Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Особенности формирования устойчивости условно-патогенных микроорганизмов к дезинфектантам

На правах рукописи / '

Алексеева Ирина Григорьевна

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ УСТОЙЧИВОСТИ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ К ДЕЗИНФЕКТАНТАМ

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ОКТ 20С9

Нижний Новгород 2009

003479753

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАМН, профессор Шкарин Вячеслав Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Никифоров

Валерий Алексеевич

(ФГУН «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. академика И.Н. Блохиной» Роспотребнадзора) доктор медицинских наук, профессор Шапошников Анатолий Александрович (ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России»)

Ведущее учреяедение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова»

Защита состоится «03» ноября 2009 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.061.04 при ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (603005, г.Н.Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (г.Н.Новгород, ул. Медицинская, д. 3 А).

Автореферат разослан «02» октября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

А.В. Леонов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема устойчивости к дезинфицирующим средствам (ДС) микроорганизмов изучается как отечественными, так и зарубежными исследователями на протяжении ряда лет (Пхакадзе Т.Я., 2002, Walsh S.E., 2003, Rüssel A.D. 2004, Афиногенов Г.Е., 2004, ГудковаЕ.И., 2007).

Установлено наличие устойчивости в популяциях микроорганизмов различных видов к разнообразным химическим группам ДС (White D.G., 2001, Chapman J.S., 2003, Rüssel A.D. 2004, Гудкова Е.И., 2007). Резистентность к ДС возбудителей госпитальных инфекций (ГИ) является серьезным вопросом вследствие ее распространенности и влияния на эффективность дезинфекционных мероприятий. В связи с этим возникает необходимость разработки и внедрения мероприятий, направленных на предупреждение формирования и распространения устойчивых к ДС микроорганизмов, мониторинга их присутствия в ЛПУ. Такие мероприятия будут эффективны только при условии знания закономерностей этого явления. Рядом авторов подчеркивается необходимость разработки и широкого внедрения мониторинга устойчивости микрофлоры к ДС в целях повышения эффективности дезинфекционных мероприятий (Куракин Э.С., 2008, Шкарин В.В., 2008, Кова-лишена О.В., 2009).

Проблема устойчивости к ДС осложнена значительным расширением спектра применяемых ДС, отсутствием определенной стратегии и тактики применения ДС, недостаточным методическим обеспечением (Шандала М.Г., Соколова Н.Ф., 2005, Селькова Е.П. и др., 2006, Редгер Х.И. с соавт., 2006). Большой ассортимент ДС на основе различных химических групп, а также видовое многообразие госпитальной микрофлоры диктуют необходимость разработки четкой стратегии выбора и применения ДС в стационаре с учетом данных о чувствительности циркулирующих микроорганизмов, полученных при мониторинге устойчивости к ДС. В настоящее время можно говорить о необходимости разработки и широкого внедрения мониторинга устойчивости микроорганизмов к ДС в ЛПУ в рамках эпидемиологического надзора за ГИ (Благонравова A.C., 2004, Шкарин В.В., 2006, Ковалишена О.В., 2009).

Однако широкому внедрению мониторинга устойчивости препятствует отсутствие методик определения чувствительности микроорганизмов к ДС, утвержденных на федеральном уровне (Соколова Н.Ф., 2005, Шкарин В.В., 2008). Кроме того, необходимо полное и всестороннее изучение таких вопросов, как вероятность возникновения устойчивости к ДС, скорость ее формирования и сроки сохранения; факторы, влияющие на развитие устойчивости к ДС; влияние эпидемиологической ситуации в стационаре на распространенность и формирование устойчивости больничной микрофлоры.

Цель исследования:

Изучение факторов и условий, влияющих на формирование резистентности с целью методического обеспечения мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам (ДС) в системе эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями.

