Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Особенности клеточного иммунного ответа при различных клинических вариантах варусного гепатита В

9 Г. О 7 9 ?

г.

ВОЕННО-МВДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ

им.С.М.КИРОВА

На правах рукописи

МАГДЕСИЕВА ШОШ БАГДАСАРОВНА.

ОСОБЕННОСТИ КЛЕТОЧНОГО ИММУННОГО ОТВЕТА ПРИ РАЗЛИЧНЧХ КЛИНИЧЕСКИХ ВАРИАНТАХ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В

/ 14.00.10 - Инфекционные болезни/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саккт-Пегербург - 1992

Работа выполнена в Ереванском медицинском институте имени Мхитара Гераци

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Х.М.ВЕКСЛЕР

.Официальное оппоненты:

действительный член Российской АМН, доктор медицинских наук, профессор Е.П.ШУВАЛОВА

доктор медицинских наук, профессор А.П.КАЗАНЦЕВ

Ведущая организация: Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится "____"______________1992 г.

в ________час. на заседании Специализированного Совета

Д 106.03.05 при Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С.М.Кирова /194175, Санкт-Петербург, ул.Лебедева, в/.

С диссертацией ложно ознакомиться в библиотеке академии Автореферат разослан "____"__________________1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ю.И.ЛЯШЕНКО

г;,-f

..jjДктуальность_темч. Проблема вирусных гепатитов является од-

Q/J Г

UQftfjVp наиболее интенсивно разрабатмваемнх в современной медицине в виду ее важности и актуальности. Однако, несмотря на всестороннее изучение вирусного гепатита В /ВПЗ/, последний и на сегодняшний день остается заболеванием с множеством неизученных проблем. Широкое распространение ВГВ, тенденция его в сравнительно высоком проценте случаев к хронизации, а в отдельна* случаях к развитии летального исхода вследствие осложнения острой печеночной недостаточностью, делаят его изучение особенно актуальном.

ВГВ общепринято считать имыуннчм заболеванием, т.к. в его основе лежит патологический процесс, обусловленкнй цепью молекулярных и клеточкчх сдвигов, связанных с эффекторним действием км-иуноцитов на антигенч гепатита В, зкспрессированшх на мембране гепатоцитов. Следовательно, течение болезни предопределяется силой и направленностью иммунного ответа, а соответственно этому и изучение вопросов клиники, диагностики и прогнозирования течения ВГВ должно быть тесним образом -связано с изучением иммунного статуса организма. Но особенно важно изучение тканевого иммунитета в сопоставлении его с системным ккмунитетом, в частности Т и В. розеткообразуюцими иммуноцитами и прилипающими мононуклеарами. Гагасе мало работ, направленнчх на изучение реакции розеткообразую-цих лимфоцитов и прилипающих мононуклеаров на препарат несмотря на то, что укаэаннче тести довольно удобнч для клинической практики. В этой связи крайне актуально и перспективно использование набора указанных тестов в сочетании с изучением функции Г и В лимфоцитов для решения ряда клинических задач у больнчх ЗГВ, в частности вопросов диагностики и прогнозирования различных клинических форм болезни.

Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Целъ^аботч - изучение прогностического значения изменения показателей содержания и функциональной активности иммуннокомпе-тентнчх клеток крови /субпопуляций Т и В лимфоцитов/ и кожи /Т,В лимфоцитов и макрофагов/ при основнчх клинических вариантах и исходах вирусного гепатита В.

Зацач^исследованияд

I/ провести комплексное изучение содержания и функциональной активности иммуноцитов крови и кожи при остром циклическом течении ВГВ /ОЦ БГВ/ с благоприятны:/ исходом;

2/ вчязить особенности клеточного иммунного ответа при сле-дугсих клинических вариантах ВИЗ: при затяжном и рецидивирующем течениях, при ВГВ, протекавшем на фоне сопутствующих заболеваний и беременности, при осложненном течении ВГВ острой печеночной недостаточностью /ОТН/г

3/ изучить сравнительные особенности содержания и функциональной активности иммуноцитов крови и кожи при аналогичных по форме тянесги течениях ВГВ и ВГА;

4/ изучить особенности сенсибилизации иммуноцитов крови к ИЗ^Ка при остром циклическом, затяжном, рецидивирующем, а также осложненном ОПН течениях ВГВ и установить их прогностическое значение;

5/ разработать иммунологические критерии, связанные с изменениями Тиб лимфоцитов нрови и Т, В лимфоцитов и макрофагов кожи, для уточнения прогноза течения вирусного гепатита В и его

исходов;

6/ установить прогностическую ценность определения ряда коэффициентов соотнопения разновидностей иммуноцитов крови и кожи, как показателей нарушения иммунного статуса и связанных с этим

особенностей течения болезнн;

7/ провести сравнительное изучение показателей компетентности иммуноцитов крови и кожи в зависимости от динамики гиперАлАТ-емии.

Наличие связи между длительностью повдаенной активности АлАТ и выраженностью функции Т клеток и макрофагов кожи, а также изменением прилипающей функции лимфоцитов и моноцитов крови при взаимодействии с НЗ^А^» указывает на значение отмеченных иммунологических факторов в патогенезе СЦ ВГВ, в частности в иммунном цитолизе инфицированных гепатоцитов.

ОПН при ВГВ характеризуется диссоциацией между системном п местными сдвигами: резкое угнетение сенсибилизации субполуляций Т и В лимфоцитов, а такта прилипающей активности ли'лфоцитов и моноцитов крови к препарату НВ^Ал /параметра кммунодефектности/ и рез-

о

кое повышение миграционной функции макрофагов в очаг асептического воспаления кожи под воздействием местной стимуляции Т лимфоцитов ФГА /параметры гиперактивности/, что имеет прогностическое значение.

