Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности клещевого энцефалита в детском возрасте

На правах рукописи

МАМУНЦ АлексейХачатурович

ОСОБЕННОСТИ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1997

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Кашшн член-корр. РАМН, профессор В.Ф.Учайкин доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Кравцов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.К.Таточенко доктор медицинских наук, профессор Л.В.Калишша доктор медицинских наук, профессор М.О.Гаспарян

Ведущая организация - НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов РАМН.

Защита диссертации состоится" № 1997 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 001.24.01 в НИИ педиатрии РАМН по адресу: 117296 Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН.

Автореферат разослан 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Р.Н.РЫЛЕЕВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Клещевой энцефалит (весенне-летний, таежный, двухволновый мснингоэнцефалит, клещевой энцефаломиелит и др.)-природноочаговое вирусное заболевание с преимущественным поражением центральной нервной системы, проявляющееся общеинфекционными, общемозговыми, мешшгеальными и очаговыми симптомами. Заболевание отличается полиморфизмом клинических проявлений.

Заболеваемость КЭ в Пермской области колебалась от 4,8 в 1985 до 44,0 в 1996 голу и з разные годы превышала показатели в целом по стране от 3 до 10 раз.

КЭ наносит колоссальный урон экономике и здоровью населения, в том числе детского. Так, в Пермской области ежегодно обращаются по поводу присасывания клещей от 15 тыс до 38 тыс человек. Значительны материальные затраты только на проведение экстренной иммунопрофилактики, которой охватывается от 40 до 80% от числа обратившихся.

Изучению КЭ у детей посвящены немногочисленные работы, выявившие некоторые особенности клиники КЭ в детском возрасте, однако в этих исследованиях не содержится детальный анализ патологии в возрастном аспекте.

Существующие классификации КЭ не учитывают особенности течения заболевания у детей. Нет единого подхода к созданию этой классификации.

По данным литературы, существуют региональные особенности этого заболевания у детей. В Западно-Уральском регионе КЭ имеет свои особенности, но они недостаточно детализированы в возрастном аспекте.

Большое внимание привлекает иммунопатогенез КЭ, на основе знания которого строятся диагностика, терапия и профилактика заболевания. Возрастные особенности иммунопатогенеза детей, проживающих в Западно-Уральском регионе, изучены недостаточно. Трудность оценки иммунного статуса у детей, проживающих на Западном Урале, связаны с отсутствием соответствующих региональных норм.

Очень актуальна проблема ранней диагностики КЭ. Сложна его дифференциальная диагностика с другими сходными по клинике и эпидемиологии заболеваниями. Эффективная клиническая диагностика КЭ возможна лишь при тяжелых очаговых формах заболевания, которые у детей в Уральском регионе не превышают 5% от общего числа заболевших. Диагностика преобладающих у детей неочаговых форм заболевания (лихорадочная, ме-нингеальная, инаппарантная) практически невозможна на основании клини-ко-эпидемиологических данных. В связи с этим большое значение придается методам иммунодиагностики КЭ, среди которых ведущей является серодиагностика, но она является ретроспективной. Более ранняя диагностика возможна на основе определения специфических клеточных реакций, но они

недостаточно стандартизированы и не применяются в широкой практике. В связи с этим актуален поиск новых методов иммунодиагностического исследования.

Актуальным является разработка новых подходов и комплексной терапии КЭ в остром и отдаленном периоде заболевания. В специфической терапии клещевого энцефалита видное место принадлежит применению противо-клещевого иммуноглобулина. Основные исследования этого вопроса посвящены взрослым больным, аналогичные исследования у детей единичны и носят фрагментарный характер. Хотя все авторы указывают на наличиЬ положительного эффекта специфической терапии им муч ю г лобу ли но м, однако большинство исследователей отмечают необходимость совершенствования схемы: этиотропной терапии КЭ.

Недостаточно изучен катамнез детей, перенесших КЭ. Единичные работы, посвященные этому вопросу, были выполнены более 20 лет назад. В них неполно представлены возрастные аспекты катамнеза клещевого энцефалита.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ - изучение особенностей клещевого энцефалита в детском возрасте и совершенствование его ранней диагностики и лечения.

ЗА ДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинику клещевого энцефалита у детей в возрастном аспекте с учетом его формы, тяжести, течения и отдаленных последствий.

2. Разработать новую классификацию клещевого энцефалита у детей.

3. Изучить возрастные особенности иммунопатогенеза клещевого энцефалита :у детей по данным исследования лейкограммы, клеточного и гуморального иммутштета с'учетом региональных особенностей этих показателей у Здоровых детей, проживающих в Западно-Уральском регионе.

4. Разработать методы ранней специфической диагностики клещевого энцефалита у детей.1

5. Обосновать эффективность специфической терапии противоклещевым иммуноглобулином при различных формах клещевого энцефалита.

6. Изучить последствия клещевого энцефалита, перенесенного в детском возрасте.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на большом клиническом материале детально изучена клиника клещевого энцефалита у детей с учетом возрастных и региональных особенностей.

Установлено, что заболеваемость детей клещевым энцефалитом превышает аналогичные показатели взрослых в разные годы на 19,7 - 51,4%, при этом показатели заболеваемости населения Пермской области превышают республиканские в 10 раз.

Установлен трехлетний цикл повышенной заболеваемости населения Пермской области (как взрослого, так и детского).

Среди больных превалировали дети мужского пола (68,8%).

По сравнению с восточными регионами страны установлена редкость очаговых форм (4,3%) и летальных исходов (0, Í 8%).

При клещевом энцефалите у детей выявлены существенные изменения в лейкограмме в зависимости от формы, тяжести, периода болезни и возраста. Почти при .всех формах болезни, независимо от возраста, выявлен лейкоцитоз, лимфопения,, эозинопения, умеренный моноцигоз.

Впервые у 257 здоровых детей Западно-Уральского региона отмечены особенности ряда показателей иммунного статуса: снижение общего количества лейкоцитов, тенденция к снижению содержания лимфоцитов, снижение абсолютного содержания E-POJI общих, Етфр, Етфч, Ем-РОЛ, тенденция к снижению иммуноглобулина G и повышению IgM, особенно в дошкольном возрасте.

При различных формах клещевого энцефалита у детей выявлено резкое снижение относительно и абсолютного содержания Т-лимфоцитов. Изменения показателей гуморального иммунитета были нерезко выражены и имели разнонаправленный характер.

Разработаны новые оригинальные методы ранней специфической диагностики клещевого энцефалита у детей, основанные на определении ангги-генсвязывающей активности эритроцитов, фагоцитарной активности лейкоцитов, адгезивной способности лимфоцитов.

Доказана эффективность терапии большинства форм клещевого энцефалита противоклещевым иммуноглобулином при начале лечения в первые 1-3 дня заболевания. Только при менингеальной форме с 2-волновым течением заболевания специфическая терапия иммуноглобулином оказывала неблагоприятное влияние на динамику заболевания.

Разработан алгоритм, позволяющий прогнозировать развитие 2-й волны заболевания практически в 100% наблюдений.

Катамнестические наблюдения за 205 детьми, перенесшими клещевой энцефалит. показали, что остаточные явления, хроническое течение болезни в

основном зависят от клинической формы острого периода и ранней рациональной терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Методы ранней диагностики, принципы лечения и диспансерные наблюдения при клещевом энцефалите у детей внедрены в практику городских детских инфекционных больниц N 9 и N 10 г.Перми, а также в детских лечебных учреждениях Пермской области.

Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов и слушателей Пермской и Нижегородской медицинских академий, и Кировского медицинского института.

Выявленные клинико-лабораторные особенности клещевого энцефалита у детей являются дополнительными критериями ранней диагностики заболевания.

Разработаны методы ранней специфической диагностики клещевого энцефалита путем определения антигенсвязывающей активности эритроцитов, фагоцитарной активности лейкоцитов и адгезивной способности лимфоцитов.

Предложен алгоритм, позволяющий прогнозировать 2-волновое течение клещевого энцефалита.

Создана рабочая классификация клещевого энцефалита у детей, способствующая правильному определению формы и течения заболевания и тактики лечения.

Разработаны контрольные показатели клеточного и гуморального иммунитета у детей различного возраста Западно-Уральского региона. При клещевом энцефалите у детей рекомендовано раннее начало лечения противо-клещевым иммуноглобулином, а при резком угнетении иммунитета - включение в комплекс терапии иммунокорригирующих препаратов.

По материалам диссертации изданы методические рекомендации:

- "Клещевой энцефалит у детей" (диагностика, лечение, профилактика). Издательство Пермской медицинской академии совместно с Управлением здравоохранения администрации Пермской области и Пермским областным центром медицинской профилактики, 1996 и 1997 гг),

- "Активная иммунизация детей и профилактика осложнений" (Управление здравоохранения Пермской области, Пермская медицинская академия, 1995).

Фрагменты диссертации включены в информационное письмо "Нормативные показатели клеточного и гуморального иммунитета у здоровых детей Уральского региона" (Пермский медицинский институт и Пермский облздравотдел, 1991).

По материалам исследований подана заявка на изобретение "Способ иммунодиагностики инфекций" (приоритетная справка N 961/18905 от 23.09.96).

Материалы диссертации были обсуждены на межрегиональной конференции в г.Ижевске, посвященной изучению клещевого энцефалита и геморрагических лихорадок с почечным синдромом (1990), на межрегиональной конференции по клещевому энцефалиту в г.Екатеринбурге (1993), на Ш научной конференции в г.Кирове по актуальным вопросам клинической педиатрии, акушерства и гинекологии, посвященной Международному году семьи (1994), на ежегодной итоговой научной конференции в Пермской медицинской академии (1996), а также на заседаниях обществ педиатров, детских инфекционистов, детских невропатологов, на клинических конференциях больниц N 9, 10, 14, 15 г.Перми.

Фрагменты диссертации включены отдельной главой в "Руководство по детской неврологии для практических врачей-невропатологов и педиатров" под редакцией В.М.Трошина и Ю.И.Кравцова (Н.Новгород, 1993), а также в "Руководство по детской неврологии" под редакцией Ш.Ш.Шамансурова, В.М.Трошина, Ю.И.Кравцова (Ташкент, 1995; они вошли также в монографию В.Н.Каплина "Нетрадиционная иммунология инфекций", г.Пермь, 1996г, в виде приложений: "Метод диагностического определения специфической фагоцитарной реакции" (приложение 2 с. 153155): "Метод диагностического определения антитенсвязывающей активности эритроцитов" (приложение 3, с. 155-158); "Метод определения специфической адгезивной способности нейтрофилов и лимфоцитов" (приложение 4, с.158-159).

