непараметрических критериев (U - критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, - критерий согласия Пирсона) Из описательной статистики использовали вычисление медианы и квартилей (Me, пдв, nQH), стандартного отклонения (а) Достоверными считали различия при уровне значимости р < 0,05 Для прогнозирования риска развития остеопении применен метод последовательного анализа Вальда Для определения степени взаимосвязи изучаемых параметров рассчитаны коэффициенты парной корреляции Пирсона (г)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В УР у больных с MB преобладают смешанные формы заболевания (71,4%), реже встречаются преимущественно легочные (23,2%) и кишечные формы (5,4%) Доля пациентов в возрасте старше 15 лет составляет 41,1%,

больных старше 18 лет - 25%. Преобладают лица мужского пола (60,71±6,52%, р<0,05), соотношение «мужской пол : женский пол» - 1,54:1. Заболевание регистрируется в городах Ижевске, Сарапуле, Воткинске, 13 сельских районах республики. Доля городских жителей составляет 57,1% (л=32), из них в г. Ижевске проживают 27 человек.

Муковисцидоз в УР имеет этнические, генетические и эпидемиологические особенности, причинами чего могут служить многонациональность населен™, географическое расположение республики, исторически давнее формирование на ее территории финно-угорской популяции.

С 1982 года в УР регистрировалась повсеместная гипердиагностика MB, благодаря чему, по данным официальной медицинской статистики, число пациентов достигло в 2000 году 178 человек. Показатель заболеваемости пациентов 0-17 лет составлял 22,0 на 100 тыс., достигая в возрастной группе 15-17 лет 59,0 на 100 тыс. населения соответствующего возраста. В течение 2001-2006 г.г. уточнение диагноза проведено всем больным с 1978 года рождения.

Распространенность MB в УР составила в 2007 году 3,63:100 тыс. населения. Общая заболеваемость MB у детей 0-17 лет в 2007 году составила 11,2 на 100 тыс. детского населения. Уровень заболеваемости MB детей 0-17 лет в городе Ижевске (16,0 на 100 тыс.) превышает значение показателя в других городах и сельских районах в 2 раза. В группе детей 0-14 лет в Ижевске MB диагностировали в 2,65 раза чаще, чем в других территориях проживания (18,3 и 6,9 на 100 тыс. соответственно).

Исследование гена CFTR проведено всем пациентам (рис. 2).

В delF508/delF508 В delF508/unknown Ш another/unknown S unknown/unknown

Удмуртской Республике.

Идентифицированные мутации имеют 22 пациента (39,3%), неиденти-фицированные - 34 (60,7%). Частота доминирующей мутации delF508 составила 35,7%. В 9 случаях (45,0%) мутация выявлена в гомозиготном состоянии, в 11 случаях (55,0%) - в гетерозиготном положении с неизвестной мутацией (delF508/unknown). Другие мутации гена CFTR у наших пациентов встречаются редко (п=2; 3,6%). В славянской группе обнаружена мутация CFTRdel21kb, в финно-угорской группе - R347P, обе - в компаундном положении с неизвестными мутациями.

Среди пациентов в равной мере встречаются русские и удмурты, при этом среди жителей городов преобладают русские (58,9%, р<0,001), в сельских

Рис. 2. Мутации гена CFTR у больных муковисцидозом

районах республики - удмурты (82,4%, /?<0,001) Доля пациентов тюркской этнической группы (татары, башкиры) составляет 17,9%, проживают они только в городах республики

По этнической принадлежности к славянской группе отнесены 32,1% пациентов (л=18), к финно-угорской - 26,8% («=15), к смешанной - 23,2% (п=\Ъ), к тюркской - 17,9% (и=10) Доля пациентов с финно-угорским компонентом в родстве (финно-угорская и смешанная группы) составила 50,0% («=28) Большинство пациентов с неизвестными мутациями принадлежат к финно-угорской и смешанной группам («=20, 58,8±8,4%) Доля пациентов славянской группы значительно меньше в сравнении с финно-угорской и смешанной (29,4±7,8% и 58,8±8,4% соответственно, р<0,02) Наиболее редко неизвестные мутации встречались в тюркской группе (и=4, 11,8±5,5%, р<0,001) по отношению к финно-угорской и смешанной группам

Средний возраст пациентов при установлении диагноза MB в УР до начала массового неонатального скрининга составил 3,09±0,25 года и не зависел от места проживания Длительность течения заболевания к моменту установления диагноза варьировала от 1 месяца до 14,67 лет При смешанных формах MB диагноз был установлен раньше, чем при легочных и кишечных (в возрасте 2,6±0,3 и 3,86±0,45 лет соответственно, /К0,05) При генотипе delF508/delF508 диагноз был установлен в 1,13±0,5 лет, при генотипе delF508/unknown в 2,07±0,37 лет, что достоверно раньше, чем у пациентов с неизвестным генотипом (3,63±0,28 лет, /?<0,01 и¿><0,02 соответственно)

Пациенты с генотипом delF508 чаще имели родственников, больных MB, чем пациенты без данной мутации (60,0±11,2% и 27,8±7,46%, р<0,05) Три семьи обследованных с генотипом delF508/unknown и 4 семьи - с генотипом поп delF508 имеют в настоящее время двух живых детей, больных MB В двух семьях пациентов - гомозигот по мутации delF508 сибсы погибли от MB Анализируя летальные случаи среди лиц молодого возраста в семьях обследованных за период с 1930 до 1998 годы, мы установили, что в 11 семьях пациентов с генотипом delF508 и 8 семьях при генотипе поп delF508 имели место смерти детей раннего возраста от тяжелых пневмоний и гипотрофии, коклюшеподоб-ных заболеваний, а так же подростков и юношей от тяжелых хронических болезней легких с дистрофией, муковисцидоза При этом летальные случаи чаще встречались в семьях пациентов с генотипом delF508, чем при генотипе поп delF508 (55,0±11,4% и 22,2±6,9%,/><0,05)

Нами впервые получены данные о популяционной частоте MB в УР За период с 01 06 2006 по 31 12 2007 г г выявлены 3 случая заболевания у новорожденных при массовом неонатальном скрининге Так, при обследовании 19269 новорожденных за период с 01 06 2006 по 01 06 2007 г г и охвате неонатальным скринингом 99,1%, выявлены 2 случая заболевания в первом полугодии 2007 года, популяционная частота MB составила 1 9634 новорожденных За период с 01 01 2007 года по 31 12 2007 года обследовано 19558 новорожденных при охвате скринингом 99%, всего за 2007 год выявлено 3 случая заболевания, попу-

