Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности гемолитико-уремического синдрома при инфекционных болезнях у детей

РГ6 од

На правах рукописи

РЕПИНА ИРИНА БОРИСОВНА

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ

У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1997

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте hm.II.А.Семашко.

научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Феклисова Л.В. доктор медицинских наук, профессор Таблоева Л.Т.

официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Сергеева Т.В., доктор медицинских наук, профессор Ильинский Ю.А.

ведущая организация: Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова.

Защита состоится ". /¿г- 1997г. в часов

на заседании диссертационного совета К001.24.01 в НИИ педиатрии РАМН по адресу: 117963, г. Москва, Ломоносовский пр., д.2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН.

Автореферат разослан " // " 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Фомина О.П.

Актуальность проблемы. Гемолитико-уремический синдром (ГУС) является одной из главных причин острой почечной недостаточности (ОПН) у детей раннего возраста. В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости ГУС. Несмотря на достигнутые успехи в лечении этого заболевания, летальность при тяжелой форме остается высокой, достигая 26 - 30$ Qîitzon M,1993;Druinraond K.ïï. 1994). Кроме того, у детей, перенесших ГУС, в течение продолжительного времени сохраняются остаточные явления в виде протеи-нурии, снижения концентрационной функции почек, вплоть до развития у 6 - 2Ъ% больных хронической почечной недостаточности(ХШ) Habib R. et al.,1981,1995). Это свидетельствует о том, что проблема диагностики, лечения этого заболевания остается недостаточно решенной. Одним из наименее изученных вопросов и вместе с тем чрезвычайно важным для ранней диагностики является выяснение этиологии заболеваний, при которых возникает ГУС, установление особенностей клиники в зависимости от причинного агента.

В публикациях, в основном, зарубежных исследователей, имеются немногочисленные сообщения об участии ряда возбудителей в развитии ГУС у детей. По данным Thomaa G.Cleary (1990) у 9($ детей ГУС развился при кишечной инфекции, а в остальных случаях -респираторно-вирусного заболевания. Наиболее часто ГУС возникал у больных шигеллезом, особенно вызваннам Sh.dysenteriae - 1, реже sh. Plexneri .

С введением новых лабораторных методов в середине 80-х годов установлено значение веротоксина, который вырабатывается шигеллами и энтерогеморрагическими штаммами Б.Coli , в частности , E.Coli 0157 : Н7. Действие веротоксина связывают с наличием специфических веротоксин-рецепторов, обнаруженных в эн-

дотелии почек, кишечника, центральной нервной системы ( Karch п.,1993). Отсутствие методик по определению веротоксина в нашей стране не позволило провести подобные исследования.

Единичны указания о возникновении ГУС у детей, больных сальмонеллезом, иерсиниозом, кампилобактериозом, ротавирусной инфекцией (Prober С.С., 1979; Ыау Т., 1986; et al.).

В немногочисленных публикациях отмечается возможная связь между вирусными инфекциями и развитием ГУС. Обнаружены вирусы Коксаки, ECHO, гриппа, парагриппа, аденовирусы.

Л.В.Напаян (1995) высказал предположение о том, что поражение эндотелия могут вызвать различные ассоциации вирусов и бактерий.

Мнение исследователей последнего десятилетия единодушно в том отношении, что отмечен неуклонный рост хламидийной, ми-коплазменной, пневмоцистной и цитомегаловирусной инфекций. Наряду с описанием частоты поражений мочеполовой, дыхательной, иммунной систем имеются единичные наблюдения больных, у которых в течение этих инфекций возникали проявления ГУС.

К настоящему времени имеется достаточное число исследований, посвященных своеобразию терапевтических подходов к лечению ГУС (Теблоева JI.T., 1987,1995; Зверев Д.В., 1987; Папаян Л.В 1995; Рубанский С.А., 1995). Однако сведений об особенностях ГУС при разных инфекционных заболеваниях единичны и противоречивы.

Цель работы. Изучить проявления и особенности течения ге-молитико-уремического синдрома при разных инфекционных заболеваниях у детей.

