Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Особенности и прогностическое значение функциональных нарушений в тиреоидном статусе у больных гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

На правах рукописи

ДАНИЛОВ ВЯЧЕСЛАВ ВИТАЛЬЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ В ТИРЕОИДНОМ СТАТУСЕ У БОЛЬНЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2005

Работа выполнена на кафедре челюстно - лицевой хирургии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Фаизов Тафкиль Такиевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Мадянов Игорь Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Ксембаев Сайд Сальменович

доктор медицинских наук, доцент

Салеев Ринат Ахмедуллович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

2005 года в

/Г

на заседании

Защита диссертации состоится « ' » диссертационного совета Д.208.034.02 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» (420012,г. Казань, ул. Бутлерова, д.49)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.496.

Автореферат разослан </<г» 2005 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Сииикова И. Д.

JßOG - Ч

и ътьц

3

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Одним из самых актуальных научных направлений в стоматологии остается изучение гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области, так как число пациентов с данной патологией, в том числе с тяжелыми осложнениями общего характера, продолжает увеличиваться. Нерешены многие вопросы патогенеза, диагностики и тактики лечения (Шаргородский А.Г., 1998; Ксембаев С.С., 1999). Сроки пребывания пациентов в лечебных учреждениях не имеют тенденции к снижению, что придает данной проблеме социальный характер. Поэтому качество диагностики и определения прогноза течения заболевания является неотъемлемым атрибутом рационального лечения. Нередкие ошибки в дифференциальной диагностике общих и местных симптомов, без учёта индивидуальных особенностей защитных реакций организма и течения воспалительного процесса, приводят к тяжелым осложнениям.

Как с научных, так и с практических позиций, решение проблемы хирургической инфекции требует междисциплинарного подхода (Ерюхин И.А., 1997). Это означает необходимость существенного расширения сферы поиска информации для обоснования адекватных суждений.

Одной из сторон решения данной проблемы является изучение сдвигов в жизненно важных системах, возникающих при острых воспалительных заболеваниях (Крешетов Е.В., 1985). В частности, острые воспалительные процессы являются мощными стрессовыми факторами, индуцирующими развитие целого комплекса эндокринно-метаболических изменений в организме, в которые неизбежно вовлекается гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система. Очевидно, что резистентность организма и его адаптационные возможности, наряду с иммунной системой, определяются и состоянием тиреоидного статуса (Сеидбеков О.С., 1991). Можно предполагать, что наличие функциональных сдвигов тиреоидного статуса при гнойно-воспалительных заболеваниях (ГВЗ) челюстно-лицевой области могут существенным образом повлиять на течение и исход заболевания.

Существующие на сегодняшний день данные литературы относительно функционального состояния щитовидной железы при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области немногочисленны и противоречивы. Недостаточно изучены вопросы, касающиеся распространенности и характера функциональных сдвигов тиреоидного статуса при гнойно-воспалительных заболеваниях, а также их роли в развитии,

поддержании и усугублении ряда осложнений. Остаются нерешенными вопросы участия гормонов щитовидной железы (ЩЖ) в патогенезе заболевания, а также влияния стандартной терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно- лицевой области на её функциональное состояние.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клинико-аналитическом исследовании изучить особенности тиреоидного статуса у больных острыми гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и определить их прогностическое значение.

В соответствии с целью ставились следующие задачи исследования:

1. Определить распространенность и характер функциональных сдвигов тиреоидного статуса при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области.

2. Определить прогностическое значение функциональных сдвигов тиреоидного статуса при острых гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области.

3. Оценить влияние стандартной терапии гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на функциональные отклонения тиреоидного статуса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основании динамического комплексного исследования тиреоидного статуса у больных гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области получена информация о частоте и характере функциональных сдвигов в щитовидной железе на стационарном этапе лечения. Выявлен синдром эутиреоидной патологии (СЭП), который преимущественно представлен вариантом с «низким ТЗ».

2. Определено, что развитие «синдрома низкого ТЗ» связано с остротой и тяжестью гнойно - воспалительных заболеваний челюстно - лицевой области, наличием и выраженностью синдрома эндогенной интоксикации и продемонстрирована возможность формирования «синдрома низкого ТЗ» на разных сроках от начала заболевания, что обусловлено индивидуальными особенностями конкретного индивидуума и его тиреоидного статуса.

3. Установлена регрессия наблюдаемых отклонений тиреоидного статуса под влиянием стандартной терапии.

4. Показано, что маркерами тяжести при гнойно- воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области могут являться функциональные отклонения щитовидной железы, высокий уровень кортизола и увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. На основании полученных результатов показана целесообразность мониторинга

гормонов щитовидной железы и надпочечников для оценки тяжести течения и лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

2. Результаты исследования, свидетельствующие о том, что синдром эутиреоидной

патологии (СЭП) является проявлением тяжелых метаболических нарушений, свойственных гнойно-воспалительным заболеваниям, должны учитываться при составлении плана лечения.

3. Ведущей формой тиреоидной дисфункции при гнойно-воспалительной патологии

является синдром низкого ТЗ, формирование которого зависит от множества факторов и может проявляться в разные сроки от начала болезни.

4. Обратное развитие тиреоидной дисфункции при гнойно- воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области должно рассматриваться в качестве одного из критериев эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Результаты, полученные в ходе работы над диссертацией, учитываются при курации больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в отделении челюстно-лицевой хирургии ГУЗ «Республиканская клиническая больница №1» МЗ ЧР.

Основные положения диссертации используются в учебном процессе студентов стоматологического факультета Казанского государственного медуниверситета, Чувашского медицинского института и слушателей курсов повышения квалификации врачей- стоматологов, хирургов и эндокринологов.

В ходе выполнения работы разработано и реализовано 1 рационализаторское предложение: «Способ оценки тяжести состояния у больных с флегмонами челюстно -лицевой области» / В.А. Кичигин, И.В. Мадянов, В.В. Данилов // удостоверение № 1077 от 18.05.2004, выданное Чувашским ГУ им. И.Н. Ульянова

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Развитие «синдрома низкого ТЗ» связано с остротой и тяжестью гнойно -воспалительных заболеваний челюстно - лицевой области, наличием и выраженностью синдрома эндогенной интоксикации.

