Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности клинического течения и патогенеза артериальной гипертензии у больных с нарушением толерантности к глюкозе

На правах рукописи

ШАРИПОВ Рахимджон Абдурахмонович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ПАТОГЕНЕЗА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕЮИИ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003449598

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель: Заслуженный деятель науки Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО РГМУ Росздрава доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава

Ведущая организация:

ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии»

Защита диссертации состоится «_»___ 2008 г. в _часов на

заседании диссертационного совета Д.208.072.08. при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу:

117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_»_ 2008 г.

Люсов Виктор Алексеевич

Баранов Анатолий Петрович Задионченко Владимир Семёнович

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А.К. Рылова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Артериальная шпфгензия (АГ) является одной ш ведущих проблем здравоохранения, определяющей структуру сердсчио-оосудалой заболеваемости и смертности (Члзов И.Е, 2005; КобалаваЖД, 2000).

Российская Федерация относится к странам с наиболее высокой распространенностью артериальной типергензда(АГ), которая является мощным негативным фактором влияния на здоровье населения. Распространенность АГ среди мужчин Российской Федерации составляет^,1%, среда женщин 39,9% (Люсов В А, 2005).

В редких случаях артериальная гипергензия является единственным заболевание«; чаще встречаются случаи её сочетания с радом других патологий. Среди таких сочетаний наибольшее значение имеет наличие артериальной штертензии при сахарном диабете (Сгарожаков ГЛ., 2006).

Артериалыш гипергензия весьма часта наблюдается у бальных с сахарным даабггом 2 типа, привода к утяжелению его течения и более быстрому развитию макро - и микрососудисгых поражали!

Артериальная гипергензия в сочетании с метаболическими нарушениями, присущими сахарному диабегу, ускоряет развитие ишемической болезни сердца, сердечной и почечной недостаточности, мозговых осложнений, заболеваний периферических сосудов; создает у больных повышенный риск развития осложнений, инвалидности и преждевременной смерти. По данным Фремингшского исследования, тяжелые сердечно-сосудистые осложнения при сочетании АГ и сахарного диабета наблюдаются в 5 раз чаще, показатель смертности от сердечнососудистых осложнений в раза выше, а при появлении клинических симптомов нефрогаши - в 37 раз выше, чем в сопоставимых возрастных группах общей популяции ОМНитв. В, 1996; Балабшгкин МИ, 1994).

В странах Европы частота выявления артериальной гипергензии составляет 10-30% при сахарном диабете тага 1,30^0% при сахарном диабете типа 2 и 20-40% у лиц с нарушением толерантности к глюкозе. В России, по данным Национального государственного репктра бальных сахарным диабетом, частота выявления АГ при сахарном диабете 2 типа составляет около 80-90%(Цедов И.И.,2006).

До настоящего времени нет точных данных, о том могут пи углеводные и липидные нарушения при сахарном диабете бьпъ самостоятельным фактором в развитии артериальной шпергешии, формирующими сосудистые и органные поражения почек, головного мозга и других органов, или только усугубляют уже имеющиеся. Дги решения части этих вопросов было предпринято данное исследование.

Цель исследования: оценить характер и частоту сердечно-сосудистых, мозговых и почечных поражений и дисфункций у больных артериальной гипергензией различной степени тяжести в зависимости от наличия нарушении глюкозоголерантности и сахарного даабета 2 типа, сопоставить выраженность их изменений с ухудшением течения артериальной гипертензии и суточного ритма АД.

Задачи исследования:

1. Оценить возможную связь между степенью нарушений углеводного обмена у бальных артериальной гипергензией и тяжестью течения артериальной шпертензии.

2. Исследовать зависимость мевду выраженностью патологических изменений структур сердечно-сосудистой системы, мозгового и почечного кровотока у больных артериальной гипергензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарного диабета 2 типа и нарушениями циркадного ритма АД.

3. Определить характер изменений артериального кровоснабжения и венозного оттока из полушарий мозга у больных артериальной гипергензией с нарушением толераншости к глюкозе и сахарного даабета2типа.

4. Изучить выраженность повреждения почечных структур и нарушений кровотока в них у больных артериальной гипергензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа

Научная новизна исследования

Полученные в работе данные позволили установить, что не тшько развитие сахарного диабета, но и начальные изменения углеводного обмена (нарушенная толерантность к глюкозе) являются фактором утяжеления течения артериальной гипертсшии у больных с хроническим ее течением, увеличения нагрузки повышенным систолическим и дпастолическим АД в ночные часы и искажением суточного ритма АД,

Наиболее значимым фактором в утяжелении артериальной пшертснзии и юменеиии циркадного ритма суточного АД у больных с нарушением тол ерш г п юегш к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа являются такие признаки ремоделирования структур ссрдсчно-сосудистой системы, как гипертрофия и изменение размеров левого желудочка сердца с нарушениями его насосной функции, ухудшение состояния сосудов глазного дна и артериального кровоснабжения в бассейнах средней и задней мозговых артерий.

Изменения почечного кровотока и экскреторные нарушения функции почек у больных артериальной гипертензией с нарушением талерштюсти к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа 11е являются 31 ичимо связанными с характером углевод! 1ых нарушений.

I фактическая значимость

Новые данные, полученные в исследовании, позволяют обосновать необходимость применения терапии у больных хронической артериальной гипертензией с шчальными проявлениями углеводных нарушений; гипотензивные средства, имеющие свойства предупреждать уплотнение сосудистой стенки и вызывающие обратное развшие гипертрофии левого желудочка сердца, и включать в терапию препараты нормализующие толерантность к глюкозе.

Метод суточного мошггорирования артериального давления у больных артериальной тлергегаией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа является важным оценочным фактором для определения степени риска развигоя ремоделирования структур сердеч] ю-сосудисгой системы, для выявления таких прогностически неблагоприятных изменений, как повышенная ночная нагрузка давлением и прирост артериального давления ночыо.

Основные положения, выносимые на заицпу

Признаки ремоделирования структур сердсчнскххудисгой системы в виде расширения и гипертрофии левых отделов сердца, изменений сосудов глазною дна в сочетании с изменениями мозгового кровотока выявляются у значительной части больных хронической артер! (алы юй гипертензией с иачапы шми 1 гаруша шями углевсщ! юго обмена

Среди изученных факторов патогенеза артериальной гипертензии признаки ремоделирования сфдечночюсудисгой системы, но не нарушения почечной функции, наиболее значимо связаны у бальных артериальной шюртензией с нарушением толерантности к

I

1

глюкозе и сахарным диабетом 2 тала с утяжелением течения гипертсшии и нарушением суточного ришаАД.

Изменение циркадного риша АД у больных артериальной гипергензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа сочетается с увеличенной частотой развития xpoi шческих ишемических поражений сердца и голшного мозга.

Внедрение в практику

Теоретические и практические положения диссертации внедрены в практическую деятельность кардиологических и терапевтических отделений 15 городской клинической больницы им. ОМ. Филатова г. Москвы и преподавание основ кардиологии студентам 5 и 6 курсов ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росддрава, используются в тематике семинаров, проводимых с ординаторами кафедры и слушателями ФПК

Апробац ия работы

Основные результшы исследования доложены на совместной конференции сотрудников кафедры госпитальной терапии №1 и сотрудников 15 городской клинической больницы им. ОМ Филатова г. Москвы 13 мая 2008 г., а также представлены на Ш Всероссийской научно-практической конференции (¿Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» (Казану 2007г.) и IV Всероссийской научно-пракгаческой конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии» (Москва 2008г.), на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2008г.). Результаты исследования опубликованы в 4 печашых работах.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа представлена на 209 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, глав материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 19 таблицами, 30 рисунками, клиническими примерами. Спиоок цитированной литературы содержит ссылки на работы 98 российских и 132 зарубежных авторов.

