Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Особенности иммуногематологического статуса у больных хроническим вирусным гепатитом С

На правах рукописи

ЛЕОНОВА Леся Милетиевна

ОСОБЕННОСТИ ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2009

1 8 И ЮН 2009

003472520

Работа выполнена на кафедре

инфекционных болезней с курсом

иммунологии и аллергологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия».

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Кашуба Эдуард Алексеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Жданов Константин Валерьевич доктор медицинских наук профессор Ку знецов Николай Ильич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова»

Защита состоится « » сентября 2009 года в « » часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «_» мая 2009г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В России больных хроническими формами гепатита, включая носителей HCV не менее 2 миллионов человек (Шахгильдяк Д.И. 2001; Дуданова Л.П., 2004; Михайлов М.И., Шахгильдян В.И., 2007) Хроническая инфекция с длительной персистенцией HCV - одна из наиболее частых причин развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (Дуданова О.П., 2000, 2004; Wong, J.B., 2000). Оценка летальности при хронических заболеваниях печени позволяет предположить, что доля смертей от ХВГС составляет около 70% (J.B. Wong J.B., McQuillan G.M. 2000; Budhu, A., 2005). Частота развития цирроза печени при ХВГС достигает 50-60% от численности всей популяции вирусоносителей (Лобзин Ю.В., 1999; Рахманова А.Г., 2002; Budhu, А., 2005). По прогнозам специалистов, через 10-20 лет заболеваемость HCV-инфекдаей в мире окажется ещё более Ьерьёзной медицинской и экономической проблемой (Di Stefano R., 2002; Marineovich В., 2003).

Несмотря на определённые успехи, достигнутые в изучении HCV, он остаётся загадочным; вирусом - «ласковым убийцей». Не выяснен до конца патогенез гепатита «С», дискурабельны представления о механизме гепатотропного действия вируса и выздоровлении больных хроническим гепатитом «С» (Макарик Т.В., 2001; Рахманова А.Г., 2002; Стельмах В.В., 2003; Меньшиков В.В., 2005). Особые трудности изучения HCV связаны с гетерогенностью вируса, обусловленной чрезвычайно быстрым изменением его антигенной структуры (Ali, N.. Tardif К. D. 2002; Brown, R. J. 2007), слабой иммуногенностыо HCV, не приводящей к выработке полноценного протективного иммунитета (Burton, D. R., 2С01; Рынднна Е.Ю. 2001; Дуданова О.П., 2004), циркуляцией вируса в минимальных концентрациях (Сету А, 1999), отсутствием адекватной культуры клеток (Blight K.J., McKeating J.A., 2003). Данные факты объясняют трудности создания вакцины против гепатита «С» (Karayiannis Р., Main J., Thomas Н.С., 2004). Кроме того, насущной задачей остаётся стандартизация методов индикации маркёров вирусных гепатитов, а также повышение эффективности и надежности их определения (Никитин В.Ю., 2001; Соломаха A.A., 2003; Меньшиков В.В.. 2005).

Всё вышесказанное свидетельствует о том, что исследовательские работы, посвященные вопросам патогенеза течения HCV-инфекции, оценки и роли иммуногематологического статуса, диагностики и лечения заболевания, будут иметь важное научно-практическое значение.

Цель исследования. Исследовать особенности иммуногематологического статуса у больных хроническим вирусным гепатитом С.

Задачи исследования.

1. Провести ABO/Rh-типирование и охарактеризовать распределение ABO/Rh -антигенов, их комбинаций у больных хроническим вирусным гепатитом С.

2. Изучить сопряжённость фенотипа эритроцитов системы ABO/Rh убольных хроническим вирусным гепатитом С.

3. Выяснить значимость алашшаминтрансферазы (AJIT), как раннего маркера вирусного гепатита у доноров.

4. Определить особенности состояния периферического звена эритрона у больных хроническим вирусным гепатитом С.

Научная новизна. Выявлено распределение антигенов системы ABO, Rh у больных хроническим вирусным гепатитом С.

Определена диагностическая значимости «суррогатных» маркеров в диагностике заболеваемости гёмотрансмиссивными инфекциями населения.

Установлено снижение эластичности периферического звена эритрона у больных хроническим вирусным гепатитом С.

Научно обоснованы принципы выбора схемы антигенной совместимости эритроцитов системы резус при планируемых гемотрансфузиях у больных хроническим вирусным гепатитом С.

Практическая значимость работы. По результатам изучения сопряжённости фенотипа эритроцитов системы ABO, Ph установлено, что HCV не оказывает влияния на результаты тестирования при определении групп крови и Rh-фактора у больных хроническим вирусным гепатитом С, что необходимо учитывать при гемотрансфузиях.

Установлена низкая диагностическая значимость «суррогатных» маркеров в диагностике заболеваемости гёмотрансмиссивными инфекциями, что требует введения дополнительных методов ранней диагностики.

Установлено снижение минимальной резистентности эритроцитов у больных хроническим вирусным гепатитом С, более выраженное при генотипе Ib. Полученные данные могут быть использованы для прогнозирования и профилактики постгрансфузионных осложнений, планирования лечебно-профилактических мероприятий.

Предложен аналитический метод подбора антигенной совместимости эритроцитов крови доноров и реципиентов при планировании гемотрансфузий.

Личное участие автора в получении результатов. Выбор научной задачи, определение темы, цели, задач исследования, подбор методов исследования полностью выполнено диссертантом. Автором лично отрабатывалась схема обследования пациентов, проведено формирование базы данных и ее статистический анализ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распределение антигенов системы ABO/Rh у больных хроническим вирусным гепатитом С соответствует иммуногематологическим показателям доноров.

2. Стабильно высокая заболеваемость хроническим вирусным гепатитом С у лиц молодого возраста и нецелесообразность использования уровня фермента аланннаминотрансферазы в качестве скрининге вого критерия в диагностике вирусного гепатита при обследовании доноров, требует введения дополнительных методов ранней диагностики.

3. Потенцирующее влияние HCV инфекции на качественные показатели периферического звена эритрона обусловливает снижение эластичности мембран эритроцитов, которое максимально выражены у больных хроническим вирусным гепатитом С с генотипом Ib.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Материалы диссертации внедрены в практику работы Муниципального учреждения «Городская поликлиника» г. Нижневартовска, «Нижневартовская станция переливания крови». Разработанные методы подбора антигенной совместимости эритроцитов крови доноров и реципиентов применяются на станции переливания крови г. Нижневартовска при подборе крови реципиентам с хроническим вирусным гепатитом С.

Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертации были представлены в докладах на VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Москва, 2006), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал-2007» (г. Тюмень, 2007).

По теме публикации опубликовано 7 работ, из них 3 статьи - в журнале, входящем в Перечень ВАК.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 6 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. В списке литературы приведено 205 источников, из них 83 отечественных и 122 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. С целью выяснения распространённости заболеваемости HCV в регионе анализировалась медицинская документация больных с верифицированным диагнозом вирусного гепатита, включая А, В, С, D и микст-формы. Использовалась база данных МУ «Городская поликлиника №3» и МУ «Станция переливания крови» г. Нижневартовска за период с 1996 по 2005гг.

