Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Особенности хирургической тактики и результаты имплантации ИОЛ у детей первого года жизни с врожденными катарактами.

10-7

1048

На правах рукописи

КОНОНОВ ЛЕОНИД БОРИСОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИМПЛАНТАЦИИ ИОЛ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ВРОЖДЕННЫМИ КАТАРАКТАМИ

14.01.07- глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно - исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России

(директор - Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Нероев)

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Круглова Татьяна Борисовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Степанов Анатолий Викторович доктор медицинских наук Зубарева Людмила Николаевна

Ведущая организация: ГОУ дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Защита диссертации состоится «14» декабря 2010 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России. (105062, Москва, ул.Садовая - Черногрязская, 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России по адресу 105062, Москва ул. Садовая - Черногрязская, 14/19.

Автореферат разослан 11 ноября 2010 Ученый секретарь диссертационного совета:

Доктор медицинских наук Филатова Ирина Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Врожденные катаракты (ВК) являются одной из основных причин инвалидности по зрению с детства, встречаясь в 1 15 случаев на 10000 новорожденных и составляя 9,4 - 37,3% в структуре слепоты и слабовидения (Хватова А.В., 2003, 2006, Либман Е.С., 2010, Gilbert С., Foster A., Rahi J. 1995). В литературе широко освещаются клинические особенности ВК, методы и результаты хирургического лечения. В то же время функциональные исходы операций остаются малоудовлетворительными, что связано с отсутствием адекватной коррекции афакии и наличием сопутствующей патологии глаз. Оптимальным видом коррекции афакии общепризнанна интраокулярная. В то же время, отношение к ней у детей раннего возраста неоднозначно, что связанно с анатомо топографическими особенностями растущего глаза ребенка. (Аветисов С.Э. 2005 г., Азнабаев М.Т. 2005г., Боброва Н.Ф. с соавт. 2004-2010, Zetterstrem с соавт. 2007 г.). По мнению большинства авторов только ранняя интраокулярная коррекция, осуществляемая в критический, сенситивный период развития зрительного анализатора, способствует лучшему развитию зрительных функций ребенка (Кинзябулатова О.Ю. 2004 г., Eibschitz-Tsimhoni М. 2007 г.). В то же время, вопросы расчета оптической силы ИОЛ, имплантируемой грудным детям, в литературе не освещен. Не разработанной остаётся оптимальная тактика при ВК, имеющих врожденные помутнения задней капсулы хрусталика. В настоящее время общепринятой является тактика ранней экстракции ВК с адекватной коррекцией афакии и интенсивным плеоптическим лечением в послеоперационном периоде (Ковалевский Е.И.1971, Аветисов С.Э. 2005 г., Жукова О.В.2006 г.). Технология хирургии ВК на современном этапе состоит из тоннельных микроразрезов, аппаратной или инструментальной аспирации ирригации хрусталиковых масс и эндокапсулярной имплантации гибких акриловых ИОЛ (Buratto L. 1999 г., Lundvall А. 2006 г., Боброва Н.Ф. 2005 г.). При этом наиболее важным, сложным и не всегда прогнозируемым при его выполнении на детских глазах является проведение переднего непрерывного кругового

капсулорексиса, что требует выработки оптимальной микрохирургической тактики. Противоречивы данные по тактике к прозрачной задней капсуле хрусталика. Работами последних лет показано, что проведение заднего капсулорексиса, широко применяемого во взрослой практике с целью профилактики вторичных катаракт, не предотвращает их развитие после удаления катаракт у детей, что обусловлено высокими регенераторными способностями глаз детей раннего возраста. Кроме того ее вскрытие значительно повышает риск развития послеоперационных осложнений (Боброва Н.Ф с соавт. 2003 г., Романова Т.В. 2007 г., О'КееГе М. 2007 г., МгсЬаеМев М. 2007 г., ЬипёуаИ А. 2006 г.).

Множество нерешенных вопросов не позволяют определить оптимальную микрохирургическую тактику во время экстракции врожденных катаракт с одномоментной имплантацией ИОЛ детям грудного возраста.

Цель исследования: разработать показания, оптимальную микрохирургическую тактику экстракции врожденные катаракты (ВК) и разработать методику расчета оптической силы имплантируемой интраокулярной линзы (ИОЛ) у детей грудного возраста.

Задачи исследования:

1. Разработать рациональную микрохирургическую технику экстракции ВК у детей первого года жизни, создающую оптимальные условия для внутрикапсулярной имплантации ИОЛ, на основе анализа клинико-анатомических особенностей помутнений хрусталика.

2. Разработать показания и противопоказания к первичной имплантации ИОЛ детям первого года жизни на основе изучения анатомо-топографических особенностей глаз грудных детей, наличия другой сопутствующей врожденной патологии глаза и анализа характера течения послеоперационного периода.

3. Уточнить методику расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ на основе изучения динамики роста глаза и изменения рефракции артифакичного глаза у детей, прооперированных в возрасте до 1 года.

4. Разработать методику ИАГ-лазерной капсулотомии на артифакичных глазах с «врожденным фиброзом» задней капсулы хрусталика и определить

оптимальные сроки ее проведения, на основе анализа клинических и иммунологических показателей.

5. Изучить эффективность первичной имплантации ИОЛ, проведенной с учетом разработанных технологических приемов экстракции врожденных катаракт у детей первого года жизни, на основе анализа функциональных результатов.

Научная новизна:

Впервые разработана дифференцированная микрохирургическая тактика экстракции ВК детям грудного возраста с учетом клинического полиморфизма хрусталика, позволяющая максимально полно удалять вязкие массы и сформировать надежный капсульный мешок для стабильной фиксации в нем ИОЛ.

Впервые показано, что имплантация ИОЛ детям первого года жизни с ВК не увеличивает частоту развития послеоперационных воспалений по сравнению с афакичными глазами, а наоборот уменьшает степень их выраженности, а в ряде случаев предупреждает развитие вторичной глаукомы, благодаря профилактике иридо - капсулярных сращений.

Впервые разработаны показания и противопоказания к первичной имплантации ИОЛ детям первого года жизни с ВК, учитывающие анатомо-топографическое состояние глаза и наличие сопутствующей катаракте другой врожденной глазной патологии.

Впервые изучено влияние операций, проведенных в первый год жизни ребенка, на динамику роста артифакичного глаза и показана ее зависимость от исходного размера глазного яблока.

Впервые изучена преломляющая сила роговицы на глазах с ВК и изменение рефракции глаза в отдаленные сроки после имплантации ИОЛ у детей грудного возраста.

Разработана методика расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ у детей с ВК первого года жизни, основанная на определении величины гипокоррекции оптической силы ИОЛ, рассчитанной по формуле ЗКК. II, с

учетом оптической силы роговицы и разницы исходной и прогнозируемой, после завершения физиологического роста глаза, ПЗО.

Впервые разработана рациональная методика ИАГ-лазерной задней капсулотомии на артифакичных глазах с «врожденным фиброзом» задней капсулы хрусталика и обоснованы оптимальные сроки ее проведения, основанные на анализе клинических и иммунологических показателей (заявка на изобретение №2009140187 от 02.11.2009).

Впервые изучены отдаленные (3 года наблюдений) функциональные результаты и электрофизиологические показатели у детей с врожденными катарактами после первичной имплантации ИОЛ.

Практическая значимость:

Разработаны технологические особенности проведения различных этапов экстракции врожденных катаракт, создающие оптимальные условия для внутрикапсулярной имплантации ИОЛ детям первого года жизни.

Проведение операций у детей грудного возраста с врожденными катарактами с учетом разработанных показаний и противопоказаний к имплантации ИОЛ, позволяет уменьшить частоту операционных и послеоперационных осложнений, улучшить функциональные и анатомические результаты операций.