ляционная частота составила 1 6519 новорожденных, что соответствует показателям по Российской Федерации Выявлены мутации delF508 («=2), CFTRdel21kb (п= 1) в компаундном положении с неидентифицированными мутациями Анализ популяционной частоты MB в УР будет проводиться ежегодно Следует ожидать ежегодного выявления 2-3 пациентов с MB при неонаталь-ном скрининге

Комплексная оценка состояния больных MB по модифицированной шкале Швахмана-Брасфильда показала, что у 69,7% состояние является хорошим и удовлетворительным, у 21,4% - средней степени тяжести, у 8,9% - тяжелым Наиболее тяжелое течение болезни имеют пациенты-гомозиготы delF508 (средний балл 37,2±5,2), у гетерозигот delF508 течение болезни более благоприятное (средний балл 62,5±4,3), а у пациентов с неизвестным генотипом состояние соматического статуса достаточно хорошее (средний балл 71,6±1,02)

О влиянии тяжести генетического дефекта на уровни хлоридов потовой жидкости свидетельствуют более высокие показатели у пациентов с мутацией delF508 (101,73±5,28 ммоль/л) в сравнении с пациентами без данной мутации (67,46±1,31 ммоль/л, р<0,001) Кроме того, получены значимые различия в уровнях хлоридов между гомозиготами и гетерозиготами по delF508 (110,21 ±4,92 и 93,65±3,93 ммоль/л, /?<0,01)

Поражение органов дыхания мы наблюдали у всех пациентов с MB Наиболее часто формируется хронический гнойный обструктивный бронхит (67,9±6,2%), реже - необструктивный (32,1±6,2%, /КО,001), у 42,9% детей мы диагностировали бронхоэктазы и кисты Достоверные различия в частоте формирования обструктивного бронхита получены как в группе гомозигот по delF508 мутации, так и при неидентифицированном генотипе У гомозигот delF508 бронхоэктазы и кисты формируются значительно чаще, чем при неизвестных мутациях (77,8± 14,7% и 33,3±7,8%,/7<0,05) Ателектазирование легочной паренхимы выявлено у 26,8% больных, чаще при генотипе delF508 0^=11,917, и -1, р<0,001) Эмфизема развилась 41,1% пациентов, преимущественно у гомозигот delF508 (88,9±11,1%), в сравнении с компаундами по данной мутации (36,4±15,2%, /?<0,05) и пациентами с неидентифицированным генотипом (36,1±8,0%, р<0,0\) Пневмофиброз различной степени выраженности диагностирован у 64,3% пациентов, чаще при мутации delF508 («=17, 85,0±8,2%), чем при неидентифицированных мутациях («=19, 52,8±8,3% р <0,02) У гомозигот delF5Q8 значительно чаще, чем при неидентифицированных мутациях, встречаются эмфизематозная деформация грудной клетки (88,9% и 30,6%, р<0,01) и выраженный грудной кифоз (66,6% и 19,4%,р<0,05)

При анализе микрофлоры бронхиального секрета больных MB выявлено преобладание St aureus (76,8%), Ps aerugmosa (39,28%), Str pneumonie (37,5%), постоянный высев ассоциации St aureus и Ps aerugmosa наблюдается y 32,14% обследованных Наиболее часто Ps aerugmosa выявляется y пациентов с генотипом delF508 (65,0± 10,9%), чем у пациентов без данной мутации (25,0±7,2%, /7<0,01) Гомозиготы по delF508 значительно чаще имеют хрониче-

скую колонизацию респираторного тракта Ps aeruginosa (90,0± 10,6%) в сравнении с гетерозиготами (45,45±15,7%, р<0,05) Ассоциация Ps aeruginosa и St aureus чаще выявляется при генотипе delF508 (55,0±11,4%), реже - при неизвестных мутациях (19,4±6,59%, р<0,02). Установлена сильная зависимость между генотипом delF50% и хроническим высевом Ps aeruginosa (r=+0,739,/K0,01), прямые связи частоты колонизации Ps aeruginosa и ее ассоциации со St aureus с тяжестью MB (r=+0,668, р<0,01 и г=+0,455,р<0,01), формированием смешанной формы болезни (г=+0,392, р<0,01 и г=+0,347, р<0,01), связь частоты хронической колонизации St aureus с формированием смешанной формы MB (г=+0,303, /><0,05)

Корреляционный анализ показал, что частота формирования тяжелых поражений органов дыхания и степень нарушения бронхиальной проходимости связана с наличием мутации delF508 и хронической инфекцией Ps aeruginosa (рис 3)

Бронхоэктазы Кисты легких Пневмофиброз Хроническое легочное сердце Эмфизема

+0,354 +0,354 +0,473 +0,516 +0,363 +0,323 +0,370 +0,453 + 0,617 +0,674

.......... -/-.....

Генотип delF508 Высев Ps aeruginosa J

/ '¿f'....... ......

+0,399 +0,416 +0,283 +0,323 +0,442 +0,416 +0,312 +0,323 +0,304 +0,331

ЖЕЛ ОФВ,0 ПСВ МОСзо MOC25

Примечание п = 56, г ч,= 0,273 для ¿><0,05, г 0,354 для р<0,0)

Рис 3 Взаимосвязи генотипа и инфекции Pseudomonas aeruginosa с патологией органов дыхания и показателями функции внешнего дыхания у детей с муковисцндозом

Тяжелые поражения органов дыхания у пациентов-гомозигот по delF508 обуславливают более выраженную степень диспноэ - каждый второй из них имеет диспноэ 2-4 степени тяжести по шкале MRC, средний балл 3,1±0,35 Установлены значительные различия в тяжести диспноэ между гомозиготами и гетерозиготами delF508 (3,1±0,35 и 1,82±0,34 баллов, р<0,05), между гомозиготами и пациентами с неидентифицированным генотипом (3,1±0,35 и 2,0±0,078 соответственно, р< 0,02).

