Особенности гемостаза при различных типах тревоги у больных ишемической болезнью сердца

Лавренова, Надежда Юрьевна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности гемостаза при различных типах тревоги у больных ишемической болезнью сердца

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Лавренова, Надежда Юрьевна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности гемостаза при различных типах тревоги у больных ишемической болезнью сердца

004611584

На правах рукописи

УДК 616.13-004.6+616.379-008.64

Лавренова Надежда Юрьевна

Особенности гемостаза при различных типах тревоги у больных ишемической болезнью сердца

14.01.05 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ОКТ 2010

Москва-2010

004611584

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава.

Научный руководитель:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Соколов Евгений Иванович Консультант:

Заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Барденштейн Леонид Михайлович

Официальные оппоненты:

Лауреат премии Правительства РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, Радзевич Александр Эдуардович.

Заслуженный деятель науки, чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Маколкин Владимир Иванович.

Ведущая организация:

Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский и клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф.Владимирского.

Ш 1Л }/> ^

Защита состоится « М>_1У 2010 года в ¡-^ часов на

заседании диссертационного совета _Д208.041.01_ при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). _ и

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного|ров' доктор медицинскт наук*

2010 года.

Ющук Е.Н.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Научные исследования подтверждают наличие множества факторов риска и факторов, инициирующих развитие атеросклероза. К ним относятся дислипидемия, артериальная гипертензия, курение, ожирение и сахарный диабет и др. Но всё большее количество работ посвящается поиску новых факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) [Бэр Ф. М. 2000]. К ним относятся депрессия и тревожные состояния у соматических больных - проблема, наиболее интересующая кардиологов, эндокринологов, и врачей других специальностей [Кириченко А. А. и соавторы. 2003].

Если обратится к литературным данным, можно найти множество исследований посвященных влиянию тревоги на продолжительность жизни при ИБС, и в частности после инфаркта миокарда [Беляков Ф.И. 2002]. Достаточно много научных статей посвящено поиску взаимосвязывающих патогенетических механизмов ИБС, тревоги и депрессии [Гафаров В.В., Гагулин И.В. 2000].

Активно идет исследование маркёров воспаления, агрегационной способности тромбоцитов при ИБС и депрессии [Бурячковская Л. И. и соавторы 2006].

Также имеются работы, где исследуется уровень катехоламинов, коагуляционное звено гемостаза у больных с ИБС, депрессией и тревожными состояниями.

Психиатры и биохимики, как правило, делают акцент на чувствительности тромбоцитов к серотонину [Белоус А.Р. и соавторы 1999].

Одновременно ведется поиск наиболее оптимального лечения депрессии и тревожных состояний у соматических больных [Иванов C.B. и соавторы 2004].

Немало исследований посвящено взаимосвязывающим механизмам сахарного диабета, тревоги и депрессии. Но в них, как правило, рассматривается сахарный диабет 1 типа, и реже сахарный диабет 2 типа (СД 2). Направления исследований аналогичны тем, что проводились у больных с ИБС [Захарчук Т.А. и соавторы 2007].

Во всех этих работах делался акцент на влияние депрессии и тревоги в целом на соматическую патологию. Лишь в небольшом проценте работ мы встретили разделение депрессивных расстройств на большую депрессию, малую депрессию и пограничные состояния.

Всю гамму тревожных расстройств можно рассматривать как эндогенные по происхождению, т. е. детерминированные какими-то скрытыми от нас факторами, предположительно генетическими.

Клинические наблюдения и многочисленные литературные данные убедительно показывают, что между тревожными и депрессивными явлениями существует больше общего, чем различий, хотя полностью свести одну феноменологию к другой будет заведомо неверным. Симптомы беспокойства, психической тревоги и соматической тревоги встречаются у 42 - 72% больных с диагнозом большого депрессивного расстройства [Frances A et al, 1992]. Более того, примерно у трети подобных больных встречаются панические атаки (ПА) [Burrows В et al, 1996]. Эффективность определенных антидепрессантов при лечении не только депрессий, но и различных тревожных состояний, обсессий, симптоматики соматизации [С.Н. Мосолов, 1996] также подтверждает

общее патогенетическое звено, лежащее в основе всех перечисленных расстройств. Таким образом, рассмотренные данные показывают, что коморбидность психопатологических феноменов (таких как тревоги и депрессии) фактически свидетельствует о сложном, переходном синдроме, имеющем неблагоприятное прогностическое значение.

В проведенной нами работе мы взглянули на проблему с другой стороны.

У больных ИБС на фоне СД 2 очень важно сочетанное изучение как коагуляционно-тромботических изменений, так и психического статуса пациентов. Это обусловлено тесной взаимосвязью ежедневных стрессовых ситуаций у этих больных и соответствующей различным уровням гормональной обеспеченности этих ситуаций. В условиях эмоционального напряжения каждый пациент с ИБС на фоне СД 2 имеет различную степень восприимчивости внешних эмоциональных стимулов. В зависимости от этой дифференцировки уровень катехоламинов в крови может различаться. Тромбоцитарная активность, взаимодействующая с уровнем катехоламинов и циклическими нуклеотидами, отличается в зависимости от чувствительности рецепторного аппарата.

В связи с этим актуальность работы заключается в поиске корреляционной взаимосвязи между наличием и выраженностью тревоги и изменением активности тромбоцитов.

Цель работы

Разработка клинических принципов профилактики и лечения осложнений, связанных с нарушением гемостаза у больных с ишемической болезнью сердца на фоне сахарного диабета имеющих симптомы тревожно-фобических расстройств.

Задачи исследования:

1. Оценить степень выраженности тревоги у больных ИБС на фоне СД2.

2. Сопоставить характер психического статуса с уровнем катехоламинов и циклических нуклеотидов в крови.

3. Исследовать состояние тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у больных ИБС на фоне СД 2.

4. Оценить изменения коагуляционного звена гемостаза у больных ИБС на фоне СД 2.

5. Выявить корреляционные взаимосвязи между степенью тревожно-фобических расстройств и уровнем катехоламинов, циклических нуклеотидов, тромбоцитарно-сосудистым, коагуляционным звеном гемостаза у больных ИБС на фоне СД 2.

Научная новизна исследования В диссертационной работе впервые изучается влияние различных типов тревоги на течение соматической патологии (ИБС на фоне СД 2 типа). Представлены генерализованное тревожное расстройство (ГТР) и паническое расстройство (ПР), как наиболее часто встречающиеся у данной категории больных. Для пациентов с ИБС на фоне СД 2 очень важно сочетанное изучение как коагуляционно-тромботических изменений, так и психического статуса личности. Это обусловлено тесной взаимосвязью ежедневных стрессовых ситуаций у этих больных и соответствующей различным уровням гормональной обеспеченности этих ситуаций. В условиях эмоционального напряжения каждый пациент с ИБС на фоне СД 2 имеет различную степень восприимчивости внешних эмоциональных стимулов. В зависимости от этой дифференцировки уровень катехоламинов в крови может различаться. Тромбоцитарная активность, взаимодействующая с

уровнем катехоламинов и циклическими нуклеотидами, отличается в зависимости от чувствительности рецепторного аппарата. Выявлены корреляционные взаимосвязи между наличием и выраженностью тревоги и изменением активности тромбоцитов.

Практическая значимость

Работа основана на изучении факторов стимулирующих агрегацию тромбоцитов. Важнейшим фактором этой активности является стрессовая ситуация с развитием гормональной дисфункции и раздражением рецепторного аппарата тромбоцитов. Уровень рецепторной активности тромбоцитов у больных ИБС на фоне СД 2 тесно связан с психологическим статусом пациента. Определение психологического статуса у этих больных является ключевой позицией диспансерного контроля за пациентами с гормональной дисфункцией. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений обеспечивающая нормализацию агрегационной активности тромбоцитов должна производиться в зависимости от психического статуса пациента.

Положения выносимые на защиту

1. У пациентов с ИБС на фоне СД 2, находящихся на стационарном и амбулаторном лечении, необходимо проводить оценку психического статуса.

