Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Резекция легких у больных с поражением VI сегмента



МШИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ТВЕРСКОЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ГОСУДАРСТВШНЫЙ МВДИЦЖСКИЙ ШСТИГУТ

На правах рукописи УДК: 616.24-002.5-089

КШГГСО АНТУАН МАРИ

РЕЗЕКЦИЯ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ У1 СЕШЕНТА 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соикание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь 1992

Работа дополнена в Тверской ордена Дружбы народов государственном медицинском институте МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.Т. Малицкий

Официальные оппоненты:

доктор медицински" наук, профессор В.П. Стрельцов джтор медицинских наук, профессор Е.М. Мохов

Ведущее учреждение: Цзнтральный НИИ туберкулёза РАШ

Защита состоится_10 ноября_1992 г.

в 14°° на заседании специализированного Совета (К. 084.38.01) при Тверском ордена Дружбы народов государственном медицинском институте (170642, Тверь, ул.Советская, 4). .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверского медицинского института.

г

Автореферат разослан 8 октября 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доцент

Г.В. Старенькова

•заосцуг» - 8тгг.я ] „

"... ^¡»С^КЦИ *

'Г " , „ , , * - ОБЩАЯ ХАРАКГЕРЬ&ГИЮГРАБСШ

АКШЛЫЮСТЬ ТЕШ

Резекция легких у больных с поражением У1 сегмента в хирургической практике занимает особое место в виду технических трудностей выполнения операции и большого числа осложнений. После резекций только У1 сегмента

отматил остаточные полости у 15 из 33 оперированных больных. Высок процент тяжелых послеоперационных осложнений после резекций У1 сегмента в сочетании с сегментами верхней доли - так называемых комбинированных резекций (1,П,У1; 1,П,Ш,У1; 1-У1). А.Е. Вагнер и В.М. Тавровский (1977) встретили остаточные полости после комбинированных резекций у 53,3%. В.Н. Г?£^ьянов и А.Н. Ляличкин (1984) отметили, что осложнения после отмбинированпых резекций встречаются у 58,6% больных - чаще, чем после превышающих их по объему пульмонэктомий (51,8%) и билобэктомий в сочетании с торакопластикой (44,0%). При этом эффективность комбинированных резекций (76,0% при летальности - 20%) оказалась значительно ниже эффективности пульмонэктомий (85,5%), а также лоб- и билобэктомий (86,6% и 68,0%). Среди всех видов резекций Ю.М. Репин (1984) и др. считают этот вариант резекций наиболее- опасным и трудным. Повышенный риск операционных осложнений еще 20 лет назад послужил основанием для отказа от комбинированных резекций в пользу пневмонэктомий (Л.К. Богуш, 1962; В.М. Брусиловский, 1962 и др.). Однако, П.М. Кузюко-вич, 1972 и др. считают, что удаление при -пневмонэктомий значительного объема непораженной легочной ткани может привести к функциональной катастрофе. Поэтому, несмотря на высокий процент бронхиальных свищей (14,6% - ЮЛ. Репин, 1984 и др.) и других осложнений хирурги продолжают применять эти операции и комбинированные резекции легких составляют в настоящее время от 4,а до 6,Ь% среди общих контингентов оперировэннмх и до 12-23% в специальных 1 рутшах о тяж?-

лыми формами заболевания (A.C. Приходько (1973), В.П. Стрельцов и др. (1978), U.U. Репин (1984) считают, что имеются очень серьезные основания для настойчивого применения этих операций. Между тем, в литературе нет достаточно аргументированного ответа на вопрос, почему удаление У1 сегмента влечет за собой резкое увеличения числа и тяжести осложнений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности резекций легких у больных с поражением У1 сегмента.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Изучить частоту и характер резекций легких с удалением У1 сегмента среди контингентов оперированных больных.

2.Изучить частоту и патогенез остаточных полостей и эмпием плевры после резекций легких с удалением У1 сегмента.

3.Разработать комплекс мероприятий направленных на профилактику и аффективное лечение остаточных полостей, эмпием плевры и бронхиальных свищей.

4.Изучить эффективность различных 9пособов профилактики и лечения остаточных полостей после резекций легких с удалением У1 сегмента.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1.Дано теоретическое обоснование влияния удаления У1 сегмента на патогенез остаточных полостей.

