Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Особенности инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции

На правах рукописи

РГБ ОД

АФОНИНА 1 д фЕВ 2004

КИРА ПАВЛОВНА

ОСОБЕННОСТИ ИНВАЛИДНОСТИ, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АТОМНОЙ ЭЛЕКТРОСТАНЦИИ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2003

Работа выполнена в Санкт-Петербургском институте усовершенствования врачей-экспертов Министерства труда и социального развития РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Коробов Михаил Васильевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Лучкевич Владимир Станиславович

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Медик Валерий Алексеевич

Ведущее учреждение:

ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ.

дании диссертационного Совета Д 208.086.02 ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» МЗ РФ (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» МЗ РФ (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д. 47).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Воробьева

Защита состоится «_»

2004 года в часов на засе-

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. ВВР - Всесоюзный распределительный регистр лиц, подвергшихся радиационному воздействию

2. ИБС - ишемическая болезнь сердца

3. ИПР - индивидуальная программа реабилитации

4. ликвидаторы - ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС

5. МСЭ - медико-социальная экспертиза

6. МЭС - Межведомственный Экспертный Совет

7. НКДАР ООН - Комитет по действию атомной радиации Организации Объединенных Наций

8. РБ - Республика Башкортостан

9. РГМДР - Российский государственный медико-дозиметрический регистр

10. ЧАЭС - Чернобыльская атомная электростанция

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из самых критических групп населения России, подвергшихся воздействию радиации, являются участники ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (Рамзаев П.В., 1990; Захарченко М.П., 1995; Новожилов Г.Н., 1995; Иванов В.К., 1999; Романович И.К., 2003 и др.). В настоящее время официально зарегистрировано более 179000 ликвидаторов, из которых 27,0% являются инвалидами. Отмечен рост уровня инвалидности в динамике (с 1991 по 1994 г. в 6,6 раза, с 1994 по 1997 в 1,6 раза) (Болыиов JI.A., 1999; ЦыбА.Ф., 2000). Результаты медицинского наблюдения за этим контингентом населения свидетельствуют о серьезных нарушениях их здоровья в период после ликвидации аварии на ЧАЭС. Установлен рост радиационно обусловленной заболеваемости и неспецифических нарушений здоровья (ЦыбА.Ф., 1998; Захарченко М.П., Новожилов Г.Н., Лучкевич B.C., 2000; Карпов В.Б., 2001; Романович ИХ, 2003 и др.).

Законодательная база декларирует значительное количество льгот, положенных по Закону «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС». Однако на практике недостаточно реализуются основные положения, отсутствует адресность их предоставления, льготы слабо дифференцированы в зависимости от нанесенного ущерба здоровью ликвидатора. Эти льготы и компенсации реализуются через различные федеральные органы, действия которых часто не согласованы, что препятствует своевременному и адресному оказанию медико-социальной помощи данному контингенту граждан (Алексахин P.M., 1996; Большое JI.A., 1999; Герасимов Н.В., 2001; Коробов М.В., 2003 и др.).

Молодой, трудоспособный возраст, высокий уровень инвалиди-зации ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и первостепенная роль медико-социального фактора при определении инвалидности делает необходимым разработку эффективных реабилитационных мероприятий в отношении данной категории инвалидов (Цыб А.Ф., 1992; Домарацкая Л.Н., 1996; Пономаренко В.М., 1998; ЛегезаВ.И., 1998; Лыч Г.М., 1999; Кислов М.В., 2000 и др.). Для разработки адекватных мероприятий по реабилитации инвалидов из числа ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, необходимо проведение клини-ко-статистических исследований с оценкой уровня и структуры инвалидности, с определением потребности этой группы лиц в мерах медико-социальной помощи (Коробов М.В., 2001). Разработка индивидуальных программ реабилитации этой категории инвалидов предусматривает необходимость обоснования организационных форм

медико-социальной экспертизы, этапной реабилитации и системной медико-социальной помощи инвалидам (Туков А.Р., 1993; Шама-рин В.М., 1996; Лузин С.Н., 1997; Киндзельский Л.П., 1998; Туляков А.Р., 1999; Барановский НА., 1999; Близнюк А.И., 2000; Эллан-ский Ю.Г., 2000 и др.).

Нуждается в совершенствовании система регистрации и оценки состояния здоровья лиц, пострадавших в радиационных авариях. Совершенствование системы медико-социальной экспертизы инвалидов-ликвидаторов необходимо осуществлять с учетом выявленных особенностей образа жизни и факторов медико-социального и психологического риска.

Новые представления о медико-социальной экспертизе требуют совершенствования и интеграции служб, участвующих в реабилитации данной категории инвалидов. На региональном уровне должна осуществляться координация и взаимодействие служб, заинтересованных в системной и эффективной реализации мероприятий по оздоровлению и медико-социальной реадаптации инвалидов-ликвидаторов. Нужны новые методические подходы и критерии для создания организационно-функциональной модели и информационно-аналитического мониторинга основных показателей здоровья, качества жизни и уровня социальной защищенности ликвидаторов последствий аварий на ЧАЭС.

Работа выполнена в рамках республиканской (Башкортостан) целевой программы по охране здоровья населения, пострадавшего от воздействия последствий Чернобыльской катастрофы и по основному плану НИР Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов.

Цель исследования - изучить особенности инвалидности и обосновать организационные формы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов из числа ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

Исходя из цели исследования, в диссертации решались следующие задачи:

- изучить структуру, уровень и динамику инвалидности у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в Башкортостане;

- на основе медико-социологического анализа выявить социально-гигиенические особенности образа жизни инвалидов-ликвидаторов;

- представить анализ заболеваний, приводящих к первичной инвалидности;

- по результатам медицинских освидетельствований оценить показатели динамики тяжести инвалидности;

- проанализировать результаты экспертно-реабилитационной

диагностики;

- определить потребность и удовлетворенность инвалидов-ликвидаторов в различных видах медико-социальной помощи, реабилитации и социальной защите;

- разработать основные критерии и принципы формирования индивидуальных программ реабилитации;

- обосновать организационные формы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов из числа ликвидаторов последствий аварий на Чернобыльской АЭС.

Научная новизна исследования. Впервые изучены структура, уровень и динамика инвалидности ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Впервые получены объективные клинические и клинико-статистические показатели стабильности и утяжеления инвалидности. Впервые получены медико-социальные характеристики основных видов жизнедеятельности инвалидов-ликвидаторов. Представлен анализ заболеваний, приводящих к первичной инвалидности. Проведен анализ экспертных медицинских документов о характере и степени нарушенных функций и ограничениях жизнедеятельности инвалидов. Впервые определена потребность инвалидов в медико-социальных программах, амбулаторной и стационарной помощи, медицинской, профессиональной и психологической реабилитации. Впервые на региональном (республики Башкортостан) и муниципальном уровнях дана оценка качества медико-социальной экспертизы и социальной защиты инвалидов-ликвидаторов. Изучена система взаимодействия и координации деятельности центров занятости и первичных бюро медико-социальной экспертизы. Впервые разработаны организационные и методические подходы к проведению статистического учета ин-валидизации ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Разработана и внедрена специальная учетная форма обследования инвалидов-ликвидаторов, способствующая оптимизации мониторинга медико-социальных и клинических характеристик инвалидов, деятельности республиканского и районных регистров и консультативно-координационного центра ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Впервые разработана комплексная программа профилактики инвалидности и сформированы индивидуальные программы реабилитации. Впервые представлено обоснование по совершенствованию организационных форм медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, по улучшению доступности и качества медицинской помощи.

