Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Особенности гипогликемических состояний у больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической автономной невропатией

На правах рукописи

СВЕТЛОВА Ольга Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АВТОНОМНОЙ НЕВРОПАТИЕЙ

14.01.02 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 СЕН 2011

Москва 2011

4855023

Работа выполнена на базе Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Федерального медико-биологического агентства (ФМБА России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

ГУРЬЕВА Ирина Владимировна

ДЕМИДОВА Татьяна Юльевна ГАЛСТЯН Гагик Радикович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава

Защита состоится года в «-^>*часов на заседании

Диссертационного Совета 'Д 208.071.05 ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО « Российская Медицинская Академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19

Автореферат разослан «1^2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

НИЗОВЦОВА Л. А.

Актуальность темы

Сахарный диабет 1 типа (СД1) является заболеванием, при котором наиболее высоки показатели инвалидности и преждевременной смертности больных, что может быть связано с началом болезни в раннем возрасте, нестабильным течением сахарного диабета и риском развития

острых и поздних осложнений.

Гипогликемические состояния являются частым явлением при СД 1 типа, в том числе при стремлении к поддержанию хорошего гликемического контроля. При этом нередко наблюдаются гипогликемии, не сопровождающиеся типичной клинической симптоматикой, т.н. малосимптомные и бессимптомные гипогликемии. В среднем больные СД 1 типа переносят две симптомные гипогликемии в неделю, тысячи эпизодов в течение жизни; ежегодно, по крайней мере, в 1 случае происходит потеря сознания и требуется посторонняя помощь. Подсчитано, что 2-4% случаев смертельных исходов при сахарном

диабете имеют связь с гипогликемией.

По данным DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), основным барьером для достижения строгого гликемического контроля является трехкратный риск тяжелой гипогликемии. При этом показателем тяжести гипогликемии служат частота гипогликемических состояний и синдром нераспознавания гипогликемий (СНГ). СНГ определяется при повышения порога возникновения автономных симптомов при индуцировании гипогликемии методом гипогликемического клэмпа (American Diabetes Association Workgroup on hypoglycemia, 2005). Диагноз СНГ обычно является достаточно субъективным, так как определяется при заполнении больными специальных опросников. Появление и активное внедрение метода постоянного подкожного мониторирования глюкозы (ППМГ) позволило выявлять и объективно документировать СНГ.

Сердечно-сосудистые осложнения более часто встречаются у пациентов с гипогликемическими эпизодами, особенно с тяжелыми гипогликемиями. По данным исследования VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial), перенесенная тяжелая гипогликемия в 4 раза повышает риск сердечно-сосудистой смертности и по значимости превосходит другие факторы риска, такие как возраст, дислипидемия и сердечнососудистые заболевания.

Многие исследователи признают, что причиной или фактором риска развития гипогликемических состояний, в том числе протекающих бессимптомно, может быть автономная невропатия, однако данные литературы по этому вопросу противоречивы.

В свою очередь, диабетическая автономная невропатия (ДАН) является серьезным осложнением СД 1 типа, результатом которого может быть ряд угрожающих работоспособности и жизни больных клинических состояний.

Широкая распространенность, ранняя инвалидность и высокая смертность больных определили сахарный диабет как острейшую медико-социальную проблему во всем мире (И.И. Дедов с соавт., 2007; А.И. Браверман, 2004; С.Н. Пузин, М.И. Бапаболкин, М.Э. Целина, 2003; В.Е^ Панков, 2008; Р. Zimmet, 2002). Важной остается разработка критериев профессиональной ориентации и трудовых рекомендаций для больных СД 1 типа, особенно при нарушенной способности распознавать гипогликемии, к работе в тех областях, где может возникнуть угроза для жизни больного и окружающих, например, управление автотранспортом, работа с движущимися механизмами и другие виды трудовой деятельности, требующие психического напряжения и концентрации внимания.

Цель исследования

Изучить особенности гипогликемических состояний при проведении постоянного подкожного мониторирования глюкозы, а также оценить их связь с автономной невропатией у больных СД 1 типа.

Задачи исследования

1. Исследовать особенности гипогликемических состояний с помощью нейрогликопенического опросника и продолжительности нормо-, гипер- и гипогликемических эпизодов в структуре гликемического профиля больных СД 1 типа с помощью системы ППМГ.

2. Оценить выраженность автономных нарушений у данных больных с помощью кардиоваскулярного тестирования, а также длительности интервалов QTc, дисперсии интервала QTc при проведении электрокардиографического исследования.

3. Исследовать толерантность сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке пациентов с гипогликемическими состояниями и ДАН.

4. Изучить особенности психической деятельности больных СД1 с гипогликемическими состояниями.

5. Выделить критерии выявления больных со сниженной способностью к распознаванию гипогликемии.

6. Изучить структуру общей инвалидности, степени ограничений различных видов жизнедеятельности пациентов с частыми и бессимптомными гипогликемическими состояниями.

Научная новизна

Впервые метод ППМГ использован с целью выявления и изучения особенностей бессимптомных гипогликемии у больных СД1 типа с автономной невропатией.

В данной работе впервые исследовано удлинение интервала электрокардиограммы, корригированного интервала С>Т (С>Тс), дисперсии интервала СДс (С>Тсс1) у больных с бессимптомными гипогликемиями.

Изучено влияние физической нагрузки на выраженность автономных нарушений у больных СД 1 типа с бессимптомными гипогликемиями.

Изучена структура общей инвалидности и ограничений различных видов жизнедеятельности у инвалидов с бессимптомными гипогликемическими состояниями.

Практическая значимость

Разработан комплекс методик, позволяющих выделить группу риска среди больных СД 1 типа по развитию бессимптомных гипогликемии, в которую следует включать пациентов с удлиненным интервалом С)Тс (> 440 мс), увеличенной дисперсией интервала С>Тс (>50 мс), с выраженными кардиальными автономными нарушения (ДАН > 7 баллов), длительностью заболевания более 5 лет.

Полученные данные целесообразно использовать при осуществлении медико-социальной экспертизы (МСЭ), что позволит выявлять больных, нуждающихся в специальном комплексе реабилитационных мероприятий, влиять на профессиональный и реабилитационный прогноз. Выявленные когнитивные нарушения у больных с бессимптомными гипогликемиями следует также учитывать при определении характера трудовой деятельности, что диктует внедрение в реабилитационную работу психолога.

Личный вклад соискателя

Автор осуществляла отбор и клинический осмотр пациентов, лично проводила их комплексное инструментальное обследование (постоянное подкожное мониторирование глюкозы, кардиоваскулярное тестирование, тредмил-тест), а также определяла диагностическую тактику для обследованных больных, осуществляла их динамическое наблюдение. Автор выполнила работы по анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке результатов. Анализ полученных результатов позволил сделать представленные выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы эндокринологического диспансера департамента здравоохранения г.Москвы, а также в практику эндокринологического отделения клиники ФГУ «ФБ МСЭ». Материалы работы включены в программу практических занятий и лекций для обучения врачей на базе ФГУ «ФБ МСЭ».

Апробация работы

Материалы и результаты работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции ФГУ «ФБ МСЭ» 1 ноября 2010 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 работы в журналах, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Список литературы содержит 201 источник отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе клиники ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы и реабилитации».

