Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Особенности хирургического лечения деформаций шейного отдела позвоночника

На правах рукописи

Прохоров Александр Николаевич

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.15. — Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 р ДПР 2013

Москва 2013 г.

005052333

Работа выполнена в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Колесов Сергей Васильевич

Официальные оппоненты:

• Очкуренко Александр Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова» Минздрава России, заведующий организационно-методическим отделом

• Гуща Артём Олегович - доктор медицинских наук, профессор РМАПО, Научный центр неврологии РАМН, заведующий нейрохирургическим отделением

Ведущая организация:

Первый Московский Государственный Медицинский университет им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится 2013 г. в 13 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.112.01 в ФГБУ «ЦИТО им. Н. Н.

Приорова» Минздрава России по адресу: 127299, Москва, ул. Приорова, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦИТО им. Н. Н.

Приорова» Минздрава России.

Автореферат диссертации разослан « » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

/Михайлова JI. К./

Общая характеристика работы

Актуальность. Формированию деформаций шейного отдела позвоночника (ШОП) способствует множество причин: травматические повреждения, врожденная патология (нарушение слияния и сегментации тел позвонков), врожденная мышечная кривошея, неспецифический спондилит, ревматоидное поражение ШОП, в том числе при болезни Бехтерева, опухоли и опухолеподобные заболевания, а также хирургические вмешательства (ламинэктомия, удаление тел позвонков), приводящие к нестабильности и деформации за счет повреждения опорных комплексов позвоночника.

Анатомо-функциональные особенности ШОП существенно отличают его от других отделов позвоночника, что обуславливает тяжесть течения процесса, особенно при травмах, врождённой патологии, опухолях и соматических заболеваниях.

Социальная значимость вертеброгенных заболеваний нервной системы, обуславливается их достаточно большой распространенностью, которая в популяции варьирует от общего числа заболеваний позвоночника (патологические изменения в межпозвонковых дисках, определяемые с помощью МРТ, встречаются с одинаковой частотой как у здоровых субъектов, так и у пациентов с различной степенью выраженности патологических симптомов, за исключением грыж дисков). В бессимптомной группе, по данным МРТ, обнаруживают признаки дегенеративных изменений межпозвонковых дисков и позвонков в 39% [Greenberg J.O., Schnell R.G., 1991; А. В. Гладков и соавт., 2004].

Деформации ШОП являются пусковым механизмом в развитии неврологического дефицита и болевого синдрома. Неврологическая симптоматика при поражении ШОП приводит к тяжёлой инвалидизации [Н, Е. Полищук, Е. И. Слынько, Н. Н. Хотейт, 2004]. Нередко пациенты не могут сами себя обслуживать, что в значительной степени ухудшает качество жизни пациента.

Многообразие клинических форм искривлений и анатомо-функциональные особенности ШОП способствуют развитию различных вариантов деформаций, прогрессирующему течению и появлению неврологической симптоматики. А также объясняют отсутствие дифференцированной тактики применения различных методов функционального и оперативного лечения, обоснованных показаний к использованию большинства существующих и новых методик коррекции и фиксации ШОП, что диктует необходимость дальнейшего изучения этой проблемы [А. О. Гуща и соавт., 2006].

Спектр показаний для спинальной хирургии значительно расширился за последние несколько лет, и если вопрос о необходимости раннего хирургического лечения деформаций ШОП не вызывает сомнений, то выбор методики реконструкции шейного отдела позвоночника не является однозначным. Вопрос об оптимальном методе хирургического лечения открыт и требует дальнейшего изучения, с учётом топического поражения: краниовертебральная область или нижнешейный отдел.

Основными показаниями к оперативному вмешательству являются компрессия невральных структур, стеноз позвоночного канала, выраженная деформация ШОП. Главными задачами, которые должны быть решены во время оперативного вмешательства, являются декомпрессия, фиксация и спондилодез. Только при выполнении этих условий можно рассчитывать на достижение удовлетворительного функционального результата, максимально полной реабилитации больных с улучшением качества жизни пациентов [А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи, 2005].

Несмотря на большое многообразие методик оперативного лечения деформаций позвоночника из вентральных, дорсальных боковых доступов; с применением и без применения металлоконструкций, в литературе нет научно-обоснованной дифференциальной программы для их применения в каждом конкретном случае.

Всё сказанное определило актуальность выбранной темы и стало основанием для выполнения диссертационного исследования.

Цель исследования. Предупреждение развития деформаций шейного отдела и улучшение результатов хирургического лечения у больных с деформациями шейного отдела позвоночника с использованием гало-аппарата и современных имплантатов. Задачи исследования:

1. Изучить клинико-рентгенологические проявления основных заболеваний, приводящих к развитию деформаций шейного отдела позвоночника.

2. Определить показания к оперативному лечению ШОП на основании дифференцированного подхода при различных формах деформаций.

3. Разработать и обосновать принципы хирургической коррекции при деформациях ШОП.

4. Проанализировать результаты, эффективность, ошибки и осложнения хирургической коррекции деформаций шейного отдела позвоночника.

Научная новизна. На клиническом материале, основанном на опыте оперативного лечения 91 пациента, имевших деформации ШОП, определены показания и разработан алгоритм применения оперативных вмешательств в сочетании с различным инструментарием для коррекции и стабилизации деформаций ШОП.

Разработана методика предоперационной подготовки пациентов с использованием гало-брахиальной тракции с целью увеличения мобильности и предоперационной коррекции деформаций ШОП.

Предоперационное планирование позволило установить необходимые уровни фиксации для предотвращения прогрессии деформации и выполнения протяженности спопдилодеза.