Задачи:

1) разработать методику определения чувствительности микроорганизмов к де зинфицирующим средствам;

2) оценить влияние на устойчивость к дезинфектантам тест-микроорганизмов клинических изолятов в условиях лаборатории и ЛПУ следующих факторов типа обрабатываемой поверхности, химической группы действующего веще ства ДС, вида микроорганизма;

3) изучить возможность экспериментального формирования устойчивости мик роорганизмов к ДС в лабораторных условиях, определить условия и срок появления резистентности;

4) провести сравнительную оценку характеристик эпидемиологической обета новки в отделениях и стационарах различного профиля в комплексе с мони торингом устойчивости к ДС;

5) изучить наличие/отсутствие связи между антибиотикорезистентностью и ус тойчивостью к ДС;

6) усовершенствовать методическое обеспечение оценки эффективности ДС н этапе лабораторных испытаний и при применении в ЛПУ, а также монито ринга устойчивости микрофлоры ЛПУ к дезинфектантам.

Научная новизна:

Разработана, апробирована, внедрена в практику новая чувствительная специфичная, валидная, воспроизводимая методика определения чувствительно сти микроорганизмов к ДС, составляющая основу методического обеспечен: мониторинга устойчивости в условиях практического здравоохранения.

Впервые на основе комплексных широкомасштабных клинических и экспе риментальных исследований определены факторы и условия, влияющие на устой чивость микроорганизмов к дезинфицирующим средствам, такие как тип обраба тываемой поверхности, химическая группа действующего вещества, вид микроор ганизма.

Впервые в условиях эксперимента доказана возможность формирования ус тойчивости, определены факторы, влияющие на ее развитие, сроки возникновени приобретенной резистентности. Установлено, что неполная чувствительност микроорганизмов к ДС является прогностическим признаком формирования ус тойчивости.

Выявлены эпидемиологические и микробиологические особенности госпи тальных инфекций в комплексе с характеристикой устойчивости к ДС в глазно отделении многопрофильного стационара.

Установлено, что устойчивость к дезинфектантам и полиантибиотикорези стентность являются несвязанными самостоятельными характеристиками штам мов микроорганизмов, циркулирующих в ЛПУ.

Практическая значимость исследования:

Усовершенствовано методическое обеспечение мониторинга устойчивост к ДС в ЛПУ, как компонента эпидемиологического надзора за ГИ - разработанн-методика «Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфи цирующему средству (варианты)» позволяет проводить исследование чувстви тельности госпитальной микрофлоры к дезинфектантам в любых бактериологиче ских лабораториях ЛПУ и учреждений Роспотребнадзора.

Разработаны рекомендации по совершенствованию тестирования чувствительности микроорганизмов к ДС и оценки эффективности дезинфектантов на этапе испытаний в лабораторных условиях и применения в практической деятельности ЛПУ.

Выявлены факторы и условия, способствующие формированию устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам, что может использоваться в условиях практического здравоохранения для предупреждения распространения устойчивости, активизации мониторинга и коррекции дезинфекционного режима ЛПУ.

Показано, что резистентность к дезинфектантам является одной из характеристик эпидемиологической ситуации в ЛПУ, особенно при наличии эпидемического неблагополучия.

Внедрение в практику

Получено решение о выдаче патента на «Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам (варианты)» (заявка №2008123115 от 10.06.2008).

Результаты диссертационного исследования использованы при организации Центра мониторинга устойчивости на базе НИИ Профилактической медицины ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (акт внедрения от 01.09.2008); при подготовке следующих документов: приказ №722/663 Департамента здравоохранения г.Н.Новгорода «Об организации в МЛГТУ г.Н.Новгорода мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам» (от 22.12.2008), приказ №1537/466 Министерства здравоохранения Нижегородской области «Об организации мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам» (от 01.10.2008).

Разработанная методика «Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующему средству (варианты)» внедрена в практическую деятельность проблемной научной лаборатории микробиологии НИИ ПМ ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» при проведении мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам в рамках пилотного проекта на территории Нижегородской области (акт внедрения от 01.09.2008), а также в деятельность бактериологической лаборатории ГУ «Нижегородская областная детская клиническая больница» (акт внедрения от 28.09.2009).