Практическая значимость определяется результатами работы, позволившими совершенствовать организационные формы и деятельность учреждений медико-социальной экспертизы (республи-

канского и районных бюро), здравоохранения и социальной защиты населения. Выявленные закономерности об уровне, структуре и динамике инвалидности могут быть использованы врачами поликлиник и стационаров, бюро медико-социальной экспертизы, центров реабилитации, специалистами центров занятости и учреждений социальной защиты для определения потребности и оценки качества лечебно-профилактической помощи. Представленные медико-социальные характеристики основных видов жизнедеятельности инвалидов-ликвидаторов могут быть использованы государственными центрами санитарно-эпидемиологического надзора, бюро медико-социальной экспертизы, центрами занятости и органами социальной защиты при планировании и координации их совместной деятельности по профилактике инвалидности, по повышению уровня медицинской информированности и медико-социальной активности. Данные о состоянии здоровья и функциональных ограничениях могут бьггь использованы в медико-социальных программах, для совершенствования организационных форм экспертизы, медицинской, профессиональной и психологической реабилитации. Внедрение специальных учетных форм обследования инвалидов-ликвидаторов позволяет осуществлять преемственность в деятельности учреждений, способствует оптимизации деятельности территориальных регистров и консультативно-координационного центра ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

Предложенные организационные формы способствуют улучшению доступности, качества и эффективности медико-социальной экспертизы и реабилитации данной категории инвалидов.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность республиканского и районных бюро медико-социальной экспертизы, территориальных медицинских учреждений, использованы при подготовке методических рекомендаций «Организационные формы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов-ликвидаторов последствий аварий на ЧАЭС» (2003 г.), при подготовке ряда нормативно-методических документов и приказов республиканского (Башкортостан) уровня внедрения.

Материалы исследования внедрены в учебный процесс при повышении квалификации врачей, специалистов по реабилитации, социальной работе, психологов на кафедре «Организации МСЭ и реабилитации инвалидов» Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов Министерства труда и социального развития Российской Федерации. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 8 научных работах.

Апробация материалов исследования. Результаты исследования и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

• IV Международной научной конференции «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2003 г.);

• УП и VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2002 г., 2003 г.);

• Республиканской конференции для работников службы медико-социальной экспертизы республики Башкортостан (Уфа, 2003 г.);

• Научно-практической конференции для врачей слушателей и курсантов Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов Министерства труда и социального развития РФ (Санкт-Петербург, 2003 г.);

• Заседании научной проблемной комиссии и кафедры организации МСЭ и реабилитации инвалидов СПбИУВЭК (Санкт-Петербург, 2003 г.).

Личный вклад автора. Автором разработана программа изучения особенностей инвалидности и обоснования организационных форм медико-социальной экспертизы и реабилитации ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Проведен сбор информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации учреждений государственной службы медико-социальной экспертизы на различных административных территориях республики Башкортостан. Изучена структура и динамика первичной инвалидности за ряд лет, проведено клиническое обследование и экс-пертно-реабилитационная диагностика с определением потребности инвалидов-ликвидаторов в различных видах медико-социальной помощи, реабилитации и социальной защиты. Проведен медико-социологической анализ с оценкой социально-гигиенических характеристик образа жизни инвалидов. Представлен анализ заболеваний, приводящих к первичной инвалидности. Автором изучены особенности организации системы учета и проведения медико-социальной экспертизы ликвидаторов последствий аварии на ЧА.ЭС, разработаны мероприятия по совершенствованию организационных форм экспертизы и реабилитации инвалидов. Осуществлялось планирование, обобщение и статистический анализ результатов исследования. Автор принимала участие в разработке и внедрении ряда нормативных и методических документов республиканского (Башкортостан) и регионального уровней, в оценке и совершенствовании работы республиканского и районных регистров, консультативно-координационного центра ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Разработана специальная карта обсле-

дования инвалидов-ликвидаторов. В сборе материалов исследования принимали участие врачи бюро МСЭ, лечебно-профилактических учреждений, отделов социальной защиты населен™ (за что автор приносит им благодарность). Доля участия автора в накоплении информации и проведении исследований более 80%, в обобщении и анализе - до 100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели социально-гигиенической характеристики основных видов жизнедеятельности инвалидов из числа ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Выявлен низкий уровень медицинской информированности и медико-социальной активности в профилактике заболеваний и использовании мероприятий социальной, профессиональной и психологической реабилитации.

2. Особенности структуры, уровня и динамики инвалидности. Отмечен рост уровня инвалидности в динамике. Среди основных причин инвалидности ведущее место принадлежит болезням системы кровообращения, болезням нервной системы и злокачественным новообразованиям. У большинства ликвидаторов установлено три и более сопутствующих заболевания, влияющих на формирование инвалидности.

3. Результаты медицинского освидетельствования с оценкой показателей динамики тяжести инвалидности. Установлена тенденция увеличения суммарного показателя динамики тяжести инвалидности, особенно среди ликвидаторов, проходящих переосвидетельствование в бюро МСЭ один раз в 5 лет.

4. Показатели потребности инвалидов из числа ликвидаторов в медико-социальной помощи, реабилитации и социальной защите. Анализ фактических представленных реабилитационных мероприятий свидетельствует о значительном отставании от реальной их потребности, что обусловило разработку критериев и мероприятий индивидуальных программ реабилитации.

5. Особенности организации и проведения медико-социальной экспертизы среди инвалидов из числа ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Республиканская (Башкортостан) структурно-функциональная модель предусматривает создание единого информационного пространства с введением специальной учетной формы обследования инвалидов-ликвидаторов, мониторинга медико-социальных и клинических характеристик, организацию республиканского и районных регистров и консультативно-диагностического центра.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации

исследования, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 264 отечественных и иностранных источников и приложений. Диссертация изложена на 151 страницах, иллюстрирована 24 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяется цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна, практическая значимость и апробация работы, личный вклад автора, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных анализу инвалидности, реабилитации и медико-социальной экспертизы инвалидов из числа ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Представленный анализ свидетельствует о недостаточной изученности проблемы.

Во второй главе представлена программа, методика и организация исследования. С целью проведения комплексного исследования была разработана специальная программа медико-социального и клинико-статистического обследования и изучения потребности в медико-социальной экспертизе, реабилитации и социальной защите инвалидов-ликвидаторов.

Исследование проводилось на базе 9 главных бюро МСЭ и 37 первичных бюро государственной службы медико-социальной экспертизы республики Башкортостан (25 межрайонных бюро общего профиля, 3 педиатрических, 3 психиатрических, 3 фтизиатрических, офтальмологическое, кардиологическое, онкологическое бюро), учреждений здравоохранения (3) городских и районных отделов социальной защиты населения (3). Объектом исследования был определен контингент инвалидов из числа ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (293 чел.), среди которых изучалась структура и динамика инвалидности за 1988-2002 гг. Исследование проводилось методом сплошного наблюдения всех инвалидов-ликвидаторов на административных территориях Башкортостана.

