Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Особенности хирургического лечения больных с посттравматической кифотической деформацией грудного отдела позвоночника

На правах рукописи

ВАСИЛЕВИЧ Сергей Викторович

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ КИФОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.22 —травматология и ортопедия 14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Дулаев Александр Кансиновнч доктор медицинских наук Орлов Владимир Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Дедушкин Виталий Сергеевич доктор медицинских наук Давыдов Евгений Александрович

Ведущая организация - Санкт-Петербургская медицинская академия

последипломного образования

Защита состоится 24 мая 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 при Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М. Кирова.

Автореферат разослан

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор Дулаев Александр Кайсиновнч

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Одним из наиболее характерных клинических проявлений компрессионных переломов грудных позвонков является посттравматическая кифотическая деформация. Она наблюдается более чем у 90% пострадавших данной категории [Корнилов Н.В., Усиков В.Д., 2000; Meyer P.R. 1989; Vaccaro A., Silber J., 2000]. К сожалению, в результате проводимого консервативного или хирургического лечения далеко не всегда удается полноценно коррегировать посттравматический кифоз, о чем убедительно свидетельствуют данные отечественной и зарубежной научной литературы [Дедушкин B.C., 1994; Дулаев А.К. и др., 1995, 1998; An H.S. et al., 1992; O'Brien J.P., 1994; Polly D. W. et al., 2000].

Между тем выраженная посттравматическая кифотическая деформация

это не только и не столько косметический дефект лечения. Ее наличие приводит к существенным нарушениям статики и динамики позвоночного столба, порождает серьезные дисфункции систем дыхания и кровообращения [Дулаев А.К. и др., 1996; Журавлев СМ. и др., 1996; Faciszewski Т. et al., 1995; Karjalainen M. et al., 1991; Vaccaro A, Silber J., 2001].

На фоне прогрессирующей кифотической деформации нередко (до 27%) возникают или усугубляются неврологические расстройства, обусловленные натяжением спинного мозга, нарастанием нарушений спинальной гемодинамики и миелоишемии [Рамих Э.А. 1983; Шаповалов В.М. и др., 2000; Lee GA et al., 1999; MacEwen G.D. et al., 1975].

Формирование грубых посттравматических кифозов зачастую приводит к возникновению глубоких пролежней мягких тканей на вершине деформации, не только препятствующих активизации больных, но и делающих невозможным их пребывание в обычном положении лежа на спине [Машаров И.В., 1990; Bohm H. et al., 1990; Deyo R.A. et al., 1992; Meyer P.R., 1989].

Кроме того, выраженные посттравматические кифотические деформации, локализующиеся в грудном и переходном отделах, во многих случаях обусловливают бурное прогрессирование

!

нично-крестцовом отделе позвоночника [Суслова OЯ, 1989; Тапер ИЛ., Мазо И.С., 1979; Bryant СЕ, Sullivan J.A., 1983; Devilee R. et al., 1995].

Анализ отечественной и иностранной научной литературы показывает, что на важность коррекции посттравматического кифоза в процессе лечения обращают внимание далеко не все ортопеды-травматологи и нейрохирурги. Поэтому исходы лечения, по данным многих авторов, характеризуются большими величинами остаточных кифотических деформаций, особенно при локализации нестабильных повреждений позвоночника в грудном отделе, а также после традиционного консервативного лечения [Грицанов А.И., 1968; Ястребков Н.М., 1979,1995; Gotzen L. et al., 1995; Willen J. et al., 1990].

Многие аспекты тактики хирургической. коррекции посттравматических кифозов у больных в зависимости от их величины и сроков, прошедших с момента травмы остаются дискуссионными [Ястребков Н.М., 1979, 1995; Hack H.D. et al., 1985; Parker J.W. et al., 2000; Taylor T.C. et al., 1979; Vaccaro A.,SilberJ,.2001].

Задача хирургической коррекции застарелых посттравматических ки-фотических деформаций является весьма актуальной для военной медицины, так как нередко по причинам, связанным, прежде всего, с организацией лечения пострадавших военнослужащих, не представляется возможным осуществить раннее полноценное хирургическое лечение [Брюсов П.Г. и др., 1996; Дулаев А.К., Орлов В.П., 1996; Хилько В.А., 1994; Шаповалов В.М. и др., 2000].

Актуальность проблемы коррекции посттравматических кифотических деформаций грудного отдела позвоночника и необходимость научного обоснования тактики хирургического лечения явились основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: на основании экспериментальных биомеханических и клинических исследований определить оптимальную тактику хирургического - лечения, больных с посттравматическими кифотическими де-

формациями грудного отдела позвоночника в зависимости от их выраженности и сроков, прошедших с момента травмы (ригидности).

Для достижения цели исследования следовало решить следующие основные задачи:

1. Разработать экспериментальную модель посттравматической ки-фотической деформации грудного отдела позвоночника для проведения биомеханических исследований.

2. В эксперименте изучить роль костно-связочных структур позвоночника в поддержании патологической формы позвоночного столба в зоне посттравматического кифоза, а также оценить эффективность инструментальной коррекции кифотической деформации различными современными системами внутренней фиксации в зависимости от уровня и протяженности мобилизации стабилизации позвоночника.

3. В эксперименте изучить влияние объема резекции костно-связочных структур позвоночника при выполнении одноуровневой трехколонной педи-кулярной клиновидной остеотомии на величину коррекции кифотической деформации.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с переломами грудного отдела позвоночника, установить основные факторы, определяющие анатомические и функциональные результаты лечения.

5. Оценить изменение сагиттального контура грудного отдела позвоночника у больных до и после оперативного лечения. Охарактеризовать возможности коррекции за счет дополнительной фиксации смежных неповрежденных позвонков у пациентов с различными сроками после травмы и с различными величинами кифотической деформации.

6. Разработать практические рекомендации по оперативной коррекции посттравматической кифотической деформации грудного отдела позвоночника в зависимости от величины кифоза, давности травмы, способа мобилизации позвоночника, типа системы для инструментальной фиксации.

Научная новизна.

1- В диссертации разработана и апробирована экспериментальная модель ригидной посттравматической кифотической деформации грудного отдела позвоночника для проведения биомеханических исследований.

2. В результате проведенных экспериментальных биомеханических исследований определена роль костных и мягкотканых структур позвоночных сегментов в поддержании ригидной посттравматической кифотической деформации позвоночного столба, а также дана оценка эффективности различных методик передней и задней мобилизации позвоночника.

3. Получены экспериментальные данные об эффективности инструментальной коррекции посттравматического кифоза грудной локализации с использованием современных систем дорзальной и вентральной фиксации позвоночника металлическими имплантантами.

