Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Особенности хирургического лечения больших и гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом иммуно-биохимических и морфологических изменений

, ' МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ ІНСТИТУТ УДОСКОНАЛЕННЯ ' ЛІКАРІВ

На правах рукопису

ПИЛИПЧУК Володимир Іванович

ОСОБЛИВОСТІ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ВЕЛИКИХ І ГІГАНТСЬКИХ ВИРАЗОК ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ З УРАХУВАННЯМ ІМУНО-БІОХІМІЧНИХ ТА МОРФОЛОГІЧНИХ ЗМІН

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 1906

Дисертацією е рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ України .

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК доктор медичних наук, професор Василюк Михайло Дмитрович

НАУКОВИЙ КОНСУЛЬТАНТ доктор медичних наук, професор Шутка Богдан Васильович

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ: доктор медичних наук, професор Радзіховський Анатолій Павлович доктор медичних наук, професор Мохнюк Юрій Миколайович

ПРОВІДНА ОРГАНІЗАЦІЯ:

Харківський науково-дослідний інститут загальної та невідкладної хірургії МОЗ України

Захист відбудеться //• 06_____________ 1806 року о //-17 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 01.12.03 при Київському державному інституті удосконалення лікарів МОЗ України ( 294112, м.Ки!в, вулДорогожицька, 8 ). ‘

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київського державного інституту удосконалення лікарів ( м.Ки1в, вул-Дорогожицька, в ).

Автореферат розісланий _ іс.об' _ 1998 року.

Вчений секретар спеціалізовано! вчено! ради кандидат медичних наук

І'воздяк М.М.

, ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСЕРТАЦІЇ

Актуальність і ступінь досліджепості теми дисертації. Не зважаючи на велику кількість робіт, присвячених виразковій хворобі, етіоиатогенез її ще остаточно не вивчений. Більшість дослідників розглядають виразкову хворобу як загальний процес, який вражає весь організм, а не тільки шлунок та дванадцятипалу кишку (Е.С.Рьісс, 1987; Ю.С.Малов, 1993; Я.С.Циммерман, 1993; A.GJohnson, 1990; M.Chiba, R.H.Hunt, 199!} ). Е}и.цтгочи виразкову хворобу иолі-етіологічним захворюванням, вони ведучу роль у риникненні виразки віддають порушенню рівноваги між факторами агресії і факторами захисту слизової оболонки в бік посилення першої ланки1 і ослаблення другої. Недостатнє знання патогенезу виразкової хвороби, наявність запропонованих багаточисленних методів оперативного лікування, які нерідко с недостатньо ефективними, вказує на необхідність проведення дальших' пошукових досліджень, спрямованих на вивчення різких сторін патогенезу і більш ефективного комплексного хірургічного лікування. Вищевказане послужило обгрунтуванням необхідності проведення даного дослідження.

Мета дослідження. Вияснити роль імунологічних, морфологічних і судинних зрушень, що виникають при великих і гігантських виразках шлунка і дванадцятипалої кишки та їх взаємозв’язок з порушенням білкового обміну і клінічними проявами захворювання і на основі отриманих даних обгрунтувати методи комплексного хірургічного лікування.

Основні завдання дослідження. 1. Вивчити особливості клінічного перебігу великих і гігантських виразок шлунка і дванадцятипалої кишки.

2. Прослідкувати взаємозв’язок між морфологічними змінами в стінці шлунка на різній відстані від виразкового дефекту та клінічними проявами недуги.

8. Дослідити закономірності динаміки зрушень білкового обміну в процесі хірургічного лікування великих і гігантських виразок шлунка і дванадцятипалої кишки.

4. Вивчити вплив деструктивних процесів у шлунку при великих і гігантських виразках на зміну імунного статусу організму.

Б. Розробити критерії диференціальної діагностики виразок, дис-плазій і раку шлунка з використанням запропонованої в клініці методики.

6. На основі отриманих даних розробити принципи комплексного хірургічного лікування великих і гігантських виразок шлунка і дванадцятипалої кишки.

7. Дослідити безпосередні і віддалені результати хірургічного лікування недуги та виявити причини невдач.

Новизна дослідження. 1. Отримані дані про зміни кількісного вмісту сироваткового білка в диск-електрофореграмі в ПААГ, імуно-глобулінів С, А, М в окремих його фракціях,. зміни функціональної активності Т- і В-лімфоцитів в реакції Бластотрансформації, а також морфологічні і судинні перетворення в стінці шлунка. вказують, що довготривалий патологічний процес приводить до змін метаболізму білків а розвитком аутоімуноагресії, яка сприяє прогресуванню і тор-підному перебігу виразки. -

2. Дано патогенетичне обгрунтування комплексного хірургічного лікування великих і гігантських виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, що дозволило покращити результати лікування і намітити програму оздоровлення таких хворих в оптимальні терміни.

3. Вперше при доченному введенні нових медикаментозних препаратів лактопротеїну і реосорбілакту вивчено їх ефективність в корекції водно-електролітного і білкового обмінів в передопераційній підготовці і післяопераційному веденні хворих з великими і гігантськими виразками шлунка і дванадцятипалої кишки, а також препа-

з

рату флаванаболу, який володіє білковостимулюючою та імуномоду-люючого діями.

4. Приведено розроблені в клініці оригінальні методики рекон-

структивних ог.ерацій по зовнішньо-внутрішньому дренуванню загальної жовчевої протоки та великого дуоденального сосочка при гігантських пенетруючих виразках дванадцятипалої кишки, які супроводжувались деструкцією стінок цих органів. •

5. На основі отриманих даних про порушення білкового обміну і імунологічні зрушення розроблено критерії прогнозування безпосередніх і віддалених результатів лікування і можливість реабілітації таких хворих в санаторії Трускавець.