Освидетельствование с оформлением «Карты обследования инвалида из числа ликвидаторов» позволило распределить их по группам инвалидности, определить процент утраты профессиональной трудоспособности, оценить динамику тяжести инвалидности и ограничений жизнедеятельности. Среди обследуемого контингента проводилось медико-социологическое исследование. При переосвидетельствовании анализировались показатели полной реабилитации, суммарные показатели утяжеления и стабильности инвалидности. С целью изучения потребности инвалидов в медико-социальной по-

мощи, реабилитации и социальной защите проводился анализ экспертных документов о характере и степени нарушений функций и ограничений жизнедеятельности (социальная дезадаптация, нарушение способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации, трудовой деятельности и др.) с составлением «Карты потребности инвалидов в мерах социальной защиты и реабилитации». В качестве экспертов привлекались главные специалисты служб МСЭ и здравоохранения. Проведен контент-анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих работу республиканских органов и учреждений здравоохранения, занятости, социальной защиты и медико-социальной экспертизы. Были определены основные факторы, определяющие группы инвалидности (степень выраженности нарушенных функций организма вследствие заболевания, травмы или дефекта; степень функциональных ограничений; уровень социальной недостаточности и др.). При экспертизе были приняты три степени функциональных ограничений: незначительные, умеренные и выраженные, обусловленные заболеваниями с учетом «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» (ВОЗ; Женева, 10 пересмотр, 1995 г.). В зависимости от клинического состояния и прогноза, определялась нуждаемость инвалида в стационарном лечении и реабилитационных мероприятиях. Организационно-аналитическая деятельность по совершенствованию системы медико-социальной экспертизы и реабилитации с координацией работы других учреждений и ведомств, проводилась в трех крупных типичных районных центрах Башкортостана (28% от численности генеральной совокупности). Были определены критерии экспертно-реабилитационной диагностики (клинической, психологической, социальной) с оценкой степени ограничений жизнедеятельности реабилитационного потенциала и прогноза.

По результатам исследования была разработана структурно-функциональная модель системы взаимодействия службы медико-социальной экспертизы с учреждениями различной ведомственной подчиненности. В предложенной модели впервые осуществлялась программа координации мероприятий по реализации индивидуальных программ реабилитации инвалида специалистами медико-социальной экспертизы, что оказалось более эффективным и рациональным. Комплексный характер изучаемой проблемы и разнообразность информации предопределили разнообразие статистических приемов исследования (анализ динамических рядов, графический анализ, расчет относительных показателей, средних величин, достоверности, взаимосвязи и др.). В процессе исследования использовались методы контент-анализа, клинико-статистического, медико-социологического анализа, экспертных оценок и организационного

эксперимента. Математико-статистическая компьютерная обработка выполнена с использованием прикладных программ Exel 10.01, Sta-tisticaV.5.5 for Windows.

В третьей главе представлена социально-гигиеническая характеристика основных видов жизнедеятельности инвалидов из числа ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС по республике Башкортостан. Проведенное исследование свидетельствует, что из 293 ликвидаторов, освидетельствованных в республике за период с 1988 по 2002 годы 82,9% были признаны инвалидами. Значительная часть (10,5%) ликвидаторов, направленных на обследование в МСЭ не получили группы инвалидности (доля необоснованных направлений среди жителей республики составляет 5,6-6,7%).

Среди инвалидов-ликвидаторов основную часть (98,6%) составляют мужчины трудоспособного возраста. На момент первичного освидетельствования удельный вес инвалидов из числа ликвидаторов до 49 лет составлял 66,6%, а в возрастной группе 50-59 лег — 32,1%. Такое возрастное распределение является одной из причин значительной доли инвалидов 3 группы (70,4%), второй группы (27,2%) и первой группы (2,4%). Отмечен невысокий образовательный уровень среди ликвидаторов (неполное среднее образование — 52,3%; среднее и среднее специальное образование -35,8%). Выявлены особенности профессионального состава инвалидов из числа ликвидаторов. Среди них преобладают профессии тяжелого физического труда (слесари, токари - 13,2%, грузчики, разнорабочие, такелажники - 11,8%). К моменту первичного освидетельствования работали 84,7%, из которых основная часть работали по той же профессии, что и до участия в ликвидации последствий аварии. Из числа не работавших 37,2% не работали до освидетельствования в течение года, 25,6% - в течение двух лет, а 37,2% не работали более 3 лет. Среди инвалидов 3 группы на момент первичного освидетельствования работало 97,7% и в дальнейшем продолжали работать 82,5%. При этом 39,7% ликвидаторов сменили место работы, а 52,5% изменили условия труда (неполный рабочий день, уменьшение объема работы). Изучение динамики занятости инвалидов свидетельствует о значительном снижении удельного веса работающих инвалидов после освидетельствования (через 5 лет - 29,7%).

Динамика инвалидности ликвидаторов до 1995 года имеет тенденцию к постоянному росту, а с 1996 г. отмечается снижение этого показателя. Среди причин инвалидности преобладают: «общее заболевание» - 49,8%; «увечье, полученное при исполнении обязанностей военной службы, связано с аварией на ЧЭАС» - 47,8%; «заболевание, полученное при исполнении обязанностей военной

службы» - 1,6%; «трудовое увечье» - 0,4%; «профессиональное заболевание» - 0,4%. На один год при первичном освидетельствовании группа инвалидности устанавливалась 52,3% к общему числу ликвидаторов, признанных инвалидами. На пять лет при первичном освидетельствовании группа инвалидности определялась в 37,8% случаев. Бессрочно при первичном освидетельствовании группа инвалидности была определена в 9,9% случаях.

Основными нозологическими формами, первично приводящими к инвалидности среди ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, являются болезни системы кровообращения (45,7%), болезни нервной системы (20,9%) и злокачественные новообразования (11,9%).

До 1992 года на первом месте по выходу на инвалидность установлены заболевания нервной системы. Заболевания системы кровообращения появляются только с 1993 года, и прочно занимают первое место. Среди болезней системы кровообращения, приводящих к инвалидности, основную часть составляют: ишемическая болезнь, стенокардия напряжения Н-Ш функциональный класс, недостаточность кровообращения 1-П А степени (56,0%) и ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения (16,0%). цереброваскулярная болезнь, последствия острого нарушения мозгового кровообращения составляют 12,0%, а облитерирую-щий атеросклероз сосудов нижних конечностей, хроническая артериальная недостаточность 1-П-Ш степени составляет - 16,0%.

С 1993 года патология нервной системы (энцефалопатии сложного генеза - 98,0%) в структуре причин инвалидности перемещается на второе место, а злокачественные заболевания на третье место (рак почки - 32,0%; рак желудка - 24,0%; лимфогрануломатоз -20,0%; рак поджелудочной железы - 16,0%; другие локализации -8,0%). При изучении первичных документов бюро МСЭ было выявлено, что помимо основной патологии, приводящей к инвалидности, с 1993 года до 79,0% всех случаев имелась тяжелая сопутствующая патология, отягощающая течение основного заболевания.

В четвертой главе представлены результаты клинико-статистического анализа потребности инвалидов-ликвидаторов в медико-социальной помощи, реабилитации и социальной защите. Полученные данные свидетельствуют, что с 1992 года наблюдается постепенное увеличение суммарного показателя утяжеления инвалидности среди ликвидаторов (в 2002 году этот показатель становится максимальным - 21,1 на 100 ликвидаторов; при р<0,01). По республике Башкортостан тенденции к значительному увеличению данного показателя не наблюдается (9,4-15,6 на 100). Случаи утяжеления группы инвалидности по причине присоединения тяжелой сопутствующей патологии (68,5%) и прогрессировать основного

заболевания (31,5%) отмечались (83,0%) среди инвалидов, проходящих переосвидетельствование в бюро МСЭ один раз в пять лет. Эти неблагоприятные показатели более выражены, чем в группе инвалидов, проходящих ежегодное переосвидетельствование в бюро МСЭ, что ставит под сомнение целесообразность такого длительного срока отсутствия переосвидетельствования без ежегодной коррекции оздоровительных и реабилитационных мероприятий.