Разработанная методика расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ детям грудного возраста создает оптимальные условия для развития зрительного анализатора при условии дополнительной коррекции артифакичного глаза контактными линзами или очками до периода окончания физиологического роста глазного яблока.

Разработанная методика выполнения ИАГ-лазерной капсулотомии на артифакичных глазах при наличии «врожденного фиброза» задней капсулы хрусталика и оптимальные сроки ее проведения позволяют избежать развития послеоперационных осложнений и достичь хороших оптических результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

Разработанные технологические приемы проведения различных этапов экстракции врожденных катаракт, учитывающие выявленный клинический полиморфизм состояния хрусталика и глаза, позволяют создать оптимальные условия для внутрикапсулярной имплантации гибких ИОЛ детям грудного возраста.

Проведение операций с учетом разработанных показаний и противопоказаний к внутрикапсулярной имплантации ИОЛ детям первого года жизни, учитывающих анатомо-топографическое состояние глаз и наличие сопутствующей катаракте другой врожденной глазной патологии, позволяют уменьшить частоту послеоперационных осложнений и достичь оптимальных анатомо-оптических результатов лечения.

При определении оптической силы ИОЛ, имплантируемой детям грудного возраста, необходима гипокоррекция показателей, полученных при расчете по формуле 8ЮС II, величина которой определяется оптической силой роговицы и разницей исходной и прогнозируемой после окончания физиологического роста глазного яблока ПЗО глаза.

Проведение ИАГ-лазерной капсулотомии на артифакичных глазах с «врожденным фиброзом» задней капсулы хрусталика по разработанной нами методике с учетом оптимальных сроков ее выполнения позволяет достичь оптимальных анатомо-оптических результатов.

Ранняя интраокулярная коррекция афакии у детей с ВК создает оптимальные условия для физиологического развития зрительного анализатора и получения максимально возможных, с учетом депривационной амблиопии, функциональных результатов хирурго-плеоптического лечения.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены и обсуждены на Российских и международных конференциях: Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2008 г.), VI Конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2009 г.), Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2009 г.),

IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010 г.). «Современная микрохирургия детских катаракт». XII Съезд офтальмологов Украины. ( Одесса 2007, 2010 г.)

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты исследования отражены в 23 публикациях, в том числе в зарубежной печати (2) и медицинской технологии (2009г.) и внедрены в практическую деятельность отдела патологии глаз у детей и детской консультативной поликлиники МНИИ ГБ им. Гельмгольца. Материалы диссертации включены в учебную программу тематических декадников, клинической ординатуры по детской офтальмологии, ежемесячного сертификационного усовершенствования по курсу «Офтальмология», проводимого кафедрой глазных болезней ФПДО МГМСУ на базе МНИИ ГБ им. Гельмгольца (зав. кафедрой Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В.Нероев).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 22 работ, из них 2 - в центральной и 2 в зарубежной печати. По теме диссертации подана заявка на изобретение №2009140187 от 02.11.2009.

Структура и объем диссертации:

Работа изложена на 100 страницах, содержит 16 таблиц и 12 иллюстраций. Библиография включает 163 источника, в том числе 67 отечественных и 96 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проведены клинические, иммунологические и электрофизиологические обследования 96 детей (134 глаза) и хирургическое лечение 76 детей (120 глаз) с ВК в возрасте от 3 до 12 месяцев. Контрольную группу составили 92 ребенка (130 глаз с афакией) того же возраста. Среди форм ВК преобладали атипичные (90 глаз, 75,0%), реже зонулярные и полные. В 35,3% (46 глаз) имелись

врожденные аномалии органа зрения, среди которых преобладал микрофтальм (31,3%), часто сочетающийся с уменьшением роговицы и ПЗО глаза (40,0%). Реже (14 глаз, 10,4%) отмечены различные варианты мезодермального дисгенеза: удлиненные отростки цилиарного тела, гиалиновые и зрачковые мембраны, первичное персистирующее гиперпластическое стекловидное тело. Этиология ВК установлена в 39,6%: наследственная форма - 11,5%, вследствие перинатального инфицирования вирусами ЦМВ, ВПГ, краснуха -28,1%, галактоземия - 2,6%.

Клиническое офтальмологическое обследование. Проведен анализ 837 офтальмологических обследований на протяжении 1-4 лет после операции, включающий, наряду со стандартными, методики, необходимые для расчета ИОЛ (авторефкератометрия, ультразвуковая биометрия).

Электрофизиологические исследования проведены в состоянии медикаментозного сна до и через 6 месяцев 2 года после операции. Регистрация Ганцфельд ЭРГ, Фликер ЭРГ 30Гц, ЗВП проводилась согласно «Стандартам Международного общества клинической электрофизиологии зрения» (Стандарты ISCEV) на электроретинографе Научно-медицинской фирмы «МБН» (Россия) с использованием методики «Стандарт ISCEV крючок».

Экстракцию ВК проводили методом факоаспирации и мануальной аспирацией-ирригацией с использованием тоннельных роговичных разрезов и вискоэластиков. Для имплантации использовали моноблочные (Acrysof SA30AL; SN60AT, (Alcon) и трехчастные ИОЛ (Acrysof МА60AC (ALcon).

Иммунологическое обследование на органоспецифические тканевые аутоантитела к роговичным, хрусталиковым и S антигенам сетчатки в слезной жидкости методом РПГА в модификации О.С. Слеповой (1990 г.) проведены 18 детям (24 глаза) через 3-4 дня — 2-3 месяца после операции. Исследования выполнены в лаборатории вирусологии и иммунологии ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.

Статистическая обработка материала проведена с использованием программы «Statistika StatSoft 7».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Особенности экстракции врожденных катаракт с имплантацией ИОЛ у детей грудного возраста.

У детей с ВК первого года жизни возникали большие сложности при выполнении переднего капсулорексиса, что было обусловлено возрастными особенностями глаз и большим клиническим полиморфизмом состояния передней капсулы (прозрачная, неизмененная капсула выявлена только в 24,9% случаев). Анализ клинической картины позволил разработать дифференцированные методики переднего капсулорексиса: 1. Стандартный метод выполняли при неизмененной передней капсуле и при ее помутнениях с диаметром до 2,0мм. 2. Комбинированный инструментальный капсулорексис применяли при наличии центрального помутнения с диаметром 3,0-4,0 мм (83 глаза, 69,1%). Вскрытие капсулы начинали по наружному его краю или отступя на 1-2мм, затем задавали направление цанговыми ножницами 23в, далее завершали пинцетом или комбинировали ножницы и пинцет при тенденции к радиальному ходу капсулорексиса (рис.1).

3. Циркулярная передняя капсулэктомия осуществлялась при помутнениях диаметром 5,0 и более, и наличии толстой передней капсулы плотно связанной с подлежащими слоями хрусталика (11 глаз, 9,2%). Формировать отверстие начинали со вскрытия передней капсулы в зоне помутнения У-образным кератомом 1,25 мм в двух меридианах на 3 и 9 часах, не доходя до края помутнения 0,5 мм. Затем образованные отверстия соединяли в циркулярном направлении цанговыми ножницами 23 в по внутренней части помутнения (рис.2). В результате этого формировалось фиброзное кольцо передней капсулы, препятствующее ее радиальным разрывам при раскрытии гибкой ИОЛ и создающее оптимальные условия для её стабильной центрации (рис.3).

Фиброз передней капсулы хрусталика (1 3 -4 мм

Риуиок!.

РисунокЗ.

Удаление хрусталиковых масс проводили методом факоаспирации

(сохраненный объем хрусталика, нормальные анатомические размеры глаза), аспирации-ирригации (полурассосавшиеся формы ВК, микрокорнеа, недостаточным мидриазом, задний лентиконус) и вискоаспирацией (атипичные формы ВК).

