Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клинико-морфологические характеристики регенераторной активности мягких тканей в лечении больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (клинико-экспериментальное исследование)

004610053 На правах рукописи

ТОБОЕВ Георгий Владимирович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РЕГЕНЕРАТОРНОЙ АКТИВНОСТИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ (клинико-экспериментальное исследование)

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 7 ОПТ 2010

Воронеж-2010

004610053

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор, за-

служенный врач Российской Федерации Коротких Николай Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дробышев Алексей Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Балин Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации Губин Михаил Аркадьевич

Ведущая организация - Федеральное государственное учреждение

«Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».

Защита состоится «

часов на заседании

Автореферат разослан « 2010 г.

/

Ученый секретарь диссертационного совета

A.A. Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лице-вой области, среди которых значительный удельный вес занимают абсцессы и флегмоны, характеризуются широким распространением и наносят значительный социально-экономический ущерб.

По данным литературы, число больных с острыми гнойно-воспалительными процессами лица и шеи составляет 3-4% общехирургических больных с гнойной инфекцией и 50-70% от общего количества пациентов, находящихся на лечении в отделениях челюстно-лицевой хирургии (Бажанов H.H., 1996; Шарго-родский А.Г. и соавт., 2001; Губин М.А., 2004; Hudson J.W., 1993; Wang J. et al., 2005; Flynn T.R. et al, 2006).

Анализируя патоморфоз данной патологии можно отметить рост частоты случаев таких угрожающих жизни осложнений, как медиастенит, сепсис, тромбофлебит лицевых вен, менингит и абсцесс головного мозга, при которых высока летальность больных (Никитин A.A. и соавт., 1996; Соловьев М.М. и соавт., 1999; Губин М.А. и соавт., 2002; Kabiri H. et al., 1999; Werkmeister R. et al., 2000), чему способствует увеличение числа атипичных, мало-симптомных и, в особенности, длительно текущих острых воспалительных процессов (Курбаталеев С.М., 1989; Фомичев Е.В., 1999; Левенец A.A., Чугунов A.A., 2006; Johnson J. et al., 1994; Wong T. Y., 1999).

Течение и исход воспалительного заболевания, по данным отечественных и зарубежных исследователей, в большей степени определяются возрастом больных, наличием сопутствующих и фоновых заболеваний, состоянием иммунной системы, подверженностью стрессорным воздействиям, а так же общим наследственным фоном организма, определяющим характер реакции на то или иное внешнее воздействие (Бочков Н.П., Чеботарев А.Н., 1989; Чопикашвили Л.В., 2001; Робустова Т.Г., 2003; Фаизов Т.Т. и соавт., 2004; Стариков Ю.В., 2008; Cunningham M., 2000; Stevens D„ 2001).

Общеизвестно, что при возрастных изменениях происходит снижение интенсивности процессов самообновления, что приво-

дит не только к снижению физиологической, но и репаративной регенерации (Лабезник Л.Б. и соавт., 2000; Вялкова A.A., 2002; Тимофеев A.A., 2002; Миланов Н. О., 2006;.Segerer S., et al., 2000).

Подобным же образом проявляют себя сопутствующие и фоновые заболевания, нередко стрессобусловленные, создающие неблагоприятные условия для репарации в виде недостатка энергетического и пластического субстрата (Нероев В.В. с соавт., 1997; Баранов A.A., Геппе H.A., 2004; Graham et al., 1999; Halberg F. et al., 2005).

В свою очередь, различные нарушения генетического аппарата приводят к трем возможным исходам. В одном случае наблюдается увеличение пролиферации клеток с генетическими дефектами и, следовательно, не имеющими возможности нормальной дифференцировки; так возникают различного рода опухолевые поражения. Следует отметить, что подобный исход реализуется при поломке механизмов «самоликвидации» клеток с измененными ДНК (Лошкина Л. А., 1994).

Два других исхода имеют место при состоятельности этих механизмов. При этом происходит либо реституция ткани за счет размножения нормальных «исправленных» клеток, либо реализуется апоптоз и развиваются нарушения регенерации (Петров С. В., 2004, Райхлин Н. Т., 2004). Так как пролонгированный и осложненный вариант течения воспалительных заболеваний че-люстно-лицевой области, протекающий после хирургического вмешательства, можно расценивать как проявление несостоятельности регенераторных процессов, то наша задача состоит в доказательстве исключительной важности генетических дефектов и активности апоптоза в патогенезе данной патологии.

Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что имеются отдельные сообщения о применении морфологических методик исследования больных с гнойно-воспалительными процессами лица (Игнотенко С. Н., 1987; Мубаракова Л. Н., 1999; Шульман Ф. И., 1999; Дурново Е. А и соавт., 2003; Rass R., 1989; Stambe С., 2003). Однако, при этом нет исследований, посвященных изучению в динамике пролиферативной активности клеток мягких тканей при пролонгированном течении данной патологии.

Кроме того, нет данных по изучению возможности коррекции интенсивности апоптоза и стимуляции регенерации на фоне ци-тогенетических и иммунологических изменений у данного контингента больных.

Учитывая вышеизложенное, необходимо привлечь внимание к препаратам, обладающим антимутагенным, стимулирующим пролиферацию эффектом, а также влиянием на метаболические процессы и энергетический обмен.

Цель исследования.

Клинико-морфологическая оценка регенераторной активности мягких тканей челюстно-лицевой области при флегмонах и абсцессах лица и разработка эффективного метода ее медикаментозной коррекции.

Задачи исследования.

1. Изучить эпидемиологию и особенности клинического проявления осложненных форм течения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области.

2. Определить иммунологический статус больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

3. Определить взаимосвязь хромосомных поломок с длительностью течения острых одонтогенных воспалительных процессов лица в клинике и эксперименте.

4. Изучить влияние эмоционально-болевого стресса на течение острого гнойно-воспалительного процесса мягких тканей в эксперименте.

5. Оценить регенераторный потенциал клеток мягких тканей при остром гнойно-воспалительном процессе челюстно-лицевой области в клинике и эксперименте.

6. Изучить различные показатели регенераторной активности клеток мягких тканей челюстно-лицевой области с целью определения наиболее информативного для прогнозирования течения абсцессов и флегмон лица.

7. Разработать эффективный метод медикаментозного использования препарата «Гипоксен» в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Научная новизна.

При помощи современных методов исследования проведено комплексное клиническое, цитогенетическое, иммунологическое и морфометрическое обследование больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области для объективной оценки влияния отягощающих факторов при хирургическом лечении данной патологии.

Впервые изучена интенсивность деления и пролиферативная активность клеток мягких тканей лица при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. Дана количественная и качественная оценка регенераторного потенциала у лиц с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Проведено сопоставление результатов морфометрического, цитогенетического и иммунологического исследований и разработаны алгоритмы медикаментозной терапии данной патологии. Даны рекомендации адекватного хирургического лечения.

Практическая значимость работы.

В результате проведённого комплексного обследования больных с абсцессами и флегмонами лица, на основании их цитогене-тических, иммунологических и морфологических характеристик, расширены современные представления о системе репаративной регенерации в мягких тканях челюстно-лицевой области, окружающих гнойно-некротический очаг воспаления.

Экспериментально и клинически обоснована целесообразность применения метода компьютерной плоидометрии для прогнозирования течения абсцессов и флегмон лица в послеоперационном периоде, что значительно повышает информативность, производительность и точность диагностических мероприятий в комплексном обследовании больных.

Результаты работы существенно повысят эффективность лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Доказана целесообразность применения препарата «Гипок-сен», обладающего атнтиоксидантным, антимутагенным и метаболическим свойствами в комплексном медикаментозном ле-

чении больных с абсцессами и флегмонами лица, что улучшает течение гнойно-воспалительного процесса.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на XXX юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2008), на IV юбилейной международной научно-практической конференции, посвященной 225-летию со дня основания Севастопольского морского госпиталя «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины» (Севастополь, 2008), на XIX конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Болонья, Италия, 2008), на Межрегиональной научно-практической конференции. «Актуальные проблемы стоматологии», посвященной 50-летию организации Рязанской областной стоматологической ассоциации (Рязань, 2008), на Научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лице-вых хирургов Центрального Федерального округа РФ с международным участием (Тверь, 2008), на XX объединенном симпозиуме «Биоматериалы и биоинженерия в стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии» (Рига, Латвия, 2009), на Международном конгрессе стоматологов стран Балтийского региона (Светлогорск, Калининградская область, 2009), на XI Ежегодном научном форуме «Стоматология 2009. Инновации и перспективы в стоматологии» (Москва, 2009).

Внедрение в практику.

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу отделений челюстно-лицевой хирургии 1 и 2 ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», отделения челюстно-лицевой хирургии «Республиканская клиническая больница» (г. Владикавказ); учебный процесс кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития» и ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития».

По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, в том числе 11 них в журналах, рекомендованных ВАК РФ, издана монография. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области с осложненным течением гнойно-воспалительного процесса развиваются преимущественно у лиц мужского пола трудоспособного возраста.

2. Нарушение антигензависимой пролиферации лимфоцитов и фагоцитоза, а также снижение пролиферативной активности мягких тканей в очаге воспаления являются ведущими звеньями осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

3. Морфометрическое исследование биоптатов мягких тканей стенки гнойно-некротического очага позволяет объективно определить прогноз течения абсцессов и флегмон лица на ранних этапах госпитализации больного.