При анализе применения корригирующих операций па шейном отделе позвоночника доказана обоснованность применения сегментарного инструментария с использованием трансартикулярных винтов, для более жесткой фиксации ШОП и костной пластики для профилактики псевдоартроза.

Практическая значимость. Разработанные принципы одноэтапной и двухэтапной хирургической коррекции позволили повысить мобильность деформаций шейного отдела, снизили риск неврологических осложнений, улучшили фронтальный и сагиттальный баланс. Алгоритм применения оперативных вмешательств и методы оперативной коррекции рекомендованы к применению в специализированных вертебрологических и нейрохирургических отделениях научно-исследовательских институтов и в многопрофильных больницах в практическом здравоохранении.

Положения, выносимые на защиту:

Тактика хирургического лечения зависит от результатов диагностического исследования и мобильности деформации. При мобильных деформациях используется одноэтапная хирургическая коррекция. При ригидных деформациях применяются двухэтапные и многоэтапные оперативные вмешательства: вентральный релиз, передняя стабилизация, дорсальная коррекция и стабилизация.

Применение гало-аппарата в хирургическом лечении деформаций ШОП является высокоэффективным методом коррекции с восстановлением нормальных анатомических соотношений туловища во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

При применении корригирующих операций на шейном отделе позвоночника необходимо отдавать предпочтение сегментарному инструментарию с использованием трансартикулярных винтов. Такая тактика позволяет жестко фиксировать шейный отдел, корригировать сагиттальный и фронтальный баланс. Металлофиксация должна обязательно быть дополнена костной пластикой для профилактики псевдоартроза.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на девятом Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва 2010 г., и на XI Московской ассамблее «Здоровье столицы», Москва 2012 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ, 3 статьи в журналах, утвержденных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Внедренне в практику. Результаты исследования представленные в работе внедрены в практическую деятельность 7 хирургического отделения «ГБУЗ ДГБ №19 им. Т. С. Зацепина ДЗМ» г. Москва.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 200 источников, из 72 отечественных и 128 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 47 рисунками и 12 таблицами. Диссертация выполнена в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии (заведующий отделением доктор медицинских наук, профессор А.И. Снетков) и в отделении патологии позвоночника (заведующий отделением доктор медицинских наук С.В. Колесов) ФГБУ «ЦИТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России.

Содержание работы

Работа основана на анализе результатов лечения 91 пациента с различными деформациями шейного отдела позвоночника, находившихся на лечении в ЦИТО с 2004 по 2012 гг. Возраст пациентов составлял от 1,5 до 76 лет, из них детей до 10 лет было 29 чел. (32%), подростков от 11 до 18 лет было 28 чел. (31%), пациентов старше 18 лет было 34 чел. (37%). Пациентов мужского пола было 48 (53%) чел., женского пола - 43 (47%) чел. Период наблюдения отдаленных результатов составил от б мес. до 8 лет.

Учитывая локализацию, были выделены четыре вида деформаций:

• I группа — деформации краниовертебрального сегмента (КВО) - 32 больных;

• II группа - кифотические деформации нижнешейного отдела позвоночника — 42 больных;

• III группа - сколиотические деформации шейногрудного отдела позвоночника —10 больных;

• IV группа - мышечная кривошея — 7 больных.

С патологией краниовертебрального сегмента получало лечение 32 пациента (Таб. 1).

Распределение пациентов с патологией КВО по нозологическим формам.

Таб. 1.

№ Нозологическая форма Диагноз Кол-во Всего, %

1 Посггравматические деформации КВО • перелом зубовидного отростка С2 • перелом дужек С2 • перелом затылочного мыщелка • перелом Джеферсона • застарелый ротационный подвывих С1 позвонка 4 2 ' 2 10 32%

2 Аномалии развития КВО • аномалия развития «зубовидная кость» • гипоплазия и аплазия зубовидного отростка С2 • инклинация зуба С2 в большое затылочное отверстие • костная кривошея, сопровождающаяся аномалией развития верхнешейных позвонков 6 3 2 5 16 50%

3 Опухоли и опухолеподобные заболевания: • эозинофильная гранулема, с поражением краниовертебрального сегмента • аневризмальная киста С2 позвонка 1 2 3 9%

4 Ревматоидное поражение краниовертебралыюй области • атланто-аксиальная нестабильность 2 2 6%

6 Остеомиелит с поражением С2 • спондилит С2 1 3%

Общее число: 32 пациента

С кифотическими деформациями нижнешейного отдела позвоночника получало лечение 42 пациента (Таб. 2).

Число кифаггических деформаций ШОП по нозологическим формам.

Таб. 2.

№ Нозологическая форма Количество %

1 Травматические дислокации 13 30

2 Постляминэктомические деформации 9 22

3 Деформации ШОП при патологических переломах на фоне опухолей и опухолеподобных заболеваний 8 19

4 Остеомиелит тел позвонков 5 12

5 Аномалии развития нижнешейного отдела позвоночника 4 10

6 Ревматоидное поражение нижнешейного отдела позвоночника 2 5

7 Болезнь Бехтерева 1 2

Общее число: 42 пяттента

Со сколиотическими деформациями шейногрудного отдела позвоночника получало лечение 10 пациентов (Таб. 3). У 8 пациентов отмечалась сколиотическая деформация ШОП на фоне врожденной аномалии развития позвонков в шейно-грудном отделе позвоночника, у 2 пациентов был

диагностирован диспластический сколиоз с деформацией в верхнегрудном отделе позвоночника с вершиной деформации на уровне ТЪг-ТЪз позвонка, что сопровождалось компенсаторной сколиотической деформацией в ШОП.