2. Функциональное состояние щитовидной железы является одним из факторов патогенеза гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

3. Стандартная патогенетическая терапия гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области нормализует нарушения в тиреоидном статусе организма.

4. Маркерами тяжести при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области могут являться функциональные отклонения щитовидной железы, высокий уровень кортизола и увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 13 работ

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены на И Всероссийском конгрессе по семейной медицине (Чебоксары, 2004г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Чебоксары, 2004г), на XIX всероссийском конгрессе физиологов (Екатеринбург, 2004г), на заседании Научно-медицинского общества эндокринологов (Чебоксары, 2004г), на заседании Научно-медицинского общества хирургов (Чебоксары, 2004г.), на совместной конференции сотрудников кафедры хирургической стоматологии Чувашского госуниверситета и отделения челюстно-лицевой хирургии РКБ №1 МЗ ЧР.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 95 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, который содержит 110

отечественных и 106 иностранных источников. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 24 таблицами.

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач обследовано 88 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, проходивших лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии Республиканской клинической больницы № 1 Минздрава Чувашской Республики. В качестве контрольной группы рассматривалась случайная выборка популяции, насчитывающая в своем составе 205 человек из практически здоровых лиц.

Характеристика групп наблюдения. Основная группа. Представлена 88 больными в возрасте 18-69 лет с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, в том числе мужчин - 53, женщин - 35. Давность процесса к моменту поступления была в диапазоне от 3 до 14 дней, в среднем 6,8±0,5 дней.

Проводили посев раневого содержимого для определения вида и состава микрофлоры, которая выделена в 80 случаях (90,9%). В 11 случаях высевалась смешанная флора. Чаще всего (87,5%) при выявлении микрофлоры высевались стрептококк либо стафилококк.

При выставлении диагноза пользовались классификацией острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи, предложенной А.Г. Шаргородским (2002) (табл.1).

Таблица 1

Структура патологии у пациентов с ГВЗ челюстно-лицевой области

Мужчины (53) Женщины (35)

Одонтогенные и стоматогенные

Остеомиелит челюсти 36 26

Абсцесс и флегмона 12 6

Неодонтогенные

Фурункул и карбункул лица 2 2

Нагноившаяся гематома 2 -

Абсцесс, флегмона, возникшие в результате нагноения гематомы 1 1

У пациентов определяли области и глубину поражения.

Таблица 2

Структура патологии у пациентов с ГВЗ челюстно-лицевой области

Локализация воспалительного процесса Мужчины (53) Женщины (35)

Глубокие области

Дно полости рта 10 8

Язык (основание) 1 -

Крыловидно-челюстное пространство 3 3

Поднижнечелюстное пространство 23 15

Поджевательное пространство 1 -

Подвисочная ямка 1 -

Височная область (глубокая локализация) 1 2

Всего 40 28

Поверхностные области

Височная область (поверхностная локализация) 1 1

Скуловая область 1 -

Щечная область 7 4

Подъязычная область - 1

Подподбородочная область 4 1

Всего 13 7

Контрольная группа. Представлена 205 практически здоровыми лицами 19- 56 лет -жителями Чувашской Республики, проживающими в Марпосадском и Канашском районах. Мужчин было 68, женщин - 137 человек. Данная группа служила для получения информации о характере распределения и средних значениях тестируемых показателей тиреондного статуса (ТЗ, Т4, ТТГ).

В этой группе у 45 представителей однократно были исследованы уровни содержания в крови ТЗ, Т4 и ТТГ. У всех из них при пальпации и ультразвуковом исследовании (УЗИ) исключена патология ЩЖ.

Тяжесть состояния пациентов оценивали по состоянию физиологических параметров по системе APACHE II (Knaus W., 1981).

Всем пациентам после необходимой предоперационной подготовки и обследования проводилось оперативное лечение: вскрытие и дренирование полости гнойного очага. Проводилась традиционная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, местное лечение раны.

Оценка тиреоидного статуса в основной группе включала в себя активный опрос, ориентированный на выявление жалоб, указывающих на возможные нарушения функции ЩЖ, пальпаторную оценку размеров и структуры ЩЖ, определение в крови

концентрации Т4, ТЗ, свТ4, свТЗ, ТТГ, антител к тиреопероксидазе. Больным проводилось УЗИ ЩЖ с оценкой эхоструктуры и вычислением ее объема.

Для исследования брали кровь из лою-евой вены утром с 8.00 до 10.00 ч в единых для всех больных условиях. Повторный забор крови осуществляли на 5-7-ой день и перед выпиской.

Особенное внимание было уделено оценке гемограмм. Из показателей лейкограммы вычисляли лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и лимфомиелоцитарный индекс (ЛМИ).

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) вычисляли по формуле, предложенной Я.Я. Кальф-Калифом (1941):

ЛИИ= (4М" + 3/0+2Я + \С)х(Пл + 1) гдеМл ю п с м>л э ш_относительное (М + Л)х(Э +1)

содержание (%) в лейкограмме периферической крови миелоцитов, юных, палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов, эозинофилов и плазматических клеток.

Лимфомиелоцитарный индекс (ЛМИ), предложенный В.Л. Григорьевым (1995),

вычисляли по формуле: ЛМИ= Л где Л, Ю, П, С соответствуют буквенным

3/0 + 2/7 + С

обозначениям, использованным при вычислении ЛИИ. За норму принимали значение ЛМИ, равное 0,57 ± 0,05.

Данные гемограммы отражают реакцию организма на острые стрессорные воздействия (Гаркави Л.Х. с соавт., 1982). В практике индексы ЛИИ и ЛМИ показали высокую прогностическую значимость для оценки выраженности адаптационных реакций (Григорьев В.Л с соавт., 1994,1995).

Методы исследования. Диагностика заболеваний ЩЖ проводилась в соответствии с классификацией, предложенной Эндокринологическим научным центром РАМН, в основу которой положено функциональное состояние ЩЖ (Герасимов Г.А., 1998), на основании учета анамнестических, клинических, биохимических данных, а также результатов гормонального и ультразвукового исследований (Дедов И.И., 1995., Родионова Т.И., 1991., Старкова Н.Т., 1996).