Материалы диссертации рекомендуется внедрять в лечебных учреждениях Перми и области, а также медицинских ВУЗах и лечебных учреждениях Урала, Сибири и Дальнего Востока.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 244 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и рекомендаций практическое здравоохранению. Библиографический указатель включает ссылки на 229 работ отечественных и 90 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 57 таблицами. Приводится 3 выписки из историй болезни детей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое и лабораторное обследование проведено у 565 больных с различными клиническими формами клещевого энцефалита.

Контрольные группы составили 257 здоровых детей, 157 доноров и 30 детей с инфекционными заболеваниями другой этиологии (ОРВИ, паротитная инфекция, менингиты энтеровирусной этиологии и др.). Выбор больных контрольной группы определялся сходством клинических проявлений перечисленных заболеваний с КЭ и трудностями их дифференциальной диагностики с КЭ.

Обследование больных состояло из клинического наблюдения, общепринятых лабораторных исследований (общие анализы крови и мочи, анализ кала на яйца глист), исследования спинномозговой жидкости - определения цигоза, количества белка.

Часть больных была дополнительно обследована методами элекгромио-графии (ЭМГ), электроэнцефалографии (ЭЭГ), электрокардиографии (ЭКГ). Запись ЭМГ производилась на двухканальном электромиографе фирмы "Медикор" путем накожного отведения биопотенциалов мышц методом так называемой "глобальной электромиографии" как в состоянии покоя, так )Л. и при функциональных нагрузках (максимальные по силе сокращения мышц, а также синергические изменения мышечного тонуса). При расшифровке ЭМГ использовали метод Ю.С. Юсевич. Запись ЭЭГ производичи на 8-канальном энцефалографе фирмы "Биоскрипт". Расшифровку ЭЭГ производили по методике Э.А. Жирмунской.

Методы иммунологического исследования

При исследовании иммунного статуса больных пользовались методическими рекомендациями Х.М. Веселова, Ю.Ф. Руденко (1984). Количество Т-клеток определяли по их абсолютному и относительному числу в реакции образования спонтанных розеток с эритроцитами барана (Е-рол общие). Субпопуляции Т-лимфоцитов определяли на основании различной чувствительности клеток к воздействию теофиллина. Теофшшшрезисгентные лимфоциты (Е тфр) выявляли после инкубации клеток с теофиллином в течение 20 минут при 37° С. Количество теофиллинчувствительных лимфоцитов (Е ТфЧ) рассчитывали по разности между количеством спонтанных Е-рол и Е тфр-

Абсолютное и относительное содержание В-лимфоцитов (Ем-рол) определяли по числу лимфоцитов, образующих спонтанные розетки с эритроцитами мыши в присутствии инактивированной мышиными эритроцитами и эритроцитами человека эмбриональной телячьей сыворотки.

Иммуноглобулины классов A, G, М исследовали методом радиальной иммунодиффузии по Manchini (1965) со стандартными наборами антисывороток и стандартов МНИИВС им. И.И.Мечникова.

Состояние клеточного и гуморального иммунитета изучено у 214 детей с различными формами КЭ.

Лабораторное исследование больных проведено в первые 1-6 дней (I исследование) и через 10-14 дней (II исследование) от начала заболевания.

Контрольную группу составили 257 здоровых детей в возрасте от 2 месяцев до 15 лет, не болевших в течение последних 5-12 месяцев. В период обследования детям не проводилась иммунизация.

В связи с тем, что КЭ'развивается в весенне-летний период, контрольную группу здоровых детей обследовали параллельно с больными КЭ. Исследования проводились на базе иммунологической лаборатории ЦНИЛ ПГМА (зав. лабораторией - к.м.н., старший научный сотрудник JI.K. Буренкова).

Методы иммлнодиагностического исследования

Этиологическая диагностика КЭ основывалась, преимущественно, на серологических методах исследования с определением тигра антител к антигену вируса КЭ (РТГА, РНГА, ИФА), а также специфических М-антител (РИГА, ИФА). Вирусологический метод диагностики применялся редко в связи с его трудоемкостью.

Метод определения антигенсвязывающей активности эритроцитов Больных обследовали в первые 3 дня с момента поступления в стационар, у большинства из них сроки от начала заболевания составили 1-3 дня. Контролем служила группа из 150 доноров. Исследование больных проводилось одновременно с 2-3 донорами с расчетом диагностического критерия по соотношению связывания специфического и контрольного гемагглютининов.

Кровь для исследования брали из вены в объеме 4-5 мл, стабилизировали гепарином (10 МЕ/мл), центрифугировали, отсасывали плазму. Осадок эритроцитов трижды отмывали физиологическим раствором. Эритроцитар-нуто массу делили на 2 порции по 0,6 мл. К одной пробе добавляли равный объем рабочего раствора гемагглютинина вируса КЭ Томского НИИВС активностью в реакции гемагглютинации (РГА) 16-32 ГАЕ, к другой - рабочего раствора гемагглютинин вируса гриппа Санкт-Петербургского НИИВС активностью 32-64 ГАЕ. Пробы помещали в термостат на 5 минут, центрифугировали 10 мин. и определяли в РГА остаточную активность гемагглютинина в надосадочной жидкости по системе 4 крестов. Для индикации активности гемагглютинина вируса КЭ использовали 0,3% взвесь псиных эритроцитов, а при определении активности вируса гриппа - 0,3% суспензию куриных эритроцитов или 0.3% взвесь эритроцитов донора 0(1) группы.

Количество связанного эритроцитами гемагглютинина определяли по формуле:

X = А - В

X - количество связанного гемагглютинина (в ГАЕ) А - активность рабочего раствора гемагглютинина

В - остаточная активность гемагглютинина после контакта с взвесью эритроцитов

Для оценки реакции рассчитывали индекс специфического связывания (ИСС), представляющий собой соотношение величин связывания специфического и контрольного гемагглютининов эритроцитами больного человека и донора.

количество связанного количество связанного

гемагглютинина вируса КЭ гемагглютинина вируса гриппа

эритроцитами больного эритроцитами больного

ИСС =---------------------------- : ----------------------------

количество связанного количество связанного

гемагглютинина вируса КЭ гемагглютинина вируса гриппа

эритроцитами донора эритроцитами донора

При обследовании крови 150 здоровых доноров установлен размах колебаний ИСС от 0,76 до 1,40. Альтернативная диагностическая величина индекса - выше 1,4 . У больных КЭ возможно специфическое снижение связывания гемагглютинина вируса КЭ. В этом случае диагностическая величина ЧСС ниже 0,76.

Метод определения фагоцитарной активности лейкоцитов

Исследования и оценку (ФАЛ) проводили по оригинальной методике, в основе которой лежит разработанный В. Н. Каплиным и соавт. (1986) способ с использованием в качестве объектов фагоцитоза эритроцитов из эрит-роцитарных диагностикумов (ЭД) с одновременным исследованием крови больного и контрольных лиц. Особенностью этой методики является определение ФАЛ со смесью взвесей специфических и неспецифических объектов с одновременным учетом их фагоцитоза в мазках. Оценку фагоцитоза производили по соотношению уровней фагоцитирования специфических и неспецифических (контрольных) объектов у больного в сопоставлении с их соотношением у одновременно исследуемых контрольных лиц.

В качестве специфических объектов фагоцитоза использовали сухие эритроцитарные диагностикумы: антигенный (Аг) и антительный (Ат) эрит-роцитарные диагностикумы (ЭД). применяемые для постановки РПГА при КЭ.

Диагностикумы КЭ, используемые в работе, были приготовлены на Пермском предприятии БИОМЕД к.м.н. Т.Г. Пархоменко (зав. лабораторией - с.н.с. А.В. Месенжников). На основе антительного ЭДКЭ, созданного Т.Г. Пархоменко и Г.И. Стародубцевой (1986), путем присоединения Аг вируса КЭ был изготовлен комплексный ЭД (ЭД Ат+Аг КЭ). Антигенный ЭД был изготовлен путем присоединения к эритроцитам барана Аг вируса КЭ

(ЭД Аг КЭ). С целью определения (фагоцитарной реакции использовали два вида эритроцитов, содержащих разные субстанции вирусов КЭ. Для выявления специфической фагоцитарной реакции, связанной с образованием антител, применяли эритроциты, содержащие антиген вируса КЭ, а для определения независимой от образования антител специфической фагоцитарной реакции в начальном периоде болезни - эритроциты с комплексом Ат и Аг (Ат+Аг).

Для различения в мазках специфических эритроцитов от эритроцитов, содержащих неспецифический Аг, последние предварительно окрашивали анилиновым красителем черного или красного цвета.

Для окраски сухого ЭД в ампулу вносили 5 мл насыщенного водного раствора краски. Смесь ЭД и краски выдерживали в термостате 2 суток. Взвесь окрашенных эритроцитов отмывали от краски до исчезновения ее следов в надосадочной жидкости. Отстаиванием освобождали взвесь эритроцитов от конгломератов клеток и отмывали физиологическим раствором. В камере Горяева производили подсчет эритроцитов во взвеси и разводили ее физиологическим раствором до концентрации клеток 50-60 млн/мл. В такой же концентрации использовали взвеси специфического ЭД.

Исследованиями в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) показано, что окраска практически не влияет на антигенную активность ЭД.

При проведении диагностического исследования у больного и двух доноров брали кровь из пальца в объеме 0,05-0,1 мл, стабилизировали гепарином из расчета 10 МЕ/мл крови. Для ускорения подсчета клеточных показателей и уменьшения необходимого объема крови был разработан щадящий метод лейкоконцентращш, позволяющий за 5-7 минул повысить концентрацию лейкоцитов по сравнению с исходным уровнем в 1,5 раза. После самопроизвольного оседания форменных элементов крови или центрифугирования в течение 6-8 мин при 500 об/мин основную массу плазмы осторожно удаляли. Остаток клеточных элементов крови тщательно перемешивали для равномерного распределения лейкоцитов среди эритроцитов.

В пробу крови вносили равный объем смеси взвесей специфического и неспецифического эритроцитарных диагностикумов.