Теоретичне значення результатів дослідження. 1. Встановлено, що при великих і гігантських виразках шлунка і дванадцятипалої кишки виражені деструктивні процеси в стінці шлунка сприяють зміні антигенної структури білків слизової оболонки з розпитком реакції антиген-антитіло в ділянці патологічного вогнища та появою ау-тоімуноагресії, це приводить до дальшого прогресування виразки.

2. Виявлені виражені зміни білкового обміну і гуморального імунітету та розвиток аутоімуноагресії при великих і гігантських виразках шлунка і дванадцятипалої кишки сприяють прогресуванню і торпідному перебігу виразкового процесу, ставлять під сумнів доцільність консервативного лікування таких виразок, заставляють ставити питання про хірургічне оздоровлення хворих в оптимальні терміни.

Практичне значення результатів дослідахенпя. 1. Виявлені клініко-біохімічні, морфологічні і імунологічні зміни в організмі при великих і гігантських виразках шлушса вказують на те, що основним радикальним методом хірургічного лікування недуги має бути резекція шлунка з обов’язковим видаленням вогнища аутоімуноагресії і збереженням фізіологічного пасплсу їжі, а також на основі отриманих даних стає можливим прогнозування безпосередніх і віддалених ре-

зультатш лікування.

2. На основі вивчення безпосередніх, і віддалених результатів дано' клінічну оцінку ефективності розроблених в клініці реконструктивних операцій зовнішньо-внутрішнього дренування позапечінкових жовчевих шляхів і великого дуоденальїюго сосочка при руйнуванні їх стінок внаслідок втягнення у виразковий процес.

3. Рекомендовано для клінічного застосування препарати лакто-протеїн і реоссрбілакт, як ефективні середники корекції водно-електролітного і білкового обмінів в комплексній передопераційній підготовці і післяопераційному веденні хворих з ускладненими великими і гігантськими виразками, а також препарату флаванаболу, який володіє білковостимулюючою та імуномомулюючою дією.

Впровадження наукових розробок в практику. Результати дослідження використовуються в лікувальній роботі хірургічного відділення обласної клінічної лікарні Івано-Франківської області, и хірургічних відділеннях центральних районних лікарень області, в лекціях і практичних заняттях лі студентами, субординаторами та інтернами на кафедр| факультетської хірургії Івано -Франківської державної медичної аісадекгії. По темі дисертації зроблено дві раціоналізаторські пропозиції:

1. Використання лактопротеїну і реосорбілакту в передопераційній підготовці і післяопераційному веденні хворих п великими і гігантськими виразками шлунка і дванадцятипалої кишки ( посвідчення 9/2268 від 04.04.1096 р. по Івано-Франківській державній медичній академії).

2. Критерії прогнозування віддилених результатів оперативного лікування хворих з великими і гігантськими виразками шлунка і дванадцятипалої кишки ( посвідчення 10/22С9 від 04.04.1990 р. по Івано-Франківській державній медичній а:садемії).

Апробація результатів дослідохення. Основні положення дисертації знайшли відображення в доповідях на: ’’Міжнародних хірургічних днях молодих вчених” ( м.Київ, 1993 ), XVII і XXVIII обласних наукових конференціях молодих вчених медиків (м.Івано-Франківськ, 1992, 1994), науково-практичній конференції “Новое в диагностшсе и лечении заболеваний органов пищеварени. і” ( м.Харків, 1994 ), обласному Товаристві хірургів ( м.Івано-Франківськ, 1994, 1996 ), науково-практичній конференції “Хірургічне лікування рецидивугачих гастро-дуоденальних виразок і їх ускладнень” ( м.Київ, 1995 ), “Першому Міжнародному Конгресі Молодих Вчених Українців" ( м.Івано-Франківськ, 1895 ).

Публікації результатів дослідження. По темі дисертації опубліковано 8 наукових праць, з них в журналі - 1, в збірниках -7. Отримано 2 посвідчення на раціоналізаторські пропозиції. Дисертація є фрагментом комплексної наукової роботи кафедри факультетської хірургії, номер держреєстрації ВЕ.02.00.007.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 192 сторінках машинопису ( тексту - 130 сторінок ), складається зі вступу, 5 розділів, у яких висвітлено огляд літератури, клінічну характеристику хворих і методи дослідження, результати власних досліджень, комплексне хірургічне лікування, безпосередні і віддалені результати операцій; із заключення, висновків і вказівника літератури, який включає 274 вітчизняних і 100 зарубіжних джерел. Робота містить 27 таблиць і 34 рисунки.

Особистий внесок дисертанта у розробку основних положень дисертації. В процесі виконання дисертації здобувачем проведено розробку основних теоретичних і практичних положень дослідження, самостійно обстежено 90% хворих, проведено інструментальні, імунологічні, біохімічні та морфологічні дослідження, інтерприта-цію та статистичний аналіз отриманих результатів. Виконано у 60%

б

хворих оперативні втручання, проведена передопераційна підготовка і післяопераційне ведення їх. Проаналізовано основні висновки роботи та розроблено практичні рекомендації. '

Основні положення дисертації, що виносяться на захист.

1. Виявлені при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки порушення метаболізму сироваткового білка методом диск-електрофорезу в ПААГ, зміни кількісного і якісного вмісту їй С, їй А, І£ М у фракціях сироватки крові, порушення функціональної активності Т- і В-лімфоцитів, характерні морфологічні і судинні перетворення в ділянці виразкового дефекту та навколо нього вказують на виникнення антигенної перебудови білкових структур у вогнищі ушкодження я розвитком аутоімуноагресії, що сприяє дальшому прогресуванню виразкового процесу.