Число сколиотнческмх деформаций ШОП по нозологическим формам.

Таб. 3.

№ Нозологическая форма' Количество %

1 Врожденная аномалия развития тел позвонков в шейно-грудном отделе позвоночника 8 SO

2 Диспластический сколиоз с деформацией в верхнегрудном отделе позвоночника, с компенсаторной сколиотической деформацией ШОП 2 20

Общее число: 10 пациентов

С мышечной кривошеей наблюдалось и получало лечение 7 пациентов.

Клиническое обследование включало в себя сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, генеалогического анамнеза, исследование ортопедического и неврологического статуса. Всем пациентам проводился неврологический осмотр, совместно с неврологом. Для объективизации результатов лечения был использован опросник «SRS-24» (Scoliosis Research Society), разработанный для оценки самим пациентом своего состояния после оперативного лечения деформации позвоночника. Рентгенологическое обследование проводили по стандартной методике с выполнением рентгенограмм в прямой и боковой проекциях. По показаниям выполняли функциональные снимки ШОП в положении сгибания, разгибания и через открытый рот. Для оценки влияния деформаций ШОП на баланс тела проводили рентгенограммы грудного и поясничного отделов позвоночника в положении стоя и лёжа у пациентов с наличием структурных противодуг искривления. Компьютерная томография позволила детально изучить структуру позвонков, наличие степени стеноза позвоночного канала, межпозвонковых отверстий, оценить сращение позвонков после проведения спондилодеза. Магнито-резонансная томография позволила оценить состояние мягкотканных структур позвоночника, спинного мозга, состояние межпозвонковых дисков, состояние резервных пространств в позвоночном канале. При помощи МРТ исследования определяли особенности структуры позвонков, размеры интраканальных мягкотканых образований. В сосудистом

режиме проводили осмотр хода позвоночных артерий в нижнешейном отделе и на уровне краниовертебрального перехода. Ультразвуковая допплерография позвоночных артерий использовалась для исключения аномалий развития хода позвоночных артерий, а также оценки степени нарушения кровотока. Вёртебральная ангиография является высокоинформативным методом исследования, для изучения анатомического строения позвоночных артерий в зоне деформации ШОП. По методике Сельдингера проводили селективную ангиографию правой и левой позвоночных артерий, при этом оценивали ряд показателей: диаметр позвоночных артерий, характер кровотока, наличие признаков сдавления. При опухолевом поражении ШОП выполняли селективную эмболизацию сосудов питающих опухоль.

Оперативная коррекция деформаций ШОП показана при наличии у пациента нестабильности двигательных сегментов позвоночника, стенозе позвоночного канала и компрессии невральных структур. При лечении деформаций ШОП использовали различные хирургические технологии. У всех пациентов при лечении мы применили гало-аппарат.

На основании полученных данных нами был разработан алгоритм лечения деформаций ШОП (Рис. 1):

Рис. 1. Алгоритм лечения деформаций ШОП.

Результаты хирургического лечения деформаций шейного отдела позвоночника

Результаты лечения прослежены у всех 91 больных в сроки от 6 мес. до 8 лет. Благоприятные результаты лечения достигнуты у 89 больных, что составило 97,8% (Таб. 4). Из них хорошие результаты отмечены у 75 (82,4%), а удовлетворительные — у 14 (15,4%) пациентов. Неудовлетворительные результаты лечения выявлены у 2 (2,2%) больных.

Результаты лечения больных с деформациями ШОП

Таб.4

1 группа II группа III группа Всего %

Хорошие 30 38 7 75 82,4

Удовлетворительные 2 12 - 14 15,4

Неудовлетворительные - 2 - 2 2,2

итого 32 52 7 91 100

Результаты хирургического лечения пациентов с применением одноэтапных вмешательств

Повреждения и заболевания краниовертебральной области. Для

лечения травматических деформаций краниовертебрального сегмента в качестве единственного метода лечения применялся гало-аппарат. Гало-аппарат является универсальным устройством позволяющим проводить жесткую фиксацию ШОП, осуществлять репозицию костных отломков и устранять дислокации позвонков. При этом больной сохраняет подвижность, может вставать, ходить, лежать и полностью себя обслуживать. Во всех 10 случаях травматических дислокаций краниовертебрального сегмента лечение было успешно осуществлено с использованием данного устройства, без дополнительных стабилизирующих оперативных вмешательств.

Таким образом, гало-аппарат является методом выбора при лечении травматических деформаций ШОП. Он обладает высокими репозиционно-фиксирующими свойствами, позволяет избавить пациента от стабилизирующих оперативных вмешательств на краниовертебральном сегменте.

Гало-аппарат применяли при лечении костной кривошеи в качестве одноэтапного метода вызванной аномалией развития краниовертебральной области. Одноэтапное оперативное лечение проводилось при лечении аномалии

развития краниовертебралыюго сегмента «зубовидная кость» (6 пациентов), при гипоплазии и аплазии зубовидного отростка С2 позвонка (3 пациента), ревматоидным поражении краниовертебральной области (2 пациента), при гистиоцитозе «X» с поражением краниовертебрального сегмента и затылочной кости (1 пациент).

Повреждения и заболевания нижнешейного отдела позвоночника.