Пробирки помещали в термостат на 10-20 минут и регулярно их встряхивали. После 10-20-минутной экспозиции из всех проб крови одновременно готовили мазки, используя устройство для изготовления мазков. Применяемое устройство дает возможность изготовлять на одном предметном стекле до 10 маленьких параллельных мазков. Мазки фиксировали метиловым спиртом, окрашивали по Романовскому-Гимзе и ыикроскопировати, одновременно учитывая фагоцитоз обоих объектов. Эритроциты, содержащие вирус КЭ, имели голубую или светло-синюю окраску, а контрольные эритроциты - черный цвет. Определяли фагоцитарную активность 100 ней-трофилов. при этом учет вели таким образом, чтобы общая сумма фаго-

цитированных эритроцитов была не менее 50 (более точный результат дает подсчет большего числа нейтрофилов, но это увеличивает затрату времени на подсчет).

По результатам подсчета вычисляли процент фагоцитоза (ПФ) и среднее число фагоцитированных эритроцитов каждого вида, приходящихся на один из учтенных лейкоцитов- фагоцитарное число (ФЧ). Последний показатель более информативен, поэтому ограничивались преимущественно его определением.

По результатам исследования подсчитывали среднюю величин)' фагоцитоза каждого вида эритроцитов у двух контрольных лиц. ФЧ обоих видов эритроцитов у больных выражали в процентах к соответствующим средним величинам у контрольных лиц и вычисляли индекс специфического изменения фагоцитоза (ИСФ) по формуле:

показатель фагоцитоза специфического объекта в % от среднего показателя доноров

ИСФ =-------------------------------------------------

показатель фагоцитоза контрольного объекта в % от среднего показателя доноров

Величина ИСФ показывает, во сколько раз относительный уровень фагоцитоза специфического объекта выше уровня фагоцитоза неспецифического объекта. Установлено, что диагностические значения имеют величины индекса больше 1,5 и меньше 0,65. Величина ИСФ выше 1,5 указывает на специфическое усиление фагоцитоза, а ниже 0,65 - на его депрессию.

Метод исследования реакции специфического розеткообразования лимфоцитов

Принцип метода заключается в исследовании розеткообразующей способности (РО) лимфоцитов одновременно в отношении специфического и неспецифического ЭД с оценкой реакции по соотношению величин специфического и неспецифического РО в сопоставлении с одновременно определяемыми аналогичными показателями донора или по соотношению показателей адгезии РОЛ и лимфоцитов с адгезией 1-2 объектов.

Для определения специфической реакции использовали препараты Томского НИИВС: иммуноглобулиновый ЭД к вирусу КЭ, к которому присоединяли Аг вируса КЭ из диагностикума для РТГА. С этой целью к взвеси иммуноглобулинового ЭД с концентрацией эритроцитов 100 млн/мл добавляли раствор Аг вируса КЭ активностью 4-8 АЕ в РПГА с им муногл обули -новым ЭД. выдерживали 1 час при 37° С. взвесь дважды отмывали физиологическим раствором. Концентрированную взвесь Э отстаивали 15-20 мин. отсасывали верхнюю треть взвеси, в камере Горяева определяли содержание Э и разводили взвесь до концентрации Э 100 млн/мл.

В качестве неспецифического диагностикума использовали ЭД, содержащий комплекс Аг+Ат+ЛПС шигелл Зонне. Для его приготовления сухой антигенный ЭД из шигелл Зонне СПБНИИВС окрашивали по вышеприведенной методике, добавляли противошигеллезную иммунную сыворотку активностью 4-5 АЕ в РПГА, выдерживали 1 час при 37° С. Взвесь Э отмывали и добавляли раствор ЛИС шигелл Зонне активностью в РТПГА 4-5 АЕ. После часовой экспозиции готовили взвесь Э, как это описано в отношении специфического ЭД. Концентрация эритроцитов в ЭД составила 100 млн/мл.

Кровь больного и донора в объеме 0,3-0,4 мл смешивали с раствором глюгицира в отношении 4:1 или с раствором гепарина из расчета 10 МЕ/мл. Кровь отстаивали 30-40 мин при комнатной температуре и отсасывали плазму с лейкоцитами, не опасаясь небольшой примеси эритроцитов. В камере Горяева определяли содержание лейкоцитов. При малом их содержании лейкоциты концентрировали путем дополнительного отстаивания или кратковременного центрифугирования лейкоцитарной взвеси. В микропланшете для РГА смешивали по 10 мкл взвеси лейкоцитов и смеси взвесей специфического и неспецифического диагностикумов и выдерживали при комнатной температуре 5-15 мин. Изготовление мазков и их окраску осуществляли так же, как это описано в предыдущей методике. В мазках определяли адгезивную способность 200 лимфоцитов, регистрируя число адгезирован-ных каждой клеткой объектов обоих видов. По уровню адгезии лимфоциты разделяли на 2 группы. В группу розеткообразующих включали лейкоциты с величиной адгезии 3 и более объектов одного вида. Другую группу образуют клетки с уровнем адгезии 1-2 объекта.

В варианте постановки реакции у больного одновременно с донором ограничивались учетом только РОЛ и подсчитывали суммы адгезированных объектов каждого вида.

В варианте исследования у больного (б) одновременно с донором (д) ИСА рассчитывати по форму ле:

РОЛ^п/РОЛ^несп ИСА =--

РОЛдт/РОЛднй

При проведении диагностического исследования без контрольного лица индекс специфической адгезии (ИСА) рассчитывали по следующей формуле:

РОЛ® ст /РОЛ6 Ж СП ИСА =-----------

А(1+2)бсп/ А(1+2) несп

где РОЛ6 сп и РОЛбНесп - суммы адгезии специфического (сп) и неспецифического (несп) объектов у розеткообразующих клеток больного (б), а А(1+2)бС11 и А(1+2)бнесп - суммы адгезии тех же объектов у лимфоцитов, адгезировавших по одному-два объекта.

При обоих способах определения индекса его контрольная величина составляет 0,4-1,8. Выход показателя за эти пределы указывает на специфическую реакцию.

Методы лечения

В зависимости от формы, тяжести и периода заболевания больным проводилось комплексное лечение, включавшее этиотропнуто и патогенетическую терапию. Патогенетическая терапия проводилась в соответствии с методическими рекомендациями МЗ СССР (1990) и данными литературы. В качестве этиотропного средства назначался человеческий противоклещевой иммуноглобулин (ИГ), выпускаемый Пермским ПО "Биомед", содержащий антитела к вирусу клещевого энцефалита в титрах 1:80-1:320. препарат применялся в соответствии с методическими рекомендациями МЗ СССР (1990).

Для оценки эффективности терапии в качестве наиболее информативных учитывали такие показатели как длительность лихорадки, головной боли и менингеальных симптомов.

Группу сравнения составили больные, по различным причинам не получившие терапию противоклещевым иммуноглобулином (легкие формы, позднее поступление и поздняя диагностика).

При тяжелых формах, в том числе очаговых, специфическая терапия проводилась всем больным.

Методы статистической обработки

Материалы исследования обработаны методом вариационной статистики на ПЭВМ International Bussines Mashine PC/AT с определением средних (М), их средней ошибки (+т) и достоверных различий по критерию Стьюдента. При проведении статистической обработки результатов при необходимости использовали непараметрические критерии Вилкоксона - Манна - Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинические особенности клещевого энцефалита у детей

Заболеваемость клещевым энцефалитом по городу Перми за последние 10 лет представлена в таблице 1. По данным таблицы, начиная с 1986 года, заболеваемость детей была выше, чем у взрослых на 19,7-51,4%.

Таблица 1

Заболеваемость клещевым энцефалитом детского и взрослого населения Перми за последние 10 лет

В абсолютных цифрах Показатель на 100 тысяч

Годы Общее Из них Общий Взрослые Дети

число детей

.заболевших

1985 65 11 5,7 6,0 4,8

1980 132 33 12, 2 11,8 14, 1

1987 333 74 30. 7 30,5 31, 4

19.ЯГ; 146 51 13, 3 11,0 21, 5

19W3 117 33 10,6 9,7 13,7

1990 320 82 28, 9 27,5 34, 1

1991 185 44 16,4 16,2 18,3

1992 228 53 20,4 20, 1 22,3

1993 289 73 26,2 24,5 32,8

1994 136 38 12,5 11,3 17,4

1 995 10? 23 98 8,9 13,4

1996 404 92 39,1 37,8 44,2

Анализ полученных данных показывает наличие трехлетнего цикла повышенной заболеваемости КЭ как взрослого, так и детского населения (рис.1).

Больные мужского пола составили 68,8%. С возрастом увеличивался удельный вес больных мужского пола с 46,2% в возрасте 1-3 года до 79.3% в возрасте 10-15 лет.

Среди обследованных нами больных типичные формы болезни отмечались у 284 (50,3%), в том числе менингеальная - у 260 (46,0%), очаговая - у 24 (4,2%), атипичная (лихорадочная форма) - у 281 (49,8%).

Состояние при посту плении оценивалось как удовлетворительное почти у половины больных, средней тяжести - у 44% и тяжелое - у 7,5%. В тяжелом состоянии чаще поступали дети раннего возраста (11,5%), реже в возрасте 10-15 лет (4,6%).

Рис.1. Заболеваемость клещевым энцефалитом по г.Перми за последние 11 лет (1985-1996 гг)

1 - дети (на 100 тыс детского населения)

2 - взрослые (на 100 тыс взрослого населения)

По тяжести течения патологического процесса больные КЭ распределялись следующим образом: тяжелое течение - у 7,1%, средней тяжести -у 45,7%, легкое - у 47,2%. Тяжелые формы наиболее часто встречались у детей дошкольного возраста (8,4%), у школьников - реже (5,9%).

У 542 больных (95,9%) заболевание связывалось с посещением леса. У 498 детей (88,3%) сняли присосавшегося клеща, у 19 (3,4%) - ползающего клеща. Локализация присасывания клеща была документирована у 416 больных. Из них в области головы и шеи - у 245 больных (58,9%), туловища - у 106 больных (25,5%), верхних конечностей - у 27 (6,5%), нижних конечностей - у 23 (5,5%), прочая локализация - 3,6%.