02Щная_новизна_Еабдт1|д

Выявлено прогностическое значение определения антигенспецифи-ческой прилипавшей функции лимфоцитов и моноцитов крови под воздействием НВ*^ при основных формах ВГВ и его исходах: ОЦ ВПЗ.при осложненном течении ВГВ ОПН, отягощении сопутствующими заболеваниями, в состоянии беременности, а также при затяжном и рецидивирующем течениях ВГВ.

Разработан новый критерий, дающий возможность по низкой спонтанной прилипающей активности мононуклеаров крови, прогнозировать затяжное и рецидивирующее, течения ВГВ уже в ранние сроки болезни.

Впервые установлена связь между формой тяжести ВГВ, длительностью повышенной активности АлАТ и диссоциацией между сниженные

- 4 -

содержанием розеткообразущих Т клеток крови с одной сторон» и гийерфункцией Т клеток ксаот /стимулированной в/к введение»» ФРА/ и макрофагов /стимулированной в/к введением зшозана/ с другой стор< ни, что имеет важное прогностическое значение.

Впервые доказано диагностическое и прогностическое значение при ВГВ, осложненном СПН, гапосенсибилизации Т и В розеткообразув-тих лимфоцитов и прилипаЮЕ{их ыононуклеаров крови к а также

наличия необычной, стимулированной миграции макрофагов в очаг тра матического асептического воспаления кожи при стимуляции Т лимфоцитов этого очага ФГА.

Практическая значимость работч.

Показана информативность набора тестов, технически несложных в исполнении, поэволявдих дать комплексную оценку иммунного стату са как ]п и//*^ так /л \zrva для уточнения диагноза и прогноза ВГВ, исходя из периода и форы» тяжести течения болезни, а также отягошгщих ее факторов.

Выявленные особенности клеточного иммунного ответа при ВГВ, протекаадеи на фоне сопутсгвупаих заболеваний и беременности, могут служить сигнальными признаками для обоснования своевременной иммунокоррекции и тем самым могут бить включена в комплекс им муномониторинга больных ВШ.

Определение прилипающей функции лимфоцитов и моноцитов крове позволяет уже в раннем периоде заболевания прогнозировать затяжнс и рецидивирующее течения болезни.

На основании выявления клинико-биохимических и иммунологичес ких параллелей меаду течением болезни, длительностью повышенной активности АлАТ и выраженностью клеточного иммунного ответа /фуш ции Т, В лимфоцитов крови и Т, В лимфоцитов и макрофагов кожи/ рг работаю новые критерии активности и прогноза В1Ъ и его исходов.

Изученные коэффициенту /Е-Р(Ж:акт.Е-РСК, Е-РШ:М-Р0К и коэффициент кожной реакции ФГАгзимозан/ могут служить дополнительным сритерием в оценке дисбаланса в иммунном ответе организма больных }Г: выраженности вторичной иммуяодепрессии или аутоагрессии.

Внв52ение_в_пдактикх_пол^че ннчх_]эезультатов. Раз работанный набор диагностических и прогностических иммунологических критериев внедрен в практику № I инфекционной клинической больницы г.Еревана. В качестве одного из чувствительных иммунологических тестов, отражающих состояние иммунного статуса разработано /совместно с Х.М, Векслером и И.А.Абагян - авт.св.1078685/ и внедрено определение прилипающей функции мононуклеаров /лимфоцитов и моноцитов/,Дающих возможность прогнозировать дальнейшее течение ВГВ уже'в начальные сроки болезни. Разработанные методические рекомендации применяются в клинической практике инфекционных: стационаров Армении.

Апвобация_ваботч. Материалы диссертации доложени на заседаниях научного общества инфекционистов Армении /19Й4-1988/, на заседании ученого совета сан.гиг.,стом факультетов /1988/, на отчетных научных сессиях ЕрШ /1988,1989/, на 2-ом Всесоюзном съезде инфекционистов в г.Ташкенте /1985/.

материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.

Ст£^ктуда_и_объем_в§ботч. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственного исследования, обсуждения получениях результатов, выводов и указателя литературы. Последний включает 230 работ на русском и 162 работ на иностранных языках. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 2 рисунками.

- б -

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для выполнения поставленных задач нами проведено клинико-им-мунологическое обследование 493 больных /412 с ВГВ и 81 с ВГА/, лечившихся в 1-ой инфекционной клинической больнице г.Еревана.

Распределение больных с ВГВ было следующим: по форме тяжести -- легкая 63 /15+256/, среднетяжелая 166 /40+2$/ и тяжелая 183 /45+ +2%/, а по половому составу мужчин 163 /40+4%/; женщин 249 /60+3$/. Обследованные больние с В1В были подразделена на группы в зависимости от особенностей клинического течения болезни: ОЦ ВГВ-173 /42+4%/, ВГВ с затяжным течением 22/5+1%/, рецидивирующим течением 17/4+1%/, осложненшй СПН 16/4+1%/, ВГВ в сочетании с беременностью 62/15+1%/, сопутствующей патологией 122/30+2%/. Нормальнчй уровень исследуемых показателей определяли в группе из 30 практически здоровых лиц /условно названную контрольной/, отрицавших наличие ВГ в анамнезе, НЦ$А^ и анти негативных. Всем больным, помимо клинн

ко-биохимическогс, проводили также иммунологическое обследование. Показатели клеточного иммунитета ¡п изучались 3-кратно: 1-ое в первые 2 дня поступления больного в стационар, что обнчно соответ ствовало разгару г»е лтуашого периода, 2-ое в период спада желтухи и

3-ее при выписке из стационара в период ранней реконвалесценции

1

болезни. Дермалыгае теста /показатели клеточного иммунитета ¡п у^о ставились 2-х кратно в разгаре и в период ранней реконвалесценции.