2.Впервые дано обоснование необходимости разделения остаточных полостей на первичные и вторичные.

3.Разработаны патогенетически обоснованные способы профилактики и лечения как первичных, так и вторичных остаточных полостей.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

- Теоретическое обоснование патогенеза первичных и вторичных остаточных полостей позволяет практическим врачам определять показания к патогенетически обоснованным способам профилактики и лечения каждого отдельно взятого больного;

- применение пневмонопластики позволяет повысить вффективность резекций легких с удалением У1 сегмента снизить травматичность операции, расширить границы операбельности больных распространенным туберкулёзом;

- применение антифибринолитической терапии, особенно местной, в сочетании с дифференцированным режимом аспирации и применением средств, направленных на увеличение фибрина на плевральных по -верхностях, способствует повышению эффективности лечения вторичных остаточных полостей и уменьшению частоты перехода их в вм-пиемы.

ШЕДРШИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ Разработанные способы интраоперационной и послеоперационной профилактики и лечения остаточных полостей (введение опсилонами-нокапроновой кислоты в плевральную полость, использование диагностических признаков раннего выявления остаточных полостей) " внедрены в практику работы легочно-хирургического отделения Тверского облтубдиспансера.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты работы доложены на Всесоюзной конференции молодых ученых (г.Иркутск, 1991), на заседании Тверского областного общества фтизиатров (1992) и хирургов (1992).

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 5 работ.

ПСЛОШИЙ,ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ I.Высокая частота остаточных полостей после удаления У1 сегмента обусловлена многообразием патогенетических факторов, главными из которых являются препятствия к перемещению оставшихся сегментов на место удаленного У1 сегмента и недостаточность адгезивных свойств выпавшего на плевральной поверхности фибрина,

2.Остаточные полости после резекций легких, с позиции разнообразия их патогенеза,>а также выбора способа профилактики и лечения, целесообразно разделить на первичные и вторичные.

3.Патогенетически обоснованным способом профилактики первичных остаточных полостей является пневмонопластика с активным

перемещением сегментов.

4.Патогенетически обоснованным способом профилактики и лечения вторичных остаточных полостей является антифибринолитичес-кая терапия в сочетании с дифференцированным режимом аспирации из плевральной полости.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ . Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 112 страницах машинописи. Указатель литературы включает 128 отечественных и 32 зарубежных автора.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных работ института, номер государственной регистрации № 0I9200I203I.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведен анализ резекций легких у 226 больных, оперированных в торакальных отделениях Тверского облтубдиспансера и санатория "Черногубово" в I937-I99I гг. по поводу туберкулёза (198 боль-пых ), небпецифических заболеваний легких и опухолей (28 больных).

В группы взяты без отбора все больные, прооперированные за последние 4 года. 161 больной, составивший основную группу, прооперирован в торакальном отделении облтубдиспансера, где для профилактики плевро-легочных осложнений применялись корригирующие вмешательства на оставшихся сегментах - пневмонопластика. Ни у одного больного в этом отделении за 1987-1991 гг. не была выполнена корригирующая торакопластика. У 65 больных, составивших контрольную группу, резекция с удалением У1 сегмента произведенав торакальном отделении санатория "Черногубово". Для профилактики и лечения плевро-легочных осложнений в этом отделении применялась торакопластика - корригирующее вмешательство на стенках плевральной полости, целью которого является уменьшение объема последней. Корригирующая торакопластика произведена у 14 из 65 больных: 2-х реберная - у I больного, 3-х реберная - у 8 и 4-х реберная - у 5 больных.

Изучение результатов резекций легких у двух групп больных позволяет определить эффективность этих двух направлений корригирующих вмешательств, отражающих различные взгляды на патогенез остаточных полостей.

У всех оперированных больных применялись общеклинические . методы исследования, проводимые для определения характера процесса в легких (анализы крови, мокроты, рентгенологические исследования - рентгенография, томография, рентгеноскопия, плеврогра-фия, фистулография, бронхография) и жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения, мочевыделения, функции печени, свертывания крови и пр.), необходимые для решения вопроса о возможности проведения операции на легких.

Операции у всех больных проводились под интубационным наркозом с миорелаксантами с передне-бокового доступа.

Элементы корня доли и сегмента прошивали раздельно механических швом (сосуды чаще перевязывали лигатурой).