2. Проведено клінічне опробування і виявлено високу ефективність нових препаратів лактопротеїну і реосорбілакту для корекції водно-електролітного і білкового обмінів, а також флаванаболу, який володіє білковостимулюючою та імуномодулюючиїо ДІЄЮ.

3. В клініці запропоновані ефективні' методики реконструктивних операцій з проведенням зовнішньо-внутрішнього дренування загальної жовчевої протоки та великого дуоденального сосочка у випадку втягнення їх в патологічний процес при гігантських виразках дванадцятипалої кишки.

4. Отримано дані дослідження, які с новою ланкою вивчення патогенетичних механізмів виразки шлунка і дванадцятипалої кишки ти дозволяють прогнозувати безпосередні і віддалені результати їх хірургічного лікування.

Б. Малоперспективність консервативного лікування і висока загроза малігнізації великих і гігантських виразок шлунка вказують на необхідність проведення оперативного лікування в оптимальні терміни з подальшою реабілітацією їх в стаціонарному сагаторії Трускавець.

ОБ’ЄКТ, МЕТОДИ ТА МЕТОДОЛОГІЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

Під нашим спостереженням знаходилось 94 хворих з великими і гігантськими виразками шлунка (79 чоловіків і 16 жінок) та 61 - дванадцятипалої кишки (50 чоловіків і 11 жінок), віком від 27 до 76 років. Питома вага хворих з великими і гігантськими виразками шлунка склала 62,24%, а дванадцятипалої кишки - 15,67%. 75 хворих (79,7%) з виразками шлунка і 47 (77,05%) з виразками дванадцятипалої кишки були працездатного віку. Різні ускладнення виразки шлунка спостерігались у 76 хворих (79,79%), зокрема: пенетрації в різні органи -у 56 (59,57%), кровотечі - у 24 (25,52%), стенози виходу з шлунка - у 26 (27,66%). Великі і гігантські виразки дванадцятипалої кишки були ускладнені пенетрацією у 56 хворих (90,16%), пілоростенозом - у 26 (42,63%) і кровотечею - у 15 (24,59%).

Для вивчення порушень білкового обміну, імуно-біохімічних і морфологічних змін при великих і гігантських виразках ми використовували: метод диск-електрофорезу сироваткового білка в ПААГ, який дозволяє розкласти білки на 25-27 їх фракцій, якісну і кількісну розшифровку фракцій сироваткового білка проводили з допомогою запропонованої і розробленої в клініці автоматичної комп’ютерної системи; імунохімічний метод якісного і кількісного вивчення їй О, їй А, ^Мв фракціях сироваткового білка дисіс-електрофореграми в ПААГ ( МД.Василюк, 1984 ); метод розеткоутворення лімфоцитів з еритроцитами барана і зімозаном; реакція бластотрансформації лімфоцитів з фітогемаглютиніном. Дослідження проводили в крові з ліктьової вени в динаміці захворювання, на 3-4 добу після операції і при виду її санні. Морфологічне дослідження стінки шлунка та структурних змін судин проводили в ділянці виразкового дефекту, на відстані 1см, Зсм, 5см, 7см від його краю. Забарвлення препаратів проводили гематокеи-піном-еозином, по Ван-Гізону.

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

У 54 хворих, з великими і гігантськими виразками шлунка і дванадцятипалої кишки були вивчені зміни сироваткового білка методом диск-електрофорезу в ПААГ. Попередньо було вивчено якісні і кількісні показники фракцій сироваткового білка 56 практично здорових людей різного віку і статі. При розшяфровці диск-електрофореграм виділяли альбумінову і постальбумінову зони, зону швидких і повіло-иих посттрансферинів ( табл. 1 ).

Дослідних хворих було розділено на 3 групи: хворі з виразками шлунка, ускладненими пенетрацією (35 чол.), хворі з виразками шлунка, ускладненими пілоростенозом 2-3 ступеню (12 чол.), і третю -хворі з виралками дванадцятипалої кишки, у яких у виразковий процес були втягнені великий дуоденальний сосочок і позапечінкові жов-чеві шляхи (7 чол. ). При інтерпритації отриманих даних було встановлено в альбуміновій зоні виражені зміни у з сіх хворих. У хворих першої групи фракції преальбумінів 1а і 16 зникали, а кількісний вміст преальбумінової фракції 1 був значно підвищений, і тільки з видужанням наступало зменшення його у 1,8-2 рази ( табл. 2 ). Кількість альбуміну у всіх групах хворих була знин<єна ( Р<0,05 ). Після оперативного лікування' вміст білків цієї фракції, як правило, ще більше зменшувався, при видужанні відмічено тенденцію до його підвищення. Ці дані знаходились в прямій залежності від важкості патологічного процесу. Паралельно спостерігалися значні якісні і кількісні зміни фракцій постальбумінової зони. Вміст білка в фракціях 3-Б збільшувався в 1,5-2 рази, а у фракції 6 - зменшувався. Кількість церуло-плазміну у фракції 7 була збільшена майже у 3 рази в порівнянні з показниками контрольної групи, що вказувало на значну аістивацію окислювально-відновних процесів. В зоні швидких посттрансферинів кількість трансфертну знаходилась на рівні показників здорових людей. На 3-4-й день після операції кількість його дещо зменшувалась.