Изучены потребности инвалидов в мерах реабилитации. Установлено, что при заболевании внутренних органов определяется ограничение способности к самообслуживанию, к самостоятельному передвижению, к трудовой деятельности (особенно при заболеваниях системы кровообращения и органов дыхания).

При заболеваниях нервной системы отмечаются нарушения психических, сенсорных, статодинамических функций. Наблюдаются ограничения таких видов жизнедеятельности как обучение, общение, контроль за своим поведением и др. Практически все инвалиды из числа ликвидаторов нуждаются в проведении различных медицинских реабилитационных мероприятий, в представлении оздоровительно-реабилитационных услуг (100,0%), позволяющих улучшить их качество жизни, экономический и социальный статус (55,6%), обеспечить профессиональную реабилитацию (58,4%). Полученные результаты свидетельствуют о высокой потребности инвалидов-ликвидаторов в восстановительном амбулаторном и стационарном лечении (до 100,0%), в круглосуточном стационаре (55,5%), в стационаре на дому (8,6%) и в дневном стационаре (32,9%). В мероприятиях поддерживающей терапии и диспансерном наблюдении, в психологической помощи нуждаются до 100% инвалидов, в санаторно-курортном лечении - 81,5%.

Нуждаемость инвалидов в мероприятиях социально-бытовой реабилитации составляет до 55,6 на 100 обследованных (общий уход - 39,0); посторонний частичный уход на дому - 23,1; постоянный уход - 2,4; стационарный медицинский уход на дому - 27,6 на 100 обследованных). В технических средствах реабилитации, облегчающих быт инвалида, нуждаются 19,3%. В социально-бытовых услугах нуждаются 32,1%. Пребывание или проживание в различных социальных учреждениях помогло бы решить проблемы 26,3% ликвидаторам последствий аварии на ЧАЭС. Необходимость в юридическом консультировании испытывают все инвалиды из числа ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, а 86,4% нуждаются в оказании помощи при реализации прав и льгот.

В рациональном трудоустройстве нуждаются более половины (58,4 на 100 обследованных), причем 13,9% по месту прежней работы, 8,6% по прежней профессии, но на других производствах, а

49,8% нуждаются в трудоустройстве по другой профессии. В профессиональном обучении и переобучении нуждаются 49,8% инвалидов (инвалиды третьей группы). Профессионально-производственная адаптация необходима 58,4% ликвидаторов.

В целях дифференцированного подхода к мероприятиям по реабилитации инвалидов, планирования медико-социальной помощи в зависимости от состава ликвидаторов по группам инвалидности и классам болезней, подробнее анализировалась потребность в реабилитации инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения, нервной системы, болезней органов дыхания. Выявлено, что инвалиды, проходящие переосвидетельствование один раз в год получают стационарное лечение по инвалидизирующему заболеваншо ежегодно. Обращаются за амбулаторной помощью в среднем 4-6 раз в течение года. Ликвидаторы, проходящие переосвидетельствование один раз в пять лет, получают стационарное лечение в среднем один раз в три года, за амбулаторной помощью обращаются в поликлинику не чаще двух раз в год.

Кроме того, больные с патологией нервной системы в 59,3% случаев через 2-3 года от момента первичного освидетельствования практически перестают обращаться за медицинской помощью активно и наблюдаются один раз в год диспансерно, получают стационарное лечение один раз в 3-4 года по поводу обострения инва-лидизирующего заболевания.

С целью реализации федеральной и республиканской (Башкортостан) программы «О социальной защите инвалидов» были разработаны принципы формирования индивидуальных программ реабилитации инвалидов (медицинская, социальная, психологическая и профессиональная) с последующей оценкой реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза. Установлено, что на уровне первичного бюро медико-социальной экспертизы необходимо с участием врачей-экспертов, специалистов по реабилитации, психологов, социальных работников разрабатывать конкретные индивидуальные для каждого инвалида реабилитационные мероприятия. Наш опыт свидетельствует, что эффективность таких программ значительно выше при привлечении к их реализации врачей лечебно-профилактических учреждений, центров санитарно-эпидемиологического надзора, специалистов центров занятости и управлений социальной защиты. Индивидуальные программы реабилитации разрабатывались учреждениями медико-социальной экспертизы на основе показателей экспертно-реабилитационной диагностики. При этом основными критериями и мероприятиями были определены результаты: клинико-экспертной диагностики (клинические формы основного и сопутствующего заболевания,

стадия и течение заболевания, вид и степень нарушенных функций, клинический прогноз); психологической диагностики (состояние и динамика психической деятельности, особенности личности); социальной диагностики (профессионально-трудовая деятельность, хозяйственно-бытовая и социальная активность); степень ограничения жизнедеятельности; оценка реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.

Разработаны основные мероприятия индивидуальных программ реабилитации инвалидов-ликвидаторов с оценкой результатов реабилитационно-экспертной диагностики и показаний к проведению комплекса реабилитационных мероприятий, составлением реабилитационно-экспертного заключения и оценкой эффективности медицинской и профессиональной реабилитации. При формировании индивидуальных программ учитывалась длительность пребывания на инвалидности, наличие сопутствующих заболеваний, психологические, медико-социальные и профессиональные особенности. При составлении планов реабилитационных мероприятий в каждом конкретном случае указывались виды, сроки, кратность и объем проводимых мероприятий. Бюро МСЭ имеет возможность динамического контроля за выполнением реабилитационных мероприятий, что повышало эффективность реабилитации. Однако исследование показало, что наиболее эффективно и последовательно решались в большей мере вопросы профессиональной реабилитации.

Проведенный анализ фактических предоставленных реабилитационных мероприятий и услуг инвалидам показал, что они предоставляются на административных территориях не в полной мере, значительно отставая от реальной потребности (удовлетворенная потребность). Установлен крайне низкий показатель полной реабилитации (0,3%, а среди населения республики до 4,2%). Доля представленных мероприятий по медицинской реабилитации составила 69,0%, в том числе санаторно-курортное лечение - 56,0%, стационарное лечение - 79,0%, амбулаторное лечение - 87,0%. Удовлетворенная потребность по профессиональной реабилитации составила 52,0%, в том числе: по профессиональному обучению и пере-обученню - 15,0%, по рациональному трудоустройству - 48,0%.

Объем предоставленных реабилитационных мероприятий и услуг по социальной реабилитации составил 47,0% от их реальной потребности (в том числе социально-бытовая реабилитация -36,0%, обеспечение техническими средствами - 42,0%, информационное обеспечение - 56,0%) и др.

В пятой главе проанализированы особенности организации медико-социальной экспертизы среди инвалидов республики Баш-

кортостан. Представлен анализ нормативно-правового обеспечения медико-социальной экспертизы, реабилитации и социальной защиты инвалидов из числа ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Дано обоснование по совершенствованию системы статистического учета и мониторинга медико-социальных и клинических характеристик инвалидов-ликвидаторов. Разработана структурно-функциональная модель системы взаимодействия службы медико-социальной экспертизы с учреждениями различной ведомственной подчиненности.

