Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Мотивация к лечению и кооперативность в достижении контроля бронхиальной астмы

На правах рукописи

БОГОВИН Лариса Викторовна

МОТИВАЦИЯ К ЛЕЧЕНИЮ И КООПЕРАТИВНОСТЬ В ДОСТИЖЕНИИ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 -1 скт 2015

005563269

Владивосток - 2015

005563269

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор,

Официальные оппоненты:

Молчанова Ольга Викторовна - доктор медицинских наук, доцент, Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края, кафедра внутренних болезней, профессор кафедры

Павленко Валентина Ивановна - доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской терапии, профессор кафедры

Хелимскан Ирина Васильевна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной терапии, профессор кафедры

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «30» октября 2015 года в 900 часов на заседании диссертационного совета Д 208.007.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионачьного образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (690002, Россия, Владивосток, проспект Острякова, д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на веб-сайте vvww.vgmu.ru

Автореферат разослан «25» сентября 2015 года Ученый секретарь

диссертационного совета: Надевда Михайловна Кондрашова

член-корреспондент РАН, Колосов Виктор Павлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В мире среди причин смерти от заболеваний внутренних органов в последнее десятилетие лидерами явились ишемическая болезнь сердца, инсульт, хроническая обструктивная болезнь легких и инфекции нижних отделов дыхательных путей (WHO, 2014).

Бронхиальная астма - одна из важнейших проблем современной теоретической и практической медицины. Распространенность бронхиальной астмы, являясь высокой, продолжает расти, несмотря на успехи, достигнутые в изучении вопросов этиологии и патогенеза, в ранней диагностике, профилактике и разработке эффективного лечения данного заболевания (Чучалин А.Г., 2015; Колосов В.П., 2013; GINA, 2015). Основной целью терапии больных бронхиальной астмой, согласно Глобальной инициативе по бронхиальной астме, считается достижение и Поддержание оптимального контроля заболевания (GINA, 2015). Однако в практической медицине, несмотря на наличие эффективные лекарственные средства, возникают трудности в достижении контроля заболевания (Черняк Б.А., 2006; Braman S.S., 2006).

В медицинской науке признается гетерогенность бронхиальной астмы, в патогенезе и течении которой определенная роль отводится психологическому фактору, рассматриваемому в контексте психосоматического соотношения в болезни (Смуле-вич А.Б., 2000; Пыцкий В.И., 2005; Труфакин C.B., 2005). Работы, посвященные изучению кооперативное™ больных бронхиальной астмой, показывают важность активного грамотного участия больного в лечебном процессе и точное выполнение пациентом всех врачебных рекомендаций для максимального эффекта от терапии (Белев-ский A.C., Сенкевич НЛО., 2000; Овчаренко С.И. и др., 2006; Акулова М.Н., 2008). Кооперативность снижается в связи с недостаточной информированностью больных о причинах своего заболевания, факторах риска обострения и утяжеления его течения, о способах самоконтроля и коррекции терапии (Braman S.S., 2006). Болезнь меняет восприятие настоящего, перспективу на будущее, препятствует достижению многих целей (Немов P.C., 2001; Менделевии В.Д., 2002), приводит к стойкому снижению всех потребностей человека (физических, психических, социальных) путем ограничения нормальной жизни. Изменить роль больного в процессе лечения с пассивной на активную невозможно без изменения стереотипов поведения, как самих больных, так и врачей. Необходимость повышения мотивации к лечению отмечают многие авторы у больных соматическими заболеваниями, в психиатрии, стоматологии и др. (Богородская Е.М., 2009; Кобалава Ж.Д. и соавт., 2010; Колпаков Я.В.,

3

2010; Фурсов Б.Б., 2012). Однако до настоящего времени не выяснены основные механизмы формирования мотивации к лечению, не определены факторы, изменяющие терапевтические мотивы, не разработаны эффективные способы воздействия на мо-тивационную сферу больных с целью повышения кооперативное™ соматических больных и, как следствие, достижение контроля заболевания, в том числе, бронхиальной астмы.

Учитывая высокую распространенность и большое медико-социальное значение бронхиальной астмы, проблема изучения кооперативное™ больных и мотивации во взаимосвязи с контролем заболевания является крайне актуальной.

Цель исследования

Определение роли и места кооперативное™ и мотавации к лечению больных бронхиальной астмой в контроле заболевания, разработка на этой основе эффективных способов их коррекции.

Для достижения цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Установить взаимосвязи между психологическими особенностями личности больных и контролем бронхиальной астмы.

2. Всесторонне изучить степень, тип и компоненты кооперативности больных бронхиальной астмой и их взаимосвязь с контролем заболевания в динамике при использовании образовательных программ.

3. Определить роль информированности больных бронхиальной астмой о закономерностях течения болезни в формировании кооперативности и контроля астмы, выявить психологические характеристики личности влияющие на усвоение больными информации.

4. Разработать персонифицированный подход к применению образовательных программ с целью достижения контроля бронхиальной астмы в зависимости от степени информированности и кооперативности больных.

5. Построить формализованную прогностическую модель контроля бронхиальной астмы после стандартной астма-школы, позволяющую дифференцировано подойти к подбору образовательной программы для больных.

6. Определить роль и место особенностей мотивации в формировании кооперативности больных и достижении контроля бронхиальной астмы.

7. Разработать методику коррекции мотивации к лечению больных бронхиальной астмой с целью повышения кооперативности и достижения контроля заболевания. Оценить эффективность методики и устойчивость эффекта при катамнестиче-ском наблюдении.

Научная новизна

Выявлены новые закономерности формирования контроля бронхиальной астмы с учетом влияния клинико-функциональных, психологических и мотивационных особенностей личности больных. Показано, что недостижению контроля бронхиальной астмы способствуют низкий уровень знаний больных о заболевании, низкая и негативная кооперативность больных, негативная мотивационная направленность личности, алекситимия, неврастенический типы отношения к болезни, низкий уровень мотивации к успеху, выраженная соматизация психопатологических расстройств. Для оценки уровня знаний больных о бронхиальной астме был предложен удобный инструмент в виде теста-анкеты.

Впервые, благодаря синтезу различных форм тестирования (бланк для самозаполнения больными бронхиальной астмой, раздел для интервью и вопросы для лечащих врачей), предложенный опросник «Оценка кооперативное™ больных бронхиальной астмой», позволил объективно количественно оценить в динамике степень, компоненты и тип кооперативное™ больных бронхиальной астмой.

Показано увеличение кооперативное™ больных к противоастматической терапии и степени контроля бронхиальной астмы при использовании разработанного комплекса образовательных программ, сочетающего стандартное и дополнительное обучение в астма-школе, а также обучение и привлечение в процесс лечения родственников больных. Выявлены психологические характеристики «невосприимчивых к обучению» больных бронхиальной астмой.

Новый подход к оценке особенностей мотивации позволил выявить важную характеристику мотивации к лечению - мотивационную направленность. Разработан и апробирован тест для определения ведущей мотивационной направленности. Для больных, неконтролирующих бронхиальную астму, разработана методика коррекции мотивации к лечению в виде коротких мотивационных вмешательств.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Выделены разнообразные психологические факторы, оказывающие влияние на уровень контроля бронхиальной астмы, что позволяет разработать новые и оптимизировать традиционные подходы к терапии данного заболевания.

Разработанная анкета-тест «Информированность пациентов о бронхиальной астме» является удобным инструментом, позволяющим врачу оценить степень информированности пациентов о закономерностях заболевания и спланировать программу повышения их осведомленности.

Разработан комплекс образовательных программ для больных бронхиальной

астмой и показана их целесообразность для повышения кооперативное™ и достижения контроля заболевания.

Предложена формализованная прогностическая модель контроля бронхиальной астмы после обучения в стандартной астма-школе с использованием функциональных показателей и особенностей мотивации больных. На основании данной модели разработан способ для дифференцированного отбора больных на дополнительные образовательные и мотивационные программы.

Предложен информативный опросник «Оценка кооперативное™ больных бронхиальной астмой», позволяющий объективно оценить степень, компоненты и тип кооперативное™ больных бронхиальной астмой в динамике.

Предложенный тест «Мотивационная направленность» удобен для выявления индивидуальной характеристики мотивации к лечению больных бронхиальной астмой. Разработанный метод коротких мотивационных вмешательств позволяет врачам-пульмонологам и терапевтам стойко корректировать мотивацию к лечению у больных бронхиальной астмой.

Разработан алгоритм повышения кооперативное™ больных и достижения контроля бронхиальной астмы, позволяющий более полно и рационально использовать возможности информирования, образовательных и мотивационных программ.

Методология и методы исследования

Проведенное исследование является открытым, проспективным, ретроспективным, сравнительным с пятью последовательными этапами.

Первый этап представлял собой предварительное поисковое исследование и теоретический анализ научной литературы по проблемам исследования: вопросы достижения больными контроля бронхиальной астмы, факторы, влияющие на этот процесс, разработка темы кооперативное™ больных и мотивации к лечению.

Второй этап состоял в исследовании уровня, компонентов и типа кооперативное™ больных и контроля бронхиальной астмы в когорте госпитализированных больных. Общим для данной группы являлось наличие бронхиальной астмы, а исходом считался уровень достижения контроля заболевания. С целью поиска психологических составляющих, влияющих на формирование контроля бронхиальной астмы, в обследуемой выборке комплексно определялись степень информированности больных о закономерностях заболевания, уровень, компоненты и тип кооперативное™, личностные особенности, внутренняя картина болезни, алекситимия, эмоциональное состояние и психопатологическая симптоматика.

Третий этап исследовательской работы характеризовался применением и оцен-

кой эффективности разработанных образовательных программ для увеличения информированности больных о закономерностях заболевания с целью повышения их кооперативное™ и, как следствие, достижения контроля бронхиальной астмы. При выписке из стационара всем пациентам давались рекомендации по соблюдению медикаментозной терапии, самоконтролю, диете и необходимости повторного визита в клинику через 4-6 недель и 3-6 месяцев.

Четвертый этап включал последовательные фазы: 1. Исследование мотиваци-онных особенностей личности здоровых лиц и разработка информативных методик измерения направленности мотивации; 2. Разработка и апробация технологии мотивирования в группе практически здоровых лиц; 3. Изучение особенностей мотивации и их влияния на формирование кооперативное™ и контроля бронхиальной астмы у исследуемых больных (обследование проводилось через 3-6 месяцев после госпитализации и обучения в астма-школе); 4. Разработка и проведение коррекции мотивации к лечению у больных, неконтролирующих бронхиальную астму, при помощи коротких мотивационных вмешательств с учетом мотивационной направленности личности.

Пятый этап (аналитический) исследовательской работы состоял в анализе полученных результатов; разработке прогностической модели контроля бронхиальной астмы с учетом выявленных клинико-психологических особенностей, влияющих на данный феномен; разработке алгоритма повышения кооперативное™ больных и достижения контроля бронхиальной астмы, учитывающий возможности информирования, образовательных и мотивационных программ.

Решение поставленных задач обеспечивалось совокупностью информативных, надежных, взаимодополняющих методов исследования: динамическое наблюдение, клиническая беседа, методы функциональной диагностики, психологические диагностические методики, методы статистической обработки данных. Недостающие измерительные инструменты были разработаны, валидизированы, стандартизированы. Обучение осуществлялось в рамках разработанных образовательных программ. Кор-рекционная работа включала разработанные и апробированные методы в виде коротких мотивационных вмешательств.

Эмпирическая база исследования: 193 больных бронхиальной астмой различной степени тяжести, соответствующие критериям включения и исключения. Комплексное обследование проводилось на базе пульмонологического и консультативно-диагностического отделений клиники Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии

дыхания». На этапе разработки методики измерения мотивационной направленности личности и мотивационных вмешательств в исследовании участвовал 51 практически здоровый человек. Исследование проводилось с участием врачей функциональной диагностики, пульмонологов и клинического психолога

Обследование пациентов осуществляли на базе отделений клиники ДНЦ ФПД (консультативно-диагностического, пульмонологического, лабораторной и функциональной диагностики), совместно с научными подразделениями - лабораторией профилактики неспецифических заболеваний легких (руководитель - член-корр. РАН, д.м.н., профессор В.П.Колосов) и лабораторией функциональных методов исследования (руководитель - д.м.н., профессор Ю.М.Перельман). Психологическое тестирование проводилось в сотрудничестве с клиническим психологом ДНЦ ФПД, младшим научным сотрудником лаборатории профилактики неспецифических заболеваний легких А.С.Шабановой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Психологические особенности личности больных бронхиальной астмой могут быть использованы в качестве предикторов недостижения контроля заболевания.