Ранний послеоперационный период у большинства детей (88 глаз, 73,5%) протекал ареактивно. Имплантация ИОЛ не увеличивала частоту воспалительных осложнений по сравнению с афакичными глазами (21,6% и 25,0% соответственно), а степень их выраженности была значительно меньше: ириты I степени отмечены на 18 глазах (15,0%) (афакия - 15 глаз, 8,4%), ириты II степени - только на 8 глазах (6,6%) (афакия - 18 глаз, 16,9%). Анализ причин

Капсулэктомия ножницами

^ Роговичный разрез со ^ вскрытием передней ^ капсулы

Фиброз передней капсулы хрусталика > 5 мм

Рисунок2.

развития воспаления выявил прямую зависимость от исходных анатомических параметров оперируемого глаза.

Наиболее часто (21 глаз; 58,2%) воспалительные реакции отмечены на глазах с передним микрофтальмом 1-Н степени при размерах вертикального и горизонтального диаметра роговицы 9,0x10,0 и 9,0x9,0 мм. При этом большое значение имело ПЗО глаза. При его уменьшении на 1,5-2,5 мм (ПЗО = 16,2-17,3 мм) частота послеоперационных иритов увеличивалась в 2 раза (38,8%) по сравнению с детьми, на глазах которых отмечено уменьшение только роговицы (19,4%). Это позволило нам считать данные анатомические параметры глаз противопоказанием для имплантации ИОЛ детям грудного возраста.

В структуре отдаленных послеоперационных осложнений

доминировало развитие вторичных катаракт в форме шаров Адамюка-Эльшнига (81 глаз, 67,5%) и фиброза задней капсулы хрусталика (67глаз, 55,8%) или их сочетания (24 глаза, 20,0%). Особенностью формирования шаров Адамюка-Эльшнига было бурное разрастание эпителиальных клеток хрусталика, связанное с сохранением большей части капсульного мешка неполным удалением хрусталиковых масс при атипичных формах ВК и при наличии ригидного зрачка и характерной для детского возраста повышенной способности «Е» - клеток хрусталика к пролиферации и метаплазии.

Развитие поздних экссудативно-пролиферативных реакций с формированием иридо-капсулярных, иридо-корнеальных сращений и прехрусталиковой пленки, синдрома «Захвата зрачка», преципитатов на ИОЛ и ее децентрация были отмечены в группе детей, перенесших ирит, часто болевших после операции и имевших сопутствующую ВК врожденную патологию в виде микрокорнеа 1-И степени и микрофтальма. Вторичная глаукома встречалась только на глазах с афакией (16,3%), что мы объясняем барьерной ролью ИОЛ, которая становится препятствием для формирования сращений радужки с задней капсулой хрусталика и заращения капсульного мешка, сохраняя тем самым нормальные анатомические соотношения глаза ребенка. Важным моментом является так же и наша тактика по отношению к задней капсуле хрусталика, которую мы стремились сохранить во всех случаях.

Показания и противопоказания к внутрикапсулярной имплантации ИОЛ детям с ВК грудного возраста

Анализ характера течения раннего и отдаленного послеоперационного периода позволил разработать показания и противопоказания к ранней имплантации ИОЛ. Показано, что у детей с ВК грудного возраста имплантация ИОЛ возможна только при определенных анатомических параметрах глаз: диаметр роговицы = 9,5 х 10,0 мм и более при нормальном или уменьшенном на 0,5-1,0 мм ПЗО глаза.

Противопоказанием к внутрикапсульной имплантации ИОЛ является значительное уменьшение объема задней камеры и капсульного мешка на глазах с диаметром роговицы 9,0 х 9,5мм и менее при уменьшении ПЗО глаза от возрастной нормы более чем на 1 мм.

При решении вопроса о возможности внутрикапсульной имплантации ИОЛ так же необходимо учитывать наличие различных вариантов мезодермального дисгенеза передней камеры, которые были отмечены в 10,4% случаев (14 глаз). Наличие удлиненных отростков цилиарного тела при синдроме ППГСТ, занимающих значительную часть задней камеры глаза, является абсолютным противопоказанием к имплантации ИОЛ. К относительным противопоказаниям мы отнесли наличие персистирующей сосудистой сумки хрусталика, гиалиновых мембран на радужке, требовавших дополнительных реконструктивных вмешательств, что явилось дополнительным фактором риска развития экссудативно-пролиферативных реакций.

Методика проведения НАГ-лазерной капсулотомии на артифакичных глазах после удаления ВК у детей с «врожденным фиброзом» задней капсулы хрусталика

У значительного числа детей с ВК имелся врожденный фиброз задней капсулы хрусталика 25 глаз (20,8%). При решении вопроса о выборе оптимальной методики проведения ИАГ-лазерной капсулотомии учитывали выявленные клинические особенности «врожденного фиброза» задней

капсулы (истончение, преимущественно большой диаметр фиброза и его адгезия с задней поверхностью ИОЛ), а так же особенности реакций глаза ребенка на хирургическую травму. Этому соответствовала, крестовидная техника ИАГ-лазерной задней капсулотомии, позволяющая в 80-90% случаев получить выраженное расхождение краев капсулотомических разрезов, при минимальных энергетических режимах за счет ее особой эластичности у детей. Образовавшиеся четыре треугольных лоскута сразу расходились в стороны, образуя необходимое в диаметре оптическое окно, что не требовало иссечения этих лоскутов и значительно снижало энергетические затраты лазерной операции и риск осложнений. Учитывая такие особенности детского глаза при использовании крестовидной техники нами разработаны технические параметры и характеристики ее выполнения при «врожденном фиброзе» задней капсулы хрусталика (заявка на изобретение №2009140187 от 02.11.2009):

- крестовидное рассечение задней капсулы необходимо начинать в зоне наиболее тонких структур, отступя 1мм от оптического центра и в участках наибольшего натяжения задней капсулы, а перемычку в центре «креста» пересекать последней (в отличие от методики у пациентов взрослой практики)

использовать небольшие энергетические параметры операции у детей: энергия импульса от 0,2 до 1,8 мДж; число импульсов от 20 до 40 (у взрослых энергия импульса 1,5 - 2,5 мм, число импульсов 4 - 60.

- размер капсулотомического окна должен быть - не более 3 мм так как, в дальнейшем отмечается расхождение границ капсулотомии и соответствующее увеличение оптического окна, обусловленное особенностью детского глаза.

При проведении капсулотомии использовали неодимовый ИАГ лазер (установка «Visulas-YAG-Argon-II» фирмы «Carl Zeiss», Германия), в режиме модуляции добротности (Q-switched) с длиной волны 1064 нм, длительностью импульса 2-3 не, диаметром фокального пятна 30-50 мкм, а так же контактные линзы Абрахама для точной фокусировки лазерного луча.

Клинико-иммунологическое обоснование оптимальных сроков проведения ИАГ-лазерной капсулотомии. Известно, что проведение различных хирургических или лазерных вмешательств на глазах на фоне повышенных уровней органоспецифических антител в слезной жидкости сопряжено с риском послеоперационных воспалительных осложнений (Слепова О.С. с соавторами 1992-2000 гг, Круглова Т.Б., 1996 г., Разик С. 2005 г.). Учитывая эти данные для определения оптимальных сроков проведения ИАГ-лазерной задней капсулотомии на артифакичных глазах, нами проведено изучение динамики послеоперационного накопления тканеспецифических антител к хрусталику, роговице и Б-антигену в слезной жидкости в 2-х группах: 25 детей (25глаз) с ВК в сочетании с «врожденным фиброзом» задней капсулы и 29 детей (31 глаз) без «врожденного фиброза» задней капсулы. Забор материала проводили начиная с 3-4 суток до 2-3 месяцев, то есть в период, когда выявление прогностически неблагоприятных уровней органоспецифических антител представлялось наиболее вероятным. Периодичность забора материала - 10-14 дней. Всего проведено 238 исследований проб слезной жидкости (Рис.4).

