Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности гормональной контрацепции у женщин с гиперандиогенией

гдр/шСсгл'АНЕ.ьш :/ ХаЧ'.'лЮГС «ГЕС^^Ш ГГ;Е:;Я

На правах рукописи ИПАТЬЕЗ/. Наталья йаансгма

0,хгг..,10стл гсг...с;шытс;. ксяхраовди

/ „1".ИИ,1;Н С ГлиЕРАК^СГЕЛ/Ш/х 14.СС.С1 - Акушерство л гинекология

Автореферат длссертацл;: па соасканле учено;', степени кандидат- гх-.'ущлнек.зх наук

'¿¿п&/ги е^'а.

Тй:.ляся - 1932

Работа выполнена в ЕЫ .рапрслукцлп человека им.И.Ф.тордпнла Клнютерства здравосхрапенль и соцобеспичения Республики Грузия

Научный руководитель: доктор ыедацлнских наук А.Г.Хомасурлдзе

Официальные оппоненты: доктор медицинских паук, профессор З.А.Члладзе доктор медицинских наук, профессор Р.С.Гогоберидзе

Ведущая организация: НИИ перинатат юй медицины, акушерства и гинекологии им.К.ВЛачава Министерства здравоохранения и социального обеспечения Республики Грузия

Защита состоится®?^. 1992 г. ..час. на заседании

спецяализи^ванного совета К 078.01.02 Тбилисского государственного медицинского института /360077, Тбилиси, пр. В' ГГла-вела, 33/.

Ознакомиться с диссертационной работой можно в библиотеке института.

О л

Автореферат разослан ....,1992г.

Ученый секретарь ■

гчециаяязншванного совета

Н.Г.Херхеулпцзе

• про¡ессор

ОБХЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

, mi '.Л .!

Актуальность теш.

В области охраны здоровья матери и ребенка осо^го внимания засаживают вопросы регуляции рождаемости - комплексе мер по предупреждению нежелательной беременности, а;следовательно, и профилактики абортов, что в конечно«., итого позв^.шт значительно снизить материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность, сохранить детородную функцию женщины, регулировать проводимую демог|афическуга политику.

Планирование семьи приобретает особенно важное значение у фертилышх женщин с пыерандрогенией. ViCTr-'a вияг'ения ги-перандрогении варьирует в пределах 10-12% от общей популяции, а в Закавказье достигает Э0£ /Хаммершта!..! il., 1981/.

Аборт, до настоящего времени являющийся основным мэ.одом регуляции рождаемости в стране, „ гиперандрогенных женщин может при! сти к более глубоким нарушениям метаболизма андроге-нов в яичниках и надпочечниках, развитии тяжелых с. зшанных форм гиперандрогении, ановуляции, бесплодию /Раисова АЛ., Орлова В.Г., 1987/.

Установлено, что среда' женщин с идиопатическим гирсутиз-мом более чем в 50$ случаев от?, чается поликистоз яичнике л и гиперпластические п-оцессы эвдометр!ш, у больсинства из них -повышение содержания лотеинизирувдего лэркона, тестостерона в сыворотке крови /Д-Лян Г.Г. ч соавт., 1987/, что ке позволяет считать их здоровыми и указывает на необходимость изыскания мер профилактики прогрессироваш.л гирсутизма, нарушений репроду: гивной функции, гиперпласткчеап процессов знд._ле7рил.

Вместе с тем, проблема гиде! шдрогении является одним из недостаточно изученных вопросов гинекологической эндокринологии. Йртиво речивы. данные литературы о диагностических критериях гиперавдрогении /точк'з 3.^,1985; Г Ы а£ ,

1986; (Г\оогаЛ\а*\ Я ¿¿«¿,1987/. Не определены сравнительные терапевтические возможности современных оральных контрацептивов у фертильных гиперандрогешшх женщин.

Изучение этих вопросов представляет несомненный научный интерес и имеет ватаое практическое значение для выработки дайеррнциройанного подхода к выбору гормональных контрацептивов для жешян с гиперандрогенией и сохранённой детородной функцией.

'Гель и задачи исследования.

Цель исследования: изучить особенности применения некоторых современных гормональных контрацептивов у фертильных гиперандрогенных женщин, проживаиднх в Г рута, для определения возможностей сочетания гормональной контрацепции с терапией клиническг - проявлении ги 'ерандрогения.