Для аспирации содержимого плевральной полости вводили два (реже - три) резиновых дренажа.

Предоперационная подготовка и медикаментозное лечение в раннем послеоперационном периоде проводилась по общепринятой в легочно-хирургических клиниках методике.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИСОЩДОВАНИЙ

Полученные нами данные позволяют высказаться по следущим вопросам:

1.0 частоте резекций У1 сегмента и различных видах комбинированных резекций.

2.0 частоте остаточных полостей после резекций легких с удалением У1 сегмента.

3.0 патогенезе остаточных полостей после резекций легких с удалением У1 сегмента.

4.0 влиянии перемещения сегментов при пневмонопластике на настоту остаточных полостей после резекций легких с удалением У1 сегмента.

5.0 целесообразности деления остаточных полостей на первич-ше и вторичные.

6.0 патогенетическом, обосновании профилактики первичных и вторичных остаточных полостей.

7.06 эффективности различных методов профилактики и лечения остаточных полостей.

При решении первой задачи установлено, что поражение У1 сегмента среди пульмонологических больных хирургического профиля составляет 17,8$. При втом только у Ь% больных произведена резекция лишь У1 сегмента, у остальных 94% резекции У1 сегмента

сочеталось с удалением сегментов верхней доли (таблица I).

Таблица I

РАСПРВДЕЛЕНИЕ БШШиХ ПО ГРУППАМ,ОБЪЕМУ РЕЗЕКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЙ

Объем резекции : основная группа : контрольная группа

:к-во :б-х :оста-: :точн.: :по- : :лость: эмпи-: ема : летальность :к-во :б-х оста-: точн.: по- : лость: эмпиема : легальность

С6 6 3,3% - - 10 15,4% I I

С1С2С6 119 73,4% II I 32 49,3% 5 I I

С1С2С3С6 23 14,5% 2 - I 22 33,8% 4 2 2

С1С2С3С4С5С6 13 8,8% 6 I I 1,5% I I

Всего резекций с удалением С^ 161. 19 2 I 65 II 5 3

100% 11,8% 1,2% 0,6% 100% 16,8% 7,6% 4,5%

Частота остаточных полостей после различных видов резекций с удалением У1 сегмента показана в табл. I.

Основными причинами образования остаточных полостей считают: •I) незаполнение оставшимися сегментами всего пространства плевральной полости и 2) негерметичность легочной поверхности. Впрочем, негерметичность легочной поверхности также может препятствовать расправлелию легкого.

В настоящее время общепринято мнение, что причиной незаполне-

ния оставшимися сегментами всей плевральной полости является несоответствие объемов оставшейся после резекции части легкого и плевральной полости. Исходя из этого для обеспечения расправления легкого применяют корригирующие вмешательства, исправленные на уменьшение объема плевральной полости до объема оставшейся части легкого. Наибольшее признание из этих вмешательств получила торакопластика. Она и признана в настоящее время основным способом профилактики остаточных полостей.

Такой взгляд на патогенез остаточных полостей мы считаем несостоятельным, т.к. в работах Романовой Л.К. (1971), Трофимова Ы.А. (1975) и других авторов доказано, что в процессе послеоперационной адаптации легочная паренхима может увеличивать свой объем в 3 раза и более, а плевральная полость уменьшать свой объем в 2 раза. Таким образом, объем естественных адаптационных резервов составляет не менее 300-500$ и после резекций до 60-70$ легочной паренхимы при включении вышеуказанных адаптационных механизмов о каком-либо несоответствии объемов легкого и плевральной полости речи быть не может. Это подтверждено многочисленными наблюдениями, когда без торакопластики плевральную полость полностью заполняет оставшаяся часть легкого после резекции 6-7-8 сегментов.(Малицкий А.Т., 1978, 1980, 1984). К тому же объем торакопластики, как правило, не превышает 3-4 ребер, а это, как показали произведенные нами расчеты, уменьшает объем гемиторакса лишь на 5-10$, что при наличии столь мощных естественных адаптационных резервов не играет существенной роли.

