Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Особенности гемодинамики у больных при трансуретральной резекции простаты

На правах рукописи

КОРОЛЕВ АНДРЕЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ

ПРОСТАТЫ

Анестезиология-реаниматология -14.00.37.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -

2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российском Государственном Медицинском Университете Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор С.В.Свиридов Официальные оппоненты:

чл.-корр. РАМН, доктор мед. наук, профессор А.И.Салтанов доктор мед. наук, профессор В.И.Салалыкин

Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы Народов

Защита состоится " "................2005 г. в 14:00 часов

на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН (107031, г. Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ общей реаниматологии РАМН.

Автореферат разослан " "..................2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Решетняк В.И.

Список сокращений:

А - работа сердца

АД — артериальное давление.

АДсист. - артериальное давление систолическое.

АДдиаст. - артериальное давление диастолическое.

АДср. - артериальное давление среднее.

ВНС - вегетативная нервная система

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ДТП — доброкачественная гиперплазия простаты

ДП - двойное произведение.

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИБС - ишемическая болезнь сердца.

ИК - индекс Кердо.

ЛЖ - левый желудочек

ИМ - инфаркт миокарда

МА - местный анестетик

МОС — минутный объем сердца

ОАР - операционно-анестезиологический риск

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК — объем циркулирующей крови

РЛЖ - работа левого желудочка

СА - спинальная анестезия

СВ - сердечный выброс

СИ - сердечный индекс

СН - сердечная недостаточность

ССС - сердечно-сосудистая система.

ТУРП - трансуретральная резекция простаты

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦГД - центральная гемодинамика

ЭА - эпидуральная анестезия

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭП — эпидуральное пространство

Актуальность исследования

В течение последнего десятилетия трансуретральная резекция доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ТУРП) получила широкое распространение в клинической практике [Гориловский Л.М. и соавт., 2003; Мазо Е.Б., 2004; Суханов СВ. и соавт., 2004; Walsh K.H. et. al., 2003; Gomber S. et al., 2003; Ozmen S. et. al., 2003]. Данный метод обладает рядом преимуществ перед открытой операцией, к которым относят возможность оперативного лечения у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми интеркурентными заболеваниями, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) в виде ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни (ГБ), а также менее длительную послеоперационную реабилитацию.

Наиболее оптимальным методом анестезиологического обеспечения ТУРП считается эпидуральная (ЭА) или спинальная анестезии (СА), которые рассматриваются как наилучшие способы обезболивания данных оперативных вмешательств [Белугин Р.С. и соавт.,2003; Бредихин А.Ю., 2000; Стрелец Б.М. и соавт, 1998; Городецкий А.И. и соавт., 2000; Грибина Е.В.,2004; Петру-нин А.А., 2004; Кисарин А.Н.,1998; Кузьмич А.А. и соавт., 2003; Gomber S. et al.,2003; Ozmen S. Et. al., 2003; Walsh K.H. et. al., 2003.].

Основной вопрос, определяющий безопасность проведения ЭА у пациентов пожилого и старческого возраста, связан с гемодинамической стабильностью у больных в течение всего периоперационного периода. Ряд исследователей указывает на необходимость целенаправленной предоперационной подготовки пациентов с обязательной оценкой исходного функционального состояния ССС, а также определения типа регуляции кровообращения. Важность данного положения диктуется особенностью проведения ТУРП, в частности, ролью литотомического положения пациентов на операционном столе, в котором выполняются данные операции. Данный аспект и его влияние на гемоди-намическую стабильность очень важен, но до конца не изучен, в частности, требуют уточнения особенности регуляции кровообращения во время ТУРП при ЭА в литотомическом положении больного. С гемодинамической точки

зрения данный аспект можно рассматривать как фактор агрессии. Также важной интраоперационной проблемой, по-прежнему, остается высокая вероятность развития ТУР-синдрома [А. Гомес, 2004; Крафт Т.М., 1997; Рид А.П., 2001; Azar I., 1998; Defalgue R.J., 1975; Ovassapian A. et. al., 1982 ].

Требует дополнительного изучения направленность интраоперационных гемодинамических изменений у пациентов с различными исходными типами кровообращения (нормокинетическим и гипокинетическим), что необходимо для разработки оптимальных способов коррекции параметров центральной гемодинамики (ЦГД) на интра- и послеоперационном этапах лечения.

Учитывая непродолжительный характер ТУРП, в рутинной практике мо-ниторирование ЦГД, как правило, не проводится. Представляет клинический и теоретический интерес изучение возможностей применения неинвазивного мо-ниторирования ЦГД и его эффективности на этапах выполнения ТУРП. Многими авторами указывается на развитие у больных серьезных нарушений со стороны ССС в ближайшем послеоперационном периоде [Морман Д., 2000; ГрибинаИ.Н.,2000].

В целом, данные литературы по вопросу тактики анестезиолога при проведении ТУРП противоречивы и требуют дальнейшего изучения, что и определило актуальность, цель и задачи исследования.

Цель исследования: улучшить эффективность и безопасность анестезиологического пособия при операциях ТУР простаты на основе изучения характеристики и типов гемодинамики у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Изучить возрастные характеристики и оценить сопутствующую патологию у больных, госпитализируемых для проведения ТУР простаты.

2. Изучить особенности и типы гемодинамики у больных, госпитализированных для проведения ТУР простаты

3. Исследовать влияние эпидуральной анестезии 2% раствором лидокаи-на на гемодинамику в период проведения ТУР простаты.

4. Изучить влияние на гемодинамику литотомического положения больного в процессе оперативного вмешательства.

5. Оценить изменения гемодинамики как проявления ТУР-синдрома в раннем послеоперационном периоде

Научная новизна

Изучен исходный гемодинамический профиль у урологических больных в возрасте свыше 60 лет, определены типы кровообращения пациентов, подвергающихся плановым ТУРП.

Проведен анализ интраоперационной динамики параметров кровообращения и центральной гемодинамики во время эпидуральной анестезии у больных с нормокинетическим, эукинетическим и гипокинетическим типами кровообращения.

На основе неинвазивного мониторинга параметров центральной гемодинамики определены направленность изменений базового грудного импеданса во время трансуретральной резекции простаты и ближайшего послеоперационного периода как фактора повышения гидродинамической нагрузки на миокард, обусловленной интраоперационным положением пациентов и реабсорбцией орошающего раствора в кровоток.