Середні кількісні дані в процентах фракцій сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ у здорових людей, % ( п - 56 )

Зони Фракції М±т Ш

Загальний білок, г/л 84,0*2,50 -

Преальбуміни 1 2,17*0,42 2,40-2,60

1а, 16 0;а9±0,11 1,05-2,30

Альбуміни 2 54,38*2,10 1,85-1,90

Постальбуміни 3 0,76*0,16 1,48-1,50

4 2,25*0,18 1,37-1,40

5 1,98*0,30 1,29-1,31

6 1.52=Ь0,35 1,14-1,20

Церулоішазиін 7 1,86^:0,18 1,07-1,09

Трансферия 8 10,38*0,52 1,0

Посттрансфершш: 1

а) швидкі 9 0,69*0,14 0,91-0,94

10 1,05*0,22 0,81-0,83

11 0,98*0,15 0,73-0,74

12 1,20*0,14 0,68-0,70

13 1,62*0,20 0,64-0,65

б) повільні 14 2,35*0,21 0,50-0,62

15 1,95*0,26 0,55-0,56

16 1,42*0,16 0,48-0,53

17 1,15*0,20 0,41-0,44

18 1,65*0,30 0,35-0,39

10 1,90*0,34 0,29-0,31

20 1,40*0,19 0,26-0,27

21 1,24*0,16 0,22-0,23

22 0,80*0,12 0,19-0,20

23 0,71*0,09 0,17-0,18

Перед-аз-макроглобуліни 24 0,75*0,12 0,14-0,15

а^-макроглобуліші 25 2,96*0,32 0,08-0,10

26 0,46*0,07 0,06-0,08

Р-ліпої іротеїди 27 2,12*0,32 0,03-0,04

Середні кількісні дані фракцій сироваткового білка диск-елект-рофореграми в ПААГ у хворих а великими і гігантськими виразками шлунка, ускладненими пенетрацією, % ( п - 35 )

Зони Фракції Динаміка в процесі захворювання М±т

до операції 3-4 день п/о при виписці

Загал, білок, г/Л 67,0*2,40* 62,2*2,20* 69,6*2,40*

ІІреальбуміни і 3,20*0,41* 2,70*0,38 1,90*0,38*

1а, 16 - - -

Альбуміни 2 39,02*1,96* 32,36*2,10* 41,52*2,11

Постальбуміни 3 1,26*0,15* 1,08*0,11* 0,98*0,15

4 3,84*0,18* 2,90*0,17* 2,15*0,18

5 2,42*0,28 2,34*0,30 1,90*0,30

в 0,64*0,21* 0,84*0,26* 0,76*0,33*

Церулоплазмін 7 4,28*0,22* 3,72*0,15* 3,15*0,20*

Трансферті 8 11,24±0,52 9,20*0,52 10,42*0,50

ГГосттрансферини:

а) швидкі 9 ■ - - _ -

10 - - - 0,82*0,15

11 1,48*0,13 1,05*0,13 1,05*0,16

12 1,90*0,13 1,24*0,13 1,20*0,14

13 2,31*0,20* 2,06*0,20 1,85*0,21*

б) повільні 14 3,26*0,18* 3,70*0,20 2,48*0,22

• V 15 - ■ - -

• ' 16 0,52*0,11* 1,20*0,13* 1,26*0,15

17 1,86*0,21 1,62*0,22 1,58*0,22

18 1,50*0,24 1,21*0,28 1,34*0,30

19 - - - '

• 20 2,35*0,24* 2,33*0,19* 1,96*0,20

21 1,46*0,24 1,48*0,15 1,34*0,16

22 1,42*0,12 1,43*0,13 0,92*0,12

23 1,70*0,12* 1,90*0,13* 2,06*0,12*

Перед-сі2-макро- 24 - - 0,36*0,09

глобуліни

«2-макроглобуліни 25 3,82*0,28* 2,90*0,32* 2,84*0,30

26 0,07*0,06* 0,59*0,07* 0,52*0,07

р-ліпопротеїди 27 2,96*0,28 2,96*0,32 1,48*0,30

Примітка: * - дані достовірні ( Р < 0,05 )

При виздоровленні вміст його знову дещо підвищувався, що вказувало на відновлення окисно-відновних процесів. Білки фракцій 11-14 були підвищені в 1,5-2 рази. Після оперативного лікування кількість їх у фракціях 11-13 знижувалась, а у 14 - підвищувалась. У хворих другої групи в. даних фракціях відмічено підвищення кількості білка як до так і після операції. В фракції 14 у хворих другої і третьої груп вміст білка значно знижувався. Найбільш виражені зміни фракцій сироваткового білка спостерігались в зоні повільних посттрансферинів. Білки фракцій 15-16 були знижені в 3-4 рази, або зникали. Кількість білків фракцій 17, 20, 21, 22 у хворих першої групи зростала майже у 2 рази. у хворих другої і третьої груп вони зменшувались або знаходились в дифузному стані. При вивченні протеїнів в фракціях 22-27 виявлено виражене зменшення їх у хворих другої групи.

Відмічено характерну кореляцію між глйбокими порушеннями білкового обміну і вираженими запально-дистрофічними процесами.

