Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности изменений функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов и коллагенообразования при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей и их коррекция

РГО од

На правах рукописи

ВЛАСОВ Андрей Борисович

ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ НЕЙТРОФИЛЬНЫХ ГРАНУЛОЦИТОВ И КОЛЛАГЕНООБРАЗОВАНИЯ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г.Нижний Новгород, 1997

Работа выполнена в Нижегородском научно-исследовательском институте детской гастроэнтерологии МЗ России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Е.И.Шабунина.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор А.Н.Маянский.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор З.А.Спасская, кандидат медицинских наук С.В.Бородин.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.Влади-мирского.

в -<С часов на заседании диссертационного совета Д 084.39.01 в Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г.Нижний Новгород, пл.Минина,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Защита диссертации состоится

Д. 10/1 ).

Автореферат разослан « » '2Л991 г

Ученый секретарь диссертационного совета профессор,

доктор медицинских наук

Е.Ф.Лукушкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Проблема язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) остается одной из наиболее актуальных в детской гастроэнтерологии. Удельный вес язвенной болезни (ЯБ) в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей по данным различных авторов в 80-х годах составлял 5,8 - 13,5% (С.И.Паламарчук, 1982, Ю.В.Бело-усов, Н.И.Шульга, 1986), в последнее десятилетие отмечается дальнейший ее рост в 2,5 раза (А.Г.Закомерный, 1992).

Известно, что язвенная болезнь характеризуется рецидивирующим течением. Несмотря на проводимую комплексную терапию у 70-88% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в ближайшие 6-12 месяцев наблюдения регистрируется повторное обострение патологического процесса (А.В.Мазурин, 1984, Е.А.Жукова, 1990 и др. И.В.Трифонова, Л.Н.Цветкова, 1994 и др.), что нередко приводит к грубым структурным изменениям слизистой оболочки, зачастую требующим оперативного лечения у лиц молодого и работоспособного возраста.

В настоящее время многие клиницисты связывают рецидивирующий характер течения язвенной болезни с особенностями воспалительных изменений в гастродуоденальной слизистой, которые носят стойкий характер и сохраняются длительное время после рубцевания язвенного дефекта (А.С.Логинов, Л.И.Аруин, 1993, К СИеН, 1988, Е.А. Жукова, 1990 и др.). Этим вызван интерес исследователей к изучению причин, влияющих на воспалительный процесс при язвенной болезни, в частности иммунологических, морфологических, биохимических, микробиологических аспектов этой проблемы (А.И.Волков, И.А.Переслегина, 1993, В.А.Филин, 1993, А.С.Логинов, 1.И.Аруин, 1993 и др.).

Согласно современным представлениям, воспалительные и юследующие репаративные процессы представляют собой ;диную динамическую саморегулирующуюся систему. При »том от функционального состояния всех входящих в нее кле-

точных и гуморальных элементов зависит характер течения воспаления, ликвидация повреждения, структурное восстановление тканей органа (А.Б.Шехтер, В.В.Серов, 1995). В разные фазы воспаления и регенерации отмечается определенный тип клеточных взаимодействий, при этом «управление» клеточным ансамблем переходит от одних популяций к другим. Известно, что регуляторные функции в большей степени присущи клеткам, способным к эффективному фагоцитозу - ней-трофилам и макрофагам (Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1983). Так, доказана способность функционально-активных нейтрофильных гранулоцитов (НГ) усиливать миграцию макрофагов. Напротив, их выход в очаг воспаления угнетается де-фенсинами, выделяемыми функционально-инертными ней-трофилами.

Данный механизм межклеточных взаимодействий также присущ системе макрофаг-фибробласт, от функциональной активности которой, как известно, зависит образование основного вещества соединительной ткани

- коллагена (Robbins S.L., 1984, А.Б.Шехтер, 1984, И.И.Долгушин, 1989, Castor C.W., 1989 и др.). Исследования, посвященные изучению фагоцитарных реакций при язвенной болезни, единичны, а у детей - отсутствуют (В.М.Альбертон, А.П.Голь-цев, 1983, В.М.Успенский, В.Ю.Голофеевский, Е.С.Сарычев,

1994).

В клинических работах нарушения обмена коллагена анализируются на основе изучения метаболитов этого основного структурного вещества соединительной ткани (МЛ.Осадчук, С.А.Островский, 1995, И.И.Иванов, К.М.Светикова и др.,

1995). Однако в настоящее время все большее внимание уделяется типированию коллагеновых волокон (KB), поскольку выявлена их неоднородность. Одни из них характеризуют зрелую соединительную ткань, другие составляют основу грануляций (Kuhn К., 1989, Miller J.M., 1988, А.Б.Шехтер, 1995). Эти особенности выявляются при патоморфологическом исследовании дефекта слизистой при ЯБ (А.Б.Шехтер, Л.И.Аруин и др., 1993). Однако влияние типов коллагена на прогноз, тече-

ние ЯБДК изучены недостаточно. Подобных исследований при язвенной болезни у детей до настоящего времени не проводилось.

Необходимо отметить, что изучение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов в большинстве своем осуществляется на клетках, циркулирующих в кровяном русле, где, как полагают, они находятся в покоящемся состоянии. Это обусловливает необходимость исследования местных нейтрофильных гранулоцитов (А.Н.Маянский, О.И.Пикуза, 1993, А.А.Пальцын, 1995). Такой возможностью обладает модифицированный метод «кожное окно», с помощью которого возможно исследовать реактивность эффекторных клеток местно in vivo (А.Н.Маянский, М.Е.Виксман, 1980, Peters W.P. и со-авт., 1972). В основе исследования их функциональных свойств лежит изучение активации кислородзависимого метаболизма клеток - «респираторного взрыва».

В лечении язвенной болезни применяются средства как уменьшающие фагоцитарную активность нейтрофильных гранулоцитов (антибиотики, трихопол, препараты из группы са-лозопиридазина), так и фармакологические препараты, влияющие на клеточные и гуморальные факторы иммунитета, являющиеся опсонинами, повышающими фагоцитарный потенциал клеток - тималин, продигиозан (В.А.Гусель, И.В.Маркова, 1989, В.В.Климов, 1981, Е.С.Сарычев, 1994, Э.Н.Белобородова, А.М.Вавилов и др., 1996 и др.). Вместе с тем, имеются способы непосредственного воздействия на механизмы, определяющие функциональную активность нейтрофилов. В частности, лазерное излучение, широко используемое в лечении язвенной болезни, которое, как показано в эксперименте, способно повышать активность NADPH-оксидазы - основного фермента в цепи реакций «респираторного взрыва» (А.В.Архангельский, О.Г.Астафьева, 1980, М.Б.Кубергер и соавт., 1987, Зубовский и соавт., 1991, Э.А.Гайдашев, 1994 и др.). Имеющиеся работы по изучению эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) при лечении язвенной болезни, ограничиваются оценкой его влияния на морфофункциональное состоя-

ние гастродуоденальной зоны (Ногаллер A.M., Звонкова B.C., 1989, А.С.Потапов, 1996 и др.). В то же время клиническое значение воздействия НИЛИ на состояние воспалительно-регенераторной реакции, обмен коллагена при язвенной болезни у детей, характер течения заболевания в настоящее время остается неизученным.