Материал и методы исследования

Исследование было проведено у 168 больных в возрасте от 18 до 78 лет (в среднем 46Д±2,8) с хронической артериальной гапертснзией различной степенью тяжести. Все бальные были разделены натри труппы:

1-я группа (контрольная группа), которую составили 54 больных с хронической артериальной гипертензией без нарушением талератносш к глюкозе и сахарным диабетом в возрасте от 18 до 78 лег, в среднем 46Д±2,8 года, 31 женщина и 23 мужчины. 2-ю группу составили 50 бальных с хронической артериальной гипертешией и нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) в возрасте от 19 до 78 лет, в среднем 613^2,03 года, 40 женщин и 10 мужчин. 3-ю группу составили 64 бальных с хронической артериальной гипертешией и сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) в возрасте от 42 до 78 лет, в среднем 64,8±1,07 года, в том числе 51 женщигаи 13 мужчин.

Степень тяжести АГ характеризовали по критериям классификации ВОЗ 11 МОАГ(1999), ВНОК(2004): нормальное АД - не превышающее значения 130/85 мм рт. ст. в условиях измерения АД в состоянии покоя, манжетой достаточной ширины и длины. Патологическими считали отклонения от нормального уровня АД по трем измерениям, выполненным с интервалом 2 минуты на одной и той же руке. Зоной нормального АД считали АД систолическое 130-139, диастсшическое - 85-89 мм рг. ст. АГ I степени тяжести диагностировали у больных с систолическим АД 140-159, диасгалическим- 90-99 мм рг. ст. К АГ П степени относили больных с уровнем систолического АД 160-179, дгалшического -100-109 мм рг. ст. К АГ Ш степени относили больных с уровнем систолического АД 380, диасголического 2:110 мм рг.сг. Регистрацию АД проводили не реже 3 раз в день. В 1-й группе АГ без углеводаых нарушений с АГ I ст. было 17 больных (31,5%), с АГ П ст. был 37 больной (68,5%). В 2-ой фуппеАГ в сочетании с НТГ с АГ1 ст. было 15 больных (30%), с АГ И ст.-29 больных (58%), с АГ П1 ст. - 6 больных (12%). В 3-сй группе у больных, страдающих АГ и СД 2тапа сАГ1ст.бьто9больных(14%),сАГПсг.бьто46 больных(70,4%),сАГШсг.было 10 больных (15,6%).

Для характеристики ожирения использовали классификацию ВОЗ (1998), в которой степень избытка или недостатка массы тсЙ^енивается по индексу Кегле (соотношение масса в кг/рост в м2). Индекс массы тела (ИМТ) 18,5 кг/м2 и менее - дефицит массы, от 18,6 до 25 кг/м2

7

- норма, 25,1-30 кг/м2 - избыток массы тепа, 30,1- 35 кг/м2 - ожирение I степени, 35,1-40 кг/м2 ожирение П степени, свыше 40 кг/м2-ожирение Ш степени.

В первой группе АГ без углеводных нарушений нормальная масса тела регистрировалась у 13 больных - ИМТ от 19,7 кг/м2 до 25 кг/м2, в среднем 23,4±0,4 кг/м2. С избыточной массой тела было 16 больных - ИМТ от 25,1 кг/м2 до 29.9 кг/м2, в среднем 273x03 кг/м2. Ожирением I степени страдали 16 больных - ИМТ от 30,2 кг/м2 до 35,8 кг/м2, в среднем 32,4X0,4 кг/м2, П степени - 7 больных ИМТ от 35,4 kt/m^o38,6 кг/м2, в сред нем 36,8x0,4 б гаУм2 С ожирением III степени было обследовано 2 больных - ИМТ от 40,9 кг/м2 до 44,9 кг/м2, в среднем 42,9x2 кг/м2.

В 2-й группе АГ в сочетании с НТГ нормальной массой тела была у 5 больных - ИМТ от 21,1 кг/м2 до 24,8 кг/м2, в среднем 23,1±0,6 кг/м2. С избыточной массой тела было 19 больных -ИМТ от 25,7 кг/м2 до 29,8 кг/м2, в среднем 282X02 кг/м2. С ожирением I степени было 15 больных-ИМТ от30,4 кг/м2до 34,9 кг/м2, в среднем 32,8x0,3 мУм2, П степени- 6 больных ИМТ от 35,8 кг/м2 до 40 кг/м2, в среднем 37,8x0,6 кг/м2, с ожирением Ш степени было 5 больных -ИМТ от 40,1 кг/м2 до 56,4 кг/м2, в сре/шем 47,9x3,1 ю/м2.

ВЗ-йфуппебальныхАГиСД2типа нормальная масса тела была у 1 больного-ИМТ 22,8 кг/м2. С избыточной массой тела в группе было 11 больных - ИМТ от 26,5 кг/м2 до 30 кг/м2, в среднем 283X0,4 кг/м2, С ожирением I степени нами было обследовано 22 больных - ИМТ от 30,5 кг/м2 до 34,9 кг/м2, в сред; ем 33X03 кг/м2, ожирение П степени - 18 больных ИМТ от 35,1 кг/м2 до 39,4 кг/м2, в среднем 36,7X03 кг/м2. С ожирением Ш степени нами было обследовано 12 больных-ИМТ от 40,1 кт/м2 до 53,8 кг/м2, в среднем 43,9x1,1 кг/м2.

Сопутствующими заболеваниями в контрольной группе АГ без углеводных нарушений были: болезни органов кровообращения - ИБС у 23 больных (42,5%), стенокардия напряжения П-Ш функционального класса -13, постинфаркгный кардиосклероз - 4, атеросклероз аорты -30 больных.

Сопутствующие заболевания у больных группы АГ с НТГ наиболее частыми из них были болезни органов кровообращения - ИБС была выявлена у 35 больных (70%). Стенокардия напряжения II-Ш функционального класса была удалена у 33 больных, юсгинфаркгньш кардиосклероз-у 12 бошшк, атеросклероз аор;1$^45 больных.

Сопутствующими заболеваниями у больных в группе АГ в сочега иш с СД 2 типа были: болезни органов кровообращения, в том числе ИБС - у 50 больных (78,1%). Сгенокардая напряжения П-Ш функционального класса-у 43 больных, носшнфаркшый кардиосклероз-у 21 бального, атеросклероз аоргы-у 55 бальных

Гипотензивная терапия в период обследова шя в стационаре проводилась у всех больных в группе АГ без углеводных нарушений, в том числе иАПФ, бета-аареноблокаторами, антагонистами кальция, диуретиками.

Она проводилась у всех больных в группе АГ с НТГ, в том числе иАПФ, бета-длреноблокагорами, антагонистами кальция, препаратами цешрального механизма действия.

У всех бальных в группе АГ с СД 2 типа, терапию одним препаратом проводили у 5 больных (иАПФ-эналаприл, кордафлекс, агенолол или мегаиролол, фнзиотенз), двумя препаратами - у 37 больных (иАПФ и антагонист кальция, иАПФ и бета-блокагоры, иАПФ и тиазидный диуретик, или арифон). Тремя препаратами - у 18 бальных (иАПФ, диуретик и шпагонист кальция; препарат цешрального действия, диуретик и бета-блокагор). Четырьмя препаратами - у 4 бальных (иАПФ, дцурешк, антагонист кальция и шгтиадренергический препарат цешрального действия). Нормалтсзащш АД удалось добиться у 20 больных (31^2%)-АД <13(Ж)ммрт. ст. (целевое АД для больных с сахарным диабетом), у 18 бальных (28,1%)-АД <140/90 мм рг. ст., у 16 больных (25%) частичного эффекта (неполная нормализация-АД S40/90 мм рг. сг), у 10 больных (15,7%) уровень АД оставался выше уровня 150/95 мм рг. ст., несмотря на проводимую комбшшрованную пшетснзивную терапию.

В исследование не включали больных с сердечной недостаточностью тяжелее II А ст. (классификация Ланга-Стражеско-Василенко), хронической почечной недостаточностью с клиренсом креатинина ниже 20 мл'мнн, с злокачественными новообразованиями, с дыхательной недостаточностью свыше I степени тяжести, печенечно-клегочиой недостаточностью, несогласие учасп ie больного на исследование.