Вирофорность удаленного клеща была подтверждена при исследовании иммуноферментным методом у 78 из 85 обследованных (91,8%). У 30 больных (5,3%) заражение произошло вследствие употребления сырого козьего молока. В 3% наблюдений пути инфицирования остались невыясненными. Противоклещевой иммуноглобулин введен с профилактической целью 329 детям, подвергшимся нападению клещей. Иммуноглобулин вводился в сроки от 1-го до 6-го дня от присасывания клеща, в среднем через 1,16+0,06 дня.

Ведущей жалобой больных при поступлении была головная боль, беспокоившая от 1 до 45 дней (в среднем 5 дней). У всех больных отмечалась по-

вышенная температура тела. У отдельных детей она достигала 42° С (в среднем 38°). Рвота наблюдалась у половины больных.

На тошноту жаловались 45 больных (9,5%). боли в животе - 20 (4,2%), мышцах - 59 (10,4%)'. У 45,8% больных аппетит резко снижался, реже полностью отсутствовал.

При объективном исследовании у 13 (2,3%) больных выявлена гиперемия кожи. У подавляющего числа больных при осмотре выявлено покраснение зева. У детей дошкольного возраста этот признак встречался чаще, чем у школьников. У 15 (2,7%) больных в начальной стадии болезни выявлено инъецирование сосу дов склер.

В острый период болезни у части больных выявились изменения со стороны сердца в виде приглушения тонов, систолического шума, тахикардии или брадикардии, снижения артериального давления.

У 11,7% больных при пальпации определялось увеличение печени без признаков спленомегалии.

Вялость, бессонница или сонливость в первые дни болезни отмечались в 13% наблюдений. Некоторых пациентов беспокоили светобоязнь, озноб, головокружение.

Нарушение сознания различной степени выраженности развилось у 9,2% больных. Менингеальные симптомы; относящиеся к довольно распространенным проявлениям КЭ, наблюдались у 63,7% детей, преимущественно старшего возраста, появляясь с 1-го по 44-й день болезни, в среднем на 5-й день. Наиболее часто выявлялся симптом Кернига, выраженность которого увеличивалась с возрастом (от 61,5% до 79,3%).

Ригидность затылочных мышц выявлена у 60,9% больных, причем у детей дошкольного возраста - в 50,8% наблюдений, у школьников - с тенденцией к возрастанию - в 66,4%, т.е. в 1,3 раза чаще. Нижний симптом Бруд-зинского вызывался в 7 раз чаще, чем верхний. Редкими были менингеаль-ная поза, гиперестезия кожи.

Степень выраженности менингеальных симптомов оказалась умеренной у 36,5% детей, слабой - у 32.5% и резкой - у 9,4%. У детей школьного возраста менингеальные симптомы были более яркими.

У 58,7% больных в сроки от 1 до 42 дней от начала заболевания была проведена спинномозговая пункция. Цитоз спинномозговой жидкости (СМЖ) колебался от 0 до 1890 клеток в 1 мкл (в среднем 94 клетки).

Плеоцитоз был нормальным у 38,8% больных, лимфоцитарным - у 40,5%, нешрофильным - у 16,2%, смешанным - у 4.5%.

Мешшгеальная форма (одноволновое течение)

Под нашим наблюдением находились 250 больных (46,0%) менингеаль-ной формой КЭ (МФКЭ). из них с одноволновым течением 159 (61,2%). Инкубационный период колебался от одного до 37 дней, составляя в сред-

нем 9,3 дня. Симптомы общей интоксикации оказывались более выраженными у детей дошкольного возраста.

При объективном исследовании выявлены: гиперемия кожи (23,9%), зева (77,4%), инъецирование сосудов склер (23.0%), обложенность языка (35%).

Изменения со стороны нервной системы в виде нарушения сознания (оглушенность, сопор, кома, психомоторное возбуждение, бред) выявлены у 12% больных. У детей дошкольного возраста нарушения сознания встречались в 1,7 раза чаще, чем у школьников.

Менингеальные симптомы выявлялись у 93,1% больных. С возрастом увеличивачся процент детей с положительным симптомом Кернига и ригидностью затылочных мышц.

Плеоцитоз в лижворе составил от 15 до 790 клеток в 1 мкл, в среднем 135. Лимфоцитарный цитоз выявлен у 69,2% больных, нейтрофильный - у 23,3%, смешанный - у 7,5%. Содержание белка в ликворе у большинства обследованных оказалось в пределах нормы. Белок был повышен преимущественно у детей школьного возраста, снижен - у дошкольников.

Поражение черепных нервов при менингеальной форме КЭ встречалось у 1/3 больных. Наиболее часто фиксировался парез мимических мышц лица, у отдельных больных выявлены глазодвигательные расстройства, проявляющиеся слабостью конвергенции, отведением глазных яблок, анизокори-ей, нистагмом. В 15% наблюдений выявлялся центральный парез мышц языка.

Менингеальная форма (двухволновое течение)

С двухволновым течением КЭ под нашим наблюдением находился 101 человек (38,8% от общего числа больных менингеальной формой КЭ).

На первой волне у половины больных заболевание протекаю легко. Тяжелые формы составили всего 3,1%. Длительность первой волны КЭ у детей колебачась от 2-х до 19 дней, в среднем - 5,5 дня. Инкубационный период составил от одного до 22 дней, в среднем - 6,2 дня. Основными жалобами являлись: головная боль, многократная рвота. Повышение температуры тела отмечалось у всех детей. Длительность лихорадки составила в среднем 4 дня. Головная боль встречалась у 89,1% детей, причем чаще у школьников.

Менингеальные симптомы имели место только у 24,7% больных.

Плеоцитоз колебался от 0 до 149 клеток в 1 мкл. Диагностически значимые показатели плеоцитоза выявлены только у 2 больных (8%).

Вторая волна менингеальной формы клещевого энцефалита протекала тяжелее первой, в 5 раз чаще. Интервал между первой и второй волной достигал в среднем 8 дней. Длительность второй волны заболевания составила в среднем 22,3 дня.

У всех детей выявлено повышение температуры тела (в среднем -39,2 0 С). Лихорадка продолжалась в среднем 7 дней. Головная боль отмечена у 97% детей. Ее длительность составила в среднем 7 дней. Гиперемия зева вьивлялась у 60 детей (59,4%), обложенный язык у 32 (31,7%). Увеличение печени имело место у 15 детей (14,9%), преимущественно у детей дошкольного возраста.

Длительность менингеальных симптомов составила в среднем 6-7 дней. Симптомы Кернига и Брудзинского на второй волне определялись у 90,1% детей. Ригидность затылочных мышц развивалась исключительно на второй волне.

Спинномозговая жидкость вытекала под давлением у всех детей, плео-цитоз колебался от 15 до 1066 клеток в 1 мкл, с среднем - 129 клеток.

Более чем у половины детей отмечался лимфоцитарный цитоз, у трети-нейтрофильный, у небольшой части - смешанный.

Поражение черепных нервов (ЧН) встретилось у 27,7% больных, (в 3 раза чаще, чем на первой волне).

Центральный парез мышц лица встречался в 5 раз чаще на 2-й волне, чем на первой, у детей школьного возраста в 1,7 раза чаще, чем у дошкольников. Центральный парез мышц языка на второй волне развивался в 3 раза чаще, чем на первой. У школьников - чаще, чем у дошкольников.

Состояние средней тяжести отмечено у 79,2%, тяжелое - у 14,9%, легкое - только у 5,9% больных.

Очаговые формы

Под нашим наблюдением находились 24 (4,3% от общего числа) больных с очаговыми формами КЭ, в том числе 20 - с менингоэнцефалитической формой, 2-е полиомиелитичсской формой, 2 - сочетанными формами (полиоэнцефаломиелитический синдром). Двухволновое течение имело место у 5 больных. Среди заболевших преобладал! мальчики школьного возраста.

Противоклешевой иммуноглобулин с профилактической целью был введен 79,2% детей.

Инкубационный период составил в среднем 12 дней. Преобладали тяжелые (70,8%) и среднетяжелые формы (29,2%). Начато болезни у всех было острым. Ведущими жалобами были: повышение температуры, головная боль, снижение аппетита, рвота, боли в мышцах, сонливость. Часто дети жаловались на боли в животе, вялость, слабость, головокружение. Температура повышалась у всех больных, составляла в среднем 39,3° С. Длительность лихорадки колебалась от 3 до 40 дней. Головная боль отмечена также у всех больных с длительностью от 4 до 40 дней, в среднем - 11 дней. Многократная рвота отмечалась у 62.5% больных, боли в мышцах у-41,7%.

При объективном исследовании обращало на себя внимание гиперемия кожи у 41,7% детей. С возрастом этот процент увеличивался. Бледность

кожных покровов отмечалась реже (29,2%). Гиперемия зева имела место у 75% больных.

Ликвор не изменялся только у одного больного. Цитоз в ликворе колебался от 3 до 1890 клеток в 1 мкл, составляя в среднем - 366. Плеоцитоз был нейтрофильным более чем у половины больных, лимфоцитарным - у 1/3, смешанным - у одного больного. Содержание белка в СМЖ было повышенным у 20,8%. '

Парез мимических мышц лица наблюдался у 91,7% больных, из них у 83,3% - центрального характера. Данный признак встречался у всех детей дошкольного возраста. Парез мышц языка выявлялся у 58,3% больных, из них центрального характера - у 50,0%, преимущественно у дошкольников.

Общемозговые и менингеальные симптомы отличались определенной тяжестью. Нарушение сознания у детей в виде оглушения, сопора, комы, бреда выявлялись у 62,5% больных. Менингеальные симптомы носили резко выраженный характер у 54,2% больных, умеренный - у 29,2%, слабый - у 16,2%.

Патологические рефлексы выявлены у половины больных. Судороги, в том числе генерализованные, наблюдались у 62,5% больных. Тонус мышц снижался у 75% больных, повышался по пирамидному типу у 8,3%. Сила мышц уменьшалась у подавляющего большинства больных (80,3%).

Длительность пребывания больных в стационаре с очаговыми формами КЭ колебалась от 11 до 67 дней, составляя в среднем 36 дней.

Лихорадочная форма

Под нашим наблюдением находился 281 больной с лихорадочной формой, что составило 49,7% от общего числа больных КЭ. У 88,5% больных заболевание протекало в виде одной лихорадочной волны, у 11,5% - течение болезни было двухволновым. Среди больных превалировали мальчики школьного возраста.