На нашей кафедре разработана другая теория патогенеза ос- » таточных полостей, согласно которой незаполнение отдельных секторов плевральной полости легочной паренхимой обусловлено не несоответствием объемов остащейея части легкого и плевральной полости, а наличием препятствий к перемещении оставшихся сегмен-

tob в свободные секторы плевральной полости. Нами установлено, что из-за меньшей глубины заднего отдела плевральной полости, наличия жеткого реберного каркаса и особенностей анатомс-топогра-фических взаимоотношений именно в сектор У1 сегмента труднее всего перемещаются оставшиеся сегменты верхней или нижней доли. В этом и состоит причина столь частого образования остаточных полостей после резекций легких с удалением У1 сегмента. Из этого следует,что активное перемещение оставшихся сегментов в сектор удаленного У1 сегмента должно обеспечить расправление легкого после комбинированных резекций. Полученные при этом положительные результаты могут служить доказательством правильности нового взгляда на патогенез остаточных полостей.

Исходя из вышеизложенного, на нашей кафедре разработан способ предупреждения остаточных полостей путем активного перемещения оставшихся сегментов в свобод . сектор плевральной полости с последующей пневмонопексией и элементами реконструкции бронхиального дерева. Комплегс этих вмешательств мы назвали термином "пневмонопластика". По этой методике произведены резекции легких с удалением У1 сегмента у 161 больного основной группы.

Анализ клинического течения остаточных полостей показал, что у 6 больных контрольной группы и у 2 больных основной группы легкое нз расправлялось с первого дня после операции и остаточные полости образовались несмотря на интенсивные лечебные мероприятия. Этот тип остаточных полостей мы обозначили как первичные остаточ-.ные полости и в этих случаях можно с большой долей вероятности утверждать, что причиной образования остаточных полостей является первичное незаполнение оставшимися сегментами всего пространства плевральной полости. Первичные остаточные полости отмечены почти у каждого десятого больного контрольной группы (9,2%) и только у

1,2% среди больных основной группы. Это несмотря на то, что среди больных основной группы резекция верхних шести сегментов применялась почти в 7 раз чаще, чем среди больных контрольной группы, (табл. I).

Более высокая эффективность пневмонопластики в целях профилактики остаточных полостей (при условии более тяжелого контингента подтверждает

больных»^правильность предложенного нами взгляда на патогенез остаточных полостей.

У остальных 59 больных контрольной и 159 больных основной группы легкое было расправлено на 2-4 день после операции. Однако, затем у 5 больных контрольной и 17 больных основной группы спустя различные сроки после операции (от 8 до 22 суток) констатировано появление остаточных полостей. Причиной их образования мы считаем недостаточность адгезивных свойств фибрина , выпавшего на плевральных поверхностях.

Этот тип остаточных полостей мы отнесли ко вторичным остаточным полостям, так как причиной их образования является непрочное склеивание плевральных листков расправившегося легкого.

Факторами, способствующими отслаиванию легкого от париетальной плевры и образованию вторичных остаточных полостей,мы считаем две, направленные в противоположные стороны, силы:

1) повышение натяжения легочной паренхимы и

2) склеивающая сила фибрина

В этом аспекте могут иметь место две ситуации:

- чрезмерное натяжение легочной паренхимы приводит к тому, что склеивающая сила фибрина не в состоянии удержать париеталь- * ную и висцеральную плевры в тесном соприкосновении;

- ослабление склеивающих свойств фибрина (при фибринолизе) также способствует_отслаиванига легкого от стенок плевральной по-

лости даже при нормальных показателях натяжения легочной паренхимы (4-8 см водяного столба).

Исходя из вышеизложенного, профилактику и лечение вторичных остаточных полостей мы проводили по двум направлениям: I) фиксация к стенке плевральной полости шелковыии лигатурами во время операции тех участков легочной паренхимы, где отмечалось повышенное натяжение ее структур при расправлении путем раздувания; 2) введение антифибринолитических препаратов в плевральную полость и парентерально (эпсилонаминокапроновая кислота, контрикал и пр.), а также внутриплевральное введение раздражающих препаратов (р-р иода, 40$ р-р глюкозы.и пр.), которые способствуют более интенсивному выпадению фибрина на плевральных поверхностях и повышению адгезивных его свойств.

Эти два мероприятия способствавали тому, что остаточные полости в целом у больных основной группы не только втречались реже (11,8$ против 16.8$ у больных контрольной группы), но и быстрее излечивались. У больных основной группы длительность существования остаточных полостей составила в среднем 9 дней и только у 2 из 19 - остаточная полость перешла в.эмпиему. У больных контрольной группы срок существования остаточных полостей составил в среднем 24 дня и эмпиема плевры образовалась почти у каждого второго больного (таблица I). Внутриплевральное введение антифибринолитических препаратов давало особенно хорошие результаты у больных с длительным просачиванием воздуха через поверхность легкого, причиной чему явилась повышенная фибринолитическая активность плеврального экссудата.