Одноэтапное оперативное лечение проводили пациентам с посттравматическими деформациями ШОП. Пациентам выполняли резекцию компремированного тела позвонка с костной пластикой и фиксацией титановой пластиной. При наличии стеноза позвоночного канала выполняли переднюю декомпрессию (1 случай). Одноэтапное оперативное лечение проводили при постляминэктомической кифотической деформации (1 случай). Коррекцию и фиксацию проводили из переднего доступа титановой пластиной с костной пластикой. Кифотическая деформация была устранена, достигнуто сращение позвонков в правильном положении. Одноэтапное оперативное лечение проводили при патологических переломах тел нижнешейных позвонков на фоне эозинофильной гранулемы (2 случая). Применяли передний шейный спондилодез с использованием костной пластики и резекцию тела пораженного позвонка с костной пластикой и фиксацией пластиной из переднего доступа. При ревматоидном поражении нижнешейного отдела позвоночника выполняли одноэтапную заднюю стабилизацию с использованием титановых имплантатов (2 случая). В связи со стенозом позвоночного канала проводили многоуровневую заднюю декомпрессию с удалением гипертрофированных желтых связок, дужек и суставных отростков позвонков.

Результаты хирургического лечения пациентов с применением двухэтапных оперативных вмешательств

Повреждения и заболевания краниовертебральной области.

Двухэтапное оперативное лечение проводили у пациентов с аномалиями развития краниовертебральной области, сопровождающееся инклинацией зубовидного отростка Сз позвонка в большое затылочное отверстие (2 случая).

Первым этапом осуществляли наложение гало-аппарата с тракцией ШОП, что позволило уменьшить инклинацию зубовидного отростка Сг позвонка в большое затылочное отверстие на 2-3 мм. Одномоментно с гало-тракцией выполняли окципитоспондилодез с использованием титановой металлоконструкции, в сочетании с ляминэктомией на уровне С1-С2 позвонков и резекцией заднего края большого затылочного отверстия. Вторым этапом — делали трансоральную переднюю декомпрессию на уровне С1-С2 позвонков с резекцией зубовидного отростка Сг позвонка.

Двухэтапное оперативное лечение применено при костной кривошее, обусловленной аномалией развития верхнешейных позвонков (4 случая). Первым этапом выполняли наложение гало-аппарата, в котором проводилось устранение вынужденного положения головы с её выведением в правильное положение. Вторым этапом проводили выполнение окципитоспондилодеза. У пациентов с аневризмальными кистами Сг позвонка использовали двухэтапное оперативное лечение (2 пациента). Первым этапом, после наложения гало-аппарата и предварительной эмболизации сосудов питающих аневризмальную кисту, проводили резекцию аневризмалыюй кисты с удалением патологических тканей и окципитоспондилодез титановым имплантатом с костной пластикой. Вторым этапом осуществляли частичную резекцию тел Сг-Сз позвонков с удалением патологических тканей и передним спондилодезом. Двухэтапное оперативное лечение проводили 1 пациенту 14 лет при спондилодисците с поражением тела Сг позвонка и диска Сг-Сз. Ранее пациент получал лечение по поводу миозита шейных мышц в течении 2 нед., без особого эффекта. Первым этапом осуществляли окципитоспондилодез титановым имплантатом в сочетании с костной пластикой. Вторым этапом из передне-бокового доступа осуществляли частичную резекцию тел С:, Сз позвонков и межпозвонкового диска, с выполнением переднего спондилодеза С2-С3 позвонков аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. При посеве операционного материала бактериального роста не обнаружено.

Повреждения и заболевания нижпешейного отдела позвоночника.

При травматических деформациях нижнешейного отдела позвоночника выполнены двухэтапные оперативные вмешательства с целью устранения кифотической деформации ШОП (10 случаев). Первым этапом проводили передний релиз, разъединение костных спаек, удаление межпозвонковых дисков на вершине кифотической деформации, с последующим наложением гало-аппарата и коррекцией посттравматического кифоза. Вторым этапом проводили дорсальную коррекцию и стабилизацию ШОП с использованием крючковой или трансартикулярной винтовой фиксации (3 случая). В 7 случаях первым этапом оперативное вмешательство выполняли из дорсального доступа с задним релизом, резекцией суставных отростков на уровне посттравматической деформации с наложением аппарата для гало-тракции и коррекцией посттравматической деформации. Вторым этапом осуществляли передний шейный спондилодез с костной пластикой, передней декомпрессией и фиксацией титановой пластиной.

При постляминэктомических деформациях применяли двухэтапное оперативное вмешательство при которых первым этапом осуществляли релиз на вершине кифотической деформации из переднего доступа (8 случаев). Удаляли межпозвонковые диски, костно-фиброзные сращения. Операция завершалась наложением гало-аппарата. При гало-тракции проводили коррекцию кифоза. Вторым выполняли дорсальную коррекцию и фиксацию ШОП с использованием титановых имплантатов.

При опухолях и опухолеподобных заболеваниях (6 случаев) в 1 случае при плазмоцитоме с поражением Сз-Сб позвонков первым этапом выполняли окципитоспондилодез от затылочной кости до С7 позвонка с выполнением ляминэктомии на уровне поражения. Вторым этапом осуществляли переднюю декомпрессию с резекцией тел позвонков и удалением патологической ткани. Передний спондилодез выполняли с помощью титановой сетки «Mesh» с введением внутрь сетки костного цемента Confidens (DePuy). При аневризмальных кистах (3 случая) нижнешейных позвонков первым этапом

после предварительной эмболизации сосудов питающих кисту выполняли дорсальную стабилизацию ШОП с резекцией патологической ткани и костной пластикой. Вторым этапом осуществлялась операцию из переднего доступа с резекцией тел позвонков и передним спондилодезом аутотрансплантатом. В 1 случае при эозинофилыюй гранулеме с поражением Сл позвонка первым этапом выполняли дорсальную стабилизацию с использованием металлоконструкции. Вторым этапом резекцию пораженного шейного позвонка, передний спондилодез аутотрансплантатом. Во всех случаях в результате оперативного лечения достигнута прочная стабилизация ШОП с коррекцией вторичных кифотических деформаций. В 1 случае при остеогенной саркоме с поражением С3-С5 позвонков проводили двухэтапное оперативное лечение. Первым этапом выполняли ляминэктомию на уровне Сз-О позвонков, дорсальную стабилизацию на уровне С1-С7 позвонков металлоконструкцией. Вторым этапом осуществляли переднюю декомпрессию на уровне Сз-Сб позвонков с удалением тел Сз-Сб позвонков и удалением опухоли. Дефект после резекции замещали титановой сеткой «Mesh» с костной аутокрошкой.

Двухэтапное оперативное лечение использовали у 5 пациентов со сподилодисцитами в ШОП. Первым этапом во всех случаях выполняли дорсальную стабилизацию ШОП с использованием крючковой металлоконструкции и коррекцией кифотической деформации. Вторым этапом осуществляли вмешательство на телах позвонков с резекцией пораженных тел и дисков. Выполняли передний спондилодез аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости и препаратом «КоллапАн JI». Во всех случаях достигнуто купирование воспалительного процесса и формирование костного блока на уровне поражения. При посеве операционного материала в 2 случаях был отмечен рост Staph, epidermidis, в 3 случаях бактериального роста не отмечено.

Двухэтапное хирургическое лечение использовали при аномалиях развития нижнешейного отдела позвоночника у пациентов в группе до 10 лет. Первым этапом осуществляли дорсальную стабилизацию ШОП: окципитоспондилодез или дорсальную стабилизацию на уровне С2-П11

позвонков. Вторым этапом осуществлялось вмешательство на телах позвонков: передняя декомпрессия на вершине кифотической деформации, передний спондилодез с использованием ауто- и аллотрансплантатов.

Результаты хирургического лечения пациентов с применением

двухэтапных оперативных вмешательств, при сколиотических деформациях шейно-грудного отдела позвоночника

Двухэтапное и многоэтапное оперативное лечение использовано у всех пациентов со сколиотическими деформациями в шейно-грудном отделе позвоночника. Оперативное лечение всегда начинали с наложения гало-аппарата и проведения тракционной подготовки перед коррекцией искривления.

Гало-тракцию проводили с помощью гало-аппарата с точками опоры на надплечья пациента. В дальнейшем у всех пациентов тракционная подготовка осуществлялась путем вытяжения на специальном кресле с устройством для вытяжения за галокольцо. Гало-тракцию проводили в течении 2-3 нед. После чего выполняли второй этап оперативного лечения: коррекцию и фиксацию шейно-грудного отдела позвоночника из заднего доступа (10 случаев).

Фиксацию осуществляли с использованием окципитоспондилодеза и до уровня С2 позвонка. Окципитоспондилодез выполняли при грубых деформациях шейно-грудного отдела позвоночника, когда добиться правильного положения головы без фиксации затылочной кости не представлялось возможным (более 70° по Cobb). Нижняя точка фиксации располагалась в зависимости от вида деформации. Мы старались избегать выполнения нижней точки фиксации на уровне физиологического кифоза грудного отдела позвоночника (на уровне The, Th7, Ths позвонков) так как по данным литературы и нашему собственному опыту фиксация на этом уровне может вызывать вторичную кифотическую деформацию. Для фиксации ШОП использовали гибридные металлоконструкции с применением специальных коннекторов, либо гибридные стержни. Важное значение для стабильной фиксации имеет костная пластика. При недостаточно полном её выполнении в

отдаленном периоде возможно появление осложнений связанных с нестабильностью металлоконструкции.

Для оценки результатов лечения мы использовали опросник «81*5-24», разработанный для оценки самим пациентом своего состояния (Таб. 5).

Результаты оценки результатов хирургического лечения пациентов с помощью опросника «5115-24».

Таб. 5.

Область Деформации Кифотические Сколиотические

краниовертебральной деформации деформации

области нижнею енного отдела шеиногрудного отдела

Показатели ДО после до после до после

операции операции операции операции операции операции

Боль 2,8 3,9 2,4 3,6 3,8 4,1

Самооценка общая 2,6 4,2 2,1 3,5 2,6 3,9

Двигательная функция 2.9 4,5 2,0 4,3 3,1 4,2

Удовлетворенность 4,3 4,2 4,2

результатами лечения

Деформации краниовертебральной области

Под наблюдением находилось 11 пациентов. Средний балл при ответах на блок вопросов у пациентов до операции составил 2,9 балла. У пациентов через 6 мес. после оперативного лечения средний бал составил 3,6 балла и в сроки наблюдения до 5 лет составил 4,0 балла. Болевой синдром до операции был достаточно выраженным и составлял 2,8 балла, в послеоперационном периоде значительно снижался и составлял 3,9 балла. Пациентов удовлетворил косметический эффект, он увеличился с 2,6 до 4,2 баллов. Функциональный результат в раннем послеоперационном периоде был снижен, за счет периода послеоперационной адаптации, но при отслеживании отдаленных результатов составлял 4,5 балла. В сторону повышения меняется наряду с общей и профессиональная активность с 2,9 балла до 4,5 баллов. Пациенты были довольны результатом полученной коррекции, социальной адаптации и повышения качества жизни (до 4,3 балла). По данным опросника все пациенты после оперативного вмешательства дали согласие на проведение оперативного вмешательства в том же объёме (4,6 балла). До оперативного лечения средний суммарный бал составлял 69,0 баллов, после оперативного лечения средний суммарный балл составил 99,8.

