Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Особенности клинических проявлений и терапии у больных бронхиальной астмой и алекситимией

На правах рукописи

СУЛЕЙМАНОВА Людмила Сулеймановна

ОСОБЕНОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И АЛЕКСИТИМИЕЙ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего

профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко министерства здравоохранения Российской Федерации» (ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ».

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Провоторов Вячеслав Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бурлачук Виктор Тимофеевич, кандидат медицинских наук Бисюк Юрий Виулович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет

диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ» по адресу 394000, г.Воронеж, ул.Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ»

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

2004 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

Ульянова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Тема диссертационной работы обусловлена важностью и недостаточной изученностью вопросов, связанных с особенностями течения бронхиальной астмы в сочетании с алекситимией.

Во всём мире отмечается неуклонный рост числа больных бронхиальной астмой. Эпидемиологические исследования, проводимые в течение последних лет, свидетельствуют о значительном распространении бронхиальной астмы в структуре бронхо!ёгочной заболеваемости. Считается, что бронхиальной астмой страдают 5% взрослых и 10% подростков с очень небольшими колебаниями в регионах; она обусловливает 0,4 % всех обращений населения за медицинской помощью, 1,4% всех госпитализаций (Чучалин А.Г., 1997).

Несмотря на успехи современной медицины в лечении бронхиальной астмы, в клинической практике и в литературе не наблюдается снижения частоты заболевания, и практически отсутствуют различия в тактике лечения этого заболевания в сочетании с алекситимией

В настоящее время БА рассматривают как гетерогенное заболевание, в патогенезе которого несомненную роль играют психосоматические нарушения и тесное взаимодействие соматических и нервно-психических факторов (Бройтигам В. и соавт., 1999; Караваева Е.В. н соавт., 1992; ^к^п G., 1993). Однако конкретные формы этого взаимодействия изучены недостаточно. Крайние позиции, постулирующие психогенное происхождение БА или учитывающие лишь соматические факторы, нельзя признать правильными. Практические запросы клиники требуют одновременного исследования соматических и нервно-психических компонентов болезни (Сильвестров В.П. и соавт, 1998).

В последние годы внимание отечественных и зар)бежных учёных привлечено к такой псичотогической характеристике как алекситимия, которая зачастую сопровождает БА и ухудшает её течение. Алекситимия отражает не просто предиспозицию для психосоматической патологии, но и несёт существенную прогностическую информацию в плане течения заболевания в целом и эффективности терапии. Это заставляет нас прицельно исследовать феномен алекситимии у больных БА, изучить его возможные связи с некоторыми нейропсихологическими характеристиками, разработать оптимальный вариант коррекции психологических нарушений у больных БА.

VОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Цель исследования. Изучить особенности клинических проявлений у больных бронхиальной астмой в сочетании с алекситимией и повысить клиническую эффективность терапии с применением мелатонина.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений у больные бронхиальной астмой с признаками алекситимии.

2. Проанализировать изменения клинической картины бронхиальной астмы в сочетании с алекситимией на фоне лечения мелатонином.

3. Оценить степень выраженности эндогенной интоксикации у данной категории больных.

4. Исследовать изменения психологического статуса при использовании мелатонина.

5. Изучить ультраструктурные изменения, происходящие в стенке бронха на фоне приёма мелатонина.

Научная новизна. Проанализированы особенности клинических проявлений бронхиальной астмы в сочетании с алекситимией на фоне приёма мелатонина.

С помощью методик MMPI, TAS, теста Спилбергера-Ханина проведена оценка влияния мелатонина на психологический статус больных БА, исследована личностная и реактивная тревожность в динамике.

Изучено влияние мелатонина на выраженность синдрома эндогенной интоксикации. Были определены диагностическая чувствительность различных маркёров ЭИ и набор лабораторных тестов для оценки степени ЭИ у больных БА и алекситимией. Проведена работа по раскрытию механизмов возникновения синдрома аутоинтоксикации, преобладающих у данной категории больных.

