Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Кожная пластика при лечении остеомиелитических язв нижних конечностей

У МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ЛЕНИНГРАДСКИ» ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ / НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ

I ТРАВД\АТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ имени Р. Р. ВРЕДЕНА

На правах рукописи УДК 017.584-002.44-02 : 616.71-018.46-002-089

ФАХРУТДИНОВ Рашид Зайдуллович

КОЖНАЯ ПЛАСТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 0СТЕ0МИЕЛИТИЧЕШ1Х ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Специальность 14.00.22 — травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

(п форме научного доклада)

Ленинград 1989

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ а ОРТОПЕДИИ гмвяи Р.Р.ВРЗДША

На прозах рукописи ?ДК 617.'584-002.44-02:616.71-018.46-002-089

МХРУТДИНОВ Рашад Зайдуллович

КОЖНАЯ ПЛАСТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОМИВПИШЕСКИХ ЯЗВ ШШШ КОНЕЧНОСТЕЙ

Специальность 14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученое степени кандидата медицинских наук (в форме научного доклада)

Ленинград 1989

Работа выполнена б Ленинградском санитарно-гигиеническом медицинском институте (ректор - доктор медицинских наук, профессор Р.С.Орлов).

Научный руководитель: Научный консультант: Официальные оппонента:

доктор медицинских наук, профессор Г.Д. НИКИТИН

кандидат медицинских наух, доцент А.В,РАК

член-корреспондент АШ СССР, доктор медицинских наук, лауреат Государственной премии СЗСР, профессор • С.С.ТКАЧЕНКО

доктор медицинских наук, профессор М.В.ГРИНЕВ

Ведущее учреждение — Ленинградский государственный ордена Ленин, и ордена Октябрьской революции институт усовершенствования врачей им. С.М.Кирова

Зэтцита диссертация состоится "_" 1989 год

в 13 часов на заседании Специализированного ученого совета К 084.20.01 Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени научн исследовательского института травматологии и ортопедии им.Р.Р.Вред на (197046, Ленинград, парк им. В.И.Ленина, 5).

С научным докладом можно ознакомиться в научной библиотеке инст тута.

3 тс

Автореферат разослан " * ^ 1989 г

Ученый секретарь Специализированного совета кавдидат медицинских наук А.И.ЛАВРОВ

М-13126. I9.I0.8S г. «орьат 60x84 I/I6. Зан. 1728. Тираж 120. Объем 2 п.л. Бесплатно.

Отпечатано на ротапринте типографии ЛДНТП I9I0II, Ленинград, Невский пр., Б8

- 3 -

ОНДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема гнойных хирургических инфекций в настоящее время является важнейшей проблемой современной медицины и здравоохранения. Это связано с увеличением нагноений после открыты): переломов, после "чистых" операций на опорно-двигательной системе, вследствие возрастающей хирургической активности, широкого распространения антибиотикорезистентных ктаммов микроорганизмов (В.И.Стручков, 1978; А.В.Каплан с соавт'., 1985; А.В.Рак, 1986 и др.).

Наиболее тяжелой формой этих гнойных осложнений является остеомиелит, особенно в сочетании с хроническими язвами, которые встречаются от 0,9% до 54$ (Б.М.Миразимов, 1967;'А.Я.Григорян с соавт., 1972; Е.И.Игнатьев, 1979; И.П.Картаиев, I960; И.Д.Канорский, 1983; F! La^-roi atfti., 1963; U.Bruckner, 1970).

Государственная и социальная суть проблемы лечения такой категории больных состоит прежде всего в том, что ото лица наиболее работоспособного возраста (20-50 лет), которые становятся нетрудоспособными на длительный срок (5-10 лет) с высоким удельным весом инвалидности (10-67^) вплоть до полной утраты трудоспособности (Р.П.Аскерханова, I960; В.Л.Зотш-.ова, М.М.Синявский, 1959; И.П.Карташев, 1980; A.A. Киршин, 1985;

Трудности их лечения обусловлены анатомическими и патофизиологическими особенностями заболевания, распространенными и прогрессирующими местными нейроваскуляторными расстройствами, что приводят к хроническому течении заболевания. Существующие методы консервативного лечения в большинстве случаев (20^-100$) малоэффективны. Разработанные к настоящему времени оперативные методы лечения остзо-миелитических язв нижних конечностей не совсем удовлетворяют хирургов из-за возникающих осложнений и рецидивов, которые встречаются от 19,6/5 до 565S случаев (П.А.Ананьев, А.Т.Анисимова, 1950; Т.Е.Гни-

\

\

«

лорыбов, 1958; М.С.Пятигорская, i960; А.Т.Литовченко, 1965; Г.Д.Нш-китин, И.П.Карташев, IS66; И.П.Карташев, 1981; Ткаченко С.С., Белоусов А.Е., 1984; В.И.Никигеяко, 1985; К, Bu-riiand, 1976). Вопросы оперативного лечения больных о остеомиелитическими язвами с использованием кокной пластики и послеоперационной иммобилизации разработаны недостаточно и требуют дальнейшего совершенствования.

Цель работы. Разработать показания и новые способы оперативного лечения остеомиелитических язв нижних конечностей с использованием кошюй пластики на основании лечебно-тактической классификации.'

Задачи исследования. '

1. Разработать лечебно-тактическую классификацию остеомиелитических язв.

2. Установить показания к оперативному лечению остеомиелитиче-ческих язв нижних конечностей на основании лечебно-тактической классификации.

3.' Разработать рациональные и усовершенствовать существующие кожно-пластические операции применительно к различным видам остеомиелитических язв.1

4.- Определить принципы и разработать технику наложения сложных гипсовых повязок при перекрестной пластике.-

5.' Изучить основные причины осложнений и обосновать меры по их предупреждению.'

6. Провести сравнительную оценку результатов лечения и разработать практические рекомендации.

Научная новизна работы.

В результате исследований на большом клиническом материале (202 больных) изучены особенности остеомиелитических язв, определена сущность и разработана их лечебно-тактическая классификация.

Даяы принципы и разработана техника наложения сложных гипсовых

ä

повязок пря различном положении сощженяых нижних конечностей.

Разработаны новые способы кохко-пластическнх операций (автор-сяие свидетельства й П40022, 1222250) и доступа к очагам остео-г.шелита.

Усовершенствована лечебная тактика в пред-и послеоперационном периодах лечения остеоыиелитических язв. Всего по теке диссертации лолучеяо 2 изобретения и I положительное решение яа изобретение, 17 рационализаторски: предложений (из них 4 - отраслевого значения, виданные МЗ РСФСР).

Практическая значимость работы.

Дан анализ результатов оперативного лечения с использованием ложной пластики у больных о остеомиелитическиьга язвами низших конечностей. Показано, что выбор рационального метода операции можно осуществить с помощью разработанной и внедренной в практику рабочей схемы лечебно-тактической классификации остеомиелитических язв."

Дано определение остеомиелитической язвы как особого вида хронической язвы. Использование в пред- и послеоперационном периодах те левая а позволило улучшить результаты лечения остеомиелитических язв. Разработаны и внедрены в практику новые способы кояно-шгасти-ческих операций, детально описана техника наложения гипсовых повязок при перекрестной пластике.

Предложенные методы оперативного лечения расширяют возможности хирургического лечения больных с остеомиелитическими язвами, способствует сокращения сроков лечения, могут быть использованы в широкой хирургической практике и позволяет добиваться хороших и удовлетворительных результатов до 91?.'

_ Апробация работы.

Основные положения исследования доложены и обсуждены на;

- итоговых научно-практических конференциях аспирантов, клине-

о

ческих ординаторов Е молодьос ученых Ленинградского садитаряо-гигие-нического .медицинского института (1982, 1984);

-научно-практической конференции травматологов, ортопедов и-хирургов Ленинградской области (1982)';

- заседаниях научного.общества травматологов-ортопедов Ленинграда (Й 855, 1982; й-864, 872, 1§83; Г» 886, 1984);

- на заседаниях секции-' пластической хирургии научного общества хирургов имени Н.Й.ПирохоЬа\№-196,, 203, 1982; В 212, 216, 1983);

- межобластной научно'-чфакмгаеской конференции "Актуальные вопросы-профилактики е лечёнаг гнойных осложнений в травматологии и ортопедии" (Пушкинские Горы, 1984);

- выездной сеосии Ученого Совета ЛНИИГО им. Р.Р.Вредена (Новгород, 1986);

- научно-практической конференции;травматологов-ортопедов и хирургов Мурманской области совместно с выездной сеосией Ученого Совета ЛНШГО щ. Р.Р.Вредена (Мурманск, 1987);

- УП зональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов Архангельской области совместно с выездной сессией ЛНИИГО им. Р.Р.Вредена (Архангельск, 1988); ;

- II республиканской паучно-практической конференции травматологов-ортопедов Карельской АССР совместно .о выездной сеосией ЛНИИГО им. Р.Р.Вредена (Петрозаводск; 1989);

Разработанные способы конной пластики остеомиелитических язв нижних конечностей, тактика пред- и послеоперационного ведения больных включены в программу обучения студентов ЛСШИ, слушателей ФПК.'

Основные положения исследования и разработанные методики внедрены в ряде практических лечебных учреждений:-

1. клинике травматологии и ортопедии Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института;

—и —

2. травматологическом отделении Ленинградской областной клини-чеокой больницн; - ~ ' .'■'■'..'.■

. 3; Кингисёппской,.Сланцевской и Тихвинской ЦРБ Ленинградской ; области;. <•

. 4.\больнице й 36 г.: Кронштадта?

•5.' Островской а Пушкино-Горской ;ЦРБ. Псковской области;

6.- травйагологических отделениях,Йзвгородской и Псковской областных .больниц; ■ . . ' , 4

7. городской больнице й I г. Каспийска ДАССР;

8.' Заиорохокоа ббластной клинической больнкцз; • ' <

9. ЛНИИТО ш. Р.Р.Вредена; • ' .

Ю.1 клинике травматологии и ортопедии Оренбургского медицинского института. • '

Новым методикам кожной пластики остеомиелитических язв-и технике наложения сложных гипсовых повязок 'обучено 27 врачей,- проходивших сйециализацию л обучавшихся в клинической ординатуре в, йли-нике травматологии и ортопедии ЛСШИ.'

"Способ кожной пластики остеомиелитических язв конечностей"-(а.с. И 1146022) удостоен бронзовой медали. Главного комитета ДЦЙХ СССР (удостоверение 15 59594).

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, изданы методические рекомендация, получены 2 авторских свидетельства и I положительное решение на изобретение, защищены 17 рационализаторских; предложений (из них 4 - отраслевого значения, выданные МЗ РСФСР).

Основные положения, выдвинутые на защиту.

1. Лечение остеомиелитических язв нижних конечностей в подавляющем большинстве случаев должно быть хирургическим.

2. Выбор способа оперативного вмешательства может быть осуще-

ствлен с помощью разработанной нами лечебно-тактической классификация остеомиелитических язв. - •.-'..'.

3. "Разработанные новые способы кожной пластики "с успехом могут применяться при лечении остеомиелитических язв., '.'- .-. .-,", . '•

4. Несвободная кожная пластика требует'иммобилизации конечности лонгетами, а при перекрестной пластике - сложными гипсовыми повязками по рекомендуемым схемам."

Работа выполнена по основному'плану НИР-ЛСШИ (№ го с ¿регистрации 0I629Q54322). Клинические исследования выполнены в клинике травматологий, ортопедии, военно-полевой хирургии'и стоматологии (зав. - к.м.н., доцент А.В.Рак) ЛСП.М. Микробиологические исследования проводились в бактериологической лаборатории.ЛС1Ш (зав. -Л.Б.Траястрем), гистологические - в гистологической.лаборатории ЦНМ ЛСГМИ (ст.н.с. Е.А.Михеева) и на кафедре-патологической анатомии ЛСГМИ (зав. - д.м.н., профессор Н.М.Аничков)^ •

Автор овладел основными методами исследования, самостоятельно провел сбор, анализ и статистическую обработку" материала и'прооперировал 90$ больных. В изобретениях и рационализаторских предложениях им представлены новые способы кожной пластики, оперативные доступы, устройство и принципы наложения сложных гипсовых повязок.'

Автор при выполнении работы изучил 185 источников' отечественной и 96 - зарубежной литературы.

Материал и метода исследования. Для решения поставленных задач проведены клинически» наблюдения, обследование и лечение 202 больных с остеомиелитическими язвами различного генеза, располагающимися на 204 нижних конечностях. 7 двух больных язвы были двусторонними в пяточных областях. Мужчин было 163 (80,7$), женщин - 39 (19,3$; в возрасте от 15 до 66 лет. Преобладание лиц мужского пола с остеомиелитиче скими язвами связано с более частым получением мужчинами

травм как в военное, так и в мирное время (Г.Д.Някитин о соавт., 1973; И.Д.КанорскиЗ, 1983; С.А.Линния, 1988 и др.). Средний возраст больных составил 38 лег. Мужчины работоспособного возраста составили 98,7^, пенсионного - 1,3%; женщины - 82,1? и 17,9$ соответственно. Наиболее часто остеомиелитггческие язвы локализовались на голени (127 больных), причем у подавляющего большинства (ИЗ) язвы располагались в средней и нижней трети этого сегмента конечности. Реже они были на стопе (66 больных) с преимущественными поранениями ее заднего отдела (54), очень редко - на бедре (8) и в области надколенника (I) (рлс. I); относительно стороны поражения существенной

Рис. I. Частота (в %) и локализация остеомиелитических язв.

Давность существования остеомиелитических язв у наших больных исчислялась от 2-3 месяцев до 41 года (что свидетельствует об упорстве заболевания и трудности лечения, которое применялось подавляющему большинству больных - 93^)0

При оценке роли профессионального фактора в возникновении ос-

.-J0- • - . /. .

теоыиедишчеокис язв ш не нашли зависимости возникновения es о г характера трудовой деятельности. -115 Лол£ных (57J5) ийелп инвалидность М групп с преобладанием - инвалидов П.группы (99-44,

Водм больным проводилось комплексное.обследование,' включающее клинические, рентгенологические, кккробио логические,, биохимические, морфологические, физические, статистические методы-исследования» Результаты исследования и их обсуждение.1 - • ■До настоящего;времени в литературе нет единого мнения'о наименовании язв, возникших в сочетании или на фоне.'"затихшего" .остеомиелита. Основным проявлением остеомиелита,' требующш применения кожной пластики,, являе'тся, так -называемая осуеомиелитичеркед язва. Тра-диционяо под .бытовым словом и научным термином "язва" принято попи-мать гранулирующий, дефект кожи или слизистой оболочки, имеющий малую наклонность'к.заживлению вследствие патологических изменений грануляций и нарушения процесса эпит'елизации (ЕШ,' 1964)'." .

. До настоящего времени в литературе и обиходной речи практических хирургов широко распространен термин "трофическая,язва", хотя совершенно очевидно, чтовсякой язве предшествует и сопутствует нарушение. трофики тканей,обычно сосудистого характера.- Поэтому правильнее, длительно незаживающие дефекты покровов именовать хроническими язвами, понимая под этим всегда присутствующее нарушение трофики в отличие от .острых язв, образующихся за короткое время."

В числе хронических язв следует сделать лишь терминологическое исключение нейротрофическим язвам, при которых имеется повреждение нерва, обеспечивающего нормальную трофику в зоне иннервации. Различная тяжесть поражения тканей и индивидуальные особенности хронических язв затрудняют проведение стандартного оптимального лечения. Успешность его возможна только при учете этиопатогенетических факторов, вызывающих и поддергивающих язвенный процесс. В связи с этим

справедливо предложение А»В.Григоряна с соавт. (1972) о целесообразности выделения в отдельную группу заболевания, совмещающего в себе признаки многих'других.заболеваний, но тлеющего единое происхождение, 'к примеру, остеомиелит. Единство происхождения, патогенеза и злинического'течения дефектов покровных тканей при хроническом ос-. ; ".. теомяелите дают- основание выделить особую группу хронических язв - -язвы остеомиелиипеские* ^

Таким образом-, остеомиелитическши язвами следует считать дефект мягких тканей над костью* причиной незаживления которых является хроническое гнойно-некротическое воспаление не только' кости, но и окружающих мягких-тканей нередйо на ,фонег:уже "затихшего" или-, ^бывшего" остеомиелита.

.Изучая больных Онойным'поражением костей, сочетающихся ¿" Дефектами покровных тканей,'мы убедились, чта гнойно-некротический;: процесс может переходить с костной.-ткани на мышцы и кожу'.и наоборот, длительный воспалительный процесс в. мягких тканях или особенно утрата пли травма'могут привести,'к.'развит:гнойного процесса в остной ткани. . . ''■ ■ ■ ■•'/ '•'- '.'

Мы выделяем 2 формы остеомиелитических язв?. ' . ■ -Первичные - они возникают первично вследствие.повреждения.ткани.; •' снаружи (механическая травма,'огнестрельные повреждения, отмороже- ' няя). В этих случаях: травма приводит, к'утрате, кожи, и образован па '■'.::.: ее дефекта с'обнажением кости и. последующим гнойным.воспаленйем:-.'..'.-■'..' или некрозом.-; .',..-'/..'.■ ,

Вторичные - язвы', возникающие вследствие, ряда сио'текнгас,. сосудистых;', нейрогешшх и других заболеваний, когда при ■ дефектах 'мягких-тканей. •'.•;.' с обнажением .кости'возникает' кортикальный остеомиелит;'(остит),' что; . , .'.", осложняет положение, и тогда хроническая язва превращается- й-, остер- '. ^ миелитяческую, излечение которой без вмешательства на кости с?йлог вится невозможным.

Первичные остеомиелитические язвы наблюдались у 166 больных и составили 82,2$. Посттравматический остеомиелит был причиной образования язвы у 94 Сольных (46,6?). У 88 из них он возник как осложнение открытого перелома костей нижних конечностей (у 6 из них -после образования пролежня под гипсовой повязкой). Огнестрельный остеомиелит был причиной образования язв у 36 больных (17,856). Послеоперационный остеомиелит после оперативного лечения переломов сочетался с язвенным дефектом мягких тканейу25 больных (12,4$). Язвы после отморожений, осложненных остеомиелитом, сформировались у II больных (5,4$). Вторичные остеомиелитические язвы встречались значительно реже (17,8$).' При гематогенном остеомиелите они наблюдались у 33 больных (16,3$) и у 3 больных (1,5$) - с хроническим остеомиелитом в результате нейротрофических расстройств, связанных о травмой спинного мозга и врожденной киелодисплазией. Таким образом, первичные остеомиелитические язвы встречались в 4,6 раз чаще, чем вторичные.

Несмотря яа определенные различия менду этиологическими факторами остеомиелитических язв, хирургу приходится иметь дело с глубокими изменениями в.мягких тканях. Значение этиопатогенетического фактора при длительном существовании язвы заметно утрачивается, и на первый план выступают, как правило, местные особенности коаных, мышечных, костных дефектов и окрукашвдх их рубцовых тканей.

По нашим гистологическим данным на поверхности остеомиелитических язв чаще всего выявляются участки изьязвившегося эпидермиса с фиброзом и хроническим воспалением подлежащей ткани. При более глубоком поражении хроническое воспаление, как правило, выражается в лимфо-плазмоцитаряой инфильтрации сосочкового и сетчатого слоев дермк. Яа периферии язвенного дефекта часто обнаруживается акантоз I! гшеркератоз. Таким образом, гистологическая картина остеомиели-тичеснах язв неспецифично а не отличается от других хронических язв.

При лечении хронического остеомиелита пжних конечностей приходится сталкиваться с дефектами покровных тканей, которые- могут бить представлены обширными рубцами,' свищами и язвами.

В отлкчке от хронических язв другого происхождения,-которые могут закрываться при консервативном - лечении,.Общепризнано, что ос-теомлелятическке язвы нижних конечностей в меньшей степени способны самостоятельно закивать, а потому хирургический метод лечения является единственным радикальным способом, л&чения (Г.П.Зайцев и Али Бадалов, 1972; М.М.Сшязсклй, 1973; й.-П.Картащев-, 1980; Г.Д.Никитян л соавт., 1985; М.Вги.скп<гг , 1970'; Е д-^^'Г £ С.у ^/о 1Ыг])., 1986). '

Нами создана лечебно-тактическая классификация остеомиелитпче-скюс язв,'позволяющая практическому врачу выбрать рациональный опе-ратдвный метод в каждом конкретном случае (рис. 2).

'■ИД«ищи (нгзггическм О1П50Г«1 ОЧИГк остеокиенити. •"•ч^сиостнмм астеосинтп.

Рис. 2о Лечебно-тактическая классификация остеомиелитических язв.

Остеомиелитические язвы делятся на две большие группы: язвы

вследствие имеющегося остеомиелита (рубцово-язвэнный и ру6цобо-сви-щевой остеомиелит) и язвы, оставшиеся после клинического излечения' остеомиелита (постостеомиелитические язвы).

Остеомиелитические язвы иогут быть одиночными и множественными, . одно- и двусторонними, обширными и ограниченными, первичными и вторичными.

Под термином "рубцово-язвенный остеомиелит" следует понимать наличие рубцовоизмененной коки и язвы в области очага хронического остеомиелита (рис. За).

Сочетание обширных рубцов коки с остеомиелитяческими свищами мы называем рубцово-с.вищевым остеомиелитом (рис. 36).

Лечебная тактика.диктует обоснованность деления рубцово-язвен-н'ого и рубцово^свищевого остеомиелита на следувщие подгруппы: язвы вследствие остита (кортикального остеомиелита); язвы вследствие истинного (глубокого, с полостями) остеомиелита; язвы, сочетающиеся с ложными суставами и яесросшимися переломами, осложненными остеомиелитом.

Постостеомиелитические измёнейия характеризуется в основном трофически,ш расстройствами только' мягких тканей в виде хроничеоких язв, изъязвившихся рубцов в области стойко затихшего или излеченного (к моменту осмотра) очага остеомиелита (рис. Зв).

а.

Б.

Ь.

Рис, 3. а - рубцово-язвенный остеомиелите б. -'рубцово-свищевой оотеомиели;, ■в - пбсто'стеошелитиЧеская язва„:.

■ Особую группу'составляют-язвы с признакам малигнизации (яера-.'тоакантома, рак и др.')» которые могут развиваться при длительно су' щасга'ующих бстеомиелитическиз язва*. Преобладали больные с рубцово-язвенным (113) и рубцово-свищбвш остеомиелитом (61), которые, вме-' сто. составили 174 больных;, постостеомиелитические язвы наблюдались •у '28 больных; - ' , .

. '.. Таким, образрм, .выбор.рационального метода операции в основном -должен 'базироваться на индивидуальных, особённо.етях больных, особен-яостж.-остеомие'литиче'ских язв,.их.локализации,"-вида, а также выра-¡кенностиратологиче-оких'изменений в тканях конечности. ; 4 ■ Площадь, остеодаеймической я&вы'в 59¿8? превышала 6 см' , у 25 • больных-достигала. 2б' см^ и.более. У 16,2$'наших больных язвы по своим размерам были" обширными.; Если же учесть, что площадь, рубцовоиз-менеяной.-кржи у больных'колебалаоь от 2 см2 до 12 см2, то площадь

образовавшего;^ кожного дефекта после иссечения'рубцов и язвы соста-

р 2 вила,-о;т.50 до 100 (м , а у 8 больных - 'свыше 100 см . Отсюда процент больных с обширными дефектами кожи во время кожно-пластических операций Достигает 80%,

Бактериологическое исследование отделяемого из остеомиелитических язв, проведенное у 115 больных, не показало существенного различия микрофлоры о глубокими очагами остеомиелита. Рост микробов не получен в трех случаях. Обычно в посевах преобладал рост стафилококка (в 95 случаях), что составило 54,6$ от общего числа выделен-

ных штаммов.' В виде монокультуры он обнаружен в 40,9$, в ассоциации с другими микробами - в 59,1$ в основном с грамотрицательной флорой.® В посевах были обнаружены: протей в 20,1?, кишечная палочка в 8$, синегнойная палочка в 7$, стрептококк в 6,3$, клебсиелла в 2,3$ и паракишечная палочка в 0,6$; В 2 посевах было обнаружено присутст-

ции.! Таким образом, в 67,8$ микрофлора остеомиелитических язв была представлена различными микробными ассоциациями и в 32,2$ - как моноинфекция.'

В предоперационном периоде для очищения язвенной поверхности

ческими ферментами, хлоргексидин биглюконатом, гелевином.

Для обезболивания отдавали предпочтение перидуральной анестезии.

Кожночиастичеокже операции (198) выполнены 196 больным^ Из них одному больному производилась итальянская пластика по поводу двусторонней остеомиелитической язвы, а второму - пластика деэпителизиро-вэнными лоскутами в связи с наличием двух язв на одном сегменте конечности.- 9 больным выполнена ампутация конечности, причем у 3 из них после предварительно выполненной кожной пластики и у 6 в связи с абсолютными противопоказаниями л кожной пластике.

Переходя к описанию различных методик кожной пластики при хроническом оотеомиелите, мы наряду с употреблением общепринятых терминов "свободная" и "несвободная" (т.е. лоскутом на питающей ножке) будем для краткости пользоваться наименованиями "итальянский лоскут"; "индийский лоскут", "русский лоскут" (филатовский стебель), "дерма-томный лоскут", "деэпителизированный лоокут", понимая под ними лоскуты кожи, применяемые при соответствующем методе пластики кожи.1 Под "сочетаяными" кожно-лластическима операциями мы понимаем операции с пластикой дефектов другими тканями (с мышцей, о костью, с ксгжко-ен-ровыми лоскутами), применяемыми одновременно иди последовательно у

клинического проявления анаэробной инфек-

от гнойных и некротических тканей проводили перевязки с протеолити-

итого больного. Под "комбинированной" кожной пластикой следует по-гимать одновременное использование двух и более методов кожной пла-зтики (например, итальянская + свободная кожная пластика; итальян-зкая + индийская + свободная пластика и т.п.).

Кожную пластику, выполняемую сразу после радикальной операции (как ее заключительный момент), мы называем первичной кожной пластикой. Под вторичной кожной пластикой мы понимаем свободную кожную пластику, которая выполняется позднее на гранулирующую поверхность после трансмиопластики или местной мышечной пластики, если края кожной раны над пересаженной мышцей не спивались или разошлись.

Показания к операция а выбор рационального метода когяой пластики определяли с помощью лечебно-тактической классификации остеомиелитических язв (рис. 2). При наличии язв в сочетании с полостным остеомиелитом или с ложными суставами показаны сходные кохно-пласти-ческие операции сочеталиогд характера о применением мышечной или костной аутопластики-для глубоких отделов раны и закрытия мягкоткан-ного дефекта кожно-фасциальными лоскутами, выкроенными по "итальянскому" или "индийскому" принципам (после предварительно выполненной РХ000). При распространенном остеомиелите со склонностью к обострениям должна применяться двухэтадная операция: устранение очага остеомиелита с восстановлением полноценного (с жировой клетчаткой) кожного покрова (I этап) и ликвидация дефекта кости с помощью кос ной пластики иди чрескостного остеосинтеза. При язвах вследствие остита (или кортикального остеомиелита) доказано иссечение язвы мягких тканей, свищей и грануляций с окружающими рубцами, неполная продольная или моделирующая резекция коси; с удалением пораженного кортикального олоя. Для закрытия образовавшегося мягкотканиого дефекта, дном которого является кость, могу? б;,;ть применены любые

"несвободные" кожно-йластичёские операции.Длй ликвидация.оствогшо--.-,'• 'лятических ,язв на фоне' "затихшего" остеомиелита достаточно иссечь .. ,"- язву-и. окружающие-ее'.рубцовоизмсяенные :мягкиё'ткани и с. целью за-,'

> '', ' ' '-V '«ейеши,- до&ота' использовать любой вид'•"йесао^оддой"'Коде® вяаохв-, ки.-При обширных,- -запущенных. -упорно рецидивирующих' и циркулярной

'. • расположенных; язвах-, особенно при'малйгнизац'ии,язвы показана ¿шу-м' ' V. тадая- конечности^-'Обязательное' мккроск1?пическре исследование уда-, » ' ■ -■.' ленных.¿кайей-'.(пй показаниям.с.эк<»ресс-4иопе$ей>.• фагйа"о<каружв-* г --.- ч- вае* •кей^тоги(ангему• -'.опужмамотологтвовй\,садчюнуюоя'Доброй^ - -, чествейной,'¿.клинически потенциально'злокачесгвенной. При ее'-с^а-:

. ч ! 'бильной-"форме (без- признаков шфкЬгрйрурщего.роста), показано .пол-. ' , . ■ л.,''; нов.-'иссечение язвы-, рубцов;,'.'грануляций 'и -'пораженных. участков; кости . согласно абласиг^с^-арейоваяиш!,' -а'эад'ем Залещёние мягкоткайногс

''- Л/. И'к6ймо1!о'.деф91«аопераций; ■.;•'_'; ' . ; Традиционшё метода- яесвободно?, кожной '-пластики/ (италийский,.'

.'. -.' •' -' .-шдийский,;филаточокий стебель)'' достатодао-хорешо.извесгны хирурга» ; Л - '.. •*; - ■ - ~ и .мц-в, своей.'рр'лктике'широко .ими-пользуемся./.Йтал^скмпла'стщса' ,

; без;,сочетания,1'комбинации й-¡другой-влас<етевК1Ш;М9твдаш11 .Цркёгае

. " ■' .-ов^я :к:|иг«йедввйй •лааоигее-.в^яйстомУ.¿аде- в ;8 тех .'случаях•.явиЯщй»; '. обширность мнгкойсанных дефектов и поверхностное гнойное'прражение

' .' ! . коЬ'и.у Комбинированная итальянская пластика выполнена 5 больным *, ' (комбинахдая я индигской пластикой - у: 2 .больных; со сближением1мо-

, '.; . ■ • билизов'анных краёв раны - у 2 и с 'мостовидной кожной пластикой ■'- у I больного). Эти комбинацш были вызваны, невозможностью полного закрытия, дефектов только одним итальянским юскутом. Сочетааная италь . янокая пластика произведена 29 больным.-25 больным выполнена траяс-

. -. дерматомиопластика (ТДМП - одновременное взятие кожного и мышечного ■ ' л о акутов с другой конечности) с использованием портняжной мышцы (16

икроножной (6), бнутренней широкой (I), а также в 2 случаях з сочетали:! о-костной аутопластикой. ТДМП показана при: I. глубоких гнойных полостях болыпеберцовой, пяточной и других костях стопы (предплюсны) с наличием обширных рубцово-язвенных изменений кожи и мягких тканей, после удаления которых остается значительный раневой дефект или неприкрытая кость; 2. гнойных ложных суставах болыпеберцовой кости со свищами и спаянными неподвижными рубцами, препятствующими применении одномоментных операций - местной мышечной и свободной косной аутопластики, а также в случаях, где нельзя применить чреско-стный остеосинтез.' После хирургической обработкп.мышечный лоскут "осполняет полость ложного сустава, кожный лоскут восстанавливает подвижную кожу. Ложный сустав излечивается оперативно вторым этапом; 3. оотеоартритах голеностопного сустава о некрозом таранной кости и обширными рубцово-язвенными изменениями кожи. Мшаечный лоскут здесь замещает полость после астрагалэктомии, а кожный лоскут - мягкоткан-пый дефект. Итальянская пластика в сочетании о местной миопластикой я с костной аутопластикой выполнена по 2 раза на голени,.что показано при небольших по размерам очагах остеомиелита и при низкой вирулентности микробного возбудителя гнойного воспаления. Пересадка итальянского лоскута с бедра на голень производилась 31 раз, с бедра на стопу - 28, с голени на голень - 35,"о голени на стопу - 6 и с голени на надколенник - I раз.'

Филатовекая пластика из-за-многоэтапное«! и длительности лечения нами применялась редко - 4 операции по общепринятой методике.'

Меотно-аластические операции, (облгаеняз мобилизованных краев раны, плаотязса индийским, мостовидным, дезпителизировашшм лоскута- . ми и различные сочетания этих приемов) произведены 70 больным (71 операция). Индийская и мостовадная кожные пластики в "чистом" виде выполнены соответственно в 14 и 5 случаях на голени при поверхностном остеомиелите и при постостеошёлятдческих язвах. Индийская (5), 'I мостовидная. (3). кожная пластика в сочетании с местной миопластикой

•выполнены 8 больным (6 на голени и 2 на бедре). На голени чаще используется передняя большеберцовая мышца или часть медиальной голо: ни икроножной шщы. Методика применялась нами с успехом при рубцо-во-язвенном остеомиелите у 2 больных в области больного вертела бе, ра - были использованы мышечные лоскуты из ^«r tr&^&fS-

i£ и дза индийских лоскута ,с проксимальной

дистальяой ножной. Сочетание индийских (4) в мостовэдных (2) лоску iOB с костной аутопластикой выполнено у 6 больных на голени. Лоску '¿и выкраиваются с таким расчетом, чтобы после их перемещения они полностью замещали костный и кожный дефекты.' Одному больному выпол пена сочетанная индийская пластика о трансмиопластикой на голени.

В процессе работы нами усовершенствованы и разработаны новые варианты ыестно-лластяческих операций.' Разработан способ кожной пл стики остеомиелитических язв конечностей (A.C.' Ji II46022). Способ осуцгствляют следующим образом: производят разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции до кости. Затем осуществляют хирургическую обрг ботку очага остеомиелита, которая заключается в некрэктомии и моде пирующей резекции кости. Кожно-подкожно-фасциальные лоскуты мобшп зуют путем отсепаровывания от подлежащих тканей. В наиболее углубленной части костной раны формируют два перекрестных канала, прохс дящих под углом 50-70° друг к другу с выходом на противоположную сторону конечности.- Сформированные коано-подкожногфасциальные лос! ты пропивают П-образйыми швами из толстых лавсановых нитей, котор! о поморю проводника проводят через сформированные каналы в дне костной раны и выводят на противоположную сторону конечно сти.: Под каждый из швов подкладывают стерильный марлевый шарик, и путем на; гиваяия нитей лоскуты плотно прилегают к костной ране, а нити на противоположной стороне конечности фиксируют с подкладыванием под узел марлевых париков. Затем накладывают швы на кожу раны.

Способ кожной пластики остеомиелитических язв голени (а.с.' ü 1222250) осуществляют следующим образом: производят хирургическ.

обработку очага остеомиелита, включающую иссечение язвы с рубцово-измеяеяяой кожей в окружности и моделирующую резекции большеберцо-вой костн (с приданием костной полосуй желобообразной формы). IIa задней поверхности голени по средней линии производят линейный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции голэяи до мышц длиной, превышающей продольный размер раны на передней поверхности голени на 1/5с Два кожно-подкожяо-фасциальяых лоскута на двух питающих ножках каждый формируют путем отслойки их от подлежащих ткачей по окружности голени. На каждой из боковых стенок костной раны шилоьг8. формируют по два параллельно идущих канала. Перемещенные на «остную рану мос-товвдные лоскуты ксжи, отступя от кожного края раны на 0,5»-1 см, прошиваются П-образными швами с подкладкой под них стерильных марлевых шариков. Нити от П-образных швов проводят через сформированные костные каналы и выводят на боковые поверхности голени.' Кожные края смещенных кпереди лоскутов сшиваются между собой. Путем натяжения нитей от П-образных швов лоскуты плотно прилегают к дну костной полости.' Нити, npEsmasnme кожные лоскуты к кости, зааязнвают на боковых сторонах голени с подкладкой под них марлевых шариков.' Шггкотканкый дефект на задней поверхности голени закрывается перфорированном дерма-томяым лоскутом.'

Нага предложены различные варианты траясоссальяой фиксации ложных лоскутов при местно-дласгическнх операциях. Например, при язве пяточной облает^ операция осуществляется следующим образом. Разрез кожи начинается от пяточного бугра и продолжается по одной из боковых сторон пятки на границе с подошвенной поверхностью, затем на уровне предплюсны он переходит на подошву (не более, чем на 1/3 ее ширины). Распатором мягкие ткани во всю тслщу отслаиваются от пяточной кости. При таком разрезе*8 удается максимально мобилизовать подо-

к Здесь и далее так обозначены наши рационализаторские предложения.

ивенный лоскут. Производится хирургическая обработка очага,•секве-стрэктомии, иссечение гнойных бурс. При сложном рельефе костной раны с помощью долота производится моделирующая резекция пяточной кости. Рана приливается, и подошвенный лоскут "примеряется" к образовавшемуся дефекту. В случае его ригидности на нем можно произвести продольные разрезы апоневроза и подкожной клетчатки.- Намечаются (кат. ¡лснЕмум) 2 точки фиксации лоскута, которые должны соответствовать наибольшим углублениям костной раны." В этих точках шилом формируются каналы в пяточаой кости на боковые и противоположные поверхности стопы, которые должны перекрещиваться. В намеченных точках подошвенный лоскут П-образно прошивается толстыми лавсановыми нитями, которые проводятся через костные каналы и после приближения кожного,лоскута к обработанной кости с натяжением фиксируется на марлевых-шариках. В случае образования избытка коки и наличия рубца на краях раны последние иссекаются. Необходимости дренировать рану обычно не возникает. Трансоссальная фиксация долина осуществляться не- менее

1,5-2 недель (рис. 4).

о

I I-

области.

При остеомиелитических язвах, локализующихся по передней по-

верхяости средней трети голени (при кортикальном остеомиелите)р нр-ми предложен следующий способ кожной пластики^: производится окаймляющий язву разрез кожи в пределах здоровых мягких тканей.. Болыпе-берцовая кость уплощается. Затем по средней линии задней поверхности голени производится разрез кожи, подкожной клетчатки и фасшп голени,длиной, превышающей длиняик раны передней поверхности голени в среднем на 2/3. В результате отслойки кожно-подкожно-фасциальнып лоскутов от подлежащих тканей образуются две широкие кожные ленты. Эти лоскуты легко* перемещаются кпереди и без натяжения сшиваются

между собой над костью. Образовавшийся вторичный дефект на заднеЬ поверхности голени закрывается дерматошым лоскутом (рис.': 5).

Рис.; 5.' Кожная пластика при остеомиелитической язве голени."

Пластика деэпителизированными лоскутами кожи* применялась нами или в везмышечной зоне, например, на стопе, или при утрате мышечной ткани на бедре.' Чаще к таким операциям приходилось прибегать при расположении небольших остеомиелитических полостей на наружной поверхности нижних конечностей, где выполнение итальянской пластики затруднено. Методика операции заключается в образовании у края обработанной костной полости лоскута кожи с подкожной жировой" клетчаткой на проксимальной ножке такой длины, чтобы после поворота лоскута

дистальяый его конец свободно достигал дна полости. Соотношение длины и ширины лоскута должно составлять не более 3:1. С той частью лоскута, которая погружается в полость, острым скальпелем должен быть срезан эпидермис. Ф'лкоафк лоскута производится путем прошивания его дистальяого конца кетгутовой"Нитью, проводимой через костное отверстие на противоположную сторону конечности и завязываемой на марлевом шарике (или ране). Образовавшийся донорский кожный дефект замещается дерматомным лоскутом коки (рис. 6).

Рис. 6. Пластика костной полости деэпителизированным кожным лоскутом.

Свободная кожная пластика (первичная) выполнена двум больны:.! с рубцово-язвенным остеомиелитом голени с неудачными исходами.

Для достижения положительного исхода кожно-пластической операции большое значение придается послеоперационному ведению больных. Все больные получают антибиотики, препараты, улучшающие периферическое кровообращение, общеукрепляющую терапию, по показаниям - иммуностимуляторы.

Успешное выполнение любой кожно-пластической операции, а в особенности при перекрестной пластике во'многом определяется качеством гипсовой иммобилизации. Мы различаем простые и сложные гипсовые повязки. I. Простые гипсовые повязки (лонгетные, циркулярные, оконча-тые). Этот вид иммобилизации необходим после любой ыестнопластиче-ской операции на нижних конечностях. Гипсовая повязка накладывается так, чтобы были обездвижены все суставы, вызывающие при движении

смещение кожного '.лоскута'-или краев кохяой раны на оперированном .участке.' Оперирозаннаа.-конечногсть фиксируется в таком положении, при котором облегчается-венозщй отток крови и имеется наименьшая.' степень натяжения кожного; лоскута на; питающей ножке при околосуставной. локализации'очага.оОтёомиелитр..Описанный вид иммобшщзгцпи в течение 7-14 дней был применен у 64 больных за исключением 8 человек, оставлённыхчв послеоперационном- периоде без игдмйбилизацци вовсе. Отказ от 'иммобилизации может быть допущен после небольшой по масштабам, кожной пластики, и в- случаях анкилоза ближайшего к месту пластики сустава-на .конечности,' Осложнений при этом виде гипсовой фиксации мы не'наблюдали. 2.'Сложные гипсовые повязки (лоягетно-цир-кулярные повязки 'при -сопряженном■ положении нижних конечностей)55. Гипсовая повязка обеспечивает- одно дз главных условий перекрестной пластики - фиксацию-несвободного лоскута на ножке в оптимальном положении и создание ему. максимального покоя. Показаниями к наложению сложных гипсовых повязок явились выполненные итальянская пластика (76 раз, из них повторно - в 6 олучаях) и трансдерматомиопластика (25 раз).' Противопоказаниями к наложению сложной гипсовой повязки мы считаем непереносимость кожей некоторых больных гипса, преклонный возраст больных (старше 65 лет), тяжелые сопутствующие соматические заболевания, выраженный остеохондроз позвоночника, деформирующий артроз крупных суставов и сосудистые заболевания нижних конечностей, психические заболевания, ожирение 3-4 степени. При наложении сложных гипсовых повязок необходимо соблюдение следующих основных правил: I.' наложение повязок производится на операционном столе сразу после окончания операции в период действия анестезии; 2; обязательна иммобилизация коленных и голеностопных суставов обеих конечностей. Кажущееся лишним обездвиживание голеностопного сустава необходимо, так как при этом устаняетоя продольное сколькенпе гипсовой повязки на

• «¿и

бедре, травмирующее пересаженный мягкотканный лоокут; 3. повязка должна быть лонгетно-циркулярной и начинаться от"верхней трети бедер; 4.' сопряженные конечности должны иметь, минимум три точки фиксации между собой; 5. повязка должна быть подкладочной'на всем протяжении с использованием серой"(нёгигроокопичной) ваты; 6. в наложении повязки необходима участие не менее 4 человек-(хирург, два помощника, гипсовый техник); 7. повязка должна быть, по возможности'легкой и удобной для больного; 8. по окончании наложения-повязки обязательно формирование в ней "окон" для наблюдения за лоскутом и перевязок. Нами разработаны и описаны техника.наложения сложных гипсовых повязок при всех вариантах перекрестной .пластик,и?.'.Из осложнений-в связи со сложной гипсовой повязкой имели место следующие: I. сдавление гипсовой повязкой любого сегмента конечности в-результате нарушения техники наложения гипсовой повязки - 4 случая; 2, появление потертостей от краев гипсовой повязки, а также в местах отсутствия ваты -8; 3. возникновение пролежней от давления гипсом в области костных выступов - 3; 4. обострение сопутствующих заболеваний вследствие гиподинамии (мочекаменная болезнь, хронический холецисто-панкреатит, тромбофлебит) - 3; 5." временная задержка мочеиспускания и стула в силу непривычного вынужденного положения больного - 12; 6." выраженная контрактура крупных суставов и гипотрофия мышц нижних конечностей после снятия гипсовой повязки - 18; 7.' невриты малобер'цового нерва - 2.* Несмотря на это, благодаря проведенным адекватным мероприятиям ни одно из перечисленных осложнений в итоге не оказало отрицательного влияния на окончательные результаты.

Из 196 больных отдаленные результаты лечения определены у 175 больных, что составило 89,3$ в сроки от I года до 30 лет. Оценку результатов осуществляли по трехбалльной системе: I. хороший - восстановлены кожные покровы, достигнуто стойкое клиническое выздоровле-

яие; 2. удовлетворительный - достигнуто излечение остеомиелита, восстановлен полноценный кожный покров, но периодически наступает изъязвление рубцов; 3. неудовлетворительный - выздоровления не наступило, сохранялись свищи, язвы. Наблюдения за больными показали, что положительный результат лечейая достигнут в 91,4? случаев. У 145 больных (82,8$) получены хорошие результаты. У 15 больных они оценены как удовлетворительные (8,6$). Неудовлетворительные исходы установлены в 8,6$ вмешательств. В результате проведенного лечения инвалидность снизилась в 5 раз. Основными причинами неудовлетворительных результатов лечения были: I. невозможность радикального усечения измененных зканей; 2.' неполное замещение костного дефекта дересажи-

Э

ваемыми тканями; 3. чрезмерное натяжение краев раны; 4. выкраивание лоскутов размером меньше дефекта; 5. недостаточный гемостаз; 6.' формирование лоскутов с узкой ножкой.

ВЫВОДЫ:

>

1. Остеомиелитические язвы являются тяжелым заболеванием опорно-двигательного аппарата, наиболее часто встречаются у лиц работоспособного возраста (73,8$) о высоким процентом инвалидности (10-67$) вплоть до полной утраты трудоспособности."

2.' О с т е о мие лит иче с кими язвами следует считать дефект мягких тканей над костью, причиной незаживления которых является хрониче- ' ское гнойно-некротичеокое воспаление не только кости, но и окружающих мягких тканей нередко ка фоне уже "затихшего" или "бывшего" остеомиелита;

3.' Разработанная.нами лечебно-тактическая классификация остео-миелитичеоких язв нижних конечностей позволяет 'выбрать оптимальный метод операции индивидуально,для каждого больного.

42 Разработанные нами способы кожной пластики о использованием трансоооальной фиксации, а также пластика деэпителизироваяшош ло-

скутами дают положитеда^ё'результаты до ,88^,-что: позволяет рекомендовать их в-хирургической .практику. •. -.•;."",' ;••'. ';••

5о Окончательный у.спех'.'байисит не, только от 'самой, выполнешой операции,, но в "енвчятелвной: мере д-,ог соблюдения принцапов1 наложения гипсовой иммобилизации (особенно -при.перекрестной пластике).

Абсолютными противопоказаншйШ' к кожной пластике при остео-киелитпческих язвах' явлдатся: тяжелые декошенсированные сопутствующие заболевания; ожирение 3-^4 степени (пер^крестная-пластика);'слоновость нижних конечностей; обширные,''глубокие-и рецидивирующие язвы; малигнизация язв. .'-'•' ■.■'•'.";'■'•,'.■ - '

ПРАКТИЧЕСКИЕ: РЕКОМЕНДАЦИИ Для выбора рационального оперативного вмешательства может быть использована разработанная нами лечебно-тактическая классификация остеошеллтических язв. »

Лечение остеомиелцтических язв нижних конечностей должно быть преимущественно хирургическим.

Вариант кожной пластики зависит от индивидуальных особейностей больных, особенностей остеомиелитических язв, их-локализации, вида, а также от выраженности патологических изменений "в тканях-конечности. ' •'

Необходимо стремиться к йыпблнению различных-местнопластичеоки: операций. При отсутствии такой возможности-показана'Перекрестная пластика или свободная пересадка мягких тканей-с -йспользованием микрохирургической техники.

При перекрестной пластике необходимо строгое соблюдение,принципов и »ехники наложения сложных гипсорых повязок,'.' -

СПИСОК РАБОТ, - ОШБЛШОВАШЫХ Ш ТЁШ ДИССЕРТАЦИИ I,- Возможности .современных методов'рентгенодиагностики при

хроническом остеомиелите//Современные методы диагностики и контроля за эффективностью леченая заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата. Л.,1981. - С. 70-73.' (Соавт. : Н.А.Карлова, И,А. Агафонов, А.В.Рак, С.А.Линник).

2. О кожной пластпяе при лечении остеоыселятпческпх язв нижних конечностей/Дроничвокий остеомиелит. - Л., 1982. - С. 59-63.

3. Иммобилизация нижних конечностей при перекрестной пластике //Вестн.'хир. - 1983.' - J53. - С. 95-98. (Соавт,': Г.Д.Никитин, И.А. Агафонов, С.А.Линник, А,В.Рак, А.Г.Кравцов, М.Л.Рухман).

4. Отдаленный результат итальянской конно-мьшечяой пластики при хроническом послеоперационном остеомиелите и язве голени//Вестн. хир. - 1983. - iî6. - С. 155. (Соавт. С.А.Линник).

5. Гипсовая иммобилизация при перекрестной пластике на нижних конечностях//Вестн.хир. - 1983. - Ji6. - С. 155. (Соавт.: Г.Д.Никитин, И.А.Агафояов, А.В.Рак, С.А.Линник).

6. Результат лечения остео?лпелита пяточной кости//Весгя.'хир. -1984. - JSI. - С. 149 (Соавт. С.А.Линник).

7. Принципы и техника наложения сложных гипсовых повязок при перекрестной пластикэ//Вестн.хир. - 1984. - J35. - С» 152. (Соавт.: Г.Д.Никитин, С.А.Линяяк).

» »

8. Ближайший результат оперативного лечения хронического остеомиелита большеберцовой кости с использованием мышечной и свободной кожной пластики после неудачной аллохондропластики/ЛЗестн.хир. -1984. - №. - С. 155. (Соавт.: Г.Д.Никитин, С.А.Линник).

9. Отдаленный результат кожной пластики остеомиелятической язвы пяточной области//Вестн.хир. - 1984. - SII. - С. 154. (Соавт.: Г.Д.Никитин, С.А.Линник).

10. Принципы п техника наложения сложных гипсовых повязок при перекрестной пластике//Ортопед., травматол. - 1984. - №11. - С. 77. (Соавт.: Г.Д.Никитин, С.А.Линник).

Ili Остеомиелитическпе язвы нижних конечностей и их оперативное лечение/Актуальные вопросы профилактики " лечения гнойных осложнений в травматологии и ортопедии. - Псков, 1984. - С. 31. (Соавт. И.П.Карташев).

12. Сложная гипсовая повязка для фиксации сопряженных нижних конечностей при пересадке мягких тканей с одной конечности на другую. Методические рекомендации.- - Л., 1984. - 15 с. (Соавт.: Г.Д.Никитин, С.'аДинник).

13. Гнойные осложнения при лечении ортопедических заболеваний крупных суставов//Актуальные вопросы ортопедии. - Л., 1987. - С. 7581. (Соазт.: С.А.Линник, В.ВЛаймин, И?А.Агафонов, Г.П.Саддук, Ю.Г. Михайлов).

14. Остеомиелитические язвы после открытых .переломов нижних конечностей//Лечение переломов костей и их последствий. - Л., 1987. • - С. 86-88.

15." Оригинальные методики кожной пластики при лечении остеомие-литических язв//Тезисы УП зональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов "Травматизм, ортопедические заболевания и

их лечение в условиях Севера". - Архангельск, 1988. - С. 94-97. (Соавт.: Г.Д.Никитин, С.А.Линник).

16. Лечение больных с дефектами длинных трубчатых костей//Тези-сы докладов У Всесоюзного, съезда травматологов-ортопедов. - Москва, 1988. - Ч. П. - С. 34-35. (Соавт.: С.А.Линник, А.В.Рак, И.А.Агафонов, В.Н.Ефимов, Р.Д.Харитонов, В.В.Хаймин).

17. Кожная пластика при подготовке культей конечностей к протезированию/Актуальные вопросы современного протезирования и протезо-строения. - Л., 1989. - C.4I.

18. Современные принципы лечения хронического остеомиелита/Актуальные вопросы лечения травм и ортопедических заболеваний. - Петрозаводск, 1989. - С. 60ч61. (Соавт.: А.В.Рак, Г.Д.Никитин, С.А.Линник,

*" ^ -4 т „ • _

В.В.Хаймин, И.А.Агафонов, С.А.Филатоз).

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ кожной пластики сстеомиелитяческих язв конечностей. Авторское свидетельство Я 1146022.

2. Способ кожной пластики остеомиедитлческих язз голени. Авторское свидетельство № 1222250.

3. Спитый полимер на основе поливинилового спирта и способ его получения. Положительное решение на выдачу авторского свидетельства по заявке Л 4250569/23-05 (032048).

4.- Сложная гипсовая повязка для фиксации сопряженных нижних конечностей при пересадке мягких тканей с одной конечности на другую. Удост." на рацпредложение отраслевого знач. й 0-1960 от 22.4.*83г.' выдано МЗ РСФСР.

5. Пластика остеомиелитических полостей деэпителизярованнымл кожными лоскутами. Удост. на рац.предложение отраслевого знач.

Л 0-2079 от 30.09.83г. выдано МЗ РСФСР.

6. Кожная пластика при остеомиелитических язвах средней трети голени. Удост. на рац.предложение отраслевого знач. я 0-211Г от 16.12.83г. выдано МЗ РСФСР. .

7. Способ лечения хронического остеомиелита- голени. Удост. на рацпредложение отраслевого знач." 15 0-2437 от 01.03.85г. выдано

МЗ РСФСР.

8. Гипсовая иммобилизация при пластических операциях на голенях-, находящихся в сопряженном положении. Удост. на рац»предложение И 520, выданное 16.06.81г. в ЛОТ®. (Соавт.: Г.Д.Никитин, С;'А.Лин-яия).

9. Способ фиксации конечностей при трансмяопластике с бедра на бедро. Удост. на рацпредложение ^'534, выданное 03.II.81г. в ЛСГМИ. (Соавт.: Г.Д.Никитин, С.А.Линяик).

10. Иммобилизация при несвободной пластике пяточной области. Удост. на рацпредложение Л 538, выданное 16.11.81г. в ЛСК.Ш. (Соавт.: Г.Д.Никятш, С.А.Линник).

11. Гипсовая повязка при пластике дистальяого отдела стопы итальянским кожным лоскутом.' Удост. на рац.предложение гё 542, выданное 03.12.81г." в ЛСШИ. (Соавт.: Г.Д.Никитин, С.А.Линник).

12.' Кожная пластика местными тканями очага остеомиелита пяточной области. Удост. яа рацпредложение № 599, выданное II.10.82г. в ЛСПИ. (Соавт. С.А.Линник).

13. Шило-проводник. Удост. на рац.предложение Д 642, выданное 16.03.83г.'в ЛСШИ. (Соавт.: Г.Д.Никитин, С.А.Линник, И.А.Агафонов).

14. Способ комплексного лечения язв конечностей. Удост. яа рац. предложение й 686, выданное 20.10.83г. в ЛСГМИ. (Соавт.: С.А.Линник, А.А.Киршш).

15. Способ фиксации кожных лоскутов при пластике остеомиелити-ческих язв. Удост. на рацпредложение .'5 764, выданное 12.04.84г."' в ЛСГМИ. (Соавт. С.А.Линник). *

16. Доступ к подошвенной поверхности пяточной кости при хроническом кортикальном остеомиелите. Удост. на рацпредложение й 948, выданное 07.04.86г. в ЛСГМИ.

17. Способ лечения ложных: суставов и остеомиелитических язв голени. Удост.' яа рацпредложение № 1008, выданное 12.01.87г. в ЛСГМИ, (Соавт.: Г.Д.Никитин, А.В.Рак, С.А.Линник).

18.' Способ восстановления кожного покрова области ахиллова сухожилия. Удост. на рацпредложение № 1156, выданное 26.10.88г. в ЛСШИ. (Соавт.1: С.А.Филатов, Б.В.Хаймш).

19. Способ замещения остеомиелитических дефектов нижней трети голени торакодерзальным кожно-мышечным трансплантатом. Удост. на рацпредложение № 1157, выданное 26.10.88г." в ЛСШИ. (Соавт.: С.А. Филатов, В.В.Хаймин).