Вивчення кількісних і якісних змін 1% О, ^ А, Ід М в фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ нами було попередньо проведено у 56 практично здорових людей різної статі у віці від 20 до 45 років ( таблиці 3 ). Дані про зміни імунограм сироватки крові в динаміці захворювання і лікування у 64 хворих з ускладненими великими і гігантськими виразками шлунка і дванадцятипалої кишки наведені в таблиці 4. •

Кількісний вміст ^ С в крупнопористому гелі знаходився в пря-мій залежності від величини виразки, наявності ускладнень та тривалості виразкового анамнезу. Найбільша кількість їй С у крупнопорис-тому гелі виявлена у хворих з пенетрацією виразки в підшлункову залозу, при ураженні великого дуоденального сосочка і холедоха. Кількісний вміст ^ Є в фракціях 27-24 при великих та гігантських виразках шлунка, ускладнених пенетрацією, стенозом або кровотечею, був значно зниженим, у хворих з ураженням загального жовчевого прото-

Кількість іиуноглобулінів (а, А, М в фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ. у здорових людей, г/л ( п-56 )

Найменування \м±ш ІбС Ів А І8М

Крупнопористий гель 0,35*0,09 - -

Фракція 27 1,02*0,10 - 0,65*0,12

Фракція 26 0,18*0,09 - 0,39*0,14

Фракція 25 0,43*0,10 - 0,14*0,00

Фракція 24 0,86*0,12 - -

Фракція 23 1,21*0,14 0,08*0,04 ■ -

Фракція 22 1,52*0,12 0,23*0,06 -

Фракція 21 1,10*0,13 0,19*0,05 -

Фракція 20 1,48*0,12 0,26*0,08 -

Фракція 19 1,45*0,11 0,45*0,10 -

Фракція 18 1,18*0,14 0,52*0,01 -

Фракція 17 0,80*0,09 0,43*0,08 - ■

Фракція 16 0,20*0,07 0,19*0,07 -

ку кількість імуноглобулінів цього, класу у вказаних фракціях підви-

V

щупалась, що вказувало на наявність запальної реакції и жопчешіх шляхах. Враховуючи, що в даних фракціях локалізуються аугоанти-тіла і антитіла, що синтезуються у відповідь па дію мікробних антигенів, слід вваисати, що зменшення кількісного вмісту 1% а в них пов’язане з міграцією антитіл в ділянку патологічного вогнища а утворенням імунних комплексів (Р<0,05). На 3-4 добу після операції кількість С в даних фракціях також знаходилась на низькому ріпні. При виписці кількість фракціях 27-24 дещо підвищувалась, але не до-

сягала показників контрольної групи. Кількісний вміст С в фракціях 23-21 був зниженим ( Р<0,05 ), що пов’язано із зниженням імунологічної реактивності організму. З видужанням кількість імуноглобулінів С у фракціях 23-21 поступово збільшувалась.

Кількість І£ С в фракціях сироваткового білкя ДЕФ п ПЛЛГ у хиорих а великими і гігантськими виразками шлунка і дванадцятипалої кишки в процесі хірургічного лікунаиня, г/л ( п-54 )

Помор фракції т Динаміка змін І£ Є при гігантських шіразках шлуиіся Динаміка змін І£ О при гігантських пиразках дванадцятипалої кишки

до опери ції 3-4 доба п/опер. при виписці до операції 3-4 доба п/опер. при виписці

Крупнопо- 1,92* 1,84* 1,24* 2,82* 2,56* 2,46*

ристий гель ±0,32 ±0,41 ±0,36 ±0,43 ±0,ЗЯ ±0,34

27 0,03- 2,61* 2,82* 2,20* 2,46* 2,02* 1,72*

0,04 ±0,16 ±0,14 ±0,14 ±0,21 ±0,18 ±0,19

26 0,06- 0,17* 0,21* 0,26* 0,48* 0,26* 0,20*

0,08 ±0,00 ±0,09 ±0,09 ±0,11 ±0,10 ±0,09

25 0,09- 0,38’ 0,41* 0,62* 0,24* 0,85* 0,48*

0,10 ±0,10 ±0,11 ±0,15 ±0,11 ±0,16 ±0,11

24 0,14- 0,65 0,72 1,20 0,36 0,72 0,90

0,1В ±0,12 ±0,13 ±0,16 ±0,11 ±0,11 ±0,13

23 0,17- 0,50* 0,46* 0,68* 0,38* 0,45* 0,50*

0,18 ±0,12 ±0,11 ±0,13 ±0,11 ±0,12 ±0,11

22 0,19- 0,82* 0,62* 1,04* 0,00* 0,86* 0,90*

0,20 ±0,13 ±0,11 ±0,14 ±0,12 ±0,12 ±0,14

21 (>,22- 0,95* 0,80* 0,86* 0,82* 0,72* 0,84*

0,23 ±0,13 ±0,11 ±0,11 ±0,11 ±0,10 ±0,12

, 20 0,26- 1,40* 1,20* 1,30* 1,20* 1,46* 1,41*

0,27 ±0,14 ±0,15 ±0,15 ±0,14 ±0,13 ±0,12

13 0,29- 1,20* 0,46* 0,06* 0,42* 0,70* 1,26*

0,31 ±0,11 ±0,00 ±0,10 ±0,08 ±0,09 ±0,11

10 0,35- 0,85 ),П8 0,70 - _ -

0Т.Ї9 ±0,12 ±0,08 ±0,10 і

Загально її/45 9,02 11,06 10,08 10,60 10,67

кількість !(' О ±1,53 ±1,63 ±1,63 ±1,53 ±1,43 ±1,46

Примітки: * - дані достовірні ( Р<0,05)

Кількість 1$ А п сиропатці кропі у хворих з пеликими і гігантськими виразками шлунка, пизначена по методу Манчіиі, була зниженою не тільки ири поступленні, але і після операції і при пидунсанні

( 1,72*0,35 г/л ). При вивченні локалізації ^ А в фракціях сироватки крові диск-електрофореграми в ПААГ було встановлено, що вони визначались в фракціях 23-18. Загальна кількість ^ М у хворих з великими і гігантськими виразками шлунка і дванадцятипалої кишки на 40-50% перевищувала показники контрольної групи і становила 1,96*0,36 г/л ( Р<0,05 ), після операції - 1,74* 0,32 г/л , а з видужанням - поверталась до нормальних величин ( 1,31* 0,42 г/л ).