Проведенный анализ свидетельствует, что процесс сбора информации о состоянии здоровья ликвидаторов и попытки медицинской реабилитации в республике Башкортостан начались еще в 1986 году, когда был издан приказ Министра здравоохранения РФ и РБ об организации диспансерного наблюдения за лицами, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС. Поликлиническим службам различного уровня было рекомендовано выделять конкретного врача, который бы занимался только ликвидаторами. Была регламентирована документация, система статистического учета и порядок медицинского освидетельствования.

В последующие годы в Башкортостане при республиканской клинической больнице был создан Республиканский распределительный регистр, начала работу экспертная комиссия по диспансеризации ликвидаторов. После выхода Закона РФ №3061 (1992 г.) «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации, вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» и в последней редакции (№5, 2001 г.) были созданы комиссии по экспертной работе с ликвидаторами, определены льготы на лекарственное и санаторно-курортное лечение, выделены ставки врачей по клини-ко-экспертной работе. Уровень охвата ликвидаторов диспансерным наблюдением по республике Башкортостан составил от 95,3 до 99,5%, а объем профилактических обследований составил от 13,6% гематологами, 40,3% онкологами, 65,5% эндокринологами до 90,1% врачами-терапевтами. Был создан Башкирский республиканский медико-дозиметрический регистр (1994 г.) и районные медико-дозиметрические регистры на базе ЦРБ. Определен перечень обязательных лабораторных и диагностических исследований, порядок и сроки медицинских обследований.

По мере увеличения числа инвалидов из ликвидаторов потребовалось изменение системы взаимодействия органов здравоохранения и медико-социальной экспертизы. Возникла необходимость разработки системы этапного восстановительного лечения и индивидуальных программ реабилитации инвалидов. В Башкортостане

были организованы республиканский консультативно-координационный центр ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и межрайонные центры, работающие по совместной программе с бюро медико-социальной экспертизы и учреждениями социальной защиты. В органах социальной защиты определены были специалисты по оценке состояния здоровья инвалида, по изучению потребности в мероприятиях по реабилитации и социальной защите, по реализации индивидуальных программ реабилитации. Однако отсутствие реабилитационного сопровождения, контроля и взаимодействия специалистов учреждений социальной защиты, здравоохранения и медико-социальной экспертизы не обеспечивало должной эффективности их деятельности. В этой связи в республике Башкортостан Постановлением Правительства (2001 г.) формирование индивидуальных программ реабилитации было возложено на бюро медико-социальной экспертизы.

Это позволило оптимизировать организационные формы медико-социальной экспертизы и реабилитации среди инвалидов-ликвидаторов, изменить системы переосвидетельствования, совершенствовать систему статистического учета (ввести «Карты обследования инвалида из числа ликвидаторов», «Карты потребности инвалидов в мерах социальной защиты и реабилитации» и другую учетно-отчетную документацию), разработать структурно-функциональную модель системы взаимодействия и координации работы служб медико-социальной экспертизы с учреждениями различной ведомственной подчиненности (здравоохранения, социальной защиты, образования, юридических органов, технических служб, реабилитационных центров и др.). Однако данные исследования по-прежнему свидетельствуют о низких показателях полной реабилитации, недостаточном снижении показателей утяжеления инвалидности, о высокой неудовлетворенной потребности инвалидов-ликвидаторов в мероприятиях медицинской, психологической, профессиональной и социальной реабилитации, в должной социальной и правовой защите. Поэтому в рамках проведенного исследования, исходя из выявленных потребностей, с учетом наличия различных заболеваний и групп инвалидности представлено обоснование комплекса мероприятий по медико-социальной экспертизе по медицинской, профессиональной и социальной реабилитации, по совершенствованию социально-гигиенического мониторинга, по повышению уровня медицинской информированности, медико-социальной и профилактической активности, по психологической адаптации и коррекции образа жизни инвалидов.

ВЫВОДЫ

1. Участники ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС составляют одну из критических групп риска населения по заболеваемости, по выходу на инвалидность, по потребности в лечебно-оздоровительных мероприятиях, в комплексной реабилитации, медико-социальной экспертизе и социальной защите.

2. Среди инвалидов-ликвидаторов основную долю составляют мужчины трудоспособного возраста (98,6%), имеющие неполное (52,3%>) и среднее (35,8%) образование, с преобладанием профессий тяжелого физического труда. Выявлен низкий уровень медицинской информированности и медико-социальной активности в профилактике заболеваний и использовании мероприятий социальной, профессиональной и психологической реабилитации.

3. Из общего числа ликвидаторов, освидетельствованных на инвалидность в разные годы 82,9% были признаны инвалидами, из них 70,4% установлена 3 группа инвалидности. Среди причин инвалидности преобладают такие как: «Общее заболевание» - 49,8% и «увечье, полученное при исполнении обязанностей военной службы, связано с аварией на ЧАЭС» - 47,8%.

4. В структуре заболеваний, являющихся причиной инвалидности среди ликвидаторов преобладают болезни системы кровообращения (45,7%), болезни нервной системы (20,9%) и злокачественные новообразования (11,9%). С 1997 года у 79,0% ликвидаторов выявляется при медицинском освидетельствовании тяжелая сопутствующая патология (три и более заболевания), приводящая к утяжелению инвалидности. В динамике отмечается резкое увеличение суммарного показателя утяжеления инвалидности - 21,1 на 100 переосвидетельствованных инвалидов в 2002 году (среди населения Башкортостана 9,4-15,6 на 100 инвалидов). Значительные ухудшения показателей инвалидности отмечаются у инвалидов, проходящих переосвидетельствование один раз в пять лет (83,0%).

5. Среди ликвидаторов аварии на ЧАЭС установлен крайне низкий показатель полной реабилитации - 0,3% (среди населения Башкортостана - 4,2%). При заболеваниях внутренних органов (особенно при заболеваниях системы кровообращения и дыхания) определяются функциональные ограничения (способность к самообслуживанию, передвижению, к трудовой деятельности и др.). При заболеваниях нервной системы выявлены нарушения психических, сенсорных, статодинамических функций.

6. Потребность инвалидов-ликвидаторов в основных видах медико-социальной помощи и реабилитации высока и имеет свои особенности. Практически все инвалиды (100,0%) нуждаются в медицинской реабилитации в виде мероприятий восстановитель-

ной терапии и комплексного оздоровления (амбулаторное, стационарное, санаторно-курортное лечение). Определена высокая потребность в профессиональной реабилитации (58,4 на 100 обследованных), в социальной реабилитации и защите (55,6 на 100 обследованных), в психологической коррекции (до 100,0%), в технических средствах реабилитации - 19,3 на 100 инвалидов.

7. Доля предоставляемых инвалидам реабилитационных мероприятий и услуг составляет 69,0% (удовлетворенная потребность) от их реальной потребности в медицинской реабилитации, в том числе: в санаторно-курортном лечении - 56,0%, стационарном лечении -79,0%, амбулаторном лечении - 87,0%.

