Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности хирургического лечения доброкачественных заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности хирургического лечения доброкачественных заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста
Журкова Ирина Валериевна
Особенности хирургического лечения доброкачественных заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста
14.01.01 - акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2011
2 4 013 2011
4856136
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
Научный руководитель -
профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
доктор медицинских наук Г.Ф.Тотчиев
Официальные оппоненты:
профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный Медицинский университет им. Н.И.Пирогова»
доктор медицинских наук, профессор Л.М. Каппушева
профессор кафедры семейной медицины ФППОВ Первого Московского Медицинского государственного университета им. И.М. Сеченова
доктор медицинских наук, профессор К.Г. Серебренникова
Ведущая организация: ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет"
Защита диссертации состоится «_»__2011 года в_часов на
заседании диссертационного совета Д.212.203.01. в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)
Автореферат разослан «_»_2011 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
И.М. Ордияиц
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Проблема ранней диагностики и лечения заболеваний шейки матки в настоящее время сохраняет свою актуальность, прежде всего потому, что в структуре заболеваний органов репродуктивной системы эти болезни занимают одно из ведущих мест, встречаясь у 15-20% женщин репродуктивного и у 5-9% женщин перименопаузального возраста (С.И. Роговская, 2005). Среди всех случаев обращения за гинекологической помощью доброкачественные заболевания шейки матки составляют, по разным данным, 35-60% (Г.Н.Минкина, 2009; В.Н. Прилепская, 2010) и не имеют тенденции к снижению. Особое место принадлежит процессам, ассоциированным с вирусом папилломы в связи с его высокой контагиозностью, способностью инициировать развитие неопластических процессов.
В разное время было предложено множество консервативных и деструктивных методов лечения заболеваний шейки матки. Однако, ввиду низкой эффективности консервативных методов (М.Н. Костава, 2006), длительности лечения, развития нежелательных побочных эффектов и осложнений, данные методы в настоящее время почти не применяются (В.Н. Прилепская, 2006; И.Б. Манухин, Г.Н. Минкина, 2008). Поэтому научные исследования, направленные на поиски новых и эффективных методов лечения доброкачественных заболеваний шейки матки являются необходимыми и актуальными.
Весьма важным моментом в лечении пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки является правильный выбор метода хирургического воздействия, необходимых • реабилитационных мероприятий, позволяющих избежать впоследствии осложнений и рецидивов. В то же время, изучение особенностей течения папилломавирусной инфекции в условиях различной вирусной нагрузки должно способствовать выработке алгоритма ведения пациенток репродуктивного и перименопаузального периода в зависимости от концентрации вируса папилломы человека (М.И. Лебедева, 2006).
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения доброкачественных заболеваний шейки матки с учетом степени вирусной нагрузки ПВИ и выраженности изменений шейки матки.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность и факторы риска заболеваний шейки матки, ассоциированных с ВПЧ, у пациенток репродуктивного и перименопаузального возраста.
2. Оценить клинические особенности течения ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки.
3. Выявить взаимосвязь между клиническими и вирусологическими показателями у женщин с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки.
4. Оценить эффективность различных хирургических методов лечения в сравнительном аспекте.
5. Изучить отдаленные результаты лечения (эффективность, осложнения, рецидивы).
6. Разработать алгоритм ведения и наблюдения женщин с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки.
Положения, выносимые на защиту:
1. Факторами риска заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста являются: раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, отсутствие барьерной контрацепции, ИППП. Для пациенток перименопаузального возраста, помимо перечисленных, факторами риска являются: гипертрофии и деформации шейки матки, перенесенное ранее хирургическое лечение по поводу заболеваний шейки матки (диатермокоагуляция, СО-2 лазер, криодеструкция), наличие гинекологических заболеваний (миома матки, аденомиоз).
2. Заболевания шейки матки, вне зависимости от диагностируемых при осмотре и расширенной кольпоскопии изменений шейки матки, в 82% случаев протекают на фоне повышенной вирусной нагрузки.
3. У пациенток с заболеваниями шейки матки на фоне повышенной вирусной нагрузки в 43,5% случаев морфологически диагностируются доброкачественные изменения (кератозы, плоские кондиломы), а в 56,5% случаев -CIN.
4. Применение радиоволнового метода для лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с ВПЧ, позволяет снизить число рецидивов и осложнений в 2,5 раза по сравнению с лазеровапоризацией и в 3 раза по сравнению с криодеструкцией.
Научная новизна
Определена корреляционная зависимость между вирусной нагрузкой и степенью неопластических изменений на шейке матки у пациенток разного возраста.
Расширены представления о патогенезе доброкачественных заболеваний шейки матки для женщин репродуктивного и перименопаузального возраста. Уточнены патогенетические механизмы возникновения заболеваний шейки матки у пациенток различного возраста.
Практическая значимость работы
На основании полученных результатов разработан дифференцированный подход к выбору метода лечения пациенток различного возраста, позволяющий снизить частоту осложнений и рецидивов.
Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора.
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».
Все научные результаты, представленные в работе, клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.
Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую и лечебную деятельность гинекологического отделения ГКБ№ 64 г. Москвы, клинических баз кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН.
Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУВПО «Российский университет дружбы народов» 14 апреля 2010 года.
По результатам исследования опубликовано 4 печатные работы, в том числе 2 - в издании, рекомендованном ВАК.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста,
содержит 30 таблиц и 10 рисунков. Библиография включает 168 литературных источников, в том числе 78 на русском и 90 на иностранных языках.
Контингент, материал и методы исследования.
Для достижения цели и решения поставленных задач нами было проведено обследование 80 женщин. На основании кольпоскопического и морфологического исследования они были разделены на две группы:
В первую группу вошли 37 пациенток с невоспалительными заболеваниями шейки матки (кератозами, плоской кондиломой, эктропионом, деформацией и гипертрофией шейки матки). Во вторую группу - 43 пациентки с CIN I-II степени.
Для унификации собранных данных и анализа полученного материала была использована специально разработанная карта. При сборе анамнеза обращали внимание на: возраст; социальное положение; особенности менструальной, репродуктивной функций, сексуальной жизни; перенесенные соматические и гинекологические заболевания.
Кроме общепринятых клинических методов обследования пациенток применялись следующие методы: расширенная кольпоскопия проводилась с помощью кольпоскопа Leisegang (Германия) при увеличении в 15 раз с целью выявления и конкретизации изменений эпителиального покрова шейки матки. При оценке кольпоскопических картин мы использовали принятую в 1990 г. на Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в Риме и пересмотренную в 2002 г.:
• Нормальные кольпоскопические картины
• оригинальный многослойный плоский эпителий (МПЭ)
• цилиндрический эпителий
• нормальная зона трансформации
• Аномальные кольпоскопические картины (в пределах и вне зоны трансформации)
• ацетобелый эпителий
• плоский
• микропапиллярный
• пунктация (нежная и грубая)
• мозаика (нежная и грубая)
• йод-негативный эпителий
• атипичные сосуды
При оценке результатов цитологического исследования соскобов с экзо- и эндоцервикса использовался метод Папаниколау.
Всем женщинам исследуемых групп проведилось бактериоскопическое, бактериологическое исследование содержимого влагалища и цервикального канала. Метод полимеразной цепной реакции использовался для определения хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной инфекции, а также вируса простого герпеса и вируса папилломы человека 16, 18, 31, 33 типов.
Для определения концентрации вируса папилломы человека применялся тест «Hybrid Captur 2 High Risk HPV DNA Test» фирмы «Digene» (США). Положительный результат определялся в ЕД. Одна единица соответствовала концентрации 10000 (105) геномов/мл.
Для морфологического исследования использовались ткани шейки матки, взятые методом петлевой биопсии, также проводился кюретаж цервикального канала. У пациенток, которым проводилась радиоволновая эксцизия, за одно вмешательство получали материал для морфологического исследования и проводились лечебные мероприятия.
Морфологическое исследование проводилось по общепринятым методикам.
Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel», и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. (США).
Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (д), ошибка среднего (m), медиана (Me), 95% доверительный интервал, для качественных данных - частоты (%)•
Результаты собственных исследований и их обсуждение.
При исследовании возрастного ценза обследованного контингента установлено, что средний возраст пациенток первой группы составил 29,2 ±5,4 года, а второй - 39,6 ±7,0 лет. Достоверного различия в среднем возрасте женщин обеих групп выявлено не было (р>0,05).
Анализ социального состава пациенток показал, что среди обследованного контингента как в первой, так и во второй группах без достоверных различий
превалировала доля служащих (82% и 79% соответственно). Из числа обследованных женщин большинство было с высшим образованием - 74% (р>0,05).
При анализе жалоб пациенток нами было отмечено, что в большинстве случаев (97,7%) заболевания шейки матки протекали бессимптомно.
Оценка частоты общесоматических заболеваний выявила значимые различия (р<0,05) между двумя группами: пациентки второй группы достоверно чаще отмечали заболевания сердечно-сосудистой системы (37% по сравнению с 5,4% - в первой); эндокринной системы (9,3% и 5,4% соответственно), а также опорно-двигательного аппарата (6,9% и 2,7%). По частоте других экстрагенитальных заболеваний достоверных различий не выявлено (р>0,05).
Изучение акушерско-гинекологического анамнеза установило отсутствие межгрупповых различий как по среднему возрасту менархе (12,5±0,8 и 12,8±0,8 лет соответственно), так и по длительности менструального цикла (р>0,05).
Обращает на себя внимание то, что подавляющее большинство женщин в обеих группах (87,4%) не имели постоянного полового партнера и отмечали наличие двух и более половых партнеров с момента начала половой жизни (р>0,05), что являлось фактором риска инфицирования папилломавирусом. Минимальный возраст начала половой жизни обследованных пациенток составил 14 лет, максимальный - 25 лет. Несмотря на некоторое превалирование пациенток, указывавших на раннее начало половой жизни, во второй группе (14,4% по сравнению с 11% - в первой), средний показатель достоверно не отличался и составил 16,9±0,3 лет и 17,3±0,6 лет соответственно (р>0,05).
Анализ частоты использования методов контрацепции показал, что практически каждая седьмая пациентка (14%) вообще не использовала контрацепцию, без достоверных различий по группам. Необходимо отметить, что единственным способом контрацепции, позволяющим предотвратить инфицирование ВПЧ при половом контакте, является использование презерватива. Однако ни одной женщиной этот метод не использовался в 100% случаев половых контактов, что являлось фактором, снижавшим защиту женщины от ИППП.
В нашем исследовании барьерный метод использовали с различной частотой 32% женщин первой группы и 23,4% - второй, что достоверно не отличалось (р>0,05). А вот гормональной контрацепцией достоверно чаще (р<0,05) пользовались пациентки первой группы (35%), чем второй (12%).
Физиологические методы оказались наименее используемыми во всех группах, в связи с их ненадежностью, однако в группе женщин, имеющих невоспалительные заболевания шейки матки, их применяли чаще по сравнению со второй группой (р=0,0362).
Исследование генеративной функции обследованных показало отсутствие беременностей в анамнезе у 18% пациенток первой группы, что явилось достоверно значимым показателем (р<0,05). Среднее количество беременностей на одну женщину первой группы составило 1,9±0,2; а второй - почти в 2 раза больше — 3,3±0,9. Число женщин с медицинскими абортами в анамнезе во второй группе (81%) оказалось достоверно больше (р<0,05), чем в первой группе (40%). По количеству повторных прерываний беременности вторая группа также превосходила первую (р<0,05). Результаты нашего исследования согласуются с литературными данными (В.Н. Прилепская, С.И. Роговская, 2008) о наличии многочисленных беременностей как факторе риска развития ВПЧ-ассоциированных заболеваний.
Анализ гинекологической заболеваемости показал высокую частоту воспалительных заболеваний органов малого таза у пациенток первой и второй групп. Как следует из представленных данных, у половины пациенток первой (57%) и второй (56%) групп отмечали нарушения биоценоза влагалища. При анализе гинекологических болезней обращал на себя внимание тот факт, что воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) встречались чаще у женщин в первой группе (р>0,05). Миома матки у пациенток с CIN отмечалась чаще с отсутствием достоверных различий, чем у пациенток с невоспалительными заболеваниями шейки матки. Внутренний эндометриоз также чаще диагностировался у женщин второй группы, по сравнению с пациентками первой (р>0,05).
Гиперпластическими процессами эндометрия, новообразованиями яичников достоверно чаще (р<0,05) страдали пациентки второй группы, что, скорее всего, было обусловлено наличием более возрастного контингента в этой группе.
При обследовании пациенток на урогенитальные инфекции наиболее часто определялись ypea-, микоплазмы (практически в половине случаев-47%), кандидоз (у трети пациенток) без достоверных различий по группам.
Лечение по поводу доброкачественных заболеваний шейки матки в анамнезе получали 51,4% больных. Выжидательная тактика в связи с наличием доброкачественных заболеваний шейки матки была отмечена у 25,2% пациенток
обеих групп. Причем в первой группе таких пациенток было на 21,6% больше, чем во второй группе (р<0,05). Было установлено, что во второй группе по сравнению с первой достоверно чаще (р<0,05) по поводу заболеваний шейки матки выполнялась криодеструкция (почти в 5 раз), дитермокоагуляци в 15 раз чаще. Также чаще, но без достоверных различий, во второй группе обследованных отмечалось применение лазеровапоризации (в 1,5 раза). Необходимо отметить, что радиоволновое лечение ранее не проводилось ни одной пациентке. Эти данные представлены в таблице №1.
Таблица №1
Перенесенные оперативные вмешательства на шейке матки_
Группа N Криодеструкция С02 лазер дтк
1 37 2(5,4%) 5(13,5%) 1 (2,7%)
2 43 *11 (25,5%) 8(19%) * 14 (32,5%)
Всего 80 13 (16,2%) 13(16,2%) 15(18,7%)
*р<0,05 - значимые различия показателей по сравнению со первой группой.
Нельзя не отметить те осложнения и последствия, возникшие после проведенного ранее лечения у пациенток и которые нам необходимо было учитывать при составлении индивидуального плана лечения. Эти данные отражены в таблице №2.
Таблица №2
Осложнения после предыдущего лечения заболеваний шейки матки
Группа N Синдром коагулированной ШСЙКИ Стенозы и стриктуры Эндомстриоз Рубцовая деформация
1 37 1 (2,7%) - - 2 (5,4%)
2 43 *3 (7%) *2 (5%) *6 (14%) *8 (19%)
Всего 80 4 (5%) 2 (2,5%) 6(7,5%) 10(12,5%)
*р<0,05 - значимые различия показателей по сравнению со первой группой
Достоверно чаще у пациенток второй группы отмечалась рубцовая деформация шейки матки (каждая пятая пациентка), что в 3,5 раза чаще, чем в первой группе (р<0,05). «Синдром коагулированной шейки» в 2,6 раза чаще нами
отмечен у больных второй группы, что было достоверно значимым (р<0,05). Значительно реже - стеноз цервикального канала, который был характерен исключительно для больных второй группы. Все эти осложнения имели место в 94% случаев после диатермокоагуляции, перенесенной пациентками ранее.
Заболевания шейки матки, оцениваемые нами как рецидивы могли быть обусловлены как недостаточным объемом проведенного ранее лечения, так и отсутствием данных об инфицировании ВПЧ и неправильным выбором метода лечения.
Необходимо подчеркнуть, что временной промежуток между проведенным ранее лечением и лечением настоящим составил от 2,5 лет до 21 года.
Несмотря на отсутствие достоверных различий между результатами обследования у пациенток обеих групп, можно отметить преобладание III и IV степени чистоты влагалищного содержимого у женщин с CIN (р>0,05).
Микробиологическое исследование показало значительную (р>0,05) контаминацию влагалища больных с CIN ассоциацией условно-патогенных микроорганизмами (более 106 КОЕ).
У 55,7% всех женщин при оценке РН влагалищной среды показатель был выше 4,5. В целом, пациенток с нормоценозом влагалища в первой группе было 51%, а во второй на 14% меньше (р>0,05).
Необходимо отметить, что в каждой группе у всех пациенток отмечено носительство ВПЧ (по данным ПЦР). Наибольший инфекционный индекс обнаружен у пациенток второй группы. Они лидировали по количеству случаев выявления хламидийной инфекции. Случаев этого заболевания во второй группе было выявлено почти в 1,7 раза больше, чем в первой группе (р<0,05); при этом частота выявления ВГ1Г2 и ЦМВ у женщин обеих групп не отмечала достоверных различий (р>0,05).
Всем пациенткам проводилась оценка количественной нагрузки ВПЧ методом Digene (рис. № 1).
Результаты были представлены числовыми значениями. 1 ЕД соответствовала 105 вирусных геномов/мл. Для оценки нагрузки ПВИ мы использовали концентрацию геномов от 105 до 107 в одном мл.
По нашим данным установлено, что в первой группе только 8 пациенток (21,6%) имели концентрацию ВПЧ выше клинически значимого уровня, т.е. более 10*5, из них 6 репродуктивного возраста.
Во второй группе у 95,3% больных была отмечена (р<0,05) клинически
значимая концентрация ВПЧ. Причем пациенток перименопаузального возраста значительно больше, чем в первой группе (на 43%).
10*5 10*6 10*7
Рис. №1 Концентрация ВПЧ у обследжованных пациенток.
У пациенток первой группы при кольпоскопическом исследовании только в 16% случаев определялась нормальная зона трансформации, что на 9% чаще, чем у пациенток с CIN (р>0,05). Эктропион шейки матки выявлялся во второй группе почти в 4 раза чаще (р<0,05). Гипертрофия и деформация шейки матки нами отмечена в 8 раз чаще у больных с CIN, из них 89% пациенток перименопаузального, что достоверно ниже, чем у женщин, входящих в первую группу — 5,4% (р<0,05).
Анализ данных расширенной кольпоскопии показал, что ацетобелый эпителий (АБЭ) чаще отмечался у пациенток второй группы (79% и 48% соответственно), но без достоверных различий (р>0,05).
На фоне АБЭ "мозаика" определялась у достоверно большего числа женщин второй группы (95,3%>), по сравнению с первой группой (54%), (р<0,05). Пунктация отмечалась чаще также у пациенток с CIN (р<0,05), чем у больных | первой группы. Ороговевающие железы встречались у 13% женщин первой группы и у 23% второй группы, но без достоверных отличий. В отличие от них, атипические сосуды достоверно чаще определялись у пациенток второй группы по сравнению с первой группой (р<0,05).
Наличие «немых» йод-негативных участков отмечалось как в первой, так и во второй группах, без достоверных различий.
Цитологическое исследование достоверно чаще выявляло цитограмму IVrnna у пациенток второй группы, по сравнению с первой (р<0,05). Койлоциты и дискариозз - клетки, являющиеся маркерами папилломавирусной инфекции, достоверно чаще отмечались у пациенток с CIN(65%) по сравнению с женщинами с невоспалительными заболеваниями шейки матки (21%). Преобладание у пациенток с CIN цитограммы III типа ПАП, койлоцитарной атипии подтверждало данные литературы о способности ВПЧ инициировать развитие неопластических процессов (М.А. Башмакова, 2002; В.И. Киселев, 2004; С.И. Роговская, 2008).
На 7-8 сутки менструального цикла проводился забор материала для морфологического исследования, результаты которого трактовались нами в соответствии с классификацией Бохмана (1989).
Преобладающий гистологический диагноз пациенток первой группы -кератозы - определены у 25 женщин (67 %), плоские кондиломы шейки матки у 27%, кисты шейки матки — у 19% больных.
Гистологическая картина больных второй группы представлена исключительно CIN и оценивалась по степени поражения МПЭ. CIN I отмечалась у 51% всех пациенток, a CIN II у 49%. Необходимо отметить, что из 43 пациенток второй группы 35% больных репродуктивного возраста и 65% больных перименопаузального возраста имели CIN II. Достоверны различия по возрасту и для CIN I, которая достоверно чаще отмечалась у молодых пациенток — 64%, чем в перименопаузальном возрасте 36%.
Проведенный анализ результатов Digene-TecTa и гистологического исследования у 80 больных, показал: у 8 пациенток перименопаузального возраста (21%) с минимальной вирусной нагрузкой 105 при гистологическом исследовании обнаружены признаки CIN II, в то время как у пациенток репродуктивного возраста с такой же вирусной нагрузкой наиболее часто определялись кератозы и плоские кондиломы. CIN II у молодых пациенток отмечались при показателе Digene - теста 107. Необходимо отметить, что цитологический метод исследования в диагностике ПВИ по наличию койлоцитов и дискератоцитов характеризуется высокой специфичностью (93%), но низкой прогностической ценностью (Минкина Г.Н. 2008). Другие методы диагностики (кольпоскопия, морфология, Digene - тест), также не позволяют безошибочно диагностировать данную генитальную инфекцию у женщин, и только комплексное применение всех перечисленных методов обследования снижает вероятность ошибочных ложнопозитивных или ложнонегативных заключений при обследований женщин с
ПВИ и делает необходимым использование в скрининге всех вышеперечисленных методов диагностики.
Выбор метода хирургического лечения основывался на разработанном нами алгоритме лечения женщин с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с ВПЧ. Оценивали анамнестические данные, результаты настоящих исследований, локализацию и степень выраженности патологического процесса. Определяющим моментом в выборе того или иного метода хирургического вмешательства явились следующие факторы:
- наличие или отсутствие гипертрофии и деформации шейки матки.
- особенности хирургического лечения заболеваний шейки матки в анамнезе у пациенток обеих групп.
- степень выраженности атипических кольпоскопических признаков;
- данные цитологического и морфологического методов исследования.
- положительный или отрицательный тест на ДНК ВПЧ.
- наличие или отсутствие вовлечения в патологический процесс цервикального канала.
Согласно алгоритму ведения пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки, пациентки, не имеющие гипертрофии и рубцовой деформации, с нормальной кольпоскопической картиной, отрицательным количественным тестом на ВПЧ, цитологическими мазками 1-П типа, не подвергались хирургическим методам лечения, а наблюдались в динамике. Пациенткам перименопаузального возраста, не имеющим гипертрофии и деформации шейки матки с нормальными кольпоскопическими признаками, цитологическими мазками 1-ГУ степени и положительным Б1§епе-тестом, учитывая онкологическую настороженность, проведена лечебно-диагностическая радиоволновая эксцизия, а пациенткам репродуктивного возраста с такими же результатами обследования - кюретаж цервикального канала. Пациенткам без деформации шейки матки, но с атипическими кольпоскопическими признаками и положительным 01£епе-тестом проводилась радиоволновая эксцизия, а с отрицательным количественным тестом на ВПЧ- петлевая биопсия шейки матки.
Больным с атипической кольпоскопической картиной и положительным Digene-тecтoм, у которых шейка матки была гипертрофирована и рубцово деформирована, выполнена радиоволновая конизация, а с отрицательным Digene-тестом - эксцизия. Операция проводилась в условиях дневного стационара под внутривенной анестезией. В зависимости от площади поражения и уровня
Алгоритм ведения и лечения пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки
*DNA- Дайджин -тест (количественное определение ВПЧ). DNA+ (титр более 10*5). DNA- (титр менее 10*5).
вирусной нагрузки определялась предполагаемая глубина иссечения тканей.
Важным моментом при этом являлось радикальное удаление патологического очага и правильная оценка состояния линии резекции.
Помимо радиоволновой методики мы применяли криодеструкцию и лазеровапоризацию в зависимости от клинической ситуации на 5-9 день менструального цикла.
Осмотр пациенток после лечения осуществляли на 7, 14, 30 и 45 сутки. Заживление проходило под струпом или фибриновой пленкой. Сроки отторжения струпа и фибриновой пленки значительно варьировали и были значительно короче у больных второй группы (8-9 суток) после радиоволнового воздействия и значительно дольше у пациенток первой группы, перенесших криодеструкцию (около 20 дней).
На 40-е сутки процесс эпителизации был завершен у 76% пациенток второй группы после радиоволнового лечения и у 44% женщин первой группы после лазеровапоризации и криодеструкции. Полностью эпителизация после деструктивных методов лечения завершалась в среднем к 45-50 суткам. После радиоконизации эпителизация завершалась в среднем к 30 ±2,2суткам, после лазеровапоризации на 35 ±3,2 дня, после криодеструкции 42±3,4 дня.
Исходы и эффективность лечения оценивались нами по следующим критериям: полный эффект при радиохирургическом методе лечения составил 94%, при лазеролечении - 91%; при криодеструкции - 88%; неполный эффект наблюдался после лазерохирургической операции у 9 %, а при криометоде - 10% женщин; тогда как после радиохирургической операции - у 2,3 % женщин.
Отсутствие эффекта от лечения мы наблюдали: в первой группе у 2 чел.(5%) после криодеструкции , во второй группе у 1 пациентки (2,6%) после радиоволновой эксцизии.
При анализе всех осложнений в послеоперационном периоде нами было выявлено, что у 21% пациенток второй группы были осложнения, но в первой группе таких пациенток на 10% больше (р>0,05). Кровотечения из сосудов шейки матки встречались в период отторжения струпа у 14% больных первой группы после лазеровапоризации, а во второй группе всего 6%, что было достоверно значимым (р<0,05). Также у 13% пациенток первой группы, перенесших лазеровапоризацию, зарегистрированы нарушения менструального цикла по типу метроррагий, обострения хронического сальпингоофорита в 4% случаев.
1 группа 2 группа
Рис.№2 Осложнения после проведенного лечения
Из поздних осложнений послеоперационного периода (спустя 6 мес.) нами была отмечена неполная эпителизация у 12% пациенток первой и 5% второй группы, "синдром коагулированной шейки " у 5% первой группы, эндометриоз шейки матки у 10% первой и у 5% второй групп, (рис. № 3).
1группа 2группа
□ неполная эпителизация
□ синдром коагулированной шейки
□ эндометриоз
Рис. №3 Поздние осложнения после лечения
Через 6 мес. пациенткам было проведено контрольное обследование, включающее кольпоскопическое и цитологическое исследование, проведение 01депе-теста у ВПЧ-позитивных пациенток. При расширенной кольпоскопии у всех женщин отмечена нормальная кольпоскопическая картина.
При цитологическом исследовании у всех пациенток определялся только I и II тип ПАП. Наличие койлоцитов было отмечено у 5% больных первой группы, что почти в 2 раза чаще, чем у пациенток второй группы. Положительный Digene-тест определялся только у 5 % женщин второй группы (105) после лазеровапоризации. У 95% больных второй группы после радиоволнового лечения отмечалось снижение концентрации ВПЧ ниже клинически значимого уровня (менее 105).
Через 1 год нами было оценено качество проведенного лечения доброкачественных заболеваний шейки матки.
Рецидивы заболеваний шейки матки через 1 год.