Количественное определение в сыворотке крови ТТГ, общих ТЗ и Т4, а также свободных фракций ТЗ и Т4 осуществляли с помощью иммуноферментных наборов, произведенных фирмой "Хема-Медика", на аппарате АКИ-Ц-01 (Тиц Н.У., 1986;

Таранов А.Г., 2002).

Для оценки глубины и направленности нарушений в тиреоидном статусе рассчитывали вспомогательные диагностические индексы по нижеприведенным формулам (табл. 3):

Таблица 3

Вспомогательные диагностические индексы функционального состояния ЩЖ

Диагностический индекс Формула для вычисления Диапазон нормальных значений

Индекс периферической конверсии (ИПК) ИПК = Т4/Т3 47,0-70,0

Индекс прогрессирующей периферической конверсии (ИпПК) ИпПК = свТ4/свТЗ 1,37-4,43

Тиреоидный индекс (ТИ) ТИ = (свТЗ+свТ4)/ТТГ 7,04-27,21

Суммарный индекс (СИ) СИ = 7*3*100% Г 4*100% 2,38 ' 90 150,0-250,0

Интегральный индекс (ИИ) ИИ = (СИх4,46)/(ТТГх100%) 0,6-5,0

Абсолютный индекс (АИ) АИ = ИИ х21,б + СИх 0,357 67,0 -198,0

Для более полного суждения о выраженности гормональных изменений в гипофизарно-тиреоидной оси вычислялись расчетные системные коэффициенты - ТЗ/ТТГ и Т4/ТТГ, предложенные A.C. Шпигелем (2000), характеризующие количество

периферических тиреоидных гормонов на единицу ТТГ. Диапазон нормальных значений вышеуказанных показателей - 2,75 ± 0,25 и 74,22 ± 3,89 соответственно.

Пальпаторно размеры щитовидной железы оценивали по классификации О.В. Николаева (1955) и ВОЗ (1994).

Согласно классификации ВОЗ выделяли следующие степени зоба: 0 степень - зоба нет, I степень - размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден, II степень - зоб пальпируется и виден на глаз.

Из показателей, характеризующих функциональное состояние почек, определяли креатинин, мочевину, электролиты крови. О функциональном состоянии печени судили по содержанию в крови общего билирубина, активности аланиновой (АлАТ) и

аспарагиновой (АсАТ) аминотрансфераз.

Выраженность эндогенной интоксикации оценивали по уровню средних молекул на длине волны 1=254 нм (СМ254) и /=280 нм (СМ280) (Holloway С. et al„ 1987). Концентрация СМ254 преимущественно отражает степень нарушения функции почек (Габриэлян Н.И., 1984), а уровень СМ280 - функцию печени (Николайчик В.В. и др., 1989). Об интенсивности перекисного окисления липидов судили по уровню малонового диальдегида (МДА) в плазме крови.

МДА, СМ254, СМ280, продукты пуринового обмена определяли с помощью спектрофотометра (СФ-46, "ЛОМО"), результат выражали в единицах экстинции (е.э.).

Статистический анализ работы выполнен на персональном компьютере IBM PC/AT по общепринятым методикам с использованием критерия Стьюдента, коэффициента корреляции (г) и статистических программ в среде Exel 97.0 и Statistica for Windows 6.0 (программный продукт компании "StatSoft", США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ показал, что у больных ГВЗ челюстно-лицевой области значения всех исследуемых тиреоидных гормонов в крови были ниже по сравнению с контрольной группой. При этом уровень ТТГ в группах существенно не различался (табл. 4).

Таблица 4

Содержание гормонов тиреоидного статуса у больных ГВЗ и в контрольной группе

Больные с ГВЗ Контрольная группа Границы нормы Р

ТТГ, мМЕд/л 1,22±0,09 1,56 ±0,30 0,3-4,0 >0,05

ТЗ, нмоль/л 1,48±0,03 1,73±0,14 1,2-3,2 <0,05м.и

Т4, нмоль/л 100,39±1,94 115,1 ±4,2 54,2 - 155 <0,01

св ТЗ, пмоль/л 5,08±0,11 6,5±0,15 4-9 <0,001

св Т4, пмоль/л 17,19±0,27 18,5±0,22 11-26 <0,01

ИПК, у.е. 69,00±1,59 58,5± 1,40 47-70 <0,05

ИпПК, у.е. 3,47±0,07 2,9±0,06 1,37-4,43 <0,05

Встречаемость СЭП у больных ГВЗ челюстно-лицевой области составила 21,59%, при тяжелом состоянии - в 26,7% случаев. В подавляющем большинстве случаев из вариантов СЭП нами наблюдался СЭП-1 или "синдром низкого ТЗ". Важно заметить, что СЭП регистрировался исключительно при тяжелом общем состоянии (табл. 5).

Таблица 5

Состояние тиреоидного статуса у больных с ГВЗ челюстно-лицевой области в зависимости от тяжести состояния

Состояние тиреоидного статуса (%) Состояние средн. тяжести Тяжелое состояние Достоверность различий, р

СЭП-1 0±19,5 % (0/16) 23,9±5,1 % (17/72) <0,05

СЭП-4 0± 19,05 % (0/16) 2,82±1,96% (2/72) >0,05

Нормальный тиреоидный статус 10(Ш9,5 % (16/16) 74,65±5,16 % (53/72) >0,05

Достоверные различия у пациентов с различной тяжестью состояния наблюдались только по уровню в крови свТЗ (рис. 1).

ТЗ

14

св ТЗ св Т4 Кортазол

□ Средняя степень ■ Тяжелая степень

Рисунок 1. Тиреоидный статус у пациентов с различной тяжестью состояния. (* - р<0.05)

Анализ частоты СЭП у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области с учетом возраста выявил следующее.

В группе пациентов в возрасте до 40 лет СЭП-1 встречался в 13,2±4,6 % случаев (7 из 53), а в группе пациентов более старшего возраста частота его была уже вдвое выше - в 28,57±7,64 % случаев (10 из 35).

