Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:ОСОБЕННОСТИ КИСЛОРОДНОГО СТАТУСА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

На правах рукописи

Кушнернк Любовь Александровна

ОСОБЕННОСТИ КИСЛОРОДНОГО СТАТУСА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

8 НОЯ 2012

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2012

005054845

Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Александрович Юрий Станиславович

Официальные оппоненты:

Кондратьев Анатолий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт нейрохирургии им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, отделение анестезиологии-реанимации, руководитель

Щеголев Алексей Валерианович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии, начальник

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «19» ноября 2012 года в 12 час. на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 при ГБОУ ВПО СПбГП-МА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)

Автореферат разослан &

2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Мазур В.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Мониторинг состояния пациентов в критическом состоянии, выбор оптимальной терапевтической стратегии, оценка эффективности проводимой терапии и своевременная ее коррекция является одной из основных задач врача анестезиолога-реаниматолога, оказывающего помощь больным в критическом состоянии (Шурыгин И.А., 2003; Лмчеславский В.Г., 2009; Александрович Ю.С. и соавт., 2010).

Несмотря на значительные успехи в интенсивной терапии критических состояний, достигнутых в последние годы, сохраняется высокая летальность при сепсисе и синдроме полиорганной недостаточности, которые в настоящее время являются одной из основных причин поступления пациентов в ОРИТ. (Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001; Watson R.S. et al., 2003, 2005; Lawn J. E. et al., 2006; Czaja A.S. et al., 2009).

Сложившаяся ситуация может быть связана как с патоморфозом инфекционных заболеваний, так и с отсутствием четких критериев оценки адекватности проводимой терапии и своевременной ее коррекции, причем последнее справедливо не только для инфекционной патологии, но и для различных соматических заболеваний (Sivarajan V.B., Bohn D., 2011).

Доказано, что в патогенезе критического состояния и полиорганной недостаточности основную роль занимает повреждение клетки, и, в частности, ее митохондрий, что лежит в основе развития синдрома митохондриальной дисфункции (Kozlov A.V. et al., 2011; Yasuhara S. et al., 2007; Von Dessauer B. et al., 2011).

Основным механизмами повреждения клетки в критическом состоянии являются два взаимосвязанных процесса. Это гипоксемия с последующим развитием гипоксии и свободнорадикальное окисление, что делает мониторинг кислородного статуса пациента и его коррекцию, крайне важной составляющей диагностики критического состояния (Galley H.F., 2011; Von Dessauer В. et al., 2011; Checchia P.A., Bronicki R.A., 2012).

В настоящее время получены многочисленные данные, свидетельствующие о необходимости тщательной коррекции нарушений кислородного статуса, причем в большинстве рекомендаций по терапии того или иного критического состояния и в частности сепсиса основной целью лечения является поддержание нормальных показателей сатурации смешанной венозной и центральной крови. Исследование этих параметров является высокоинвазивной манипуляцией, использование которой крайне ограничено в неонатапьной интенсивной практике (Bronicki R.A., 2011; Perkin R.M., Anas N., 2011; Wong H.R., 2011).

В тоже время, оценка показателей газового состава артериальной крови является рутинной методикой, которая доступна даже в условиях выездной реанимационной бригады. Она является достоверным инструментом мониторинга состояния пациента и оценки эффективности проводимой терапии, что особенно важно в неонаталыюй практике, где могут использоваться только неивазив-ные или малоинвазивные методики (Finer N.N., Kinsella J.P., 2011).

Вместе с тем, в настоящее время отсутствуют исследования, посвященные особенностям кислородного статуса при различных критических состояниях у новорожденных и способам его коррекции, что и послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель работы: Улучшить результаты интенсивной терапии критических состояний у детей на основе изучения кислородного статуса при различных заболеваниях неонатального периода, сопровождающихся нарушениями витальных функций.

Задачи исследования:

1. Изучить гемодинамический и кислородный профиль у новорожденных детей в критическом состоянии в зависимости от основного заболевания.

2. Выявить наиболее значимые показатели гемодинамического и кислородного статуса у новорожденных в зависимости от массы тела и срока ге-стации.

3. Выявить особенности кислородного статуса у новорожденных в критическом состоянии в зависимости от гемодинамической поддержки.

4. Изучить особенности кислородного статуса у новорожденных в критическом состоянии в зависимости от респираторной поддержки.

5. Установить влияние показателей гемодинамического профиля и кислородного статуса на клинический статус новорожденного и исход критического состояния неонатального периода.

Научная новизна исследования. Впервые изучены особенности кислородного статуса у новорожденных в зависимости от массы тела, срока гестации и основного заболевания, явившегося причиной развития критического состояния. Продемонстрировано, что наиболее значимыми показателями кислородного статуса у новорожденных, отражающими тяжесть гипоксемии и состояния ребенка являются общее содержание кислорода и концентрация лактата в артериальной крови. Доказано, что показатели кислородного статуса не имеют четкой зависимости от нозологической формы, что, вероятнее всего обусловлено неспецифичностью и универсальностью механизмов развития гипоксемии. Выявлено, что применение дофамина и высокочастотной вентиляции при критических состояниях периода новорожденности не оказывает значительного положительного эффекта на показатели кислородного статуса, независимо от срока гестации и основного заболевания. Продемонстрировано, что общее содержание кислорода в пробе артериальной крови имеет отрицательную корреляционную зависимость с длительностью искусственной вентиляции легких и пребывания ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии. Выявлено, что основными показателями кислородного статуса, определяющими исход критических состояний неонатального периода, являются системная доставка кислорода и концентрация лактата в артериальной крови.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование продемонстрировало клиническую и прогностическую значимость показателей кислородного статуса при проведении интенсивной терапии критических состояний у новорожденных. Выявлены клинико-лабораторные признаки, позволяю-

щие с высокой долей вероятности прогнозировать неблагоприятный исход критического состояния нсонатального периода уже на момент поступления в ОРИТ. Разработан алгоритм интенсивной терапии критических состояний у новорожденных детей на основе данных анализа кислородного статуса. Полученные результаты позволят оптимизировать диагностику и интенсивную терапию критических состояний периода новорожденное™, направленную на устранение нарушений кислородного статуса и гипоксемии.

Внедрение работы в практику. Рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии Ленинградской областной детской клинической больницы и клинической больницы СПбГПМА. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии и кафедре анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПбГПМА.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Показатели кислородного статуса у новорожденных в критическом состоянии не зависят от массы тела, срока гсстации и нозологической формы, что свидетельствует о неспецифичности и универсальности механизмов развития гипоксемии.

2. Мониторинг кислородного статуса позволяет оптимизировать выбор метода гемодинамической и респираторной поддержки у новорожденных в критическом состоянии.

3. Низкие показатели общего содержания кислорода в сочетании с высокими концентрациями лактата в артериальной крови свидетельствуют о тяжести патологического процесса и позволяют определить прогноз.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработан дизайн исследования, собраны данные клинико-лабораторного обследования, выполнен анализ и обобщение полученного материала.

Апробация работы. Материалы работы доложены на III Международном Конгрессе по респираторной поддержке (Красноярск, 2009), V и VI Российском Конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» - Михель-соновские чтения (Москва, 2009, 2011 ), опубликованы в 9 печатных изданиях, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 странице компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 25 таблицами. Список литературы содержит 137 библиографических источников, из них 45 работы отечественных авторов и 92 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Общая характеристика исследуемых пациентов

В исследование включено 185 новорожденных детей, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Ленинградской Областной Детской Клинической Больницы (ЛОГУЗ «ДКБ») в период с

первого января 2007 по первого июля 2008 года. Средняя масса тела новорожденных при рождении составила 1900 г (1400-3050 г), а срок гестации -34,19±6,86 недель. Выборочная совокупность из 185 наблюдений была сформирована на основе общей базы данных больных информационной системы «Регистр новорожденных ОРИТ ОДКБ». Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1

Общая характеристика пациентов, включенных в исследование

Характеристика Показатель

Общее количество пациентов 185

Масса тела при рождении, г 1900(1400-3050)

Количество мальчиков 112

Количество девочек 73

Масса тела мальчиков при рождении, г 2000(1400-3005)

Масса тела девочек при рождении, г 1790(1290-3120)

Срок гестации, нед. 34,2±6,9

Оценка по шкале Апгар на первой минуте, баллы 5,0 (3,5-6,0)

Оценка по шкале Апгар на пятой минуте, баллы 7,0 (6,0-7,0)

Возраст на момент поступления в ОРИТ, час 28,5(15,7-56,0)

Длительность пребывания в стационаре, сутки 27,2 (21,1-40,4)

Продолжительность пребывания в ОРИТ, сутки 7,9 (5,3-13,5)

Продолжительность ИВЛ, сутки 4,0 (2,0-7,0)

Число пациентов с летальным исходом 4

Время наступления летального исхода (сутки) 14,3 (7,4-31,5)

Всего в исследование вошло 112 (60,5%) мальчиков и 73 (39,5%) девочки, распределение по полу и массе тела представлено в табл. 2.

Таблица 2

Масса тела, г Девочки Мальчики Всего

Абс. число % Абс. число % Абс. число %

< 1000 5 6,8 1 0,9 6 3,2

1001 - 1500 23 31,5 34 30,3 57 30,8

1501 -2000 14 19,1 22 19,6 36 19,5

2001 -2500 4 5,6 16 14,2 20 10,8

2501 -3000 6 8,2 11 9,8 17 9,2

3001 -3500 13 17,8 14 12,5 27 14,6

3501 -4000 8 10,9 10 8,9 18 4,9

4001 - 4500 - - 3 2,6 3 0,5

>4500 - - 1 0,9 1 0,5

Всего 73 39,5 112 60,5 185 100

Наиболее часто встречались респираторный дистресс-синдром - 88 (47,5%) новорожденных; асфиксия в родах - 26 (14,1%) пациентов, внутриутробная инфекция - 22 (11,9%) и перинатальное поражение ЦНС - 18 (9,7%) детей. У 15 (8,1%) новорожденных имели место как асфиксия в родах, так и респираторный дистресс-синдром (табл. 3).

Таблица 3

Распределение новорожденных в зависимости от основного заболевания

Основное заболевание Девочки Мальчики Всего

Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Асфиксия 10 38,4 16 61,5 26 14,1

РДС 30 34,1 58 65,9 88 47,5

Асфиксия + РДС 8 53,3 7 46,6 15 8,1

ВУИ 5 22,7 17 77,3 22 11,9

Аспирационный синдром 9 64,2 5 35,7 14 7,6

ЧСРТ 2 100 0 0 2 1,08

Перинатальное поражение ЦНС 11 61,1 7 38,9 18 9,7

Всего 75 40,5 110 59,5 185 100

Средняя продолжительность пребывания в ОРИТ составила 7,9 (5,3-13,5) суток, а длительность ИВЛ - 4,0 (2,0-7,0) суток (табл. 4).

Таблица 4

Продолжительность пребывания в ОРИТ и длительность ИВЛ у _новорожденных в зависимости от нозологии_

Нозология Длительность ИВЛ (час) Продолжительность пребывания в ОРИТ (сутки)

Асфиксия 48 (24-168) 6,8(3,8-10,5)

РДС 120 (72-264) 10,3 (6,8-15,5)

Асфиксия + РДС 144 (108-216) 13,1 (6,8-13,7)

ВУИ 60 (24-144) 5,4(4,5-13,6)

Аспирационный синдром 72 (72-144) 7,2(4,3-11,5)

ЧСРТ 84 (72-96) 5,2 (4,6-5,8)

ГИП ЦНС 48 (24-120) 6,6 (3,6-8,9)

Максимальная длительность пребывания в ОРИТ и ИВЛ была характерна для новорожденных с респираторным дистресс-синдромом - 10,3 (6,8-15,5) и 120 (72-264) часов соответственно. Минимальная длительность ИВЛ была у новорожденных с асфиксией и перинатальным поражением ЦНС, а минимальная продолжительность пребывания в ОРИТ - у пациентов с родовой черепно-спинальной травмой.

2.2. Методы исследования

Клинические методы обследования и интенсивной терапии

Всем детям проводили респираторную поддержку, которая включала применение конвекционной и высокочастотной ИВЛ. Также использовали специальные режимы защиты легких (Volume Guarantee) и методику создания постоянного положительного давления в дыхательных путях с помощью носовых канюль (NCPAP - nasal continuous positive airway pressure). Для проведения конвекционной ИВЛ использовали аппарат ИВЛ «Babylog 8000 plus», а для проведения ВЧ ИВЛ - аппарат «Infant Star». С целью оценки эффективности проводимой респираторной поддержки и интенсивной терапии в целом осуществляли

графический мониторинг вентиляции и стандартный мониторинг жизненной важных функций организма. Характеристика респираторной поддержки и ее длительность в зависимости от нозологии представлена в табл. 5.

Таблица 5

Длительность респираторной поддержки в зависимости от нозологии

Диагноз ВЧ ИВЛ ИВЛ

Асфиксия - 4,5 (1-6)

РДС 4,5 (3,2-5,5) 7,5(3-11)

ВУИ 5,6(2,1-10,7) 4,4 (2-6)

Аспирационный синдром 5,0 (3,86-6,08) 4,4 (3-6)

С целью анализа особенностей проведения респираторной поддержки у детей в зависимости от массы тела и степени тяжести состояния нами также были проанализированы данные, представленные в табл. 6. Четких различий между группами по массе тела при рождении, сроку гестации, оценке по шкале Апгар на первой и пятой минуте выявлено не было, в тоже время длительность пребывания в ОРИТ и длительность проведения ИВЛ была значительно выше у новорожденных, нуждавшихся в применении высокочастотной ИВЛ, что явилось статистически значимым (р<0,05).

Таблица б

Характеристика пациентов в зависимости от респираторной поддержки

Показатель ВЧИВЛ ИВЛ

Число пациентов 26 155

Масса тела при рождении, г 2338(1500-3120) 2156(1380-3000)

Срок гестации, недели 34,3±5,1 33,6±4,7

Оценка по шкале Апгар на 1 минуте, баллы 5,5 (4-7) 4,8 (3-6)

Оценка по шкале Апгар на 5 минуте, баллы 6,6 (6-8) 6,3 (6-7)

Длительность пребывания в ОРИТ, сутки 15,6 (8,4-22,6) 9,5(4,9-13,1)

Длительность проведения ИВЛ, сутки 10,9 (5-15) 5,3 (2-6)

Длительность пребывания в стационаре, сутки 32,9 (23,7-40,9) 30,5 (20,2-40,3)

Методы исследования кислородного статуса

Исследование показателей газового состава, кислотно-основного состояния и кислородного статуса осуществляли ежедневно на анализаторе «ABL835 Flex» (Radiometer, Дания).

Для исследования проводили забор проб артериальной, венозной и капиллярной крови. Для забора образцов крови использовали такие устройства, как «PICO 50» (забор венозной крови) и «PICO 70» (забор артериальной крови). Забор артериальной крови в объеме 0,3-0,5 мл производили путем пункции лучевой артерии. Перед пункцией лучевой артерии обязательно проводили проверку коллатерального кровоснабжения кисти с помощью модифицированного теста Аллена. Исследование пробы артериальной крови для анализа показателей глубокой картины кислородного статуса проводили не позднее 5 минут после ее забора. Забор проб венозной крови проводили при пункции подкожной вены правой верхней конечности традиционным способом.

Оценивали парциальное напряжение кислорода в артериальной и венозной пробах крови (р02(а), p02(v)), концентрацию лактата, общее содержание кислорода в пробе артериальной крови (сЮ2), относительный физиологический шунт (Shunt), показатель экстрактивности кислорода артериальной крови (р02х), индекс системной доставки кислорода (D02ind) и индекс системного потребления кислорода (V02ind).

Общее содержание кислорода в пробе артериальной крови, индекс системной доставки кислорода и индекс системного потребления кислорода рассчитывали по формулам, представленным ниже:

Общее содержание кислорода в пробе артериальной крови (ctOJ: сЮ2 =а02 х /Ю2(а) + s02(a)x(l- FCOHb - ^VletHb) х ctHb, а02 - коэффициент растворимости 02 в крови; р02(а) - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови; s02(a) - измеренная сатурация кислорода артериальной крови; FCOHb - фракция карбоксигемоглобина; FMetHb - фракция метгемоглобина; ctHb - концентрация гемоглобина.

Индекс системной доставки кислорода (TX^ind):

сЮ (а )<Qtx20,l

nn inH -_2_

сЮ2(а) - артериальная концентрация общего кислорода в крови;

Qt- сердечный выброс (L/min);

BSA (body surface area) - площадь поверхности тела;

20,1 - коэффициент пересчета сЮ2 из mmol/L в mg/dL

Индекс системного потребления кислорода (V02ind):

V02ind = Qt х ct02(a-v),

Qt — сердечный выброс (L/min);

ct02(a-v) — артериовенозная разница по кислороду (mmol/L).

Анализ лабораторных показателей осуществляли в соответствии с требованиями клинических лабораторных исследований (Меньшиков В.В., 1987).

Сердечный выброс (Qt, L/min) оценивали при проведении кардиосоно-графии с допплерографией на ультразвуковом сканнере «SIM 5000 Plus», оснащенном кольцевым электронно-фазированным датчиком с рабочей частотой от 3,5 МГц.

Для исследования минутного объема кровообращения измеряли конечно-диастолический и конечно-систолический диаметр левого желудочка в одномерном М-режиме в первой стандартной позиции по H.Feigenbaum (1972) с синхронной регистрацией ЭКГ из левого парастернального доступа на уровне сухожильных нитей митрального клапана.

На основании полученных эхометрических величин проводили расчет конечно-диастолического (КДО) и конечно-систолического объемов (КСО) левого желудочка по формулам F. Pombo (1971).

Все исследования проводили на трех этапах: I - поступление в ОРИТ (ИВЛ); II - стабилизации состояния, перевод на ВИВЛ и III - экстубация.

Общее количество детей на всех этапах исследования представлено в табл. 7.

Таблица 7

Этап исследова- Количество детей Возраст детей Сутки пребывания

ния (в часах) в ОРИТ (дни)

I 182 34,5 (19-60) 8,6(5,5-13,6)

11 173 103 (67-159) 8,6(5,6-13,6)

III 177 145(92-251) 8,4(5,5-13.5)

Характеристика респираторной и гемодинамической поддержки на разных этапах исследования, представлена в табл. 8.

_Таблица 8

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

Этап/метод HFV CMV NCPAP О,

Лбе. (%) Лбе. (%) Лбе. (%) Лбе. (%)

I 23 (12.4%) 156 (84,3%) 3(1,6%) 3 (1,6%)

II 27 (14,6%) 131 (71,2%) 16 (8.7%) 10(5,3%)

III 7 (3,9%) 120 (57.6%) 27 (15,2%) 20(11,3%)

ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА

Доза/этап Доза вазопрессоров, мкг/кг/минуту

<5 5-7.5 > 7,5 > 10

I 5 (2,7%) 88 (48,3%) 6 (3,3%) 0

II 14 (8%) 27(15.6%) 1 (0,6%) 0

III 6 (3,4%) 3 (1,7%) 0 0

Методы статистического анализа данных

Статистическую обработку данных проводили с использованием программных средств пакета БТАИЗИСА V. 6.0. Учитывая, что большинство полученных данных не соответствовали закону нормального распределения, все результаты представлены в виде медианы, 25 и 75 перцентилей. Анализ достоверности различий между группами осуществляли с использованием методов непараметрической статистики (и-тест Манна-Уитни и критерий Вилкоксона) и метода АЫОУА с поправкой Бонферрони. За критический уровень значимости было принято значение р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе особенностей оксигенации в зависимости от основного заболевания, явившегося причиной развития критического состояния, были получены результаты, представленные в табл. 9. Статистически значимые изменения были характерны для общего содержания кислорода и концентрации лакта-та в артериальной крови, а также индекса доставки кислорода и индекса Горо-вица.

У новорожденных с РДСН общее содержание кислорода в крови на 1-м этапе исследования составило 8,2 (7-9) ммоль/л, динамично снижаясь ко 2-му этапу до 7,1 и к 3-му - до 7,0 ммоль/л, что было статистически значимо

(р<0,05). Одновременно со снижением общего содержания кислорода в крови происходило уменьшение индексов доставки и потребления кислорода, при этом статистически значимые изменения были характерны только для индекса доставки кислорода, который снизился с 267,8 (195,6-369,4) мл/мин/м2 до 241,6 (178,5-316,9) мл/мин/м2 на третьем этапе. Индекс Горовица к третьему этапу исследования увеличился на 10%, составив 197,5 (143-276).

Таблица 9

Показатели кислородного статуса у новорожденных в зависимости от основного заболевания

Показатель I этап п=87 II этап п=85 III этап п=88

респираторным дистресс- синдром новорожденных

р02(у), мм рт.ст. 33,8 (28,9-39,9) 33,8 (29,3-39,2) 34,8(30-41,1)

р02х, мм рт.ст. 24,6(21,5-26,2) 23,8(21,2-26,2) 23,6 (21-26,2)

сЮ2 ммоль/л 8,2 (7-9) 7,1 (6,5-8,4)' 7 (6,2-8,3)'

сЮ2(ау), ммоль/л 1 (0,7-1,7) 1 (0,7-1,7) 1,1 (0,6-1,5)

ООг. мл/мин/м2 267,8(195,6-369,4) 252,2 (200,1-327,9) 241,6(178,5-316,9)'

У02. мл/мин/м2 41,8(22,8-62,9) 37,0 (23,0-58,3) 37,6(18,2-53,6)

Лактат, ммоль/л 2,8 (2,1-3,7) 1,75 (1,4-2,3)' 1,6(1,3-1,9)'-2

БЬиШ, % 34,4(19,7-49,9) 32,8 (23,9-43,4) 19,1 (18,1-21,1)

р02Лч02 178(109-241) 178,5 (145-231) 197,5(143-276)'

р50, мм. рт.ст. 19 (17,4-20,6) 18,8(18,1-20,4) 19,1 (18,1-21,2)

куо2. % 0,14(0,08-0,23) 0,13 (0,09 -0,22) 0,15 (0,07-0,22)

асфиксия в родах

рОг(у), мм рт.ст. 35 (32-43) 33,8 (28,7-40,3) 34,7 (29,9-37,8)

р02(х), мм рт.ст. 25,5 (23,8-26,6) 24,5 (21,2-25,6) 22,9 (20,7-26,0)

сЮ2, ммоль/л 7,7 (7,3-9,6) 7,3 (6,35-7,95) 6,8 (6,45-7,95)'

сЮ2(ау), ммоль/л 1,2(0,9-1,7) 1,25 (0,85-1,65) 1,2 (0,6-1,7)

ПЮ2. мл/мин/м2 322,2 (250,08-397,27) 291,1 (239,1-390,1) 299,2 (209,7-333,3)

УО; МЛ/МИ11/М2 63,7 (26,9-105,2) 55,9 (37,7-70,2) 52,1 (18,7-66,9)

Лактат, ммоль/л 3,3 (2,4-4) 1,9(1,4-2,5)' 1,55(1-1,7)'

БЬиШ, % 39,7(17,8-51,1) 35,2(13,5-49,7) 21,2(19,4-22,7)

р02/РЮ2 129(100-257) 193,5 (122-279) 167(110-286)

р50, мм рт.ст. 20,8(17,8-21,6) 19,6(17,9-21,1) 21,2(19,45-22,7)

куо2 % 0,17(0,10-0,29) 0,16(0,09-0,24) 0,15(0,05-0,25)

внутриутробная инфекция

р02(у), мм рт.ст. 33,3 (32-41,6) 32 (28,2-37,2) 35 (31,9-41,1)

р02х, мм рт.ст. 26,8 (22,7-28,6) 23,9(19,7-26,8) 23,3 (20,8-26,2)

сЮ2 ммоль/л 7,7 (6,7-8,3) 7,1 (5,7-8,3) 6,5 (6,2-7,4)'

сЮ2(ау), ммоль/л 1,4 (0,7-1,7) 1,5 (0,7-1,9) 1,1 (0,7-1,5)

002. мл/мин/м 269,7(191,2-314,9) 294,3 (267,8-327,4) 280,2 (238,5-331,2)

У02, мл/мин/м 63,1 (32,4-80,0) 59,5 (26,5-73,5) 47,3 (26,5-63,4)

Лактат, ммоль/л 3,15 (2,1-4,4) 1,95 (1,6-2,3)' 1,45(1,1-2,0)'

бьим, % 32,3 (12,2-43,9) 13,1 (7-36,8) 20,5 (18,8-21,8)

р02/1ч02 186(120-253) 267(158-337) 222(141-290)

р50, мм рт.ст. 20,5 (20,3-21,0) 19,1 (17,7-20,6) 20,6(18,9-21,8)

куо2. % 0,21 (0,15-0,25) 0,21 (0,08-0,3) 0,15(0,11-0,22)

' - р <0,05 по сравнению с показателями 1 этапа исследования 2 -р<0,05 по сравнению с показателями 2 этапа исследования

Улучшение гемодинамических показателей и тканевой перфузии к моменту экстубации ребенка сопровождалось уменьшением концентрации лактата в плазме крови с 2,8 (2,1-3,7) до 1,6 (1,3-1,9) ммоль/л (р<0,05) и снижением фракции шунта с 34,4 (19,7-49,9) до 19,1 (18,1-21,1)%, хотя это и не было статистически достоверно.

У детей, перенесших асфиксию в родах тяжелой степени, также, как и у новорожденных с РДСН отмечалось стойкое снижение общего содержания кислорода в артериальной крови, которое к третьему этапу исследования достигло 6,8 (6,45-7,95) ммоль/л, что составило 88% от показателей первого этапа и явилось статистически значимым (р<0,05).

Как и у пациентов с РДСН на фоне стабилизации состояния происходило стойкое снижение концентрации лактата в плазме артериальной крови на всех трех этапах исследования с 3,3 (2,4-4) до 1,55 (1-1,7).

У детей с ВУИ и сепсисом, также как и у новорожденных с РДСН и асфиксией обращает на себя внимание статистически значимое снижение показателей общего содержания кислорода в крови с исходных значений 7,7 (6,7-8,3) ммоль/л, до 7,1 (5,7-8,3) ммоль/л на втором этапе и 6,5 (6,2-7,4) ммоль/л на третьем этапе. Улучшение тканевой перфузии и показателей кислородного статуса новорожденных к моменту экстубации подтверждалось более чем двукратным снижением концентрации лактата до 1,45 (1,1-2,0) ммоль/л (р<0,05).

Существенное снижение общего содержания кислорода у детей всех групп, независимо от основного заболевания, приведшего к развитию критического состояния, вероятнее всего обусловлено, гемодилюцией на фоне проводимой инфузионной терапии и уменьшением концентрации гемоглобина Р в связи с его заменой на гемоглобин А.

При исследовании показателей кислородного статуса в зависимости от массы тела наиболее значимые изменения были характерны для общего содержания кислорода в артериальной крови, фракции шунта, индекса Горовица и индекса р50 (табл. 10).

В частности, у доношенных новорожденных к моменту стабилизации состояния ребенка общее содержание кислорода в артериальной крови достигло 8,6 (7,9-9) ммоль/л, что превысило показатели первого этапа на 11,7%, но не явилось статистически значимым. Интересно отметить, что к третьему этапу исследования общее содержание кислорода в артериальной пробе крови стало равно исходным показателям и составило 7,7 ммоль/л, что явилось статистически достоверным по сравнению со вторым этапом исследования. В тоже время, на фоне стабилизации состояния отмечалось уменьшение фракции шунта и увеличение показателей индекса Горовица, что свидетельствовало об улучшении оксигенации тканей. В частности, на втором и третьем этапах исследования фракция физиологического шунта составила 35 (18,5-41,8) и 29,2 (17,6-49,9)%, что было ниже показателей первого этапа на 15% и 29% и явилось статистически значимым (р<0,05).

Одновременно со снижением фракции физиологического шунта отмечалось увеличение показателей индекса Горовица, который ко второму этапу исследования достиг 180 (110-252) у.е., а к третьему - 186 (117-243), что было

выше показателей первого этапа на 37% и 42% соответственно и явилось статистически значимым (р<0,05). Индекс р50 также в динамике увеличивался и достиг к третьему этапу 20,3 мм рт. ст., что превысило показатели первого этапа на 3% и явилось статистически достоверным.

Таблица 10

Показатели кислородного статуса в зависимости от массы тела

Показатель I этап (п=64) II этап (п=57) III этап (п=61)

доношенные новорожденные

рОг(у), мм рт. ст. 33,9 (31,8-40,2) 33,8 (28,8-41) 33,3 (29,8-39,6)

РО2Х, мм рт. ст. 25,2 (23,9-26,5) 25,5 (23-26,6) 25,1 (20,8-26,8)

сЮг. ммоль/л 7,7 (7,3-9,0) 8,6 (7,9-9) 7,7 (6,7-8,8)2

сЮ2(ау), ммоль/л 1,2 (0,85-1,5) 1 (0,7-1,9) 1,3 (0,7-1,7)

ГЮг. мл/мин/м2 294(251,4-365,8) 288(205,1-392,7) 269,3 (197,1-358,6)

УСЬ мл/мин/м2 55,3 (35-101,3) 43,9 (23-59)' 46,5 (24,6-66,4)

Лактат, ммоль/л 2,6(1,9-3,7) 3,15 (2,2-3,95) 2,7 (2,1-3,9)

йНшИ, % 41,2 (24-52,1) 35(18,5-41,8)' 29,2(17,6-49,9)'

р02/1ч02 131 (85,5-210) 180(110-252)' 186(117-243)'

р50, мм рт. ст. 19,8 (17,7-21,3) 18,7 (17,6-20,3) 20,3 (18,4-21,7)2

02 Ех1, % 0,16(0,12-0,28) 0,15 (0,09-0,22) 0,18(0,1-0,24)

новорожденные с массой от 1500 до 2500 г

рОг(У), мм рт.ст. 33,7 (29,3-38,1) 33,8 (29,4-39,2) 32 (28,9-38,5)

рОгХ, мм рт.ст. 24,7 (22,9-26,4) 23,5 (21,6-25,9)' 24,4 (20,1-26,8)

сЮ2. ммоль/л 7,4 (6,8-8,2) 7,8 (6,65-8,85) 7 (6,3-7,9)2

сЮ2(ау), ммоль/л 1,2 (0,7-1,6) 1 (0,7-1,7) 1,05 (0,7-1,9)

002 мл/мин/м 322,2 (240,3-387,2) 276,2 (200,3-366,8) 259,02 (211,2-327,4)'

УОг. мл/мин/м 48,8 (34,9-65,7) 43,5 (22,9-58,7) 42,5 (25,3-73,4)

Лактат, ммоль/л 1,6(1,2-2,25) 1,8 (1,5-2,4) 1,6(1,4-2,3)

ЭЬит, % 43,1 (25,8-58,8) 38 (25,1-43,5) 27,1 (13,1-36,8)'2

р02/1:Ю2 134(86,7-230) 163 (127-246) 212 (168-267)

р50, мм рт.ст. 19,8(18,7-21,0) 18,8(18,1-20,4) 19,3 (17,5-21,5)

куо2 (%) 0,15(0,1-0,23) 0,14(0,09-0,22) 0,15(0,10-0,29)

новорожденные с массой тела < 1500

рОг(у), мм рт.ст. 35,7 (31,6-40,5) 32,8 (30,3-37,8) 34,9 (30-41,8)

рОгх, мм рт. ст. 25,4 (22,7-27,6) 23,4 (21,2-25,1)' 23,8 (20,3-26,4)'

сЮг. ммоль/л 7,2 (6,5-8,2) 7 (6,2-8,3) 6,9 (6,3-7,8)

с10г(ау), ммоль/л 1,2 (0,7-1,4) 1,2 (0,9-1,7) 1,1 (0,6- 1,5)

ОСЬ. мл/мин/м2 281 (202,8-338,8) 233,1 (144,6-307,5) 264,7 (197-328,5)2

УОг. мл/мин/м2 43,4 (21,4-61,7) 40,8 (18-54,4) 38,8 (20,9-63,4)

Лактат, ммоль/л 1,3 (1-1,7) 1,5 (1,2-1,8) 1,7(1,3-2,0)'

БЬиШ, % 20,2 (19-22,7) 18,6(17,6-20,6)' 20,3 (18,8-21,8)'

рСЪЛчСЪ 163(100-230) 201 (163-287) 212,5 (146-287)'

р50, мм рт.ст. 40,9 (23,9-54,3) 27,4(12,7-39,7)' 20,3 (18,8-21,8)2

ку02 (%) 0,14(0,07-0,22) 0,16(0,09-0,22) 0,15(0,08-0,22)

1 -р<0,05 по сравнению с показателями 1 этапа исследования 2-р<0,05 по сравнению с показателями 2 этапа исследования

У недоношенных новорожденных с массой тела от 1500 до 2500 г, также как и у детей предыдущей группы на фоне стабилизации состояния отмечалось снижение общего содержания кислорода в пробе артериальной крови, умень-

шение показателей индекса доставки кислорода, фракции физиологического шунтирования крови и увеличение показателей индекса Горовица. Отмеченные изменения свидетельствовали об улучшении показателей легочного газообмена и регрессировании респираторного дистресс-синдрома.

У недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 г на всех этапах исследования имело место стойкое снижение общего содержания кислорода в артериальной крови, что было статистически значимо (р<0,05). Кроме этого, на фоне стабилизации состояния отмечалось уменьшение показателей индекса доставки кислорода, увеличение фракции шунта и показателей индекса Горовица, что явилось статистически достоверным (р<0,05).

Особого внимания заслуживает нормализация коэффициента р50, который к третьему этапу исследования достиг 20,3 (18,8-21,8) мм рт. ст., что было ниже исходных показателей на 51% и свидетельствовало об улучшении газообмена и оксигенации в легких (р<0,05). Концентрация лактата в плазме крови к третьему этапу исследования увеличилась до 1,7 (1,3-2,0) ммоль/л, что превысило показатели первого этапа на 30% и явилось статистически значимым (р<0,05). Представленные данные демонстрируют, что для новорожденных с низкой и ЭНМТ характерен сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо. Вероятнее всего, это обусловлено наличием у них метаболического ацидоза, который регрессировал на фоне проводимой терапии, о чем свидетельствует и увеличение концентрации лактата к третьему этапу исследования, поскольку основной фермент гликолиза фосфофруктокиназа является рН-зависимым и может функционировать только в условиях нормальных значений рН.

При сравнительном анализе показателей кислородного статуса в зависимости от массы тела при рождении выявлено, что статистически достоверные различия между группами на всех этапах исследования характерны для общего содержание кислорода и концентрация лактата в артериальной крови. Максимальное общее содержание кислорода в артериальной крови имело место у доношенных новорожденных (7,7 ммоль/л), а минимальное - для новорожденных с низкой и ЭНМТ (7,2 ммоль/л). Максимальная концентрация лактата в артериальной крови также была характерна для доношенных новорожденных (2,6 ммоль/л), а минимальная - для детей с низкой и ЭНМТ (1,3 ммоль/л).

Таким образом, показатели кислородного статуса не имеют четкой зависимости от нозологической формы, что, вероятнее всего обусловлено неспецифичностью и универсальностью механизмов развития гипоксемии, как и любого типового патологического процесса.

Анализ показателей кислородного статуса в зависимости от катехолами-новой поддержки выявил, что статистически значимые изменения для индекса Горовица. У новорожденных без катехоламиновой поддержки он был намного выше по сравнению с показателями детей, которые нуждались в инотропной и вазопрессорной поддержке (206,6 уэ 168 у.е.; р<0,05).

Клинически значимых различий кислородного статуса в зависимости от используемой дозы инотропного препарата нами выявлено не было.

Анализ кислородного статуса в зависимости от респираторной поддержки продемонстрировал наличие смешанной гипоксии у всех новорожденных, по-

ступивших в ОРИТ (табл. 11). Об этом свидетельствуют низкие показатели парциального напряжения кислорода в артериальной крови, высокое общее содержание кислорода, высокие показатели доставки и низкие показатели индекса потребления кислорода, а также высокие показатели концентрации лактата в плазме крови, что подтверждает наличие тканевой гипоксии. Интегральным показателем, отражающим наличие гипоксии, является индекс Горовица, который в данном случае оказался единственным статистически значимым маркером, отражающим наличие гипоксии у ребенка. У детей, нуждавшихся в ВЧ ИВЛ он составил 132 (85-174), а у детей, которым проводилась конвекционная ИВЛ - 195,3 (106-252), что было выше показателей I группы (ВЧ ИВЛ) на 48% и явилось статистически значимым (р<0,05). Таким образом, индекс Горовица является наиболее чувствительным параметром, позволяющим проводить скрининговую оценку нарушений оксигенации у новорожденного ребенка.

Таблица 11

Показатели гемодинамического и кислородного профиля у новорожденных

Показатель ВЧИВЛ (п=26) ИВЛ (п= 155)

ЧСС 138(126-151) 137(126-148)

САД, мм рт. ст. 70 (56-81) 70,3 (61-80)

ДАД, мм рт. ст. 42(31-52) 39 (33-46)

СрАД, мм рт. ст. 51 (38-61) 50 (43-57)

СИ, л/мин/м2 1,7 (1,4-2,0) 1,8 (1,3-2,2)

ШИ 2,1 (1,6-2,4) 2,03 (1,71-2,28)

Sp02. % 94 (92-97) 95 (94-99)

рОг(у), мм рт. ст. 34,3 (28,6-37,1) 35,8 (30,7-40,5)

р02х, мм рт. ст. 24,1 (21,5-26,4) 24,9 (22,8-26,6)

сЮ2 ммоль/л 7,7 (7,1-8,2) 8,1 (7,3-9,1)

ct02(av), ммоль/л 1,3 (0,8-1,7) 1,34(0,7-1,7)

DO2. мл/мии/м2 307,7 (240,5-363,9) 309,7 (221,1-391,3)

V02. мл/мин/м2 71,6(36,7-86,2) 61,1 (25,3-72,9)

Лактат, ммоль/л 3,7 (2,3-4,3) 3,1 (2,1-3,8)

Shunt, % 39,9 (27,5-53,2) 34,4(19,7-47,2)

p02/Fi02 132(85-174) 195,3 (106-252)

р50, мм рт. ст. 19,2(18,3-20,3) 19,8(17,7-21,1)

О2 Ext, % 0,24 (0,13-0,22) 0,21 (0,1-0,25)

При анализе показателей гемодинамического и кислородного статуса у новорожденных детей в критическом состоянии, нуждавшихся при поступлении в ОРИТ в проведении ВЧ ИВЛ с последующим переходом на конвекционную ИВЛ и 1ЧСРАР, было выявлено, что наиболее высокие показатели кислородного статуса были характерны при использовании конвекционной ИВЛ.

С целью оценки влияния показателей кислородного статуса на исход критического состояния неонаталыюго периода, нами был проведен корреляционный анализ, результаты которого представлены в табл. 12.

Наиболее значимыми показателями кислородного статуса, влияющими на исход критического состояния в неонатальном периоде, являются общее содержание кислорода в крови, концентрация лактата в плазме крови, показатели

системной доставки и потребления кислорода, а также сердечный выброс.

В частности, выявлена слабо отрицательная корреляция между общим содержанием кислорода в пробе крови, длительностью ИВ Л (Я = -0,17; р=0,02) и длительностью пребывания в ОРИТ (Я = -0,19; р=0,00).

Наиболее значимым и единственным показателем кислородного статуса, влияющим на длительность пребывания новорожденного в стационаре, является сердечный выброс, что подтверждается отрицательной корреляционной связью между рассматриваемыми показателями (Я = -0,27; р=0,00).

Таблица 12

Влияние показателей кислородного статуса на ближайший исход

критического состояния неоиаталыюго периода

Корреляция длительности пребывания в ОРИТ с Spearman R P

Сердечный выброс -0,38 0,00

Общее содержание кислорода в артериальной крови -0,19 0,00

Системная доставка кислорода -0,23 0,00

Индекс системной доставки кислорода -0,23 0,00

Системное потребление кислорода -0,14 0,04

Индекс оксигенации 0,22 0,00

Индекс вентиляции -0,2 0,01

Индекс Горовица -0,17 0,02

Корреляция длительности ИВЛ с Spearman R P

Сердечный выброс -0,31 0,00

Общее содержание кислорода в артериальной крови -0,17 0,02

Индекс системной доставки -0,28 0,00

Индекс экстракции кислорода 0,16 0,03

Индекс оксигенации 0,41 0,00

Индекс вентиляции -0,47 0,00

Индекс Горовица -0,34 0,00

Корреляция длительности пребывания в стационаре с Spearman R p

Сердечный выброс -0,27 0,00

Корреляция исхода критического состояния с Spearman R p

Концентрация лактата в плазме крови 0,22 0,00

Сердечный выброс -0,2 0,00

Системная доставка кислорода -0,28 0,00

Системное потребление кислорода -0,2 0,00

Существенное влияние на исход критического состояния оказывают концентрация лактата в плазме крови (Я = 0,27; р=0,00), системная доставка кислорода (Я = -0,28; р=0,00), сердечный выброс (Я = -0,2; р=0,00) и системное потребление кислорода (Я = -0,2; р=0,00).

Выявлено, что основными показателями кислородного статуса, оказывающими негативное влияние на развитие ВЖК, являются сердечный выброс (Я = -0,35; р=0,00) и индекс системной доставки кислорода (Я = -0,24; р=0,00).

На основании полученных результатов был разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий провести скрининговую дифференциальную диагностику нарушений кислородного статуса, выделить стратегически важные направления интенсивной терапии, оценить их эффективность и

Рис. 1. Алгоритм диагностики и интенсивной терапии нарушений оксигенации у новорожденных

выводы

1. Выявлено, что показатели кислородного статуса не имеют четкой зависимости от массы тела, срока гестации и нозологической формы, что, вероятнее всего обусловлено неспецифичностью и универсальностью механизмов развития гипоксемии.

2. Доказано, что наиболее значимыми показателями гемодинамического и кислородного статуса, позволяющими оценить степень тяжести патологического процесса и состояния ребенка являются частота сердечных сокращений, индекс гипоксии Горовица, общее содержание кислорода и концентрация лактата в крови, независимо от основного заболевания, явившегося причиной развития критического состояния.

3. Продемонстрировано, что использование дофамина у новорожденных в критическом состоянии с целью улучшения сердечного выброса не оказывает существенного положительного влияния на показатели кислородного статуса, что свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода к назначсни-ию инотропных и вазопрессорных препаратов при нарушениях оксигенации.

4. Выявлено, что применение высокочастотной искусственной вентиляции, основанной на прерывании потока, при критических состояниях у новорожденных не обладает существенным клиническим эффектом и является причиной неоправданного назначения инотропных и вазопрессорных препаратов, о чем свидетельствует наличие у пациентов системной артериальной гипертензии.

5. Доказано, что основными показателями гемодинамического и кислородного статуса, влияющими на длительность пребывания новорожденного в ОРИТ и исход критического состояния, являются сердечный выброс, общее содержание кислорода и концентрация лактата в артериальной крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки эффективности проводимой респираторной и гемодинамической поддержки у новорожденных в критическом состоянии необходимо проводить анализ показателей кислородного статуса.

2. Наиболее значимыми прогностически неблагоприятными показателями кислородного статуса, являются низкое содержание кислорода и высокие концентрации лактата в артериальной крови.

3. С целью скринипговой оценки кислородного статуса целесообразно использовать индекс Горовица (Pa02/Fi02), снижение которого ниже 180 у новорожденных свидетельствует о наличии выраженной гипоксемии.

4. Использование высокочастотной ИВЛ у новорожденных в критическом состоянии показано при снижении парциального напряжения кислорода до 30 мм рт. ст. и менее, значениях индекса Горовица менее 175 и концентрации лактата в артериальной крови более 2 ммоль/л.

5. Основными показателями кислородного статуса, отражающими эффективность проводимой терапии и влияющими на исход, являются общее содержание

кислорода и концентрация лактата в артериальной крови, что свидетельствует о необходимости коррекции и поддержании референтных значений указанных показателей.

6. С целью оценки эффективности проводимой респираторной поддержки и эффективности оксигенации тканей целесообразно исследование коэффициента р50, показатели которого необходимо поддерживать в пределах референтных значений (25-29 мм рт. ст.)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кушнерик Л.А., Паршин Е.В., Блинов С.А. Значение исследования глубокой картины кислородного статуса в неонатальном отделении реанимации и интенсивной терапии./ Клиническая анестезиология и реаниматология. 2006. №6. С. 23-29.

2. Значение исследования кислородного статуса у новорожденных, находящихся в критическом состоянии./ Вестник Российского государственного медицинского университета. 2008. №4 (63). С. 91.

3. Диагностическая роль показателей кислородного статуса артериальной крови у новорожденных детей с очень низкой массой тела при рождении в критическом состоянии /Паршин Е.В., Александрович Ю.С., Кушнерик Л.А., Блинов С.А.//Вестник интенсивной терапии. 2009. № 4. С. 63-71.

4. Кислородный статус как показатель адекватности оксигенации и тканевого метаболизма у новорожденных в критическом состоянии./ Александрович Ю.С., Кушнерик Л.А., Блинов С.А., Паршин Е.В. И Тезисы III Международного конгресса по респираторной поддержке. Красноярск. 2009. С. 95-96.

5. Блинов С.А., Паршин Е.В. Кушнерик Л.А. Искусственная вентиляция легких у новорожденных в зависимости от причины респираторного дистресса./ V Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. Михельсоновские чтения». Москва.2009. С.71-72.

6. Диагностическая роль показателей кислородного статуса артериальной крови у новорожденных детей с очень низкой массой тела при рождении в критическом состоянии./ Паршин Е.В., Александрович Ю.С., Кушнерик Л.А., Блинов С.А. //Детская медицина Северо-Запада. 2010. № 1. С. 41-45.

7. Показатели кислородного статуса как маркеры дисфункции почек у новорожденных в критическом состоянии./ Паршин Е.В., Александрович Ю.С., Кушнерик Л.А., Блинов С.А., Нурмагамбетова Б.К. // Общая реаниматология. 2010. №2. С. 62-67.

8. Показатели кислородного статуса у новорожденных в критическом состоянии в зависимости от нозологии и срока гестации./ Кушнерик Л.А., Александрович Ю.С., Блинов С.А., Паршин E.B. //VI Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. II Михельсоновские чтения». Москва. 2011.С. 261-262.

9. Особенности кислородного статуса у новорожденных детей в зависимости от этиологии критического состояния./ Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Кушнерик Л.А., Паршин Е.В., Блинов С.А., Андреев В.В. //Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2011. №6. 41-47.

СПИСОК ОБОЗНАЧЕНИЙ

АТФ — аденозинтрифосфорная кислота ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние ВПС — врожденный порок сердца

ВЧ ИВЛ - высокочастотная искусственная вентиляция легких

ДАД — диастолическое артериальное давление

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

КУ02 — коэффициент утилизации кислорода

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК - объем циркулирующей крови

РДСН — респираторный дистресс синдром новорожденных

САД — систолическое артериальное давление

СИ — сердечный индекс

СЛР — сердечно-легочная реанимация

ФФК - фосфофруктокиназа

ЦНС — центральная нервная система

ЧСС — частота сердечных сокращений

ШИ — шоковый индекс

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

сЮ2 — общее содержание кислорода в крови

ct02(a-v) — артерио-венозная разница по содержанию кислорода

D02 —доставка кислорода

p02/Fi02 - индекс Горовица

р02 (v) — парциальное напряжение кислорода венозной крови р02х - напряжение экстракции артериального кислорода Shunt — фракция шунта

Sp02 — сатурация гемоглобина кислородом пульсирующей крови V02 — потребление кислорода

Подписано в печать 21.05.2012 г. Формат 60x90/16 Бумага офсетная. Уел . печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ 350 Отпечатано в типографии «Адмирал» 199178, Санкт-Петербург, В.О., 7-я линия, д. 84 А

Актуальность исследования

Мониторинг состояния пациентов в критическом состоянии, выбор оптимальной терапевтической стратегии, оценка эффективности проводимой терапии и своевременная ее коррекция является одной из основных задач врача анестезиолога-реаниматолога, оказывающего помощь больным в критическом состоянии (Шурыгин И.А., 2003; Амчеславский В.Г., 2009; Александрович Ю.С. и др., 2010).

Несмотря на значительные успехи в интенсивной терапии критических состояний, достигнутых в последние годы, сохраняется высокая летальность при сепсисе и синдроме полиорганной недостаточности, которые в настоящее время являются одной из основных причин поступления пациентов в ОРИТ. (Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001; Watson R.S. et al., 2003, 2005; Lawn J. E. et al., 2006; Czaja A.S. et al., 2009).

Сложившаяся ситуация может быть связана как с патоморфозом инфекционных заболеваний, так и с отсутствием четких критериев оценки адекватности проводимой терапии и своевременной ее коррекции, причем последнее справедливо не только для инфекционной патологии, но и для различных соматических заболеваний. (V. Ben Sivarajan, D. Bohn, 2011).

Доказано, что в патогенезе критического состояния и полиорганной недостаточности основную роль занимает повреждение клетки, и, в частности, ее митохондрий, что лежит в основе развития синдрома митохондриальной дисфункции (Kozlov A.V. et al., 2011; Yasuhara S. et al., 2007; Von Dessauer B. et al., 2011).

Основным механизмами повреждения клетки в критическом состоянии являются два взаимосвязанных процесса. Это гипоксемия с последующим развитием гипоксии и свободнорадикальное окисление, что делает мониторинг кислородного статуса пациента и его коррекцию, крайне важной составляющей диагностики критического состояния (Checchia P.A., Bronicki R.A., 2012; Galley

H.F., 2011; Von Dessauer В. et al., 2011).

В настоящее время получены многочисленные данные, свидетельствующие о необходимости тщательной коррекции нарушений кислородного статуса, причем в большинстве рекомендаций по терапии того или иного критического состояния и в частности сепсиса основной целью лечения является поддержание нормальных показателей сатурации смешанной венозной и центральной крови. Исследование этих параметров является высокоинвазивной манипуляцией, использование которой крайне ограничено в неонатальной интенсивной практике (Bronicki R.A., 2011; Perkin R.M., Anas N., 2011; Wong H.R., 2011).

В тоже время, оценка показателей газового состава артериальной крови является рутинной методикой, которая доступна даже в условиях выездной реанимационной бригады. Она является достоверным инструментом мониторинга состояния пациента и оценки эффективности проводимой терапии, что особенно важно в неонатальной практике, где могут использоваться только не-ивазивные или малоинвазивные методики (Finer N.N., Kinsella J.P., 2011).

Вместе с тем, в настоящее время отсутствуют исследования, посвященные особенностям кислородного статуса при различных критических состояниях у новорожденных и способам его коррекции, что и послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель работы: Улучшить результаты интенсивной терапии критических состояний у детей на основе изучения кислородного статуса при различных заболеваниях неонатального периода, сопровождающихся нарушениями витальных функций.

Задачи исследования:

I. Изучить гемодинамический и кислородный профиль у новорожденных детей в критическом состоянии в зависимости от основного заболевания.

2. Выявить наиболее значимые показатели гемодинамического и кислородного статуса у новорожденных в зависимости от массы тела и срока гестации.

3. Выявить особенности кислородного статуса у новорожденных в критическом состоянии в зависимости от гемодинамической поддержки.

4. Изучить особенности кислородного статуса у новорожденных в критическом состоянии в зависимости от респираторной поддержки.

5. Установить влияние показателей гемодинамического профиля и кислородного статуса на клинический статус новорожденного и исход критического состояния неонатального периода.

Научная новизна исследования. Впервые изучены особенности кислородного статуса у новорожденных в зависимости от массы тела, срока гестации и основного заболевания, явившегося причиной развития критического состояния. Продемонстрировано, что наиболее значимыми показателями кислородного статуса у новорожденных, отражающими тяжесть гипоксемии и состояния ребенка являются общее содержание кислорода и концентрация лактата в артериальной крови. Доказано, что показатели кислородного статуса не имеют четкой зависимости от нозологической формы, что, вероятнее всего обусловлено неспецифичностыо и универсальностью механизмов развития гипоксемии. Выявлено, что применение дофамина и высокочастотной вентиляции при критических состояниях периода новорожденности не оказывает значительного положительного эффекта на показатели кислородного статуса, независимо от срока гестации и основного заболевания. Продемонстрировано, что общее содержание кислорода в пробе артериальной крови имеет отрицательную корреляционную зависимость с длительностью искусственной вентиляции легких и пребывания ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии. Выявлено, что основными показателями кислородного статуса, определяющими исход критических состояний неонатального периода, являются системная доставка кислорода и концентрация лактата в артериальной крови.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование продемонстрировало клиническую и прогностическую значимость показателей кислородного статуса при проведении интенсивной терапии критических состояний у новорожденных. Выявлены клинико-лабораторные признаки, позволяющие с высокой долей вероятности прогнозировать неблагоприятный исход критического состояния неонатального периода уже на момент поступления в ОРИТ. Разработан алгоритм интенсивной терапии критических состояний у новорожденных детей на основе данных анализа кислородного статуса. Полученные результаты позволят оптимизировать диагностику и интенсивную терапию критических состояний периода новорожденности, направленную на устранение нарушений кислородного статуса и гипоксемии.

Внедрение работы в практику. Рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии Ленинградской областной детской клинической больницы и клинической больницы СПбГПМА. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии и кафедре анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПБГПМА.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Показатели кислородного статуса у новорожденных в критическом состоянии не зависят от массы тела, срока гестации и нозологической формы, что свидетельствует о неспецифичности и универсальности механизмов развития гипоксемии.

2. Мониторинг кислородного статуса позволяет оптимизировать выбор метода гемодинамической и респираторной поддержки у новорожденных в критическом состоянии.

3. Низкие показатели общего содержания кислорода в сочетании с высокими концентрациями лактата в артериальной крови свидетельствуют о тяжести патологического процесса и позволяют определить прогноз.

Личный вклад автора. Автором разработан дизайн исследования, самостоятельно разработана формализованная карта, собран и проанализирован весь материал, представленный в работе.

Апробация работы. Материалы работы доложены на III Международном Конгрессе по респираторной поддержке (Красноярск, 2009), VI Российском Конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» - II Михельсоновские чтения (Москва, 2011), опубликованы в 9 печатных изданиях, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 странице компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 25 таблицами. Список литературы содержит 137 библиографических источников, из них 45 работы отечественных авторов и 92 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Выявлено, что показатели кислородного статуса не имеют четкой зависимости от массы тела, срока гестации и нозологической формы, что, вероятнее всего обусловлено неспецифичностью и универсальностью механизмов развития гипоксемии.

2. Доказано, что наиболее значимыми показателями гемодинамического и кислородного статуса, позволяющими оценить степень тяжести патологического процесса и состояния ребенка являются частота сердечных сокращений, индекс гипоксии Горовица, общее содержание кислорода и концентрация лактата в крови, независимо от основного заболевания, явившегося причиной развития критического состояния.

3. Продемонстрировано, что использование дофамина у новорожденных в критическом состоянии с целью улучшения сердечного выброса не оказывает существенного положительного влияния на показатели кислородного статуса, что свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода к назначению инотропных и вазопрессорных препаратов.

4. Выявлено, что применение высокочастотной искусственной вентиляции, основанной на прерывании потока, при критических состояниях периода новорожденное™ не обладает существенным клиническим эффектом и является причиной неоправданного назначения инотропных и вазопрессорных препаратов, о чем свидетельствует наличие у пациентов системной артериальной гипертен-зии.

5. Доказано, что основными показателями гемодинамического и кислородного статуса, влияющими на длительность пребывания новорожденного в ОРИТ и исход критического состояния, являются сердечный выброс, общее содержание кислорода и концентрация лактата в артериальной крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки эффективности проводимой респираторной и гемодинамической поддержки у новорожденных в критическом состоянии необходимо проводить анализ показателей кислородного статуса.

2. Наиболее значимыми прогностически неблагоприятными показателями кислородного статуса, являются низкое содержание кислорода и высокие концентрации лактата в артериальной крови.

3. С целью скрининговой оценки кислородного статуса целесообразно использовать индекс Горовица (pa02/Fi02), снижение которого ниже 180 у новорожденных свидетельствует о наличии выраженной гипоксемии.

4. Использование высокочастотной ИВЛ у новорожденных в критическом состоянии показано при снижении парциального напряжения кислорода до 30 мм рт. ст. и менее, значениях индекса Горовица менее 175 и концентрации лактата в артериальной крови более 2 ммоль/л.

5. Основными показателями кислородного статуса, отражающими эффективность проводимой терапии и влияющими на исход, являются общее содержание кислорода и концентрация лактата в артериальной крови, что свидетельствует о необходимости коррекции и поддержании референтных значений указанных показателей.

6. С целью оценки эффективности проводимой респираторной поддержки и эффективности оксигенации тканей целесообразно исследование коэффициента р50, показатели которого необходимо поддерживать в пределах референтных значений (25-29 мм рт. ст.).