4. Применение препаратов, обладающих антиоксидантной и антигипоксантной активностью в комплексном медикаментозном лечении абсцессов и флегмон лица, приводит к ускорению купирования клинических проявлений, ускоряет заживление гнойных ран, позволяет сократить пребывание больного в стационаре и способствует быстрому восстановлению его трудоспособности.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 215 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. В библиографию включено 270 источников (201 отечественных и 69 зарубежных). Работа иллюстрирована 13 таблицами и 61 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Общая характеристика клинических наблюдений.

В соответствии с поставленной целью и задачами настоящего исследования, за период с 2007 по 2009 год, проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение 140 больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области одонто-генного происхождения. Общие сведения о больных с учетом возраста и пола приведены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в соответствии с возрастом и полом

Возраст Всего обследовано мужчины женщины

абс. % абс. %

18-30 31 18 12,86% 13 9,28%

31-55 94 72 51,42% 22 15,72%

более 55 15 9 6,43% 6 4,28%

Всего 140 99 70,71% 41 29,28%

Исходя из приведенных данных видно, что абсцессы и флегмоны лица встречаются в основном у мужчин. Более половины обследованных, 94 (67,14%) человека, приходится на средний трудоспособный возраст (от 30 до 55 лет). Среди них мужчин -72 (51,42%), женщин - 22 (15,72%).

Распределение больных в зависимости от распространенности и локализации гнойно-воспалительного очага в околочелюстных мягких тканях представлено в таблице 2.

В специализированный стационар поступали больные в состоянии средней степени тяжести - 86 (61,42%). В тяжелом состоянии было госпитализировано 46 (32,85%), крайне тяжелом - 8 (5,73%) больных.

Из 140 обследуемых больных у 78 пациентов (55,71%) наблюдалось осложненное течение острого гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях лица. У 37 из них (27 мужчин и

10 женщин) заболевание протекало по гиперергическому типу воспалительной реакции, а у 41 (30 мужчин и 11 женщин) - по гипергическому.

Таблица 2

Распределение больных согласно распространенности и локализации острого гнойного процесса челюстно-лицевой области (п = 140)

Локализация гнойно-воспалительного процесса Абсцессы Флегмоны Абсолютное количество

Височная область - 10 10

Щечная область 10 - 10

Скуловая область 7 - 7

Околоушно-жевательная область - 8 8

Поднижнечелюстная область 30 40 70

Крыловидно-нижнечелюстное пространство 18 - 18

Дно полости рта - 12 12

Переднее пространство шеи - 5 5

Всего 65 75 140

Как видно из приведенных данных, абсцессы и флегмоны че-люстно-лицевой области, с осложненным течением гнойно-воспалительного процесса, развиваются преимущественно у лиц мужского пола (73,1%) в возрасте от 30 до 55 лет.

Длительность заболевания существенно не влияла на тяжесть течения гнойно-воспалительного процесса в околочелюстных мягких тканях. Так, из 65 больных с абсцессами лица и тяжелым общим состоянием были госпитализированы лишь 3,076 % в сроки 9-12 суток от начала заболевания и 6,66 % больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

У 36 (25,71%) обследованных больных с острыми одонтоген-ными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области выявлены сопутствующие заболевания (табл. 3,4).

Таблица 3

Распределение больных с абсцессами лица по сопутствующей патологии

Фоновая патология Количество больных

Абс; %

ИБС, гипертоническая болезнь 7 5,0

Хронический бронхит 4 2,85

ОРВИ 3 2,13

Хронический гастрит, холецистит 1 0,71

Всего 15 10,7

Как видно из таблиц, преобладали заболевания сердечно-сосудистой (15(10,71%) больных) и дыхательной системы (7 (5,0%) больных). Достаточно часто абсцессы и флегмоны развивались на фоне острой респираторной вирусной инфекции (7 (5,0%) больных).

Таблица 4

Распределение больных с флегмонами лица по сопутствующей патологии

Фоновая патология Количество больных

Абс. %

ИБС, гипертоническая болезнь 8 5,76

Хронический бронхит 3 2,13

ОРВИ 4 2,85

Хронический гастрит, холецистит 2 1,42

Мочекаменная болезнь 1 0,71

Аллергия 1 0,71

Хронический алкоголизм 2 1,42

Всего 21 15,0

У обследованного контингента больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области проведен анализ и систематизированы клинические проявления заболеваний, изучены основные показатели иммунологического, цитогенетического и морфологического исследований. Кроме того, установлены критерии, определяющие прогноз и тяжесть течения гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях лица.

Иммунологическое исследование.

Оценка иммунного статуса проводилась на основе определения общего числа лимфоцитов в периферической крови по методу Jondall е.а. (1972) в модификации Чередеева А.Н. с соавторами (1976), популяций Т-лимфоцитов (CD3+) и В-лимфоцитов (CD19+), а также субпопуляций: Т-хелперы (CD4+) и Т-супрессоры (CDg+) с помощью моноклональных антител (МКА) серии ЛТ (НИИ иммунологии, ТОО «Сорбент»), иммуноглобулинов сыворотки крови классов А, М, G. по Манчини в модификации Д.В. Стефании, процента фагоцитоза, числа Райта.

Цитогенетическое исследование.

Учет хромосомных аберраций проводился путем цитогенети-ческого метода культивирования лимфоцитов периферической крови человека по модифицированному методу Мурхеда-Хангер-форда (1975).

Растворы, использованные в исследовании: среда Игла с солями Эрла и глютамином, телячья эмбриональная сыворотка, фи-тогемаглютинин, ингибитор митоза - колхицин, изотонический раствор с солями Эрла, фиксатор - уксуснокислый алкоголь, краситель - азур-эозин по Романовскому.

Морфологическое исследование.

Морфологический анализ биоптатов мягких тканей лица, окружающих гнойно-воспалительный очаг, проводился на базе ЦНИЛ ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития». Изображение для анализа получали со светового микроскопа Zeiss Axiostar, совмещенного с цифровой фото - и видеокамерой JVC разрешением 800x600 pixel.

Биопсийный материал фиксировали в 10%-ном растворе формалина, затем проводили по батарее спиртов и ксилолов и заливали в парафин по стандартной методике. Готовили серийные парафиновые срезы толщиной 3-5 мкм, которые наносили на стекла. Депарафинизацию осуществляли по стандартной схеме.

Определение содержания ДНК в ядрах клеток регенерирующих мягких тканей.

Объективизация метода морфологического исследования основывалась на количественном исследовании содержания ДНК в ядрах клеток мягких тканей биоптатов, выделяемой при окраске по методу Фейльгена (Реи^еп И.., ЯоззепЬеск Н., 1924).

С целью получения более полной, точной и достоверной информации для осуществления качественной морфологической диагностики, а также автоматизированного анализа изображений гистопатологических биопрепаратов использовался комплекс «ИМАДЖЕР-БИОМЕД 2» (Рекомендовано Министерством здравоохранения Российской Федерации в качестве интеллектуального инструментария для проведения количественных морфоден-ситометрических исследований микроскопических изображений биомедицинских препаратов с целью повышения качества диагностики).

Экспериментальное исследование.

Для решения задач по определению изолированного влияния инфекционного мутагенеза, эмоционально-болевого стресса на пролиферативную активность клеток мягких тканей лица при гнойно-воспалительных процессах, а также целесообразность применения при данной патологии препаратов, обладающих ан-тиоксидантными и антигипоксантными свойствами, проводили эксперимент на животных.

Все эксперименты были выполнены на 80 белых крысах линии «\Vistar» с массой тела 200±20г. Шестьдесят животных составляли основную группу, у которых моделировался гнойно-воспалительный очаг мягких тканей. Еще 10 крыс составляли контрольную группу, и 10 - использовались для исключения эффекта «плацебо» (табл.5).

Крысам всех серий в области наружной поверхности бедра удалялся волосяной покров. Затем, для моделирования гнойно-воспалительного процесса, внутримышечно вводилось 0,5 мл 10% раствора кальция хлорида и 0,3 мл взвеси гноя, в котором ве-гетировал золотистый стафилококк. Через 48 часов на месте введения образовывался инфильтрат с плотным основанием и флюктуацией. Очаг гнойно-некротического воспаления под наркозом вскрывали на всю ширину инфильтрата, промывали 3% раство-

ром перекиси водорода, повязки на раны крысам не накладывали.

/ серия. Для изучения влияния инфекционного мутагенеза на процессы репаративной регенерации после вскрытия гнойного инфильтрата исследование цитогенетического статуса экспериментальных животных проводили на 3 (1-я группа), 7 (2-я группа) и 12 (3-я группа) сутки.

Костный мозг животных готовили для исследования по методу Хамертона (1975). Метафазные пластинки исследовались по следующим параметрам: количество метафаз с аберрациями, количество аберраций, спектр аберраций.

II серия. После вскрытия воспалительного инфильтрата 10 крысам (подгруппа «а») через желудочный зонд однократно в сутки вводился препарат «Гипоксен» из расчета 0,02 гр. на 1 гр. веса экспериментального животного.