Рисунок 4

%

3-4 дня

8-14

1 мес. 2-4 мес.

Частота выявления прогностически неблагоприятных уровней органоспецифических антител в слезной жидкости оперированного глаза в динамике.

Показано, что у всех детей с «врожденным фиброзом» задней капсулы хрусталика (I группа) исследуемые органоспецифические антитела в слезной

жидкости в течение периода иммунологического контроля отсутствовали, в то время как группе сравнения (И группа), иммунный ответ на антигены тканей-глаза определялся более чем в половине случаев, 17 из 31 проб (54,8%) (р<0.05). Наиболее часто прогностически неблагоприятные, высокие уровни органоспецифических антител (>1:256-1:1029) выявлялись в период от 3-4 дня до 1 месяца послеоперационного периода, что согласовывается с данными Т.Б. Кругловой (1996 г.). Сопоставление результатов послеоперационного иммунологического исследования двух изучавшихся групп детей, позволяет сделать вывод о том, что у детей с врожденным помутнением задней капсулы хрусталика, в отличие от детей без «врожденного фиброза», локальный иммунный ответ на органоспецифические антигены глаза после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ не развивался. Важно отметить, что послеоперационный период у них протекал спокойно, без осложнений, в то время как во II группе детей отмечали воспалительные реакции различной степени выраженности и развитие вторичных катаракт. Причиной такой «ареактивности» течения послеоперационного периода на глазах с «врожденным фиброзом» задней капсулы могли быть, иммунопатогенетические особенности атипичных и наследственных форм ВК, при которых выявлялся «врожденный фиброз». Как было показано ранее Т.Б. Кругловой (1996 г.) при этих формах отмечается доминирование системного антителообразования (выявление антител в сыворотке крови при отсутствии в слезной жидкости), что возможно связано с дефектами, обусловленными генетическими или другими причинами. Наряду с этим можно предположить, что на глазах с «врожденным фиброзом» задней капсулы превалируют дистрофические изменения, для которых повышение уровня антител в слезной жидкости нехарактерно (Слепова О.С., 1992 г.). Такое состояние местного иммунитета после операции явилось благоприятным фоном для проведения ИАГ-лазерной задней капсулотомии, которую мы осуществляли в сроки от 7 дней до 2-3 месяцев после экстракции ВК. Ни в одном случае мы не отмечали развития послеоперационных воспалительных реакций. Это позволяет рекомендовать проведение ИАГ-лазерной хирургии в самые ранние сроки после операции, что имеет большое значение у детей грудного возраста, в

связи с высоким риском развития у них депривационной амблиопии из-за существующего оптического препятствия. Поздние сроки проведения задней капсулотомии (через 1 и более месяцев) были обусловлены общесоматическими и анестезиологическими противопоказаниями к более раннему вмешательству.

Анатомо-оптические параметры глаз у детей грудного возраста до и после экстракции ВК с имплантацией ИОЛ.

Анализ результатов кератометрических исследований, выполненных у 76 детей (120 глаз) до экстракции ВК показал, что во всех возрастных группах имелись значительные колебания их показателей, от 41,250 до 52,000. Четкой тенденции к изменению средних величин с увеличением возраста детей в сторону их увеличения или уменьшения не выявлено. При этом крайние показатели кератометрии 39,750 и 52,87Б были отмечены только у детей имевших сопутствующую патологию глаз в виде микрокорнеа.

В половине случаев у детей с ВК встречался роговичный астигматизм (61 глаз, 50,8%) прямого типа (55 глаз, 90,2%), степень которого колебалась в значительном диапазоне, от -1,0 до -5,750.

Выявленный большой диапазон кератометрических показателей у детей с ВК первого года жизни и наличие астигматизма прямого типа необходимо учитывать при расчете оптической силы имплантируемой ИОЛ и выборе места проведения роговичного разреза.

Показатели ультразвуковой биометрии до и после первичной имплантации ИОЛ. Ультразвуковая биометрия была проведена на 120 глазах до и на 93 глазах через 1-4 года после операции (Табл.1). Показано, что соответствие исходных параметров ПЗО возрастной норме, от 18,7 мм до 20,4 мм, отмечено только на 81 глазу (67,5%) (группа «норма»). В остальных случаях выявлен задний микрофтальм 1-ой (25глаз, 20,8%) и И-ой (11 глаз, 9,2%) степени с уменьшением ПЗО соответственно на 1мм (ПЗО=-18,2-18,7 мм) или 2 мм (17,7-18,2 мм).

Таблица 1

Параметры ПЗО до и после операции.

исходная ПЗО (120 глаз)

норма Микрофтальм I Микрофтальм II Больше нормы

абс % абс % абс % абс %

81* 67,5 25* 20,8 11* 9,2 3 2,5

ПЗО в отдаленные сроки (93 глаза)

абс % абс % абс % абс %

79* 84,9 9* 9,6 2* 2,1 3 3,2

Примечание *р <0.05

В отдаленные сроки после первичной имплантации ИОЛ показатели ПЗО у большинства детей с исходно нормальными размерами ПЗО или наличием микрофтальма I степени соответствовали возрастной норме (79 глаз, 84,9%). У детей из группы «микрофтальм II» на протяжении всего периода отмечалось отставание размеров ПЗО от возрастной нормы и к концу наблюдений на 9 глазах соответствовало микрофтальму I и на 2 глазах-микрофтальму II степени. Превышение аксиального размера глаза выявили на 3 глазах (3,2%) у детей с исходно большим размером ПЗО.

Показатели рефракции артифакичиых глаз в отдаленные сроки наблюдений.

Нами прослежено изменение рефракции через 1 -2 (76 детей, 102 глаза) -3-4 (27 детей, 41 глаз) года после экстракции ВК с имплантацией ИОЛ, проведенной в возрасте до 1 года. Величина оптической силы имплантируемой ИОЛ была на 6,0-12,ОБ меньше, рассчитанной по формуле 8ИС II и составила 19,0-27,00. При определении величины гипокоррекции рассчитывали прогнозируемую нами рефракцию цели, которая должна быть у ребенка после окончания физиологического роста глаза. При этом учитывали данные литературы о возрастной динамике аксиальной оси глаз детей, имея в виду, что увеличение ПЗО на 1 мм соответствует уменьшению оптической силы ИОЛ на 3,00 (Агатова М.Д., 1988 г., Ьагееп, 1971г.).

Анализ показателей рефракции через 1-2 года после операции показал, что рефракция соответствующая возрастной норме отмечена на 35 глазах (34,3%) и была в диапазоне от +1.(Ю до +3,750 (Рис.5). На 65 глазах (63,7%) выявлена гиперметропия от 4,ОБ до 8,00, что значительно превышало возрастную норму. На 2 глазах (1,9%) отмечена гиперметропия слабой степени 1.250 и 0,250.

Рисунок 5. Рисунок 6.

СШ

■ Нт

□ м

Рефракция глаз через 1-2 года после операции. Примечание:

N рефракция соответствующая возрастной норме

Нш 1 -2 рефракция соответствует гиперметропии высокой и слабой степени

через 3-4 года после операции

N рефракция соответствующая возрастной норме

Нт высокая гиперметропия М миопия

□ м

■ Нт 1

□ Нт 2

Исследования, проведенные в более отдаленные сроки, через 3-4 года после операции, выявили тенденцию к увеличению в 1,7 раз числа глаз с рефракцией соответствующей возрастной норме (24 глаза, 58,5%), которая составила от + 1,250±0,5 (рис.6). Преобладание числа глаз с нормальной рефракцией было обусловлено уменьшением в 1,9 раз (с 63,7% до 34,2%, 14 глаз) числа глаз с гиперметропической рефракцией в растущем глазу ребенка. Анализ исходного состояния глаз детей с сохраняющейся длительный период гиперметропической рефракцией, от 1,0 до 3,00, показал, что в большинстве случаев (11 глаз, 78,6%) ВК сочеталась с задним микрофтальмом 2 степени. Миопическая рефракция, от -1,50 до -3,250, была выявлена только на 3 глазах (7,3%>), имевших исходно ПЗО глаза больше возрастной нормы на 1-2 мм.

Таким образом, при расчете оптической силы имплантируемой ИОЛ на глазах с исходно нормальным или уменьшенным на 1 мм ПЗО, величина

гипокоррекции должна рассчитываться на физиологический рост глаза. Ошибка в расчете величины гипокоррекции при имплантации ИОЛ в исходно короткие (микрофтальм II степени) или превышающие норму ПЗО была связана с различной динамикой роста глаза. При ее определении к рассчитанной на физиологический рост диоптрийности ИОЛ надо было прибавить (при ПЗО меньше нормы на 2 мм) или отнять (ПЗО больше нормы) 1-ЗБ.

Функциональные результаты хирургического лечения, учитывая ранний возраст детей, оценивали по электрофизиологическим показателям и косвенным признакам (появление устойчивой зрительной фиксации за предъявляемым объектом, игрушкой, реакция на новизну, уменьшение угла косоглазия, нистагма). Визометрию удалось провести только у 11 детей в возрасте старше 3 лет.

Электрофизиологические исследования. До операции у большинства детей Ганцфельд ЭРГ была супернормальной (81,6%), Фликер ЭРГ 30Гц в 72,5% случаев отмечена так же супернормальная, что возможно было связано с эффектом светорассеивания при помутнении хрусталика. В послеоперационном периоде выявлена выраженная тенденция к увеличению числа детей с нормальной Ганцфельд и Фликер ЭРГ 30Гц (51,6%, 50,8%), число которых, по сравнению с параметрами ЭРГ до операции, увеличилась в 4 раза. Увеличение числа больных с субнормальной Ганцфельд ЭРГ с 5,8% до 15,0%, было связано с улучшением оптических параметров глаз после хирургического лечения, так как число глаз с субнормальными показателями Ганцфельд ЭРГ до операции было занижено, в связи с наличием эффекта светорассеивания. Сохранение супернормальной ЭРГ у 33,3% было отмечено у детей с рецидивами вторичных катаракт и воспалительными реакциями.

Амплитудно-временные показатели компонента Р100 ЗВП до и после операции у большинства детей существенно не менялись на протяжении наших наблюдений. Параметры компонента Р100 ЗВП до операции соответствовали норме у 81,6%, а после операции у 83,3%, что свидетельствует о своевременности проведенного хирургического вмешательства и адекватной коррекции афакии. Отклонения показателей от

нормы связаны с наличием депривационной и рефракционной амблиопии у детей, которым в силу различных причин не проводилась дополнительная очковая или контактная коррекция, а так же с наличием сопутствующей патологии глаз.

Оценка зрительных функций

Зрительная фиксация («реакция на новизну») отмечена практически у всех детей с первых дней после операции. Число детей с косоглазием уменьшилось в 1,2 раз (с 25,0% до 15,0%), с нистагмом - с 13,3% до 3,3%. При оценке остроты зрения по оптотипам Орловой, которую удалось провести только у 11 детейл она составила 0,3-0,4 (9 детей), 0,5 (1 ребенок) и 0,08 (ребенок с односторонней атипичной ВК).

ВЫВОДЫ

1. На основе выявленных клинических особенностей помутнения хрусталика у детей первых месяцев жизни разработаны технологические приемы проведения различных этапов экстракции врожденных катаракт, создающие оптимальные условия для внутрикапсулярной имплантации гибких ИОЛ: дифференцированный подход к выполнению переднего капсулорексиса и удалению хрусталиковых масс, сохранение прозрачной и очищение задней капсулы хрусталика при наличии ее врожденных изменений.

2. У детей грудного возраста с ВК отмечается большой полиморфизм анатомо-оптических показателей глаз: соответствие параметров ПЗО возрастной норме отмечено только на 67,5% глаз. В остальных случаях выявлен задний микрофтальм 1-ой и И-ой степени или превышение ПЗО возрастной нормы на 1-2 мм. Эти данные обосновывают необходимость дифференцированного подхода при проведении хирургического вмешательства.

3. Разработаны показания и противопоказания к внутрикапсулярной имплантации ИОЛ детям грудного возраста, учитывающие анатомо-топографические особенности глаз и наличие сопутствующей катаракте другой врожденной глазной патологии. Имплантация ИОЛ возможна на глазах с диаметром роговицы 9,5 х 10,0 мм и более при нормальном или

уменьшенном на 0,5-1,0 мм ПЗО глаза. Уменьшение объема капсульного мешка на глазах с диаметром роговицы 9,0 х 9,5мм и менее при уменьшении ПЗО глаза от возрастной нормы более чем на 1 мм и наличие различных вариантов мезодермального дисгенеза глаза являются противопоказанием к ранней интраокулярной коррекции.

4.Экстракция врожденных катаракт с внутрикапсулярной имплантацией гибких ИОЛ детям первого года жизни с исходно нормальным или уменьшенным на 1 мм размером глазного яблока не влияет на процесс естественного роста глаза. При уменьшенном или увеличенном на 1,5-2 мм размере ПЗО отмечается отставание (микрофтальм II степени) или опережение (миопия) возрастной нормы на 1-2 мм.

5.Разработана методика определения оптической силы ИОЛ, имплантируемой детям грудного возраста, основанная на определении величины гипокоррекции, учитывающей оптическую силу роговицы и разницу исходной и прогнозируемой ПЗО, после завершения физиологического роста глаза.

6. Разработана щадящая методика ИАГ-лазерной задней капсулотомии на артифакичных глазах с использованием крестообразной техники, которая, позволяет получить оптимальное по размеру оптическое окно при минимальных энергетических режимах (заявка на изобретение №2009140187 от 02.11.2009).

7. Клиническими и иммунологическими исследованиями обоснованы оптимальные сроки проведения ИАГ-лазерной капсулотомии при ВК с «врожденным фиброзом» задней капсулы хрусталика, начиная с 7 дня после операции, что позволяет достичь оптимальных оптических и функциональных результатов без осложнений в ближайшие и отдаленные сроки.

8. Экстракция ВК с имплантацией ИОЛ детям грудного возраста с учетом разработанных технологических приемов проведения различных этапов операции, показаний и противопоказаний к интраокулярной коррекции позволяет получить хорошие функциональные результаты, характеризующиеся появлением устойчивой зрительной фиксации с первых

дней после операции, уменьшением угла косоглазия (с 25,0 до 15,0%), нистагма (с 13,3 до 3,3%) и улучшением электрофизиологических показателей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Хватова A.B., Круглова Т.Б., Егиян Н.С., Кононов JIJ». Первичная имплантация ИОЛ у детей с ВК раннего возраста // Сборник трудов VI международной научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты»-2005. М., С.310-313.

2. Хватова A.B., Круглова Т.Б., Егиян Н.С, Кононов Л.Б. Особенности выполнения переднего капсулорексиса при внутрикапсулярной имплантации гибких ИОЛ у детей с врождёнными катарактами // Сборник научных трудов Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты клинической офтальмологии», посвященный 80 летаю Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней. Уфа 2006. С. 123-125.

3. Егиян Н.С., Круглова Т.Б.,.Арестова Н.Н, Кононов Л.Б. Технология выполнения переднего капсулорексиса при внутрикапсулярной имплантации ИОЛ у детей с врожденными катарактами // Всероссийская научно-практ. конф. «Детская офтальмология - итоги и перспективы» М., 21-23 ноября 2006. С. 29-32.

4. Кононов Л.Б., Круглова Т.Б., Егиян Н.С., Урванцева И.В. Особенности расчёта оптической силы ИОЛ у детей младшего возраста с врожденными катарактами // Всероссийская научно -практ.конф. «Детская офтальмология - итоги и перспективы» М., 21-23 ноября 2006. С.123.

5. Хватова A.B., Круглова Т.Б., Кононов Л.Б., Егиян Н.С. Наш опыт первичной имплантации ИОЛ у детей младшего возраста с врожденными катарактами // Всероссийская научно-практ. конф. «Детская офтальмология - итоги и перспективы» М., 21-23 ноября 2006. С.68-70.

6. Кононов Л.Б., Круглова Т.Б., Егиян Н.С., Урванцева И.В. Антомо-оптические особенности глаз у детей с врожденными катарактами // Актуальные проблемы офтальмологии. М., 2006. С123-125.

7. Круглова Т.Б., Арестова Н.Н, Егиян Н.С., Кононов Л.Б. Передний капсулорексис при первичной имплантации гибких ИОЛ у детей с врожденными катарактами //Всероссийская научная конференция «Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия» посвященная 20-летию С-Пб.филиала ФГУ МНТК С-Пб. 6-7 июля 2007. С.75.

8. Хватова A.B., Круглова Т.Б., Егиян Н.С., Кононов Л,Б. Факоаспирация с имплантацией гибких ИОЛ у детей с ВК раннего возраста //Брошевские чтения// Труды Всероссийской конференции // Самара 25-26июля 2007. С.703-705.

9. Хватова A.B., Круглова Т.Б., Кононов Л.Б., Егиян Н.С. Результаты факоаспирации с имплантацией гибких ИОЛ у детей с врожденными катарактами раннего возраста // Сборник научных трудов 2ой международной конференции «Современная микрохирургия детских катаракт» 25-26мая 2007. Одесса, Украина. С.67-70.

10. Хватова A.B., Круглова Т.Б., Егиян Н.С., Кононов Л.Б. Экстракция врожденных катаракт с имплантацией складывающихся ИОЛ у детей раннего возраста // Сборник научных трудов Юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения» посвященной 80-летию со дня рождения С.Н. Федорова, М. 2007. С.177-178.

11. Кононов Л.Б., Круглова Т.Б. Результаты факоаспирации с имплантацией гибких ИОЛ у детей с врожденными катарактами раннего возраста //«Актуальные проблемы офтальмологии» Общероссийская научно - практ.конф. на английском языке. М., 2008. С.52-56.

12. Круглова Т.Б., Кононов Л.Б. Особенности техники экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у детей первого года жизни с врожденными катарктами // Российская педиатрическая офтальмология 2008; 4:32-35.

13. Катаргина Jl.А., Круглова Т.Б., Хватова A.B., Кононов Л.Б., Егиян Н.С.Особенности техники имплантации ИОЛ у детей первого года жизни с врожденными катарактами //МатерЛХмеждународной научн.-практич. конф.// «Современные технологии-катарактальной и рефракционной хирургии-2008», М.,С.97-102.

14. Катаргина Л.А. Круглова Т.Б., Хватова A.B. Кононов Л.Б., Егиян Н.С. Показания к первичной имплантации ИОЛ и особенности хирургической техники у детей с врожденными катарактами первого года жизни // Вестник Оренбургского государственного Университета 2008. №12. С.78-81.

15. Круглова Т.Б., Кононов Л.Б. Рост глаз у детей с артифакией после ранней хирургии врожденных катаракт // Сборник трудов научно-практ.конф. с международным участием РООФ М., 2009. том I С.228-232.

16. Круглова Т.Б., Кононов Л.Б. Пролиферативные реакции после экстракции врожденных катаракт с имплантацией ИОЛ у детей первого года жизни // Российская педиатрнческая офтальмология 2009; С.8-10.

17. Круглова Т.Б., Кононов Л.Б. Рост глаз у детей с артифакией после ранней хирургии врожденных катаракт// Вопросы практической педиатрии научно-практический журнал Федерации педиатров стран СНГ 2009г. том 4. приложение№1 //.Материалы IV Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество», 28-29 сентября 2009. М.., С.31-32.

18. Катаргина Л.А., Круглова Т.Б., Хватова A.B., Егиян Н.С., Кононов Л.Б. Особенности и результаты экстракции врожденных катаракт с имплантацией ИОЛ у детей раннего возраста// Сборник трудов научно-практ.конф. с международным участием РООФ М., 2009. том IC.206-213.

19. Егиян Н.С., Хватова A.B., Арестова H.H., Круглова Т.Б., Кононов Л.Б.// ИАГ-лазерный передний капсулорексис при экстракции врожденных катаракт с имплантацией ИОЛ у детей// Матер. Научн.-практич. конф.// «Актуальные проблемы офтальмологии», Уфа, 2009. С.155-159.

20. Круглова Т.Б., Кононов Л.Б., Егиян Н.С. Анатомо-топографические особенности глаз детей первого года жизни до и после экстракции врожденных катаракт с имплантацией ИОЛ // Сборник трудов научно-практ.конф.// IX Съезд офтальмологов России, 2010. М., С.438.

21. Круглова Т.Б., Кононов Л.Б., Егиян Н.С. Особенности экстракции врожденных катаракт с имплантацией ИОЛ у детей первого года жизни// Сборник трудов научно-практ.конф. РООФ М., 2010. С.334-338.

22. Катаргина Л.А. Круглова Т.Б., Кононов Л.Б., Егиян Н.С. Хирургическая тактика и особенности интраокулярной коррекции у детей с врожденными катарактами первого года жизни// Материалы научной конференции «Невские горизонты-2010», посвященной 75 - летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии. Сп.-б. Том I. С.233-238.

23. Круглова Т.Б., Кононов Л.Б., Егиян Н.С. Факоаспирация врожденных катаракт с имплантацией ИОЛ у детей первого года жизни (показания, особенности, результаты) // Сборник трудов научно-практ.конф.ХИ Сьезд офтальмологов Украины. О., 2010. С.257-258.

Список сокращений.

ВК - врожденная катаракта

ЗВП - зрительно вызванные потенциалы

ИОЛ - интраокулярная линза

ИАГ - лазер на иттрий алюмининиевом гранате, активированный неодимом ПЗО - передне - задняя ось глаза

ППГСТ синдром первичного персистирующего гиперпластического

стекловидного тела.

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭРГ - электроретинограмма

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

10-28§еЗ

Заказ № 593. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Дом печати "Столичный бизнес" » 105062, г. Москва, ул. Покровка, 47/24. Тел: (495) 916-39-84, 916-32-11

www.stbusiness.ru

2010181188

Врожденные катаракты (ВК) до настоящего времени занимают значительное место в структуре слепоты и слабовидения и являются одной из основных причин инвалидности по зрению с детства (Бархаш С.А. 1961 г., Ковалевский Е.И. 1971 г., Хватова A.B. 2006 г., Круглова Т.Б. 2006 г.). В связи с этим проблема медицинской и социальной реабилитации детей с ВК является одной из наиболее актуальных. В литературе широко освещаются клинические особенности ВК, методы и результаты хирургического лечения. В то же время функциональные исходы операций остаются малоудовлетворительными, что, в значительной степени, связано с отсутствием оптимальной коррекции афакии, развитием депривационной и рефракционной амблиопии и наличием сопутствующей патологии глаз в виде микрофтальма, нистагма, патологии сетчатки и зрительного нерва.

В настоящее время общепринятой является тактика ранней экстракции ВК с адекватной коррекцией афакии и интенсивным плеоптическим лечением в послеоперационном периоде (Ковалевский Е.И. 1971 г., Аветисов С.Э. 2005 г., Жукова О.В. 2006 г.). Технология хирургии ВК на современном этапе состоит из тоннельных микроразрезов, аппаратной или инструментальной аспирации - ирригации хрусталиковых масс и эндокапсулярной имплантации гибких акриловых ИОЛ (Buratto L. 1999 г., Lundvall А. 2006 г., Боброва Н.Ф. 2005 г.). При этом наиболее важным, сложным и не всегда прогнозируемым при его выполнении на детских глазах является проведение переднего непрерывного кругового капсулорексиса, что требует выработки оптимальной микрохирургической тактики. Противоречивы данные по тактике к прозрачной задней капсуле хрусталика. Работами последних лет показано, что проведение заднего капсулорексиса, широко применяемого во взрослой практике с целью профилактики вторичных катаракт, не предотвращает их развитие после удаления катаракт у детей, что обусловлено высокими регенераторными способностями глаз детей первых лет жизни. Кроме того ее вскрытие значительно повышает риск развития послеоперационных осложнений (Боброва Н.Ф с соавт. 2003 г., Романова Т.В. 2007 г., O'Keefe М. 2007 г., Michaelides М. 2007 г., Lundvall А. 2006 г.).

Не разработанной до настоящего времени остается оптимальная тактика по отношению к ВК, имеющим различные по характеру и локализации помутнения задней капсулы хрусталика.

Оптимальным видом коррекции афакии признана интраокулярная коррекция, создающая условия наиболее близкие к естественным, что имеет большое значение для нормального физиологического развития глаза ребенка. Важным моментом также является то, что постоянная, полная и адекватная коррекция полученной послеоперационной аномалии рефракции способствует достижению высоких зрительных функций и восстановлению бинокулярного характера зрения, что при других видах коррекции у детей не всегда возможно.

Появление в последние годы гибких моделей ИОЛ позволило проводить имплантацию через малые разрезы, что значительно уменьшило травматичность оперативного вмешательства, а принципиально новый химический состав линзы, выполненой из более качественного, инертного и биологически совместимого с тканями глаза материала, позволил подойти к имплантации ИОЛ у детей. (Боброва Н.Ф. с соавт. 2003 г., O'Keefe М. 2007 г., Zetterstrem с соавт. 2007 г.). В то же время отношение к первичной имплантации ИОЛ у детей грудного и младшего возраста неоднозначно, это связано с технической сложностью проведения малотравматичной операции на глазах с уменьшенными размерами переднего и заднего отделов глаза, повышенным риском развития воспалительных реакций после операций у детей первого года жизни, а также сложностью расчета оптической силы ИОЛ в растущем глазу ребенка (Watts Р. с соавт. 2003 г., Ejzenbaum F. с соавт. 2009 г., Аветисов С.Э. 2005 г.). По мнению одних авторов, только ранняя интраокулярная коррекция, осуществляемая в критический, сенситивный период развития зрительного анализатора, способствует лучшему развитию зрительных функций ребенка (Кинзябулатова О.Ю. 2004 г., Eibschitz-Tsimhoni М. 2007 г., Kugelberg М. 2009 г.). В то же время другие авторы считают целесообразным отсроченную, вторичную имплантацию ИОЛ в афакичные глаза у детей в возрасте 6 лет и старше, мотивируя это тем, что глаз ребенка продолжает расти, в связи с чем существуют большие трудности в расчете рефракционной силы интраокулярной линзы (Аветисов С.Э. 2005 г., Lindsay R.G. с соавт.2010 г.).

Множество нерешенных вопросов не позволяют определять оптимальную микрохирургическую тактику во время экстракции врожденных катаракт с одномоментной имплантацией ИОЛ детям первых лет жизни.

Цель исследования: разработать показания, оптимальную микрохирургическую тактику экстракции врожденных катаракт и уточнить методику расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ у детей грудного возраста.

Задачи исследования:

1. Разработать рациональную микрохирургическую технику экстракции ВК у детей первого года жизни, создающую оптимальные условия для внутрикапсулярной имплантации ИОЛ, на основе анализа клинико-анатомических особенностей помутнений хрусталика.

2. Разработать показания и противопоказания к первичной имплантации ИОЛ детям первого года жизни на основе изучения анатомо-топографических особенностей глаз грудных детей, наличия другой сопутствующей врожденной патологии глаза и анализа характера течения послеоперационного периода.

3. Уточнить методику расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ на основе изучения динамики роста глаза и изменения рефракции артифакичного глаза у детей, прооперированных в возрасте до 1 года.

4. Разработать методику ИАГ-лазерной капсулотомии на артифакичных глазах с «врожденным фиброзом» задней капсулы хрусталика и определить оптимальные сроки ее проведения, на основе анализа клинических и иммунологических показателей.

5. Изучить эффективность первичной имплантации ИОЛ, проведенной с учетом разработанных технологических приемов экстракции врожденных катаракт у детей первого года жизни, на основе анализа функциональных результатов.

Научная новизна:

Впервые разработана дифференцированная микрохирургическая тактика экстракции ВК детям грудного возраста с учетом клинического полиморфизма хрусталика, позволяющая максимально полно удалять вязкие массы и сформировать надежный капсульный мешок для стабильной фиксации в нем ИОЛ.

Впервые показано, что имплантация ИОЛ детям первого года жизни с ВК не увеличивает частоту развития послеоперационных воспалений по сравнению с афакичными глазами, а наоборот уменьшает степень их выраженности, а в ряде случаев предупреждает развитие вторичной глаукомы, благодаря профилактике иридо - капсулярных сращений.

Впервые разработаны показания и противопоказания к первичной имплантации ИОЛ детям первого года жизни с ВК, учитывающие анатомо-топографическое состояние глаза и наличие сопутствующей катаракте другой врожденной глазной патологии.

Впервые изучено влияние операций, проведенных в первый год жизни ребенка, на динамику роста артифакичного глаза и показана ее зависимость от исходного размера глазного яблока.

Впервые изучена преломляющая сила роговицы на глазах с ВК и изменение рефракции глаза в отдаленные сроки после имплантации ИОЛ у детей грудного возраста.

Разработана методика расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ у детей с ВК первого года жизни, основанная на определении, величины гипокоррекции оптической силы ИОЛ, рассчитанной по формуле 8КК II, с учетом оптической силы роговицы и разницы исходной и прогнозируемой, после завершения физиологического роста глаза, ПЗО.

Впервые разработана рациональная методика ИАГ-лазерной задней капсулотомии на артифакичных глазах с «врожденным фиброзом» задней капсулы хрусталика и обоснованы оптимальные сроки ее проведения, основанные на анализе клинических и иммунологических показателей (заявка на изобретение №2009140187 от 02.11.2009).

Впервые изучены отдаленные (3 года наблюдений) функциональные результаты и электрофизиологические показатели у детей с врожденными катарактами после первичной имплантации ИОЛ детям грудного возраста.

Практическая значимость:

Разработаны технологические особенности проведения различных этапов экстракции врожденных катаракт, создающие оптимальные условия для внутрикапсулярной имплантации ИОЛ детям первого года жизни.

Проведение операций у детей грудного возраста с врожденными катарактами с учетом разработанных показаний и противопоказаний к имплантации ИОЛ, позволяет уменьшить частоту операционных и послеоперационных осложнений, улучшить функциональные и анатомические результаты операций.

Разработанная методика расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ детям грудного возраста создает оптимальные условия для развития зрительного анализатора при условии дополнительной коррекции артифакичного глаза контактными линзами или очками до периода окончания физиологического роста глазного яблока.

Разработанная методика выполнения ИАГ-лазерной капсулотомии на артифакичных глазах при наличии «врожденного фиброза» задней капсулы хрусталика и оптимальные сроки ее проведения позволяют избежать развития послеоперационных осложнений и достичь хороших оптических результатов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработанные технологические приемы проведения различных этапов экстракции врожденных катаракт, учитывающие выявленный клинический полиморфизм состояния хрусталика и глаза, позволяют создать оптимальные условия для внутрикапсулярной имплантации гибких ИОЛ детям грудного возраста.

2. Проведение операций с учетом разработанных показаний и » противопоказаний к внутрикапсулярной имплантации ИОЛ детям первого года жизни, учитывающих анатомо-топографическое состояние глаз и наличие сопутствующей катаракте другой врожденной глазной патологии, позволяют уменьшить частоту послеоперационных осложнений и достичь оптимальных анатомо-оптических результатов лечения.

3. При определении оптической силы ИОЛ, имплантируемой детям грудного возраста, необходима гипокоррекция показателей, полученных при расчете по формуле 8МС II, величина которой определяется оптической силой роговицы и разницей исходной и прогнозируемой после окончания физиологического роста глазного яблока ПЗО глаза.

4. Проведение ИАГ-лазерной капсулотомии на артифакичных глазах с «врожденным фиброзом» задней капсулы хрусталика по разработанной нами методике с учетом оптимальных сроков ее выполнения позволяет достичь оптимальных анатомо-оптических результатов.

I 5. Ранняя интраокулярная коррекция афакии у детей с ВК создает оптимальные условия для физиологического развития зрительного I анализатора и получения максимально возможных, с учетом депривационной амблиопии, функциональных результатов хирурго-плеоптического лечения.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Основные положения работы доложены и обсуждены на российских и международных конференциях: Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2008 г.), VI Конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2009 г.), «Современная микрохирургия детских катаракт». XII Съезд офтальмологов Украины. (Одесса 2007, 2010 г.) Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2009 г.), IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010 г.).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования отражены в 23 публикациях, в том числе в зарубежной печати (2) и медицинской технологии (2009г.) и внедрены в практическую деятельность отдела патологии глаз у детей и детской консультативной поликлиники ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации включены в учебную программу тематических декадников, клинической ординатуры по детской офтальмологии, ежемесячного сертификационного усовершенствования по курсу «Офтальмология», проводимого кафедрой глазных болезней ФПДО МГМСУ на базе МНИИ ГБ им. Гельмгольца (зав. кафедрой Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В.Нероев).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 100 страницах, содержит 16 таблиц и 12

выводы

1. На основе выявленных клинических особенностей помутнения хрусталика у детей первых месяцев жизни разработаны технологические приемы проведения различных этапов экстракции врожденных катаракт, создающие оптимальные условия для внутрикапсулярной имплантации гибких ИОЛ: дифференцированный подход к выполнению переднего капсулорексиса и удалению хрусталиковых масс, сохранение прозрачной и очищение задней капсулы хрусталика при наличии ее врожденных изменений.

2. У детей грудного возраста с ВК отмечается большой полиморфизм анатомо-оптических показателей глаз: соответствие параметров ПЗО возрастной норме отмечено только на 67,5% глаз. В остальных случаях выявлен задний микрофтальм 1-ой и П-ой степени или превышение ПЗО возрастной нормы на 1-2 мм. Эти данные обосновывают необходимость дифференцированного подхода при проведении хирургического вмешательства.

3. Разработаны показания и противопоказания к внутрикапсулярной имплантации ИОЛ детям грудного возраста, учитывающие анатомо-топографические особенности глаз и наличие сопутствующей катаракте другой врожденной глазной патологии. Имплантация ИОЛ возможна на глазах с диаметром роговицы 9,5 х 10,0 мм и более при нормальном или уменьшенном на 0,5-1,0 мм ПЗО глаза. Уменьшение объема капсульного мешка на глазах с диаметром роговицы 9,0 х 9,5мм и менее при уменьшении ПЗО глаза от возрастной нормы более чем на 1 мм и наличие различных вариантов мезодермального дисгенеза глаза являются противопоказанием к ранней интраокулярной коррекции.

4. Экстракция врожденных катаракт с внутрикапсулярной имплантацией гибких ИОЛ детям первого года жизни с исходно нормальным или уменьшенным на 1 мм размером глазного яблока не влияет на процесс естественного-роста глаза. При уменьшенном или увеличенном на 1,5-2 мм размере ПЗО отмечается отставание (микрофтальм II степени) или опережение (миопия) возрастной нормы на 1-2 мм.

5. Разработана методика определения оптической силы ИОЛ, имплантируемой детям грудного возраста, основанная на определении величины гипокоррекции, учитывающей оптическую силу роговицы и разницу исходной и прогнозируемой ПЗО, после завершения физиологического роста глаза.

6. Разработана щадящая методика ИАГ-лазерной задней капсулотомии на артифакичных глазах с использованием крестообразной техники, которая, позволяет получить оптимальное по размеру оптическое окно при минимальных энергетических режимах (заявка на изобретение №2009140187 от 02.11.2009).

7. Клиническими и иммунологическими исследованиями обоснованы оптимальные сроки проведения ИАГ-лазерной капсулотомии при ВК с «врожденным фиброзом» задней капсулы хрусталика, начиная с 7 дня после операции, что позволяет достичь оптимальных оптических и функциональных результатов без осложнений в ближайшие и отдаленные сроки.

8. Экстракция ВК с имплантацией ИОЛ детям грудного возраста с учетом разработанных технологических приемов проведения различных этапов операции, показаний и противопоказаний к интраокулярной коррекции позволяет получить хорошие функциональные результаты, характеризующиеся появлением устойчивой зрительной фиксации с первых дней после операции, уменьшением угла косоглазия (с 25,0 до 15,0%), нистагма (с 13,3 до 3,3%) и улучшением электрофизиологических показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При экстракции ВК с имплантацией ИОЛ детям первого года жизни необходимо учитывать разработанные нами рекомендации по выполнению различных этапов операции, что позволит создать оптимальные условия для внутрикапсулярной имплантации ИОЛ.

2. При определении показаний к имплантации ИОЛ детям грудного возраста необходимо оценить техническую возможность ее проведения, степень риска операционных и послеоперационных осложнений. Определяющими моментами для этого являются размеры роговицы и капсульного мешка' и наличие других врожденных аномалий развития глаза. При наличии противопоказаний к имплантации ИОЛ в грудном возрасте вопрос о вторичной имплантации ИОЛ решается в более старшем возрасте.

3. При расчете оптической силы имплантируемой ИОЛ детям грудного возраста необходимо делать гипокоррекцию показателей, полученных при расчете по формуле Б ЯК II. Величина гипокоррекции на глаза с нормальным ПЗО глаза определяется оптической силой роговицы и разницей исходной и прогнозируемой после окончания физиологического роста глазного яблока ПЗО глаз. У детей с исходно уменьшенным или увеличенным размером ПЗО к полученной при расчете величине гипокоррекции глаз с исходно нормальным его размером необходимо прибавить (микрофтальм) или отнять (миопия) 1 - 3 После операции назначается дополнительная коррекция очками или контактными линзами, оптическая сила которых уменьшается с ростом ребенка и отменяется в старшем возрасте.

4. При экстракции ВК с имплантацией ИОЛ детям грудного возраста необходимо сохранять заднюю капсулу хрусталика, что позволяет сохранить нормальные анатомические соотношения растущего глаза ребенка и предотвратить развитие тяжелых операционных и послеоперационных осложнений. При выявлении ее врожденных изменений в виде помутнений различной локализации и плотности необходимо удалить мутные напластования цанговым пинцетом. Оставшиеся помутнения задней капсулы удаляются через 7 дней - 2 месяца после операции, в соответствии с разработанной нами методикой ИАГ-лазерной капсулотомии.