Автореферат и диссертация по медицине (14.01.28) на тему:Особенности клинического течения HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного хронического вирусного гепатита В в Таджикистане

094608894 На правах рукописи

ДЖАМИЛОВ МУРОДАЛИ АБДУЛЛОДЖОНОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ HBeAg-ПOЗИTИBHOГO И НВсАё-НЕГАТИВНОГО ВАРИАНТА ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА «В» В ТАДЖИКИСТАНЕ

14.01.28 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе-2010

2 2 «ЮЛ 2010

004608894

Работа выполнена в ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗ Республики Таджикистан

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Дустов Абдусамад

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Шокиров Юсуф Ахмедович

заседании диссертационного совета Д 047.006.01 при ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗ Республики Таджикистан (734064, г. Душанбе, ул. Маяковского, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗ Республики Таджикистан

- доктор медицинских наук Раджабова Назира Ибрагимовна

Ведущая организация: Таджикский НИИ

профилактической медицины Министерства здравоохранения Республики Таджикистан

Защита состоится «

Автореферат разослан

2010 г.

Учёный секретарь диссертационного сове-; кандидат медицинских ь

Одинаев Р.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вирус гепатита «В» (ВГВ) является одним из самых распространенных гепатотропных вирусов, вызывающих хроническое поражение печени (Балаян М.С., Михайлов М.И., 1999; Львов Д.К., 2000; Шахгильдян В.Н., 2001; Ивашкин В.Т., 2002; Мансуров Х.Х. и соавт, 2007; D. Lavanchy, 2004; S. Pungpapong, W. Ray Kim et all., 2007; Pungpapong S, Kim WR, Poterucha J., 2007.). Несмотря на программу вакцинации против ВГВ в Таджикистане, распространенность ВГВ-инфекции продолжает неуклонно возрастать. Клинические проявления хронического вирусного гепатита (ХВГ) многообразны и зависят в основном от биологических свойств вируса и особенностей его взаимодействия с иммунной системой хозяина (Ивашкин В.Т., 2003; Мироджов Г.К., 2008, 2009; Oldstone S. et all., 1991; Lau G., Marcellin P., Peters M., 2007).

Антигенная специфичность белковых структур ВГВ определяется генотипической принадлежностью вирусов и возникающими мутациями, которые меняют фенотип вируса и влияют на течение ХВГ (Norder Н., 2004; Hunt СМ. et al., 2004; Baumert T.F. et al., 2005; Kim J. et all., 2009). Вирус гепатита «В» считается наиболее изученным среди остальных вирусов гепатита. Однако в последнее десятилетие возрос интерес к влиянию генетической вариабельности ВГВ на течение и исход болезни. Генетическая вариабельность проявляется как в возникновении мутаций в вирусном геноме у каждого инфицированного субъекта, так и в существовании различных генотипов ВГВ, свойственных определенным популяциям носителей.

Современная классификация ВГВ включает восемь генетических групп, обозначенных латинскими буквами от А до Н (Schaefer S., 2007, Brian J. McMahon, 2009). В последнее время появляется все больше данных, указывающих на то, что генотип ВГВ может влиять на скорость сероконверсии е-антигена, тяжесть течения болезни, частоту хронизации и вероятность развития гепатокарциномы (Buti М. et al., 2005). Кроме того, ответ на антивирусную терапию среди пациентов с хроническим гепатитом, по крайней мере, частично связан с генотипом ВГВ. Распределение генотипов варьирует в зависимости от географических регионов мира, а информация по молекулярной эпидемиологии вирусов гепатита в Республике Таджикистан по сравнению с другими странами не имеется.

Вопросы распространения мутантных форм ВГВ, генотипов ВГВ, особенностей течения ХВГ при разных формах ВГВ-инфекции тре-

буют дальнейшего изучения. Серологическая диагностика не охватывает всего разнообразия форм хронического гепатита «В» вследствие снижения образования или секреции ВГВ-антигенов из-за появления мутаций в precore/core и pres/s-областях генома (Khan N., et. all., 2004, 2008; Chun-Jen Liu and Jia-Horng Kao, 2008; Brian J. McMahon, 2009).

Противовирусная терапия (ПВТ) при ХВГ имеет малую эффективность, высокую стоимость, вызывает тяжелые побочные эффекты и недостаточно активно внедряется в практическое здравоохранение (Ивашкин В.Т. с соавт., 2003; Радченко В. Г. с соав., 2004; Мироджов Г.К. и соавт., 2009; Hadzyannis S. J. et al., 2004; Zeuzeum S. et al., 2005, Lau G., 2007). Как правило, лечение аналогами нуклеозидов и нуклео-тидов продолжается неопределенно долго, что может привести к развитию лекарственной устойчивости вируса гепатита «В». В настоящее время очень мало известно о том, что какие мутации ВГВ приводят к возникновению лекарственной устойчивости в таджикской популяции пациентов.

Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-биохимических и молекулярно-генотипических особенностей HBeAg позитивного и HBeAg негативного хронического гепатита В в Республики Таджикистан.

Задачи исследования.

1. Изучить клинико-биохимические и морфологические особенности хронического гепатита, вызванного дикой и мутантной формами вируса «В».

2. Определить различные генотипы вируса «В» и степень распространенности precore/core и pres/s-мутантных форм вируса «В» у больных ХГ в зависимости от тяжести течения заболевания.

3. Изучить показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных ХГ, вызванного дикой и мутантной формами вируса «В».

4. Оценить эффективности различных схем противовирусной терапии больных ХГ, вызванного мутантной формой вируса «В» монотерапия ламивудином и комбинированная пегасис+ламивудин.

Научная новизна исследования. Впервые установлено, что в Таджикистане преобладает HBeAg-негативый вариант хронического гепатита «В», который обусловлен precore/core и pres/s-мутантным типом вируса.

Впервые выявлены особенности течения HBeAg-позитивного и HBeAg негативного вариантов хронического гепатита вируса «В».