Удовлетворенная потребность в профессиональной реабилитации составляет 52,0% (в профессиональном обучении - 15,0%, в рациональном трудоустройстве - 58,0%). Объем предоставленных инвалидам реабилитационных мероприятий и услуг по социальной реабилитации составляет 47,0% от реальной потребности (по социально-бытовой адаптации - 36,0%, обеспечению техническими средствами реабилитации - 42,0%, по социально-бытовым услугам -28,0%).

8. Увеличение числа инвалидов-ликвидаторов обусловило необходимость изменения системы взаимодействия органов здравоохранения и медико-социальной экспертизы, разработки системы этапного восстановительного лечения и индивидуальных программ реабилитации (медицинской, социальной, психологической.и профессиональной). Наиболее значимые мероприятия определяются по результатам клинико-экспертной диагностики, психологической диагностики, социальной диагностики, степени ограничения жизнедеятельности, оценки реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.

9. Обобщение опыта работы и изменение организационно-функциональной структуры в системе медико-социальной экспертизы позволило оптимизировать деятельность и повысить эффективность реабилитации инвалидов-ликвидаторов, изменить сроки переосвидетельствования, совершенствовать статистический учет, обеспечить взаимодействие и координацию работы по профилактике, лечению, реабилитации и социальной защите инвалидов-ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В учреждениях Министерства здравоохранения и Министерства труда и социального развития РФ и республики Башкортор-стан, осуществляющих учет, медицинское наблюдение и реабилитацию участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС,

должны быть сформированы группы риска и проводиться целенаправленная профилактика, ранние выявления, лечение заболеваний и комплексная реабилитация на основе организационно-функциональной модели взаимодействия.

2. Для разработки адекватных мероприятий по реабилитации и социальной защите инвалидов-ликвидаторов учреждениям медико-социальной экспертизы, центрам санитарно-эпидемиологического надзора, центрам занятости и управлениям социальной защиты необходимо разрабатывать и реализовывать индивидуальные программы реабилитации с учетом выявленных потребностей и результатов экспертно-реабилитационной диагностики в соответствии с предложенными критериями и принципами формирования.

3.Более эффективная реализация программ комплексного оздоровления и реабилитации инвалидов-ликвидаторов возможна при уменьшении сроков переосвидетельствования с одного раза в 5 лет до 2-3 раз в 5 лет с корректировкой индивидуальных реабилитационных программ в зависимости от состояния здоровья.

4. Республиканскому консультативно-координационному центру и медико-дозиметрическому регистру (Башкорторстан) необходимо продолжить совершенствование мониторинга социально-гигиенических и клинических характеристик инвалидов-ликвидаторов и системы статистического учета с использованием «Карты обследования инвалидов из числа ликвидаторов» и «Карты потребности инвалидов в мерах социальной защиты и реабилитации».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Афонина К.П. Инвалидность ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в Республике Башкортостан / М. В. Коробов, К. П. Афонина // Человек и его здоровье: Материалы VII Российского национального конгресса. - Санкт-Петербург, 2002. - С. 342.

2. Афонина К.П. Организация медико-социальной помощи инвалидам-ликвидаторам последствий аварии на Чернобыльской АЭС в Республике Башкортостан // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы IV Международной научно-практической конференции. - Москва, 2003. - С. 64.

3. Афонина К.П. Принципы формирования индивидуальной программы реабилитации инвалида из числа ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС / К. П. Афонина, М. В. Коробов // Человек и его здоровье: Материалы VIII Российского национального конгресса. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 255-256.

4. Афонина К.П. Профессиональная реабилитация инвалидов из

числа ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС как одна из форм социальной интеграции в общественную жизнь / М. В. Коробов, К. П. Афонина // Человек и его здоровье: Материалы VIII Российского национального конгресса. - Санкт-Петербург, 2003.-С. 280-281.

5. Афонина К.П. Медико-социальная экспертиза инвалидов из числа ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, задачи на современном этапе / К. П. Афонина, М. В. Коробов // Человек и его здоровье: Материалы VIII Российского национального конгресса. -Санкт-Петербург, 2003. - С. 255.

6. Афонина К.П. Индивидуальная программа реабилитации как действенный механизм оказания адресной помощи инвалидам из числа ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Материалы научно-практической конференции Новокузнецкого центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. - Новокузнецк, 2003.-С. 127.

7. Афонина К.П. Организационные формы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов-ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС / М. В. Коробов, К. П. Афонина // Метод, реко-менд., утв. респ. бюро МСЭ (Башкортостан). - Уфа, 2003. - 12 с.

8. Афонина К.П. Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов-ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС: Монография / М. В. Коробов, К. П. Афонина. - Санкт-Петербург, 2003. -145 с.

Актуальность проблемы. Одной из самых критических групп населения России, подвергшихся воздействию радиации, являются участники ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (Рамзаев П.В., 1990; Захар-ченко М.П., 1995; Новожилов Г.Н., 1995; Иванов В.К., 1999; Романович И.К., 2003 и др.). В настоящее время официально зарегистрировано более 179000 ликвидаторов, из которых 27,0% являются инвалидами. Отмечен рост уровня инвалидности в динамике (с 1991 по 1994 г. в 6,6 раза, с 1994 по 1997 в 1,6 раза) (Болынов JI.A., 1999; ЦыбА.Ф., 2000). Результаты медицинского наблюдения за этим контингентом населения свидетельствуют о серьезных нарушениях их здоровья в период после ликвидации аварии на ЧАЭС. Установлен рост радиационно обусловленной заболеваемости и неспецифических нарушений здоровья (ЦыбА.Ф., 1998; Захарченко М.П., Новожилов Г.Н., Лучкевич B.C., 2000; Карпов В.Б., 2001; Романович И.К., 2003 и др.).

Законодательная база декларирует значительное количество льгот, положенных по Закону «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС». Однако на практике недостаточно реализуются основные положения, отсутствует адресность их предоставления, льготы слабо дифференцированы в зависимости от нанесенного ущерба здоровью ликвидатора. Эти льготы и компенсации реализуются через различные федеральные органы, действия которых часто не согласованы, что препятствует своевременному и адресному оказанию медико-социальной помощи данному контингенту граждан (Алексахин P.M., 1996; Болынов JI.A., 1999; Герасимов Н.В., 2001; Коробов М.В., 2003 и др.).

Молодой, трудоспособный возраст, высокий уровень инвалидизации ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и первостепенная роль медико-социального фактора при определении инвалидности делает необходимым разработку эффективных реабилитационных мероприятий в отношении данной категории инвалидов (Цыб А.Ф., 1992; Домарацкая JI.H., 1996; Понома-ренко В.М., 1998; ЛегезаВ.И., 1998; ЛычГ.М., 1999; КисловМ.В., 2000 и др.). Для разработки адекватных мероприятий по реабилитации инвалидов из числа ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, необходимо проведение клинико-статистических исследований с оценкой уровня и структуры инвалидности, с определением потребности этой группы лиц в мерах медико-социальной помощи (Коробов М.В., 2001). Разработка индивидуальных программ реабилитации этой категории инвалидов предусматривает необходимость обоснования организационных форм медико-социальной экспертизы, этапной реабилитации и системной медико-социальной помощи инвалидам (Туков А.Р., 1993; ШамаринВ.М., 1996; Пузин С.Н., 1997; Киндзель-ский Л.П., 1998; Туляков А.Р., 1999; Барановский Н.А., 1999; БлизнюкА.И., 2000; Элланский Ю.Г., 2000 и др.).