Выделение взвеси ыононуклеарннх лейкоцитов проводили по методике Нобои/'есА* и др. /1974/ в модификации /м/ Х.М.Векслера /1975/. Определялось процентное и абсолютное содержание Е-РОК /уог>о/а,С и др., 1972 в м. А.Н.Чередеева и др.,1976/, акт.Е-РОК /Зт/М и ДР.. Ю75 в м. А.Н.Чередеева и др., 1976/, М-РОК /мыши! них, незрелых В-лимфоцитов /£г/'есо 1975/ с определение!

многорецепторной фракции Е-РОК, акт.Е-РОК и //as Ш,

1973/. Функциональная активность ишуноцитов определялась по прилипающей способности мононуклеаров /лимфоцитов и моноцитов/ в "Ад-геренс" тесте //^/^¿к^ 1972-в и. Х.М.Векслера, 1980/,

выявлении сенсибилизации шмуноцэтов к ЩзА^ /Fe/б^и^ Ес/г/та/}, 1977/ и "А" клеток в КЛ-У - тесте Д.Ф.Блюгер и др., 1978/. Внут-рикояная проба с ФГА ставилась по методике Воя^а*/ и др./1971/ в м. Х.М.Векслера и др. /1975/, реакция торможения торможения миграции макрофагов /ШМ/, индуцированной фятогемагглютикикоа /ФГА/ по методике и др. /1955/ в м. Х.М.Векслера /1975/.

Дермальные тесты с зимозаном /в/к проба, реакция 1ММ/ по методике Х.М.Векслера и др. /1977/.

геЗУЛЬТАТЧ СОБСТВЕННЫХ ИССЩСВАНИЙ

Клеточ№тЯ_ш^1да^й_огвет_при_Щ_ВГВ. Диагноз ВГВ ставился на основании эпид.анамнеза /наличие парентеральных .вмешательств и ге~ мотрансфузий в течение последних б месяцев/, с учетом клинических особенностей течения, а также наличии /+/' ответа на НВ$А^. В определении степени тяжести, форм и вариантов течения BIB руководствовались общепринятой классификацией /приказ МЗ СССР № 408 от 12 • поля 1989г./.

Анализ клеточного иммунного ответа при 0Ц ВГВ выявил ряд закономерностей, огличалцих их от показателей контрольной группы /табл. I/ и характеризовался понижением в разгаре болезни содержания Е-РОК с одновременным повышением содержания акт.Е-РСК наиболее отчетливо проявляющимся в их абсолютном значении /при тяжелой форме болезни также процентном/, а также усилением прилипающей функции мононуклеаров /лимфоцитов и моноцитов/ в прямой зависимости от тяжести течения болезни. В период ранней реконвалесценции отмечалась четкая тенденция к нормализации данных показателей, но не

Таблица I

Показатели клеточного иммунного ответа при остром циклическом течении вирусного гепатита В

Показатель его норма показатели при ОЦ ВГВ М±м

легкая п=38 ср/тяжелая п=82 тяжелая п=73

разгар ' р.рекон " разгар "р.рекон разгар ■ р.рекон

I 2 3 , 4 5 6 7

Е-РОК 60,0+6,ей э 57,8+2,4 62,9+3,4 i 49,3+3.1 61.6+3.7 4}з 37.7+2.6 49,7+3,6

154,4вТмл 3Jr 1072.7+ 4475 1384,4+ ->478 4* 797,1+ 5U.I 1202,4+ •>2'2 4i 461,8+ ЗТ,8 4¿ 842,9+ 6Т,0

акт.Е-РОК HJ.7+Í.W 22.6+1,6 19,8+1,2 31 24,9+1.1 22,1+1 4 4ís 28.5+1.4 í 23,3+1,6

11,8 11мл 4t 419,4+ -25,6 41 435,7+ 2В,6 "" 4f 402,6+ 17,7 4т 431,3+ 27,3 " 349,1+ Г7,1 395.1+ á77I

М-РОК 11.6+1.2% 13.2+1.2 8 2t 347,7+ * 24,4 3í 16.7+0.8 € 41 20,5+1,4 II! 15.4+1 ( 41 18.3+1.2

£5918+ „ 27,0 в 1илс 244,9+ 22,2 270,0+ IZ,9 400,1+ 27,3 188,6+ 15, S 310,3+ 20,3

прил.ант. мононукл. ¿.V+ü.^í 4Ь| 5,3+0,4 3Í 3,9+0,2 4Гз 6,3+0,5 í 41 4,0+0,2 41 7,4+0,7 t 3f 4,2+0,4

в/к проба с ii'A >-3+3% -с -3+355 6+4 • 3+3 6*4 II+4 41 63+5 6+3 8+3 4Í 26+5 4Í 5&¿6 4? 26+5 E 41 37+6

миго.акт. спонтан, индуц. (И А 3276+2,3% па^^докс. 78,4+1,8 28,3+1,5 82,5+1,6 31,1+1,8 4к 53,6+0,9 41з 12,4+1,4 If 21+4 € 41 61,3+1,2 4Í 21,3+1,9 17+4 4Í: 45,6+0,9 4j. 2,0+2,0 4f 75+5 * 4i 56,3+1,6 E 4i [8,7+1,5 í 3Í 1 34+6

в/к проба с зииоэаном 13+6 6+4 4t3 57+6 * 31 | М±4 4 be 41 89+4 | 35+6

окончание таблиц« I

I 2 3 4 5 б ..... 7

коэффициенты: акт.К-^иЛ 2,89+0,2 2,55+0,3 3,17+0,1 Л 1,97+0,4 2,78+рД 41 1,32+0,3 * 35 2,13+0,2

Е-РОК И^РОК" 5,17+0,3 ФГА зимозан 2,37+0,2 12,1+0,1 31 3,98+0,2 20,9+0,9 • 41 2,95+0,1 1,3+0,1 ] 41: 3,00+0,3. 9»3+РД 41 2^44+0,1 0,6+0,1 41 2,71+0,2 Ез,3+0,3

5 - достоверные различия/р/с контрольной группой - Т повышение,

I понижение: И-^0,05; 21-<0,02; 31-гО,01; 4Г-<0,001. * - в данной группе выявлены достоверные различия между показателями в разгаре болезни и в период ранней рзконвалесценцки.

доходила до показателей контрольной группы в абсолютном содержании, особенно при тяжелой форме болезни /р<£0,001/. Содержание мышинных, "незрелых" В лимфоцитов - М-РОК повидалось в динамике болезни с наибольшим проявлением в период ранне'й реконвалесцен-ции. Различия между исследуемыми группами, исходя из тяжести болезни , в процентном содержании М-РОК были менее достоверна, чем в абсолютном. Низкое абсолютное содержание М-ГОК в разгаре тяжелой формы болезни /188,6+15,9, р-с0,001/ объясняется имеющейся абсолютной лимфопенкей у этой группы больных. В отношении частоты выявления сенсибилизации иымуноцитов к наибольшая частота

отмечалась в ¿¿ЛУ-тесте /73+5%/ и наименьшая со стороны М-РОК /35^5%/.

Со стороны дермальных тестов получены следующие данные. При использовании в качестве митогена ФГА в разгар среднетяжелой и тяжелой форм СЦ НТВ* отмечено увеличение частоты пониженных реакций на в/к введение ФГА, а также понижение спонтанной миграции макрофагов и индуцированного ФГА ТММ в очаг асептического воспаления кожи в тесте "кожного окошечка". По сравнению со средне-

тяжелой формой при тяжелой форме БГВ показатели были сравнительно ame за счет большей частоты повышенных реакций во в/к пробе с ФГА, а также появления "парадоксальных" реакций, т.е. стимулированной, а не обычно заторможенной миграции макрофагов в очаг асептического воспаления кожи под воздействием 2>ГА. В динамике болезни отмечалась -.четкая тенденция к нормализации показателей в/к пробы с ФГА, а также учащение реакций средней и пониженной интенсивности, за счет уменьшения частоты "парадоксальных" реакций при определении 1Ш, индуцированной ФГА, но показатели последней в период ранней рекон-■ валесценции не доходили до показателей контрольной группы /р 0,001/ при среднетякелой и тяжелой формах болезни. Результаты реакции на в/к введение зимозана оценивались по величине эритемы через 24 часа после постановки проб». Тяжесть течения болезни отражалась на показателях в/к пробы. При легкой форме превалировала ; /-/ реакция, при среднетяжелой - слабая /2-5мм/, а при тяжелой -. - реакция средней интенсивности /5-8 мм/.

Исходя из вышеизложенного, можно сказать, что при 0Ц ВГВ во всех проведенных тестах выявлена четкая зависимость степени измене-•ний показателей .как от тяжести, так и от стадии болезни. Разница между обследуемыми группами, исходя из тяжести течения болезни, а также между периодами разгара и ранней реконвалесценции достоверна /р<.0,05/. С целью выявления дисбаланса отдельных звеньев иммунного ответа нами также применялось определение ряда коэффициентов /Е-РОК: акт. E-РОК, Е-Р0К:М-Р0К и коэффициента кожной реакции с применением избирательных стимуляторов Т лимфоцитов и макрофагов ФГА: эимозан /табл. I/. Разгар 0Ц ВГВ характеризовался понижением величины всех 3-х коэффициентов в прямой зависимости от тяжести течения с последующим повышением в динамике болезни, кроме коэффициента Е-РОК: W-P0K остававшимся достоверно низким /р<0,001/,

что объясняется высоким содержанием в этом периоде М-РОК, т.е. незрелых В лимфоцитов крови.

Особенности клеточного иммунного ответа при ВГВ, осложненном ОПН. По сравнении с тяжелой формой ВГВ с благоприятным исходом характеризовался еще более низкими показателями абсолютного содержания Е-РОК /186,2+9,2, Р-^0,001/ и акт.Е-РОК /163,8+10,9, р<0,001/ в стадиях прекомч и комы, а также их процентного содержания в стадии комы /соответственно 22,4+1,1$ и 19,5+1,3^, рс0,001/ в основном за счет прогрессивного понижения многорецепторной фракции /табл.2/. Характерной особенностью развития ОПН явилось высокое содержание М-РОК, особенно в стадии комы /24,2+1,6%, 383,2+13,4, р^0,001/. Показатели содержания М-РОК в этой группе превышали показатели во всех остальных обследуемых группах. Такой резкий сдвиг в иммунологическом балансе приводил к прогрессивному понижению коэффициентов Е-РОК: акт.Е-РОК и Е-Р0К:М-Р0К /соответственно 1,14+ 0,08 и 0,92+0,04 р«¿0,001/. Также понижалась прилипавшая функция мононуклеаров /3,0+0,4$, р-^0,001/. Сенсибилизация иимуноцктов к

резко пониженная в прекоме, полностью отсутствовала в стадии комы, что согласно данным Вепаееса-^ /1980/ можно объяснить антигене пецифической супрессией, связанной с высокой или низкой дозой антигена. Отмечалось также резкое учащение повышенных и резко повышенных реакций, на в/к введение ФГА и зимозана, соответственно величина коэффициента кожной реакции ФГА:зимозан была низкой /0,87+ 0,04, р«;0,001/, что является косвенкчм доказательством понижения супрессорной активности Т лимфоцитов и, напротив, активации В лимфоцитов, макрофагов и сопряженных с ними эффекторннх процессов. Соответственно отмечены очень низкие показатели спонтанной миграции макрофагов в очаг асептического воспаления кожи без воздействия митогена, а также наличие у всех больных необычно увеличенной "па-

радоксальной" миграции макрофагов в реакции 1Ш, индуцированной Ш /117,3+1,8%, р«г0,001/.