У пациентов с мутацией delF508 мы получили достоверно более низкие показатели ЖЕЛ (71,47±2,74% и 81,44±1,68% соответственно, р<0,01), форсированной ЖЕЛ (74,36±3,21% и 85,77±1,64%, р<0,01), ПСВ (64,27±3,72% и 82,39±2,54%, р<0,001), МОС50 (60,23±4,61% и 77,10±3,77%, p<Q,Q2), МОС25 (58,30±5,20% и 73,18±3,79%, р<0,05) Установлено более выраженное ограниче-

ние бронхиальной проходимости у гомозигот по с1е1Р508 в сравнении с гетеро-зиготами Достоверно отличались показатели ПСВ (57,41 ±4,47% и 73,43+4,32%, /КО,05), МОС50 (51,33±5,71% и 72,10±5,43%, /КО,05), МОС25 (50,85±4,63% и 66,05+4,31%,/КО,05) (рис 3)

Патология верхних дыхательных путей выявлена у всех пациентов с МВ и представлена преимущественно хроническим гнойным пансинуситом и хроническим фарингитом (64,3%), полипы носа и синусов формируются у 14,3% больных При мутации с!е1Р508 частота полипоза выше, чем у пациентов с не идентифицированными мутациями (30,0+10,5% и 5,3+3,8% соответственно, /КО,05), при этом у гомозигот она достигает 44,4%

Патологию сердечно-сосудистой системы имеют у 91,1% больных МВ функциональные нарушения (39,3%), хроническое легочное сердце (30,4%), миокардиодистрофию (17,9%) Тяжелое течение болезни у гомозигот по мутации йе1Р508 способствует более частому формированию в этой группе хронического легочного сердца и дистрофии миокарда (77,8%)

Поражение гепатобилиарной системы наблюдалось у 98,2% пациентов хронический холангит (42,9%), ДЖВП (37,5%), хронический холецистит (23,2%), хронический гепатит (16,1%), цирроз печени (7,14%), ЖКБ (3,6%) Ге-патомегалия выявлялась у 44,6% детей до начала терапии препаратами урсоде-зоксихолевой кислоты, достоверно чаще при наличии мутации с!е1Р508 (100,0% у гомозигот, 72,7% у гетерозигот, /КО,05 и р<0,01,) При мутации с!е1Р508 чаще формируются хронический гепатит (44,4+7,6% у гомозигот, 8,3+4,6% при не-идентифицированном генотипе, р<0,01), холангит (88,9±11,1% у гомозигот, 63,6±15,2% у гетерозигот, 25,0+7,2% при неидентифицированном генотипе, /КО,01 и р<0,05), холецистит (66,7±16,7% у гомозигот, 18,2+12,2% у гетерозигот, 16,7+6,2% при неидентифицированном генотипе, р<0,05) Цирроз печени развился только у гомозигот с1е1Г508, частота варикоза вен пищевода составила 3,57% Спленомегалия встречается у 14,3% пациентов, чаще при генотипе йе1Р508 (35,0+10,9%), чем у пациентов с неидентифицированными мутациями (2,8+2,8%, /КО,01) Частота гиперспленизма составила 7,14% Корреляционный анализ показал связь генотипа йе1Р508 с формированием тяжелых поражений гепатобилиарной системы цирроза печени (/•=+0,614, /К0,01), хронического панкреатита (г=+0,581, р <0,01), хронического гепатита (/-=+0,536, /к0,01), хо-лангита (г=+0,436, /К0,01), хронического холецистита (/=+0,275, р <0,05), спле-номегалии (к+0,531,/к0,01), гепатомегалии (/-=+0,362, /К0,0Г)

Панкреатическая недостаточность развивается у 91,1% пациентов Частота хронического панкреатита 39,3%, он диагностирован у всех гомозигот по мутации с1е1Р508, у 45,5% гетерозигот и 22,2% пациентов с неидентифицированными мутациями При генотипе йеШ508 хронический панкреатит в детском возрасте развивался значительно чаще (70,0+10,5% и 22,2+6,9%, р<0,01) Частота хронического дуоденита у детей с МВ составила 48,2%, хронического гастрита - 16,1%, пептического (рефлюкс) эзофагита - 30,4%, эррозивного дуодени-

та - 5,4%, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - 3,57% Нарушения моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки проявляются гастро-эзофагеальными (26,8%) и дуоденогастральными рефлюксами (35,7%), гастро-эзофагеальным пролапсом (16,1%), недостаточностью кардии (25,0%) и привратника (16,1%), достоверно чаще встречаются у гомозигот по мутации delF508 Эпизоды ректального пролапса встречались у 22,5% пациентов при смешанных формах MB до назначения ферментативных препаратов Синдром дистальной интестинальной обструкции имеет место у 8,93% пациентов и не встречается при генотипе delF508

Клинические симптомы, позволяющие предположить наличие остеопе-нии (чувство усталости в спине после статической нагрузки, боли в позвоночнике, прогрессирующее нарушение осанки в виде сутулости), отмечались 58,9% пациентов с MB, значительно чаще при смешанных формах (70,0%), чем при легочных (31,25%, ¿><0,02)

МПКТ у детей и подростков с MB оказалась значительно ниже, чем у практически здоровых детей аналогичного возраста (0,368±0,018 и 0,515±0,02 г/см2, р<0,001) Нормальную костную массу имели 37,5% пациентов с MB (n=12), у всех них был генотип non delF508, нетяжелое течение заболевания, нормальное физическое и половое развитие, малое количество факторов риска ОП Однако, даже при BMD в пределах до -1,0 стандартного отклонения, МПКТ была у них значительно ниже, чем у здоровых детей (0,405±0,031 и 0,515±0,02 г/см2, р<0,02)

Снижение МПКТ по Z-критерию выявлено у 62,5±8,5% детей с MB и 22,0±6,8% практически здоровых детей (¿><0,001) При MB у детей и подростков чаще развивается остеопения (46,9%), реже ОП (15,6%) ОП выявлен только в группе обследованных с MB старше 12 лет (п=5), преимущественно у юношей («=4) с тяжелыми смешанными формами болезни, генотипом delF508 (гомозиготы), отставанием в физическом развитии (рост в диапазоне 10-25 пц, масса < 5 пц), низким ИМТ (16,8±1,1 кг/м2) BMD при ОП составила 0,321 ±0,014 г/см2 Наиболее убедительными в плане прогноза дефицита МПКТ при MB являются низкие массо-ростовые соотношения, генотип delF508, смешанная форма и тяжесть болезни Клиническая форма MB определяет особенности физического развития пациентов При смешанных формах MB, в сравнении с легочными и кишечными, ниже массо-ростовые соотношения (МРИ 81,85±3,01% и 96,44±3,56%, /КО,01 ) (табл 1 )

Установлены корреляционные соотношения между МПКТ и ИМТ у пациентов подросткового и юношеского возраста (г=+0,553, ¿><0,01), МРИ (г=+0,648, р<0,01), генотипом delF508 (г=-0,356, ¿><0,05), смешанной формой болезни (г=-0,351,/?<0,05), тяжестью MB (г=-0,566, ¿><0,01), степенью выраженности стеатореи (г=-0,359, ¿><0,05), нарушениями респираторной функции (г=-0,359, ¿?<0,05)