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ФГУП «Профилактика» г.Н.Новгорода (акт внедрения от 01.09.2008).

Данные диссертационного исследования использованы при разработке методических рекомендаций «Мониторинг устойчивости к дезинфицирующим средствам госпитальных и внебольничных штаммов микроорганизмов» (утверждены ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» и Министерством здравоохранения Нижегородской области 10.2008).

Полученные данные внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии и кафедры профилактической медицины ФПКВ НижГМА при чтении лекций студентам, клиническим ординаторам, интернам, врачам, а также включены в программу работы постоянно действующей Школы-семинара госпитального эпидемиолога ЛПУ Нижегородской области (акт внедрения от 01.09.2009).

Положения, выносимые на защиту

1. Устойчивость микроорганизмов к ДС различается у тест-штаммов и клиниче ских изолятов, неодинаково проявляется на различных по свойствам поверхно стях, не связана с антибиотикорезистентностью, зависит от химической груп пы действующего вещества ДС, вида микроорганизма, условий в ЛПУ.

2. Формирование устойчивости к ДС происходит при воздействии суббактер цидных концентраций, что установлено в лабораторных условиях на модел формирования устойчивости к четвертичным аамониевым соединениям (ЧА у тест-штамма Е.соИ №906; появлению устойчивости предшествует стадия н полной чувствительности микроорганизмов.

3. Разработанный новый способ определения чувствительности микроорганизмо к дезинфицирующему средству (в двух вариантах - в растворе и на поверхн сти), обладает высокой чувствительностью, специфичностью, валидностью воспроизводимостью результатов, что позволяет использовать его в качеств методического обеспечения мониторинга устойчивости при проведении эп демиологического надзора за госпитальными инфекциями.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании пр блемной комиссии по иммунологии, инфекционной патологии и эпидемиологи ГОУ ВПО «НижГМА Росз драва» (27.08.2009).

Материалы диссертации доложены на:

9-ом съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиол гов, микробиологов и паразитологов, 26 - 27 апреля 2007 г., г. Москва;

научной конференции молодых ученых с международным участием «Ак_ альные вопросы инфекционной патологии - 2007», 6-7 февраля 2008 г., г. Сан] Петербург;

13-ой Нижегородской сессии молодых ученых, 2008 г.;

5-ой конференции молодых ученых России с международным участие «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», 19 - 22 мая 200 г., г. Москва;

научно-практической конференции «Научно-техническое творчество мол дежи - путь к обществу, основанному на знаниях», 23 - 25 мая, 2008г., г. Москва;

7-ой научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений», 2 - 3 I реля 2009 г., г.Москва.

14-ой Нижегородской сессии молодых ученых, 2009 г.;

региональном этапе конкурса программы «Участник молодежного научн

инновационного конкурса» («У.М.Н.И.К.»), 25 апреля 2009 г.;

11-ом международном конгрессе МАКМАХ / ЕБСМГО по антимикробно терапии, 27 - 29 мая 2009 г., г.Москва;

10-ом Международном Медицинском форуме «Профилактика заболевани - основа качества медицинской помощи и благополучия человека», 15-17 июн 2009 г., г. Нижний Новгород.

По материалам диссертации опубликовано 20 работ.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной организации исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 264 источника, из них 161 отечественный и 103 иностранных. Диссертация изложена на страницах, включает /<£ рисунок и таблиц.

Личный вклад

Автором были выполнены все эпидемиологические и лабораторные исследования: планирование, организация, сбор первичных данных, их статистическая обработка, расследование случаев инфекции, проспективное наблюдение, изучение эпидемиологической ситуации в ЛПУ, анализ и обобщение данных, лабораторные исследования клинического материала и смывов, экспериментальные лабораторные исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Организация исследования

Исследование носило комплексный характер и проводилось по нескольким направлениям:

1. Совершенствование методических подходов к мониторингу чувствительности микроорганизмов к ДС - разработка способа определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам в двух вариантах (в растворе и на поверхности).