В исследовании участвовали пациенты отделения эндокринологии клиники ФГУ «ФБ МСЭ», проходившие стационарное и амбулаторное обследование, а также пациенты эндокринологического диспансера департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач - д.м.н., проф. М.Б. Анциферов). Для выполнения поставленных задач было проведено комплексное инструментальное, психологическое обследование 80 пациентов с СД1 типа: 28 мужчин и 52 женщины в возрасте от 19 до 59 (35,7±1,3) лет, с длительностью СД1 от 5 до 37 (13,9±1,0) лет.

Больные характеризовались наличием осложнений различной степени выраженности (табл. 1).

Исходно все пациенты получали интенсифицированную инсулинотерапию: инсулин гларгин (Лантус) или НПХ-инсулин в комбинации с аналогами человеческого инсулина ультракороткого действия (Хумалог или Новорапид).

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных_

Показатель Всего п=80

М/Ж 28/52

Возраст, годы (М±т) 19-59 (35,7±1,3)

Длительность диабета, годы (М±т) 5-37 (13,£¿1,0)

HbAlc, % (М±т) 9,2±1,4

Артериальная гипертензия, п (%) 27 (33,8±5,3%)

Ишемическая болезнь сердца, п (%) 12 (15,0±4,0%)

Периферическая невропатия, п (%) 77 (96,2±2,3%!

Автономная невропатия, п (%) 77 (96,2±2,3%)

Непролиферативная ретинопатия, п (%) 21 (26,3±4,9%)

Пролиферативная ретинопатия, п (%) 19 (23,8±4,8%)

Нефропатия на стадии микроальбуминурии, п(%) 22 (27,5±5,0%)

Нефропатия на стадии протеинурии, п (%) 6 (7,5±3,0%)

Нефропатия на стадии ХПН, п (%) 5 (6,3±2,4%)

Синдром диабетической стопы, п (%) 10 (12,5±3,8%)

Степень компенсации углеводного обмена оценивали по уровню глюкозы в капиллярной крови при самоконтроле от 2 до 6 раз в сутки с помощью персональных приборов - глюкометров. Данные по HbAlc выкопировались из личных карт больных. Целевые значения HbAlc определяли индивидуально: пациенты молодого и среднего возраста с небольшой длительностью СД 1 типа, при отсутствии тяжелых осложнений - НЬА1с<6,5-6,0%; пациенты пожилого возраста, с большой длительность СД1, с выраженными осложнениями и сопутствующими заболеваниями, тяжелыми гипогликемиями в анамнезе - НЬА1с<7,5-7,0% (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», 4-й выпуск, 2009).

Период наблюдения составил 4 года (2006-2010 гг.).

В зависимости от наличия и частоты гипогликемических состояний, выявленных с помощью системы ППМГ (CGMS Gold , Medtronic MiniMed, USA) на протяжении 72-х часов, пациенты были разделены на 3 группы: с распознаваемыми гипогликемиями (РГ) 34 (42,5%) человека, с 1-2 эпизодами бессимптомных гипогликемий (БГ2) -28 (35%) человек, с 3 и более эпизодами бессимптомных гипогликемий (БГЗ) - 18 человек (22,5%).

1) Исследование гликемии. Помимо самоконтроля для исследования гликемии использовался специальный опросник, позволяющий выявить особенности характера, частоты гипогликемии, степень выраженности/отсутствие симптомов, а также связь с погрешностями в диетотерапии, инсулинотерапии или физическими нагрузками.

За гипогликемию при самоконтроле принимали состояние, при котором появлялись какие-либо адренергические или нейрогликопенические симптомы при уровне глюкозы <3,9 ммоль/л.

За симптомную гипогликемию принимали состояние, сопровождающееся характерной адренергической и

нейрогликопенической симптоматикой (3 и более симптомов).

За малосимптомную принималась гликемия, сопровождавшая 1-2 симптомами.

За бессимптомную принималась гипогликемия, не сопровождавшаяся какими-либо симптомами, обнаруженная случайно при самоконтроле, а также при проведении ППМГ при значениях глюкозы менее 3,9 ммоль/л.

Суточное исследование глюкозы осуществлялось с помощью портативной системы ППМГ в течение 72 часов. Оценивали амплитуду колебаний глюкозы, количество пиков - экскурсий глюкозы (общее, а также гипер- и гипогликемических эпизодов), продолжительность экскурсий. За экскурсию принималось колебание уровня глюкозы вне установленного диапазона нормогликемии.

При проведении ППМГ был выбран диапазон - период нормогликемии (уровень глюкозы от 3,9 до 10,00 ммоль/л), рекомендованный в литературных источниках для проведения данного исследования (Bode В., 2005; Hirsch I., 2007). Под гипергликемией понимался уровень глюкозы более 10,0 ммоль/л, за гипогликемию при ППМГ принимался уровень глюкозы менее 3,9 ммоль/л, который определялся в 3-х и более последовательных измерениях уровня глюкозы.

2) Исследование вегетативной функции осуществлялось на основании измерения симпатических и парасимпатических кардиоваскулярных рефлексов с помощью пяти кардиоваскулярных проб (Ewing). Регистрация и обработка результатов проводились с помощью электрокардиографического комплекса «Поли-Спектр-Ритм» компании «Нейрософт» (Россия, Иваново).

Состояние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы оценивалось пробой с глубоким дыханием, тестом 30:15, симпатического - ортостатической пробой и с изометрическим

напряжением; по пробе Вальсальвы определяли состояние симпатического и парасимпатического отделов (В.М. Михайлов, 2002).

Каждой пробе присваивался балл от 0 до 2: 0 - нет отклонений от нормы; 1 - пограничные значения; 2 - патологические значения.

Оценка результатов проб осуществлялась по количеству набранных баллов (максимум 10). Диабетическая автономная невропатия диагностировалась при значениях ДАН >4 баллов (Чернышова Т.Е, Гурьева И.В., Кузина И.В., Алтунбаев Р.А, Балаболкин М.И, Трусов В.В.,

Курникова И.А., 2005).

3) Исследование функциональной способности к физической нагрузке. Методика нагрузочного тредмил-теста (ТТ) проводилась по протоколу Gardner с помощью программного обеспечения CardioSoft (версия 5.1) компании GE Médical Systems Information Technologies. Нагрузка возрастала за счет увеличения угла наклона плоскости беговой дорожки на 2% через определенный промежуток времени (ступень) - 2 минуты. Скорость движения дорожки была постоянной - 3,2 км/ч.

4) Исследование интервала QT, дисперсии интервала QT. Пациентам перед нагрузочным тестом и после него (не менее, чем через 5 мин) исследовали интервал QT и его дисперсию (QTd) с помощью электрокардиографического комплекса «Поли-Спектр». Записывали 12-канальную ЭКГ со скоростью 25 мм/ч. Вычислялись значения корригированного интервала QTc (QTc max, QTc min, QTc ср.), рассчитанные по формуле Базетта (QTc= QTdWRR), и корригированная дисперсия QTcd (разница между максимальным и минимальным значениями интервала QTc в 12 отведениях ЭКГ).

За удлиненный принимался интервал >440 мс, за увеличение дисперсии принималось значение > 50 мс.

Кардиоваскулярное тестирование, ТТ проводились независимо от мониторирования уровня глюкозы.