Таблица 1

Показатель Группы пациентов

В зависимости отМПКТ В зависимости от генотипа В зависимости от клинической формы муковисцидоза

Нормальная МПКТ п=12 Остеопения и остеопороз п=20 Генотип <1е1Р508 п=8 Генотип поп <1е№508 п=24 Смешанная п=17 Легочная/ кишечная п=15

1 2 3 4 5 6

ВМО, г/см2 0,405 ±0,031* 0,345 ±0,022*** р и > 0,05 0,319 ±0,007*** 0,382 ±0,02*** р з^ <0,01 0,342 ±0,013*** 0,397 ±0,025** Рм<0,05

-0,74 ±0,08 -2,15±0,18 Р 1-2 <0,01 -2,75 ±0,138 -0,73 ±0,21 р < 0,001 - 1,933 ±0,171 - 0,826 ± 0,284 Р5-€< 0,01

Дефицит МШСГ,% 8,4 ±1,07 28,4 ±2,3 р 1-2 <0,01 33,167 ± 1,48 16,09 ±2,69 р 3.4 <0,001 25,375 ±2,1 12,6 ±3,01 Рм<0,01

ИМТ, кг/м2 21,8 ± 1,06 18,6 ±0,76 р 1-2 < 0,05 18,1 ±0,431 19,5 ± 0,604 р 3_4 > 0,05 18,029 ±0,298 20,166 ±0,575 Р5-6<0,01

МРИ, % 98,6 ±4,92 80,3 ±5,61 р 1_2 < 0,05 79,977 ±3,52 89,087 ±4,83 р 3-4 > 0,05 81,853 ±3,01 96,442 ± 3,566 Рз-6 < 0,01

Оценка по Швахману-Брасфильду, баллы 71,25 ±3,02 60,75 ±3,54 р |_2 < 0,05 53,43 ± 2,64 70,83 ±2,01 р 3-4 < 0,001 59,218 ±2,012 75,51 ±3,288 р,.а <0,001

Примечание *, **, *** - достоверность различий с контрольной группой * - р <0,02, *" - р <0,01, *** -р <0,001, р - достоверность различий между группами больных

У больных МВ сохраняются основные закономерности, характерные для процессов минерализации костной ткани у детей - увеличение показателей МПКТ с увеличением возраста, роста и веса, о чем свидетельствуют положительные корреляции МПКТ с возрастом (/=+0,694,/><0,01), массой тела (г=+0,668, р<0,05), ростом (/-=+0,671, р<0,05) Различий показателей по полу не выявлено (табл 2)

Таблица 2

Показатели остеоденситометрии у пациентов с муковисцидозом

в зависимости от возраста и пола (М±т)

Показатель Мужской пол (0 Женский пол (И) Р

п М±т я Mim

ВМС, г 6 10 1,512 ±0.099 2,S68 ± 0,327 5 11 1.508 ±0.137 2,681 ±0,216 р, п >0,05 Р in >0,05

BMD, г/см2 6 10 0,285 ±0.013 0,411 ±0,034 5 11 0.297 ±0.011 0,430 ±0,031 р mi > 0.05 Ли >0,05

Примечание Над чертой указаны значения у детей младше 12 лет, под чертой - старше 12 лет

Изучение показателей фосфорно-кальциевого обмена у детей и подростков с МВ выявило определенные закономерности, проявляющиеся гипо-кальциемией (2,15+0,019 ммоль/л и ниже) у 36,0% больных, снижением уровня ионизированного кальция (1,1+0,02 ммоль/л) у 30,7% пациентов, существенным повышением экскреции кальция с мочой (0,050+0,0057 ммоль/кг в сутки, контрольная группа - 0,034+0,003, р<0,02) Таким образом, при МВ формируется отрицательный кальциевый баланс, что негативно сказывается на накоплении костной массы в период интенсивного роста Минеральный обмен кости при МВ протекает на фоне нормальной базальной секреции кальцитонина (КТ) и паратгормона (ПТГ) Повышение уровня ПТГ установлено лишь у 22,5% пациентов с остеопенией I-II степени (до 27,1+2,29 пг/мл), независимо от возраста, пола, тяжести МВ и генотипа Базальная секреция КТ при МВ не отличается от показателей здоровых лиц

Снижение МПКТ при МВ усугубляется недостаточностью питания Дефицит поступления пищевого кальция выявлен у 37,0% пациентов Корреляционный анализ установил зависимость между степенью дефицита костной массы и суточным потреблением кальция (г=-0,563,/?<0,01)

Характерным проявлением мальабсорбции при МВ является вторичный дефицит витамина В3 и его главного метаболита 25-ОН-П3 Снижение сывороточных концентраций 25-ОН-Э3 встречаются у каждого третьего пациента при достаточной заместительной терапии, преимущественно у гомозигот по мутации ёе1Р508, что объясняется наиболее тяжелой мальабсорбиией жиров и протеинов Умеренная недостаточность 25-ОН-П3 диагностирована у 15,0% пациентов (25,78+9,4 нмоль/л), значительный дефицит витамина Ог

(14,9±1,2 нмоль/л) у 17,6% детей и подростков с тяжелыми смешанными формами заболевания и ОП

Определение показателей метаболизма костной ткани в группе практически здоровых детей выявило определенные закономерности у обследованных старше 12 лет отмечены более высокие уровни остеокальцина (ОС) и С-концевых телопептидов в крови в сравнении с детьми младшей возрастной группь (ОС дети до 12 лет 110,4±9,3 нг/мл, дети старше 12 лет 136,3±13,9 нг/мл, р>0,05, С-концевые телопептиды 11,99±0,78 нмоль/мл и 17,34±2,21 нмоль/мл соответственно, р<0,05) На наш взгляд, это свидетельствует о более интенсивных процессах ремоделирования костной ткани в период полового созревания

Остеопенический синдром у детей и подростков с МВ характеризуется низким костным обменом, о чем свидетельствует угнетение процессов костного ремоделирования При этом снижение продуктов деградации костного коллагена (С-концевых телопептидов) выражено значительнее, чем ОС, что свидетельствует о большем подавлении резорбции при МВ, что отчасти компенсирует низкое костеобразование в период интенсивного роста скелета Это предположение мы подтвердили данными о более низких темпах костной резорбции у подростков после 12 лет в сравнении с младшим возрастом (табл 3)

Таблица 3

Показатели метаболизма костной ткани у детей и подростков

с муковисцидозом в зависимости от генотипа (М±т)

Пациенты с генотипом

Показатель Все пациенты 4е1Р508 поп йг1Р 508 Р

л=40 №=12 оо * !

I II

Остеокальцин, 52.73 ± 7,078*** 34.83 ±4,34*** 61.681 ±9.37*** р м!> 0,05

нг/мл 43,82 ±6,450*** 13,91 ±3,85*** 49,513 ±7,02*** ри |< 0,001

и, = -2,5,

р> 0,05 р< 0,05 р>0,05

С-концевые 8.244 ± 1.152** 7.895 ±1.246* 8.407 ±1.269* р 1_ц_> 0.05

телопептиды, 5,307 ±0,866*** 2,254 ± 0,897*** 5,888 ±0,951*** р I п< 0,02

нмоль/л С/г = -0,5,

/КО,05 р<0,05 р>0,05

Примечание *, **, *** - достоверность различий с контрольной группой * - р <0,05, ** - р <0,01, *** -р <0,001, р - достоверность различий между группами больных Над чертой указаны значения у детей младше 12 лет, под чертой - старше 12 лет

Более тяжелое течение болезни при генотипе с1е1Р508 замедляет костное ремоделирование Уровни ОС и С-концевых телопептидов оказались достоверно ниже при генотипе ¿е1Р508 в группе пациентов старше 12 лет, что свидетельствует о еще более выраженном снижении темпов костного метаболизма при нарастании тяжести болезни с возрастом

Таблица 4

Показатели фосфорно-кальциевого обмена, костного метаболизма и кальций - регулирующих гормонов _у пациентов с муковиецндозом (М±т)_

Показатель Норма Группы пациентов

В зависимости от МПКТ В зависимости от генотипа

МПКТ до -1,2сг Снижение МПКТ > -1,2а Генотип <1е!Р508 Генотип поп с!е1Р508

I (и=12) 11 (и=20) III («=12) IV (п= 28)

Тяжесть состояния по Швахману-Брасфильду, баллы 71 -100 71,32 ±3,02 61,57 ±3,54 Р 1 и < 0,05 49,8 ± 4,74 71,61 ±3,05 Р ШГУ<0,01

ВМД г/см" 0,515 ±0,020 0,405 ±0,03 ** 0,322 ± 0,022**** Р1-п<0,05 0,315 ±0,012**** 0 384 ±0,015**** р Ш1У<0,01

г-зеоге (Ж) <-1 -0,446 ± 0,146 -2,435 ±0,188 р,и< 0,001 -2,62 ±0,38 -1,615 ±0,13 р ш IV < 0,05

Общий кальций в крови, ммоль/л 2,33 ± 0,03 2,361 ± 0,047 2,302 ±0,038 2,338 ±0,072 2,367 ±0,031

Ионизированный кальций в крови, ммоль/л 1,25 ±0,016 1,268 ±0,0126 1,136 ±0,017**** Рх-п< 0,001 1,098±0,029**** 1,207 ±0,010* Рш IV <0,01

Неорганический фосфор в крови, ммоль/л 1,6 ±0,08 1,527 ±0,045 1,555 ±0,055 1,463 ±0,044 1,526 ±0,053

Щелочная фосфатаза, МЕ/л 438,2 ±30,4 419,71 ±44,616 629,27 ±54,91** р,_ц<0,02 685,44 ± 80,83 ** 447,08 ±30,73 Р ш-гу<0,02

Кальций в моче, ммоль/кг в сутки 0,034 ± 0,003 0,055 ±0,011 0,04 ±0,01 0,065 ±0,01** 0,051 ±0,004

Фосфор в моче, ммоль/кг/ сутки 0,380 ±0,040 0,298 ±0,038 0,302 ±0,044 0,528 ±0,071 0,276± 0,013* р ш гу<0,01

25-гилроксихолекальциферол, нмоль/л 86,35 ± 7,750 63,325 ±6,913* 37,227 ±3,91**** Р 1-и< 0,01 41,85 ±6,15**** 61,19 ± 6,01* Р ш IV < 0,05

Паратиреоидный гормон, пг/мл 18,800 ±3,201 15,181 ± 1,84 16,468 ± 1,539 13,97 ±1,61 16,14 ± 1,22

Кальцитонин, нг/л 4,760 ± 0,201 4,655 ± 0,542 4,319 ±0,47 4,32 ±0,271 4,54 ±0,528

Остеокальцин, нг/мл 123,35 ± 15,6 52,25 ± 6,039**** 40,26 ± 7,03**** 23,18 ±3,41**** 53,44 ±5,204**** Ршху< 0,001

С-концевые телопептиды, нмоль/л 14,67 ± 1,495 7,469 ± 1,052*** 4,888 ± 0,828**** р I п< 0,05 3,781 ±0,758**** 6,702 ±0,776**** Р шгу<0,05

Примечание *, **, ***, ****-достоверность различий с контрольной группой * -р <0,05, ** - р<0,02, *** -р <0,01, ****-р< 0,001, р - достоверность различий между группами больных

Факторы риска развития остеопении (низкие показатели физического развития, тяжелый воспалительный процесс в легких, мальабсорбция, недостаточное поступление пищевого кальция и витамина хронический гепатит и цирроз печени, вынужденная гиподинамия, задержка полового развития) выявлены у большинства пациентов с МВ (73,2%) Число одновременно действующих факторов риска больше при генотипе (1е1Р508, особенно у гомозигот Установлена обратная корреляция между оценкой тяжести МВ по Швахману-Брасфильду и числом факторов риска остеопении (г=-0,518, р<0,01)

Сравнивая клинико-лабораторные параметры групп пациентов с низкой и нормальной МПКТ, мы установили при остеопении / ОП более тяжелое течение МВ, более низкие уровни ионизированного кальция сыворотки, 25-ОН-й3, С-концевых телопептидов и более высокие значения общей ЩФ Степень снижения ОС не имела достоверных различий (р>0,05) (табл 4)

Пациенты с генотипом с!е1Р508, в сравнении с генотипом поп с1е1Р508, имели более тяжелое состояние, более низкие значения ВМО и показатели 2-$соге, низкие уровни ионизированного кальция сыворотки, повышенную экскрецию неорганического фосфора с мочой, повышенные уровни общей ЩФ, более низкие уровни 25-ОН-Э}, ОС и С-концевых телопептидов Секреция кальций-регулирующих гормонов не имела достоверных различий в группах пациентов с различными генотипами и МПКТ (р>0,05) (табл 4)

На основании собственных исследований и данных литературы мы предлагаем патогенез развития остеопении при МВ (рис 4)

На основании проведенного клинико-статистического исследования методом последовательного анализа Вальда определена совокупность наиболее значимых факторов риска остеопении и составлена скрининговая прогностическая таблица для выявления пациентов группы риска по формированию остеопении (табл 5) Пороговые значения для отсутствия или наличия риска заболевания составляют +13 баллов и -13 баллов соответственно Методика построения индивидуальных прогностических коэффициентов по таблице довольно проста и заключается в последовательном сложении баллов при ответе на каждый вопрос Подобная методика построения индивидуального прогностического заключения с использованием клинических и лабораторных прогностических факторов позволяет несложным образом выделять пациентов с риском на формирование остеопении Это, в свою очередь, позволяет совершенствовать лечебные мероприятия, облегчает решение задач диспансерного наблюдения, медицинской реабилитации у детей с МВ

МУТАЦИИ В ГЕНЕ CFTR

Хроническая панкреатическая недостаточность

Мальабсорбция белка, жира, витаминов Ds, К

4 абсорбции кальция в кишечнике

Поражение гепатобилиарной системы - гепатоцеллюлярный и канальцевый холестаз

Эндогенный дефицит 25-OH-Ds

Хроническая респираторная инфекция

Ps aeruginosa, St aureus

Экзогенный дефицит витамина D3

Снижение костеобразования

Активация провоспали-тельных цитокинов ILA, 10, 13, 18

Хроническая гипоксия

Отрицательный кальциевый баланс

1 абсорбции кальция в почках

- >1—Г f или N J—1 ПТГ

Уменьшение костной массы

Низкий уровень физической активности

Наследственность

Дефицит кальция и витамина Di в пище

1 функции остеокластов

Нормальный кальцитонин

1Я

Снижение костной резорбции

Лечение кортикостероидами

Низкие показатели физического развития

Рис 4. Патогенез развития остеопении у детей и подростков с муковисцидозом

Таблица 5

Скрининговая прогностическая таблица для выявления пациентов группы риска по формированию остеопении при муковисцидозе

№ Категории Баллы

1 Возраст < 14 лет > 14 лет +2,4 -1,5

2 Пол женский мужской + 1,6 -0,9

3 Форма заболевания смешанная легочная кишечная -6,0 + 5,0 -0,6

4 Мутация delF508 да нет -6,0 + 1,4

5 Тяжесть состояния по шкале Швахмана-Брасфильда, баллы менее 40 41-55 56-70 71-85 86-100 - 10,5 -9,0 + 0,5 + 5,4 + 5,8

6 Задержка роста (SDS роста < 2 SD) да нет -12,4 + 0,6

7 Дефицит веса (МРИ < 90%, ИМТ < 18,5 кг/м2) да нет -2,3 + 1,9

8 Задержка полового развития да нет -6,0 + 1,4

9 ОФВю менее 70,0% да нет -3,6 + 0,5

10 Ps aeruginosa в бронхиальном секрете да нет -5,4 + 1,1

11 SI aureus в бронхиальном секрете да нет -2,1 + 4,2

12 Стеаторея на фоне заместительной терапии да нет -4,9 + 2,4

13 Осложнения цирроз печени да нет - 8,4 + 0,7

14 Осложнения хроническое легочное сердце да нет -3,6 + 0,5

15 Осложнения эмфизема легких да нет -0,6 + 0,1

16 Низкое употребление кальция да нет -5,4 + 1Д

17 Жалобы, характерные для остеопении да нет -9,0 + 4,4

18 Выраженный грудной кифоз да нет -6,0 + 1,4

19 Переломы в анамнезе при незначительной травме Да нет -6,0 + 1,4

20 Лечение стероидами да нет -2,3 + 0,7

21 Гипокальциемия да нет -2,8 + 1,6

22 Гиперкальциурия да нет -6,0 + 1,4

Алгоритм диагностики и лечения остеопении у детей и подростков с МВ включает оценку клинических и лабораторных симптомов остеопении, определение группы риска (стандартного, среднего, высокого) С учетом выявленных механизмов формирования остеопении у детей и подростков с МВ мы определили профилактические и лечебные мероприятия для каждой группы риска (табл 6)

Таблица б

Алгоритм диагностики и лечения остеопении у детей и подростков _с муковисцидозом_

Оценка клинических и лабораторных симптомов

Возраст старше 12 лет Степень тяжести МВ (по модифицированной шкале Швахмана-Брасфильда) Наличие мутации delF50S в генотипе Наличие дефицита роста (SDS менее - 2,0 SD)

Наличие дефицита массы тела (МРИ менее 90%, ИМТ менее 18,5 кг/м2) Наличие хронической колонизации респираторного тракта Ps aeruginosa Степень нарушения функции внешнего дыхания (ОФВщ менее 70%)

8 Недостаточная компенсация мальабсорбции

9 Наличие осложнений МВ (эмфизема, хроническое легочное сердце, цирроз печени, сахарный диабет)

10 Задержка полового развития

11 Наличие жалоб, характерных для остеопенического синдрома (оссалгии, чувство усталости в спине при статической нагрузке, переломы)

12 Низкое употребление пищевого кальция

13 Низкий уровень общего и/или ионизированного кальция крови, пшеркальциурия

14 Лечение стероидами_

Выбор тактики

Группа стандартного риска

Группа среднего риска

Группа высокого риска

Оценка по Швахману-Брасфильду > 71 балла, генотип поп delF508, отсутствие колонизации респираторного тракта Ps aeruginosa, нормальные показатели физического и полового развития, достаточная компенсация мальабсорбции, нет осложнений МВ, ОФВ, „>70,0%, отсутствие остеопенических жалоб, достаточное употребление пищевого кальция, общий кальций крови > 2,25 ммоль/л, ионизированный кальций крови >2,1 ммоль/л

Оценка по Швахману-Брасфильду 56 - 70 баллов, генотип delF508, колонизации респираторного тракта Ps aeruginosa, нормальные показатели физического и полового развития, достаточная компенсация мальабсорбции, нетяжелые осложнения МВ, ОФВ, о >70,0%, отсутствие остеопенических жалоб, достаточное употребление пищевого кальция, общий кальций крови > 2,25 ммоль/л, ионизированный кальций крови >2,1 ммоль/л

Оценка по Швахману-Брасфильду < 55 баллов, генотип de!F50&, колонизации респираторного тракта Ps aeruginosa, низкие показатели физического и полового развития, наличие осложнений, недостаточная компенсация мальабсорбции, ОФВ1 о <70,0%, наличие остеопенических жалоб, недостаточное употребление пищевого кальция, общий кальций крови < 2,25 ммоль/л, ионизированный кальций крови <2,1 ммоль/л