4. На основании данных экспериментальных биомеханических исследований и анализа клинических наблюдений разработаны программы хирургической коррекции посттравматического кифоза с учетом его величины и сроков, прошедших с момента травмы (ригидности).

Практическая значимость. Определены показания к оперативным вмешательствам у пострадавших и больных с различными по величине и ригидности посттравматическими кифотическими деформациями грудного отдела позвоночника. Разработаны научно обоснованные рекомендации по выбору рациональной тактики хирургической коррекции посттравматической кифотической деформации у больных с различными величинами кифоза и различными сроками, прошедшими с момента травмы. Уточнены и усовершенствованы методики передней и задней мобилизации позвоночного столба, а также способы инструментальной коррекции кифозов с использованием современных систем задней и передней фиксации позвоночника металлическими имплантатами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными патогенетическими факторами, определяющими эффективность хирургической коррекции кифотической деформации у больных с переломами грудного отдела позвоночника являются: 1) сроки, прошедшие с момента травмы позвоночника до проведения оперативного лечения; 2) величина посттравматической кифотической деформаций позвоночника; 3) характер и протяженность оперативной мобилизации позвоночника, начиная с вершины деформации; 4) точки приложения, характер и направленность сил, корригирующих кифотическую деформацию; 5) возможностями хирургического инструментария и имплантантов.

2. Полноценная коррекция небольших по величине (до 10°) и не ригидных посттравматических кифозов (давность травмы до 4-х мес.) возможна при использовании только заднего хирургического доступа. При этом достаточно выполнить элементы задней мобилизации позвоночника на вершине деформации и двух смежных сегментов и заднюю инструментальную коррекцию с использованием сил компрессии и (или) трансляции позвоночника на стержни системы с заданным физиологическим изгибом. При больших по величине (более 10°) и не ригидных кифозах для полноценной коррекции сагиттального профиля позвоночника целесообразно выполнять элементы передней мобилизации позвоночника в сочетании с задней инструментальной коррекцией (трансляция позвоночного столба на стержни системы и (или) компрессия по задней колонне позвоночника) и реконструкцией передней колонны позвоночника.

3. Для коррекции небольших по величине (до 10°) и ригидных посттравматических кифотических деформациях методом выбора является задняя транспедикулярная клиновидная трехколонная остеотомия с компрессией и укорочением задней колонны позвоночного столба с использованием систем задней фиксации позвоночника на протяжении 3-5 сегментов. У больных с большими (более 10°) застарелыми и ригидными посттравматическими кифозами полноценная хирургическая коррекция возможна только при исполь-

зовании циркулярной (передней и задней) мобилизации позвоночника, выполнении дистракции и удлинения передней колоны позвоночного столба в сочетании с компрессией и укорочением задней колоны.

Реализация работы. Результаты работы внедрены в практику работы клиники военной травматологии и ортопедии ВМедА. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах военной травматологии и ортопедии, нейрохирургии, а также военно-полевой хирургии при обучении травматологов-ортопедов.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, получены 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Апробация работы: основные положения работы представлены на итоговых научных конференциях военно-научного общества слушателей факультета руководящего медицинского состава Военно-медицинской академии (2001; 2002; 2003 г.г.); научной конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Е.А Дыскина, «Анатомия и военная медицина» (Санкт-Петербург, 2003 год), VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003 г.).

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 151 странице и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав по результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. В работе использованы 105 рисунков и 24 таблицы. Список литературы включает 144 источника, из них 32 отечественных и 112 - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационное исследование включает два самостоятельных раздела: экспериментальный и клинический.

Экспериментальное исследование выполнено на 30 нефиксированных трупах (30 препаратов позвоночника) мужчин и женщин, умерших естественной смертью в возрасте 50-80 лет, не имевших травм позвоночника. После выделения позвоночного столба с ребрами, пересеченными на уровне лопаточной линии, производили моделирование кифотической деформации путем клиновидной передней остеотомии позвоночника и фиксации препарата металлическими конструкциями в положении кифоза (рис. 1).

Для экспериментального исследования амплитуды движений позвоночника было разработано специальное устройство (рис. 2). Испытательное устройство представляет собой металлическую станину, к которой на фиксированной расстоянии перпендикулярно прикреплены две измерительные шкалы с миллиметровой градуировкой. Тело каудального позвонка препарата позвоночника закрепляли в устройстве, а в тела всех позвонков препарата в качестве меток вводили спицы длинной 400 мм, по изменению положения которых проводили измерение величины углов, полученное при коррекции деформации.

Исследование было выполнено на модели небольшой (не превышающей более, чем на 10°среднефизиологический кифоз для данного уровня позвоночника) и большой (превышающей более, чем на 10° сагиттальной де-

формации позвоночника в соответствии с «Load-Sharing Classification» [McCormack Т., Karaikovic E., 1994]. Мобилизацию позвоночника производили на смежных с кифозопродуцирующим костным блоком сегментах путем максимального разгибания препарата, а также путем последовательного пересечения анатомических структур межпозвонкового соединения в следующем порядке: 1 - передняя продольная связка; 2 - передняя треть диска; 3 -передние две трети диска; 4 — диск полностью; 5 - задняя продольная связка; 6 — дугоотростчатые суставы; 7 — ламинэктомия; 8 - реберно-поперечные суставы; 9 -лучистая связка головки ребра.

В первой серии биомеханических испытаний исследования выполнены при последовательной мобилизации позвоночника на следующих моделях:

A. Четырех опорная ламинарная система (два контрактора):

1. Фиксация на уровне Th5-Th7 на модели малой деформации;

2. Фиксация на уровне Th5-Th7 на модели малой деформации без мобилизации дугоотросчатых суставов.

3. Фиксация на уровне Th5-Th7 на модели большой деформации;

4. Фиксация на уровне Th8-ThlO на модели малой деформации;

5. Фиксация на уровне Th8-ThlO на модели малой деформации без мобилизации дугоотросчатых суставов;

6. Фиксация на уровне Th8-ThlO на модели большой деформации;

7. Фиксация на уровне Th6-ThlO на модели малой деформации;

8. Фиксация на уровне Th6-ThlO на модели большой деформации

Б. Восьми опорная ламинарная система (два контрактора) модель большой деформации, фиксация на уровне Th6-ThlO.

B. Четырех опорная транспедикулярная система, фиксация на уровне Th7-ThlO, на модели большой деформадии.

Г. Четырех опорная вентральная система (Ventrofix), модель большого кифоза, фиксация на уровне Тп7-ТЫ0.