5) Психологическое исследование включало методики для исследования функции внимания, памяти, мышления и нейродинамики, а также различные психодиагностические опросники, которые помогли выявить индивидуально-психологические (личностные) особенности эмоционально-волевой, мотивационной и поведенческой сферы пациентов в зависимости от частоты гипогликемических состояний. Для выявления характеристик социально-психологической адаптации личности использовалась «методика диагностики социально-психологической адаптации К. Роджерса и Р. Даймонда», а также опросники Баса-Дарки, Сердюка.

6) Медико-экспертное наблюдение проводилось в отделе изучения проблем инвалидности ФГУ «ФБ МСЭ», бюро МСЭ общего профиля г.

Москвы с использованием выкопирования данных, анкетирования, аналитических, графических методов.

7) Методы статистического анализа. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием специального статистического пакета SPSS версии 16.0 (SPSS inc., США) и Microsoft Excel. Использовались традиционные методы: вычисление относительных и средних величин, оценка достоверности результатов исследования с помощью ошибки репрезентативности, а также t-критерий Стьюдента для выявления достоверности различий между сравниваемыми группами; проводился корреляционный анализ с расчетом коэффициента линейной корреляции Пирсона. Различия считались достоверными при р<0,05. Средние значения с ошибками представлены в виде (М±т), относительные величины - Р±т. Выборка рассчитана по формуле А.м! Меркова. Объем выборочной совокупности составил 80 пациентов с СД 1 типа.

Результаты исследования и их обсуждение

В работе представлены результаты обследования 80 больных СД 1 типа. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительный анализ групп обследованных больных

Показатель 1.РГ п=34(42,5%) 2.БГ2 п=28 (35%) З.БГЗ п=18 (22,5%) Всего п=80

Возраст, годы (М±ш) 35,7±2,3 36,4±2,4 35,6±2,5 35,7±1,3

Длительность диабета, годы (М±т) 10,7±1,3 14,5±1,6 а 19,0±2,4 б, в 13,9±1,0

HbAlc, % (М±т) 11,8±0,3 7,6±1,2 а 7,9±0,8 б 9,2±1,4

Артериальная гипертензия, п(%) 7 (20,6±6,9%) 12 (42,8±9,4%) а 8 (44,4±11,7%) б 27 (33,8±5,3%)

Ишемическая болезнь сердца, п (%) 3 (8,8±4,9%) 4 (14,3±6,6%) 5 (27,8±10,6%) б 12 (15,0±4,0%)

Периферическая невропатия, п(%) 31 (91,2±4,9%) 28(100%) 18 (100 %) 77 (96,2±2,3%)

Автономная невропатия, п(%) 31 (91,2±4,9%) 26 (92,8±4,8%) 16 (88,9±7,4%) 73 (91,3±3,2%)

Показатель 1.РГ п=34(42,5%) 2.БГ2 п=28 (35%) 3. БГЗ п=18 (22,5%) Всего п=80

Непролифе-ративная ретинопатия, п (%) 8 (23,5±7,3%) 8 (28,6±7,9%) 5 (27,8±10,6%) 21 (26,3±4,9%)

Пролифера-тивная ретинопатия, п(%) 3 (8,8±4,9%) 7 (25,0±8,2%) а 9 (50,0±11,8%) б 19 (23,8±4,8%)

Нефропатия на стадии микроальбуминурии, п(%) 10 (29,4±7,8%) 5 (17,9±7,3%) 7 (38,9±11,5%) 22 (27,5±5,0%)

Нефропатия на стадии протеинурии, п(%) 1 (29,4±2,9%) 3 (10,7±5,7%) 2 (11,1±7,4%) 6 (7,5±3,0%)

Нефропатия на стадии ХПН, п(%) 0(0%) 1 (3,6±3,7%) а 4 (22,2±9,8%) б 5 (6,3±2,4%)

Синдром диабетической стопы, П(%) 0 (0%) 3 (10,7±5,9%) а 7(38,9±11,5%) б, в 10 (12,5±3,8%)

а - р<0,05 между группами РГ и БГ2; б - р<0,01 между группами РГ и БГЗ; в -р<0,05 между группами БГ2 и БГЗ

Группы больных не различались по возрасту, но различались по длительности СД1. В группе РГ длительность заболевания составила 10,7±1,3 года, в БГ2 - 14,5±1,6 лет (р<0,05, по сравнению с РГ), в БГЗ -19,0±2,4 лет (р<0,01, по сравнению с РГ). Уровень НЪА1с, наоборот, был ниже в группах БГ2 и БГЗ и достоверно различался с показателем в РГ (р<0,01).

Больные группы БГЗ характеризовались наличием артериальной гипертензии, пролиферативной ретинопатии, нефропатии на стадии ХПН, синдрома диабетической стопы.

Значения длительностей эпизодов гипергликемии, нормогликемии, гипогликемии отражены в таблице 3.

и

Таблица 3

Показатели длительностей эпизодов гипергликемии, нормогликемии, _гипогликемии за период исследования

Показатель (М±т) РГ БГ2 БГЗ Все группы

Длительность гипергликемии, % 18,7 ±1,9 22,1 ±2,2 17,4± 1,3 19,6±1,1

Длительность нормогликемии, % 69,3± 2,9 58,2 ±2,6 а 62,7± 2,8 64,0±1,7

Длительность гипогликемии, % 10,6 ±1,6 19,7 ±1,6 а 19,8± 2,4 б 15,7±1,1

»J.iiv/UH-mviviHri, /и___а__и

а-р<0,001 между РГ и БГ2; б-р<0,001 между РГ и БГЗ

Длительность гипергликемических эпизодов не отличалась между группами обследуемых больных. Длительность нормогликемии различалась между группами РГ и БГ2 (р<0,001) и была выше в группе РГ. Длительность гипогликемии различалась между группами РГ и БГ2 (10,6±1,6 и 19,7±1,6; р<0,001), РГ и БГЗ (10,б±1,6 и 19,8±2,4; р<0,001). Таким образом, наибольшая длительность гипогликемических эпизодов наблюдалась в группах БГ2 и БГЗ.

Гипогликемии также оценивались по длительности в дневное и ночное время (табл. 4).

Таблица 4

Характеристика гипогликемий

Показатель за период мониторирования (М±ш) РГ БГ2 БГЗ

Длительность гипогликемий в дневное время, мин 25±3,2 47±5,3 а 64±1,9 б, в

Длительность гипогликемий в ночное время, мин 36±2,4 58,2±1,4 а, г 102±1,7 б, в, д

Длительность одного гипогликемического эпизода, мин 29±0,8 72±2,6 а 98,6±1,3 б, в

Максимальная длительность гипогликемий, мин 68,0±12,1 90,3±0,9 а 107,6±12,3 б, в

' ...........о_

а - р<0,05 между РГ и БГ2; б - р<0,05 между РГ и БГЗ; в - р<0,05

между БГ2 и БГЗ; г - р<0,01 между длительностями гипогликемий в дневное и ночное время в БГ2; д - р<0,001 между длительностями гипогликемий в дневное и ночное время в БГЗ

Длительность дневных и ночных гипогликемий отличалась между группами РГ и БГ2 (р<0,05) и БГ2 и БГЗ (р<0,05), достигая наибольшей продолжительности в группе БГЗ (до 102±1,7 мин в ночное время). Группы БГ2 и БГЗ характеризовались большей длительностью гипогликемического эпизода (в БГЗ - до 98,6±1,3 мин). Группы БГ2 и БГЗ характеризовались наибольшей максимальной длительностью гипогликемий, в отличие от группы РГ (в БГ2 - 89,3±0,9 мин, р<0,05 и в БГЗ - 107,6±12,3 мин, р<0,05).

Ночной период является наиболее опасным в плане развития гипогликемических состояний. Исследование позволило выявить бессимптомные гипогликемии также в дневное время.

Длительность гипогликемии более 90 мин, что соответствует истинному СНГ, отмечалась у 8 (10%) больных (3 человека из группы БГ2

и 5 человек из группы БГЗ).

Была установлена положительная связь бессимптомных гипогликемий с длительностью заболевания (г=0,62, р<0,01), отрицательная связь с уровнем НЬА1с (г = - 0,44, р<0,01).

Исследование вегетативной функции

Исследование вегетативной функции с помощью кардиоваскулярных тестов осуществлялось у всех больных. Диабетическая автономная невропатия диагностировалась при значениях ДАН > 4 баллов.

Значение ДАН, равное 7 баллов и выше, позволило прогнозировать развитие бессимптомных гипогликемий с точностью - 90,4%, чувствительностью 84,0%, специфичностью - 96,3%.

По результатам КВТ у 91,25% пациентов выявлялась кардиальная автономная невропатия (КАН). Симпатические нарушения наблюдались у 17 (21,25%) больных, парасимпатические - у 33 (41,25%), смешанные нарушения - у 23 (28,75%) больных.

В группе РГ преобладали пациенты с парасимпатическими нарушениями - 16 (47%), в группе БГ2 преобладали также больные с парасимпатическими нарушениями - 13 (46%), группа БГЗ характеризовалась пациентами со смешанными нарушениями - 9 (11,25%).

Все автономные расстройства оказались наиболее выражены в группах БГ2 (общ. ДАН 6,6±0,4) и БГЗ (общ. ДАН 6,0 ±0,3), по сравнению с РГ (общ. ДАН 4,7*0,3) (р<0,001). Группа БГЗ характеризовалась преобладанием парасимпатических (6,3±0,5) и смешанных нарушений (7,2±0,3) над симпатическими (5,3±0,9) (р<0,01).

Нагрузочный тест выполняли 46 (57,5%) пациентов с ДАН: 22 человека из группы РГ, 16 человек из группы БГ2, 8 человек из БГЗ.

Пациенты проходили различные ступени теста в зависимости от причин, побудивших прекратить исследование (чувство страха, сильная одышка,' боли за грудиной, в ногах, резкое снижение или подъем АД, значимые изменения на ЭКГ). Выраженность вегетативных нарушений у этих пациентов по группам оценивалась до и не позднее 5 мин после ТТ (табл. 5).

Таблица 5

Выраженность нарушений автономной нервной системы у 46 больных до и после ТТ (Л ДАН=(ДАН после ТТ - ДАН до ТТ)/ДАН до ТТ х 100)

Автономные нарушения, баллы (М±гп) РГ, п=22 БГ2, п=16 БГЗ, п=8

ДоТТ После ТТ ДоТТ После ТТ ДоТТ После ТТ

Симпатические 4,6±0,34 6,0±1,0 а А 30,4% 5,7±0,5 б 7,9±0,3 а, г А 38,6% 5,6±0,9 в 8,5±0,4 а, д А 51,8%

Парасимпатические 4,5±0,47 5,8±0,67 а А 28,9 % 6,1±0,3 б 7,3±0,7 а, г А 19,6% 5,9±0,5 в 7,4±0,5 а, д А 25,4%

Смешанные 5,9±0,6 6,0±0,37 А 1,7 % 6,7±0,2 б 7,9±0,2 а, г А 17,9% 6,9±0,8 в 8,3±0,3 а, д А 20,3%

Общ. ДАН 4,7±0,3 6,0±1,0 а А 27,7% 6,6±0,4 б 6,9±0,5 А 4,5% 6,0±0,3 в 6,6±0,3 А 10,0 %

а-р<0,01 до и после ТТ в каждой группе; б- р<0,01 между РГиБГ2до ТТ; в-р<0,01 между РГ и БГЗ до ТТ; г-р<0,05 между РГ и БГ2 после ТТ; д -р<0,05между РГи БГЗ после ТТ

Выраженности автономных нарушений отличались до и после нагрузки в пределах каждой группы и были выше после ТТ (р<0,01). До ТТ автономные нарушения более выражены в группах БГ2 и БГЗ, по сравнению с РГ (р<0,01). После ТТ выраженности нарушений также были выше в БГ2 и БГЗ, по сравнению с РГ (р<0,05). Таким образом, нарастание автономных нарушений в группах БГ2 и БГЗ после ТТ свидетельствует о том, что ДАН способствует снижению толерантности к физической нагрузке у данных пациентов.

При изучении динамики вегетативных нарушений до и после нагрузки выявлено нарастание симпатических нарушений после ТТ, т.е., физическая нагрузка повлияла на выраженность симпатических

расстройств во всех группах, но особенно в группе БГЗ (прирост симпатических нарушений в БГЗ Д=51,8%) (рис. 1).

Л%

РГ БГ2 БГЗ

■ Симпатические и Парасимпатические п Смешанные ■ Общ. ДАН

*-р< 0,01 при сравнении с РГ Рисунок 1. Прирост автономных нарушений до и после ТТ

Прирост симпатических нарушений объясняется снижением вазоконстрикторной функции, что ведет к неадекватному перераспределению крови с депонированием в нижних конечностях, а это в свою очередь может стать причиной гипотонических и гипоксических состояний, нарушений мозгового кровообращения, нарушений зрения, равновесия и других серьезных последствий.

По данным корреляционного анализа ДАН достоверно чаще регистрировалась у пациентов с большей длительностью заболевания (г=0,70, р=0,008). Была установлена достоверная связь ДАН с бессимптомными гипогликемиями (г=0,76, р<0,001), уровнем НЬА1с (1=0,74, р<0,001), ИБС (г=0,54, р<0,01), АГ (г=0,42, р=0,006), СДС (г=0,51, р<0,01), диабетической ретинопатией (г=0,48, р<0,001), диабетической нефропатией (г=0,41, р<0,001).

Результаты исследования интервала <ЗТс и (^Тсё

Интервал С>Тс ср. > 440 мс обнаружен у 7,1% пациентов из группы БГ2 и у 27,8% из группы БГЗ.

Выраженность интервалов С>Тс шах, (^Тс пип, С>Тс ср. и С>Тсс1 анализировалась у всех больных (табл. 6).

Таблица 6

Показатели интервалов QTc max, QTc min, QTc ср., QTcd у всех

Показатель (М±ш) РГ, n=34 БГ2,n=28 БГЗ, n=18

QTc max, мс 425,8 ±10,1 436,9 ± 6,3 500,3 ±19,3 а, 6

QTc min, мс 373,2 ± 5,8 384,1 ±7,3 392,9 ± 8,9

QTc ср., мс 399,5 ± 6,6 410,5 ± 5,9 446,6 ±13,9 а, 6

QTcd, мс 53,2 ±8,7 52,8 ±9,6 107,4 ±22,8 а, 6

Интервал QTc max был наибольшим в группе БГЗ (500,3 ±19,3 мс). Величины QTc ср. (446,6 ±13,9 мс) и QT cd (107,4 ± 22,8 мс) в группе БГЗ также статистически отличались от показателей в группах РГ и БГ2 (р<0,05). Значения QTc min во всех группах не отличались.