Кифотические деформации нижнешейного отдела позвоночника

Под наблюдением находилось 15 пациентов. Средний балл при ответах на вопросы у пациентов до операции составил 2,3 балла. У пациентов через 6 мес. после оперативного лечения средний балл составил 3,4 балла и в сроки наблюдения до 5 лет составил 3,8 балла. Болевой синдром синдром до оперативного вмешательства был выраженным и составлял 2,4 балла, в послеоперационном периоде значительно снижался и составлял 3,6 балла. Пациенты остались довольны косметическим эффектом от оперативного вмешательства. По данным опросника самооценка увеличилась с 2,1 до 3,5 баллов. Функциональный результат в раннем и позднем послеоперационном периоде был снижен, за счет периода послеоперационной адаптации и протяженности фиксации ШОП. При отслеживании отдаленных результатов составлял 4,2 балла. Общая и профессиональная активность повысились с 2,0 баллов до 4,3 баллов. Пациенты были довольны результатом полученной послеоперационной коррекции, социальной адаптации и повышения качества жизни (до 4,2 балла). По данным опросника все пациенты после оперативного вмешательства дали согласие на проведение оперативного вмешательства в том же объёме (4,7 балла). До оперативного вмешательства средний суммарный бал составлял 61,0 баллов, после операции средний суммарный балл составил 97,4.

Сколиотические деформации шейногрудного отдела позвоночника

Под наблюдением находилось 10 пациентов. Средний балл при ответах на вопросы у пациентов до операции составил 3,1 балла. У пациентов через 6 мес. после оперативного лечения средний бал составил 4,2 балла и в сроки наблюдения до 5 лет составил 4,7 балла. Болевой синдром до оперативного вмешательства был слабо выраженным и составлял 3,8 балла, в послеоперационном периоде существенно не менялся и составлял 4,1 балла. Пациенты также были довольны косметическим эффектом, полученным в результате оперативного вмешательства (2,6 балла и 3,9 соответственно). Функциональный результат в раннем и позднем послеоперационном периоде был снижен, за счет периода послеоперационной адаптации и протяженности

фиксации позвоночника металлоконструкцией. При отслеживании отдаленных результатов составлял 4,5 балла. Общая и профессиональная активность повысились с 3,1 баллов до 4,2 баллов. Пациенты были довольны результатом полученной послеоперационной коррекции, социальной адаптации и повышения качества жизни (до 4,2 балла). По данным опросника все пациенты после оперативного вмешательства дали бы согласие на проведение оперативного вмешательства в том же объёме (4,8 балла). До операции средний суммарный бал составлял 72, балла, после оперативного вмешательства средний суммарный балл составил 99,7.

Ошибки и осложнения

Анализируя результаты лечения деформаций ШОП мы встретились с 2 видами осложнений. В 14 (15,4%) случаях выявлены осложнения связанные с использованием гало-аппарата (воспаление мягких тканей вокруг стержней — б случаев и расшатывание узлов фиксации штанг гало-системы - 8 наблюдений), которые не повлияли на результаты хирургического лечения. У пациентов отмечалось воспаление кожи и серозное отделяемое вокруг 1-2 стержней гало-аппарата. Воспалительные явления были купированы: за счет подкручивания стержня и создания более плотной фиксации, учащенных перевязок с диоксидином, перепроведение стержня в новое место. При расшатывании узлов фиксации в области штанг, мест их прикрепления к корсету и галокольцу необходимо 1 раз в неделю протягивать и проверять узлы фиксации в области шарниров.

В 10 (11,0%) случаях встретились осложнения, которые повлияли на результаты лечения (Таб. 6).

Количество и характер осложнений при оперативном лечении деформаций ШОП.

Таб. 6.

Осложнения: Кол-во %

Нагноение в области послеоперационной раны 2 2,2

Нарастание явлений тетрапареза 1 1.1

Нестабильность имплантата 1 1,1

Переломы имплантатов 4 4,4

Ишемическое поражение шейного утолщения спинного мозга 1 1,1

Летальный исход в результате остро наступившей дыхательной и сердечнососудистой недостаточности 1 1Д

Всего: 10 11,0

Наиболее часто встречались переломы имплантата (4 случая), которые на результаты лечения не повлияли, но потребовали повторного оперативного вмешательства. В 2 наблюдениях отмечалось нагноение послеоперационной раны, что в одном случае потребовало наложение вторичных швов, а в другом -проведение лечения с помощью промывной системы. Более тяжелые встретившиеся осложнения представлены ниже.

Ошибки и осложнения при хирургическом лечении краниовертсбрального сегмента.

К наиболее частым осложнениям при лечении деформаций краниовертебрального сегмента относятся различные проблемы возникающие при фиксации ШОП гало-аппаратом. У 4 пациентов отмечено воспаление кожи и серозное отделяемое вокруг 1-2 стержней гало-аппарата. Причиной возникновения этого осложнения является ослабление фиксации стержня в кости за счет возникновения с течением времени резорбции костной ткани вокруг зоны контакта «металл-кость». Во всех 4 случаях воспалительные явления были купированы: в 3 случаях за счет подкручивания стержня, создания более плотной фиксации, а также учащенных перевязок с диоксидином. В 1 случае понадобилось перепроведение стержня в новое место.

Другое наиболее частое осложнение при фиксации гало-аппарата, которое возникает у пациентов это расшатывание узлов фиксации в области штанг, мест их прикрепления к корсету и галокольцу. Данное явление обусловлено активным образом жизни, который ведут пациенты (хождении,

наклоны). Для профилактики данного осложнения необходимо 1 раз в неделю протягивать и проверять узлы фиксации в области шарниров.

При выполнении операции дорсальным доступом на краниовертебралыюм сегменте у 2 пациентов отмечено замедленное заживление послеоперационной раны. В одном случае отмечен поверхностный некроз кожи у пациента 14 лет с инклинацией зубовидного отростка Сг в большое затылочное отверстие, через 16 дней, который потребовал иссечения и наложения вторичных швов. Во втором случае у пациента 46 лет с ревматоидным поражением краниовертебральной области отмечалось нагноение послеоперационной раны. Последняя была распущена и велась открыто до ее очистки и появления грануляционной ткани. Через 12 дней после открытия раны были наложены вторичные швы с дренажно-промывной системой. Через 10 дней промывная система удалена, через 2 недели сняты швы, рана зажила. В дальнейшем при динамическом наблюдении рецидива инфекционного процесса не отмечалось (7 лет наблюдения).

У 1 пациента с аномалией развития краниовертебрального сегмента и костной кривошеей проводили гало-тракцию с выведением головы в правильное положение и выполняли окципитоснондилодез с применением металлоконструкции. Так как возраст пациента был 6 лет мы планировали этапное удлинение металлоконструкции в процессе роста, поэтому заднего спондилодеза с использованием костной пластики не проводили. Через 1,5 года при динамическом осмотре у пациента выявлен перелом обоих стержней титанового имплантата. Было произведено ревизионное оперативное вмешательство, замена стержней, повторная коррекция кривошеи в гало-аппарате, выполение спондилодеза аутотрансплантатом из ребра. При динамическом наблюдении в течении 2 лет повторных осложнений не выявили.

Ошибки и осложнения при хирургическом лечении деформаций нижнешейного отдела позвоночника.

Осложнения при фиксации гало-аппаратом в виде воспалительных изменений вокруг стержней отмечалось у 2 пациентов. При санации очагов

воспаления и протяжки стержней воспалительные изменения купированы в 2 недель. У 1 пациента 65 лет с ревматоидным поражением ШОП была проведена операция: задняя декомпрессия, дорсальная стабилизация крючковой металлоконструкцией. Через 1,5 года была выявлена нестабильность имплантата. Его расшатывание было обусловлено резорбцией костной ткани вокруг крючковых элементов. Пациенту была проведена ревизионная операция, выполнен окципитоспондилодез с фиксацией от затылочной кости до Thi позвонка с использованием трансартикулярных винтов и костной пластики ауторебром. Наблюдение в течении 2 лет показало стабильность фиксации.

При проведении операции пациентке 3 лет с аномалией развития нижнешейного отдела позвоночника в послеоперационном периоде на 3-й сутки выявлено нарастание явлений тетрапареза. Пациентке проведена дорсальная коррекция и стабилизация ШОП в сочетании с задней декомпрессией. При проведении фиксации использовалась крючковая металлоконструкция. По всей видимости при проведении крючков увеличился стеноз в зоне чуть выше вершины кифоза, что вызвало усугубление неврологической симптоматики. Пациентке проведен второй этап оперативного лечения: передняя декомпрессия спинного мозга на вершине кифотической деформации, после чего наступил регресс неврологического дефицита. Переустановка крючковой системы задней фиксации не проводилась, так как передняя декомпрессия позволила добиться расширения зоны стеноза. Динамическое наблюдение за пациенткой в течении 8 лет показало стабильный клинический и рентгенологический результат лечения.

У 1 пациента 14 лет с нейрофиброматозом и грубой кифотической деформацией ШОП 90° по Cobb отмечено резкое ухудшение неврологического статуса после операции: вентрального релиза на вершине кифотической деформации и наложения гало-аппарата. Данное осложнение было обусловлено ишемией ШОП и спинного мозга. В срочном порядке было проведено двухэтапное оперативное лечение: задняя декомпрессия на вершине кифотической деформации, дорсальная коррекция и фиксация ШОП

металлоконструкцией, передняя декомпрессия спинного мозга, резекция тел на уровне Сз - Сб позвонков, передний спондилодез аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. Однако несмотря на проведенное лечение положительной динамики неврологического статуса у пациента не возникло. Из-за ишемического поражения шейного утолщения спинного мозга у пациента выпала функция диафрагмального нерва, что потребовало постоянного нахождения на ИВЛ. В течении 2 лет пациент находился в реанимационном отделении нашего института, а затем был переведен домой. Пациенту был приобретен портативный аппарат ИВЛ, на котором он находится по настоящее время (с момента операции прошло 5 лет).

У пациентки 4 лет которая поступила на лечение к нам в институт по поводу аномалии развития ШОП: задний клиновидный полупозвонок Сз, кифотическая деформация ШОП 85° по Cobb, стеноз позвоночного канала на уровне Сз до 80%, тетрапарез, несовершенный остеогенез. В отделении на третьи сутки пребывания у пациентки остро наступила дыхательная недостаточность и остановка сердечной деятельности. Проведены реанимационные мероприятия, сердечная деятельность восстановлена. Больная была подключена на ИВЛ. По экстренным показаниям проведено двухэтапное оперативное вмешательство: задняя декомпрессия на вершине кифотической деформации, окципитоспондилодез металлоконструкцией, резекция нижнего края тел Cz, Сз, С4 позвонков, передний спондилодез аллотрансплантатом. Однако несмотря на проведенное оперативное лечение у пациентки развилось ишемическое поражение головного мозга, обусловленное остро наступившей дыхательной недостаточностью. Через 6 нед. после операции у пациентки наступил летальный исход.

