Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности и результаты хирургических вмешательств у больных туберкулезом легких без предшествующей или с краткосрочной предоперационной химиотерапией

Р! ,1 2 3,2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

СТЕПАНОВ Сергей Анатольевич

ОСОБЕННОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ .ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ БЕЗ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЙ ИЛИ С КРАТКОСРОЧНОЙ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИЕЙ

14.00.27 - хирургия

А в I о р в $ в р а т

диссертации на соискание ученой степени кандидата иедицинских наук

Пермь - 1992

Работа выполнена в областной клинической больнице, г.Пермь и Нерыском областном клинической противотуберкулезном дис -пансере.

Научный руководитель: академик АМН СССР, доктор медицин -ских наук, профессор Е.А.Вагнер

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Ыалов доктор медицинских наук, профессор В.З.Жаднов

Ведущее учреждение: московская медицинская академия имени И.М.Сеченова

Защита состоится " _ "__193 _г. в_часов

на заседании специализированного совета Д 084.09.02 при Пермском государственном медицинской институте (614000. г.Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией мошо ознакомиться в библиотеке Пермского государственного медицинского института.

Автореферат разослан " _ "__199_г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор Ё.А.Дуков

ОНДА.Я ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Традиционными критериями при определении ороков оперативного вмешательства у больных туберкулезом легких с признаками сформировавшегося хронического заболевания являются общая длительность лечения перед операцией и перевод воспалительного процесса в фазу относительной стабилизации или ремиссии (М.И.Перельман, 1964; Ю.М.Репин, 1976; Л.К.Богуш, 1979). До настоящего времени среди фтизиохирургов нет единого мнения об оптимальной продолжительности предоперационного лечения, сроки которого по разным авторам колеблются от 1,5 до 8 месяцев от начала терапии.

Образование туберкулем и массивных скоплений казеозно-нек-ротичаских очагов, наличие сформировавшейся фиброзной каверны, как правило, свидетельствует о необратимости тканевых измене -ний. Каверны теряют склонность к спадению и рубцеванию, а при казеозно-некротических формах поражения анатомическая и биологическая ограниченность весьма относительна. Гистологические признаки активности при казеозно-некротических процессах находят в препаратах у 80/» оперированных, а у 70/» из них выделяют жизнеспособные вирулентные и лекарственноустойчивые шташы ми-кобактерий. Все это позволяет рассматривать эти формы туберкулеза как очаги латентной хирургической инфекции, а потому, по мнению О.М.Репина (1976, 1982), показания к операции должны обсуждаться без промедления, и следует наметить лишь план ипеци -фической предоперационной подготовки.

Л.К.Богуш (1979) предостерегал от чрезмерной настойчивости в проведении предоперационной подготовки в.смысле затягивания ее на длительные сроки, и при отсутствии эффекта в течение 6-8 недель рекомендовал решать вопрос о хирургическом лечении в срочном порядке.

В литературе имеются отдельные сведения о применении резе.;~ ций легких у больных ограниченным туберкулезом без специфичен -кой предоперационной терапии, показывающие возможность тако. подхода (Н.И.Маликов, Л.А.Гитерман, IS83; М.И.Перельман. 'i Кравцова, 1989; А.К.Рыжакков, 1990).

Расширение хирургической активности в отношении рака легкого обусловило в целом ряде случаев выполнение хирургических вмешательств больным туберкулезом легких, диагноз которого устанавливался только после гистологического исследования операционного материала. Трудности распознания этиологии "круглых теней" б легких на дооперационном этапе иногда становятся непреодолимыми, особенно, когда диаметр образования не превышает 1,5 см (М.Г. Биннер, И.Л.Шулутко, 1971; А.Х.Трахтенберг, 1987; В.С.Анастась-ев, 1988; Г.И.Демидов, 1988; Э.З.Смилтниекс с соавт., 1988; Т.И. Дербикова с соавт., 1950; М.Н.СИа^ед , 1988;^К.ЫоЦвГ еЬ а{., 1988). Нередко наблюдался случаи, когда у больных, вынужденно оперированных по поводу осложнений острых гнойно-дест -руктивных процессов в легких, устанавливают диагноз активно те -кущего туберкулеза.

В отдельных случаях срок дооперационнрго лечения может быть сознательно сокращен при трудностях достижения стабилизации процесса вследствие недисциплинированности больных. Показания к операции в этих ситуациях возникав! в связи с невозможностью проведения систематического лечения противотуберкулезными препаратами в связи с досрочными, обычно повторными выписками за наруше -ние больничного режима. Применение хирургического лечения у этой категории больных обеспечивает достижение клинического излечения в течение более короткого срока, хотя и сопряжено с реальным риском обострений туберкулеза в послеоперационном периоде (А.Г.Ла-ршкин, 1977, 1983; И. С. Николае в, Л.А.Зуева, 1979; М.Д.Шулутко, А.Г.Ларюшкин, 1979; В.А.Черкасов, Р.З.Мурсалимов, 1984; В.В.Пун-га, 1986; В.А.Черкасов с соавт., 1989; А.М.Эпштейн, 1991).

В целом операции при кратковременной химиотерапии или без нее стали'реальностью, которая требует уточнения целого ряда связанных с нею вопросов.

Цель и задачи исследования. Целью исследования являлось повышение эффективности хирургического лечения больных туберкулезом легких путем анализа результатов операций при сокращении сроков предоперационной подготовки и ис -пользовании некоторых современных технических средств лечения перед операцией.

Были поставлены следующые задачи:

- изучить особенности хирургических вмешательств у больных

туберкулезе!!, оперированных без предшествующей химиотерапии а при кратковременной специфической подготовке;

- изучить характер течения туберкулеза после ранних хирургических вмешательств и клиническуа эффективность последних в сравнении с таковыми у больных, оперированных после длительных и традиционных сроков специфической терапии;

- изучить возможность применения трансторакального интра -пульмонального введения противотуберкулезных препаратов с помощью игольно-струйного инъектора ИСИ-1 для сокращения сроков предоперационной подготовки больных туберкулезом легких.

Новизна научных исследований. Впервые изучен клинический материал по применению хирургических вмешательств у больных с различными формами туберкулеза легких без предшествующей и с краткосрочной специфической химиотерапией; обобщен опыт применения комбинированного полуавтоматического игольно-струйного инъектора ИСИ-1 для сокращения сроков предоперационного лечения больных.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования позволили уточнить показания к хирур -гическону лечению больных туберкулезом легких, определить роль и значение интраоперационного экспресс-гистологического исследования образований в легких как метода, позволяющего выполнять адекватные объеиы хирургических вмешательств в зависимости от формы туберкулезного процесса, а такяе применять раннее специ -фическое лечение, сникающее значительный риск обострений после операции. Применение трансторакального интрапульмонального ззе-дения антибактериальных препаратов с помощью полуавтоматического комбинированного игольно-струйного инъектора ИСИ-1 на фоне традиционной специфической терапии у больных со свежими дест -руктивныш формами туберкулеза легких позволяет в короткий пе -риод времени достигнуть достаточной стабилизации специфического процесса и значительно сократить сроки дальнейшего предоперационного лечения.

В целом практическое применение результатов проведенных исследований позволяет сокразить длительность лечения больных ограниченными формами туберкулеза легких, что само по себе дает и экономический эффект.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Отсутствие специфического лечения перед операцией у больных ограниченным туберкулезом легких с признаками сформировавшегося хронического заболевания не оказывает существенного влияния на частоту реактивации специфического процесса в ближайшем и отдаленном периодах, а потому показания к операции у таких больных возникают сразу после выявления.

2. Ранние операции у впервые выявленных больных со сформировавшимися хроническими формами туберкулеза легких сокращают сроки лечения и трудовой реабилитации.

3. Ранние экономные резекции в некоторых случаях возможны и у больных с ограниченным инфилмративным туберкулезом легких,однако необходимым условием излечения таких больных является ран -няя, массивная и длительная послеоперационная специфическая терапия.