Таблица 5

Распределение животных по группам и сериям экспериментов

№ Условия и характеристика опытов Количество

серии животных

I Изучение влияния инфекционного мутагенеза 20

на процессы репаративной регенерации при

гнойно-воспалительном процессе мягких тка-

ней

II Изучение влияния антиоксидантов и анти- 20

гипоксантов на регенераторные процессы при

гнойно-некротическом воспалении в мягких

тканях

Ш Изучение влияния эмоционально-болевого 20

стресса на процессы регенерации при гнойно-

воспалительном процессе в мягких тканях

Исключение эффекта «плацебо» 10

Контроль 10

Итого: 80

Другим 10 подопытным животным (подгруппа «б») - парентерально внутрибрюшинно вводился 10% раствор активегина (1,0 г).

Время приема препарата составило 2,4,7 и 9 суток. Расчет дозы лекарственных препаратов проводился в пересчете на массу тела животного с тем, чтобы концентрация препарата в крови животных соответствовала аналогичному показателю в крови взрослого человека.

III серия. Для определения влияния эмоционально-болевого стресса на процессы экссудации и фиброгенеза при гнойном воспалении мягких тканей на животных был смоделирован эмоционально- болевой стресс по методике СШе81с1ега1;о (1974).

Выбор данной модели ЭБС обусловлен тем, что степень стресс - реакции и возникающих повреждений, по данным литературы, существенно возрастает, если на основной элементарный конфликт наслаиваются дополнительные воздействия, усиливающие активизацию аппарата эмоцией (Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1986).

Группе из 10 животных внутрибрюшинно вводилась дистиллированная вода для инъекций в объеме, соответствующем в эксперименте лекарственным средствам для исключения эффекта «плацебо».

По окончании эксперимента животные выводились из него путем декапитации с учетом требований организации по защите животных. Иссекались кусочки пораженной ткани из области ран с захватом неповрежденной дермы для изучения морфологии заживления. Взятые кусочки ткани фиксировались в 10%-ном растворе нейтрального формалина. После проводки полученные кусочки ткани заливали парафином и готовили микропрепараты. Окрашивали их гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, по Футу (на преколлагенновые волокна), по Граму-Вей-герту (на микробы).

Методика лечения больных.

Анализ данных литературы и наши собственные клинические наблюдения показали, что успех терапии воспалительного процесса челюстно-лицевой области зависит от своевременной диагностики и оказания квалифицированной медицинской помощи.

Лечение больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей лица было комплексным и включало мероприятия общего и местного характера.

Всем пациентам проводилось оперативное лечение в объеме вскрытия очага острого гнойного процесса (флегмона, абсцесс) с хирургической обработкой и удалением «причинного» зуба под местным или общим обезболиванием.

В целях выявления динамики изменений клинико-лаборатор-ных исследований от проводимого медикаментозного лечения больные были разделены на две группы.

Больным 1-ой группы (75 пациентов) в послеоперационном периоде проводилось комплексное лечение с использованием инфузионной терапии, антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры, физических методов лечения.

Во 2-ой группе (65 больных) комплексное медикаментозное лечение было направлено не только на ликвидацию воспалительного процесса, но и на коррекцию выявленных изменений. В этой связи, нами в комплексной медикаментозной терапии больным 2-ой группы назначался отечественный препарат «Гипоксен» (полидигидроксифенилентиосульфонат натрия) по 0,5г 2 раза в сутки. Является торговой маркой производственной фармацевтической компании - ЗАО «Корпорация Олифен», г. Москва.

В основе антигипоксической эффективности лежит его способность шунтировать 1-й и 2-й комплексы дыхательной цепи митохондрий, ингибированных вследствие гипоксии. С одной стороны, способен увеличивать эффективность использования кислорода за счет сопрягающего эффекта, обусловленного специфическим взаимодействием с 1 -м комплексом дыхательной цепи митохондрий. С другой, - изменяет конформацию порфирина таким образом, что это приводит к снижению сродства к кислороду. Одновременно происходит модификация ионтранспортных систем эритроцита. В результате связанный гемоглобином кислород легче десорбируется и диффундирует в клетки, а С02, напротив, более интенсивно связывается порфириновым комплексом эритроцита. Результатом этих реакций будет восстановление процессов клеточного дыхания.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение влияния инфекционного мутагенеза на процессы репаративной регенерации при гнойно-воспалительном процессе мягких тканей.

Анализ полученных материалов представлен на рис. 1, где отражены результаты цитогенетических эффектов инфекционного мутагенеза, выявленных в эксперименте на млекопитающих (крысах линии \Vistar).

100 I 80

н

а

г 60

X

I 40

о

□ до 3% аберраций И 3-5% аберраций ■ более 5% аберраций

Рис. 1. Изменение кариологического состояние клеток экспериментальных животных

При цитогенетическом анализе выявлено, что при увеличении длительности экспериментального исследования на 7-е и 12-е сутки количество клеток с нормальным кариотипом уменьшается на 17,73± 4,13% и 46,8±7,58% соответственно.

При изучении биоптатов мягких тканей животных, выведенных из эксперимента на 3 сутки, выявлено, что фибробласты составляли значительную долю клеток в поле зрения, некоторые из них имели увеличенные размеры и большое овоидное ядро.

При окраске по Ван-Гизону выявлялось наличие коллагеновых волокон в виде отдельных пучков, что также говорит об усилении синтетических процессов.

Количественное исследование выявило изменение соотношения нейтрофилов и фибробластов за счет увеличения числа последних. Число фигур митоза также было большим. Количество

75,67

57,94

40,95 1

19,6 28,87 30,1 о

4,73 т

3-е сутки 7-е сутки 12-е сутки

апоптозных телец наоборот, было большим во 2-ой группе животных, имеющих более низкие показатели по числу фигур митоза.

Соотношение нейтрофилов и фибробластов у животных 3-й группы составило 10,3/1 за счет уменьшения числа последних. Сами фибробласты имели более уплощенную форму и мелкое ядро; их цитоплазма окрашивалась менее интенсивно, чем у животных первой группы, что соответствовало меньшему количеству волокон, определяемому на препаратах, окрашенных по Ван-Гизону, их количество было наименьшим.

При исследовании биопсийного материала, окрашенного гематоксилином и эозином, выявлено, что в группе животных с высоким уровнем хромосомных поломок (12-е сутки от начала эксперимента) отмечалось наличие массивного лейкоцитарно -некротического валика со скудной васкуляризацией, единичных бластных клеток и зрелых коллагеновых волокон, преобладание нейтрофильных лейкоцитов.

Спектральный анализ хромосомных аберраций выявил достоверно большее количество тяжелых «поломок» у животных, длительность экспериментального исследования которых составил 12 суток.

Данный показатель, по нашему мнению, объясняет большее количество апоптозных телец в препаратах этой группы животных, а также уменьшение количества фигур митоза.

В результате проведенного исследования, путем сопоставления уровня и спектра хромосомных аберраций с основными показателями, характеризующими пролиферативную активность мягких тканей, можно сделать вывод о значительном влиянии повреждения генома на их регенераторный потенциал. Данное явление, протекая на фоне гипоксии и интоксикации, способствует осложненному и пролонгированному течению острого гнойно-воспалительного процесса.

Изучение влияния антиоксидантов и антигипоксантов на регенераторные процессы при гнойно-некротическом воспалении в мягких тканях.

В результате проведенных визуальных наблюдений нами установлено, что через 4-5 суток после начала эксперимента раны у животных подгрупп «а» и «б» имели розовый цвет, хорошо выра-

женные зернистые грануляции, в то время как раны у животных контрольной группы имели вялые грануляции, они были серого цвета, покрыты гнойным содержимым, эпителизация отсутствовала.

Полная эпителизация ран животных, получавших «Гипоксен», наступала через 14±1,2 дней от начала эксперимента, «Актове-гин» - 19±1,4 в то время как у животных контрольной группы регенерация послеоперационных ран заканчивалась через 28±2,3 суток от начала эксперимента.

Нами в динамике изучена морфология мягких тканей, окружающих вскрытую гнойно-некротическую полость, в сериях эксперимента.

На 4-й день у животных в подгруппе «а» эпидермис в области раны был сохранен только по краю. Мышечные волокна, лежащие сразу под некротическим слоем, - набухшие, бесструктурные, ядра окрашены слабо или не выявляются, исчезновение поперечной исчерченности. (рис.2). Наряду с этим видны очаги молодой грануляционной ткани, представленные базофильным основным веществом, единичными тонкими аргирофильными волоконцами с большим количеством клеток: полибластов, эпителиодных с признаками фагоцитарной активности.

В группе животных, получавших актовегин, отмечается наличие экссудата между волокнами мышечной ткани. В контрольной серии эпидермис в области раны отсутствует. В дерме имеются скопления лейкоцитов, экссудата, бесструктурных некротических масс, среди которых вид- ^мя ны колонии микробов.

Вокруг скоплений микробов - распадающиеся лейкоциты.

В поперечно-полосатых мышцах в области дна раны и на границе со здоровой тканью ^^^^ наблюдается фрагментация и ЩякЁ набухание волокон, шшиш

Рис. 2. Отсутствие эпителия в наружных сло-

ядра отсутствуют. „ '

„ ях послеоперационной полости - бесструктур-

На 7-Й день (рис. ные массы с большим количеством лейкоцитов 3) раны ЖИВОТНЫХ, (окраска гематоксилином и эозином, ув. 200)

принимавших актовегин, по краям окружены утолщенным эпидермисом с пролиферацией эпителия и образованием выраженных сосочков.

Сами раны представлены в основном грануляционной тканью, которая но периферии здчг* состоит из большого КОЛИ- " Т чества параллельных (по отношению друг к другу) сосудов капиллярного типа,

выстланных одним слоем й*« -«аг^ц^-уу"

эндотелия. 5Ш-

л/ *§« Ш

У животных в подгруппе ь *

«а» между сосудами распо- рис 3 Грануляционная ткань

Лагаются фибробласты, тон- представлена сосудами и клетками,

кие аргирофильные волокна, среди которых много фибробластов. Хо-

Имеется много основного Рошо выражено межуточное вещество

вещества, которое ЭОЗИНОМ (окраска гематоксилином и эозином,

_ „ ув. 200)

окрашивалось в голубоватый

цвет, а пикрофуксином - в желтовато-розовый. В препаратах животных контрольной серии края ран на всем протяжении были заполнены лейкоцитарно-некротическими массами. Грануляционная ткань состояла из небольшого количества капилляров и клеток, среди которых преобладали лейкоциты и полибласты.

Фибробласты небольшие, аргирофильные волоконца отсутствовали, определялось небольшое количество межуточного вещества. Сосуды располагались беспорядочно. В препаратах видны лишь единичные тонкие коллагеновые волокна темно-синего цвета.

На 15-й день раны животных подгрупп «а» и «б» на большом протяжении были покрыты эпителием неравномерной толщины, под ним определялось много придатков кожи, окруженных разросшимся эпителием. Основное вещество красилось пикрофуксином в темно-розовый цвет. Видны пучки коллагеновых волокон, окрашенных в синий цвет. У крыс, получавших гипоксен, волокна уже имеют упорядоченное направление.

В препаратах у животных контрольной группы эпителий отсутствует, по периферии раны имеется узкий слой бесструктур-

ной ткани, за ним следует соединительнотканный слой, сохраняющий еще черты грануляционной ткани. Между капиллярами много круглых клеток (полибластов). Фибробласты единичны, фиброциты отсутствуют. Волокна основного вещества складываются в хаотично расположенные пучки. В жировой клетчатке - аналогичная картина.

На 21-й день после начала эксперимента (рис. 4) у животных опытной серии наблюдалась полная регенерация ран с формированием зрелой дермы и ее придатков. У животных контрольной серии раны по краям эпителизировались, однако, дерма сохраняла волокнистую структуру, что свидетельствует о ее незрелости. В глубоколежащих слоях сохранялись единичные очаги воспаления.

Таким образом, в группе животных, получавших анти-оксидантную терапию, регенерация послеоперационных гнойных ран протекает быстрее, чем В контрольной Рис. 4. Отчетливо виден эпидермис и группе. Проведенные нами зрелая соединительная ткань в дерме исследования показали, что (окраска гематоксилином и эозином, ускорение регенерации гной- ув'

ных ран обусловлено ускорением процессов протеолиза и фагоцитоза. Регенерация тканей и эпителизация ран наступают на фоне резкого улучшения регионарного кровотока за счет усиления пролиферативной активности клеток мягких тканей и усиления белковосинтетической функции фибробластов.

Изучение влияния эмоционально-болевого стресса на процессы регенерации при гнойно-воспалительном процессе в мягких тканях.

В эксперименте нами, были исследованы морфометрические показатели репаративной регенерации: соотношение количества нейтрофилов и фибробластов, наличие апоптозных телец и фигур митоза.

В качестве контроля использовались аналогичные исследуе-

мые параметры мягких тканей, изъятых у животных (10 особей), со сходными физиологическими характеристиками пребывавших в тех же условиях, что и опытные, но не подвергавшихся воздействию электрического тока. Особи распределялись по 4 животных в одну стандартную клетку, что исключало возможность развития стрессорных реакций либо в ответ на изоляцию (в случае индивидуального содержания), либо в ответ на нехватку пищи и воды, так как при большом количестве особей свободный доступ к пище отдельным особям был бы затруднен. Режим освещения был естественным (день - ночь). Из 20 животных, подвергавшихся однократному воздействию, одна особь погибла при проведении электрического раздражения от неясных причин.

Результаты сравнительного анализа морфометрических показателей мягких тканей зоны гнойно-некротического воспаления представлены на рис. 5 и 6. При гистологическом исследовании тканей животных, подвергавшихся эмоционально-болевому стрессу, наблюдалось, по сравнению с контролем, снижение кровенаполнения сосудов.

Через 24 часа после воздействия уже наблюдалось уменьшение количества фибробластов в стенке гнойно - некротического воспаления.

В период с третьих по пятые сутки количество фибробластов продолжает уменьшаться. Проявления процессов репарации угнетались. В тканях, в которых сохранялась мышечная ткань, в просвете отмечались скопления деструктивных масс, количество фигур митоза также снижалось. По сравнению с контролем обнаружено большее количество нейтрофилов.

Морфометрически в данные сроки после воздействия эмоционально-болевого стресса значения апоптозных телец достоверно не отличалось от контроля.

Еще более значительное снижение показателей отмечается на пятые - седьмые сутки. Соотношение нейтрофилов к фибробла-стам через 5 суток после ЭБС составило 6,0/1 (р<0,05), через 7 суток-2,1/1 (р<0,05).

В большинстве препаратов фибробласты имели нечеткие контуры ядра. Обращает на себя внимание малое количество фигур митоза на фоне повышенного числа апоптозных телец.

О фигуры митоза О апоптозные тельца

© нейтрофилы • фибробласты

Рис. 5. Динамика морфометрических показателей в контрольной группе экспериментальных животных

О фигуры митоза ® нейтрофилы

О апоптозные тельца • фибробласты

Рис. 6. Динамика морфометрических показателей в опытной группе экспериментальных животных

В эксперименте выявлено достоверное снижение всех показателей функциональной активности репаративной регенерации при эмоционально-болевом стрессе, достигающем максимума к седьмым суткам без тенденции к восстановлению. Это подтверждают данные, полученные Меерсоном Ф.З. (1981), свидетельствующие о нарушении структуры и функции внутренних органов

(минокард, слизистая желудка) после того, как стрессорная ситуация миновала.

Эти повреждения представляют собой не просто реакцию на стресс, а относительно стойкие последствия повреждения, возникшего во время стресса. Ключевым звеном стрессорного повреждения является активация перенесенного окисления липи-дов, чрезмерное усиление которого играет важную роль в повреждениях клеточных мембран (Меерсон Ф.З. 1984).

Выявленное угнетение процессов репарации при стрессорных повреждениях имеет патогенетическое сходство в плане развития гипоксии.

Иммунологический статус больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

С целью выявления изменений клеточного и гуморального иммунитета больных острыми одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области с различным течением воспалительного процесса, иммунологически обследованы больные с абсцессами и флегмонами лица.

Изменение иммунитета у больных с абсцессами челюстно-лицевой области.

Проведенные исследования больных с абсцессами мягких тканей лица позволили установить различные отклонения показателей иммунитета. Следует отметить, что выявленные изменения по всем показателям в день поступления в стационар статистически не различались у пациентов с различным характером воспалительной реакции (рис. 7).

Как следует из представленных данных, у больных с данной патологией регистрировалось умеренное увеличение СБЗ+, С04+ - клеток, достоверное снижение СЭ8+ и СО 19" - клеток при осложненном течении гнойно-воспалительного процесса, избыточное содержание иммуноглобулинов класса А, М и б, увеличение значений показателя фагоцитоза и числа Райта.

Оценку результатов лечения больных с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями мягких тканей лица, с

учетом изменений показателей иммунитета, проводили в день выписки пациентов из стационара в период клинического выздоровления.

лимфоциты

ФЧ

Т-лимфоциты

ФП

Т-хелперы

1дО

Т-супрессоры

1дМ

В-лимфоциты

Ю А

□ нормергия Огиперергия гипергия контроль

Рис. 7. Сравнительная характеристика показателей иммунитета у больных с абсцессами лица до лечения

Сравнительная оценка воздействия традиционного лечения и гипоксена на иммунологическую реактивность пациентов с одон-тогенными абсцессами челюстно-лицевой области представлена на рисунках В и 9.

В группе больных, получавших традиционную терапию, произошло достоверное снижение уровня Т-клеток и Т-хелперов у больных с гиперергией, иммуноглобулинов класса А и в у больных с нормергическим характером воспалительной реакции и увеличение В-лимфоцитов. Значения других показателей носили несущественный характер и статистически достоверно не отличались от таковых до лечения.

У больных с пролонгированным течением абсцессов лица после выписки из стационара динамика клеточных и гуморальных реакций оказалась разнонаправленной.

□ нормергия □ гиперергия гипергия контроль

Рис. 8. Сравнительная характеристика показателей иммунитета у больных 1-ой группы с абсцессами лица после лечения

После проведения лечения с применением гипоксена у больных с абсцессами челюстно-лицевой области наблюдались достоверные изменения значений основных показателей иммунитета с осложненным течением воспалительного процесса (рис.9). Так, наблюдалось значительное увеличение числа Т-супрессоров у больных с гипергией до 16,68 ± 1,31. Динамика показателей В-лимфоцитов у больных с нетипичным течением абсцессов, также имела стимулирующий характер. Обращает на себя внимание тенденция к улучшению показателей фагоцитарной активности после терапии у всех больных.

ФЧ

Т-лимфоциты

ФП

Т-хелперы

Т-супрессоры

1дМ

В-лимфоциты

КЗ А

О нормергия О гиперергия гипергия контроль

Рис. 9. Сравнительная характеристика показателей иммунитета у больных 2-ой группы с абсцессами лица после лечения

Анализ динамики показателей гуморального иммунитета у больных с абсцессами челюстно-лицевой области, леченных с применение гипоксена, выявил достоверную положительную динамику концентрации иммуноглобулинов класса А и в.

Таким образом, включение в комплекс общепринятых лечебных воздействий гипоксена обусловило изменение характера иммунопатологии и положительную динамику изучаемых показателей у больных с абсцессами челюстно-лицевой области.

Изменение иммунитета у больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

Оценка состояния клеточного иммунитета при флегмонах лица показала наличие его достоверных изменений, большей частью имеющих стимулированный характер. Так, уровень С04 -лимфоцитов (рис. 10) при поступлении у больных с гиперергией

и гипергией был выше уровня контроля на 25% и 27% соответственно. Однако еще большее возрастание было отмечено при анализе содержания С08+-лимфоцитов.

У всех больных с флегмонами лица количество В-лимфоцитов было снижено в среднем значении на 35-40%.

Среднее значение иммуноглобулина А у больных с гипергией составило 3,14±0,63 г/л, что значительно выше физиологической нормы. Концентрация иммуноглобулина в у всех больных была снижена в среднем на 22%.

В среднем значении показатель фагоцитоза у больных с типичным течением гнойно-воспалительного процесса составил 82,3±1,43%, гиперергией - 98,4±1,78% и пролонгированным течением - 83,93±1,59%. Число Райта у больных с гипергией было снижено относительно показателей контроля на 18% и составило 5,94±1,63.

Результаты иммунологического исследования пациентов после завершения медикаментозного лечения представлены на рисунках 11 и 12.

Исследования показывают, что у выздоровевших больных во 2-ой группе с гипергией дефицит общего количества лимфоцитов меньше, чем в 1-ой на 13%.

При этом установлено, что у всех больных, получавших ги-поксен, содержание С04+-лимфоцитов достоверно снижалось, тогда как у больных 1-й группы количество Т-хелперов по-прежнему превышало контрольный уровень. Сходные изменения были обнаружены при анализе количества цитотоксических С08+-лимфоцитов.

Оценка количества В-лимфоцитов показала их достоверно низкий уровень как при поступлении, так и после оценки эффективности проводимой терапии.

Однако подчеркнем, что во 2-ой группе пациентов был зарегистрирован значительный пик возрастания В-клеток у больных с нормергическим характером воспалительной реакции.

□ нормергия Огиперергия гипергия контроль

Рис. 10. Сравнительная характеристика показателей иммунитета у больных с флегмонами лица до лечения

лимфоциты

□ нормергия Огиперергия гипергия контроль

Рис. 11. Сравнительная характеристика показателей иммунитета у больных 1-ой группы с флегмонами лица после лечения

О нормергия О гиперергия гипергия контроль

Рис. 12. Сравнительная характеристика показателей иммунитета у больных 2-ой группы флегмонами лица после лечения

При исследовании влияния проводимого медикаментозного лечения на антителогенез у больных с флегмонами челюстно-ли-цевой области было установлено, что при гиперергии к моменту выписки у всех исследуемых больных уровень снижался до контрольного. Динамика изменения концентрации иммуноглобулинов класса в в значениях близких к норме выражена больше во 2-ой группе больных.

Цитогенетический статус больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

С целью выявления системы деструкции генома больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей лица, детерминируемой микрофлорой, цитогенетически обследованы больные с абсцессами (65) и флегмонами (75) челюстно-лицевой области.

Уровень и спектр хромосомных аберраций у больных с абсцессами челюстно-лицевой области.

Анализируя кариологическое состояние клеток у пациентов с абсцессами лица, следует отметить, что до лечения максимальное количество клеток с нормальным кариотипом выявлено у больных с нормергическим типом воспалительной реакции - 59,37%, минимальное с гиперегрией - 9%.

У пациентов с гиперергическим характером воспалительной реакции наиболее часто встречаются клетки с повышенным уровнем хромосомных аберраций до 5% - у 63,64%. Наибольший уровень хромосомных аберраций, превышающий порог 5%, отмечен у больных с пролонгированным течением гнойно-воспалительного процесса - 42,45%.

Материалы цитогенетического анализа после лечения представлены на рисунках 13 и 14.

У больных 1-ой группы с гиперергией в 2 раза увеличилось количество клеток, у которых нормализовался кариотип по сравнению с данными до лечения: с 9% до 18,6%. Значительное повышение уровня хромосомных аберраций (свыше 5%) наблюдается у больных с пролонгированно текущим воспалительным процессом - до 54,54%.

53,12 5054 54.5Ф

■>1 27,2? 31,33 •г-З

18,5 1 21,87

норма до ЭК 354-5% более 5%

К повреждения

□ нормергический о гиперергический ■ гипергический

Рис. 13. Кариологическое состояние клеток больных 1-ой группы с абсцессами челюстно-лицевой области после лечения

70 60 50-

х

= 40-

<э

зо-го

58,23

53,33

-- -34т?6- —-34т42-

I I I

норма до 3%

314-5%

К повреждения

более 5%

□ нормергический И гиперергический ■ гипергический

Рис. 14. Кариологическое состояние клеток больных 2-ой группы с абсцессами челюстно-лицевой области после лечения

Анализируя кариологическое состояние клеток у больных 2-ой группы, следует отметить, что у пациентов с распространенным и пролонгированно протекающим ограниченным воспалительным процессом мягких тканей лица, количество клеток с нормальным кариотипом увеличилось в 2,4 и 1,5 раза соответственно и достоверно уменьшается в группах со средним и высоким уровнем хромосомных аберраций.

У больных с типичных течением гнойно-воспалительного процесса удалось выявить лишь незначительное уменьшение клеток с высоким уровнем хромосомных аберраций на 2,4%.

Исследуя спектр хромосомных аберраций у больных с абсцессами (табл.6), нами наблюдалось явное доминирование аберраций хромосомного типа (парные фрагменты, кольца и полиплоидия).

Кроме аберраций хромосомного типа, отмечался значительный процент аберраций хроматидного типа - одиночные фрагменты, уровень которых колеблется в пределах от 34,61 ±2,97% у больных 1-ой группы до 43,83±3,32% у больных 2-ой группы.

Таблица 6

Спектр хромосомных аберраций у больных с абсцессами челюстно-лицевой области (%±т)

Аберрации до лечения после лечения

1-я группа 2-я группа

Хромосомного типа 59,49± 3,27 65,39 ±4,17 56,17±2,87

- парные фрагменты 30,48 ±3,12 31,16±3,54 29,03±2,74

- кольцевые фрагменты 5,43 ± 1,24 2,52+1,41* 2,03±1,12*

- слияние сестринских хроматид 4,37+2,27 6,44±2,18 5,41±2,15

- дицентрическое слияние хромосом 6,23±2,31 6,42±2,53 6,06±1,195

- полиплоидия 12,98+2,02 18,85±3,18* 13,64±2,34**

Хроматидного типа 40,51±3,42 34,61 ±2,97 43,83±3,32

- одиночные фрагменты 40,51±3,42 34,61±2,97 43,83±3,32

Примечание. Здесь и в табл. 7 - результаты достоверно отличаются: * - между сравниваемыми группами; ** - от результатов до лечения.

Известно, что инфекционные агенты являются особым мутагенным фактором, действие которых опосредовано иммунными защитными механизмами организма, в значительной мере обусловленными генотипом.

Таким образом, результаты цитогенетического обследования больных с абсцессами челюстно-лицевой области в целом отражают неблагоприятную кариолгическую характеристику этих пациентов. Наиболее выраженные токсикогенетические эффекты зарегистрированы у больных, с пролонгированно протекающим гнойно-воспалительным процессом. Ведущей компонентой мутагенеза в этих случаях, по всей вероятности, является пресс инфекционного воздействия, связанный с источниками локального характера.

Уровень и спектр хромосомных аберраций у больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

В результате проведенного цитогенетического анализа до начала лечения больных с околочелюстными флегмонами было установлено, что средняя частота метафаз со структурными на-

рушениями хромосом значительно превышает значения нормы (до 3% хромосомных аберраций).

Нормальный кариотип был выявлен в 27 случаях (36 %), аномалии кариотипа - в 48 случаях (64 %).

Преобладающим типом нарушения кариотипа оказались парные и кольцевые фрагменты (табл. 7). Так же в большом количестве хромосомные мутации были представлены полиплоидией (24,86 ±3,21%) и одиночными фрагментами (19,81±2,94%).

Таблица 7

Спектр хромосомных аберраций у больных с флегмонами челюстно-лицевой области (%±т)

Аберрации до лечения после лечения

1-я группа 2-я группа

Хромосомного типа 80,19± 5,12 82,05+5,24 64,65±4,24*

- парные фрагменты 36,17± 2,78 39,48±2,88 33,57±2,14*

- кольцевые фрагменты 6,85±2,07 4,36+1,68 2,1±1,23**

- слияние сестринских хроматид 6,87±2,72 6,74+2,15 4,99+2,07

- дицентрическое слияние хромосом 5,44+2,13 4,64±1,95 5,71±2,31

- полиплоидия 24,86±3,21 25,83±3,17 18,2812,87*

Хроматидного типа 19,81+2,94 17,95+1,43 35,35+7,63*

- одиночные фрагменты 19,81+2,94 17,95±1,43 35,35±7,63*

В результате цитогенетического анализа после проведенного комплексного лечения у больных первой группы выявлены значительные межгрупповые различия в наблюдаемых частотах хромосомных аберраций (рис. 15,16).

Минимальные показатели цитогенетической нестабильности хромосомного аппарата, не превышающие общепопуляционных значений, выявлены у пациентов с нормергическим течением разлитого гнойного процесса (51,32%).

Увеличение уровня хромосомных аберраций при средних значениях от 3 до 5% наблюдалось у больных с гиперергическим течением флегмон околочелюстных мягких тканей с 11,61% до 30,41%.

62,08 _|

51,32

37.08

30,41 28,07 32, М

20,61 22,69 1

■

норма до 3% 3%-5% более 5%

К повреждения

□ нормергический □ гиперергический И гипергический

Рис. 15. Кариологическое состояние клеток больных 1-ой группы с флегмонами челюстно-лицевой области после лечения

„ 67,58

49,92

____ 27,12

ГС ,35 1 1"» 1 21,1621,42

' .037

норма до 354 354 - 5% более 554

% повреждения

□ нормергический ЕЗ гиперергический ■ гипергический

Рис. 16. Кариологическое состояние клеток больных 2-й группы с флегмонами челюстно-лицевой области после лечения

При гипергическом характере воспалительной реакции наблюдался максимальный уровень хромосомных аберраций (< 5%) - 62,08% больных. Все эти результаты показали существенное различие с контрольным уровнем - 2,54% (р < 0.05).

Во второй группе больных с флегмонами челюстно-лицевой области наблюдалось увеличение клеток с нормальным кариоти-пом у всех обследуемых и достоверное уменьшение числа больных с высоким уровнем хромосомных аберраций при гирергиче-ском течении гнойно-воспалительного процесса.

У больных с гиперергией удалось выявить лишь незначительное уменьшение клеток со средним уровнем хромосомных аберраций на 1,24%.

Повышение уровня хромосомных аберраций, в большей мере, соответствовало тяжести состояния больных. Так, у больных, находящихся в удовлетворительном состоянии, процент хромосомных поломок в среднем составил 4,7%±0,9, в тяжелом - 8,8%±1,4.

Таким образом, проведенное нами цитогенетическое обследование больных с абсцессами и флегмонами лица выявило прямую зависимость продолжительности и характера течения воспалительного процесса от степени хромосомных повреждений. Выявленная широкая вариабельность поражения генетических структур свидетельствует о том, что инфекции бактериальной микрофлоры являются сильнейшим мутагеном.

Нет сомнений в том, что одной из основных причин, обуславливающих тяжесть протекания гнойно-воспалительных заболеваний, является дестабилизация генома хозяина (больного), детерминированного продуктами метаболизма протекающей инфекции.

Оценка состояния фибробластов в стенке гнойно-воспалительного очага при абсцессах и флегмонах лица.

В настоящем разделе приводятся результаты плоидометри-ческой диагностики острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области по гистологическим препаратам, окрашенным по методике Фейльгена. Всего изучено 5289 ядер в 316 полях зрения, дающих основание для гистологического заключения о характере воспалительного процесса.

Исследование гистологических препаратов дает возможность целенаправленно визуализировать плоидность ядер клеток, имеющих определенную топику и морфологию, что является важной

дополнительной информацией об особенностях течения воспалительного процесса.

За тканевой стандарт плоидности принимали значения средних параметров интегральной яркости и оптической плотности ядра малого лимфоцита (Автандилов Г.Г., 1996; Mellin W., 1995).

Результаты компьютерной диагностики ядер фибробластов из мягких тканей стенки гнойно-воспалительного процесса представлены в таблицах 8 и 9.

Таблица 8

Сравнительная оценка плоидометрических показателей при абсцессах лица с различным характером воспалительной реакции (Mint)

Показатели Контроль Нормер-гия Гиперер-гия Гипергия

Кол-во исследованных ядер в срезе 242 932 823 852

Относительная доля ядер в срезе, % 4,64 5,68 4,97 3,98

Площадь оптического сечения ядра, пиксели 248±3,85** 262±4,41** 256±4,69 251±3,94

Плоидность, с 2,2±0,04** 2,88±0,13* 2,69±0,U** 2,23±0,08

Примечание. Здесь и в табл. 9 достоверность различий между последующими группами - * р<0,05, **р<0,001

Из таблиц следует, что динамика исследуемых показателей у больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области с различным характером гнойно-воспалительного процесса была идентичной, менялась степень и интенсивность отклонений.

При неосложненном и гиперергическом течении воспалительного процесса увеличивается клеточная плотность в исследуемых участках препарата.

Изменялся главный диагностический признак - плоидность ядер. В случаях нормергического воспалительного процесса наблюдалось увеличение среднего содержания ДНК ядер по сравнению с нормой в 1,3 (абсцессы) и 1,5 (флегмоны) раза. Установлено статистическое различие в последовательно сравниваемых группах.

Воспалительный процесс, осложненный пролонгированным течением, по своим показателям средней плоидности ядер статистически не отличался от контрольных показателей, однако был значительно меньше таковых при нормергии.

Полученные данные объективно демонстрируют возможности совершенствования дифференциальной диагностики стадий развития воспалительного процесса в околочелюстных мягких тканях. Различия между приводимыми группами статистически достоверны, что дает основание для рекомендации этой классификации к широкому практическому применению.

Таблица 9

Сравнительная оценка плоидометрических показателей при флегмонах лица с различным характером воспалительной реакции (М±т)

Показатели Контроль Нормергия Гиперергия Гипергия

Кол-во исследованных ядер в срезе 242 923 794 965

Относительная доля ядер в срезе, % 4,64 7,43 6,14 4,12

Площадь оптического сечения ядра, пиксели 248±3,85** 320±6,96** 273±5,12** 240±3,46

Плоидность, с 2,2±0,04** 3,24±0,14* 2,89±0,1** 2,12±0,09

Получаемые с помощью плоидометрического метода результаты исследований гистологических препаратов позволяют врачу спрогнозировать характер течения флегмон челюстно-лицевой области и при необходимости обосновать применение дополнительного спектра препаратов, нормализующих репаративные процессы мягких тканей.

Наряду с использованием современных дорогостоящих методов морфологической диагностики, применение плоидометрического метода оказалось наиболее доступным, эффективным.

выводы

1. У 78 (55,71%) больных с абсцессами и флегмонами лица наблюдалось осложненное течение гнойно-воспалительного процесса в околочелюстных мягких тканях. Из них, в 73,1% случаях заболевание протекало у лиц мужского пола в трудоспособном (30-55 лет) возрасте.

2. Выявленные нарушения иммунитета у лиц с осложненным течением острого одонтогенного гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях лица являются неспецифическими и свидетельствуют о снижении антигензависимой пролиферации лимфоцитов и снижении макрофагальной активности.

3. При осложненном течении абсцессов и флегмон лица наблюдается достоверно более высокий уровень и широкий спектр хромосомных аберраций. Выявлена широкая вариабельность поражения генетических структур, свидетельствующая о выраженном мутагенном действии бактериальной микрофлоры.

4. Изменение соотношения количества нейтрофилов к фибро-бластам достигающее максимума к седьмым суткам без тенденции к восстановлению - 2,1/1 (р<0,05) при эмоционально - болевом стрессе в эксперименте является показателем увеличения продолжительности очищения гнойно-воспалительного очага мягких тканей и заживления послеоперационной раны.

5. При пролонгированном течении острого гнойно-воспалительного процесса выявлено снижение пролиферативной активности фибробластов, скорости синтеза и созревания коллагена и усиление апоптоза в клетках мягких тканей, окружающих гнойно-некротический очаг.

6. Применение метода сравнительной компьютерной плоидо-метрии позволяет спрогнозировать характер течения острого гнойно-воспалительного процесса челюстно-лицевой области и при необходимости обосновать применение дополнительного спектра препаратов, нормализующих репаративные процессы мягких тканей.

7. Использование препарата «Гипоксен» в комплексном лечении осложненных форм течения абсцессов и флегмон че-

люстно-лицевой области оказывает позитивное влияние в виде ускорения процессов выздоровления (на 5±1,4 суток) и реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве прогностических критериев, характеризующих характер воспалительной реакции при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области, рекомендуется использовать значения уровня хромосомных аберраций и плоидности фибро-бластов в стенке гнойно-некротического воспаления околочелюстных мягких тканей.

2. В план дополнительного обследования больных с осложненным течением одонтогенного гнойно-воспалительного процесса мягких тканей лица рекомендуется включать компьютерную плоидометрию, основанную на данных изменений содержания ДНК в ядрах клеток.

3. Для достоверной оценки репаративной регенерации мягких тканей челюстно-лицевой области при абсцессах и флегмонах лица, показано исследование клеточного состава и внеклеточного компонента воспалительного очага мягких тканей челюстно-лицевой области.

4. С целью повышения эффективности лечения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области, в комплекс медикаментозной терапии показано включать препараты, обладающие антиоксидантным и антигипоксантным эффектами.

5. При лечении острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с осложненным течением, целесообразно применять препарат «Гипоксен» (полидигидрокси-фенилентиосульфонат натрия) по 0,5 г. 2 раза в сутки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коротких Н.Г. Исследование особенностей регенерации при гнойно-воспалительных процессах мягких тканей в эксперименте /Н.Г. Коротких, Г.В. Тобоев// Журнал теоретической и практической медицины. - 2007. - Т.5, №4. - С. 324-325.

2. Коротких Н.Г. Кариопатология у больных с острыми воспалительными процессами челюстно-лицевой области, ослож-

ненными пролонгированным течением / Н.Г. Коротких, Г.В. Тобоев// Журнал теоретической и практической медицины. -

2007. -Т.5, № 4. - С. 326.

3. Коротких Н.Г. Применение морфометрических методов исследования для прогнозирования течения флегмон лица / Н.Г. Коротких, Г.В. Тобоев, И.В. Степанов// Вестник морского врача, посвященный 225-летию военно-морского клинического госпиталя им. Академика Н. И. Пирогова. Севастополь,

2008,-№6.-С. 107-108.

4. Тобоев Г.В. Иммунологические критерии прогнозирования течения послеоперационного периода флегмон лица / Г.В. Тобоев // Материалы конференции «Институту последипломного медицинского образования - 25 лет». - Воронеж, 2008, С.126-127.

5. Тобоев Г.В. Изучение регенераторной активности мягких тканей при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области на фоне инфекционного мутагенеза / Г.В. Тобоев // Материалы XXX юбилейной конференция молодых ученых МГМСУ. - М., 2008, - С.334-335.

6. Коротких Н.Г. О реактивных изменениях в клетках мягких тканей при флегмонах челюстно-лицевой области / Н.Г. Коротких, Г.В. Тобоев// Российский стоматологический журнал. 2008. - №4. - С. 27-29.

7. Георгиади Т.В. Новое в методах диагностики и лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / Т.В. Георгиади, Г.В. Тобоев, Д.К. Льяно-ва // Сб. тр. конференции ««Вопросы современной стоматологии», посвященной 90-летию со дня рождения А.И. Дойнико-ва. - М., 2008. - С.173-176.

8. Коротких Н.Г. Оценка влияния эмоционально-болевого стресса на процессы экссудации и фиброгенеза при гнойном воспалении мягких тканей челюстно-лицевой области /Н.Г. Коротких, Г.В. Тобоев// Материалы научно-практической конференции «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Центрального Федерального округа РФ с международным участием. - Тверь, 2008. - С. 74-75.

9. Korotkikh N.G. Comparative characteristic of the activity of soft

tissues with abscesses phlegmones of the face /N.G. Korotkikh, G.V. Toboev, A. N. Morozov// Abstracts from the XIX Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery. -Bologna (Italy), 2008. - P. 190.

10. Коротких Н.Г. Оптимизация комплексной фармакотерапии острых одонтогенных воспалительных заболеваний лица / Н.Г. Коротких, Г.В. Тобоев // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии». - Рязань, 2008. - С.92-93.

11. Тобоев Г.В. Оценка иммунологического статуса больных с пролонгированным течением острой одонтогенной инфекции и его значение в прогнозе заболевания / Г.В. Тобоев, Н.Г. Коротких // Российский стоматологический журнал. - 2009. - №1. - С. 32-33.

12. Korotkich N.G. The use of antihypoxants for the treatment of odontogenic suppurative and inflammatory process of the maxillofacial region / N.G. Korotkich, G.V. Toboev// Baltic dental and maxillofacial journal. - Riga (Latvia), 2009. - №6. - P.26-27.

13. Коротких Н.Г. Применение препарата «Гипоксен» в лечении абсцессов глубоких отделов челюстно-лицевой области / Н.Г. Коротких, Г.В. Тобоев// Российский стоматологический журнал. - 2009. - №2. - С. 18-20.

14. Коротких Н.Г. Степень влияния инфекционного мутагенеза на регенераторную активность мягких тканей при острых гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области / Н.Г. Коротких, Г.В. Тобоев// Стоматология. - 2009. - № 3. - С. 66-68.

15. Тобоев Г.В. Гипоксен как компонент комплексной терапии при абсцессах и флегмонах лица. /Г. В. Тобоев// Материалы IV международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине». - Ереван-Агверан, 2009. - С.395.

16. Коротких Н.Г. Клинико-морфологические аспекты использования препарата «Гипоксен» при лечении флегмон челюстно-лицевой области / Н. Г. Коротких, Г. В. Тобоев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т. 8, № 3. - С. 636-638.

17. Тобоев Г.В. Структура воспалительного инфильтрата у

больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области при различных типах реактивности организма / Г.В. Тобоев // Тюменский медицинский журнал. - 2009. - №1-2. -С.98-99.

18. Коротких Н.Г. Морфометрические и цитологические изменения в стенке гнойно-воспалительного очага при флегмонах челюстно-лицевой области / Н.Г. Коротких, Г.В. Тобоев // Материалы VI межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний». - Рязань, 2009. - С. 186-187.

19. Коротких Н.Г. Влияние биологического мутагенеза на течение гнойно-воспалительного процесса при флегмонах лица / Н.Г. Коротких, Г.В. Тобоев // Материалы международной конференции «Актуальные проблемы, пути сотрудничества стран Балтии в стоматологии». - Калининград, 2009. - С.49-51.

20. Коротких Н.Г. Эффективность применения антигипоксан-тов и антиоксидантов в лечении флегмон лица / Н.Г. Коротких, Г.В. Тобоев// Материалы международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». - С-Пб., 2009. - С.166-167.

21. Коротких Н. Г. Диагностика и прогнозирование течения абсцессов и флегмон лица с помощью иммунологических методов /Н.Г. Коротких, Г.В. Тобоев// Российский медико-биологический вестник. - 2009. - №3. - С. 142-145.

22. Коротких Н.Г. Компьютерная плоидометрическая диагностика в прогнозировании течения абсцессов и флегмон лица / Н.Г. Коротких, Г.В. Тобоев // Материалы XI ежегодного научного форума «Стоматология 2009». - М., 2009. - С.320-323.

23. Коротких Н.Г. Медицинская плоидометрия в диагностике и прогнозе течения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области / Н.Г. Коротких, Г.В. Тобоев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2010. -№ 1,-С. 109-111.

24. Коротких Н.Г. Сравнительная клинико-иммунологи-ческая эффективность применения антигипоксантов в лечении флегмон челюстно-лицевой области / Н.Г. Корот-

ких, Г.В. Тобоев // Российский стоматологический журнал.

- 2010. -№1. - С. 23-25.

25. Коротких Н.Г. Экспериментальное обоснование эффективности применения гипоксена в лечении острых одонтогенных заболевания челюстно-лицевой области / Н.Г. Коротких, Г.В. Тобоев // Патофизиология и экспериментальная терапия. - 2010. - №1. - С.18-20.

26. Тобоев Г.В. Значение определения площади и плоидности клеточного ядра при одонтогенных флегмонах челюстно-лицевой /Г. В. Тобоев // Материалы IV Сибирского конгресса «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия». - Новосибирск, 2010.-С. 181-182.

27. Коротких Н. Г. Комплексное лечение абсцессов мягких тканей полости рта с использованием антиоксидантов / Н. Г. Коротких, Г. В. Тобоев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2010. - Т.З, №2. - С.148-151.

28. Морфометрические исследования воспалительного инфильтрата при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях лица / Н.Г. Коротких, Г.В. Тобоев// Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2010. -№2. - С.78-79.

29. Коротких Н.Г. Клинико-морфологические параллели прогнозирования течения околочелюстных абсцессов глубокой локализации и глотки. / Н.Г. Коротких, Г.В. Тобоев, Т.А. Машкова // Вестник оториноларингологии . - 2010.

- №3. - С. 7-8.

30. Коротких Н. Г. Абсцессы и флегмоны лица: диагностика, лечение, прогноз / Н.Г. Коротких, Г. В. Тобоев. - Воронеж: НПО СОИГСИ, 2010. - 90 с.

ИЗОБРЕТЕНИЕ

Патент РФ №2398228, МПК G01N33/48. Способ прогнозирования течения флегмон челюстно-лицевой области / Н. Г. Коротких, Г. В. Тобоев; заявитель и патентообладатель Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко. №2398228; заявлено 06.04.09; опубликовано 27.08.10.

Подписано в печать 04.09.2010. Усл. п. л. 2,6 Тираж 100 экз. Заказ № . 233

Отпечатано в НПО СОИГСИ 362040, Владикавказ, пр. Мира, 10.

Актуальность проблемы

Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области, среди которых значительный удельный вес занимают абсцессы и флегмоны, характеризуются широким распространением и наносят значительный социально-экономический ущерб.

По данным литературы, число больных с острыми гнойно-воспалительными процессами лица и шеи составляет 3-4% общехирургических больных с гнойной инфекцией и 50-70% от общего количества пациентов, находящихся на лечении в отделениях челюстно-лицевой хирургии [19, 64, 189, 208, 230].

Анализируя патоморфоз данной патологии, можно отметить рост частоты случаев таких угрожающих жизни осложнений, как медиастенит, сепсис, тромбофлебит лицевых вен, менингит и абсцесс головного мозга, при которых высока летальность больных [63, 142, 171, 196, 259], чему способствует увеличение числа атипичных, малосимптомных и, в особенности, длительно текущих острых воспалительных процессов [11, 120, 182, 201, 215].

Течение и исход воспалительного заболевания, по данным отечественных и зарубежных исследователей, в большей степени определяется возрастом больных, наличием сопутствующих и фоновых заболеваний, состоянием иммунной системы, подверженностью стрессорным воздействиям, а также общим наследственным фоном организма, определяющим характер реакции на то или иное внешнее воздействие [36, 162, 211,223].

Общеизвестно, что при возрастных изменениях происходит снижение интенсивности процессов самообновления, что приводит к снижению не только физиологической, но и репаративной регенерации [35, 43, 110, 267].

Подобным же образом проявляют себя сопутствующие и фоновые заболевания, нередко стрессобусловленные, создающие неблагоприятные условия для репарации в виде недостатка энергетического и пластического субстрата [73, 87, 178 ].

В свою очередь, различные нарушения генетического аппарата приводят к трем возможным исходам. В одном случае наблюдается увеличение пролиферации клеток с генетическими дефектами, следовательно, не имеющих возможности нормальной дифференцировки; так возникают различного рода опухолевые поражения. Следует отметить, что подобный исход реализуется при поломке механизмов «самоликвидации» клеток с измененными ДНК [80, 139, 252].

Два других исхода имеют место при состоятельности этих механизмов. При этом происходит либо реституция ткани за счет размножения нормальных «исправленных» клеток, либо реализуется апоптоз и развиваются нарушения регенерации [153, 202].

Так как пролонгированный и осложненный вариант течения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, протекающий после хирургического вмешательства, можно расценивать как проявление несостоятельности регенераторных процессов, то наша задача состоит в доказательстве исключительной важности генетических дефектов и активности апоптоза в патогенезе данной патологии.

Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что имеются отдельные сообщения о применении морфологических методик исследования больных с гнойно-воспалительными процессами лица [13, 84, 101, 261]. Однако при этом нет исследований, посвященных изучению в динамике пролиферативной активности мягких тканей при пролонгированном течении данной патологии.

Кроме того, нет данных по изучению возможности коррекции интенсивности апоптоза и стимуляции регенерации на фоне цитогенетических и иммунологических изменений у данного контингента больных.

Учитывая вышеизложенное, наше внимание привлекают препараты, обладающие антимутагенным, стимулирующим пролиферацию эффектом, а также препараты, оказывающие влияние на метаболические процессы и энергетический обмен.

Цель исследования

Целью настоящей работы является клинико-морфологическая оценка регенераторной активности мягких тканей челюстно-лицевой области при флегмонах и абсцессах лица и разработка эффективного метода ее медикаментозной коррекции.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологию и особенности клинического проявления осложненных форм течения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области.

2. Определить иммунологический статус больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

3. Определить взаимосвязь хромосомных поломок с длительностью течения острых одонтогенных воспалительных процессов лица в клинике и эксперименте.

4. Изучить влияние эмоционально-болевого стресса на течение острого гнойно-воспалительного процесса мягких тканей в эксперименте.

5. Оценить регенераторный потенциал клеток мягких тканей при остром гнойно-воспалительном процессе челюстно-лицевой области в клинике и эксперименте.

6. Изучить различные показатели регенераторной активности клеток мягких тканей челюстно-лицевой области с целью определения наиболее информативного для прогнозирования течения абсцессов и флегмон лица.

7. Разработать эффективный метод медикаментозного использования препарата «Гипоксен» в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Научная новизна исследования

При помощи современных методов исследования проведено комплексное клиническое, цитогенетическое, иммунологическое и морфометрическое обследование больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области для объективной оценки влияния отягощающих факторов при хирургическом лечении названной патологии.

Впервые изучена интенсивность деления и пролиферативная активность клеток мягких тканей лица при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. Дана количественная и качественная оценка регенераторного потенциала у лиц с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Проведено оригинальное сопоставление результатов морфометрического, цитогенетического и иммунологического исследований и разработаны алгоритмы медикаментозной терапии данной патологии. Даны рекомендации адекватного хирургического лечения.

Практическая значимость работы

В результате проведённого комплексного обследования больных с абсцессами и флегмонами лица, на основании их цитогенетических, иммунологических и морфологических характеристик расширены современные представления о системе репаративной регенерации в мягких тканях челюстно-лицевой области, окружающих гнойно-некротический очаг воспаления.

Экспериментально и клинически обоснована целесообразность применения метода компьютерной плоидометрии для прогнозирования течения абсцессов и флегмон лица в послеоперационном периоде, что значительно повышает информативность, производительность и точность диагностических мероприятий в комплексном обследовании больных.

Результаты работы существенно повысят эффективность лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Доказана целесообразность применения препарата «Гипоксен», обладающего антиоксидантным, антимутагенным и метаболическим свойствами в комплексном медикаментозном лечении больных с абсцессами и флегмонами лица, что улучшает течение гнойно-воспалительного процесса.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу отделений челюстно-лицевой хирургии 1 и 2 ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», отделения челюстно-лицевой хирургии «Республиканская клиническая больница, г. Владикавказ»; учебный процесс кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, в том числе 11 из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ, издана монография. Получен патент на изобретение.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области с осложненным течением гнойно-воспалительного процесса развиваются преимущественно у лиц мужского пола трудоспособного возраста.

2. Нарушение антигензависимой пролиферации лимфоцитов и фагоцитоза, а также снижение пролиферативной активности мягких тканей в очаге воспаления являются ведущими звеньями осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

3. Морфометрическое исследование биоптатов мягких тканей стенки гнрйно-некротического очага позволяет объективно определить прогноз течения абсцессов и флегмон лица на ранних этапах госпитализации больного.

4. Применение препаратов, обладающих антиоксидантной и антигипоксантной активностью, в комплексном медикаментозном лечении абсцессов и флегмон лица приводит к ускорению купирования клинических проявлений, ускоряет заживление гнойных ран, позволяет сократить пребывание больного в стационаре и способствует быстрому восстановлению его трудоспособности.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

- XXX юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (г. Москва, 24 марта 2008г.).

- IV юбилейной международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. Достижения, перспективы», посвященной 225—летию со дня основания Севастопольского морского госпиталя (г. Севастополь, 19 июня 2008г.).

- XIX конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Италия, Болонья, 9-12 сентября 2008г.).

- Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», посвященной 50-летию организации Рязанской областной стоматологической ассоциации (г. Рязань, 9 ноября 2008г.).

- Научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа РФ с международным участием, (г. Тверь, 2008г.).

- XX объединенном симпозиуме «Биоматериалы и биоинженерия в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Латвия, Рига, 8—10 мая 2009г.).

- Международном конгрессе стоматологов стран Балтийского региона (г. Светлогорск, Калининградская область, 28-30 мая 2009г.).

- XI Ежегодном научном форуме «Стоматология 2009». «Инновации и перспективы в стоматологии» (г. Москва, 7-8 декабря 2009г.).

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Научный консультант - заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Коротких Николай Григорьевич.

12

ВЫВОДЫ

1. У 78 (55,71%) больных с абсцессами и флегмонами лица наблюдалось осложненное течение гнойно-воспалительного процесса в околочелюстных мягких тканях. Из них в 73,1% случаях заболевание протекало у лиц мужского пола в трудоспособном (30-55лет) возрасте.

2. Выявленные нарушения иммунитета у лиц с осложненным течением острого одонтогенного гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях лица являются неспецифическими и свидетельствуют о снижении антигензависимой пролиферации лимфоцитов и снижении макрофагальной активности.

3. При осложненном течении абсцессов и флегмон лица наблюдается достоверно более высокий уровень и широкий спектр хромосомных аберраций. Выявлена широкая вариабельность поражения генетических структур, свидетельствующая о выраженном мутагенном действии бактериальной микрофлоры.

4. Изменение соотношения количества нейтрофилов к фибробластам, достигающее максимума к седьмым суткам без тенденции к восстановлению, -2,1/1(р<0,05) при эмоционально-болевом стрессе в эксперименте является показателем увеличения продолжительности очищения гнойно-воспалительного очага мягких тканей и заживления послеоперационной раны.

5. При пролонгированном течении острого гнойно-воспалительного процесса выявлено снижение пролиферативной активности фибробластов, скорости синтеза и созревания коллагена и усиление апоптоза в клетках мягких тканей, окружающих гнойно-некротический очаг.

6. Применение метода сравнительной компьютерной плоидометрии позволяет спрогнозировать характер течения острого гнойно-воспалительного процесса челюстно-лицевой области и при необходимости обосновать применение дополнительного спектра препаратов, нормализующих репаративные процессы мягких тканей.

7. Использование препарата «Гипоксен» в комплексном лечении осложненных форм течения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области оказывает позитивное влияние в виде ускорения процессов выздоровления (на 5±1,4 суток) и реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве прогностических критериев, характеризующих характер воспалительной реакции при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области, рекомендуется использовать значения уровня хромосомных аберраций и плоидности фибробластов в стенке гнойно-некротического воспаления околочелюстных мягких тканей.

2. В план дополнительного обследования больных с осложненным течением одонтогенного гнойно-воспалительного процесса мягких тканей лица рекомендуется включать компьютерную плоидометрию, основанную на данных изменений содержания ДНК в ядрах клеток.

3. Для достоверной оценки репаративной регенерации мягких тканей челюстно-лицевой области при абсцессах и флегмонах лица показано исследование клеточного состава и внеклеточного компонента воспалительного очага мягких тканей челюстно-лицевой области.

4. С целью повышения эффективности лечения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области в комплекс медикаментозной терапии показано включать препараты, обладающие антиоксидантным и антигипоксантным эффектами.

5. При лечении острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с осложненным течением целесообразно применять препарат «Гипоксен» (полидигидроксифенилентиосульфонат натрия) по 0,5г 2 раза в сутки.