У 96,8% больных заболевание было связано с присасыванием клеща. 69,0% больных с профилактической целью получали иротивоклещевой иммуноглобулин.

Инку бационный период заболевания составил в среднем 9 дней. Начало болезни было острым: ведущими оказались симптомы интоксикации и лихорадки (в среднем 38,0 ° С, длительностью в среднем 4 дня). Больные часто жаловались на головную боль (90,0%).

Состояние более чем половины больных при поступлении в стационар оценивалось как удовлетворительное (60,1%), реже - средней тяжести (37,0%) и тяжелое (2,8%). У детей раннего возраста общее состояние при . поступлении было преимущественно средней тяжести и тяжелое. В старших возрастных группах заболевание протекало в основном в легкой форме.

Менингеальные симптомы выявлялись у 132 больных (47,0%) и продолжались в среднем 3,4 дня.

В ликворе существенных изменений выявлено не было.

Классификация клещевого энцефалита

В основу предлагаемой нами классификации положен принцип A.A. Колтыпина (1948) с обязательным делением инфекционного процесса по типу, тяжести и течению. Этот принцип прочно вошел в педиатрию и используется в классификациях практически всех инфекционных болезней (табл. 2).

Результаты наших исследований подтверждают, что принципы классификаций инфекционных заболеваний разработанные A.A. Колтыпиным, универсальны и могут быть с успехом использованы для классификации клещевого энцефалита у детей.

Иммунологическая характеристика клещевого энцефалита у детей.

Иммунологические исследования произведены в динамике у 565 детей, больных КЭ, у 209 из них изучены изменения лейкограммы.

Лейкограмма при различных форомах клещевого энцефалита.

Анализ лейкограммы у детей больных КЭ, выявил некоторые закономерности в зависимости от формы, тяжести, периода болезни и возраста. При всех формах с одноволновым течением начальный период КЭ характеризовался лейкоцитозом, нейтрофилезом, значительной лимфопенией, эозинопе-нией, нормо- или умеренным моноцигозом, более резко выраженными при очаговой форме. Лимфопения была более выражена у детей 7-15 лет, а у детей дошкольного возраста - только при очаговой форме.

При 2-волновом течении менингеальной формы КЭ на первой волне отмечена резко выраженная лейкопения с нейтропенией, моноцитопенией, эозинопенией.

В период ранней реконвалесценции отмечалась тенденция к нормализации лейкограммы при всех формах КЭ, за исключением очаговой. У детей раннего возраста нормализация лейкограммы наступала в более поздние сроки в виде выраженной тенденции к нормализации содержания лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов.

У детей младшего возраста преобладал нейтрофильно-монощггарный, а у детей старшего возраста - лимфо-эозинопенический тип реакции. У детей младшего возраста изменения лейкограммы свидетельствуют о преобладании реакции воспалительного характера, а у детей старшего возраста - о влиянии гилофизарно-надпочечниковой системы.

Клеточный и гуморальный иммунитет у больных КЭ

При первом исследовании во всех группах больных КЭ, независимо от формы заболевания, выявлено снижение относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов, ЕТфр и ГЦ,,,. При втором исследовании отмечалась тенденция к восстановлению их числа, но все-таки их содержание оставалось ниже нормы. Исследование РБТЛ выявило увеличение относительного содержания бластных форм, но выраженное снижение их абсолютного содержания.

Классификация клещевого энцефалита у детей

Таблица 2

Тип Степень тяжести Течение

ТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ 1. Легкая 1. 0 с т р о е:

1.Менингеальная 2. Среднетя желая а)одноволновое;

2.Очаговые: 3. Тяжелая б)двухволновое.

а).менингоэнцефалитическая; б). полиоэнцефалитическая; (стволовая) 2. Хроническое (прогредиентное)

Критерии тяжести

клинические параклинические

в).сочетанные (комбинированные) 1.Общеинфекционные: а)выраженность лихорадки; Изменения: в ликворе;

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ б)наличие миалгий; в лейкограмме;

3.Лихорадочная в)поражение внутренних органов. на ЭЭГ,ЭхоЭГ, ЭМГ, КТ И др.

4.Инаппарантная (субклиническая форма) 2.Неврологические: а)выраженность общемозговых и менингеальных симптомов; б)выраженность и распространенность очаговых симптомов

При первом исследовании установлено снижение содержания В-лимфоцитов, особенно выраженное у детей 3-7 лет. При втором исследовании содержание В-лимфоцитов имело тенденцию к увеличению, но часть больных выписалась с показателями ниже нормы.

Содержание Ig М при первом исследовании было в норме или ниже. При втором исследовании имелась тенденция к повышению их уровня.

Содержание IgG при первом исследовании было в пределах нормы или незначительно превышало ее. При втором исследовании оно несколько увеличилось.

При первом исследовании (для всех форм, кроме очаговых) отмечена тенденция к увеличению содержания Ig А, при втором исследовании - к снижению. Иммунный статус детей с различными формами КЭ отражает рис.2.

Анализ иммунограмм показал, что их изменения при всех формах КЭ имеют сходный характер, но при очаговой - более резко выражена депрессия клеточного иммунитета. При менингеальной форме КЭ обращает на себя внимание более зна'пггельное снижение показателей клеточного иммунитета при двухволновом течении.

На основании проведенного исследования был сделан вывод о преимущественном поражении клеточного звена иммунитета в виде депрессии и слабости гуморального иммунного ответа у больных КЭ.

Серологические исследования

По результатам многолетних исследований динамики титров антител в РТГА установлено, что только у 1/5 больных имелось четырехкратное нарастание тигров антител, являющееся достоверным подтверждением диагноза КЭ. В то же время почти у 40% больных получены серонегативные результаты (нулевые титры при исследовании парных сывороток). Наибольшее число серонегатнвных результатов было при лихорадочной форме (58,6%).

Особое значение в ранней диагностике КЭ имеют результаты первого исследования. Нулевые титры выявлены почти в 60% всех наблюдений. При первом исследовании отрицательные результаты получены у 79,1% больных с лихорадочной формой и у 95,2% детей с двухволновым течением менингеальной формы КЭ во время первой волны.

Данные многолетнего серологического исследования свидетельствуют о слабости иммунного ответа при КЭ, что совпадает с заключением о депрессии иммунитета по данным исследования Т- и В-систем иммунитета. С годами отмечалась тенденция к заметному уменьшению среднего титра антител у больных КЭ. Наименьшие титры имели место в последние 5 лет. По сравнению с 1970-79 гг средний титр антител снизился в 2 раза.

Данные этого исследования подтверждают мнение о снижении диагностической значимости серологических исследований.

Этим определяется необходимость разработки методов более ранней и эффективной диагностики заболевания.

т г

Рис.2 Иммунный статус детей, больных различными формами КЭ: А - лихорадочной; Б - очаговой;

В - менингеальной (одноволновое течение); Г - менингеальной (двухволновое течение)

Новые методы ранней иммунодиагностики клещевого энцефалита

Агогигенсвязывающая активность эритроцитов

Обследовано 234 больных КЭ, в том числе 187 детей и 47 взрослых. В контрольную групп}' вошли 267 доноров и 51 больной с различными инфекционными (неклещевыми) и соматическими заболеваниями.

При исследовании АСАЭ установлено, что эритроциты крови здоровых людей обладают выраженной анггагенсвязывающей активностью, которая колеблется в широких пределах как в отношении гемагглютинина вируса КЭ, так и вируса гриппа. Значительно меньше колеблется показатель соотношения величин связывания двух ГА.

Соответственно этому индекс специфического связывания варьировал в узких пределах - 0,76-1,40. Эти величины ИСС были взяты в качестве контрольных.

У больных КЭ при первом исследовании связывание гемагглютинина вируса КЭ было достоверно выше показателей у здоровых лиц и группы больных, а связывание гемагглютинина вируса гриппа в сравниваемых группах существенно не отличалось. В ранние сроки связывайте ГА вируса КЭ оказалось значительно выше, чем при втором исследовании.

У больных КЭ при втором исследовании показатели связывания обоих гемагглютининов существенно не отличались от показателей у доноров и контрольной группы больных.

У больных КЭ при первом и втором исследовании также не выявлены разницы в связывании ГА вируса гриппа, что указывает на специфическое изменение связывания только ГА КЭ.

Анализ индивидуальных значений связывания ГА КЭ у больных КЭ показывает, что в абсолютном выражении они не выходят за пределы их значений в контрольной группе. Поэтому* критерий абсолютной величины связывания ГА вируса КЭ не может иметь диагностического значения. Иначе оценивается ИСС, который выходит за пределы его контрольных значений как в сторону повышения, так и в сторону снижения. В целом имеется явная тенденция к повышению средней величины ИСС у больных КЭ в оба срока исследования (р<0,01 в сравнении с донорами и контрольной группой больных).

Результаты определения ИСС у больных с различными формами КЭ приведены в табл. 3.

При различных формах КЭ диагностически значимые результаты в первые 1-3 дня были получены у 30-54,5% больных. В 38,0% наблюдений ИСС превышал показатель 1,4, и только в 8,0% - выявлено угнетение ИСС (показатель меньше 0,76).

При повторном исследовании 136 больных диагностически значимые показатели ИСС были получены у 51 (37,8%) больного, т.е. несколько меньше

чем при первом исследовании. Положительный результат при менингеаль-ной форме составил 29,6%, при лихорадочной форме - 43,8% .

Таблица 3

Индексы специфического связывания у детей, больных различными формами клещевого энцефалита (первое исследование)

Положительные результаты

Клинические формы болезни Число больных ИСС>1.4 ИСС<0,76 Всего

абс % абс. % абс %

1.Лихорадочная а)серопозитивная б)серонегативная 2.Менингеальная 3.Очаговая 99 55 44 78 10 41 23 18 28 2 41,4 41.8 40.9 35,9 20,0 9 3 6 5 1 9,1 5,5 13,6 6,4 10.0 50 26 24 33 3 50,6 47,3 54,5 42. 3 30.0

Итого 187 71 38,0 15 8,0 86 46,0

Очень существенно, что определение АСАЭ дает положительный результат при "серонегативных" формах КЭ. Так, из 44 больных с лихорадочной формой КЭ (диагноз был поставлен на основании клинико-эпвдемиологических данных и исследования клещей на вирофорность) диагностически значимые величины ИСС были получены у 24 больных (54,5%).

Диагностически значимые ИСС у взрослых больных при однократном исследовании были получены у 78,7% больных, что значительно больше, чем у детей (46,0%). У всех 37 больных с диагностически значимыми показателями ИСС были больше 1,4. В отличие от детей в группе взрослых больных не было снижения ИСС меньше 0,76.

Фагоцитарная реакция лейкоцитов

В настоящем исследовании были изучены возможности ранней специфической диагностики КЭ на основе определения фагоцитарной активности лейкоцитов.

Исследование у доноров и в контрольной группе больных выявило очень большие индивидуальные колебания фагоцитарного числа (ФЧ) в отношении разных специфических и неспецифического объектов. Колебания величины индекса специфического фагоцитоза (ИСФ), рассчитанного по соотношению фагоцитоза специфического и неспецифического объектов, очень существенно снизила вариабельность показателя и позволила определить контрольные величины ИСФ в пределах 0,65 - 1,50. Этот критерий был взят в

качестве контрольного при оценке специфической реакции фагоцитов у больных КЭ.

Результаты исследований приведены в табл. 4.

При расчете ИСФ у больных КЭ выявлена тенденция к повышению его величины в отношении всех специфических объектов по сравнению с донорами и контрольной группой больных. При анализе индивидуальных значений ИСФ видно, что он изменялся в двух направлениях - как в сторону повышения, так и в сторону снижения, что определило отсутствие заметного увеличения средней величины ИСФ.

При анализе индивидуальных величин ИСФ выход за пределы 0,651,50 отмечен более чем у трети больных к объектам ЭАгКЭ, ЭАтКЭ и у половины больных - к ЭАт+АгКЭ.

При анализе конкретных величин ИСФ (выше 1,5 или ниже 0,65) видно, что в отношении ЭАгКЭ преобладали положительные результаты с ИСФ выше 1,50 (21 против 12). В отношении объекта ЭАт+АгКЭ отмечено равное число результатов со снижением и повышением ИСФ (12 на 12), а к объекту ЭАтКЭ было на 20% больше положительных результатов со снижением индекса (18 против 12).

Анализ ИСФ при втором исследовании показал, что количество положительных результатов с разными специфическими объектами, находилось в пределах 39,7-42,9%. При этом преобладали результаты со снижением величины ИСФ (49 против 35).

Без расчета ИСФ у большинства больных невозможно выявить специфическое изменение ФАЛ. Если результаты исследования у больных КЭ оценивать по абсолютной величине ФЧ в сравнении с контрольной группой, то превышение его величин при первом исследовании выявлено всего лишь у б больных из 48 (12%) и только в отношении ЭАт+АгКЭ. При втором исследовании получены сходные результаты - 7 положительных результатов у 43 обследованных (16,3%).

Анализ ИСФ в зависимости от клинической формы КЭ показал, что при первом исследовании двухволнового течения мешшгеальной формы с объектом ЭАт+Аг выявляется наибольшее число положительных результатов (71,4%), а при других формах - в пределах 40,0-43,0%. В отношении объекта ЭАт наибольшее число положительных результатов получено при лихорадочной форме КЭ (60,0%).

При анализе всех исследований, проведенных в разные сроки от начала заболевания, диагностически значимый результат по данным ИСФ получен у 83 больных из 117 обследованных (70,9%), что значительно больше, чем при оценке фагоцитоза по величине ФЧ, которая дала положительные результаты лишь у 9 больных (8,2%), то есть в 9 раз меньше.

На основании результатов исследования фагоцитарной реакции при клещевом энцефалите можно сделать вывод о возможности ее эффективного применения в ранней диагностике заболевания.

Таблица 4

Индексы специфического изменения фагоцитоза у детей контрольной группы и у больных КЭ по суммарным результатам всех исследований (М+т)

ИСФ в контрольной группе больных ИСФ при I исследовании (до 6-го дня болезни КЭ) ИСФ при II исследовании болезни КЭ более 6 дней) (срок

Объект фагоцитоза Величины Число положительных результатов Величины Число положительных результатов Величины Число положительных результатов

Всего В т. числе Всего В т. числе Всего В т. числе

абс % >1,5 <0,65 абс % >1, 5 <0,65 абс % >1,5 <;О,65

ЭАгКЭ 1. 00+0, 04 (0,65-1,47) [30] 0 0 0 0 1.18+0,07 (0,02-2,71) [82] 33 40.2 21 12 1,07+0,09 (0,25-3,84) [83] 33 39,7 12 21

ЭАт+АгКЭ 1,00+0,05 (0,65-1,37) [20] 0 0 0 ■0 1.12+0,08 (0,32-2,77) [48] 24 50,0 12 12 1,18+0,12 (0,55-7.65) [431 18 41 6 12

ЭАтКЭ 1,02+0,04 (0,55-1, 37) [30] 1 3, 3 0 1 1.09+0,08 (0, 29-6,79) [76] 30 35. 6 12 18 1,20+0,12 (0, 19-9, 65) [78] 33 42 17 .16

Примечание: В круглых скобках - пределы колебания показателей, в квадратных .скобках - число исследований.

Реакция специфического розеткообразования лимфоцитов Основываясь на опыте исследования АСАЭ и ФАЛ крови при КЭ, мы попытались усовершенствовать определение реакции специфического РО лимфоцитов путем одновременного определения РО в отношении специфического и неспецифического ЭД и оценки реакции по соотношению ее специфического и неспецифического компонентов, выражаемого в форме индекса специфической адгезии (ИСА). Результаты исследования у доноров и больных КЭ, проведенного совместно с В.Н. Каплкным, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Величины адгезии РОЛ и индексы специфической адгезии у доноров и у детей в начальной стадии КЭ

Объекты адгезии ИСА при расчете

Группа обследованных Э с Ат+Аг КЭ 3 с Аг+Ат+ЛПС шигелл Зонне по отношению адгезии РОЛ у больных к средним показателям адгезии РОЛ у доноров по отношению у больного адгезии РОЛ и величин адгезии лимфоцитов, адгезиро-вавших 1-2 объекта

п Сумма объектов, адгезированкых Сумма объектов, адгезированных

РОЛ всеми лимфоцитами РОЛ всеми лимфоцитами

Доноры И 33 (21-60) 105 (78-162) 45 (29-90) 135 (96-151) 1,0 (0.6-1.5) 0,9 (0,4-1,8)

Больные 13 55 (22-99) ИЗ (96-156) (0-48) 96 (60-131) 9,6* (2. 6-33,0) 8,4* (2,8-25,4)

Примечание: Средние величины ИСА рассчитаны по сумме индивидуальных индексов. Достоверность различия у доноров и больных рассчитана по непараметрическом>' критерию и (*-р<0,01).

По материалам таблицы, у больных КЭ нет достоверного повышения адгезии специфического объекта ни РОЛ, ни по суммарному показателю ад-

гезии. Достоверно лишь снижение адгезии РОЛ неспецифического объекта, что, в основном, и определило такое значительное возрастание ИСА. Его величина оказалась диагностически значимой у всех больных. Очень важно, что совпадающие результаты получены при разных вариантах расчета ИСА. Коэффициент корреляции величин ИСА при двух вариантах его расчета составил 0,63+ 0,17 (р<0,01).

Таким образом, в диагностическом отношении высокоэффективен вариант исследования, основанный на расчете ИСА по показателям адгезии только у больного, без дополнительного исследования у донора. Важно также, что удалось вывести унифицированный диагностический критерий специфического РО лимфоцитов, не зависящий от методических условий исследования и очень простой по исполнению. Существенно также, что положительный результат определения специфического РО лимфоцитов опередил результаты исследования антител в среднем на 2 недели.

В разработанной методике определения специфического РО лимфоцитов привлекает возможность определения индивидуального уровня реакции независимо от абсолютных величин РО (рис. 3).

Рис.3. Соотношение адгезии РОЛ специфического (сплошная линия) и неспецифического (штриховая линия) объектов у доноров (А) и у больных КЭ детей в начальном периоде заболевания.

По оси ординат - величина адгезии объектов в процентах от ее средней величины у доноров; по оси абсцисс - индивидуальные пробы. Цифры над каждой пробой выражают индивидуальную величину индекса специфической адгезии.

Из рисунка видно, что величина ИСА не зависит от уровня адгезии специфического объекта. Парадоксально, что наибольшая величина ИСА у больных КЭ получена при самом низком абсолютном значении показателя специфического РО.

Лечение детей, больных КЭ

Анализ терапии противоклещевым иммуноглобулином 223 детей с различными формами КЭ выявил неоднородность полученных результатов.

При легкой лихорадочной форме при раннем начале лечения положительный эффект отмечался во всех возрастных группах. При применении специфической терапии в первые 3 дня заболевания обнаружено либо достоверное уменьшение продолжительности лихорадки, либо тенденция к сокращению ее длительности. При начале лечения на 4-6-й день болезни положительный эффект получен лишь у детей в возрасте 3-6 лет, а у детей 7-14 лет отмечена тенденция к удлинению сроков лихорадки. При анализе продолжительности головной боли не было выявлено четких закономерностей.

При лихорадочной форме КЭ средней степени тяжести положительный эффект достигнут только у детей 3-6 лет в отношении головной боли. При менингеадьной форме КЭ (средней тяжести с одноволновым течением) отмечено положительное влияние терапии на продолжительность лихорадки и головной боли. Эффект терапии оказался более выраженным при раннем начале лечения, но достоверно проявлялся только в отношении лихорадки у детей 3-6 лет, В других возрастных группах обнаружена лишь тенденция к сокращению продолжительности указанных двух симптомов. При более позднем начале лечения эффект от терапии был либо несущественным, либо наблюдалась даже тенденция к удлинению продолжительности симптомов. Отмечена лишь слабая тенденция к сокращению продолжительности ме-нингеальных симптомов.

У больных мешшгеальной формой КЭ (с двухволновым течением средней тяжести) специфическая терапия на первой лихорадочной волне давала слабый эффект при раннем лечении в первые 1-3 дня в отношении лихорадки и головной боли. В отношении менингеальных симптомов выявилось удлинение продолжительности этого показателя, в том числе достоверное у детей 3-6 лет, и такая же явная тенденция у детей других возрастных групп. При позднем начале лечения (4-6-й день от начала заболевания) отмечалась неблагоприятная динамика всех симптомов у детей 3-6 лет и в отношении менингеальных симптомов у детей 10-14 лет.