Исследование центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных проводили методами эхокардиографии и суточного мониторирование АД.

Эхокардиографию выполняли rnJ^L' тарагс «Acusón- 128ХР» компании «Acusón Corporation» (USA) в двухмерном и М-модальном режимах всего у 168 больных. Для оценки

выраженности гипертрофии миокарда левого желудочка применяли методику расчета массы левого желудочка (LVmass) по формуле Deveroux R.B. (1984).

Для суточного монигорирования артериального давления использовали монитор МДП-НС-02 (фирма «ДМС ПЕРЕДОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ», Россия), работающий по осциллометрическому принципу и соответствующий стандартам «Association for the Advancement of Medical Instrumentation» (AAMI) и «British Hypotensive Society» (BHS). При анализе результатов СМАД оценивались средние значения АД (систолического и диасгалического) за сутки, день и ночь; максимальные и минимальные значения АД в разные периоды суток; вариабельность АД (систолического и диасгалического) за сутки; показатели «нагрузки давлением» (индекс времени гипергензии, индекс плошали гипергензии) за сутки, день и ночь; суточный индекс (степень ночного снижения АД). Всего исследование выполнено у 107 больных.

Исследование функции и структуры органов МВС, включало исследование мочи и мочевого осадка, гроба Реберга (оценка скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного крсатинина, минутный диурез, канальцевая реабоорбция), определение уровня креагинина, мочевины и мочевой кислоты в крови, УЗИ почек и органов МВС, динамическую сциншграфию почек и радионуклвдную ангиографию.

При динамической сцингиграфии почек и рапионуклвдной ангиографии с использованием индикатора пенгагех технеций-99т оценивали состояние абдоминальной аорты, симметричность кровотока по внугрипочечным артериям, динамику накопления и выведения радиопуклцлз в ткани почек и скорость его выделения в чашечно-лоханочную систему. Всего данным методом исследовали 168 бальных.

Топику и анатомию почек и органов МВС оценивали методом сонотрафии ш ультразвуковом сканере « Lojik- 400» фирмы «Genetal Electric» (USA) в В-режиме и реальном масштабе времени, транелюмбальным и трансабдоминальным доступами применяя д ля оценки нефропгоза оргосгагическую пробу. Всего исследование быта проведаю у 168 больных.

Оценку мозгового кровотока проводили с помощью гамма-камеры «МБ-9200» фирмы «Гамма» (Венгрия) и радионуклида sa"Tc. Onjijienarru региональный, межполушарный и объемный кровоток мозга (Tagawa К, 1992). Этим методом исследовано 168 больных..

Результаты исследования были обработаны сгагачески с помощью пакета компьютерных программ «ЕхсеЬ, Для сравнения непрерывных переменных использовали <4-кригерий»Сгыоденга. Достоверными считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В настоящем исследовании нами получены данные о том, что с развил (ем нарушения толерантности к ппокозе и сахарного диабета у значительной части бальных артериальной типергензии меняется суточный ритм АД и утяжеляется течение артериальной типертензии.

Согласно нашим данным, в сравнении больных артериальной гапергензией без нарушения углеводного обмега с артериальной гапергензией и сахарным диабетом 2 типа имело место недостаточное снижение АД ночыо и даже его повышение. У больных артериальной гапергензией с нарушением толерантности к гакжозе и сахарным диабетам 2 типа средние значения САД и ДАД как за сутки, так и за дневное и ночное время достоверно и существенно превышают аналогичные показатели у больных артериальной типергензией без нарушения углеводного обмена. У больных артериальной гипергензией с сахарным ¿цибетом 2 типа имели место более высокие значения ДАД и его «нагрузки» в ночное время.

Наши данные согласуются с результатами работ других авторов, установивших, что при сахарном диабете суточный ритм АД изменяется даже у больных с нормальным АД (при уровне АДдо 130,80 мм рт. ст.), (Роиксп Р. Ь., 1994; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2006),

Гипертонический индекс времени систолического АД за сутки в группе АГ без углеводных нарушений составил 43 ± 33% , пределы колебания от 8,1 до 89 %, в группе больных АГ с НТГ - 56,2 ± 4,1 %, пределы колебания от 1,7 до 100 %, при сравнительном анализе с группой АГ без углеводных нарушений различие было достоверным (р<0,05). В группе АГ с СД 2 типа гипертонический индекс времени САД за сутки составлял в среднем 56,9 ± 33 %, пределы колебания от 2,9 до 100%, статистически достоверт го отличалось ог этого показателя в груше АГ без СД (р<0,05). В группах больных артериальной пгпертензией с нарушением толеранпюсти к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа показатели были сходными (табл. 1).

у)

Гипертонический индекс времени ДАД ночыо в группе АГ без углеводных нарушений составил 39 ± 4,7 %, пределы колебания от 0 до 100%, в группе бальных АГ сНТГ-67,6>

6,1 %, пределы колебания от 0 до 100 % При сравнительном анализе с труппой АГ без

углеводных нарушений различие было достоверным (р<0,01). В группе АГ с СД 2 типа гипертонический индекс времени ДАД за ночь - 71,6 ± 4,6 %, пределы колебания от 4,6 до 100 %, статистически достоверно отличался от этого показателя в группе АГ без углеводных нарушений (р<0,01). При сравнении показателей в группах артериальной гипергензией с нарушением толеранпюсш к ггаокозе и артериальной гипергензией с сахарным диабетом 2 типа различие не было статистически достоверным.

Таблица № 1

Данные суточного мониторирования артериального давления в группах больных

(М±т и пределы колебаний)

Параметры Группы больных

1-я группа (АГбезСД) 2-я группа (АГсНТГ) 3-я группа (АГиСД2типа)

1 2 3 4

Число наблюдений п=32 п=31 п=44

Гипертонический ИВ САД, % 24 43 ±33 (8,1-89) 56Д±4,1 (1,7-100) 56,9 ±33 (2,9-100)

Р1-2<0,05 Р 1-30,05 Р2-3>0,05, вд

День 423 ±3,5 (11,5-91) 44,6 ±4,6 (2,4-100) 45,8 ±3,5 (0-100)

Р1-2вд Р1-Знд Р2-3 нл

Ночь 41,1 ±43 (1,8-100) 69,6 ±6,1 (0-100) 76,9 ±4,4 (1,9-100)

Р1-2<0,01 Р1-30.01 Р2-3>0,05,вд

Гипертонический ИВ ДАД % 24 43,9 ±3,4 (15,5-88) 47,4 ±5,01 (1,7-90,7) 44,5 ±3,7 (2,1-90,6)

Р1-2вд Р1-Зцц Р2-Звд

День 40,7 ±43 (73-97) 383 ±5,7 (0,5-86,5) 27,1 ±43 (0-86,5)

Р1-2вд 4 ' Р1-30,05 Р2-3>0,05,цд

Ночь 39 ±4,7 (0-100) 67,6 ±6,1 (0-100) 71,6±4,6 (4,6-100)

Продолжение таблицы № 1

Р1-2<0,01 Р1-3<0,01 Р2-3>0,05,нд

Вариабельность САД, 24 29,5 ±2,8 15,9±1,07 16,9 ±0,9

ммрт.сг. (11,4-69) (7,9-35,1) (7,6-35,5)

Р1-2<0,01 Р1-3<0,01 Р2-ЗХ),05,цц

Вариабелы юсть ДАД, 24 20±1,6 13,9±2,1 13,5 ±1,4

ммрт.сг. (5-45) (7,1-74,5) (7,2-73,6)

Р1-2<0,01 Р1-3<0,01 Р2-3>0,05, нц

Сокращения: ИВ - твщекс времени, САД - систолическое артериальное даьление, ДАД — диасшлическое артериальное д авление; вд- недостоверное различие средних (р>0,05).