0собенщсти_]шетозмго_и(^нного_отв ]®_Ф2йв_сопутств^5ци^заботеваний /сахарного диабета - ОД, хронического бронхита - ЕХ, атеросклероза - Ат, хронических болезней •Желудочно-кишечного тракта. - ХБ ЯКТ/. По сравнению с неотягощен-нда течением Щ ВГВ проявлялась низким абсолютным содержанием E-F0K, акт.Е-РОК и М-РОК, особенно при среднетяжелой и тяжелой формах ВГВ /табл.2/. Наличие сопутствующей патологии отражалось также на показателях функциональной активности иммуноцитов. Отмечена более низкая прилипающая активность мононуклеаров, чувствительность иммунопитов к НД^А^, спонтанная миграционная активность макрофагов, а также понижение величины реакции !ШМ индуцированной ФГА. Ввиду низких показателей в/к пробы с зимозаном в разгаре болезни, величина коэффициента кожной реакции ФГА:зиыозан превышала показатели при неотягощенном ОЦ ВГВ /р<0,001/. Наиболее отчетливо иымунодепрессивное воздействие проявлялось при тяжелой форме ВГВ в сочетании с СД и Ат.

Особетадсти'кяетдчндгоииммунного ответа, при. ВГВ у беременна. При ВГВ у беременных женщин по сравнению с больными ВГВ женщинами детородного возраста, но без указанного состояния, существенна« отклонений в содержании Т и В лимфоцитов не выявлено /табл.2/, соответственно величина коэффициентов Е-РОК:акт.Е-Р(К и Е-Р0К:М: РОК находилась в тех же пределах. Имеющиеся достоверно высокие .показатели абсолютного содержания Е-РОК и акт.Е-РОК /р«¿0,001/ в разгаре я М-РОК в разгаре и ранней реконзалесценции тяжелого течения ВГВ моокно связать с относительным лимфодейкоцитозом у этой групп больных. Отличительной особенностью иммунного ответа при

Таблица 2

Сводная таблица достоверных различий показателей клеточного иммунного ответа при .

различных вариантах течения ВГВ и при ВГА ох показателей при ОЦ ВГВ

к ¥ акт. Е-РОК о в/к проб 9, , миггаи.акт. коэффициент ы сансиб.к ЧВаА?

•* ? И &в 0) 0) 0 «ГА А мри ррфа ш. ЕГ Р Щ 1 О Т

Диагноз степень ГЯЖ8СТИ м т о спонтан ная а Р и и ч и •< о •м е-> о к о Л

• содержание % '/ або г У > < ёб 03 и о л! И О 1 Л ш э 1 о ^ (Ч 0] 1 Ы (у ¡г: >ч о ^«Еч

опн кома 41/41 44/44 41/41 44 - - ' . - 41 44 44 41 4Й. 44 41 44 34 14 44

ВГВ+ХБ ЖКГ л/Ф.Л - /21 -/¡31 - /- - ^41 34/41 34/44 14/44 — — 31 44 34 11 14 - 11' 11 14 31 41 44 11 31 - - - -

ВГВ+БХ ор.т/ф т/ф - /,44 - / - - /44 - /31 11 14 44 14 34 - 44 21 - ■ - -

вгв+сд ер.т/Ф ч/ф - /44 - /31 - /^44 34/44 31/44 34 34 24 - 11 31 44 34 44 14 - 14 21 41 41 14 - - -

ВГВ+Ат т/ф - /11 - /14 14/34 34 - • 14 11 34 44 14 - - _ 41 14 - - -

ВГВ«5ер. т/ф - /: - '4? - /41 14^14 - /31 34 14 - 14 - 14 31 41 - - — 11 44 - — —

ВГВ/затяжн. ' т/ф - /44 - /14 34/44 44 - - 41 44 24 - 34 41 41 44 34 31 -

ВГВ/рвшщ/ т/ф. - /11 - /31 - /44 44 - - - 14 41 - - 34 41 31 24 - 34 -

ВГА ! • л/а ср.т/Ф т/ф - /41 - /21 31/11 14/- 34/34 14^24 14 14 41 41 14 41 24 34 41 41 31 41 - - 31 ■• 41 41 41 41 41' - - -

II- достовернее различие /р/ с показателями при.ОЦ'ВГВ / 1 -'повышение, £ - понижение/ II —<0.05; 21 -<0,02, Ъt -<0,01, 41 --=0,001.

ВГВ у беременных явилась низкая прилипающая активность мононуклеа-ров в период разгара болезни и в период спада желтухи /р^0,05/, а такта неоднородность показателей спонтанной миграционной активности макрофагов в очаг асептического воспаления кожи при легкой форме ВГВ ниже /р^О,05/, а при среднетяжелой и тяжелой формах выше /р-0,001/,чем в сравниваемой группе.