Для достижения намеченной цг-,и решался ряд задач:

.1, Определение противозачаточной элективное'!.!, характера и частоты развития побочных реакций при использования комбинированных оральных контрш птивов различного типг у фертил'чых женщин с гиперандрогенией.

Установление терапевтических возмг- ¿ностей различных оральных контрацептивов при таких г;оявлениях гиперандроге-юш, как себорея, акне, гирсутизм.

- о -

2. Изучение особенностей клинического и гор:"шального статуса у гпперп. .рогсшшх. фертильных женщин до началл контрацепции л б длнсшке применения оральных контрацептивов различного типа.

Научная новизна, "первые:

- обоснована целесообразность дифференцированного применения ссвусь.е 'них гормональных контрацептивов у гиперандроген-ных .кенслн с учётом .их положительного терапевтического влияния ня различные проявления глйерсндрогении;

- проведено срквпчтельнпр изучение антн-нтрогенких возможностей некоторых cocppfeitHLT. оральных контрг^ептивов с опро-яелешск их со~ ,jhCtb:ih на "ор i/o нальни», статус пациенток;

- определена -¡иг^ностячесхая ценность таких параметров, как гпобуллн, саязньдотай полов1 горг.'.оны, общил и свобод ии тестостерон, анцростпидиолглжуронид сыворотки крови, индекс свободных эяцрогенов, при обследовании фертилышх н-цнн с гиперял цлгенпей;

- установлено, что ■ -.нов;. генное назначение с оральными конт-рацентива.л версгоирона оказывает дополнительное антиендро-генное воздействие я нр влияет на пх .тявозачаточныи эффект контрацептива.

- 6 -

Практлчоск'н значимость.

В результате проведенных лосг-ь ;ои?П4Л оп^-г ;(,леко арсчд;'-ъественпое г ..ченяе гормональной ионткдешш для .*ертл.;;ьких гипс; андрогенаих дентин ввичу одновременного \о-п "-vov^ ьоз-действля оральных контрацешпьов не. рез-тчиис проявлении гл-перанарогении.

Шчрокое внедрен"-- и прьктзку зад-ы&охриаеи;«» гсгг.опгмъ-ноИ'хонтуаценцил, неп^лес &^.ектлвногс> ср«*<е; .ьн;;ого истода пре.дупредменпя ne*eni.'io.itKoL Оерекеш'госта, позьоллт енлзлть число абортов осооенпо неблагоприятна. по последствиям для гиперандроге'чшх ценили, а тго.:е предупредить прогресслрова-ние у них проявлений гиперапдрогении.

• Пропилам «екая направленность настоящего исследования в значительной' мере определяет его практическое значение для • здравоохранения.

Реализация работы и ее апробация.

Результаты проведенного исследования внедрены в отделении регуляции рождаемости РШ. репродукции человека г . ¡1,1. лордаяиа Министерства здравоохранения и социального обеспечения Pecnyf -ики Грузия.

Материалы диссертации долоаены на Всесоюзно''! конференции по современным методам контрацепции Дшень, I9ti9 г./, УН. годовом собрании ^^ С/Сингапур, iJ90 г./. У! годо^л.1 совании Европейской ассоциации акушеров и г..некологов /Лосква, 1991г./.

Апрог^ция диссертации роведена на ме .отделенческой кон-фе.знции'ШФ! "епродукции человека иь,. И.Ф.£орданяа Министерства здраиоо ранения и социальг то обеспечения Республики Грузи /1991 г./.

- 7 -

Структура а объем работы.

Диссертация с отоят из введения, обзора литератур , результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указатель литературы.

Работа изложена на 142 страницах машинописи, чллястриро-. вана 12 таблицам:!, 9 рисунками, 4 фотографиями. Указатель литературы состоит из 297 источников /99 источников на русском языке я lie- на iho странных языках/.

Основные положения. винослше на защиту:

1. Современные п±.,тчвозачаточ!ие препараты ачтеовин, .лар-велон и дчане-С5 язляптся вьсокопрчемлешгл! контрацептивами

у ^ертлльных .к?нмш с гиперандрогенчей.

2. Применен: контрацептивов антеовин, r/.арвелон, диане-35 окозыьаетвыра ■'■-иное лечебное воздействие на такие проявления г'шерандрогепчч, кск себорея, акне, гчреутиэм.