Впервые проведено исследование воздействия мелатонина на течение заболевания на основе данных электронной микроскопии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Положительное влияние мелатонина на психологический статус больных БА и алекситимией.

2. Эффективность использования методов определения показателей эндотоксикоза (ССМ трёх фракций, ССЭ, клеточные тесты интоксикации) для прогнозирования течения заболевания, оценки степени тяжести и контроля проводимой терапии.

3. Морфофункциональная характеристика изменений в стенке бронхов при использовании мелатонина.

Практическая ценность. Результаты исследования позволяют оптимизировать процесс подбора схемы лечения больных БА и алекситимией с учётом проведения коррекции психоэмоциональных расстройств, сопровождающих течение болезни. В связи с этим предполагается повышение качества жизни у пациентов данной нозологии.

Метод определения фракций средних молекул и расчёт индексов интоксикации позволяет дать количественною оценку степени интоксикации, оценить эффективность проводимого лечения.

С использованием электронно-микроскопических исследований в динамике бронхиальной астмы определена сущность ультраструктурных изменений, которая символизирует процессы, происходящие в стенке бронхов в период обострения БА, и даёт возможность определения оптимальной схемы лечения с учётом патогенеза, стадии, распространённости и обратимости патологии.

Предлагаемое нами включение мелатонина в стандартную схему лечения позволит ускорить наступление периода ремиссии, тем самым, сократив сроки пребывания в стационаре.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность пульмонологического отделения Городской клинической больницы № 9 (СМП) г.Воронежа. Основные теоретические и практические результаты работы внедрены на кафедре факультетской терапии Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на межбольничных конференциях кафедры факультетской терапии (Воронеж, 2002-2003), межкафедральных конференциях, проводимых на базе ВГМА им. Н.Н. Бурденко (2002-2004).

Результаты исследований публиковались в материатах XII и XIII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания Всероссийского научного общества пульмонологов (Москва, 2002; Санкт-Петербург, 2003), в научно-медицинском вестнике Центрального Черноземья (Воронеж, 2003). в научно-медицинском вестнике ВГМА им. Н.Н.Бурденко (Воронеж. 2003).

По теме диссертации оформлено рационализаторское предложение (удостоверение №160от II. 11.03).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литерат) ры. описания материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, пратических рекомендаций. Список литературы состоит из 155 наименований. Основная часть работы изложена на 100 страницах, содержит 6 рисунков, 13 таблиц, 7 диаграмм и 7 графиков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В настоящей работе приводятся материалы исследований 76 больных бронхиальной астмой смешанной формы, средней тяжести, в стадии обострения, в возрасте от 40 до 70 лет, которые находились в пульмонологическом отделении МУЗ ГКБ № 9 (СМП) г.Воронежа в период 2001-2003г.г. Использованы данные клинического рентгенологического, лабораторного, функционального (пикфлоуметрия, спирография) обследования, а также данные исследований психосоматических соотношений и электронной микроскопии. Алекситимичные пациенты были разделены на 2 группы: в основную группу вошло 42 человека, которым производилась коррекция психосоматических расстройств - в стандартную схему лечения включался ежедневный приём мелатонина (в дозе 3 мг на ночь), в контрольную - 34 человека - без приёма мелатонина. Для контроля методик исследования эндотоксикоза обследовали 30 здоровых лиц в возрасте от 20 до 60 лет.

Диагноз БА устанавливали на основании оценки анамнеза, клинической картины заболевания, данных комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования.

В своей работе для оценки выраженности синдрома эндогенной интоксикации мы использовали показатели сорбционной способности эритроцитов, содержания средних молекул трёх фракций и клеточные тесты интоксикации.

Для определения ССЭ дважды отмытая физраствором эритроцитарная масса смешивалась с 0,025 % раствором красителя метиленового синего и инкубировалась 10 мин при комнатной температуре. После центрифугирования надосадочная жидкость фотометрировалась при 630 нм, после чего количество поглощенного красителя (%)

вычислялось по формуле: А = 100 - 100 х С/В, где В - оптическая плотность исходного раствора красителя, С - оптическая плотность надосадочной жидкости.

ССМ определяли по методике Малаховой М.Я., осаждением крупномолекулярных частиц плазмы крови и эритроцитов раствором трихлоруксусной кислоты в концентрации 150 г/л и регистрацией спектральной характеристики водного раствора супернатанта. Замеры оптической плотности проводились при длинах волн 237; 254 и 280 нм.

Клеточные тесты эндогенной интоксикации (ИСЛК, ЛИ, ЛИИ) вычисляли по общепринятым формулам.

Для оценки алекситимии в нашей работе была использована TAS, адаптированная в Психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева в 1994 г.

Оценку личностных особенностей больных проводили с помощью сокращённого варианта методики многостороннего исследования личности (ММИЛ).

Исследование реактивной (ситуативной) и личностной тревожности определяли по тесту Ч.Д.Спилбергера - ЮЛ.Ханина.

Бронхобнопсию проводили с помощью нашего «Устройства для аспирационной биопсии» (рационализаторское предложение за №160 от 11.11.2003). Материал, полученный методом аспирационной биопсии, фиксировали в 2,5% растворе глютарового альдегида на 0,114 М S-коллидиновом буфере на холоде с постфиксацией в 1%-ном растворе тетраокиси осмия на том же б)фере с последующим обезвоживанием на спиртах и заключением в эпон-812. Срезы контрастировали цитратом свинца и уранилацетатом, затем просматривали в электронном микроскопе «Tecna»-BS-500.

Статистическая обработка исследований проводилась при использовании компьютерной программы «STATISTICA 99» на базе процессора Intel Pentium-4 (1200 MHz). Различия сравниваемых величин считались достоверными при р < 0.05. Графическое изображение данных получали с помощью программы «Microsoft Excel-2000 professional».

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Влияние мелатопина на клиническое состояние больных

В данном исследовании анализировались 2 группы алекситимичных больных БА. Основною составили 42 человека, которым на фоне основного лечения производилась коррекция психоэмоциональных расстройств; в группу сравнения включили 34 человека, получавших только базисную терапию. Средний возраст обследуемых составил 57+4.17 лет; из них 63% - женщины, 37% - мужчины.

После окончания курса терапии было установлено, что наиболее важную информацию в оценке эффективности лечения несут следующие клинические показатели: частота приступов удушья, ночные симптомы, кашель, затруднение выдоха, потребность в В2-агонистах короткого действия, нарушение физической активности, хрипы в легких, наличие мокроты и её характер. Эго подтверждалось и результатами математического анализа с использованием коэффициента диагностической значимости.

Результаты проводимого лечения оценивали к концу 2-й недели. В основной группе произошло зназчительное улучшение по 4 клиническим показателям. Количество приступов сократилось до 1-2 в неделю, кашель приобрёл эпизодический характер со свободно отходящей слизистой мокротой, сохранялось некоторое затруднение выдоха на форсированном дыхании, ограничений физической активности в условиях стационара больные практически не ощущали. На фоне приема мелатонина у больных нормализовался сон и исчезал (притуплялся) страх и ожидание ночных приступов удушья, и как следствие значительно уменьшалась потребность в дополнительном использовании Ргагонистов короткого действия.

В группе больных, находящихся на стандартной схеме лечения улучшалось общее самочувствие, количество приступов сокращалось но 3-4 в неделю, ночной сон пациентов характеризовался пробуждением от респираторного дискомфорта с использованием р2-агонистов короткого действия; сохранялся периодический кашель, особенно в предутренние часы с отхождением вязкой белой мокроты после применения ингалятора. Отмечалось умеренное ограничение физической активности.

Стабильное улучшение общего состояния больных происходило к 10,0±1,1 дню в основной группе и к 15,О±1,2 дню в группе сравнения; приступы удушья полностью исчезали к 13,О±1,3 и к 18,4±1,1 дню; ночные симптомы отсутствовали к 11,0+1,2 и к 19,0±1,1 дню соответственно.

Влияние мелатонина на психоэмоциональное состояние больных

При оценке результатов 76 человек (67,3%) были признаны алекситимнчными, 13 пациентов (11,5%) - неалекситимичными, к группе неопределённости отнесены 24 человек (21,2%). Среднее значение показателя алекситимии составило 73,2±1,7 балла.

С помощью стандартизированного многофакторного метода исследования личности (ММР1) у большинства пациентов был выявлен астеноипохондрический тип личности.

При повторном исследовании установлено, что после курса терапии мелатонином у больных БА происходило достоверное снижение профиля в среднем на 10.3+1,7 балла по

1 шкале («ипохоцдрии); на 12,7±1.9 балла по 2 шкале («депрессии»): на 13.1+1,8 балла по 3 шкале («эмоциональной лабильности») и на 9,2 ± 2,3 балла по 7 шкале («тревоги») (р < 0,05). Личностный профиль у пациентов контрольной группы мало отличался от профиля MMPI при поступлении в стационар, а снижение по базисным шкалам было несущественным. Повышение личностного профиля по 1,2,3 шкалам («невротической триады») свидетельствует о более высоком уровне невротизации у больных в группе контроля.

При анализе динамики реактивной личностной тревоги по шкале Спилбергера-Ханина до и после лечения в основной группе отмечено достоверное снижение реактивной тревоги с 46,8 до 35,4 (р<0,05), личностной тревоги - с 50,3 до 41,2 (р<0,05). В группе сравнения тенденция к уменьшению показателей ЛТ и СТ статистически незначима (р>0,05), что свидетельствовало о выраженной стрессчувствителькости больных.

Следовательно, алекситимия являлась утяжеляющей характеристикой в течении БА и включение в стандартную схему лечения 1мелатонина способствовало коррекции психоэмоциональных расстройств у больных БА с признаками алекептимии.

Влияние мелатоиина на зндотоксикоз

Для оценки синдрома эндогенной интоксикации были проанализированы показатели ССЭ, ССМ трех фракций (к 237, 254, 280 нм) (таб.1) и клеточные тесты аутоинтоксикации (таб.2).

Таблица I. Влияние мелатоиина на показатели ЭИ

Показатели При поступлении Группа-1 Группа-2 (п=29) (п=28) При выписке Группа -1 Группа -2 (п=29) (п=28) Доноры (п=15)

ССЭ,% 46,1 ±0.19 45,3 ±0,51 38,8±0,09** 42,8±0,20* 38,1+0,02

ССМ, усл. ед.: 23 7 нм 0.308±0,02 0,301+0.04 0,319±0,015 0,383+0,01* 0,291 ±0,07

254 нм 0,405±0,06 0.412+0,10 0,285±0,12" 0,389±0,09 0.278±0,09

280 нч 0,346±0.01 0,338+0.08 0,298±0,02* 0.331+0,06 0,285±0,07

Группа №1 - основная; гр>пг.а№2 - контрольная; *-р<0,05, **р<0,01

Из представленного материала видно, что при поступлении в стационар нет достоверных отличий между параметрами тестов аутоинтоксикации у больных из сопоставимых групп, но зарегистрированы существенные отличия от нормы, что свидетельствует о наличии выраженного синдрома эндогенной интоксикации.

Преобладание повышения концентрации средних молекул, определяемых на длинах волн 254 и 280 нм указывает на то, что в патогенезе развития синдрома эндогенной интоксикации ведущую роль играют ретенционные и обменные механизмы. Введение в стандартную схему лечения мелатонина оказывает позитивное влияние на механизмы развития эндотоксикоза, в результате чего снижается степень выраженности аутоинтоксикации.

Таблица 2. Интегральные показатели лейкограммы крови у здоровых и больных БА обеих групп в динамике (М±т)

Показатели При поступлении При выписке Доноры

Группа № 1 (М) Группа №2 Группа Л» 1 (М) Группа №2

ИСЛК 2,43+0,14 2,33+0,11 1,95±0,08** 2.09+0,12» 1,99±0,15

ЛИ 0,335+0,06 0,355±0,05 0,468±0,07** 0,429+0,09* 0,52±0,04

ЛИИ 2,40±0,15 1,93±0,17 0,95±0,13** 1,37+0,15* 0,98±0,15

* - р<0,05; ** - р<0,01; основная группа п=29, контрольная п=28.

У больных при поступлении наблюдалось изменение лейкоцитарных индексов. При этом ЛИИ и ИСЛК оказались повышенными, а ЛИ сниженным, что указывало на имеющиеся изменения в показателях неспецифической резистентности организма.

Изменения интегральных показателей лейкограммы крови по окончании лечения свидетельствуют о высокой корреляционной связи с течением заболевания. В группе тематических больных показатели максимально приблизились к цифрам, полученным у здоровых лиц, тогда как в группе сравнения значительно отличались от показателей доноров. Полученные данные соответствовали клиническому состоянию больных обеих групп.

Прехтагаемые индексы, основанные на приведении к единому цифровому значению рахчичных параметров, получаемых при обицеклиническом исследовании крови, могут точнее объективизировать состояние больного, степень тяжести его состояния, с их помощью можно определять направление динамики патологического процесса.

Таким образом, введение в схему традиционного лечения мелатонина улучшает не только клиническое состояние больного, но и уменьшает выраженность аутоинтоксикации.

Влияние мелатонина на ультраструктурную организацию клеток

При поступлении в стационар у больных БА в клетках БАС и биоптатов слизистой оболочки бронхов наблюдались признаки выраженного внутриклеточного отёка в виде: I) расширения цистерн- агранулярной цитоплазматической сети; 2) образования цитоплазматических отростков, инвагинаций; 3) увеличения размеров митохондрий и просветления их матрикса с редукцией крист; 4) чезмерного везикулообразования с формированием полостей и концентрацией микропиноиитозных пузырьков у плазмолеммыклеток эпителия, 5) клазматоза — отрыва фрагмента цитоплазмы отечной клетки. При этом в клеточном детрите выявлялись агрегаты эпителиальных клето:: бронхиальной выстилки, пласты десквамированных клеток, комплексы эозинофильных и гранулярных мембран лизофосфолипаз в сочетании с дегранулированными зозинофилами и единичными тучными клетками, находящихся в различной стадии изменения структуры цитоплазмы и ядра клеток (Рис.1,2).

Присоединение мелатонина к обычному лечению улучшало клиническое течение БА, что подтверждаюсь данными электронной микроскопии. Происходила частичная или полная нормализация ультраструктуры сурфактантного альвеолярного комплекса в большинстве клеток БАС восстановление эпителиального пласта с присущими им ресничками и цитоплазматическими органоидами, активизироватась митотическая активность клеток эпителия, увеличиваюсь количество макрофагальных клеток с псевдоподиями, происходила активизация секреторной функции эпителиоцитов, а также

восстановление плазмо- и нуклеолеммы. мембранных структур цитоплазматической сети и органоидов клетки (Рис.3,4).

Рис.3. Ультраструкгура клеток брончоальвеоляркого смыва и биоптата слизистой бронхов у больных БА с применением мелатонина в конце лечения. Восстанлвления эпителиального пласта (а), эпителия (б, в) и оргаиелл цитоплазмы (г). Ув.Х: а - 6000; б -10000; в-8000; г-14000.

Рис.4. Ультрастр>ктура клеток бронхоальвеолярного смыва и биотггата слизистой бронхов у больных БА с применением мелатонина в конце лечения. Макрофагальные клетки с псевдоподиями (а). Эпителий на различных стадиях дифференциации и секретирования (б, в, г). Ув. X: а. б -6000; в, г-8000.

Таким образом, на субклеточном уровне установлены процессы структурной дезорганизации при бронхиальной астме, позволяющие оценить патогенетические механизмы развития, распространённость процесса и степень его обратимости, что, в целом, необходимо при выборе правильной тактики лечения больных БА.

Проведённое нами исследование позволяет сделать вывод, что включение в стандартную схему лечения мелатонина обеспечивает существенное улучшение ультраструктурной организации клеток БАС и биоптата слизистой оболочки бронхов по сравнению с группой контроля.

ВЫВОДЫ

1. Среди контингента больных БА алекситимия встречается с высокой частотой (61,8% случаев) и является психологической характеристикой, отрицательно влияющей на клинические проявления заболевания.

2. В результате оценки психологического статуса у данной категории пациентов были обнаружены следующие характерологические особенности: склонность к депрессивному типу реагирования в условиях стресса, сниженный контроль над эмоциями и их недостаточное осознание, астеноипохондрический тип личности.

3. В период обострения БА одним из патогенетических звеньев является эндогенная интоксикация, маркерами которой могут служить ССМ трёх фракций, ССЭ, клеточные тесты интоксикации. С их помощью можно точнее объективизировать состояние больного, степень тяжести заболевания, определить направление динамики патологического процесса.

4. На субклеточном уровне установлены процессы структурной дезорганизации при бронхиальной астме, позволяющие оценить патогенетические механизмы развития БА, распространённость процесса и степень его обратимости на фоне приёма мелатонина.

5. Включение мелатонина в комплексную терапию бронхиальной астмы с признаками алекситимии улучшает клиническое течение заболевания, корригируя психоэмоциональные расстройства.

6. Являясь регулятором биологических ритмов, мелатонин обладает хронокоррегирующим действием в отношении циркадианной организации бронхиальной обструкции у больных БА.

7. Устраняя психосоматический компонент, мелатонин способен опосредованно влиять на процессы эндотоксикоза. улучшать структурную организацию клеток слизистой оболочки бронхов.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая влияние алекситимии на психологический статус и качество жизни больных БА, необходимо проведение коррекции эмоционально-личностных расстройств у данной категории пациентов.

2. При лечении больных БА необходимо проводить контроль над уровнем эндогенной интоксикации.

3. Показатели эндотоксикоза (ССМ трёх фракций, ССЭ, клеточные тесты интоксикации) рекомендуется использовать для оценки тяжести и прогнозирования течения заболевания, эффективности лечебных мероприятий.

4. Изучение ультраструктуры биоптата слизистой бронхов объективизирует морфофункциональные изменения на субклеточном уровне, что необходимо для выбора адекватной лечебной тактики.

5. Рекомендуется включение в стандартную схему лечения больных БА и атекситимией мелатонина в дозе 3 мг однократно перед сном.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Провоторов В.М. Качество жизни больных БА: возможности психофармакокоррекции / В.М.Провоторов, Л.С.Сулейманова. А.В.Будневский, Г.Н.Панкова // 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник. - М., 2002.-С.69

2. Провоторов В.М. Влияние мелатонина на эндотоксикоз у больных БА / В.М.Провоторов, Л.С.Сулейманова // 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник. - СПб, 2003. - С.69.

3. Провоторов В.М. Критерии оценки психосоматических нарушений у больных БА и методы их коррекции / В.М.Провоторов, Л.С.Сулейманова. А.В.Будневский // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - Воронеж, 2002. - №9. - С.16-22.

4. Сулейманова Л.С. Проблема апекситимии и её значение при психосоматических расстройствах у больных БА / Л.С.Сулейманова // Актуальные проблемы психиатрии.

наркологии и медицинской психологии. Сборник научных трудов 5 Межрегиональной научно-практической конференции. - Воронеж, 2003. - Вып 5 - С.173-174.

5. Су тейманова Л С. Морфология бронхоальвеолярных смывов в патогенезе бронхиальной астмы / Л С Сулейманова, Е А.Смольянинов, В М Провоторов // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - Воронеж, 2003. - № 14 - С. 85-91.

Лицензия ИД № 00437 от 10 11 99 Заказ № 357. Формат 60х84'/16 Тираж 100. Объем 1 п.л.

Отпечатано в типографии ВГУ с готового оригинала-макета 394000, г. Воронеж, ул. Пушкинская, 3

Р13 2 6 6

Актуальность проблемы

Тема диссертационной работы обусловлена важностью и недостаточной изученностью вопросов, связанных с особенностями течения бронхиальной астмы в сочетании с алекситимией.

Во всём мире отмечается неуклонный рост числа больных бронхиальной астмой. Эпидемиологические исследования, проводимые в течение последних лет, свидетельствуют о значительном распространении бронхиальной астмы в структуре бронхолёгочной заболеваемости. Считается, что бронхиальной астмой страдают 5% взрослых и 10% подростков с очень небольшими колебаниями в регионах; она обусловливает 0,4 % всех обращений населения за медицинской помощью, 1,4% всех госпитализаций [102].

Несмотря на успехи современной медицины в лечении бронхиальной астмы, в клинической практике и в литературе не наблюдается снижения частоты заболевания, и практически отсутствуют различия в тактике лечения этого заболевания в сочетании с алекситимией.

В настоящее время БА рассматривают как гетерогенное заболевание, в патогенезе которого несомненную роль играют психосоматические нарушения и тесное взаимодействие соматических и нервно-психических факторов [21, 41, 131]. Однако конкретные формы этого взаимодействия изучены недостаточно. Крайние позиции, постулирующие психогенное происхождение БА или учитывающие лишь соматические факторы, нельзя признать правильными. Практические запросы клиники требуют одновременного исследования соматических и нервно-психических компонентов болезни [78].

В последние годы внимание отечественных и зарубежных учёных привлечено к такой психологической характеристике как алекситимия, которая зачастую сопровождает БА и ухудшает её течение. Алекситимия отражает не просто предиспозицию для психосоматической патологии, но и несёт существенную прогностическую информацию в плане течения заболевания в целом и эффективности терапии. Это заставляет нас прицельно исследовать феномен алекситимии у больных Б А, изучить его возможные связи с некоторыми нейропсихологическими характеристиками, разработать оптимальный вариант коррекции психологических нарушений у больных БА.

Цель исследования

Изучить особенности клинических проявлений у больных бронхиальной астмой в сочетании с алекситимией и повысить клиническую эффективность терапии с применением мелатонина.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений у больных бронхиальной астмой с признаками алекситимии.

2. Проанализировать изменения клинической картины бронхиальной астмы в сочетании с алекситимией на фоне лечения мелатонином.

3. Оценить степень выраженности эндогенной интоксикации у данной категории больных.

4. Исследовать изменения психологического статуса при использовании мелатонина.

5. Изучить ультраструктурные изменения, происходящие в стенке бронха на фоне приёма мелатонина.

Научная новизна

Проанализированы особенности клинических проявлений бронхиальной астмы в сочетании с алекситимией на фоне приёма мелатонина.

С помощью методик MMPI, TAS, теста Спилбергера-Ханина проведена оценка влияния мелатонина на психологический статус больных БА, исследована личностная и реактивная тревожность в динамике.

Изучено влияние мелатонина на выраженность синдрома эндогенной интоксикации. Были определены диагностическая чувствительность различных маркёров ЭИ и набор лабораторных тестов для оценки степени ЭИ у больных БА и алекситимией. Проведена работа по раскрытию механизмов возникновения синдрома аутоинтоксикации, преобладающих у данной категории больных.

Впервые проведено исследование воздействия мелатонина на течение заболевания на основе данных электронной микроскопии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Положительное влияние мелатонина на психологический статус больных БА и алекситимией.

2. Эффективность использования методов определения показателей эндотоксикоза (ССМ трёх фракций, ССЭ, клеточные тесты интоксикации) для прогнозирования течения заболевания, оценки степени тяжести и контроля проводимой терапии.

3. Морфофункциональная характеристика изменений в стенке бронхов при использовании мелатонина.

Практическая ценность

Результаты исследования позволяют оптимизировать процесс подбора схемы лечения больных БА и алекситимией с учётом проведения коррекции психоэмоциональных расстройств, сопровождающих течение болезни. В связи с этим предполагается повышение качества жизни у пациентов данной нозологии.

Метод определения фракций средних молекул и расчёт индексов интоксикации позволяет дать количественную оценку степени интоксикации, оценить эффективность проводимого лечения.

С использованием электронно-микроскопических исследований в динамике бронхиальной астмы определена сущность ультраструктурных изменений, которая символизирует процессы, происходящие в стенке бронхов в период обострения БА, и даёт возможность определения оптимальной схемы лечения с учётом патогенеза, стадии, распространённости и обратимости патологии.

Предлагаемое нами включение мелатонина в стандартную схему лечения позволит ускорить наступление периода ремиссии, тем самым, сократив сроки пребывания в стационаре.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность пульмонологического отделения Городской клинической больницы № 9 (СМП) г.Воронежа. Основные теоретические и практические результаты работы внедрены на кафедре факультетской терапии Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко.

Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на межбольничных конференциях кафедры факультетской терапии (Воронеж, 2002-2003), межкафедральных конференциях, проводимых на базе ВГМА им. Н.Н. Бурденко (2002-2004).

Результаты исследований публиковались в материалах XII и XIII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания Всероссийского научного общества пульмонологов (Москва, 2002; Санкт-Петербург, 2003), в научно-медицинском вестнике Центрального Черноземья (Воронеж, 2003), в научно-медицинском вестнике ВГМА им. Н.Н.Бурденко (Воронеж, 2003).

По теме диссертации оформлено рационализаторское предложение (удостоверение №160 от 11.11.03).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы состоит из 155 наименований. Основная часть работы изложена на 100 страницах, содержит 6 рисунков, 13 таблиц, 7 диаграмм и 7 графиков.

1. Среди контингента больных БА алекситимия встречается с высокой частотой (61,8% случаев) и является психологической характеристикой, отрицательно влияющей на клинические проявления заболевания.2. В результате оценки психологического статуса у данной категории пациентов были обнаружены следующие характерологические особенности: склонность к депрессивному типу реагирования в условиях стресса, сниженный контроль над эмоциями и их недостаточное осознание, астеноипохондрический тип личности.3. В период обострения Б А одним из патогенетических звеньев является эндогенная интоксикация, маркёрами которой могут служить ССМ трёх фракций, ССЭ, клеточные тесты интоксикации. С их помощью можно точнее объективизировать состояние больного, степень тяжести заболевания, определить направление динамики патологического процесса.4. На субклеточном уровне установлены процессы структурной дезорганизации при бронхиальной астме, позволяющие оценить патогенетические механизмы развития БА, распространённость процесса и степень его обратимости на фоне приёма мелатонина.5. Включение мелатонина в комплексную терапию бронхиальной астмы с признаками алекситимии улучшает клиническое течение заболевания, корригируя психоэмоциональные расстройства.6. Являясь регулятором биологических ритмов, мелатонин обладает хронокоррегирующим действием в отношении циркадианной организации бронхиальной обструкции у больных БА.

7. Устраняя психосоматический компонент, мелатонин способен опосредованно влиять на процессы эндотоксикоза, улучшать структурную организацию клеток слизистой оболочки бронхов.Научно-практические рекомендации

1. Учитывая влияние алекситимии на психологический статус и качество жизни больных БА, необходимо проведение коррекции эмоционально-личностных расстройств у данной категории пациентов.2. При лечении больных БА необходимо проводить контроль над уровнем эндогенной интоксикации.3. Показатели эндотоксикоза (ССМ трёх фракций, ССЭ, клеточные тесты интоксикации) рекомендуется использовать для оценки тяжести и прогнозирования течения заболевания, эффективности лечебных мероприятий.4. Изучение ультраструктуры биоптата слизистой бронхов объективизирует морфофункциональные изменения на субклеточном уровне, что необходимо для выбора адекватной лечебной тактики.5. Рекомендуется включение в стандартную схему лечения больных Б А и алекситимией мелатонина в дозе 3 мг однократно перед сном.