2. Информированность и кооперативность больных бронхиальной астмой являются существенным фактором достижения контроля течения заболевания. Разработанный комплекс образовательных программ, сочетающий стандартное и дополнительное обучение в астма-школе, а также обучение и привлечение в процесс лечения родственников больных, позволяет повысить вероятность достижения контроля бронхиальной астмы.

3. Достигнутые, благодаря образовательным программам, кооперативность больных и контроль бронхиальной астмы с течением времени снижаются в результате влияния отдельных психологических особенностей личности.

4. Мотивация к лечению больных бронхиальной астмой существенным образом определяется мотивационной направленностью личности в виде стремления к достижению ремиссии или избегания обострения заболевания и может быть выявлена с помощью разработанного теста «Мотивационная направленность». Применение разработанной методики коротких мотивационных вмешательств позволяет устойчиво повысить мотивацию к лечению, кооперативность больных и степень контроля бронхиальной астмы.

5. Разработанный алгоритм повышения кооперативное™ больных и достижения контроля бронхиальной астмы позволяет более полно и рационально использовать возможности образовательных и мотивационных программ.

Степень достоверности и апробации работы

Оценка достоверности результатов основывается на достаточном объеме и репрезентативности исследуемой группы больных, строгом соблюдении критериев включения и исключения, достаточном количестве и качестве клинического материала, на логичном дизайне исследовательской работы, экспертной оценкой эффективности воздействий в динамике. Используемые в работе методики сбора и обработки исходной информации современны, информативны, чувствительны, адекватны поставленным цели и задачам. Объем клинического материала достаточен для решения задач и достижения цели исследования. Сформулированные в работе основные положения, выводы, практические рекомендации базируются на результатах исследования. Полученные результаты обработаны с помощью современного инструмента многомерного статистического анализа

Материалы, основные положения и выводы диссертации были представлены и обсуждены на II, IV и V Съездах врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2007, 2011, 2013 гг.), на 15, 16, 17, 20, 21, 22, 24 Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2005, 2010, 2012, 2014 гг.; Санкт-Петербург, 2006 г.; Казань, 2007 г.; Уфа, 2011 г.); на 21-24 Ежегодных Конгрессах Европейского респираторного общества (Амстердам, 2011 г.; Вена, 2012 г., Барселона, 2013 (серебряное спонсорство); Мюнхен, 2014 (серебряное спонсорство)); на 3 Конгрессе Евроазиатского Респираторного Общества (Астана, 2007 г.); на 19 Конгрессе Азиатско-Тихоокеанского респираторного общества (Бали, 2014 г.); на VII Сибирском съезде физиологов (Красноярск, 2012 г.); на VIII международной научной конференции «Системный анализ в медицине» (Благовещенск, 2014 г.).

Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, внедрены в практическую работу консультативно-диагностического и пульмонологического отделений клиники ДНЦ ФПД.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 41 научная работа (из них 12 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ), монография, зарегистрировано две электронных базы данных, оформлено четыре акта внедрения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 259 страницах машинописного текста; состоит из введения; шести глав, включающих обзор литературных источников, собственные результаты исследования и их обсуждение; выводов; практических рекомендаций; списка использованной литературы; списка сокращений и обозначений. Работа ил-

9

люстрирована 28 таблицами, 6 рисунками и четырьмя приложениями. Список литературы содержит 353 источника: 212 отечественных и 141 зарубежных авторов.

Тема одобрена и утверждена на заседании на ученого совета ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН 27.12.2012 г., протокол №11.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены данные о 193 больных бронхиальной астмой (БА) в фазе обострения и нестойкой ремиссии, находящихся на лечении в пульмонологическом отделении клиники ДНЦ ФПД. Из них 43 человека легкой (22%), 121 человек средней степени (63%) и 29 человек тяжелой персистирующей БА (15%). 94,8% больных имели смешанную форму БА (J45.8), 4,7% - атопическую форму (J45.0), 0,5% - неаллергическую астму (J45.1). Средний возраст пациентов - 42,9±0,9 лет (от 18 до 60 лет). По возрасту мужчины и женщины не различались (р=0,762). Женщин было 74%. Средняя длительность заболевания 6,5±0,6 лет (от 2 месяцев до 49 лет).

Для оценки функционального состояния дыхательной системы больных и контроля БА использовались следующие методы исследования: 1. метод спирометрии форсированного выдоха; 2. бронходилатационные пробы; 3. опросник АСТ (Asthma Control Test); 4. опросник по контролю симптомов астмы - ACQ-5 (Asthma Control Questionnaire 5 items-self-administered). Комплексная диагностика степени знаний о БА и кооперативности больных проводилась с помощью: 1. анкета-тест «Информированность пациентов о бронхиальной астме»; 2. опросник «Оценка кооперативности при бронхиальной астме» (ОКБА). Для изучения личностных характеристик и психологического состояния больных БА применялись следующие методики: 1. «Стандартизированный Многофакторный метод Исследования Личности» (СМИЛ) (Л.Н.Собчик, 2004); 2. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ) (Л.И. Вассерман и соавт., 1987); 3. Торонтская Алекситимическая Шкала (TAS) (G.Taylor, 1984); 4. Самоопросник для выявления депрессии CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, M.M.Weissman, 1977); 5. Опросник выраженности психопатологической симптоматики - Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R) (L.R.Derogatis, K.Rickels, A.F. Rock, 1976); 6. Тест-опросник МУН (А.А.Реан, 2000); 7. Тест «Мотивация к успеху» (Т.Элерс); 8. Тест «Измерение мотивации достижения» (A.Mehrabian, 1969); 9. Шкала оценки потребности в достижении (Ю.М. Орлов, 1978); 10. Тест «Мотивационная направленность» (Л.В.Боговин, 2015); 11. Шкала оценки мотивации одобрения (Д.Краун, Д.Марлоу); 12. Опросник «Диагностика надежды на успех» (Л.В.Боговин, 2015); 13. Методика диагностики степени

10

готовности к риску (Г.Шуберт).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплексная клинико-психологнческая характеристика информированности, кооперативности больных и контроля бронхиальной астмы

По данным опросника ОКБА 141 пациент (73%) ранее и в течение трех последних месяцев перед включением в исследование принимали глюкокортикостероидные препараты (ГКС). По результатам анкеты-теста «Информированность пациентов о бронхиальной астме» в 52% случаев (101 человек) больные демонстрировали средний уровень знаний о БА, то есть выявляли определенную степень осведомленности в отношении своего заболевания. Этим пациентам ранее был выставлен диагноз «БА». Остальные участники исследования (52 человека, 27% выборки) до исследования никогда не принимали ГКС терапии и некоторые из них использовали только бронхолитики короткого действия. Они показали низкий уровень знаний по результатам анкеты-теста «Информированность пациентов о бронхиальной астме» (не осведомлены о БА). Данная категория больных проходила обследование с целью установления диагноза.

По степени осведомленности о БА и ее лечении, все обследуемые были разделены на две группы - осведомленные (группа А) и неосведомленные о БА (группа В).

Группа А была организована 141 больным (73% выборки) персистирующей БА легкой (28 человек, 20% группы А), среднетяжелой (86 человек, 71%) и тяжелой (27 человек, 19%) степени тяжести. 76% составили женщины. Средний возраст — 44,2±1 лет. Стаж болезни в среднем был 7,8±8,9 лет. Группу В образовали 52 больных БА (27% выборки). По степени тяжести больные распределились: 15 человек (29%) легкой степени, 35 (67%) — средней и 2 (4%) тяжелой степени БА. 80,4% группы составили женщины. Средний возраст - 41,4±1,7 лет. У этих больных еще не сформированы кооперативность и мотивация к лечению.

У больных БА группы А исследовались особенности кооперативности по результатам самозаполнения формы А III части опросника ОКБА. Средние значения показателей оказались следующими: общий индекс кооперативности (ОИК) — 78,4±12,4%, осознание опасности (00) — 35,3±8,3%, удовлетворенность коопера-тивностью (УК) - 89,5±1,2%, потребность в безопасности (ПБ) — 91,7±6,2%. ОИК, оказался но достаточно высоким. В последующем пациенты проходили интервью по форме Б части III опросника ОКБА. В результате были получены следующие результаты: ОИК — 58,1±7,3%, 00 — 35,8±3,3%, ПБ — 83,5±9,2%. Средний показатель ОИК оказался значительно ниже полученного при самозаполнении опросника

(р<0,05) и свидетельствовал о низкой степени следования пациентами рекомендаций врача Практически все больные группы признавались, что время от времени осознанно или ненамеренно допускали погрешности в режиме лечении. То есть, больные БА при самозаполнении опросников старались произвести более благоприятное впечатление на исследователя и преувеличивали степень своей кооперативности. По результатам заполнения лечащим врачом IV части ОКБА 107 больных (76%) имели негативную кооперативность, то есть полностью или частично не соблюдали врачебные рекомендации. Из них 9,3% (10 человек) имели легкую, 65,4% (70 человек) -средней степени и 25,2% (27 человек) - тяжелую персистирующую БА. 34 больных (24,1%) с позитивной кооперативностью имели практически поровну персистирующую БА легкой и средней степени тяжести (18 и 16 больных соответственно). Больные с негативной кооперативностью значимо отличалась низкими средними значениями ОИК (47,2±6,3% против 82,4±8,3%, р=0,03). ОИК обратно коррелировал со степенью тяжести астмы (R = -0,68) и стажем заболевания (R= -0,54). То есть, с нарастанием степени выраженности заболевания и его длительности снижается степень кооперативности больных БА. Более низкие значения средних рейтингов ОИК и большая частота негативной кооперативности свидетельствуют о низкой базовой кооперативности больных БА.

Уровень контроля, заболевания оценивался субъективным (тестовые методики) и объективным (показатели ФВД по данным спирографии и бронходилатационных проб) способами. Для удобства и количественного измерения уровня контроля БА использовались скрининговые опросники ACT и ACQ-5. Кластерный анализ наблюдений и односторонний ранговый дисперсионный анализ Kruskal-Wallis показали, что больные с частично контролируемой БА по большинству основных показателей идентичны с больными неконтролирующими БА. Учитывая выявленные уровни контроля БА больные группы А были разделены на две группы. Первая группа имела контролируемую БА и ее составили 36 человек (26% группы А). Из них 19,4% (7 человек) имели легкое течение БА и 80,6% (29 человек) - среднетяжелое течение заболевания. 88,9% группы составили женщины. Вторая группа была образована 105 пациентами^,4% группы А) с неконтролируемой БА. В группу вошли 20% (21 человек) с легкой, 55,2% (58 человек) со среднетяжелой и 24,8% (26 человек) с тяжелой персистирующей БА. Женщины составили 66,7%.

Изучение вентиляционной функции легких показало, что у пациентов 1-й группы регистрировался более высокий ОФВ| по сравнению с неконтролируемой БА (р<0,001) (табл. 1).

Таблица 1

Показатели функции внешнего дыхания в зависимости от контроля БА

(средние показатели % к должной величине, %±SE) _(М±т, ANOVA, Newntan-Keuls test)_

Показатель 1 группа (п=36) 2 группа (п=105)

ОФВ1 114,49±2,65 66,82±2,07*

ЖЕЛ 116.56±2,59 85,77±2,19*

ИТ 98,18±1,12 75,65±1,58*

I40C50 86.14±3,42 39,81±4,96*

МОС75 75,78±4,86 31,11±1,99*

ПОС 110.74±2,97 70,77±2,56*

Примечание здесь и далее: 1группа - больные с контролируемой БА; 2 группа -больные с неконтролируемой БА; * - статистически значимые различия среднего с 1 группой р<0,001.

При сравнении показателей опросника ОКБА методом ANOVA (Newman-Keuls test), больные второй группы имели более низкие значения ОИК (62,1±4,5% против 86,3±2,6%, р=0,042) и ОО (30,7±2,1% против 37,4±1,1%, р=0,049). То есть недостижение контроля БА связано с низкой степенью кооперативности и неосознанием опасности для здоровья и жизни связанной с БА. ПБ была одинаково высокой (82,2±6,0% против 92,6±4,4%, р=0,11). 98 человек второй группы (93,3%) имели негативную кооперативность (против 9 человек, 25,7% первой группы, х2=68,41, р<0,001), то есть отсутствие контроля БА связано с невыполнением врачебных рекомендаций.