Нуждается в совершенствовании система регистрации и оценки состояния здоровья лиц, пострадавших в радиационных авариях. Совершенствование системы медико-социальной экспертизы инвалидов—ликвидаторов необходимо осуществлять с учетом выявленных особенностей образа жизни и факторов медико-социального и психологического риска.

Новые представления о медико-социальной экспертизе требуют совершенствования и интеграции служб, участвующих в реабилитации данной категории инвалидов. На региональном уровне должна осуществляться координация и взаимодействие служб, заинтересованных в системной и эффективной реализации мероприятий по оздоровлению и медико-социальной реадаптации инвалидов—ликвидаторов. Нужны новые методические подходы и критерии для создания организационно-функциональной модели и информационно-аналитического мониторинга основных показателей здоровья, качества жизни и уровня социальной защищенности ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

Работа выполнена в рамках республиканской (Башкортостан) целевой программы по охране здоровья населения, пострадавшего от воздействия последствий Чернобыльской катастрофы и по основному плану НИР Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов.

Цель исследования — изучить особенности инвалидности и обосновать организационные формы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов из числа ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

Исходя из цели исследования, в диссертации решались следующие задачи:

- изучить структуру, уровень и динамику инвалидности у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в Башкортостане;

- на основе медико-социологического анализа выявить социально-гигиенические особенности образа жизни инвалидов—ликвидаторов;

- представить анализ заболеваний, приводящих к первичной инвалидности;

- по результатам медицинских освидетельствований оценить показатели динамики тяжести инвалидности;

- проанализировать результаты экспертно-реабилитационной диагностики;

- определить потребность и удовлетворенность инвалидов-ликвидаторов в различных видах медико-социальной помощи, реабилитации и социальной защите;

- разработать основные критерии и принципы формирования индивидуальных программ реабилитации;

- обосновать организационные формы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов из числа ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

Научная новизна исследования. Впервые изучены структура, уровень и динамика инвалидности ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Впервые получены объективные клинические и клиникостатистические показатели стабильности и утяжеления инвалидности. Впервые получены медико-социальные характеристики основных видов жизнедеятельности инвалидов-ликвидаторов. Представлен анализ заболеваний, приводящих к первичной инвалидности. Проведен анализ экспертных медицинских документов о характере и степени нарушенных функций и ограничениях жизнедеятельности инвалидов. Впервые определена потребность инвалидов в медико-социальных программах, амбулаторной и стационарной помощи, медицинской, профессиональной и психологической реабилитации. Впервые на региональном (республики Башкортостан) и муниципальном уровнях дана оценка качества медико-социальной экспертизы и социальной защиты инвалидов-ликвидаторов. Изучена система взаимодействия и координации деятельности центров занятости и первичных бюро медико-социальной экспертизы. Впервые разработаны организационные и методические подходы к проведению статистического учета инвалидизации ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Разработана и внедрена специальная учетная форма обследования инвалидов-ликвидаторов, способствующая оптимизации мониторинга медико-социальных и клинических характеристик инвалидов, деятельности республиканского и районных регистров и консультативно-координационного центра ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Впервые разработана комплексная программа профилактики инвалидности и сформированы индивидуальные программы реабилитации. Впервые представлено обоснование по совершенствованию организационных форм медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, по улучшению доступности и качества медицинской помощи.

Практическая значимость определяется результатами работы, позволившими совершенствовать организационные формы и деятельность учреждений медико-социальной экспертизы (республиканского и районных бюро), здравоохранения и социальной защиты населения. Выявленные закономерности об уровне, структуре и динамике инвалидности могут быть использованы врачами поликлиник и стационаров, бюро медико-социальной экспертизы, центров реабилитации, специалистами центров занятости и учреждений социальной защиты для определения потребности и оценки качества лечебно-профилактической помощи. Представленные медико-социальные характеристики основных видов жизнедеятельности инвалидов-ликвидаторов могут быть использованы государственными центрами санитарно-эпидемиологического надзора, бюро медико-социальной экспертизы, центрами занятости и органами социальной защиты при планировании и координации их совместной деятельности по профилактике инвалидности, по повышению уровня медицинской информированности и медико-социальной активности. Данные о состоянии здоровья и функциональных ограничениях могут быть использованы в медико-социальных программах, для совершенствования организационных форм экспертизы, медицинской, профессиональной и психологической реабилитации. Внедрение специальных учетных форм обследования инвалидов-ликвидаторов позволяет осуществлять преемственность в деятельности учреждений, способствует оптимизации деятельности территориальных регистров и консультативно-координационного центра ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

Предложенные организационные формы способствуют улучшению доступности, качества и эффективности медико-социальной экспертизы и реабилитации данной категории инвалидов.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность республиканского и районных бюро медико-социальной экспертизы, территориальных медицинских учреждений, использованы при подготовке методических рекомендаций «Организационные формы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов-ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС» (2003 г.), при подготовке ряда нормативно-методических документов и приказов республиканского (Башкортостан) уровня внедрения.

Материалы исследования внедрены в учебный процесс при повышении квалификации врачей, специалистов по реабилитации, социальной работе, психологов на кафедре «Организации МСЭ и реабилитации инвалидов» Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов Министерства труда и социального развития Российской Федерации. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 8 научных работах.

Апробация материалов исследования. Результаты исследования и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

•IV Международной научной конференции «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2003 г.);

•VII и VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2002 г., 2003 г.);

•Республиканской конференции для работников службы медико-социальной экспертизы республики Башкортостан (Уфа, 2003 г.);

•Научно-практической конференции для врачей слушателей и курсантов Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов Министерства труда и социального развития РФ (Санкт-Петербург, 2003 г.);

•Заседании научной проблемной комиссии и кафедры организации МСЭ и реабилитации инвалидов СПбИУВЭК (Санкт-Петербург, 2003 г.).

Личный вклад автора. Автором разработана программа изучения особенностей инвалидности и обоснования организационных форм медико-социальной экспертизы и реабилитации ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Проведен сбор информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации учреждений государственной службы медико-социальной экспертизы на различных административных территориях республики Башкортостан. Изучена структура и динамика первичной инвалидности за ряд лет, проведено клиническое обследование и экспертно-реабилитационная диагностика с определением потребности инвалидовликвидаторов в различных видах медико-социальной помощи, реабилитации и социальной защиты. Проведен медико-социологической анализ с оценкой социально-гигиенических характеристик образа жизни инвалидов. Представлен анализ заболеваний, приводящих к первичной инвалидности. Автором изучены особенности организации системы учета и проведения медико-социальной экспертизы ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, разработаны мероприятия по совершенствованию организационных форм экспертизы и реабилитации инвалидов. Осуществлялось планирование, обобщение и статистический анализ результатов исследования. Автор принимала участие в разработке и внедрении ряда нормативных и методических документов республиканского (Башкортостан) и регионального уровней, в оценке и совершенствовании работы республиканского и районных регистров, консультативно-координационного центра ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Разработана специальная карта обследования инвалидов-ликвидаторов. В сборе материалов исследования принимали участие врачи бюро МСЭ, лечебно-профилактических учреждений, отделов социальной защиты населения (за что автор приносит им благодарность). Доля участия автора в накоплении информации и проведении исследований более 80%, в обобщении и анализе - до 100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели социально-гигиенической характеристики основных видов жизнедеятельности инвалидов из числа ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Выявлен низкий уровень медицинской информированности и медико-социальной активности в профилактике заболеваний и использовании мероприятий социальной, профессиональной и психологической реабилитации.