2. Экспериментальное изучение влияния различных факторов на формирование устойчивости микроорганизмов к ДС:

• эксперимент по формированию устойчивости тест-штаммов микроорганизмов к ДС в лабораторных условиях с изучением влияния заниженных концентраций ДС;

• определение сроков появления устойчивости в лабораторных условиях;

• сравнение чувствительности тест-штаммов и клинических изолятов к ДС разных химических групп;

• исследование чувствительности тест-штаммов и клинических изолятов на различных типах поверхностей;

• изучение видовых различий устойчивости к ДС;

• сравнительная оценка антибиотикорезистентности и устойчивости к ДС клинических изолятов микроорганизмов.

3. Характеристика устойчивости к ДС микрофлоры различных ЛПУ:

• сравнительная оценка характеристик эпидемиологической обстановки в отделениях и стационарах различного профиля;

• оценка эпидемиологической ситуации в глазном отделении многопрофильного стационара в комплексе с мониторингом устойчивости микрофлоры к ДС.

В рамках перечисленных направлений были проведены эпидемиологические описательно-оценочные продольные и поперечные исследования, микробиологические исследования и 3 вида лабораторных экспериментов. Материалы и объем исследований отражены в таблице 1.

Лабораторная база - отдел лабораторных исследований НИИ профилактической медицины ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава».

Таблица

Основные направления, материалы, методы и объем исследования

Направление исследования Виды и методы исследований Материалы и объем исследований

1.Разработка способа определения чувствительности микроорганизмов к ДС

- вариант 1: в растворе - вариант 2: на поверхности • Лабораторный эксперимент • Микробиологические методы: определение чувствительности к ДС Тест-штаммы E.coli №906 и S.aureus №1257, клинические изоляты P.aeraginosa, Staphylococcus spp., Citrobacter spp., K.pneumonia. P.mirabilis, E.cloacae 31 ДС из 7 групп, 53 режима дезинфекции Всего 5705 исследований Сравнение с «золотым стандартом» на 200 штаммах, 1200 исследований

2.Экспериментальное изучение различных факторов

- эксперимент по формированию устойчивости с изучением воздействия суббактерициных концентраций ДС • Лабораторный эксперимент • Микробиологические методы: - определение чувствительности к антибиотикам; - определение чувствительности к ДС Тест-штамм Е.соП №906, ЧАС «Фри-септ», 1656 исследований; 3 ДС, 55 суббактерицидных концентраций, 280 исследований

- сравнение чувствительности к ДС разных химических групп; Тест-штаммы и клинические изоляты, 31 ДС, 53 режима

- исследование чувствительности к ДС на различных типах поверхностей Тест-штаммы Е.соП №906 и Э.аигеиз №1257, клинические изоляты, 750 исследований на поверхностях (металл, пластик, стекло, медицинская клеенка, дерево, окрашенное краской)

-изучение видовых различий устойчивости к ДС Клинические изоляты 12 видов микроорганизмов, 2 ДС («Эффект-форте» и «Жавель-солид»), всего 1176 исследований

- сравнительная оценка антибиотикорезистентно-сти и устойчивости к ДС 196 культур микроорганизмов, выделенных от пациентов и из внешней среды ЛПУ

3. Характеристика устойчивости к ДС микрофлоры различных ЛПУ:

- в отделениях и стационарах различного профиля (6ЛПУ) Эпидемиологический и микробиологический скрининг и мониторинг, осуществляемые кафедрой эпидемиологии НижГМА, с 2003г.. Всего 4727 истории болезни, 426 пациентов с ГСИ, 669 смывов с объектов внешней среды. Выделены и изучены 628 культур микроорганизмов. Всего 6023 исследований

- в глазном отделении многопрофильного стационара Эпидемиологические: ретроспективный, оперативный анализ, проспективное наблюдение 1 год Микробиологические: выделение и идентификация микроорганизмов, определение чувствительности к антибиотикам и к ДС 1164 истории болезни; 240 больных с ГСИ. 280 проб клинического материала; 320 смывов с объектов внешней среды; 196 культур микроорганизмов. 1176 исследований на антибиотикорези-стентность; 1200 исследований к ДС.

Первое направление исследований включало разработку нового способа определения чувствительности микроорганизмов к ДС. Способ апробирован на тест-штаммах и клинических изолятах микроорганизмов разных видов при воздействии ДС различных химических групп - всего 5705 исследований. Характеристику способа проводили согласно стандартным критериям оценки диагностического теста (чувствительность, специфичность, положительное и отрицательное про-

гностические значения, воспроизводимость результатов, достоверность) на 200 штаммах, 1200 исследований. В качестве «золотого стандарта» применялись «Методы определения эффективности дезинфицирующих средств, предназначенных для обеззараживания поверхностей в помещениях, санитарно-технического оборудования, транспортных средств, дорожных покрытий, других объектов окружающей среды» (М.Г. Шандала, Л.Г. Пантелеева, Н.Ф. Соколова и др., 1998 г.) -стандартные, утвержденные на федеральном уровне методы оценки эффективности ДС, применяемые при их испытании.

В рамках второго направления исследований проводился эксперимент по формированию устойчивости к ДС в лабораторных условиях на модели воздействия ДС группы ЧАС («Фрисепт») на тест-штамм Е.соН №906, подробно описан в разделе «результаты исследований».

Осуществлялась также оценка влияния на чувствительность заниженных концентраций ДС, воздействия ДС различных химических групп, на различных тест-поверхностях (стекло, металл, пластик, медицинская клеенка, окрашенное дерево), видовые различия чувствительности, сравнительная оценка антибиоти-кополирезистентности и устойчивости к ДС. В качестве объектов применялись тест-штаммы микроорганизмов Е.соН №906 и Б-аигеиз №1257, а также микроорганизмы, изолированные от пациентов с ГСИ и из внешней седы ЛПУ.

Выделение и идентификация микроорганизмов осуществлялась по стандартным методикам. Определение чувствительности к антибиотикам проводилось диско-диффузионным методом согласно МУК 4.2.1890 - 04 «Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков» и стандартам МХЬБ.

Чувствительность к ДС определялась по методикам, изложенным в «Методах испытаний дезинфекционных средств для оценки их безопасности и эффективности», (Москва, 1998г.), а также собственным разработанным «Способом определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующему средству (варианты)» (приоритетная справка №2008123115 от 10.06.08г.). Все опыты ставились в 3-х повторах при однородности результатов, в 8 и более повторах при неоднозначности.

Третье направление исследований включало сравнительную оценку следующих характеристик эпидемиологической обстановки в 6 ЛПУ: заболеваемость ГСИ, наличие вспышечной заболеваемости, обсемененность внешней среды, спектр микроорганизмов, доминирующий микроорганизм, полирезистентность к антибиотикам, устойчивость к ДС, состояние чувствительности к ДС. Исследования были организованы на базе двух многопрофильных стационаров: Нижегородская клиническая областная больница им. Н.А.Семашко (4 отделения); ГУЗ Нижегородской области «Клиническая больница №3» (глазное хирургическое отделение), а также 4 специализированных родовспомогательных учреждений г. Н.Новгорода: МЛПУ «Родильный дом №1 Нижегородского района», МЛПУ «Родильный дом №4», МЛПУ «Родильный дом №5», МЛПУ «Родильный дом №6». Были использованы данные многолетних исследований, проводимых кафедрой эпидемиологии НижГМА с 2003 г. при непосредственном участии автора, организованных в виде выборочных эпидемиологических и микробиологических скри-

нинговых исследований и мониторинга.

С целью углубленной характеристики эпидемиологической ситуации в отделении в комплексе с мониторингом устойчивости к ДС были проведены исследования на базе глазного отделения ГУЗ НО «КБ №3», включавшие активное выявление больных ГСИ путем анализа медицинской документации, оперативного анализа и проспективного наблюдения в течение 1 года (2007 г.), микробиологический мониторинг и мониторинг устойчивости в ДС. Оценка эпидемиологической обстановки включала определение уровня и структуры ГИ, годовой динамики заболеваемости, характеристику микробного пейзажа отделения и устойчивости микрофлоры.

При статистической обработке материала были использованы методы вариационной статистики, методы анализа зависимостей, корреляционный анализ (коэффициент корреляции Пирсона). Достоверность различий между показателями несвязанных совокупностей определяли по критерию t (критерий Стьюдента) и по х2 (хи-квадрат). Обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием прикладных статистических программ Excel 2000, Statz 6 и базы данных Whonet 5.0.

Результаты исследований

На первом этапе исследований был разработан «Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующему средству (варианты)». Варианты способа имеют особенности: первый вариант - при действии средства в растворе, второй вариант - при действии средства на поверхности. Разработка данного способа вызвана необходимостью создания новой методики для определения чувствительности микроорганизмов к ДС, поскольку выполнение существующих аналогичных методик сопряжено с определенными сложностями: методики, как правило, являются качественными и не позволяют количественно оценить результаты; некоторые методики предусматривают использование специального оборудования или цветных питательных сред; ряд методик не включает нейтрализацию ДС; большинство из них являются дорогостоящими и трудоемкими.

Объектом исследования разработанного нового способа являются клинические штаммы микроорганизмов разных видов; целью - изучение их чувствительности к ДС в режимах, рекомендованных методическими указаниями по применению в ЖГУ. Объектом исследования утвержденных методов является ДС; целью - определение минимальной бактерицидной концентрации по отношению к тест-штаммам микроорганизмов.

Предлагаемый способ является стандартным, позволяет количественно оценить результаты и определить степень чувствительности культур микроорганизмов к ДС.

Принцип метода основан на взаимодействии мерных количеств микробной взвеси и ДС (в растворе или на поверхности) с последующей нейтрализацией действия ДС, дозированным высевом смеси на твердую питательную среду, инкубацией в термостате, а затем количественной оценкой роста и идентификацией микроорганизмов. Культуры считаются чувствительными при отсутствии роста или при росте не более 300 КОЕ/мл, что соответствует требуемой эффективности ДС (гибель 99,99% микроорганизмов), при росте менее 300 КОЕ/мл штамм считается

чувствительным: полная чувствительность - при отсутствии роста; неполная чувствительность - при наличии роста (100 - 299 КОЕ/мл - дезинфектант оказывает суббактерицидное действие, от 1 до 99 КОЕ/мл - неполное бактерицидное действие); штамм считается устойчивым к данному дезинфектанту в изучаемом режиме при росте 300 КОЕ/мл и более.

Проведена оценка разработанного способа в соответствии со стандартами: оценка устойчивости данных культур к ДС согласно разработанной методике и оценка эффективности дезинфектанта в отношении этих же культур согласно «золотого стандарта», при действии дезинфицирующего средства в растворе и на поверхностях (табл. 2, 3).