2. Установлены два типа тревожно-фобических расстройств в соответствии с МКБ-10 у данной категории больных (генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство).

3. Нарушения тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза у пациентов с ИБС на фоне СД 2, ведущие к

сердечно-сосудистым осложнениям усиливаются при возрастании степени тяжести тревоги.

4. Наиболее существенные изменения тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза отмечены у пациентов во время панической атаки.

5. Одновременно с лечением соматической патологии пациентов с ИБС на фоне СД 2 должна проводиться коррекция психического статуса.

Личный вклад

Соискателем самостоятельно проведен подбор больных. Она принимала участие в обследовании и ведении всех пациентов вошедших в исследование. Лично производила обработку биологического материала, для обеспечения его сохранности. Самостоятельно занималась определением агрегационной способности тромбоцитов, выполняла эхокардиографию с доплеровским исследованием. Также автором лично проведен сбор первичного материала, систематизация полученных клинико-инструментальных данных, их статистическая обработка и обобщение полученных результатов. Личное участие в написании научных работ по теме диссертации - 80%.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности кардиологического и эндокринологического отделений городской клинической больницы №70 Департамента здравоохранения Правительства города Москвы, а также в учебно-методической работе со студентами на кафедре факультетской терапии и профболезней МГМСУ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на межучережденческой, межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедр факультетской терапии и профболезней, эндокринологии и диабетологии, кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи, ЭНЦ «Росмедтехнологий» 18 ноября 2009 г., протокол №3.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 работы, в том числе 2 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа построена традиционно. Изложена на 118 страницах печатного текста, включает в себя введение, обзор литературы, результаты и обсуждение состоят из двух глав, выводов, заключения и указателя литературы. Библиография включает 146 отечественных и иностранных литературных источников. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 4 рисунками.

Содержание работы Материал и методы

Было обследовано 42 пациента с ИБС на фоне СД 2 не отличающихся между собой по полу, возрасту, антропометрическим данным, тяжести сочетанной патологии, и по количеству традиционных факторов риска ИБС. Средний возраст больных составил 60,89 + 1,95 (от 52 до 70 лет).

В исследование включались пациенты СД 2 средней степени тяжести в стадии компенсации или субкомпенсации находящиеся на инсулинотерапии. У всех пациентов была выявлена ИБС: стенокардия

напряжения II - III ФК, постинфарктный кардиосклероз. В исследование не включались пациенты с острым коронарным синдромом, персистирующей и перманентной формой фибрилляции предсердий, недостаточностью кровообращения выше Па степени (И ФК по NYHA).

Контрольную группу составили 16 человек без признаков патологии сердечно-сосудистой системы и без СД 2. Средний возраст составил 41,25 + 2,07 (от 35 до 45 лет).

Наблюдение пациентов проводилось в течение периода госпитализации в ГКБ №70 в отделении неотложной кардиологии и эндокринологии. Обследование проводилось на 10-15 день госпитализации.

Выражаю особую благодарность за оказание помощи в практической работе с пациентами д.м.н., профессору A.JI. Давыдову.

Для оценки психического статуса пациентов применялись следующие методики:

1. Шкала Гамильтона для оценки тревоги (Hamilton anxitty Rating scale - HAM-A) [Hamilton, 1959] - инструмент, наиболее широко используемый в испытаниях лекарственных средств. НАМ-А предназначена для оценки состояния пациентов с уже установленным диагнозом тревожного расстройства и для оценки тревоги у пациентов, страдающих другими расстройствами, чаще всего депрессивными. НАМ-А считается эффективным и точным инструментом измерения тяжести тревожного синдрома, даже несмотря на то, что она не позволяет достаточно точно оценивать генерализованную тревогу. По семи пунктам измеряется соматическая тревога,

по другим семи — психическая. Оба фактора могут измеряться отдельной суммой баллов.

Выделяются три области значений суммарного балла по шкале

Гамильтона:

• 0 — отсутствие тревожного состояния,

• 8 — симптомы тревоги,

•20 — тревожное состояние.

2. Шкала общего клинического впечатления (Clinical Global ImpressionScale - CGI) была создана в 1976 г. в Национальном институте психического здоровья США. Она состоит из 3 субшкал, отражающих оценку тяжести состояния, общую степень его улучшения по 7-балльной системе, и субшкалу индекса эффективности, который рассчитывается по совокупности одной из четырех степеней терапевтического эффекта (заметный, умеренный, минимальный, без изменений) и степени выраженности побочного эффекта препарата (отсутствует, незначительный, значительный, нивелирующий терапевтический эффект). Шкалу CGI используют после клинической оценки состояния больного по другим шкалам (сравнивают результаты оценки перед началом лечения и после завершения этапа или всего курса лечения).

3. Шкала Гамильтона [Hamilton М., 1967] для оценки депрессии -один из наиболее широко используемых в клинике аффективной патологии этого круга инструментов. Применяют несколько версий шкалы (17, 21 и 23 пункта). Оригинальная версия содержит 23 пункта, 2 из которых (16-й и 18-й) состоят из двух частей — А и Б, заполняемых альтернативно. Шкала обеспечивает простой способ оценки тяжести депрессии в динамике. При интерпретации данных необходимо помнить,

что значения баллов пунктов 4-6,12-14,16-18, в которых переменные не могут быть выражены количественно, оцениваются качественно (от 0 до 2 баллов). Пункты 18-21 не измеряют выраженность депрессии.

Оценка тяжести депрессии производится по шкале ШЖБ следующим образом:

• сумма баллов от 0 до 7 свидетельствует об отсутствии депрессии;

• суммарные значения для малого депрессивного эпизода составляют 7-16 баллов;

• нижнее граничное значение для большого депрессивного эпизода — свыше 16 баллов;

• максимально возможный общий балл составляет 52 и соответствует крайней степени тяжести депрессивного синдрома.

Во время скрининга пациентов тревожно-фобические расстройства встречались у 32% обследуемых. В исследование вошли 42 пациента имеющих признаки тревоги.

Анализ тестов позволил нам разделить всех пациентов на два основных типа (рис 1):

- С генерализованным тревожным расстройством - 22 человек

- С паническим расстройством - 20 человек

Анализ тестирования по шкалам контрольной группы показал отсутствие тревоги у большинства исследуемых. А также, у 4 исследуемых отмечена «нормальная» (ситуационная) тревога (рис. 2).

!Генерализованное тревожное расстройство

Паническое расстройство

Рисунок 1:

Распределение исследуемых групп по типам тревоги.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

---- 4 ------

----- -

□ Нормальная тревога 03 Без тревоги

Рисунок 2:

Распределение в контрольной группе в зависимости от наличия

или отсутствия тревоги.

Лабораторно-инструментальные методы исследования включали: 1. Определение в моче катехоламинов. Для этого применялись флюрометрические методики [по Меньшикову В.В., Большаковой Т.Д., 1961; 1969].

Проводили измерение: - Адреналина мкг/мл

- Норадреналина мкг/мл

- Дофамина мкг/мл

- ДОФА мкг/мл.

2. Определение циклических нуклеотидов и их соотношение в сыворотке крови радиоиммунологическим методом конкурентного связывания:

- цАМФ пкг/мл

- цГМФ пкг/мл.

3. Определение агрегационной способности тромбоцитов проводилось по среднему размеру агрегатов и турбидометрическим методом.

4. Оценка коагуляционного звена системы гемостаза проводилась при определении: ПТИ, МНО, АЧТВ, фибриногена, гепарина, простоциклина, антитромбина III, ß-тромбоглобулина, цАМФ и цГМФ в тромбоцитах.

5. Эхокардиографию с доплеровским исследованием проводили для оценки функционального состояния сердца.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере SONY VAIO PC - Intel Ctntrino с использованием пакета программ "Microsoft Office Excel 2007" Windows-Vista. Расчеты проводились с учетом рекомендаций для медицинских и биологических исследований. Проверка на нормальность распределения в выборках проводилась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова или W критерия Шапиро-Уилка. Для нормально распределяющихся параметров гипотезу о равенстве средних 2-х выборок проверяли с помощью t-критерия. Статистически значимым считался уровень вероятности при р < 0,05.