___ Таблица №3
Группы N Плоская кондилома CIN I CIN И Гиперкератоз
1 37 1 (2,7%) 4(10,8%)
2 43 1 (2,3%) 1 (2,3%) -
Всего 80 1 (1,25%) 1 (1,25%) 1 (1,25%) 4 (5%)
Наибольшее число рецидивов отмечено в первой группе (р<0,05) после криодеструкции, по сравнению со второй группой. Во второй группе оба случая рецидива CIN I и II (4,6%) связаны, вероятно, с тем, что изначально не были четко и правильно определены границы радиоволнового воздействия.
Анализируя эффективность проведенного хирургического лечения доброкачественных заболеваний шейки матки можно утверждать, что криодеструкция не может использоваться при лечении заболеваний шейки матки, ассоциированных с ВПЧ из-за большого процента рецидивов, а также из-за невозможности получить материал для гистологического исследования и оценить радикальность выполненного оперативного вмешательства.
Лазеровапоризация более эффективна, чем криодеструкция; может применяться в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки (кератозы, плоские кондиломы) без гипертрофий и деформаций шейки матки, но только при отрицательном количественном тесте на ВПЧ.
Радиоволновое лечение показано пациенткам, имеющим CIN, рубцовую деформацию шейки матки, положительный количественный тест на ВПЧ, а также пациенткам, перенесшим ранее хирургическое лечение шейки матки другими методами. Конус после радиоконизации имеет гладкие, ровные края серого цвета, представлен единым куском и полностью удовлетворяет требованиям, предъявляемым к морфологическим препаратам.
ВЫВОДЫ
1. Факторами риска доброкачественных заболеваний шейки матки в условиях высокой концентрации ВПЧ у пациенток репродуктивного и перименопаузального возраста являются: раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, отсутствие барьерной контрацепции, ИППП, гипертрофия и деформация шейки матки, ранее проведенное хирургическое лечение шейки матки, сопутствующие гинекологические заболевания (миома матки, аденомиоз).
2. Клинические особенности течения ВПЧ-ассоциированных доброкачественных заболеваний шейки матки, в лечении которых применялись криодеструкция и диатермокоагуляция, характеризуются рецидивами в течение ближайших 3-5 лет у 35% женщин репродуктивного и 48% женщин перименопаузального возраста.
3. Увеличение титра ВПЧ прямо пропорционально усугублению тяжести морфологической картины, при этом визуальные и кольпоскопические изменения могут оставаться минимальными.
4. При хирургическом лечении доброкачественных заболеваний шейки матки отмечается наибольшая эффективность радиоволновой методики по сравнению с лазеровапоризацией и криодеструкцией. Полный эффект при радиохирургическом методе лечения составил 94%, при лазеровапоризации -91%, при криодеструкции -88%.
5. Применение радиохирургического метода для лечения заболеваний шейки матки позволяет достоверно (р<0,05) снизить время регенерации раневой поверхности, частоту синдрома коагулированной шейки матки (р<0,05). Применение криодеструкции должно быть ограничено из-за невозможности контролировать глубину воздействия на шейку матки, а также высокой степени рецидивирования (10%).
6. Разработанный алгоритм лечения пациенток репродуктивного и
перименопаузального возраста, основанный на оценке вирусной нагрузки и дифференцированном подходе к выбору метода хирургического воздействия, позволил получить максимально положительный результат от лечения и снизить в дальнейшем количество осложнений и рецидивов в 2,5 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 .Обследование больных с доброкачественными заболеваниями шейки матки кроме сбора анамнеза, гинекологического осмотра, расширенной кольпоскопии, цитологического исследования, обязано включать в себя исследование на ВПЧ (Digene - тест), согласно алгоритму исследования.
2. При концентрации ВПЧ более 105, наличии атипической цитологической и кольпоскопической картины, показана радиоволновая эксцизия (конизация).
3. Пациентки старшей возрастной группы с положительным Digene-TecTOM должны быть ориентированы только на эксцизионные методы лечения, во избежание развития онкологических заболеваний шейки матки.
4. Для благоприятного течения репаративных процессов, а также для профилактики возникновения эндометриоза радиохирургические операции на шейке матки рекомендуется проводить в первую фазу менструального цикла (на 5-10 дни цикла).
5.Динамическое наблюдение, контроль цитотологических мазков, Digene -теста после хирургического лечения следует проводить 1 раз в 6 месяцев после лечения в течение ближайших 3 лет.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.И.В. Журкова, Т.Ю. Кобызева. Оценка эффективности диагностики и лечения доброкачественных заболеваний шейки матки у женщин в менопаузальном возрасте. // Сборник тезисов XXII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний».-М., 2009.-С.104.
2.И.В. Журкова, Т.Ю. Кобызева. Инфекции, передаваемые половым путем и доброкачественные заболевания шейки матки. // Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя».-М., 2009.-С.102.
3.И.В. Журкова. Методы хирургического лечения доброкачественных заболеваний шейки матки, обусловленных вирусом папилломы человека. //Московский хирургический журнал. - Москва, 2010.-№2.-С.17-23.
4.И.В. Журкова. Современные представления о заболеваниях шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека.// Российские медицинские вести,- Москва, 2010-№4.-С.43-48.
«Особенности хирургического лечения доброкачественных заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного и перименопаузалыюго возраста»
Журкова Ирина Валериевна (Россия)
Работа посвящена изучению особенностей течения доброкачественных заболеваний шейки матки, ассоциированных с ВПЧ у пациенток репродуктивного и перименопаузального возраста. Определены факторы риска развития доброкачественных заболеваний шейки матки, ассоциированных с ВПЧ у пациенток разного возраста.
Выработан дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения доброкачественных заболеваний шейки матки у пациенток с ВПЧ.
Разработан алгоритм ведения и наблюдения женщин с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки.
Surgical treatment characteristics of uterine cervix benign tumors as to childbearing and perimenopause age women.
Zhurkova Irina Valerievna (Russia)
This work is devoted to studies of clinical course and treatment for benign uterine cervix tumors associated with the HPV as to childbearing and perimenopause age women patients. The work determines some risk factors of benign tumors development at the uterine cervix associated with HPV as to different age patients.
We have developed a differentiation approach to the choice of surgical treatment method for benign uterine cervix tumors as to HPV patients.
We have as well developed an algorithm of caring and observation of women having HPV - associated diseases of the uterine cervix.
Оглавление диссертации Журкова, Ирина Валериевна :: 2011 :: Москва
Введение.
Глава I. Обзор литературы. Современные представления о методах диагностики, профилактики и лечения различной патологии шейки матки. Классификация.
ГЛАВА II. Программа, материалы и методы обследования
ГЛАВА III. Клиническая характеристика обследованных женщин.
ГЛАВА IV. Результаты клинико-лабораторной диагностики.
4.1. Результаты микроскопического исследования.
4.2. Микробиологическое исследование.
4.3. Результаты рн влагалищного содержимого.
4.4. Молекулярно-биологические методы.
4.5. Результаты обследования методом Б
§епе.
4.6. Результаты цитологического исследования.
4.7 Результаты кольпоскопического исследования.
4.8. Результаты морфологического исследования.
4.9 Характеристика данных цитологического и гистологического исследований в зависимости от количественной нагрузки
4.10 Характеристика данных морфологического и гистологического исследований в зависимости от количественной нагрузки ПВИ.
ГЛАВА V. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ И
ОЦЕНКА ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТИ.
5.1 .Криодеструкция.
5.2.Лазеровапоризаци я.
5.3.Радиоволновое лечение.
5.4. Осложнения после хирургического лечения.
5.5.Результаты контрольных обследований через 1 год после проведенного лечения.
ГЛАВА VI. Обсуждение результатов.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Журкова, Ирина Валериевна, автореферат
В последние годы наблюдается увеличение числа доброкачественных заболеваний шейки матки как у женщин репродуктивного, так и перименопаузального возраста. Общеизвестно, что в структуре заболеваний органов репродуктивной системы, болезни шейки матки занимают значительное место, составляя 15-20% среди женщин репродуктивного и 5-9% перименопаузального возраста и не имеют тенденции к снижению. (Роговская С.И. 2005). Одной из причин тому является рост инфицирования вирусом папилломы человека, способным инициировать злокачественную патологию. Установлено, что в 99,7% случаев цервикального рака выявляют ВПЧ высокого канцерогенного риска (16,18).
По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется около 600000 случаев рака шейки матки. В Российской Федерации, по данным Минздрава РФ, показатели заболеваемости РШМ (15,2 на 100000 женщин) и летальности (5 на 100000 женщин). Этот показатель остается относительно стабильным на протяжении последнего десятилетия. Из-за поздней обращаемости 25-50% женщин умирают от этого заболевания [4,7,18,109].
Заболеваемость раком шейки матки ниже в развитых странах и является очень высокой в развивающихся странах, например в Латинской Америке, Африке, странах Азии и составляет в среднем 25,5 случаев на 100000 женщин. Широкое внедрение скрининговых программ во многих развитых странах позволило своевременно выявлять предопухолевые состояния шейки матки, определять этиологические факторы, приводящие к развитию последних, и проводить адекватное лечение.
Единой тактики ведения больных разных возрастных групп с заболеваниями шейки матки (CIN) не существует. Зарубежными исследователями предложены различные алгоритмы ведения пациенток с вышеуказанной патологией, все они основаны на использовании кольпоскопического, цитологического исследования и ВПЧ тестирования.
Необходимо подчеркнуть, что у женщин с CIN отсутствует клиническая симптоматика и не исключается возможность быстрой неопластической трансформации процессов шейки матки.
Г.Н.Минкина,2008)
Несмотря на многочисленные разработки диагностических программ выявление поражений шейки матки, ассоциированных с папилломавирусом, до настоящего времени представляет определенные трудности.
Современные диагностические алгоритмы включают в себя расширенную кольпоскопию, цитологический мазок по Папаниколау, использование патоморфологических маркеров ВПЧ и молекулярно-биологических методов. (И.Б. Манухин, 2006).
В разное время было предложено множество консервативных и деструктивных методов лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с ВПЧ, с разработкой комплексных методик. Однако, ввиду низкой эффективности консервативных методов - тампоны и аппликации с лекарственными средствами, орошения и т.д. (30-40%), длительности лечения, развития нежелательных побочных эффектов и осложнений данные методы в настоящее время почти не применяются. Поэтому работы, проводимые в этом направлении, являются необходимыми и актуальными.
Уже более 20 лет для лечения заболеваний шейки матки применяется криодеструкция. Выполняется путем локального замораживания пораженных тканей с помощью жидкого азота, закиси азота, двуокиси углерода. Она имеет ряд существенных недостатков: длительный отек тканей и сохранение ДНК вируса папилломы в зоне крионекроза, невозможность контролировать глубину воздействия. Эффективность данной методики составляет в среднем 55-67%.(С.И. Роговская, 2006).
Эффективность лазерной вапоризации значительно выше и составляет по данным ряда авторов от 78 до 98% [13,20,56]. Этот метод позволяет контролировать глубину воздействия и обладает стерилизующим эффектом в отношении ВПЧ.
В последние годы в практику вошло использование радиохирургической аппаратуры, что позволило повысить эффективность лечения заболеваний шейки матки (В.Е.Радзинский, В.И. Краснопольский, В.Н. Прилепская, 1998). Метод дает возможность использовать для рассечения тканей энергию радиоволн, которые не оставляют после своего воздействия очага термического поражения окружающих тканей.
При этом метод является радикальным в связи с практически неограниченной глубиной воздействия на ткани. Интересен также стерилизующий эффект данного метода в отношении ВПЧ [20,37,59,61].
С учетом вышесказанного, особенную значимость приобретает своевременное выявление и адекватное лечение предраковых заболеваний шейки матки. При этом главную роль в клинической практике должны играть первичная и вторичная профилактика, ранняя диагностика и улучшение результатов лечения больных с указанной патологией.
Это и определило цель и задачи нашего исследования. Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения доброкачественных заболеваний шейки матки с учетом степени вирусной нагрузки ПВИ и выраженности изменений шейки матки. Задачи исследования:
1. Изучить распространенность и факторы риска заболеваний шейки матки, ассоциированных с ВПЧ, у пациенток репродуктивного и перименопаузального возраста.
2. Оценить клинические особенности течения ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки.
3. Выявить взаимосвязь между клиническими и вирусологическими показателями у женщин с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки.
4. Оценить эффективность различных хирургических методов лечения в сравнительном аспекте.
5. Изучить отдаленные результаты лечения (эффективность, осложнения, рецидивы).
6. Разработать алгоритм ведения и наблюдения женщин с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки.
Положения, выносимые на защиту:
1. Факторами риска заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста являются: раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, отсутствие барьерной контрацепции, ИППП. Для пациенток перименопаузального возраста, помимо перечисленных, факторами риска являются: гипертрофии и деформации шейки матки, перенесенное ранее хирургическое лечение по поводу заболеваний шейки матки (диатермокоагуляция, СО-2 лазер, криодеструкция), наличие гинекологических заболеваний (миома матки, аденомиоз).
2. Заболевания шейки матки, вне зависимости от диагностируемых при осмотре и расширенной кольпоскопии изменений шейки матки, в 82% случаев протекают на фоне повышенной вирусной нагрузки.
3. У пациенток с заболеваниями шейки матки на фоне повышенной вирусной нагрузки в 43,5% случаев морфологически диагностируются доброкачественные изменения (кератозы, плоские кондиломы), а в 56,5% случаев - СШ.
4. Применение радиоволнового метода для лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с ВПЧ, позволяет снизить число рецидивов и осложнений в 2,5 раза по сравнению с лазеровапоризацией и в 3 раза по сравнению с криодеструкцией.
Научная новизна Расширены представления о патогенезе доброкачественных заболеваний шейки матки для женщин репродуктивного и перименопаузального возраста. Уточнены патогенетические механизмы возникновения заболеваний шейки матки у пациенток различного возраста.
Определена корреляционная зависимость между вирусной нагрузкой и степенью неопластических изменений на шейке матки у пациенток разного возраста.
Практическая значимость
На основании полученных результатов разработан дифференцированный подход к выбору метода лечения пациенток различного возраста, позволяющий снизить частоту осложнений и рецидивов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности хирургического лечения доброкачественных заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста"
выводы.
1. Факторами риска доброкачественных заболеваний шейки матки в условиях высокой концентрации ВПЧ у пациенток репродуктивного и перименопаузального возраста являются: раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, отсутствие барьерной контрацепции, ИППП, гипертрофия и деформация шейки матки, ранее проведенное хирургическое лечение шейки матки, сопутствующие гинекологические заболевания (миома матки, аденомиоз).
2. Клинические особенности течения ВПЧ-ассоциированных доброкачественных заболеваний шейки матки, в лечении которых применялись криодеструкция и диатермокоагуляция, характеризуются рецидивами в течение ближайших 3-5 лет у 35% женщин репродуктивного и 48% женщин перименопаузального возраста.
3. Увеличение титра ВПЧ прямо пропорционально усугублению тяжести морфологической картины, при этом визуальные и кольпоскопические изменения могут оставаться минимальными.
4. При хирургическом лечении доброкачественных заболеваний шейки матки отмечается наибольшая эффективность радиоволновой методики по сравнению с лазеровапоризацией и криодеструкцией. Полный эффект при радиохирургическом методе лечения составил 94%, при лазеровапоризации -91%, при криодеструкции -88%.
5. Применение радиохирургического метода для лечения заболеваний шейки матки позволяет достоверно (р<0,05) снизить время регенерации раневой поверхности, частоту синдрома коагулированной шейки матки (р<0,05). Применение криодеструкции должно быть ограничено из-за невозможности контролировать глубину воздействия на шейку матки, а также высокой степени рецидивирования (10%).
6. Разработанный алгоритм лечения пациенток репродуктивного и перименопаузального возраста, основанный на оценке вирусной нагрузки и дифференцированном подходе к выбору метода хирургического воздействия, позволил получить максимально положительный результат от лечения и снизить в дальнейшем количество осложнений и рецидивов в 2,5 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1 .Обследование больных с доброкачественными заболеваниями шейки матки кроме сбора анамнеза, гинекологического осмотра, расширенной кольпоскопии, цитологического исследования, обязано включать в себя исследование на ВПЧ (Digene - тест), согласно алгоритму исследования.
2. При концентрации ВПЧ более 105, наличии атипической цитологической и кольпоскопической картины, показана радиоволновая эксцизия (конизация).
3. Пациентки старшей возрастной группы с положительным Digene-тестом должны быть ориентированы только на эксцизионные методы лечения, во избежание развития онкологических заболеваний шейки матки.
4. Для благоприятного течения репаративных процессов, а также для профилактики возникновения эндометриоза радиохирургические операции на шейке матки рекомендуется проводить в первую фазу менструального цикла (на 5-10 дни цикла).
5.Динамическое наблюдение, контроль цитотологических мазков, Б1§епе — теста после хирургического лечения следует проводить 1 раз в 6 месяцев после лечения в течение ближайших 3 лет.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Журкова, Ирина Валериевна
1. Александрова Ю.Н., Лыщев A.A., Сафронникова Н.П. и др.//Вопросы онкологии. 2000. - ТА6, № 2. - С. 175-179.
2. Анкирская A.C., Муравьева В.В. Опыт микробиологической диагностики оппортунистических инфекций влагалища // Клин. Микробиолог. И антимикроб. Химиотерапия. -2001.- Т.З №2- С. 190-195.
3. Аполихина И.А. Папилломавирусная инфекция гениталий у женщин. М. ГЭОТАР-Медиа, 2004.
4. Аполихина И.А. Современные методы диагностики и лечения папилломавирусной инфекции гениталий у женщин / Аполихина И.А. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: учебное пособие. М., 2005.-С. 149-158.
5. Бауэр Г. Цветной атлас по кольпоскопии. ГЭОТАР - Мед., 2002.
6. Башмакова М.А., Савичева A.M. Папилломавирусная инфекция. М., 2002.
7. Бебнева Т.Н., Прилепская В.Н. //Практическая гинекология. 2001. - Т. 3, - С. - 77-82.
8. Ваганова С.Е. Комбинированный криохирургический метод лечения доброкачественных заболеваний шейки матки. Автореф. канд. мед. наук., 2007.
9. Ван Крог Г., Лейси Д., Гросс Г., и др. Европейский клуб по заболеваниям, ассоциированный с ВПЧ: рекомендации для врачей общей практики по диагностике и лечению аногенитальных бородавок. // ИППП. 2001. - № 1.-С. 5-12.
10. Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. 8-е изд., перераб. - 2004. - 1488 с.
11. П.Вишневский A.C., Сафронникова Н.П. // Практическая онкология. — 2002. -Т. 3, №3.-С. 166-172.
12. Вишнякова C.B. Возможности оптимизации лечения патологии шейки матки / C.B. Вишнякова, О.Г. Пекарев, A.B. Ефремов // Гинекология. -2003. Т 5, №3. - С.115-117.
13. З.Волков В.Г., Захарова Т.В. Опыт применения С02-лазерной хирургии в комплексном лечении патологии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека. // Вестник новых мед.технологий 2000. -T. VII., №1.-С. 95-97.
14. Горяева Я.С. Микробиоценоз влагалища у пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией: Матер. Международной научно-практической конференции « Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». M 2008; 29-30.
15. Дубенский В.В., Кузнецов В.П., Беляев Д.Н., Слюсарь H.H. Эффективность иммунокоррекции цитокинами при лечении папилломавирусной инфекции. // Вестник дерматологии и венерол. -2002.-№3.-С. 62-64.
16. Ежова JI.C. Значение цитологического метода исследования в диагностике заболеваний шейки матки / / «Практическая гинекология». Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - С. 52-56.
17. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. М.Медлит.2004-272 с.
18. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. / Под ред. В.Н.Прилепской. М., 2008. - С. 240-253.
19. Золотоверхая Е.А., Шипицина Е.В., Юшманова Е.С., Савичева A.M. Маркеры папилломавирусной инфекции в скрининге рака шейки матки // Журнал Акушерства и женских болезней. 2008. - том LVII, №4., С.31-38.
20. Каухова E.H., Лугуева А.Ю., Панкова О.Ю. Лечение доброкачественных заболеваний шейки матки. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2005, Т.4 №1, С.40-45.
21. Кедрова А.Г., Подистов Ю.И., Кузнецов В.В., Брюзгин В.В., Козаченко В.П. Роль противовирусной терапии в комплексном лечении больных эпителиальными дисплазиями и преинвазивным раком шейки матки. Гинекология 2005; 7: 170-4.
22. Киселев В.И. // Исследование специфической активности индол -3-карбинола в отношении клеток, инфицированных вирусом папилломы человека.// Вопросы биол. мед.и фарм. химии. 2003. — №4, - С. 28-32.
23. Киселев В.И. Папилломавирусная инфекция. М., 2003.
24. Киселев В.И., Ашрафян Л.А. и др. Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки: генетические и патогенетические механизмы, возможности терапии и профилактики // Гинекология. 2004. - Т.б. - № 4. - С. 174-180.
25. Киселев В.И., Киселев О.И. Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки: генетические и патогенетические механизмы. // Цитокины и воспаление. 2003. - Т. 2. - № 4. - С. 31-38.
26. Козаченко В.П. Рак шейки матки. Современная онкология. - 2001 г. — 2(2).-С. 2-4.
27. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. вирусные,хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. — Руководство для врачей. — М., 2003.
28. Коломиец Л.А., Уразова Л.Н. Генитальная папилломавирусная инфекция и рак шейки матки. — Томск,2002.
29. Коломиец Л.А., Чуруксаев О.Н., Уразова Л.Н., Севастьянова Н.В. Алгоритм диагностики вирус-позитивного рака шейки матки: Пособие для врачей. Томск, 2003.
30. Кондриков Н.И. Современные классификации заболеваний шейки матки. // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы: (клинические лекции). — М., МЕДпресс, 2003. С. 20-25.
31. Кондриков Н.И., Кенева Т.Н. // Гинекология для практических врачей. -2000.- № 2. -С. 80-82.
32. Костава М.Н. Дистрофические заболевания вульвы / «Практическая гинекология». Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - С. 69-74.
33. Кубанов A.A. Современные методы диагностики вируса папилломы человека. // Гинекология 2005, №1, С.26-34.
34. Кулаков В.И. и соавт. Современные подходы к диагностике папилломавирусной инфекции гениталий женщин и их значение для скрининга рака шейки матки. // Гинкология. 2000. - Т. 1, № 2. - С. 4-8.
35. Лазарев И.И. и соавт. К вопросу о цитологической верификации предраковых процессов шейки метки // Новости клинической цитологии России- 2001.-Т.5. №3-4.-С. 139-141.
36. Лебедева М.И. Состояние иммунитета у женщин с ВПЧ -ассоциированными цервицитами. Тезисы конф. «Шейка матки и генитальные инфекции», Москва, 2006.
37. Легков В.А. Радиохирургическое лечение доброкачественных заболеваний шейки матки: Автореф. дис. . канд.мед.наук. М., 2000; 25.
38. Манухин И., Кондриков Н.И., Крапошина Т.П. Заболевания наружных половых органов у женщин. М.: МИА, 2002. - 303 с.
39. Манухин И.Б., Минкина Г.Н. Проблемы и перспективы цервикального скрининга. // Акуш. и гин.- 2006 №3.- С.51-56.
40. Мелехова Н.Ю. Папилломавирусные поражения шейки у пациенток различного возраста: автореф. дис.д-ра мед.наук. М.2005 — С 40.
41. Мелехова Н.Ю., Иванян А.Н., Харитонова Л.И., Бехтерева H.A. Онкологический потенциал различных патологических состояний шейкиматки II Клиническая дерматология и венерология. 2009. - №2. - С.61-65.
42. Минкевич K.M., Проценко Н.Е. Применение диодного лазера в гинекологии. // Практическое руководство. // Под ред. Э.К. Айламазяна. СП.: СПбГМУ, 2003.
43. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки. М., .2001.
44. Минкина Г.Н., Калинина B.C. Состояние вагинальной микрофлоры и ее коррекция у пациенток с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки. // Российский вестник акушера-гинеколога. -2008 №5. - С 75-79.
45. Михайлов И.Г., Максимов С .Я., Новик В.И. и др. // Вопросы онкологии. -2000 г. Т. 46, № 3. - С. 340-343.
46. Наумкина Е.В. Рудаков Н.В. Микробиоценозы влагалища при патологии шейки матки: Матер. 1-го Российского конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки.» М. 2004;65.
47. Новик В.И. Эпидемиология рака шейки матки, факторы риска, скрининг. // Практ. онкология. 2002. Т. 3. - № 3. С. 156-162.
48. Новиков А.И., Кононов A.B., Ваганова И.Г. «ИППП и экзоцервикс». М.: Медицина, 2002.
49. Новикова Е.Г. и др. Органосохраняющее и функционально-щадящее лечение при раке шейки матки. // Вопросы онкологии. 2006. - Т. 52. - № 1.-С. 78-82.
50. Практическая гинекология / Под ред. В. И. Кулакова и В.Н. Прилепской.-М.: Медпресс-информ, 2001.
51. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова Е.А. Кольпоскопия: Практическое руководство Изд. ГЭОТАР, 2000.
52. Прилепская B.H., Куземин А.А. Малые хирургические операции в амбулаторных условиях и вопросы обезболивания. Гинекология. 2006, 3 (6): 219-223.
53. Прилепская В.Н. Патология шейки матки: теория и практика / В.Н. Прилепская, М.Н. Костава // Патология шейки матки. Генитальные инфекции. 2006. - Т.1, №3. - С.3-6.
54. Профилактика рака шейки матки. Руководство. Медпресс, Москва, 2006.
55. Подистов Ю.И. Дисплазия шейки матки: Автореф. дис. . докт. мед. наук. -2005.
56. Подистов Ю.И. Роль вируса папилломы в развитии предрака и рака шейки матки / Ю.И. Подистов // Клиническая лабораторная диагностика. — 2003. №5. - С.44-50.
57. Полонская Н.Ю., Юрасова И.В., Сокольская Т.Ю. Преимущества и эффективность стандартизации цитологических исследований в гинекологии. // Клиническая лабораторная диагностика. 2004. - № 11.— С. 47.
58. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Радиохирургическое лечение при доброкачественных заболеваниях шейки матки. // Вестник Рос. Ассоц. акуш-гинекол. 1999. - № 1. - С. 84-87.
59. Радзинский В.Е.Полина M.JI. Биоценоз влагалища и противомикробная терапия. //Status Praesens № 0, С.9-14, М, 2009.
60. Роговская С.И. // Папилломавирусная инфекция нижнего отдела гениталий: клиника, диагностика, лечение. Автореф. дис. д-ра мед. наук. -2003 г.
61. Роговская С.И. // Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. ГЭОТАР Медиа. 2005 г.
62. Роговская С.И. Бактериальный вагинози папилломавирусная инфекция гениталий. // Гинекология. 2002. - Т. 3. - № 3.
63. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция гениталий: роль интерферонов в патогенезе и лечении / ИППП. С.И. Роговская // Гинекология. - 2003. - Т.5, №5. - С. 195-198.
64. Роговская С.И., Ежова JI.C., Прилепская В.Н., Кондриков Н.И. Роль вируса папилломы в развитии вестибулярного папилломатоза. // Акуш. и гинекол. 2002. - № 6.
65. Русакевич П.С. // Заболевания шейки матки. Мн.: Высш. Шк. 2000.
66. Русакевич П.С., Занько С.Н., Арестова И.М., Гнедько Т.В. Генитальные инфекции при беременности. Методические рекомендации, Минск, МЭ Беларусь, 2001.
67. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под. ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. С.633-653.
68. Сапрыкин Д.Б. Скрининговые исследования HPV высокого риска как эффективный метод профилактики рака шейки матки. / Сапрыкин Д.Б., Печерских Е.В., Керемет О.И. //Сборник научно-практических работ. — М.: Медицентр, 2005. С.422-424.
69. Таточенко В.К., Озерецковский H.A., Федоров A.M. и др. Иммунопрофилактика. М., 2005. - 192 с.
70. Трушина О.И., Новикова Е.Г. Роль папилломавирусной инфекции в генезе рака шейки матки. Российский онкологический журнал, № 1, 2005 г., С. 45-51.
71. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные заболевания в России в 2002 г. (заболеваемость и смертность). — М., 2004.
72. Шабалова И.П. Цитологическая диагностика папилломавирусной инфекции, дисплазии и рака шейки матки и метод Hybrid Captur II, возможности и клиническое значение // Лаборатория.- 2001- №З.С.8-11.
73. Шипицына Е.Б., Бабкина К.А., Оржесковская Е.А., Савичева A.M. Папилломавирусная инфекция: факторы риска цервикальной неопластической прогрессии // Журн. акушерства и женских болезней. -2004. -T.LIII. № 3. - С. 34-41.
74. Шипицына Е.Б., Бабкина К.А., Оржесковская Е.А. и др. Определение вирусной нагрузки и статуса ДНК вируса папилломы человека 16 типа методом ПЦР в реального времени // Журн. акушерства и женских болезней. 2004. - T.LIII. - № 4. - С. 26-32.
75. Шперлинг Н.В., Зуев А.В., Венгеровский А.И. Клинико-иммунологическое обоснование тактики ведения больных с папилломавирусной инфекцией гениталий.// Клиническая дерматология и венерология. 2008. - №5. - С22-25.
76. Acladious N., Sutton С., Mandal D. et al. Persistent human papillomavirus infection and smoking increase of failure of treatmentof cervical intraepithelial neoplasia (CIN) // Int J Cancer. 2002 Mar; 20; 98(3): 435-9.
77. ACOG: ACOG Practice Bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. №45, August 2003. Cervical cytology screening (replaces committee opinion 152, March 1995) // Obstet Gynecol 2003; 102:417-27.
78. ACOG Practice Bulletin. № 61. «Human Papillomavirus. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologist». April 2005.
79. Agnantis N., Sotiriadis A., Paraskevaidis E. The current status of HPV DNA testing // Eur J Gynaecol Oncol. 2003; 24: 351-6.
80. Alani R.M., Mingler K. // J.Clin. Onkol. 1998. - Vol. 16. - P. 330-337.
81. Arbyn M., Buntinx F., Van Ranst M. et al. Virologic versus cytologic triade of women with equivocal Pap smears: a meta-analysis of theaccuracy to detect high-grade intraepithelial neoplasia // J Nay Cancer Inst. 2004 Feb; 18; 96(4): 280-93.
82. Auborn K. J. II Clin. Lab. Med. 2000. - Vol. 20, № 2. - P. 407-421.
83. Bernard H.U. The clinical importance of nomenclature evolution and taxonomy of human papillomaviruses. J Clin Virol 2005; 2:1-6.
84. Bosch F.X., de Sanjose S. The epilemiology of human papillomavirus infection and cervical cancer. Dis Markers 2007; 23(4): 213-27.
85. Brown D.R., Snew M.L., Qadadri B. et al. A longitudinal study of genital human papillomavirus infection in a cohort of closely followed adolescent women. J. Infect Dis 2005; 191:182.
86. Boyle P., Autier P., Bartelink H. et al. European code against cancer and scientific justification: third version (2003) // Ann Oncol 2003; 14:973-1005.
87. Cao Y., Zhao J., Lei Z. Shen S. Liu C., Li D., Huang B. Local accumulation of FOXP3 + regulatory T cells evidence for an immune evasion mechanism in patients with large condylomata acuminate. J Immunol 2008; 180(11): 7681-6.
88. Chin Hong P.V., Vittinghoff E., Cranston R.D., Browne L. et al. Age- related prevalence of anal cancer precursors in homosexual men: the EXPLORE study. J Natl Cancer inst 2005; 97: 896-905.
89. Clavel C. et al. Human Papillomavirus Testing in Primary Screening for the Detection of High-Grade Cervical Lesions: A Study of 7932 Women // Brit J Cancer, 2001; 89 (12): 1616-1623.
90. Comprehensive cervical Cancer Control. A guide to essential practice World Health Organization. Geneva: WHO, 2006.
91. Cushieri K.S., Cubie H.A., Whitley M.W. et al Multiple high risk HPV infections are common in cervical neoplasia and young women in a cervical screening population // J. Clin. Pathol. 2004. - Vol. 57. - P.68-72.
92. Dillner J.Can genital-tract human papillomavirus intection and cervical cancer be preventend wint a vaccine? / Dillner J.,Brjwn D. R. // Rev. Mol. Medicine. -2004. Vol.6-P 1-20.
93. Discacciati M.G., Simoes J.A., Lopes E.S, et al. Is bacterial vaginosis associated with sguamous intraepithelial lesion of the yterine cervix? Diagn Cytopatol 2006; 34:5:323-325.
94. Doorbar J. Molecular biology of human papillomavirus infection and cervical cancer. Clin Sei (Lond). 2006; 110(5): 525-41.
95. EAGC Course Book on Colposcopy. Writed by P Bocze, DM Luesly / Primed-x Press, Budapest, 2003.
96. Effects of HPV detection in population-based screening programmes for cervical cancer; a Dutch moment / Bekkers R.L., Meijer C.J., Massuger L.F. et al. // Gynecol. Oncol. 2006 - Vol. 100. - P.451-454.
97. European Cervical Cancer Screening Network. European guidelines for quality assurance in cervical screening. 2nd draft of 15 December 2003, http:// www.cancernetwork.de/cervical/cerv guidelines.htm#Guidelines%20package %2015-12.03 Accessed 19 June 2006.
98. Feng G.Y., Peng Z.H., Tang X.P., Geng S.M., Liu Y.P, Immunohistochemical and ultrastructural features of Langerhans cells in condyloma acuminatum. J Cutan Pathol 2008; 35(1): 15-20.
99. Franco E.L., Duarte-Franco E., Femczy A. Cervical cancer: Epidemiology, prevention, and role of HPV. // Canadian Med. Acc. J. 2001. - Vol. 164, № 7. -P. 1017-1024.
100. Gallo G., Bibbo M., Bagella L. et al. Study of viral integration of HPV 16 in young patients with LSIL. // J. Clin. Pathol. 2003. - Vol. 56. - P. 532-536.
101. Garland S.M., Tabrizi S. In: Monsonego J. Emerging issues on HPV infection. Basel, Karger, 2006, www.carger.com.
102. Georgala S., Katoulis A.C., Georgala C., Bozi E. and Mortakis A. Oral isotretinoin in the treatment of recalcitrant condylomata acuminata of the cervix: a randomized placebo controlled trial. / Sex Transm Infect. 2006; 80: 216-218.
103. Gissman L., Grundlagen der HPV vakzinerung Book of abstracts, HPV conference, Hannover, Lüne 2-5, 2005.
104. Goodman A. // Curr.Opin. Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 91. - P. 11-14.
105. Guidelines 2002 for treatment of sexually transmitted diseases. CDC. Atlanta. USA.
106. Harper D.M., Franco E.L., Wheeler C. et al. Efficacy of a bivalent LI viruslike particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomize controlled trial // Lancet 2004;364: 1757-65.
107. Harper D.M., Franco E.L., Wheeler C. Sustained efficacy up to 4, 5 years of a bivalent LI virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised controlled trial // Lancet 2006;367:1247-55.
108. Hellberg D., Stendahl U. The biological role of smoking, oral contraceptive use and endogenous sexual steroid hormones in invasive squamous epithelial cervical cancer. Anticancer Res 2005; 25(4) 3041-6.
109. Herbert A., Bergeron C., Wiener H., Schenck U. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendation for cervical cytology terminology. Cytopathology 2007; 18(4): 213-9.
110. Herdman M.T., Pett M.R., Robtrts I. et al. // Carcinogenesis. 2006. - Vol. 27, N 11. - P.2341-2353.
111. Human papillomavirus testing for primary cervical cancer screening / Daistein V., Bory J., Graesslin O. et al. // Emerging issues on HPV infection: from science to practice / Ed Monsonego J. Basel: Karger, 2006. P.
112. Iljazovic E., Ljuca D., Sahimpasic A., Avdic S.// Bosn. J. Basic Med. Sci. -2006. Vol. 6, N 4. - P. 79-84.
113. Jin X.W., Cash J., Kennedy A.W. Human papillomavirus typing and the reduction of cervical cancer risk. // Cleve. Clin. J. Med. 1999. - Vol. 66., № 9.-P. 533-539.
114. Julian T. A Manual of Clinical Colposcopy. // The Pathention Publishing Group Inc. 1998. - IARC cervix cancer screening meeting, 20-27 April, 2004.
115. Kanodia S., Da Silva D.M., Kast W.M. I I Int. J. Cancer 2008. - Vol. 122, N 2. -P.247-259.
116. Kirwan John M.J., Herrington Simon C. Human Papillomavirus and cervical cancer: where and we now? // British J. Obst. And Gyn. 2001. - Vol. 108.-P. 1204-1210.
117. Klaes R. et al. Overexpression of pl6ink4a as a specific marker of dysplastic and neoplastic cellsin cervical cancer // Int J Cancer, 2001; 92: 276-284.
118. Kocjan G., Priollet B.C., Desir M. et al. BSCC or other? Terminology in cervical cytology European panel discussion // Cytopathology 2005; 16: 11.
119. Le Poole C., Denman C.J., Arbiser J.L. Immunosupression may be present within condyloma acuminate. J Am Acad Dermatol 2008; 59(6): 967-74.
120. Lyman R.C., Wilson M.L., Herrington C.S. Cell-cycle control protein expression is disrupted in anogenital condylomata infected with low-rise human papillomavirus types. J Low Genit Tract Dis 2008; 12(3): 224-31.
121. Meyer J.L., Hanlon D.W., Andersen B.T. et al. Evaluation of p 16 INK4a expression in thinPrep cervical specimens with the CINtec p 16INK4a assay: correlation with biopsy follow-up results. // Cancer (Philad). 2007. - Vol. Ill -P.83-92.
122. Milde-Langosch K., Riethdorf S., Loning T. Association of human papillomavirus infection with carcinoma of the cervix uteri and its precursor lesions: theoretical and practical implications. // Virchows Arch. 2000. — Vol. 437., №3.-P. 227-233.
123. Miller A.B., Nazeer S., Fonn S. et al. Report on consensus conference on cervical cancer screening and management. // Int.J.Cancer. 2000. — Vol. 86. — P. 440-447.
124. Monsonego J. Emerging issues on HPV infections. Basel, Karger, 2006, www.carger.com.
125. Moscicki A.B., Schiffman M., Kjaer S., Villa L.L. Updating the natural histori of HPV and anogenital cancer. Vaccine 2006; 24 (Suppl 3): S42-S51.
126. Murphy N., Heffron B., King B. et al. P 16INK4A positivity in bening premalignant and malignant cervical glandular lesions: a potential diagnostic problem. // Virchows Arch. 2004,- Vol. 445. - P.610-615.
127. Nagai Y., Maehama T., Asato T. et al. // Gynecol. Oncol. 2000. - Vol. 79, N 2. - P. 294-299/
128. Obiso R., Lorinez A. Digene corporation. Pharmacogenomics 2004.,5: 129-132.
129. Perz L.A. // Clin. Lab. Sci. 2001. - Vol. 4, N 3. - P. 183-185.
130. Prevention of genital papillomavirus infection. Report to Congress, CDC, 2004.
131. Rongo G., Cuzick J., Pierotti P. et al. Accuracy of liquid based versus conventional cytology: overall results of new technologies for cervical cancer screening: randomized controlled trial. // BMJ. 2007. - Vol. 335 (7609). -P.28-38.
132. Russomano F., Reis A., Camargo M et al. Efficacy in treatment of subclinical cervical HPV infections without CIN. Systemic review. San Paulo Mtd J. // Rev Paul Med. 2004. - Vol. 118., № 4. - P. 109.
133. Rudolf M.P., Man S., Melief C.J. et al. // Clin. Cancer Res. 2001. - Vol. 3,N 3. - Suppl. - P. 788s-795s.
134. Sankarayanan R., Gaffikin L., Lacob M., Sellors J., Robles S. A critical assessment of screening methods for cervical neoplasia. // Int J Gynecol Obstet 2005; 89: S4-S12.
135. Sasieni P.D. // J. Am. Med. Women's Assoc. 2000. - Vol. 55. - P. 216219.
136. Saslow D., Runowicz C.D. et al. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. // CA Cancer J Clin 2002; 52: 342-62.
137. Sawaya G.F., Brown A.D., Washington A.E., Garber A.M. Current Approaches to Cervical-Cancer Screening. I I N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 344.-P. 1603-1607.
138. Shepherd R., Weston J.Peersman G., Napuli IZ. Interventions for encouraging sexual lifestyles and behaviors intended to prevent cervical cancer. // Cochrane Library, Issue, 2000. Oxford: Update Software. 150 p.
139. Schlecht N.F., Kulaga S., Robitaille J., et al. Persistent human papillomavirus infection as a predictor of cervical intraepithelial neoplasia // LAMA 2001; 286: 3106-14.
140. Silins I., Kallings I., Dillner J. Correlates of the Spread of Human Papillomavirus Infection. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2000. - Vol. 9.-P. 953-959.
141. Singer A. Preinvasive cervical lesions Book of abstracts, HPV conference, Hannover, Lune 2-5, 2005.
142. Sherman M.E. Future directions in cervical pathology. In: Bosch F.X. et al. (ed). Future Directions in Epidemiologic and Preventive Research on Human Papillomavirus and Cancer. JNCI Monographs No 31. Oxford: Oxford University Press, 2003: 80-88.
143. Snijders P., van den Brule A., Meijer C. Clinical relevance of HPV testing: relationship between analytical and clinical sensitivity // J Pathol 2003; 201: 16.
144. Solomon D., Schiffman M., Tarone R. Comparison of Three Management Strategies for Patirnts With Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance: Baseline Results From a Randomized Trial. // J. Natl. Cancer Inst.- 2001. Vol. 93. - P. 293-297.
145. Spitzer M. // Gynecol. Oncol. 2007. - Vol. 107, N 2. - Suppl. 1. - P.s 14- sl9.
146. Stanley M. Genital human papillomavirus infection current and prospective therapies / Stanley M. // JNCI. - 2003. - Vol. 31. - P.l 17-124.
147. Steenbergen R., Meijer C., Snijers P. Molecular Markers for Cervical Cancer. In: Monsonego J. Emerging issues on HPV infections. Basel, Karger, 2006. www.carger.com.
148. Syrjanen K., Syrjanen S. Papillomavirus Infection in Human Pathology. -New York, 2000.
149. Timothy P. Canavan, Nipa R. Doshi. Cervical cancer. // J. American family physician. 2000. - № 1. - P. 5-10.
150. Tyring S.K. // J. Am. Acad. Dermatol. 2000. - Vol. 43. -P. S18-S26.
151. US Preventive Services Task Force. Screening for cervical cancer. Recommendations and rationale. AHRG Pub. №03-515A, January 2003, http://www.ahrg.gov/clinic/3rduspstf/cervcan/cervcanrr.htm. Accessed 19 June 2006.
152. Vetrano G., Pacchiarotti A., Lombardi G. et al. Correlation between squamous intraepithelial lesions (SILs)and bacterial vaginosis. Eur J Gynaec Oncol 2007:28:4:310-312.
153. Villiers E.M., Fauquet C., Brocer T.R. et al. Classification of papillomaviruses. Virology 2004; 324 (1): 17-27.
154. Walts A.E., Thomas P. Correlation of manual screening and avtomated (Auto Pap300) analysis of conventional cervicovaginal smears with HPV typing using Digene HCII assay. Diagn Cytopathol 2003; 29; 256-261.
155. Wang X.M., Jansen K.U., Mc Clements W.L. DNA replicative function of highly-expressed, codon optimized human papillomavirus proteins El and E2. J Virol Methods 2003; 108:1:83-90.
156. Weiderprass E., Persson I.R. // Bonp. Ohkoji. 2001. - T. 47, № 2. - C. 139-147.
157. Weston A.C., Prolla J.C. Assosation between esophageal squamous cell carcinoma and human papillomavirus detected by Cebryd Captur II assay. Dis Esophagus 2003; 16:224-228.
158. Wick M.J. // Clin. Lab. Med. 2000. - Vol. 20 - P. 271-273.
159. Woodman C.B., Collins S., Winter H. et al. Natural history of cervical human papillomavirus infection in young women: a longitudinal cohort study. // Lancet.-2001.-Vol. 357., № 9271.-P. 1831-1836.
160. World Health Organization (WHO). Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. Geneva: WHO 2006, http://www.who.int/reproductivehealth/publicacion/cervical cancer gep/text.pdf. Accessed 19 June 2006.
161. Wright T.C. Jr., Massad L., Dunton C.J. et al. // Am. J. Obstetr. Gynecol. -2007. Vol. 197, N 4. - P.340-345.
162. Zur Hausen H. // J. Natl. Cancer Inst. 2000. - Vol. 92, N 9. - P. 690-698.