I 4

ВЫВОДЫ

1.Резекции легких с удалением У1 сегмента составляют 17,8% от общего числа операций на легких. У 94% резегция У1 сегмента сочетается с удалением сегментов верхней доли.

2.В группе больных с торакопластикой остаточные полости встречаются значительно чаще, чем в группе больных с пневмоно-пластикой (соответственно 16,8% и 11,8%).

3.Остаточные полости, учитывая разнообразие их патогенеза, целесообразно разделить на первичные,: когда легкое не расправлялось с первого дня после операции, и вторичные, образовавшиеся спустя некоторое время после полного расправления легкого.

4.Причиной образования первичных остаточных полостей являются препятствия к перемещению оставшихся сегментов.

5.Патогенетически обоснованным и эффективным способом предупреждения первичных остаточных полостей является пневмонопластика,

6.Причиной образования вторичных остаточных полостей является недостаточно прочное слипание легкого со стенкой плевральной полости.

7.Патогенетически обоснованным способом профилактики и лечения вторичных остаточных полостей является пневмонопексия и анти-Фибринолитическая терапия в сочетании с применением средств, увеличивающих выпадение фибрина на плевральных поверхностях.

8.У больных с применением пневмонопластики встречаются преимущественно-' вторичные остаточные полости; у больных г применением корригирующей торакопластики - чаще первичные. ,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При резекции легкого с удалением У1 сегмента рекомендуется перемещение оставшихся сегментов для заполнения заднего сектора плевральной полости (сектор удаленного У1 сегмента) с обязательной фиксацией сегментов между собой и к стенкам плевральной полости.

2.Для определения способа лечения остаточных полостей целесообразно разделить их но времени образования на первичные и вторичные.

3.Во время операции рекомендуется производить перемещение сегментов (пневмонопластику), для профилактики первичных остаточных полостей и пневмопексию тех участков легочной паренхимы, где отмечается наибольшее натяжение при расправлении - для профилактики вторичных остаточных полостей.

4.В послеоперационном периоде для профилактики и лечения вторичных остаточных полостей рекомендуется применять антифибри-нолитические (местно и парентерально) и раздражающие (местно) препараты для повышения адгезивных свойств фибрина, выпавшего на плевральных поверхностях.

По теме диссертации опубликованы следующие материалы:

I.Патогенез плевро-легочных осложнений после резекций легких с пневмонопластикой // Новые методы диагностики и лечения в клиниках Тверской области: Тезисы докладов конференции.-Тверь, 1991.-С.152-153 (соавт.Малицкий А.Т. ,Кола^,жо А.,Фролов Г.А.).

2. Нерешенные вопросы резекции легких у больного с поражением У1 сегмента //Ученые института практичеккому здравоохранению.-Т.2.-Тверь, 1992.-С.50 (соавт.Малицкий А.Т.)

3.Патогенетическое обоснование корригирующей торакопластики// Научно-практические аспекты совершенствования диагностики, лечения и реабилитации в клиниках Тверской области: Тезисы докладов конференции.-Тверь, 1992.-С.67-69 (соавт.Малицкий А.Т., Нечаев В.И.).

4.Хирургическое лечение больных туберкулёзом легких с со-путсвующей петологией//Актуальные вопросы теории и практики медицины: Материалы научной конференции,- Тверь, 1992.- С.92-94 (соавт. Малицкий А.'Г., Крылов В.В., Нечаев В.И., Платонов Ю.Ф.).

б.Пневмонопластика при резекции легкого у больных с поражением У1 сегмента //Научно-практические аспекты совершенствования диагностики, лечения и реабилитации в клиниках Тверской области: Тезисы докладов конференции.-Тверь, 1992,- С.65-67 (соав. Малицкий А.Т., Нечаев В.И.).

Подписано в печать 06.10.92. Усл.пкч.л, 1,0. Уч.изд.л. 0,7. Тираж 100 экз. Заказ ¿Чс

Отпечатано на югапиинте ТвГУ ^

■