Полученные результаты Психологические типы регуляции здоровых лиц

Большая часть контрольной группы (12 человек) показали отсутствие симптомов тревоги, что характеризует их как спокойных уравновешенных людей. У испытуемых с такими показателями, как правило, отмечен ровный практический характер без выраженных эмоций, разум у них преобладает над чувствами. Они не беспокоятся по мелочам, стараются всё тщательно взвесить, перед тем как принять какое-либо решение.

У нескольких исследуемых в контрольной группе (4 человека) были выявлены симптомы тревоги. В данном случае мы имеем дело с проявлениями, так называемой, нормальной или ситуационной тревоги, которую еще называют психологической тревогой. Такой тип тревоги характеризуется своей адекватностью существующим в данный момент обстоятельствам. Она не нарушает адаптивных функций человека. Следовательно, исследование было проведено в тот момент, когда испытуемые переживали стрессовую ситуацию.

Исследование экскреции катехоламинов с мочой не обнаружило отклонения от нормальных значений у лиц в контрольной группе. Так концентрация адреналина составила 8,9 + 0,72 мкг/мл (норма 0-20); концентрация норадреналина - 4,8 + 0,24 мкг/мл (норма 15-80); концентрация дофамина - 92,9 + 9,3 мкг/мл (норма 65-400), концентрация ДОФА - 21,8 + 3,1 мкг/мл.

В связи со значимостью аденилатциклазного комплекса провели исследование цАМФ и цГМФ в контрольной группе. Преобладание цАМФ (8,6 + 0,7 пкг/мл) над цГМФ (4,5 + 0,7 пкг/мл) особенно важно для стабилизации лизосомных мембран. Отмечено, что у здоровых людей с преимущественно симпатической иннервацией уровень цАМФ был выше.

В связи с особым значением тромбоцитов в свертывающей системе крови (особенно в сопоставлении с психическими детерминантами), было проведено обследование здоровых лиц по показателям тромбоцитарно-сосудистой системы.

Результаты этого исследования, свидетельствуют о том, что тромбоцитарно-сосудистая система не даёт возможности для патологического тромбообразования. В контрольной группе отмечен низкий уровень агрегации тромбоцитов (62,8 + 2,5 %), высокий уровень простациклина (31,4 + 4,6 пкг/мл) и гепарина (6,1 + 0,33 МЕ/мл). В сочетании с низким уровнем фибриногена (270 + 10,5 мг%) и 100% (+ 0,59 %) концентрацией антитромбина-Ш эти показатели являются оптимальными для защиты от тромбообразования.

Нарушение психовегетативной регуляции у больных ИБС на фоне СД 2 как основа гормональной дисфункции

Шкала Гамильтона для оценки тревоги позволяет оценить степень выраженности тревожно-фобического расстройства у пациентов. Анализируя полученные данные, мы можем отметить, разделение 42 пациентов по трем степеням выраженности тревоги, следующим образом (табл. 1):

Пациенты с паническим расстройством (ПР) - [Т41.0, МКБ-10] вне приступа панической атаки (ПА) (13 человек) показали легкую степень тревоги (11,78 + 3,61 баллов по НАМ-А). В момент ПА, а точнее в течение 30 минут (7 человек), была зарегистрирована выраженная тревога (40,31 + 5,43 баллов по НАМ-А) у пациентов с ПР.

Большая часть пациентов с генерализованным тревожным расстройством (ГТР) (Т41.1, МКБ-10] (16 человек) имели умеренно выраженную тревогу (17,72 + 3,1 баллов по НАМ-А), симптомы выраженной тревоги отмечены у 4 пациентов (ГТР коморбидное с ПР)

(37,24 + 6,29 баллов по НАМ-А), и 2 человека из этой группы оказались с легкой степенью тревоги (12,51 + 2,14 по НАМ-А).

Таблица 1.

Распределение пациентов по уровням тревоги в соответствии с данными шкалы тревоги Гамильтона (НАМ-А) (М+т).

10-15 баллов Легкая тревога 16-20 баллов Умеренная тревога 21-56 баллов Выраженная тревога

Паническое расстройство (Р41.0) 13 чел. 11,78 + 3,61 7 чел. 40,31 + 5,63

Генерализованное тревожное расстройство (Б41.1) 2 чел. 12,51+2,14 16 чел. 17,72 + 3,1 4 чел. 37,24 + 6,29

В исследуемой группе отмечено увеличение экскреции катехоламинов по сравнению с контрольной группой (р < 0,05) (рис. 3). Различие в реакции больных на эмоционально окрашенные внешние воздействия объясняется разницей в рецепторном аппарате адренергических нервов. У больных происходит дезинтеграция деятельности гормональных систем в виде разобщенности функционального реагирования отдельных звеньев системы, изменение чувствительности рецепторного аппарата, истощение его резервных возможностей. Взаимосвязь между эмоциональным напряжением и инфарктом миокарда давно описана, но патофизиологические механизмы этой взаимосвязи до конца не изучены.

Рисунок 3:

Экскреция катехоламинов у здоровых лиц и больных ИБС на фоне

СД2.

Особый интерес представляет анализ экскреции катехоламинов с мочой у больных с ИБС на фоне СД 2 с различными типами тревожно-фобических расстройств (табл. 2).

Таблица 2

Экскреция катехоламинов с мочой у здоровых лиц и больных СД 2 и ИБС с различными степенями тяжести тревоги (М+гп).

Гормоны, мкг/мл Здоровые лица Степени тяжести тревоги

Легкая степень Умеренная степень Выраженная степень

Адреналин 8,9 ±0,72 35,15 ±7,72* 17,98 + 1,75* 41,69 ±7,47*

Норадреналин 4,8 ± 0,24 28,94 ± 17,78* 26,37 ±11,88* 30,65 ±4,63*

ДОФАМИН 92,9 ± 9,3 189,0 ±42,7* 138,17 ± 15,33 223,24 + 50,18*

ДОФА 21,8 + 3,1 55,82 ± 13,67* 56,93 ± 9,47* 55,89 ±5,83*

Примечание: * - р<0,05

Достоверность различий рассчитывалась по отношению к показателям контрольной группы.

Анализируя содержание циклических нуклеотидов в плазме крови у больных ИБС на фоне СД 2 с различными типами выраженности тревоги, получены следующие результаты. У больных с умеренной степенью тревоги уровень цАМФ составил 14,1 + 1,4 пкг/мл, уровень цГМФ - 3,3 + 0,25 пкг/мл (р>0,05). У больных с легкой степенью тревоги уровень цАМФ составил 25,2 + 3,5 пкг/мл, уровень цГМФ -10,4 +1,8 пкг/мл (р<0,05). У больных с выраженной тревогой уровень цАМФ - 30,4 ± 2,8 пкг/мл (р<0,05), цГМФ - 5,8 ± 0,44 пкг/мл (р>0,05).

Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между выраженностью тревоги и уровнем экскреции катехоламинов с мочой: для адреналина этот показатель составил г = 0,41; для норадреналина - г = 0,53.

Достоверность различий рассчитывалась по отношению к показателям контрольной группы. К сожалению, не удалось получить достоверных данных при сравнении различных типов тревоги между собой. Это объясняется, по-видимому, небольшим количеством пациентов.

Из этих сопоставлений можно отметить, что психическое нарушение в виде тревоги резко изменяет стабильность вегетативной нервной системы.

Дисфункция свертывающей системы крови у больных ИБС на фоне СД 2 с различными типами тревоги

Для решения вопросов влияния психического статуса пациентов на процессы свёртывания крови мы провели исследование коагуляционного звена гемостаза и тромбоцитарно-сосудистого звена индивидуально по каждому типу выраженности тревоги и сопоставили полученные результаты с показателями в контрольной группе.

Увеличение уровня фибриногена составило у пациентов с легкой степенью тревоги - 432 + 16,3 мг% (р < 0,05); у пациентов с умеренной степенью тревоги - 370 ± 11,1 мг% (р < 0,05); у пациентов с выраженной тревогой - 495 + 12,3 мг% (р < 0,05). Отмечено снижение концентрации растворимого фибрина: у пациентов с легкой степенью тревоги - 37,6 +1,3 мг%; у пациентов с умеренной степенью тревоги -29,4 +1,4 мг%; у пациентов с выраженной тревогой - 40,7 + 1,4 мг%. Уровень гепарина в плазме крови составил 7,2 + 0,1 МЕ/мл у пациентов с легкой степенью тревоги (р > 0,05); 4,8 + 0,2 МЕ/мл у пациентов с умеренной тревогой (р > 0,05); 3,2 + 0,16 МЕ/мл у пациентов с выраженной тревогой (р < 0,05). А также, выявлено снижение, антитромбина III: у пациентов с умеренной тревогой - 82,2 + 1,3 % (р > 0,05); у пациентов с легкой степенью тревоги - 76,0 + 1,1 % (р < 0,05); у пациентов с выраженной тревогой - 69,0 + 1,3 % (р < 0,05) (табл. 3).

Выявлено значительное увеличение агрегационной способности тромбоцитов: у пациентов с легкой степенью тревоги - 80 + 2,5 %; у пациентов с умеренной тревогой - 78,0 + 2,8 %; у пациентов с выраженной тревогой - 85,2 + 2,2 % (р < 0,05). Отмечено повышение концентрации ^-тромбоглобулина: у пациентов с легкой степенью тревоги - 29,7 + 1,0 нг/мл (р > 0,05); у пациентов с умеренной тревогой - 33,0 + 2,1 нг/мл (р > 0,05); у пациентов с выраженной тревогой - 43,7 + 1,5 нг/мл (р < 0,05). Уровень тромбоксана В2 в бедной тромбоцитами плазме был достоверно выше в сравнении с контрольной группой, и составил: у пациентов с легкой степенью тревоги - 22,4 + 2,2 пкг/мл; у пациентов с умеренной тревогой - 17,4 + 2,9 пкг/мл; у пациентов с выраженной тревогой - 23,3 + 0,4 пкг/мл (р < 0,05). Также обращает на себя внимание снижение уровня простациклина: у пациентов с легкой степенью тревоги - 27,0 + 1,2 пкг/мл (р > 0,05); у пациентов с

умеренной тревогой - 29,2 + 2,9 пкг/мл (р > 0,05); у пациентов с выраженной тревогой - 23,0 ±1,5 пкг/мл (р < 0,05) (табл. 4).

Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между выраженностью тревоги и уровнем коагуляционного гемостаза: для фибриногена этот показатель составил г = 0,47; для растворимого фибрина - г = 0,54.

Анализируя представленные данные можно отметить, что уровень фибриногена у больных ИБС на фоне СД 2 (особенно у больных с паническим расстройством в период панической атаки) резко повышен (практически в два раза). В ряде клинических исследований отмечаются колебания фибриногена при эмоциональном напряжении. Очень важно отметить снижение антитромбина III и гепарина.

Показатели изменения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза представлены в таблице №4.

Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между выраженностью тревоги и уровнем тромбоцитарно-сосудистого гемостаза: этот показатель для агрегационной способности тромбоцитов индуцированной АДФ 5 мМоль составил г = 0,46; для тромбоксана В2 - г = 0,38.

Таблица 3

Коагуляционное звено системы гемостаза у здоровых лиц и больных СД 2 и ИБС с различной степенью выраженности тревоги.

(М+т).

Показатель Здоровые лица Степень тревоги у больных СД 2 и ИБС

Легкая степень Умеренная степень Выраженна я степень

Фибриноген, мг% 270 ± 0,5 432+ 16,3* 370 ±11,1 495 ± 12,3*

Толерантность плазмы к гепарину, с 588 + 22,7 351 + 19,8* 413 ±13,7 308 ±11,9*

Время рекальцификации плазмы, с 111+2,9 94 + 3,1** 108 ±2,2** 85 ±2,3

Растворимый фибрин, мг% 5,7+1,3 37,6 ± 1,3* 29,4 ±1,4* 40,7 ±1,4*

Гепарин, МЕ/мл 6,1 ±0,33 7,2 ±0,1 4,8 + 0,2 3,2 ±0,16*

Антитромбин III, % 100 + 0,59 76,0 ±1,1* 82,2 ±1,3 69,0+1,3*

Примечание: *-р<0,05

Достоверность различий рассчитывалась по отношению к показателям контрольной группы.

Таблица 4

Состояние тромбоцитарно-сосудистого звена системы гемостаза у здоровых лиц и больных СД 2 и ИБС с различной степенью выраженности тревоги. (М+ш).

Показатель Здоровые лица Степень тревоги у больных СД 2 и ИБС

Легкая степень Умеренная степень Выраженная степень

Агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ (10"5 М), глубина агрегации, % 52,8 ± 2,5 80 ±2,5* 78,0 ±2,8* 85,2 ± 2,2*

Р-тромбоглобулин, нг/мл 29,0 ± 1,1 29,7 ± 1,0 33,0 ±2,1** 43,7 ± 1,5*

Тромбоксан В2 в бедной тромбоцитами плазме 14,6 ±1,2 22,4 ±2,2* 17,4 ±2,9* 23,3 ±0,4*

ЦАМФ в тромбоцитах, пкмоль/3*108 клеток 2,18 ±0,24 1,1 ±0,43* 1,93 ±0,64 2,0 ±0,3**

ЦГМФ в тромбоцитах, пкмоль/3*108 клеток 0,29 + 0,11 0,53 ± 0,07 0,45 ±0,16 0,63 ±0,11*

6-ксто-Р,а в плазме, бедной тромбоцитами, пкг/мл 31,4 + 4,6 27,0 ± 1,2 29,2 ± 2,9 23,0 ± 1,5*

Примечание: * -р<0,05

Достоверность различий рассчитывалась по отношению к показателям контрольной группы.

Выводы

1. У 32% пациентов ИБС на фоне СД 2 выявлены в результате проведенного обследования тревожно-фобические расстройства, являющиеся значимыми факторами обостряющими и ухудшающими течение ИБС на фоне СД 2.

2. В результате скрининга больных ИБС на фоне СД 2 выявлены две клинические формы тревожно-фобических расстройств в соответствии с МКБ-10; генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство, различающиеся между собой по степени выраженности тревоги (легкая, умеренная и выраженная степени тревоги).

3. У больных ИБС на фоне СД 2 установлена корреляционная связь между особенностями клинического статуса и показателями тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, обусловленное увеличением содержания в крови фибриногена и снижением уровня простациклина и антитромбина III.

4. Одним из основных механизмов влияния тревожно-фобических расстройств на показатели тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, является повышение уровня катехоламинов, о чем свидетельствует выявленная корреляционная связь между этими показателями.

5. Наибольший риск развития осложнений связанных с нарушением системы гемостаза, способствующими тромбообразованию, и выраженный гормональный дисбаланс ведущий к стойкому спазму сосудов имеют пациенты с пароксизмальной тревогой (в момент панических атак).

Практические рекомендации.

1. При диспансерном наблюдении за больными ИБС на фоне СД 2 необходимо сочетать анализ гемостазиологических показателей и исследование психического статуса больных.

2. В качестве первичного скринингового психометрического метода для больных с тревожными расстройствами показано применение шкалы Гамильтона для оценки тревоги (НАМ-А).

3. Профилактику сердечно-сосудистых осложнений необходимо осуществлять с учётом психического статуса пациента, что обеспечивает нормализацию агрегационной активности тромбоцитов.

Публикации по теме диссертации

1. Сухова Т.В., Зыкова A.A., Лавренова Н.Ю., Сухов В.Д. Особенности психологических характеристик пациентов с ишемической болезнью сердца./ Сб. научн. трудов Российской научно-практической конф. с международ. участием «Хронические болевые синдромы» 23-25 мая Новосибирск, 2007,- С.285-287.

2. Соколов Е.И., Лавренова Н.Ю., Голобородова И.В. Реакция симпатико-адреналовой системы у больных ишемической болезнью сердца при эмоциональном напряжении в зависимости от типа личности./ Кардиология. 2009. - №12: Т-49: С. 18-22.

3. Соколов Е.И., Лавренова Н.Ю., Голобородова И.В. Значение простагландинов в агрегации тромбоцитов при метаболическом синдроме./ Вестник Российской медицинской академии наук. 2010. - №4: С.22-26.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 906. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Лавренова, Надежда Юрьевна :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материал исследования.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Методики оценки психического статуса.

2.2.2. Биохимические и дополнительные исследования.

2.3. Методы статистической обработки.

ГЛАВА 3. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ТИПЫ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ.

3.1. Психологические типы регуляции в контрольной группе.

3.2. Психологический и вегетативный статус у здоровых лиц.

3.3. Адаптация к стрессовым ситуациям у здоровых лиц.г:.

3.4. Осуществление гормонально-метаболических механизмов адаптации у здоровых лиц в условиях стресса.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ.

4.1. Нарушение психовегетативной регуляции у больных СД 2 и ИБС как основа гормональной дисфункции.

4.1.1. Клинические варианты тревоги у больных СД 2 и ИБС.

4.1.2. Показатели экскреции катехоламинов и уровня циклических нуклеотидов у больных СД 2 и ИБС.

4.2. Дисфункция свертывающей системы крови у больных СД 2 и ИБС с различными типами тревоги.

4.2.1. Показатели коагуляционного и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных ИБС на фоне СД 2.

4.2.2. Особенности гемостаза у больных ИБС на фоне СД 2 с различными типами тревоги.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Лавренова, Надежда Юрьевна, автореферат

Актуальность исследования

Научные исследования подтверждают наличие множества факторов риска и факторов, инициирующих развитие атеросклероза. К ним относятся дислипидемия, артериальная гипертензия, курение, ожирение и сахарный диабет и др. Но всё большее количество работ посвящается поиску новых факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС). Также к них относятся депрессия и тревожные состояния у соматических больных -проблема, наиболее интересующая кардиологов, эндокринологов, и врачей других специальностей.

Если обратится к литературным данным, можно найти множество исследований посвященных влиянию тревоги на продолжительность жизни при ИБС, и в частности после инфаркта миокарда [111]. Достаточно много научных статей посвящено поиску взаимосвязывающих патогенетических механизмов ИБС, тревоги и депрессии.

В основном они посвящены исследованию маркёров воспаления, агрегационной способности тромбоцитов при ИБС и депрессии [115].

Психиатры и биохимики, как правило, делают акцент на чувствительности тромбоцитов к серотонину [110].

Одновременно ведется поиск наиболее оптимального лечения депрессии и тревожных состояний у соматических больных [126].

В проведенной нами работе мы взглянули на проблему с другой стороны. Тревога не представлена одним каким-либо состоянием, она имеет несколько форм. Иначе их называют типами тревоги. И именно с позиции различных типов тревоги мы провели исследование больных с сочетанной патологией ИБС на фоне СД 2.

У больных ИБС на фоне СД 2 очень важно сочетанное изучение как коагуляционно-тромботических изменений, так и психического статуса личности. Это обусловлено тесной взаимосвязью ежедневных стрессовых ситуаций у этих больных и соответствующей различным уровням гормональной обеспеченности этих ситуаций. В условиях эмоционального напряжения каждый пациент с ИБС на фоне СД 2 имеет различную степень восприимчивости внешних эмоциональных стимулов. В зависимости от этой дифференцировки уровень катехоламинов в крови может различаться. Тромбоцитарная активность, взаимодействующая с уровнем катехоламинов и циклическими нуклеотидами, отличается в зависимости от чувствительности рецепторного аппарата.

В связи с этим актуальность работы заключается в поиске корреляционной взаимосвязи между психологическим типом личности и изменением активности тромбоцитов.

Цель работы:

Разработка клинических принципов профилактики и лечения осложнений, связанных с нарушением гемостаза у больных с ишемической болезнью сердца на фоне сахарного диабета имеющих имеющих симптомы тревожно-фобических расстройств.

Задачи исследования:

1. Оценить степень выраженности тревоги у больных ИБС на фоне СД 2.

2. Сопоставить характер психического статуса с уровнем катехоламинов и циклических нуклеотидов в крови.

3. Исследовать состояние тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у больных ИБС на фоне СД 2.

4. Оценить изменения коагуляционного звена гемостаза у больных ИБС на фоне СД 2.

Научная новизна исследования

В диссертационной работе впервые изучается влияние различных типов тревоги на течение соматической патологии (ИБС на фоне СД 2 типа).

Представлены генерализованное тревожное расстройство и эпизодическое пароксизмальное расстройство (паническая тревога), как наиболее часто встречающиеся у данной категории больных. Для пациентов с ИБС на фоне

СД 2 очень важно сочетанное изучение как коагуляционно-тромботических изменений, так и психического статуса личности. Это обусловлено тесной взаимосвязью ежедневных стрессовых ситуаций у этих больных и соответствующей различным уровням гормональной обеспеченности этих ситуаций. В условиях эмоционального напряжения каждый пациент с ИБС на фоне СД 2 имеет различную степень восприимчивости внешних эмоциональных стимулов. В зависимости от этой дифференцировки уровень катехоламинов в крови может различаться. Тромбоцитарная активность, взаимодействующая с уровнем катехоламинов и циклическими нуклеотидами, отличается в зависимости от чувствительности рецепторного аппарата. В связи с этим актуальность работы заключается в поиске 7 корреляционной взаимосвязи между наличием и выраженностью тревоги и изменением активности тромбоцитов.

Практическая значимость

Работа основана на изучении факторов стимулирующих агрегацию тромбоцитов. Важнейшим фактором этой активности является стрессовая ситуация с развитием гормональной дисфункции и раздражением рецепторного аппарата тромбоцитов. Уровень рецепторной активности тромбоцитов у больных ИБС на фоне СД 2 тесно связан с психическим статусом пациента. Определение психологического статуса у этих больных является ключевой позицией диспансерного контроля за пациентами с гормональной дисфункцией. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений обеспечивающая нормализацию агрегационной активности тромбоцитов должна производиться в зависимости от психического статуса пациента.

Основные положения, выносящиеся на защиту

3. Нарушения тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза у пациентов с ИБС на фоне СД 2, ведущие к сердечно-сосудистым осложнениям усиливаются при возрастании степени тяжести тревоги.

Внедрение результатов исследования

Апробация работы

Личный вклад

Соискателем самостоятельно проведен подбор больных. Она принимала участие в обследовании и ведении всех пациентов вошедших в исследование. Лично производила обработку биологического материала, для обеспечения его сохранности. Самостоятельно занималась определением агрегационной способности тромбоцитов, выполняла эхокардиографию с доплеровским исследованием. Также автором лично проведен сбор первичного материала, систематизация полученных клинико-инструментальных данных и их статистическая обработка. Личное участие в написании научных работ по теме диссертации — 80%.

Публикации

По теме диссертации автором опубликовано 3 статьи, в том числе 2 — в журналах, рецензируемых ВАК. А также 1 статья принята к печати в журнал рецензируемый ВАК.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности гемостаза при различных типах тревоги у больных ишемической болезнью сердца"

ВЫВОДЫ:

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Таким образом, основываясь на выводах, мы предлагаем следующие практические рекомендации:

2. В качестве первичного скрининга для больных с тревожными расстройствами показано применение шкалы Гамильтона для оценки тревоги (НАМ-А).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Лавренова, Надежда Юрьевна

1. Abramson R, Katz D. J Clin Psychiat 1989;50(2):70-1.

2. Alexander H. Glassman, M.D. and Peter A. Shapiro, M.D. Depression and the Course of Coronary Artery Disease.// Am J Psychiatry 155:4-11, January 1998.

3. Ambrose JA, Tannenhaum MA, Alexopoulos D et al. Angiographic progression of coronary artery disease ana the development of myocardial infarction. J. Amer. Coll. Cardiol. 1988; 92: 657-671.

4. Amos A., McCarty D., Zimmet P.//Diabetes Med. 1997. - №14. - P. 57-85.

5. Anderson E. A., Mark A. L. The vasodilator action of insulin: inmlication for the insulin hypothesis of hypertension. Hypertension 1993; 21:136-141.

6. Austin MA. Plasma triglyceride and coronary heart disease. Artcrioscler. Thromb. 1991; 11:2-14.

7. Azurna H, Ishikawa M, Sekizaki S. Endothelium-dependent inhibition of platelet aggregation. Brit J. Pharmacol. 1986; 88: 411-415.

8. Brundtland G.H. Mental health in the 21st century. Bulletin of the World Health Organization 2000, 78:411.

9. Bruning TA, van Zwiete PA, Blauw GJ, Chang PC. No functional involvement of 5-hydroxytryptainine la receptors in nitric oxide dependent dilation caused by serotonin in the human forearm vascular bed. J. Cardiovascular Pharmacol. 1994; 24: 454-461.

10. Bush D.E., Ziegelstein R.C., Patel U.V., Thombs B.D., Ford D.E., Fauerbach J.A., McCann U.D., Stewart K.J., Tsilidis K.K., Patel A.L., Feuerstein C.J., Bass E.B. Post-Myocardial Infarction Depression.

11. By John M. Grohol, Psy.D. Diabetes and Depression.// National Institute of Mental Health 2002. http://psychcentral.com/library/depressiondiabetes.htm

12. Cayatte AJ, Palacino JJ, Horten K, Cohen RA. Chronic inhibition of nitric oxide production accelerates neointima formation and impairs endothelialfunction in hypercholesterolemic rabbits. Arterioscler Thromb. 1994; 14: 753-759.

13. Chilian WM, Eastham CL, Marcus ML. Microvascular distribution of coronary vascular resistance in beating left ventricle. Amer. J. Physiol. 1986; 251: 11779-11788.

14. Comwell TL, Arnold E, Boerth NJ, Lincoln TM. Inhibition of smooth muscle cell growth by nitric oxide and activation of cAMP-dependent protein kinase by cGMP. Amer. J. Physiol. 1994; 267: C1405-1413.

15. Cooke J.P, Tsao P.S. Is NO an endogenous antiathero-genic molecule? Arterioscler. Thromb. 1994; 14: 653-655.

16. Coryell W, Endicott I, Andersen N, et al. Am J Psychiatiy 1988;(145(3):293-300.

17. Davies M.J., Thomas A.C. Plaque fissuring the cause of acute myocardial infarction, sudden ischemic death, and creshendo angina. Brit. Heart Journ., 1985: 53: 363-373.

18. Daviglus ML, Stamler J, Orencia AJ, et al, Fish consumption and 30- year risk of fatal myocardial infarction. N Engl J M, 1997, V 363, 1046- 1053. 18y

19. De Graaf JC, Banga JD, Moncada S et al. Nitric oxide functions as an inhibitor of platelet adhesion under flow conditions. Circulation, 1992; 85: 2284-2290.

20. DrouetL. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1-6.

21. Egashira K, Inou T, Hirooka Y, Yamada A. et al. Evidence of impairedendothclium-dependent coronary vasodilation in patients with angina106pectoris and normal coronary angiograms. New Engl. J. Mod. 1993; 328: 1659-1664.

22. Erkkila AT, Lichtenstein AH, Mozaffarian D, Herrington DM, Fish intake is associated with reduced progression of coronary atherosclerosis in postmenopausal women with coronary artery disease. Am J Clin Nutr, 2004, V80, 626-632.

23. Erkkila AT, Mattman NR, Herrington DM, Lichtenstein AH. Higher plasma docosahexaenoic acid is associated with reduced progression of coronary atherosclerosis in women with CAD. J Lipid Research, 2006, V47, V47, 2814-2819.

24. Falk E., Shah PK, Faster V. Coronary plaque disruption. Circulation, 1995; 92: 657-671.

25. Fawcet J, Kravits H. J Clin Psychiatry 1983;44(1):8-11.

26. Frances A, Manning D, Marin D, et al. Psychopharmacologyl992;106(Suppl.):82-6.

27. François Lespérance and Nancy Frasure-Smith. Depression and coronary artery disease: time to move from observation to trials.// CMAJ March 4, 2003; 168 (5).

28. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression and 18- month prognosis after myocardial infarction. Circulation. 1995; 91:999-1005.

29. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression following myocardial infarction impact on 6 month survival. JAMA. 1993; 270:1819-1861.

30. Furchgott R.F., Zawadszki J.V. The obligatoryrole of endotnelial cells in the relazation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature. 1980: 288: 373-376.

31. Furchgott RF, Vanhoutte PM. Endothelium-derived relaxing and contracting factors. FASEB J. 1989; 3: 2007-2018.

32. Fuster V., Lewis A. Mechanisms leading to myocardial infarction: Insights from studies of vascular biology. Circulation, 1994: 90: 2126-2146.

33. Gerasimova E, Perova N, Ozerova I et al, The effect of dietary n-3 polyunsaturared fatty acids on HDL cholesterol in Chucot residents vs Muscowites Lipids, 1991, V26, 261-266.

34. Giroud D., Li JM, Urban P, Meier B, Rutishauer W. Relation of the site of acute myocardial infarction to the most severe coronary arterial stenosis at prior angiography. Amer. J. Cardiol. 1992; 69: 729-732.

35. Gotto A, Pownall H. Manual of Lipid Disorders: Reducing the Risk for Coronary Heart Disease. 3rd edition. New York, NY: Lippincott, Williams, and Wilkins, 2003:70.

36. Guelfi G. D. Devaluation clinique standardis ee en psychiatric, psychopathologie denerale. Depression, anxiété, et anxiodepression. Editions Médicales Pierre Fabre, 1993.

37. Gulley L, Nemeroff C. J Clin Psychiatry 1993;54(Suppl.l):16-9. 142

38. Hacket D., Davies G., Maseri A. Pre-existing coronary stenosis in patients with first myocardial infarction are not necessary severe. Europ. Heart J. 1988, 9: 1317-1323.

39. Haf&ier S. Insulin and blood pressure in the San Antonio heart study: a review. Cardiovasc Risk Factors 1993;1:18-27.

40. Haffiier S.M. et al. N Engl J Med 1998; 339: 229-34.

41. Hahn A.W., Resink T.J., Scott-Burden T. et al. Stimulation of endothelin mRNA and secretion in rat vascular smooth muscle cells: a novel autocrine function. Cell Regulation. 1990; 1: 649-659.

42. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol. 1959; 32: 50-55.

43. Hudson J, Pope H. Am J Psychiatry 1990;147(6):552-64.

44. Joannides R, Haefeli WE, Linder L et al. Nitric oxide is responsible for flow-dependent dilation of human peripheral conduit arteries in vivo. Circulation, 1995: 91: 1314-1319.

45. Juhan-Vague I, Thompson SG, Jespercen J. Involvment of the hemjstatic system in the insulin resistance syndrome. A study of 1500 patients with angina pectoris. Arterioscl Thromb 1993; 13: 1865-73.

46. Katon W., Schulberg H. Epidemiology of depression in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1992; 14: 237-247.

47. Kolpakov V, Gordon D, Kulik TJ. Nitric oxide-generating compounds inhibit total protein and collgen synthesis in cultured vascular smooth cells. Circul. Res. 1995; 76: 305-309.

48. Kubes P, Granger DN. Nitric oxide modulates microvascular permeability. Amer. J. Physiol. 1992; 262: H611-H615.

49. Kubes P, Suzuki M, Granger DN. Nitric oxide: An endogenous modulator of leukocyte adhesion. Proc. Natl. Acad. Sci. USA., 1991; 88: 4651-4655.

50. Kubzansky L.D., Kawachi I.Going to the heart of the matter: do negative emotions cause coronary heart disease?//J. Psychosom Res.— 2000.-Vol. 48, N4-5 — P.323-337.

51. Kubzansky LD; Kawachi I; Weiss ST; Sparrow D Anxiety and coronary heart disease: a synthesis of epidemiological,psychological, and experimental evidence//Ann. Behav. Med.- 1998.- Vol. 20, N 2. P. 47-58.

52. Kuller LH et al. Arterioscler Throm Vase Biol 2000; 20: 823-29.

53. Kurt Ullman. Diabetes and Depression Combo Poses Management Challenge. DOC News. 2007-June 1-Volume 4-Number 6 p.l.

54. Laakso M. How good a marker is insulin level for insulin resistance? Am J Epidemiol 1993; 137:959-65.

55. Lapierre Y, Hamilton D. Focus on depression and anxiety,November, 1993;4(4):76-81.

56. Lefer AM. Nitric oxide: Nature's naturally occuring leukocyte inhibitor. Circulation, 1997; 95: 553-554.

57. Leila Gray. Type 2 diabetes and depression can be a fatal mix. Health and Medicine 2005-0ct. 26.

58. Libby P. Circulation. 2001; 104:365-372.109

59. Little WC, Constantinescu M., Applegate RG et al. Can coronary angiography predict the site of subsequent myocardial infarction in patients with mils-to-moderatecoronary disease? Circulation 1988: 78: 1157-1166.

60. Ludmer PL, Selwyn AP, Shook TL et al. Paradoxical vasoconstriction induced by acetylcholine in atlierosclerotic coronary arteries. New Engl. J. Mod. 1986,315: 1046-1051.

61. Lusher T.F., Barton M. Biology of the endothelium. Clin. Cardiol, 1997; 10 (suppl 11), II 3-II-10.

62. Marchiolli R, Barzi F Early Protection Against Sudden Death by n-3 Polyunsaturated Fatty Acids after myocardial infarction. Circulation, 2002, V 105,1897-1903.

63. Matthews K.A., Katholi C.R:, McCreath H., et al. Blood Pressure Reactivity to Psychological Stress Predicts Hypertension in. the CARDIA Study. // Circulation. 2004. 110:

64. McNamara DB, Bedi B, Aurora H et al. L-arginine inhibits balloon catheter-induced intimal hyperplasia. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1993; 1993: 291-296.

65. Meredith IT, Yeung AC, Weidinger FF et al. Role of impaired endotheliuin-dependent vasodilatioii in iscnemic manifestations ot coronary arteiy disease. Circulation, 1993, 87 (S.V): V56-V66.

66. Michael J. Zellweger, Remo H. Osterwalder, Wolf Langewitz and Matthias E. Pfisterer. Coronary artery disease and depression.// European Heart Journal. Volume 25, Number l.Pp. 3-9.

67. Miyamoto S, Kawano H, Sakamoto T, et.al, Formation of platelet microaggregates correlates with adverse clinical outcome in patients withcoronary artery disease. // Thromb Haemost. 2003 V.89(4): P.681-686.110

68. Morris MC, Manson JE, Rosner B, Buring JE, Willett WC. Fish consumption and cardiovascular disease in the Physician Health Study: a prospective study. Am J Epidemiol, 1995, V 142, 166-175.

69. Mozaffarian D, Psaty BM, RimmE, Lemaitre RN, Burke GL, Lyles MF, Lefkowitz D, Siskowick DS Fish Intake and Risk of Incident Atrial Fibrillation Circulation,2004, VI10, 368-373.

70. Rapoport RM, Draznin MB, Murad F. Endothelium-dependent relaxation in rat aorta may be mediated through cyclic GMO-depcndent protein phosphorviationNature, 1983: 306: 174-176.

71. Ray E. Clouse, MD, Patrick J. Lustman, PhD, Kenneth E. Freedland, PhD, Linda S. Griffith, MSW, Janet B. McGill, MD and Robert M. Carney, PhD. Depression and Coronary Heart Disease in Women With Diabetes.// Psychosomatic Medicine 2003 65:376-383.

72. Robbi L & Libby P. Ann N Y Acad Sci 2001;947:167-79.

73. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis an update. N. Engl. J. Med. , 1986,314:489-500.

74. Ross R., Harker L. Hyperlipidemia and atherosclerosis. Science , 1976 , 193:1094-1100.

75. Russo, Kaski J. C. Hospital practice: Cardiac syndrome X: Overview; 2000;2.

76. Sanders TA, Oakley FR, Miller GJ et al, Influence of n-6 versus n-3 poliunsaturated fatty acids in diets in saturated fatty acids on plasma lipoproteins and hemostatic factors. Arterioscler Thromb Vase Biol, 1997, V17,N 12,3449-3460.

77. Sarkar R., Meinberg EG, Stanley JC et al. Nitric oxide reversibility inhibits the migration of cultured vascular smooth muscle cells. Circ. Res. 1996: 78: 225-230.

78. Selye H. The stress of life. New York, NY McGraw-Hill; 1956.

79. Shah PK. New insights inio the pathogenesis and prevention of acutecoronary symptoms. Amer. J. Cardiol. 1997: 79: 17-23.in

80. Siscowick DS, Raghunathan TE, Kingl et al, Dietary intake and cell membran level s of long-chain n—3 polyansaturated fatty acids and the risk of primary cardiac arrest. JAMA, 1995, V274,1363-1367.

81. Stamler JS. Redox signaling: nitrosylation and related target interactions oi nitric oxide. Cell, 1994; 74: 931-938.

82. Tarry WC, Makhoul RG. L-arginine improves endothelium-dependent vasorelaxation and reduces intimal hyperplasia after balloon angioplasty. Arterioscler. Thromb. 1994: 14: 938-943.

83. Tedgui A, Mallat, Z Arch Mal Coeur, Vaiss 2003;96(6):671-5.

84. Tiengo A., Avogaro P., Del Prato S. Pathogenesis and therapy of plurimetabolic syndrome. Nutr Metab Cardiovasc Dis 1996;6:187-192.

85. Tobey T.A., Greenfield M., Kraemer F., Reaven G.M. Relationship between insulin resistance, insulin secretion, VLDL kinetics and plasma triglycerides levels in normotriglyceridemic men. Metabolism 1981;30:165-71.

86. Tsao PS, Wang B, Buitrago R., Shyy JY, Cooke JP. Nitric oxide regulates monocyte chemotactic protein-1. Circulation. 1997; 97: 934-940.

87. Ustun T.B., Sartorius N. Mental Illness in General Health Care: An International Study. NY, Willey 1995.

88. Vane J.R., Anggard E.E., Batting R.M. Regulatory functions of the vascularendotnelium. New England Journal of Medicine, 1990: 323: 27-36.112

89. Vanhoutte PM, Mombouli JV. Vascular endothelium: vasoactive mediators. Prog. Cardiovase. Dis., 1996; 39: 229-238.

90. Vaughan D.E., Rouleau J-L., Ridker P.M. et al. Effects of ramipril on plasma fibrinolytic balance in patients with acute anterior myocardial infarction. Circulation, 1997; 96: 442-447.

91. Weyrich A., Zimmerman G. Platelets: signaling cells in the immune continuum. Trends in Immunology. // 2004. V. 25 № 9. - P. 489^95.

92. Zeiher AM, Krause T, Schachinger V et al. Impaired endothelium-dependent vasodilation of coronary resistance vessels is associated with exercise-induced myocardial ischemia. Circulation. 1995, 91: 2345-2352.

93. Zeiker AM, Fisslthaler B, Schray Utz B, Basse R. Nitric oxide modulates the expression of monocyte chemoat-tractant protein I in cultured human endothelial cells. Circ. Res. 1995; 76: 980-986.

94. Zhao G, Etherton TD, Martin KR, West SG, Gilles PJ, Kris-Etherton PM. Dietary ?-Linolenic Acid Reduces Inflammatory and1 Lipid Cardiovascular Risk Factors in Hypercholesterolemic Men and Women J Nutr, 2005, V 134, N11,2991-2997.

95. МКБ-10: Глава V(F): Психические и поведенческие расстройства: F41.0 — Паническое расстройство; F41.1 — Генерализованное тревожное расстройство; F41.2 — Смешанное тревожное и депрессивное расстройство.

96. Адашева Т. В., Демичева О. Ю. Метаболический синдром — основы патогенетической терапии. Лечащий Врач. 2003-10.

97. Алешин С. Метаболический синдром X: состояние высокого риска. Ортомолекулярная медицина 2003.

98. Аничков Н.Н. Физиология и патология сердечно-сосудистой системы. //Л., 1941.

99. Анохин П.К. Особенности афферентного аппарата условного рефлекса и их значение для психологии//Вопросы психологии. 1955. № 6. С. 16-38.

100. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. М., 1975. С. 17-62.

101. Аронов Д-М. Сердечно-сосудистая система и омега—3 полиненасыщенные жирные кислоты. Русский мед журнал. //. 2006. Т. 14 №4. -стр. 192-197.

102. Балуда В .П., Балуда М.В., Гольдберг А.П., Салманов П. Л., J.W.ten Cate. Претромботическое состояние. Тромбоз и его профилактика. // М-Амс. 1999. С. 28-58.

103. Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И., Тлепшуков И.К. Физиология системы гемостаза. // М. — 1995. С. 11-150.

104. Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В., Киричук В.Ф., Язбурскити Г.Б. Профилактика тромбозов. // Саратовский университет. 1992. С.-50-65.

105. Беляков Ф.И. Психосоматические аспекты ИБС.// Кардиология. 2002- №8-том 42: С 63-67.

106. Бокарев И.Н., Привалова Е.В., Привалова Н.В. Особенности изменения фактора Виллебранда у больных ишемической болезнью сердца. // Кардиология. — 1988 №5 С. 101-103.

107. Бокарев И.Н., Чумакова Н.И. Нарушение гемостаза и лабораторные методы их диагностики. — М., 1973.

108. Булдакова Н.Г. Психофармакотерапия в кардиологии.// РМЖ 2006-Том 14-№10(262). С 743-746.

109. Бурячковская Л. И., Полякова Е. О., Зорин А. В., Учитель И. А.,

110. Довлатова Н. Л., Масенко В. П., Сумароков А. Б., Кадушина Е. Б.,114

111. Кузнецова Т. А., Погорелова Т. Е., Чазов Е. И. Активация тромбоцитов и маркеры воспаления у больных ишемической болезнью сердца с депрессией.// Терапевтический архив 2006-№10.

112. Бусленко Н.С., Белявский В .И., Сапрыгин Д.Б. и др. Взаимосвязь между уровнем липидов в сыворотке крови и поражением коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца. // Кардиология. 1984. -Nil.-С.28-32.

113. Бэр Ф. М. Клиническое значение эндотелиальной дисфункции. Журнал Топ Медицина, 2000 г.- №3.

114. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика. / Под ред. A.M. Вейна.— М.: Медицинское информационное агентство, 2000.-725 с.

115. Вознесенская Т.Г., Вейн A.M. Хроническая боль и депрессия.// Психиатрия и психофармакотерапия. 2000-№1.

116. Гафаров В.В., Гагулин И.В. Популяционное исследование социально-психологических факторов риска ишемической болезни сердца в мужской популяции Новосибирска // Тер. Архив, 2000—Т.72, № 4.-С.40-43.

117. Гинзбург М. М., Крюков Н. Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. 2002: 39 — 47.

118. Горячкина К.А., Бурбелло А.Т., Болдуева С.А., Трофимова О.В. Некоторые клинические и фармакологические аспекты лечения депрессий в кардиологической медицинской практике.// "ФАРМиндекс-Практик" 2005-выпуск 9: С 30 35.

119. Демидова И.Ю., Глинкина И.В., Перфилова А.Н. Сахарный диабет типа 2 (патогенез и лечение).// CONSILIUM-MEDICUM. 2000-Том 2-№ 5.

120. Захарчук Т.А. Депрессивные состояния у больных сахарным диабетом (клиника, психосоматическое отношение, лечение). —

121. Автореферат дис. к.м.н. Научный центр психического здоровья РАМН — 2007.

122. Зубаиров Д.Н. Биохимия свертывания крови. — М., Медицина — 1978.

123. Иванов С.В., Сыркин А. Л., Дробижев М.Ю., Полтавская М.Г., Батурин К.А., Бурлаков A.B. Пиразидол при лечении депрессий у больных ишемической болезнью сердца. // Кардиология. 18-08-2004.

124. Кириченко A.A. Депрессия, беспокойство и сердечно-сосудистая система.//Лечащий врач. 2002. №12. С 58-61.

125. Куликова А.Н. Роль воспаления при сахарном диабете (обзор литературы). Цитокины и воспаление. 2007. Т. 6, № 3. С. 14-19.

126. Мартынов А.И., Хоменко В. Л. Новые доказательства возможности применения омега-3 кислот с целью вторичной профилактики инфаркта миокарда. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2006, Т. 2.- стр. 65-68.

127. Метаболический синдром: актуальные проблемы современности, роль рационального питания в его коррекции. Unicity Eurasia.

128. Оганов Р. Г., Александров А. А. Гиперинсулинемия иартериальная гипертония: возвращаясь к выводам United Kingdom116

129. Prospective Diabetes Study. Русский медицинский журнал 2002; 10; 11: 486-491.

130. Оганов Р.Г. Факторы риска и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Качество жизни. Медицина 2003-№2.

131. Перова Н. В., Метельская В. А., Оганов Р. Г. Патогенетические основы метаболического синдрома как состояния высокого риска атеросклеротических заболеваний. Международный медицинский журнал 2001-7(3): С 6-10.

132. Перова Н.В., Метельская В.А. , Мамедов М.Н., Оганов Р.Г. Методы раннего выявления и коррекции метаболического синдрома.// Профилактика заболеваний и укрепления здоровья 2001; 4(1): С18-31.

133. Погосова Г.В. Депрессия новый фактор риска ИБС и предиктор коронарной смерти.// Кардиология 2002-Т42-№4: С 86-90.

134. Погосова Г.В., Ромасенко Л.В. Диагностика и терапия депрессии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (результаты многоцентрового проспективного исследования КООРДИНАТА).// Психиатрия и психофармакотерапия. 2006-Том 08-№ 1.

135. Погосова Г.В. Психоэмоциональные растройства при сердечнососудистых заболеваниях: терапевтические аспекты.// CONSILIUM-MEDICUM. 2006-Том 8- №5. С 118-123.

136. Соколов Е.И. ИБС и депрессия, позиция кардиолога.// РМЖ. 2002-№1: С 52-54.

137. Хохлов А.Л., Лисенкова Л.А., Раков А.А. Анализ факторов, определяющих приверженность к антигипертензивной терапии.// Качественная Клиническая Практика 2003; 4 :С 59-66.

138. Чазов Е.И Ишемическая болезнь сердца и возможности повышения эффективности ее лечения // Клинические исследования лекарственных средств в России, №1,2001, С 2-4.

139. Чазова И. Е., Мычка В. Б. Метаболический синдром и артериальная гипертония. Consilium medicum 2002; 11; 587 — 590.117

140. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия. Журнал для практикующих врачей "Сердце". 2003-Том 2- №3(9).

141. Шальнова С.А., Деев А.Д. Характеристика пациентов высокого риска. Результаты эпидемиологической части научно-образовательной программы ОСКАР. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006-5(5): С 58-63.

142. Щербатых Ю. В. Психология страха. М.: Эксмо, 2007.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности гемостаза при различных типах тревоги у больных ишемической болезнью сердца

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности гемостаза при различных типах тревоги у больных ишемической болезнью сердца

Оглавление диссертации Лавренова, Надежда Юрьевна :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Кардиология", Лавренова, Надежда Юрьевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности гемостаза при различных типах тревоги у больных ишемической болезнью сердца"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Лавренова, Надежда Юрьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций