Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности клинического течения артериальной гипертонии и прогнозирования развития эндотелиальной дисфункции у мужчин с повышенным уровнем гемоглобина

На правах рукописи

Россовская Мария Львовна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У МУЖЧИН С ПОВЫШЕННЫМ УРОВНЕМ ГЕМОГЛОБИНА

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2005

Работа выполнена в ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Поликарпов Леонид Севастьянович доктор медицинских наук, профессор

Каспаров Эдуард Вильямович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Харьков Евгений Иванович доктор медицинских наук, профессор

Ворожцова Ирина Николаевна Ведущее учреждение: Новосибирская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится «¿¿у> 2005г.

в часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 в

ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Автореферат разослан «-^ »^^ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент /} Гончарук 3. Н.

46339

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Артериальная гипертония является широко распространенным заболеванием, определяющим уровень и структуру сердечно - сосудистой заболеваемости и смертности. Анализ данных литературы свидетельствует, что у больных артериальной гипертонией происходят закономерные нарушения реологических свойств крови, среди которых отмечается тенденция к симптоматическому эритроцитозу и повышению гематокрита [Шабанов В А , 2001,1990; Парфенов A.C., 1998, 1986; Siebers R.W., 1994].

Влияние умеренного повышения уровня гемоглобина на клиническое течение артериальной гипертонии (АГ) остается не вполне ясным. Большинство исследователей обнаружили положительную корреляционную связь между содержанием гемоглобина крови и величиной артериального давления [Fossum Е., 1997, Bild D.E.,1993; Lowik M.R.,1992; Jern S., 1991]. В популяционных исследованиях CARDIA и Dutch Nutrition Surveillance System установлено, что у лиц с повышенным уровнем гемоглобина частота встречаемости факторов риска сердечно - сосудистых осложнений выше, по сравнению с лицами с нормальными показателями красной крови. Литературные данные о частоте встречаемости факторов риска у больных артериальной гипертонией с повышенным уровнем гемоглобина отсутствуют. По некоторым данным наличие абсолютного эритроцитоза способствует росту числа тромботических сосудистых осложнений [Puddu P.E.,2002; Cirillo M., 1992; Pearson T.C., 1987], что не подтверждается в других исследованиях [Ruggeri M., 2003; Lubarsky D.A., 1991; Campbell M.J.,1985]. Неоднозначно оценивается влияние повышенного уровня гемоглобина на частоту возникновения и прогрессирование сердечной недостаточности [Kosiborod M., 2003; Mozaffarian D., 2003; Szachniewicz J., 2003; Schunkert H., 2000]. Роль повышенного уровня гемоглобина в развитии гипертрофии миокарда левого желудочка у больньь АГ освещена в единичных работах [Gonzalez S., 1999; Zannad F., 1988; Armaria P., 1999]. Их результаты неоднородны. Отсутствуют работ*,., рассматривающие особенности ремоделирования левого желудочка j больных артериальной гипертонией с повышенным уровнем гемогло' -v Многие авторы отмечают нарушения в свертывающей системе крови у бог., -ых артериальной гипертонией [Баркаган 3. С., 1999,1988; Бондарева Ж.В., 2004; Lip G.Y., 2000; Makris Т.К., 1997; Keskin А., 1994]. Особенности системы гемостаза при эритроцитозе изучались в единичных исследованиях [Shibata J., 2003; Cohen A.M., 1990; Ефимова Н.К.,1978]. В доступной литературе не встретилось данных по влиянию повышенного уровня гемоглобина на плазменный гемостаз у больных артериальной гипертонией.

РОС. МАШИНАЛЬНАЯ

БЙЬ3.10ТЕКА

C.ifCr'VäijiC

mÇ\ _

Цель исследования

.Изучить особенности клинического течения артериальной гипертонии у мужчин с повышенным уровнем гемоглобина крови и разработать модель математического прогноза развития поражения органов - мишеней (гипертрофии миокарда левого желудочка и эндотелиальной дисфункции) с учетом показателей красной крови.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости различных степеней повышения артериального давления, факторов риска сердечно - сосудистых осложнений, структуру сопутствующей патологии у больных артериальной гипертонией с повышенным уровнем гемоглобина крови.

2. Изучить частоту встречаемости острых сердечно - сосудистых осложнений в анамнезе у больных АГ при повышенном уровне гемоглобина.

3. Изучить состояние системы гемостаза у больных АГ при повышенном уровне гемоглобина.

4. Изучить частоту встречаемости гипертрофии и различных типов ремоделирования миокарда левого желудочка у больных АГ при повышенном уровне гемоглобина.

5. Разработать модель математического прогноза поражения органов -мишеней (гипертрофии миокарда левого желудочка и эндотелиальной дисфункции) у больных артериальной гипертонией с учетом показателей красной крови, возраста, величины систолического артериального давления.

Научная новизна

Впервые изучена частота встречаемости гипертрофии и различных типов ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) у больных АГ при умеренно повышенном уровне гемоглобина.

Впервые изучено состояние системы гемостаза у больных АГ при умеренно повышенном уровне гемоглобина.

Впервые разработана модель математического прогноза гипертрофии левого желудочка сердца и нарушения функции сосудистого эндотелия у больных АГ с учетом количества эритроцитов, возраста и систолического артериального давления.

Практическая значимость работы

Использование прогнозных номограмм у больных АГ позволяет оценить индивидуальный риск развития гипертрофии ЛЖ и нарушения эндотелиальной функции сосудов с учетом количества эритроцитов, возраста и систолического артериального давления.

Изучение влияния повышенного уровня гемоглобина на клиническое течение АГ дает возможность провести сопоставление полученных результатов с данными других научных центров по изучаемой проблеме с целью совершенствования лечебно-профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гипертрофия миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией с повышенным уровнем гемоглобина, обусловленным наличием эритроцитоза, встречается реже, а концентрическое ремоделирование чаще, по сравнению с больными с нормальными показателями красной крови.

2. Частота встречаемости эндотелиальной дисфункции выше у больных артериальной гипертонией с повышенным уровнем гемоглобина, обусловленным наличием эритроцитоза, по сравнению с больными с нормальными показателями красной крови.

3. При прогнозировании развития гипертрофии миокарда левого желудочка и дисфункции эндотелия сосудов значимыми факторами, влияющими на прогноз, являются уровень систолического артериального давления, возраст, количество эритроцитов крови.

Внедрение результатов исследования

Основные положения исследования внедрены в клиническую практику кардиологического отделения ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН. Полученные в работе данные исиользуются в лекционном материале на кафедре пропедевтики внутренних болезней Красноярской государственнс медицинской академии.

Разработаны методические рекомендации для терапевтов, врачей об* практики, студентов старших курсов медицинских вузов, врачей - интерь и клинических ординаторов «Прогнозирование развития острых сердс'.ао-сосудистых осложнений, поражения органов - мишеней у больных артериальной гипертонией с учетом показателей красной крови»

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на итоговой научной конференции Института медицинских проблем Севера СО РАМН за 2004 год (Красноярск, 2004 г.), на заседании научно-практического общества терапевтов г. Красноярска (Красноярск, 2004 г), межотделенческой конференции Института медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 2004 г), на

заседании проблемной комиссии по специальностям внутренние болезни и кардиология Красноярской государственной медицинской академии (Красноярск, 2005 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ из них 6 в центральной печати.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 174 страницы печатного текста, содержит 28 рисунков и 47 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает работы 89 отечественных и 178 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных лиц

Проводилось обследование мужчин, страдающих артериальной гипертонией, наблюдающихся у кардиолога двух городских поликлиник г. Красноярска. У 171 мужчины с АГ в амбулаторных условиях выявлено повышение уровня гемоглобина. За нормальный принимали уровень гемоглобина 130-160 г/л [Камышников B.C., 2001; Меньшиков В.В., 1987; Грибова И.А., 1979]. Эти больные направлялись на повторное определение содержания гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита в клинической лаборатории ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН. В основную группу включено 79 больных АГ мужчин в возрасте от 38 до 70 лет (средний возраст 52,54±1,24 лет), у которых показатель гемоглобина при повторном исследовании через 4 недели составил более 160 г/л. Средняя концентрация гемоглобина крови в основной группе равнялась 165,08 ± 0,бОг/л. Признаки эритроцитоза имели 44,3% больных основной группы. В контрольную группу вошли больные артериальной гипертонией (п=51) с уровнем гемоглобина < 160 г/л в возрасте от 40 до 70 лет. Средняя концентрация гемоглобина составила 144,33±0,77г/л (р<0,001). В контрольной группе признаки эритроцитоза выявлены у 13,7%. Группы не имели статистически значимых различий по возрасту и продолжительности АГ. Больные с анемией и миелопролиферативными заболеваниями крови в исследование не включались.

Больные АГ с повышенным уровнем гемоглобина с признаками и без признаков эритроцитоза не имели статистически значимых различий по возрасту (р<0,05), продолжительности АГ (р<0,05), величине систолического АД (р<0,05), что позволило в дальнейшем рассматривать их как единую

группу. В основной группе мягкая артериальная гипертония выявлена у 25,32% больных, умеренная - у 48,10%, тяжелая - у 26,58% больных, а в группе контроля у 31,37% , 49,01% и 19,61% больных соответственно. В основной группе артериальная гипертония I стадии диагностирована у 12,65%) больных, II стадии - у 10,13% больных Основная часть бопьных , 77,23%, имела III стадию АГ в связи с большой частотой ассоциированных заболеваний В группе контроля I стадия артериальной гипертонии выявлена у 11,76% больных, II стадия - у 27,45%, III стадия - у 60,78% больных. Артериальная гипертония осложнилась ишемической болезнью сердца у 49 человек (62,03%) основной и у 31 человека (60,78%) контрольной группы. Сердечная недостаточность выявлена у 58,23% больных АГ основной группы и 45,1% 1руппы контроля.

Клинико-инструментальные методы исследования

Обследование включало анкетный опрос, клинический осмотр, измерение АД, клинический анализ крови, эхокардиографию, исследование липидного спектра крови, исследование системы гемостаза.

Артериальное давление (АД) измеряли после отмены противогипертензивной терапии в течение 2 дней. Артериальное давление измерялось в положении сидя, после 10-ти минутного отдыха двукратно, ртутным сфигмоманометром со стандартной (14 см) манжетой на правом плече с интервалом 5 минут.

Эхокардиография проводилась на аппарате «А1ока-1100» с датчиком 3,5 МГц, в М-модальном и двухмерном режиме в стандартных эхокардиографических позициях. Масса миокарда рассчитывалась по формуле Беуегеих Я. [1977] 1,04*[(МЖП+ЗСЛЖ+КДР)3-(КДР)3]-13,6. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) определялся как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Признаком гипертрофии левого желудочка считался ИММЛЖ > 134 г/м2 [Беуегеих Я., 1986]. Показателями систолической функции являлись фракция выброса (ФВ) и фракция сокращения (ФС) левою желудочка. К показателям насосной функции относились ударный (УИ " сердечный индексы (СИ). Тип центральной гемодинамики определял« учетом сердечного и ударного индексов, среднего гемодинамиче - ~гэ давления и общего периферического сосудистого сопротивления, расчитанных по стандартным формулам

Клинический анализ крови проводился по стандартной методике Взятие крови осуществлялось натощак, в утренние часы, из мякоти четвертого пальца левой руки. Показатели периферической крови содержание гемоглобина, подсчет общего количества лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, определение СОЭ и гематокрита проводился классическими методами [Меньшиков В.В., 1987]. Нормальным считали уровень гемоглобина крови 130 - 160 г/л, количество Эритроцитов - 4-

5,1*10 12/л, гематокрит 40 - 48% [Камышников B.C.,2001; Грибова И.А , 1979].

Содержание общего холестерина, триглицеридов, лииопротеидов высокой плотности определялось ферментативным методом с использованием реактивов фирмы «Boehringer Mannheim» . Содержание липопротеидов низкой плотности определялось расчетным способом по формуле W.T. Friedewald.

При исследовании сосудисто-тромбоцитарного гемостаза использовались методы: подсчет тромбоцитов в камере Горяева методом фазового контраста по Brecher G. et al. Степень внутрисосудистой активации тромбоцитов по морфологии при фазово-контрастной микроскопии определяли по методу Шитиковой АС. [1984]. Активными формами громбоцитов считали сфероциты, сфероэхиноциты, диско эхиноци i ы За нормальные показатели принимали количес1во активных форм тромбоцитов равное 7,9-17,7% от общего количес[ва тромбоцитов Активность фактора Виллебранда определяли по методу Weis HJ. et al в модификации Цигулевой O.A. Для изучения коагуляционного гемостаза использовались следующие методы: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) по Caen J. и соавт. (1968) . Протромбиновое время и индекс по Quick A.J . Тромбиновое время определяли по Biggs R., Macfarlane R. G. Содержание фибриногена в плазме крови определяли гравиметрическим методом по Рутберг P.A. Активность фактора VIII свертывания крови определяли по унифицированной методике одностадийного количественного определения. При исследовании антикоагуляторного звена системы свертывания крови определялся уровень активности антитромбина-Ш по Abildgaard U et. al. в модификации Бишевского K.M. Для определения фибринолитической активности крови использовалось определение времени Хагеман - зависимого фибринолиза (XII а - зависимого) по Еремину Г. Ф. и Архипову А.Г. Для выявления маркеров внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза использовались методы: ортофенантролиновый тест по В.А. Елыкомову, А.П. Момоту (1987) . Уровень D-димера >500нг / мл счтитали маркером внутрисосудистого свертывания крови.

Для исследования системы гемостаза кровь у пациентов забиралась утром натощак в количестве 9 мл из локтевой вены толстой иглой.

Контрольные значения показателей системы гемостаза и структурно-функциональных параметров ЛЖ исследованы у 25 мужчин с нормальным артериальным давлением в возрасте от 40 до 70 лет.

В работе использовались классификация артериальной гипертонии по уровню артериального давления (ВОЗ/МОАГ, 1999) со стратификацией по факторам риска (ДАТ 1, 2000), классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации.

Статистические методы исследования

Количественные переменные представлены в виде среднего ± ошибка среднего (М±т). Статистическая значимость межгрупповых различий количественных переменных определялась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Статистическая значимость межгрупповых различий качественных величин определялась с помощью критерия Хи-квадрат и точного критерия Фишера. Для выявления связей между отдельными переменными использовали корреляционный анализ Спирмена. Статистическую обработку проводили с помощь программы Statistica 6.0.

Математический прогноз разрабатывался с использованием непараметрических алгоритмов структуризации и анализа разнотипных

сшшстических данных с использованием пакета программ NPCL Математическая обработка материала проводилась в лабораюрии адаптивных и обучающихся систем Института вычислительного моделирования СО РАН (руководитель чл -кор PATH, д.т.н, проф. А В Лапко).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Изучены особенности клинического анализа крови больных АГ с нормальным и повышенным уровнем гемоглобина Средняя величина гематокрита и количество эритроцитов были статистически значимо выше, а скорость оседания эритроцитов ниже в группе с гемоглобином > 1 бОг/л

(р<0,001). Средний показатель гематокрита составил 45,75±0,40 % в группе с повышенным уровнем гемоглобина, 42,54±0,40% - у больных с нормальным уровнем гемоглобина (р<0,001). Количество эритроцитов равнялось 5,02±0,05 млн./мкл и 4,59±0,06 млн./мкл в основной и контрольной группах соответственно (р<0,001). Усгановлено, что у мужчин больных АГ с умеренным повышением уровня гемоглобина эритроцитоз (повышенное количество эритроцитов и / или повышенный гематокрит) выявлен только > 44,3% больных. Признаки эритроцитоза имелись и у 13,7% больных АГ групг.ы контроля. У всех лиц группы контроля с наличием эритроцитоза кр; ,. гемоглобин был высокий - 150-157 г/л. Выявленная нами низкая час т,» эритроцитоза у больных АГ с повышенным уровнем гемоглобина согласуем с данными Pearson Т.С.[1991,1984], Messinezy М., [1993] о том, что большинство случаев полицитемии связано с одновременным снижением объема плазмы крови и ростом количества красных клеток в пределах нормальных показателей.

Согласно закону Пуазеля повышение концентрации гемоглрбина должно приводить к повышению АД за счет повышения сосудистого сопротивления [Левтов В.А., 1982; Шабанов В.А., 1990]. В данном исследовании статистически значимых различий между основной и контрольной группами по средним показателям систолического и диастолического артериального

давления не выявлено (р>0,05). Частота встречаемости мягкой, умеренной и тяжелой систолической гипертензии также не зависела от уровня гемоглобина крови (р>0,05). Диастолическое АД < 99 мм рт ст чаще встречалось у больных с нормальным уровнем гемоглобина (39,24%), по сравнению с больными с повышенным гемоглобином (56,86%) (р<0,05) У больных основной группы чаще, чем в группе контроля встречалась умеренная диастолическая гипертензия. Ее частота составила 48,10% и 29,41% соответственно (р<0,05) Частота выявления диастолического АД >110 мм рт ст. не имела стачисгичсски значимых различий между группами (р > 0,05) (рис. 1) Выявлена слабая, но статистически значимая, положительная корреляция между величиной диастолического АД и концентрацией гемоглобина крови (г=0,2; р=0,04) Таким образом, у обследованных нами больных повышение уровня гемоглобина сопровождалось ростом диастолического АД, что аналогично тенденции полученной в некоторых популяционных исследованиях [Shimakawa Т., 1993; Jern S., 1991; Lowe G.D., 1985].

90-99 100-109 >110

мм рт. ст.

И гемогло6ин<160г/л И гемоглобин>160г/л

Рис. 1. Частота встречаемости различных степеней повышения диастолического АД у больных АГ с повышенным и нормальным уровнем гемоглобина.

Примечание - * различия между группами сшшстически значимы, р<0,05

Общая частота встречаемости хронической сердечной недостаточности не имела статистически значимых различий в основной (58,23%) и контрольной группах (45,10%) (р>0,05).

Средняя величина фракции выброса находилась в пределах нормативных показателей в обеих группах и составила 56,08 ±1,25% в основной и 55,92 ±1,51 % в контрольной группах соответственно (р >0,05).

Диуретики получали 36,71% больных с гемоглобином > 160 г/л и 31,37% больных контрольной группы (р>0,05). Однако, средняя суточная доза

гидрохлортиазида в основной группе была выше (35,59±8,07мг), чем в контрольной (19,79±3,08 мг) (р=0,04). Гидрохлортиазид в дозе более 25 мг в сутки принимали 12,66% и 1,96% больных основной и контрольной групп соответственно (р=0,04).

У больных основной и контрольной групп имелись различия в структуре сопутствующей патологии. Больные АГ с повышенным уровнем гемоглобина чаще страдали ожирением (р<0,01), у них чаще встречался хронический обструктивный бронхит (7,9% против 0%) (р<^0,05). В основной группе реже встречалась язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (3,80% 1 против 13,73%) (р<0,05). Таким образом, структура сопутствующей патологии

предполагает повышение уровня гемоглобина на фоне гипоксии [АксЫвоп Я., 1988; Демидова А. В., 1985; Семеня И.Н, 1990] . Шабанов В.А. с соавторами [1987; 1990], считает, что наиболее часто плеторический гипервискозный I синдром обнаруживается при стабильной АГ в сочетании с ожирением, что

согласуется с данными, полученными в нашем исследовании.

Частота встречаемости факторов риска у обследованных больных АГ была высокой В основной и контрольной группах большинство больных имели комбинацию 2 и более факторов риска. В группе с повышенным уровнем гемоглобина 79,75% больных имели 3 фактора риска, в группе сравнения больных имеющих 3 фактора риска было меньше (60,78%) (р<0,05). Курящие составили 52,31% больных, сахарный диабет встречался у 3,08%, отягощенную по ИБС наследственность имели 21,54% больных, ожирение выявлено у 33,08%. У 31,54% холестерин плазмы крови был выше 6,5 ммоль/л, снижение уровня ЛПВП отмечалось у 25,61% обследованных, повышение ЛПНГТ - у 31,71% Полученные данные совпадают с результатами Фремишемского исследования, а также ряда других работ [Константинов В В., Оганов Р Г., 1993, 1994п, \Vembcrger М Н, 1985; /ИапсЬеПу А., 1994]. При анализе частоты всфечаемосш стандартных факторов риска у больных АГ с повышенным и нормальным уровгем гемоглобина установлено, что в основной группе было больше курящих больных (58,23% против 41,30%)(р<0,05), больше больных с ожирением (41,77% против 19,61%)(р<0,^ (рис.2).

Следует отметить, что у больных АГ не осложненной ИБС повышенном уровне гемоглобина чаще (у 42,86%), чем в группе кошролл (7.14%) отмечалось снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (р<0,05). Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) были повышены у 42,86% больных основной группы и только у 7,14% больных группы контроля (р<0,05). Частота дислипидемий у больных АГ в сочетании с ИБС не различалась у больных с повышенным и нормальным уровнем гемоглобина (р>0,05) (рис. 3). Таким образом, по данным нашего исследования частота встречаемости таких факторов риска, как курение, ожирение, дислипидемия среди больных АГ с уровнем гемоглобина 161-177г/л выше, чем среди больных с уровнем гемоглобина 134-160г/л. Вероятно, это связано с тем, что эги факторы одновременно способствуют развитию гипоксии, что ведет к росту

уровня гемоглобина крови. Полученные результаты согласуются с результатами работ Шабанова В.А. [2001, 1990], а также с результатами популяционных исследований Dutch Nutrition Surveillance System, CARDIA.

ОХС>6,5ммоль/л ИМТ>30кг/м2 атеросклероз П.С. наследств-тъ сах. диабет

курение

га гемоглобин£160г/л ■ гемоглобин>160г/л

Рис.2. Частота встречаемости факторов риска у больных АГ с повышенным и нормальным уровнем гемоглобина.

Примечание - * различия между группами статистически значимы, р<0,05

ППНП > 4,5

ЛПВП<1,0

ммоль/л

1 гемоглобин^ 160 г/л ■ гемоглобин > 160 г/л

Рис. 3. Частота встречаемости дислипидемии у больных АГ без ИБС с повышенным и нормальным уровнем гемоглобина.

Примечание - * различия между группами статистически значимы, р<0,05

Более 80% всех обследованных больных, вне зависимости от уровня гемоглобина, имели высокий и очень высокий риск развития сердечно -сосудистых осложнений в соответствии с общепринятой стратификацией риска [ДАГ 1, 2000г], что связано с включением в данное исследование больных с ишемической болезнью сердца. Вероятность развития у них осложнений ближайшие 10 лет составляет от 20 до 30%. В группе больных АГ с повышенным уровнем гемоглобина чаще встречался очень высокий риск сердечно - сосудистых осложнений, в сравнении с группой контроля (р<0,05) (рис.3). В основной группе низкий риск сердечно-сосудистых осложнений имели 1,3% больных, средний риск - 11,4%, высокий риск - 10,1%, очень высокий риск - 77,2%, а в группе контроля 3,9% , 7,84%, 27,5% , 60,8% больных соответственно (рис.4).

риск

(■ гемоглобин >160 г/л И гемоглобин £ 160 г/л

Рис. 4. Стратификация больных АГ с повышенным и нормальным уровнем гемоглобина крови по степени риска.

Примечание - * различия между группами статистически значимы, р<0,05

Острые сердечно - сосудистые осложнения (ОНМК и ОИМ) в анамц^> имели 40,7% обследованных больных АГ. У больных с ОНМК в анаи- , ■ гематокрит был выше (45,85 ± 1,28%), по сравнению с группой без осложнений (43,64±0,40%) (р<0,05). Эти данные согласуются с результатами ряда клинических и экспериментальных исследований, в которых показано, что высокий уровень гематокрита способствует нарушению мозгового

кровообращения [Lowe G., 2000; Carallo С., 1997; Kannel W.B., 1985; Humphrey P.R., 1980J. Статистически значимых различий между больными с мозговым инсультом, инфарктом миокарда и больными АГ без осложнений в анамнезе в средней величине гемоглобина, количестве эритроцитов, скорости оседания эритроцитов не выявлено (р>0,05). Количество лейкоцитов было больше в группе с ОНМК и ОИМ по сравнению с больными без осложнений (р<0,05). При анализе частоты сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ в

зависимости от уровня гемоглобина установлено, что ошечалась тенденция к более высокой частоте встречаемости ОИМ и ОНМК в анамнезе в группе больных АГ с гемоглобином более 1 бОг/л (р>0,05). Общее число лиц с наличием Осложнений было больше (48,10% против 29,40%) в группе больных с повышенным уровнем гемоглобина (р=0,03) (рис.5).

Рис. 5. Частота встречаемости острых сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ с повышенным и нормальным уровнем гемоглобина.

По некоторым литературным данным наличие абсолютного

эритроцитоза способствует росту числа тромботических сосудистых осложнений [Puddu Р.Е.,2002; Cirillo М„ 1992; Pearson Т.С., 1987], что не подтверждается в других исследованиях [Ruggeri М., 2003; Lubarsky D.A., 1991; Campbell MJ.,1985], Причиной высокой частоты встречаемости сердечно-сосудистых осложнений у обследованных больных АГ с повышенным уровнем гемоглобина может быть собственно полицитемия, но, вероятнее, увеличение частоты осложнений связано с тем, что в группе с повышенным гемоглобином чаще встречались такие факторы риска как курение (р<0,05), ожирение (р<0,05), было больше больных с наличием трех и более факторов риска одновременно (р<0,05), по сравнению с больными АГ из группы контроля. Корреляционная связь между курением и наличием осложнений (г=0,4;р<0,001) статистически значимо сильнее (р=0,03), чем между повышенным уровнем гемоглобина и наличием осложнений (г=0,2;р=0,04).

У обследованных больных АГ обнаружены характерные морфофункциональные изменения в состоянии миокарда левого желудочка сердца. При эхокардиографическом исследовании выявлено утолщение задней стенки левого желудочка (р<0,01), межжелудочковой перегородки (р<0,01), по сравнению со здоровыми лицами. Средняя величина массы миокарда составила 348,32±12,07г, индекса массы миокарда левого желудочка 171,83±5.70 г/м2, чго

достоверно выше, чем у здоровых мужчин соответствующего возраста (р<0,001). Гипертрофия миокарда ЛЖ чаще встречалась у больных АГ 78,49%, по сравнению с мужчинами с нормальным уровнем АД (24%) (р<0,01).

У больных с повышенным уровнем гемоглобина при наличии эритроцитоза масса миокарда и индекс массы миокарда левого желудочка (165,34±14,02г/м2) были ниже по сравнению с больными с уровнем гемоглобина (180,99±7,85 г/м2) (р<0,05) (рис.6).

-■---ли

Ш гемоглобин <. 160 г/л. Нормальное чЦрло эритроцитов. ■ гемоглобин > 160 г/л. Эритроцитоз.

Рис. 6. Средняя величина индекса массы миокарда у больных АГ с повышенным и нормальным уровнем гемоглобина.

Примечание - * различия между группами статистически значимы, р<0,05

У больных основной группы при наличии эритроциюза размер полости левого желудочка был меньше, по сравнению с лицами из контрольной группы без признаков эритроцитоза (р<0,05). КДР ЛЖ составил 5,28±0,15см и 5,59±0,Псм в группах соответственно (р=0,03). Толщина сгенок не имела различий в группах (р>0,05). Гипертрофия миокарда ЛЖ у больных АГ с повышенным уровнем гемоглобина на фоне эритроцитоза встречалась реже, по сравнению с группой контроля (64,28% против 89,19%) (р<0,05). В литературе имеются единичные исследования, посвященные оценке влияния показателей красной крови на формирование гипертрофии миокарда левого желудочка. Armario Р. [1999] при обследовании не леченных ранее больных АГ получил данные, аналогичные результатам данного исследования: у лиц с высокими показателями красной крови (верхний квартиль гематокрита против нижнего) масса миокарда была наименьшей . de Simone [1991] ртмечает, что повышение уровня гематокрита способствовало уменьшению размеров полости ЛЖ .

Гипертрофия миокарда ЛЖ рассматривается как увеличение массы

миокарда левого желудочка, однако исследования последних лет показали, что повышение массы миокарда является далеко не единственным вариантом развития гипертонического сердца Концентрическая гипертрофия была самым частым типом ремоделирования миокарда левого желудочка у обследованных больных АГ (р <0,01) (рис 7) Она встречалась у 48,39% пациентов, на втором месте 27,96% была эксцентрическая ГЛЖ, на третьем -12,90% концентрическое ремоделирование ЛЖ, частота нормальной геометрии ЛЖ составила 8,60%, асимметрическая гипертрофия ЛЖ диагностирована у 2,15%. Установлено, что концентрическое ремоделирование ЛЖ у больных АГ с повышенным гемоглобином встречается чаще (18,87%), чем в группе контроля (5%) (р < 0,05).

НГ KP КГЛЖ ЭГЛЖ АГЛЖ

ЕЗ гемоглобин^бОг/л ■ гемоглобин >160 г/л

Рис. 7. Частота встречаемости типов ремоделирования миокарда левого желудочка у больных АГ с повышенным и нормальным уровнем гемоглобина.

Примечание - * различия между группами статистически значимы, р<0,05

У больных АГ с концентрическим ремоделированием ЛЖ концентрация гемоглобина и количество эритроцитов были выше, чем при эксцентрической гипертрофии ЛЖ (р<0,05), 161,25±3,Ю г/л , 4,99±0,10 млн./мкл и 154,35±2,19 г/л , 4,74±0,08 в группах соответственно (р<0,05). В доступной литературе нет данных об особенностях ремоделирования ЛЖ у больных АГ при повышенном уровне гемоглобина. У обследованных больных АГ дилятация ЛЖ в группе с умеренным эритроцитозом встречалась реже (у 30% больных), по сравнению с больными АГ с нормальным количеством эритроцитов (55,56%) (р<0,05). Анализируя данные литературы [Sowade О.,1997; Wu M.R.,1999; Neves P.L., 1997; Medeiros D.M., 1998] и собственные результаты можно предположить, что, пограничные и умеренно повышенные показатели красной крови у мужчин, препятствуют возникновению перегрузки сердца объемом, ограничивают развитие дилятации полости ЛЖ и рост массы миокарда. Это происходит, вероятно, за счет лучшей кислородтранспортной способности единицы объема крови.

У больных АГ выявлены признаки активации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. Активность фактора Виллебранда и фактора VIII была выше (р < 0,01), чем у лиц с нормальным уровнем АД из группы контроля. Количество активных форм тромбоцитов (диск<)Эхиноцитов, сфероэхиноцитов, сфероцитов) у больных АГ было выше, однако различия статистически не значимы (р>0,05) , среднее количество тромбоцитов не отличалось от группы контроля. Активация сосудисто-тро'мбоцитарного гемостаза являлась частой патологией у обследованных больных АГ. Эндотелиальная дисфункция в виде повышения активности фактора Виллебранда выявлена у 58,93% больных АГ. Количество активных форм тромбоцитов было повышено у 71,60%. В исследованиях, проведенных другими авторами у больных АГ, отмечается наличие внутрисосудистой активации тромбоцитов [Keskin А., 1994; van Wersch J.W., 1991], повышение активности фактора Виллебранда [Бондарева Ж.В., 2004; Lip G.Y., 2000; van Wersch J.W., 1991].

При анализе состояния тромбоцитарно - сосудисюго звена гемостаза у больных АГ в зависимости от уровня гемоглобина крови установлено, чю у больных АГ с повышенным уровнем гемоглобина при наличии эритроцитоза активность фактора Виллебранда была максимальной - 146,35±8,19%. Она была выше, чем у лиц с повышенным уровнем гемоглобина при нормальном количестве эритроцитов (р<0,05), с нормальным уровнем гемоглобина при нормальном количестве эритроцитов (р<0,05), где активность ф. Виллебранда составила 124,45±9,82% и 124,45±5,93% соответственно (рис.8).

гемоглобин >160 г/л

гемоглобин < 160 г/л

I эритироцитоз ЕЗ нормальное число эритроцитов

Рис.8. Активность фактора Виллебранда у больных АГ с повышенным и нормальным уровнем гемоглобина в зависимости от наличия эритроцитоза

Примечание - * различия между группами статистически значимы, р<0,05

При повышенном уровне гемоглобина, обусловленном эритроцитозом, повышенная активность фактора Виллебранда выявлена у 78,26% больных АГ, а в группе контроля при нормальном количестве эритроцитов у 51,51% больных (р<0,05).

Из полученных нами данных следует, что эритроцитоз, возможно, является фактором развития эндотелиальной дисфункции. Siegel A.J. [1999], отмечает повышение уровня ф. Виллебранда при кокаиновом эритроцитозе. Возможно, повышенное количество эритроцитов ведет к увеличению вязкости крови, способствует возникновению турбулентного кровотока, что ведет к травматизации эндотелия и повышенной выработке ф Виллебранда. Однако, также возможно, что повышение активности ф. Виллебранда возникает как реакция эндотелия на имеющуюся у таких больных гипоксию и не связано собственно с увеличением количества красных клеток [Caramuru L.H., 2003].

С целью разработки прогноза развития эндотелиоза у больных АГ с повышенным количеством эритроцитов проведено матемашческое моделирование развития этого состояния с использованием программных модулей пакета NPCL. Проведенное математическое моделирование позволило графически отобразить области распределения состояний S (наличие и отсутствие эндотелиоза) в многомерном пространстве признаков и выделить области низкого среднего и высокого риска развития эндотелиоза у больных с количеством эритроцитов 5-5,9млн./мкл (рис.9).

САД, мм рт. ст.

возраст, лет

Г**"!! зона низкого риска ¡МЩзона среднего риска ^Цзона высокого риска

Рис.9. Номограмма риска развития эндотелиоза у больных АГ мужчин с эритроцитозом в зависимости от величины систолического АД и возраста.

Из множества наборов признаков в качестве информативных признаков для прогноза использовались возраст и величина систолического ЛД, так как ошибка прогноза при их использовании не превышала 0,3. Данные, полученные в результате математического моделирования, представлены в виде прог нозной номограммы. Кривая, разделяющая зоны низкого и высокого риска развития эндотелиоза характеризуется зависимостью близкой к обратной линейной между возрастом и уровнем систолического АД. В возрасте 40 - 42 лет «безопасная» область приходится на систолическое АД <160 мм рт. ст. В возрасте 58-60 лет безопасная зона уменьшается, высокий риск развития эндотелиоза при наличие эритроцитоза имеют все больные с систолическим АД >146 мм рт ст. Все больные АГ от 62 до 70 лет с наличием эритроцитоза имеют высокий риск развития эндотелиоза.

С целью разработки прогноза развития гипертрофии левого желудочка у больных АГ с учетом показателей красной крови проведено многомерное исследование взаимосвязи между состояниями Б (наличие или отсутствие гипертрофии миокарда ЛЖ) и показателями красной крови, величиной артериального давления, возрастом больных с применением методики распознавания образов при помощи программных модулей пакета ЫРСХ. По данным номограмм установлено, что при различном уровне артериального давления распределение зон низкого, среднего и высокого риска в зависимости от количества эритроцитов и возраста больных неоднозначно (рис. 10-12).

При систолическом АД 140-159 мм рт. ст., зона низкого риска развития гипертрофии миокарда ЛЖ у мужчин больных АГ в от возрасте 40 до 49 лет ограничена количеством эритроцитов >4,3 млн. /мкл (рис.10).

Эритроциты, млн./мкл

/ ////// '/

41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69

Р ' | зона низкого риска ЦЩЩзона среднего риска

возраст, лет |зона высокого риска

Рис 10. Номограмма прогноза развития гипертрофии левого желудочка у больных АГ в зависимости от количества эритроцитов и возраста при систолическом АД 140-159 мм рт. ст.

В возрасте от 50 до 70 лет зона низкого риска развития гипертрофии ЛЖ уменьшаются. Количество эритроцитов ограничивающее зону низкого риска возрастает и находится в диапазоне от 5,1 до 5,7 млн. / мкл С вероятностью 70 % можно сказать, что у лиц с данным набором признаков не разовьется гипертрофия ЛЖ. При систолическом АД 140-159 мм рт ст. зона высокого риска ограничена количеством эритроцитов 4,1-4,3 млн./мкл (рис.9).

При систолическом АД 160-179 мм рт ст. распределение зон риска гипертрофии миокарда ЛЖ имеет друг ой вид (рис.11).

Эритроциты, млн./мкл

41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67

¡Ша/а зона низкого риска

|зона среднего риска

возраст, ле! |зона высокого риска

Рис. 11. Номограмма прогноза развития гипертрофии левого желудочка у больных АГ в зависимости от количества эритроцитов и возраста при систолическом АД 160-179 мм рт. ст.

Зона низкого риска развития гипертрофии миокарда ЛЖ представлена количеством эритроцитов от 4,9 до 5,5 млн. / мкл. у больных АГ в возрасте от 40 до 67 лет. В возрасте старше 67 лет при данном уровне систолического артериального давления все больные вне зависимости от количества эритроцитов попадают в зону высокого риска развития гипертрофии миокарда ЛЖ. В возрасте от 40 до 66 лет зона высокого риска развития гипертрофии «раздваивается». Высокий риск развития гипертрофии ЛЖ имеют больные с количеством эритроцитов < 4,7 млн. / мкл и >5,7 млн./мкл. Благоприятная зона низкого риска в этом возрасте ограничена количеством эритроцитов от 4,9 до 5,5 млн./мкл (рис.11).

При систолического АД >180 мм рт. ст. риск развития гипертрофии ЛЖ не зависит от возраста и определяется количеством эритроцитов крови (рис. 11). Зона высокого риска развития гипертрофии миокарда ЛЖ представлена количеством эритроцитов <4,7 млн. / мкл. в возрасте 40-46 лет и < 4,9 млн./мкл - в возрасте 47- 70 лет. Низкий риск развития гипертрофии миокарда ЛЖ обусловлен количеством эритроцитов в диапазоне от 5,3 до 5,7 млн /мкл

(рис.12) В настоящем исследовании при систолическом АД >180 мм рт. ст., не было больных у которых количество эритроцитов превышало 5,7 млн. / мкл, поэтому остается не выясненным вопрос о прогностической значимости повышения количества эритроцитов более 5,7 млн./мкл в отношении развития гипертрофии миокарда ЛЖ при тяжелой систолической гипертензии (рис. 12)

Эритроциты, млн./мкл

5,9 п

5,7 I '

5.5 I

5,3 И 'у .('./ми у/' > >"..... ■¿¿/Л /.'„'Л. щш <<$А

51 4,9 4,7 'ШШШ ш ш •¿"/г.. 'у'''/ ш к&и а

4,5 4,1

41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69

возраст, лет

зона низкого риска ЩЦЩзона среднего риска ^Щзона высокого риска

Рис. 12 . Номограмма прогноза развития гипертрофии левого желудочка у больных АГ в зависимости от количества эршроцитов и возраста при систолическом АД > 180мм рт. ст.

Таким образом, проведенные исследования позволили обозначить важные моменты в клиническом течении АГ у больных при повышенном уровне гемоглобина крови.

Показана неоднозначная зависимость частоты развития развития ремоделирования и гипертрофии миокарда ЛЖ от показателей красной крови у больных АГ с повышенным и нормальным уровнем гемоглобина. Установлено, что частота встречаемости эндотелиоза выше у больных АГ с повышенным количеством эритроцитов.

Разработка прогноза развития гипертрофии ЛЖ и эндотелиальной дисфункции с использованием современных математических средств на основании банка данных показателей систолического артериального давления, количества эритроцитов, возраста больных позволяет разработать систему индивидуальной профилактики с построением номограмм.

ВЫВОДЫ:

1. У больных АГ с повышенным уровнем гемоглобина частота встречаемости эритроцитоза составляет 44,3%, а в группе с нормальным уровнем гемоглобина - 13,7% . У больных АГ с повышенным уровнем гемоглобина умеренная степень повышения диастолического АД встречается чаще (48,1% против 29,4%), а мягкая - реже (39,2% против 56,06%), чем в группе контроля. Среди больных АГ с повышенным уровнем гемоглобина, по сравнению с группой контроля, больше лиц с ожирением (41,3% и 19,6%), больных страдающих хронической обструктивной болезнью легких (7,6% и 0%). Больные АГ с повышенным уровнем гемоглобина гидрохлортиазид в дозе более 25 мг в сутки принимают чаще, чем больные группы контроля (12,7% и 1,9%).

2. В группе больных АГ с повышенным уровнем гемоглобина чаще встречается очень высокая степень риска сердечно - сосудистых осложнений, в сравнении с группой контроля. В основной группе низкий риск сердечнососудистых осложнений имели 1,3% больных, средний риск - 11,4%, высокий риск - 10,1%, очень высокий риск - 77,2%, а в группе контроля 3,9% , 7,8%, 27,5% , 60,8% больных соответственно.

3. Частота встречаемости острых сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе у больных АГ с повышенным уровнем гемоглобина выше, чем в группе контроля (48,1% и 29,4%). У больных с острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе показатель гематокрита выше, по сравнению с больными АГ без осложнений.

4. Гипертрофия миокарда ЛЖ у больных АГ с повышенным уровнем гемоглобина, обусловленным эригроцшозом, встречается реже, по сравнению с группой контроля (64,3% против 89,2%) . Концентрическое ремоделирование ЛЖ у больных АГ с повышенным гемоглобином встречается чаще (18,9%), чем в группе контроля (5%). У больных АГ с концентрическим ремоделированием ЛЖ концентрация гемоглобина и количество эритроцитов выше, чем при эксцентрической гипертрофии ЛЖ.

5. У больных АГ с повышенным уровнем гемоглобина, обусловленным эритроцитозом, эндотелиальная дисфункция, маркером которой являезся повышенная активность фактора Виллебранда, встречается чаще, чем у больных с нормальными показателями красной крови (78,3% против 51,5%).

6. Использование метода реструктуризации и анализа разнотипных статистических данных в условиях непараметрической неопределенности позволяет прогнозировать развитие поражения органов - мишеней у больных АГ. Для прогнозирования развития гипертрофии левого желудочка и эндотелиоза сосудов значимыми факторами, влияющими на прогноз, являются уровень систолического АД, возраст, количество эритроцитов крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные прогнозные номограммы рекомендуются для оценки индивидуального риска развития гипертрофии миокарда левого желудочка и нарушения эндотелиальной функции сосудов у мужчин, страдающих артериальной гипертонией.

2. Данные об особенностях клинического течения артериальной гипертонии у мужчин с уровнем гемоглобина >160 г/л рекомендуется использовать при планировании и проведении лечебно-профилактических мероприятий у этой группы больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Россовская, М.Л Особенности системы гемостаза, липидного обмена и типа вегетативного обеспечения у мужчин с артериальной гипертонией, протекающей на фоне повышенного гемоглобина крови. / М.Л. Россовская, Л.С. Поликарпов, Э В Каспаров и др. // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: Сб. матер, конф. ГУ НИИ мед. пробл. Севера,- Красноярск, 2002.- С. 172

2. Россовская, М.Л. Влияние симптоматического эритроцитоза на клиническое течение артериальной гипертонии в сочетании с ишемической болезнью сердца / М.Л. Россовская, Л.С. Поликарпов, Э.В. Каспаров и др. // Российский национальный конгресс кардиологов Тез. докл. - СПб , 2002,-С 348.

3. Россовская, М.Л. Острые сердечно-сосудистые осложнения у мужчин с ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертонией при различных уровнях гемоглобина / М.Л. Россовская, Л.С. Поликарпов, Э В. Каспаров и др. // Сибирский медицинский журнал.-2003.-№ 1 -2.-е. 114-116.

4. Россовская, М.Л. Особенности системы гемостаза у мужчин с артериальной гипертонией при симптоматическом эритроцитозе /МЛ Россовская, Л.С. Поликарпов, Э.В. Каспаров // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: Сб. матер, конф. ГУ НИИ мед. пробл. Севера.- Красноярск, 2003,- С. 306.

5. Россовская, М.Л. Особенности клинического течения артериальной гипертонии в сочетании с ишемической болезнью сердца у мужчин с различными уровнями гемоглобина./ М.Л. Россовская, Л.С. Поликарпов, Э.В. Каспаров и др. // Конгресс кардиологов стран СНГ: Тез. докл. -СПб., 2003,- С. 245.

6. Россовская, М.Л. Некоторые показатели системы гемостаза у мужчин с артериальной гипертонией при различных уровнях гемоглобина ' М Л Россовская, Л.С. Поликарпов, Э.В Каспаров // Российский национальный конгресс кардиологов: Тез. докл. - М , 2003.- С 273.

7. Россовская, М.Л. Высокий уровень гемоглобина как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений у мужчин с артериальной гипертонией

/ M.JI. Россовская, JI.С. Поликарпов, Э.В Каспаров // Человек и лекарство: Тез. докл. 1 Сиб. конгр,- Красноярск, 2003,- С. 142-143

8. Россовская, М.Л. Особенности клинического течения ишемичсской болезни сердца у мужчин с различными уровнями гемоглобина /М.Л. Россовская, Л.С. Поликарпов, Э.В. Каспаров // Материалы 111 межрегиональной научно-практической кардиологической конференции центра России: "ИБС: стандарты и перспективы диагностики и лечения".-Москва-Рязань, 2003.- С. 119-121.

9. Россовская, М.Л. Некоторые показатели системы гемостаза у мужчин с артериальной гипертонией и симптоматическим эритроцитозом / М.Л. Россовская, Л.С. Поликарпов, Э.В. Каспаров и др. // «Микроциркуляция и гемореология» : Матер, междунар. конфер. - Ярославль, 2003.- С.101.

10. Россовская, М.Л. Особенности клинического течения артериальной гипертонии у мужчин с различными уровнями гемоглобина / М.Л. Россовская, Л.С. Поликарпов, Э.В. Каспаров и др. // Доказательная медицина: Сб. матер, всероссийской научн. конф. - Красноярск, 2003.- С. 188 - 192.

11. Россовская, М.Л. Основные виды сопутствующей патологии у мужчин с артериальной гипертонией и повышенным уровнем гемоглобина / М.Л. Россовская, Л.С. Поликарпов, Э.В. Каспаров // Актуальные вопросы клинической медицины: Сб. научно-исследовательских работ. Красноярск, 2004,- С.85-86.

12.Россовская, М.Л. Показатели красной крови у мужчин с артериальной гипертонией при наличии гипертрофии левого желудочка / М.Л. Россовская, Л.С. Поликарпов, Э В. Каспаров // Российский национальный конгресс кардиологов: Тез. докл. - Томск, 2004,- С. 420.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление

АГЛЖ - ассиметричная гипертрофия миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка

КР ЛЖ - концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

НГ ЛЖ - нормальная геометрия левого желудочка

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОХС - общий холестерин

ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка

Ростовская Мария Львовна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У МУЖЧИН С ПОВЫШЕННЫМ УРОВНЕМ ГЕМОГЛОБИНА

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано с готовых оригинал-макетов Подписано в печать 01.03.05 Формат 84 х 108 '/, Усл.-печ. л. 1,26. Уч.-изд.-л. 1,01. Тираж 70 экз Заказ № 5875

Отпечатано Издательством «КЛАРЕТИАНУМ» Полиграфическая лицензия ПЛД № 48-65 от 22. 02 1999. 660050, г. Красноярск, а/я 1023 Телефоны: (3912) 27-94-00, 27-88-48 e-mai!:info@claret. krsn.ru http://claret.krsn.ru

РНБ Русский фонд

2005-4 46335

f \

>

2 2 MAP 2005 " * ✓

/ - * i J

f

а

s I

» ç

* ' 2569

Актуальность проблемы.

Артериальная гипертония является широко распространенным заболеванием, определяющим уровень и структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Анализ данных литературы свидетельствует, что у больных артериальной гипертонией происходят закономерные нарушения реологических свойств крови, среди которых отмечается тенденция к симптоматическому эритроцитозу и повышению гематокрита [Шабанов В.А., 2001, 1990; Парфенов А.С., 1998, 1986; Siebers R.W., 1994].

Влияние умеренного повышения уровня гемоглобина на клиническое течение артериальной гипертонии (АГ) остается не вполне ясным. Большинство исследователей обнаружили положительную корреляционную связь между содержанием гемоглобина крови и величиной артериального давления [Fossum Е., 1997, Bild D.E., 1993; Lowik M.R., 1992; Jern S., 1991]. В популяционных исследованиях CARDIA и Dutch Nutrition Surveillance System установлено, что у лиц с повышенным уровнем гемоглобина частота встречаемости факторов риска сердечно-сосудистых осложнений выше, по сравнению с лицами с нормальными показателями красной крови. Литературные данные о частоте встречаемости факторов риска у больных артериальной гипертонией с повышенным уровнем гемоглобина отсутствуют. По некоторым данным наличие абсолютного эритроцитоза способствует росту числа тромботических сосудистых осложнений [Puddu Р.Е., 2002; Cirillo М., 1992; Pearson Т.С., 1987], что не подтверждается в других исследованиях [Ruggeri М., 2003; Lubarsky D.A., 1991; Campbell M.J.,1985]. Неоднозначно оценивается влияние повышенного уровня гемоглобина на частоту возникновения и прогрессирование сердечной недостаточности [Kosiborod М., 2003; Mozaffarian D., 2003; Szachniewicz J., 2003; Schunkert H., 2000]. Роль повышенного уровня гемоглобина в развитии гипертрофии миокарда левого желудочка у больных АГ освещена в единичных работах [Gonzalez S., 1999; Zannad F., 1988; Armario P., 1999]. Их результаты неоднородны. Отсутствуют работы, рассматривающие особенности ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертонией с повышенным уровнем гемоглобина. Многие авторы отмечают нарушения в свертывающей системе крови у больных артериальной гипертонией [Баркаган 3. С., 1999, 1988; Бондарева Ж.В., 2004; Lip G.Y., 2000; Makris Т.К., 1997; Keskin А., 1994]. Особенности системы гемостаза при эритроцитозе изучались в единичных исследованиях [Shibata J., 2003; Cohen A.M., 1990; Ефимова H.K., 1978]. В доступной литературе не встретилось данных по влиянию повышенного уровня гемоглобина на плазменный гемостаз у больных артериальной гипертонией.

Цель исследования

Изучить особенности клинического течения артериальной гипертонии у мужчин с повышенным уровнем гемоглобина крови и разработать модель математического прогноза развития поражения органов-мишеней (гипертрофии миокарда левого желудочка и эндотелиальной дисфункции) с учетом показателей красной крови.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости различных степеней повышения артериального давления, факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, структуру сопутствующей патологии у больных артериальной гипертонией с повышенным уровнем гемоглобина крови.

2. Изучить частоту встречаемости острых сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе у больных АГ при повышенном уровне гемоглобина.

3. Изучить частоту встречаемости эндотелиальной дисфункции у больных АГ при повышенном уровне гемоглобина.

4. Изучить частоту встречаемости гипертрофии и различных типов ремоделирования миокарда левого желудочка у больных АГ при повышенном уровне гемоглобина.

5. Разработать модель математического прогноза поражения органов-мишеней (гипертрофии миокарда левого желудочка и эндотелиальной дисфункции) у больных артериальной гипертонией с учетом показателей красной крови, возраста, величины систолического артериального давления.

Научная новизна

Впервые изучена частота встречаемости гипертрофии и различных типов ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) у больных АГ при умеренно повышенном уровне гемоглобина.

Впервые изучено состояние системы гемостаза у больных АГ при умеренно повышенном уровне гемоглобина.

Впервые разработана модель математического прогноза риска развития гипертрофии миокарда левого желудочка сердца и нарушения функции сосудистого эндотелия у больных АГ с учетом количества эритроцитов, возраста и систолического артериального давления.

Практическая значимость работы

Использование прогнозных номограмм у больных АГ позволяет оценить индивидуальный риск развития гипертрофии ЛЖ и нарушения эндотелиальной функции сосудов с учетом количества эритроцитов, возраста и систолического артериального давления.

Изучение влияния повышенного уровня гемоглобина на клиническое течение АГ дает возможность провести сопоставление полученных результатов с данными других научных центров по изучаемой проблеме с целью совершенствования лечебно-профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гипертрофия миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией с повышенным уровнем гемоглобина, обусловленным наличием эритроцитоза, встречается реже, а концентрическое ремоделирование чаще, по сравнению с больными с нормальными показателями красной крови.

2. Частота встречаемости эндотелиальной дисфункции выше у больных артериальной гипертонией с повышенным уровнем гемоглобина, обусловленным наличием эритроцитоза, по сравнению с больными с нормальными показателями красной крови.

3. При прогнозировании развития гипертрофии миокарда левого желудочка и дисфункции эндотелия сосудов значимыми факторами, влияющими на прогноз, являются уровень систолического артериального давления, возраст, количество эритроцитов крови.

Внедрение результатов исследования

Основные положения исследования внедрены в клиническую практику кардиологического отделения ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН. Полученные в работе данные используются в лекционном материале на кафедре пропедевтики внутренних болезней Красноярской государственной медицинской академии.

Разработаны методические рекомендации для терапевтов, врачей общей практики, студентов старших курсов медицинских вузов, врачей-интернов и клинических ординаторов «Прогнозирование развития острых сердечно-сосудистых осложнений, поражения органов-мишеней у больных артериальной гипертонией с учетом показателей красной крови»

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на итоговой научной конференции Института медицинских проблем Севера СО РАМН за 2004 год (Красноярск, 2004 г.), на заседании научно-практического общества терапевтов г.

Красноярска (Красноярск, 2004 г.), межотделенческой конференции Института медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 2004 г.), на заседании проблемной комиссии по специальностям внутренние болезни и кардиология Красноярской государственной медицинской академии (Красноярск, 2005 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ из них 6 в центральной печати.

ВЫВОДЫ:

1. У больных АГ с повышенным уровнем гемоглобина частота встречаемости эритроцитоза составляет 44,3%, а в группе с нормальным уровнем гемоглобина - 13,7%. У больных АГ с повышенным уровнем гемоглобина умеренная степень повышения диастолического АД встречается чаще (48,1% против 29,4%), а мягкая - реже (39,2% против 56,06%), чем в группе контроля. Среди больных АГ с повышенным уровнем гемоглобина, по сравнению с группой контроля, больше лиц с ожирением (41,3% и 19,6%), больных страдающих хронической обструктивной болезнью легких (7,6% и 0%). Больные АГ с повышенным уровнем гемоглобина гидрохлортиазид в дозе более 25 мг в сутки принимают чаще, чем больные группы контроля (12,7% и 1,9%).

2. В группе больных АГ с повышенным гемоглобином больше курящих (58,2% и 41,3%), имеющих ожирение. У больных АГ, не осложненной ишемической болезнью сердца, при повышенном уровне гемоглобина чаще встречается дислипидемия. Повышение ЛПНП, снижение ЛПВП встречается у 42,86% и 7,14% больных основной и контрольной групп соответственно. В основной группе 79,75% больных имеют 3 фактора риска и более, в группе сравнения — 60,78%. В группе больных АГ с повышенным уровнем гемоглобина чаще встречается очень высокая степень риска сердечно - сосудистых осложнений, в сравнении с группой контроля. В основной группе низкий риск сердечно-сосудистых осложнений имеют 1,3% больных, средний риск - 11,4%, высокий риск - 10,1%, очень высокий риск -77,2%, а в группе контроля 3,9%, 7,8%, 27,5%, 60,8% больных соответственно.

3. Частота встречаемости острых сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе у больных АГ с повышенным уровнем гемоглобина выше, чем в группе контроля (48,1% и 29,4%). У больных с острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе показатель гематокрита выше, по сравнению с больными АГ без осложнений.

4. Гипертрофия миокарда ЛЖ у больных АГ с повышенным уровнем гемоглобина, обусловленным эритроцитозом, встречается реже, по сравнению с группой контроля (64,3% против 89,2%). Концентрическое ремоделирование ЛЖ у больных АГ с повышенным гемоглобином встречается чаще (18,9%), чем в группе контроля (5%). У больных АГ с концентрическим ремоделированием ЛЖ концентрация гемоглобина и количество эритроцитов выше, чем при эксцентрической гипертрофии ЛЖ.

5. У больных АГ с повышенным уровнем гемоглобина, обусловленным эритроцитозом, эндотелиальная дисфункция, маркером которой является повышенная активность фактора Виллебранда, встречается чаще, чем у больных с нормальными показателями красной крови (78,3% против 51,5%).

6. Использование метода реструктуризации и анализа разнотипных статистических данных в условиях непараметрической неопределенности позволяет прогнозировать развитие поражения органов-мишеней у больных АГ. Для прогнозирования развития гипертрофии левого желудочка и эндотелиоза сосудов значимыми факторами, влияющими на прогноз, являются уровень систолического АД, возраст, количество эритроцитов крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование прогнозных номограмм у больных АГ позволяет оценить индивидуальный риск развития гипертрофии ЛЖ и нарушения эндотелиальной функции сосудов с учетом количества эритроцитов, возраста и систолического артериального давления.

2. Изучение влияния повышенного уровня гемоглобина на клиническое течение АГ дает возможность провести сопоставление полученных результатов с данными других научных центров по изучаемой проблеме с целью совершенствования лечебно-профилактических мероприятий.