Риск развития СЭП увеличивался у лиц с гиперкортизолемией, ЛИИ более 3 у.е., при глубоком распространении гнойно-воспалительного процесса, а также у лиц мужского пола (табл. 6).

Таблица 6

Распространенность СЭП-1 и относительный риск его развития в зависимости от категории обследованных лиц

Категории обследованных лиц Частота выявления СЭП-1 Увеличение относительного риска развития СЭП-1 относительно общей выборки больных ГВЗ челюстно-лицевой области (кратность)

Общая выборка 19,3 % 1,00

Мужской пол 22,9 % 1,35

Лица старше 40 лет 28,6 % 2,16

Тяжесть состояния 21,1 % 1,80

Глубокое поражение 21,7% 2,21

Лица с гиперкортизолемией 28,6 % 1,63

ЛИИ >3 у.е. 25,0 % 1,50

Вероятность развития СЭП-1 возрастала при поступлении больных в стационар на более поздних сроках заболевания. Так, у пациентов, поступивших на лечение в первые 3 дня заболевания, частота развития СЭП-1 составляла 13,6±7,3% (3 из 22), тогда как у пациентов, поступивших в более поздние сроки, частота СЭП-1 была значительно выше и составляла 21,2±5,0% (14 из 66).

Установлено, что вероятность формирования СЭП увеличивалась при ббльшей длительности заболевания. У пациентов, выписанных из стационара ранее чем за 15 дней, СЭП-1 диагностирован у 17,7±4,6% пациентов (12 из 68), а в группе пациентов, где сроки госпитализации составили 15 и более дней, частота СЭП-1 составила 25,0±9,7% (5 из 20).

Выявлено, что при развитии СЭП-1 тяжесть больных с ГВЗ была существенно выше, чем у больных без отклонений в тиреоидном статусе. Пациенты с СЭП-1

поступали, как правило, с более тяжелым общим состоянием и выраженными сдвигами в лабораторных анализах. Значительно выше в группе пациентов с СЭП был уровень ЛИИ, концентрация в крови фибриногена и длительность лихорадочного периода.

Проведен корреляционный анализ показателей тиреоидного статуса с клинико-лабораторными показателями. В общей группе больных особых закономерностей не выявлено. В группе пациентов с развившимся эндотоксикозом (ЛИИ > 3 у.е.) выявлена достоверная связь содержания гормонов щитовидной железы с параметрами, характеризующих тяжесть заболевания (табл. 7).

Таблица 7

Корреляции тиреоидного статуса с клинико-лабораторными показателями

в группе пациентов с ГВЗ челюстно-лицевой области и ЛИИ > 3 у.е.

Показатель (п=16) Сравниваемый показатель Коэффициент корреляции

ТТГ, мМЕд/л ЧСС -0,60*

Температура - 0,54*

ТЗ, нмоль/л ЛИИ -0,50*

СМ 254 -0,32*

свТЗ, пмоль/л ЛИИ -0,52*

СМ 254 -0,40*

МДА -0,38*

Примечание: * - значимость коэффициента корреляции с р<0,05

Связь функциональных отклонений в тиреоидном статусе с менее благоприятными значениями клинических и лабораторных показателей особенно четко прослеживалась у больных с ГВЗ глубоких клетчаточных пространств челюстно-лицевой области. При СЭП-1 эта категория больных была более старшего возраста, имела выше значения ЛИИ, МДА и фибриногена в крови. Кроме того, у них был длительнее лихорадочный период и сроки пребывания в стационаре по сравнению с пациентами с ГВЗ глубоких клетчаточных пространств без функциональных расстройств в тиреоидном статусе. Обращает внимание на себя то, что несмотря на существенные различия в содержании у этих пациентов свТЗ и ТЗ, концентрации свТ4 и Т4 практически не отличались (табл. 8).

Таблица 8

Характеристика групп пациентов с СЭП-1 и нормальным тиреоидным статусом при ГВЗ глубоких клетчаточных пространств челюстно-лицевой области

Показатели Нет СЭП (56) СЭП-1(15) Р

Возраст, годы 35,5±1,8 41,7±3,4 <0,05м.и

Давность заболевания, сутки 5,95±0,41 6,67±0,85 >0,05

Лейкоциты крови, х1012/л 12,3±0,7 12,2±1,8 >0,05

ЛИИ, у.е. 2,93±0,34 4,60±1,21 <0,05м.и

Температура при поступлении 37,6±0,1 37,8±0,2 >0,05

День нормализации температуры 4,3±0,3 6,4±1,2 <0,05

МДА, ед. экстинции 0,044±0,006 0,061±0,009 <0,05

К/дни 12,9±0,7 14,7±2,6 >0,05

Фибриноген, г/л 4,93±0,28 6,22±0,22 <0,05

ТТГ, м МЕд/л 1,166±0,098 1,815±0,271 <0,01

ТЗ, нмоль/л 1,572±0,032 1,235±0,032 <0,001

Т4, нмоль/л 99,752±2,587 98,2±4,242 >0,05

св ТЗ, пмоль/л 5,371±0,134 4,493±0,191 <0,01

св Т4, пмоль/л 17,018±0,35 17,087±0,554 >0,05

Кортизол, нмоль/л 436,2±31,3 500,4±77,2 >0,05

Т4/ТТГ, отн. ед. 135,012±13,79 102,933±31,828 >0,05

ТЗ/ТТГ, отн. Ед 2,045±0,188 1,201±0,333 <0,05

ИПК, отн. ед. 64,102±1,58 80,339±4,043 <0,001

ИпПк,отн. ед. 3,224±0,064 3,901±0,212 <0,001

В зависимости от сроков манифестации СЭП от начала заболевания пациенты были разделены на 2 группы: у пациентов первой группы (9 чел.) СЭП-1 регистрировался через 5-8 дней от начала заболевания, второй группы - (7 чел.) - в сроки от 15 до 25 дней.

В этих группах отсутствовали значимые различия по основным клинико-лабораторным параметрам. Различия касались лишь уровня кортизола в крови, который был вдвое выше (р<0,05м_и) у пациентов с отсроченным развитием СЭП-1 (рис. 2).

г—. — @

. 3,98 3,94 4,1 НН

ШД

сг * о I

§ и I *

II I

К

Рисунок 2. Лабораторные показатели при разных сроках формирования СЭП.

Динамика тиреоидного статуса у больных ГВЗ челюстно-лицевой области в ходе стационарного лечения

В процессе лечения в общей группе пациентов наряду с заживлением раны отмечена положительная динамика лабораторных параметров: средние цифры лейкоцитов в крови снизились с 11,9х109/л до 7,2х109/л (р<0,001), ЛИИ с 3,06 у.е. до 0,92 у.е. (р<0,001), кортизола с 452 до 385 нмоль/л (р<0,01). Позитивная динамика клинико-лабораторных показателей сопровождалась увеличением в крови свТЗ с 5,08 пмоль/л до 5,27 пмоль/л, р<0,05 (табл. 9).

Таблица 9

Динамика лабораторных показателей в общей группе больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

Показатели До лечения После лечения Р<

Лейкоциты, ><1012/л 11,93±0,57 7,18±0,30 <0,001

ЛИИ, у.е. 3,06±0,32 0,92±0,15 <0,001

ЛМИ, у.е. 0,22±0,02 0,47±0,03 <0,05

ТТГ, мМЕд/л 1,22±0,09 1,19±0,09 >0,05

ТЗ, нмоль/л 1,48±0,03 1,51 ±0,02 >0,05

Т4, нмоль/л 100,39±1,94 99,02±1,82 >0,05

св ТЗ, пмоль/л 5,08±0,10 5,27±0,12 <0,05

св Т4, пмоль/л 17,19±0,27 17,10±0,25 >0,05

Кортизол, нмоль/л 451,97±25,68 384,74±21,31 <0,01

Т4/ТТГ, отн. ед. 137,66±11,95 136,56± 11,67 >0,05

ТЗ/ТТГ, отн. ед. 1,94±0.15 2,04±0,15 >0,05

□ нормальный ТС

■ ранний СЭП

■ поздний СЭП

У больных с исходно более выраженной интоксикацией, определяемой по ЛИИ, наблюдалась менее отчетливая позитивная динамика показателей тиреоидного статуса и уровня кортизола крови (табл. 10). Пациенты с высокими значениями ЛИИ при поступлении в стационар (ЛИИ > 3,0 ед.) нуждались в более длительной госпитализации (15,5±1,5 против 11,1±0,6 к/дней у больных с ЛИИ< 3,0 ед., р<0,05м_и)-

Таблица 10

Динамика гормональных показателей в группах с разным уровнем ЛИИ

Показатели ЛИИ>3,0 (28) ЛИИ<3,0 (60) Р<

ТТГ, мМЕд/л 1,20±0,17 1,22±0,1 >0,05

1,18±0,22 1,19±0,1 >0,05

ТЗ, нмоль/л 1,45±0,04 1,50±0,03 >0,05

1,49±0,04 1,52±0,03 >0,05

Т4, нмоль/л 100,35±2,36 Ю0,4±2,63 >0,05

99,18±3,51 98,94±2,13 >0,05

св ТЗ, пмоль/л 4,95±0,15 5,14±0,13 <0,05

5,04±0,19 5,37±0,14 <0,05

св Т4, пмоль/л 16,84±0,35 17,35±0,36 <0,05м-и

17,21±0,44 17,05±0,31 >0,05

кортизол, нмоль/л 507,15±56,22 426,21±26,76 >0,05

412,51±43,27 371,59±23,88 >0,05

ИПК, отн.ед. 70,26±2,21 68,41 ±2,1 >0,05

67,94±3,26 66,01±1,57 >0,05

ИпПк, отн.ед. 3,48±0,12 3,46±0,09 >0,05

3,53±0,06 3,26±0,08 <0,05

Несмотря на то, что в процессе лечения произошло заживление ран и улучшение клинико-лабораторных показателей в обеих группах, у пациентов СЭП-1 на всех этапах лечения эти процессы проходили медленнее.

У пациентов, которым потребовалось повторное оперативное вмешательство, показатели лейкограммы, температуры и тиреоидного статуса отличались от пациентов, которым повторное хирургическое вмешательство не проводилось. Кроме этого, группа пациентов с повторным оперативным лечением отличалась более низкими цифрами Т4, свТЗ (табл. 11).

Таблица 11

Динамика гормонов в группах с однократным и неоднократным оперативным вмешательством

Показатели Однократное оперативное лечение (77) Повторное оперативное лечение (И) Р<

ТТГ, мМЕд/л 1,186±0,088 1,418±0,314 >0,05

1,157±0,085 1,440±0,508 >0,05

ТЗ, нмоль/л 1,488±0,029 1,449±0,062 >0,05

1,512±0,026 1,488±0,06 >0,05

Т4, нмоль/л 101,335±2,161 93,755±2,728 <0,05

99,317± 1,947 96,780±5,296 >0,05

св ТЗ, пмоль/л 5,114±0,113 4,836±0,235 <0,05м.и

5,272±0,125 5,220±0,324* >0,05

св Т4, пмоль/л 17,327±0,292 16,218±0,574 >0,05

17,089±0,265 17,170±0,889 >0,05

Примечание: * - значимость различий в динамике с р<0,05

Различия по ЛИИ, температуре между группами сохранялись на всех сроках динамического наблюдения, в то время как различия по тиреоидному статусу к концу стациолнарного этапа лечения нивелировались. В целом, динамика тиреоидного статуса отражала и динамику острофазовых показателей в крови и развивалась как при выраженных, так и при умеренных воспалительных проявлениях.

Нашим исследованием установлено, что у больных с ГВЗ челюстно-лицевой области возникает комплекс гормонально-метаболических сдвигов, в которые вовлекалась и гипофизарно-тиреоидная система. При тестировании тиреоидного статуса при ГВЗ установлено наличие СЭП-1 у 19,3% пациентов и СЭП-4 у 2,7% (2 чел.) пациентов.

При анализе пациентов с СЭП-4 обращало на себя внимание то, что значения ТТГ этих больных находились близко к нижней границе нормы: 0,28 и 0,29 мМЕд/л. Эти пациенты не имели существенных отличий от пациентов без СЭП и в дальнейшем нами рассматривались в совокупности с пациентами с неизмененным тиреоидным статусом

Таким образом, при ГВЗ ЧЛО нами выявлены отклонения тиреоидного статуса, представленные преимущественно синдромом «низкого ТЗ». Установлено, что частота развития СЭП-1 увеличивалась при более выраженных проявлениях заболевания. Встречался он исключительно при тяжелом состоянии больных. У пациентов с тяжелым общим состоянием уровень свТЗ был достоверно ниже (р<0,05), чем при состоянии средней тяжести. Риск развития СЭП-1 увеличивался при глубоком гнойном поражении, высоких значениях ЛИИ и кортизола.

По другим клиническим показателям не зафиксировано каких-либо особенностей тиреоидного статуса и лабораторных параметров у пациентов в зависимости от характера ГВЗ. Не установлено связи и с анатомической областью поражения.

Таким образом, развитие СЭП-1 зависит только от выраженности клинических и лабораторных проявлений ГВЗ.

Отсутствие каких-либо различий (за исключением уровней содержания кортизола) у пациентов с разными сроками формирования СЭП-1 свидетельствует, что сроки формирования СЭП не зависят от характера и тяжести ГВЗ челюстно-лицевой области, а могут быть обусловлены только индивидуальными физиологическими особенностями. Это можно связать с очень высоким уровнем кортизола, который находится в антагонистических отношениях с ТТГ и подавляет его секрецию.

Проводимая стандартная терапия ГВЗ челюстно-лицевой области параллельно с ликвидацией воспалительного очага обеспечивает нормализацию гормонального гомеостаза, в частности достоверный рост свТЗ. У пациентов с исходно более отрицательными величинами лабораторных показателей и тиреоидного статуса достигаются менее значимые конечные результаты: ниже свТЗ, выше ЛИИ, медленнее нормализуется температура.

У пациентов с низким уровнем ТЗ, независимо от времени его манифестации, динамика изучаемых параметров была менее предпочтительной, чем у пациентов без СЭП. В частности, позднее нормализовалась температура, длительнее были сроки пребывания в стационаре, выше уровни ЛИИ и МДА. Таким образом, наличие СЭП-1 не только

*

подтверждает тяжесть состояния на конкретный момент времени, но и является фактором * риска более тяжелого течения болезни.

Более длительные сроки госпитализации в группе позднего развития СЭП (17,4±5,5 дней против 10,8±1 дней в группе с ранним развитием СЭП) обусловлены I ем, что

экзогенные и эндогенные глюкокортикоиды наряду с противовоспалительными эффектами могут оказать некоторые нежелательные для гнойно-воспалительной патологии эффекты: замедлять миграцию нейтрофилов в ткани; способствовать истощению резервного пула гранулоцитов; маскировать инфекционные осложнения; задерживать фагоцитоз, митоз и синтез ДНК.

Таким образом, выявление у пациентов низких уровней свТЗ и ТЗ, либо гиперкортизолемии должно настораживать врача о высокой вероятности удлинения сроков госпитализации, лихорадочного периода и повторного оперативного вмешательства. Так как наличие низкого ТЗ отражает и тяжесть состояния на текущий момент, такие пациенты нуждаются в тщательном контроле состояния и проводимой терапии.

Следовательно, показатели тиреоидного статуса отражают особенности и являются маркерами тяжести при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, что может учитываться при курации таких пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Для гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области независимо от характера, локализации и объема поражения характерны системные сдвиги гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси, соответствующие синдрому эутиреоидной патологии, которые встречаются практически у каждого пятого (21,59%) больного с гнойно - воспалительным заболеванием челюстно - лицевой области. Этот синдром преимущественно (90,3%) представлен вариантом «низкого ТЗ».

2. Наличие синдрома «низкого ТЗ» имеет прогностическое значение: его формирование сопряжено с более неблагоприятными характеристиками течения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области - тяжестью состояния, глубиной поражения, большей выраженностью эндогенной интоксикации, повышением уровня кортизола и активностью перекисного окисления липидов.

3. Для больных с гнойно - воспалительными заболеваниями челюстно - лицевой области, имеющих к моменту госпитализации повышенные уровни кортизола, характерно затяжное течение заболевания и формирование синдрома «низкого ТЗ» на более поздних сроках болезни.

4. Темпы обратного развития функциональных отклонений в тиреоидном статусе коррелируют с эффективностью лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области: нормализация гипофизарно-тиреоидных взаимоотношений наступает более отчетливо у больных с положительной динамикой клинических и лабораторных показателей - уровней средних молекул, малонового диальдегида и лейкоцитарного индекса интоксикации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс лабораторных обследований при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области целесообразно включить определение уровня в крови гормона щитовидной железы трийодтиронина. С учетом формирования синдрома «низкого ТЗ» в разные сроки от начала болезни целесообразен мониторинг ТЗ в динамике.

2. Следует иметь в виду, что группу риска более тяжелого течения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области составляют пациенты с низким уровнем трийодтиронина, высоким уровнем кортизола, высоким уровнем лейкоцитарного индекса интоксикации и в возрасте более 40 лет.

3. У пациентов с синдромом эутиреоидной патологии не требуется проведения заместительной терапии тиреоидными гормонами, так как оперативное лечение, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия обеспечивают позитивные сдвиги в тиреоидном статусе, которые выражаются в повышении исходно низких уровней ТЗ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности клинического течения аденофлегмон челюстно - лицевой области/ Ф.С. Хамитов, А.И. Софронов, А.Н. Петрухин, В.В. Данилов //Сборник статей научно-практической конференции стоматологов республики Башкортостан. - Уфа - 1999. - С. 50-51.

2. Травматические остеомиелиты челюстей по материалам отделения челюстно -лицевой хирургии РКБ N 1 /Ф.С. Хамитов, Г.И. Петрова, O.A. Иванова., В.В. Данилов // Выбор адекватной лечебно - хирургической тактики при хирургических заболеваниях / Труды VII научной конференции хирургов Чувашской Республики, посвященной 100 - летию со дня рождения И.М. Кузнецова. - Чебоксары. - 2000. -С.114-116.

3. Аррозивные кровотечения при острых гнойных медиастинитах / С.И. Столяров, A.M. Бадин, В.В. Данилов и др.) // Выбор адекватной лечебно - хирургической тактики при хирургических заболеваниях. / Труды VII науч. конф. хирургов Чувашской Республики, посвященной 100 - летию со дня рождения И.М. Кузнецова, Чебоксары 2000.-С. 118-120.

4. Непрямая электрохимическая коррекция эндогенного токсикоза при острых гнойных заболеваниях средостения и челюстно - лицевой области. / С.И. Столяров, B.JI. Григорьев, В.В. Данилов, A.M. Бадин // Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии: материалы конгресса анестезиологов - реаниматологов Центрального федерального округа. Москва 13-14 ноября 2003.-С. 220-221.

5. Прогностическая значимость лейкоцитарного индекса интоксикации при одонтогенных флегмонах шеи, осложненных острым гнойным медиастинитом /С.И. Столяров, В.В. Данилов, В.Л. Григорьев и др. // International journal on immunjrehabilitation. Физиология и патология иммунной системы .-2003.- том 5, № 2,-С.245.

6. Сидоров И.А. Организация комплексного лечения флегмон дна рта и шеи иммунокорректором / И.А. Сидоров, Г.И. Петрова, В.В. Данилов // Столичное здравоохранение: материалы научно - практической конференции, посвященные «Дню города». Чебоксары 2003 г. - С. 160 -162.

7. Данилов В.В. Функциональное состояние щитовидной железы у пациентов с гнойно -воспалительными заболеваниями челюстно - лицевой области / В.В. Данилов, В.А. Кичигин, И.В. Мадянов // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. -2004. - Т.90. - №8 -/С.-Петербург / изд. Наука. - С.87.

8. Данилов В.В. Тиреоидный статус при гнойной хирургической патологии челюстно-лицевой области. / В.В. Данилов, В.А. Кичигин, И.В. Мадянов // Актуальные вопросы клинической медицины: материалы научно-практической конференции, поев. 75-летию проф. Г.М. Воронцовой. Чебоксары: изд - во Чув. ГУ. - 2004. - С. 127- 129.

9. Синдром эутиреоидной патологии в семейной медицине. / И.В. Мадянов, В.В. Данилов, Л.Г. Николаева и др. // Актуальные вопросы клинической медицины: материалы научно - практической конференции, поев. 75 - летию проф. Г.М. Воронцовой. Чебоксары : изд - во Чув. ГУ. - 2004. - С. 132 - 135.

10. Функциональные нарушения тиреоидного статуса в практике врача / И.В. Мадянов, В.А. Кичигин, В.В. Данилов и др. // Инф,- метод, письмо. - Чебоксары. - 2004. - 15с.

11. Синдром эутиреоидной патологии в практике семейного врача. / В.А. Кичигин, И.В. Мадянов, В.В. Данилов и др. // Тезисы II Всероссийского съезда врачей общей практики. Чебоксары 28- 30 сентября 2004г. - С. 196-197.

12. Динамика некоторых клинико - лабораторных показателей в пред - и послеоперационном периодах при гнойно - воспалительных заболеваниях челюстно -лицевой области / Т.Т. Фаизов, В.В. Данилов, С.И. Столяров, С.А. Немешкин // Тезисы научно - практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии». Чебоксары - 2004. - С. 126- 128.

13. Динамика показателей тиреоидных гормонов при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области / В.В. Данилов, Т.Т Фаизов., И.В. Мадянов, В.А. Кичигин // Российский стоматологический журнал. - 2004. - № 6. - С. 15-17

Диссертант выражает благодарность к.м.н. Кичигину Вадиму Александровичу за неоценимую помощь в выполнении исследования.

#-7 20 5

РНБ Русский фонд

2006^4 "~3802~

Отпечатано в ООО «Энтри» г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, 101 Лицензия № 478 от 10.10.2002.

Подписано в печать 16.04.2005. Бумага офсетная 60x84/16 '

Тираж 100. Заказ № 165

Актуальность темы. Одним из самых актуальных научных направлений в стоматологии остается изучение гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области, так как число пациентов с данной патологией, в том числе с тяжелыми осложнениями общего характера, продолжает увеличиваться. Нерешены многие вопросы патогенеза, диагностики и тактики лечения [52, 108]. Сроки пребывания пациентов в лечебных учреждениях не имеют тенденции к снижению, что придает данной проблеме социальный характер. Поэтому качество диагностики и определения прогноза течения заболевания является неотъемлемым атрибутом рационального лечения. Нередкие ошибки в дифференциальной диагностике общих и местных симптомов, без учёта индивидуальных особенностей защитных реакций организма и течения воспалительного процесса, приводят к тяжелым осложнениям.

Как с научных, так и с практических позиций, решение проблемы хирургической инфекции требует междисциплинарного подхода [37]. Это означает необходимость существенного расширения сферы поиска информации для обоснования адекватных суждений.

Одной из сторон решения данной проблемы является изучение сдвигов в жизненно важных системах, возникающих при острых воспалительных заболеваниях [51]. В частности, острые воспалительные процессы являются мощными стрессовыми факторами, индуцирующими развитие целого комплекса эндокринно-метаболических изменений в организме, в которые неизбежно вовлекается гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система [106]. Очевидно, что резистентность организма и его адаптационные возможности, наряду с иммунной системой, определяются и состоянием тиреоидного статуса [83]. Можно предполагать, что наличие функциональных сдвигов тиреоидного статуса при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области могут существенным образом сказаться на течении и исходе заболевания.

Существующие на сегодняшний день данные литературы относительно функционального состояния щитовидной железы при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области немногочисленны и противоречивы. Недостаточно изучены вопросы, касающиеся распространенности и характера функциональных сдвигов тиреоидного статуса при гнойно-воспалительных заболеваниях, а также их роли в развитии, поддержании и усугублении ряда грозных осложнений. Остаются нерешенными вопросы участия гормонов щитовидной железы (ЩЖ) в патогенезе заболевания, а также влияния стандартной терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области на функциональное состояние ЩЖ.

Цель исследования.

В клинико-аналитическом исследовании изучить особенности тиреоидного статуса у больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и определить их прогностическое значение.

Задачи исследования;

1. Определить распространенность и характер функциональных сдвигов тиреоидного статуса при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области.

2. Определить прогностическое значение функциональных сдвигов тиреоидного статуса при острых гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области.

3. Оценить влияние стандартной терапии гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на функциональные отклонения тиреоидного статуса.

Научная новизна работы

1. На основании динамического комплексного исследования тиреоидного статуса у больных гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области получена информация о частоте и характере функциональных сдвигов в щитовидной железе на стационарном этапе лечения. Выявлен синдром эутиреоидной патологии (СЭП), который преимущественно представлен вариантом с «низким ТЗ».

2. Определено, что развитие «синдрома низкого ТЗ» связано с остротой и тяжестью гнойно - воспалительных заболеваний челюстно - лицевой области, наличием и выраженностью синдрома эндогенной интоксикации и продемонстрирована возможность формирования «синдрома низкого ТЗ» на разных сроках от начала заболевания, что обусловлено индивидуальными особенностями конкретного индивидуума и его тиреоидного статуса.

3. Установлена регрессия наблюдаемых отклонений тиреоидного статуса под влиянием стандартной терапии.

4. Показано, что маркерами тяжести при гнойно- воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области могут являться функциональные отклонения щитовидной железы, высокий уровень кортизола и увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации.

Практическая и теоретическая значимость работы

1. На основании полученных результатов показана целесообразность мониторинга гормонов щитовидной железы и надпочечников для оценки тяжести течения и лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

2. Результаты исследования, свидетельствующие о том, что синдром эутиреоидной патологии (СЭП) является проявлением тяжелых метаболических нарушений, свойственных гнойно-воспалительным заболеваниям, должны учитываться при составлении плана лечения.

3. Ведущей формой тиреоидной дисфункции при гнойно-воспалительной патологии является синдром низкого ТЗ, формирование которого зависит от множества факторов и может проявляться в разные сроки от начала болезни.

4. Обратное развитие тиреоидной дисфункции при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области должно рассматриваться в качестве одного из критериев эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитие «синдрома низкого ТЗ» связано с остротой и тяжестью гнойно - воспалительных заболеваний челюстно - лицевой области, наличием и выраженностью синдрома эндогенной интоксикации.

2. Функциональное состояние щитовидной железы является одним из факторов патогенеза гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

3. Стандартная патогенетическая терапия гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области нормализует нарушения в тиреоидном статусе организма.

4. Маркерами тяжести при ГВЗ челюстно-лицевой области могут являться функциональные отклонения щитовидной железы, высокий уровень кортизола и увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации.

Внедрение результатов исследования

Результаты, полученные в ходе работы над диссертацией, учитываются при курации больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в отделении челюстно-лицевой хирургии ГУЗ «Республиканская клиническая больница №1» МЗ ЧР.

Основные положения диссертации используются в учебном процессе студентов стоматологического факультета Казанского государственного медицинского университета, Чувашского медицинского института и слушателей курсов повышения квалификации врачей- стоматологов, хирургов и эндокринологов.

В ходе выполнения работы разработано и реализовано 1 рационализаторское предложение: «Способ оценки тяжести состояния у больных с флегмонами челюстно - лицевой области» / В.А. Кичигин, И.В. Мадянов, В.В. Данилов // удостоверение № 1077 от 18.05.2004, выданное Чувашским ГУ им. И.Н. Ульянова

Апробация работы

Результаты работы доложены :

• на II Всероссийском конгрессе по семейной медицине, г.Чебоксары, 2004г.;

• на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины»; г. Чебоксары, 2004г.;

• на XIX всероссийском конгрессе физиологов, г. Екатеринбург, 2004г.;

• на заседании научно-медицинского общества эндокринологов, г.Чебоксары, 2004г.;

• на заседании научно-медицинского общества хирургов, г.Чебоксары, 2004г.;

• на совместном заседании сотрудников кафедры хирургической стоматологии ЧМИ и отделения челюстно-лицевой хирургии РКБ №1 МЗ ЧР.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликованы 13 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 95 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, который содержит 110 отечественных и 106 иностранных источников. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 24 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Для гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области независимо от характера, локализации и объема поражения характерны системные сдвиги гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси, соответствующие синдрому эутиреоидной патологии, которые встречаются практически у каждого пятого (21,59%) больного с гнойно — воспалительным заболеванием челюстно-лицевой области. Этот синдром преимущественно (90,3%) представлен вариантом «низкого ТЗ».

2. Наличие синдрома «низкого ТЗ» имеет прогностическое значение: его формирование сопряжено с более неблагоприятными характеристиками течения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области - тяжестью состояния, глубиной поражения, большей выраженностью эндогенной интоксикации, повышением уровня кортизола и активностью перекисного окисления липидов.

3. Для больных с гнойно - воспалительными заболеваниями челюстно — лицевой области, имеющих к моменту госпитализации повышенные уровни кортизола, характерно затяжное течение заболевания и формирование синдрома «низкого ТЗ» на более поздних сроках болезни.

4. Темпы обратного развития функциональных отклонений в тиреоидном статусе коррелируют с эффективностью лечения гнойно — воспалительных заболеваний челюстно - лицевой области : нормализация гипофизарно - тиреоидных взаимоотношений наступает более отчетливо у больных с положительной динамикой клинических и лабораторных показателей - уровней средних молекул, малонового диальдегида и лейкоцитарного индекса интоксикации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс лабораторных обследований при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области целесообразно включить определение уровня в крови гормона щитовидной железы трийодтиронина. С учетом формирования синдрома «низкого ТЗ» в разные сроки от начала болезни целесообразен мониторинг ТЗ в динамике.

2. В группу риска более тяжелого течения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области должны включаться пациенты с низким уровнем трийодтиронина, высоким уровнем кортизола, высоким уровнем лейкоцитарного индекса интоксикации и в возрасте более 40 лет.

3. У пациентов с синдромом эутиреоидной слабости не требуется проведения заместительной терапии тиреоидными гормонами, так как оперативное лечение, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия обеспечивают позитивные сдвиги в тиреоидном статусе, которые выражаются в повышении исходно низких уровней ТЗ.