По критериям оце!1ки циркадной организации суточного профиля АД, уровень снижения его в ночное время в пределах от 10 до 20% позволяет отнести больного к категории «диппер». «Дипперов» в группе АГ без углеводных нарушений было 78,1% больных (25). В группе АГ с НТГ их доля составила 29% больных (9). По сравнению с группой АГ без углеводных нарушений различие было достоверным (¡><0,01). В группе АГ с СД 2 типа дипперы составили 25% бальных (И), статистически достоверно отличалась от этого показателя в группе АГ без углеводных нарушений (р<0,01). При сравнении показателей в группах артериальной тпертензией с нарушением толерантности к глюкозе и артериальной гипергензией с сахарным диабетом 2типа различие было сташсшчески недостоверным.

Больных с устойчивым повышением ночного систолического АД («найт-шкеры») в группе АГ без углеводных нарушений было 3,1% (1). В труппе АГ' с НТГ значительно больше - 48,4% (15), различие было достоверным (р<0,01). В группе АГ с СД 2 типа (аийг-пикеры» составили 63,6% больных (28), статистически достоверно отличалось от этого показателя в группе АГ без углеводных нарушении (р<0,01) При сравнении показателей в группах артериальной гипергензией с нарушением тшератности к глюкозе и артериальной гипергензией с сахарным диабетом 2 типа различие было статистически недостоверным.

Таким образом, у больных с артериальной гипергензией с нарушением толераншоста к глюкозе и артериальной гипергензией с сахар! ¡ым диабетом 2 типа чаще выявлялись нарушения циркадного профиля систолического АД в виде повышения АД в ночное время.

13

Наше исследование позволило установить, что суточный ритм АД больных артериальной гипертензией без нарушения углеводных обменов характеризовался повышенным средним уровнем АД за сутки с увеличением его вариабельности при оптимальном ночном снижении, при этом имелся лабильный характер течения АГ. Напротив, у больных в группах артериальной гипертензией с нарушением талераншосги к глюкозе и артериальной гипертешией с сахарным диабетом 2 типа отмечались более высокие цифры АД, увеличение его вариабельности, более частое и выраженное повышение ночною АД недостаточная степень ночного снижения, более стойкая артериальная гипергензия. Проведенный нами корреляционный анализ данных ЭХО-КГ и показателей СМАД позволил выявить связь между степенью выраженности нарушений систолической функции сердпд и недостаточным снижешем АД а также повышением АД в ночные часы

У исследованных нами больных артериальной гипертензией с нарушением толерантности к глюкозе и артериальной гипертензией с сахарным диабетом 2 типа выявлялись не только признаки гипертрофии левого желудочка сердца, но и увеличение размеров его полостей, изменением показателей насосной функции желудочков то данным ЭХО-КГ, нарушение трофики миокарда, частым развитием нарушений сердечного риша и проводимости по данным ЭКГ.

Гипертрофия миокарда левого желудочка была выявлена во всех группах исследованных больных, однако выраженная гипертрофия ЛЖ (75%) выявлялась чаще в группе больных артериальной гипертскзией с сахарным диабетом 2 типа Показатели размеров полостей сердца увеличивались от группы артериальной гипертекзии без углеводных нарушений к группам больных артериальной гипертензией с нарушением талераншосги к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа (табл. 2).

Показатели насосной функции - фракция выброса левого желудочка (ФВ, ЛЖ) значимо и достоверно снижались по мере усугубления углеводных нарушений. Среднее значение в группе АГ без углеводных нарушений составило 60,5±0,7%, пределы колебания сгг 47 до 69 % В группе АГ с НТГ среднее значение ФВ, ЛЖ - 56,1 ± 0,07%, пределы колебания от 44 до 70%, статистически достоверно отличалось от среднего значения этого показателя в группе АГ без углеводных нарушений (р<0,01), табл. 2. В группе АГ с СД 2 типа среднее значение ФВ, ЛЖ -52,5 ± 0,9%, пределы колебания от 32 до79%, сташстически достоверно отличалось от среднего

значения этого показателя в группе АГ без СД (р0,01). При сравнении данных групп артериальной гипертензией с нарушением толераншосги к глюкозе и артериальной гипертензией с сахарным диабетом 2 типа статистически достоверно отличались (р<0,05).

Таблица №2

Размеры и объемы полостей ссршца поданным эхокардиографии у больных в

группах (М±т и пределы колебаний)

Показатели Группы бальных

1-я группа (АГбезСД) 2-я труппа (АГсНТГ) 3-я группа (АГиСД2типа)

Число наблюдений п=54 п=50 п=64

ЛП(см) 3,61 ±0,06 (2,7-4,8) 3,76 ±0,06 (2,6-5,6) 4 ±0,06 (3-5,1)

Р1-2>0,05,цц Р1-30,01 Р2-30,05

ЛЖ,КДР(см) 4,98 ±0,04 (4-6^4) 5,09 ±0,06 (43-7,1) 5.4 ±0,08 (3,16-6,8)

Р1-2>0,05,цд Р1-30,01 Р2-30,05

ЛЖ, ТЗС (см) 1,24 ±0,02 (0,92-1,68) 136±0,01 (1,14-1,7) 1,42 ±0,02 (1,1-1,86)

Р 1-20,01 Р 1-3<0,01 Р2-30,05

ТМЖП (см) 1,24±0,02 (0,8-1,94) 135 ±0,01 (1,12-1,64) 1,44 ±0,02 (1,1-2,03)

Р 1-20,01 Р1-30,01 Р2-30,05

ЛЖ,ФВ(%) 60,5 ±0,7 (47-69) 56,1 ±0,8 (44 - 70) 52,5 ±0,9 (32-79)

Р1-20,01 Р1-30,01 Р2-30,05

АО (см) 3,29 ±0,07 (1,27-5,5) 2,62 ±0,07 (1,54-3,8) 338 ±0,04 (2,8-4,4)

Р1-20,01 Р1-Звд Р2-30,01

Примечание: ЛП - размф левого предсердия, ЛЖ - левого желудочка, ТЗС - толщина задней

стенки ЛЖ, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, ФВ - фракция выброса ЛЖ, АО-размф аорты, цд- недостоверное различие средних (р>0,05).

Изменение алеетрической активности по данным ЭКГ также чаще выявлялись у иоследованных бальных артериальной гипергензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа. В группе бальных артериальной гипергензией с сахарным диабетом 2 типа чаще выявлялись такие нарушения ритма как мерцательная аритмия, наджеяудочковая и желудочковая аритмия, внутрижепудочковые блокада, диффузные изменения трофики миокарда левого желудочка, рубцовоочаговые изменения левого желудочка сердца, гипоксия миокарда левого желудочка сердца, АВ блокада. Частота таких изменений была выше и в груше артериальной шпергензии с нарушением толерантности к глюкозе. Эти изменения были связаны с нарушением углеводного обмена. Следовательно, наши данные позволяют предположить, что более выраженные изменения левого желудочка сердца у бальных с признаками его ремоделирования, нарушениями насосной функции, трофики миокарда, изменениями риша сердца и проводимости являются одним из условий ухудшения течения артериальной типертензии и изменения суточного риша АД.

Изучая состояние сосудистой системы у бальных в группах, мы учитывали то обстоятельство, что для клиницистов удобным объектом являются сосуды глазного дна Нарушения углеводного обмена у исследованных нами бальных артериальной гипергензией с нарушением тодерашносги к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа были достоверно связаны с такими типами поражения сосудов глазного дна, как кровоизлияния, микроаневризмы, дистрофия сегчагки, которые не выявлялись при артериальной гипергензии без углеводных нарушений.