Общие мероприятия

1 Оптимизация терапии муковисцидоза

2 Сбалансированная диета, обогащенная белками, кальцием, витамииами й3 и К

3 Контроль показателей физического и полового развития

4 Регулярные физические упражнения

5 Первичная профилактика остеопороза - препараты кальция, витамина Р3_

Группа стандартного риска*

■ Проводятся общие мероприятия__

Группа среднего риска-

■ Проводятся общие мероприятия

■ Лечебные дозы витамина Д) в случае мапьабсорбции • Профилактические дозы витамина К

■ Коррекция сопутствующих заболеваний и осложнений МВ

■ Костная денситометрия каждые 2 года Если

1) снижение МПКТ (по ¿-критерию) отсутствует - динамическое наблюдение

2) снижение МПКТ превышает 1,0 Ж и быстро прогрессирует - проводятся мероприятия для группы высокого риска._

Группа высокого риска-

■ Проводятся мероприятия для группы среднего риска

■ Костная денситометрия ежегодно Если

1) снижение МПКТ (по Z-кpитepию) отсутствует-терапия комбинированными препаратами кальция и витамина Ц), профилактические дозы витамина К, динамическое наблюдение

2) снижение МПКТ превышает 1,0 Ж или быстро прогрессирует в течение года (более чем на 5%)- рассмотреть вопрос о назначении препаратов, стимулирующих остеосинтез, в сочетании с препаратами кальция, а так же в комбинации с витаминами РзчК

3) снижение МПКТ превышает 2,5 Ж - определение остеокальцина и С-концевых телопептидов, назначение препаратов, стимулирующих остеосинтез, в сочетании с препаратами кальция, атак же в комбинации с витаминами Рз и К в лечебных дозах_

ВЫВОДЫ

1 Распространенность MB в Удмуртской Республике составила в 2007 году 3,63 100 тыс. населения, заболеваемость у детей и подростков - 11,2 100 тыс населения соответствующего возраста Уровень заболеваемости MB в г. Ижевске в 2 раза превышает показатели в других городах и сельских районах республики Популяционная частота MB составила 1 9634 - 1 6519 новорожденных

2 Мажорной мутацией в гене CFTR в УР явилась мутация delF508 с частотой 37,5%, в 45,0% случаев в гомозиготном состоянии, в 55,0% - в гетерозиготном положении в неидентифицированной мутацией Другие мутации {CFTRdeUlkb, R347P) в гетерозиготном положении встречались у 3,6% пациентов Неидентифицированные мутации имеют 60,7% пациентов, большинство из них (58,8%) имеют родителей, принадлежащих к финно-угорской этнической группе

3 Тяжесть клинических проявлений MB и частота формирования осложнений определяются генотипом У детей и подростков с мутацией delF508 значительно чаще развиваются бронхоэктазы, эмфизема легких, пневмофиброз, более выражено диспноэ и нарушения ФВД, отмечается высокая степень колонизации дыхательных путей Ps aeruginosa и St aureus, формируются хронические заболевания печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта, задержка физического развития Пациенты с генотипом delF508, смешанной формой заболевания отли-

чаются наиболее тяжелым течением MB и составляют группу риска по раннему формированию остеопении

4 Снижение минеральной плотности костной ткани диагностировано у 62,5 % детей и подростков с муковисцидозом, частота развития остеопороза составляет 15,6% Остеопенический синдром имеет полиэтиологический характер, предикторами развития которого являются генотип delF508, низкие массо-ростовые соотношения и тяжесть заболевания

5. Изменения фосфорно-кальциевого обмена при MB характеризуются гипокальциемией в отношении общего (36,0%) и ионизированного (30,7%) кальция сыворотки крови, повышением почечной экскреции кальция Снижение 25-гидроксихолекальциферола установлено у 32,5% пациентов на фоне заместительной ферментативной терапии и приема холекальциферола, наиболее выражена у носителей мутации delF508 в гомозиготном положении, при тяжелых смешанных формах заболевания Повышение уровня паратиреоидного гормона установлено у 22,5% пациентов Базальная секреция кальцитонина при MB не отличается от показателей здоровых лиц

6. Метаболизм костной ткани у детей и подростков с MB характеризуется угнетением как процессов костеобразования, так и костной резорбции, о чем свидетельствуют значительно сниженные уровни остеокальцина и С-концевых телопептидов Для пациентов с мутацией de!F508 характерно более выраженное замедление костного обмена, особенно при достижении пубертата, что связано с нарастанием тяжести болезни с возрастом

7 Наиболее значимыми факторами риска остеопении у больных MB являются возраст старше 12 лет, генотип delF508, смешанная форма и тяжесть болезни, задержка физического и полового развития, «остеопенические» жалобы, гипокальциемия, гиперкалыщурия, стеаторея, снижение ОФВ^о менее 70%, наличие Ps aeruginosa и St aureus в бронхиальном секрете, лечение стероидами На основании клинических и лабораторных симптомов выделены группы стандартного, среднего и высокого риска по развитию остеопенического синдрома с целью проведения дифференцированных профилактических и лечебных мероприятий

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При медико-генетическом консультировании населения необходимо учитывать данные о распространенности MB в УР, относительно низкой частоте мутации delF508 среди лиц финно-угорской группы Популяционную частоту заболевания необходимо учитывать при планировании неонатального скрининга и лечебных мероприятий среди вновь выявленных новорожденных с MB Следует ожидать ежегодного выявления 2-3 пациентов с MB при неонатальном скрининге Пациентов с подозрением на MB направлять в региональный центр MB для уточнения диагноза

2 Больные при подтверждении диагноза MB в дальнейшем наблюдаются в региональном центре муковисцидоза 1 раз в 3 месяца для динамического

обследования, коррекции терапии Результаты комплексного клинико-инструментального обследования детей и подростков с муковисцидозом рекомендуется использовать при создании регионального регистра больных для последующего мониторинга за пациентами

3 Детей и подростков с генотипом с1е1Р508 и смешанной формой муко-висцидоза следует относить к группе риска по развитию тяжелых осложнений со стороны органов дыхания, сердца, гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, а так же остеопенического синдрома

4 Прогнозирование риска остеопении должно проводиться всем пациентам с МВ Алгоритм диагностики остеопении у детей и подростков включает оценку наиболее значимых клинико-лабораторных параметров, на основании которых формируются группы стандартного, среднего и высокого риска Общие профилактические мероприятия включают оптимизацию терапии муковисцидо-за, сбалансированную диету, контроль показателей физического и полового развития, регулярные физические упражнения, прием препаратов кальция и витамина Дз В группах риска определены показания к проведению костной денси-тометрии и терапевтическая тактика коррекции выявленной остеопении

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Симанова Т В, Касаткина Г М, Маркова О П Клиническое значение исследования бронхиальной лабильности при рецидивирующих и хронических неаллергических заболеваниях легких у детей // Становление и развитие противотуберкулезной службы республики Сборник научно-практических работ, посвященных 75-летию фтизиатрической службы Удмуртской Республики - Ижевск, 2000 - С 173-177

2 Симанова Т В , Гришкин И Г, Бриткова Т А, Успенская И И, Пенкина Н И, Мякише-ва Л С, Лопатин В В, Афанасьева О А, Касаткина Г М Совершенствование помощи детям, больным муковисцидозом, в Удмуртской Республике // Педиатрия Удмуртии на рубеже веков Сборник научно-практических статей -Ижевск, 2001 -С 198-202

3 Симанова Т В , Лопатин В В , Гришкин И Г, Ермакова М К, Бриткова Т А, Афанасьева О А Проблемы и перспективы оказания пульмонологической помощи детям Удмуртской Республики на современном этапе // Педиатрия Удмуртии на рубеже веков Сборник научно-практических статей -Ижевск, 2001 —С 83-89

4 Пенкина Н И , Осипова Е М, Кузяев М В , Ожегов А М, Симанова Т В Выбор антибактериальной терапии у детей, страдающих муковисцидозом // Тезисы IV Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» - Москва, 2002 -С 50-51

5 Осипова Е М, Ожегов А М, Пенкина Н И, Лисовая И И, Вострикова С А, Симанова Т В Опыт использования макролидных антибиотиков при бронхолегочных заболеваниях у детей/ЯХ Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство» -Москва, 2002 - С 333

6 Симанова Т В , Ожегов А М , Лопатин В В, Степанова Н М, Пенкина Н И, Блинов А В, Касаткина Г М, Докучаева Г П, Кузяев М В , Ожегова Г Г Достижения и проблемы диагностики и лечения детей, больных муковисцидозом, в Удмуртской Республике // Актуальные вопросы пульмонологии детского возраста Сборник научных трудов - Ижевск, 2005 - С 97-101

7 Симанова Т В , Лопатин В В , Ожегов А М , Степанова Н М, Касаткина Г М, Докучаева Г П, Афанасьева О А, Ожегова Г Г Организация специализированной диагностической и лечебной помощи детям и подросткам с заболеваниями органов дыхания в условиях пульмонологического отделения Республиканской детской клинической больницы // Актуальные вопросы пульмонологии детского возраста Сборник научных трудов -Ижевск, 2005 -С 18-22

8 Ожегов А М, Симанова Т В, Струиина М В, Телющенко М В Распространенность остео-пенического синдрома у больных муковисцидозом в Удмуртской Республике РФ // Про-блеми остеолога Микнародна науково-практична конферснцш «Остеопороз эпщемюлопя, кл1шка,Д1агностика, профшактиката Л1кування» -2006 -Т 9, додазок - С 82

9 Симанова Т В , Ожегов А М, Лопатин В В Муковисцидоз у детей и подростков в Удмуртской Республике // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии -2006 -Т 3 -№6 - С 50-55

10 Симанова ТВ Эпидемиологические и генетические особенности муковисцидоза у детей и подростков Удмуртской Республики // Актуальные вопросы биологии и медицины Материалы IV межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов Часть II - Ижевск, 2007 - С 110-112

11 Симанова Т В , Ожегов А М, Матюхина Н И, Иванова С К , Н Г Плахотина Остео-пенический синдром и особенности метаболизма костной ткани у детей и взрослых с муковисцидозом // Труды Ижевской государственной медицинской академии - Т 45 -Ижевск-2007 - С 117-119

12 Симанова ТВ, Ожегов АМ, Лопатин В В Эпидемиологическая и генетическая характеристика муковисцидоза у детей и подростков Удмуртской Республики // Муковисцидоз у детей и взрослых Сборник статей и тезисов VIII Национального Конгресса - Ярославль, 2007 - С 140-141

13 Симанова Т В , Ожегов А М, Блинов А В , Докучаева Г П , Алабужева Л В Распространенность муковисцидоза у детей и подростков в Удмуртской Республике // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» -Москва, 2007 - С 617

14 Симанова Т В, Ожегов А М, Иванова С К, Матюхина Н И, Плахотина Н Г, Шика-лов А Н Остеопенический синдром и метаболизм костной ткани у больных муковисцидозом // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» -Москва, 2007 - С 617-618

15 Симанова Т В , Ожегов А М Остеопенический синдром при муковисцидозе // «Пробами остеологи» -2007 -Т 10 -№ 1-2 - С 31-33

16 Симанова ТВ Генетическая характеристика муковисцидоза в Удмуртии / Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» -Москва, 2008 -С 307-308

17 Симанова Т В , Ожегов А М, Осипова Е В Неонатальный скрининг на муковисцидоз в Удмуртской Республике // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проб темы педиатрии» - Москва, 2008 - С 308

18 Симанова ТВ Остеопения и метаболизм костной ткани при муковисцидозе / Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» -Москва, 2008 -С 308-309

19 Симанова Т В , Ожегов А М Клинико-генетические особенности поражения органов дыхания при муковисцидозе // Клиницист - 2008 - № 1 - С 28-31

20 Симанова Т В, Ожегов А М, Осипова Е В Современные принципы диагностики и диспансерного наблюдения детей с муковисцидозом инф письмо -Ижевск, 2008 -25 с

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЖЕЛ - жизненная емкость легких ЖКБ - желчнокаменная болезнь ИМТ - индекс массы тела КТ - кальцитонин MB - муковисцидоз

МОС25 - максимальная объемная скорость потока при выдохе до 75% ФЖЕЛ МОС50 - максимальная объемная скорость потока при выдохе до 50% ФЖЕЛ МПКТ - минеральная плотность костной ткани МРИ - массо-ростовой индекс ОП - остеопороз ОС - остеокальцин

ОФВ[ о - объем форсированного выдоха за первую секунду

ПСВ - пиковая скорость выдоха

ПТГ - паратиреоидный гормон

УР - Удмуртская Республика

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ЩФ - щелочная фосфатаза

[25-ОН- D}] - 25- гидроксихолекальциферол

ВМС - содержание минерала в костной ткани, г

BMD - минеральная костная плотность, г/см2

CFTR - Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator

Ps aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa

SD - стандартные отклонения

St aureus - Staphylococcus aureus

Str pneumome ~ Streptococcus pneumome

Z-score (SD) - стандартные отклонения МПКТ обследуемого ребенка по отношению к средневозрастной норме

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 15 05 2008 Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз Заказ № 937

Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул Университетская, 1, корп 4