У больных, проходивших ТТ (46 человек), анализ интервалов проводился также не позднее 5 мин после нагрузки (табл. 7).

Таблица 7

Показатели интервалов QTc и Qtcd у 46 больных до и после ТТ

Показатель, MC (M±m) РГ, n=22 БГ2, n=16 БГЗ,n=8

До TT После TT До TT После TT До TT После TT

QTc max, 421,9±1,3 429,9±3,6 Д 1,9% 428,8±6,1 441,9±8,9 а, 6 Д3,0% 430,5±3,9 в 512,9± 5,8 a,r,e Д 19,1%

QTc min, 373,1±7,2 380,1±6,5 Д 1,9% 379,8 ±6,5 378,6±1,3 Д-0,3% 384,8±6,0 в 398,0±9,1 а, г, e Д 3,4%

QTc ср., 402,5±8,9 400,9± 5,9 Д -0,4% 408,5±5,4 440,3±9,7 а, 6 Д 7,2% 447,1± 2,3 в 458,4± 9,1 а, г, e Д 2,5%

QTcd, 55,5 ±12,1 41,8±5,9 Д -24,7% 38,1±3,2 51,4±7,0 a,6 Д 34,9% 106,8±34,6 в, д 117,9±7,0 а, г, e Д 10,4%

ц - у^КС/1/ и пиьле л. а о иуьиынлл ~ г -»~ - -------

между РГ и БГ2; в - р<0,01 до ТТ между РГ и БГЗ; г - р<0,05 после ТТ между РГи БГЗ; д-р<0,001 до ТТ между БГ2 и БГЗ; е -р<0,05 после ТТ между БГ2 и БГЗ

До ТТ в БГЗ отмечено увеличение С)Тс (447,1 мс) и С>Тсс1 (106,8 мс), по сравнению с РГ и БГ2 (р<0,001).

После нагрузки обнаружено возрастание С>Тстах, ОТс СР ; дтсс} в группе БГ2, по сравнению с РГ (р<0,05). В группе БГЗ после тредмил-теста было также обнаружено увеличение всех показателей ((^Тс ср.=458,4мс, С?Тсс1=117,9мс), по сравнению с РГ и БГ2 (р<0,05).

Изучен прирост всех показателей интервала С>Тс до и после нагрузки (рис 2.)

Установлено возрастание показателей интервалов ОТс ср. и ОЫ от группы РГ к БГЗ до нагрузки, а также достоверное их увеличение после нагрузки в БГ2 и БГЗ и при сравнении между группами (прирост С>Тс ср. после нагрузки в БГ2 - Д7,2%, в БГЗ - Л2,5%; прирост ОТсё в БГ2 -Д34,9%, в БГЗ - А10,4%), что может свидетельствовать о росте электрической нестабильности миокарда. Д%

40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 -10,0 -20,0-30,0"

34,9

7,2

'¿¿1-0,4

3,0

РГ

19,1

10,4

2,5

-0,3 БГ2

БГЗ

-24,7

■ суГегшх ■ ОТсгшп °дТс ср. °С>Тсс1

Рисунок 2. Прирост показателей интервалов С>Тс до и после ТТ

Результаты психологического обследования

Целью психологического обследования явилось изучить возможные психологические изменения, особенно когнитивной сферы, в зависимости от наличия, частоты бессимптомных гипогликемий. Психологом был обследован 41 пациент (16 больных из РГ, 15 больных из БГ2, 10 больных из БГЗ).

Изучены механизмы высшей нервной деятельности, отражающие умственную работоспособность, механизмы адаптации в зависимости от частоты гипогликемических состояний (табл. 8).

Группы БГ2 и БГЗ характеризовались более выраженными нарушениями внимания и памяти, по сравнению с группой РГ. Темпы психической деятельности также различались между исследуемыми группами (РГ и БГ2, р<0,05; РГ и БГЗ, р<0,01).

У обследуемых пациентов когнитивная функция, темпы психической деятельности снижались по мере увеличения частоты гипогликемических состояний и достигали степени умеренно выраженных и выраженных в группе БГЗ. Были также обнаружены нарушения эмоционально-волевой сферы, которые не отличались между группами больных.

Таблица 8

Параметры, отображающие умственную работоспособность у

Адаптационные параметры, баллы (М±т) РГ БГ2 БГЗ

Аттентивные процессы (внимания) 0,69 ±0,2 1,27 ±0,23 а 1,7 ±0,3 б

Мнестические процессы (память) 0,44 ±0,15 1,27 ±0,23 а 1,4 ±0,3 б

Мыслительная деятельность 0,44 ±0,15 0,87 ±0,2 1,2 ±0,4 б

Нейродинамика (темп психической деятельности) 1,0 ±0,2 1,9 ±0,3 а 2,6 ±0,3 б

Степень выраженности нарушений оцепившась в баллах от 0 до 3: О - отсутствие нарушений; 1 - незначительно выраженные нарушения; 2 -умеренно выраженные нарушения; 3 -значительно выраженные нарушения.

Медико-экспертная характеристика

Большинство обследуемых пациентов составили лица молодого трудоспособного возраста. 57 (71,25%) человек, в том числе с бессимптомными гипогликемиями, работали, 23 (28,75%) пациента не работали, 17 из них - в связи с наличием I, II групп инвалидности.

Была отмечена тенденция к увеличению числа неработающих больных или к снижению числа способных работать от группы РГ к

группе БГЗ. Среди 57 работающих больных 37 (46,3%) человек занимались умственным трудом, 20(25,0%) человек - физическим. Работающие пациенты группы БГЗ (44,4%) были заняты преимущественно умственным трудом - 7 (38,9%) человек, 1 (5,5%) человек работал токарем, трое из них водили личный автотранспорт.

Среди обследованных больных инвалидность выявлена у 17 (21,25%) человек. В группе РГ инвалидов не было выявлено. Среди больных группы БГ2 было выявлено 6 (21,4%) инвалидов, в группе БГЗ -11 (61,1%) (табл. 9).

Таблица 9

Распределение обследуемых пациентов по группам инвалидности

Группы БГ2, п=28 БГЗ, п=18

инвалидности п (%)

I - 3 (16,7±8,8%) а

II 2 (7,1±4,8%) 5 (27,8±10,6%) а

III 4 (14,3*6,6%) 3 (16,7±8,8%)

Всего, п=17 6 (21,4±7,7%) 11(61,1±11,5%) а

а-р<0,05 между группами БГ2 и БГЗ

Больные группы БГ2 характеризовались наличием II и III групп инвалидности, больные группы БГЗ - всех групп инвалидности.

Ограничения различных видов жизнедеятельности наблюдались соответственно у больных групп БГ2 и БГЗ (табл. 10).

Таблица 10

Распространенность ограничений различных видов жизнедеятельности у _обследуемых инвалидов больных

Ограничения способностей п (%) БГ2, п=28 БГЗ, п=18

к труду 5 (17,8±7,3%) 11 (61,1±11,5%)а

к самообслуживанию 3 (10,7 ±5,9%) 10 (55,6±11,7 %) а

к передвижению 3 (10,7 ±5,9%) 10 (55,6±11,7%) а

к обучению 2 (7,13±2,3%) 3 (18,6±4,2)

а-р<0,05 между группами БГ2 и БГЗ

В группе БГЗ наибольшее количество больных характеризовались ограничениями способности к труду, самообслуживанию, передвижению, обучению, по сравнению с группой БГ2 (р<0,05). Пациенты группы БГ2 характеризовались 1 степенью (10,7% человек) и 2 степень (7,1% человек) ограничений способности к труду. В БГЗ ограничения способности к

трудовой деятельности 1 степени обнаружены у 11,1% человек, 2 степени - у 27,8%, 3 степени - у 22,2% больных.

В БГ2 ограничения способностей к самообслуживанию и передвижению 1 степени выявлены у 10,7% больных; в группе БГЗ 1 степень установлена у 22,2% пациентов, 2 степень - у 11,1%, 3 степень -16,6%.

Среди обследованных больных 5 (10,7%) испытывали ограничения в обучении 1 и 2 степени, связанные с ограничением мобильности вследствие синдрома диабетической стопы, а также необходимости соблюдения режима питания, инсулинотерапии.

Решающим в оценке состояния трудоспособности являлось наличие и выраженность осложнений сахарного диабета, т.е. ограничения способностей к труду, самообслуживанию, передвижению, обучению, которые устанавливались в связи с осложнениями основного заболевания (хроническая почечная недостаточность, пролиферативная ретинопатия, синдром диабетической стопы).

Несмотря на наличие бессимптомных гипогликемий, выявленных с помощью ППМГ, больные продолжали трудиться как в группе БГ2 - 21 (75%) человек, так и в группе БГЗ - 8 человек (44,4%). Обращает внимание, что 20 (25,0%) больных выполняли виды труда, связанные с физическим и психическим напряжением, с двигающимися механизмами. Самую тяжелую группу составили больные с 3 и более эпизодами бессимптомных гипогликемий, характеризующиеся наибольшей длительностью заболевания и множеством осложнений, наличием инвалидности у 61,1% больных.

Таким образом, больные с бессимптомными гипогликемиями характеризовались выраженными ограничениями различных видов жизнедеятельности; 10% пациентов, характеризующиеся СНГ (длительность гипогликемий более 90 мин), продолжали работать, несмотря на постоянный риск развития бессимптомных гипогликемий, а также водить личный автотранспорт (16,7% человек).

При вынесении медико-экспертного заключения наличие и частота бессимптомных гипогликемических состояний не принимались во внимание в связи с отсутствием широкого распространения относительно нового метода ППМГ и отсутствием данного критерия в нормативах и практике вынесения экспертного решения.

выводы

1. Бессимптомные гипогликемические состояния обнаружены методом постоянного подкожного мониторирования глюкозы у 57,5% обследованных пациентов с сахарным диабетом 1 типа, при этом с 1 -2 эпизодами - у 42,5%, с 3-мя и более эпизодов - у 35% больных. Выявлена связь наличия и частоты бессимптомных гипогликемических состояний с ДАН, удлиненным интервалом QTc, длительностью заболевания, возрастом больных, а также с уровнем гликированного гемоглобина.

2. Выявлена наиболее тяжелая группа больных с 3-мя и более эпизодами бессимптомных гипогликемии за период постоянного подкожного мониторирования, характеризующаяся наличием выраженных автономных нарушений, наибольшей длительностью заболевания, наибольшей длительностью дневных и ночных гипогликемии, максимальной длительностью одного гипогликемического эпизода, наибольшей максимальной продолжительностью гипогликемий. Синдром истинного нераспознавания гипогликемий (длительность одной гипогликемии более 90 мин в сут) отмечен у 10% больных, которые продолжали трудиться и водить личный автотранспорт.

3. Значение ДАН >7 баллов (максимум 10), выявленное методом кардиоваскулярного тестирования, позволило прогнозировать развитие бессимптомных гипогликемий с точностью 90,4%, чувствительностью 84,0% и специфичностью 96,3%.

Отмечен рост симпатических автономных нарушений на 51,8% в группе с частыми бессимптомными гипогликемиями, что свидетельствует о росте электрической нестабильности миокарда во время физической нагрузки.

4. Обнаружены увеличенные показатели QTc (> 440 мс) и QTcd (> 50 мс) до нагрузки в группе с частыми бессимптомными гипогликемиями. После тредмил-теста (протокол Gardner) наблюдался прирост показателей QTc и QTcd, который составил в группах с редкими Д7,2% и Д34,9% и частыми Д2,5% и ДЮ,4% бессимптомными гипогликемиями соответственно.

5. Пациенты с 3-мя и более эпизодами бессимптомных гипогликемий характеризовались наличием инвалидности у 61,1% пациентов (I группа - у 16,7%, II группа - у 27,8%, III группа - у 16,7%), выраженными ограничениями способностей к различным видам жизнедеятельности.

6. Психологическое обследование пациентов выявило снижение функций внимания, памяти, мышления и темпа психической деятельности, достигающих степени умеренно и значительно выраженных по мере увеличения частоты бессимптомных гипогликемических эпизодов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случае выявления у пациентов с помощью постоянного подкожного мониторирования 3-х и более эпизодов бессимптомных гипогликемий, при наличии синдрома нераспознавания гипогликемий, в сочетании с ДАН > 7 баллов и С>Тс > 440 мс, следует оценивать данную группу больных как имеющую высокий риск электрической нестабильности миокарда.

2. Пациентам с ДАН > 4 баллов по данным кардиоваскулярного тестирования, длительностью сахарного диабета более 5 лет целесообразно проведение тредмил-теста для определения толерантности к физической нагрузке и оценки интервала С>Тс, постоянного подкожного мониторирования для выявления бессимптомных гипогликемических эпизодов, их частоты и длительности.

3. При вынесении медико-экспертного решения целесообразно учитывать не только комплекс поздних осложнений сахарного диабета, но и наличие, частоту и длительность бессимптомных гипогликемических состояний, а также проводить психологическое обследование.

4. Пациентам с бессимптомными гипогликемическими состояниями рекомендуется проведение кардиоваскулярного тестирования для уточнения состояния автономной нервной системы. В целях реабилитации и рационального трудоустройства рекомендуется учитывать наличие противопоказанных условий и факторов труда: значительное физическое и нервно-психическое напряжение, работа на конвейере, водительские профессии; работа у движущихся механизмов, с заданным темпом, с быстрым переключением внимания; вибрация, контакт с токсическими веществами; работа в ночные смены, невозможность соблюдения режима питания, частые и длительные командировки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гурьева И.В., Светлова О.В. Особенности диабетической автономной невропатии у больных сахарным диабетом 1 типа с гипогликемическим синдромом.//Высокие медицинские технологии в эндокринологии. Материалы V всероссийского конгресса эндокринологов -М, 2006.-С. 99.

2. Svetlova OV, Gurieva IV. Role of diabetic autonomic neuropathy for hypoglycemia unawareness in patients with type ШМУ/Сборник материалов первых международных курсов последипломного образования Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета - European association for the study of diabetes (EASD). - St. Petersburg, 2007. - p. 13.

3. Светлова O.B., Гурьева И.В., Пузин С.H., Василенко О.Ю., Орлова E.B. Взаимосвязь между автономной невропатией и бессимптомными гипогликемиями у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. //Сахарный диабет. - М., 2008. №4. - С. 76-79.

4. Светлова О.В., Гурьева И.В., Пузин С.Н., Орлова Е.В. Взаимосвязь между автономной невропатией и бессимптомными гипогликемиями у пациентов с сахарным диабетом 1 типа: результаты CGMS-мониторирования.//Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса. - М., 2008. - С. 261.

5. Светлова О.В., Гурьева И.В, Василенко О.Ю. Особенности медико-социальной экспертизы пациентов с сахарным диабетом 1 типа с гипогликемическим синдромом.//Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - М., 2009. JV«2. - С. 2230.

6. Svetlova OV, Gurieva IV. Influence of diabetic autonomic neuropathy on hypoglycemia unawareness and prolongation of QTc interval in type 1 DM patients: results of continuous glucose monitoring.//Materials of the 3rd European Diabetes Technology and transplantation Meeting (28th Workshop of the AIDPIT study group). - Innsbruck Austria, 2009. - p. 3.

7. Svetlova OV, Gurieva IV. Association between autonomic neuropathy and hypoglycemia unawareness in type 1 diabetic patients: results of continuous glucose monitoring.//Materials of the 2rd European Diabetes Technology and transplantation Meeting (27,h Workshop of the AIDPIT study group). -Innsbruck, Austria 2009. - p. 3.

8. Gurieva I., Kuzina I., Svetlova O., Smirnov S., Kalinchenko S. New perspective in pathogenic treatment of cardiovascular complications of diabetes mellitus.//Materials of 2nd European Congress on the aging male. - Budapest 2009.-p. 197.

9. Svetlova OY, Gurieva IV, Kalinina IB. Cardiovascular autonomic neuropathy, QTc interval in patients with diabetes mellitus type 1 and hypoglycemia unawareness: results of treadmill test.//Book of abstracts of 20' Annual Meeting of the diabetic neuropathy study group of the EASD. -Stockholm, Sweden, 2010. - p. 110.

10. Морозова O.B., Светлова O.B. Особенности экспертно-реабилитационной психодиагностики больных сахарным диабетом 1 типа с гипогликемическим синдромом.//Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе,

реабилитации и реабилитационной индустрии. - М., 2010. №2. - С. 333711. Svetlova OV, Gurieva IV, Kalinina IB. Hypoglycemia unawareness and exercise tolerance in type 1 DM patients with cardiovascular autonomic neuropathy and prolonged QTc interval/Materials of 1st AIDPIT/EPITA Joint Winter Symposium. - Innsbruck, Austria 2011. - M2.

12. Светлова O.B., Гурьева И.В. Новые средства мониторинга уровня глюкозы в рамках медико-социальной реабилитации больных сахарным диабетом 1 типа.//Медико-социальные проблемы инвалидности. - М., 2011.Ш.-С.78-82.

Список сокращений:

АГ - артериальная гипертензия

ДАН - диабетическая автономная невропатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КАН - кардиальная автономная невропатия

МСЭ - медико-социальная экспертиза

ППМГ - постоянное подкожное мониторирование глюкозы

СД 1 - сахарный диабет 1 типа

СДС - синдром диабетической стопы

СНГ - синдром нераспознавания гипогликемии

ТТ - тредмил-тест

ЭКГ - электрокардиограмма

HbAlc - гликированный гемоглобин

Отпечатано в ООО «Форза» Заказ №307/бп Формат 60x90 1/16 тираж 100 экз. Подписано в печать 31.08.11

Сахарный диабет является одной из актуальных проблем здравоохранения. Значительная распространенность и тяжесть осложнений определили сахарный диабет как социально значимое заболевание.

Сахарный диабет - единственное хроническое неинфекционное заболевание современности, пандемические темпы роста которого побудили Организацию Объединенных Наций (ООН) в декабре 2006 года принять резолюцию, призывающую «создавать национальные программы по предупреждению, лечению и профилактике СД и его осложнений,и»включать их в состав государственных программ по здравоохранению». В настоящее время на всей планете только по обращаемости насчитывается более 250 млн больных сахарным диабетом, причем около 50% всех больных диабетом приходится на наиболее активный, трудоспособный возраст. Еще 20 лет назад численность больных СД в мире не превышала 30 млн человек. Учитывая темпы роста распространенности этого заболевания, эксперты Международной диабетической Федерации (IDF) прогнозируют, что количество больных сахарным диабетом к 2025 году увеличится в Л,5 раза и достигнет 380 млн человек. Высокие темпы роста заболеваемости диабетом сохраняются и в России. За последние 10 лет численность больных СД по обращаемости выросла в 2 раза и достигла 3 029 млн человек (по данным Государственного регистра больных СД на январь 2009 года) (21, 22).

Между тем данные контрольно-эпидемиологических исследований, проеденных в Эндокринологическом научном центре в период с 2002 по 2009 гг., показали, что реальная численность, больных СД выше зарегистрированной в 2-3 раза и составляет около 100 млн человек (21, 22).

Финансовые расходы (прямые и непрямые) на сахарный диабет в различных странах мира составляют 10-15% от всего бюджета здравоохранения. В 2007 году эти затраты составляли 21 млрд $ во Франции, 40 млрд $ в Германии и более 170 млрд $ в США. Только прямые расходы на одного пациента в год составляют 6600$ в США, 3500 $ в Германии, около 3000 $ в Италии и Бельгии, 2000$ в Великобритании (атлас IDF, 3-е издание) (22, 130). В России в 2003 году прямые расходы на лечение всех больных сахарным диабетом составили 8,5 млрд $ (9, 21, 22). При этом хорошо известно, что прямые расходы на лечение сахарного диабета составляют лишь 40-50% от всей стоимости лечения. По мнению Международной Диабетической Федерации (IDF), при сохранении столь безудержного распространения заболевания и при отсутствии профилактических мер по борьбе с диабетом «экономические затраты на лечение только этого заболевания превысят доходы от экономического роста всех стран мира» (22, 130).

Гипогликемические состояния являются частым явлением при сахарном диабете 1 типа, в том числе при стремлении к поддержанию хорошего гликемического контроля. При этом нередко наблюдаются гипогликемии, не сопровождающиеся типичной клинической симптоматикой, т.н. малосимптомные и бессимптомные гипогликемии; при уровне гликемии ниже 50 мг/% (2,8 ммоль/л) больные находятся около 10% времени в течение заболевания. В среднем больные диабетом 1 типа переносят две симптомные гипогликемии в неделю, тысячи эпизодов в течение жизни; ежегодно, по крайней мере, в 1 случае происходит потеря сознания и требуется посторонняя помощь. Подсчитано, что 2-4% случаев смертельных исходов при сахарном диабете имеет связь с гипогликемией (47,51).

По данным DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) основным барьером для достижения строгого гликемического контроля является Зх-кратный риск тяжелой гипогликемии. При этом предиктором тяжести гипогликемий служат частота гипогликемических состояний и синдром нераспознавания гипогликемий (СНГ). Синдром нераспознавания гипогликемий определяется при повышения порога возникновения автономных симптомов при индуцировании гипогликемии методом гипогликемического клэмпа. Диагноз синдрома нераспознавания гипогликемий обычно является достаточно субъективным, так как определяется при заполнении больным специальных опросников. Появление и активное внедрение метода постоянного подкожного мониторирования глюкозы (ППМГ) позволило выявлять и объективно документировать синдром нераспознавания гипогликемий.

Диабетическая автономная невропатия (ДАН) является наиболее частым осложнением СД, результатом которого может быть ряд угрожающих работоспособности и жизни больных клинических состояний (61, 65, 78).

Многие исследователи признают, что автономная невропатия может быть причиной или фактором риска развития гипогликемических состояний, в том числе протекающих бессимптомно, однако данные литературы по этому вопросу противоречивы (62, 87, 88, 100).

Широкая распространенность, ранняя инвалидность и высокая смертность больных определили сахарный диабет как острейшую медико-социальную проблему во всем мире. Важной остается разработка критериев профессиональной ориентации и трудовых рекомендаций для больных СД 1 типа с частыми и бессимптомными гипогликемическими состояниями к работе в тех областях, где может возникнуть угроза для жизни» больного и окружающих (например, управление автотранспортом, работа диспетчером, с движущимися механизмами и другие виды трудовой деятельности, требующие психического напряжения). До сих пор этот вопрос в медико-социальной экспертизе специально не изучался.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования - изучить особенности гипогликемических состояний у больных сахарным диабетом 1 типа при проведении постоянного подкожного мониторирования глюкозы, а также их связь с автономной невропатией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать особенности гипогликемических состояний с помощью нейрогликопенического опросника и продолжительности нормо-, гипер- и гипогликемических эпизодов в структуре гликемического профиля больных СД 1 типа с помощью системы ППМГ.

2. Оценить выраженность автономных нарушений у данных больных с помощью кардиоваскулярного тестирования, а также длительности интервалов (^Тс, дисперсии интервала (^Тс при проведении электрокардиографического исследования.

3. Исследовать толерантность сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке пациентов с гипогликемическими состояниями и диабетической автономной невропатией.

4. Изучить особенности психической деятельности больных СД 1 типа с гипогликемическими состояниями.

5. Выделить критерии выявления больных со сниженной способностью к распознаванию гипогликемий.

6. Изучить структуру общей инвалидности, степени ограничений различных видов жизнедеятельности пациентов с частыми и бессимптомными гипогликемическими состояниями.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые метод ППМГ использован с целью выявления и изучения особенностей бессимптомных гипогликемий у больных СД 1 типа с автономной невропатией.

В данной работе впервые исследовано удлинение интервала С)Т электрокардиограммы, корригированного интервала (^Т (С)Тс), дисперсии интервала (¡)Тс (С>Тсс1) у больных с бессимптомными гипогликемиями.

Изучено влияние физической нагрузки на выраженность автономных нарушений у больных СД1 с бессимптомными гипогликемиями.

Изучена структура общей инвалидности и ограничений различных видов жизнедеятельности у инвалидов с бессимптомными гипогликемическими состояниями.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан комплекс методик, позволяющих выделить группу риска среди больных СД1 типа по развитию бессимптомных гипогликемий, в которую следует включать пациентов с удлиненным интервалом С>Тс (>440 мс), увеличенной дисперсией интервала С^Тс (>50 мс), с выраженными кардиальными автономными нарушения (ДАН > 7 баллов), длительностью заболевания более 5 лет.

Полученные данные целесообразно использовать при осуществлении МСЭ, что позволит выявлять больных, нуждающихся в специальном комплексе реабилитационных мероприятий, влиять на профессиональный и реабилитационный прогноз. Выявленные когнитивные нарушения у больных с бессимптомными гипогликемиями следует также учитывать при определении характера трудовой деятельности, что диктует внедрение в реабилитационную работу психолога.

Апробация работы

Материалы и результаты работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» 1 ноября 2010 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 работы в журналах, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах печатного текста и содержит 36 таблиц и 10 рисунков. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Список литературы содержит 201 источник отечественных и зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Бессимптомные гипогликемические состояния обнаружены методом постоянного подкожного мониторирования глюкозы у 57,5% обследованных пациентов с сахарным диабетом 1 типа, при этом с 1-2 эпизодами - у 42,5%, с 3-мя и более эпизодов - у 35% больных. Выявлена связь наличия и частоты бессимптомных гипогликемических состояний* с ДАН, удлиненным интервалом QTc, длительностью заболевания, возрастом больных, а также с уровнем гликированного гемоглобина.

2. Выявлена наиболее тяжелая группа больных с 3-мя и более эпизодами бессимптомных гипогликемий за период постоянного? подкожного мониторирования, характеризующаяся наличием выраженных автономных нарушений, наибольшей длительностью заболевания, наибольшей, длительностью дневных и ночных гипогликемий, максимальной длительностью одного гипогликемического эпизода, наибольшей максимальной продолжительностью гипогликемий. Синдром истинного нераспознавания гипогликемий (длительность одной гипогликемии более 90 мин в сут) отмечен- у 10% больных, которые продолжали трудиться и водить личный автотранспорт.

3. Значение ДАН > 7 баллов (максимум 10); выявленное методом кардиоваскулярного тестирования, позволило прогнозировать развитие бессимптомных гипогликемий с точностью 90,4%, чувствительностью 84,0% и специфичностью 96,3%.

Отмечен рост симпатических автономных нарушений на 51,8% в группе с частыми бессимптомными гипогликемиями, что свидетельствует о росте электрической нестабильности миокарда во время физической нагрузки.

4. Обнаружены увеличенные показатели QTc (> 440 мс) и QTcd (> 50 мс) до нагрузки в группе с частыми бессимптомными гипогликемиями. После тредмил-теста (протокол Gardner) наблюдался прирост показателей (^Тс и <ЗТсс1, который составил в группах с редкими Д7,2% и Д34,9% и частыми Д2,5% и Д10,4% бессимптомными гипогликемиями соответственно.

5. Пациенты с 3-мя и более эпизодами бессимптомных гипогликемий характеризовались наличием инвалидности у 61,1% пациентов (I группа - у 16,7%, II группа - у 27,8%, III группа - у 16,7%), выраженными ограничениями способностей к различным видам жизнедеятельности.

6. Психологическое обследование пациентов выявило снижение функций внимания, памяти, мышления и темпа психической деятельности, достигающих степени умеренно и значительно выраженных по мере увеличения частоты бессимптомных гипогликемических эпизодов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случае выявления у пациентов с помощью постоянного подкожного мониторирования 3-х и более эпизодов бессимптомных гипогликемий, при наличии синдрома нераспознавания гипогликемий, в сочетании с ДАН > 7 баллов и С)Тс > 440 мс, следует оценивать данную группу больных как имеющую высокий риск электрической нестабильности миокарда.

2. Пациентам с ДАН > 4 баллов по данным кардиоваскулярного тестирования, длительностью сахарного диабета более 5 лет целесообразно проведение тредмил-теста для определения толерантности к физической нагрузке и оценки интервала ОТс, постоянного подкожного мониторирования для выявления бессимптомных гипогликемических эпизодов, их частоты и длительности.

3. При вынесении медико-экспертного решения целесообразно учитывать не1 только комплекс поздних осложнений сахарного диабета, но и наличие, частоту и длительность бессимптомных гипогликемических состояний, а также проводить психологическое обследование.

4. Пациентам с бессимптомными гипогликемическими состояниями рекомендуется- проведение кардиоваскулярного тестирования для уточнения состояния автономной нервной системы. В целях реабилитации и рационального трудоустройства рекомендуется учитывать наличие противопоказанных условий и факторов труда: значительное физическое и нервно-психическое напряжение, работа на конвейере, водительские профессии; работа у движущихся механизмов, с заданным темпом, с быстрым переключением внимания; вибрация, контакт с токсическими веществами; работа в ночные смены, невозможность соблюдения режима питания, частые и длительные командировки.