Сужение артерий глазного дна в сочетании с расширенными венами выявлено в группе АГ без углеводных нарушений -у 30,7% бальных (16), в группе АГ с НТГ-у 4% бальных (2), различие было сгаистически достоверным по сравнению с группой АГ без углеводных нарушений (р0,01). В груш ю АГ с СД 2 типа эти изменения были выявлены у 20,3% бальных (13), различие было статистически недостоверным по сравнению с группой АГ без углеводных нарушений (р>0,05). В группах артериальной гипергензией с нарушением толераншости к глюкозе и артериальной гипергензией с сахарным диабетом 2 типа различие было статистически достоверным (р<0,05)

Такие изменения, как кровоизлияния в глазное дно (пегехиальные) - у 3,1% больных (2), микроаневризма (множественные) - у 4.6% больных (3), диабетическая рстинопагая - у 31,2%

больных (20), грубая дистрофия сетчатки - у 3,1 % больных (2), были выявлены только в группе АГсСД 2 типа. В группе АГ без углеводных нарушений иАГсНТГневыявлены.

Ангиосклероз сетчатки был выявлено нами в группе АГ без углеводных нарушений у 40,7% больных (22), в группе АГ с Н'ГГ - у 84% больных (42), различие было сгашстически достоверным но сравнению с группой АГ без углеводных нарушений (р<0,01). В группе АГ с СД 2 типа- у 76,5% больных (49), различие было стагасгачески достоверным по сравнению с группой АГ без углеводных нарушений (р<0,01). В группах артериальной гипертензией с нарушением толерашносги к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа количество таких изменении глазного дги было примерно одинаковым.

Роль АГ как фактора риска развития и прогрессировал™ диабегаческой ретинопатии хорошо изучена M. A. Testa и соавт. (1985г.) показали, что даже небольшое увеличение АД в пределах нормальных значений (от 130/80 до 140/90 мм рг. сг.) ускоряет прогрессировшше диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом. При сахарном диабете развитие и прогрессирование диабегаческой pemi югташн в большей степени коррелирует с уровнем ДАД Так, крупнейшее исследование WESDR (1995г.) показало, что при сахарном диабете высокое ДАД является таким же мощным фактором риска диабетической реганопагаи, как неудовлетворительная компенсация углеводного обмена

Кроме того, в нашем исследовании отмечалась некоторая тенденция к увеличению частоты выражеш нлх изменений тонуса сосудов у больных с более тяжелым течением АГ. Это согласуется с данными проведенньк раннее исследований у больных, у которых ангиоспагичоские изменения сосудов глазного дна отмечались в несколько раз чаще при самом тяжелом течении АГ, чем при более легкой гипергавии (Евсиков Е.М, 2005)

Для оценки значимости изменений функции почек в механизмах утяжеления артериальной гипертекзии у больных с нарушением толерантное™ к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа мы проанализировали дашые клинико-биохимического и инструментального исследования в труппах.

Проведенное исследование не позволило выявить заболеваний и почечных дисфункций, характерных только для болыгых артериальной гипертензией с нарушениями углеводного обмена Структура заболеваний почек была практически идентичной структуре у больных артериальной гипертензией без углеводных нарушений. Тенденция к различгпо наблюдалась по

двум типам поражения: хроническому пиелонефрту и нефротозу. При этом увеличение частоты выявления инструментальных признаков пиелонефрита сочеталось у больных артериальной типертензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа с наличием более частых изменений мочевого осадка (лейкоцитурия, бакгерийурия).

Увеличение частоты случаев развития острого и хронического пиелонефрита описано практически во всех современных руководствах по нефрологии и, ш мнению авторов, может бьпъ связано с уменьшением как фагоцитарной активности при сахарном диабете, так и развитием микротщркулягорных изменений сосудов почек (Шесшкова М. В ,2000).

Полученные нами инструментальные данные не позволили выявить существашого преобладания случаев нефроангиосклероза у больных артериальной типертензией с нарушением толерантосш к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа. Поэтому нам представляются более вероятной причиной различия в частоте выянленных признаков инфицирования струюур мочевыводацей системы у больных артериальной шпергензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа именно иммунологические нарушения. Различия по частоте пиелонефрита касались как больных сахарным диабетом, так и с нарушением толераншосш к глюкозе, что говорит о том, что данные нарушения возникают у больных уже на ранних стадиях нарушений углеводного обмена.

Патология почек по данным клинико-биохимического и инструментального исследования была выявлена нами у 55 - 68% больных в трех группах, этими заболеваниями были, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, нефрогпга, кисты почек, неполное удвоение почек (одной или обеих), врожденная аномалия почки (подковообразная почка), нефрош тгиосклероз.

По данным метод а динамической сцшгшграфии почек нарушения секреторной функции чаще выявляли в группах больных артериальной гипергензией с нарушением талеранпюсга к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа. Частота секреторных нарушений в одной из почек в группе АГ без углеводных нарушений составляла И, 1% (6 больных), в группе АГсНТГ14% (7 больных) и в группе АГ с СД 2 типа 15,6% (10 больных) Различие не было статистически достоверным (р>0,2).

Частота секреторных нарушений в двух почках в группах АГ без у глеводных нарушений составляла 333% (18 больных), в группе АГс НТГ 40% (20 бальных) и в группе АГ с

18

СД 2 типа 40,6% (26 больных). Различие небыпоспписшчески достоверным (р>03).

Часгога экскрсгорных нарушений в одной га почек в группах артериальной гипертензией с нарушением толераншосго к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа существенно не отличалась от группы АГ без углеводных I шрушений.

Состояние почечного кровотока, оцениваемое в исследовании с помощью радионукпщцюй ангиографии в наибольшей степени было ггзменено в группе бальных АГ без углеводных нарушений. Доги больных со снижением перфузии одной почки были вьиалено в группе АГ без углеводных нарушений у 833% больных (45) и в группе АГ с И'ГГ у 60% больных (30). Между группами различие было статистически достоверным (р<0,05). В группе АГ с СД 2 тага вьиалено у 67,2% больных (43). Различие было сгашсшчески достоверным между группой АГ без углеводных нарушений и АГ с СД 2 тип (р<0,05). В группах артериальной гипергешией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа различие не было статистически достоверным. Снижении перфузии обеих почек было диагностировано только в группах артериальной гипертензией с нарушением толераншости к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа, данные были примерно одинаковыми. Такие типы изменений ренограмм, как асимметрия фаз секреции и экафеции правой и левой почек в трех группах было примерно одинаковыми. Рефлкжс диагностирован только у 2 больных (3,7%) в группе АГ без углеводных нарушений. Деформация брюшного отдела аорты только у 2 больных (4%) в группе АГ с НТГ. Гипоиэосга [уричсская кривая (слева) ренограммы выявлена только в группах АГ с НТГ - у 1 больного (2%) и АГ с СД 2 типа - у 1 больного (1,5%)-Обструктивный тип ренограммы (одной почки) у 7 больных (10,9%) и афункинональная почка (одной почки) у 1 больного (1,5%) выявленатолько в группе АГ с СД 2типа

По данным ультразвукового исследования почек поражения чашечно-лоханочной системы, характерные для хронического пиелонефрита, диагностировали в группе АГ без углеводных нарушений - у 4 больных (7,4%), в группе АГ с НТГ - у 8 больных (16%). Различие не было сгашсшчески достоверным между группами (р>03, цд). В группе АГ с СД 2 типа выявлена у 10 бальных (15,6%). Различие не было статистически достоверным между группой АГ без углеводных нарушений и АГ с СД 2 типа. В группах артериальной гипертензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа показатели были одинаковыми. МКБ в группах АГ без углеводных нарушений и АГ с Н1Г встречалась с

примерно одинаковой частотой, в группе АГ с СД 2 типа выявлена у 6 больных (93%) Различие не было статистически достоверным между группами (р>0,3, ВД). Частота нефрогпгаа и дистопии одной почки была выше, чем двух почек. Несколько чаще нефрогггоз и д истопия одной почки диагностировали у больных АГ с СД 2 типа, однако это различие не было статистически достоверным (р>03)- Нефроангиосклероз диагностировали в группе АГ без углеводных нарушений -у 10 больных (18,5%), в группе АГ с НТГ-у 13 больных (26%), в группе АГ с СД 2 типа выявлено у 14 больных (21,8%). Различие не бьио статистически достоверным между группами (р>0Д, цд). Сморщенная почка бьша выявлена у 1 больного в группе АГ с НТГ. Гидронефроз диагностировали только в группах АГ без углеводных нарушений-у 1 больного(1,8%) и в группе АГсНТГ-у 1 больнош(2%).

При исследовании артериального кровообращения мозга по бассейнам позвоночных артерий, средней и задней мозговых артерий у больных артериальной гипертензией без углеводных нарушении, артериальной гипергешией с нарушением толерантности к глюкозе и артериальной гиперга шей с сахарным д иабетом 2 типа примерно было одинаково и позволило отметить выраженные признаки асимметрии как артериального, так и венозного кровообращения мозга.

Признаки нарушения кровоснабжения мозга у больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа были отмечены и в других исследовашях с применением радионуклвдной сциншграфии мозга (ЬтсЫт Ь.Н., 2005). Проведенный авторами корреляционный анализ данных перфузионной сиингиграфии мозга и показателей СМАД позволил выявить у таких больных связь между выраженностью нарушений перфузии зон головною мозга и недостаточным снижением АД в ночные часы.

Мы также сопоставили полученные данные о состоянии мозгового кровотока у больных артериальной гипергешией без углеводных нарушений, артериальной гипергешией с нарушением толерашности к глюкозе и артериальной гипертензией с сахар! 1ым диабетом 2 типа и установили, что при артериальной гипертензии без углеводных нарушений, артериальной гипертснзии с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа признаки асиммегрии кровотока по позвоночным артериям, в бассейнах средней и задней мозговых артерий и нарушения венозного оттока от полушарий мозга тесно сочетаются с нарушениями ригма АД по данным СМАД и ночным повышением диасгалического АД

В данном исследовании была выявлена существенная связь нарушений суточного ритма АД у больных артериальной гипергекзисй и сахарным диабетом 2 типа с нарушениями аргериального притока и венозного оттока от тех структур мозга, где находятся цешры регуляции АД и сердечночжсудистой активности. С повревдением различных отделов ядра сосудодвигательнош центра (п. Тгайш 5оП1ап!) у экспериментальных животных в продолговатом мозге были связаны тяжелые формы артериальной гипергегоии с повышением периферической сосудистой резистешносш (Шальнова СЛ, 2007).

Причины более частого и выраженного изменения артериального и венозного кровотока в этих зонах мозга у больных артериальной гапергепзией и сахарным диабетом 2 типа могут бьпъ связаны и с атеросклеротическим поражением, и с нарушениями микроьцркуляторного звена артериального кровоснабжения.

Установлено, что атеросклерогичсское поражение мозга встречается у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом на 25-30% чаще, чем у больных артериальной шпертензией без углеводных нарушений, что авторы объясняют характерными для сахарного диабета липцдными нарушениями, с преимущественным увеличением уровня триглицерцдов и хилономикродав (Кошель Л. В, 2006).

Повреждения сосудов шкроциркуляции являются одним из самьгх типичных вццов ангиогший, характерных для больных сахарным диабетом.

Такие изменения, как ухудшение венозного оттока из полушарий мозга и несколько раз чаще выявлялись у исследованных нами больных артериальной гипертензией с нарушением толерантности к глюкозе и артериальной гипертензией с сахар1 гьгм диабетом 2 типа (рис. 1).

Причины нарушения венозного оттока от полушарий мозга можно связать с двумя группами изменений: внутричерепными и эксгракраниальными.

Рисунок №1

Частота и характер выраженности асимметрии артериального кровоснабжения и венозного оттока из полушарий мозга в группах больных

Примечание: * - достоверное отличие от группы АГ без углеводных нарушений (р<0,01) ПА - асимметрия кровотока по позвоночная артерия; МА - асиммефия кровотока по средней и задней мозговых артерий; ВО - асимметрия в фазе венозного оттока из полушарий мозга

Наши данные свидетельствуют о том, что признаки нарушения венозного оттока из мозга у больных артериальной гипертензией с нарушением толерантности к глюкозе и артериальной гипертензией с сахарным диабетом 2 типа не сочетались с более частым выявлением признаков остеохондроза шейного отдана позвоночника и его деформаций, которые чаще других экстракраниальных факторов являются причиной нарушений венозного опока от полушарий мозга Вертеброгенные нарушения также часто прот екают со снижением артериального притока крови к мозгу по вергебральным артериям и неврологической симптоматикой вертебро-базилярной недостаточности.

Такие причины более частых нарушений венозного оттока мозга у бальных артериальной гипертензией с сахарным диабетом 2 типа мы ставим под сомнение, так как и частота случаев остеохондроза шейного отдела позвоночника и выявленных неврологами случаев вертебро-базилярной недостаточности была примерно сходной в группах бальных артериальной гипертензией с нарушениями углеводного обмена и без них.

Таким образом, сопоставление данных о состоянии мозгового кровотока у больных артериальной гипергензией без углеводных нарушений, артериальной пгпертснзией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа позволило нам усташвгпь, что при артериальной гипергензией без углеводных нарушений, артериальной гипергензией с нарушением толерашности к глюкозе и артериальной гипергеюией сахарным диабетом 2 типа имеются признаки асимметрии притока по позвоночным артериям в бассейнах средней и задней мозговых артерий и нарушения венозного оттока от полушарий мозга.

Такие изменения, как ухудшение венозного оттока из полушарий мозга в несколько раз чаще выявляются у больных артериальной гипергензией с нарушением толерантности к глюкозе и гфтериальной гапертензией с сахарным диабетом 2 типа

ВЫВОДЫ:

1. У больных артериальной гипергензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа чаще выявляются признаки патологии миокарда, гипертрофия и расширение полости левого желудочка сердца, снижение его ггасосной функции, а также изменения сосудов глазного дна, уменьшение артериальной перфузии мозга в бассейнах средней и задней мозговых артерий, выраженные изменения венозного оттока крови из полушарий мозга

2 Для больных артериальной гипергензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа характерно изменение физиологического ритма суточного АД с повышением уровня систолического и диасгалического АД преимущественно в ночные часы, что считается фактором риска развития инфаркта миокарда и инсульта

3. Нарушения артериального кровоснабжения мозга в системе средней и задней мозговых артерий и замедление оттока венозной крови выявляются у большинства бальных артериальной шпергензией с нарушением толераншосга к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа и имеют выраженную связь с признаками хронических ишемических поражений мозга

4. Хронические формы поражения паренхимы и чашечнолохадачной системы почек, в тем числе хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, кисты почек, нефроантиосклероз, гидронефроз, нефропгоз, также как и варианты аномального развили почек: деформации и неполное удвоение почечных структур, выявляются при инструментальной диагностике более чем у половины больных артериальной гипергензией с нарушением толерантности к глюкозе и

сахарным диабетом 2 типа, их характер мало отличается от форм поражения почек у бальных первичной артериальной гипергеюией без сахарного диабета

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. .Диагностика скрытых нарушений углеводного обмена у бальных артериальной гипергензией актуальна, так как зли нарушения могут увеличивать риск сосудистых изменений структур сердечно-сосудистой системы, в первую очередь миокарда, сосудов глазного дна и внугримозговых сосудов. Для выявления нарушений углеводного обмета у больных артериальной гипергензией рекомендуется проведение гпюкозегшлерантною теста, трехразовое суточное исследование глюкозы, определение базальной инсулинемии (рационуклидным методом). Целесообразно проведение такой диагностики у бальных артериальной гипергензией с факторами риска углеводных нарушений: с ИМТ свыше 25 кг/м2, с уровнем гликемии свыше 6,5 ммоль'л, у имеющих наследственную огягощешюстъ по сахарному диабету и ожирению, а также получающих гипотензивную терапию тиазидт тыми диуретиками и 0-блокаторами.

2. В процессе гипотензивной терапии бальных артериальной гипергензией с нарушением толеракшости к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа рекомендуется периодическое определение (уточного уровня АД не реже 1 раза в год и при каждой госпитализации. Изменение суточного ритма АД по типам «нон-диппер» или «найг-пикер» свидетельствует о недостаточно эффективной гипотензивной терапии и повышении риска поражения сердечнососудистой системы.

3. У больных артериальной гипергензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа с признаками гипертрофии миокарда и расширения полости левого желудочка сердца рекомендуется добавление к терапии гипотензивных препаратов из групп блокаторов ангиогензин I рецепторов и ингибиторов АПФ

4. Появление у больных артериальной гипергензией с нарушением толеранптосги к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа признаков микро- и макропротеинурии, как и снижение скорости клубочковой фильтрации на 30% и более, требует проведения расширенного инструментального исследования, в том числе ультразвукового исследования и динамическую сцщггшрафию почек, для идентификации типа почечного поражения и исключения мочевой инфекции.

5. Исследование сосудов глазного дна аюуалыю у больных артериальной гшергешией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа. При выявлении изменений типа Salus I-II бальным показана радионуклцдная оценка состояния мозгового 1фовогока. При выявлении у больного артериальной гипергензией с нарушением толерштпюсти к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа показателей кровотока отличающихся на 15% п более, по внутрикраниальным мозговым артериям, рекомендуется дополнительная ультразвуковая допплер-диагоностика состояния сонных артерий, а при изменении симметричности венозного оттока на 20% и более, исключение вергеброгенных ее причин.

ОПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХПОТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Люсов В А, Евсиков ЕМ, Шарипов РА., Обруч В.С, Чфвякова ГА., Машукова Ю.М. Особенности клинического течения и патогенеза артериальной гипертешии у больных с нарушениями толершгшосги к шокозе и сахарным диабетом 2 тапаУ/Магериалы Ш Всероссийской научно-пракгаческой конференции «Теоретические и практические аспеюы артериальной гипертонии». - Казань. -2007- С11.

2. Люсов В А, Евсишв ЕМ, Шарипов РА, Машукова ЮМ, Николаева Э.И, Смирнова НА, Богданова J1.C. Основные факторы патогенеза артериальной гипертснзии у больных с наследственной сгшощенносшоУ/Роосийский кардиологический журнал.2007, №1С.6 -16.

3. Люсов ВА„ Евсигов ЕМ, Шарипов Р.А., Машукова Ю.М. Кризовое течение первичной артериальной гипертешии. Роль почечных наруше! мй У/Российский кардисшгический журнал. 2007, №4. - С.13 - 24.

4. Люсов В А, Евсиков ЕМ, Шарипов РА, Машукова ЮМ Частота эндокринных нарушений и характер гормонального дисбаланса при кризовом течении первичной артериальной гипергензииУ/Российский кард иологический журнал. 2008, №1. - С.4 -16.

5. Люсов ВА, Евсиков Е.М, Шарипов РА, Обруч В.С, Чфвякова ГА, Машукова ЮМ. Изменение суточного профиля артериального д авления у больных артериальной птергензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа// Материалы IV Всероссийской научно-практческой конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные гипертонии». - М. -2008.- С.41.

6. Люсов ВА, Евсиков Е.М, Шарипов РА, Обруч В.С, Чфвякова Г.А„ Машукова Ю.М. Функциональное состояние органов мишеней и характер суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 тага// Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М. - 2008,-С.111.

7. Шарипов Р.А. Артериальная гипертензия и сахарный диабегУ/Российский кардиологический журнал. 2008, №3.- С.43-61.

Формат 60*84 1/16 Тираж 100 экз. Объем 1,5 п.л. Заказ №1542

Отпечатано с готового оригинал-макета в ПМБ МГУ

Артериальная гипертензия (АГ) является одной из ведущих проблем здравоохранения, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [13,26, 35, 55, 61, 83].

Российская Федерация относится к странам с наиболее высокой распространенностью артериальной гипертензии (АГ), которая является мощным негативным фактором влияния на здоровье населения. Распространенность АГ среди мужчин Российской Федерации составляет 41,1%, среди женщин 39,9% [24, 85J. Экономический ущерб, обусловленный временной или стойкой утратой трудоспособности, преждевременной смертью из-за артериальной гипертензии и связанных с ней осложнений - ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярной болезни (ЦВБ), в России только в 1999 году составил около 29,3 млрд. рублей [75, 83].

В настоящее время получены бесспорные доказательства того, что снижение повышенного артериального давления (АД) способствует уменьшению риска развития фатальных и нефатальных сердечнососудистых осложнений [10, 79].

В редких случаях артериальная гипертензия является единственным заболеванием; чаще встречаются случаи её сочетания с рядом других патологий. Но если у ряда других больных такое сочетание носит случайный характер, вызванное простым совпадением, то в других случаях имеется общность патогенетических процессов, взаимозависимость возникающих изменений, влияющих на прогноз заболевания, тактику ведения и эффективность проводимой терапии. Среди таких сочетаний наибольшее значение имеет наличие артериальной гипертензии при сахарном диабете [78].

Артериальная гипертензия весьма часто наблюдается у больных с сахарным диабетом 2 типа, приводя к утяжелению его течения и более 6 быстрому развитию макро - и микрососудистых поражений. Заболеваемость сахарного диабета 2 типа увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60-70 годам: чем старше популяция, тем чаще его выявление. Однако заболеваемость может быть значительной уже в возрасте до 40 лет в популяциях с высокой частотой и распространенностью СД этого типа. В 1994 г. в мире насчитывалось 111 млн. человек, страдающих СД, а по оценкам Австралийского института диабета к 2010 г. число больных составит 210 млн. В следующие несколько десятилетий прогнозируется значительный рост заболеваемости СД 2 типа: так, к 2025 г. ожидается наличие СД 2 типа у 5,4% взрослой популяции, при этом 75% случаев СД 2 типа будет в промышленно развитых странах [82].

Артериальная гипертензия в сочетании с метаболическими нарушениями, присущими сахарному диабету, ускоряет развитие ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной и почечной недостаточности, мозговых осложнений, заболеваний периферических сосудов; создает у больных повышенный риск развития осложнений, инвалидности и преждевременной смерти. Но данным Фремингемского исследования, тяжелые сердечно-сосудистые осложнения при сочетании АГ и СД наблюдаются в 5 раз чаще, показатель смертности от сердечно-сосудистых осложнений в 2,5-7,2 раза выше, а при появлении клинических симптомов нефропатии — в 37 раз выше, чем в сопоставимых возрастных группах общей популяции [4, 230].

У лиц, страдающих сахарным диабетом, повышенные значения АД наблюдаются в 1 раза чаще по сравнению с другими группами людей [8, 22, 27, 122, 209]. По данным разных авторов частота выявления АГ среди больных СД составляет от 16,5 до 75% [15, 25, 28, 89, 133].

В странах Ьвропы частота выявления артериальной гипертензии составляет 10-30% при сахарном диабете типа 1, 30-60% при сахарном диабете типа 2 и 20-40% у лиц с НТГ. В России, по данным Национального 7 государственного регистра больных СД, частота выявления АГ при СД 2 типа составляет около 80-90% [86, 85].

В системе стратификации сердечно-сосудистого риска наличие сахарного диабета у больных АГ позволяет отнести их к группе очень высокого риска [6]. Однако до настоящего времени особенности клинического течения и патогенеза АГ при метаболическом синдроме и СД 2 типа остаются мало изученными. Точно не установлено, но предполагается, что сосудистые поражения у больных артериальной гипертензией могут вызываться метаболическими изменениями, предшествующими сахарному диабету, а характер гипертензии может меняться уже на стадии нарушенной толерантности к углеводам, еще до развития сахарного диабета.