В системі клітинного імунітету виявлено зниження кількості Т- і В-лімфоцитів і їх функЦіональної активності до розеткоутворення і бластотрансформації.

При дослідженні патоморфологічних змін в зоні виразки і на різній відстані від неї виявлені виражені деструктивні зміни. Значних амін зазнавав і місцевий імунний апарат шлунка, виникала інфільтрація слизової оболонки шлунка імунокомпетентними клітинами. В краях виразки виявлено різке збільшення кількості міжепітеліальних лімфоцитів і плазматичних‘клітин власної пластинки слизової оболонки. Лімфоїдні фолікули були інфільтрованими, часто - з гіперплазова-яими реактивними центрами. Зміни з боку судин мікроциркуляторно-го русла проявлялися нерівномірністю просвіту судин за рахунок розростання інтіми’а різким звуженням просвіту. На відстані 3-5 см від краю виразки переважали зміни запального характеру, -і на відстані 6-7 см - компенсаторно-пристосувальні процеси.

При виборі тактики і методу оперативного лікування хворих з великими і гігантськими виразками шлунка і дванадцятипалої кишки враховували: локалізацію виразкового дефекту, характер ускладнень виразки, глибину порушення білкового обміну, зміни імунологічної реактивності організму, розвиток аутоімуноагресії, супутні захворювання, вік хворих тощо. Основним завданням оперативного лікування було усунення виразкового дефекту як вогнища аутоімуноагресії і розвитку важких зрушень в білковому, йодно-електролітному обмінах.

Із 94 хворих з великими і гігантськими виразками цілункл у 24 ’ 25,53% ) були кровотечі, у 26 ( 27,67% ) - стенози вихиду я шлунка, у З - підозріння на малігнізацію, у 26 ( 27,67% ) - пенетряція виразки и зізні органи. Із 24 хворих з кровотечею у 12 були поєднані ускладнення. У 10 хворих (10,64%) оперативні втручання були виконані після іупинки кровотечі в плановому порядку, у 14 - на висоті кровотечі. Оперативне лікування при великих і гігантських виразках дванадцятипалої кишки було проведено у 61 хворого. У 26 хворих ( 42,63% ) даної групи виразки ускладнились суб- або декомпенсованим стеио-юи виходу з шлунка. Кривавлячі виразки дванадцятипалої кишки 5ули виявлені у 15 хворих (24,50%). У 55 хворих (90,16%) виразки пе-летрували в різні органи: в підшлункову аалооу - у 20 (36,36%), в ге-іатодуоденальну зв’язку - у 12 (21,81%), п печінку - у 2 (3,65%). Пе-іеТрацію виразки одночасно в декілька органів виявлено у 21 хворого [38,18%), з них у 7 пацієнтів у виразковий процес були втягнені великий дуоденальний сосочок, холедох і панкреатичний протік, що обумовило необхідність виконання реконструктивних операцій на жовче-аих шляхах і великому дуоденальному сосочку.

До вибору методу оперативного лікування підходили індивіду-ільно, про що свідчить варіабельність виконаних операцій (табл. 5).

У 7 хворих, в яких спостерігалось ураження великого дуоденаль-їого сосочка і поза печінкових жовчевих протоків були виконані за-іропоновані в клініці різні варіанти операцій, а саме: резекція шлунка то Більрот-ІІ з анастомозом по Брауну, холецистектоміл, гепатікоєю-юстоміл з зовнішнім дренуванням загальної печінкової протоки через гонку кишку, зовнішньо-внутрішнє дренування великого дуоденального сосочка (Рис. 1); резекція шлунка по Більрот-ІІ з анастомозом по Врауну, зовнішньо-внутрішнє дренування холедоха і великого дуоденального соска через тонку кишку; резекція шлунка по Більрот-ІІ а інастомозом по Браупу, зовнішньо-внутрішнє дренування холедоха і великого дуоденального сосочка через штучно сформоване сполучення між протоками і дванадцятипалою кишкою ( Рис. 2 ) та інш.

Методи оперативного втручання і віддалені результати лікування хворих з великими і гігантськими виразками шлунка і дванадцятипалої кишки

Кількість оперованих хворих Віддалені результати операцій

Назва операції Всього Виразки шлунка Виразки ДПК Всього обстежено |відмііші Добрі Задо- вільні Не- задовільні

Резекція по Більрот- І 37 35 2 34 26 7 . 1 -

Резекція по Більрот- II 67 44 . 23 45 26 13 6 - '

Клиновидна резекція 4 4 - 2 - ' - - 2

Висічення виразки з пілоропла етикою 4 4 - “ . - ‘ “ -

СПВ з пілоропластикою 22 4 18 16 9 5 2 -

Пілорозберігаюча резекція 3 3 ' - 3 3 - - -

Екстериторизація виразки з пілоропластикою 11 11 9 2 6 1

Реконструктивні операції 7 - 7 . 7 ' - 7 - -

Всього 155 94 61 116 66 38 10 2

Частота, % 100,0 60,64 39,36 100,0 56,89 32,76 8,63 1,72

Рис.1 Схема операції хворого К., 47 років, історія хвороби № 3719: а) до операції; б) після операції

10 ■

Після виконаного оперативного лікування всім хпорим проводилась іитенсипна консернативна тиранія. Для корекції порушень білкового і водно-електролітного обміні» у 16 хворих ми широко використовували лактопротсїи і реосорбілакт. Дані препарати пподили допои-«о за 2-3 доби до операції і «а протязі Б-6 діб після оперативного лікування через день п кількості 200 мл. Пронедені дослідження показали високу їх ефективність для корекції білкового і водно-електролітного обмініп, покращення гемодинаміки, зменшення інтоксикації ( раціоналізаторська пропозиція Х» 1). У 20 хпорих а гігантськими ни-рааками шлунка в комплексне післяопераційне лікупамня додатково прианачали новий препарат Харківського ІІДІ фармакології флавана-бол, який вслодіс вираженою білкопостимулюючою та імуномодулю-ючою дісю.