2. Особенности структуры, уровня и динамики инвалидности. Отмечен рост уровня инвалидности в динамике. Среди основных причин инвалидности ведущее место принадлежит болезням системы кровообращения, болезням нервной системы и злокачественным новообразованиям. У большинства ликвидаторов установлено три и более сопутствующих заболевания, влияющих на формирование инвалидности.

3. Результаты медицинского освидетельствования с оценкой показателей динамики тяжести инвалидности. Установлена тенденция увеличения суммарного показателя динамики тяжести инвалидности, особенно среди ликвидаторов, проходящих переосвидетельствование в бюро МСЭ один раз в 5 лет.

4. Показатели потребности инвалидов из числа ликвидаторов в медико-социальной помощи, реабилитации и социальной защите. Анализ фактических представленных реабилитационных мероприятий свидетельствует о значительном отставании от реальной их потребности, что обусловило разработку критериев и мероприятий индивидуальных программ реабилитации.

5. Особенности организации и проведения медико-социальной экспертизы среди инвалидов из числа ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Республиканская (Башкортостан) структурно-функциональная модель предусматривает создание единого информационного пространства с введением специальной учетной формы обследования инвалидов-ликвидаторов, мониторинга медико-социальных и клинических характеристик, организацию республиканского и районных регистров и консультативно-диагностического центра.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 264 отечественных и иностранных источников и приложений. Диссертация изложена на 151 страницах, иллюстрирована 24 таблицами и 15 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Участники ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС составляют одну из критических групп риска населения по заболеваемости, по выходу на инвалидность, по потребности в лечебно-оздоровительных мероприятиях, в комплексной реабилитации, медико-социальной экспертизе и социальной защите.

2. Среди инвалидов-ликвидаторов основную долю составляют мужчины трудоспособного возраста (98,6%), имеющие неполное (52,3%) и среднее (35,8%) образование, с преобладанием профессий тяжелого физического труда. Выявлен низкий уровень медицинской информированности и медико-социальной активности в профилактике заболеваний и использовании мероприятий социальной, профессиональной и психологической реабилитации.

3. Из общего числа ликвидаторов, освидетельствованных на инвалидность в разные годы 82,9% были признаны инвалидами, из них 70,4% установлена 3 группа инвалидности. Среди причин инвалидности преобладают такие как: «Общее заболевание» - 49,8% и «увечье, полученное при исполнении обязанностей военной службы, связано с аварией на ЧАЭС» - 47,8%.

4. В структуре заболеваний, являющихся причиной инвалидности среди ликвидаторов преобладают болезни системы кровообращения (45,7%), болезни нервной системы (20,9%) и злокачественные новообразования (11,9%). С 1997 года у 79,0% ликвидаторов выявляется при медицинском освидетельствовании тяжелая сопутствующая патология (три и более заболевания), приводящая к утяжелению инвалидности. В динамике отмечается резкое увеличение суммарного показателя утяжеления инвалидности - 21,1 на 100 переосвидетельствованных инвалидов в 2002 году (среди населения Башкортостана 9,4-15,6 на 100 инвалидов). Значительные ухудшения показателей инвалидности отмечаются у инвалидов, проходящих переосвидетельствование один раз в пять лет (83,0%).

5. Среди ликвидаторов аварии на ЧАЭС установлен крайне низкий показатель полной реабилитации — 0,3% (среди населения Башкортостана — 4,2%). При заболеваниях внутренних органов (особенно при заболеваниях системы кровообращения и дыхания) определяются функциональные ограничения (способность к самообслуживанию, передвижению, к трудовой деятельности и др.). При заболеваниях нервной системы выявлены нарушения психических, сенсорных, статодинамических функций.

6. Потребность инвалидов—ликвидаторов в основных видах медико-социальной помощи и реабилитации высока и имеет свои особенности. Практически все инвалиды (100,0%) нуждаются в медицинской реабилитации в виде мероприятий восстановительной терапии и комплексного оздоровления (амбулаторное, стационарное, санаторно-курортное лечение). Определена высокая потребность в профессиональной реабилитации (58,4 на 100 обследованных), в социальной реабилитации и защите (55,6 на 100 обследованных), в психологической коррекции (до 100,0%), в технических средствах реабилитации - 19,3 на 100 инвалидов.

7. Доля предоставляемых инвалидам реабилитационных мероприятий и услуг составляет 69,0% (удовлетворенная потребность) от их реальной потребности в медицинской реабилитации, в том числе: в санаторно-курортном лечении - 56,0%, стационарном лечении - 79,0%, амбулаторном лечении -87,0%. Удовлетворенная потребность в профессиональной реабилитации составляет 52,0% (в профессиональном обучении - 15,0%, в рациональном трудоустройстве - 58,0%). Объем предоставленных инвалидам реабилитационных мероприятий и услуг по социальной реабилитации составляет 47,0% от реальной потребности (по социально-бытовой адаптации - 36,0%, обеспечению техническими средствами реабилитации — 42,0%, по социально-бытовым услугам - 28,0%).

8. Увеличение числа инвалидов-ликвидаторов обусловило необходимость изменения системы взаимодействия органов здравоохранения и медико-социальной экспертизы, разработки системы этапного восстановительного лечения и индивидуальных программ реабилитации (медицинской, социальной, психологической и профессиональной). Наиболее значимые мероприятия определяются по результатам клинико-экспертной диагностики, психологической диагностики, социальной диагностики, степени ограничения жизнедеятельности, оценки реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.

9. Обобщение опыта работы и изменение организационно-функциональной структуры в системе медико-социальной экспертизы позволило оптимизировать деятельность и повысить эффективность реабилитации инвалидов-ликвидаторов, изменить сроки переосвидетельствования, совершенствовать статистический учет, обеспечить взаимодействие и координацию работы по профилактике, лечению, реабилитации и социальной защите инвалидов-ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В учреждениях Министерства здравоохранения и Министерства труда и социального развития РФ и республики Башкорторстан, осуществляющих учет, медицинское наблюдение и реабилитацию участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, должны быть сформированы группы риска и проводиться целенаправленная профилактика, ранние выявления, лечение заболеваний и комплексная реабилитация на основе организационно-функциональной модели взаимодействия.

2. Для разработки адекватных мероприятий по реабилитации и социальной защите инвалидов-ликвидаторов учреждениям медико-социальной экспертизы, центрам санитарно-эпидемиологического надзора, центрам занятости и управлениям социальной защиты необходимо разрабатывать и реали-зовывать индивидуальные программы реабилитации с учетом выявленных потребностей и результатов экспертно-реабилитационной диагностики в соответствии с предложенными критериями и принципами формирования.

3. Более эффективная реализация программ комплексного оздоровления и реабилитации инвалидов-ликвидаторов возможна при уменьшении сроков переосвидетельствования с одного раза в 5 лет до 2-3 раз в 5 лет с корректировкой индивидуальных реабилитационных программ в зависимости от состояния здоровья.

4. Республиканскому консультативно-координационному центру и медико-дозиметрическому регистру (Башкорторстан) необходимо продолжить совершенствование мониторинга социально-гигиенических и клинических характеристик инвалидов-ликвидаторов и системы статистического учета с использованием «Карты обследования инвалидов из числа ликвидаторов» и «Карты потребности инвалидов в мерах социальной защиты и реабилитации».