Таблица 2

Оценка предлагаемой методики в сравнении с «золотым стандартом» при

действии дезиш шцирующего средства в растворе

Результаты изучения устойчивости культур к ДС, согласно предлагаемой методики устойчивость микроорганизмов (рост более 300 КОЕ/мл), согласно «золотому стандарту» Всего

есть нет

Результат положительный (устойчивость есть - рост 300 КОЕ/мл и более) а = 75 b = 1 76

Результат отрицательный (устойчивости нет - рост до 299 КОЕ/мл) с=1 d= 123 124

Всего 76 124 200

Таблица 3

Оценка предлагаемой методики в сравнении с «золотым стандартом» при _действии дезинфицирующего средства на поверхностях _

Результаты изучения устойчивости культур к дезинфицирующим средствам, согласно предлагаемой методики устойчивость микроорганизмов (рост более 300 КОЕ/мл), согласно «золотому стандарту» Всего

есть нет

Результат положительный (устойчивость есть - рост 300 КОЕ/мл и более) а = 81 В = 2 83

Результат отрицательный (устойчивости нет - рост до 299 КОЕ/мл) с = 2 d= 115 117

Всего 83 117 200

чувствительность = + Х ^^ специфичность = ^ + ^ х 100

Разработанная методика характеризуется высокой чувствительностью при исследованиях в растворе и на поверхности (98,7 ± 1,6% и 97,6 ± 2,2% соответственно), специфичностью (99,2 ± 1,2% и 98,3 ± 1,8%), воспроизводимостью (95,4 ± 2,4% и 93,9 ± 3,6%). Способ обладает также высокими значениями прогностично-сти (положительное прогностическое значение - 98,7 ± 1,6% при исследованиях в растворе и 97,6 ± 2,2% - на поверхности, отрицательное прогностическое значение - 99,2 ± 1,2% и 98,3 ± 1,8% соответственно), которые свидетельствуют о вы-

сокои вероятности наличия или отсутствия устойчивости у исследуемых культур при положительном или отрицательном результате постановки методики.

В целом, методика характеризуется доступностью, простотой, быстротой тестирования микроорганизмов на чувствительность к ДС, может успешно внедряться в рутинную практику любых бактериологических лабораторий наряду с определением антибиотикорезистентности.

С целью изучения формирования устойчивости микроорганизмов к ДС проведен эксперимент в лабораторных условиях на модели воздействия ЧАС на тест-штамм Е.соН № 906. Первым этапом данного исследования послужило проведение серии опытов по подбору суббактерицидной концентрации дезинфектанта, которая в последующем использовалась как рабочая. Далее производилось последовательное воздействие дезинфектантом в рабочей концентрации на те микроорганизмы, которые сохраняли устойчивость после предыдущего действия ДС (схема 1):

• после каждого воздействия ДС, оценивался рост культур на чашках Петри;

• при обнаружении роста от 1 до 299 КОЕ/мл с данной чашки, несколько изолированных колоний (от 5 до 10) пересевалось на скошенный питательный агар с последующей инкубацией при 1= 37° С в течение 24 часов;

• выросшие штаммы включались в эксперимент и воздействие дезинфектантом в рабочей концентрацией производилось уже на них._

/

Е.СоИ суточная культура

ил

V

/

ЧУ Е.СоН суточ-Нескалысо изолк-ная культуре рованных колоний (5-10)

/

/

Е.Со1| суточ-Несколько июли-""" культура рованных колоний (5-10)

/

чУ Е.Со11 суточная кулыура

/

/

ДС

' ( >зоо Л КОЕ/ )■

/

Несколько изолированных колоний (5-10)

Е.Со11 суточная культура

\у

£.Со11 суточная культура

Схема 1. Схема эксперимента по выработке устойчивости к ДС у тест-

штамма Е.соН.

Устойчивость тест-штамма к бактерицидной концентрации ДС была сформирована после 6-ти последовательных воздействий этим дезинфектантом в заниженной концентрации, что выявило возможность формирования устойчивости в эксперименте.

В ходе экспериментальных исследований было установлено влияние зани-

женных концентраций ДС на формирование устойчивости микроорганизмов. Показано, что систематическое занижение концентраций дезинфицирующих средств до суббактерицидных является причиной формирования устойчивости микрофлоры. При исследовании чувствительности к ДС тест-штаммов и клинических изо-лятов выявлено, что при формировании резистентности к ДС микроорганизмы проходят через стадию неполной чувствительности и только затем формируют устойчивость. Коэффициент корреляции между неполной чувствительностью к ДС и устойчивостью составил +0,9.