Использование в исследовании комплексного подхода с определением особенностей изменений в иммунном и структурном гомеостазе на местном и организменном уровнях может позволить определить их патогенетическую значимость при язвенной болезни у детей. При этом открывается перспектива выявления ведущих механизмов регуляции воспалительного и восстановительного процессов в слизистой гастродуоденальной зоны, что позволит, с одной стороны, совершенствовать лечебную тактику с позиции ее рационализации и индивидуализации, а с другой - разработать информативные прогностические критерии течения заболевания и оценки эффективности терапии. Вышеизложенное определяет актуальность работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Совершенствование прогноза и терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей на основе выявленных патогенетических изменений функционального состояния экссу-дативных и циркулирующих в крови нейтрофильных грануло-цитов, а также коллагенообразования в гастродуоденальной слизистой, отражающих особенности воспалительно-регенераторной реакции при данном заболевании.

ЗАДАЧИ.

1. Выявить характер изменений функционального состояния нейтрофильных гранулоцитов в биосредах при язвенной болезни у детей в зависимости от фазы и течения патологического процесса.

2. Установить взаимосвязь количественных и качественных показателей коллагенообразования в зависимости от фазы и течения язвенной болезни у детей.

3. Определить особенности взаимосвязи между функциональным состоянием клеточных элементов воспалительной реакции и стромальными структурами слизистой гастродуоде-нальной зоны при различных вариантах течения язвенной болезни у детей.

4. Обосновать применение низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона с целью регуляции функциональной активности клеточных элементов воспалительно-репаративной реакции и коллагенообразования, оценить эффективность лечебного комплекса с включением НИЛИ при Я БД К у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

- Впервые у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлены изменения функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов в крови и очаге асептического воспаления, а также коллагенообразования в слизистой гастро-дуоденальной зоны.

- Установлена связь изменений реактивности экссудатив-ных и циркулирующих в крови нейтрофильных гранулоцитов с количественными и качественными показателями коллагенообразования, зависящими от фазы и течения заболевания, что свидетельствует об их патогенетической значимости при язвенной болезни.

- В этой связи обосновано использование для коррекции этих нарушений низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона, показана его высокая эффективность как непосредственно после лечения, так и в отдаленные сроки катамнестического наблюдения. Доказана возможность улучшения функциональной активности местных и циркулирующих в крови нейтрофильных гранулоцитов, восстановления морфологических нарушений, включая коллагенообразование,

со стороны слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью на фоне комплексного лечения с включением НИЛИ. Установлено, что его использование в лечении, по сравнению с традиционной базисной терапией уменьшает частоту рецидивов заболевания через 4 месяца в 4,5 раза, через 9-14 месяцев в 2,0 раза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

- Предложены информативные критерии прогнозирования течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей: уровень спонтанной и индуцированной хемилюминисценции нейтрофильных гранулоцитов крови и экссудата «кожного окна». Отсутствие повышения этого показателя в 1,8 - 2 раза по сравнению с нормой в фазу обострения язвенной болезни свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания с возможностью более частого развития рецидивов и формирования рубцово-язвенной деформации.

- Для характеристики течения заболевания выделены показатели абсолютного количества нейтрофилов, макрофагов и фибробластов воспалительного инфильтрата, а также содержание I, V типов коллагена в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.

- Разработан к применению способ функциональной диагностики состояния реактивности экссудативных нейтрофильных гранулоцитов с помощью фактора активации тромбоцитов и НИЛИ при язвенной болезни у детей.

- Предложено использование в комплексной терапии ЯБДК низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в постоянном режиме в дозе 7мВт/см2 ежедневно, курсом 14 дней, что позволило сократить число рецидивов заболевания в течение 14 месяцев в среднем в 2,0 раза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей имеют место нарушения функциональной активности экс-

судативных и циркулирующих в крови нейтрофильных грану-лоцитов, а также коллагенообразования в слизистой гастроду-оденальной зоны, тесно связанные с фазой и характером течения заболевания.

2. Использование в комплексной терапии больных с ЯБДК низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона способствует нормализации показателей реактивности нейтрофильных гранулоцитов и коллагенообразования, улучшает функциональное и структурное состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на I Российской гастроэнтерологической неделе (Санкт-Петербург, 1995), включены в учебный курс для чтения лекций по детской гастроэнтерологии при проведении циклов усовершенствования врачей на базе Республиканского гастроэнтерологического центра.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в клиническом отделе Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии МЗ РФ, в Областной детской больнице и поликлинике №9 Канавинского района г.Н.Новгорода.

Материалы работы включены в руководство для врачей «Новые методы диагностики и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей» (подписаны к печати МЗ РФ 19.01.96 г. Протокол N1.).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав, отражающих результаты собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает в себя 170 источников (128 отечественных и 42 зарубежных). Работа иллюстрирована 22 таблицами и 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Объем и методы исследования. В основу работы положены наблюдения за 132 детьми с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в возрасте от 6 до 15 лет (74 мальчика и 58 девочек).

Для постановки диагноза пользовались классификацией A.B. Мазурина с соавт., в соответствии с которой изучаемые показатели рассматривались в зависимости от стадии, фазы и течения заболевания.

У 28 детей с ЯБДК изучена клинико-лабораторная и морфо-функциональная эффективность комплексного лечения с включением НИЛИ, 30 больных составили контрольную группу, которая получала комплекс традиционной базисной терапии. Катамнестическое наблюдение проведено за 42 больными ЯБДК (20 детей основной группы и 22 контрольной) в течение 4 -14 месяцев.

Для решения вопроса о клиническом значении нарушений функциональной активности нейтрофилов в системе воспали-тельно-репаративной реакции на местном и организменном уровнях у детей при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки определяли их реактивность по состоянию кислородза-висимого метаболизма в реакциях люминолзависимой хеми-люминисценции в спонтанном (сХЛ) и индуцированном (иХЛ) вариантах. В качестве стимулятора использовали зимо-зан, опсонизированный пулом сывороток крови здоровых доноров (А.Н.Маянский, 1987). Результаты выражали в импульсах светового потока за 1 минуту. Подсчитывали индекс стимуляции (ИС) хемилюминисценции как частное от деления показателей индуцированного и спонтанного тестов. Для выяснения характера изменений функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов на местном уровне нами впервые у детей в реакции асептического воспаления изучена реактивность клеток экссудата «кожного окна» (Rebuck J.,Crowley, 1955). Модифицированный вариант этого метода (Маянский А.Н., Виксман М.Е. и соавт., 1980) был расширен

использованием дополнительных стимуляторов: фактора активации тромбоцитов (ФАТ) и НИЛИ.

Иммуногистологическое исследование типов коллагена проводилось непрямым иммунофлюорисцентным методом с применением моноспецифических поликлональных антител, полученных аффинной хромотографией иммунной сыворотки животных - кроликов (Sternberger LA., 1979). С целью уточнения характера и выраженности структурных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки были выполнены гистологические и морфометрические исследования биопта-тов, полученных при прицельной биопсии, совместно с к.м.н. Потехиным П.П.. Наличие Helicobacter pylori (Н р) определяли по модифицированному методу Гимзы (К.К.Зайцева с со-авт., 1991).

Обработка цифрового материала результатов исследования проводилась на ПЭВМ, с использованием параметрических и непараметрических методов в соответствии с общепринятыми принципами статистики (Г.Н.Зайцев, 1973). Для сравнения изучаемых групп использовались критерии Стьюдента, Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проведенные наблюдения показали, что 50% детей имели давность заболевания до 1 года, 33 % - от 1 до 3 лет и 17 % -более 3 лет.

Основными синдромами клинических проявлений ЯБДК являлись болевой, диспептический, астеноневротический, ве-гето-сосудистой дистонии. При фиброгастродуоденоскопии в фазу обострения заболевания в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки язвенные дефекты в 1,1-11 и II стадиях выявлялись у 54,6% больных, а в стадии II-III у 45,4%. Единичные дефекты определялись у 57%, множественные (от 2 до 3) - у 43% детей. У всех больных регистрировались эндоскопические признаки гастродуоденита, подтвержденные данными морфологического исследования биоптатов гастродуоденаль-

ной зоны, при которых отмечались разной степени выраженности структурные, в том числе воспалительные изменения слизистой. У 70,8% детей выявлялись Helicobacter pylori.

У всех больных имело место нарушение соотношения местных факторов агрессии и защиты за счет значительного повышения кислото- и ферментообразования, уменьшения активности лизоцима желудочного сока более чем в 2 раза. Полученные изменения были наиболее выражены в фазу обострения заболевания и сохранялись при неполной клинической ремиссии.

Комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование детей с ЯБДК и оценка морфологических изменений позволили установить различные по глубине структурные и функциональные нарушения со стороны слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, зависящие от фазы заболевания и уменьшающиеся по мере стихания воспаления. При этом выявлено, что у больных язвенной болезнью параллельно нарастанию тяжести клинических симптомов, морфо-функциональных изменений в гастродуоденальной слизистой усиливались нарушения в системе регуляции воспалительных и восстановительных процессов, определяемых по динамике показателей реактивности циркулирующих в крови и экссуда-тивных нейтрофильных гранулоцитов, клеточного состава инфильтрата и количественных и качественных характеристик коллагенообразования.

Установлено, что в фазу обострения уровень спонтанной реактивности нейтрофилов крови превышал норму в 1,8 раза (р < 0,05),что являлось реакцией на воспалительный процесс в гастродуоденальной слизистой. При неполной клинической ремиссии по мере заживления язвенных дефектов и стихания гастродуоденита уровень cXJl нейтрофильных фагоцитов крови снижался в 1,2 раза по сравнению с фазой обострения, однако окончательной его нормализации не наступало, что свидетельствовало о сохранении патологического процесса в гастродуоденальной зоне. Наряду с этим индуцированная реактивность нейтрофильных гранулоцитов и их индекс стимуля-

ции независимо от фазы заболевания не отличались от такового у здоровых детей, что свидельствовало о снижении фагоцитарного потенциала эффекторных клеток на фоне воспалительного процесса.

При индивидуальном анализе с учетом эндоскопической картины слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДК) было выделено две категории больных: у детей первой группы отмечалась ее рубцово-язвенная деформация (РЯД) на фоне язвенного дефекта и обострения гастродуоденита, для второй группы было характерно отсутствие рубцовых изменений. При обострении язвенной болезни самый высокий по сравнению со здоровыми детьми уровень сХЛ, а также иХЛ нейтрофилов крови определялся у пациентов второй группы (р < 0,05, р < 0,05), тогда как у детей с Рубцовыми изменениями луковицы ДК отмечались более низкие значения аналогичных показателей.

При неполной клинической ремиссии у детей второй группы сХЛ нейтрофилов крови была несколько выше нормы (I = 1,55) и в 2,3 раза выше аналогичного показателя у больных с Рубцовыми изменениями двенадцатиперстной кишки (р < 0,05). Это свидетельствовало о сохранении нарушений функциональной активности НГ крови в стадию заживления язвенного дефекта у больных с Рубцовыми изменениями ДК, что, очевидно, оказывало неблагоприятное влияние на течение патологического процесса в гастродуоденальной зоне. Необходимо отметить, что у больных обеих групп уровень иХЛ, а также ИС нейтрофильных гранулоцитов существенно не менялись в зависимости от фазы заболевания.

Выявленные нарушения свидетельствовали о том, что при обострении и в большей степени при неполной клинической ремиссии ЯБДК у больных с рубцово-язвенной деформацией по сравнению с детьми, у которых отмечались лишь неспецифические воспалительные изменения гастродуоденальной слизистой, имела место более низкая функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов крови. Катамнестическое наблюдение сроком до 14 месяцев показало, что РЯД стойко вы-

являлась у 57,7% больных язвенной болезнью. Причем, у данных детей продолжительность ремиссии составила в среднем 4,54 ± 0,4 месяцев. В дальнейшем развивались рецидивы заболевания 2 раза в год или чаще. Напротив, у лиц, не имеющих данного признака (И группа), ремиссия составляла в среднем 10,18 ± 0,8 месяцев, что было в 2,2 раза продолжительнее (р < 0,01) и указывало на благоприятный характер течения заболевания с редкими рецидивами у больных второй группы. Эти данные свидетельствовали о том, что снижение реактивности НГ является более неблагоприятным признаком, чем ее повышение на фоне сохраняющихся воспалительных изменений га-стродуоденальной слизистой.

Выявленные изменения функциональной активности ней-трофильных гранулоцитов в крови были взаимосвязаны с динамикой их реактивности на местном уровне, определяемой с помощью модифицированного метода «кожного окна».

При ЯБДК у детей в контрольной камере независимо от фазы заболевания спонтанная реактивность экссудативных НГ не отличалась от нормы, мало отвечая на динамику воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке, что может указывать на изменение их функционального состояния. Определенный диссонанс также имел место между высоким уровнем их индуцированной реактивности и высоким индексом стимуляции по сравнению со здоровыми детьми (р < 0,05, р < 0,01), что также подтверждало наличие определенных сдвигов в функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов. Нами показано, что повышение уровня индекса стимуляции отражает время, затраченное экссудативными ней-трофилами на достижение максимального значения после стимуляции опсонизированным зимозаном. Отмечено, что в 80% исследований значения И С, значительно отличающиеся от нормы, выявлялись при несовпадении времени наступления максимальных величин иХЛ и сХЛ. При этом наступление максимального уровня индуцированнной реактивности отставало более, чем на 10 минут от соответствующей величины спонтанной реактивности. Таким образом, индуцированная реак-

тивность при обострении язвенной болезни имела отсроченный характер, в отличие от здоровых, у которых отмечалось совпадение по времени регистрации максимальных значений сХЛ и иХЛ. Такая десинхронизация показателей, определяющая повышение ИС экссудативных НГ у больных ЯБДК, является неблагоприятным признаком, характеризующим нарушения реактивности местных нейтрофильных гранулоцитои.

Установлено, что в фазу обострения заболевания при использовании в качестве метода функциональной диагностики состояния НГ, в частности ФАТ, величины сХЛ и иХЛ нейтро-филов сохранялись на уровне нормы. Индекс стимуляции ncii-трофилов, праймированных ФАТ у больных был в 2,4 раза выше, чем у здоровых детей (р < 0,001) ив 1,9 раза ниже,чем и контроле (р < 0,05), что свидетельствовало о неадекватной реактивности экссудативных НГ, праймированных ФАТ при обострении язвенной болезни. В фазу неполной клинической ремиссии значение показателя сХЛ нейтрофилов, предварительно стимулированных фактором активации тромбоцитов, было в 2,9 (р < 0,05) и 3,0 (р < 0,01) раза ниже, чем у здоровых и больных детей с обострением ЯБ. Тождественно менялась индуцированная реактивность клеток, уровень которой снижался в 3 (р < 0,001) и 2,4 (р < 0,01) раза по сравнению со здоровыми и больными язвенной болезнью в фазу обострения. Напротив, при неполной клинической ремиссии заболевания индекс стимуляции не менялся и оставался в 3,8 раза выше нормы (р < 0,01).

Полученные данные свидетельствовали, что в период заживления язвенного дефекта имело место снижение функциональной активности нейтрофилов экссудата «кожного окна», выявленное при увеличении степени их стимуляции. При этом независимо от фазы заболевания ИС сохранялся на высоком уровне, что подтверждало имеющиеся нарушения функциональной активности экссудативных НГ.

Нами впервые изучено влияние низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона на реактивность экссудативных нейтрофилов in vivo. Установлено, что у здоро-

вых детей значение сХЛ, а также иХЛ нейтрофилов, облученных НИЛИ, было в 7,3 и 6,9 раза выше, чем в контроле (р < 0,05, р < 0,001), индекс стимуляции, напротив не отличался от контроля, что свидетельствовало о сохранении высокой функциональной активности НГ. Кроме того, при облучении НИЛИ степень десинхронизации значений сХЛ и иХЛ была в 2 раза ниже, чем в контрольной камере (р < 0,05), что можно расценивать, как положительное влияние лазерного излучения на функциональное состояние НГ. Полученные данные указывали на то, что под влиянием лазерного излучения инфракрасного диапазона у здоровых детей отмечалось достоверное повышение спонтанной и стимулированной реактивности ней-трофильных гранулоцитов. Особенностью реакции экссудатив-ных НГ на праймирование в норме, являлся высокий уровень их ответа независимо от вида раздражителя. Это выражалось в том, что у здоровых детей, в отличие от больных Я Б, имели место более низкие значения индекса стимуляции, свидетельствующие о синхронизации кислородзависимых реакций в системе местных нейтрофильных гранулоциов, их высокой функциональной активности в очаге асептического воспаления «кожного окна».

В фазу обострения уровень сХЛ, а также иХЛ нейтрофилов после однократного воздействия НИЛИ был ниже нормы (р < 0,05, р < 0,05). Индекс стимуляции, напротив, был выше по сравнению со здоровыми (р < 0,001). При неполной клинической ремиссии уровень сХЛ нейтрофилов, праймированных НИЛИ, также был ниже нормы (р < 0,05). В то же время при неполной клинической ремиссии заболевания отмечалось повышение в 2 раза значения данного показателя (р < 0,01) по сравнению с аналогичным в фазу обострения. Кроме того, имела место нормализация индуцированной реактивности изучаемых клеток. Вместе с тем, индекс стимуляции нейтрофилов оставался выше нормы (р < 0,01).

Следует отметить, что несмотря на низкие значения сХЛ нейтрофилов после однократного воздействия НИЛИ при неполной клинической ремиссии, ее уровень был отчетливо вы-

ше аналогичного в контроле (р < 0,05) и при использовании ФАТ (р < 0,05). В то же время влияние НИЛИ на нейтрофи-лы не приводило к прогрессированию снижения стимулированной реактивности нейтрофилов, уровень иХЛ в данную фазу язвенной болезни был в 4 раза выше такового после применения ФАТ (р < 0,001) и не отличался от аналогичного показателя в контроле.

Кроме того, в фазе неполной клинической ремиссии отмечалась тенденция к снижению ИС экссудативных нейтрофилов, праймированных НИЛИ, по сравнению с таковым при обострении Я Б (1 = 1,71), что также подтверждало положительное влияние выбранного фагоцитозстимулирующего фактора.

Наличие у больных рубцово-язвенной деформации ДК (I группа) и отсутствие таковой (II группа) сопровождалось разнонаправленными изменениями реактивности экссудативных нейтрофильных гранулоцитов.

Так, при обострении язвенной болезни у больных второй группы в контрольной камере уровень спонтанной и индуцированной реактивности был выше, чем у здоровых детей (р < 0,05, р < 0,001), тогда как в I группе данные показатели приближались к норме (1 = 1,6, р < 0,01). При рубцовой деформации ДК индекс стимуляции превышал норму в 2,8 раза, у пациентов II группы он был в 2 раза ниже (р < 0,05) и не отличался при этом от такового у здоровых детей.

Таким образом, у больных при наличии рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки по сравнению с детьми, у которых определялись лишь признаки неспецифических воспалительных изменений в гастродуоденальной зоне, независимо от фазы патологического процесса имели место более низкие показатели функциональной активности местных нейтрофилов, что свидетельствовало о снижении фагоцитарного потенциала данных клеток в очаге воспаления. Полагаем, что ней-трофилы с низкой функциональной активностью оказывают угнетающее воздействие на кооперацию макрофагов и фиб-робластов, тем самым пролонгируют воспаление и способствуют неполноценной репарации.

При использовании дополнительных стимуляторов в качестве метода функциональной диагностики (ФАТ и НИЛИ) было подтверждено снижение спонтанной и индуцированной реактивности местных нейтрофилов у больных с рубцовой деформацией ДК. Так, при обострении язвенной болезни у больных второй группы уровень сХЛ и иХЛ экссудативных нейтрофилов, праймированных ФАТ, был выше аналогичных показателей у детей первой группы (р < 0,001, р < 0,05), а уровень сХЛ превышал норму (р < 0,001). Вместе с тем, у больных с Рубцовыми изменениями ИС был несколько выше, чем во второй группе. Аналогичные изменения выявлены при изучении влияния НИЛИ после его однократного применения: снижение сХЛ и иХЛ по сравнению с нормой, наиболее выраженное у больных с Рубцовыми изменениями двенадцатиперстной кишки (р < 0,01, р < 0,05). Более того, однократное применение НИЛИ на очаг асептического воспаления у больных II группы приводило к нормализации уровня иХЛ экссудативных нейтрофилов.

Полученные результаты свидетельствовали о том, что в фазу обострения заболевания у больных с Рубцовыми изменениями. луковицы двенадцатиперстной кишки в отличии от больных, имеющих лишь неспецифические воспалительные изменения гастродуоденальной слизистой, отмечались наиболее низкие значения спонтанной и стимулированной реактивности нейтрофилов экссудата «кожного окна», праймированных ФАТ и НИЛИ. Данные изменения сопровождались повышением индекса стимуляции НГ, что, как отмечалось выше, является неблагоприятным прогностическим признаком.

Наши данные свидетельствовали о тесной зависимости функционального состояния экссудативных и циркулирующих в крови нейтрофильных гранулоцитов. Так, у здоровых детей значения сХЛ экссудативных нейтрофилов в контроле достоверно коррелировали с аналогичными показателями крови - г = 0,86 (р < 0,01), что свидетельствовало об их прямой связи. Аналогичная зависимость выявлена при обострении язвенной болезни: г = 0,81 (р < 0,05).

Проведенные исследования показали, что у детей с язвенной болезнью имеются существенные изменения морфометри-ческих показателей в дуоденальной слизистой оболочке, тесно связанные с реактивностью НГ на местном и организменном уровнях. Обращало на себя внимание, что в фазу обострения ЯБ имело место значительное увеличение клеточной плотности в ворсинках и в межкриптальном пространстве (р < 0,001). Установлено, что изменения клеточной плотности дуоденальной слизистой оболочки обусловлены отчетливым повышением по сравнению с неизмененной слизистой подавляющего большинства составляющих ее клеточных элементов, а именно нейтрофильных гранулоцитов (р < 0,001), тканевых макрофагов (р < 0,001), фиброцитов (р < 0,01), эозинофильных гранулоцитов (р < 0,001) плазматических клеток (р < 0,001). Обращало на себя внимание, что у больных язвенной болезнью в фазу обострения количество фибробластов в собственной пластинке ворсинок, ответственных за характер восстановительных процессов, было значительно ниже такового в неизмененной слизистой (р < 0,05).

Результаты исследования состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в фазу неполной клинической ремиссии свидетельствовали об упорном характере ее изменений. В данную фазу патологического процесса отмечалось снижение степени выраженности инфильтрации дуоденальной слизистой оболочки по сравнению с таковой при обострении заболевания как в собственной пластинке ворсинок (р < 0,05), так и в межкриптальном пространстве (р < 0,01). Однако величина средних значений клеточной плотности инфильтрата в них по-прежнему превышала норму (р < 0,001, р < 0,001). При неполной клинической ремиссии заболевания отмечались изменения содержания клеточных элементов воспалительного инфильтрата по сравнению с фазой обострения ЯБ.

Так, повышался уровень фибробластов и фиброцитов в собственной платинке межкриптального пространства (р < 0,05, р < 0,01). Напротив, уровень тканевых макрофагов, нейтрофильных гранулоцитов понижался по сравнению с таковым при

обострении ЯБДК (р < 0,01, р < 0,05), но он по-прежнему оставался выше нормы (р < 0,001, р < 0,001). Приведенные данные свидетельствуют о длительном сохранении воспалительной реакции в дуоденальной слизистой у детей в фазу неполной клинической ремиссии, что указывает на необходимость продолжения терапии и после заживления язвенных дефектов у данных больных.

Необходимо отметить, что клеточный состав инфильтрата дуоденальной слизистой прямо зависел от наличия рубцово-язвенной деформации.

Так, в фазу обострения при наличии у больных данного признака по сравнению с детьми с неспецифическим воспалением или с неизмененной слизистой в ворсинках отмечалось отчетливое снижение фибробластов (р < 0,01, р < 0,05), тканевых макрофагов (I = 1,98) и нейтрофильных гранулоцитов, (р < 0,05). Наряду с данными нарушениями, при обострении заболевания с признаками РЯД в межкриптальном пространстве уровень фиброцитов, которые представляют из себя зрелые фибробласты, не секретирующие и не лизирующие коллаген, был значительно выше такового у детей без Рубцовых изменений, а также в неизмененной дуоденальной слизистой оболочке (р < 0,05).

Нами впервые при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей выявлена взаимосвязь функционального состояния экссудативных нейтрофилов и воспалительных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, на что указывала прямая корреляционная зависимость уровня сХЛ экссудативных нейтрофилов «кожного окна» и абсолютного количества макрофагов собственной пластинки ворсинок г = 0,93 (р £ 0,01). Полученные результаты, с одной стороны, позволяют судить по изменению уровня сХЛ нейтрофилов экссудата «кожного окна» о выраженности и направленности воспалительной реакции в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. С другой стороны, свидетельствуют, что состояние функциональной активности экссудативных нейтрофилов у детей с язвенной болезнью тесно связано с регенерацией, что

подтверждается прямой корреляционной зависимостью между уровнем cXJl экссудативных НГ и содержанием фибробластов в собственной пластинке ворсинок г = 0,64 (р < 0,01). Следовательно, снижение количества нейтрофильных гранулоцитов, тканевых макрофагов и фибробластов в дуоденальной слизистой оболочке, сочетающееся с нарушениями функциональной активности экссудативных нейтрофилов, является признаком неблагоприятного течения, а именно возможности формирования рубцово-язвенной деформации двенадцатиперстной кишки.

Одной из основных функций фибробластов является продукция компонентов соединительной ткани, в частности, коллагена. Нами впервые у детей с язвенной болезнью и имеющих неизмененную дуоденальную слизистую определено содержание коллагенов 1,111,IV и V типов. Коллагеновые волокна были представлены равномерно во всех структурах неизмененной слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (контроль) как в базальных мембранах, так и в интерстициальном пространстве в 100% исследований. При этом наиболее высокие значения были характерны для III, I и IV типов КВ. Необходимо отметить, что в норме в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки KB V типа определялись в незначительном количестве и были ниже содержания коллагена III и I типов (р < 0,001, р < 0,05). Полагают, что коллаген V типа характерен для незрелой соединительной ткани (Шехтер А.Б., Серов В.В., 1995, Kuhn К., 1986), поэтому обнаружение его в слизистой ДК в значительно меньшем количестве, чем коллагеновых волокон I и III типов, является признаком, отражающим процесс коллагенообразования в норме.

У детей с язвенной болезнью отмечались значительные изменения состава основного соединительнотканного белка. Выявлялась неоднородность иммуногистохимической реакции на различные виды коллагена в базальных мембранах и межклеточном пространстве. Так, при обострении заболевания средние значенияКВ I типа, характеризующих зрелую соединительную ткань, были ниже нормы (р < 0,01). Напротив, со-

держание KB V типа, образующих рыхлую соединительную ткань, было значительно выше, чем в неизмененной слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (р < 0,001). Уровень коллагена IV типа в интерстициальном пространстве был выше соответствующего в неизмененной слизистой (р < 0,01). Вместе с тем, при обострении ЯБ уровень коллагеновых волокон III типа практически не отличался от нормы. Данные изменения свидетельствовали о том, что при обострении заболевания восстановительные процессы характеризовались образованием рыхлой соединительной ткани, более выраженной у больных с Рубцовыми изменениями ДК. Так, у последних независимо от фазы патологического процесса уровень коллагена V типа в интерстициальном пространстве был выше, чем таковой в дуоденальной слизистой оболочке у больных с наличием лишь неспецифического воспаления (р < 0,01). При обострении ЯБ уровень KB I типа в слизистой оболочке ДК достоверно не отличался в обеих сравниваемых группах, однако при неполной клинической ремиссии у детей с Рубцовыми изменениями ДК обнаруживалась отчетливая направленность к понижению образования коллагена I типа в базальных мембранах по сравнению с таковым при отсутствии признаков РЯД и неизмененной слизистой оболочкой (р < 0,01, t = 1,7).

Таким образом, у детей с язвенной болезнью отмечены выраженные структурные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки как в фазу обострения, так и неполной клинической ремиссии заболевания. Снижение содержания клеточных элементов, ответственных за характер воспалительно-регенераторной реакции является одним из факторов, определяющих формирование РЯД при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и неблагоприятное ее течение. Структурные изменения дуоденальной слизистой оболочки тесно сопряжены с состоянием коллагенообразования, которое при язвенной болезни характеризуется недостаточной продукцией зрелых соединительнотканных волокон и преобладанием синтеза незрелых структур, являясь основой неполноценной грануляционной ткани, способствующей формированию хрони-

ческих изменений в слизистой гастродуоденальной зоны. В то же время морфологические нарушения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки тесно связаны с уровнем функции ональной активности экссудативных и циркулирующих в крови нейтрофилов. Уровень сХЛ этих клеток отражает степень изменения воспалительного процесса в дуоденальной зоне, что может быть использовано с целью прогнозирования течения язвенной болезни и рационального выбора терапии, оценки ее эффективности.

Полученные результаты в сопоставлении с особенностями течения язвенной болезни позволили патогенетически обосновать необходимость коррекции нарушений функциональной активности НГ. При этом воздействие должно быть комплексным и оказывать влияние как на состояние реактивности ней-трофильных гранулоцитов, так и на коллагенообразование. Этим требованиям соответветствует низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона, обладающее отчетливым полимодальным эффектом.

НИЛИ применяли в постоянном режиме, транскутанным способом в дозе 7 мВт/см2 на 3 точки гастродуоденальной зоны с длительностью сеанса 12 минут, ежедневно. Средняя продолжительность курса составляла 14 дней (аппарат для лазеротерапии АЛТО - 05М).

На фоне проводимой терапии у подавляющего большинства детей основной и контрольной групп отмечался положительный клинический эффект. В то же время, следует отметить, что клиническое улучшение в более ранние сроки, в среднем на 4 - 6 день имело место у всех лиц, получавших НИЛИ, тогда как в контрольной группе в эти сроки положительная динамика определялась у половины пациентов (50%, р < 0,05), а у остальных - в среднем к 15-му дню от начала лечения. У больных обеих групп при выписке из стационара отмечалось улучшение морфофункционального состояния со стороны слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, по частоте заживления язвенных дефектов группы не отличались. Однако, послеязвенные рубцы определялись в 2 раза чаще в кон-

трольной группе, чем в основной соответственно у 44,4% и 20% пациентов. Кроме того, у детей в контрольной группе в 1,9 раза чаще (38,9% ) сохранялось неспецифическое воспаление, тогда как в основной группе оно определялось лишь в 20% случаев.

Улучшение морфометрических показателей в контрольной группе имело гораздо менее выраженный характер, чем в основной. Так, у больных на фоне проводимой общепринятой базисной терапии сохранялись высокие значения клеточной плотности инфильтрата с преобладанием в нем нейтрофиль-ных гранулоцитов над макрофагами, что свидетельствовало о сохранении активных воспалительных изменений в дуоденальной слизистой и являлось доказательством недостаточной эффективности лечения, прогнозировало опасность возникновения рецидива ЯБ у детей данной группы, подтвержденное отдаленными динамическими наблюдениями. Напротив, на фоне комплексного лечения с включением НИЛИ по сравнению с общепринятой базисной терапией выявлялись существенные изменения воспалительной реакции с преобладанием макро-фагального компонента над нейтрофильным, что, согласно общей теории воспаления, свидетельствовало о смене механизмов повреждения восстановительными процессами (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981). Полученные данные у больных ЯБ указывали на положительную эффективность выбранного лечебного комплекса с использованием НИЛИ.

В связи с этим представляется важной динамика изменений содержания различных типов коллагена в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки в зависимости от вида терапии. Под воздействием комплексной терапии с использованием НИЛИ выявлялось преобладание коллагеновых волокон I типа, характерных для плотной соединительной ткани, тогда как в контрольной группе отмечалось преобладание коллагеновых волокон, типичных для рыхлой соединительной ткани, что свидетельствовало о благоприятном течении воспалительно-репаративной реакции в первом случае и сохранении нарушений ее во втором (р < 0,05, р < 0,05).

Установлено, что в контрольной группе к концу лечения имело место уменьшение степени обсемененности антрально-го отдела Helicobacter pylori у 33,3% больных, в основной - у 75% (р < 0,05), что свидетельствовало об усилении антибактериального эффекта комплексной терапии с включением НИ-ЛИ в отношении Н.Р.

При выписке детей из стационара в наблюдаемых группах выявлялись определенные различия между показателями функциональной активности нейтрофилов крови. При заживлении язвенных дефектов в контрольной группе отмечалось снижение функциональной активности нейтрофилов крови, в основной группе выявлялась тенденция к ее повышению. В фазу неполной клинической ремиссии, когда, как известно, у большинства больных сохраняются неспецифические воспалительные изменения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, а процессы восстановления еще не завершены, снижение функциональной активности НГ является неблагоприятным фактором для течения заболевания, что было подтверждено в отдаленные сроки динамического наблюдения за больными.

Важно отметить результаты по определению изменений функциональной активности нейтрофилов экссудата «кожного окна» на фоне лечения. Так, если в контрольной и основной лечебных группах уровень сХЛ нейтрофильных гранулоцитов экссудата «кожного окна» без воздействия дополнительных стимуляторов в контрольной камере менялся мало и по-прежнему не отличался от нормы, то при воздействии ФАТ и НИ-ЛИ отмечались разнонаправленные изменения. А именно, у детей контрольной группы значения сХЛ экссудативных нейтрофилов, праймированных ФАТ и НИЛИ, продолжали уменьшаться и были ниже нормы, а также исходных значений (р < 0,05, р < 0,001). Напротив, у пациентов основной группы спонтанная реактивность праймированных ФАТ экссудативных нейтрофилов превышала норму и исходный уровень (р < 0,05, р < 0,01), а под воздействием НИЛИ значение данного показателя соответствовало норме.

Выявленная динамика изменений свидетельствовала, что при использовании общепринятого комплекса базисной терапии показатели фагоцитарной защиты экссудативных нейтро-филов не улучшались, под действием дополнительных стимуляторов регистрировалось даже более значительное снижение спонтанной реактивности данных клеток. Напротив, в основной группе происходила нормализация сХЛ в камере,служившей контролем, с одновременным повышением уровня данного показателя после праймирования ФАТ и НИЛИ по сравнению с нормой, а также исходными данными, что указывало на улучшение фагоцитарного потенциала экссудативных нейтро-филов с его отчетливым повышением и прогнозировало стойкость достигнутых клинико-лабораторных результатов с продолжительной ремиссией заболевания у детей данной группы, что подтверждено дальнейшим катамнестическим наблюдением.

Со стороны индуцированной хемилюминисценции нейтро-филов контрольной камеры выявлялась тенденция к ее повышению в процессе лечения в обеих группах. Разнонаправленные изменения у детей сравниваемых групп получены при изучении стимулированной реактивности экссудативных нейтро-филов после воздействия ФАТ. Так, в контрольной группе ее значение было ниже нормы и исходного уровня (р < 0,05, р < 0,01). В основной группе индуцированная реактивность экссудативных нейтрофилов, не отличаясь от нормы, была выше исходного значения (р < 0,05). Аналогичные изменения обнаруживались при исследовании уровня индуцированной реактивности НГ экссудата «кожного окна» после облучения НИЛИ (р < 0,05).

Полученные данные свидетельствуют о том, что применяемый общепринятый терапевтический комплекс обладает противовоспалительным эффектом, но одновременно, по всей видимости, отрицательно влияет на фагоцитарную активность нейтрофилов, уменьшая ее, что выражалось в снижении уровня сХЛ, иХЛ, наиболее выраженное в очаге асептического воспаления. Доказанный нами стимулирующий эффект НИЛИ на

функциональную активность нейтрофилов способствовал сни-I жению антифагоцитарного действия общепринятого терапевтического комплекса, что характеризовалось повышением уровня сХЛ, иХЛ нейтрофильных гранулоцитов крови и экссудата «кожного окна». Это указывает на позитивность совместного использования антибактериальной терапии и НИЛ И.

Таким образом, у детей с ЯБДК на фоне комплексного лечения, включающего НИЛИ получена отчетливая положительная динамика, как по клинико-морфофункциональным показателям, так и по параметрам, характеризующим уровень функциональной активности НГ в крови и на местном уровне. Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о выраженном противовоспалительном эффекте НИЛИ, проявляющемся в усилении функциональной активности клеток, непосредственно участвующих в воспалительно-репаративной реакции, уменьшении степени структурных изменений, в том числе воспалительной инфильтрации слизистой оболочки га-стродуоденальной зоны, усилении репаративных процессов с преобладанием коллагеновых волокон, типичных для зрелой соединительной ткани, увеличении частоты заживления язвенного дефекта путем эпителизации и урежении вариантов с формированием рубца и рубцово-язвенной деформации более, чем в 2 раза.

Следовательно, включение низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения в комплексную терапию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является целесообразным и патогенетически обоснованным. Его можно рекомендовать в педиатрическую практику при обострении ЯБДК в качестве метода, обладающего противовоспалительным эффектом и способствующего восстановлению структуры слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, улучшению функционального состояния нейтрофильных гранулоцитов.

Катамнестическое наблюдение за больными ЯБДК показало наличие длительного положительного эффекта от включения в комплексную терапию НИЛИ. Так, в течении первых 4 месяцев после выписки из стационара у большинства детей

(95%) сохранялся хороший клинический эффект. С увеличением сроков наблюдения от 5 до 9 месяцев рецидивы заболевания зарегистрированы у 6 из 20 детей (30%), в III срок наблюдения от 10 до 14 месяцев рецидивов заболевания не отмечалось. Всего за 14 месяцев катамнестического наблюдения у детей, получавших лечебный комплекс с включением в него НИ-ЛИ зарегистрировано 7 рецидивов заболевания (35%) .

Положительное влияние НИЛИ на состояние гастродуоде-нальной слизистой, сохраняющееся в течение первых 4 месяцев и уменьшающееся при сроке наблюдения 6-9 месяцев, свидетельствовало о необходимости проведения повторного курса терапии в этот период.

Следует отметить, что у больных, получавших общепринятую базисную терапию, достигнутый сразу после лечения положительный эффект у большинства детей был нестойким и кратковременным по сравнению с основной группой.Так, в первые 4 месяца после выписки из стационара рецидивы ЯБ выявлены у 5 из 22 больных (22,7%), то есть в 4,5 раза чаще, чем в основной группе (р < 0,01). Катамнестическое наблюдение до 9 месяцев за больными контрольной группы выявило обострение заболевания у 12 из 22 детей (54,5%), а при сроке катамнеза до 14 месяцев - у 16 из 22 пациентов (72,7%), что было соответветственно в 1,5 и 2 раза чаще, чем в основной группе (р < 0,01).

Таким образом, получены новые данные о важном клиническом значении нарушений функциональной активности местных и циркулирующих в крови нейтрофильных гранулоци-тов, а также коллагенообразования в дуоденальной слизистой, которые находились в зависимости от фазы и характера течения заболевания. Выявленные изменения в нейтрофильно-ма-крофагольно-фибробластической кооперации на местном и организменном уровнях у больных позволили глубже понять патогенетические процессы, происходящие при язвенной болезни, РЯД. Эти показатели могут быть использованы в качестве критериев прогнозирования характера течения заболевания и оценки эффективности выбранной терапии. Получен-

ные данные позволили обосновать целесообразность применения НИЛИ при лечении язвенной болезни у детей, так как оно положительно воздействует на реактивность нейтрофильных гранулоцитов, на коллагенообразование и структурное состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, способствует благоприятному течению заболевания, снижая частоту рецидивов патологического процесса в 2,0 раза н течении 9-14 месяцев.

ВЫВОДЫ.

1. Нарушения функциональной активности экссудатипных и циркулирующих в кровяном русле нейтрофильных гранулоцитов, а также коллагенообразования в дуоденальной слизистой зависят от фазы и течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей.

В фазу обострения заболевания у 2/3 детей высокие показатели сХЛ нейтрофильных гранулоцитов крови сочетались с низким уровнем индуцированной реактивности клеток, которая не восстанавливалась в фазу неполной клинической ремиссии, что свидетельствует о незавершенности патологического процесса в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.

2. В обеих фазах ЯБДК функциональная активность экссу-дативных нейтрофилов была изменена, что проявлялось отсутствием исходной реакции сХЛ на динамику воспалительного процесса. Резкое снижение сХЛ и иХЛ на фоне дополнительных индукторов - ФАТ и НИЛИ - свидетельствовало о недостаточной реактивности эффекторных клеток. Неблагоприятное течение язвенной болезни с частыми рецидивами и формированием РЯД сопряжено с наиболее низкими значениями спонтанной и индуцированной хемилюминисценции экссудатив-ных НГ.

3. При ЯБ в фазе обострения уровень коллагеннообразова-ния характеризуется низким содержанием зрелых и повышенным синтезом незрелых коллагеновых волокон. При заживле-

нии язвенных дефектов отмечается нормализация выработки плотных соединительнотканных структур.

4. Реактивность нейтрофильных гранулоцитов экссудата «кожного окна» тесно коррелировала с аналогичными показателями крови, с содержанием макрофагов и фибробластов в воспалительном инфильтрате и уровнем незрелых коллагено-вых волокон в гастродуоденальной слизистой.

5. Информативным показателем низкой функциональной активности нейтрофилов при язвенной болезни у детей является снижение сХЛ и иХЛ экссудативных нейтрофильных гранулоцитов после праймирования ФАТ и НИЛ И. Данные стимуляторы могут использоваться в качестве метода диагностики нарушений реактивности местных нейтрофильных гранулоцитов при хронических заболеваниях гастродуоденальной зоны.

6. Предварительное облучение «кожного окна» НИЛИ у здоровых детей вызывало повышение сХЛ и иХЛ экссудативных НГ по сравнению с исходным уровнем, что свидетельствовало о позитивном влиянии данного индуктора на реактивность местных нейтрофилов.

7. Включение НИЛИ в комплексную терапию детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки сопровождается более ранним и стойким клиническим эффектом, повышением функциональной активности экссудативных и циркулирующих в крови нейтрофильных гранулоцитов, нормализацией содержания макрофагов и фибробластов в воспалительном инфильтрате, улучшением коллагенообразования за счет повышения уровня зрелых и уменьшения незрелых соединительнотканных волокон в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, что уменьшает вероятность формирования рубцово-яз-венной деформации ДК, а также снижает частоту рецидивов в 4,5 раза через 4 месяца и в 2 раза через 6-14 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Предложен информативный критерий определения прогноза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей -

спонтанная и индуцированная хемилюминисценция циркулирующих в крови и экссудативных нейтрофильных гранулоци-тов «кожного окна». Снижение одного из этих показателей в 1,5-2 раза по сравнению с уровнем нормы в фазу обострения и неполной клинической ремиссии язвенной болезни свидетельствует о неблагоприятном течении патологического процесса с возможностью более частого развития рецидивов и формирования рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки.

Данный показатель позволяет в ранние сроки определить лечебную и диспансерную тактику врача и может быть использован в условиях специализированного стационара, гастроэнтерологического центра.

2. Низкая реактивность местных и циркулирующих в крови нейтрофильных гранулоцитов в сочетании со снижением абсолютного числа тканевых макрофагов и фибробластов в дуоденальной слизистой, а также с низким содержанием I и высоким уровнем IV,V типов коллагена в последней позволяют в ранние сроки определить направленность течения язвенной болезни, а также тактику лечения, его эффективность. Данные показатели могут быть использованы в условиях детского стационара городских, областных, республиканских больниц.

3. Предложено использование ФАТ и НИЛИ в качестве дополнительных стимуляторов для исследования функционального состояния экссудативных нейтрофильных гранулоцитов. Снижение сХЛ и иХЛ после праймирования свидетельствует о низкой функциональной активности экссудативных нейтро-филов. Данный метод функциональной диагностики может применяться в работе иммунологической лаборатории и педиатрической клинике.

4. Низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона при обострении ЯБДК рекомендуется в комплексной терапии в дозе 7 мВт/см2 на 3 точки гастродуоденальной зоны (эпигастральная, пилородуоденальная области, точка желчного пузыря) с временем экспозиции на каждую из них -4 минуты, ежедневно, на курс 14 сеансов в качестве патогене-

тически обоснованного метода, обладающего противовоспалительным эффектом, в том числе фагоцитозпотенциирующим действием, восстанавливающего морфофункциональное состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны с нормализацией процессов коллагенообразования, снижающего возникновение рецидивов и вероятность формирования рубцово-яз-венной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки в 2 раза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Изменение содержания селена в биологических средах при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, /в соавт. с Е.А.Жуковой, Е.И.Шабуниной, О.А.Шапкиной, И.А.Переслегиной, Н.Н.Кулик, М.Н.Седельниковой //Материалы конгресса педиатров России «Новые технологии в педиатрии». Москва, 19-21 апреля 1995 г. С.368-369.

2. Изменение нейтрофильной реакции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей.//Материалы 3-й научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии». Ижевск, 20-21 апреля 1995 г. С.68.

3. Особенности изменений функциональной активности нейтрофилов крови при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей. //Росс.журнал гастроэнтерологии, гепато-логии и колопроктологии. (Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели), С.-Пб.,1995. С.92. (в соавт. с Е.А.Жуковой, Е.И. Шабуниной, И.В.Маянской, М.Н.Седельниковой и др.).

4. Морфологические особенности собственной пластинки луковицы двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни. //Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. Новосибирск, 1995. Т.1. N.1 С.52. (в соавт. П.П.Потехиным. Е.А.Жуковой, М.Н.Седельниковой, С.Н.Сараловым).

5. Применение лазеротерапии при язвенной болезни двена-

дцатиперстной кишки (ЯБДК) у детей. //Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. (Материалы 2-й Российской гастроэнтерологической недели), М., 1996. С. 97. (в соавт. с Е.А.Жуковой, Е.И.Шабуниной, Т.В.Жиганшиной и др.).

6. Изменение функциональной активности нейтрофилов экссудата «кожного окна» при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей. //Казанский медицинский журнал, 1997, N С. (принята к печати), (в соавт. с Е.А.Жуковой, Е.И.Шабуниной, И.В.Маянской и др.).

7. «Новые методы диагностики и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей». //Руководство для врачей. (приняты к печати. МЗ РФ 19.01.96 г. Протокол N1.).

8. Изменения содержания коллагена и фибронектина в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни у детей.//В сб. научн. работ «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей», М., 1996. С.26. (в соавт. с Е.А.Жуковой, Е.И.Шабуниной, П.П.Потехиным и

др.).

9. Типовые реакции в собственной пластинке слизистой оболочки кишечника при эрозивно-язвенном процессе. // II Конгресс педиатров России «Болезни органов пищеварения у детей». Москва - Н.Новгород, 1996. Тез. докл. С.32. (в соавт. с П.П.Потехиным, Е.А.Жуковой, И.Л.Соколовой и др.).

Автор выражает искреннюю признательность директору Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии МЗ РФ доктору медицинских наук, профессору А.И.Волкову, сотрудникам клинического и лабораторного отделов института за содействие в работе.

Отпечатано в типографии ОАО "ГАЗ"