Задачи исследования:

1. Определить, при каких инфекционных болезнях у детей развивается гемолитико-уремический синдром.

2. Изучить клинические проявления гемолитико-уремического синдрома при разных инфекционных болезнях.

3. Изучить изменения параклинических показателей при гемолити-ко-уремическом синдроме в сочетании с инфекционными болезнями.

4. Обосновать возможные прогностические критерии течения гемолитико-уремического синдрома в сочетании с инфекционными болезнями.

Научная новизна. Установлено, что гемолитико-уремический синдром может сопровождать кишечные инфекции: шителлез,сальмонелл ез, иерсиниоз, эшерихиоз, ротавирусную инфекцию или их сочетание с респираторными-вирусными инфекциями: парагриппом, гриппом, респираторно-синцитиалъной и аденовирусной инфекцией.

Впервые выявлено, что у большинства больных ГУС (91,0$) одновременно с кишечной и респираторной -вирусной инфекцией определяются серопозитивные результаты к цитомегаловирусной.пнев-моцистной, микоплазменной и хламидийной инфекциям.

Впервые определено, что прогностически неблагоприятными критериями течения гемолитико-уремического синдрома можно считать устойчивое повышение артериального давления, стойкую азотемию, развитие, бронхопневмонии у больных при сочетании кишечной с респираторной-вирусной, а также с хламидийной и цитомегаловирусной инфекциями.

Практическая значимость работы включает установление полиэтиологической инфекционной природа заболеваний, протекающих с развитием гемолитико-уремического синдрома, частоту их регистрации, что диктует необходимость изолированного размещения больных, ужесточения контроля за соблюдением санитарных и цро-тивоэпидемических мероприятий в стационаре.

Группу риска для развития ГУС составляют дети первых двух лет жизни с быстрым нарастанием токсикоза и эксикоза и ранним (вторые-третьи сутки) появлением гемоколита при кишечной инфекции.

Сочетанное течение кишечной и респираторной-вирусной инфекций повышает риск развития и утяжеления течения ГУС.

Лабораторное выявление хламидийной инфекции у больных ГУС является показателем прогностически неблагоприятного течения синдрома.

Внедрение в практику. Методика комплексного обследования больных 1УС с применением бактериологических и серовирусо-логических методов для выявления этиологии инфекционных болезней, предшествувдих развитию синдрома, прогнозирование тяжелого течения ГУС в случаях установленного сочетания инфекционных болезней в продромальном периоде синдрома внедрены в практику работы отделения экстракорпорального очищения крови, нефрологичес-ких отделений ДГКБ св. Владимира (г.Москва) и рекомендуются для внедрения в работу отделений гемодиализа и нефрологических отделений страны.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании инфекционной секции общества педиатров (г.Москва,1996),

научном обществе инфекционистов Московской области (1996), неф-рологической секции общества педиатров (г.Москва, 1997).

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 68 работ отечественных и 152 иностранных авторов. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками, таблицами, выписками из историй болезни.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования. В отделении экстракорпорального очищения крови (заведующий к.м.н. Зверев Д.В.) на базе детской клинической больницы св. Владимира (гл. врач - П.П. Касьянов) г. Москвы в течение 1992 - 1996 г.г. наблюдались 56 больных с гемолитико-уремическим синдромом. Для расшифровки инфекционной природы заболеваний, цротекающих с развитием ГУС, проводилось многостороннее клинико-лабораторное обследование, направленное на выявление возбудителей кишечных инфекций (шигелл, сальмонелл, патогенных штаммов, эшерихий, иерсиний, кампилобак-теров, ротавирусов). Наряду с общепринятым бактериологическим и серологическим исследованием, выполненным в лаборатории ДГКБ св. Владимира проводились дополнительные исследования в ряде специализированных лабораторий научно-исследовательских учреждений - ГЦНИИЭ ГКСЭН РФ, МНИИЗМ им. Г.Н.Габричевского, НИИЭ РАМН им. Н.Ф. Гамалея.

При поступлении в стационар всем бальным проводилось трехкратное бактериологическое исследование кала и двухкратное се-

рологическое для выявления цротивошигеллезных и цротивосальмо-неллезных антител путем постановки реакции непрямой гемагглютинации (РИГА).

Для обнаружения возбудителей иерсиниозной инфекции бактериологическому исследованию подвергались фекалии, кровь, слизь из зева с помощью методики "холодового обогащения".Серологические исследования выполнялись цутем постановки реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) в ВДИИЭ ГКСЭН РФ.

При подтверждении ротавирусной инфекции использованы коммерческий тест - система иммуноферментного анализа для обнаружения антигенов ротавируса в фекалиях и реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) для обнаружения специфических антител к ро-тавирусу (МНИИЗМ им. Г.Н.Габричевского).

Серовирусологические исследования для обнаружения гриппа Гр Ан1/н1,Гр А Н2/и1 , Гр А Wg/ii ) парагриппа (1,11,III серотипов), респираторной-синцитиальной ) и аденовирусной (АД) инфекций выполнялись в НИИЭ РАМН им. Н.Ф. Гамалея путем постановки реакции торможения гемагглютинации (РИА) для выявления гриппозных и парагриппозных антител и реакции связывания комплемента (РСК) для обнаружения антител к респираторно-синци-тиальной и аденовирусной инфекциям.

Выявление хламидийной инфекции проводили путем постановки реакции непрямой микроиммунофяуоресценции (РНШ1Ф) в модификации Шаткина A.A. .Панкратовой В.Н. и др. (1984) в НИИЭ РАМН им. Н.Ф.Гамалея.

Для выявления микоплазменной инфекции ставили реакцию иммуноферментного анализа (®А), с помощью которой определяли антиген (AT) U.hominis.

Дополнительно обнаружение антител к М.рпеипош.ае проводилось в РПГА (НШЭ РАМН им. Н.Ф. Гамалея).

Для обнаружения пневмоцистной инфекции применяли метод иммуноферментного анализа (ИФА) для выявления антител классов х^'и и й (НИИЭ РАМН им. Н.Ф.Гамалея).

Наличие цитомегаловирусной инфекции определяли при постановке ИФА для выявления сму-1е й (НИИЭ РАМН ил. Н.Ф.Гамалея).

Бальные ГУС чаще госпитализировались в осенне-весенний период с наибольшим числом больных в марте (10 больных).

Возраст детей колебался от 3 месяцев до 7 лет, в среднем составив 15,3 ¿1,6 месяца. Мальчиков было 33, девочек - 23.

Анализ анамнестических данных показал, что 24 ребенка (42,9$) родились от матерей с осложненным течением беременности, родов и 8 детей (13,2%) - недоношенными. 1£еть детей находилась на раннем искусственном вскармливании. До поступления в стационар дети перенесли ОРВИ (16), бронхит (3), пневмонию (I), ветряную оспу (2) и аллергический дерматит (6). У 4 больных (4,1%) отмечено отставание в физическом развитии.

Анализ периода, предшествующего развитию ГУС, свидетельствовал о том, что у всех бальных имелись кишечные нарушения, которые у 29 (51,8$) сочетались с катаральными симптомами верхних дыхательных путей.

Кишечная инфекция начиналась остро. У 62,5$ (35) детей одним из ведущих симптомов заболевания была рвота, превышающая по частоте 10 раз в сутки почти в половине случаев. В остальных случаях (21) отмечалась только кишечная дисфункция без рвоты.Испражнения чаще (83,9$) имели жидкую консистенцию, или водянистую

(16,1$). Стул был частым, с колебанием от 10 до 20 раз в сутки у 51 больного (81,9$), свыше 20 раз - у 5 (8,9$). Цреобла-дали признаки энтероколита, более чем в половине случаев (54,7$) протекавшего с гемоколитом. Абдоминальный синдром возник у 48 детей (85,8$) и характеризовался выраженными болями в животе, тенезмами, урчанием по ходу кишечника. 1&кже отмечались: спазм сигмы, зияние ануса и инвагинация. У двух детей инвагинация возникла повторно и обусловила у одного из них непроходимость кишечника.

Катаральные явления верхних дыхательных путей обычно возникали одновременно с кишечной дисфункцией, или спустя 1-3 дня от ее развития. Проявления респираторной-вирусной инфекции были различной степени выраженности, включая гиперемию зева(7), ринит (8), конъюктивит (2). Сочетание гиперемии зева с ринитом наблюдали в 6 случаях, конъюктивит и ринит - в двух. У половины больных (15) проявлением респираторной-вирусной инфекции был сухой или влажный кашель.

>

Результаты исследований и их обсуждение

Проведенное комплексное клинико-лабораторное обследование позволило установить, что у большинства больных (91,0$) ГУС имелись одновременно позитивные сдвиги к двум-пяти инфекциям.

Природу кишечной инфекции удалось расшифровать у 41 больного, у 22 детей обнаружен возбудитель, у 33 - положительные результаты серологических реакций (прирост в 4 и более раз) (.табл.!).

Таблица I.

Этиологическая структура кишечных инфекций, выявленных у больных ГУС

Этиология кишечных инфек- Число больных Лабораторное поддай абс. % тверздение

обнаружение прирост возбудителя специфических антител

Шигеллез, в том числе 12 25,5 4 12

Sh.Zonne

5h. Flexneri

Сальмонеллез, в том числе II 23,4 4 II

S.Thyphiauriun 4

Иерсиниоз, в том числе 10 21,3 10

IEnterocolitica 09 5

I.Enterocolitica 03 5

сшерихиоз, в том числе 4

2.Coli 0126 2 8,5 4

e.Coü гемолизируицие в монокультуре 2

Ротавирусная инфекция 10 21,3 10

Всего: 41 72,3 22 33

У 6 больных имелось одновременное течение двух кишечных инфекций, расцененные как сочетание шигеллеза (у 3-х); у двух -

с ротавирусной инфекцией и у одного - с иерсиниозной; и еще у трех бсльных ротавирусная инфекция сочеталась с иерсиниозной.

У 15 больных (26,8$) природу инфекции установить не удалось.

У 29 бальных из 56 (51,8$), имевших катаральные явления разной степени выраженности, было лабораторное подтверждение респираторной-вирусной инфекции (табл. 2).

Таблица 2.

ЭТИОЛОГИЯ РЕСПИРАТОРНЫХ-ВИРУСНЫХ ИНФЕКВДЙ У БОЛЬНЫХ ГУС

Респираторные вирусные инфекции Число больных

абс. % %

Грипп, в том числе 12 34,3

А 7

В 5

Парагрипп, в том числе 17 48, Б

ПГ - I 14

ПГ - II 8

ПГ - III 10

Респираторно-синцитиальная 3 8,6

Аденовирусная 3 8,6

Всего: 29 100

У 6 больных выявлено сочетание двух респираторных-вирусных инфекций. Наиболее часто (4) грипп сочетался с парагриппом (2) или с аденовирусной инфекцией (2), еще у двух детей определено сочетание парагриппа с респираторно-синцитиальной.

Результаты обследования на хламидийную, микоплазменную, цитомегаловирусную и пневмоцистную инфекцию носили поисковый характер, позволивший установить значительную частоту их обна-

ружения у больных ГУС. Ведущее место по удельному весу занимала цитомегаловирусная (82,6$) и пневмоцистная (74,0$) инфекции. Белее чем трети больных обнаружены положительные результаты в отношении хламидийной (37,0$) и микоплазменной инфекции(42,8$).

Ткким образом, анализ полученных результатов свидетельствовал о том, что у больных ГУС лабораторно выявляется сочетание нескольких инфекций (у 91$ больных - от двух до пяти),в том числе с клиническими проявлениями кишечной (100,0$) и респираторной-вирусной (51,8$) инфекции.

Клиника ГУС в зависимости от этиологии предшествующего заболевания Установлено, что у 27 больных из 56 (48,2$) ГУС развился на фоне кишечной инфекции. Этиология ее была расшифрована следующим образом: сальмонеллез у 6 бальных (22,2$) .иерсиниоз у 4де-тей (14,8$), шигеллез у 4 (14,8$) и эшерихиоз у 4 (14,8$).У двух больных отмечено сочетанное течение двух кишечных инфекций:иер-синиозной и ротавирусной. У 7 больных из 27 (25,9$) этиологию кишечной инфекции не удалось установить.

Шигеллез (ЗЬ.гоппе у 3 и ЗЬ.1Чехпег1 -у1) у всех больных имел острое начало, с подъема температуры, кишечных расстройств и многократной рвоты у двух. Кишечная дисфункция возникала в виде жидкого стула с частотой 16,1 í 1,1 раз в сутки,с гемоколитом в виде прожилок крови у трех детей. Также в стуле отмечались слизь, зелень .Указанная симптоматика сопровождалась выраженными абдоминальными болями, тенезмами, спазмом и болезненностью сигмовидной кишки.

Период до развития ГУС составил от 3 до 8 дней. В течение

ГУС наблюдались значительные нарушения центральной нервной системы: (судорожный синдром, сопор), различные проявления геморрагического синдрома (экхимозы, петехиальная сыпь), гепато- (у 4) и спленомегалия (у I), выраженность гемолитической анемии (Нв-68,0 - 3,6 г/л) и тромбоцитопенип (Тр. - 26,4 ± 2,6 • 10 9/л).

У 4-х больных ГУС развился на фоне кишечной инфекции,вызванной патогенными эшерихиями: у двух из них идентифицированными как штамм Е. сои 0126 и еще у двух, хотя и не удалось провести идентификацию, определен преобладающий рост гемслизирую-щей кишечной палочки в монокультуре.

Заб; олевание начиналось с кишечной дисфункции в виде водянистой диареи на фоне нормальной (у 2) и субфебрильной (у 2) температуры. Частота дефекаций составила 14,2 - 1,1 раз. Гемо-колит появился на 2 день в виде прожилок крови у трех больных. Абдоминальный синдром был выражен: боли в животе, тенезмы, ложные позывы на дефекацию.

Период до развития ГУС колебался от 3 до 5 дней. Все дети поступили с ОПН. Своеобразием ГУС у детей с эшерихиозом явилось глубокие изменения центральной нервной системы (судорожный синдром, кома 1-11 ст.), развитие гепато- (у 4-х) и спленомегалия ( у 2-х), выраженная анемия (Нв - 62,5 - 4,64 г/л), тромбоцитопенип (тр. - ед.). Один ребенок погиб в периоде возникновения диуреза, у другого отмечался длительный период нормализации азотемии (42 дня).

Сальмонеллезная инфекция, на фоне которой развился ГУС, диагносцирована у 6 больных, в четырех случаях бактериологически выявлена ¿а.1г.юпе11а ТЬурЫтиг1ии.

Заболевание протекало остро, с интоксикацией,подъемом тем-

пературы до субфебрильных и фебркльных цифр, появлением многократной рвоты у двух. Стул был частым (16,3 - 1,2 раз), водянистым (у 2) или жидким (у 4), со слизью, зеленью и прожилками крови у одного .

Развитие анурии (у 5) или олигурии (у I) отмечалось через 4,3 ± 0,9 дней. Особенностью ГУС на фоне сальмонеллеза явилось отсутствие тяжелой неврологической симптоматики, наличие гемо-кслита как единственного проявления геморрагического синдрома у одного бального, отсутствие выраженной тромбоцитопении (тр. 116,5 ± 2,6 • 10 9/л).

У 4 детей развитие ГУС установлено на фоне иерсиниозрой инфекции 1.Е1^егосоИ1;д.са 03.

Начало кишечной инфекции было острым в виде дисфункции кишечника, рвоты (у двух) и подъемом температуры до субфебрильных цифр. Характер стула был водянистым (у I) или жидким (у 3). Гемоколит наблюдался у трех детей, причем у двух потери крови были значительными. Особенностью явились выраженные абдоминальные боли, тенезмы, инвагинация кишечника.

ГУС развился через 4,5 - 0,8 дней; детей с анурией поступило трое, с олигуряей - один. Течение ГУС сопровождалось глубиной неврологических нарушений, выраженностью анемии (Нв - 64,0 -5,2 г/л), развитием геиатоспленомегалии у трех, тенденцией к длительному периоду анурии (11,2 - 1,4 дней).

У двух детей ГУС развился на фоне сочетанного течения двух кишечных инфекций - иерсиниозной и ротавирусной. Начало,течение миксткишечных инфекций, также как и течение ГУС на их фоне, не выявили отличий от диагносцированных монокишечных инфекций.

У 7 детей ГУС развился на фоне кишечной инфекции,этиологию

которой установить не удалось.Характерным доя нее было: острое начало, многократная рвота (у 4), диарейный синдром в виде водянистого стула (у 3) и жидкого (у 4), наличие гемоколита у большинства (у 5). Период до развития синдрома составил 5,7 +0,3 дней. Особенностью ГУС явилось развитие геморрагического синдрома у половины больных (4), выраженные нарушения водного обмена, асцит (4), частота выявления гепатоспленомегалии (4).

Таким образом, несмотря на различие в этиологии острых кишечных инфекций, на фоне которых развился ГУС, наблюдалось сходство в их клинических проявлениях: раннее появление многократной рвоты, выраженность диарейного синдрома с частотой до 16,1 ^ 1,4 раза в сутки и развитием гемокодита у большинства (54,7$) на 2 - 3 день болезни.

Сроки до развития ГУС, основные показатели его тяжести (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, длительность олиго-или анурии) достоверно не выявили зависимости от этиологии кишечной инфекции. При статистической обработке р>0,05.

Особенности клиники ГУС при сочетанном течении кишечной

и респираторной-вирусной инфекции

У 29 детей (51,3$) выявлено сочетанное течение кишечной и респираторной-вирусной инфекции, при которых развился ГУС.

Этиология кишечных инфекций была расшифрована следующим образом: шигеллез - 8, сальмонеллез-у 5, иерсиниоз - у 4, рота-вирусная инфекция у 8 больных. У 8 больных (27,5$) возбудители кишечной инфекции выявить не удалось.

Этиология респираторной-вирусной инфекции была расшифрована так: грипп у 12 (34,3$), парагрипп у 17 (48,6$), респиратор-

но-синцитиальная у 3 (8,6$) и у 3 (Зольных (8,($) - аденовирусная.

У 6 детей обнаружили сочетанное течение двух респираторных-вирусных инфекций: у двух - грипп сочетался с парагриппом и у двух с аденоинфекцией, парагрипп с респираторно-синцитиаль-ной у двух больных.

Заболевание начиналось остро, с подъема температуры и симптомов кишечной и респираторной-вирусной инфекций. Кишечная инфекция у детей этой группы протекала в тяжелой форме в виде раннего появления многократной рвоты (у 13), водянистого (у 6) или жидкого стула (у 23), кратность которого достигала 16,2 -1,1 раз в сутки. На 2 - 3 день у 16 больных (55,2$) развился гемоколит, причем у 5 детей потери крови со стулом были значительными. Данная клиника сопровождалась болями в животе, тенез-мами, спазмом сигмовидной кишки, инвагинацией кишечника.

Проявления респираторной-вирусной инфекции включали: гиперемию зева, ринит, конъюктивит или их сочетание. У 15 больных (51,7$) ее проявлением был сухой или влажный кашель. У 6 больных развилась бронхопневмония, верифицированная рентгенологически. Чаще всего (у 5) развитие ее наблюдалось при гриппе и у одного ребенка при сочетании парагриппа с респираторно-синцити-альной инфекцией. Пневмония характеризовалась длительным и тяжелым течением с развитием обструкции и грозных осложнений¡деструкции легкого (у 2), пневмоторакса.(у 3) и аталектаза (у 2).

Особенностями клинико-лабораторных показателей ГУС у большинства с сочетанным течением кишечной и респираторной-вирусной инфекции служили глубина неврологических нарушений, частота и выраженность геморрагического синдрома (у 17), развитие распространенных отеков вплоть до асцита (у 9) и перикардита (у 3).

гепатосдленомегалии (у 9), выраженность анемии (Нв - 5,6 - 1,2 г/л) и тромбоцитопении (тр. - 56,6 - 3,6 * 10

Сравнение клинико-лабораторных показателей ГУС у больных при сочетанном течении кишечной и респираторной-вирусной инфекции с кишечной моноинфекцией выявлено более тяжелое течение синдрома в первом случае, о чем свидетельствовали достоверные различия 0,05) в выраженности показателей анемии, длительности и выраженности чромбоцитопении и длительности ануричес-кого периода. Сроки от начальных признаков инфекции до развития ГУС хотя и был относительно короче у детей с сочетанием течением инфекций, однако различия были недостоверными (р> 0,05).

Важное отличие ГУС у этой группы детей составил тот факт, что в тяжести его проявлений нашло отражение прежде всего развитие патологических процессов в бронхолегочной системе.

Хламидийная инфекция у больных ГУС.

При обследовании 54 детей на хламидийную инфекцию у 20 (37,0$) были выявлены антихламидийные антитела, у 7 из них одновременно К Chi.trachomatis u Chi. pneumoniae.

Сопоставление клинико-лабораторных показателей выявило, что у больных (13) с высокими значениями (I : 128 и выше) титров антител имелись достоверные различия (р<0,05) по основным показателям тяжести синдрома: длительности анурии,анемии, повышенного артериального давления и азотемии с больными (7), у которых значения антихламидийных антител не превышали диагностических (I : 64). Летальность также отмечалась выше в группе больных с высокими значениями титров антител (2 рз 7).

Эти данные не исключают вероятности как вертикальной передачи хламидийной инфекции с воздействием ее на эпителий мочепо-

лового тракта и формированием патологии еще в раннем периоде, до болезни, так и течение инфекции во время наблдцаемого заболевания, что и предопределило тяжелые особенности ГУС у этих детей.

Цитомегаловирусная инфекция у детей с гемолитико-уремическим синдромом

У 43 больных (82,6$) ГУС при лабораторном обследовании выявились цитомегаловирусные антитела (cnv - ig g).

Единые обследования позволили выделить 4 группы больных: в I - содержание cnv-Ig осоставило 1:800 - 1:1600, во II -значения AT превысило 1:25С0, прирост cnv-Ig G в 2 и более раз с 1:800 отмечался в III группе и в 1У группе больных титр CUV-Ig G не превысил 1:800. Анализ клинико-лабораторных показателей ГУС показал, что у детей с приростом ci.iv-is G длительнее протекала гемолитическая анемия, период нормализации азотемии. В то время выраженность гемолитической анемии, длительность ануричес-кого периода не зависела от уровня clv- G (р>0,05).

В связи с тем, что больным ГУС проводилась в больших объемах инфузия плазмы, была проанализирована возможность передачи CLW-lg g с плазмой. Результат исследования не выявил связи между количеством плазмы и уровнем антител. Объем введенной эритромассы был наибольшим в группе больных с приростом cuv-Ig g , что не исключает нарастание титра антител в процессе терапии. Шесте с тем этот показатель свидетельствует о тяжести ГУС, выраженности анемии, что не исключает одновременное течение цитомегаловирусной инфекции.

Микоплазмённая инфекция у больных ГУС

Положительные результаты обследования (антитела к М. pneumoniae и антиген;. М. hominis определялись у 18 больных(42,8$).

Анализ течения ГУС и результатов обследования показал, что микоплазмённая инфекция в 66,6$ случаев сочеталась с респи-ратоной-вирусной. У больных, у которых развитие бронхитов было связано с респираторными вирусами и микоплазменной инфекцией, отмечался выраженный обструктивный синдром, развитие грозных осложнений. Частота обнаружения AT к М. pneumoniae позволяет предположить возможность исходного наличия ее у больных, а также возможность распространения в блоке интенсивной терапии.

Проведенный анализ частоты гемодиализов и содержания AT ^pneumoniae и hominis не выявил корреляции между ни-

ми. Предполагается возможность аэрогенного пути передачи микоплазменной инфекции.

Пневмоцистная инфекция у больных ГУС

У 40 больных (74,СЙ) были выявлены антитела класоов js U u G k Ph;Carinipe3yjIj)TaTji исследования показали, что часто (74,0$) положительные данные в отношении пневмоцистной инфекции отмечались у больных ГУС с сочетанным течением кишечной и респираторной-вирусной инфекции.

Анализ клиники ГУС выявил, что у 6 больных Ph. Carini могла быть этиологическим агентов в развитии бронхитов и бронхопневмоний (у 2 с летальным исходом) в сочетании с респираторными вирусами. Еместе с тем наличие антител в диагностических титрах, но без манифестных проявлений не исключает вероятности внутрибольничного инфицирования.

ВЫВОДЫ

1.Гемолитико-уремический синдром может сопровождать острые кишечные инфекции: шигеллез, саяьмонеллез, иерсиниоз, эшерихиоз, ротавирусную или их сочетание с респираторными-вирусными инфекциями: гриппам, парагриппом, респираторно-синцитиальной и аденовирусной инфекцией. При этом ГУС чаще развивается на 3 -5 день заболевания.

2.Факторами риска развития гемолитико-уремического синдрома служат ранний возраст детей, сочетанное течение кишечной и респираторной-вирусной инфекции, прогрессивное нарастание симптомов . токсикоза и эксикоза, обводнение испражнений и присоединение гемоколита.

3.Различия в клинических проявлениях гемолитико-уремического синдрома при инфекционных заболеваниях можно объяснить выраженностью симптомов инфекционной болезни. При вирусно-бактериальной инфекции отмечается, как правило, большая выраженность анемии, тромбоцитопении и длительный период анурии.

4.У большинства больных с гемолитико-уремическим синдромом одновременно с сочетанным течением кишечной и респираторной-вирусной инфекцией определяются серопозитивные результаты к цитомега-ловирусной, пневмоциствой, микоплазменной и хламидийной инфекциям.

5.Прогностически неблагоприятными критериями течения гемолитико-уремического синдрома можно считать устойчивое повышение артериального давления, стойкую азотемию, возможное развитие бронхопневмонии, особенно при сочетании кишечной с респираторной-вирусной, а также с хламидийной и цитомегаловирусной инфекциями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕВДАЦИИ

1.Комплекс обследования больных ГУС с целью установления этиологии заболеваний должен включать бактериологическое и серологическое исследование для обнаружения возбудителей кишечных инфекций и серологическое - для выявления респираторных-вирусных инфекций.

2.Детям первых двух лет жизни с утяжелением кишечной инфекции

и ранним (на вторые - третьи сутки) появлением гемоколита необходимо проводить контроль диуреза, уровня гемоглобина и тромбоцитов.

3.Установленная частота регистрации инфекционных заболеваний у детей с ГУС, госпитализированных в специализированное отделение, диктует необходимость соблюдения санитарных и противоэпидемических мероприятий в стационаре.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ Ш ТЫЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Роль хламидийной инфекции у детей с гемолитико-уремическим синдромом.// Новые технологии в педиатрии. - 1995. - с.126 (в соавторстве с Феклисовой Л.В., Зверевым Д.В.).

2.Значение смешанной кишечной и респираторной-вирусной инфекции в развитии ГУС у детей.//Межрегиональная конф. - С - Пет-рг, 1995. - с 29. (в соавторстве с Теблоевой Л.Т., Феклисовой Л.В Зверевым Д.В.).

3.Хламидийная инфекция у детей с гемолитико-уремическим синдромом.//Российский мед.-биол. вестник. - М.,1994. -Л 3 - 4. -с. 60.(в соавторстве с Феклисовой Л.В., Теблоевой Л.Т.).

4.Аципол в лечении кишечных инфекций у детей.// Педиатрия. -М., 1995. - Л 5 - с. 63. (в соавторстве с Феклисовой Л.В., Новокшоновой В.А., Паншиной O.A. и др.).

5.Этиология заболеваний, предшествующих развитию ГУС. //Актуальные проблемы детской нефрологии. - М., 1996. - с. 15. (в соавторстве с Теблоевой Л.Т.).