Для уточнения значения суррогатных маркеров в скрининг-диагностике вирусных гепатитов осуществлялся анализ соответствия результатов серологической диагностики вирусных гепатитов с уровнем активности аланинаминотрансферазы (AJIT) печени, как неспецифического маркёра гемотрансмиссивных инфекций, у доноров г. Нижневартовска за период с 2003 по 2005 гг. (п=54369).

Для изучения фенотипических особенностей эритроцитов у доноров -контрольной группы, были проведены исследования антигенов системы АВ0, Резус (Rh) у здоровых доноров г. Нижневартовска (n=8182).

Для изучения генотипических особенностей HCV на территории Среднего Приобья осуществлялось генотипирование HCV у больных HCV г. Нижневартовска (п=100).

Для изучения влияния HCV на физико-химическую структуру мембран клеток были обследованы больные хроническим гепатитом С (п=52); из них с генотипом За п=24, генотипом lb п=28 в возрасте от 20 до 65 лет (средний возраст 38,2±10,8 лет). Контрольную группу составили здоровые доноры - жители г. Нижневартовска (п=96).

Критерии включения в исследование: больные хронической HCV инфекцией; здоровые доноры г.Нижневартовска.

Критерии исключения из исследования: дети и лица старше 65 лет; больные микст-инфекцией; больные хроническим вирусным гепатитом другой этиологии; больные HCV, употребляющие наркотики.

Лабораторно - инструментальные методы. Серологическое исследование методом ИФА (аппарат «Униплан», Россия) включало определение анти-IgM, аити-IgG в периферической крови к Toxoplasma gondii, Opistorchis felineus, Lamblia intestinalis, Toxocara canis, Chlamidia trachomatis. Для исключения ВИЧ/СПИД определяли анти-ВИЧ , антитела. Для ИФА использовались тест-системы «ВекторБест», г. Новосибирск. Исследование крови на маркеры осуществлялось с использованием тест-систем HBV ETI-AB-COREK-2, ETI-CORE-IgM-2 ETI-AUK-3

производства «Dia-Sorin» (Италия). Образцы крови, отобранные как условно-положительные на HBsAg после первичного скрининга, повторно исследовались с применением тест-систем Hepanostica anti-HB-core и Hepanostica anti-HBs (Organon Teknika, Голландия). Кровь на антитела к HCV исследовалась с помощью тест-систем ETI-AB-HCVK-3 (DiaSorin, Испания). Для определения вирусной нагрузки проводилось количественное исследование РНК HCV (кол-во копий/мл) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

При Генотипировании HCV кровь исследовали в соответствии с действующими приказами МЗ РФ. Общеклиническое исследование количественных показателей периферической крови включало определение концентрации гемоглобина (НЬ) (г/л), гематокрит (Ht) (%), количество эритроцитов (RBC) (х 10п/л), средний объем эритроцита (MCV) (fl), среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) (пг), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) (g/dl) осуществлялось на автоматическом гематологическом анализаторе Hemascrin 18 («Hemascrin», Италия, 2003г).

Биохимический профиль периферической крови включал определение уровня глюкозы (ммоль/л), белки и белковые фракции (г/л); показатели пигментного обмена: уровень общего билирубина (мкм/л), прямой и непрямой билирубин (мкмоль/л); ферменты печени: аспартатаминотрансфераза (ACT, МЕ/л), аланинаминотрансфераза (АЛТ, МЕ/л), щелочная фосфатаза (МЕ/л), гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП) (МЕ\мл); амилаза (МЕ/мл) и показатели плазменного гемостаза: общий фибриноген (г/л) и протромбиновый индекс (ПТИ, %). Определение биохимических показателей проводилось по стандартным методикам на автоматическом биохимическом анализаторе Vitalab Flexor Е с диапазоном длин волн 340-620 нм с использованием наборов производителя фирмы «Витал Диагностике СПб». Свободный гемоглобин в плазме крови (мкмоль/л) определяли калориметрически реакцией с бензидином.

Определение осмотической резистентности эритроцитов крови осуществлялось на основе количественного определения степени гемолиза эритроцитов в гипотонических растворах хлорида натрия (lslaCl) с применением унифицированного метода в модификации JI. И. Идельсона.

Кислотную резистентнсоть эритроцитов (%) определяли по методу И. А. Терескова и И. И. Гительзона в модификации А.И. Воробьева.

Определение групп крови по системе ABO осуществляли методом гемагглтотинации. Определение группы крови по системе резус (Rh) осуществлялось на основе комбинации методов агглютинации и гельфильтрации.

Статистическая обработка результатов включала Анализ полученных данных осуществляли с помощью программы Statistica for Windows Version 6.0 (StatSoft Inc., США). Использовали методы статистического описания и проверки статистических гипотез. Для каждой выборки вычисляли выборочное среднее, дисперсию, стандартную ошибку выборочного среднего, коэффициенты асимметрии и эксцесса. Количественные показатели представлены в виде Х±т, где X - среднее значение, а т - стандартная ошибка среднего. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное число и относительную величину в процентах (%). Малый и неравный объем исследуемых выборок данных послужил основанием для выбора непараметрических критериев для проверки достоверности различий. Ее проверяли при помощи: U-критерия Манна - Уитни (попарные

сравнения); Н-критерия Крускала-Уоллиса (множественные сравнения); теста %2 (для качественных признаков). Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Изучение экспрессии антигенов системы ABO иа эритроцитах у здоровых доноров (п=8182) и больных HCV (п=52) - жителей г. Нижневартовска выявило, что чаще других встречается II (А) группа крови - у 33,4%. Второе месте по частоте встречаемости занимает I (0) ipynna крови - у 31,6%,, затем лица с Ш-ей (В) группой крови - 23,8 % и с IV-ой (АВ) - 11,2%. Полученные результаты по распределению антигенов групп крови у доноров г. Нижневартовска согласуются с данными европейского населения, среди которого наиболее часто встречается 0 (I) или А (II) группа крови и значительно реже остальных - АВ (IV) группа крови. Среди больных HCV чаще всего встречаются лица с 1-й (0) - 36,5% и II (А) - 32,7% группами крови, III (В) группа выявлена у 25,0% и IV(AB) - у 5,8% больных HCV (таб. 1).

Таблица 1

Группы крови у больных HCV (по результатом экспрессии антигенов системы ABO )__

Группа крови Обследовано HCV (п=52) Обследовано доноров (п=8182)

Абс. % Абс. %

1(0) 19 36,5 2587 31,6

II (А) 17 32,7 2730 33,4

III (В) 13 25,0 1946 23,8

IV (АВ) 3 5,8 919 11,2

В целом, по результатам исследования системы ABO эритроцитов у больных HCV можно сказать, что существенных различий в экспрессии поверхностных антигенов системы ABO у больных вирусным гепатитом С в сопоставлении со здоровыми донорами г. Нижневартовска не наблюдается, что позволяет сделать вывод, что инфицированность HCV не связана с экспрессией поверхностных молекул системы ABO.

По результатам исследования частоты экспрессии антигенов систем Rh на эритроцитах здоровых доноров (п=8182) шкала наиболее встречаемых антигенов системы Rh выглядит следующим образом: e>c>D>C>E>d (таб. 2).

Таблица 2

Частота встречаемости антигенов системы Rh крови у доноров.