Особенности _кдеточного_ишунного_ответа_при_зат®н £ивирующем_течениях_ВГВ. Отмечено отсутствие выраженной тенденции к повышению содержания иммуноцитов Е-РОК и М-РОК, особенно в их абсолютном значении /р«^0,001/ в динамике затяжного течения ВГВ/ а также в период ранней реконвалесценции основной волны рецмдивир щего течения ВГВ, несмотря на улучшение клинических и биохимичес ких показателей /габл.2/. Разгар рецидивной волны характеризовало повторным понижением содержания иммуноцитов /р-<0,01/, но нараста ни е. их /особенное абсолютном значении/ происходило более интенсивно, чем в основной волне, и в тоже время оставалось достоверно ниже, чем при ОЦ ВГВ. Соответственно, при затяжном течении, а тaf же основной волне рецидивирующего течения отмечались достоверно I сокие /р-^0,01/ показатели коэффициента Е-Р0К:М-Р0К в разгаре и. низкие Е-РОК:акт.Е-РОК в период ранней реконвалесценции. В отлич) от ОЦ ВГВ /7,4+0,7%/ при затяжном и рецидивирующем ВГВ в разгар болезни отмечено резкое понижение прилипающей" функции лимфоцитов и моноцитов /соответственно 3,5+0,4$ и 3,6+0,4$, р-<0,001/, опре, ление которого было предложено нами в качестве дифференциально-диагностического метода, дающего возможность уже в ранние сроки прогнозировать характер течения болезни. Сравнительно низкие пок затели выявлены также при определении сенсибилизации иммуноцитов НВ$Ау. По сравнению с ОЦ ВГВ имело место ослабление реакции ГЗТ в/к введение ФГА и зимозана, но т.к. к ФГА больше в период ранне

конвалееденции болезни, а к зимозану в период разгара, то в це-м показатели коэффициента кожной реакции ФГА:зимозан в разгаре лезни превышали показатели при ОЦ ВГВ /р<с0,001/. Имело место ос-бление спонтанной миграционной активности, а также реакции ТММ дуцированной ФГА при затяжном течении болезни за счет превалиро-ния пониженных и "парадоксальных" реакций, но без нормализации ого показателя в период ранней реконвалесценции. В этом периоде лезни было отмечено наиболее резкое отличие показателей затяжно-и рецидивирующего ВГВ от показателей при ОЦ ВГВ /-3,5+1,2%, =0,001/.

При ВГА так, как и при ВГВ четко отражалась зависимость как от тяжести тения, так и от стадии болезни, но характеризовалась сравнительно ньшимя и более кратковременными сдвигами как содержания иммуно-тов, так и их функциональной активности от показателей контроль-й группы /табл.2/. В отличие от ВГВ при' ВГА отсутствовала сенси-лизация иммуноцитов к НВ.$А^, показатели Е-Р0К:М-Р0К и коэффициен-кожной реакции ФГА:зимозан были достоверно выше на всем протя-нии болезни /р-<0,02/.

Внявлена_татае_зависшость_ха2актера_о

как показателя

ндрома цитолиза, т.е. от длительности патологического процесса, и кратковременном повышении активности АлАТ до 3 недель иммунные виги ограничивались выраженным повышением содержания акт.Е-РШ и илипающей активности лимфоцитов и моноцитов на всем протяжении пезки, а также слабым повышением содержания М-РОК в период ран-& реконвалесценции. При продолжительности повышенной активности 1Т более 3 недель, помимо вышеописанных сдвигов, отмечено вира-

же иное /р-^0,001/ понижение абсолютного содержания Е-РОК в разгар болезни, а также понижение спонтанной миграционной активности макрофагов в дедоограмме без митогена. Сдвиги со стороны дермаль-нах тестов отмечены только при длительности повышенной активности АлАТ более 5 недель в виде резкого увеличения частоты пониженных реакций на в/к введение ФГА, понижения величины реакции ТОМ индуцированной ФГА с учащением "парадоксальных" реакций, а также усиления реакции ГЗТ с зимозаноы. При продолжительности повышенной активности АлАТ до 7 недель вышеописанные сдвиги дермальных тест< были выражены только в разгар болезни, а при большей продолжител! ности на протяжении всей болезни, за исключением в/к пробы с зим заной, которая при повышенной активности АлАТ более 12 недель /з тяжная и рецидивирующая течения ВГВ/ проявлялась незначительно. В отношении содержания иммуноцитов крови выявлены следующие особенности: при длительности повышенной активности АлАТ более 9 не дель, наряду с'абсолютным снижалось и процентное содержание Е-РС

Полученные нами результаты имеют не только практическое зш чение, но и важны для выяснения патогенеза ВГВ и его осложнений Тяжесть и длительность течения ОЦ ВГВ находятся в четкой зависимости от степени выраженности иммунных сдвигов. Сила и направле ность иммунного ответа определяют разнообразие клинических проя лений ВГВ,-

Оригинальнчми данными для уточнения патогенеза и прогноза могут служить данные при осложнении ОПН, при которой отмечена крайняя степень диссоциации между снижением системного иммунног ответа /числа иммуноцитов крови Е-РОК, акт.Е-РОК, прилипающей функции мононуклеаров, отсутствием сенсибилизации иммуноцитов I

с одной стороны, и повышением функции иммуноцитов кожи

одновременным повышением содержания М-РОК, с другой. Как вытекает из данных А.Ф.Блюгера, Х.М.Векслера /1987/ можно полагать, что такое понижение супрессорной активности Т лимфоцитов и, напротив, активация В лимфоцитов и макрофагов выявляет усиление эффектарных свойств иммуноцитов. Это может служить обоснованием применения при ОПН ГКС с целью подавления избыточной киллерной функции с препаратами, стимулирующими супрессорную активность /теофиллин, квер-цетин, изопринозин/.