с. Комбинированное назначение верошпирона и оральных конт-рацептизив не ачияет на протиозачаточную эффективность г-следнчх и позволяет добиться более выраженного терапевтического воздействия на акне 7 гчреутизм.

С0ЛЕВ.^ПЕ РАГОТЫ.

Материал и методы чсследог. яия.

Обследовано 1Г" .¿ертильных женщин в возрасте от 18 до 36 лет, жительниц Грузии, обративаихс: с целью контрацепции в НИИ репродукция человека им. Л.5.2орданиа, из них 20 бшш практически здоровыми /контрольная группа/, а у 110 пг чектох: отмеча.лсь различные проявления гипер^ лрогеюи, как-то: се-

борея, акно, гирсутизгл /основная группа/.

Всем пациенткам с целью предупреждения беременности были ("-значены гормональные контрацептивы: двухфазный опальный контрацептив /ОК/ антеовин, состоянии цз II таблеток по 0,05 мг этинилэстрадиола /ЭЭ/ и левонорге'стрела /ЛИГ/ в каж-.дой и 10 таблеток по О.ОЕ мг ЭЭ и 0,125 мг ЛНГ, моно^азный OK марвелон, состоящий из 21 глблетки по 0,03 мг ЭЭ и 0,15 мг дезогестрела, .¿онофазный OK диане-35, состоящий из таблетки по 0,035 мг ЭЭ и 2мг ципротеронацетата /ЦПА/. Такой выбор препаратов бил обусловлен следующими моментами. Во-первых, в антеовине имеется относительное'преобладание эстрогенного компонента при малом содержании гестагена, что оказывает благоприятное влияние на женщин с гиперандр<. енией. Во-вторых, в марвелоне содержится дезогестрел, не влияющий в отличие от других гестагенов на вызванное ЭЭ повышение концентрации глобулина, связывающего половые гормоны /Spornt J„ 1984; N'tsson & ei а£. , 1.39; HüinniPrictß-<i-^taf, 1984/, что делает применение этого OK особенно выгодным у гишрандрогенних женщин, ß-третьих, в составе диане-35 содержится антиандроген ЦПА, и этот препарат уже давно используется в клинической практике пррцпочти-тельно у андрогенизированных женщин.

Препараты назначали с учетом противопоказаний к использованию гормональных контрацептивов с 5 дня по I таолетке в день, в одно и то же время, вечером. По предложению д.м.н. А.Г.Хомасур::дзе, продолжительность применения контрацептива определяли в зависимости от длительности менструального тлела у каждой женщин, прекращая гтоием препарата за 2 ;;ня до ожидаемой ,,.енг -руации.

В зависимости от применяемого OK все пациентки были раз-

делены на группы.

I группа - 50 л.енщш, получавших антеовин. В группе .'шли 2 подгруппы: 1А группу составили 33 женщины, получавших но'.слючительно антеовин; 1Е группу составили 17 "••энщин, которым крчме антеовина, дополнительно бил назначен вврошпн-рон в дозе 200 мг/сут /100 от утром и 100 мг вечером/ в дни приема контрацептива курсом не более 6 месяце!. Известно, что верошпирон обладает выраженным антиандрогешшм действием, обусловленным его конкуренцией с днгидротестостероном ¿а связывание с цитозоль'-гми и ядерными андрогентжи рецепторами клеток тканей-,\панелей, снижением активности цитохрома Р-450 - катализатора гидроксилирования стеро"1ов в Я 'чнжах и надпочечниках /Ва^Ш- е! аС. , 1989; К^^абЛ. ^<^,1987/.

П группа - 40 женщин, получавших мсА;велои.

Ш группа - 20 женщин, получавших длане-35.

В контрольной группе пациентчи получали антеовин.

По 'ациональному составу во всех группах преобладали женщины грузинской национальности /60-80$/, армянк составили от 7,5 до 20р, русские - от 5 до 18$, другие /азербайджанки, езидки, украинки/ - от 3 до

Наблюдение за пациентками проводили в течение че менее, чем 12 месяцев.

В работе испол*зованы следующие диагностические метода: обдеклиническое и гинекологическое об-яедованиэ, оценка телосложения методом мор.ометрии по ЫслмЛ и Эси/п/е, оценка выраженности гирсутизма по шкапе Ферриман и Голвея, оцен-са степени а не по классификации > 5т, подсчет индекса :ассы тела, измерение базальной температуры в ц. .и"}, предшествующем контрацепции, ультразвуковое исследование

внутренних половых органов, радиоиммунологический анализ крови. Вое радиоиммунологические исследования были проведены в радиоиммунологической лаборатории фармацевтической кам-пани.. "Органон" /Нидерланды, г.Осс/. Было определено содержание в сыворотке крова глобулина, связывающего половые гормоны /ГСПГ/, общего тестостерона /общего Т/ с использованием наборов производства1^"^01 Zicignoiticci /Финляндия/, свободного тестос.зрона /свободного Т/ с использованием наборов производства ¡¡¡agnostic hoducis CoiprtaHon /Лос-Анкеле-, США/, андрос.андиолглюкуронида /АГ/ с использованием наборов производств,-¡¿¡о^рс^'о Sysie-ms ¿авototomies inc. /Уэбстер, . США/. .Был вычислен индекс свободных андрогенов /ИСА/ по

формуле: ИСА = -2Й8ШО- х 100 /%/. ' ГСПГ

Сбор образцов крови производился .при венепункции в 9.3011.00 утра натощак до начала и в динамике контрацепции. Образцы снворотхи крови до определения хранили np.i -20°С.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационно}, статистики с и.. пользованием t-критерия Стьюд^чта.

Результаты исследований и их обсуждение.

При сравнительном анализе анамнестических данных пациенток контрольной и основных групп выявлены следующие особенности.

В отличиэ' от контрольной группы, где в 100$ случаев не отмечено отягощенной наследстве.шостя, у гтадой четверто!.', ь среднем, f-ертильно! женщины с гиперандрогенией насле/зтвен-ность была отягощена, что выражалось в ааличил у родственни-

ков пробанда эндокринных заболеваний, нарушений менструальной и генеративной функый, различных проявлений гиперандригении. Тти данные указывают на важное значение наследственного тора е механизме развития гиперандрогешш, что тают отмечено в исследованиях Гаспарова A.C., Пшеничниковой Т.Я., 1989; Рапсовой А.Т., 1988.

Нарушения менструальной Функции у гипераь,,рогенных женщин были невыраженными и ограничились олигоменореей в 5,6$ случаев, глперполименореей в 18,2$ случаев, альгодисменореиЛ в 21,8* случаев. Сред ш возраст менархе у женщин контро-глой /13,1 - 0,22 лет/ и основных групп /13,5 ± 0,70 лет/ не отличался /р >0,5/.

Из 110 пациенток с гпперандрогенией у 64 была отмечена себорея, у 61 - акне I-Ш степени по шкал^ (Хеёе.п R.S.SniHh J.J'i у 97 - гирсутизм различной степени /гирсутное число от 9 до 25/.-Акне всегда сопутствовала себоре;., что подтверждает значение гиперпрс зкции кожного сала, являющейся аццрогензависимым состоянием, как патогенетического фактора для разв. лм- акне, на что указывается в l.следованиях Гребенникова В.А. и др., 1986; Wietel J A. d at , 1986.

Гирсутизм наблюдался j бо изолированно, либо I Сочетании с акне и/или себореей.

Среднее гирсут эе число /общее и гормональное/ в контрольной груше женщин равнялось соответст энно 7,55 - 0,31 и 4,75 - 0,24, что отл..чается; от аналогичных показателей, характерных для здоровых женщин русской национальности, про.ливая)-щих в .редней полосе России, и здорова . женщин-армянок. Мы согласны с мнением Пшеничниковой Т.Я., Гаспарова A.C., 19.J, о необходимости изучения контрольных параметров андрогенного

статуса в каждой популяции отдельно.

Проявление признаков гиперандрогении у пациенток основных групп в большинстве случаев совпадало с менархе и ре^е возникало в различные сроки постпубортатного периода.

Индекс массы тела до начала контрацепции достоверно не отличался в контрольной и основных группах /24,6 -'0,81 и 26,2 -.1,40 соответственно, j> > 3,1/.

При анализ^ особенностей морфогр&чм ¡¡ертилышх г.шерандро-гешшх женщин у них впвлены тенденция к увеличению высоты большого вертела бедра и межакромеального размера, тенденция к уменьшению мелвертельного размера и преобладание межакромеаль-ного размера над "'ажвертельным, хотя и различия между всеми размерами статистически недостоверны С,о/. Контрольные показатели морфограмм в нашем исследовании значительно отличаются от таковых в других популяциях /Пшеничникова Т.Я., Гаспа-ров A.C., 1990/. Мор^ограммы представлены на рисунке I.

А В C D Б

862 79S - 170 - 35Г - ,365

85' 169 • 355 - 365 -

8 46 т 16t - а53 36) *

83g' V 167 . S51 -

830 N \ке - зча -

ваг( т - 347 ISSj

814 -/ 7S0 - 3 45 ■ /ш и

80S — u /-Н -

798' -/ т - ^ •J

7SO' 771 161 Mi -

т 76! по - \\ пз-ч -

т 7Ь5 - 1S3 - • V\ i 3V3 -

гее - 761 - ist - А1 -/ 341 -

т - 753 - ■157 - 333 •

ПИ ПМ см ИИ , ММ I

Рис. I. Морфограммы фертяльных гиперондрогенных кен-ин.

Базальная температура билаизу.ерона пациентками всех групп лишь .j течение одного цикла, предшествующего начал., контрацепции, тем не менее у женщин с глперандрогенией при -гом был отмечен монэ!азный характер графика. Ранее Доллн Г.Г. и соавт., 1287, получили сведения о достаточно высоко/, частоте ановуля-торпых циклов у г;:перандрогеш:ых пациенток при сохранении у них ритма менструаций и ненарушенно»: детородной функция.

Ультразвуковое исследование внутренних пг эеых орган оказалось достаточно ин,формат:: лим методом диагностики у фер-тильных жонцлн с гиперандрогенией. Чаше всего у них виявля. : келкокистозные вклмчегчя в обоих яичниках /в 29,4^ случаев/, но этот признак не был патогномонпчен для гиперандрогении: 5fj женщин контрольно!, гр„ппн таг :е выявляй подобные изменения. Наши данные согласуются с результатами исследований РоСсоп ЪЛУ. ei аС., 1028. Поэтому нам кается возможгм отметить необходимость критического отношения к методу эхоскопии при обсл-то-ва .ли гиперандрогенных женщин :: гелесообразность учитывать обнаруживаемые при этом особенности вобязательной совокупности с результатами других методов исследования, данным" анамнеза.

Выявлена 100% про-нвозачаточная эффективность антеовина, марвелона и диане-35: не отмечено наступления ни одной беременности на протяжении прп:/°нения препаратов в обще" сложности в течение 1348 цжшов. На кстрацептивныЙ эффект не влияло дополнительное назначение верошпирона в дозе 200 мг/сут, что позволяет шире применять эти препаратн в сочетании в случаях выраженного гирсутиз-а, тяжелой степени акне для достижения более выраженного антиандрогенного эффекта.

В'чзлена хорошая переносимость в^х препаратов. Межмен-струальите выделения мал ой интенсивности наблюдались с г у.на-

новой частотой во всех группах - 2-2,5$, наблюдались, как и остальные побочные действия лишь в течение первых 2 циклов применения ОК и купировались назначением дополнительно;! та-блетк.. контрацептива. Побочные реакции в виде тошноты, головной боли, напряжения молочных желез проходили самостоятельно, не требуя ни в одном с.г -чао дополнительных мер или отмены препарата.

Отмечен^. закономерность в появлении побочных действий, зависимая jt дозы' острогенного и гестагенного компонентов вида входядагч в ОК гестагена. Доза 33 в аитеовине в 1,7 и 1,4 раза преъыаает таковую в марвелоне и диане-35. Соответственно, при применении антеовина тошнота, головные боли от ■ мечались в 1,5-2 раза чаще по сравнению ï пациентками Пий групп, что подтверждает эстрогензависимый характер этих побочных действий. Снижение лпбвдо не наблюдалось в IA, 1Б группе, в то время как во П и Ш группах оно отмечено в 10% -и 5% случаев, что по-видимому, обусловлено наличием в марвелоне и диане-35 дезогестрела и ЦПА - гестагенов с интиан-дрогенными свойстваш.

Отсутстшвали ¿акты патологической прибавки массы тела и патологического повышения артериального давленп во всех группах женщин в течение года применения контрацептивов. Изменение массы тела и артериального давлени на ^оне контрацепции были статистически недостоверными /|)?0,5/, что со- • г^асуется с данными Дубницко» Л.В., 1986; Умурзаковой М.Ш., 191.. '

• Выявлено положительное вли...ле крнтраг-птивов на мэн-струал.-ну"/' функцию жояцин: у пациенток с олигоменорееС менструальный цикп на фоне гормональной кон'^ацеьции стал регу-

ляршм, у гсех пациенток с альго- и гиперполименореей менструации стали безболезненными и необильными.

Особенно благоприятное влияние антеовина, марвелона и диане-35 Слло отмечено на гиперандрогенные проявления.

У всех 64 пацие'ток с себореей улучшилось состояние: уменьшилась жирность волос и снизилась сальность кожи укп на втором цикле применения контрацептивов во всех основных группах.

У пациенток с акне положительная динами--а в состоянии выявлена на протяжении першг 6 месяцев приема ОК, затем "х состояние было стабильным, не ухудшалось. Субъективно это выражалось в уменьшении количества угрей или полном их исчезновении, а объективно - в снижении степени акне /рис. 2/.

Степень акне,

Итзнсивностх лечебного воздействия ОК была практически одинакова в 1А, П и III группа, и ^4лысо одновременное прочен/"

антеовина " верошпирона приводило к более быстрому и более выраженному результату.

Лечебный ОК в отношении гирсутил/.а был получен

в 84,5$ случаев, по данным ,о всех основных группах. Улучшение состояния у гирсутиих жеи.цин выргжслось в выпадении волос, замедлеш... их роста и изменении качества вновь ы-растаю!: х волос - он гтано.,илпсь Менее груб!t?,;j:, .Золее светлыми и тонкими.

В J.X, П и Ш группах лечебное действие ОК на гирсутлзм разгивалось медленн""1, не ранее, чем через 6 месяцев и нарастало к "2 циклу приема контрацептивов. На такие же сроки прс членил терапевтического эффекта указывает oie¿/г<ег ÏÏ).ttat. 1988,'в исследовании с диан-^ марвелоном,-Junde d,T^ozrianclV 1987, в исследс лши с диане,kuuttaiпеп ,-i. t jggc в исследо-вашш с марвелопм. Более быстрый лечебный эффект в отноше-Ш1И ги^сутизма получен в 1Б груг-е при комбинированном применении антеогша и верой,..ирона - начиная со второю цикла применения препаратов.

Степень снижения гирсутного числа была незначительной в ТЛ и "I группах - на 3$ и 13$ и на-10? и 16$ через 6 и 12 месяг-зъ контрацепции соответственно. Более выраженное уменьшение гирсутного числа отмечено во П группе, когда пациентки получали марвелоь: на 20$ и 32$ в аналогичные сроки наблюден«;. Э . результаты сопоставимы с результатами в 1Б группе, где г юутное ч'-оло через 6 месяцев снизилось на 22$, а через. I? месяцев - 30$ /см. рис. 3 и 4, .

Отмеченные чаю. преимущественное уменьшение степени гир-сутпз!,.а в области лица и туловища и отсутствие эффекта ОК на рост l лос на конечностях согласуются с полученными ранее

Общее г^реутное число, баллы М±М

¿8

П

12

9'

5"

3-

1А гр.

1Б гр.

4]

о 6 /а об 2

II гр. III гр.

■Ь

О в 12

4а

6 /2

Сроки

.наблвдения, мес

Рис. 3. Изменение общего гирсутного числа в динамике контрацепции у фертильных жегедин с ГА.

Горм.

Лг /2 10* 8

И 2

о

гарсутное" ^¡сло, баллы, 1А гр. 1Б гр. И гр.

А

& 1"

■ь

«ь

IV

)

о ь аг

III гр.

ЯК

Л -Л X х

в 12

Сро"и

-наилвдвнн. мес

Рчс. 4. Изменение горм. г-рсутн.го числа в , 1намике ко:.трапп-. циь у йертилышх жещи-! с I

данными CuttGe'ig ('. цД 1985, и не совпадают с данными Ни иН а inen , 1086.

Демонстративными и во многом объясняющими антиандроген-ный эффект OK послужили' заре: .стриров^нные изменения гормонального отатуса пациенток в процессе контрацепции,

Во всех ochol.üx группах зарегистрированы более н: чеке исходные -ровни ГСПГ в г'ворс.ке кров'н по сравнен;, с контрольной группой, что подтверждает высокую информативность этого критерия для оценки характера нарушения метаболизма андроге-юв у аертильных пацпнток с гиперандрогенией.

Степенг возрастания уровня ГСПГ в различных группах отличал сь и была максимальной во П группе - че^ез 3 месяца на 388$ и черзз 6 месяцев - на ¿ТГ' /см. рис. 5/. Это совпадает с ранее полученными данными об особенностях влияния дезогестрел-содеркащлх OK на :~ювне ГСПГ /Hammond Cj.i. ei »f. , 1904; Jung-Horfmann C. , JCuftfH. , 19Г-; rpona J. , 1984/. ГфГ, нмоль/л

IA гр. 1Б гр. II Гф. контр.гр.

6 6 0

б в О

6 О

Сроки

.наблюдения, ыес

Гкс.Б.^-хцаржание ГСПГ в сызороткэ крови в данамике лонтрацеацяи.

Определение содержания общего Т, по нашим данным, является недостаточно денным диагностическим тестом при обследовании гиперандрогенных ^ертильных женщин ввиду того, что не было выявлено статистически достоверного различия этого параметра в основных и контрольной группах /р>0,СЗ/. Не выявлено какой-либо разницы между степенью снижения уровня общего Т при применении различных ОК /рис. 6/.

ХОНТ. .гр.

/ч.

\

£

О и-+-1-н-ч-.—I->-+---(-■-,-,-1_Сроки

С 0 6 6 0 ОБ 6 0 3 б О О 66 наблюдения,

нес

Рио. 6. Содержание общего Т р сыворотке крови в динамике к чтра-цепции.

Значительно более информативным при оооледоваш: : женщин с гиперандрогёнией является, по наши: данным,^определение уровня овободного Т: сб'нар,, жено, что у фертильных гиперандро-. генных женщин содержание свободного Т значительно - в 2,3 -4, раз - превышает аналогичный показател1 у здоровых женщин. Результаты нашего исследования совпадают о данными 1985, ¿сЬ1а!/опе а , 1983, и' не согласуются с данными

Общий Т,' нмоль/Л

в-

•1А гр. 15 гр.

II гр.

СиНстСМае, 1286.

В ходо кон.' /;:.:г>пции во зсех группах отмечено значительное снижение содержания свободного Т: в 1А группе^- в 1,7 - 1,8 раза /р*. 0,001/; в 1Б груш о - в 1,4 - 3,2 раза ,^¿0,05; р ' 0,001/; во П группе - в 3,5 раза /рг 0.П01/; в контроль- ">й группе - в 1,1 - 3 раза /¡>¿0,007' /рис. 7./. Рис. 7. Содержание свободного в сыворотке крови в динамике контрацепции.

Свободный Т, пмоль/л

£( 16 iS\ (2

1А гр

О О

1Б гр

II гр... контр.гр.

6 0 0

6 О

б' Ь о

ЗГ— х

'а Сроки —й—наблюдения, ° ° мес

Подсчет ИСА до контрацепщи и пр." применении различных

♦

ОК .оказал, что этот параметр может быть весьма ценным диагностическим тестом, поск"чьку, во-первых, выявлено, что у женщин с пшерандрогенией он значительно выше, чем у здоровых женщин, а во-в.орых, ИСА подвержен выраженным изменениям в ' дина зсе использования ОК /рис.8/. Определение "СА позволяет косвено судить о содержал' I ;зободного Т, что особенно выгод- ' но. если учесть, что методы опре-чления свободного Т не лишены подог:атков.

О

Рис. 8 1!СА в динамике контрацепции.

Нал обнаружено, что уровень АГ в сыворотке -ро-п бы/ значительно выше у гиперандрогенных жешщг пс сравпгнию с контрольной группой - в I 3 раза, но не столь значителтно, как показали исследования други: авторов: по даниям НтЬпк.еШ, 1982, у пациенток с идиопатическим гирсутизмом содержание АГ в 15 и более раз превышает нормальные значен я.

При оценке уровня АГ в динамике контра:;епц л ш получили противоречевые данные в 1А ¡1 1Б, контрольной группах и лишь во П группе заре'-чстр-'рова. > снижение уровня АГ в 3,5 р. за черео 3 месяца контрацепции ^ ¿0,05/ /р..о,9/. -го позго-ляет нам высказать■следующее предположение. В отличие лт антео-вина, марвелоч, возможно, оказывает достато .но сил гаь влияние на метаболизм адцрогенов периферическом уровне либо за счет снижения активности 5^-редуктазы, ллоО за счет ..онк^ен-

тослособности дезогестрела за связывание с андрогенными рецепторами клето • тканей-мишеней. Вероятно, наличие подобного . мехь.лзма действия Марвелона отчасти обусловливает его более выраженное лечебное влияние ш. гирсутиьм, что дг,ганстрируют результаты нашего исследования.

Рис. 9. С держание А.' в сыворотке крови в динамике контра- чщии. АГ, нг/мл

Перспективное клиническое наблюдение за 15 пациентками основных групп, прекратившими по различным причинам через 12 бол-е иесяцеь прием контрацептивов /антеовина, марвелона, ' диане-35/, показало, что у II из них таш^ прояпения гипер-анцрогеюш, как себорея, в"че, гирсутизм, рецидивировали в срегчем через 3-Г месяцев после обмены ОК. Это свидетельствует об оо- -«темой лврактере антиандроге"гого действия указанных •контрацептивов.

выводи.

1. Комбинированные оральные т штрацелтивы, применяемые

у .ертильных женщин с гиперандрогенией, ввиду особенностей их свойств обладают лечебным эш^йктом по отношению к имеющимся у них клиническим проявлениям - себорее, акне, гироутизму.

2. Наиболее эффективными в этом плане из современных ОХ следует считать антеовин, марвелон, диане-35, противозачаточны.; з!'>ект которых составляет 100% при низкой частоте развития побочных действи...

3. Дяя усиления антиандрогенного э(Цекта указанных препаратов возможна их периодическая комбинация с верошлироьч,;л, причгм снижение противозачаточной эффективности 0К ке наблюдается^

4. Степень антиандрогенного э^ректа изученных нами ОК /антеовин, марвелон, диане-^5/ различна I- наиболг выражена ^ ьэрвелона.

5. Аг "иандрогешшй эдект антеовина, «¡арвелона ч х зне-П проявляется во время применения этих ОК. После грекра чния приема контрацептивов клинические проявления гиперандрогении часто рецидивируют.

Практические рекомендации.

1. Решеш г вопроса о гормональной контрацепции у гипер-андрогенных жендин должно осуществляйся только после тщательного обследования пациенток. Наиболее информативными диагностическими критериями гиперандрогонии являются показатели сгдержания 1СПГ свободного Т, AT г сыворотке крови, уровень ЛСА. При выборе вида контрьдслтива должно учитываться соотношение эстрогенного и геотагенного компонентов, входящих в его состав, характер гестагена.

2. Посочные реакции при гормональной контрацепции у гипер-андрогенных жекци" чаще всего наблюдаются в i эрвые два-три месяца пр-\аенения контрацепт..в^в, проходят самостоятельно, не требуя корригирующей терапии. Межменструальные кровянистые выделения неинтенс1.~>ны и купируются назначением дополнительной таблетки контрацептива.

3. Рекомендуется широкое применение некоторых комбинированных ОК у фертильных гиперандрогеннкх женщин не только в целл ксмтрацепции, но и д~ч одновремен-эй терапии имеющихся у ira «сллнических проявлений - гирсутизма, акне, себореи.

4. Для достижения более выраженного антиандрогенного эффекта параллельно с контрацептивам- возможно назначение веро-шш.рона в до. j 200 мг/сут циклами до 6 месяцев в дни приема ко: -рацептива. Вврошпирон не снижает противозачаточный эффект оралышх контрацептивов.

'5. В настоящее время в кач^-ве гормональных контрацеп-

т;:вов длг гиперандрогеннчх «акции следует отдать предпочтение антеоБииу, марвелону, диане-35.

6. При выражений" степени акне /П-Щ/, гирсутизма /гнрсут-ное число более 16 'аллов/ оптимальный терапевтический эффект можно получить при назначении марвелона либо при комбинированном применении антеовина с верошпиронов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации. %сипе-Ь5' м&теп и/¡ЬИ йурегапс(годеп1с1 /

Л. /^ота^иглЛге, Т. ^егсдщш, А/. йраНе^а // (ХсЫапсех СоМюсерНо,;.- -1990.- \/оС.&, Мо.Ч. - Р. 2У7.

•2. МаыеСоп /л моте>, АурггалЛ-го^ета /

ег$агг>,а Т. V., Н^огг,а^5и'г '1с1г.еч Я.Ь^Ара+^иа П.Д.Ц

игрреаг С1^5РС1аИоп о^ ¿¡^паесоСо^а/и^ ¿^¡{е*

г1аап£ ГПееНпа. ГПоьсом 49Э1,^пе С€<.иас1 вьок. - Р. Щ.