Антиген системы Rh Обследовано доноров (п=8182)

Абс. %

D 6512 79,7±0,56*

С 5840 71,4±0,52*

с 6661 81,4±0,44*

Е 2608 31,9±0,53*

е 8092 98,9±0,12*

d 1670 20,3±0,46*

Примечание: * - ошибка выборочной доли

Среди обследованных доноров выявлен высокий процент лиц, эритроциты которых относятся к резус-отрицательному фенотипу (ccdee, Cde, cdE) - 20,3%, что, вероятно, связано с национальным разнообразием пришлого населения и этническими группами коренного населения, обусловливающее генетические особенности у поколения смешанных браков.

, Для сравнения приводим примеры распределения фенотипов эритроцитов системы резус у здоровых доноров других регионов: г. Москвы (по данным М.А. Умновой, 1979 г.), г. Первоуральска (по данным А.Е. Скудницкого, 2001 г.) и г. Сургута (Западно-Сибирский регион - по данным H.H. Меркулова, 2002 г.) (таб.3).

При сопоставлении фенотипов эритроцитов системы резус здоровых доноров г. Нижневартовска с данными фенотипов эритроцитов доноров других регионов максимальное число достоверных различий имеется с жителями г. Москвы и г. Первоуральска, в том числе и по резус-отрицательному фенотипу (ccdee). В то же время достоверных различий по резус-отрицательному фенотипу эритроцитов с жителями г. Сургута не выявлено, что обусловлено многонациональным составом пришлого населения в г. Сургуте.

Таблица 3

Фенотипы системы Ю1 у здоровых доноров различных регионов

Фенотип Частота встречаемости у доноров (%)

г. Нижневартовск (п=7972) г. Москва (п=1173) г. Первоуральск (п=17918) г. Сургут (п=9039)

CcDee 29,9 37,7* 38,1* 33,4*

CCDee 16,5 15,5 17,8* 20,2*

CcDEe 22,9 15,8* 27,9* 19,3*

ccDEe 7,9 11,5* 15,1* 8,6

ccDEE 0,7 3,1* 0,5 0,5

ccDee 1,8 2,1 0,5* 1,9

ccdee 17,8 14,1* 12,3* 17,3

* (р<0,05) - достоверность различия с донорами г. Нижневартовска

Учитывая значение резус-отрицательного фенотипа эритроцитов в клинической практике, нами оценивалось распределение фенотипа эритроцитов системы резус в зависимости от пола. С этой целью сопоставлялся фенотип эритроцитов отдельно у мужчин (п-~100) и женщин (п=100). Результаты сопоставления фенотипа эритроцитов системы резус по полу выявили, что рсзус-отрицателышй фенотип (сссИее) у женщин встречается достоверно чаще -11,5% (р<0,05), чем у мужчин - 5,0%.

Учитывая иммуногенность антигенов системы эритроцитов крови и вероятность образования антител к любым антигенам данной системы (С, с, О, Е, е), был проведён анализ частоты встречаемости антител у доноров.

Результаты исследования структуры выявления специфических антител к антигенам системы Ю1, позволяют судить об иммуногенности антигенов системы 11Ь, шкапа которой выглядит следующим образом: В>Е>с>С>е (таб. 4).

Таблица 4

Структура выявления специфических антител к антигенам системы Шг эритроцитов крови у жителей г. Нижневартовска

Количество случаев обнаружения специфических антител (п-80)

Airm-D Анти-Е Анти-с Аити-С Анти-е

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

34 42,5 24 30,0 1.1 . 13,« 10 12,5 1 1,2

Учитывая иммуногенность антигенов системы КЬ, которая подтверждается обнаружением специфических антител ко всем антигенам данной системы встаёт вопрос об учёте сенсибилизации организма антигенами системы резус и наличии специфических антител. В гемотрансфузиологии данная проблема решается обязательным исследованием крови на наличие антител. При .невозможности определения антиэритроцитарных антител, коллективом авторов Н.В. Весниной и Л.М. Леоновой (под руководством заведующей иммунологическим отделением МУ СПК Н.В. Весниной) был разработан метод основанный на подборе крови (компонентов крови) донора и реципиента. Метод основан на общности антигенов эритроцитов системы, что позволяет минимизировать посттрансфузиониые осложнения (таб. 5). Полученные данные об эффективности метода позволяют рекомендовать принцип подбора совместимых фенотипов при проведении гемотрансфузий к более широком)' использованию. При невозможности определения специфических антител к антигенам системы ЙЬ, а также у больных с планируемыми множественными гемотрансфузиями.

Таблица 5

Схема совместимых фенотипов эритроцитов в системе донор-реципиент

Фенотип эритроцитов реципиента Совместимые фенотипы эритроцитов донора

CcDee CcDee; CCDee; ccDee; ccdee

CCDee CCDee

CcDEe . CcDee; CCDee; CcDEe; ccDee; ccdee

ccDee ccDce; ccdee

ccdee ccdee

Для изучения сопряженности НСУ инфекции с фенотипом эритроцитов и антигенами эритроцитов системы резус определялась частота встречаемости фенотипов и антигенов системы резус у больных хроническим вирусным гепатитом С (таб. 6, таб. 7).

Таблица 6

Фенотип эритроцитов системы резус у больных HCV

Фенотип больные HCV (n=52) здоровые доноры (n=7972)

Абс. % Абс. %

CcDee 12 23,1 2448 29,9

CCDee 14 26,9 1347 •16,5

CcDEe 12 23,1 1871 22,9

ccDEe 2 3.8 647 7,9

ccDEE - - 54 0,7

ccDee 5 9,6 145 1,8

ccdee 7 13,5 1460 17,8

Таблица 7

Частота встречаемости антигенов системы Ю1 крови у больных НСУ

Антиген системы Rh больные HCV (п=52) доноры (п=8182)

% %

D 86,5 79,7

С 73,1 71,4

с 73,16 81,4

Е 26,9 31,9

е 100,0 98,9

d 13,5 20,3

По результатам изучения фенотипов эритроцитов у больных HCV экспрессируются все поверхностные антигены системы резус.

HCV инфекция, как' патологический фактор, на частоту экспрессии поверхностных антигенов эритроцитов системы резус не влияет.

Таким образом у больных хроническим вирусным гепатитом С распределение антигенов эритроцитов системы ABO/Rh соответствует иммуногематологическим показателям доноров. Фенотипы системы ABO: О (I) - 19%, А (И) -17%, В(Ш) -13%, АВ (IV) - 3%. Фенотипы системы резус CCDee - 26,9% , CcDEe - 23,1% ccdee - 13,5 % ccDee- 9,6 %, ccDee - 9,6%, CcDee - 23,1 %.

Результаты изучения экспрессии поверхностных антигенов эритроцитов системы ABO, Rh позволяет заключить, что патогенный фактор HCV не имеет сопряжённости с фенотипом эритроцитов, не оказывает влияния на фенотип клетки, на экспрессию поверхностных антигенов эритроцитов и не влияет на результаты определения

группы крови и резус-фактора у больных НСУ, что имеет важное клиническое значение для гемотрансфузиологии и акушерства и гинекологии.

Отсутствие сопряжённости фенотипа эритроцитов крови системы АВ0/1111 и ПСУ инфекции не позволяет выделить группу риска у доноров.

Проведённые исследования позволяют заключить, что при проведении гемотрансфузий у больных ПСУ может быть использован принцип подбора совместимых фенотипов по общности антигенов (таб.5).

Практическую важность полученных результатов можно оценить при рассмотрении эпидемиологической ситуации по вирусным гепатитам за последние десять лет г. Нижневартовска.

Таблица 8

Заболеваемость вирусными гепатитами жителей г. Нижневартовска в зависимости от

пола и возраста за период 2000-2005гг.

Возраст (лет) 2000 2001 2002 2003 2004 2005

м ж м ж м ж м ж м ж м ж

<19 6 3 14 13 23 14 19 12 26 14 24 16

20-29 57 32 94 54 92 63 93 29 75 28 73 20

30-39 35 13 17 10 29 13 30 10 27 8 31 15

40-49 36 10 16 12 17 14 25 23 16 17 17 9

50-59 5 12 4 4 6 4 4 3 5 5 9 1

>60 - 2 1 1 1 - 3 1 2 - - -

^ абс. 139 72 146 94 168 108 174 78 151 72 154 61

1 % 65,9 34,1 60,8 39,2 60, 9 39,1 69,0 31,0 67,7 32,3 71,6 28, 4

о абс. 211 240 276 252 223 215

1 % 14,9 16,9 19,5 17,8 15,7 15,2

Таблица 9

Сравнительные показатели заболеваемости вирусными гепатитами

НВУ и НСУ г. Нижневартовск за период с 1996 по 2005гг._

Заболс -вание Гепатит(%)

острый (моно-инекция) острый (микст) хронический (моно-инфекция) хронический (микст) Носительство НВзА^ПСУ Всего

ВГВ 8,7 2,9 4,5 8,4 12,8 37,3

ВГС 7,6 2,8 36,6* 8,4 16,1* 71,5*

*(р<0,05) - достоверность различий показателей в заболеваемости ВГВ и ВГС

Анализ заболеваемости вирусными гепатитами в зависимости от пола и возраста за период с 2000 по 2005 годы выявил преимущественную заболеваемость лиц молодого возраста в возрастном интервале 20-29 лет - 50,1%, (р<0,05), что достоверно больше чем в других возрастных интервалах. Далее идут возрастные

интервалы 30-39 лет - 16,8%, 40-49 лет - 15,0% и 19 лет- - 12,9%, (таб. 8). Заболеваемость вирусными гепатитами за анализируемый период колебалась от 15,2% до 19,5% в течение года. Анализ заболеваемости вирусными гепатитами в зависимости от" пола выявил достоверно более высокую заболеваемость у мужчин, которая варьировала от 60,8% до 71,6%, (р<0,05), (таб. 8). Очевиден высокий процент заболеваемости вирусными гепатитами за прошедшие 10 лет и ведущее значение HCV (71,5%) в структуре инфицированное™ и заболеваемости вирусными гепатитами (таб. 9).

В целом, проведённый анализ заболеваемости вирусными гепатитами за последние годы подтвердил актуальность и медико-социальное значение данной инфекции. Некоторое снижение заболеваемости вирусными гепатитами в 20032005гг. обусловлено активным проведением вакцшюпрофилактики против вирусного гепатита В. Однако высокие темпы заболеваемости вирусным гепатитом С и отсутствие специфической вакцшюпрофилактики HCV требуют мер усиления контроля в первую очередь за парентеральным заражением вирусом. В этой связи представляет большой практический интерес оценка суррогатных маркёров, в частности фермента печени аланинаминотрансферазы (AJIT) в диагностике вирусных гепатитов у клинически здоровых доноров

Для объективной оценки значимости фермента печени аланинаминотрансферазы (AJIT) в верификации диагноза вирусного гепатита был проведён анализ результатов обследования доноров (п=54369) МУ СПК г. Нижневартовска за период с 2003 по 2005 гг. Кровь исследовали в соответствии с приказами МЗ ¡РФ на HBsAg, на антитела к HCV и определяли уровень AJIT. Нормальный уровень АЛТ в крови у женщин - 32 МЕ/л, для мужчин - 42 МЕ/л. За период 2003-2005 гг. общее количество медицинских отводов составило 10097. По причине повышенного уровня АЛТ за период 20032005гг. от кроводачи было отстранено 905 человек, из них по абсолютному браку -507 человек (у мужчин АЛТ > 84 МЕ/л и у женщин АЛТ > 64 МЕ/Л) и по относительному браку - 398 человек (у мужчин АЛТ 43- 83 МЕ/л и у женщин АЛТ 33- 63 МЕ/Л).

Таблица 10

Соотношение высоких уровней АЛТ с подтверждённым диагнозом вирусный гепатит у доноров г. Нижневартовска

Абсолюта Из них Относительный Из них совпадений с

Период ый брак совпадений с брак по уровню диагнозом вирусный

по уровню диагнозом АЛТ гепатит

АЛТ вирусный

гепатит

Абс. % Абс. %

2003 197 35 17,8 140 5 3,6

2004 160 37 23,1 136 9 6,6

2005 150 33 22,0 122 11 9,0

Итого: 507 105 20,7 398 25 6,3

При высоких значениях АЛТ, превышающих значения нормы в 2 и более раз процент совпадений с диагнозом вирусный гепатит выше (20,7%), чем при незначительном

повышении АЛТ (менее, чем 2 раза) (6,3%). Всего из общего числа доноров с повышенным уровнем АЛТ (п=905) число совпадений с диагнозом вирусный гепатит составило 14,4% (п=130). По данным г. Москвы процент совпадений повышенной активности АЛТ с диагнозом вирусный гепатит составляет в среднем 12,4%. .

Проведённое исследование показало, что ежегодный процент медицинских отводов доноров от кроводачи по причине повышенной активности АЛТ в среднем составляет 9,4±2,1%. Низкий процент совпадений повышенной активности АЛТ печени с подтверждением диагноза вирусный гепатит методами специфической диагностики ИФА позволяет сделать вывод о том, что определение активности АЛТ не может служить скрининговым методом диагностики вирусного гепатита у доноров.

Определение генотипа ПСУ у больных НСУ-инфекцией г. Нижневартовска выявило некоторые отличия в распределении генотипов НСУ в данном регионе За > 1Ь по сравнению с распределением генотипов ПСУ по России в целом 1Ь > За > 2а.

Полученные данные о преобладании на данный момент среди инфицированных НСУ инфекцией г. Нижневартовска генотипа За, важно в плане проведения лечебных мероприятий, так как стойкий положительный ответ на противовирусную терапию (интерферон + рибавирин) достигается чаще у больных НСУ с генотипом За.

Учитывая особенности терапии НСУ-инфекции, в частности токсическое действие комбинированной (интерферон + рибавирин) противовирусной терапии, пролонгированный курс лечения от 24 до 48 месяцев, осложнения на фоне лечения и противопоказания к проведению полного курса лечения, имеется необходимость в более глубоком изучении патогенетического влияния на организм самого вируса гепатита. Представляет научно-практический интерес уточнение влияния НСУ на гематологические показатели и структурные изменения мембраны эритроцита. Выбор модели эритроцита, обусловил тот факт, что патологические состояния в организме человека сопровождаются выраженными нарушениями физико-химической организации мембраны эритроцитов.