Имеются отличия прилипающей активности мононуклеаров /лимфоцитов и моноцитов/ при затяжном и рецидивирующем течениях ВГВ от ОД ВГВ, При ОЦ ВГВ отмечена хорошая прилипающая активность мононуклеаров, т.е. иммуноцитов с повышенной функцией, т.к. прилипание является одним из проявлений функциональной активности «-муно-цитов /Н.А.Осна, 1984; Н.Н.Муравьева, 1986/. Нами были найдены достоверно низкие показатели прилипающей функции мононуклеаров в раните сроки желтушного периода при затяжном и рецидивирующем течениях ВГВ, что давало возможность прогнозировать дальнейшее течение уже в ранние сроки болезни. Сравнительно более глубокие изменения в иммунной системе в остром периоде затяжного и рецидивируг-щего течений обусловливают соответственно более длительное течение болезни.

При беременности развивается эндогенный процесс иммунодеп-рессии, связанный с защитно-приспособительным механизмом в отношении к развивающемуся плоду, несущему частично чужеродную генетическую информацию, унаследованную по отцовской линии. Проявляется понижением числа прилипающих клеток и имеет место адаптационное повышение содержания Т и В лимфоцитов при тяжелой форме ВГВ. На иммунодепрессивное действие эстрогенов указывают также работы

В.И.Говалло /1983/, Да/е /1985/,Зсо// /1985/, &ее/с/>сг /1986/

Имеющиеся особенности клеточного иммунного ответа при НТВ, протекающем на фоне сопутствующей патологии /особенно сахарного диабета и атеросклероза/, можно связать со вторичной иммунодепрес-сией в связи с наслаивающимся воздействием на иммунную систему сопутствующей патологии, а также с более пожилым возрастом больных.

ВГА по сравнению с НТВ характеризуется более кратковременным и менее выраженным иммунным сдвигом, что в сочетании со сравнительно кратковременным и благоприятным течением болезни без склонности к хронизации и осложнению ОПН, свидетельствует об адекватной и полноценной иммунной реакции на внедрение возбудителя.

Из полученных нами данных вытекает важность для прогноза ЕГВ и его исходов изучения динамики показателей коэффициентов соотношения различных субпопуляций иммуноцитов Е-Р0К:акт.Е-Р0К и Е-РОК: М-РОК и их функций для оценки выраженности дисбаланса отдельных звеньев иммунного ответа и тем самчм выявления нарушения иммунного гомеостаза. При этом необходимо подчеркнуть ценность определения коэффициента, характеризующего ГЗТ ///» / в частности выраженность кожной реакции ФГА:зимозан, обусловленных действием ФГА-избирательного стимулятора Т лим'фоцитов и зимозана -- избирательного _стимулятора В лимфоцитов и макрофагов.

В клинической практике определение этих коэффициентов может оказаться ценным, т.к. они позволяют дифференцировать ОД ВГВ от затяжного и рецидивирующего течений ВГВ, а также от осложненного течения болезни ОПН.

Относительно новым является использование ¡¿Я-У -теста при инкубации с / позволяющем выявить специфическую сенсибили-

зацию и активацию адгезивных рецепторов к этому антиген, Уек$£ег

! др.,1991/ в качестве дополнительного диагностического критерия.

.Предложенный нами набор тестов является технически несложным I использовании и позволяет решать ряд насущных вопросов в клинике: \/ в качестве дополнительного диагностического теста при БГВ; ¡/ для уточнения тяжести, прогноза и исхода болезни; в/ как допол-гительный ранний сигнальный симптом осложнения ВГВ ШН; г/ как по-:азатель риска развития рецидивов и затяжного течения болезни.

ВЫВОДЫ

I. ОЦ ВГВ характеризуется в разгаре болезни активацией эффек-орного звена иммунного ответа /повышением содержания акт.Е-РОК, силением прилипавшей активности лимфоцитов и моноцитов крови на

двигов находится в прямой зависимости от тяжести течения и дли-ельности болезни.

2. Существует прямая зависимость между характером иммунного твета и длительностью повышенной активности АлАТ, как показателя индрома иммуноцитолиза и продолжительности патологического провеса.

3. НТВ осложненный СПН в отличие от тяжелой формы ВГВ с бла-оприятным исходом характеризуется более выраженным и прогрессив-ам понижением содержания Е-РОК и акт.Е-РСК /в основном за счет ногорецепторной фракции/, понижением спонтанной прилипающей функ-ии мононуклеаров, отсутствием сенсибилизации к со стороны

имуноцитов крови. Прогрессивное понижение коэффициента Е-Р0К:М-Р0К вязано с очень высоким содержанием М-РОК, превышающим показатели э всех других обследуемых группах. В связи с резким повышением

юне наличия сенсибилизации этих клеток

Степень иммунных

реактивности ГЗГ с ФГА и, особенно, с зимозаном, прогрессивно понижается коэффициент кожной реакции £ГА:зимозаи. Отмечается преобладание необычной "парадоксальной", т.е. стимулированной миграции макрофагов в реакции ТММ, индуцированной ФГА.

4. Прогностически наиболее ценньмисигнальными признаками риска осложнения течения НТВ ШН являются нарастающее снижение содержания многорецепторной фракции Е-РОК и акт.Е-РОК, резкое повышение содержания М-РОК, появление "парадоксальной", стимулированной миграции макрофагов в тесте индуцированной ФГА.

