Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности функционального состояния проводящей системы сердца и внутрисердечной гемодинамики у больных хроническим алкоголизмом в процессе лечебно-трудовой реабилитации

9

61

министерство здравоохранения рсфср тверской ордена дружбы народов государственный вдщшсюш институт

На правах рукописи

ЗАХАРОВ ИГОРЬ ЮРЬЕВИЧ

уда

616.I2-008.3-02:616.89-003.441.13

особенности шждашшого состояния проводящей! системы сердца и внутрисердечной шюдишшшгу больных хроничёсшш ллкоголизш.! в процессе лечебно-трудовой реабилитации

14.00*06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медпшнскпх .наук

Тверь 1992

Работа выполнена в Тверском ордена Дружбы народов государственном медицинском институте МЗ РСФСР

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Аникин

.Официальные опноненты:

доктор медицинских наук, профессор В.С.Волков доктор медицинских наук В.ПЛуланов

Ведущее учреждение: 2-й Московский медицинский институт 'им. Н.Й.Щрогова

Защита состоится "_" 1992 г. в_часов

на заседании специализированного Совета (К.0В4.38.О1) при Тверской ордена Дружбы народов государственном медицинском институте {170642, Тверь, ул.Советская, 4).

С диссертацией ыояшо ознакомиться в библиотеке Тверского медицинского института.

Автореферат разослан "_"__1991 г.

Учений секретарь, специализированного Совета доцент

Г.В.Старенькова

общая характеристш работы

Актуальность теш. Алкоголизм имеет много висцер&тьных проявлений, среди которых несомненно ведущее место занимает алкогольная миокардаодистрофия (Василенко В Д. с соавт., 1989; ■ Mmttf SS J- а/., 1988; Koja Y. г/л/. 1987). В нас тощее вреда уге накоплен довольно обширный материал, посвященный изучению механизмов токсического влияния алкоголя та сердце, патогенезу алкогольной миокардиодистрофии (АМКД), а также особенностям ее морфологических и клинических проявлений (Дзяк В.Н. с соавт., I960; Ыанолгаш В.II., 1967; №с/<гл/па/> £14 и, 1982; Sc. ft в и Her- М. е.4 <U. I99C; Socitman Ш./ 1985). Установлено, в частности, что алкогольное поражение сер.вда характеризуется полтторфностыо и в то ке время неспеци-фичкостью клинической картины, значительной сложностью лечения на поздних стадиях развития,а нередко и неблагоприятным для жизни пациента прогнозом (Вихерт A.M. с соавт., 1984; Гольд-штейн Р.И. и соавт., 1Э89; Rosenqrtn A. d а/. . , 1988;

tte.ite.r-f 7-D. 4л/., 1981). Мезду тем, сведения о некоторых аспектах диагностики: последней, в частности, на ранних, доклинических стадиях ее развития остаются недостаточно полнили. В этом отношении требует дальнейшего совершенствования распознавание при алкогольной .тягокардаодистрогёшг многообразных, нередко латентнопротекакщзпе нарушений сердечного ритма, в том числе с помощью современных электройизиологичеемк нсследова--ний. Остаются мало изученными возможности выявления признаков снижения сократимости мзоглрда при алкогольной болезни с применением ультразвуковых методов исследования в условиях карди-оселективной нагрузочной пробы. До настоящего времени отсутствуют сведения о динамике выявляешх изменений цри длительном (более 2 лет) воздержании пациентов от употребления спиртных напитков.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования заключалась в совершенствовании на основе ког.шлексного клпки-ко-функцйонального подхода диагностики латентннх и внракеннше проявлений алкогольной шокардаодпетрофпи и изучение обратимости последних в процессе длительной лечебпо-трудовой реабилитации больных алкоголизмом.

В связи с этим били поставлены следувдге задачи:

1. Изучить особенности функционального состояния синусо- , вого узла и атриовентрикулярного соединения и некоторых ней-рогуморалышх регуляторннх механизмов сердечного ритма у больНЫХ аЛКОГОЛИЗМОМ. . .

2. Установить возмокные изменения параметров внутрисер-дечной и центральной гемодинамики при алкогольной болезни в покое и в особенности при выполнении кардиоселективной нагрузочной пробы,

3. Определить зависимость и диншлику выявляемых со стороны сердечно-сосудистой системы отклонений от стадии заболевания и длительности хронической алкогольной интоксикации.

4. Изучить особенности восстановления обнаруживаемых в функциошго ованш аппарата кровообращения изменений при длительном воздерхакии большое от употребления спиртных напитков.

Научная новизна. В работе впервые с помощью современных неинвазивнкх методов электрофкзиологического исследования дана оценка функционального состояния суправентрикулярных отделов проводящей система сердца в сопоставле1ши с вегетативными механизмами регуляции сердечным ритмом. Показано, что угнетение пейсмекерной активности синусового узла и ухудшение антеградной проводимости в атриозентрикулярном соединении носят функциональный характер и во многом обусловлены отмечающимся у больных алкоголизмом вегетативнш дисбалансом. Установлено, что у абсолютного большинства обследованных проявления абстинентного, синдрома сочетаются с высокой активностью симпатоадреналовой ' ' системы и выраженной централизацией управления сердечным ритмом. Выяснена большая информативность чреспищеводной электро- .. кардиостимуляции в диагностике при алкогольной болезни "скрытых" аритмий, в частности, пароксизмальных наднелудочковых та-хикардий. Получена новые данные об особенностях изменения внут-• рисердечной гемодинамики у больных алкоголизмом в условиях кардиоселективной. нагрузки. Выявлена определенная зависимость мек-I ду степенью восстановления в процессе многолетней лечебно-тру-^ довой реабилитации больных алкоголизмом исходно измененных па-| раметров сердечной деятельности от стадии заболевания и давности злоупотребления спиртннми напитками.

Практическая ценность работн; , Результаты проведенных кли-1Ш1;о-|Т)ункциональных исследований позволяют не только диагностировать изменения сердечной деятельности, обусловленные хронк-

ческой алкогольной интоксикации, на ранних стадиях развития алкогольной миокардаодиотрофии, но и определять степень выраженности имеющихся отклонений, оценивать в динамике обратимость выявленных сердечно-сосудистых расстройств и в соответствии с этим обеспечивать ди&Теронцированное назначение кардиотропной и (Или) анткаритаической терапии при длительном воздеркании пациентов от употребления спиртных напитков. Показана значимость внедрения в практику чреспищеводной электростимулящш предсердий как неинвазивпого глетода, позволяющего проводить углублен- ' ное электрофизиологическое исследование сердца у больных алкоголизмом как на базе терапевтических и наркологических стационаров, так и в аибулаторно-поликлшшчеоюк условиях.

Внедрение результатов исследования. Методы диагностики алкогольной шокардиодистрофии о помощью чреепщеводной элекгрокардиостимуляции и эхокардгодрафки внедрены в практическую деятельность- терапевтического и кар,биологического отделений городских больниц й I и ОЧСЧ гё I г.Твери, а тагасе используются для обследования: больных алкоголизмом, находящихся на -лечении .в Областном.наркологическом диспансере.

По теме диссертации- сделано изобретение (положительное решение на заявку й 4829425/14) и внедрено два рационализаторских предложения.

Апробация работы. Основнне результаты работы были долоие-. ни и обсуждены на Пленуме правления Всероссийского научного об-к щества кардиологов "Актуальные проблемы диагностшш и лечения ИБС и некоронарогенных заболеваний миокарда" (Пенза, 1988), на итоговой научно-практической конференции областной клинической больницы (Тверь, 1988), на областной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Тверь, 1988), на Всесоюзной школе-семинаре молодкх ученых и специалистов "Актуальные вопросы создания и эксплуатации терапевтической и хирургической техники" (Звенигород, 1989), на Всесоюзной конференции "Современные способы лучевой диагностики в кардиологии" (Томск, 1990), на заседании Тверского областного общества терапевтов и кардиологов им. С.П.Боткина (Тверь, 1991).

По теме диссертации опубликовано II работ (8 из них в-центральной печати). Диссертация апробирована■на совместном заседании кафедры внутренних болезней стоматологического 'Тикульте-

та и кафедры пропедевтики внутренних болезней Тверского государственного медицинского института 11,06,91 г.

Положения, вшосдше на защиту:

1. Применение чреспшцеводной электрокардиостимуляции позволяет выявлять у больных алкоголизмом угнетение пейсмекерной активности синусового узла, замедление проводимости в агриовен-трикулярном соединении, а такяе регистрировать латентнопротека-кяцие нарушения сердечного ритма и, презде всего, пароксизмаль-ные наджелудочковне тахикардии.

2. Выраженность дисфункции сияусоврго узла и атриовентрл-кулярного соединения'во многом определяется особенностями вегетативного дисбаланса, наблюдаемого у больных алкоголизмом.

3. Ультразвуковое исследование при кардиоселективной наг- • рузке заявляет почти у трети больных алкоголизмом не регистрировавшееся в покое снижение сократительной способности миокарда,

4. Бкралсенность изменений в'функционировании проводящей системы сердца и знутрксердечноВ гемодинамики, а также их обратимость коррелирует со стадией алкоголизма и длительностью злоупотребления спиртными напитками.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав содержащих результаты исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 174 страницах машинописи и иллюстрирован 38 таблицами и 5 рисунками.

МАТЕРИАЛ И-МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 172 больных•(все мужчины) трудоспособного возраста, поступивших для лечения в' Областной наркологический диспансер по поводу хронического алкоголизма, из которых у 26 больных (15,1/0 был алкоголизм I стадии, у 135 (78,5$) - II стадии и у II (6,4/0 больных - III стадии, В связи с большой . вариабельностью продолжительности злоупотребления обследуемыми ешфтвшш напитками,' которая колебалась от 3 до 20 лет, представилось целесообразным при изучении состояния сердечно-сосудистой сиси омы поделить две грулли бельма: лри этом в I группу вопли 09 тблвдаеыих с "олкоголшш стажем" менее 10 лет и во ■И груш/ - 83 ибедадовмшнх с длительностью хронической алко-холшоП интоксикацией более 10 лот. Первичное обследование па-

циентов выполнялось на З-б сутки от последнего алкогольного эксцесса, а затем повторялось через 2-3 месяца противоалкогольного лечения (перед выпиской из наркологического диспансера) и через 2-4 года воздержания от употребления спиртных напитков.

Контрольная группа состояла из 20 практически здоровых мужчин, не употребляющих алкоголь и существенно не отличавшихся по возрасту от основной группы, соответственно 30,I¿4,I года и 32,7±3,6 года (р>0,05).

Для оценки состояния пейсмекерной и проводящей систем сердца, а также дот идентификации латентных нарушений ритгла применялась чреспитеводная электростимуляция левого предсердия (ЧПЭС) по методике Рита Э,Д, (1986). ЧПЭО осуществлялась с помощью электрокардиостимулятора ВР 5 011 С (Польша) и стандартного 9-полюсного электрода ПЭДО-9. Оценивались коррегированное время восстановления функции,синусового узла (КВВВСУ), время синоатриального проведения (ВСАП), а также проводимость по атриовентрикуллрному соединению в анте:градном направлении (точка Бзнкебоха).

Ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ) выполнялось на диагностическом аппарате "УСКАР-З" по общепринятой методике (В.В.Зарецкий и соавт'., 1979; Н.М.Мухарлямов и соавт., 1987) в покое, а по показаниям и на максимальной частоте, навязываемой искусственной электрокардиостимуляцией . Определяли индексы конечного диастолического (КДИ), систолического (КСИ) и ударного (УИ) объемов левого желудочка, его фракцию выброса (ФВ) и процент умень^ши передне-заднего размера в систолу $ ), а такяе скорость укорочения циркуляторных волокон миокарда ( VcF ).

Для оценки.нейрогуморалышх механизмов регуляции сердечного ритгла использовали методику вариационной пульсометрии (Р.М.Баевский, 1987). Кроне того, всем больным проводилась проба с физической нагрузкой на велоэргометре ВЭ-02 и электрокардиография (ЭКГ) в 12-ти отведениях.

Статистическая обработка результатов проводилась на ПВ1С "Электроника ЭС" с использованием созданных на языке "Бейсик" специальных программ. Использовались методы вариационной статистики с применением критерия Стнодента и корреляционный анализ.

результаты исследования и их обсувдение

При клиническом обследовании больных алкоголизмом на 3-5 сутки воздержания от спиртшпс напитков обращало на себя внимание больше количество предъявляемое ими разнообразных жалоб, среди которых преобладали проявления сердечно-болег,ого синдрома (у 76,8$ наблюдаемых). Кроме того почти половина пациентов отмечала сердцебиение и более трети - перебои в работе сердца, сочетавшиеся о ощущением его "замирания".

Существеннне изменения со стороны сердечно-сосудистой системы определялись у больных алкоголизмом и при комплексном функциональном исследовании. Так, уже на исходной ЭКГ отмечались разнообразные нарушения сердечного ритма, среди которых доминирующее положение занимала синусовая брадикардил (28,4$), а наиболее часто регистрировавшейся эктопической аритмией оказалась желудочковая экстрасистолня (у 4,7$ наблюдаемых). Кроме того, у 0,6$ болыых выявлялась постоянная форма мерцательной тахиаритмии.

При более тонком изучении процессов, связанных с электрофизиологическими функциями сердца было установлено, что в на- .■ чальный период абстипенции у больных алкоголизмом состояние проводящей системы по сравнению со здоровыми характеризовалось выраженным (на 71,4$; р-¿0,001) удлинением КБВФСУ, значительным (на 68,8/»; р-«¿0,001) замедлением проводшости в синоатрй-алвной зоне и в атрговентрикулярном соединении (на "7, %) р^0,01). . .

При уточнении характера выявленных нарушений с помощью . медикаментозной вегетативной'блокады было установлено, что после введения раствора атропина у болышх происходило заметное восстановление исходно измененных электрофизиологических показателей. При этот существенно улучшались как функция автоматизма синусового узла (снижение КВВЗСУ с 356,0±21,1 мс до 176,4*17,2 мс; р<0,001), так и характер проводимости в сино-атриашгой зоне (уменьшение ВСАП с 369,2*19,7 мс до 100,6± 11,5 мс; р-<:0,001) и в атриовентрикулярном соединении (повышение уровня точки Венкебаха с 84,3,9 имп/мин до 169,1*9,1 , даш/шга; р <0,001). Полученные результаты свидетельствовали о преимущественно пункционалыюР природе выявляемых при алкого-лгэме нарушений в прово,дядей системе сердца.

Представлял также существенный интерес анализ довольно широкого спектра спровоцированных при проведении ЧПЭС так называемых "скрытых" "аритмий", не регистрировавшихся на обычной , ЭКГ. При этом у 3,Ifo обследованных были спровоцированы устойчивые пароксизмы мерцания предсердий, возникавшие при частоте стимуляции в .диапазоне 130-150 имп/мин. Еще у 4,2% больных были вм-явлеш пароксизмы надаелудочковой .тахикардии длительностью до 5 шнут. Кроме того в 1,6$ олучаев была зарегистрирована желудочковая аллоритмия по тклу тригеглипго, купировавшаяся в течение I минуты.

При анализе нейрогуморальной регуляции сердечного ритма с помощью вариационной пульсометрии было установлено, что в начальном периоде абстиненции у больных алкоголизмом функциональное состояние вегетативной нервной системы отличалось определенной вариабельностью. Так, более чем у половины (56,9$) обследованных выявлялось разной степени выраженности повышение активности симпатоадреналовой системы, у 11,1$ пациентов преобладали вагусные влияния и лишь у 32% наблюдаемых состояние вегетативной регуляции не изменялось.

Дальнейшее сопоставление данных вариационной пульсометрии и■электрофизиологического исследования позволило установить, что изменения функционального состояния проводящей системы сердца у обследованных во многом определялись особенностями ■вегетативного гомеостаза (табл.1). Tait, значения KBBÎC7 оказались максимально увеличенными у больных с существенно повышен-' кым тонусом.симпатической нервной системы, з то время как у пациентов с преобладанием вагуеннх влияний эти параметры приближались к нормальным величинам. Однако, наибольшие изменения пейсмекерной функции синусового узла у обследованных проявлялись увеличением ВСАП, продолжительность которого также нарастала по мере перехода нейрогуморальной регуляции сердечным ритмом от ваго- к сдашатотонии. В последнем случае значения ВСАП почти в 2 раза превышали аналогичный показатель у здоровых. В свою очередь предельная: частота проведения тестирующих импульсов по атриовентрикулярному соединению у обследованных с различным состоянием вегетативной иннервации таете оказалась измененной, причем ее наименьшие значения регистрировались у больных о преобладающим влиянием блуждающего нерва.

Проведенное ультразвуковое неследование.сердца позволило

выявить у больных алкоголизмом наблюдаемой группы существенные изменения внутрисердечной гемодинамики. Так, у 2/3 из них в

Таблица I

ЭЛЖТРООИЗИОЛОПТЧВИОШ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ С РАЗЛИЧНЫ»! СОСТОЯНИЕМ ВЕГЕТАШНОЙ РЕГУЛЯЦИИ (М * т )

Группа ' Состояние Показатель Ч11ЭС

обследованных .вегетативного гомеоста-за КЗВ'ЗСУ мо , ! В0АГ1 мс ! Точка Вен-кебфса, имп/мин

здооовые (И =20) сохранен 227,9± . 24,1 186,4* 17,8 152,3* 1,5

преобладание 427»5± ' 31,3 р*о;оо1 340,9* 36,9 р<0,001 140,2* 3 2 ро'ога

ЬЖ Шгщпа сохранен преобладание 341,8* 3б|3 1*0,001 310,9* 38,9 р'-с 0,01 295,7* 38,4 р<0,01 247»8* 25,4 . р*0,02 р С 0,01 130,9* 6,4 р^О.ОО! 125,4* 5,0 . р <0,001 ■ р!с 0,001

Примечание: р - приведено в случае достоверности различия значений между группами здоровых и -больных; р - между пациентами I к II групп; СНС - симпатическая й ПНС - парасимпатическая нервная система. .

начальный период абстиненции отмечалось достоверное увеличение объемных параметров левого желудочка (КДИ, КСИ, УМ) к снижение показателей общей сократимости миокарда (ФВ, ¡^¿и Уср ). Кроме того более чем у половины обследованных наблюдалось утолщение межжелудочковой перегородки и в трети случаев - задней стенки левого желудочка. Обращало также на себя внимание» что увеличение размеров левого желудочка при алкоголизме закономерно сочеталось с изменением функционального состояния про-,водящей системы сердца. Именно в этой группе больных нарушения со стороны последней отличались увеличенными почти в 2 раза значениями ВСАП й существенно (на 15,8/5( р<0,05) сниженной частотой антеградного проведения импульсов по атриовентрлку-

ляриому соединению. Кроме того, у большие с дилатацией полости левого желудочка при ЭФИ в 2 раза чаще провоцировались различные наругаегаш сердечного ритма.

Для диагностики наиболее ранних проявлений АМКД в проведенных исследованиях в сочетаний с эхокардиографией в качестве кэрдиоселективной нагрузочной пробы применялась учащающая чреепщеводная элекгрокардиостимуляция. Следует отметить, что если в покое снижение параметров сократительной способности левого желудочка выявлялось у 52,2% больных алкоголизмом,, то при максимальной частоте электрической стимуляции предсердии уге у 73,9% (р<: 0,01) обследованных. Анализ индивидуальнцх эхокар-диограф1ческих параметров внутрисердечной гемодинамики последних выявил неоднозначность их изменений при проведении ЧПЭС (табл.2).

При этом лишь у пятой части наблюдаемых (I группа) отмечалось аналогичное здоровым состояние сократительном функции миокарда, что проявлялось адекватным приростом при кардиоселектив-ной нагрузке ФВ, и Усг . У остальных больных на основании динамики показателей, отражающих состояние сократимости миокарда в ответ на учащающую электрическую стимуляцию предсердий, нами было выделено три степени функциональной неполноценности последнего.

Первая степень функциональной неполноценности сердечной мышцы наблюдалась у 21% больных алкоголизмом (2 группа). 11ри атом значения параметров обв(ей сократимости миокарда в покое -у больных мало отличались от здорових. Однако при ЧПЭС у них отмечалось достоверное снижение ФВ в среднем на 15,6$, в то время как значения и в ответ на кардиоселективную нагрузку заметно не изменялись. Можно предположить, что в данном варианте для поддержания адекватной гаюдинашки уже в состоянии покоя аппаратом кровообращения использовалась значительная часть компенсаторных возможностей миокарда.

функциональная неполноценность миокарда второй степени определялась у 37^ больных (3 группа), у которых показатели общей сократимости оказались уяс исходно смененными. Вместе с тем, на высоте электрической стимуляции у них отмечалось заметное возрастание <13, и УсГ . Возможно, счжсние сократимости миокарда в покое у больных этой группн сочеталось с более экономным расходованием имегх'догоя резервов, что способ-

Таблица 2

ооооенноети изменения показателей сократимости миокарда у сольных алкоголизмом в покое и в ответ на чреспищеводнуш электрокардиостшуляцию (1^171)

Группа ооследовашшх ! Показатель УхокГ

усл.ед. ! . > ! УсГ ,

£ покое ■'при ЧПЭС ! в покое • при ЧПЭС ! в покое ! при чпэс

Здоровые (и = 20) 52,3±2,13 65,8±3.41 р^ 0,001 26,71*1,61 36,2*2.01 1,031*0,063 р ■¿0,0Й1 1,814*0,072 р< 0,001

Больные алкоголизмом I группа (П=12) 51,80*2,89 64,2±3,89 р<£ 0,0б1 27,12*2,24 35,43*3,12 1,092*0,074 р<0,05 1,532*0,069 р-еО.ЦО!

2 группа (п=10) 54,14±2,7? 45,69^2,34 р< 0,05 2Н,63*2,49 23,1Лг1,9Ь 1,09.1*0,ОЬЬ 1,050х±0,062

. 3 группа (п=15) 34,28^2,78 48,40*3,41 '. р* 0,001 16,85*1,12 25,06*1:67 0,646*0,048 р-с0,001 1,121*0,057 р< 0,001

4 группа (п=9)

38,63х+3,68 32,02х+3,17 ТЭДС^+Х.ЗЗ 20,64х+1,43 0,724х±0,089 0,686х±0,071

Примечание: р - приведено в случае достоверности различий показателей до и во врачя ЧПЭС; значения отличные от здоровых (р< 0,001) отмечены звездочкой (х).

ствовало в определенной мере мобилизации последних в условиях нагрузки.

■функциональная неполноценность мьокарда третьей степени встречалась гораздо реке - у 13,67* больных (4 группа). Отличительной особенностью последней являлось оншкеште по сравнению со здоровыми исходных показателей общей сократимости, значения которых заметно не изменялись к во время ЧГГЭС. Подобные изменения свидетельствовали о крайне неблагоприятном (¡туыадтснальном состоянии миокарда.

Особый интерес в проведенных исследованиях представляло изучение обратимости обусловленных хронической алкогольной интоксикацией изменений со стороны аппарата кровообращения, происходящих У больных алкоголизмом при длительном зоздер'кшил от употребления спиртных напитков. Б частности, тио устаноачено, что уже через 2-3 месяца противоалкогольного лечения обследование отмечали существенное улучшение самочувствия (при этом почти в 2 раза уменьшилось число божьннх, предъявлявших жалобы). На ЭКГ ни у одного из больных не регистрировалась синусовая тахикардия, синусовая брадикардая выявлялась почти в 2,5 раза реже, а желудочковая экстрасистояия наблюдалась лишь в

случаев. Цри повторной ЭхоКГ у больных определялось заметное по сравнению с исходным уменьшение индексов конечного даастолического (на 21,7^; р-с 0,1)01) и систолического (на 29,4%; р< 0,001) объемов левого желудочка. В то же время результаты электрофизиодогаческого исследования сердца (ЗЭД) свидетельствовала о том, что у больного алкоголизмом за тот не период не 'происходило полного восстановления пойскекерной активности синусового узла и функциональных возможностей атриовентрикулярно-го соединения. Кроме того, в нейрогуморальной регуляции сердечным ритмом у них продолжали преобладать выраженные влияния симпатической нервной системы.

Через 2-4 года воздержания от спиртных напитков в наблюдаемой группе на фоне дальнейшего уменьшения клинических проявлений А'ЗД у абсолютного большинства больных отмечалось стойкое сохранение восстановившихся ранее на фане З-месячното противоалкогольного лечения нормальных показателей ЭКГ, которое сопровождалось замегнш уменьшением арятмогенной уязвимое-ти сердечной мшцн,- 'Гак, воли исходно при ЭФИ пярокоиямолыше суправентрикулярпш аахшшрдрп провоцировались у 0,болыпч,

а после '¿-3 месяцев воздеряання от употребления спиртных напитков у 3,2% обследованных, то через 2 года они не выявлялись ни в однсм случае. Обращало на себя внимание и начавшееся у последних восстановление электрофизиологических параметров, отражавших функциональное состояние синусового узла и атриовент-рикулярного соединения, выражавшееся в особенно заметном по сравнению с исходным снижении значений КВВФУ с 381,1*15,4 мс до 314,2*^4,1 не; (р< 0,001), Результаты вариационной пульсо-глетрии в обследуемой группе свидетельствовали о продолжающемся , нарастании взгускшс влияний (снижение значений вариационного размаха с и,^1У±0,и15 с до 0,163-и,018 с; р-с0,1)5) и автономи-зации процессов управления сердечным ритмом (уменьшение значений индекса напряжения (Ш) с 287,91*31,35 усл.ед. до 192,57* 35,07 усл.ед.; рс0,05). Проведение в отдаленные сроки восстановительного периода ЭхоКГ выявило дальнейшую положительную динамику и показателей общей сократимости миокарда, значения которых приближались к уровням, соответствующим здоровым (7олИ 26,2*1,9/з и 27,8*1,6/<>; р< 0,05, а УсГ - 1,01*0,07 мм/с и 1,13*0,07 мм/с; р-с 0,05).

ВаЛщо также подчеркнуть, что обратимость выявленных в наблюдаемой группе нарушений сердечной деятельности в определенной мере зависела от стадии заболевания и длительности хронической алкогольной интоксикации. При этом уже исходно у больных алкоголизмом разных.стадий определялись существенные различия эхокардагографнческих параметров, значения которых ухудшались с прогрессированнем заболевания. Было таклее установлено, что по мере увеличения длительности злоупотребления спиртными напитками у больных алкоголизмом наблюдалось увеличение активности сиипатоадреналовой системы и нарастание централизации управления сердечным ритмом. Однако, в дальнейшем динамика показателей сердечной деятельности у пациентов выдег ленных групп была неоднозначной. В частности, у больных алкоголизмом I стадии и с давностью хронической алкогольной'интоксикации менее 10 лет в результате длительного (более 2 лет) воздержания от употребления спиртных напитков происходило улучшение г:';пктро$изиологических параметров. При этом изменения значений КВВЗОУ и точки Венкебаха у больных алкоголизмом I стадия коррелировали с продолжительностью периода отказа от алкоголя (соответственно Л =-0,351; р<0,01 и Л =0,301; ■

(p<U;05). Подобная корреляция заявлялась и в группе пациентов с продолжительностью алкогольного анамнеза менее 10 лег. В то же время у Сольных алкоголизмом П стадии и сроками злоупотребления: спиртными напитками сзыяе 10 лет существенного улучшения данных электрофизиолоотгескгог параметров за весь период наблюдения, как правило, не определялось. Необходимо такяе отметить, что ни в одной из групп не происходило полного восстановления проводимости в спноатриальной зо:ге прово,дящеЁ системы сердца. Анализ показателей вариационной пульсометрки позволил установить, что.несмотря на заметное усиление вагусннх влияний с переходом регуляции сердечным ритмом к автономному контуру во всех группах, нормализация тонуса ск.шатоадреняловой системы (спняенне значений АМо с 55,76±^,04?6 до ÍO,ül-'¿,&¿/<>; р^ U,U5) наблюдалась лишь у больных алкоголизмом 1 стадии. Как показали . результаты ЗхоКГ на фоне длительного воздержания обследованных от употребления аткоголя у них наблюдались признаки обратимости и структурно-функциональных изменений сердечной мышцы. Последнее проявлялось в существенном сшжении линейныг и, объемных параметров левого желудочка в сочетании со значительным возрастанием показателей его сократительной функции. При этом наиболее выраженная корреляционная зависимость имелась у больных алкоголизмом I стадии, особенно со значениями КД11 (Г= -U,3I<!; p<£fcJ,U0I) и Ver (f =' 0,3ü7; p^U.üOI), и у пациентов с длительностью хронической алкогольной интоксикации менее 10 лет, соответственно сЩ (Л = -0,2X7; р*0,0и1) и КСЙ -U,Ü0I; p<U,U0I). В то же время у больных алкоголизмом Пстадии с более чем десятилетним периодом интоксикации этанолом даже столь длительная ремиссия алкоголизма не приводила к существенному восстановлению параметров внутрисердечной гемодинамики».

Резюмируя результаты проведенных исследований, можно полагать, что своевременное выявление у больных алкоголизмом изменений в функционировании проводящей системы сердца и внутри-сердечной гемодинамики позволит более дифференцированно проводить коррекцию нарушений, связанных с хронической алкогольной интоксикацией и обеспечить более оптимальное проведение мероприятий по социально-трудовой реабилитации пациентов в периоде ремиссии заболевания»

ВЫВОДЫ

1. При электрофизиологическом исследовании сердца более чем уполивины Сольных алкоголизмом выявляется угнетение пейс-мекерной активности синусового' узла, выражающееся преимущественно замедлением сцноатриального проведения, которое наиболее часто сочетается с ухудшением антеградной проводимости в атри-овентргасулярном соединении. При этл у десяток части обследо-ваншвс удается также выявить латентнопротекаэдие пароксизмы надаелудочковой тахикардии и мерцания предсердий.

2. Изменения эдектрофизиологических параметров синусового узла и атриовентршеулярного соединения у больных алкоголизмом носят функциональный характер, о чем свидетельствует их восстановлений после медикаментозной денервацшг.

3. Определяемое при вариационной пульсометрии у 2/3 больных алкоголизмом повышение активности сишттоадпеналовой системы, сочетается с выраженным угнетением пейсмекерной активности синусового узла. В то ке время преобладание у пятой части пациентов вагуенше влияний совпадает с более заметным ухудшением функции атрговентрикулярного соединения.

4. При ультразвуковом исследовании в покое изменения параметров внутрисердечной гемодинамики отмечаются у 52,2$ больных алкоголизмом, в то время как сочетание эхоклрдиографии с , учащающей чресшпцеводной стимуляцией предсердий позволяет не только выявить еще в 21,случаев признаки снижения сократительной функции левого желудочка, но и оцределить степень адаптационных возможностей последнего. ;

5. Дилатация полости левого селудочка при алкогольной болезни в 2/3 случаев сочетается о выраженным ухудшением функционального состояния суиравентрюсулярных отделов проводящей системы сердца.

6. В результате 2-3 месячного противоалкогольного лечения в наркологическом диспансере почти у полс^ины больных с хронической алкогольной интоксикацией происходит значительное улучшение показателей электрокардакираммн и уменьшение определяемых при эхокардиографии объемов левого желудочка сердца.

'?. При длительном (более 2 лет) воздержании от употребления спиртных напитков еще у трети больных алкоголизмом наблюдается заметное восстановление электро- и эхокардкографи-

ческих параметров сердечной деятельности. В то же врет, несмотря на улучшение пейсмекерной функции синусового узла, у обследованных сохраняется замедление проводимости в сшоатри-альной зоне, а также повншеннал активность сшлпатоадреналовой с и с теш.

8. Ооратимосгь сердечно-сосудистнх расстройств при алкогольной болезни в определенной степени зависит от стадии заболевания и длительности хронической алкогольной интоксикации и наиболее выражена у больных алкоголизмом I стадии со сроками злоупотребления спиртными напитками не превипащими хи лет.

ПРАКТИЧКОКИК РШМВДАЦИИ

I. Больным алкоголизмом с жалобами на сердцебиение и ощущения перебоев в работе сердца,' а такяе при наличии у них в анамнезе синкопалышх состояний с целью изучения особенностей 'функционального состояния суправентрикулярних отделов проводящей систеш целесообразно проведение электрофизиологического исследования с помощью чреспшцеводной электрокардиостимуляции.

И. Больным алкоголизмом о угнетением пейсмекерной активности синусового узла и функции аориовентрикулярного соединения особенно при их сочетании с признаками даиатации левого желудочка показана превентивная терапия, направленная на уменьшение аритмогенной уязвимости сердца.

3. Для наиболее раннего выявления признаков латентного снижения сократительной способности миокарда при алкогольном поражении сердца показано исследование изменений эхокардиограм-ш при выполнении кардиоселективкой нагрузочной пробы с чреспищеводной элекгрокардиостимуляцией.

4. В связи с длительным периодом восстановления изменений сердечной деятельности, обусловленных хронической алкогольной интоксикацией, необходимо многолетнее поликлиническое наблюдение за функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы больных алкоголизмом с целью профилактики у них сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма.

список опувшговлшд работ по тиле диссертации

I. О показателях физической раоотоспосоошсти больных алкоголизмом в процессе восстановительного лечения // Тезисы докладов IX регион, наушо-методич. конференции "Физическое воспитание и спортивная медицина на Севере", Архангельск, 198В.-0. 127.

2. Чреышщеводная электрокардиостшуляцкя в диагностике функционального состояния синусового узла у больных алкоголизмом // Гезисы докладов областной научно-практич. конференции "Некоторые вопросы специализированной медицинской помощи в условиях ежегодной диспансеризация", Калинин. - 1988. - С. 182183 (в соавт. с Жуковым Ii.H. J.

3. возможности чреспищеводной электрокардпостимуляции для диагностики аритмий у больных хроническим алкоголизмом // материалы Шгенума правления ьсероссиЕского научного общества кардиологов "Актуальные прооле!.ш диагностики и лечения ИБО и неко-ронарогенннх заболеваний .миокарда", Пенза, 1988. - С. 98-IU0

(в соавт. с Аникиным В.В., Луковым И.Я.;.

4. Диагностическое значение теста чреспищеводной ьлектро-кардиостимуляции на фоне медикаментозной вегетативной блокады

у больных хроническим алкоголизмом // Гезисы докладов У областной научно-практич. конференции молодых ученых л специалистов, Калинин, 1988. - С. 23-24,

6. иообенности вегетативного гомеостаза у больных алкоголизмом //Волр. наркол. - 1989, - JH. - С, 26-29 (в соазт. с Аникинпм Б.В.).

6. Возможности эхокардкографии в диагностике латентных' проявлений алкогольного поранения сердца // В сб.науч.трудов "Научные основы реабилитации больных с патологией органов кровообращения в поликлинике", М., изд. ШиИ, 1У8У. - С. I3I-I34 (в соавт. с Лаковым И.Н.).

У. О некоторых аспектах модернизации чреопщеводного способа электрокардиостимуляции в реанимационном блоке кардиологического отделения // Тезисы докладов Всесоюзной школы-семинара молодых ученых и специалистов, Москва 1989. - и. 66-6'Л (в соавт, о Аникиным В.В.).

8, Особенности состояния вегетативной иннервации и функционирования проводящей.системы сердца при алкоголизме // Те-рап. арх. - 1990. - М. - С. 43-4Ь (в соавт. с Аникиным В.В.).

9. Новые 'возможности эхокардиохрафии при ее сочетании с чреспищеводной электрокардиостимуляцией в диагностике алкогольной миокардиодастрофии // Тезисы докладов Всесоюз. конф. "Современные способы лучевой диагностики в кардиологии", Томск, 1990. - С. I64-I6b (в соавт. с Аникиным В.В.» Ивановым A.Ii.;.

II), Эхокардиографин и чреспицеводная электростимуляция в диагностике ранних стадий алкогольного поражения сердца // Сов. медицина. - 1990, - Й9. - С. 45-48 (в соавт. с Аникиным В.В.).

II. Особенности изменений эхокардиографических показателей при учащающей чреспищеводной электрокардиостимуляции у больных алкоголизмом // Клин. мед. - 1991. - »2. - С. 44-46 (в соавт. с Аникиным В.В.).

и30ерктш1и

1, Способ диагностики алкогольной шокардаюдистрофии ■ (положительное решение на заявку й 48294225/14 (0ЬвУ44> от 2d.Ub.9U).

РАЩОШиШЗЛТОРШШ БРЦЩЮЖКНИЯ

I. Модернизация серийного электрокардиостимулятора для • чреспищеводного алектрофизиологического исследования (удостоверение № 1216, выданное Тверским государственным медицинским институтом 29,02.88).

а. Способ скрининг-отбора больных для чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца (удостоверение № 1298, виданное 'Гвероким государственным медицинским институтом 11,02.89).