• Віддалені результати оперативного лікупаїїия нами простежено у 72 хворих а великими і гігантськими пиралками шлунка та у 44 хпорих я виразками дванадцятипалої кишки п терміни під одного до п’яти років і оцінено по шкалі Уівіск. Добрі і відмінні результати опера тивного лікування отримано у 104 хпорих (00,66%).

При аналізі отриманих результатів нами були встановлені критерії, які дають можливість прогнозувати'віддалені реоультати оперативного лікування. До даних критеріїв віднесено: тривалу гіпопро-теїнеміга, ( 62,0-64,0 г/л ), гіпоальбумінемію ( 32,0-33,0% ), пбільиіеннл вмісту церулоплазміну більше 4,0%; Оз-макроглобулініп - більше 3,б±0,24%; високий вміст імунних комплексів Ід С в крупнопористому гелі і у фракціях 26-26 дрібнопористого гелю тощо ( раціоналізаторська пропозиція № 2 ).

Подальше реабілітаційне лікування після операцій в санаторно-курортних умовах проведено 32 хпорим. Такий комплексний підхід до лікування сприяв підвищенню ефективності виконаних оперативних втручань.

ВИСНОВКИ

1. Поряд а відомими патогенетичними факторами великих і гігантських виразок шлунка і дванадцятипалої кишки важливу роль відіграє порушення метаболізму сироваткового білка, якісні і кількісні аміни Ід С, їй Л, ^ М в його фракціях, зниження функціональної активності Т- і В-лімфоцитів, характерні морфологічні і судинні перетворення в патологічному ізогнищі, які свідчать про виникнення ресіо-наріюї перебудови білкових структур а розвитком аутоімуноагрееії, що приводить до торпідного прогресуючого перебігу виразки і неефективності консервативної терапії. Тому, такі хворі підлягають оперативному лікуванню, спрямованому на усунення вогнища аутоімуно-агресії, проведення імунокорекції та відновлення ураженого білкового і водно-електролітного обміну.

2. Виявлені гістологічні зміни в ділянці виразкового дефекту і в

оточуючій стінці шлунка вказують на наявність глибоких дистрофічних змін, які пов’язані з виникненням юкстакапілярного кровотоку, гіпоксією тканин і аутоімуноагресіею. '

3. Виражена диспротеїнеміл, зрушення якісного і кількісного вмісту імуноглобулінів С, А, М в фракціях сироватки крові дають підставу твердити, що довготривалий патологічний виразковий процес і аутоімуноагресія сприяють виникненню функціональної недостатності гепатоцитів, глибина ураження яких знаходиться в прямій залежності від величини і тривалості виразкового дефекту, тому такі хворі в післяопераційному періоді потребують ефективного комплексного консервативного лікування з використанням флаванаболу, лактопро-теїну, реосорбілакту та інших препаратів, які мають гепатопротек-

торну, білково- і імунокорегуючу дію.

■ . і

4. При великих і гігантських виразках шлунка оптимальним методом операції є резекція шлунка із збереженням фізіологічного пасажу їжі, що дає добрі безпосередні і віддалені результати.

5. При великих і гігантських виразках дванадцятипалої кишки провідним методом оперативного лікування є СПВ, висічення або екс-

гериторизація виразкового дефекту з. пілоропластикою. При рецидивних виразках з вираженим злукозим ігроцесом перевагу слід на-цавати реконструктивним операціям, а у випадку втягкення в патологічний процес позапечінкових жовчевих шляхів і великого дуоденального сосочка, коли гіри проведенні операції' виразкопий дефект знаходиться поза просв|то^ дванадцятипалої кишки, їх слід доповнювати {запропонованими в клініці операціями зовнішньо-внутрішнього дррнування жовчевого протоку та великого дуоденального сосочка.

6. Допешіе застосування нових препаратів лактопротеїну і рео-еррбілакту в комплексній передопераційній підготовці і післяопераційному веденні хворих з великими і гігантськими виразками шлунка | дванадцятипалої кишки сприяє дезінтоксикації організму, корекції подію-електролітного обміну, стимулює білковосинтезуючу функцію печінку, а паралельний прийом флаванаболу поісращус не тільки функціоі^д^ций стан печінки, але і сприяє нормалізації показників гуморальнргс| і клітинного імунітету.