Доказана целесообразность мониторирования параметров кровообращения и центральной гемодинамики у пациентов после трансуретральной резекции простаты на протяжении ближайших 6-8 ч после операции, что позволяет своевременно выявить признаки начальных проявлений сердечной недостаточности.

Определена группа урологических больных с наибольшим периопераци-онным риском развития кардиогенных осложнений.

Практическая значимость работы

Предложен подход, позволяющий улучшить результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с доброкачественной гиперплазией простаты, подвергшихся оперативному вмешательству в объеме трансуретральной резекции.

Определено, что интраоперационный профиль параметров кровообращения имеет существенные различия у больных с различными типами кровообращения. Даны четкие рекомендации по проведению анестезии у больных с гипокинетическим типом гемодинамики.

Отработаны и предложены для практического использования рекомендации по применению неинвазивного мониторинга параметров центральной гемодинамики во время ТУРП. Оптимизированы сроки обязательного послеоперационного мониторирования урологических больных после ТУРП.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения анестезиологии и интенсивной терапии МСЧ №1 АМО ЗИЛ г. Москвы, используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии РГМУ.

Апробация работы

Основные результаты исследований по теме диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, г. Москва, 2002 г; на V научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», г. Москва, 2003 г.; на VI научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», г. Москва, МВД, 2004.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, 2 главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 34 диаграммами и 2 рисунками. Библиографический указатель содержит 178 источников, из них 99 отечественных и 78 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений

В основу клинического материала были положены результаты исследований, выполненных у 128 мужчин в возрасте от 51 до 84 лет, находившихся на лечении в урологическом отделении МСЧ № 1 АМО «ЗИЛ» г. Москвы. Все без исключения пациенты были прооперированы в плановом порядки в объеме ТУРП по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение урологических больных по возрасту

Возраст (лет) 51-60 61-70 71-80 81-90 ИТОГО

ВСЕГО 52 56 12 8 128

% от общего числа 40,6% 43,7% 9,4% 6,3% 100%

Превалирование возрастных категорий больных определило совокупность ведущих нозологии органных и системных сопутствующих заболеваний. У 74,6% урологических больных превалировали сопутствующие сердечнососудистые заболевания в виде ИБС и ГБ. Помимо них 87,4% пациентов страдали заболеваниям: со стороны органов дыхания (хронический бронхит и бронхиальная астма), органов желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит,

хронический колит, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки), эндокринной системы и т д На момент обследования все конкурирующие сопутствующие заболевания находились в состоянии устойчивой компенсации и не требовали специальной предоперационной подготовки

Операционно-анестезиологический риск (ОАР) определялся по классификации MHO АР. У 56,2% обследованных больных ОАР соответствовал II степени, у 42,2% пациентов - III степени и у 1,6% - IV степени.

По результатам предоперационного исследования параметров ЦГД все урологические больные были распределены на 3 группы:

Первую группу (1-я группа), контрольную, составили 44 пациента в возрасте от 51 до 73 лет, у которых в предоперационном периоде выявлен нормо-кинетический тип регуляции кровообращения.

Вторую группу (2-я группа), основную, составили 20 пациентов в возрасте от 51 года до 82 лет, у которых в предоперационном периоде выявлен исходный эукинетический тип кровообращения.

Третью группу (3-я группа), основную, составили 64 урологических больных в возрасте от 55 лет до 71 года, у которых предоперационное исследование ЦГД выявило исходный гипокинетический тип кровообращения.

Для интраоперационной оценки параметров кровообращения были применены общепринятые и доступные методики: систолическое (АДеист.) и диа-столическое артериальное давление (АДциаст.) определялись сфигноманомет-рическим методом Короткова; математически рассчитывались значения среднего артериального давления (САД), индекс вегетативной регуляции Кердо, расчет величины двойного произведения (ДП). Интра- и послеоперационное мониторирование ЦГД в режиме on line осуществлялось при помощи аппарат-но-компьютерного комплекса «РПЦ-01 Медасс» (Россия).

Фиксированные этапы исследования. Этапы исследования параметров кровообращения и ЦГД соотносились с наиболее значимыми периодами анестезиологического обеспечения:

1-й этап - за 24 ч до операции (исходные значения).

2-й этап - в операционной до выполнения ЭА (положение больного на

спине).

3-й этап - после выполнения ЭА и введения основной дозы МА

(положение больного на спине).

4-й этап - изменение положения больного на операционном столе (ли-

тотомическое положение пациента).

5-й этап - середина операции (через 10-30 мин после укладки в лито-

томическое положение).

6-й этап — окончание операции. Исходное положение больного гори-

зонтально на спине.

7-й этап - через 3-5 ч после операции (в состоянии физиологического

покоя).

Статистическая обработка полученных результатов выполнена согласно стандартам статистической обработки на персональном компьютере с использованием программ «Microsoft 2000» и «Statistica 6,0». Применялся критерий Стьюдента. Статистически достоверными различиями считались те, для которых значения «р» по таблице Стьюдента были меньше 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Эпидуральная анестезия, которая была использована у всех без исключения больных, была выбрана согласно современным рекомендациям, свидетельствующим о более высоком риске общей анестезии во время ТУРП, включая более длительный период посленаркозной реабилитации и больший процент побочных явлений. В качестве МА использовался 2% раствор лидокаина, который вводился в ЭП в расчетной дозе на уровне L1-2.

У 34,4% урологических больных с ДТП в возрасте свыше 60 лет на момент поступления в клинику выявлен нормокинетический тип регуляции кровообращения, у 15,6% больных - эукинетический тип ЦГД и у 50% обследованных пациентов гипокинетический тип кровообращения.

1. Результаты исследований у пациентов контрольной группы

Пункция ЭП на уровне L1_2 и введение расчетной дозы МА лидокаина -2% способствовало незначительному снижению АД сист., АДциаст., и САД против значений на 2-ом этапе исследования соответственно на 11,7%, 9,8% и 10,7%. Как компенсаторное следует рассматривать повышение на 4,8% ЧСС, что, в целом, не имело существенного гемодинамического проявления. Тем не менее зарегистрированы: снижение ОПСС на 8,4%, увеличение ЦОК на 3,1%, а также снижение базового грудного импеданса на 3,4% (примерно, на 1 Ом). Наибольшие изменения происходили с показателем индекса Кердо, который достиг своих наибольших значений, равных -2,0±21,6 усл. ед., с явной направленностью на превалирование симпатического отдела регуляции ВНС. Тем не менее, это расценивалось как эпизод, т.к. в дальнейшем значения индекса Кердо у подавляющего числа больных во время ТУРП находились в области отрицательных значений, т.е. превалирования парасимпатического звена (см. таблицу 2).

Укладка пациентов на операционном столе в литотомическое положение через 5-7 мин после введения в эпидуральное пространство расчетной дозы МА лидокаина сопровождалась рядом характерных гемодинамических изменений. Если сравнивать значения показателей кровообращения и ЦГД между 3-им и 4-ым этапами исследования, то можно отметить, что на 6,9% возросли САД и на 5,7% ЦОК. Остальные показатели ЦГД практически не изменились.

По окончании операции, когда пациенты вновь укладывались в горизонтальное положение на операционном столе, величины ОПСС соответствовали исходным значениям.

Вегетативная регуляция у отдельно взятых пациентов (по данным индекса Кердо) после придания пациентам литотомического положения была различной - от выраженного превалирования регуляции парасимпатической нервной системы до аналогичного превалирования симпатического отдела ВНС.

Динамика показателей ЦГД у пациентов контрольной группы на этапах ЭА и ТУРП (п=44)

Этапы 1 2 3 4 5 6 7

АДсист. 142,0 ± 9,8 143,9 + 9,7 127,0 + 15,3 135,5 + 17,5 130,5 + 19,5 133,1 + 13,1 131,0+13,0

АДциаст. 92,0 ± 7,5 86,5 + 6,5 78,0 + 9,4 83,5 + 8,4 77,5 +10,7 83,4 + 9,3 83,0 + 10,0

САДср. 108,3+10,5 105,6 +7,6 94,3 + 10,7 100,8 + 10,9 93,7 + 10,6 99,9 + 9,9 98,4 + 10,9

ЧСС 70,3 + 8,1 74,3 + 12,7 77,9 + 10,7 72,3 + 5,2 71,7 +10,1 71,8 + 8,3 72,8 + 14,1

УО 79,4 + 14,4 59,5 + 15,4 60,3 + 10,5 57,1 + 18,9 64,7 +16,0 64,8 +11,7 56,4 + 10,3

МО 5,52 + 0,92 4,5 + 0,8 4,7 + 0,8 4,7 + 1,0 4,6 + 0,8 4,7 + 0,9 3,8 + 0,7

СИ 2,7 + 0,4 2,3 + 0,3 2,3 + 0,3 2,4 + 0,6 2,4 + 0,6 2,4 + 0,4 1,9 + 0,5

ДНЛЖ 15,5 + 1,1 15,9 + 1,3 16,0 + 0,9 15,4 + 1,0 16,2 + 1,1 15,6 + 0,7 17,2 + 0,9

ОПСС 1617,2 + 287,8 1903,5 +217,3 1734,7 + 3 0 7,2 1669,1 + 234,2 1850,3 + 322,8 1791,5 +213,2 2527,9 + 321,1

ЦОК 1642,1 +321,7 1683,1 + 234,8 1734,7 + 321,9 1834,1 + 238,0 1809,5 + 305,7 1842,1 + 231,1 1613,1 + 345,9

ДП/10 998,3 + 127,5 1076,7 + 199,4 972,6 + 182,6 978,9 + 131,1 911,4 +133,2 954,4 + 165,2 1100,0 +234,1

Импеданс 29,2 + 2,8 29,8 +2,9 28,8 + 1.6 29,2 +2,0 27,5 +2.1 27,5 + 1,8 29,0 +2.2

И. Кердо -32,1 + 19,2 -16,7 +20,2 -2,0 +21,6* -15,4 + 14,1* -9,3 + 19,7* -17,1 + 17,1* -16,2 + 16,9*

Таким образом, изменение положения пациента на операционном столе (в частности, укладка в литотомическое положение) может сопровождаться умеренным изменением параметров ЦГД у пациентов с исходным нормокине-тическим типом регуляции кровообращения.

Непосредственно во время операции, что соответствовало этапам исследования «5 и 6» значения АДсист., АДциаст., САД, ЧСС, УО, МО, СИ, ДНЛЖ и ДП были устойчивы и не выходили за пределы физиологических значений. Различия в абсолютных величинах по сравнению с исходными (2-ой этап) находились в пределах 10%, что не рассматривалось нами, как значительные изменения. Отдельно хотелось бы остановиться на динамике такого показателя, как базовое сопротивление или импеданс грудной клетки, изменение величин которого зависит от кровенаполнения сосудистой системы легких, т.е. от количества крови, поступающей в систему малого круга кровообращения. Нами отмечено, что значения БИ во время ТУРП претерпевают выраженные изменения. При этом наименьшие значения БИ приходятся на два этапа - 5 и 6, что соответствует непосредственному этапу операции. Снижение БИ, в среднем, на 2,3 Ом за операцию следует рассматривать, как выраженное. При этом, причины его снижении при ТУРП могут быть связаны с двумя аспектами: непосредственно с приданием пациентам литотомического положения на операционном столе, а также с массивным промыванием области операции жидкостью и ее вероятной реабсорбцией в кровоток с последующим повышением ОЦК и ЦОК.

По окончании операции все без исключения пациенты были переведены в палаты профильного урологического отделения на фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания. Госпитализации в ОРИТ не потребовалось. Монитори-рование параметров ЦГД у больных было продолжено в ближайшем послеоперационном периоде на протяжении 8-12 ч после операции, в состоянии покоя. Отмечено, что существенным образом изменился тип регуляции кровообращения, который у 63,6% больных был оценен, как гипокинетический, т.к. существенно возросли значения ОПСС - на 41,1%, снизились на 26,3%, 23,6% и 12,9% соответственно параметры СИ, МО и У О. На этом фоне на 10,2% повысились

показатели ДНЛЖ, что в совокупности с изменениями вышеуказанных показателей кровообращения свидетельствует об ухудшении сократительной способности миокарда. При этом, значения ЦОК и БИ стали соответствовать доопера-ционным значениям.

Вегетативная регуляция у большинства больных находилась по данным индекса Кердо в области отрицательных значений, что указывает на превалирование парасимпатической ВНС.

Таким образом, ЭА раствором лидокаина - 2% при ТУРП у пациентов с исходным нормокинетическим типом регуляции кровообращения обеспечивает достаточный уровень анальгезии и гемодинамической стабильности. При этом значимые интраоперационные изменения происходят с параметрами ЦОК и БИ, указывающие на увеличение притока крови к легким и сердцу при литотомиче-ском положение больных на операционном столе. Настораживающим моментом следует считать изменение типа регуляции кровообращения с исходного нормокинетического на гипокинетический ближайшие 3-5 ч по окончание операции. Данные пациенты потребовали проведения своевременной инотропной поддержки во избежание развития острой сердечной недостаточности.

Также следует учитывать, что операция и ЭА проводится у всех больных на фоне превалирования парасимпатического звена ВНС.

2. Результаты исследований у пациентов II группы

Во второй группе исследования (с исходным эукинетическим типом регуляции ЦГД) через 20 мин после введения в ЭП на уровне L1_2 тест- и основной доз МА лидокаина - 2% (3-ий этап) значения АДсист. снизились по сравнению с предыдущим этапом (2-ой этап) на 11,5%, АДср. - на 6,7%, ОПСС -уменьшилось на 19,3%. Снижение аналогичных показателей в контрольной группе составили соответственно 11,1%, 10,7% и 8,8%.

Нами отмечено, что на данном этапе ЭА величина ЦОК у пациентов 2-ой группы повысилась на 12,5% против исходных величин (в контрольной группе ЦОК увеличился только на 3,1%). На этом фоне прослеживалась тенденция к увеличению параметров УО, МО, СИ, что, в целом, нами расценивалось, как 14

нормальная физиологическая реакция кровообращения, если принять во внимание изменение положения пациента на операционном столе. Настораживали показатели ДНЛЖ, которые балансировали у 57% пациентов на верхней границе нормальных значений (до 18 мм. водн. ст.), а у оставшихся 43% больных превышали эти значения, что косвенно указывало на наличие скрытых нарушений сократимости миокарда и угрозу развития сердечной недостаточности.

Большое значение при анализе динамики параметров ЦГД мы уделяли показателю БИ. У пациентов 2-ой группы значения БИ снизились по сравнению с предыдущим этапом на 2,6 Ома, что в совокупности с показателями ЦОК и ДНЛЖ, косвенно указывают на задержку жидкости в грудной клетке. У пациентов контрольной группы на аналогичном этапе исследования значения БИ снизились на 3,4% (см. таблицу 3).

Показатели индекса Кердо у 83,4% обследованных больных имели направленность к повышению своих значений, что указывало на преобладание у них на данном этапе исследования симпатической регуляции ВНС, у 16,6%, напротив, преобладала активация парасимпатического отдела ВНС.

Непосредственно на этапах операции, что соответствовало этапам «4-5», основные показатели ЦГД в данной группе имели ряд принципиальных отличий по сравнению с пациентами контрольной группы. Если значения АДсист. по абсолютным значениям были сопоставимы (диаграмма 7), то значения АДдиаст. и ДНЛЖ были выше у пациентов 2-ой группы (диаграммы 8, 17), а значения СИ, УО и МО на более низких значениях.

В период непосредственного выполнения ТУРП и промывания области операции жидкостью, вероятно, ее резорбция в кровоток увеличивалась, о чем косвенно свидетельствует динамика БИ, который продолжал свое снижение на этапах операции, достигнув наименьших средних значений в группе, равные 25,9 ±1,4 Ом к 6-ому этапу исследования, что на 1,6 Ом меньше, чем в контрольной группе. По окончание операции показатели кровообращения постепенно стали повышаться, но не достигали исходных интраоперационных значений, параметров ЦГД на 2-ом этапе исследования. Особенно это отчетливо вид-

Динамика показателей ЦГД у пациентов 2-ой группы на этапах ЭА и ТУРП (п= 20)

Этапы 1 2 3 4-5 6 7

АДсист. 177,5 ±5,0 172,5 ± 7,5 152,7 ± 9,4 139,5 ±12,3* 133,2 ± 7,5* 145,0 ± 10,3

АДдиаст. 117,5 ±5,0 95,0 ± 10,2* 92,5 ±11,4* 86,2 ± 7,9* 86,2 ± 7,9* 97,5 ± 9,5*

САД. 137,3+3,4 120,6 ± 9,4* 112,5 ±11,9* 103,9 ± 9,7* 100,1 ± 8,6* 111,5 ±8,6*

ЧСС 92,2 ±11,2 76,2 ± 13,8 80,5 ± 12,7 67,7 ± 9,3 77,2 ± 6,6 64,3 ± 6,2

УО 52,9 ± 6,2 38,8 ± 6,3* 41,9 ± 8,1 49,1 ± 9,8 39,0 ± 7,4* 41,3 ± 6.6

МО 4,6 ±0,1 2,6 ± 0,4* 3,1 ± 0,7* 3,1 ± 0,8* 3,3 ± 0,7* 2,3 ± 0,8*

СИ 2,4 ± 0,5 1,4 ± 0,3* 1,5 ± 0,5 1,6 ±0,6 2,0 ± 0,4 1,3 ± 0,3*

ДНЛЖ 17,2 ± 1,4 16,7 ± 2,7 17,0 ±3,1 16,6 ±2,3 16,2 ±2,4 14,8 ± 1,6

ОПСС 2350,2 ± 179,8 3660,7 ±239,1* 2954,0 ± 249,4 3172,0 ± 375,0* 3234,0 ±175,0* 3778,1 ± 184,2*

ЦОК 1444,7 ± 156,1 1305,1 ± 198,4 1468,1 ± 196,6 1546,1 ± 177,4 1559,1 ± 168,2 1360,3 ± 186,9

ДП/10 1640,0 ± 232,5 1279,1 ±112,2 1218,8 ± 156,6 944,0 ± 83,8 1037,9 ±116,3 919,0 ±170,0

Импеданс 27,2 ± 1,8 29,8 ±2,1 27,2 ± 0,6 26,3 ±1,3 25,9 ± 1,4 28,5 ± 2,1

И. Кердо -34,0 ±35,4 -27,5 ±35,6 -16,3 ± 16,0 -27,7 ± 25,3 -5,7 ± 3,4 -58,3 ± 41,8

но, если сравнить динамику восстановления показателей ЦГД по отношению к пациентам контрольной группы.

Анализ интраоперационной гемодинамики у пациентов с исходным эуки-нетическим типом кровообращения показал, что к концу операции у 75% пациентов произошло изменение типа регуляции ЦГД на гипокинетический, а у 25% больных определялся нормокинетический тип регуляции кровообращения.

Аналогично пациентам контрольной группы мониторирование параметров ЦГД у больных 2-ой группы было продолжено в послеоперационном периоде на протяжении ближайших 3-5 ч. Отмечено, что в течение данного периода времени, несмотря на отсутствие агрессивных факторов воздействия на ССС, также возможны существенные изменения гемодинамических параметров. Наиболее выраженным является снижение показателей сократимости миокарда на фоне повышенных значений ОПСС, требующая своевременной коррекции в виде проведения инотропной поддержки.

3. Результаты исследований у пациентов Ш-ей группы

Пункция ЭП на уровне L1_2 и введение расчетной дозы МА лидокаина -2% (3-ий этап исследования) не выявило значимых и достоверных изменений со стороны основных параметров кровообращения и ЦГД, что отражено в таблице 4. Тем не менее, определенная тенденция прослеживалась: в пределах 5%-10% по сравнению со 2-м этапом исследования снизились АДсист., АД ср., УО и ОПСС. Наибольшей динамике были подвержены такие показатели, как ЦОК и БИ. Если у пациентов контрольной группы (см. таблицу 3) на аналогичном этапе исследования показатели ЦОК увеличились на 3,1%, а БИ снизился на 3,4%, то у больных 3-ей группы имело место иное изменение данных параметров: ЦОК уменьшился на 6,4%, а БИ практически не изменился, что указывает на задержку жидкости в легких. Именно у данных больных прослеживается более выраженный рост ДНЛЖ.

Наибольшие изменения происходили с показателем индекса Кердо, который достиг к 3-ему этапу значений, равных 13,2 ± 16,3 усл. ед., с явной направленностью на превалирование симпатического отдела регуляции ВНС.

Динамика показателей ЦГД у пациентов 3-ей группы на этапах ЭА и ТУРП (п= 64)

Этапы 1 2 3 4 5 6 7

АДсист. 135,0 ± 16,4 137,2 ± 14,5 127,0 ± 18,2 132,4 ± 19,7 105,4 ± 4,7* 110,3 ±8,1 127,9± 18,5

АДциаст. 89,2 ± 8,2 85,3 ±11,2 82,2 ± 9,8 81,8 ±10,6 74,9 ± 12,5 80,3 ± 10,6 81,6 ±12,8

САД 104,1±7,6 103,2 ± 9,0 98,6 ± 9,4 89,3 ± 10,5 89,8 ± 10,3 97,2 ± 9,9 97,4 ± 12,4

ЧСС 77,1 ± 9,3 91,2 ± 12,4 98,3 ± 13,3 87,6 ±9,2 88,0 ± 12,1 82,3 ± 14,3 79,7 ± 8,9

УО 45,1 ± 7,7 40,5 ± 10,0 37,4 ± 10,2 46,1 ± 8,5 34,5 ± 10,2 34,3 ± 10,5 41,9 ± 9,3

МО 3,5 ± 0,7 3,7 ± 0,7 3,5 ± 0,8 3,9 ± 0,9 3,0 ± 0,7 2,7 ± 0,7 3,3 ± 0,7

СИ 1,8 ± 0,3 1,9 ± 0,3 2,0 ± 0,6 2,1 ± 0,6 1,5 ± 0,4 1,5 ± 0,3 1,6 ± 0,1

днлж 15,7 ± 1,3 16,8 ± 2,3 17,3 ± 1,3 17,3 ± 1,0 17,3 ± 1,1 16,9 ± 1,7 15,9 ± 1,6

опсс 2540,3 ± 292,2 2325,5 ±324,1 2294,4 ± 333,2 2076,0 ± 236,1 2747,3 ± 280,8 3030,5 ± 343,2 2453,9 ±310,1

цок 1241,2 ± 373,2 1318,1 ± 308,4 1234,3 ± 221,6 1503,0 ± 338,0 1370,3 ± 405,7 1469,3 ± 331,1 1275,1 ± 322,9

ДП/10 1036,4 ± 181,9 1255,8 ± 127,7 1256,6 ± 223,3 1168,3 ±172,0 1063,2 ±100,2 1095,6 ±112,2 1021,8 ± 165,1

Импеданс 31,8 ± 2,4 32,1 ±2,9 31,9 ±2,9 30,1 ±2,7 29,8 ± 2.1 29,8 ± 1,9 31,9 ±2,6

И. Кердо -0,1 ± 17,6 3,3 ± 23,6 13,2 ± 16,3* 3,4 ±21,8 14,1 ± 18,2 -0,1 ± 17,6 -3,1 ±21,1

Укладка пациентов в литотомическое положение (4-й этап) способствовало увеличению венозного возврата к сердцу, что косвенно проявилось снижением БИ по сравнению с предыдущим этапом на 5,6%, снижением ОПСС и ЧСС соответственно на 9,5% и на 10,8% и понижением АДср. на 9,5%. Данные изменения полностью укладываются в физиологическую направленность реакции кровообращения на изменение положения тела, тем более что у данных пациентов прослеживается тенденция к повышению значений УО, МО и СИ.

На высоте операции (5-й этап исследования) происходили наиболее значимые изменения параметров кровообращения в данной группе больных. Именно в этот периода отмечено наиболее выраженное снижение АД сист. до средних значений, равных 105,4+4,7 мм.рт.ст. Данная величина на 20,3% меньше, чем на предыдущим этапе.

Аналогичным изменениям подверглись и другие показатели ЦГД. Так УО снизился на 25,2 %, МО - на 23,1 %, СИ на 28,6 % и, как компенсация, на 32,3% возросли значения ОПСС. Следует отметить, что значения ЧСС не изменились, и поддержание системного АД регулировалось только за счет сосудистого тонуса. При этом вновь, пиково, увеличился индекс Кердо (см. диаграмму 19).

Базовый грудной импеданс достиг наименьших средних значений по группе, равный 29,8+2,1 Ом против исходных 32,1+2,9 Ом, что почти на 2 Ома меньше. Тем не менее, общая динамика БИ у пациентов с нормокинезией и гипокинезией до 5-6-го этапов имела схожую направленность, только абсолютные значения БИ у пациентов 3-ей группы были существенно выше. Окончание операции, что соответствовало 6-му этапу исследования, когда пациенты вновь укладывались в горизонтальное положение на операционном столе, не ознаменовался нормализацией большинства показателей кровообращения на исходных значениях (2-ой этап исследования). Сохранялись пониженными на 21% значения СИ и на 27% величины МО, отметилась дальнейшая тенденция роста ОПСС, что являлось прогностически плохим признаком, т.к. возрастала постнагрузка на миокард, сохранялся повышенным на 11,5% ЦОК. Вегетативная ре-

гуляции, по данным индекса Кердо, возвращается в область парасимпатических значений регуляции ВНС -0,1 ± 17,6 усл. ед.

По аналогии с контрольной и 2-ой группами исследования важнейшее значение придавалось мониторированию параметров кровообращения и ЦГД в ближайшие 5 ч по окончании операции и перевода пациентов в профильное урологическое отделение. Результаты исследований показали, что в ближайшие 5 ч все искомые показатели ЦГД нормализовались на исходных (дооперацион-ных) значениях в рамках гипокинетического типа регуляции кровообращения. На диаграммах 1-6 представлены в сравнительном аспекте динамика показателей кровообращения и ЦГД у пациентов 1-ой, П-ой и Ш-ей групп на этапах анестезии при ТУРП.

Во всех группах отмечалась идентичная направленность снижения АДсист. на этапах исследования. Однако у пациентов с исходным гипокинетическим типом регуляции ЦГД она наиболее выражена во время непосредственного проведения ТУРП в литотомическом положении пациентов. К окончанию операции показатели АДсист. существенно уступают исходным значениям.

Определенная тенденция к стабилизации АДсист. в послеоперационном периоде, безусловно, прослеживается, но не достигает дооперационного уровня в течение ближайших 12 ч, несмотря на то, что продолжительность операции не превышала 90 мин и не сопровождалась кровотечением на интра- и послеоперационном периодах. Данное обстоятельство четко рекомендует проведение качественного мониторинга сердечно-сосудистой системы у больных, перенесших ТУРП под ЭА на протяжении не менее 12 ч по окончании операции.

Характерно, что показатели ЧСС у пациентов с гипокинезией на всех этапах операции превосходили таковые у пациентов с нормо- и эукинетическим типом регуляции кровообращения (см. диаграмму 6).

Следует учитывать возможность обвального падения сократимости миокарда при укладывании больных с исходным гипокинетическим типом ЦГД в лито-томическое положение (см. диаграмму 3).

Проведенные исследования показали, что ЭА раствором лидокаина - 2% при ТУРП у пациентов с исходным нормокинетическим типом регуляции кровообращения обеспечивает достаточный уровень анальгезии и гемодинамиче-ской стабильности. Однако при этом наиболее существенные интраоперацион-ные изменения происходят с параметрами ЦОК и БИ, указывающие на увеличение притока крови к легким и сердцу, что свойственно для операций в лито-томическом положение больных на операционном столе. Также необходимо учитывать фактор изменения типа регуляции кровообращения с исходного нормокинетического на гипокинетический, что мы наблюдали у 63,6% больных в ближайшие 3-5 ч по окончании операции.

В целом результаты исследований, проведенные у пациентов пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы в объеме ТУРП под ЭА на уровне Ц_2 выявили существенную разницу в регуляции параметров кровообращения у пациентов с нормо-, эу- и гипокинезией. Особенно выраженные изменения кровообращения и гемодинамики проявились уже на этапе укладывания пациентов в литотомическое положение. Также установлено, что независимо от исходного типа гемодинамики у пациентов всех без исключения групп, в ближайшие 5-8 ч после операции отмечено выраженное снижение параметров гемодинамики, потребовавшее проведение у части больных, целенаправленной инотропной поддержки.

ЗУ

12 3 4 9 6 7

■ I группа О— П группа

™Ш группа

Этбпь

~ I группа группа

•II группа

Диаграмма 1. Динамика АДсист.

Диаграмма 2. Динамика САД

1_г_з Этапы 8_в_г_

— I группа * -О—П группа

группа

-1 группа II фуппа —III группа_ _

Диаграмма 3. Динамика СИ

Диаграмма 4. Динамика ЦОК

■ ♦ " I группа" в •О^П группа

Сх Ш группа

"I группа — III группа

-II группа

Диаграмма 5. Динамика ДП/10 Диаграмма 6. Динамика ЧСС

выводы

1. Среди больных, госпитализированных для проведения ТУР простаты, к категории лиц пожилого и старческого возраста относится 59,4% пациентов.

2. У 74,6 % больных раком простаты превалируют сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания в виде ИБС и ГБ; 87,4% пациентов страдают сопутствующими заболеваниям органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы; в 78% случаев имеет место сочетанная сопутствующая патология.

3. Среди больных раком предстательной железы у 34,3% выявлен нормо-кинетический тип кровообращения, у 15,6% - эукинетический, в 50,1% наблюдений - гипокинетический.

4. Эпидуральная анестезия раствором лидокаина 2% при ТУР простаты у пациентов с исходным нормокинетическим типом регуляции кровообращения обеспечивает достаточный уровень анальгезии и гемодинамической стабильности. У 63,6% больных в ближайшие 3-5 ч после операции возможно развитие гиподинамического типа регуляции кровообращения, что требует постоянного мониторирования и, по показаниям, своевременной инотропной поддержки.

5. Существенные различия в регуляции кровообращения у пациентов с нормо-, эу- и гипокинезией особенно выраженно проявляются в виде изменения показателей гемодинамики с момента укладывания пациентов в литотомиче-ское положение до окончания операции.

6. Независимо от исходного типа гемодинамики у пациентов всех без исключения групп в ближайшие 5-8 ч после операции отмечено выраженное снижение параметров гемодинамики, что является проявлением ТУР-синдрома и требует проведения, по показаниям, инотропной поддержки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Подавляющее число пациентов, страдающих доброкачественной гипертрофией простаты (ДТП) и подвергающихся оперативным вмешательствам в объеме ТУРП, относится к возрастной категории больных пожилого и старческого возраста. Анестезиологу следует учитывать это в практической работы, не только исходя из сопутствующей патологии в виде ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии, но и из особенностей гемодинамики, присущих большинству больных этой возрастной категории.

2. В этой связи всем без исключения пациентам на этапе предоперационной подготовки целесообразно провести исследования, направленные на оценку исходного функционального состояния ССС с последующей оценкой исходного типа гемодинамики: нормокинетического, эукинетического, гипокинетического и др.

3. Оценивая состояние больного перед операцией и не имея реальных возможностей установить тип гемодинамики, следует исходить из наибольшей вероятности гипокинетического типа, встречающегося более половины больных в возрасте старше 65 лет.

4. С практической стороны целесообразным можно считать применение при ТУР простаты эпидуральной анестезии раствором лидокаина 2% , что особенно рационально у пациентов с исходным нормокинетическим типом регуляции кровообращения. Лидокаин обеспечивает достаточный уровень анальгезии и гемодинамической стабильности, однако следует принимать во внимание возможность развития в ближайший послеоперационный период гипокинезии кровообращения, что требует постоянного мониторирования и, по показаниям, своевременной инотропной поддержки.

5. При перекладывании больных после окончания оперативного вмешательства возможно развитие гемодинамических нарушений по типу гипокинезии. Это надо учитывать особенно у пациентов с нормо-, эу- и гипокинезией и в тех случаях, когда имелись изменения гемодинамики на этапе придания больному литотомического положения..

6. Проведение мониторинга и профилактики гемодинамических нарушений в ранний послеоперационный период следует основывать на возможности развития ТУР-синдрома, который, как правило, развивается через 5-8 ч после операции и требует инотропной поддержки.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нарушения центральной гемодинамики в ближайшем послеоперационном периоде после трансуретральных резекций аденомы простаты, проводимых под эпидуральной анестезией. // В сб. «Актуальные вопросы научно-практической медицины», Орел, 1999, с. 562-564. (соавт. И.Ю.Стариков, СВ. Свиридов).

2. Особенности интра- и послеоперационной гемодинамики у хирургических больных, перенесших трансуретральную резекцию предстательной железы. // В сб. «История городского медицинского объединения им. С.П.Боткина и современное состояние медицинской помощи», ОРАГС, Орел, 1999, с. 165-167. (соавт. С.В.Свиридов).

3. Значение исследования центральной гемодинамики и баланса водных секторов организма для профилактики осложнений при трансуретральных операциях. // В сб. «Международный медицинский конгресс. Медицина Высоких Технологий в XXI веке», Челябинск, 1999, с. 119-120. (соавт. И.Ю.Стариков, А.К.Чепуров, СВ. Свиридов, Д.В. Николаев).

4. Необходимость исследования центральной гемодинамики и баланса водных секторов организма при трансуретральных операциях у больных с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. // В сб. «Новые технологии в неотложной хирургии и гинекологии», С-Петербург, 1999, с. 99-101. (соавт. И.Ю.Стариков, Д.В Николаев).

5. Методологические основы ортостатической устойчивости. // В сб. «Клинические и физиологические аспекты ортостатических расстройств», М., Главный госпиталь ГУВД, 2000, с. 180-187. (соавт. Реушкин В.Н., Реушкина Г.Д., Николаев Д.В.).

6. Мониторирование параметров ЦГД в ближайшем послеоперационном периоде у больных, перенесших трансуретральную резекцию предстательной железы. // В сборнике «Неинвазивное мониторирование состояния сердечнососудистой системы в клинической практике», М, 2001, с. 146-147.

7. Интра- и послеоперационная гемодинамика у хирургических больных, перенесших трансуретральную резекцию предстательной железы. // Эндоскопическая хирургия, № 3, 2002, с. 22-23. (соавт. СВ. Свиридов).

8. Гемодинамические эффекты местных анестетиков при эпидуральной анестезии. // Материалы пятой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», М., Главный клинический госпиталь МВД России, 2003, с. 46-52. (соавт. Н.Д.Даниялова, В.С.Некрасова, А.Т. Омаров, С.В.Свиридов)

9. Интраоперационный гемодинамический профиль у больных на этапах трансуретральной резекции предстательной железы. // Материалы шестой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», М., 24 марта, МВД, 2004, с. 46-52. (соавт. СВ. Свиридов).

Служба множительной техники ГУ РОНЦ им Н Н. Блохнна РАМН Подписано в печать 16 . 0 3 . О 5 Заказ Л| 163 Тираж 100 эю

14 iiiO/i /005

1379

Актуальность проблемы. В течение последнего десятилетия трансуретральная резекция доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ТУРП) получила широкое распространение в клинической практике [26, 63, 92, 176, 132, 160]. Данный метод обладает рядом преимуществ перед открытой операцией, к которым относят возможность оперативного лечения у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми интеркурентными заболеваниями, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) в виде ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни (ГБ), а также менее длительную послеоперационную реабилитацию.

Наиболее оптимальным методом анестезиологического обеспечения ТУРП считается эпидуральная (ЭА) или спинальная анестезии (СА), которые рассматриваются, как наилучшие способы обезболивания данных оперативных вмешательств [8, 11, 91, 28, 29, 76, 45, 56, 132, 160, 176].

Основной вопрос, определяющий безопасность проведения ЭА у пациентов пожилого и старческого возраста, связан с гемодинамической стабильностью у больных в течение всего периоперационного периода. Ряд исследователей указывают на необходимость целенаправленной предоперационной подготовки пациентов с обязательной оценкой исходного функционального состояния ССС, а также определения типа регуляции кровообращения. Важность данного положения диктуется особенностью проведения ТУРП, в частности, ролью литотомического положения пациентов на операционном столе, в котором выполняются данные операции. Данный аспект и его влияние на гемодинамическую стабильность очень важен, но до конца не изучен, в частности, требуют уточнения особенности регуляции кровообращения во время ТУРП при ЭА в литотомическом положении больного. С гемодинамической точки зрения данный аспект можно рассматривать, как фактор агрессии. Также важной интраоперационной проблемой, по-прежнему, остается высокая вероятность развития ТУР-( синдрома [2, 55, 78,105, 128, 153, 159 ].

Требует дополнительного изучения направленность интраоперационных гемодинамических изменений у пациентов с различными исходными типами кровообращения (нормокинетическим и гипокинетическим), что необходимо для разработки оптимальных способов коррекции параметров центральной гемодинамики (ЦГД) на интра-и послеоперационном этапах лечения.

Учитывая непродолжительный характер ТУРП, в рутинной практике, мониторирование ЦГД, как правило, не проводится. Представляет клинический и теоретический интерес изучить возможность применения неинвазивного мониторирования ЦГД и его эффективность на этапах выполнения ТУРП. Многими авторами указывается на развитие у больных серьезных нарушений со стороны ССС в ближайшем послеоперационном периоде [69,30].

В целом, данные литературы по вопросу тактики анестезиолога при проведении ТУРП противоречивы и требуют дальнейшего изучения, что и определило актуальность, цель и задачи исследования.

Цель исследования. Оценить характер и направленность интра - и послеоперационных изменений гемодинамики у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших трансуретральную резекцию простаты под эпидуральной анестезией.

Задачи исследования:

1. Оценить исходный тип кровообращения у мужчин в возрасте свыше 60 -ти лет при поступлении в клинику для выполнения трансуретральной резекции предстательной железы. Провести анализ процентного распределения хирургических больных по типу исходной гемодинамики: нормокинетический, эукинетический, гиперкинетический, гипокинетический.

2. Проследить динамику параметров кровообращения и центральной гемодинамики во время эпидуральной анестезии у больных с различным исходным типом регуляции кровообращения.

3. Определить значимость интраоперационного положения больного на операционном столе и его изменений при ТУРП, как слагаемого интраоперационных изменений параметров центральной гемодинамики и кровообращения в целом.

4. Оценить направленность изменений кровообращения и центральной гемодинамики у пациентов на протяжении ближайших 8-12 ч послеоперационного периода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Изучен исходный гемодинамический профиль у урологических больных в возрасте свыше 60 лет, определены типы кровообращения пациентов, подвергающиеся плановым ТУРП.

Проведен анализ интраоперационной динамики параметров кровообращения и центральной гемодинамики во время эпидуральной анестезии у больных с нормокинетическим, эукинетическим и гипокинетическим типами кровообращения.

На основе неинвазивного мониторинга параметров центральной гемодинамики определены направленность изменений базового грудного импеданса во время трансуретральной резекции простаты и ближайшего послеоперационного периода, как фактора повышения гидродинамической нагрузки на миокард, обусловленный интраоперационным положением пациентов и реабсорбцией орошающего раствора в кровоток.

Доказана целесообразность мониторирования параметров кровообращения и центральной гемодинамики у пациентов после трансуретральной резекции простаты на протяжении ближайших 6-8 ч после операции, что позволяет своевременно выявить признаки начальных проявлений сердечной недостаточности.

Определена группа урологических больных с наибольшим периоперационным риском развития кардиогенных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Значимость работы определяется комплексным подходом к решению вопросов, направленных на улучшение лечения больных пожилого и старческого возраста с доброкачественной гиперплазией простаты, подвергшихся оперативному вмешательству в объеме трансуретральной резекции.

Определено, что интраоперационный профиль параметров кровообращения имеет существенные различия у больных с различными типами кровообращения. Даны четкие рекомендации по проведению анестезии у больных с гипокинетическим типом гемодинамики.

Отработаны и предложены для практического использования рекомендации по применению неинвазивного мониторинга параметров центральной гемодинамики во время ТУРП. Оптимизированы сроки обязательного послеоперационного мониторирования урологических больных после ТУРП.

ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

По теме диссертации опубликовано . работ в отечественной печати. Результаты внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и интенсивной терапии МСЧ №1 AMO ЗИЛ г. Москвы, в практику преподавания на кафедре анестезиологии и реаниматологии РГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на V-ом Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, г. Москва, 2002 г; на V-ой научно-практической конференции "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы", г. Москва, 2003 г.; на VI-ой научно-практической конференции "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы", г. Москва, МВД, 2004;

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

ВЫВОДЫ

1. Среди больных, госпитализированных для проведения ТУР простаты, к категории лиц пожилого и старческого возраста относится 59,4% пациентов.

2. У 74,6 % больных раком простаты превалируют сопутствующие сердечнососудистые заболевания в виде ИБС и ГБ; 87,4% пациентов страдают сопутствующими заболеваниям органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы; в 78% случаев имеет место сочетанная сопутствующая патология.

3. Среди больных раком предстательной железы у 34,3% выявлен нормокинетический тип кровообращения, у 15,6% - эукинетический, в 50,1% наблюдений - гипокинетический.

4. Эпидуральная анестезия раствором лидокаина - 2 % при ТУР простаты у пациентов с исходным нормокинетическим типом регуляции кровообращения обеспечивает достаточный уровень анальгезии и гемодинамической стабильности. У 63,6% больных в ближайшие 3-5 ч после операции возможно развитие гиподинамического типа регуляции кровообращения, что требует постоянного мониторирования и, по показаниям, своевременной инотропной поддержки.

5. Существенные различия в регуляции кровообращения у пациентов с нормо-, эу- и гипокинезией особенно выраженно проявляются в виде изменения показателей гемодинамики с момента укладывания пациентов в литотомическое положение до окончания операции.

6. Независимо от исходного типа гемодинамики у пациентов всех без исключения групп в ближайшие 5-8 ч после операции отмечено выраженное снижение параметров гемодинамики, что является проявлением ТУР-синдрома и требует проведения, по показаниям, инотропной поддержки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Подавляющее число пациентов, страдающих доброкачественной гипертрофией простаты (ДТП) и подвергающихся оперативным вмешательствам в объеме ТУРП, относится к возрастной категории больных пожилого и старческого возраста. Анестезиологу следует учитывать это в практической работы, не только исходя из сопутствующей патологии в виде ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии, но и из особенностей гемодинамики, присущих большинству больных этой возрастной категории.

2. В этой связи всем без исключения пациентам на этапе предоперационной подготовки целесообразно провести исследования, направленные на оценку исходного функционального состояния ССС с последующей оценкой исходного типа гемодинамики: нормокинетического, эукинетического, гипокинетического и др.

3. Оценивая состояние больного перед операцией и не имея реальных возможностей установить тип гемодинамики, следует исходить из наибольшей вероятности гипокинетического типа, встречающегося более половины больных в возрасте старше 65 лет.

4. С практической стороны целесообразным можно считать применение при ТУР простаты эпидуральной анестезии раствором лидокаина - 2 % , что особенно рационально у пациентов с исходным нормокинетическим типом регуляции кровообращения. Лидокаин обеспечивает достаточный уровень анальгезии и гемодинамической стабильности, однако следует принимать во внимание возможность развития в ближайший послеоперационный период гипокинезии кровообращения, что требует постоянного мониторирования и, по показаниям, своевременной инотропной поддержки.

5. При перекладывании больных после окончания оперативного вмешательства возможно развитие гемодинамических нарушений по типу гипокинезии. Это надо учитывать особенно у пациентов с нормо-, эу- и гипокинезией и в тех случаях, когда имелись изменения гемодинамики на этапе придания больному литотомического положения.

6. Проведение мониторинга и профилактики гемодинамических нарушений в ранний послеоперационный период следует основывать на возможности развития ТУР-синдрома, который, как правило, развивается через 5-8 ч после операции и требует инотропной поддержки.