5. Затяжное и рецидивирующее течения ВГВ по сравнению с ОЦ ВГВ характеризуются более медленными темпами нормализации в динамике болезни содержания иммуноцитов /Е-РОК, акт.Е-РОК/ и показателей дермальнчх тестов, а соответственно этому достоверным различием с показателями при ОЦ ВГВ в период ранней реконвалесценции. Одновременно характеризуются сравнительно высоким показателем коэффициента Е-РОК;М-РОК в разгаре и низким Е-РОК:акт.Е-ГОК в период ранней реконвалесценции, а также низким уровнем сенсибилизации иммуноцитов крови к НВ$Ар.

6. Низкая спонтанная прилипающая активность лимфоцитов и моноцитов крови в "Адгеренс" тесте уже в период разгара болезни может служить прогностическим показателем в отношении формирования затяжного и рецидивирующего течений болезни.

7. При тяжелой форме ВГВ у беременных по сравнению с ВГВ у небеременных женщин отмечается высокое абсолютное содержание иммуноцитов крови /Е-РОК,акт.Е-РОК, М-РОК/, связанное с относительным лимфолейкоцитозом у этой группы больнчтх. Отличительной особенностью является также понижение прилипающей функции мононуклеароь в период разгара болезни и спада желтухи при вчсокой спонтанной

миграционной функции макрофагов в очаг асептического воспаления кожи без митогена при среднетяжелой и тяжелой формах ВГВ у беременных.

8. Для ВГВ, протекающего на фоне сопутствующей патологии /сахарного диабета, хронического бронхита, хронических болезней желудочно-кишечного тракта, атеросклероза/ характерны проявления иммуносупрессии: низкое содержание Е-РОК, акт.Е-РОК и М-РОТС/ особенно в абсолютном содержании/, слабая сенсибилизация этих клеток к , а также гипофункция Т,В лимфоцитов и макрофагов кожи в дермальнчх тестах.

Для адекватной оценки иммунного статуса при ВГВ, наряду с определением количественного содержания иммуноцитов, важное значение имеет также определение их функциональной активности. Наиболее информативными тестами в оценке тяжести болезни могут служить определение прилипающей функции -лимфоцитов и моноцитов в "Адгеренс" тесте, а также иммунные дермальные тесты. При опре-

практике наиболее удобен -тест. Определение коэффициентов Е-Р0К:акт.Е-РОК, Е-РОК:М-РОК и коэффициента кожной реакции ФГА: зимозан дают возможность уловить дисбаланс отдельных звеньев иммунного ответа, а следовательно получить представления об иммуно-депрессии или аутоагрессии.

В качестве показателей дающих возможность уже в ранние сроки болезни прогнозировать затяжное и рецидивирующее течения ВГВ предлагается определение прилипающей функции мононуклеаров /лимфоцитов и моноцитов/ крови, коэффициентов Е-РОК:акт.Е-РОК, Е-РОК :М--РОК и коэффициента кожной реакции ФГА/зимозан.

Практичестае_рекоменйации_

делении сенсибилизации Т лимфоцитов крови

клинической

В качестве прогностических сигнальных критериев риска осложнения ВГВ ШН могут служить данные о крайней степени диссоциации между резким угнетением сенсибилизации Т и В лимфоцитов, а также прилипающей функции лимфоцитов и моноцитов крови к НБ^к^ и резким повышением миграционной активности макрофагов в очаг асептическог воспаления кожи под воздействием местной стимуляции Т лимфоцитов 5>ГА.

Предлагаемые тесты технически несложны, не требуют дефицитно реактивов и поэтому могут быть внедрены в городских инфекционных стационарах.

1. К изучению количества и функциональной активности Т и В розеткообразующих лимфоцитов больных вирусным гепатитом В в зависимости от тяжести течения болезни //Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины.-Ереван, 1981.-с.108-110. /В соавторстве/.

2. Изучение функциональной активности Т, В лимфоцитов и макрофагов ткани /дермы кожи/ у больных вирусным гепатитом //Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины. -Ереван, 1981.-с.110-113. /В соавторстве/.

3. Способ диагностики вирусного гепатита В //Авт.свидетельство № 10786885, 1981 /В соавторстве/.

4. Специфическая реакция иммуноцитов крови к НВ$А^ при вирусном гепатите //Современные проблемы клинической патологии. -Ереван, 1982.-С.20-21.

5. Исследование функциональной активности клеточного иммунитета при вирусном гепатите В с помощью дермальных тестов с

итогемагглютинином. -Депонирована во ВНИШИ, 1983, № Д-7054, с. /В соавторстве/,

6. Состояние клеточного иммунитета при различных клиничес-их течениях вирусного гепатита В. - Депонирована во ВНИИМИ, 983, )?> Д-7053, 8с. /В соавторстве/.

7. Изучение состояния клеточного иммунитета при вирусном епатите В в сочетать с беременностью //Материалы У1 Всесоюзной онференции по клинической биохимии, морфологии и иммунологии нфекционшх болезней. -Рига, 1983.-с.422-423.

8. Клинико-иммунологические сдвиги при вирусном гепатите

, протекающем на фоне беременности //Материалы 2-ого Всесоюзно-э съезда инфекционистов. -Ташкент, 1985.-е.220-221. /В соавтор-гве/.

9. Особенности проявлений клеточного иммунного ответа при 1злич№тх клинических формах вирусного гепатита В и при вирус-эм гегпатите А /методические рекомендации/. -Ереван, 1989.-16с. 1 соавторстве/.

10. Способ ранней дифференциальной диагностики /иммунологи-•ской/ острого циклического течения вирусного гепатита

от затяжного и рецидивирующего течений болезни /методические ¡комендации/. -Ереван, 1989.-4с. /В соавторстве/.