Оценку сагиттального профиля позвоночника до и после коррекции деформации выполнили по следующим критериям:

1) Кифоз на уровне повреждения. Деформация измерялась по верхней и нижней замыкательным пластинам смежных с повреждённым позвонков.

2) Кифоз в зоне фиксации и коррекции позвоночника. Измерения выполняли при протяженной задней фиксации позвоночника, область которой дополнительно включала неповрежденные позвоночно-двигательные сегменты.

3) Изменение длины передней и задней опорной колоны позвоночника до и после оперативного лечения.

Во второй серии биомеханических испытаний оценивали эффективность педикулярной трехколонной одноуровневой клиновидной остеотомии.

В ходе эксперимента при выполнении педикулярной трехколонной одноуровневой клиновидной остеотомии оценивали следующие параметры: 1) протяженность резекции задних отделов позвоночника и задней поверхности

тела позвонка; 2) переднезадние размеры позвоночника и тела позвонка; 3) величину коррекции.

В клинической части работы был проведен анализ результатов хирургического лечения 80 больных с переломами грудного отдела позвоночника различной давности (от 10 сут до 25 лет с момента травмы), лечившихся в клинике военной травматологии и ортопедии военно-медицинской академии и на ее клинических базах (городские больницы №3, №26) с 1998 по 2003 гг.

Больные были разделены на IV группы, в зависимости от величины кифотической деформации и сроков, прошедших с момента травмы. I группу составили 24 пациента с локальной деформацией, превышающей среднефи-зиологический кифоз более чем на 10°, и давностью травмы до 4-х месяцев, II группу - 43 больных с деформацией более 10° и давностью травмы более 4-месяцев, III группу - 7 пациентов с деформацией менее 10° и сроком после травмы до 4-х месяцев и IV группу - 6 больных с деформацией до 10° и давностью травмы более 4-х месяцев.

В зависимости от характера мобилизации позвоночника мы разделили всех больных также на 4 группы. В первой группе 21 пациенту выполняли только заднюю инструментальную коррекцию и фиксацию позвоночника ме-

таллическими имплантантами. Во второй группе объем оперативного вмешательства у 31 больного включал переднюю мобилизацию позвоночника и его заднюю (или переднюю) инструментальную коррекцию и стабилизацию. В третьей группе у 10 пациентов осуществили заднюю мобилизацию позвоночника в сочетании с задней инструментальной коррекцией и стабилизацией металлическими имплантантами. Хирургическое вмешательство у 18 больных четвертой группы потребовало циркулярной (360°), т.е. передней и задней мобилизации, а также задней или комбинированной (передней и задней) инструментальной коррекции и стабилизации позвоночника. Последняя группа также включала больных, которым была выполнена задняя клиновидная укорачивающая остеотомия позвоночника.

Оценку сагиттального профиля позвоночника произвели до и после коррекции деформации на следующих уровнях:

1) Деформация на уровне повреждения. После получения величины деформации из неё вычитали величину среднефизиологического кифоза соответствующего уровню измерения.

2) Деформация позвоночника в зоне фиксации и коррекции позвоночника. Измерения выполняли при задней длинносегментной фиксации позвоночника, включающей неповрежденные позвоночно-двигательные сегменты.

3) Сагиттальный контур позвоночника на протяжении ТЪ5-ТЫ2.

Результаты данных измерений были представлены в абсолютных цифрах (градусы) и относительных единицах (%).

Помимо этого измеряли длину позвоночного столба до и после оперативного лечения у больных на уровне коррекции деформации и фиксации позвоночника металлическими имплантантами. Измерение длины производили: 1) вдоль передней поверхности тел позвонков; 2) вдоль задней поверхности тел позвонков.

Рентгенограммы, полученные в ходе исследований, подвергали компьютерному анализу при помощи пакетов программ для работы с векторной графикой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В результате проведенных экспериментальных биомеханических исследований установлено, что коррекция деформации, достигнутая при нижнегрудном расположении вершины кифоза, была достоверно (р>0,05) больше, чем при локализации вершины кифоза на уровне среднегрудных позвонков (на модели малой кифотической деформации коррекция на один позво-ночно-двигательный сегмент (ПДС) составила 2,05°±0,35° и 4,05°±0,45°, а на модели большого кифоза - 3,9°±0,4° и 4,5°±0,45°, соответственно).

Основные экспериментальные данные, характеризующие зависимость величины инструментальной коррекции моделированного кифоза на один позвоночно-двигательный сегмент от вида мобилизации грудного отдела позвоночника приведены в таблице 1.

Таблица 1

Зависимость величина коррекции кифоза на один позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) в эксперименте (градусы) от вида мобилизации позвоночника.

Вид инструментария для коррекции кифоза Величина коррекции кифоза (на I ПДС), град.

Разгибание Дискэк-томия Резекция суставов Лами-нэкто-мия Резекция

реберно-поперечной связки Лучистой связки ребра

1 2 3 4 5 6 7

Крючковая 4-х опорная система 4,2±0,4 11,8±0,9 16,6±1,3 26,3 ±2,4 32,8*3,0 34,8*3.2

Крючковая 8-ми опорная система 4,43±0,3 8,3*0,6 10,3*0,8 17,1±1,2 20,1*1,5 20,1±1,5

Транспедику-лярная система 4,5±0,4 12.3±1,3 23,7±2.5 35*2,9 45±3,9 47±4.0

Вентральная система 4,3±0,4 13,1±1,1 18,1*1,5 29.2±2.5 34*2.8 42±3,7

СРЕДНЕЕ ЗНАЧЕНИЕ 4,4±0,4 М,4±1,0 18.6±1.4 26.9±2.4 32,7*3.0 36*3,7

Анализ данных, приведенных в таблице, свидетельствует о том что полноценная коррекция небольших кифотических деформаций может достигаться при использовании современных систем задней фиксации позвоночника и без предварительной передней мобилизации, т.е. без пересечения передней продольной связки и резекции смежных межпозвонковых дисков. При коррекции деформации наибольшее значение имеют, прежде всего, характер мобилизации позвоночника, количество мобилизованных сегментов, а также протяженность зоны фиксации позвоночника. В меньшей степени на величину коррекции деформации позвоночника влияет тип металлической системы для инструментальной коррекции и фиксации. Однако, следует отметить, что наибольшие величины коррекции получены при использовании транспедикулярной системы.

При последовательной мобилизации позвоночника и коррекции кифоти-ческой деформации происходит увеличение длины передней опорной колоны позвоночника в соответствии с правилом: А=В х tga, где А - величина, на которую увеличивается длина передней опорной колонны, В - длина тела позвонка по верхней замыкательной пластинке, а - угол коррекции (рис. 3). В среднем коррекции в 1° соответствует увеличение длины передней опорной колонны на 0,5 мм.

При выполнении коррекции кифотической деформации методом клиновидной педикулярной остеотомии позвоночника величина коррекции определяется численным выражением: а= 90° - агаз (В/А) х 57,2958. (1 радиан = 57°,2958), где а - угол коррекции, В - высота резекции тела позвонка, А - длина тела позвонка (рис. 4 А-Б). Резекция задних отделов позвоночника на

Рисунок. 3. Изменение длины передней опорной колонны позвоночника от величины коррекции деформации

уровне дуги прямо пропор-

Коэффициент пропорциональности должен быть не ниже (для практиче-

ского использования К=1,75-2). Предлагаемые нами ме-

заднего отдела тела позвонка.

циональна объёму резекции

А

Б

тоды расчета применимы для

для расчета величины коррек-

Рисунок 4. Коррекция кифотической деформации методом клиновидной педику-лярной остеотомии позвоночника.

ции в зависимости от объёма

клиновиднои остеотомии для

А) до коррекции

любого отдела позвоночника.

Б) после коррекции

При анализе абсолютных значении исследуемых в эксперименте показателей мы учитывали, что полученные нами данные не включали параметров ригидности каркаса грудной клетки, так как целостность каркаса была нарушена ранее при вскрытии умерших. Поэтому, для большей объективности количественных результатов эксперимента нами введен поправочный коэффициент ригидности грудной клетки, который был рассчитан в работе Oda I. и соавт. (1996 г.) и составляет 1,26.

В таблице 2 приведены сведения, характеризующие зависимость величины коррекции посттравматического кифоза у больных различных групп от вида хирургической мобилизации позвоночника.

Таблица 2

Зависимость величины коррекции кифоза у больных различных групп от вида мобилизации позвоночника

Группы пострадавших Величина коррекции

Без мобилизации Мобилизация

Задняя Передняя Передняя и задняя

град % град % град % град %

I группа 8,1± U 47,4 10,7± 0,4 55,7 13,5± 0,8 673 - -

Достоверность различий р < 0,05 р < 0.005 р<0.01 -

11 группа 2,8± 1,0 13,9 6Д± 1,2 32,7 7,5± 1,1 38,7 2U± 1,6 61,0

Достоверность различий о <0.01 D< 0.005 D<0,01 р < 0.001

III группа 7,5± 75 - - 6,4± 3,2 101,6 - -

Достоверность различий р < 0.05 - р < 0.05 -

IV группа 1,3± 0,7 14 - - 2,0± 0,6 66,6 - -

Достоверность различий р > 0,05 - р > 0,05 -

Данные клинической части работы, представленные в таблице 2, полностью подтверждают результаты экспериментальных исследований и показывают, что основными патогенетическими фактором, определяющими эффективность хирургического лечения больных с посттравматическими кифо-тическими деформациями являются: 1) сроки, прошедшие с момента травмы или ригидность деформации; 2) величина деформации; 3) вид хирургической мобилизации позвоночника; 4) характер инструментальной коррекции позвоночника.

Так, величина достигнутой инструментальной коррекции в наблюдениях без хирургической мобилизации позвоночника у больных I и III групп

(неригидные, относительно свежие деформации) достоверно больше, чем у больных во II и IV группе (ригидные деформации) (8,1°±13° и 2,8°±1,0° в I и II группах, 7,5°±1,20 и 1,3°±0,7° в III и IV группах, соответственно). Необходимо отметить, что у пациентов I и III групп (большие и относительно небольшие свежие посттравматические кифозы) наилучшие результаты коррекции деформации были получены в тех случаях, когда оперативное вмешательство выполнялось в период до 1 месяца с момента травмы.

Значимость вида хирургической мобилизации для эффективной коррекции посттравматического кифоза достаточно убедительно показывают следующие аналитические выводы. Так, величина инструментальной коррекции у больных с большими застарелыми травматическими кифозами II групп больных) при выполнении циркулярной (передней и задней) хирургической мобилизации позвоночника (21,3°±1,6° или 61%) достоверно превышает показатели коррекции у больных со свежими большими кифозами (I группа), которым мобилизацию либо не выполняли (8,1°±13°), либо ограничивались только задней (10,7°±0,4°) или только передней (13,5°±0,8°) мобилизацией.

Протяженность мобилизации и инструментальной коррекции позвоночника, также существенно и достоверно увеличивает величину коррекции. Так, при выполнении задней мобилизации и инструментальной коррекции на уровне двух позвоночно-двигательных сегментов у больных с большими и относительно свежими (неригидными) кифозами (I группа больных) величина достигаемой коррекции в 1,5-1,8 превышает показатели коррекции, полученной при мобилизации на уровне одного сегмента (16°-21° и 10°-12° соответственно).

У больных с небольшими мобильными посттравматическими кифозами (III группа больных) полноценной коррекции деформации добились без использования хирургической мобилизации позвоночника (величина коррекции 7,5°±1,20 или 75%). У некоторых больных этой же группы (5 наблюдений или 71%) величина достигнутой коррекции была существенно увели-

чена за счет включения в зону фиксации выше и нижележащих по отношению к кифозообразующим позвоночно-двигательных сегментов. Эта дополнительная коррекция составила до 3,5° на один дополнительно инструментированный сегмент (в среднем 2,25° на сегмент).

У больных с ригидными посттравматическими кифозами (II и IV группы больных) дополнительная коррекция деформации за счет включения в зону фиксации дополнительно неповрежденных позвоночно-двигательных сегментов была достоверно меньше и составила в среднем 0,83° на каждый инструментированный интактный сегмент. По-видимому, это обусловлено развитием компенсаторных изменений в смежных с пораженным отделах позвоночника (так называемая «лордотическая» контрактура), которые и ограничивают возможности дополнительной коррекции за счет включения в зону фиксации соседних позвоночно-двигательных сегментов.

Анализ распределения величин коррекции посттравматических кифозов у больных в зависимости от типа используемых металлических систем стабилизации позвоночника показал отсутствие каких-либо значимых различий. По-видимому, это объясняется тем, что в процессе хирургического лечения больных были использованы только современные лицензированные системы с широкими возможностями по коррекции и фиксации позвоночника. Исключение составили 2 наблюдения, в которых для коррекции деформации применили крючковые системы в режиме 2-х симметрично установленных дистракторов. В этих случаях локальная кифотическая деформация позвоночника даже увеличилась после выполнения инструментальной коррекции, что было обусловлено биомеханическими просчетами при проведении предоперационного планирования.

В процессе изучения и анализа результатов хирургического лечения больных мы тщательно оценивали динамику сагиттального профиля позвоночника. Было установлено, что для посттравматического кифоза характерна преимущественно локальная деформация в области повреждения позвоночника. Такие кифозы в относительно небольшой степени изменяли общий са-

гиттальный профиль всего позвоночника, особенно грудного отдела с присушим ему физиологическим кифозом до 40°. Так, лишь у 18 из 67 больных (26,9 %) с большой кифотической деформацией (I и II группа) общий кифоз на уровне ТИ5-ТЫ2 позвонков превышал 40°.

Инструментальная коррекция локальной посттравматической кифотической деформации осуществлялась только области повреждения позвоночника в свежих случаях или на зоны выполнения хирургической мобилизации при ригидной деформации и в существенно меньшей степени изменяла общий сагиттальный профиль позвоночника. При этом величина локальной инструментальной коррекции была во всех наблюдениях достоверно больше, чем величина коррекции на уровне ТИ5-ТЫ2 позвонков.

Анализ сагиттальных рентгенограмм позвоночника, выполненных до и после оперативного лечения посттравматических кифозов, показал, что при коррекции деформации происходит изменение длины позвоночника. Если в процессе инструментальной коррекции деформации наблюдается изолированное увеличение длины передней опорной колоны позвоночника, то взаимосвязь величины коррекции и увеличения длины передней колоны описывалась следующим соотношением: А=В х tgct, где А - величина, на которую увеличивается передняя опорная колонна позвоночника, В — длина тела позвонка по верхней замыкательной пластинке, а а - угол величины коррекции посттравматического кифоза.

При хирургической коррекции больших посттравматических кифоти-ческих деформаций позвоночника для получения максимального результата целесообразно сочетать удлинение передней колонны с незначительным укорочением задней позвоночной колонны. Такое сочетание позволило увеличить коррекцию дополнительно на 10°. Мы также учитывали данные научной литературы, предостерегающие хирургов от чрезмерного увеличения длины передней опорной колонны позвоночника при коррекции больших кифозов, так как это чревато избыточным растяжением прилежащих крупных сосудов, что особенно опасно у лиц пожилого возраста на фоне выраженного систем-

ного атеросклероза [БпёшеИ К.Н. е! аИ, 2001; Ы Б. е! а1., 2001; "МеаШег1еу С. е! а1., 1988]. Прямо противоположный способ хирургической коррекции больших кифозов, заключающийся в обширной резекции задних отделов позвоночника и укорочении задней опорной колоны позвоночника, сопряжен с риском других грозных осложнений - вторичных повреждений спинного мозга с нарушениями ликвородинамики. Анализируемый нами опыт клиники военной травматологии и ортопедии ВМедА по хирургической коррекции больших посттравматических кифозов свидетельствует о неоспоримых преимуществах сочетания дистракции передней колонны позвоночника с увеличением ее длины и компрессии с укорочением задней колонны. В наших наблюдениях вышеупомянутых осложнений в результате хирургической коррекции посттравматических кифозов не было.

Выполнение оперативных вмешательств в периоде отдаленных последствий травмы во всех наблюдениях было сопряжено с высокой травматично-стью операций, что выражалось в их большой продолжительности, высокими показателями интраоперационной и послеоперационной кровопотери. Эти сложности объяснялись наличием костных анкилозов в порочном положении на уровне одного или нескольких пораженных сегментов (у 34 пациентов с ригидной деформацией или 69 %), выраженным склерозом костной ткани в зоне вмешательства (в 39 наблюдениях или 80 %), выраженными проявлениями рубцово-спаечного процесса (у 24 больных или 49 %), обширными зонами дистрофии и металлоза тканей в области ранее имплантированных металлоконструкций (у 5 больных или 10 %), развитием выраженных дегенеративно-дистрофических изменений в смежных сегментах (у 45 пациентов или 92%), высокой ригидностью позвоночника (в 41 наблюдении или 84 %). Наименьшую травматичность имеют операции, выполненные из заднего доступа (длительность оперативного вмешательства 4 ч 23 мин ± 1 час 10 мин; интраоперационная кровопотеря - 450,0±50,0; кровопотеря по дренажам в послеоперационном периоде - 280±50,0 мл), наибольшую - при комбинированной передней и задней мобилизации позвоночника (длительность опера-

тивного вмешательства 9 ч 12 мин ±1 час 31 мин, интраоперационная крово-потеря - 1320,0± 150,0; кровопотеря по дренажам - 460,0± 120,0 мл). Наименьшими по травматичности операции коррекции посттравматических кифозов являлись операции транспедикулярной клиновидной остеотомии с укорочением позвоночника, выполненные из заднего доступа (длительность оперативного вмешательства 3 ч 17 мин ± 50 мин; интраоперационная кровопотеря - 410,0±50,0; кровопотеря по дренажам в послеоперационном периоде - 250±50,0 мл), что позволяет нам расценивать данные вмешательства как наиболее оправданные у больных с относительно небольшими ригидными посттравматическими кифозами, локализующимися в нижнегрудном отделе позвоночника.

ВЫВОДЫ

1. Результаты стендовых биомеханических исследований на моделях посттравматических кифотических деформаций грудного отдела позвоночника показали, что поддержание патологической формы позвоночного столба обусловлено как вентральными структурами, главным образом межпозвонковыми дисками, так и дорзальными анатомическими образованиями, в основном дугоотростчатыми суставами и дугами позвонков, находящимися в порочном положении (подвывих или вывих в суставах, патологическое расхождение дуг).

2. Для достижения полноценной инструментальной коррекции кифоти-ческой деформации в эксперименте наибольшее значение имеют, прежде всего, характер мобилизации позвоночника, количество мобилизованных сегментов, а также протяженность зоны фиксации позвоночника. В меньшей степени на величину коррекции деформации позвоночника влияет тип металлической системы для инструментальной коррекции и фиксации. Однако, наибольшие величины коррекции получены при использовании транспеди-кулярных систем.

3. Анализ клинических наблюдений показал, что основными патогенетическими факторами, определяющими анатомо-функциональные исходы оперативного лечения пострадавших с посттравматической кифотической деформацией позвоночника грудной локализации, являются: 1) сроки, прошедшие с момента травмы позвоночника до проведения оперативного лечения; 2) величина посттравматического кифоза позвоночника; 3) характер и протяженность оперативной мобилизации позвоночника, начиная с вершины деформации; 4) точки приложения, характер и направленность сил, корригирующих кифотическую деформацию. В меньшей степени на коррекцию деформации позвоночника влиял тип используемого металлического имплантанта.

4. У всех больных с небольшими по величине (до 10°) и не ригидными посттравматическими кифозами (давность травмы до 4-х мес.) в результате хирургического лечения удалось добиться полноценной (в среднем 75%-100%) коррекции деформации, используя минимальные по объему и травма-тичности оперативные вмешательства из заднего доступа (задняя мобилизация позвоночника на вершине деформации и двух смежных сегментов и задняя инструментальную коррекция с использованием сил компрессии и (или) трансляции позвоночника на стержни системы с заданным физиологическим изгибом). Полученные результаты позволяют рекомендовать подобные вмешательства в качестве операций выбора у больных данной группы.

5. У больных с большими по величине (более 10°) и не ригидными кифозами полноценная коррекция сагиттального " профиля позвоночника (13,5°±0,8° или 67,3%) была получена только после выполнения передней мобилизации позвоночника в сочетании с задней инструментальной коррекцией (трансляция позвоночного столба на стержни системы и (или) компрессия по задней колонне позвоночника) и реконструкцией передней колонны позвоночника. Результаты других оперативных вмешательств у пациентов данной группы были достоверно хуже (от 8,1°±1,3° или 47,4% до 10,7°±0,4° или 55,7).

6. Для коррекции небольших по величине (до 10°) и ригидных посттравматических кифотических деформациях методом выбора является задняя транспедикулярная клиновидная трехколонная остеотомия с компрессий и укорочением задней колонны позвоночного столба с использованием систем задней фиксации позвоночника на протяжении 3-5 сегментов, так как данная операция при минимальном объеме и травматичности позволила получить наилучшие результаты коррекции деформации (19,3°±2,4° или 71%).

7. У больных с большими (более 10°) застарелыми и ригидными посттравматическими кифозами полноценная хирургическая коррекция (21Л3°±1,6° или 61%) была достигнута только после выполнения циркулярной (передней и задней) мобилизации позвоночника, дистракции и удлинения передней колонны позвоночного столба в сочетании с компрессией и укорочением задней колонны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным с посттравматической кифотической деформацией позвоночника с целью раннего и наилучшего восстановления сагиттального профиля позвоночного столба следует выполнять хирургическое лечение в течение первого месяца с момента травмы.

У больных с неригидной (менее 4-х месяцев от момента травмы) небольшой (10°) сагиттальной деформацией позвоночника операцию следует ограничить вмешательством на задних отделах позвоночника с выполнением задней мобилизация на вершине деформации и 2 смежных сегментов, и задней инструментальной коррекции с использованием сил компрессии и (или) трансляции позвоночника на стержни системы. Пациентам с большой (более 10°) кифотической деформацией следует выполнять переднюю мобилизацию позвоночника с последующей задней (передней) инструментальной коррекцией (трансляция позвоночного столба на стержни системы и (или) компрессия по задней колонне позвоночника) и реконструкцией передней колонны позвоночника. При планировании хирургического лечения следует учиты-

вать, что у пациентов с неригидной посттравматической сагиттальной деформацией дополнительную коррекцию (до 3,5° на один сегмент) возможно получить за счет фиксации смежных с кифозообразующим позвоночно-двигательных сегментов.

У пациентов с ригидной (более 4 месяцев с момента травмы) кифоти-ческой деформацией необходимо выполнять полноценную мобилизацию позвоночника. В случае если деформация не превышает 10°, целесообразно выполнить заднюю транспедикулярную остеотомию позвоночника. У больных с большим (более 10°) посттравматическим кифозом необходимо осуществлять циркулярную (переднюю и заднюю) мобилизацию позвоночника.

В заключение необходимо отметить, что опыт коррекции кифотиче-ской деформации грудного отдела позвоночника позволяет считать целесообразным применение оперативного лечения у больных с такой патологией специалистами, владеющими представленными в работе методиками и имеющими необходимое диагностическое и инструментальное оснащение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение связочных структур кифотически измененного грудного отдела позвоночника при его коррекции ламинарной системой за 3 сегмента// Итоговая конференция военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов: Тезисы доклада. - СПб., 2002. - С.22.

2. Значение связочных структур кифотически измененного грудного отдела позвоночника при его коррекции ламинарной системой за 5 сегментов// Итоговая конференция военно-научного общества слушателей 1 факультета и клинических ординаторов: Тезисы доклада. - СПб., 2002. - С.23.

3. Коррекция кифотической деформации грудного отдела позвоночника при его последовательной мобилизации и коррекции ламинарной системой// Сборник научных работ конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора ЕА Дыскина «Анатомия и военная медицина»: Тезисы док-лада.-СПб., 2003.-С. 106-108 (соавт. Дулаев А.К., Надулич К.А.).

4. Прогнозирование коррекции кифотической деформации грудного отдела позвоночника при задней клиновидной остеотомии// Сборник научных работ конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Е.А. Дыскина «Анатомия и военная медицина»: Тезисы доклада. - СПб., 2003. - С. 108-111 (соавт. Дулаев А.К., Надулич К.А.).

5. Коррекция кифотической деформации грудного отдела позвоночника при его последовательной мобилизации и коррекции транспедикулярной системой// Итоговая конференция военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов: Тезисы доклада. - СПб., 2003. - С. 1819.

6. Коррекция кифотической деформации грудного отдела позвоночника при его последовательной мобилизации и коррекции вентральной системой// Итоговая конференция военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов: Тезисы доклада. - СПб., 2003. - С. 19-20.

7. Коррекция кифотической деформации грудного отдела позвоночника при его последовательной мобилизации и коррекции 8-ми опорной ламинарной системой// Итоговая конференция военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов: Тезисы доклада. - СПб., 2003. -С.20-21.

8. Анализ результатов коррекции посттравматической кифотической деформации грудного отдела позвоночника// Человек и его здоровье: Материалы VIII российского национального конгресса. - СПб., 2003. - С. 123-124 (соавт. Дулаев А.К., Надулич К.А., Теремшонок А.В.).

Подписано в печать 2 6. Р 3. tí Формат 60x84 '/lt.

Объем 4'fz пл._Тираж 100 экз. _Заказ № Э(h

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность темы. Одним из наиболее характерных клинических проявлений компрессионных переломов грудных позвонков является посттравматическая кифотическая деформация. Она наблюдается более чем у 90% пострадавших данной категории [10, 12,100, 133]. К сожалению, в результате проводимого консервативного или хирургического лечения далеко не всегда удается полноценно корригировать посттравматический кифоз, о чем убедительно свидетельствуют данные отечественной и зарубежной научной литературы [3, 4, 6, 15, 19, 34, 105, 123].

Между тем выраженная посттравматическая кифотическая деформация это не только и не столько косметический дефект лечения. Ее наличие приводит к существенным нарушениям статики и динамики позвоночного столба, порождает серьезные дисфункции систем дыхания и кровообращения [7, 11,61,77,133].

На фоне прогрессирующей кифотической деформации нередко (до 27%) возникают или усугубляются неврологические расстройства, обусловленные натяжением спинного мозга, нарастанием нарушений спинальной гемодинамики и миелоишемии [16, 23, 30, 86, 92].

Формирование грубых посттравматических кифозов зачастую приводит к возникновению глубоких пролежней мягких тканей на вершине деформации, не только препятствующих активизации больных, но и делающих невозможным пребывание в обычном положении лежа на спине [13,43, 56, 100].

Кроме того, выраженные посттравматические кифотические деформации, локализующиеся в грудном и переходном отделах, во многих случаях обусловливают бурное прогрессирование дегенеративных процессов в пояс-нично-крестцовом отделе позвоночника [17, 18, 48, 55].

Анализ отечественной и иностранной научной литературы показывает, что на важность коррекции посттравматического кифоза в процессе лечения обращают внимание далеко не все ортопеды травматологи и нейрохирурги.

Поэтому исходы лечения, по данным многих авторов, характеризуются большими величинами остаточных кифотических деформаций, особенно при локализации нестабильных повреждений позвоночника в грудном отделе, а также после традиционного консервативного лечения [2,20, 32, 65, 140].

Дискуссионными остаются многие аспекты тактики хирургической коррекции посттравматических кифозов у пострадавших в зависимости от их величины и сроков, прошедших с момента травмы [20,32, 67, 113, 128, 133].

Задача хирургической коррекции застарелых посттравматических кифотических деформаций является весьма актуальной для военной медицины, так как нередко по причинам, связанным, прежде всего, с организацией лечения пострадавших военнослужащих, когда не представляется возможным осуществить раннее полноценное хирургическое лечение [1, 6, 7, 21, 24, 30].

Вышеперечисленные обстоятельства, определяющие высокую актуальность проблемы коррекции посттравматических кифотических деформаций грудного отдела позвоночника, и легли в основу настоящего исследования.

Его целью явилось определение оптимальной тактики хирургического лечения пострадавших с посттравматическими кифотическими деформациями грудного отдела позвоночника в зависимости от их выраженности и сроков, прошедших с момента травмы (ригидности).

Задачи исследования.

1. Разработать экспериментальную модель посттравматической ки-фотической деформации грудного отдела позвоночника для проведения биомеханических исследований

2. В эксперименте изучить роль костно-связочных структур позвоночника в поддержании патологической формы позвоночного столба в зоне посттравматического кифоза, а также оценить эффективность инструментальной коррекции кифотической деформации различными современными системами внутренней фиксации в зависимости от уровня и протяженности мобилизации и стабилизации позвоночника.

3. В эксперименте изучить влияние объема резекции костно-связочных структур позвоночника при выполнении одноуровневой трехколонной клиновидной остеотомии на величину коррекции кифотической деформации.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пострадавших с переломами грудного отдела позвоночника, установить основные факторы, определяющие анатомические и функциональные результаты лечения.

5. Оценить изменение сагиттального контура грудного отдела позвоночника у пострадавших до и после оперативного лечения. Охарактеризовать возможности коррекции за счет дополнительной фиксации смежных неповрежденных позвонков у пострадавших с различными сроками после травмы и с различными величинами кифотической деформации.

6. Разработать практические рекомендации по оперативной коррекции посттравматической кифотической деформации грудного отдела позвоночника в зависимости от величины кифоза, давности травмы, способа мобилизации позвоночника, типа системы для инструментальной фиксации.

Научная новизна.

1. В диссертации предложена модель ригидной посттравматической кифотической деформации грудного отдела позвоночника для проведения биомеханических исследований в эксперименте

2. В экспериментальных биомеханических исследованиях определена роль костных и мягкотканых структур позвоночных сегментов в поддержании ригидной посттравматической кифотической деформации позвоночного столба, а также дана оценка различным методикам передней и задней мобилизации позвоночника

3. Получены экспериментальные данные об эффективности инструментальной коррекции посттравматического кифоза грудной локализации с использованием современных систем дорзальной и вентральной фиксации позвоночника металлическими имплантантами.

4. На основании экспериментальных биомеханических исследований и анализа клинических наблюдений разработаны программы хирургической коррекции посттравматического кифоза с учетом его величины и сроков, прошедших с момента травмы (ригидности).

Основные положения выносимые на защиту.

1. Основными патогенетическими факторами, определяющими эффективность хирургической коррекции кифотической деформации у пострадавших с переломами грудного отдела позвоночника являются: 1) сроки, прошедшие с момента травмы позвоночника до проведения оперативного лечения; 2) величина посттравматической кифотической деформаций позвоночника; 3) характер и протяженность оперативной мобилизации позвоночника, начиная с вершины деформации; 4) точки приложения, характер и направленность сил, корригирующих кифотическую деформацию 5) возможности хирургического инструментария и имплантантов.

2. Полноценная коррекция небольших по величине (до 10°) и не ригидных посттравматических кифозов (давность травмы до 4-х мес.) возможна при использовании только заднего доступа. При этом достаточно выполнить элементы задней мобилизации позвоночника на вершине деформации и 2 смежных сегментов и заднюю инструментальную коррекцию с использованием сил компрессии и (или) трансляции позвоночника на стержни системы с заданным физиологическим изгибом. При больших по величине (более 10°) и не ригидных кифозах для полноценной коррекции сагиттального профиля позвоночника целесообразно выполнять элементы передней мобилизации позвоночника в сочетании с задней инструментальной коррекцией (трансляция позвоночного столба на стержни системы и (или) компрессия по задней колонне позвоночника) и реконструкцией передней колонны позвоночника.

3. Для коррекции небольших по величине (до 10°) и ригидных посттравматических кифотических деформациях методом выбора является задняя транспедикулярная клиновидная трехколонная остеотомия с компрессий и укорочением задней колонны позвоночного столба с использованием систем задней фиксации позвоночника на протяжении 3-5 сегментов. У больных с большими (более 10°) застарелыми и ригидными посттравматическими кифозами полноценная хирургическая коррекция возможна только при использовании циркулярной (передней и задней) мобилизации позвоночника, выполнении дистракции и удлинения передней колонны позвоночного столба в сочетании с компрессией и укорочением задней колонны.

Практическая ценность и реализация результатов исследования.

Определены показания к оперативным вмешательствам у пострадавших и больных с различными по величине и ригидности посттравматическими кифотическими деформациями грудного отдела позвоночника. Разработаны научно обоснованные рекомендации по выбору рациональной тактики хирургической коррекции посттравматической кифотической деформации у больных с различными величинами кифоза и с различными сроками, прошедшими с момента травмы. Уточнены и усовершенствованы методики передней и задней мобилизации позвоночного столба, а также способы инструментальной коррекции кифозов с использованием современных систем задней и передней фиксации позвоночника металлическими имплантантами.

Материалы диссертации использованы в лекциях для слушателей факультетов подготовки врачей и факультета подготовки руководящего состава медицинской службы Военно-медицинской академии.

Результаты исследований представлены в 8 печатных работах, получено 4 свидетельства о рационализаторских предложениях.

Объем и структура. Диссертация изложена на 151 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, указателя литературы. В работе использованы 105 рисунков и 24 таблицы. Указатель литературы включает 144 источника (32 отечественных и 112 зарубежных).

выводы

1. Результаты стендовых биомеханических исследований на моделях посттравматических кифотических деформаций грудного отдела позвоночника показали, что поддержание патологической формы позвоночного столба обусловлено как вентральными структурами, главным образом межпозвонковыми дисками, так и дорзальными анатомическими образованиями, в основном дугоотростчатыми суставами и дугами позвонков, находящимися в порочном положении (подвывих или вывих в суставах, патологическое расхождение дуг)

2. Для достижения полноценной инструментальной коррекции кифотической деформации в эксперименте наибольшее значение имеют, прежде всего, характер мобилизации позвоночника, количество мобилизованных сегментов, а также протяженность зоны фиксации позвоночника. В меньшей степени на величину коррекции деформации позвоночника влияет тип металлической системы для инструментальной коррекции и фиксации. Однако, наибольшие величины коррекции получены при использовании транспедикулярных систем.

3. Анализ клинических наблюдений показал, что основными патогенетическими факторами, определяющими анатомо-функциональные исходы оперативного лечения пострадавших с посттравматической кифотической деформацией позвоночника грудной локализации, являются: 1) сроки, прошедшие с момента травмы позвоночника до проведения оперативного лечения; 2) величина посттравматического кифоза позвоночника; 3) характер и протяженность оперативной мобилизации позвоночника, начиная с вершины деформации; 4) точки приложения, характер и направленность сил, корригирующих кифотическую деформацию. В меньшей степени на коррекцию деформации позвоночника влиял тип используемого металлического имплантанта.

4. У всех больных с небольшими по величине (до 10°) и не ригидными посттравматическими кифозами (давность травмы до 4-х мес.) в результате хирургического лечения удалось добиться полноценной (в среднем 75%-100%) коррекции деформации, используя минимальные по объему и травматичности оперативные вмешательства из заднего доступа (задняя мобилизация позвоночника на вершине деформации и 2 смежных сегментов и задняя инструментальную коррекция с использованием сил компрессии и (или) трансляции позвоночника на стержни системы с заданным физиологическим изгибом). Полученные результаты позволяют рекомендовать подобные вмешательства в качестве операций выбора у больных данной группы.

5. У больных с большими по величине (более 10°) и не ригидными кифозами полноценная коррекция сагиттального профиля позвоночника (13,5°±0,8° или 67,3%) была получена только после выполнения передней мобилизации позвоночника в сочетании с задней инструментальной коррекцией (трансляция позвоночного столба на стержни системы и (или) компрессия по задней колонне позвоночника) и реконструкцией передней колонны позвоночника. Результаты других оперативных вмешательств у пациентов данной группы были достоверно хуже (от 8,1°±1,3° или 47,4% до 10,7°±0,4° или 55,7).

6. Для коррекции небольших по величине (до 10°) и ригидных посттравматических кифотических деформациях методом выбора является задняя транспедикулярная клиновидная трехколонная остеотомия с компрессий и укорочением задней колонны позвоночного столба с использованием систем задней фиксации позвоночника на протяжении 3-5 сегментов, так как данная операция при минимальном объеме и травматичности позволила получить наилучшие результаты коррекции деформации (19,3°±2,4° или 71%).

7. У больных с большими (более 10°) застарелыми и ригидными посттравматическими кифозами полноценная хирургическая коррекция (21,3°±1,6° или 61%) была достигнута только после выполнения циркулярной передней и задней) мобилизации позвоночника, дистракции и удлинения передней колонны позвоночного столба в сочетании с компрессией и укорочением задней колонны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным с посттравматической кифотической деформацией позвоночника с целью раннего и наилучшего восстановления сагиттального профиля позвоночного столба следует выполнять хирургическое лечение в период до 1-ого месяца с момента травмы.

У больных с не ригидной (менее 4-х месяцев от момента травмы) небольшой (10°) сагиттальной деформацией позвоночника операцию следует ограничить вмешательством на задних отделах позвоночника с выполнением задней мобилизация на вершине деформации и 2 смежных сегментов, и задней инструментальной коррекции с использованием сил компрессии и (или) трансляции позвоночника на стержни системы. Пациентам с большой (более 10°) кифотической деформацией следует выполнять переднюю мобилизацию позвоночника с последующей задней (передней) инструментальной коррекцией (трансляция позвоночного столба на стержни системы и (или) компрессией по задней колонне позвоночника) и реконструкцией передней колонны позвоночника. При планировании хирургического лечения следует учитывать, что у пациентов с не ригидной посттравматической сагиттальной деформацией дополнительную коррекцию (до 3,5° на один сегмент) возможно получить за счет фиксации смежных с кифозообразующим позвоночно-двигательных сегментов.

У пациентов с ригидной (более 4 месяцев с момента травмы) кифотической деформацией необходимо выполнять полноценную мобилизацию позвоночника. В случае если деформация не превышает 10° целесообразно выполнить заднюю транспедикулярную остеотомию позвоночника. У больных с большим (более 10°) посттравматическим кифозом необходимо осуществлять циркулярную (переднюю и заднюю) мобилизацию позвоночника.

В заключение необходимо отметить, что опыт коррекции кифотической деформации грудного отдела позвоночника позволяет считать целесообразным применение оперативного лечения у пострадавших данной категории специалистами, владеющими данной методикой и имеющими необходимое диагностическое и инструментальное оснащение.