7. Виявлені зрушення в фракціях сироваткового білка диск-електрофореі'рами в ПААГ і деяких показників імунологічного статусу організму в динаміці захворювання і в процесі хірургічного лікування великих і гігантських виразок шлунка і дванадцятипалої кишки дозволяють прогнозз'вати дальший перебіг патологічного процесу, ви-користовуоати відповідну медикаментозну терапію і активно впливати на покращення безпосередніх результатів, а також визначати покази до подальшої післяопераційної реабілітації в умовах санаторію Трус-каведь.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Сбстєжепнь хворих з великими і гігантськими виразками шлунка і дванадцятипалої кишки крім традиційних методів повинно бути спрямоване на визначення білкового обміру, показиикіп гуморального і клітинного імунітету а метою виявлення ознак аутоімуно-агресії і встановлення критеріїв прогнозування віддалених резуль-

татів, що дозволить проводити цілеспрямоване комплексне хірургічне лікування. _

2. З метою корекції білкового, водно-електролітного обмінів доцільно в перед- і післяопераційному періодах хворим призначати препарати лактопротеїн і реосорбілакт, а для стимуляції білковосинтеяу-ючої функції печінки і корекції імунологічного статусу - таблетований препарат флаванабол у післяопераційному періоді.

3. Великі і гігантські вирааки шлунка і дванадцятипалої кишки с показанням до оперативного лікування їх, причому, методом вибору при виразках шлунка є резекція шлунка із збереженням фізіологічного пасажу їжі. При виразках дванадцятипалої кишки до вибору методу операції слід підходити строго індивідуально, в залежності бід характеру ускладнень виразки і її локалізації.

4. При ураженні виразковим процесом великого дуоденального соска, позапечінкових жовчевих шляхів і панкреатичного протоку методом вибору є запропоновані реконструктивні операції на шлунку і дванадцятипалій кишці у поєдйанні з внутрішньо-зовнішнім дренуванням великого дуоденального сосочка і холедоха.

5. В комплексне хірургічне лікування хворих з великими і гігантськими виразками шлунка і дванадцятипалої кишки слід включати проведення реабілітації в післяопераційному періоді в стаціонарних умовах санаторію Трускавець.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ, ЩО ВІДОБРАЖАЮТЬ

ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Особливості деяких показників імунологічного гомеостазу і клінічного перебігу великих і гігантських виразок шлунка і їх хірургічне лікування” //Галицький Лікарський вісник.- 199Б.-Т.2, N 2,-С. 42-4Б (співавт.: МДВасилюк)

2. Значение иммунных и морфологических изменений у больных с большими и гигантскими язвами желудка для выбора метода хирур-

гического лечсния /Тези доповідей науково-практичної конференції “Міжнародні хірургічні дні для молодих вчених”. Київ, 1093.-С.І6 ІС

3. Клінічна характеристика хворих з великими і гігантськими виразками шлунка і їх хірургічне лікування /Тези доповідей XVtl обласної наукової конференції молодих вчених-медиків. Іван» Франківськ, 1992,- С. 51-51

4. Деякі морфологічні аспекти великих і гігантських виразок

шлунка /Тези доповідей XVII обласної наукової конференції молодих вчених-медиків. Івано-Франківськ, 1992,- С. 52-52 .

б. Тактика хірургічного лікування великих і гігантських виразок шлунка /Тези доповідей XXVIII обласної наукової конференції моло-цих вчених-медиків. Івано-Франківськ, 1993,- С. 50-60

6. Структура захворюваності і клініко-морфологічні прояви ви-зазкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки і їх хірургічне лі-«ування: 36. наук, праць “ Здоров’я та відтворення народу ІІрикар-таття “. Івано-Франківськ, 1993,- С. 19-19 ( співавг.: М.Д.Василкж )

7.. Нові доні про зміни гуморального імунітету при великих і агентських виразках шлунка в процесі пвхворгованпя і хірургічного іікування /Тези доповідей науково-практичної конференції “Новое в іиагностике и лечении заболеваний органои пишепарения”. Харків, 994.- С. 181-181 ( спіравт.: М.Д.Василюк )

8. Зміни показників гуморального імунітету у хворих з великими гігантськими пиразками шлунка і їх корекція /Тези доповідей Міжнародного Конгресу Молодих Вчених Українців. Івано-Франківськ, 1995,- С. 96-97

SUMMARY.

Pylypchuk V.I. The peculiarities off *a surgical treatment of big nd gigantic stomach and duodenal 'ulcers with a due regard for nmuno-biochemical nrvd rnrrrpih ^logical change?:. Manuscript to obtain

dissertation the academic degree of the Candidate of the medical science on speciality 14.01.03 - surgery. Kyiv State Advanced Training Institute for Doctors, Kyiv, 1996. •

The dissertation is based on 8 research works on the surgical treatment peculiarities of 156 patients with big and gigantic stomach and duodenal ulcers. The protein metabolism changes, some indices of humoral and cellular immunity, morpho-vascular changes were studied. A marked disproteinemia, deep disturbonces of immunity and development of autoimmunity prbcess were established. A complex surgical management technique was developed, remote results prognosis crimeria were determined. •

АННОТАЦИЯ.

Пилипчук В.И. Особенности хирургического 'лечения больших и гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом имму-но-биохимических и морфологических изменений. Рукопись диссертации на соискание научной степени кандидата медицинских наук пс специальности 14.01.03 - хирургия. Киэвский государственный институт усовершенствования врачей. Киев, 1996. .

Защищается 8 научных работ, которые содержат сведения of особенностях хирургического лечения 2Б5 больных с большими и гигантскими язйами желудка и двенадцатиперстной кишки. Изучень изменения белкового обмена, некоторые показатели гуморального і клеточного иммунитета, морфо-сосудистые превращения. Установле но выраженную диспротеинемню, глубокие нарушения иммунитета развитие аутоиммунных процессов. Разработана методика комплекс ного хирургического лечения, определены критерии прогнозирован!!; отдаленных результатов.

КЛЮЧОВІ СЛОВА:

диск-елеістрофорез, великі і гігантські виразки, поліакриламідни: гель, аутоімуноагресія, шуноглобуліни, реконструктивні операції.