Усредненный личностный профиль методики СМИЛ (рис. 1) больных первой группы характеризовался пиками по 1-й (Hs), 4-5-й (Pd - MF) и 9-й (Ма) шкалам (код профиля: Г9845-3206/7:).

1 группа -«-2 группа

HS DE HY PD MF PA РТ SC MA SI

Рис. 1. Усредненный профиль личности (СМИЛ) по группам (Т-баллы)

Примечание: * - статистически значимые различия среднего с 1 группой р<0,05.

Такие же пики по 1-й шкале имели 24 больных группы (66,7%), по 4-й шкале -21 человек (58,3%) и по 9-й шкале 19 человек (52,8%). То есть большинство больных данной группы склонны к ипохондрическим тенденциям, тревожности за состояние своего физического здоровья и отмечают высокую значимость для них соматических ощущений. Такая озабоченность своим самочувствием заставляет больных обращаться за помощью к врачам, предъявлять развернутые жалобы, исправно выполнять рекомендации (1-я шкала, Hs).

Оценка общей конфигурации усредненного профиля личности при неконтролируемой БА выявила пики по 2-й (De) с переходом к 1-й (Hs), по 4-й (Pd) и 8-й (Se) шкалам при относительном снижении значений на 6-й (Ра), 9-й (Ма) и 3-й (Ну) шкалах. 30,5% (32 человека) второй группы имели психопатологический уровень значений 2-й шкалы, то есть характеризовались снижением настроения. По данной шкале группы значимо отличались друг от друга Сочетание высоких 1-й и 2-й шкал связано с раздражительностью и тревогой за свое здоровье. Эти характеристики сочетались с пренебрежением к принятым общественным нормам (4-я шкала). Пик на 8-й шкале имели 10 человек (9,5%) и характеризовались трудностями в коммуникации с окружающими. Те же тенденции к интроверсии и скептицизму отражает снижение значение на 3-й шкале. Сочетание пиков на 8-й и 1-й шкалах указывает на наличие неприятных физических ощущений.

Корреляционный анализ показателей во второй группе выявил значимые положительные связи значений 1-й шкалы с данными 2-й (R=0,74), 3-й (R=0,84), 7-й (R=0,69) и 8-й (R=0,69) шкал. Значения 2-й шкалы коррелировали со шкалами 3-й (R=0,70) и 5-й (R=0, 74), а данные 4-й шкалы - с результатами 7-й (R=0,66) и 0-й (R=0,76) шкал. Растущие значения 7-й шкалы (тревожность) усиливаются индивиду-алистичностью (8-я шкала, R=0,57).

Таким образом, усредненные личностные профили больных обеих групп характеризовались пиками в профиле личности по 1-й (Hs), 4-й (Pd) и 8-й (Se) шкалам. Неконтролирующие БА больные отличались более высокими уровнями депрессии и тревоги (2-я и 7-я шкалы), коррелирующими с выявленными пиковыми шкалами.

При анализе результатов TAS были выявлены статистически значимые различия средних значений между рассматриваемыми группами (р<0,05): в первой группе средние значения находились в диапазоне 59,77±2,57, а во второй - 66,1±2,09 баллов. В первой группе не оказалось ни одного больного с алекситимией, 18 человек (50%) были «неалекситимического» типа и 18 человек находились в «переходной зоне». Во второй группе алекситимия выявилась у 30 человек (28,6%), отсутствие алекситимии

- у 43 человек (40,9%), «переходная зона» - 32 человек (30,5%). Значения TAS отрицательно коррелировали с показателями ОИК и ПБ опросника ОКБА (R= -0,57 и R= -0,33, соответственно). То есть, наличие алекситимии приводит к снижению потребности в безопасности и слабой степенью выполнения рекомендаций по лечению БА. Выявленная значимая корреляция между показателями TAS и 0-й шкалой СМИЛ (R=0,56) указывала, что тесную связь алекситимии с интравертированностью личности и затруднениями в межличностных контактах у больных неконтролирующих БА.

Таким образом, треть больных с неконтролируемой БА имела алекситимию, то есть сложности в дифференцировке своих чувств и ощущений, затруднения в межличностных контактах, склонность к психосоматическим заболеваниям. Это же влияет на их неготовность к выполнению врачебных рекомендаций.

При изучении отношения к болезни с использованием теста ТОБОЛ в первой группе только у 3 пациентов (8,3%) диагностировался гармоничный тип отношения к болезни и лечению. В основном в группе отмечалось преобладание смешанных вариантов внутренней картины болезни. Среди них чаще остальных наблюдались анозо-гнозический (14 человек, 38,9%) и эргопатический (13 человек, 36,1%) типы реагирования на болезнь и лечение (рис. 2).

ГРЗТИНМАСЯПД

❖ 1 группа й 2 группа

Рис. 2. Диагностические коэффициенты типов отношения к болезни (ТОБОЛ)

по группам (в %)

Примечание: Г - гармоничный, Р - эргопатический, 3 - анозогнозический, Т -тревожный, H - неврастенический, С- сенситивный, Я - эгоцентрический, П -паранойяльный, Д - дисфорический типы отношения к болезни. * - статистически значимые различия между 1 и 2 группами р<0,05.

Для анозогнозического типа, который встречался достоверно чаще в первой группе ûf=5J3, р=0,02) характерно активное отбрасывание мыслей о болезни и возможных ее последствиях, неприятие статуса больного. При эргопатическом типе отмечается сверхответственное отношение к работе, «уход от болезни в работу». В

большинстве случаев во второй группе также диагностировался смешанный тип отношения к болезни с преимущественным представительством эргопатического (у 48 человек, 45,7,% испытуемых), сенситивного (26 человек, 24,8%), анозогнозического (21 человек, 20%) и неврастенического (16 человек, 15,2%). Чаще, чем в первой группе выявлялся неврастенический тип отношения к болезни 0^=3,93, р=0,04), который подразумевает поведение по типу «раздражительной слабости».

Анализ типологии отношения к болезни и лечению у больных БА показал, что преобладали типы первого (адаптивного) блока (61%, у?=3,23, р=0,07), в часности, значимо чаще - в первой группе (^=3,74, р=0,05). Адаптивное отношение к болезни играет роль оптимизатора, определяющего поведение, которое направлено на преодоление болезни. Значимых различий по блокам ТОБОЛ между группами не было.

Корреляционный анализ показателей второй группы выявил некоторые значимые связи блоков ТОБОЛ со значениями TAS (R=0,31), 2-й (R=0,51), 4-й (R=0,50) и 0-й (R=0,67) шкал методики СМИЛ. То есть, с нарастанием алекситимии, депрессии, враждебности и неразборчивости в контактах увеличивается вероятность дезадап-тивного отношения к болезни.

Средняя величина показателя шкалы депрессии (CES-D) в обеих группах была однородной и свидетельствовала об отсутствии выраженной депрессивной симптоматики у данных больных БА. Однако, в первой группе чаще диагностировалась норма по данному тесту (х2=10,18, р<0,01) (таб. 2).

Таблица 2

Структура значений шкалы депрессии (СЕ8-0) у больных БА _(абсолютная и относительная частота)___

1 группа (п=36) 2 группа (п=105) /2 Р

Норма (0-17 баллов) 32 (88,9%) 63 (60%) 10,18 0,001

Легкая депрессия (18-26 баллов) 4(11,1%) 38 (36,2%) 8,06 0,004

Тяжелая депрессия (31 балл и выше) - 4 (3,8%) 1,41 0,23

Усредненные значения 11,5±3,05 15,13±1,15 0,36

Отсутствие депрессии более характерно для контролирующих БА больных, а тяжелая депрессивная симптоматика обнаруживалась только у пациентов второй группы. При недостижении контроля БА выявилась тенденция к гипотимии, связанная с алекситимией ^=0,44) и низкой кооперативноетью больных (Я= -0,54).

Усредненные значения по тесту 8СЬ-90^ не выявили статистической значимых различий между исследуемыми группами и имели самые высокие значения шкалы соматизации (БОМ) (рис. 3.).

2,8

2,7 2,6 2,5 2,4 2,3 2,2 2,1 2,0

Рисунок 3. Усредненный профиль выраженности психопатологический симптоматики по тесту SCL-90-R по группам

В обеих группах с разной частотой встречались индексы шкал на уровне психопатологической симптоматики (таб. 3). Больные второй группы чаще выявляли патологический уровень соматизации (в 89,5% случаев), обсессивно-компульсивные (О-С), фобические (РНОВ), агрессивные (HOS), паранойяльные тенденции (PAR) и межличностную сензитивность (INT).

Таблица 3

Структура психопатологической симптоматики по тесту SCL-90-R у больных в зависимости от контролируемости БА

S0M 0-С INT DEP ANX H0S РНОВ PAR PSY 1 группа 2 группа

Шкалы I группа (n=36) II группа (n=105) X2 P

SOM 18(50%) 94 (89,5%) 35,88 <0,001

О-С 3 (8.3%) 39(37,1%) 24.11 <0,001

INT 11 (30,6%) 56 (53,3%) 9,93 0,006

DEP 14(38.9%) 50 (47,6%) 1,65 0,19

ANX 18(50%) 60 (57,1%) 0,98 0.32

HOS 7(19.4%) 37 (35,2%) 6,49 0.01

РНОВ 4(11,1%) 47 (44,8%) 28,6 <0,001

PAR 10(27.7%) 55 (52,4%) 12 0,005

PSY 3 (8,3%) 42 (40%) 28,07 <0,001

Таблица 4

Матрица корреляции между показателями выраженности симптоматики по тесту SCL-90-R и психологических тестов у больных неконтролирующих БА

__(Spearman's rank correlation coefficient - R)_

Шкалы Блок ТОБОЛ Показатели TAS Показатели CES-D

SOM 0,23* 0,63* 0,26*

О-С 0,31* 0,56* 0,38*

INT 0,33* 0,46* 0,58*

DEP -0,02 0,53* 0,46*

ANX 0,33* 0,56* 0,43*

HOS 0,27* 1,50* 0,37*

РНОВ 0,32* 0,46* 0,35*

PAR 1,19 0,31* 0,28*

PSY 0,46* 0,32 0,43*

Примечание: * - корреляции с уровнем значимости р<0,05

Корреляционный анализ выявил множество значимых связей показателей опросника SCL-90-R с другими данными (таб. 4). Практически все психопатологические расстройства (за исключением депрессивных и параноидных) были связаны с дезадаптивными типами реагирования на болезнь, нарушающими функционирование и адаптацию больных. Наличие алекситимии повышало вероятность развития всего спектра невротических нарушений (не психотических). Все шкалы опросника SCL-90-R коррелировали друг с другом и с показателями шкалы CES-D (уровень значимости р<0,05), что указывает на взаимное потенцирование различных психопатологических расстройств. Шкала SOM оказалась напрямую связана с возрастом респондентов (R=0,23), что объективно подтверждалось увеличением количества и тяжести сопутствующей соматической патологии со временем. Шкала ANX обратно зависела от пола, то есть тревожность усиливалась у женщин (R= -0,29). Повышения значений шкал О-С, HOS и DEP оказались связанными с длительностью заболевания (R=0,34, R=0,24, R=0,24, соответственно). В этой связи можно предположить, что с течением времени, находясь в постоянном контакте с симптомами, у больных неконтролирующих БА усиливаются навязчивости, раздражительность и пессимизм.

Таким образом, по результатам шкалы SCL-90-R для больных неконтролирующих БА характерна большая частота психопатологическиой симптоматики в виде соматизации, навязчивостей, агрессивности, страхов, подозрительности, внутренней напряженности, межличностной сензитивности.

В целом, в зависимости от степени контролируемости БА, выявлены отличия

18

психологических характеристик больных. Особенностью психологического статуса больных, неконтролирующих БА (73% выборки), явилось наличие тревоги, депрессии, алекситимии, дезадаптивных, преимущественно неврастенического, типов отношения к болезни, выраженные психопатологические расстройства в виде сомати-зации, обсессий, агрессивности, страхов, подозрительности и интерперсональной сенситивности. Выявленные характеристики обусловили более низкие ОИК (62,1±4,5%) и 00 (30,7±2,1%), а также негативную кооперативность у 93,3% группы. Контролирующие БА больные отличались адаптивными анозогнозическим и эргопа-тическим типом внутренней картины болезни, более оптимистичным настроением, отсутствием алекситимии, большими значениями показателей кооперативное™ (ОИК - 86,3±2,6%, ОО - 37,4±1,1 %, 75% выборки с позитивной кооперативностыо).

Возможности достижения контроля бронхиальной астмы при помощи повышения осведомленности больных

Важным этапом в лечебном процессе является активное включение в него пациента Классически это достигается выполнением врачебных назначений и рекомендаций. В стационаре данный процесс осуществляет и контролирует средний медицинский персонал. В амбулаторных условиях это является областью ответственности самого пациента. Для максимального выполнения рекомендаций пациент полностью информируется по их поводу. На практике информирование имеет следующие условные формы: 1. Стандартное информирование. 2. Формальное информирование. 3. Индивидуальное (неформальное). 4. Образовательные программы. Наиболее полной стандартизированной формой информирования представляется образование в рамках астма-школы. Экспериментально-психологическое исследование эффективности обучающих программ проводилось в основной выборке больных БА.

Анализ эффективности стандартных образовательных программ

В период пребывания на стационарном обследовании и лечении все пациенты (193) проходили обучение по стандартной программе астма-школы. Курс обучения длился 5 дней. Перед началом занятий пациенты заполняли анкету-тест «Информированность пациентов о бронхиальной астме». Оказалось, что исходно 52% пациентов показали средний уровень знаний, остальные 48% - низкий, что указывает на низкую базовую осведомленность больных о закономерностях БА. По окончании курса обучения все больные повторно анкетировались. Результаты анкетирования выявили некоторую положительную динамику: высокую степень информированности продемонстрировали 9,5% пациентов, среднюю - 44,4% и низкую -46,1% пациентов. У каждого отдельно взятого больного в заполненной анкете после обучения

19

наблюдалось только увеличение числа правильных ответов. Однако у 46,1% больных не произошло необходимого усвоения полученной информации. С целью поиска факторов, влияющих на степень заинтересованности в получении полной информации о своем заболевании, был проведен статистический анализ имеющихся показателей. Оказалось, что уровень полученных знаний и его динамика в процессе обучения обратно зависят от значений алекситимии (11= -0,89) и связаны с отдельными типами отношения к болезни. Анозогнозический и эгоцентрический типы отношения к болезни были связаны с низким уровнем (11=0,56), а эргопатический и сенситивный - со средним и высоким уровнями информированности (Я=0,62). Алекситимия, как феномен невозможности дифференцировки между эмоциональными проявлениями и телесными ощущениями, связана с затруднениями обучения.

Спустя 26-35 дней после окончания обучения в астма-школе у всех больных проводилась оценка контроля БА: у 75 больных (38,9% выборки) БА контролировалась полностью (группа С), у 118 больных (61,1%) - не контролировалась (группа О). При этом в группе А контроль БА улучшился в 33 случаях (23,4%) и ухудшился в 7 случаях (4,9%) (таб. 5). Среди больных, изначально неосведомленных о закономерностях заболевания (группа В), выявлен высокий процент отсутствия контроля БА после обучения по стандартно программе астма-школы (39 больных, 75%).

Таблица 5

Динамика контроля симптомов БА в группе А после обучения в астма-школе

(абсолютное и относительное количество больных)

Уровень контроля БА 1 группа (п=36) 2 группа (п=105) Итого в обеих группах (п=141)

Полный контроль 29 (80,6%) 33(31,4%) 62 (44%)

Отсутствие контроля 7 (19,4%) 72 (68,6%) 79 (56%)

Таким образом, количество пациентов с контролируемым течением БА после обучения в астма-школе возросло (с 26,9% до 31,4%), что можно расценивать как положительный эффект проводимой образовательной программы. Однако существует явление ригидности (72 случая, 51,1% группы А) и потери (7 человек, 4,9% группы А) контроля БА после обучения в астма-школе. Кроме того, обучение по стандартной программе астма-школы больных, изначально неосведомленных о закономерностях болезни, позволило достигнуть контроля БА только в 25% случаев. Данные факты указывают на наличие факторов психологического порядка, влияющих на способность больных обучаться управлению симптомами и контролировать БА.

20

Применение дополнительной программы обучения в астма-школе

Пациенты, не достигшие контроля БА после стандартного обучения, были направлены на дополнительное обучение в астма-школе по разработанной трехдневной программе. В данную группу вошло 118 человек (группа D, 61,1% всей выборки). Перед вторым курсом обучения больные демонстрировали по анкете-тесту «Информированность пациентов о бронхиальной астме» низкую (88 человек, 74,6%) и среднюю (30 человек, 25,4%) степень знаний. На занятиях делался дополнительный акцент на навыках владения пикфлоуметром, ингалятором, спейсером и т.д., а также на классификации и действии противоастматических препаратов. Формировались малые группы по 1-3 пациента для приближения к индивидуальному обучению. Особенностью данной формы информирования явился принцип «следования за пациентом», который реализовывался с помощью «прицельного информирования». Больше времени отводилось на закрепление навыков использования ингаляторов (контроль выполнения маневра ингаляции и полоскания ротовой полости) и пикфлоуметра (трехкратная процедура, запись в дневнике самоведения напучшего результата, построение графика, расчет личной вариабельности пиковой скорости выдоха - ПСВ).

По окончании курса занятий уровень знаний больных улучшился, но оставался на среднем уровне у большинства слушателей (78 человек, 66,1% группы D). Высокий уровень знаний показали 7 человек (5,9%).

Спустя 28-40 дней после дополнительного обучения улучшение контроля БА выявилось у 56 человек (47,5% группы D).

Пациенты, не повысившие степень контролируемости своего заболевания после второго курса обучения (62 больных - 52,5% группы D, 32,1% всей выборки обследуемых), были выделены в отдельную подгруппу (D1 - «невосприимчивые к обучению») и характеризовались рядом особенностей. Большинство из них имели алек-ситимию (57 человек, 91,9%; усредненные значения - 80,86±0,81 баллов). В среднем группа была старше (48,8±1,52 года против 40,22±1,03 лет, р<0,001). Данные лица чаще и дольше курили и страдали сосудистой патологией: выше средние значения индекса курящего человека (6,31± 1,86 против 2,44±0,77, р=0,049) и степень выраженности гипертонической болезни (1,29±0,18 против 0,69±0,09). Преобладали деза-даптивные типы отношения к болезни, преимущественно анозогнозический и эгоцентрический (второй и третий блоки ТОБОЛ, р<0,001), затрудняющие адекватное поведение в болезни.

Привлечение в процесс лечения родственников больных бронхиальной астмой

Столкнувшись со сложностью повышения кооперативное™ и контроля БА не-

которых больных БА доступными методами информирования и прямого взаимодействия врача с пациентом, нами предпринята попытка передачи части ответственности и контроля выполнения врачебных рекомендаций на родственников пациентов.

37 родственников больных подгруппы D1 («невосприимчивые к обучению») откликнулись на предложение повышения их осведомленности о БА. Программа включала трехдневные информационные встречи о закономерностях БА. Акцент делался на контроле ежедневного приема базисной терапии, оценке состояния и фиксации в дневниках самонаблюдения.

По прошествии 4-7 недель пациенты, чьи родственники прошли обучение в астма-школе, были приглашены на беседу. Выяснилось, что родственники, особенно в первые 2-3 недели, активно контролировали прием ими лекарств, заставляли проводить пикфлоуметрию, вынудили избавиться от аллергенов в доме. Для всех опрошенных такое внимание казалось навязчивым и избыточным. Тем не менее, отмечали, что им приятно внимание к ним со стороны родных, их обеспокоенность. Кроме того, теперь больным стало проще рассказывать о своем самочувствии и просить помощи у родственников. Показательным было наличие позитивной кооперативное™ у 18 больных (48,6%) и контроль заболевания у 11 человек (29,7%).

В результате применения разработанного комплекса образовательных программ, сочетающего стандартное и дополнительное обучение в астма-школе и привлечение в процесс лечения родственников больных «невосприимчивых к обучению», позволило достигнуть контроля симптомов БА в 73,6%. При формировании групп больных БА для участия в комплексной образовательной программе особенно важно привлекать пациентов без алекситимии, т.к. обучение этой группы лиц наиболее эффективно. Тем не менее, 26,4% больных даже в условиях стационарного лечения не достигают контроля болезни.

Динамика кооперативное™ больных и контроля бронхиальной астмы

Через 3-6 месяцев после прохождения комплекса обучения часть пациентов (108 человек, 56% группы больных БА) прошли динамическое обследование уровня контроля БА и кооперативное™. Так как пациенты на данном этапе исследования находились дома и были на амбулаторном лечении, выявились некоторые особенности их кооперативное™. С течением времени у части больных снизился ОИК и составил в среднем 56,3±12,7% (р=0,041). Негативную кооперативность по данным IV части ОКБА имели 62 больных (57,4%), из них больше половины составили больные с впервые выявленным диагнозом БА (36 человек, 69,2% группы В). Средние значения УК снизились до 65,5% (р=0,02). Показатели ОО и ПБ практически не измени-

лись: 35,1±5,2% и 87,6±7,3%, соответственно (р>0,05). На данном этапе исследования у больных появились негативные оценки своим нынешним врачом и назначенным лечением. 106 больных группы (98,1%), с их слов, принимали в качестве базисной терапии ГКС. Наличие похожих схем терапии указывало на принадлежность врачам стационара. Уровень контроля БА в динамике по данным /\CQ-5 оказался низким: 35 человек (32,4%) контролировали БА (группа Е1) и 73 человека (67,6%) не контролировали заболевание (группа Е2).

Таким образом, спустя 3-6 месяцев после прохождения обучения в астма-школе, в амбулаторных условиях, кооперативность больных БА снизилась. Больные были недовольны своим врачом, его назначениями, не доверяли его компетентности, снижали дозировку и кратность приема препаратов, самостоятельно их отменяли и замещали другими лекарствами. В связи низкой кооперативностыо больных БА в амбулаторных условиях 57,4% больных нерегулярно использовали лекарственные препараты или не лечились совсем и 67,6% не контролировали БА.

Учитывая вышеизложенное, возникло предположение, что только информирования о закономерностях БА и особенностях поведения в связи с заболеванием недостаточно для полноты выполнения врачебных рекомендаций в течение продолжительного времени. Поэтому, следующий этап исследовательской работы был посвящен исследованию мотивационной сферы у больных БА и способам воздействия на мотивацию к лечению.

Влияние мотивационной сферы на кооперативность больных и уровень контроля бронхиальной астмы

Разработка методики коротких мотивационных вмешательств

Не существует разработанного универсального метода, который помогал бы всем пациентам повысить мотивацию к лечению. Короткие мотивационные вмешательства отличаются от других взаимодействий врач-пациент тем, что интервьюер исследует изменения мотивации пациента, а не предписывает определенный курс действий. Короткие мотивационные вмешательства (мероприятия, беседы) получили популярность в терапии химических зависимостей. В литературе нет указаний, что данная технология применялась для коррекции мотивации к лечению у соматических больных, не смотря на схожесть двойственного отношения к заболеванию: одновременное стремление быть здоровым и нежелание лечиться. Основная задача при проведении мотивационных вмешательств — провокация у пациентов идеи о необходимости перемен. Существуют четыре стратегии мероприятий, ориентированных на пациента: открытые вопросы, утверждения, размышления, резюме. Признаком эф-

23

фективности мотивационных вмешательств являются «изменения разговора» - спонтанные заявления пациента о готовности к изменениям.

На этапе разработки мотивационных мероприятий были проведены исследования в контрольной группе практически здоровых лиц (51 человек в возрасте от 20 до 57 лет). Средний возраст - 39,9±1,04лет. Женщины составили 72,6%. Так как у любого курса лечения имеется конечная цель - излечение, улучшение состояния здоровья или предотвращение ухудшения, то наиболее близкими к мотивации лечения являются мотивация достижения цели и мотивация избегания дискомфорта. В основу дифференциации лиц для проведения мотивационных вмешательств в группе была положена разработанная нами методика - тест «Мотивационная направленность». Предварительно методика апробировалась. Результаты теста «Мотивационная направленность» оказались сходными с результатами других тестов по измерению уровня мотивации. При предполагаемой позитивной мотивационной направленности (43 человека, 84,3%) обнаружились мотивация успеха (в 80,1% случаев) и склонность к мотивации успеха (в 13,7% случаев) по тест-опроснику МУН; умеренно высокий (в 44,3% случаев) и слишком высокий (в 27,5% случаев) уровень мотивации по тесту «Мотивация к успеху» Т.Элерса; мотив стремления к успеху (в 13,9% случаев) по тесту «Измерение мотивации достижения». При предполагаемой негативной мотивационной направленности (5 человек, 9,8%) обнаружились мотивация боязни неудачи (в 40% случаев) и невыраженный мотивационный полюс (в 60% случаев) по тест-опроснику МУН; средний (в 80% случаев) и умеренно высокий (в 20% случаев) уровень мотивации по тесту «Мотивация к успеху» Т.Элерса; только низкий уровень потребности в достижении по шкале оценки потребности в достижении (Ю.М. Орлов) и мотив стремления избежать неудачи (в 100% случаев) по тесту «Измерение мотивации достижения». Сырые баллы апробируемой методики значимо коррелировали с показателями теста-опросника МУН (R=0,63), теста «Мотивация к успеху» (R=0,34), теста «Измерение мотивации достижения» (R=0,36). С нарастанием позитивности мотивации усиливается стремление к успеху и мотивация достижения. Данные теста имели значимую обратную связь с показателями разработанного нами опросника «Диагностика надежды на успех» (R= -0,28, при р<0,05). По-видимому, негативная мотивационная направленность сопровождается выраженной надеждой на успех. Подобная отрицательная зависимость выявилась и с показателями TAS (R=-0,17, при р<0,05). Так как алекситимия считается устойчивой характеристикой психической сферы, то ее наличие предполагает направленность личности на уход от неудач и дискомфорта.

По результатам теста «Мотивационная направленность» подгруппу с позитивной мотивационной направленностью составили 43 человека (84,3%), подгруппу с негативной - 5 человек (9,8%), с промежуточной мотивационной направленностью -3 человека (5,9%).

Исходя из предположения, что позитивная мотивационная направленность движет человеком в сторону достижения цели, а негативная — от дискомфортного и угрожающего состояния, в контрольной группе проводилось два вида мотивирования: установка на активное достижение цели и на избегание отрицательных последствий действий или бездействия. В качестве темы установок была выбрана эквивалентная приему препаратов мотивировировка на занятия физическими упражнениями для улучшения физического состояния. Далее следовало обсуждение с установкой на оздоравливающее влияние систематических физических упражнений. Затем делался переход к негативным последствиям воздержания от физических нагрузок. Во время трансляции положительных эффектов физических нагрузок и отрицательных последствий бездействия фиксировались реакции респондентов.

На основе выполненных предварительных мотивационных вмешательств, были выявлены основные принципы мотивирования. Лица с позитивной мотивационной направленностью эффективнее реагируют на установки достижения цели (результативный компонент мотивации); лица с негативной мотивационной направленностью - на установки о возможных опасностях; лица с промежуточной мотивационной направленностью требуют использования негативных и позитивных установок, а также привлекательности самого процесса деятельности (результативный и процессуальный компоненты мотивации). При этом оказалось полезно использовать и утилизировать индивидуальную, персонифицированную информацию.

Данные принципы были положены в основу разработки двух типов коротких мотивационных вмешательств с учетом мотивационной направленности личности, для повышения мотивации к лечению у больных БА.

Исследование мотивационной сферы больных бронхиальной астмы

С целью поиска связей мотивационных компонентов личности со степенью контроля БА и типом кооперативное™ больные были разделены на две группы.

Группу Е1 составили 35 человек (32,4% обследованных в динамике), которые спустя 3-6 мес. после обучающих программ контролировали БА. Из них: 9 человек (25,7%) легкой, 24 (68,6%) - средней и 2 (5,7%) тяжелой степени тяжести БА. Женщин было большинство (28 человек, 80%).

Критериями отбора в группу Е2 являлись низкий контроль заболевания и нега-

тивная кооперативность через 3-6 месяцев после обучающих программ. В данную группу вошло 73 человека (67,6% обследованных в динамике больных БА). По степени тяжести больные распределились следующим образом: 19 человек (26%) легкой, 49 (67,1%) - средней и 5 (6,9%) тяжелой степени персистирующей Б А. Большинство составили женщины (60 человек, 82,2%).

При сравнительном анализе усредненных показателей тестов в группах Е1 и Е2, различия обнаружились практически по всем психологическим тестам (таб. 6).

Таблица 6

Сравнительная характеристика усредненных показателей психологических тестов в динамике у больных БА после обучения в астма-школе

Психологические методики и их показатели Группа El (п=35) Группа Е2 (п=73)

Тест-опросник МУН 15,24±0,26 13,94±0,43*

Тест «Мотивация к успеху» 17,9±1,65 16,8±0,48*

Тест «Мотивационная направленность» 30,04±1,45 27,34±0,15*

Опросник «Диагностика надежды на успех» 8,43±1,19 9,06±0,29*

Самоопросник для выявления депрессии CES-D 12,59±0,83 18,63±1,28*

TAS 53,91±0,64 80,673±0,82*

примечание: I руппа Л/ - больные с контролируемой БА после цикла образовательных программ; группа Е2 - больные с неконтролируемой БА после цикча образовательных программ. * - средние значения показателей тестов со статистически значимыми различиями между группами больных р<0,05.

Усредненные значения всех шкал опросника выраженности психопатологической симптоматики (8СЬ-90-Я) в группе Е2 были со статистической значимостью выше, что указывает на обилие, разнообразие и значительную выраженность психосоматических проявлений у данных больных. Такая же закономерность обнаруживалась при анализе средних значений 0-й шкалы ф) методики СМИЛ (61,0±3,58 против 53,57±1,84, р=0,014), что свидетельствует о социальной интроверсии больных не-контролирующих БА. 46,6% группы Е2 (34 человека) имели выраженную надежду на успех. То есть, почти половина выборки рассчитывают на «счастливый случай».

Учитывая явные различия результатов по большинству мотивационных тестов более подробно анализировались взаимосвязи в группе Е2. 48 человек (65,8%) по тест-опроснику МУН выявили мотивацию успеха и 21 человек (28,8%) «скорее тяготели к мотивации успеха». То есть 94,5% группы Е2 обнаруживали мотивацию успеха, и только 5,5% - мотивацию боязни неудач (4 человека). По результатам теста

26

«Мотивация к успеху» (Т.Элерс) больные распределились следующим образом: низкий уровень - 2 человека (2,7%); средний уровень - 22 (30,1%); умеренно высокий уровень - 31 (42,5%); слишком высокий уровень мотивации к успеху - 18 (24,7%). Согласно анализу результатов шкалы оценки потребности в достижении (Ю.М. Орлов) низкую мотивацию достижения имели 52 человека (71,2%), среднюю мотивацию достижения - 21 человек (28,8%). Высокой мотивации достижения не было ни у кого. Низкие показатели имела и шкала оценки мотивации одобрения (Д.Краун и Д.Марлоу) (среднее значение 9,59±0,25 баллов), кроме того, низкий уровень мотивации одобрения имело 76,7% (56 человек), средний уровень - 21,9% (16 человек), низкий уровень - 1,4% (1 человек). То есть, большинство больных, не достигающих контроля БА, не беспокоит мнение окружающих, не стремятся получить одобрение и понравиться другим людям (в том числе, медицинскому персоналу).

Выявлены значимые корреляционные связи между результатами теста «Моти-вационная направленность» и тестами МУН (Я=0,56), «Мотивация к успеху» (11=0,35) и «Измерение мотивации достижения» (Я=0,36), указывающие на зависимость мотивации успеха от позитивной мотивационной направленности и мотивации боязни неудачи - от негативной. Таким образом, результаты разработанного теста «Мотивационная направленность» у больных БА значимо коррелировал с большинством широко используемых в системах образования, профориентации и бизнеса методик исследования мотивации.

Обнаруженная обратная зависимость блоков отношения к болезни методики ТОБОЛ со значениями теста «Мотивационная направленность» (11= -0,32) означает, что позитивная мотивационная направленность предполагает формирование адаптивных реакций на заболевание. Отрицательная корреляция между тестом «Мотивационная направленность» и ТАБ (Я= -0,47) позволяет предположить связь алексити-мии с негативной мотивационной направленностью. Такие же связи выявлялись с результатами практически всех шкал теста 5СЬ-90-Я.

Таким образом, больные с неконтролируемой БА после образовательных программ чаще демонстрировали мотивацию успеха преимущественно низкого и среднего уровня, негативную мотивационную направленность, наличие надежды на успех, алекситимии, психопатологической симптоматики, склонность к депрессии. Эти психологические особенности мешают сотрудничать с врачами, выполнять все рекомендации и назначения, достигать контроля основного заболевания.

Большинство исследуемых параметров психики с трудом подвергаются коррекции, что ограничивает дальнейшее влияние врача на таких больных. В практиче-

ской медицине подобная категория пациентов считается резистентной к терапии и малоперспективной в отношении достижения ремиссии. Учитывая обнаруженные закономерности мотивационной сферы больных, не контролирующих БА, предпринята попытка ее коррекции.

Короткие мотивационные вмешательства для больных бронхиальной астмой

По аналогии с мотивационными программами для наркологических пациентов и применяемыми нами у здоровых лиц обсуждениями занятий физическими упражнениями нами были разработаны короткие мотивационные вмешательства для больных БА (Brief motivational interventions from patients with asthma - BMIsPA). Проведение мотивирующих бесед в узком смысле не является лечением, но повышает готовность к медикаментозной терапии. Короткие мотивационные вмешательства (мероприятия) для больных БА имели вид установочных бесед двух типов.

1. Установка на достижение успеха в лечении БА. Проводилось обсуждение с пациентом того, что правильное выполнение назначений и рекомендаций врача приводят к улучшению самочувствия, купированию большинства симптомов, ремиссии заболевания. Конечным этапом такой мотивационной беседы являлась совместная постановка цели для больного. Наилучшим вариантом цели было: «жить полноценной жизнью, невзирая на заболевание», что достигается следованием адекватной схемы терапии.

2. Установка на избегание симптомов БА. Мотивирование на избегание страданий, ограничений жизнедеятельности, негативных последствий и исходов болезни, смерти. Упор делался на отрицательных феноменах и последствиях БА, на физическое, психическое и социальное существование болеющего человека. Главная цель -не допустить вредных последствий заболевания, обострений и соматического дискомфорта. Данная (негативная) мотивация эффективна сама по себе в качестве установки для лечебных мероприятий. Но она требует периодической поддержки со стороны и чревата формированием невротических реакций (тревога, фобии, невроз, подозрительность, депрессии). В связи с этим, после установки избегания следует усилить имеющуюся мотивацию на лечение.

В результате проводимой беседы формируется специфическое состояние мотивационной установки, означающее потенциальную готовность к активной реакции в случае появления угрозы обострения заболевания и активного поведения с целью улучшения своего состояния и самочувствия. Итогом коротких мотивационных бесед является консенсус участников лечебного процесса в отношении достигаемых результатов, разграничение зон ответственности за результат.

С целью более специфического мотивациоиного воздействия на кооператив-ность больных исследуемой группы Е2 и в связи с тем, что традиционные тестовые методики исследования мотивационной сферы демонстрировали разноречивые заключения, выполнено объединение части больных с неконтролируемой БА (54 человека) по принципу мотивационной направленности в три подгруппы.

Первую подгруппу составили 38 больных (70,4% группы) с позитивной мотивационной направленностью. Из них: 8 человек легкой (21,1%), 24 человек средней (63,2%) и 6 человек тяжелой (15,7%) степени тяжести БА. В том числе, 29 женщин (76,3%). Средний возраст 43,2±1,08 лет (от 21 до 54 лет). Средняя продолжительность заболевания по группе - 6±0, 8 лет (от 1 месяца до 30 лет). Средние значения ОФВ[ находились в диапазоне 90,8±1,72%. Средний ОИК составлял 58,2±6,3%, ОО -37,4±6,6%, ПБ - 87,6±4,0%. Три человека (7,9%) страдали ХОБЛ, ИКЧ колебался от 2 до 64 у 8 человек (21,1%). Хроническое легочное сердце диагностировано у семи человек (18,4%). ВСД страдали 5 человек (13,2%). Три человека (7,9%) имели сопутствующий диагноз ИБС. 2 человека (5,3%) страдали гипертонической болезнью первой стадии, 9 человек (23,7%) - гипертонической болезнью второй стадии, 5 человек (13,2%) - гипертонической болезнью третьей стадии. Представители данной подгруппы имели самый высокий средний балл по тесту МУН (таб. 7), 78,9% (30 человек) продемонстрировали мотивацию успеха и 13,2% (5 человек) скорее тяготели к мотивации успеха (всего 92,1% подгруппы). Средний балл подгруппы по тестам «Мотивация к успеху», «Измерение мотивации достижения» и «Диагностика надежды на успех» также был значимо выше, чем в подгруппе с промежуточной мотивационной направленностью. Это указывает на связь позитивной мотивационной направленности с мотивацией к успеху. Но связь эта не прямая, так как не обнаружились значимые различия по тестам мотивации к успеху между 1-й и 2-й подгруппами.

Во вторую подгруппу вошли 10 больных (18,5 %) с негативной мотивационной направленностью. 3 человека имели легкую (30%), 6 человек - среднюю (60%) и 1 человек - тяжелую (10%) степени тяжести БА. Большинство составили женщины (70%). Средний возраст 33,6±4,43 лет (от 24 до 55 лет). Средняя продолжительность заболевания по группе - 5,3±2,6 года (от 1 месяца до 24 лет). При сравнении усредненных значений мотивационных тестов с первой подгруппой отличия касались более низких показателей тестов МУН и «Измерение мотивации достижения» (таб. 7).

Третью подгруппу (с промежуточной мотивационной направленностью) составили 6 больных (11,1%) легкой (1 человек - 16,7%) и средней (5 человек - 83,3%) степени БА, из них - 5 женщин (83,3%). Средний возраст 41,7±2,29 лет (от 21 до 56

лет). Средняя продолжительность заболевания - 9±2,15 года (от 1 месяца до 36 лет).

Больные первой подгруппы имели самые высокие средние значения по тестам «Измерение мотивации достижения» и МУН и большинство выявляли преимущественно мотивацию успеха (29 человек, 76,3%). Вторая и третья подгруппы не различались по мотивационным тестам, основные компоненты мотивационной сферы больных с негативной и промежуточной мотивационной направленностью схожи.

В ходе беседы внимание фиксировалось на динамике степени заинтересованности, на возникновении «изменения разговора» и резистентного поведения (сопротивление) пациента

Таблица 7

Сравнительная характеристика усредненных показателей психологических тестов у больных БА в зависимости от мотивационной направленности

Психологические методики и их показатели 1 подгруппа (п=38) 2 подгруппа (п=10) 3 подгруппа (п=6)

Тест-опросник МУН Р1 Р2 15,66±0,19 10,2±1,11 <0,001* 11,08±0,64 <0,001* 0,59

Тест «Мотивация к успеху» Р1 Р2 18,06±0,3 15,6±1,32 0,11 14,84±0,62 <0,001* 0,62

Тест «Измерение мотивации достижения» Р1 Р2 128,87±1,65 104,8±4,09 0,005* 114,2±3,06 <0,001* 0,19

Шкала оценки потребности в достижении Р! Р2 1055±0,17 9,6±,024 0,28 10,84±039 0,51 0,18

Опросник «Диагностика надежды на успех» Р1 Р2 8,43±0,18 9±0,7 0,54 9,36±0,28 0,03* 0,61

Методика диагностики степени готовности к риску Р1 Р2 -10,54±1,55 -8,8±7,73 0,83 -12,36±3,34 0,64 0,67

Самоопросник для выявления депрессии СЕ8-П р1 р2 15,78±0,89 16,5±2,18 0,87 15,73±1,73 0,98 0,83

ТА8 р1 Р2 65,2± 1,07 72,2±3,52 0,21 69,86±2,19 0,08 0,64

Примечание: р1, р2 - статистическая значимость различия среднего с 1 и 2 подгруппами.

В первой подгруппе проводилась «Установка на достижение успеха в лечении БА». Во второй подгруппе проводилась «Установка на избегание симптомов БА». В третьей подгруппе проводилась «Установка на избегание симптомов БА», а затем «Установка на достижение успеха в лечении». Беседы отличались «следованием за пациентом», утилизацией индивидуальной, персонифицированной информации, проводились с помощью методики «открытые вопросы», техник «эмпатического выслушивания» и «избирательного отражения».

Спустя 50-60 дней после проведения мотивационных вмешательств у больных группы Е2 проводилась оценка кооперативное™ и контроля БА. Были обнаружены следующие закономерности: у 46 больных (85,2% выборки) БА контролировалась полностью, у 8 больных (14,8%) - не контролировалась. При этом контроль БА в группе больных с позитивной мотивационной направленностью улучшился в 35 случаях (92,1% подгруппы), во второй - у 7 человек (70% подгруппы), в третьей - у 4 человек (66,7% подгруппы).

По данным опросника ОКБА (форма Б III части) отмечалось статистически значимое улучшение ряда показателей кооперативное™ больных: ОИК — 83,4±2,1% (р=0,001), ОО — 42,4±5,0% (р=0,042). При сравнении данных показателей между группами больных в зависимости от ведущей мотивационной направленности отличался только индекс ОО: он оказался выше во второй подгруппе (47,2±4,1% против 38,6±6,3% и 39,2±2,5%, р=0,03). Это свидетельствует о том, что осознание опасности, связанной с влиянием БА на здоровье и жизнь, выше у лиц с негативной мотивационной направленностью и связано с их склонностью фиксировать свое внимание на нежелательных эффектах и последствиях явлений. Средние значения ОИК, отражающие готовность и возможность больных выполнять все врачебные рекомендации в полном объеме, были практически одинаковыми во всех подгруппах: 87,6±3,8%, 83,0±6,5%, 85,8±2,7%, соответственно (р>0,05). Потребность в безопасности была одинаково высокой во всех подгруппах: 87,7±7,2%, 89,2±1,3%, 87,1±4,2%, соответственно (р>0,05). Данный показатель оставался стабильным на всех этапах исследования. В целом, 49 человек (90,7%) имели на момент осмотра позитивную коопера-тивность. Такие значения кооперативности можно считать хорошими для продуктивного поведения больных в отношении своего заболевания.

В беседе наблюдались изменения взаимоотношений в сторону более доверительных: больные охотнее, чем ранее откликались на приглашение для обследования, отмечалось больше инициативы в ответах на вопросы и в заполнении психологических методик, легче признавались в погрешностях режима приема препаратов.

С целью исследования устойчивости результатов, достигнутых применением коротких мотивационных вмешательств, больные прошли обследование кооперативное™ и контроля БА при катамнестическом наблюдении через 24-26 недель (то есть спустя 6 месяцев). Выявилось, что у 42 больных (77,8% выборки) БА контролировалась полностью, у 12 больных (22,2%) - не контролировалась. При этом контроль БА в группе больных с позитивной мотивационной направленностью сохранился в 34 случаях (89,5% первой подгруппы), во второй подгруппе - 5 человек (50% данной подгруппы), в третьей подгруппе - 4 человека (66,7% данной подгруппы). 9 больных, не контролирующих заболевание, повторно поступили в пульмонологическое отделение с обострением БА.

По данным опросника ОКБА (форма Б III части) отмечалось статистически незначимое изменение средних показателей кооперативное™ больных: ОИК — 81,1±2%, 00 — 44,6±4,9%, ПБ — 86,4±7,1% (р>0,05). Это свидетельствует о том,что показатели кооперативное™ больных, отражающие готовность и возможность выполнять все врачебные рекомендации в полном объеме, с течением времени оказались достаточно устойчивыми. В целом, 43 человека (79,6%) имели на момент осмотра позитивную кооперативность.

Таким образом, у больных не контролирующих БА, благодаря применению коротких мотивационных вмешательств с учетом их мотивационной направленности, удалось сформировать установку на лечение болезни в среднем в 90,7% случаев, повысить индекс кооперативное™ пациентов до 73,4±2,1%, вследствие чего, достигнуть контроля БА у 85,2% больных. Спустя 6 месяцев катамнестического наблюдения кооперативность больных и контроль заболевания оказались устойчивыми в 79,6% случаев. Однако имеется определенная доля больных (9,3%), невосприимчивых ни к образовательным, ни к мотивационным влияниям на кооперативность и контроль заболевания.

Моделирование взаимосвязи факторов, влияющих на формирование контроля течения бронхиальной астмы

Модель формирования контроля течения бронхиальной астмы

Теоретический анализ литературы и данные настоящего исследования позволили достроить модель формирования контроля течения БА.

Социально-демографические факторы:

• Возраст (молодой возраст - фактор риска),

• Тендерная принадлежность (женский пол - снижает контроль),

• Расовая принадлежность (негроидная раса),

32

• Культуральные особенности,

• Низкий уровень достатка семьи,

• Доступность медицинской помощи,

• Доступность лекарственных препаратов,

• Стоимость лекарственных препаратов,

• Уровень образования,

• Наличие семьи и микроклимат в ней,

• Финансовое положение,

• Занятость, наличие работы/учебы, Клинико-функциональные характеристики:

• Своевременность диагностики БА (ранняя/поздняя),

• Степень выраженности БА (показатели функции внешнего дыхания),

• Врожденная бронхиальная гиперреактивность,

• Повышенная чувствительность к ацетилсалициловой кислоте,

• Длительность заболевания,

• Активность воспалительного процесса в бронхах (состояние мукоцилиарно-го клиренса),

• Степень бронхиальной гиперреактивности,

• Применение базисной терапии (комбинированные иГКС), неоптимальная терапия,

• Профилактика обострений БА (элиминация факторов риска, инфекционных заболеваний),

• Наличие осложнений,

• Постоянная экспозиция бытовых аллергенов,

• Коморбидность (лица с ожирением, сахарным диабетом, ХОБЛ, ИБС, артериальной гипертензией, катарактой, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью),

• Ранее перенесенные заболевания респираторной системы (вирусные инфекции, выраженные ЛОР-заболевания, пневмония в анамнезе, проводившаяся ранее интубация трахеи),

• Статус курения (активное, пассивное),

• Гиподинамия/физическая активность,

• Ожирение,

• Гормональные сдвиги (половое созревание, менопауза), Психологические факторы:

• Психологические проблемы,

• Алекситимия,

• Депрессия,

• Тревога,

• Тип отношения к болезни (неврастенический),

• Мотивация успеха (низкий уровень),

• Психопатологические и патохарактерологические расстройства личности больных,

• Качество жизни,

• Инсомния,

Кооперативность (приверженность к лечению):

• Степень кооперативное™ пациентов (комплаенс, приверженность),

• Информированность о закономерностях течения БА,

• Цели лечения,

• Удовлетворенность лечением,

• Стабильность и прерывание базисного лечения,

• Сложность приема современных лекарственных препаратов,

• Кортикофобия,

• Врачебное наблюдение (частота приемов, составление индивидуальных планов управления БА, определение текущего уровня лечения и контроля для каждого конкретного пациента, коррекция терапии).

Дискриминантный анализ динамики клинико-функциональных и психологических особенностей больных в зависимости от уровня контроля бронхиальной астмой

Для принятия решения о том, какие именно факторы определяют описание совокупностей данных клинико-функциональных и психологических исследований, и с целью определения критерия отбора больных для образовательных программ и прогнозирования достижения контроля БА после обучения в астма-школе, использовался дискриминантный анализ. В основу деления был положен критерий контроля БА через 4-6 недель после проведения обучения в стандартной астма-школе. Сохранялось объединение в две группы: группа С - больные с контролируемой БА; группа Б - больные с неконтролируемой БА. Вычисления проводились с пошаговым отбором переменных.

Была построена формализованная прогностическая модель степени контроля БА, в которую вошли следующие 3 предиктора: ОФВь показатели теста «Мотиваци-онная направленность» и шкалы оценки потребности в одобрении (для простоты в уравнениях используются аббревиатура «МНап» и «ОМОд»). Модель описывается

34

следующими двумя функциями классификации (формулы 1 и 2):

/•7=ОФВ|%хО, 12+МНапх 11,78+ ОМОд х5,55-25,29 ( 1.)

К?=ОФВ | %х0,15+МНапх 10,47+ ОМОд х4,23-24,59, (2.)

где МНап =1 - негативная мотивационная направленность, МНап = 2 — промежуточная мотивационная направленность, МНап = 3 - позитивная мотивационная направленность; ОМОд = 1 — низкая мотивация одобрения, ОМОд = 2 — средняя мотивация одобрения, ОМОд = 3 - высокая мотивация одобрения.

При вычислениях результат, имеющий наибольшее значение, указывает на принадлежность больного к одной из двух групп: F1 - больные с контролируемой БА после обучения по стандартной программе астма-школы; F2 - больные с неконтролируемой БА после обучения по стандартной программе астма-школы. Данная прогностическая модель позволяет провести правильную статическую классификацию наблюдений в 85% случаев.

Данные функции классификации позволяют на начальном этапе ведения больных БА прогнозировать уровень контроля БА и дискриминировать их на группу «восприимчивых» к обучению лиц для проведения стандартной астма-школы (группа С) и группу «невосприимчивых» к стандартному обучению (группа D). Обучение больных группы С может быть ограничено стандартной астма-школой. Пациентам, относящимся группе D, требуется ввести в план ведения курс пятидневного стандартного обучения в астма-школе, дополнительной трехдневной программы обучения и/или короткие мотивационные вмешательства.

С целью упрощения практического применения в повседневной практике врача-пульмонолога был разработана форма расчета (в формате Microsoft Excel), позволяющий после ввода выявленных показателей автоматически получить результаты расчета функций классификации (FI и F2) и принадлежность к той или иной образовательной программе («ИСТИНА» в таблице).

Алгоритм достижения контроля бронхиальной астмы

На основе обнаруженных нами результатах исследований и проведенных мероприятий, а также с учетом литературных данных, нами разработан алгоритм повышения кооперативное™ больных и достижения контроля БА, который позволяет более полно использовать возможности образовательных и мотивационных программ. Предлагаемый алгоритм основан на анализе кооперативное™ больных и контроля БА по результатам очередного этапа мероприятий (рис. 4).

Алгоритм состоит из пяти последовательных этапов повышения кооперативно-сти больных и контроля БА:

1. Нулевой этап информирования населения о БА. Нулевой этап оказывает существенное влияние на сотрудничество врача и пациента на основном этапе.

2. Информирование о БА и назначение терапии лечащим врачом. Больные при постановке им диагноза БА получают от лечащего врача информацию о сущности своего заболевания и пользе назначенных препаратов для улучшения прогноза.

3. Астма-школа. Стандартная образовательная программа, благодаря которой больные в доступной форме получают информацию об этиологии, патогенезе, факторах риска, лечении и профилактике болезни, овладевают необходимыми навыками самоконтроля и самоведения.

4. Дополнительная астма-школа Разработанная нами форма приближенного к индивидуальному информированию больных БА в малых группах. Особенностью данной формы информирования является принцип «следования за пациентом», который реализуется с помощью «прицельного информирования».

5. Короткие мотивационные вмешательства Разработанная нами методика мотивирования больных БА в виде направленных бесед двух типов: установка на достижение успеха в лечении БА и установка на избегание симптомов БА.

6. Обучение и привлечение в процесс лечения родственников больных БА. Предложенная нами форма передачи части ответственности за выполнение врачебных рекомендаций на родственников больных «невосприимчивых к обучению».

После каждого этапа информирования больным осуществляется мониторинг его кооперативное™ и контроля течения заболевания. В случае достижения контроля БА больной продолжает лечение и выполнение врачебных рекомендаций в прежнем объеме. Для ряда больных весь комплекс мероприятий заканчивается обучением в стандартной астма-школе, при достижении контроля БА. Если же пациент демонстрирует негативную кооперативность и/или недостижение контроля заболевания, то рекомендуется откорректировать ранее назначенную терапию, исключить факторы неконтролируемого течения астмы (аллергены, физические факторы, инфекции дыхательной системы, стрессоры, аффективные расстройства и так далее) и направить больного на следующий этап алгоритма

Данный алгоритм предполагает рациональное применение различных форм информирования и мотивирования для повышения кооперативное™ больных и достижения контроля БА.

Рис. 4. Алгоритм достижения контроля бронхиальной астмы

37

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Выводы

1. Психологическими предикторами недостижения контроля бронхиальной астмы (73% больных осведомленных о закономерностях течения заболевания) являются: негативная кооперативность больных, низкий «общий индекс кооперативно-сти», тревога, депрессия, алекситимия, неврастенический тип отношения к болезни, низкий уровень мотивации к успеху, выраженная соматизация психопатологических расстройств.

2. Кооперативность больных напрямую влияет на степень достижения контроля бронхиальной астмы и в целом низкая: средний «общий индекс кооперативно-сти» составляет 58%, удовлетворенность кооперативностью — 76%, осознание опасности — 35%, негативную кооперативность имеет до 76% пациентов. Предложенный опросник «Оценка кооперативное™ больных бронхиальной астмой» (ОКБА), благодаря дополнительному включению формы для интервью и вопросов для врачей, позволяет динамически оценивать степень, компоненты и тип кооперативности больных бронхиальной астмой.

3. Больные бронхиальной астмой имеют низкую (48%) и среднюю (52%) степени информированности о закономерностях течения заболевания. Низкая степень информированности связана с анозогнозическим и эгоцентрическим типами отношения к болезни и отрицательно коррелирует с показателями алекситимии. Наиболее эффективно обучение по стандартной программе астма-школы больных бронхиальной астмой без алекситимии и с эргопатическим типом отношения к болезни. В целом, после обучения в стандартной астма-школе у 57% пациентов повышается кооперативность и в 39% случаев достигается контроль бронхиальной астмы.

4. Построенная формализованная прогностическая модель степени контроля бронхиальной астмы после обучения по стандартной программе астма-школы, описываемая двумя функциями классификации и включающая клинико-психологические предикторы (ОФВ1%, показатели теста «Мотивационная направленность» и шкалы оценки потребности в одобрении), позволяет дифференцировано подойти к отбору больных на дополнительные образовательные и мотивационные программы.

5. До 32% больных бронхиальной астмой являются «невосприимчивыми к обучению» по стандартной и дополнительной программам астма-школы и характеризуются наличием алекситимии, высоким индексом курящего человека и высокой степенью частоты и выраженности гипертонической болезни. Привлечение родственни-

ков «невосприимчивых к обучению» больных в процесс лечения и повышение их информированности о заболевании позволяет достигнуть контроля бронхиальной астмы у 24% данных больных.

6. Внедрение в лечение бронхиальной астмы комплексной образовательной программы, сочетающей стандартное и дополнительное обучение в астма-школе, а также привлечение в процесс лечения родственников больных позволяет достигнуть полный контроль бронхиальной астмы в 73,6% случаев. Тем не менее, 26% больных даже после комплекса образовательных программ не достигают контроля болезни.

7. Спустя 3-6 месяцев после образовательных программ на амбулаторном этапе лечения снижаются кооперативность больных (57% - с негативной кооперативно-стью) и контроль бронхиальной астмы (до 32%), независимо от степени информированности больных, о болезни. Предикторами снижения контроля бронхиальной астмы после образовательных программ являются: мотивация избегания неудач, негативная мотивационная направленность, надежда на успех, депрессия, алекситимия, выраженная психопатологическая симптоматика.

8. Мотивационная направленность личности является существенным параметром мотивации к лечению у больных бронхиальной астмой и проявляется в виде стремления к достижению ремиссии или избегания обострения заболевания. Разработанный тест «Мотивационная направленность» является простым в использовании и экономичным способом определения ведущей мотивационно-поведенческой ориентации личности.

9. Разработанная методика коротких мотивационных вмешательств, состоящая из двух видов структурированных бесед, учитывающих ведущую мотивационную направленность личности, повышает мотивацию к лечению, кооперативность больных и степень контроля бронхиальной астмы в 85% случаев. Достигнутые в результате применения коротких мотивационных вмешательств кооперативность больных и контроль заболевания устойчивы в 78% случаев спустя 6 месяцев катамнестического наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное обследование больных бронхиальной астмой рекомендуется включать методы экспериментально-психологического исследования: опросник «Оценка кооперативности при бронхиальной астме» (ОКБА), тест TAS («Торонтская алекситимическая шкала»), методика для психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ), опросник выраженности психопатологической симптоматики Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R). С целью повышения навыков интер-

39

претации результатов психологических тестов целесообразно проводить обучение врачей основам клинической психологии.

2. При проведении лечебно-профилактических мероприятий врачам следует применять стиль взаимодействия с учетом особенностей психологического статуса больных, не контролирующих бронхиальную астму: негативная кооперативность больных, низкий «общий индекс кооперативное™», алекситимия, неврастенический тип отношения к болезни, низкий уровень мотивации к успеху, высокая соматизация психопатологических расстройств.

3. Для измерения степени информированности о закономерностях бронхиальной астмы и лечения у больных рекомендуется использовать разработанную анкету-тест «Информированность пациентов о бронхиальной астме».

4. Для измерения степени, компонентов и типа кооперативности больных бронхиальной астмой исходно и в динамике рекомендуется применять разработанный опросник «Оценка кооперативности больных бронхиальной астмой» (ОКБА).

4. Обучение по стандартной программе астма-школы рекомендуется проводить у больных бронхиальной астмой без алекситимии, с эргопатическим типом отношения к болезни и высокой мотивацией к успеху, так как их обучение наиболее эффективно.

5. С целью дифференцированного подхода к отбору больных на дополнительные образовательные программы, в качестве альтернативы, рекомендуется использовать построенную формализованную прогностическую модель степени контроля бронхиальной астмы после обучения в стандартной астма-школе, описываемую функциями классификации и включающую клинико-психологические предикторы:

Л =ОФВ !%х0,12+МНапх 11,78+ОМОд х5,55-25,29

/\2=ОФВ, %х0,15+МНапх 10,47+ ОМОд х4,23-24,59,

где «МНап» - показатели теста «Мотивационная направленность», «ОМОд» -показатели шкалы оценки потребности в одобрении, при МНап =1 - негативная мотивационная направленность, МНап =2 - промежуточная мотивационная направленность, МНап =3 - позитивная мотивационная направленность; ОМОд =1 - низкая мотивация одобрения, ОМОд =2 - средняя мотивация одобрения, ОМОд =3 - высокая мотивация одобрения.

При вычислениях, результат, имеющий наибольшее значение, указывает на принадлежность больного к одной из двух групп: - больные с контролируемой бронхиальной астмой после обучения по стандартной программе астма-школы; Г2 -больные с неконтролируемой бронхиальной астмой после обучения по стандартной

программе астма-школы. Для простоты вычисления можно использовать разработанную автоматическую форму расчета функций классификации.

Обучение больных группы .Л может быть ограничено стандартной астма-школой. Больных группы Ю. следует направить на дополнительные программы обучения и/или проведение коротких мотивационных вмешательств.

6. Для увеличения степени контроля бронхиальной астмы у «невосприимчивых к обучению» больных рекомендуется привлекать в процесс лечения их родственников и повышать их информированность о заболевании.

7. С целью повышения мотивации к лечению, кооперативности больных бронхиальной астмой и степени контроля заболевания рекомендуется применять разработанную методику коротких мотивационных вмешательств, состоящую из двух видов структурированных бесед, учитывающих ведущую мотивационную направленность личности. Особенности мотивации к лечению больных бронхиальной астмой рекомендуется определять с помощью тестов «МУН», «Мотивация к успеху» и разработанного теста «Мотивационная направленность». Обучение врачей навыкам измерения мотивации к лечению и проведения коротких мотивационных вмешательств целесообразно проводить в виде отдельных курсов или в рамках курсов повышения квалификации врачей.

8. Практическим врачам-терапевтам и пульмонологам рекомендуется руководствоваться разработанным алгоритмом повышения кооперативности больных и достижения контроля бронхиальной астмы, который позволяет более полно и рационально использовать возможности образовательных и мотивационных программ.

СПИСОК РАБОТ, В КОТОРЫХ ОПУБЛИКОВАНЫ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лазуткина Е.Л., Боговин Л.В. Клинико-психологические особенности личности больных бронхиальной астмой и их психотерапевтическая коррекция // «Вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения туберкулёза»: сб. трудов. Благовещенск, 2001. С. 147-148.

2. Боговин Л.В. Некоторые особенности психологического портрета больных бронхиальной астмой // Бюл. физнол. и патол. дыхания. 2005. №20. С. 26-30.

3. Боговин Л.В., Ермакова Е.В., Отраднова А.А. К вопросу о пограничных нервно-психических расстройствах у больных хроническими заболеваниями лёгких // Материалы между! гар. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы психиатрии», посвященной 100-летию психиатрической службы в Амурской области. Благовещенск, 2005. С. 124-127.

4. Боговин JI.B. Особенности психологического портрета больных бронхиальной астмой // Материалы VI региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее». Благовещенск: изд-во «Зея», 2005. Т. 3. С.114-115.

5. Боговин JI.B. Психологический профиль и невротические расстройства у больных бронхиальной астмой // «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири»: материалы итоговой науч.-практ. конф. с междунар. участием / под ред. чл.-корр. РАМН, проф. В.Т. Манчука, д.м.н., проф. C.B. Смирновой. Красноярск, 2005. Вып.4. С. 45 с.

6. Боговин JI.B., Перельман Ю.М. О взаимосвязи психологических особенностей личности и реактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой // Пульмонология: 15 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сб. трудов. М., 2005. С. 17.

7. Психофизиологические особенности депрессивных состояний при бронхиальной астме / JI.B. Боговин, Е.В. Ермакова, A.A. Отраднова, Ю.М. Перельман // 16 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. II Конгресс Евроазиатского Респираторного Общества: сб. трудов. СПб., 2006. С. 13.

8. Боговин JI.B. Алекситимия и клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы // 16 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. II Конгресс Евроазиатского Респираторного Общества: сб. трудов. СПб., 2006. С. 12.

9. Боговин Л.В., Ермакова Е.В., Перельман Ю.М. Психофизиологические особенности эмоциональной сферы при бронхиальной астме // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2006. №23. С. 23-26.

10. Боговин Л.В., Перельман Ю.М. Нейрофизиологические особенности депрессивных расстройств у больных бронхиальной астмой с измененной холодовой реактивностью дыхательных путей // 3 Конгресс Евроазиатского Респираторного Общества: сб. трудов. Астана, 2007. С. 32.

11. Боговин Л.В., Перельман Ю.М. Личностные особенности больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностыо дыхательных путей // 17 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сб. трудов. Казань, 2007. С. 29.

12. Боговин Л.В. Связь клинико-функциональных и психологических особенностей, реактивности и проходимости дыхательных путей и кооперативное™ больных бронхиальной астмой // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2010. Jf°36. С. 28-34.

13. Боговин Л.В., Сергодеева Е.А., Перельман Ю.М. Система отношений «лич-

ность-болезнь» у больных бронхиальной астмой // 20 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. трудов / под ред. А.Г. Чучалина. М.: Дизайн-Пресс, 2010. С. 65.

14. Боговин JI.B. Психосоматические взаимодействия у больных бронхиальной астмой (обзор литературы) // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2010. №37. С. 65-71.

15. Bogovin L.V., Kolosov V.P. Emotional and psychological peculiarities of compliance of patients with bronchial asthma // Eur. Respir. J. 2011. Vol. 38. Suppl. 55. P. 74.

16. Боговин JI.B. Психологические особенности кооперативное™ больных бронхиальной астмой // Сибирский медицинский журнал. 2011. Том 26. Приложение 1. С. 56.

17. Боговин JI.B. Психоэмоциональные и нейрофизиологические особенности больных бронхиальной астмой // Материалы IV Съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока. Благовещенск, 2011. С. 100-104.

18. Боговин JI.B., Нахамчен Д.Л. Особенности взаимосвязи мотивационной сферы и паттерна спокойного дыхания // Материалы IV Съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока. Благовещенск, 2011. С. 114-118.

19. Боговин Л.В., Нахамчен Д.Л. Мотивационная сфера и паттерн спокойного дыхания // 21 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сб. трудов. Уфа, 2011.С. 341.

20. Боговин Л.В., Водолазская A.C. Мотивационная сфера больных бронхиальной астмой // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2012. Вып. 43. С. 74-78.

21. Боговин Л.В., Процукович Е.П. Когнитивная репрезентация субъективного благополучия больных бронхиальной астмой // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2012. №43. С. 85-88.

22. Водолазская A.C., Боговин Л.В. Взаимосвязь особенностей мотивации и отношения к болезни у больных бронхиальной астмой // Материалы XIII региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» с международным участием, посвященной Году истории в российской Федерации. Том 3. Благовещенск: изд-во «Зея», 2012. С. 111-112.

23. Bogovin L.V., Vodolazskaya A.S., Kolosov V.P. Study of motivation in patients with bronchial asthma // Eur. Respir. J. 2012. Vol. 40. Suppl. 56. P. 618.

24. Боговин Л.В. Личностные и клинико-функциональные особенности холодовой реактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой // VII Сибирский съезд физиологов: материалы съезда / под ред. Л.И. Афтанаса, В.А. Труфа-кина, В.Т. Манчука, И.П. Артюхова Красноярск, 2012. С. 66-67.

25. Боговин J1.B., Водолазская A.C. Особенности мотивации и типов отношения к болезни у больных бронхиальной астмой // 22 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сб. трудов конгресса / под ред. акад. А.Г. Чучалина М.: ДизайнПресс, 2012. С. 76.

26. Боговин Л.В., Водолазская A.C. Взаимосвязь мотивационных особенностей личности и типов отношения к болезни у больных бронхиальной астмой // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2012. №46. С.30-34.

27. Bogovin L.V., Perelman J.M., Naryshkina S.V. Psychophysiology of depression in bronchial asthma // Eur. Respir. J. 2013. Vol. 42. Suppl. 57. P. 399.

28. Vodolazskaya A.S., Bogovin L.V., Kolosov V.P. Psychopathology in patients with bronchia] asthma//Eur. Respir. J. 2013. Vol. 42. Suppl. 57. P. 427.

29. Боговин Л.В., Нахамчен Д.Л., Зливко T.B. Особенности психопатологических расстройств и их нейрофизиологические корреляты у больных бронхиальной астмой // V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока: сб. трудов. Благовещенск. 2013. С. 48-51.

30. Бескоровайная Е.А., Боговин Л.В., Перельман Н.Л. Взаимосвязь качества жизни с эмоциональным состоянием и контролем над заболеванием у больных бронхиальной астмой с сопутствующей патологией лор-органов // V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока: сб. трудов. Благовещенск. 2013. С. 51-53.

31. Боговин Л.В., Водолазская A.C. Особенности организации обучения в условиях стационарной астма-школы // V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока: сб. трудов. Благовещенск. 2013. С. 43-45.

32. Боговин Л.В., Водолазская A.C., Зливко Т.В. Электроэнцефалографические признаки психопатологии при бронхиальной астме // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2013. №50. С. 39-43.

33. Водолазская A.C., Боговин Л.В. Выраженность психопатологических расстройств у больных бронхиальной астмой // Материалы XIV региональной научно-практической конференции с межрегиональным и международным участием «Молодежь XXI века: шаг в будущее». Благовещенск. 2013. С.75-77.

34. Зливко Т.В., Боговин Л.В. Корреляты между психопатологическими расстройствами и электрической активностью головного мозга у больных бронхиальной астмой // Материалы XIV региональной научно-практической конференции с межрегиональным и международным участием «Молодежь XXI века: шаг в будущее». Благовещенск, 2013. С. 77-79.

35. Влияние тревожно-депрессивных расстройств на течение бронхиальной астмы / Л.В. Боговин, A.A. Отраднова, В.В. Монахова, A.C. Шабанова // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. №52. С. 29-33.

36. Боговин Л.В., Матыцин П.А., Матыцин А.П. Опыт использования кластерного анализа для подготовки первичных данных психологического обследования у больных бронхиальной астмой // Информатика и системы управления. 2014. №2 (40). С. 39-44.

37. Взаимосвязь параметров электрической активности мозга и мотивации у здоровых лиц / Л.В. Боговин, Д.Л. Нахамчен, В.П. Колосов, Ю.М. Перельман // Физиология человека. 2014, Т. 40, №4, С. 44-50.

38. Influence of psychological characteristics of patients for asthma control / A. Sha-banova, L. Bogovin, J. Perelman, V. Kolosov II Eur. Respir. J. 2014. Vol. 44: Suppl. 58. P. 970.

39. Боговин Л.В., Шабанова A.C. Взаимоотношения между отношением к болезни и психопатологической симптоматикой у больных бронхиальной астмой // XXIV Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сб. трудов / под ред. акад. А.Г. Чучалина. М.: ДизайнПресс, 2014. С. 41.

40. Боговин Л.В. Роль мотивационных особенностей личности в управлении течением бронхиальной астмы // 24 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сб. трудов / под ред. акад. А.Г. Чучалина. М.: ДизайнПресс, 2014. С. 57-58.

41. Influence of mental disorders on asthma control / L.V.Bogovin, A.S. Shabanova, J.M. Perelman, V.P. Kolosov // Respirology. 2014. Vol. 19, Suppl. 3. D01:10.1111/resp.l247_ll

Монографии

1. Боговин Л.В., Перельман Ю.М., Колосов В.П. Психологические особенности больных бронхиальной астмой. Владивосток: Дальнаука, 2013. 248 с. ISBN 978-5-8044-1405-5

Электронные базы данных

1. Выраженность психопатологической симптоматики у больных бронхиальной астмой / Л.В. Боговин, В.П. Колосов, Ю.М. Перельман, A.C. Водолазская / Электронная база данных, свидетельство №2012621308,18.10.2012 г.

2. Типология отношения к болезни у больных бронхиальной астмой / Л.В. Боговин, В.П. Колосов, Ю.М. Перельман, A.C. Водолазская / Электронная база данных, свидетельство №2014620254,11.02.2014 г.

45

Акты внедрения

1. Акт внедрения базы данных «Выраженность психопатологической симптоматики у больных бронхиальной астмой» №1 от 20.01.2014 г.

2. Акт внедрения «Типология отношения к болезни у больных бронхиальной астмой» №2 от 17.02.2014 г.

3. Акт внедрения «Применение опросника «Оценка кооперативное™ при бронхиальной астме» (ОЬСБА)» №1 от 20.01.2015 г.

4. Акт внедрения клинического опросника «Оценка кооперативное™ при бронхиальной астме» (ОКБА) №5 от 06.02.2015 г.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма

ГКС - глюкокортикостероиды

МОС25 - мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ

МОС50 - мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ

МОС75 - мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ

ОКБА - опросник «Оценка кооперативное™ при бронхиальной астме»

ОО - осознание опасности

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПБ — потребность в безопасности

ПОС - пиковая объемная скорость выдоха

ПСВ - пиковая скорость выдоха

СМИЛ - стандартизированный многофакторный метод исследования личности

УК - удовлетворенность кооперативностью

ФВД - функция внешнего дыхания

ACQ-5 - Asthma Control Questionnaires items-self-administered, Опросник по

контролю симптомов астмы

De - 2 шкала СМИЛ пессимистичности (депрессии)

GINA - The Global Initiative for Asthma, Глобальная инициатива по БА

Hs -1 шкала СМИЛ сверхконтроля (ипохондрии)

Ну - 3 шкала СМИЛ эмоциональной лабильности (истерии)

Ma - 9 шкала СМИЛ оптимистичное™ (гипомании)

MF - 5 шкала СМИЛ выраженности мужских и женских черт характера

Ра - 6 шкала СМИЛ ригидности (паранойяльное™)

Pd - 4 шкала СМИЛ импульсивности (асоциальной психопатии)

Pt — 7 шкала СМИЛ тревожности (психастении)

Se - 8 шкала СМИЛ индивидуалистичное™ (шизоидности)

Si - 0 шкала СМИЛ интроверсии (социальной интроверсии)

TAS - Торонтская атекситимическая шкала

АСТ - Asthma Control Test, тест по контролю над астмой

Боговин Лариса Викторовна МОТИВАЦИЯ К ЛЕЧЕНИЮ И КООПЕРАТИВНОСТЬ В ДОСТИЖЕНИИ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Формат 60x90/16. Объем 2,0 печ. л. Тираж 100 экземпляров. Заказ № 143. Отпечатано в ЦИТ ДНЦФПД