На второй волне заболевания специфическая терапия, как правило, сопровождалась удлинением продолжительности симптомов как при раннем, так и позднем начале лечения.

В связи с тем, что изменение анализиру емых клинических симптомов оказатось неоднозначным, для более надежной оценки течения патологиче-

ского процесса у больных с двухволновым течением менингеальной формы КЭ был применен прием оценки течения заболевания по сумме длительности этих симптомов. С указанной целью нами разработана балльная едстема оценки течения заболевания, в которой каждый день клинического проявления симптома оценивался в 1 балл. Производилась суммарная балльная оценка продолжительности лихорадки, головной боли и менингеальных симптомов. Сумма баллов более 11 является альтернативным признаком возможности возникновения второй волны.

Таким образом, удается предсказать возникновение второй волны у 72% больных. Информативность прогноза можно увеличить включив содержание лейкоцитов на первой волне, с учетом того, что при двухволновом течении менингеальная форма юшцевого энцефалита имеет место лейкопения, а при одноволновом течении лейкоцитоз. В случае лейкопении из суммы баллов вычиталась величина равная двум баллам при снижении числа лейкоцитов на каждую ЮОЙго сравнению со средней возрастной нормой. А в случае лейкоцитоза добавлялось два балла на каждую 1000 лейкоцитов превышавшую среднюю норму. Разработанный в настоящем исследовании методический подход может служить базой для создания надежной системы прогнозирования двухволнового течения.

При анализе течения менингеальной формы КЭ с двухволновым течением установлено, что применение специфической терапии на первой волне удлиняет продолжительность процесса при оценке по сумме баллов. Эта закономерность отмечена во всех возрастных группах. Однако из-за небольшого числа исследований в этих группах не получено достоверного различия оцениваемого критерия между больными, получавшими и не получавшими иммуноглобулин. Несмотря на это, по сумме всех исследований (независимо от возраста больных) это различие приобрело достоверный характер (р < 0,01).

При анализе влияния специфической терапии на течение второй волны КЭ не обнаружено достоверной разницы в показателях патологического процесса при наличии или отсутствии специфической терапии. Однако у детей 7-9 лет выявляется выраженная тенденция к увеличению показателей при применении специфической терапии в сопоставлении с соответствующей группой сравнения.

Таким образом, при двухволновом течении специфическая терапия оказывала неблагоприятное влияние на динамику заболевания, что указывает на существование особенностей патогенеза этой формы и диктует необходимость прогнозирования двухволнового течения менингеальной формы КЭ. " Проведенные исследования показали необходимость совершенствования патогенетической терапии КЭ. С учетом характера изменения иммунитета, оцениваемого как состояние иммунодепрессии, очевидна необходимость применения имм\ностимулирующей терапии, направленной на стимуляцию

прежде всего Т-клеточного звена иммунитета. Анализ результатов этиотроп-ной терапии противоклещевым иммуноглобулином показал недостаточную эффективность этого препарата, особенно при позднем начале лечения, и необходимость дальнейшей регламентации специфической терапии КЭ у детей.

Учитывая неблагоприятное влияние специфической терапии при лечении менингеальной формы КЭ с двухволновым течением, необходим поиск принципиально нового пути лечения этой формы заболевания. Кроме того, в связи с особенностями течения и неэффективностью общепринятой специфической терапии необходима разработка прогнозирования двухволнового течения заболевания. Разработанный в настоящем исследовании методический подход может служить базой для создания надежной системы прогнозирования двухволнового течения.

Катамнез детей, перенесших клещевой энцефалит

Под наблюдением находились 205 детей, перенесших КЭ.

Основная масса больных была осмотрена спустя 6-12 месяцев после острого периода. Часть больных обследована в динамике, или взята под наблюдение через 3-5 лет после острого периода.

При первом осмотре спустя 6-12 месяцев после острого периода 117 детей (57,1%) жалоб не предъявили и были признаны практически здоровыми. Различные жалобы, в первую очередь астенического характера предъявляли 88 (42,9%) детей, переболевших КЭ.

Из них на головную боль жаловались 57 (64,8%), головокружение - 14 (20,5%), повышенную утомляемость - 52 (59,1%), снижение успеваемости -29 (33,0%), плохой сон"- 20 (22,7%).

Под наблюдением находились 84 ребенка, перенесших лихорадочную форму КЭ , в том числе 11 - с двухволновым течением.

При первом диспансерном наблюдении различные жалобы предъявили 21 ребенок (25,0%). У всех детей этой группы отмечена головная боль. Переболевшие жаловались на головокружение (12,0%), повышенную утомляемость (22,0%), плохой сон (10%). У переболевших выявлялись раздражительность (30.0%), плаксивость (14,0%). у одного ребенка наблюдалась невротическая реакция. Поражение черепных нервов в виде легкой недостаточности выявлено у двух детей.

Под наблюдением находились 111 детей, перенесших в остром периоде болезни меттгеалъную форму КЭ , в том числе 34 - с двухволновым течением. У всех детей в момент взятия под диспансерное наблюдение состояние оценивалось как удовлетворительное. Половина наблюдаемых детей предъявили различные жалобы. Из них наиболее частыми были жалобы на головную боль (64,3%), головокружение - (17,9%), повышенную утомляемость (62,5%), снижение памяти (19,6%), снижение успеваемости (25,0%). На повышенную раздражительность жаловались 75,0% детей. Поражение черепных нервов наблюдалось у 15 больных (26,8%). Парезы были выявле-

ны у 4 больных (3,6%). Сухожильные рефлексы с верхних конечностей были повышены у 35,7%, с нижних конечностей - 42,9%. Снижение сухожильных рефлексов только с нижних конечностей отмечено у двух больных. Оживление бркшных рефлексов установлено у 8 больных. Нарушение координации движений и снижение мышечного тонуса выявлены у двух больных. Нарушение чувствительности не выявлено. Вегетативные нарушения были установлены у 13 детей (23,2%). Абсолютное большинство детей (78,1%) имели красный дермографизм. Белый дермографизм выявлен у небольшой группы 'детей. '■;.

На диспансерном наблюдении находились 10 больных с очаговыми формами КЭ ., из них 9 - мальчики старше 7 лет. По клиническим формам острого периода больные распределялись следующим образом: менингоэнцефа-литическая форма - 7 чел., полиомиелитическая - 2, и с эпилепсией Кожевникова - 1. К моменту взятия на диспансерное наблюдение у 8 больных общее состояние было оценено как удовлетворительное и у 2-х - тяжелое. Через 6-12 месяцев жалобы предъявили все больные. У них был установлен астенический синдром. Жалобы переболевших КЭ были на головную боль, повышенную утомляемость, снижение памяти, раздражительность, плаксивость, невротические и навязчивые состояния. Парезы черепных нервов центрального характера были выявлены у большинства больных. Наиболее часто наблюдалось поражение лицевого и языкоглоточного нервов. У одного ребенка имело место поражение Ш-ГУ и V пар черепных нервов. У 7 больных обнаружены парезы и параличи, и у 3 наблюдалась атрофия мышц. У большинства больных обнаружена анизорефлексия. С одинаковой частотой встречались как снижение, так и повышение сухожильных рефлексов. Снижение мышечного тонуса имело место у двух наблюдаемых, повышение - у трех. Вегетативные расстройства выявлены у двух детей. Дермографизм был красным у подавляющего числа больных. Патология со стороны сердечно-сосудистой системы установлена у 2 больных. У большинства больных этой группы после острого периода состояние стабилизировалось. У них были остаточные явления вьппе указанных синдромов. У одного больного с менингоэнцефалигической формой КЭ заболевание приняло про-гредиентное течение и завершилось летальным исходом спустя 5 лет после острого периода.

Проведенные исследования расширили представления об отдаленных последствиях КЭ у детей, что может служить основой для проведения рационального диспансерного наблюдения и лечения.

Положительным итогом проведенной работы является создание предпосылок для более ранней диагностики КЭ у детей и проведения более рациональной и эффективной его терапии.

выводы

1. Клещевой энцефалит у детей в Пермской области является широко распространенным заболеванием, уровень которого на 19,7 - 51,4% выше, чем у взрослых.

2. Клещевой энцефалит у детей характеризуется острым началом, превалированием лихорадочной (49,3%) и менингеальной (46,0%) форм, редкостью очаговых (4,7%) и хронических форм (0,8%). В остром периоде заболевания преобладают легкие (47,2%) и среднетяжелые формы (45,7%>). Тяжелая форма отмечается у 7,1% больных, летальные исходы - в 0,18% наблюдений.

3. Лейкограмма у детей в начальной стадии клещевого энцефалита характеризуется лейкоцитозом, нейтрофилезом, моноцитозом, лимфо- и эозино-пенией, при этом в старших возрастных группах преобладает лимфоэози-нопенический, в младших - нейтрофильно-моноцитарный тип реакций. Особенностями лейкограммы у больных с менингеальной формой клещевого энцефалита с двухводновым течением являются выраженная лейкопения, нейтропения и моноцитопения на первой волне; вторая волна протекает по общим закономерностям начальной фазы заболевания.

4. При клещевом энцефалите у детей наблюдается резкое снижение содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций (Етфч, Етфр), снижение содержания В-лимфоцилов и отсутствие достоверных изменений содержания иммуноглобулинов класса А, М, в. Пробы со стимуляцией лимфоцитов выявляют слабую выраженность бластгрансфоромации. Отмеченные изменения иммунограммы свидетельствуют о налггти иммунной депрессии.

5. Для определения специфических реакций клеток крови при клещевом энцефалите разработан оригинальный методический подход, заключающийся в оценке реакций по соотношению их специфического и неспецифического компонентов, что повышает чувствительность и специфичность реакций и позволяет унифицировать количественные диагностические критерии.

6. При клещевом энцефалите у детей повышается специфическая способность эритроцитов к связыванию антигена вируса клещевого энцефалита. Положительная реакция выявлена в 60,6% наблюдений. Более эффективно исследование этого показателя в ранние сроки заболевания у больных лихорадочной и "серонегативной" формах.