В исследование было включено 52 больных хроническим гепатитом С. Из них 46,2% с генотипом За (п=24) и 53,8% больных с генотипом 1Ь (п=:28). Гематологическое исследование проводилось отдельно у больных НСУ с генотипом За и 1Ь. Контрольную группу составили здоровые доноры - жители г. Нижневартовска (п=96). По результатам общеклинических гематологических исследований можно заключить, что достоверных различий между больными НСУ'и контролем не выявлено. Однако при сопоставлении гематологических показателей больных НСУ разных генотипов выявлены достоверно более высокие значения количества эритроцитов (4,80±0,47х1012/л), гемоглобина (148,70±12,85 г/л) и гематокрита (38,28±3,80 %) у больных генотипом За.

К одним из основных показателей физико-химических свойств эритроцитов является эластичность, которую объективно характеризуете резистентность эршроцита - способность противостоять воздействию неблагоприятных факторов. Для оценки структурно-функционального состояния мембраны эритроцита важное практическое значение имеет определение кислотной и осмотической резистентности.

В работе исследование кислотной резистентности проводилось методом количественного определения степени гемолиза эритроцита при добавлении во взвесь эритроцитов хлористоводородной кислоты (по методу И.А. Терескова и И.И. Гительзона в модификации А.И. Воробьева).

Оценку уровня кислотной резистентности эритроцитов проводили путем построения кислотных эритрограммы. Эратрограмма - это графическое изображение кривой гемолиза эритроцитов, то есть отображение кинетики кислотного гемолиза. Метод изучения кинетики кислотного гемолиза используется для определения функционального состояния эритроцита как показатель соотношения между кроветворением и кроверазрушением. В условиях патологии эритрограмма отражает физиологический статус эритроцитов и потенциальные возможности костного мозга. Усиление эритропоэза с выходом в кровь незрелых эритроцитов дает расширение правого крыла эритрограммы. Угнетение эритропоэза приводит к сдвигу пика влево, подъем правого крыла кривой, снижение количества повышенностойких эритроцитов.

' Для более углубленного изучения кислотной устойчивости эритроцитов у доноров - контрольной группы и у больных хроническим вирусным гепатитом С, в зависимости от генотипа, помимо кислотных эритрограмм, определяли ряд показателей: время начало гемолиза, время окончания гемолиза, общую продолжительность гемолиза, пик гемолиза, а также рассчитывали количество эритроцитов по степени стойкости в процентном отношении: 1) малостойкие эритроциты (гемолиз в течение первых 3-х мин воздействия); 2) среднестойкие эритроциты (гемолиз в интервале от 3 до 4,5 мин); 3) повышенностойкие эритроциты '(гемолиз через 5-7,5 мин).

Учитывая иммуногенность системы резус и задачи исследования, а именно изучение взаимосвязи фенотипических особенностей эритроцита с НСУ инфекцией, в работе проводилось изучение кислотной резистентности эритроцитов в контрольной группе в зависимости от фенотипа клеток системы Шг.

По результатам исследования кислотной резистентности эритроцитов в зависимости от фенотипов системы ЯЬ у здоровых доноров кошрольной группы достоверных различий не выявлено. Полученные результаты позволяют сделать вывод об отсутствии взаимосвязи между фгнотипическими особенностями эритроцитов и физико-химическими свойствами мембраны эритроцитов, в частности эластичности мембраны и её гемолитической устойчивости. Учитывая отсутствие достоверных различий в показателях кислотной резистентности эритроцитов в зависимости от фенотипа клеток системы ГШ, приводим средние показатели кислотной резистентности эритроцитов в контрольной группе (таб. 11).

Для оценки потенцирующего влияния НСУ инфекции на устойчивость клеток к кислотному гемолизу проводили сравнительный анализ характеризующих ее параметров в пределах генатипа За и 1Ь,

Исследование кислотной резистентности у больных НСУ с генотипами За и 1Ь выявило достоверные различия с контролем. У больных НСУ раньше, чем в контроле уже на 1-й минуте наблюдалось начало гемолиза эритроцитов. Процент гемолиза у больных За на 1-й минуте составил 2,76±0,69%, (р=0,020) и у больных 1Ь 2,50±0,8 %, (р=0,030), что достоверно отличалось от контроля (0%). У больных НСУ 1Ь через 1,5 минуты гемолиз эритроцитов составил 7,62±1,80%, (р=0,028) и достоверно отличался от контроля 2,46±0,60%. Через 2 минуты гемолиз эритроцитов у больных НСУ 1Ь достиг максимума 23,89±1,49%, (р=0,0004) и достоверно отличался от контроля 8,74±1,81% и от гемолиза эритроцитов у больных НСУ с генотипом За 9,70±1,62%, (р=0,0003). Через 2,5 минуты гемолиз эритроцитов у больных НСУ 1Ь составил 17,76±1,20%, что достоверно отличалось от гемолиза эритроцитов у больных НСУ За

21,70±1,08%, (р=0,013), который достиг максимального значения. Через 3 минуты гемолиз эритроцитов у больных НСУ 1Ь стал снижаться и составил 13,19±1,39%, (р=0,019), что достоверно отличалось от показателей гемолиза эритроцитов в контроле 24,74±2,59% и больных НСУ За 17,40±1,65%, (р=0,029). Гемолиз эритроцитов у больных НСУ За через 3 минуты также достоверно отличался от контроля (р=0,027).

Таблица 11

Кислотная резистентность эритроцитов у больных НСУ

Вре Больные НСУ За (п=24) Больные НСУ 1Ь(п=28) Контроль (п=96)

мя экстинция % гемолиза экстинция % гемолиза экстинция '%гемолиза

30" 0,040±0,006 0 0,043±0,008 0 0,037±0,007 0

Г 0,044±0,007 2,76±0,69* 0,044±0,007 2,50±0.78* 0,038±0.007 0

1' 30" 0,045±0,006 3,67±0,71 0,045±0,008 7,62±1,80* 0,039±0,007 2,46^0,60

2' 0,035±0,006 9,70±1,62# 0,03 8±0,007 23,89±1,49* 0,036±0,009 8,74±1,81

2' 30" 0,027±0,006 21,70±1,08# 0,03 3±0,007 17,76±1,20 0,029±0,007 17,40±2,95

3' 0,021 ±0,006 17,40±1,65*,# 0,027±0,007 13,19±1,39* 0,021 ±0,007 24,74±2,59

3' 30" 0,020^=0,005 13,43±1,04* 0,024±0,006 10,89±1,61* 0,017±0,005 20,12±2,95

4' 0,020±0,005 10,20±1,11 0,020±0,006 8,05±1,44, • 0,015±0,005 11,86±2,17

4' 30" 0,017±0,005 8,28±0,73 0,017±0,005 6,70±1,24 0,012±0,003 7,09±1,72

5' 0,017±0.004 6,60±0.87 0,017±0,007 4,55±0,94 0,011±0,003 5,11±1,13

5' 30" 0,015±0,005 3,48±0,77* 0,015±0,004 2,46±0,68 0,010±0,003 1,84±0,49

6' 0,015±0,005 2,78±0,75* 0,015±0,004 2,39±0,54* 0,010±0,003 0,64±0,18

6' 30" 0,012±0,004 0 0,011±0,003 0 0,009±0,003 0

7' 0,010±0,003 0 0,010+0,003 0 0,009±0,003 0

* (р<0,05) - достоверность различия с контролем;

# (р<0,05) -- достоверность различия показателей больных НСУ генотипа За и 1Ь.

Показатели гемолиза эригроцитов через 3,5 минуты у больных НСУ За 13,43±1,04%, (р=0,043) и 1Ь 10,89±1,61%, (р=0,016) продолжали снижаться и достоверно отличались от контроля 20,12±2,95%. Через 4 минуты отмечалось снижение гемолиза эритроцитов у больных НСУ За и 1Ь и в контрольной группе, поэтому достоверных различий в период с 4-й по 5-ю минуту не наблюдалось.

Через 5,5 и 6 минут достоверные различия в гемолизе эритроцитов отмечались у больных НСУ За 3,48±0,77%, (р=0,044) и 2,78±0,75%, (р=0,033) и у больных НСУ 1Ь через 6 минут 2,39±0,54%, (р=0,001) с контролем 1,84±0,49% и 0,64±0,18% за счёт более выраженного уменьшения гемолиза в контроле. Через 6,5 и 7 минут гемолиз отсутствовал во всех сравниваемых группах..

При анализе показателей эритрограммы больных НСУ было выявлено достоверно более раннее по сравнению с контролем (1,60±0,13 мин.) начало гемолиза у лиц с генотипом 1Ь - через 1,07±0,12 минут, (р=0,001). У больных НСУ 1Ь завершение гемолиза достоверно дольше (6,89±0,20 мин.), (р=0,008), чем в контроле 6,15±0,17 (мин.). Пик кислотной эритрограммы у больных НСУ отмечался достоверно

раньше, чем в контроле (3,18±0Д5) мин у больных с генотипом За - через 2,54±0,17 мин., (р-0,008) и 1Ь - через 2,23±0,18 мин., (р=0,002). Ширина основания эритрограммы была максимальной у больных НСУ 1Ь 6,20±0,18 мин., (р=0,009), что достоверно отличалось от контроля (5,32±0,25 мин.). Ширина основания эритрограммы у больных НСУ За также была достоверно больше (6,02±0,12 мин.), (р~0,024), чем в контроле. Продолжительность кислотного гемолиза была максимальной у больных НСУ 1Ь 5,66±0,23 мин., (р=0,004) и была достоверно больше, чем в контроле (4,55±0,14 мин.). Такая же закономерность наблюдалась и у больных НСУ За (5,21±0,15 мин.), (р=0,005).

На кислотных эритрограммах у больных хроническим вирусным гепатитом С генотип 1Ь отмечалось смещение пика эритрограммы влево (до 2 мин), свидетельствующее о высоком темпе гемолиза эритроцитов, что могло быть связано с наличием большого количества патологических, поврежденных пониженностойких форм клеток в крови. Расширение основания эритрограммы реципиентов, связанное с удлинением времени гемолиза (конец его на 6-й мин),

В целом по результатам исследования кислотной резистентности эритроцитов наиболее низкая устойчивость эритроцитов к кислотному лизису по совокупности временных показателей кислотной эритрограммы у больных НСУ - более ранним началом гемолиза, ранним пиковым значением гемолиза и расширением основания эритрограммы и продолжительности гемолиза (за счёт более раннего начала гемолиза) устанавливалась у больных НСУ с генотипом 1Ь. Инфицированность НСУ сопровождается нарастанием количества эритроцитов с минимальной резистентностью и достигает своего максимума у больных НСУ с генотипом 1Ь.

Таким образом, влияние НСУ инфекции на качественные показатели периферического звена эритрона, обусловливает снижение эластичности клеточной мембраны, которое максимально выражено у больных хроническим вирусным гепатитом С с генотипом 1Ь и является фактором риска развития постгрансфузионных гемолитических осложнения и гематологических отклонений со стороны красной крови при проведении комбинированной противовирусной терапии, у данной категории больных.

Хронический вирусный гепатит С, 1Ь генотип - создает неблагоприятный фон в виде повышенной готовности к гемолизу эритроцитов ■ под воздействием' механических и химических факторов.

Учитывая гемотоксичность назначаемых противовирусных препаратов данной категории больных и пролонгированный характер лечения (от 6 до 12 месяцев) данный вывод имеет важное практическое значение.

Для комплексной оценки физико-химических свойств мембраны эритроцитов нами проводилось исследование осмотической резистентности клеток у больных хроническим вирусным гепатитом С в зависимости от генотипа. Данное исследование проводилось с тех позиций, что осмотическая резистентность преимущественно характеризует • цитоскелет биомембраны эритроцита и отражает структурное состояние мембран клеток.

Осмотическую резистентность эритроцитов исследовали путем определения процента .визированных клеток в забуференных гипотоиических (0,80-0,10%) растворах ЫаС1._ Минимальная резистентность эритроцитов определялась максимальной концентрацией гипотонического раствора №01 (в серии растворов с постепенно уменьшающейся концентрацией), при которой начинался гемолиз

наименее устойчивых эритроцитов; максимгшьная резистентность - минимальной концентрацией гипотонического раствора МаС1, вызывающего гемолиз наиболее устойчивых эритроцитов, помещенных в раствор. Данные были представлены в виде таблицы отображения зависимости % гемолиза от концентрации раствора №С1 (таб. 12).

Таблица 12

Осмотическая резистентность эритроцитов у больных НСУ

Концентрация №0 (%) Больные НСУ (п=52) Контроль (здоровые) (п=96)

Генотип За (п-24) Генотип 1Ъ (п=28)

0,1 %№С1 100,0 100,0 100,0

0,2 % ЫаС1 97,00±0,04 95,00±0,07 97,90±2,69

0,3 % КаС) 71,00±0,06* 78.00±0,21* 96,75±2,00

0,4 % №С1 40,22±3,14*'** 28,22±3,18* 63,75±5,67

0.5 % ЫаС1 8,70±1,53** 20,30±2,62* 5,37±1,57

0,6 % ИаС1 7,86±1,96 5,00±1,20 3,87±1,05

0,7 % №С1 4,92±1,80 3,80±1,19 3,75±0,96

0,8% N301 ЗД0±0,87 4,90±1,80 3,42±0,49

* (р<0,05) - достоверные различия с контролем

**(р<0,05) - достоверные различия показателей больных НСУ генотипом За и 1Ь У контрольной группы процесс гемолиза начинался при концентрации КаС1, равной 0,40% (верхняя граница осмотической резистентности или минимальная резистентность эритроцитов). Основная масса разрушенных клеток варьировала в зоне 0,10-0,40% 1^1аС1. Лизис наиболее устойчивых к осмотическому гемолизу эритроцитов (нижняя граница резистентности или максимальная резистентность) заканчивался при 0,20-0,30% №С1. При концентрации хлорида натрия 0,50%, гемолиз эритроцитов у больных НСУ с генотипом За составил (8,70±1,53) и (20,30±2,62), (р=0,002) с генотипом 1Ь, что достоверно отличалось от контроля (5,37±1,57). При концентрации хлорида натрия 0,4% гемолиз эритроцитов составил у больных НСУ с генотипом За (40,22±3,14), (р=0,007) и с генотипом 1Ь (28,22±3,18),(р=0,002), что достоверно отличалось от контроля (63,75±5,67). Таким образом отмечалось снижение минимальной осмотической резистентности клеток. Одновременно отмечалось увеличение количества высокостойких эритроцитов, о чем свидетельствовал более низкий уровень лизнрованных клеток при 0,30% №С1 (78%) НСУ генотип 1Ь, и НСУ генотип 3 а (71%) чем в контрольной группе (соответственно 96%).

Таким образом, по результатам проведенного анализа можно сделать заключение о снижении уровня осмотической резистентности основного пула красных клеток периферической крови у больных хроническим вирусным гепатитом С и ее вариабельность в зависимости от генотипа. При этом увеличение численности малостойких к' цитолизу эритроцитов и низкий уровень резистентности среднестойких форменных элементов компенсируется повышением процента меток с повышенной устойчивостью к осмотическому воздействию. В целом же наименее выраженные изменения осмотической резистентности эритроцитов у больных хроническим вирусным гепатитом С генотип За, наибольшие (в сторону понижения) - у больных НСУ генотип 1 Ь.

Предполагается, что кислотная резистентность эритроцитов отражает в большей мере состояние фосфолипидного бислоя, а осмотическая - белковой фазы биомембраны эритроцитарных клеток [Сергеева JI.II., и соавт., 2001]. Следовательно вирус гепатит С определяет барьерные свойства поверхностной мембраны.

Принимая во внимание высокую стоимость комбинированной противовирусной терапии HCV и существенное снижение эффективности лечения HCV-инфекции на фоне снижения дозы противовирусных препаратов или прерывания лечения, встает вопрос о своевременной и адекватной профилактике развития гемотоксичеких осложнений со стороны красной крови у данной категории больных. В связи с этим необходимо расширение комплексной терапии HCV-инфекции за счет стабилизаторов мембран клеток. Для изучения эффективности стабилизаторов мембран клеток в профилактике гемолитический осложнений у больных HCV-инфекцией и оптимальной схемы их назначения в виде превентивной терапии и/или терапии сопровождения ПВТ необходимо проводить дальнейшие исследования.

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим вирусным гепатитом С распределение антигенов системы ABO/Rh соответствует иммуногематологическим показателям доноров. Фенотипы системы ABO: 0 (I) - 19%, А (II) -17%, В(Ш) -13%, АВ (IV) - 3%. Фенотипы системы резус CCDee - 26,9% , CcDEe - 23,1%, ccdee - 13,5 %, ccDee- 9,6 %, ccDee - 9,6%, CcDee -23,1%.

2. Наличие HCV инфекции не сопряжённое с фенотипом эритроцитов крови системы ABO/Rh не позволяет выделить группу риска у доноров.

3. Низкая значимость аланинаминнтранферазы (АЛТ), скринингового критерия в диагностике вирусного гепатита при обследовании доноров (14,4%),не позволяет ее рассматривать как маркера ранней диагностики у доноров.

4. Потенцирующее влияние HCV инфекции на качественные показатели периферического звена эритрона, обусловливает снижение эластичности мембран эритроцитов, которое максимально выражено у больных хроническим вирусным гепатитом С с генотипом Ib и является: фактором риска развития посттрансфузионных и лекарственных гемолитических осложнений при проведении комбинированной противовирусной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение группы крови и резус фактора у больных НСУинфекцией при планируемых гемотрансфузиях целесообразно проводить стандартными методами в виду отсутствия влияния HCV на экспрессию поверхностных антигенов эритроцитов крови.

2. Низкая диагностическая значимость «суррогатных» маркеров в диагностике заболеваемости гемотрансмиссивными инфекциями на станции переливания крови, требует введения дополнительных методов ранней диагностики - ПЦР, ИФА и др., рассматривая каждого донора, как потенциально больного вирусным гепатитом.

3. У больных HCV с генотипом Ib, ввиду снижения эластичности мембран эритроцитов, необходимо расширение комплексной терапии за счёт стабилизаторов мембран клеток.

4. Для подбора доноров с целью профилактики у больных НСУ инфекции 1Ь генотипом посттранефузионных осложнений, целесообразно применять схему антигенной совместимости эритроцитов системы резус крови человека.

Схема совместимых фенотипов эритроцитов в системе донор-реципиент

Фенотип эритроцитов реципиента Совместимые фенотипы эритроцитов донора

CcDee CcDee; CCDee; ccDee; ccdee

CCDee CCDee

CcDEe CcDee; CCDec; CcDEe; ccDee; ccdee

ccDee ccDee; ccdee

ccdee ccdee

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кашуба Э.А. Значение генетических исследований в решении проблемы вирусных гепатитов / ЭЛ. Кашуба, JI.M. Леонова, Л.Ф. Чернецова, P.M. Дагаева // Медицинская наука и образование Урала. - 2006. - №1 (40). - С. 28.

2. Веснина. Н.В. Взаимосвязь антигенов эритроцитов с некоторыми соматическими заболеваниями / Н.В Веснина, Л.М. Леонова // Тюменский медицинский журнал. -2006.-№ 1.-С. 29-30.

3. Веснина. Н.В. Заболеваемость населения территории Среднего Приобья гемотрансмиссивными инфекциями / Н.В Веснина, Л.Л. Речкунова, Л.М, Леонова, P.M. Дагаева // Материалы научно-практ. коиф. «Современные аспекты ВИЧ-инфекции». - Ханты-Мансийск, 2006. - С.92 - 94.

4. Леонова Л.М. Значение специфических и «суррогатных» маркеров в диагностике заболеваемости гемотрансмиссивными инфекциями населения Среднего Приобъя/ Л.М Леонова, Л.Л. Речкунова, Н.В. Веснина, P.M. Дагаева // Аллергология и иммунология. - 2006. - Т.7. - №3. - С.398 - 399.

5. Веснина. Н.В. Новая программа иммуносерологических исследований перед гемотрансфузией / Н.В Веснина, JI.M. Леонова, А. H Бргохов // Молодой организатор здравоохранения. -Красноярск 2007. - С.156 - 158.

6. Веснина Н.В. Целесообразность определения фенотипов эритроцитов системы резус при гемотрансфузиях для профилактики постгрансфузионных осложнений / Н.В Веснина, Л.М. Леонова, С.А. Ильдебенева // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - № 1,- С. 70-71.

7. Веснина Н.В. Физико-химические особенности мембран эритроцитов у жителей Среднего Приобья / Н.В Веснина, Л. M Леонова, Э. А Кашуба, Л. Ф. Чернецова // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - Ks 1. - С. 72 - 73.

В России больных хроническими формами HCV инфекции, включая носителей не менее 2 миллионов человек [79]. Хроническая инфекция с длительной персистенцией HCV - одна из наиболее частых причин развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [37, 103, 124, 146, 201]. Оценка летальности при хронических заболеваниях печени позволяет предположить, что доля смертей от ХВГС составляет около 70% [201]. Частота развития цирроза печени при ХВГС достигает 50-60% от численности всей популяции вирусоносителей [32, 34, 37, 103]. По прогнозам специалистов, через 10-20 лет заболеваемость HCV-инфекцией в мире окажется ещё более серьёзной медицинской и экономической проблемой [39, 95, 122].

Несмотря на определённые успехи, достигнутые в изучении HCV, он остаётся загадочным вирусом — «ласковым убийцей». Не выяснен до конца патогенез гепатита С, дискурабельны представления о механизме гепатотропного действия вируса и выздоровлении больных хроническим гепатитом С [124]. Особые трудности изучения HCV связаны с гетерогенностью вируса, обусловленной чрезвычайно быстрым изменением его антигенной структуры [86, 98, 102, 104], слабой иммуногенностью HCV, не приводящей к выработке полноценного протективного иммунитета [89, 181], циркуляцией вируса в минимальных концентрациях [107], отсутствием адекватной культуры клеток [94, 97, 98, 161]. Данные факты объясняют трудности создания вакцины против гепатита С [152]. Кроме того, насущной задачей остаётся стандартизация методов индикации маркёров вирусных гепатитов, а также повышение эффективности и надежности их определения.

Всё вышесказанное свидетельствует о том, что исследовательские работы, посвящённые вопросам патогенеза течения HCV-инфекции, оценки и роли иммуногематологического статуса, диагностики и лечения заболевания, будут иметь важное научно-практическое значение.

Цель исследования.

Исследовать особенности иммуногематологического статуса у больных хроническим вирусным гепатитом С.

Задачи исследования.

1. Провести ABO/Rh-типирование и охарактеризовать распределение ABO/Rh - антигенов, их комбинаций у больных хроническим вирусным гепатитом С.

2. Изучить сопряжённость фенотипа эритроцитов системы ABO/Rh у больных хроническим вирусным гепатитом С.

3. Выяснить значимость аланинаминтрансферазы (AJIT), как «суррогатного» маркера вирусного гепатита у доноров.

4. Определить особенности, состояния1 периферического звена эритрона у больных хроническим вирусным гепатитом С.

Научная новизна.

Выявлено распределение антигенов системы ABO, Rh у больных хроническим вирусным гепатитом С.

Определена диагностическая значимости «суррогатного» маркера (AJIT) в диагностике заболеваемости гемотрансмиссивными инфекциями населения.

Установлено снижение эластичности периферического звена эритрона у больных хроническим вирусным гепатитом С.

Научно обоснованы принципы выбора схемы антигенной совместимости эритроцитов системы резус при планируемых гемотрансфузиях у больных хроническим вирусным гепатитом С.

Практическая значимость работы.

По результатам изучения сопряжённости фенотипа эритроцитов системы ABO, Ph установлено, что HCV не оказывает влияния на результаты тестирования при определении групп крови и Rh-фактора у больных хроническим вирусным гепатитом С, что необходимо учитывать при гемотрансфузиях.

Установлена низкая диагностическая значимость «суррогатных» маркеров в диагностике заболеваемости гемотрансмиссивными инфекциями, что требует введения дополнительных методов ранней диагностики,

Установлено снижение минимальной резистентности эритроцитов у больных хроническим вирусным гепатитом С, более выраженное при генотипе lb. Полученные данные могут быть использованы для прогнозирования и профилактики посттрансфузионных осложнений, планирования лечебно-профилактических мероприятий.

Предложен аналитический метод подбора антигенной совместимости эритроцитов крови доноров и реципиентов при планировании гемотрансфузий.

Личное участие автора в получении результатов.

Выбор научной задачи, определение темы, цели, задач исследования, подбор методов исследования полностью выполнено диссертантом. Автором лично отрабатывалась схема обследования пациентов, проведено формирование базы данных и ее статистический анализ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распределение антигенов системы ABO/Rh у больных хроническим вирусным гепатитом С соответствует иммуногематологическим показателям доноров.

2. Стабильно высокая заболеваемость хроническим вирусным гепатитом С у лиц молодого возраста и нецелесообразность использования уровня фермента аланинаминотрансферазы в качестве скринингового критерия в диагностике вирусного гепатита при обследовании доноров, требует введения дополнительных методов диагностики.

3. Потенцирующее влияние HCV инфекции на качественные показатели периферического звена эритрона обусловливает снижение эластичности мембран эритроцитов, которое максимально выражены у больных хроническим вирусным гепатитом С с генотипом lb.

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Материалы диссертации внедрены в практику работы Муниципального учреждения «Городская поликлиника» г. Нижневартовска, «Нижневартовская станция переливания крови». Разработанные методы подбора антигенной совместимости эритроцитов крови доноров и реципиентов применяются на станции переливания крови г. Нижневартовска при подборе крови реципиентам с хроническим вирусным гепатитом С.

Апробация и публикация материалов исследования.

Основные положения диссертации были представлены в докладах на VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Москва, 2006), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал-2007» (г. Тюмень, 2007).

По теме публикации опубликовано 7 работ, из них 3 статьи — в журнале, входящем в Перечень ВАК.

Выводы

1. У больных хроническим вирусным гепатитом С распределение антигенов системы ABO/Rh соответствует иммуногематологическим показателям доноров. Фенотипы системы АВО: О (I) - 19%, А (П) — 17%, В(Ш) -13%, АВ (IV) - 3%. Фенотипы системы резус CCDee -26,9% , CcDEe - 23,1%, ccdee - 13,5 % ccDee- 9,6 %, ccDee - 9,6%, CcDee-23,1%.

2. Отсутствие сопряжённости фенотипа эритроцитов крови системы ABO/Rh и HCV инфекции не позволяет выделить группу риска у доноров.

3. Низкая значимость аланинаминнтранферазы (АЛТ), скринингового критерия в диагностике вирусного гепатита у доноров (14,4%), не позволяет рассматривать ее, как маркера ранней диагностики.

4. Потенцирующее влияние HCV инфекции на качественные показатели периферического звена эритрона, обусловливает снижение эластичности мембран эритроцитов, которое максимально выражено у больных хроническим вирусным гепатитом С с генотипом lb и является фактором риска развития посттрансфузионных и лекарственных гемолитических осложнений при проведении комбинированной противовирусной терапии.

Практические рекомендации

1. Определение группы крови и резус фактора у больных HCV инфекцией при планируемых гемотрансфузиях целесообразно проводить стандартными методами в виду отсутствия влияния HCV на экспрессию поверхностных антигенов эритроцитов крови.

2. Низкая диагностическая значимость «суррогатного» маркера (АЛТ) в диагностике заболеваемости гемотрансмиссивными инфекциями на станции переливания крови, требует введения дополнительных методов диагностики - ПЦР, ИФА и др., рассматривая каждого донора, как потенциально больного вирусным гепатитом.

3. У больных HCV с генотипом lb, ввиду снижения эластичности мембран эритроцитов, необходимо расширение комплексной терапии за счёт стабилизаторов мембран клеток.

4. Для подбора доноров с целью профилактики у больных HCV инфекции lb генотипом посттрансфузионных осложнений, целесообразно применять схему антигенной совместимости эритроцитов системы резус крови человека.

Схема совместимых фенотипов эритроцитов в системе донор-реципиент

Фенотип эритроцитов реципиента Совместимые фенотипы эритроцитов донора

CcDee CcDee; CCDee; ccDee; ccdee

CCDee CCDee

CcDEe CcDee; CCDee; CcDEe; ccDee; ccdee ccDee ccDee; ccdee

Ccdee ccdee