4. При трудностях дооперационного определения этиологии та -ровидных образований и гнойно-деструктивных процессов в легких, осложненных пиопневыотороксом или кровотечением и требующих хи -рургического пособия, только интраоперационнов экспресс-гистологическое исследование позволяет установить точный диагноз и предупредить выполнение неадекватного объема резекции. Интраопера -ционная диагностика туберкулезного поражения легких в этих слу -чаях позволяет применить специфическую антибактериальную терапию сразу после операции, что снижает значительный риск обострений и реактиваций у пациентов с высокой активностью специфического процесса.

5. Метод трансторакального интрапульмонального введения ан -тибактериальных препаратов с помощью игольно-струйного инъектора ИСИ-1 больным со свежими деструктивными формами туберкулеза легких позволяет уже через 1-1,5 месяца достигнуть достаточной стабилизации процесса и сократить сроки дальнейшего предоперацион -ного лечения. Применение метода перед операцией эффективно и у больных, длительно, но безуспешно лечившихся по традиционным методикам.

Внедрение в практику. Оценка результатов применения хирургического лечения больных туберкулезом легких без предшествующей или с краткосрочной специфической терапией, а

также использования трансторакальных интрапульмональных введений противотуберкулезных препаратов с помощью полуавтоматического комо'инированного игольно-струйного инъектора ИСИ-1 позволила предложить ряд эффективных мер по сокращению длительности лече -ния. Предлагаемые рекомендации используются в областном клиническом противотуберкулезном диспансере (г.Пермь) и межобластной больнице легочной хирургии УВД Кировского облисполкома. Основные положения работы внедрены в учебный процесс на кафедре туберкулеза Пермского государственного медицинского института и использу -ются для проведения занятий со слушателями курсов повышения ква -лификации врачей.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены на заседаниях Всесоюзной школы-семинара молодых ученых и специалистов (Звенигород, 1989), Всесоюзного совещания-семинара фтизиохирургов учреждений МВД СССР (Соликамск,

1990), Республиканской конференции по легочной хирургии (Ашхабад,

1991), П съезде врачей-фтизиатров (Санкт-Петербург, 1992), на заседаниях Пермского областного общества фтизиатров.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем работы. Диссерта -ция состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Указатель литературы включает /20 отечественных и 3/ иностранных источника .Материал изложен на /<•? Т страницах машинописи, иллюстрирован 15 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования- и клиническая характеристика материала. В нас -тоящем исследовании проанализированы результаты наблюдений за 295 больными, оперированными по поводу разных форм туберкулеза легких с различной длительностью предоперационного специфического лечения либо без проведения предоперационной химиотерапии. Оперативные вмешательства выполнены в торакальном отделении областной клинической больницы (г.Пермь) и легочно-хирургическом отделении Пермского областного клинического противотуберкулезного диспансера.

Изучение клинической картины заболевания включало в себя сбор анамнеза, проведение физикальных методов исследования, рентгенологическое обследование, бронхологическке методы диагностики, спирографию, электрокардиографию, лабораторные методы исследова -ния крови, мочи и мокроты. По мере необходимости использовалась биопсия с последующим цито- и гистологическим исследованием бкоп-тата. Анализировались результаты гистологического исследования операционного материала.

Результаты исследования' и наблюдений вносились в специально разработанную карту. Отдаленные результаты от I до 9 лет просле -йены у 270 пациентов (91,5/0* Изучение их проводилось методами опросов (рассылка анкет-вопросников) и при непосредственных ос -мотрах. Обработка полученного материала осуществлялась математическими методами.

Возраст больных варьировал в широких пределах (от 16 до 70 лет), однако в возрастную группу от 25 до 40 лет вошло 212 пациентов {71,9%). Мужчин было 231 (78,3$), женщин 64 (21,7$). Из числа оперированных у 246 (83,7%) специфический процесс-был вы -явлен впервые.

Наиболее часто выявлялась сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта - у 22 пациентов (7,45$), сердечно-сосудистой системы - у 9 (3$), трахеобронхиального дерева - у 9 {У/ч). Сахарный диабет установлен у 6 человек {2%) и патология печени - у 6 (2$). Активными курильщиками являлись 102 (34,6$) заболевших, 13 (4,4/0 страдали хроническим алкаголизмом и часто злоупотребляли алкоголем 41 (13,9$) пациент.

При гистологическом исследовании операционного материала ин-фильтративний туберкулез установлен у 17 оперированных (5,76$), очаговый - у 6 (2,03$)1 туберкулеыа - у 214 (72,54$), каверноз -ный - у 25 (8,47$), фиброзно-кавернозный - у 31 (10,5$), панцирный плеврит туберкулезной этиологии - у I (0,33$), казеома лимфоузла средостения - у I (0,33$) больного.

С целью систематизации накопленного материала все больные были условно разделены на группы по длительности и характеру специфического лечения перед операцией. В первую группу вопли 144 пациента (48,8$), оперированные без предшествующей специфической терапии. Вторую группу составил 41 (13,9$) пациент. Операции больным этой группы были выполнены посла краткосрочной

антибактериальной терашш (до 3 месяцев). 3 трегьз» группу с традиционными сроками специфического лечения перед операцией (от 3 до б месяцев) вошли 39 больных (13,2/5). В четвертуй группы были включены 4В пациентов (16,3/5) с длительным (от б месяцев до 2 лет) предоперационные лечением.

Псследусмые группы сравнимы, так как по возрастному и половому составу, а такие процентному соотноиени» различных <ррм специфического процесса и сопутствующей патологии они практически равноценны.

?,3 больным (7,В/с») с целью оптимизации предоперационного лечения выполнялись внутрилегочные введения 10/^ раствора изонназида комбинированный полуавтоматическим игольно-струйныы инъектором КСй-1. У 1А из них антибактериальная терапия по традиционным не -тодикам в течение 1,5 месяца оставалась без эффекта. В результате включения в комплекс лечебных мероприятий нового метода, у больных сформировались туберкуле^ы, что позволило подвергнуть их оперативному лечении сразу после окончания курса внутрилегочных инъекций, а общий срок предоперационной терапии не превысил 3 меся -дев. У 10 пациентов после курса игольно-струйных инъекций был получен отчетливый положительным результат, и в сроки от 2 до месяцев после окончания курса терапии по новой методике на фоне продолжающегося традиционного лечения наступила относительная стабилизация процесса, что позволило приманить хирургические вмешательства. Средний срок лечения до операции у этих больных со -ставил 7 месяцев. Остальным 9 пациентам внутрилегочные инъекции назначались вследствие отрицательной или незначительной полот -тельной динамики специфического процесса на фоне традиционного лечения з течение 3-6 месяцев. У 5 из них появилась возможность выполнить оперативные вмешательства сразу после окончания курса внутрилегочных введений, так как процесс был достаточно стабилизирован, а 4 больных продолжали лечение еще на протяжении от I до 3 месяцев, после чего были оперированы. Средний срок лечения от начала противотуберкулезном терапии до операции составил 8 месяцев.

В общей словяосм экономных резекций выполнено 174 (53/5), экономных резекции в сочетании о торакопластикой - 2 (0,7>а), комбинированных резекций по тину "сегмент+сегмент" - 5 (1,ком -бидирозанных резехщи! по типу "доля+сегмент" - 3 (Iъ), одномомен-

тных двусторонних резекций по типу "сегмент+сегмент" - 10 (3,4$), одномоментных двусторонних резекций по типу "доля+сегмент" -I (0,3«, лобэктомий - 68 (23%), лобэктомий в сочетании с торакопластикой - 3 (1%), билобэкюмий - 3 (I/-Í), пневмонэктомии - 14 (4,7"/а), лечебных торакопластик - I (0, У/о), лимфоганглийэктомий -I (0,3/0» плеврэктомий - 4 (1,4$), экстракапсулярных удалений туберкулем - 6 (2%).

Особенности хирургических вмешательств. В группе больных, оперированных без предшествующего специфического лечения (144 пациента), показанием.к выполнению хирургического вмешательства являлось подозрение на опухоле -вый или гнойно-деструктивный процесс, а диагноз туберкулеза устанавливался только после или во время операции. Особенностью дан -ной категории больных являлась сложность до- и интраоперационной диагностики процесса в легких. Трудности, возникающие при установлении природы заболевания, обусловлены тем, что определяемые визуально и пальпаторно изменения нехарактерны, в 85"/> случаев от -сутствовали очаговые изменения, в имелась отчетливая гипер -плазия лимфатических узлов в корне пораженной доли легкого, а в 1,4$ - кальциноз лимфатических узлов и грубый склероэ вокруг.Опыт показал, что только морфологическое подтверждение диагноза в момент операции позволяет избежать ошибок. Невыполнение этого требования привело к необоснованному расширению объема резекции легкого до пневмонэктомии у 5 и лобэктомий у 35 пациентов. В то же время правильная комплексная оценка ситуации позволила у 75 че -ловек уменьшить первоначально намеченный объеи операции. 13 че -ловек оперированы по поводу индэильтративного туберкулеза, 8 из них имели клинику быстро прогрессирующего нагноительного процесса с прорывом гноя в плевральную палость. Кратковременная, в течение 5-7 дней, интенсивная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия, активных методов дезинтоксикации, гемо-сорбции, спленоперфузии позволяла лишь подготовить больных к операции, но не была эффективной в плане влияния на активность специфических изменений. У 5 больных клинико-рентгенологические проявления напоминали картину периферической формы рака легкого. Вопрос об обьеме вмешательств у 3 больных был решен без затруд -нений. 2 больным при изолированном поражении правой верхней доли выполнена лобэктоыия, I больному при наличии свежих очагов в вер-

хней и низшей долях - пневмонэктомия. У двух пациентов при ин -филиративном процессе в верхушечно-заднем сегменте слева вы -полнена сегментзктомия, хотя уверенности в правильности такого подхода не было ни в момент операции, ни в раннем послеоперационном периоде. Срочное интраоперационное патоморфологическое исследование пораженной легочной ткани позволило установить этио -логию процесса и сразу после операции начать интенсивную специ -фическую терапию, что снижает значительный риск развития после -операционных осложнений и реактивации туберкулеза у больных,оперированных по поводу активных специфических изменений. В случаях интраоперационной диагностики туберкулемы, объем вмешательства, как правило, ограничивался экономной резекцией. При установлении инфильтративной формы специфического процесса, как показывает практика, предпочтительно удаление пораженной легочной ткани в пределах анатомических образований (доля, легкое), хотя имеются отдельные наблюдения, свидетельствующие о возможности успешного применения и экономной резекции легкого.

Проанализировав особенности хирургического лечения больных туберкулезом легких, которым перед операцией проводилась антибактериальная терапия разной длительности, мы установили, что объем вмешательства, как правило, увеличивается вместе с увеличением времени существования специфического процесса. Причиной этого является нарастание необратимых изменений в легочной ткани как специфического, так и неспецифического характера. Так лобэктомии ра-нооперированным больным (до 3 месяцев специфической терапии) произведены в 9,8% случаев, оперированным в традиционные сроки (от 3 до 6 месяцев от начала лечения) - в 12,82%, а после длительного специфического лечения - в 27,1% случаев. Пневмонэктомии выполнены только больным с традиционным и длительным предоперационным лечением - 2,5% и 2,1% соответственно. По мере увеличения дли -тельности существования очага воспаления в легочной ткани вследствие развития и нарастания спаечного процесса в плевральной полости, повышается травматичность оперативных вмешательств.

Выраженный спаечный процесс в группе ранооперированных установлен в 17% случаев, у больных с традиционными сроками лечения-в 33% случаев, а после проведения длительной специфической терапии - в 71% случаев.

Осложнения и результаты лечения. Послеоперационные осложнения среди больных, оперированных без предшествующей специфической торапии, развились у 7 (4,Э;о) человек, в основном с гистологически подтвержденной высокой активностью специфического процесса. Обострение туберкулеза имело место лишь у 2 (1,4$) больных после эксгракапсулярного удаления туберкулем, у которых во время операции была нарушена техника выполнения вмешательства.

Специфическая терапия была начата всем пациента;« в течение месяца после операции и проводилась в среднем до 9,6 месяца.

По завершении основного курса лечении 128 (89$) оперирован -ных приступили к прежней работе. Средняя продолжительность пре -быьания их на больничном листе составила 6,2 месяца.

Поздние рецидивы наступили у 7 больных (4,9$), причем при ретроспективном анализе возможных причин рецидивирования, у всех них выявлено злоупотребление алкоголем, недобросовестность в проведении противорецидивных курсов лечения. Б 2 случаях рециди-вирование специфического процесса закончилось летальным исходом. С учетом излеченных рецидивов (5 из 7) положительный результат достигнут у 98/» оперированных.

В отдаленном периоде трудоспособность оказалась сниженной только у II пациентов: 133 (92$) человека вернулись к прежней работе.

В группе ранооперированных послеоперационные осложнения развились у 4 пациентов (9,8$), однако своевременно проводимые лечебные мероприятия способствовали раннему и успешному их устра -нению. Средняя продолжительность нетрудоспособности по больнич -ному листу у ранооперированных составила 6,9 месяца, а длитель -ность лечения после выписки из хирургического отделения - 7,7 месяца. Вторая группа инвалидности была установлена 2 больным.

Отдаленные результаты лечения в сроки от 3 до 6 лет просле -даны у 32 (76$) пациентов. Обострение туберкулеза выявлено у I оперированного. У 3 пациентов установлен рецидив специфического процесса в оперированном легком, в одном случае закончившийся летальным исходом.

Полный клинический эффект у больных, оперированных по поводу различных форм туберкулеза легких в ранние сроки, с учетом изле-

ченных рецидивов, достигнут в 97,5/» случаев, 39 человек (95/о) приступили к прежнему труду.

В группе больных, оперированных в традиционные сроки, послеоперационные осложнения развились у б оперированных (15,4>э).

Послеоперационных обострений специфического процесса не ус -тановлено. Общий срок лечения по основному курсу составил 11,5 иесяца, а средняя продолжительность нетрудоспособности по боль -ничному листу - 8,4 месяца, вторая группа инвалидности была ус -тановлена I больному, третья - 3 пациентам. Раннии рецидив заболевания наблюдался у I оперированного, страдающего хроническим алкоголизмом, закончившийся летальным исходом. Отдаленные результаты от 3 до б лет прослежены у 28 человек (72/«). Полный клини -ческии э^ект у больных туберкулезоц легких, оперированных в традиционные сроки специфической терапии, был достигнут в 97,4/& случаев, а у 94,Э/о оперированных была полностью восстановлена трудоспособность.

Послеоперационные осложнения среди оперированных после провидения длительной антибактериальной терапии разбились у 5 пациен -тов (10,4/5). Средняя продолжительность лечения после выписки из хирургического отделения не превысила 8,2 месяца, а общий срок лечения больных в среднем равнялся 20 месяцам. Средняя продолжи -тельность нетрудоспособности по больничному листу составила 9,9 месяца. На группу инвалидности были выведены II человек: вторая группа - 9, третья - 3. Обострение специфического процесса наблюдалась у 3 оперированных, у I из них рривело к летальному исходу.

Отдаленные результаты в сроки от Ъ ло б лет прослежены у 20 пациентов (41,6;»). Рецидивов туберкулеза установлено на било. Таким образом, с учетом излеченных обострений, полный клинический эффект получен в 97,случаев, 44 пациента (91,6%) в отдаленном периоде вернулись к прехчей работе.

В группе пациентов, которым на ^оне традиционных методов ле -чения применялась трансторакальное интрапульыонелвное введение антибактериальных препаратов с помощью игольно-струйного инъекто-ра ИСИ-1, послеоперационное осложнение установлено у I больного. У остальных 22 пациентов послеоперационных осложнений или реактивации туберкулезного процесса нй наблюдалось.

выводы

1. Отсутствие специфического лечения перед операцией у боль-•ных с ограниченным туберкулезом легких с признаками сформировавшегося хронического заболевания не оказывает существенного влияния на частоту развития послеоперационных осложнений и реактивации специфического процесса в ближайшем и отдаленном периодах,

а потому показания к операции у таких больных возникают сразу после выявления.

2. Ранние операции у впервые выявленных больных со сформировавшимися хроническими формами туберкулеза легких сокращают сроки лечения к трудовой реабилитации.

3. Применение резекции легких иногда возможно и при инфильт-ративном туберкулезе, однако необходимым условием излечения та -ких больных является ранняя, массивная и длительная послеопера -ционная специфическая терапия.

4. При трудностях дооперационного определения этиологии ша -ровидных образований и гнойно-деструктивных процессов в легких, осложненных пиопневмотораксом или кровотечением и требующих хи -рургического пособия, только интраолерационное экспресс-гистологическое исследование позволяет установить точный диагноз и предупредить выполнение неадекватного объема резекции. Интраопера -ционная диагностика туберкулезного поражения легких в этих слу -чаях позволяет применять специфическую антибактериальную терапию сразу после операции, что снижает значительный риск обострений и реактиваций у пациентов с высокой активностью специфического процесса.

5. Раннее использование хирургических методов лечения при осложненных формах туберкулеза характеризуется высоким риском раз -вития послеоперационных осложнений, хотя и приводит к удовлетво -рительным результатам в отдаленные сроки.

6. Метод трансторакального интрапульыонального введения антибактериальных препаратов больным со свешии деструктивными формами туберкулеза легких позволяет уже через 1-1,5 месяца достигнуть достаточной стабилизации процесса и сократить сроки дальнейшего предоперационного лечения. Метод оправдан и у длительно безуспешно лечившихся по общепринятым методикам больных, так как при aro

применении в достаточно короткий срок (1,5-2 месяца) создаются условия д" минимального риска оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью сокращения сроков нетрудоспособности и повышения эффективности лечения больных с впервые выявленным туберкулезом легких с признаками сформировавшегося хронического заболевания (туберкулемы) предпочтительно применение хирургических пособий без предшествующей специфической терапии. В послеоперационном периоде таким больным целесообразно провадение противотуберкулезного лечения по основному курсу в условиях стационара в течение 2-3 месяцев с последующим переводом на санаторно-курортное либо амбулаторное лечение.

2. При операциях по поводу шаровидных образований и гнойно-деструктивных процессов в легких неустановленной этиологии с целью предупреждения выполнения неадекватного объема резекции, а также для раннего применения этнотропной терапии в случаях выявления туберкулеза необходимо провести интраоперационное экспресс-гистологическое исследование.

3. Метод трансгоракального инграпульмонального введения антибактериальных препаратов с помощью комбинированного полуавтоматического игольно-струйного инъектора ИСИ-1 с целью интенсификации предоперационного лечения рекомендуется не только пациентам со СЕеким деструктивным туберкулезом легких, но и длительно безус -пешно лечившимся по общепринятым методикам больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ. ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование игольно-струйного инъектора ИСИ-1 в лечении больных вновь выявленным инфильтративным туберкулезом // Тез. докл. Всес. школы-семинара молодых ученых и специалистов. - М., 1989. - С.73-74 (соавт. В.А.Утробин).

2. Лечение инфильтративного деструктивного туберкулеза внутри-легочным введением химиопрзпаратов //' Тез. докл. 1 Всес.совещания-семинара фтизиохирургоз учреждений ¿¡ВД СССР. - Соликамск, 1990. -С.36 (соавт. В.А.Черкасов, В.А.Утробин).

3. .Хирургия туберкулеза легких среди неблагополучных клики-ко-социальных групп больных // Новое в легочной хирургии. - Ашхабад, 1991. - С.8-10 (соавт. В.А.Черкасов, К.Н.Брежнев, А.А.Ыу-рыг/а, О.Е.Ужегова).

4. Хирургические вмешательства при туберкулезе легких без предшествующей -антибактериальной терапии // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 1991. - й I. - С.34-37 (соавт. Е.А.Ваг -нер, В.А.Черкасов).

5. Пути повышения эффективности лечения вновь выявленного деструктивного туберкулеза легких // Теа. докл. XI съезда врачей-фтизиатров. - С.-Петербург, 1992. - С.62 (соавт. В.А.Черкасов, Г.Н.Петрова, А.Н.Костарева, 0.И.Дворянских, В.А.Утробин).

Сдано в печать II.II.92. Формат 60x64/16. Объем I п. л. Тираж 100. Заказ 1534.

Ротапринт Пермского политехнического института