Ошибки и осложнения при хирургическом лечении сколиотических деформаций шейногрудного отдела позвоночника.

У 3 пациентов со сколиотическими деформациями шейно-грудного отдела позвоночника после операции дорсальной коррекции и фиксации отмечены переломы титановых имплантатов. Данное осложнение объясняется

недостаточным формированием заднего спондилодеза на уровне операции. У всех пациентов проведены ревизионные операции, замена стержней металлоконструкции, а также дополнительный спондилодез аутотрансплантатом из ребра. В дальнейшем наблюдение показало отсутствие признаков нестабильности металлоконструкции и формирование прочного спондилодеза.

Выводы:

1. При клинико-рентгенологическом анализе деформаций ШОП выделены четыре основных группы:

- деформации краниовертебрального отдела — 35%,

- кифотические деформации нижнешейного отдела — 46%,

- сколиотические деформации шейногрудной области - 11%,

- мышечная кривошея — 8%.

2. Нарушение сагиттального и фронтального баланса тела, болевой синдром, неврологический дефицит, выраженный косметический дефект, а также угроза сдавления спинного мозга на фоне прогрессировать кифотических и кифосколиотических деформаций являются показаниями к оперативному лечению при деформациях ШОП вызванных травматическими дислокациями, опухолевыми, ревматоидными поражениями, остеомиелитом, врожденными аномалиями развития.

3. Основным принципом хирургической коррекции деформаций ШОП является формирование прочного спондилодеза, что достигается применением гало-аппарата, задней декомпрессии позвоночного канала с дорсальной коррекцией и фиксацией металлоконструкциями с передней декомпрессией и передним спондилодезом.

4. Анализ результатов эффективности лечения и осложнений при коррекции деформаций ШОП показал, что использование современных технологий: гало-аппарата, сегментарного инструментария, комплексного хирургического воздействия на передние и задние структуры позвоночника позволяет добиться хороших результатов (89%) и минимизировать количество осложнений (11%).

Практические рекомендации

• Обследование пациентов с деформациями ШОП обязательно должно включать оценку клинических данных, методов лучевой диагностики (функциональная рентгенография, КТ, МРТ), сопутствующей патологии на фоне основного заболевания.

• Проведение оперативной коррекции деформаций ШОП показано в условиях специализированного вертебрологического отделения или в условиях многопрофильного стационара с привлечением необходимых специалистов (невролога, терапевта, кардиолога).

• Применение гало-аппарата как самостоятельного метода лечения при травматических деформациях краниовертебральной области позволяет добиться хороших результатов и избежать опасных оперативных вмешательств на краниовертебралыюм сегменте.

• Использование гало-тракции в качестве предоперационной подготовки позволяет увеличить мобильность деформации, добиться более высокой степени коррекции и снизить число неврологических осложнений.

• Одноэтапная хирургическая коррекция возможна при мобильных формах деформаций. В остальных случаях показано двухэтапное оперативное лечение с релизом передних структур позвоночника, выполнение переднего и заднего спондилодеза.

• Монтаж металлоконструкции у детей до 10 лет следует осуществлять с учетом потенциала роста ребенка и повторного оперативного вмешательства с целью перемонтажа металлоконструкции и окончательной фиксации заинтересованного позвоночного сегмента.

• Восстановление фронтального и сагиттального баланса позвоночника должно осуществляться созданием жесткой фиксации позвоночника металлоконструкцией на всем протяжении деформации с обязательным выполнением костной пластики и формированием прочного спондилодеза.

Список работ по теме диссертации

1. Кисель АЛ, Кулешов A.A., Прохоров А.Н. Хирургическая коррекция мобильных форм сколиоза с использованием инструментария Cotrel-Dubousset и Hopf // Адаптация различных систем организма при сколиотической деформации позвоночника. Методы лечения. Материалы международного симпозиума. - Москва., 2003 г. - с. 139-141.

2. Ветрилэ С.Т., Кулешов A.A., Кисель A.A., Прохоров А.Н., Еналдиева Р.В. «Дорсальная хирургическая коррекция сколиоза инструментарием Cotrel-Dubousset с предварительной галопельвиктракцией и без нее» // Хирургия позвоночника Научно-практический журнал Новосибирского НИИТО. - Новосибирск, 2005, №4. - с. 32-39.

3. Колесов С.В., Кудряков СЛ., Шавырин ИЛ., Сажнев MJI., Прохоров А.Н., «Тактика хирургического лечения при различных видах деформаций позвоночника» // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии. Материалы девятого Российского конгресса. — Москва., 2010 г. - с. 56.

4. Колесов С.В., Сажнев М.Л., Кудряков СЛ., Прохоров А.Н. «Оперативное лечение перелома шейного отдела позвоночника у пациента с болезнью Бехтерева» // Хирургия позвоночника Научно-практический журнал Новосибирского НИИТО, — Новосибирск, 2011, №2. - с. 8-11.

5. Колесов С.В., Прохоров А. Н., Сажнев М. JL, «Хирургическое лечение тяжелого постляминэктомического кифоза» // Хирургия позвоночника Научно-практический журнал Новосибирского НИИТО, - Новосибирск, 2011, №4-с. 35-39.

Подписано в печать:

20.02.2013

Заказ № 8175 Тираж - 110 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru