Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Особенности функциональной активности клеток миеломоноцитарного происхождения у детей при ОРЗ с обструкцией дыхательных путей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ОД

На правах рукописи

ЛИСИЦЫНА Алла Григорьевна

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ КЛЕТОК МИЕЛОМОНОЦИТАРНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ ПРИ ОРЗ С ОБСТРУКЦИЕЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

(клинико-иммунологическое исследование)

14.00.36 - аллергология и иммунология 14.00.09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар -1997

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор,

Р. А. Ханферян

кандидат медицинских наук, доцент, О. К. Александрова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

А. И. Поляк

доктор медицинских наук, профессор, С. А. Шадрин

Ведущая организация - Институт педиатрии РАМН, г. Москва

Защита диссертации состоится "29" мая 997 года в Ю00 часов на заседав Диссертационного совета К.08.406.03 Кубанской государственной медици ской академии (350640, Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кубанской государстве ной медицинской академии.

Автореферат разослан " <Хп/?елЯ 1997 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета, ■кандидат медицинских наук

Н. Г. Соболева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Острые респираторные заболевания [ОРЗ) занимают одно из центральных мест в структуре детской инфекционной заболеваемости. Уровень их в Российской Федерации стабильно высокий. За период с 1992 по 1996 годы число детей в возрасте от 0 до 14 лет, заболевших ОРЗ и гриппом, составило в среднем 421,9 - 472,6 на 1000 детского населения (В. К. Таточенко с соавт., 1996). Проблема обструкции дыхательных путей при ОРЗ приобрела самостоятельное значение в связи со значительной тяжестью, непредсказуемостью течения и исхода из-за высокого риска бактериальных осложнений. Обсуждается вопрос о возможной связи обструкции дыхательных путей с астмой, а также о необходимых предпосылках и условиях для развития в дальнейшем хронической бронхообструкции (И.И. Балаболкин, 1991; ИМ. Федорова с соавт., 1996; 1.М. Воигдепо1з,1994).

В патогенезе острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ) и обструктивного бронхита (ОБ) при ОРЗ остаются недостаточно изученными такие вопросы, как: роль и прогностические возможности факторов преморбидного состояния; нет единства во взглядах на проблему ведущего патогенетического механизма. Диагностика уровня и тяжести обструкции респираторного тракта у детей при ОРЗ в большинстве случаев осуществляется на основании субъективных критериев. Использование в исследованиях иммунологических методов позволило приступить к глубокому изучению иммунопатогенеза ОРЗ, к отработке способов объективизации диагностического процесса при ОСЛТ и ОБ, к решению вопросов прогнозирования их течения. По функциональной активности клеток миеломоноцитарного ряда (полиморфноядерные нейтрофилы и моноциты) возможно судить о степени выраженности, длительности, глубине воспалительных изменений (А. Н. Маянский, 1986; Г. П. Адаменко, 1993). Сравнительно небольшое количество наблюдений и разнородность результатов изучения функциональной активности нейтрофилов и моноцитов периферической крови не дают возможности в полной мере оценить состояние и роль этих клеток в иммунопатогенезе осложненных форм ОРЗ у детей раннего возраста. Все это обусловило необходимость проведения исследований поданной проблеме. .

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего ис следования являлось изучение особенностей функциональной актив ности клеток миеломоноцитарного происхождения при ОРЗ у детей обструкцией дыхательных путей и выявление ранних диагностически признаков степени тяжести процесса.

В соответствии с целью решались следующие задачи:

1. Изучить особенности клинического течения осложненных I неосложненных форм ОРЗ у детей раннего возраста с учетом их пре морбидного состояния и воздействия неблагоприятных факторов окру жающей среды города Краснодара.

2. Установить диагностическую и прогностическую значимост факторов преморбидного состояния детей при ОРЗ с острым стенози рующим ларинготрахеитом и обструктивным бронхитом.

3. Изучить экспрессию Яс- и СзЬ-рецепторов, потенциально* состояние кислородзависимого и кислороднездвисимого бактерицид ного механизмов в полиморфноядерных нейтрофилах и моноцита периферической крови в зависимости от степени тканевой гипоксии детей раннего возраста при различных вариантах ОРЗ.

4. Провести анализ иммунопатологических изменений с оцеь кой их диагностической и прогностической значимости при осложнен ных формах ОРЗ у детей первых 3 лет жизни.

5. Разработать на основе полученных результатов компьютер ную лечебно-диагностическую программу дифференциальной диагнс стики острого стенозирующего ларинготрахеита у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЕ

Впервые проведен сравнительный анализ особенностей функциональ ной активности клеток миеломоноцитарного происхождения при ра: личных вариантах течения ОРЗ в сопоставлении со здоровыми детьм раннего возраста. Установлен приоритет гипоксии в иммунопатолог^ ческих реакциях организма при осложненных формах ОРЗ в ранне! детском возрасте и обозначена роль фагоцитов периферической кров в формировании изучаемых состояний.

Впервые у детей раннего возраста, проживающих в условиях I Краснодара, проведено сравнительное изучение особенностей пре морбидного 'состояния и клинического течения осложненных фор| ОРЗ. Выявлена диагностическая и прогностическая значимость отягс щающих факторов.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБО ТЫ. Результаты исследования позволили получить дополнительные

сведения о патогенезе ОРЗ с обструкцией дыхательных путей. Клини-ко-иммунологические сопоставления определили диагностическую и прогностическую значимость комплекса иммунологических методов (абсолютные значения содержания и активность Яс- и СзЬ-рецепции, результаты спонтанного НСТ-теста нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов). Из цитохимических методов наиболее информативными оказались показатели активности фермента кислой фосфатазы и мие-лопероксидазы моноцитов и нейтрофилов периферической крови.

Изучена значимость факторов преморбидного состояния детей раннего возраста, проживающих в условиях г. Краснодара, в процессе формирования различных вариантов течения ОРЗ, что позволило выделить приоритетные группы риска по разивитю осложненных форм ОРЗ у детей. Обоснована возможность использования пульсоксимет-рии в качестве метода мониторинга за выраженностью тканевой гипоксии при ОРЗ с обструкцией дыхательных путей у детей раннего возраста.

Результаты клинико-иммунологических исследований были использованы для создания лечебно-диагностического алгоритма при ОРЗ с острым стенозирующим ларинготрахеитом у детей раннего возраста, который стал основой одноименной компьютерной программы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Клиника острого стенозирующеголаринготрахеита и обструк-тивного бронхита при ОРЗ у детей раннего возраста, проживающих в г. Краснодаре, в условиях интенсивного загрязнения воздушного бассейна, сохраняя типичные черты, имеет тенденцию к нарастанию тяжести патологического процесса. Риск развития обструкции дыхательных путей при ОРЗ наиболее высок, в первую очередь, у детей с перинатальным поражением ЦНС. Декомпенсированные формы ОСЛТ с большей вероятностью развиваются у детей с аллергопатологией, родившихся с крупным весом от матерей, у которых данная беременность протекала с гестозами.

2. Функциональная активность клеток миеломоноцитарного происхождения коррелирует со степенью выраженности тканевой гипоксии, определяющей тяжесть течения осложненных форм ОРЗ у детей первых 3 лет жизни. Пульсооксиметрия может быть использована как вспомогательный, информативный, атравматичный метод мониторинга. Эти показатели являются объективными критериями тяжести обструкции дыхательных путей при ОРЗ.

-63. Тканевая гипоксия замыкает "порочный круг" иммунопатоло гических изменений при осложненных формах ОРЗ. Длительная, глу бокая тканевая гипоксия супрессирует Fc-, СзЬ-рецепцию и микроби цидные механизмы полиморфноядерных нейтрофилов и моноцитое периферической крови, тем самым препятствуя элиминации вирусоЕ ОРЗ и поддерживая воспалительные реакции в организме больного Это способствует увеличению продолжительности обструкции дыха тельных путей у детей раннего возраста, и повторному возникновении: еще более тяжелых эпизодов заболевания.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ. Материалы диссер тации доложены на 51-й (Краснодар, 1990), 55-й (Краснодар, 1994 конференциях молодых ученых, III Международном симпозиуме врачей (Геленджик, 1995), на региональной конференции "Современные про блемы экологии" (Краснодар-Анапа, 1996), Всероссийской конферен ции молодых ученых (Екатеринбург, 1996), краевом совещании педи атров и инфекционистов (Краснодар,1997). По теме диссертации опу бликовано 15 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссерта ции изложены на 191 страницах машинописного текста, иллюстрирова на 22 таблицами и 12 рисунками. Диссертация состоит из введения обзора литературы, описания материалов и методов, результатов ис следования и их обсуждения в 4 главах, заключения и выводов. Cnncoi литературы включает 291 источник, из них 89 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Анализ клинического материала проведен на основании на блюдений в течение 1992-1996 г.г. за 1484 детьми в возрасте от 3 ме< до 3 лет, больными неосложненными и осложненными формами ОРс (острый стенозирующий ларинготрахеит - OCJ1T и обструктивньи бронхит - ОБ). При постановке диагноза анализировались клинически* проявления в динамике заболевания, использовались данные аллерго анамнеза, а также результаты объективного исследования. Для оцени преморбидного состояния проводился подробный анализ Anamnesi: vitae, включая акушерский и наследственный анамнезы. Учитывало« место проживания, район города с его экологической оценкой. Вс< больные были обследованы общеклиническими методами (общий ана лиз крови, общий анализ мочи, копрограмма).

Относительный риск возникновения осложненных форм ОРЗ вычислялся по упрощенной формуле В. В. Двойрина (1975):

г' = a«d/b?c,

где а - наличие признака в исследуемой группе, с - наличие признака -в группе сравнения, Ь - отсутствие признака в исследуемой группе, d - отсутствие признака в группе сравнения.

Функциональная активность клеток миеломоноцитарного происхождения была изучена у 29 здоровых детей и 85 больных с различными вариантами течения ОРЗ. Для решения поставленных задач были выделены группы больных, различающиеся по уровню и тяжести проявлений обструкции респираторного тракта (ОРЗ без проявлений обструкции дыхательных путей, ОБ, OCJ1T I, II, III степени). Дети обследовались в первые 1-3 дня от начала заболевания. Иммуноцитохимиче-ское исследование включало в себя изучение абсолютного и процентного содержания полиморфноядерных нейтрофилов (ПЯН) и моноцитов (Мн) периферической крови, несущих Fc- и СзЬ-рецепторы на мембране; состояние системы генерации супероксид иона в спонтанном НСТ-тесте ПЯН и Мн; определение активности кислой фосфатазы и миело-пероксидазы Мн и ПЯН, активности щелочной фосфатазы и содержания неферментных катионных белков ПЯН.

Клетки миеломоноцитарного ряда получали из гепаринизиро-ванной венозной крови методом центрифугирования в двуступенчатом градиенте плотности фиколл-верографин (А. Воут,1968). Разделение мононуклеаров осуществлялось методом адгезии к стеклу из суспензии клеток с получением обогащенного монослоя моноцитов (Т. В. Ми-хеенко, Н. Ю. Громыхина, В. А. Козлов, В. П. Лозовой, 1991). Чистоту полученной клеточной популяции оценивали при окраске по Романов-скому-Гимзе, моноциты составляли 90-92%. Жизнеспособность при окраске трипановым синим - 97%. В обогащенном монослое Мн и в суспензии ПЯН в центрифужных пробирках с помощью методов ЕА- и ЕАС-розеткообразования определяли абсолютное и процентное содержание Fc- и СзЬ-позитивных клеток (FcR4- и C3bR+, абс. ч., %). Методы розеткообразования использовались с учетом прикладного значения результатов исследования, поскольку этот способ изучения субпопуляций фагоцитов крови человека значительно превосходит другие по препаративной прозводительности (G. К. Lewis et at., 1990). При этом общая тенденция изменений в фагоцитарном звене иммунитета сохраняется (D. W. Mason et al., 1990).

• Для изучения системы генерации супероксид иона в фагоцитирующих клетках использовали тест восстановления нитросинего тетра-

золия в формазан (спонтанный НСТ-тест) (В. Н. Park, 1968, модификация М. Г. Шубина, В. Г. Медниковой, 1978). Определяли абсолютное ^ относительное (%) содержание формазан-позитивных ПЯН и Мн, средний цитохимический индекс, который определялся по цитохимическому показателю активности в пересчете на один ПЯН или Мн.

Активность миелопероксидазы (МПО) ПЯН и Мн изучалась диаминобензидиновым методом (Gracham, Karnovsky, 1966), кислой фосфатазы ПЯН и Мн методом одновременного азосочетания с 1 нафтилфосфатом (Lojda et al., 1964), содержание неферментных кати онных белков в гранулоцитах с применением бромфенолового синегс (М. Г. Шубич, Е. А. Венглинская, 1975), активность щелочной фосфа тазы методом одновременного азосочетания (Pearse, 1953).

Степень иммунологических расстройств оценивалась по мето дике А.ТИ. Земскова (1986) с выделением трех степеней дефицитное™ и трех степеней гиперфункции иммунной системы. Для расчета ис пользовалась следующая формула: К = (показатель больного : пока затель контроля - 1) * 100%,

где К - степень иммунологических нарушений. Если после вы числения получены отрицательные значения К, то это соответствуе" дефицитности показателя, если значения К положительны, то это сви детельствует о гиперфункции иммунной системы.

Статистическая обработка результатов исследования включал; подсчет средних арифметических величин (М), ошибок средних (т) Проводились факторный, дисперсионный и дискриминантный анализы Различия в исследуемых группах признавались достоверными' при t>2 что соответствовало р<0,05. Вычисления проведены на ЭВМ типа IBN PC AT 586, использовался статистический пакет Statistica for Window: 95 Release 5,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

РОЛЬ ФАКТОРОВ ПРЕМОРБИДНОГО СОСТОЯНИЯ ДЕТЕЙ В РАЗВИТИИ КОНЦЕПЦИИ ОТНОСИТЕЛЬНОГО РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ОРЗ Установлено, что на фоне заметной тенденции к увеличении общего числа больных ОРЗ в г. Краснодаре, за последние 5 лет (1992 1996) отмечаются изменения в структуре заболеваемости ОСЛТ з; счет смещения "центра тяжести" в сторону тяжелых форм (ОСЛТ II-III) а частота эпизодов обструктивного бронхита увеличилась в 2,2 раза Проведенный ' анализ клинической картины ОСЛТ свидетельствует <

'ом, что заболевание в целом сохранило типичные черты. При сравне-ши групп по полу среди заболевших ОРЗ с неосложненным течением i ОСЛТ доминировали мальчики (65,1-73,8%). Соотношение по полу в руппе больных обструктивным бронхитом выравнивалось, вероятно, жазывалось влияние фактора возраста (преобладали дети старше 2 ют). Отмечено, что пик первичной заболеваемости ОРЗ с ОСЛТ при-юдится на III критический период становления иммунной системы, юответствующий второму году жизни ребенка. Фактором относитель-юго риска развития первичных эпизодов обструктивного бронхита шляется возраст 3-6 месяцев (II критический период). Наибольшая ¡аболеваемость осложненными формами ОРЗ наблюдалась в декабре 1 в марте. Изучение показало, что острое или даже острейшее начало Зольше характерно для ОСЛТ, чем для ОБ, и, в большинстве случаев, юответствовало 2-му клиническому варианту с характерным для него )дновременным сочетанием признаков стеноза гортани и катара верхах дыхательных путей. Изучение анамнеза у наблюдаемых дётей по-шолило установить, что повторные эпизоды ОРЗ с ОСЛТ в 3,8 раза ювышают риск развития тяжелых форм.

Анализ катамнестических данных у 185 детей, перенесших ОРЗ ; различными вариантами течения, выявил, что в 45,2% случаев с возрастом происходила своеобразная замена ОСЛТ на обструктивный зронхит, который в половине случаев развивался через 1-1,5 года пос-ie последнего эпизода ОСЛТ. В 75,3% случаев при ОРЗ после первичного ОБ вновь развивалась бронхообструкция, а риск развития астмы, юдтвержденной специалистами-аллергологами, при рецидивировании збструктивного бронхита был в 2,2 раза выше, чем при рецидивирую-дем ОСЛТ.

Преморбидное состояние детей с осложненным течением ОРЗ зыло отягощенным в подавляющем большинстве случаев (88,7%). На-застание тяжести обструкции дыхательных путей сопровождалось уверением совокупного числа неблагоприятных факторов, отягощающих фоновое состояние. Частота аллергических реакций в группе ОБ в 2,2 заза превышала таковую в группе детей с ОСЛТ. Перинатальная пато-тогия ЦНС заняла одно из центральных мест среди факторов относительного риска развития осложненных форм ОРЗ. Наибольшая частота зыявляемости этого признака отмечалась у больных со стенозом гортани III степени (рис.1). При наличии в преморбидном состоянии ре-Зенка таких факторов, как: гестоз данной беременности у матери, раннее искусственное вскармливание, перинатальное поражение ЦНС, возрастала вероятность развития среднетяжелых форм острого стено-

зирующего ларинготрахеита (ОСЛТ I степени) при ОРЗ (р<0,05). Если же в дополнение к этим признакам у пациента отмечалась аллергопа-тология, а вес при рождении составлял более 4000,0, то риск развития тяжелых эпизодов ОСЛТ возрастал уже в 4,5-13,6 раза (табл.1). Такие комбинации неблагоприятных преморбидных факторов были нами определены, как группы риска по развитию ОРЗ с ОСЛТ различной тяжести. Дополнительным фактором риска возникновения осложненных форм ОРЗ являлось проживание детей в условиях экологическогс неблагополучия города Краснодара. Более 33,7% от общего числе детей, больных ОРЗ с ОСЛТ, поступило из центральной части г. Краснодара, реже - с бронхообструкцией (27%). Для сравнения и; "спальных" районов города поступило соответственно 23,1% и 16,2% от общего количества больных. '

Степень дыхательной недостаточности оценивалась по клиническим критериям, предложенным Д. И. Пен (1980). Клинические данные сопоставлялись с результатами пульсоксиметрии ("Ochmeda Bio> 3700е Pulse Oximeter", США), позволяющего транскутантно определять процентное содержание оксигемоглобина в микроциркуляционно^ русле параллельно с частотой пульса у детей. Увеличение степени сужения респираторного тракта сопровождалось прогрессивным снижением уровня оксигенации гемоглобина (93,1-¡-.0,02%- при ОСЛТ I 61,3+.0,72%- при ОСЛТ III) и учащением пульса. За нормальные показатели степени насыщения гемоглобина кислородом были принять значения параметра в группе больных с неосложненными ОРЗ (96 98%). Установлено, что при стенозе гортани I степени, через 8-10 чэсое после начала приступа происходило снижение уровня насыщения ге моглобина кислородом на 4,5% от нормальных показателей, что соот ветствует 12-24 мм рт. ст. Ра02 (В. А. Гребенников с соавт., 1995). ripi-стенозе гортани II степени - до критического уровня - 90%.

■ VI гр (ОСЛТ Ш) Ш1V ,р (ОСЛТ II) □ III гр (ОСЛТ I)

В11 ГР (ОБ)

I гр (ОРЗ)

100

70

Рис. 1. Распределение факторов преморбидного состояния при обструкции дыхательных пучу у детей раннего возраста (%)

Табл.1

Степень относительного риска возникновения обструкции дыхательных путей с учетом основных факторов риска у детей раннего возраста

Факторы риска ОСЛТ I ОСЛТ II ОСЛТ III ОБ

Гестозы беременности 1,83 0,43 0,5 1,7

Патологические роды 0,39 0,66 0,39 3,75

Недоношенность 0,62 -,96 0,72 1,6

Малая масса при рождении 0,7 0,48 0,35 1,33

Крупная масса при рождении 0,7 7,1 7,5 3,0

Перинанатальная патология ЦНС 4,4 2,07 13,9 4,3

Исскуственное вскармливание до 1 мес. жизни 1,9 1,1 4,9 5,1

Аллергические реакции 1,5 1,8 4,5 5,2

СОСТОЯНИЕ ЭФФЕКТОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ КЛЕТОК

МИЕЛОМОНОЦИТАРНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ПРИ ОРЗ С ОБСТРУКЦИЕЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Установлено, что при осложненных формах ОРЗ в начальном периоде заболевания, по сравнению с группой здоровых детей, наблюдается статистически достоверное (р<0,05) увеличение циркулирующих пулов клеток миеломоноцитарного происхождения в периферической крови. Выявлено, что нейтрофилез, как и моноцитоз, наиболее выражены у детей с тяжелой обструкцией дыхательных путей (ПЯН при ОБ - 5,54+. 0,02*10 Г/л, при ОСЛТ II-III - 5,64-7,25+.0,03*10 Г/л, здоровые дети - 2,8+.0,03*10 Г/л; Мн при ОБ - 0.51+.0,01*10 Г/л, при ОСЛТ II-III 0,68-0,63+.0,03*10 Г/л, у здоровых детей - 0,27+.0,02*1С Г/л) и встречаются в 86-93% случаев.

Анализ фенотипических характеристик ПЯН и Мн периферической крови у детей при ОРЗ с различными вариантами течения выявил супрессирующий эффект воздействия вирусной инфекции на Fc-рецепцию (здоровые дети - 36,2+.0,2%, больные с неосложненнык/ ОРЗ - 31,7+.0,1%). При одновременном воздействии вирусной инфек-

¡,ии и умеренной, кратковременной гипоксии, характеризующей клини-(ескую картину ОСЛТ I степени, не отмечено существенных сдвигов в яносительных (%) и абсолютных значениях содержания ПЯН и Мн в ¡равнении с "чистыми" ОРЗ (р>0,05). В ответ на увеличение силы воздействия тканевой гипоксии была выявлена некоторая стимуляция экс-трессии Fc-рецепторов у обоих типов клеток с тенденцией к нормали-¡ации показателя ПЯН (ОБ-34,4+.0,02%, ОСЛТ II - 37,5+.0,3%) (рис.2). 4аиболее заметными были изменения при изучении абсолютной концентрации FcR+ПЯН и FcR+Mh. В этом случае различия между всеми руппами больных с осложненными и неосложненными формами ОРЗ Зыли достоверными (р<0,05).

Параллельно с определением FcR+ фагоцитов проводилось изменив числа СзЬЯ+ ПЯН и Мн (%, абс. ч.). Отмечено, что процент содержания ЕАС-позитивных нейтрофилов во всех группах снижался в среднем на 23,8% относительно показателей здоровых детей. Особенно выраженным оно было в группах больных, у которых тканевой гипоксии не наблюдалось. Также, как и в случае определения Fc-эецепторов, при одновременном воздействии гипоксии и инфекции ОРЗ), отмечалась умеренная стимуляция экспрессии СзЬ-рецепторов, эднако, этот уровень был существенно ниже контрольных значений при ОРЗ

26,9+.0,2%, ОБ - 32,8+.0,2%, ОСЛТ II-III - 31,3+.0,1%, показате-ни здоровых детей - 38,3+.0,2%). Вирусная инфекция способствовала эезкому (на 40,3%) снижению активности СзЬ-рецепции Мн, при этом тканевая гипоксия на изменение данного показателя влияния не оказывала.

Выявление иммунологических нарушений при сравнении средних показателей экспрессии Fe- и СзЬ-рецепторов ПЯН и Мн было ма-то эффективным у всех больных. Возможно, это обусловлено попаданием в исследуемые группы детей с аггравированными значениями тараметров. Наши исследования показали, что реакции, опосредуемые Fe- и СзЬ-рецепторами ПЯН и Мн, однотипны. Анализполученных эезультатов по степени отклонения от нормальных значений позволил /становить, что у детей первых 3 лет жизни при ОРЗ с обструкцией дыхательных путей наиболее характерным оказалось снижение уровней Fe- и СзЬ-рецепции изучаемых клеток. Снижение концентрации (%, абс. ч.) FcR+ клеток отмечалось в среднем в 83+.6% случаев от общего состава изучаемых групп больных с обструкцией дыхательных путей, а ^3bR+ - в 86+.6%. Наибольшее количество детей с дефицитом ПЯН по этим параметрам отмечено в группах с выраженными расстройствами

внешнего дыхания (ОСЛТ II-III). Интенсивное снижение FcR+ и C3bR-Мн обнаруживалось у детей с неосложненными формами ОРЗ -73,3% случаях. Оценка нарушений в концентрации ПЯН и Мн (абс. ч.) напротив, позволила выявить во всех группах больных с обструкцие! респираторного тракта высокий процент детей гиперфункциональными характеристиками.

ОРЗ ОБ ОСЛТ I ОСЛТ II ОСЛТ II

'ЩГррр Jff Щ ;

I L

-

г - ' - 1

И Fe активность SC3- активность О HCT - активность О активность МП Я активность КО

Рис.2. Сравнительная оценка функциональной активност нейтрофилов и моноцитов при различных вариантах обструкци дыхательных путей

Итогом проведенных исследований стала установленная связь лежду содержанием FcR+, C3bR-f фагоцитов и глубиной метаболиче-жих нарушений, вызванных гипоксией у детей с обструкцией респира-*орного тракта при ОРЗ. К характерным особенностям рецепции кле-"ок миеломоноцитарного ряда при этих состояниях можно отнести /меренную депрессию Fc- и СзЬ-рецепции в среднем на 30-50%, при сохранении высокой способности фагоцитов к мобилизации в циркулирующие пулы, в условиях воздействия, по меньшей мере двух стрессовых факторов: вирусной инфекции и тканевой гипоксии.

Изучение состояния системы генерации супероксид иона в фа-"оцитах периферической крови детей при ОРЗ с различными вариантами течения показало, что относительное и абсолютное содержание {юрмазан-позитивных ПЯН и Мн было достоверно снижено по отношению к нормальным показателям (р<0,05) и не коррелировало с тяжес-ъю дыхательных расстройств. Напротив, интенсивность НСТ-реакции, зыраженная средним цитохимическим индексом (СЦИ) увеличивалась тод воздействием гипоксии, приближаясь при этом к показателям здо-эовых детей (ПЯН при ОРЗ - 0.52+.0.1, при ОСЛТ II - 0,85+.0,1, при ЭСЛТ. Ill - 1,12+.0,25, здоровые - 0.95+.0.21; Мн при ОРЗ-0,07+.0,02, 1ри ОСЛТ II - 0,08+.0,01, при ОСЛТ III - 0,13+.0,03, здоровые ), 14+.0,03). Таким образом, гипоксия при осложненных формах ОРЗ приводила к "всплеску" НСТ-активности моноцитов в сравнении с 'чистыми" ОРЗ. Подобный тип реагирования не характерен для ПЯЛ.

В ходе исследования было обнаружено отсутствие существенных изменений в активности фермента щелочной фосфатазы и содержания катионных белков в нейтрофилах при всех формах ОРЗ р>0,05). Тяжелая гипоксия сопровождалась снижением активности лиелопероксидазы и кислой фосфатазы ПЯН. Зависимости между степенью активности миелопероксидазы Мн и выраженностью гипоксии тканей не выявлено. В результате проведенного факторного анализа 5ыло установлено, что с помощью определения активности кислой фосфатазы нейтрофильных гранулоцитов, можно достаточно полно зписать различия между группой больных ОСЛТ I и ОСЛТ III. И, если три ОСЛТ I происходило повышение значений этого фермента на 50,3%, при ОБ - на 13,7%, а при ОСЛТ II - только на 8.5%, то при ОСЛТ II степени отмечалось снижение активности кислой фосфатазы, которая приближалась к норме {ОСЛТ III - 1,12+.0,09, здоровые -l,09+.0,07, р>0,05). Под воздействием гипоксии энзимная активность

моноцитов возрастала на 45,9%, однако, различия между исследуемыми группами больных были недостоверными (р>0,05).

Табл.2

Средние величины шмуноцитохимических показателей V детей при ОИЗ, полученных методами дискриминантного анализа

(М+т)

Показатели ОРЗ

ОБ

ОСЛТ I

ОСЛТ-II ОСЛТ III

Содержание ПЯН, 10 г/л Содержание Мн, 10 г/л ГсР>+ ПЯН, % FcR+ ПЯН,абс Сзйэ+ПЯН, г СзИЬн-ПЯН, абс НСТ ПЯН, % нет ПЯН.СЦИ НСТ ПЯН,абс РсК+ Мн, X РсИ+ Мн.абс СзЬК+Мн, % СзЬИ+Мн,абс НСТ-. Мн, X Мн.-СЩ Мн,абс

сци евд

пян,сзд Мн. сци пян,сщ Мн, сци

НСТ НСТ ЩФ, КБ,

мпо мпо

КФ КФ

4,2 +0,2

0,44+0,02

30,8+0,1 1,4+0,2 27,5+0,1 1,04+0,4 18,6+0,1 0,56+0,1 0,53+0,05 25,7+0,1 0,13+0,02 27,2+0,1 0,13+0,02 12,2+0,1 0,06+0,02 0,43+0,06 1,29+0,07 1,69+0,1 1,72+0,3 0,63+0,02 1,16+0,09 0,78+0,09

5,52+0,3

0,47+0,04

33,5+0,2 1,86+0,4 33,4+0,1 2,11+0,1 22,8+0,1 0,97+0,1 0,78+0,0? 33,1+0,1 0,16+0,03 28,2+0,1 0,13+0,1 17,4+0,1 0,04+0,01 0,47+0,06 1,22+0,09 1,47+0,9 1,64+0,2 0,81+0,04 1,42+0,07 1,1 +0,09

4,2+0,2

0,73+0,02

33,2+0,1

1,49+0,2

27,3+0,2

0,98+0,1

20,9+0,1

0,71+0,1

0,58+0,09

29,5+0,2

0,21+0,04

28,3+0,1

0,29+0,02

19,7+0,1

0,14+0,04

0,52+0,05

1,16+0,09

1,61+0,09

1,78+0,2

0,51+0,04

1,37+0,09

0,95+0,07

5,65+0,2

0,69+0,03

37,3+0,3 2,57+0,5 30,6+0,2 1,85+0,4 18,4+0,1 0,76+0,2 0,53+0,09 36,3+0,2 0,34+0,04 28,1+0,2 0,19+0,03 24,3+0,1 0,07+0,01 0,4 +0,05 1,3 +0,09 1,47+0,09 1,42+0.1 0,64+0,01 1,29+0,06 0,95+0,01

7,58+0,03

0,54+0,03

33,5+0,2

2,25+0,3

32,7+0,2

2,56+0,3

20,7+0,1

1,21+0,3

0,58+0,04

31,5+0,3

0,29+0,04

28,7+0,2

0,17+0,03

23,7+0,1

0,12+0,04

0,69+0,06

1,3 +0,09

1,63+0,03

1,51+0,5

0,63+0,01

1,06+0,09

0,9 +0,08

Таким образом, одновременное воздействие на организм ре бенка инфекции (вирусов ОРЗ) и интенсивной гипоксии сопровожда лось умеренной активацией всех изучаемых механизмов фагоцитоза рецепции, кислородзависимого и кислородне'зависимого киллинп (рис.2). Длительные и глубокие метаболические расстройства, разви вающиеся при ОСЛТ III степени, приводили к снижению функциональ ной активности клеток миеломоноцитарного происхождения. Кроме того, исследования показали, что при этих состояниях происходит сти муляция выхода нейтрофилов и моноцитов со сниженными цитотокси ческими свойствами. Следует отметить, что данные изменения наблю даются в 70-90% случаев осложненных форм ОРЗ у детей. Это позво ляет предполагать, что при ОРЗ с ОСЛТ и ОБ изменения функцио нальной активности клеток миеломоноцитарного происхождения явля-

ются одним из звеньев патогенеза и играют определенную роль в патологическом механизме поддержания инфекционной сенсибилизации за счет замедления элиминации возбудителей. Гипоксия, на наш взгляд, замыкает "порочный круг" в отношении новых, более тяжелых эпизодов обструкции, способствуя повышению гиперреактивности бронхов.

120 ,

•Я 100

зг к

И 80 К

<и <у

3

60

и

о <

О >5

40

20

7 цг л Ш I

Рис.3. Сравнительная характеристика групп больных по комплексу иммунологических показателей

С помощью методов дискриминантного анализа нами была решена задача по определению наиболее информативных параметров иммуноцитохимического исследования, которые удовлетворительно воспроизводят корреляции между изучаемыми группами больных. К ним относятся следующие показатели: содержание ПЯН и Мн в периферической крови, относительная концентрация СзЬРН моноцитов и нейтрофилов, содержание РсР+ Мн (%, абс. ч.), показатели спонтанного НСТ-теста моноцитов, активность кислой фосфатазы нейтрофилов. Только в комплексе эти иммуноцитохимические показатели давали возможность прогнозирования с эффективностью подтверждения гипотезы до 66-90%. Проанализировав течение заболевания, состояние каждого больного на момент обследования, мы пришли к выводу, что изменения клиники значительно более динамичны, чем иммуноцитохи-

мических показателей. Подобная "следовая реакция" объяснял^ "ошибочность" распределения больных по исследуемым группам со гласно субъективным (клиническим) диагностическим критериям в 21 из 29 случаев. В ходе процедуры классификации дискриминантногс анализа были получены новые значения средних величин изучаемы; параметров, которые предлагаются в качестве опорных признаков д/is диагностики и прогнозирования уровня и тяжести обструкции дыха тельных путей при ОРЗ у детей раннего возраста (табл.2). Проведен ное изучение функциональной активности ПЯН и Мн позволило вы явить существование достоверных (р<0,05) различий между группам1 больных и здоровых детей по всему комплексу показателей. Наиболь шие отличия (р<0,01) наблюдались в случаях сравнения показателей ' детей с неосложненным течением ОРЗ и у больных ОСЛТ I, II, III степе ни. Отмечена заметная близость результатов иммуноцитохимическоп исследования в группе больных ОБ (II исследуемая группа) и ОСЛТ I (IV исследуемая группа), а также в группе ОРЗ (I исследуемая группа и ОСЛТ I (III исследуемая группа) (рис.3). Наиболее вероятно, сходств« обусловлено одинаковой степенью выраженности тканевой гипокси! при данных состояниях, что, в свою очередь, оказывало сходное воз действие и на функциональную активность ПЯН и Мн.

На основании результатов проведенного исследования бы. создан лечебно-диагностический алгоритм, ставший основой компью терной программы для ЭВМ типа IBM, отличием и преимуществог которой, в сравнении с другими способами диагностики, являются бь строта, наглядность диагностического процесса. В ней учтены необхс димость тщательного анализа факторов преморбидного состояния, также диагностические возможности метода пульсоксиметрии.

ВЫВОДЫ

1. Современная клиника ОРЗ с обструкцией дыхательных путе у детей раннего возраста характеризуется увеличением частоты во; никновения осложненных форм, возрастающей тяжестью течения, сс храняя при этом типичные черты.

2. Группой риска по развитию среднетяжелых ОСЛТ I степен являются лети с перинатальной патологией ЦНС, находившиеся н раннем искусственном вскармливании, родившиеся от матерей, у кс торых беременность протекала с выраженными гестозами. Выявлени этих факторову детей с крупным весом при рождении (>4000,0) и с -

1ллергопатологией многократно повышает риск развития тяжелых ¡зорм ОСЛТ.

3. Выраженность воздействия вирусной агрессии и тканевой ипоксии определяют характер изменений параметров функциональной активности клеток миеломоноцитарного происхождения у детей три ОРЗ с обструкцией дыхательных путей.

4. Тканевая гипоксия способствует умеренной активации непрофильных гранулоцитов и моноцитов, экспрессирующих Реи СзЬ-зецепторы, вызывает усиление мобилизации в циркулирующие пулы леток с признаками снижения потенциальной цитотоксичности и мик-эобицидности. Увеличение длительности воздействия данного стрессового фактора сопровождается депрессией всех механизмов фагоци-юза.

5. Изменения концентрации (%, абс. ч.) Рс!Ч+, СзЬВ+, в гене-зации активных форм кислорода, в активности миелопероксидазы и ;ислой фосфатазы ПЯН и Мн у детей раннего возраста при ОРЗ с обструкцией дыхательных путей коррелируют с динамикой клинических проявлений. Нарушения функциональной активности нейтрофилов и лоноцитов сохраняются дольше, .чем признаки заболевания, и могут эыть использованы в диагностике и для прогнозирования течения осложненных форм ОРЗ.

6. Особенности функциональной активности клеток миеломоноцитарного происхождения у детей, больных ОРЗ с обструкцией ды-сательных путей, характеризуют роль фагоцитов в патологическом механизме поддержания уровня циркуляции вирусов и инфекционной сенсибилизации. Тканевая гипоксия замыкает "порочный круг" иммунопатологических измнений при этих состояниях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Лисицына А. Г. Некоторые иммунологические и цитохимические изменения при ОРЗ с обструктивным синдромом у детей. '/Мат.51-й Конференции молодых ученых. - Краснодар. - 1990.- С. 87.

2. Александрова О. К., Сысоева Т. В., Лыжина А. С., Старосоц-:ая Т. Я., Берсенев В. А., Лисицына А. Г. Особенности течения об-:труктивного бронхита и крупа при ОРЗ у детей раннего возраста. '/Мат. юбилейной сессии Кубанского медицинского института имени Срасной Армии. - Краснодар. - С. 9-11.

3. Александрова О. К., Берсенев В. А., Лисицына А. Г., Перчун 1. М. Дифференцированный подход к назначению антибиотиков при

острых стенозирующих ларинготрахеобронхитах у детей. //Сб. научь тр. Куб. мед. инст. - Краснодар. - 1991. - С. 18-22.

4. Александрова О. К., Лисицына А. Г. Анализ причин тяжелог течения ОРЗ у детей. //Рукоп. депон. во ВНИИМИ МЗ СССР N22311.

5. Александрова О. К., Лисицына А. Г., Сысоева Т. В., Перчу И. М., Панькова О. И. Оценка эффективности ингаляционной терапи при стенозирующем ларинготтрахеите у детей. //Сб. научн. тр. кас| ЛОР-болезней Куб. мед. инст. - Краснодар. - 1993. С. 56-60.

6. Лисицына А. Г., Александрова О. К., Перчун И. М. Анали опыта превентивной госпитализации детей, больных ОРЗ с синдромо! крупа. //Кубанский научный медицинский вестник. - 1994. - N5-6. - С 37-38.

7. Лисицына А. Г., Татульян А. А. Влияние гипоксии на фуш циональную активность фагоцитов у детей при ОРЗ. //Мат. 55-й стуг научн. конф. с уч. мол. ученых. - Краснодар. - 1994.- С. 162.

8. Абзалова Э. Р., Лисицына А. Г. Анализ ошибок в терапи осложненных форм ОРЗ у детей раннего возраста. //Мат. 55-й сту; научн. конф. с уч. мол. ученых. - Краснодар. - 1994. - С.З.

9. Абзалова Э. Р., Пекина О. А., Лисицына А. Г. Трудност дифференциальной диагностики синдрома крупа при ОРЗ у детеС //Мат. студ. научн. общества. - Краснодар. - 1995. - С.4.

10. Штеркель Н. Г., Лисицына А. Г., Дарсавелидзе О. Р. Инте( сивная терапия при синдроме крупа у детей раннего возраста. //Ма студ, общества. - Краснодар. - 1995. - С. 423.

11. Александрова О. К., Бевзенко О. В., Лисицына А. Г., ДубоЕ Л. В. Синдром обструкции при инфекционных заболеваниях у дете! //Тез. докл. II! международн. симп. врачей. - Геленджик,- 1995. - С 205-206.

12. Александрова О, К., Бевзенко О. В., Лисицына А. Г., ДубоЕ Л. В. Особенности клиники и лечения дифтерии, коклюша и осложне! ных форм ОРЗ у детей в Краснодарском крае. //Кубанский медицш ский вестник. - 1995. - N5-6,- С. 12-14.

13. Налаева 3. Ш., Манушева Н. С., Лисицына А. Г. Влияние з; грязненности атмосферного воздуха на течение и исходы осложненнь форм ОРЗ у детей раннего возраста, проживающих в г. Краснодар! //Сб. тез. Всеросс. конф. мол. ученых. - Екатеринбург. -1996. - С. 119.

14. Лисицына А. Г., Бевзенко О. В. Функциональная активное! моноцитов и нейтрофилов у здоровых детей Краснодарского кра' //Сб. тез. Всеросс. конф. мол. ученых. - Екатеринбург,- 1996. - С. 118.

-2115. Лисицына А. Г., Бевзенко О. В., Александрова О. К., Пасечник А. Л., Перчун И. М., Пантелеева С. Г. Клинико-экологические аспекты ОРЗ с обструкцией дыхательных путей у детей раннего возраста, проживающих в условиях крупного промышленного центра Юга России. //Сб. раб. регион, научн. конф. "Современные проблемы экологии". - Краснодар-Анапа. - 1996. - ч. I. - С. 25.