Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности клинического течения доброкачественной внутричерепной гипертензии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Р Г Б ОД

2 2 ДПР 13У6 На пРавах Рукописи

КАРПИКОВ Алексей Валентинович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Нижний Новгород - 1996

Диссертация выполнена на кафедре нервных болезней и нейрохирургии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова

Научный руководитель -Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор A.C. Деев

доктор медицинских наук, профессор В.А. Гусев

доктор медицинских наук, профессор А.П. Фраерман

Ивановская государственная медицинская академия

Защита состоится «3-1 » шил 1996 г.

в 11 часов на заседании Диссертационного Совета К 084.39.03 в Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Грузинская, 22.

Автореферат разослан «12 » . 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

К.Н. Конторщикова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Сочетание головных болей и застойных дисков зрительных нервов дает веские основания врачу подозревать опухоль головного мозга. Действительно, в 60-70% случаев причиной застоя на глазном дне являются объемные образования гёловного мозга (М.И. Авербах, 1949;?. Бинг, Р. Брюкиер, 1959; Е.Ж.Трон, 1968; Ф.И. Комаров и соавт., 1982; С. Лессел и соавт., 1983). В оставшейся части случаев причиной застойных дисков зрительных нервов оказываются сосудистые, воспалительные, травматические и другие заболевания юловного мозга. •"Таким больным ранее в связи с подозрением на опухоль головного мозга выполнялись сложные нейрохирургнчес-; кие обследования (нневмоэнцефало1рафпя, вентрикуло-графия, каротидная ангиография), в ряде случаен ошибочно проводилось оперативное вмешательство. В подобной сигуа-; шш з качестве заключительного ставится и диагноз церебрального арахноидита, что тоже не всегда оправдано. Часть больных, (особенно с нарушением зрительных функций) наблюдается и лечится у офтальмолога по поводу неврита зрительных нервов. ! Одной из причин застойных дисков зрительных нервов может быть также доброкачественная внутричерепная гииертензия (ДЕГ), под которой понимается синдром повышенна внутричерепного давления без признака» органическою поражения ЦНС или гидроцефалии.. Впервые подобный синдром был описан Н. Quincke в Î 893 г., ' который обозначил его как серозный мепийгот. Известны н другие его обозначения: ициопатическая внутричерепная

гипертензия (M.Wall, D.Yeorge, 1991; J.Malm, и соавт., 1992; N.Jain, F.Rosner, 1992) и псевдоопухоль мозга (R.Heidrich и соавт., 1980; J.A.Rush, 1980; J.O.Donaldson, 1981; P.S.Sorensen и соавт., 1989; J.R.Parker, J.C.Parker, 1993). В зарубежной литературе обсуждаются чаще всего клинические аспекты проблемы ДБГ. Однако результаты исследований нередко противоречивы или односторонни. Группы обследованных больных, как правило, немногочисленна.

В отечественной литературе крупных работ, специально посвященных изучению ДВГ, не выполнялось. Имеется лишь несколько публикаций, посвященных этой проблеме {А.Е.Разумовский и соавт., 1986; А.С.Деев, 1987, 1989; В.Ф.Кузнецов, 1992; Г.А.Габибов и соавт.,' 1994),. обзорная статья (Л.С.Соскин, А.Н.Усольцсв, 1965) и несколько работ с упоминанием или кратким сообщением о данной патологии (Л.Г.Ерохина и соавт., 1981; А.Ю.Макаров, 1984; Н.С.Мисюк, П.П.Пригун, 1984; Н.НЛхно и соавт., 1995).

Вышесказанное определило актуальность рассматриваемой тймы.;

Цель работы

Целью работы является изучение доброкачественной, внутричерепной гипертензии, уточнение некоторых вопросов этиолопш и клинической картины этого синдрома.

Задачи работы

- Б нашем исследовании ставились следующие задачи-

1. Проанализировать частоту ДВГ, выявить возможные этиологические факторы заболевания.

2. Установить i -обенности клинического течения ДВГ. Проследить исходы ДВГ.

3. Рассмотреть вопросы дифференцированной диагностики ДВГ с другими заболеваниями и оценить значение дополнительных методов исследования.

4. Обосновать основные положения по лечению и профилактике ДВГ.

Научная новизна

В исследовании впервые на большом клиническом материале (110 наблюдений) установлена частота ДВГ по отношению к объемным образованиям головного мозга, уточнены этиологические факторы этого синдрома. Сделана попытка оценить значение эндокринной дисфункции в этиологии и патогенезе ДВГ. Выделено несколько вариантов клинического течения.

Практическая ценность

' Данные, полученные при изучении этиологии и особенностей клинического течения ДВГ, расширяют представления неврологов, офтальмологов, нейрохирургов, эндокринологов и врачей других специальностей об одной из форм внутричерепной гипертензии, способствуют более ранней диагностике ДВГ. Это, в свою очередь, позволяет своевременно проводить патогенетически обоснованную терапию, а с другой стороны, предотвратит неоправданные !Т£йрохирургичсские вмешательства.

Динамическое наблюдение за больными дает возможность выявить формы ДВГ, при которых ие требуется ' медикаментозного лечения и выделить больных с затяжным или перманентным течением ДВГ и стойкими нарушениями зрительных функций, которым необходима специальная терапия.

Результаты нашего исследования имею! больщое значение для практической неврологии, нейрохигургии и офтальмологии и позволят улучшить качество медицинской помощи амбулаторным и стационарным больным.

Основные положения, выносимые на защиту

1. - самостоятельный клинический синдром с многообразие^ этиологических факторов, среди которых наиболее часто встречаются состояния с изменениями в эндфсрнниой "системе.

2. Клиническое течение ДВГ, как правило, благоприятное, но в ряде случае^ (при персистировании эндокринных нарушений) может принимать затяжной характер.

3. У части больных диагноз ДВГ мозЛно ставить уже клинически. Решающее значение в диагностике ДВГ принадлежит компьютерной томографии головы и исследованию ликвора. *

4. Своевременная коррекция внутричерепной гипертен-зин и нарушений эндокринного баланса обусловливают благоприятное течение и исходы ДВГ.

Реализация работы в практике

Данные, явившиеся содержанием диссертации, постоянно используются в клинической работе отделений неврологического и нейрохирургического профиля Рязанской области для определения характера поражения головного мозга у- больных с застойными дисками зрительных нервов. Результаты исследования_учитываются- при проведении патогенетического лечения этих.больных и при установлении показаний к хирургиччеекому лечению как опухолей. так н самой ДВГ и некоторых других заболеваний головного мозга.

По материалам диссертации изданы методические рекомендации на республиканском уровне внедрения «Этиология, клиника, диагностика и лечение доброкачественной внутричерепной гипертензии», которые внедрены в работу нескольких неврологических и нейрохирургических отделений Российской Федерации и Украины , (г. Рязань, г. Новомосковск, г. Липецк, г. Тамбов, г. Харьков).

Апробация работы

Диссертация выполнена в соответствии с планом ; научных исследований Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, обсуждена на заседании кафедры нервных болезней и межкафедральном совещании РГМУ. Признана соответствующей требованиям, предъявляемым к диссертациям на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, | и рекомендована к защите.

| Основные положения диссертации доложены на ! заседаниях общества неврологов Рязанской области (1993, ! 1994), Первой сессии Евроазиатской Академии Медицине! ких наук (Нижний Новгород, 1994), Первом съезде нейрохирургов Российской Федерации (Екатеринбург, 1995). Седьмом съезде неврологов Российской Федерации (Нижний Новгород, 1995).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15) научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований Н обсуждения их результатов, заключения, выводов, предложений для внедрения в практику* Общий объем работы состаг-лает _ страницу машинописною текста, в том числе страниц соб-

ственно текста. Указатель литературы включает 42 работы отечестве»»».!* и 278 - зарубежных авторов.

' СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основой настоящего исследования явился анализ различных форм доброкачественной внутричерепной гинертензци у мужчин и женщин, которые наблюдались в двух неврологических и нейрохирургическом отделениях городских больниц, а также в некоторых других лечебных учреждениях г. Рязани.

Большинство пациентов осматривалось неврологом по месту жи гельства, а в Дальнейшем диагноз уточнялся в неврологических и нейрохирургическом отделениях клиники.

В остром периоде болезни, с учетом клинического диагноза и состояния больных, определялся план дополнительного обследования н лечения. В последующем поддерживающая терапия проводилась амбулаторно. Больные осматривались неврологом и офтальмологом в динамике через 2-6 месяцев. После исчезновения неврологических и офтальмологических симптомов большинство пациентов проходило контрольный осмотр у Невролога. При персис-тнровании клинической симптоматики в необходимых случаях проводилась повторная госпитализация больных, повторялось доне ¡нителыюе обследование. В случаях

репидировашп'. ДВГ больные, как правило, также госпитализировались в неврологическую клинику.

Общее число изучашых больных достигло к. 1996 1'. 1 И). "6 пациентов наблюдались нами лично. Просматривались истории болезни областной клинической больницы (клинической базы кафедры нервных болезней РГМУ) с 1982 г., а также архивы лечебных учреждений за последние 30 лет. В них обнаружено В историй боли шн с клинической картиной ДВГ.

. Анализировались истории заболевания Пинцетов, у которых вначале, помимо прочих, предполагался лтг-ноз ДВГ, но в последующем обнаруживались дру| пс шболеви-пия нервной системы. Кроме того, изучались истории заболевания больных, которым была удалена опухоль головного мозга и которые в предоперационном периоде не имели очаговой неврологической шмитоматики.

Диагноз ДВГ устанавливался после всестороннего невролошчес кого, ликюролошческого, офтальмологического обследования. Всем пациентам сделаны лабораторные апалшы. Большинство больных консультировано эндокринологом, все женщины осмотрены гинекологом.

Применялись дополнительные методы исследования, обычно используемые в неврологической клинике*, рентгенография черепа (91), ультразвуковая эхоэнцефалоскопия (96), реозннефалеграфия (75), электроэнцефалография (64), компьютерная томография головы или магиито-резоналская томография головы (65). В отдельных случаях проводилась церебральная ангиография (5), вентрикуло-графия или пневмоэпцефалография (10). Необходимо

отметить, что сведения о результатах последних видов исследования взяты в основном из архивных историй болезни. В последние годы вентрикуло- и пневмоэнцефалогра-фия не используются практически совсем, а церебральная ангиография выполналась только для исключения сосудистых процессов в головном мозге. В настоящее время все .больные, которым проводится дифференцированный диагноз между ДВГ и клинически сходными заболеваниями, проходят компьютерное скаинирование головы.

С целыо исследования особенностей патогенеза ДВГ у 22 больных определялся уровень пролактина, кортизола и эсградиола в сыворотке крови и спинномозговой жидкости (СМЖ). В качестве контроля аналогичное исследование проведено 13 женщинам детородного возраста с дегенеративными заболеваниями Позвоночника, а также с патологией, не связанной с нервной системой.

Для удобства сравнения результатов работы наряду с абсолютными цифрами использовались статистические показатели, обычно- применяемые в медицинских исследованиях.

Среди 110 наблюдавшихся нами больных было 100 женщин и 10 мужчин в возрасте от 15 до 60 лег. Средний возраст женщин - 29,7 лет, мужчин - 33,8 лет. В возрасте до' 20 лет было 9 больных, 21-30 лег - 33, 31-40 лет - 39, 4150 лет- 24, 51-60 лет-5.

Для выяснения соотношения количества больных ДВГ с опухолями головного мозга изучено 1012 историй болезни пациентов, находившихся на обследовании и лечении в нейрохирургическом отделении областной клинической больницы с 1984 шла. Полученные данные приведены в нижеследующей таС. ,ице. .

Таблица 1

Количество больных с ДВГ и опухолями головного мозга

Годы Д зг Опухоли головного мозга .

абе. %*

то 1984 13

1984 3 3.4 89'

1985 3 3.4 89

19Я6 3 3.6 83

1987 • 4 4.3 92

1988 5 .О ' 73

1989 7 7.0 99

1990 5 1.2 69

1991 б 8.7 69

1992 и 14.4 83

1993 21 Ж1 82 .

1994 16 Ьо 95 '

1995 10 112 89, .

......Всего , ...ПО 1012

* % по отношению к количеству опухолей. . ' Из таблицы видно, что при целенаправленной диагностике частоту ДВГ по отношению к опухолям Головного мозга может достигать 10-30%.

В этиологии и патогенезе ДВГ остается еще много неясного. В ряде случаев (беременность; интоксикация лекарствами и иными, химическими веществами, легкая черепномозговая травма) установить причину относительно иесложйо, хотя даже в перечисленных ситуациях возможно воздействие нескольких факторов. У большинства же боль-

ных определение конкретных причин заболевания вызывает затруднение и относится это прежде всего к состояниям, связанным с нарушением эндокринного баланса в организме. Возможные причины ДВГ у наших больных приведены в таблице.

Таблица 2

Этиологические факторы ДВГ у 110 больных

Причина ДВГ Женшины Мужчины

Ожирение 38 1

Беременность " 20

Дисфункция шитовннной железы 10 *

Легкая черепномозювая травма 3 • 3

Острая респираторная инфекния 3 1

ПолииеГфопатия Гнйсни-Карре • . 3 1

Прием контрацептивов 3 _

Синлром Штейна-Левенталя 2

Длительный прием корти-Кострроипон 1 -

Хроническая интоксикация ртутью 1- -

Этиология не \'станоилена 16 4

Всего 100 10

Как видно, у 75 (68,2%) больных в основе возникновения ДВГ лежит^какая-либо патология гипоталамогипофизарной системы. В этой группе представлен только один мужчина. Женщины, у которых ДВГ развил ась на фоне приема оральных контрацептивов и длительного приема кортикостероидов, также отнесены к данной группе, так как прием гормональ-

ных препаратов, несомненно, приводил к нарушению эндокринного баланса.

Ожирение устанавливалось как этиологический фактор, если у больных отсутствовали другие вероятные причины ДВГ и имелись иные признаки эндокринных нарушений.

В целях изучения особенностей патогенеза ДВГ мы определяли уровень пролактина, коргизола, эстрадиола в сыворотке крови и СМЖ у 22 женщин с ДВГ и 13 женщин контрольной группы. Исследование проводилось радиоиммунным методом с помощью стандартных наборов.

В качестве нормативных принимались следующие показатели уровня гормонов в сыворотке, предложенные фирмами - производителями диагностических наборов: пролактпн - 72-480 мкЕД/мл, кортизол - 190-750 нмоль/л, эстрадиол - 70-220 пг/мл. Полученные данные представлены в таблице 3. -

Из таблицы видно, что средний уровень пролактина существенно не различается у больных ДВГ и женщин контрольной группы, концентрация его в сыворотке крови находится в пределах нормы. В го'время как средний уровень кортпзола и эстрадиола в сыворотке крови у больных ДВГ и женщин контрольной группы в целом в пределах нормы (хотя у больных ДВГ несколько выше), средняя концентрация кортизола и эстрадиола в ликворе значительно больше у больных ДВГ (р < 0,05), что, возможно имеет определенное значение в возникновении внутричерепной гипертензин.

Симптомы ДВГ определялись в ходе тщательного рас-проса больных, внешнего осмотра с измерением роста й массы тела, неврологического обследования, исследования СМЖ после люмбальной пункции с измерением ликвор-

ною давлешь. г: последующим определением концентрации.белка и клеточного состава цереброспинальной жидкости. Офтальмологом исследовалось глазное дно, определялась острота зрения и поля зрения, 21 пациенту проводилась кампиметрия, выявлялось наличие или отсутствие скотом.

У ряда больных имелись внешние признаки эндокринной дисфункции. Так, масса тела была новышенау 61 (66,3%) из 92 больных и в среднем составляла 84,5 кг (в диапазоне от 72 до 158 кг). У 29 (29,0%) женщин имелось повышенное оволосение ног, рук, лица, у 15 (15,0%) выявлялись стрии на передней поверхности живота. У 9 (8,2%) больных имелся экзофтальм, причем у 6 из них были признаки дисфункции щитовидной железы.

Основные клинические симптомы ДВГ представлены в отдельной таблице.

Таблица 4

Клинические симптомы у ИШ больных с ДВГ

Симптомы Абс. %

Жалоб м

Головная боль • 106 96,4

Тошнота • 66 60.0

Рвота 33 30.0

Гогюиокружсние 62 56.3

Обнубипяпии 58 52.7

Г)бнця слабость 40 36.4

Шрткорть-при хольбе 34 .30.9

Ретробульбарные бпл'и 25 " 22.7

Болезненность при движении глазны^ яблок . 22 . 20,0

Зйон в ушах 22 20.0

Шум в голове 15 13,6

Таблица 3

Содержа ьке гормонов а сыворотке крсаи и СМЖ у болигш ДВГ и женщин

кстрыимай группы

вольные пролактин. мкЕД/мл кортизол, нмоль/л эстрадиол, иг/мл

сыворотке СМЖ сыьоротка шж сыворотка СМЖ

ДВГ 2б8,8ч-27,2 (п =~12) 57,1+4,31 (п = 12) 705,1+39,7 (п = 22) 58,1+5,21 (п = 22) 140,5+9,08 (п = 22) 119,7+3,37 (п = 22)

Коитрольаая фуипа 466.6+34,5 (и = 13) 93,5+7,32 (п = 13) 535.7+28.3 (п = 13) 15,9+1,21 (п = 13) 124,5+3,25 (п = 13) 2,11+0,11 <п = 13)

Р< 0,2 0,2 0,3 0,05 0,3 0,05

Пвоенне 8 " 7.3

Папестслш 5 4.5

Объективные симптомы

Нистагм 32 29.1

Пошатывание в позе Ромберга 27 24.5

11едостато*шость отводящего нерва 19 17,3

двухсторонняя 11

фшосторпнняя 8

Болезненность при надавливании на глазные яблоки 11 10,0

Болезненность в точкам выхода Трфшпчнпго невр,т 9 8,2

Мецицгеальные симптомы 9 8.2

Лёгкая асимметрия сухожильных рефлексов 4 3,6

Расс! пойства чупствитслмюсти 3 2.7

Как видно, в клинической картине ДВГ преобладали обшемозговыс симптомы. Неврологические симптомы, которые могли быть расценены как очаговые (нарушения чувствительности, асимметрия сухожильных рефлексов), были нсгрубыми н выявлялись, как. правило, на высоте внутричерепной гипертензии. ,

Исследование СМЖ проведено 81 больному с ДВГ. Получены следующие величины давления ликвора:200-250 мм под. ст. - у 43 (51,3%) больных, 251-300 мм вод. ст. - у 24 (29%), выше 300 мм вод. ст. - у 14 (17,3%). Концентрация бачка СМЖ у наших больных была следующий: ниже 0,22 г/л,- у 20 (24,7%), 0,22-0,33 - у 48 (59,3%), незначительно выше 0,33 - V 13 (16,07с). Количество клеток в СМЖ не превышало 3/мкл. _ ■•-16

У всех больных с ДВГ имелись те или иные изменения на глазном дне. Начальные и умеренные явления застоя дисков зрительных нервов обнаруженыу бб (60,0%) пациентт. Выраженные застойные диски зрительных нервов наблюдались у 44 (40,0%) больных, у 15 из них кроме того имелись кровоизлияния в ткань диска или в прилегающую клетчатку. 'У 69 (62,7%) больных изменения на глазном дне были асимметричными. У 3 (2,7%) больных отек дисков зрительных нервов был односторонним.

Снижение осТротызреиия выявлено у 47 (42,7%) больных, причем величина его составляла от десятых до амавроза. Максимальное снижение остроты зрения обычно выявлялось на высоте внутричерепной гнпертензии. У 8 (7,3%) пациентов жалобы на снижение остроты зрения были первыми в клинической картине ДВГ.

Изменения поля зрения по типу битемпоральпого или концентрического сужения его обнаружено у 49 (50,0%) из 98 больных, скотомы - у б (28,5%) из 21 обследованного. При кампиметрии увеличение размеров слепого пятна выявлено у 12 (57,1%) из 21.

Для уточнения диагпозма и отграничения ДВГ от других заболеваний использованы все основные методы дополнительного исследования, применяемые з неврологической клинике: краниография, эхоэнцефалоскопия, реоэнцефа-лографпя, электроэнцефалография, пневмоэнцефалогра-фия, церебральная ангиография, компьютерная томофа-! .фил головы. Краниография у 19,6% больных и ЭЭГ у 53,1% ' пациентов выявили негрубые косвенные признаки повышения внутричерепного давления. У большинства пациентов (50/76 - 65,8%) на РЭГ имелись явления затруднения

венозного отткола. Решающее значение в диагностике ДВГ среди дополнительных методов исследования принадлежало магниторезонансной томографии головы, при которой признаков изменения плотности вещества головного мозга, объема лищюрных пространств не обнаруживалось.

Результаты нашего исследования позволили нам сформулировать диагностические критерии ДВГ, которыми являются:

{

1. Симнтбмы повышения внутричерепного давления.

, 2. Отсугствие очаговой неврологической симптоматики.

3. Повышенные цифры давления СМЖ при нормальном клеточном и белковом составе ликвора.

• 4, Отсутствие признаков дислокации структур головного мозга, объемного поражения мозга, нормальные, размеры желудочков, субарахноидальных пространств и базальных ниезерн по данным параклинического обследования.

Дифференциальная диагностика проводилась с опухолями и воспалительными заболеваниями нервной системы, гидроцефалией, невритом зрительных нервов, венозной энцефалопатией, врожденными аномалиями скелета и мозговых структур.

Исход заболевания оценивался по прекращению головных болей, регрессу других жалоб, исчезновению имевщих-ся неврологических симптомов, разрешению застойных явлении на глазном дне.

Многолетнее наблюдение за больными с"ДВГ позволило нам выделить 3 основных варианта клинического течения и исхода ДВГ:

1. Благоприятное течение с исходом в выздоровление.

2. Выздоровление с резидуальными симптомами."

3. .Персистируюшая форма ДВГ. •

К больным первой группы отнесены те, у которых головные боли прекращались, изменения на глазном дне исчезали, а зрительная функция восстанавливалась. Если через некоторое время прежние симптомы возобновля-. лись, это расценивалось как рецидив заболевания. Клиничес-■ кое выздоровление наступило у 84 (76,4%) наблюдаемых нами больных. Длительность течения заболевания при. этом составила от 2 месяцев до 3 лет.

Исход с резидуальными симптомами наступил у 15 (13,6%) больных. У 13 из них на фоне разрешения застоя дисков зрительных нервов сохранялись редкие головные боли, эпизоды головокружения или имелись начальные признаки атрофии зрительных нервов с легким снижением остроты зрения. Данный исход расценивался как выздоровление с легкими резидуальными симптомами. У 2 женщин со стремительным нарастанием симптомов внутричерепной гииертензии после дегидратационной fepa-пии головные боли прекратились, неврологические симптомы регрессировали, но после разрешения застоя дисков зрительных нервов развилась атрофия зрительных нервов и амавроз на оба глаза. Такой исход был расценен как выздоровление с грубым зрительным дефектом. Длительность течения ДВГ в данной группе также ие превышала 3 лет. •

Выделяя среди наших больных персистируюший вариант течения ДВГ, мы подразумевали, что на протяжении свыше 3 лет симптомы внутричерепной гииертензии, вклго-чая застойные диски зрительных нервов, на фоне лечения могут уменьшиться, но полностью ие исчезают, застой на глазном дне окончательно не разрешается. Персистируго- . щая форма ДВГ определена у 11 (10,0%) больных.

В качестве осложнения ДВГ, помимо резидуалыюго снижения зрительных фуикци1'1, нами рассматривался синдром . «пустого» турецкого седла. «Пустое» турецкое седло обнаружено у 15 (13,6%) больных.

* Рецидивы ДВГ произошли у 9 (8,2%) больных.

Всем пациентам с избыточной массой тела рекомендовалась низкокалорийная диета, ограниченный прием поваренной соли. Ряд больных, имевших, эндокринную патологию, получали специфическую терапию. Так, 7 пациенткам с дисфункцией щитовидной железы в различные периоды заболевания назначались тиреотропные препараты.

7 больным с ДВГ, у которых головные брли были умеренными, непостоянными, отсутствовала рвота, в лечении потребовалось лишь назначение анальгетиков. Пациенты принимали их непостоянно на высоте головной боли.

В качестве основного препарата использовался ацетазоламид (диакарб). Диакарб назначался по 250 мг 3 раза в день. Общая длительность приема определялась по динамике основных симптомов внутричерепной гнпертензии. Иногда продолжительность4 курса- составляла 3 недели, но чаще 2-4 месяца. Больным с персистированием ДВГ или рецидивами заболевания назначались повторные курсы приема диакарба.

Совместно с диакарбом или самостоятельно для снижения внутричерепного давления использовались диуретики. ФуросемщГобычно назначался утром в количестве ¡-¿ таблеток. Общая длительность приема также зависела от выраженности основных симптомов внутричер» -ой . шпертензии и колебалась в интервале от 5-7 до 1-2 мел—дев. Г Кортикостеропды назначались в тех случаях, когда после приема диуретиков и диакарба не наступало ожид, -го

клинического эффекта или конда цифры давления СМ Ж превышали 300 мм вод. ст. Преднизалон назначался 18 нашим пациентам. Суточная доза составляла 30-40 мг. Снижение дозы начиналось после появления клинического эффекта. Как правило, улучшение наступало уже после 5-10 дня приема препарата. Преднизолон отменялся после 2. недель постепенного снижения дозы лекарства. . .

Двум женщинам с ДВГ выполнены шунтирующие операции с временным клиническим эффектом. Главный ориентир, которым руководствовались при установлении показаний для нейрохирургического вмешательства -нарастание нарушений зрительных функций.

После выписки из неврологического стационара больные длительное время (не менее 2-3 лет) наблюдались нами, а также неврологом по месту жительства совместно с офтальмологом, эндокринологи,- гинекологом. При необходимости проводились повторные курсы стационарного обследования н лечения.

ВЫВОДЫ.

■ 1. Доброкачественная внутричерепная пшертензия ; самостоятельный клинический синдром. Болеют чаше тучные женщины детородного возраста. Частота ДВГ может составлять 10-30% но отношению к числу больных с опухолями головного мозга. /

2. Причины ДВГ достаточно разнообразны, но основными этиолог ическими факторами являются состояний, связанные с изменениями эндокринной системы. В основе развития внутричерепной гйнертензии большей частЫо лежит гиперсекреция СМЖ.;

3. Клиническая картина ДВГ обусловлена общемозговыми симптомами. У ряда больных наблюдаются внешние признаки эндокринной дисфункции. Очаговых неврологических симптомов при ДВГ не бывает. У половины больных с ДВГ имеются нарушения зрительных функций. Давление СМЖ повышено при нормальном клеточном и белковом ее составе. При параклиническом исследовании не обнаруживается признаков органического поражения интра-краниальных структур.

4. При обнаружении у пациентов головных болей и застойных дисков зрительных нервов дифференциальный диагноз должен проводиться с новообразованиями головного мозга, воспалительными заболеваниями нервной системы, невритом зрительных нервов, гидроцефалий, врожденными аномалиями, нарушениями венозного крообраще-ния. Ведущая роль в диагностике синдрома ДВГ принадлежит магниторезонансной томографии головы.

5. Течение ДВГ, как правило, благоприятное, однако длительное существование у' больного эндокринной дисфункции может. привести к персистированию симптомов внутричерепной гипертензии. В исходе ДВГ может наступить полное выздоровление или улучшение с резидуальны-ми симптомами. У отдельных больных может сформироваться грубый зрительный дефект. Персистирование внутричерепной гипертензии может привести к развитию синдрома «пустого» турецкого седла. В ряде случаев могут наступать рецидивы заболевания.

6. Лечение синдрома ДВГ включает низкокалорийную, диету с ограничением количества воды и поваренной соли, использование медикаментов, подавляющих секрецию СМЖ, дегидратационную терапию. При остром возникнове-

1 нии или быстром нарастании осложнений со стороны органа зрения совместно с нейрогиругом должны быть своевременно установлены показания для нейрохирургического вмешательства.

7. С целью профилактики неблагоприятных вариантов течения внутричерепной гипергеизнн необходимо выявлять ранние клинические признаки ДВГ. Все пациенты с головной болыо, тошнотой и рвотой и застойными явлениями на глазном дне должны обследоваться стационарно с обязательным использованием КТ головы.

Предложения для внедрения в практику.

1. Необходимо помнить, что в 6-7%-случаев причиной головных болей с застойными дисками зрительных нервов может быть синдром ДВГ.

2. Болеют доброкачественной внутричерепной пшертензией в основном женшины с признаками гипо-таламогипофизарнон дисфункции. Этиологическими фак- • торами ДВГ могут быть прием ряда лекарств, "включая гормональные, патология щитовидной железы,, анймии, некоторые заболевания внутренних органов и др. - / . ''

3. Все больные'с застойными дисками зрительных нервов , подлежат обследованию в условиях стационара; В комплексном обеследоваиии больных дол мены принимать обязательное участие врачи разных специальностей (невролог, '. нейрохирург, офтальмолог, эндокрииоло^ гине-. колог). Из дополнительных методик, применяемых (в диагностике доброкачественной внутричерепной гипертеи-; зии, решающее значение должно принадлежать магоито-резонансной томографии головы.

4. Лечение больных с ДВГ должно проводиться с учетом патогенетических факторов и особенностей клинического течения различных форм этого состояния. Обычно назначается консервативное лечение, но при появлении или нарастании угрозы выраженных зрительных нарушений совместно с нейрохирургом, должны быть своевременно установлены показания к нейрохирургическому вмешательству.

5. Пациенты, перенесшие доброкачественную внутричерепную гипертензию, не менее 2-3 лет должны находиться под наблюдением окулиста и невролога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О синдроме доброкачественной внутричерепной , гипертензии // Клип, мед.- 1990.- N 9. - С. 41-43.- Соавторы

A.C. Деев, С.Н. Челнокова, З.И. Пчёлинцева, Л.В. Громыко.

2. О застойных дисках зрительных нервов у беременных // Вестн. офгальмол. - .1993. - Т. 109. N 1.- С. 24-26.-Соавторы A.C. Деев, А.О. Буршинов, И.В. Захарушкина.

3.; Доброкачественная внутричерепная гипертензия // Врач. -1993. - N 6. - С. 17-18. - Соавторы A.C. Деев, И.И. Туревский.

4. О доброкачественной внутричеперной гипертензии • в послеродовом периоде / Патология нервной системы у

женщин репродуктивного возраста: Сб. научн. тр. / Под ред. A.C. Деева. - Рязань: Изд-во РМИ, 1993. - С. 34-36. - Соавторы A.C. Деев^А.О. Буршинов, A.M. Орлова, О.В. Митин. I 5. К вопросу.о диагностике доброкачественной внутричерепной гипертензии / Там же.- С. 46-49.

6. О «пустом» турецком седле при синдроме доброкачественной внутричерепной гипертензии /Тамже.-С.49-51. - Соавторы A.C. Деев, Л.М. Михсева, A.M. Орлова, А.П. Минаев.

7. Доброкачественная внутричерепная гипертензия и беременность / Новые медицинские технологии: Тезисы докладов первой сессии общего собрания ЕА АМН. - Нижний Новгород. 1994. - С. 58-59. - Соавтор A.C. Деев.

8. Нарушения зрительных функций при доброкачественной внутричерепной гипертензии //Вестн.офтальмол.-1994.- Т. 110, N 2. - С. 8-10. - Соавторы A.C. Деев,- А.О. Буршинов, JT.A. Васильева, Т.К. Семенчепко.

9. О доброкачественной внутричерепной гипертензии в связи с беременностью / Болезни и дисфункции нервной системы при беременности и в послеродовом периоде: Сб. научн.тр. / Под ред. A.C. Деева. - Рязань: Изд-во РГМУ,

; 1994. - С. 45-48.

10. Этиология и клиническое течение доброкачественной внутричерепной гипертензии / Пути формирования и коррекции физического состояния организма: Сб. научн. тр., Т. 2 / Под ред. М.Ф. Сауткина. - Рязань: Изд-во РГМУ, 1994, - С. 23-26. - Соавторы A.C. Деев, А.О. Буршинов, И.А.' Карпикова. .

11. Этиология, клиника, диагностика и лечение доброкачественной внутричерепной гипертензии / Методические рекомендаций. - Рязань, 1994. - 18 с. - Соавтор

1 A.C. Деев.

12. О доброкачественной внутричерепной гипертензии после медицинского аборта / Болезни и дисфункции нервной системы у женщин репродуктивного возраста: Сб. научи.

: тр. / Под ред. A.C. Деева. - Рязань: Изд-во РГМУ, 1995. -

1 С. 40-42. - Соавторы A.C. Деев, И.А. Карпикова, А.М. Орлова, И.В. Рыжкова. , м

13. Опухоли и абсцессы головного и спинного мозга. Клинические задачи. - Рязань: Изд-во РГМУ, 1995'. 38 с. -'. Соавторы И.И. Туревский, A.C. Стариков, A.C.- Деев, В.А. Ллднов. -

25

14. Возможности некоторых дополнительных методов исследования в диагностике доброкачественной внутричерепной гипертеизии / Пути формирования и коррекции физического состояния организма: Сб. научи, тр., Т. 3 /Под ред. М.Ф. Саугкина. - Рязань: Изд-во РГМУ, 1995. - С. 31-33.

- Соавторы A.C. Деев, В.Ю. Шантырь, И.А. Карпикова.

• 15. О диагностике доброкачественной внутричерепной •гипертеизии / Первый съезд нейрохирургов Российской Федерации: Тезисы докладов. - Екатеринбург, 1995. - С. 361.

- Соавтор A.C. Деев.

16. Синдром доброкачественной внутричерепной гипертеизии // Ж. неврол. и психиатр. - 1995. - Т. 95, N 3.- С. 7Q-72. - Соавторы A.C. Деев, А.О. Буршинов.

17. Головные боли при доброкачественной внутричерепной гипертеизии / VII Всероссийский съезд неврологов: Тезисы докладов: - Нижний Новгород, 1995. - Публ. N 473. - Соавтор А.'С. Деев.

. Два наблюдения слепоты при идиопатической внутричерепной гипертеизии // Неврол. вести. - 1995. - Т. 27, N 1-1. - С. 35-37. - Соавторы A.C. Дееь, И.В. Захарушкина, A.M. Орлова.

19. Беременность как фактор риска доброкачественной внутричерепной гипертеизии / Нервная система и беременность; Сб. научн. тр. / Под ред. А.С, Деева. - Рязань: Изд-во РГМУ, 1996.- С. 35-38. - Соавторы A.C. Деев, И.В. Захарушкуна, И.А. Карпикова, A.A. Рыжков, H.H. Крымова.