7. У детей с клещевым энцефалитом отмечается специфическая фагоцитарная реакция нейтрофилов. выражающаяся в изменении поглощения специфических объектов разной структуры и в усилении фагоцитоза неспецифического объекта. Эта реакция оказывается положительной у 70,9% больных, она особенно выражена в начальной стадии болезни и опережает результаты серологического исследования в среднем на 14 дней.

8. При применении оригинальной модификации метода у больных клещевым энцефалитом выявляется умеренное усиление специфического розетко-образования лимфоцитов и значительное снижение образования неспецифических розеток. Изменение соотношений этих показателей имеет диагностическую значимость в начальной стадии заболевания у всех обследованных больных.

9. Применение противоклещевого иммуноглобулина при клещевом энцефалите у детей дает определенный положительный эффект при раннем начале лечения при лихорадочной и менингеальной форме с одноволновым течением. При двухволновом течении менингеальной формы противокле-щевой иммуноглобулин удлиняет течение первой волны и оказывается неэффективным при второй волне заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В соответствии с цикличностью заболеваемости (3-летний цикл) рекомендуется планировать соответствующие противоэпидемические и лечебные мероприятия, особенно в годы с пиком заболеваемости (1996, 1999 и т.д.).

2. В связи с высокой заболеваемостью детей клещевым энцефалитом необходимо обратить особое внимание на проведение активной иммунизации против этого заболевания, а также на активизацию мер по неспецифической профилактике.

3. При обследовании детей с КЭ рекомендуется исследование лейко-граммы и иммунограммы, отражающих тяжесть течения заболевания и характеризующих защитные возможности организма. Для раннего периода КЭ характерны лейкоцитоз с нейтрофилезом, моноцитозом, лимфопенией и эо-зинопенией. Прогностически неблагоприятным является развитие лейкопении, нейтропении и моноцитопении в начальной стадии заболевания, свидетельствующее о возможности двухволнового течения КЭ.

4. Для более точной формулировки диагноза рекомендуется использовать новую классификацию КЭ у детей, отражающую тип (форму), степень тяжести и течение болезни.

5. Для ранней эффективной иммунодиагностики КЭ рекомендуется комплекс' методов исследования специфических клеточных реакций (аятигенсвязывающая активность эритроцитов, фагоцитарная активность лейкоцитов и реакция иммунного розеткообразования лимфоцитов) с использованием оригинальной методики оценки реакций по соотношению их специфического и неспецифического компонентов.

6. В связи с выявленной у детей иммунодепрессией, особенно выраженной в клеточном звене иммунитета, обосновано включение в комплексную терапию КЭ препаратов, стимулирующих клеточный иммунитет.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1: Клинико-электромиографические исследования у больных клещевым энцефалитом //Мед. реф. журн. СССР 1979, III разд. N8, /2434/. Соавт. М.М Лысковцев, Л.Г.Бородина.

'2; Острый поперечный миелит среднегрудного отдела как осложнение прививок против клещевого энцефалита // Вопросы инфекционной патологии на Западном Урале (тезисы докл.), Пермь, 1980 - С.26-28. (соавт. М.М.Лысковцев, Г.П.Серебенникова, Г.А.Селеверстова).

3. Клинико-эпидемиологическое обоснование ранней диагностики клещевого энцефачита у детей // Вопр. гигиены, эпидемиологии, микробиологии, вирусологии, инфекционной патологии. Пермь, 1982. - С. 133-135.

4. Семейная вспышка клещевого энцефалита с алиментарным заражением // Там же. С. 135-136 (соавт. Н.Т.Макарова).

5. Материалы к обоснованию ранней специфической диагностики клещевого энцефалита у детей // Новые методы иммунологического исследования и совершенствования специфической диагностики и инфекций: Пермь, 1984. С.20-21 (соавт. У.Т.Гилёва).

6. Регуляция активности естественных антимикробных факторов крови и разработка новых диагностических критериев при микробных заболеваниях человека // Тез. докл. XII науч.конф. патофизиологов Урала: Патологическая физиология экстремальных состояний. Патофизиологические аспекты гематологии и иммунологии. Пермь, 1986. С.75-76 (соавт. В.Н.Каплин, А. А.Гаслова, У.Т.Гилёва и др.).

7. Модифицированный способ определения специфической фагоцитарной реакции лейкоцитов при инфекциях и его диагностическое применение при острых кишечных инфекциях и клещевом энцефалите // Актуальные вопросы практической иммунологии. Таллин, 1986. - С.49-50 (соавт. В.Н.Каплин, Г.А.Клевцова и др.).

8. Закономерности регу ляции активности естественных антимикробных факторов крови и новые методические подходы к диагностическому определению специфических антимикробных реакций при инфекциях // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических состояниях. Челябинск, 1988. - С.55-56 (соавт. - В.Н.Каплин, Г.А. Клевцова и др.).

9. Новые методические подходы к количественному определению специфических антимикробных реакций организма при инфекциях // Нарушение

механизмов регуляции и их коррекция. Москва, 1989. - С.259 (соавт,-В.Н.Каплин, И.Н. Дунец и др.).

10. Пути совершенствования применения фагоцитарного теста в медицине // Тезисный доклад. Ижевск, 1989. С. - 33-34 (соавт. - В.Н.Кашшн, Н.М.Балуева, И.Н. Дунец и др.).

11. Антигенсвязывающая активность крови как метод ранней диагностики клещевого энцефалита // Природно-очаговые инфекции и инвазии. Пермь, 1990.С. 19-20 (соавт. У.Т.Гилёва).

12. Фагоцитарная активность лейкоцитов как метод ранней диагностики клещевого энцефалита // Актуальные вопросы изучения клещевого энцефалита и геморрагической лихорадки в их природных очагах:Тез. докл. Респ. Науч.-практ. конф. 4.1. Ижевск, 1990. - С.71-72.

13. Нормативные показатели клеточного и гуморального иммунитета у здоровых детей Уральского региона // Информационное письмо. Пермь, 1991. - 9 с.( соавт. И.П.Корюкина, В.Н.Каплин и др.).

14. Клинико-иммунологические исследования при лихорадочной форме клещевого энцефалита у детей в возрастном аспекте // Иммунологические реакции в диагностике, профилактике и эпидемиологическом надзоре за ин-

' фекционными болезнями: Сб. науч. тр. ПГМИ. Пермь, 1991. - С.-43-47.

15. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у здоровых детей Западно-Уральского региона // Деп. в ВИНИТИ 17.12.91 № 4663-В 91. (соавт. В.Н.Каплин, И.П.Корюкина и др).

16. Дискретный анализ фагоцитарной реакции лейкоцитов крови на мик-: робный стимул // Системные и клеточные механизмы адаптации организма к

действию повреждающих факторов: Тез. докл. конф. патофизиологов Урала. Челябинск, 1991. - С.92-94 (соавт. В.Н.Каплин, Н.М.Хачапуридзе, Н.М. Балуева).

17. Клинико-иммунологические исследования у детей с менинтеальной формой клещевого энцефалита // актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии: Матер. 1-й науч. конф. ПГМИ. Киров, 1992. -С. 34-35.

18. Метод ранней диагностики клещевого энцефалита // Клиническая лабораторная диагностика. - 1992. - N 11-12. - С. 62-64.(соавт. У.Т.Гилёва).

19. Клещевой энцефалит у детей // Болезни нервной системы у детей (руководство для врачей и студентов). Нижний Новгород: Сарпи, 1993. -Т. 2. - С. 23-45. (Под ред. В.М.Трошина, Ю.И.Кравцова).

20. Особенности иммуно-аллергологических показателей у детей Уральского региона //Тез. докл. межрегион, учебн.-метод, конф. Пермь, 1994. - С. 82.(соавт. В.Н.Каплин, И.П.Корюкина).

21. Клещевой энцефалит у детей // Детская неврология (Руководство для врачей). Ташкент: Абу Али Ибн Сино, 1995. - С. 499-516. (Под ред. ШШ.Шамансурова, В.М.Трошина, Ю.И.Кравцова).

22. Клинические проявления и классификация клещевого энцефалита у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1995. Т. 40 N 1. С.50-53.

23. Клещевой энцефалит у детей // Педиатрия, 1993. - № 3. - С.81-85

24. Адгезивная способность нейтрофилов как диагностический тест при инфекции II Пермский медицинский журнал. Пермь, 1996 - Т. ХШ. - N 1. - С. 3-7 (соавт. В.Н.Каплин, С.В.Фольмер).

25. Активная иммунизация детей и профилактика поствакцинальных осложнений / Метод, рекомендации. ПГМА. Пермь, 1995. - С. 56 (соавт. И.И.Львова, Л.А.Муждабаева).

26. Клещевой энцефалит у детей (диагностика, лечение, профилактика) / Метод, рекомендации. Пермь, 1996. - С.24. (соавт. Р.З.Кузяев. Л.П.Быкова,

A.Г.Малов).

27. Катамнез детей, перенесших клещевой энцефалит // Тез. докл. научн. сессии, ПГМА. Пермь, 1996. С.6. (соавт.И.Н.Дунец).

28. Метод диагностического определения ангигенсвязывающей активности эритроцитов (прилож.2) // В.Н.Каплин. Нетрадиционная иммунология инфекций. Пермь, 1996. - С. 153-155 (соавт. В.Н.Каплин, И.П.Корюкина,

B.Ф.Кузнецова и др.).

29. Метод диагностического определения ангигенсвязывающей активности эритроцитов (прилож.З) // В.Н.Каплин. Нетрадиционная иммунология инфекций. Пермь, 1996. - С.155-158 (соавт. В.Н.Каплин, Г.А.Клевцова, Л.П.Санакоева и др.).

30. Метод определения специфической адгезивной способности нейтрофилов и лимфоцитов (прилож.4) // В.Н.Каплин. Нетрадиционная иммунология инфекций. Пермь, 1996. - С. 158-159 (соавт. В.Н.Каплин, Л.Г.Казанцева, В.Ф.Кузнецова, С.В.Фольмер.)

31. Эффективность специфической терапии детей, больных клещевым энцефалитом // Материалы Первых Пичутинских чтений: ПГМА. Пермь, 1996. - С.68-69.

32. Факторы риска развития хронического течения клещевого энцефалита у детей.// Материалы 1-й науч.-ггракт. конф. Ассоц. дет. врачей Пермской области. Пермь, 1996. С.71 (соавт. А.Г.Малов, О.Н.Королева).

Редакция "Пермского медицинского журнала" Тираж 100 экз.