Выяснено, что у больных хроническим гепатитом вируса «В» преобладает генотип D. У этих больных более редко формируется

цирроз печени, в то время как у больных с А-генотипом наблюдалось агрессивное течение хронического гепатита и ранние формирование цирротического процесса.

Выявлено, что у больных хроническим HBeAg негативным гепатитом «В» в процессе монотерапии ламивудином появляются му-тантные варианты вируса и формируется резистентность к этому препарату. Применение комбинированной терапии (пегасис+ламувидин) предотвращает этот процесс.

Практическая значимость. Представлены клинико-биохими-ческие, вирусологические и морфологические особенности течения HBeAg-пoзитивнoгo и HBeAg-нeгaтивнoгo хронического гепатита вируса «В», что имеет важное практическое значение для целенаправленного противовирусного лечения. Выявление различных генотипов вируса «В» позволяет прогнозировать течение хронического гепатита вируса «В».

Разработаны дифференциально-диагностические критерии НВеА§-негативного и HBeAg-пoзитивнoгo хронического гепатита вируса «В».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В Таджикистане преобладает генотип О вируса гепатита «В». Генотипическая принадлежность ВГВ оказывает влияние на выраженность клинических проявлений и тяжесть течения хронического гепатита «В».

2. В настоящее время HBeAg-нeгaтивнaя форма гепатита «В», обусловленные ргесоге/соге- и ргеэ/з-мутантными типами вируса, часто встречаются среди больных ХГВ, характеризуются тяжелым прогрессирующим течением заболевания и низкой репликативной активностью ВГВ, что затрудняет определение его молекулярно-генетической характеристики.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на симпозиуме, посвященном 40-летию Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан и 80-летию акад. Х.Х.Мансурова (2005), 13-15-ой Российских Гастроэнтерологических Недель (Москва, 2007-2009), а также заседаниях Конференции «Современная стратегия диагностики и терапии в гастроэнтерологии» (Душанбе, 2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 работ.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором выполнены вирусологические исследования. Кроме этого проведен

сравнительный анализ клинических, инструментальных и серологических данных, а также статистическая обработка результатов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клинике Института гастроэнтерологии МЗ Республики Таджикистан и в городской клинической больнице № 5.

Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 100 страницах машинописи и включает: введение, обзор литературы, материал и методы исследования, 5-и глав результатов собственного исследования, обсуждение и выводы. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами, 3 рисунками. Библиография содержит 249 источников, из них 169 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных. В работе использованы результаты исследования 193 больных с верифицированным хроническим вирусным гепатитом «В» из разных регионов Республики Таджикистан, в том числе из Хатлонской области - 78 человек, из Душанбе - 72 человек, из Бадахшанской области - 43 человек.

Все обследованные больные были разделены на 2 группы: I-группа HBeAg-нeгaтивный ХГВ (145 больных), II группа НВеАппозитивный (48 пациентов). Среди больных I группы женщин было 17, причем из них в возрасте до 20 лет было 7, 21-30 лет - 5, 31-40 лет - 3 и 41-50 лет -2. Мужчин было выявлено 33, среди которых больных НВУ хроническим поражением печени в возрасте до 20 лет было 13, 21-30 лет - 11, 31-40 лет - 4, 41-50 лет-3 и старше 50 лет-2 пациента.

Среди больных II группы женщин было 56, причем высокий процент страдающих НВУ хроническим поражением печени наблюдался у пациентов в возрасте до 20 лет (25 - чел.), 21-30 лет (18- чел.), 31-40 лет (7 - чел) и 41-50 лет (4 - чел), и старше 50 лет (2 - чел).

Больных мужчин было 99, среди них самой большой была возрастная группа до 20 лет - 36 чел., 21-30 лет - 30 чел., 31-40 лет - 20 чел., 41-50 лет -11 чел. и старше 50 лет - 2 чел.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по диагнозам

Группы больных Количество

Хронический гепатит НВУ 193

НВеА§- негативный 145

HBeAg-пoзитивный 48

Для выполнения задач нами использовались следующие методы исследования:

Клинические: всем больным в динамике заболевания проводились лабораторные исследования крови, мочи, кала и сахара крови.

Биохимические: для оценки функционального состояния печени определяли уровень общего белка, общего билирубина и его фракций, холестерина, активность АсАТ, АлАТ, ЩФ и 5-НТ.

Определение общего билирубина. Содержание общего билирубина определяли по Иендрашику-Грофу (Колб В.Г., Камышников B.C., 1982). Активность печеночных ферментов (АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГПТ, 5-НТ) изучалась общепринятыми методами (Колб В.Г., Камышников B.C., 1982).

Серологические маркеры. Вирусные антигены HBsAg и HBeAg и антитела к вирусу гепатита В AbHBs, АЬНВе, AbHBcorlgM, AbHBcorlgG исследовались методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью тест-систем производства ЗАО «Вектор-Бест».

Количественное опреление ДНК-НВУ осуществляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) частично в лаборатории Молекулярной диагностики и информатики Нагойского университета (На-гойя, Япония) и в лаборатории Института гастроэнтерологии МЗ Республики Таджикистан (Душанбе).

Секвенирование генома ВГВ проводили методом Сэнгера с использованием коммерческих наборов реагентов ABI PRISM BigDye Terminator v3.1 (Rosenblum et al., 1997) и оборудования фирмы Applied Biosystems (США). Секвенирование каждой последовательности проводили с прямого и обратного праймеров. Секвенирование проводили по нескольким регионам генома ВГВ: в пределах промотора гена core, ргесоге/соге-области, pres/s-области с помощью различных праймеров, подобранных как самостоятельно, так и по литературным данным (Liu et al., 2005).

Иммунологические: Систему клеточного иммунитета исследовали непрямым иммунофлюоресцентным методом с использованием моноклональных антител к поверхностным рецепторам лимфоци-

тов - CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры / цитотоксические), CD20 (В-лимфоциты), CD 16 (NK-натуральные киллеры), CD95 (рецептор апоптоза), CD25 (рецептор к IL-2). Производитель ЗАО «Сорбент» г. Москва.

Показатели гуморального иммунитета исследовали определением концентрации иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии по Manchini. Использовали моноспецифические антисыворотки, изготовленные в Научно-исследовательском институте эпидемиологии им. Гамалея.

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - с помощью ПЭГ-теста по методу V. Haskova. Метод основан на селективной преципитации комплексов антиген-антитело в растворе полиэтиленгликоля (ПЭГ)-бООО.

Ультразвуковое исследование: печени, селезенки, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек проводилось на сонографе марки Hitachi.

Рентгенологическое: контрастное исследование верхнего отдела пищеварительного тракта для определения степени выраженности варикозных вен пищевода и желудка.

Радиологическое: исследование печени и селезенки с использованием РФП (Fyton) проводили в Гамма-камере Mediso.

Морфологическое исследование пунктатов печени. Пункци-онную биопсию печени проводили 38 больным по методу Х.Х. Мансурова и С.И. Кутчак (1964) иглой Вим Сильвермана, а также тонкой иглой под контролем УЗИ. Биоптаты печени фиксировали в нейтральном формалине по Лили и проводили по спиртам возрастающей концентрации с последующей заливкой в парафин. Срезы печени окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по ван Гизону, трихромом по Массону, орсеином по Шиката.

Для полуколичественной оценки гистологических изменений печени использовали гистологический индекс активности (ГИА) по методу Knodell et al. (1981) и гистологический индекс склероза (ГИС) по Desmet et al. (1980).

Статистическую обработку полученных результатов проводили стандартными методами вариационной статистики, включая корреляционный анализ с помощью статистических пакетов программы Microsoft Excel 7. Для достоверности различий между значениями использовали t - критерий Стьюдента (с использованием формул для сравнения двух групп с попарно-независимыми или попарно-зависимыми вариантами).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинико-биохимическая и морфологическая характеристика HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного хронического гепатита «В»

Нами проведено сравнение результатов клинико-лабораторных исследований больных HBeAg-позитивным и HBeAg-негативным ХГВ. Сравнительный анализ клинических проявлений не выявил существенных различий между группами. Характерными признаками больных HBeAg-позитивным и HBeAg-негативным хроническим гепатитом являются боли и дискомфорт в правом подреберье, обусловленные дискинезией желчевыводящих путей, проявления астено-вегетативного синдрома, кровоточивость десен, сосудистые звездочки, гепатомегалия (табл. 2).

Таблица 2

Клиническая характеристика больных HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного ХГВ (М±ш)

Показатель HBeAg- HBeAg-

позитивного хвг негативного ХВГ

(п=48) (п=145)

Диспепсические явления 22 (45,8%) 80 (55,1%)

Астеновегетативный синдром. 23 (47,9%) 78 (53,7%)

Слабость 9(18,7%) 30 (20,6%)

Болевой синдром 4 (8,3%) 122 (8,2%)

Кровоточивость десен 3 (6,2%) 13 (8,9%)

Кожный зуд 4 (6,2%) 14 (9,6%)

Желтуха 14 (27,0%) 55 (38,6%)

Гепатомегалия 30 (62,5%) 115 (79,3%)

Спленомегалия 4 (8,3%) 20 (13,7%)

При исследовании функционального состояния печени установлена более высокая степень активности ферментов АлАТ и АсАТ (р<0,05) у HBeAg-негативных пациентов, чем в группе больных HBeAg-позитивным гепатитом, при этом уровень виремии у них значительно ниже (табл.3).

Таблица 3

Клпнико-лаборагорные характеристики больных HBeAg-позитивным и HBeAg-негативным вариантом ХГВ (М±т)

Показатель HBeAg-позитивный ХВГ (п=38) HBeAg-негативный ХВГ (п=58) Р

АлАТ, ед/л 268±41,00 390,13±35,65 0,01

АсАТ, ед/л 165±36,78 260,32±50,21 0,05

ЩФ, ед/л 145,66±50,50 195,76±45,13 >0,1

Билирубин, моль/л 18,13±6,00 26,98±34,00 >0,1

ЩФ, моль/л 96,1 ±9,11 80,65±65,87 >0,1

Протромбиновый индекс, % 230,11±56,32 200,89±45,34 >0,1

Тромбоцитопения 0 11 0,01

HBV-DNA 2487±130,00 1257±121,1 <0,001

На диаграмме (рис. 1) представлено содержание ДНК-НВУ у больных HBeAg-нeгaтивным и HBeAg-пoзитивным вариантом ХГВ. Примечательно, что у HBeAg-нeгaтивныx больных выявлена прямая достоверная корреляционная зависимость между концентрацией ДНК-НВУ и активностью АлАТ то есть высокая концентрация ДНК-НВУ в сыворотке крови ассоциируется с выраженностью цитолиза

40

35

за

25

20

15

10

5

0

И HBeAg-позитивный щ HBeAg-нвгативный

Рис.1 Содержание ДНК в крови больных HBeAg-позитивным и HBeAg-негативным вариантом ХВГ

20-100 100200 200-500

В группе HBeAg-пoзитивныx пациентов анализ показал слабую обратную корреляцию между концентрацией ДНК-НВУ и активностью АлАТ. Данный факт свидетельствует, что вирусная нагрузка практически не влияет на выраженность цитолитического синдрома. У 15 из 96 обследованных НВеАд-негативный гепатит протекал доброкачественно, а у остальных течение заболевания было агрессивное, сопровождалось яркой клинической симптоматикой и высокой активностью патологического процесса.

Клиническое течение хронического гепатита «В» с мутантным вариантом вируса отличалось значительными колебаниями уровня виремии и трансаминаз, чередованием периодов активности патологического процесса и клинико-биохимической ремиссии заболевания. Периоды ремиссии с нормальной активностью трансаминаз и низким уровнем НВУ-ДНК (<105 копий/мл) были длительными, а обострения порой протекали агрессивно, с развитием цирроза печени. Иногда рецидив хронической НВУ-инфекции по клинической картине напоминал острый гепатит «В».

Нам представилось интересным изучить связь между концентрацией ДНК НВУ и активностью АлАТ у пациентов этих групп. Выявилась достоверная корреляционная зависимость между этими показателями (г5=0,748; р<0,001), то есть высокая концентрация ДНК-НВУ в сыворотке крови ассоциируется с выраженностью цитолиза.

У больных ХВГ I группы анализ показал слабую обратную зависимость между концентрацией ДНК-НВУ и активностью АлАТ (г5=-0,365; р=0,147). Данный факт свидетельствует о том, что вирусная нагрузка практически не влияет на выраженность цитолитического синдрома. Мутантный вариант ХВГ у некоторых больных протекал доброкачественно и представлял как бы фазу носительства хронической НВУ-инфекции. Однако у большинства больных мутантным вариантом ХВГ течение заболевания было агрессивное, сопровождалось яркой клинической симптоматикой, виремии и высокой степенью активности патологического процесса.

Нами проводилось исследование биоптатов печени 38 больных ХВГ. У 16 пациентов установлен HBeAg-пoзитивный и у 22 - HBeAg -негативный вариант ХВГ.

У больных HBeAg-пoзитивным вариантом ХВГ наряду с перси-стенцией НВэ и HBcAg в гепатоцитах обнаруживались дистрофия и некроз нескольких групп печеночных клеток, умеренная активация ретикуло-эндогелиальной системы, незначительный фиброз и гистио-лимфоцитарная инфильтрация портальных трактов. Эти изменения были оценены как хронический минимальный гепатит с активной репликацией вируса «В». При HBeAg-нeгaтивнoм варианте ХВГ гистологическое исследование биоптатов печени чаще выявляет очаги некроза и расширенные фиброзированные портальные тракты с преобладанием лимфоцитарной инфильтрации. Такая гистологическая картина трактовалась как активный гепатит с преобладанием апоптоза и цитоплазматической локализацией HBcAg.

Молекулярно-геиотииическая характеристика дикой и мутантной форм ХВГ

Нами были проведены генотипические исследования НВУ у 96 больных HBeAg-пoзитивным и HBeAg-нeгaтиным вариантом ХВГ (табл. 4).

Таблица 4

Результаты генотипических исследований НВУ у больных ХГВ

Генотип вируса гепатита В

Генотипы Дикий вариант Мутантный вариант п=97

ХГВ (п=38) ХГВ (п=59)

Генотип А 12(31,5%) 15(25,4%) 27 (27,8%)

Генотип Э 21 (55,2%) 40 (67,7%) 61 (62,8%)

Генотип С 5 (13,1%) 4 (6,7%) 9 (9,2%)

В отличие от распределения генотипов в Европейских странах, исследование 96 образцов, полученных нами, показало, что на территории Таджикистана отмечается циркуляция ВГВ трех генотипов: Б, А и С. При этом генотип Б составил 62,8%, А - 27,8%, С - 9,% случа-

ев. В двух образцах сыворотки крови была обнаружена коинфекция генотипами А и Б, а в двух других - генотипами А и С (6,8%). Высокая частота инфицирования одновременно двумя генотипами в Таджикистане может быть обусловлена высокой эндемичностью этого региона по гепатиту «В» и, соответственно, высокой вероятностью повторного заражения.

Среди больных ХВГ с А и О генотипами преобладали мужчины, средний возраст больных был практически одинаковым - около 48±3,4 лет. Длительность заболевания при А-генотипе равнялась 4,0±2,2 годам, а при генотипе БиС -11,3±2 и 9,8±1,9 лет, соответственно. Несмотря на меньшую длительность болезни, среди больных с А-генотипом чаще выявлялся ХАГ высокой активности- в 45% случаев и ЦП - в 18%, а при Б -генотипе высокая активность ХГ диагностирована лишь у 3 больных (37%, Р <0,005), а ЦП у 1 больного (Р<0,001) и при С-генотипе высокая активность ХГ диагностирована лишь у 1 больного. В связи с тем, что группа больных с С-генотипом была неоднородна по HBeAg-cepoлoгичecкoмy профилю, все обследуемые больные были разделены на 3 группы с учетом генотипа и фенотипа НВУ, связанных с возможной мутацией в ргеэ/з- зоне генома: 1 группа - больные ХВГ генотипа А HBeAg-пoзитивный вариант (п=5), 2 группа - больные хроническим гепатитом HBeAg-нeгaтивный вариант (п=11), 3-я группа -больные хроническим вирусным гепатитом генотипа Э и С, не имеющие HBeAg (п=5). Всем больным проведен сравнительный анализ кли-нико-лабораторных и вирусологических данных. Средний возраст всех исследуемых групп больных составлял 42 года. Среди больных HBeAg-негативным гепатитом (генотип А) чаще встречался гепатит умеренной (31%) и высокой активности (21%) против 15% (Р<0,01) и 25% ( Р<0,01) при HBeAg-пoзитивнoм гепатите (генотип Б). При мутантном варианте А-генотипа у 21% больных диагностирован цирроз печени, а при диком варианте цирроз печени не диагностирован ни у одного больного (Р<0,05). У 12 (63%) больных с генотипом А и у 4 (50%) больных с генотипом Б отмечался HBeAg-нeгaтивный фенотип НВУ. Лишь у одного больного с генотипом С выявлен HBeAg-нeгaтивный

фенотип НВУ. У больных ХГВ, инфицированных А-генотипом, отмечалось более тяжелое течение с более частым формированием цирроза печени в 33% случаев на втором десятилетии течения заболевания. У больных, инфицированных Б-генотипом, наблюдалось более легкое течение гепатита и прогрессирование цирроза печени лишь у одного больного.

Среди больных мутантным вариантом ХВГ с А-генотипом чаще встречался ХГ умеренной (31%) и высокой активности (21%), против 15% (Р<0,01) и 25% (Р<0,01) при диком варианте ХВГ с генотипом Б и С. При мутантном варианте НВУ с А-генотипом у 21% больных диагностирован ЦП, а при диком варианте этого гепатита развития цирроза не было (Р<0,05). Кроме того, среди больных ХГ, инфицированных А-генотипом, отмечалось более тяжелое течение с формированием ЦП в 33% случаев, в то время при Б и С-генотипе наблюдалось более легкое течение ХГ и прогрессирование ЦП наблюдалось лишь у одного больного. При HBeAg-нeгaтивнoм варианте А-генотипа у 21% больных диагностирован цирроз печени, а при НВеА§-позитивном варианте цирроз печени не диагностирован ни у одного больного (Р<0,05). У 12 (63%) больных с генотипом А и у 4 (50%) больных с генотипом Б отмечался HBeAg-нeгaтивный фенотип НВУ.

Таким образом, клиническая картина ХГВ во многом определялась генотипом НВУ. При этом отмечено, что у больных, инфицированных генотипом Э и С, отмечалось более мягкое течение ХВГ и редко формировался цирроз печени. В тоже время у больных с генотипом А наблюдалось агрессивное течение ХВГ и раннее формирование цирротического процесса.

Результаты секвенирования генома НВУ у больных мутантным вариантом ХГВ

В настоящее время в литературе данных о секвенировании НВУ больных мутантным вариантом ХГВ в Таджикистане мы не встретили. Многие исследователи для диагностики мутантной формы ВГВ-инфекции по ргесоге/соге-области основывались лишь на данных вы-

явления у больных антител к HBeAg при отсутствии НВеА§, обнаружении ДНК в крови и наличии клинико-лабораторных и морфологических признаков хронического гепатита (РараШеоёопсШ С.У., НаДгуапш'з 8.1, 2001).

Таблица 5

Результаты секвенирования НВУ у больных мутантным вариантом ХГВ циррозом печени

ХВГ (п.22) Цирроз печени (п.11) Р

Возраст 39.0 15.6 41.6 17.3 >0.1

Пол (МУЖ) 15/7 8/3 >0.1

Т1653 3 (13.6) 4 (36.3) >0.1

Т1678 15 (68.2) 3 (27.2) 0.0613

G1737 13 (59) 5 (45.4) >0.1

С1752 5 (22.7) 2 (18.2) >0.1

VI753 (not Т) 6 (27.2) 4 (36.3) >0.1

А1757 17 (77.2) 7 (63.6) >0.1

Т1762/А1764 2(9) 8 (72.7) 0.0004

T1764/G1766 2(9) 0 >0.1

А1768 alone 0 2 (18.2) >0.1

Deletions 1766-1773 4 (18.2) 0 >0.1

€1773 3 (13.6) 3 (27.2) >0.1

С1772/С1773 2(9) 1(9) >0.1

G1775 3 (13.6) 1(9) >0.1

А1896 7(31.8) 6(54.5) >0.1

А1899 4 (18.2) 5 (45.4) >0.1

Т1912 8 5 (45.4) >0.1

G1915 1 2 (18.2) >0.1

В скобках представлены в процент (%).

Для подтверждения наличия мутаций в ргесоге/соге-области генома ВГВ нами были определены первичные нуклеотидные последовательности фрагментов генома ВГВ 6 изолятов, полученных от пациентов с серологическим профилем мутантного типа. При анализе этих последовательностей были выявлены мутации двух типов: -А1762Т и G1764A в промоторе гена core, приводящие к уменьшению или прекращению синтеза HBeAg и усилению репликации вирусного генома (4 изолята); и нонсенс-мутация G1896A в ргесоге-области, которая приводит к синтезу короткого пептида из 28 аминокислот

ргесоге/соге-белка предшественника и прекращению трансляции HBeAg (2 изолята). Среди больных обеих групп наблюдались значительные отличия в клинических, лабораторных и вирусологических показателях. Средний возраст и длительность заболевания были почти в 2 раза выше у больных II группы с мутантным типом инфекции. Среди больных этой группы чаще диагностировался хронический гепатит высокой активности - у 20,5% и цирроз печени - также у 20,5% больных, в то время как среди больных I группы высокой активности процесса не было ни в одном случае, и цирроз печени выявлялся реже -у 7,1% (Р<0,05) пациентов. Другие клинические и лабораторные показатели, такие как выраженность некротически-воспалительных изменений, уровень гамма-глобулинов и степень гистологической активности, свидетельствовали о большей патогенности мутантного вируса.

В группе больных (п=36), у которых не было HBsAg, HBeAg, выявлялись анти-НВе и анти-НВсог^О, диагностика мутаций в ргеэ/з-области генома была затруднена, поскольку ДНК-ВГВ выявлялась лишь у 4-х больных (11%), у двух из них - только в биоптате печени. Однако нам удалось секвенировать участок гена 8 изолятов ВГВ от 3-х больных данной группы. Анализ предсказанных аминокислотных последовательностей, полученных для данных изолятов, выявил замену глицина на аргинин в 145 положении. Данная мутация приводит к утрате антигенной детерминанты а и затрудняет проведение детекции НВ$А§. У больных данной группы с двойной мутантной формой ВГВ-инфекции (HBsAg-минyc, HBeAg-минyc) течение заболевания было тяжелым. В результате у 24% больных этой группы сформировался цирроз печени к середине второй декады течения хронического гепатита.

Иммунологические особенности дикого и мутантного варианта хронического вирусного гепатита «В»

Изучение показателей клеточного иммунитета у больных HBeAg-негативным вариантом ХВГ выявило достоверное снижение Т-

лимфоцитов (СДЗ), Т-хелиеров (СД4) по сравнению с больными в группе с HBeAg-пoзитивным (р<0,05). Количество Т-супрессоров оставалось в одинаковых пределах. Также наблюдалось достоверное снижение количества В-лимфоцитов (р<0,05) и уровня ]МК-клеток, рецепторов апоптоза и 1Ь-2.

Сравнительный анализ иммунного статуса у больных HBeAg-позитивным и HBeAg-нeгaтивным вариантом ХВГ показало, что последний протекает с признаками угнетения основных рецепторов СДЗ, СД4, СД8, СД25 с одновременным повышением уровня ЫК-клеток - клеток, разрушающих инфицированные гепатоциты. У этой группы больных достаточно серьёзные изменения наблюдаются также со стороны гуморального иммунитета - повышение всех классов иммуноглобулинов и ЦИК при наличии репликации вируса. Более того, последний коррелирует с подключением аутоиммунной реакции появлением антител к печеночно-специфическому липопротеиду.

Таким образом, наши исследования показывают, что у больных хроническим гепатитом НВУ этиологии, наряду с фактором репликации НВУ инфекции, важную роль в патогенезе поражения печени играют нарушения как гуморального (подключение аутоиммунной стадии), так и клеточного иммунитета (повышение содержания МК-клеток).

Лечение HBeAg-нeгaтивнoгo варианта хронического вирусного гепатита «В»

Нами обследовано 29 больных мутантным вариантом ХВГ, которые были разделены на 2 группы. Первая группа (п=18) получала монотерапию ламивудином, а вторая (п=11) - комбинированную терапию Пегасис+ламивудин. В программу исследования включались пациенты, соответствующие следующим критериям: больные впервые установленным диагнозом хронического гепатита «В» в фазе репликации (ДНК-ВГВ), длительностью заболевания ХВГВ менее 5 лет и уровнем АлАТ, превышающим норму в 1,5-8 раз. Пегасис применяли 1 раз в неделю. Длительность курса 12 мес. Ламивудин применяли 1

раз в сутки, ежедневно из расчета Змг/кг массы тела, но не более 100 мг в сутки. Длительность курса 12 мес. При необходимости больные получали гепатопротекторы (урсофальк), энзимные препараты (панкреатин, креон), при запорах - дюфалак. Оценку эффективности применения пегасиса и ламивудина осуществляли в 3 точках: через 1, 6, 12 месяцев от начала терапии и через 6 месяцев после окончания лечения. Основным критерием было отсутствие в сыворотке крови ДНК-ВГВ через 6 месяцев после завершения лечения.

Результаты наших исследований показало, что комбинированная терапия (пегасис+ламувидин) дает хороший первичный эффект (первичная ремиссия) в виде быстрой нормализации печеночных ферментов (1-6 месяцы лечения), что говорит о эффективности препаратов. Использование ламивудина в виде монотерапии по результаты исследования не совсем оправдало наши ожидания. Устойчивый биохимический и вирусологический ответ, после терапии ламувидином не превышает 5 больных (27%). Первичная биохимическая ремиссия регистрировалась еще реже, чем при комбинированной терапии (27% против 54%), а полная стабильная ремиссия лишь у 4 больных (22%). Основная причина низкой эффективности ламивудина, по-видимому, вирусная резистентность мутантов по YMDD-мутации в ВГВ-полимеразе. Следствие этих процессов - возобновление репликации вируса и повышение АлАТ в сыворотке крови, несмотря на продолжающуюся терапию. У больных после монотерапии ламивудином мутация в pre С-зоне HBV регистрировалась у 7 (38%) человек, YMDD-мутации в ВГВ-полимеразе у 5 (27%) чел., причем 4 (22%) больным пришлось отменить терапию лавивудином. В то же время, у больных, получавших комбинированную терапию, мутантные вирусы обнаруживались лишь у 2-больных, при этом эффективность терапии за счет этого возрастала до 54%. Отмечено, что у больных хроническим HBeAg негативным гепатитом В полная стойкая ремиссия (со снижением ДНК-ВГВ до неопределяемых цифр и сохранением нормализации АлАТ в течение 6 месяцев после окончания лечения) составила: с применением монотерапии (ламивудина) 27%, а с приме-

нением комбинированной терапии (пегасис+ламивудин) - 54%. У больных хроническим HBeAg-нeгaтивным гепатитом «В» в процессе монотерапии ламивудином появляются мутантные вирусы и формируется резистентность к этому препарату. Применение комбинированной терапии (пегасис+ламувидин) препятствует этому.

ВЫВОДЫ

1. Течение хронического гепатита вируса «В» зависит от вида вируса (дикий и мутантный), его генотипа, степени вирусной нагрузки и выраженности иммунных нарушений, что должно быть учтено при назначении противовирусной терапии,

2. В Республике Таджикистан преобладает НВеА§-негативный вариант хронического гепатита (75%), нередко протекающий с выраженной активностью, высокой виремией с формированием цирроза печени.

3. HBeAg-нeгaтивный вариант вируса гепатита «В» обусловлен мутацией в ргесоге/соге области генома вируса, что приводит к подавлению синтеза HBeAg. Анализ нуклеотидных последовательностей показал, что при мутации вируса происходит замена глицина на орнитин в 145 положении.

4. В Таджикистане вирус гепатита «В» имеет 3 генотипа, среди которых частота генотипа А составляет 27,8%, С - 9,2% и О - 62,8%, нередко (6,8%) у больных ХВГ имеет место одновременное обнаружение двух генотипов А и Б и А и С.

5. Сравнительный анализ клинического течения хронических гепатитов, вызванных различными генотипами вируса В, показал, что генотип А протекает значительно тяжелее с выраженными некротическими и воспалительными изменениями в печени и ранним формированием цирроза.

6. Выявлено, что у больных хроническим HBeAg-нeгaтивным гепатитом «В» полная стойкая ремиссия (со снижением ДНК-ВГВ до неопределяемых цифр и сохранением нормализации АлАТ в течение 6 месяцев после окончания лечения) составила: с применением монотерапии (ламивудин) 27%, а с применением комбинированной терапии (пе-

гасис+ламивудин) 54%. У больных хроническим гепатитом «В» в процессе монотерапии ламивудином появляются мутантные вирусы и формируется резистентность к этому препарату. Применение комбинированной терапии (пегасис +ламувидин) препятствует этому.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные клинико-морфологические, молекулярно-генотипические, вирусологические и иммунопатологические критерии диагностики и дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени НВУ этиологии могут быть использованы не только в работе специализированных, но и в общетерапевтических отделениях.

2. Установлен факт, что HBeAg-нeгaтивный гепатит, характеризующийся тяжелым прогрессирующим течением, часто приводит к формированию цирроза печени.

3. У больных хроническим HBeAg-нeгaтивным гепатитом «В» в процессе монотерапии ламивудином появляются мутантные варианты вируса и формируется резистентность к этому препарату. В связи с этим у данной категории больных целесообразно применять схему лечения пегасис+ламувидин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дустов А., Азимова С.М., Джамилов М.А. Особенности течения хронического гепатита В в зависимости от его генотипических свойств. //Пробл ГАЭЛ, 2007, №4, - С. 113-117.

2. Дустов А., Азимова С.М., Джамилов М., Умаров С. Гено- и фе-нотипические свойства вируса гепатита В в клинике хронического гепатита. //Мат-лы 13 Российской гастроэнтерологической недели, №5, т. 17,2007.

3. Дустов А., Джамилов М.А., Ганиев Б., Умаров С. Клинические особенности течения хронического гепатита НВУ-этиологии. //Пробл ГАЭЛ, 2008, №2, - С. 46-50.

4. Дустов А., Джамилов М.А., Ганиев Б., Умаров С. Клинические особенности течения хронического гепатита В. //Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. /Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Россия, Чита, 2008, - С. 8-9.

5. Мироджов Г.К., Дустов А.Д., Саттарова М.И., Джамилов М.А. Латентная инфекция вируса гепатита В у лиц с высоким риском инфицирования. //Мат-лы 14 Российской конференции «Гепатология сегодня», №1, т. 19,2009.

6. Дустов А., Мансурова ФХ., Джамилов М.А., Абдуллоева З.М, Курбонов Б. Клинико-патогенетические аспекты хронических вирусных гепатитов в Таджикистане //Мат-лы 14 Российской конференции «Гепатология сегодня», №1, т. 19,2009.

7. Мироджов Г.К., Дустов А., Джамилов М.А. Гено- и фенотипиче-ские свойства вируса гепатита В и течение хронического гепатита //Пробл ГАЭЛ, 2010, №1, - С. 77-81.

Список сокращений

ХГВ - хронический гепатит В

ЦП - цирроз печени

ВГВ - вирус гепатита В

ПЦР - полимеразная цепная реакция

IL-2 - интерлейкин-2

ПСЛ - печеночно-специфический липопротеид

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрасфераза

ЩФ- щелочная фосфотаза

5-НТ - 5 нуклеотидаза

CD3 - Т-лимфоциты

CD4 - Т-хелперы

CD8 - Т-супрессоры

CD20 - В-лимфоциты

CD 16 — NK-клетки

CD25 - рецепторы к интерлейкину-2

CD95 - рецептор апоптоза

Разрешено в печать 19.05.2010 г. Компьютерная верстка НТЦ ТГМУ 16.04.2010 г. Гарнитура Times New Roman; Кириллица. Формат 60x84 1/16. Объем 1,0 усл. п.л. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы. Вирус гепатита «В» (ВГВ) является одним из самых распространенных гепатотропных вирусов, вызывающих хроническое поражение печени [1, 4, 15, 16, 38, 49, 59, 98, 104]. Несмотря на программу вакцинации против ВГВ в России, распространенность ВГВ-инфекции продолжает неуклонно возрастать. Клинические проявления хронического вирусного гепатита (ХВГ) многообразны и зависят в основном от биологических свойств вируса и особенностей его взаимодействия с иммунной системой хозяина [52].

Антигенная специфичность белковых структур ВГВ определяется гено-типической принадлежностью вирусов и возникающими мутациями, которые меняют фенотип вируса и влияют на течение ХВГ [2, 95, 106, 107, 148, 234]. Вирус гепатита «В» считается наиболее изученным среди остальных вирусов гепатита. Однако в последнее десятилетие возрос интерес к влиянию генетической вариабельности ВГВ на течение и исход болезни. Генетическая вариабельность проявляется как в возникновении мутаций в вирусном геноме у каждого инфицированного субъекта, так и в существовании различных генотипов ВГВ, свойственных определенным популяциям носителей.

Современная классификация ВГВ включает восемь генетических групп, обозначенных латинскими буквами от А до Н [6, 98, 99, 218]. В последнее время появляется все больше данных, указывающих на то, что генотип ВГВ может влиять на скорость сероконверсии е-антигена, тяжесть течения болезни, частоту хронизации и вероятность развития гепатокарциномы [99]. Кроме того, ответ на антивирусную терапию среди пациентов с хроническим гепатитом, по крайней мере, частично связан с генотипом ВГВ. Распределение генотипов варьирует в зависимости от географических регионов мира, а информация по молекулярной эпидемиологии вирусов гепатита в Республике Таджикистан по сравнению с другими странами не имеется.

Вопросы распространения мутантных форм ВГВ, генотипов ВГВ, особенностей течения ХВГ при разных формах ВГВ-инфекции требуют дальнейшего изучения. Серологическая диагностика не охватывает всего разнообразия форм хронического гепатита «В» вследствие снижения образования или секреции ВГВ-антигенов из-за появления мутаций в precore/core и pres/s-областях генома [15, 18, 56, 95, 99].

Противовирусная терапия (ПВТ) при ХВГ имеет малую эффективность, высокую стоимость, вызывает тяжелые побочные эффекты и недостаточно активно внедряется в практическое здравоохранение [17, 48, 75, 138]. Как правило, лечение аналогами нуклеозидов и нуклеотидов продолжается неопределенно долго, что может привести к развитию лекарственной устойчивости вируса гепатита «В». В настоящее время очень мало известно о том, что какие мутации ВГВ приводят к возникновению лекарственной устойчивости в таджикской популяции пациентов.

Целью работы явилось изучение клинико-биохимических и молекуляр-но-генотипических особенностей HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного хронического гепатита «В» в Республики Таджикистан.

Задачи исследования

1 .Изучить клинико-биохимические и морфологические особенности хронического гепатита, вызванного дикой и мутантной формами вируса «В»

2,Определить различные генотипы вируса «В» и степень распространенности precore/core и pres/s-мутантных форм вируса «В» у больных ХГ в зависимости от тяжести течения заболевания.

3.Изучить показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных ХГ, вызванного дикой и мутантной формами вируса «В».

4.0ценить эффективности различных схем противовирусной терапии больных ХГ, вызванного мутантной формой вируса «В» монотерапия лами-вудином и комбинированная пегасис+ламивудин.

Научная новизна исследования.

Впервые установлено, что в Таджикистане преобладает HBeAg-негативый вариант хронического гепатита «В», который обусловлен рге-соге/соге и pres/s-мутантным типом вируса.

Впервые выявлены особенности течения HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного вариантов хронического гепатита вируса «В».

Выяснено, что у больных хроническим гепатитом вируса «В» преобладает генотип D, у этих больных более редко формируется цирроз печени, ВТО время как у больных с А-генотипом наблюдалось агрессивное течение хронического гепатита и ранние формирование цирротического процесса.

Выявлено, что у больных хроническим HBeAg негативным гепатитом «В» в процессе монотерапии ламивудином появляются мутантные вирусы и формируется резистентность к этому препарату. Применение комбинированной терапии (пегасис +ламувидин) предотвращает этот процесс.

Практическая значимость Представлены клинико-биохимические, вирусологические и морфологические особенности течения HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного хронического гепатита вируса «В», что имеет важное практическое значение для целенаправленного противовирусного лечения. Выявление различных генотипов вируса «В» позволяет прогнозировать течение хронического гепатита вируса «В».

Разработанные дифференциально-диагностические критерии HBeAg-негативного и HBeAg-позитивного хронического гепатита вируса «В», внедрены в практическую работу клиники Института гастроэнтерологии Министерства Здравоохранения Республики Таджикистан, Гастроэнтерологического отделения Национального центра Здоровье Министерства здравоохранения Республики Таджикистан и Национального диагностического центра Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .В Таджикистане преобладает генотип D вируса гепатита «В». Геноти-пическая принадлежность ВГВ оказывает влияние на выраженность клинических проявлений и тяжесть течения хронического гепатита «В».

2.В настоящее время HBeAg-негативная форма гепатита «В», обусловленные ргесоге/соге- и pres/s-мутантными типами вируса, часто встречаются среди больных ХГВ, характеризуются тяжелым прогрессирующим течением заболевания и низкой репликативной активностью ВГВ, что затрудняет определение его молекулярно-генетической характеристики.

Внедрение в практику

Методы генотипирования вируса гепатита «В» и секвенирования различных участков генома вируса используются для предсказания исхода заболевания и результатов терапии у больных ХГВ в клинике Института гастроэнтерологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Апробация диссертации

По данным работы опубликовано 7 научных работ. Материалы диссертации были представлены на Республиканской и Международной научной конференции по актуальным вопросам гепатологии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 5-х глав результатов исследования и их обсуждения, выводов и списка цитируемой литературы. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 9 таблицами. Список цитируемой литературы содержит 249 источник, в том числе 82 на русском и 249 на английском языках

вы в о ды

1. Течение хронического гепатита вируса «В» зависит от вида вируса (дикий и мутантный), его генотипа, степени вирусной нагрузки и выраженности иммунных нарушений, что должно быть учтено при назначении противовирусной терапии.

2. В Республике Таджикистан преобладает HBeAg-негативный вариант хронического гепатита (75%), течение которого иногда напоминает носи-тельство HBsAg, и нередко протекающим с выраженной активностью, высокой виремией с прогрессированием в цирроз печени.

3. HBeAg-негативный вариант вируса гепатита «В» обусловлен мутацией в precore/core области генома вируса, что приводит к подавлению синтеза HBeAg. Анализ нуклеотидных последовательностей показал, что при мутации вируса происходит замена глицина на орнитин в 145 положении.

4. В Таджикистане вирус гепатита «В» имеет 3 генотипа, среди которых частота генотипа А составляет 27,8%, С - 9,2% и D -62,8%, нередко (6,8%) имеет место одновременное обнаружение двух генотипов А и D и А и С.

5. Сравнительный анализ клинического течения хронических гепатитов, вызванных различными генотипами вируса «В», показал, что генотип А протекает значительно тяжелее с выраженными некротическими и воспалительными изменениями в печени и ранним формированием цирроза.

6. Выявлено, что у больных хроническим ITBeAg-негативньш гепатитом «В» полная стойкая ремиссия (со снижением ДНК-ВГВ до неопределяемых цифр и сохранением нормализации АлАТ в течение 6 месяцев после окончания лечения) составила: с применением монотерапии (ламивудина) 27%, а с применением комбинированной терапии (пегасис+ламивудин) -54%. У больных хроническим гепатитом «В» в процессе монотерапии ламивудином появляются мутантные вирусы и формируется резистентность к этому препарату. Применение комбинированной терапии (пегасис +ламувидин) препятствует этому.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Разработанные клинико-морфологические, молекулярно-генотипические, вирусологические и иммунопатологические критерии диагностики и дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени HBV этиологии могут быть использованы не только в работе специализированных, но и в общетерапевтических отделениях.

2. Установлен факт, что HBeAg-негативный гепатит, характеризующийся тяжелым прогрессирующим течением, часто приводит к формированию цирроза печени.

3. Выявлено, что у больных хроническим HBeAg негативным гепатитом В полная стойкая ремиссия (со снижением ДНК ВГВ до неопределяемых цифр и сохранением нормализации АЛТ в течение 6 месяцев после окончания лечения) составила: с применением монотерапии (ламивудина) а с применением комбинированной терапии (пегасис+ламивудин) — 54%. У больных хроническим HBeAg негативным гепатитом В в процессе монотерапии ламивудином появляются мутантные вирусы и формируется резистентность к этому препарату. Применение комбинированной терапии (пегасис +ламувидин) препятствует этому.

4.Подготовлены и представлены в Министерство здравоохранения Республики Таджикистан методические рекомендации.