До настоящего времени нет точных данных, о том могут ли углеводные и липидные нарушения при сахарном диабете быть самостоятельным фактором в развитии артериальной гипертензии, формирующими сосудистые и органные поражения почек, головного мозга и других органов, или только усугубляют уже имеющиеся. Для решения части этих вопросов было предпринято данное исследование.

Цель исследования: оценить характер и частоту сердечнососудистых, мозговых и почечных поражений и дисфункций у больных артериальной гипертензией различной степени тяжести в зависимости от наличия нарушений глюкозотолерантности и сахарного диабета 2 типа, сопоставить выраженность их изменений с ухудшением течения артериальной гипертензии и суточного ритма АД.

Задачи исследования:

1. Оценить возможную связь между степенью нарушений углеводного обмена у больных артериальной гипертензией и тяжестью течения артериальной гипертензии.

2. Исследовать зависимость между выраженностью патологических изменений структур сердечно-сосудистой системы, мозгового и почечного 8 кровотока у больных артериальной гипертензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарного диабета 2 типа и нарушениями циркадного ритма АД.

3. Определить характер изменений артериального кровоснабжения и венозного оттока из полушарий мозга у больных артериальной гипертензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарного диабета 2 типа.

4. Изучить выраженность повреждения почечных структур и нарушений кровотока в них у больных артериальной гипертензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна исследования

Полученные в работе данные позволили установить, что не только развитие сахарного диабета, но и начальные изменения углеводного обмена (нарушенная толерантность к глюкозе) являются фактором утяжеления течения артериальной гипертензии у больных с хроническим ее течением, увеличения нагрузки повышенным систолическим и диастолическим АД в ночные часы и искажением суточного ритма АД.

Наиболее значимым фактором в утяжелении артериальной гипертензии и изменении циркадного ритма суточного АД у больных с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа являются такие признаки ремоделирования структур сердечно-сосудистой системы, как гипертрофия и изменение размеров левого желудочка сердца с нарушениями его насосной функции, ухудшение состояния сосудов глазного дна и артериального кровоснабжения в бассейнах средней и задней мозговых артерий.

Изменения почечного кровотока и экскреторные нарушения функции почек у больных артериальной гипертензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа не являются значимо связанными с характером углеводных нарушений.

Практическая значимость

Новые данные, полученные в исследовании, позволяют обосновать необходимость применения терапии у больных хронической артериальной гипертензией с начальными проявлениями углеводных нарушений; гипотензивные средства, имеющие свойства предупреждать уплотнение сосудистой стенки и вызывающие обратное развитие гипертрофии левого желудочка сердца, и включать в терапию препараты нормализующие толерантность к глюкозе.

Метод суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа является важным оценочным фактором для определения степени риска развития ремоделирования структур сердечнососудистой системы, для выявления таких прогностически неблагоприятных изменений, как повышенная ночная нагрузка давлением и прирост артериального давления ночью.

Основные положения, выносимые на защиту

Признаки ремоделирования структур сердечно-сосудистой системы в виде расширения и гипертрофии левых отделов сердца, изменений сосудов глазного дна в сочетании с изменениями мозгового кровотока выявляются у значительной части больных хронической артериальной гипертензией с начальными нарушениями углеводного обмена.

Среди изученных факторов патогенеза артериальной гипертензии признаки ремоделирования сердечно-сосудистой системы, но не нарушения почечной функции, наиболее значимо связаны у больных артериальной гипертензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа с утяжелением течения гипертензии и нарушением суточного ритма АД.

Изменение циркадного ритма АД у больных артериальной гипертензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом

10

2 типа сочетается с увеличенной частотой развития хронических ишемических поражений сердца и головного мозга.

Апробация работы

Теоретические и практические положения диссертации внедрены в практическую деятельность кардиологических и терапевтических отделений 15 городской клинической больницы им. О.М. Филатова г. Москвы и преподавание основ кардиологии студентам 5 и 6 курсов ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава, используются в тематике семинаров, проводимых с ординаторами кафедры и слушателями ФПК. Основные результаты исследования доложены на совместной конференции сотрудников кафедры госпитальной терапии №1 и сотрудников 15 городской клинической больницы им. О.М. Филатова г. Москвы 13 мая 2008 г., а также представлены на Ш Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» (Казань, 2007г.) и IV Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии» (Москва 2008г.), на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2008г.). Результаты исследования опубликованы в 4 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа представлена на 206 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, глав материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 19 таблицами, 30 рисунками, клиническими примерами. Список цитированной литературы содержит ссылки на работы 98 отечественных и 132 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. У больных артериальной гипертензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа чаще выявляются признаки патологии миокарда, гипертрофия и расширение полости левого желудочка сердца, снижение его насосной функции, а также изменения сосудов глазного дна, уменьшение артериальной перфузии мозга в бассейнах средней и задней мозговых артерий, выраженные изменения венозного оттока крови из полушарий мозга.

2. Для больных артериальной гипертензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа характерно изменение физиологического ритма суточного АД с повышением уровня систолического и диастолического АД преимущественно в ночные часы, что считается фактором риска развития инфаркта миокарда и инсульта.

3. Нарушения артериального кровоснабжения мозга в системе средней и задней мозговых артерий и замедление оттока венозной крови выявляются у большинства больных артериальной гипертензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа и имеют выраженную связь с признаками хронических ишемических поражений мозга.

4. Хронические формы поражения паренхимы и чашечно-лоханочной системы почек, в том числе хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, кисты почек, нефроангиосклероз, гидронефроз, нефроптоз, также как и варианты аномального развития почек: деформации и неполное удвоение почечных структур, выявляются при инструментальной диагностике более чем у половины больных артериальной гипертензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа, их характер мало отличается от форм поражения почек у больных первичной артериальной гипертензией без сахарного диабета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика скрытых нарушений углеводного обмена у больных артериальной гипертензией актуальна, так как эти нарушения могут увеличивать риск сосудистых изменений структур сердечно-сосудистой системы, в первую очередь миокарда, сосудов глазного дна и внутримозговых сосудов. Для выявления нарушений углеводного обмена у больных артериальной гипертензией рекомендуется проведение глюкозотолерантного теста, трехразовое суточное исследование глюкозы, определение базальной инсулинемии (радионуклидным методом). Целесообразно проведение такой диагностики у больных артериальной гипертензией с факторами риска углеводных нарушений: с ИМТ свыше 25 кг/м2, с уровнем гликемии свыше 6,5 ммоль/л, у имеющих наследственную отягощенность по сахарному диабету и ожирению, а также получающих гипотензивную терапию тиазидными диуретиками и р-блокаторами.

2. В процессе гипотензивной терапии больных артериальной гипертензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа рекомендуется периодическое определение суточного уровня АД, не реже 1 раза в год и при каждой госпитализации. Изменение суточного ритма АД по типам «нон-диппер» или «найт-пикер» свидетельствует о недостаточно эффективной гипотензивной терапии и повышении риска поражения сердечно-сосудистой системы.

3. У больных артериальной гипертензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа с признаками гипертрофии миокарда и расширения полости левого желудочка сердца рекомендуется добавление к терапии гипотензивных препаратов из групп блокаторов ангиотензин I рецепторов и ингибиторов АПФ.

4. Появление у больных артериальной гипертензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа признаков микро- и макропротеинурии, как и снижение скорости клубочковой фильтрации на

181

30% и более, требует проведения расширенного инструментального исследования, в том числе ультразвукового исследования и динамическую сцинтиграфию почек, для идентификации типа почечного поражения и исключения мочевой инфекции.

5. Исследование сосудов глазного дна актуально у больных артериальной гипертензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа. При выявлении изменений типа Salus 1-П больным показана радионуклидная оценка состояния мозгового кровотока. При выявлении у больного артериальной гипертензией с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа показателей кровотока отличающихся на 15% и более, по внутрикраниальным мозговым артериям, рекомендуется дополнительная ультразвуковая допплер-диагоностика состояния сонных артерий, а при изменении симметричности венозного оттока на 20% и более, исключение вертеброгенных ее причин.