В ходе исследований, проведенных в лабораторных и клинических условиях, изучено влияние типа обрабатываемой поверхности, химической группы действующего вещества, а также вида микроорганизма на резистентность микрофлоры к ДС. Выявлены различия в устойчивости между тест-штаммами и клиническими изолятами. Необходимо отметить, что тест-штаммы E.coli №906 и S.aureus №1257 используются для изучения бактерицидной активности дезинфектантов при регламентированных испытаниях ДС. Исследования показали, что при изучении чувствительности тест-штаммов к ДС суспензионным методом, микроорганизмы были полностью чувствительны, однако при испытаниях на различных поверхностях, культуры проявили неполную чувствительность и даже устойчивость. Музейные штаммы оказались неоднородны по степени чувствительности к разным ДС на различных типах поверхностей (табл.4).

Таблица 4.

Жавель-солил

штамм стекло металл пластик дерево клеенка

E.coli роста нет рост 1 - 99 КОЕ/мл роста нет роста нет роста нет

S.aureus роста нет роста нет роста нет рост 1 - 99 КОЕ/мл рост 100-299 КОЕ/мл

Лиза( шн-специаль

штамм стекло металл пластик дерево клеенка

E.coli роста нет роста нет рост 1 - 99 КОЕ/мл роста нет роста нет

S.aureus роста нет рост 100-299 КОЕ/мл роста нет рост 1 - 99 КОЕ/мл рост 1 - 99 КОЕ/мл

Эффект-форте

штамм стекло металл пластик дерево клеенка

E.coli роста нет рост 1 - 99 КОЕ/мл рост 1-99 КОЕ/мл роста нет рост 300 и более КОЕ/мл

S.aureus роста нет рост 1 - 99 КОЕ/мл рост 1 - 99 КОЕ/мл рост 1 - 99 КОЕ/мл рост 100-299 КОЕ/мл

При исследовании чувствительности к различным группам ДС в рекомендованных методическими указаниями по применению данных дезинфектантов бактерицидных режимах тест-штамм Е.соП оказался полностью чувствителен ко всем тестируемым ДС на деревянной поверхности и на стекле; проявил неполную чувствительность (рост до 100 КОЕ/мл) на металлической поверхности после действия хлорсодержащего средства «Жавель-солид» и средства на основе ЧАС «Эффект-форте», а также на поверхности из пластика после действия композиционного средства «Лизафин-специаль»; обнаружил устойчивость на поверхности

медицинской клеенки после действия ДС «Эффект-форте».

Тест-штамм Б.аигеш оказался полностью чувствителен ко всем тестируемым ДС на поверхности из стекла; на деревянной поверхности проявил неполную чувствительность (рост до 100 КОЕ/мл) после действия средств «Жавель-солид», «Лизафин-специаль», «Эффект-форте»; на поверхности из пластика обнаружил неполную чувствительность к ДС «Эффект-форте»; на металлической поверхности штамм проявил рост от 100 до 300 КОЕ/мл после действия «Лизафин-специаль» и рост до 100 КОЕ/мл - после «Эффект-форте»; на поверхности медицинской клеенки штамм оказался неполностью чувствителен ко всем тестируемым ДС.

Таким образом, тест-микроорганизмы Е.соН №906 и З.аигеш №1257, применяемые для оценки эффективности ДС, проявили неполную чувствительность и даже устойчивость на различных поверхностях при воздействии ДС в бактерицидных режимах (согласно методическим указаниям по применению), что свидетельствует о различиях эффективности воздействия дезинфектантов в зависимости от вида обрабатываемой поверхности.

Исследование чувствительности клинических изолятов к ДС разных химических групп на поверхностях вьивило, что культуры проявляли чувствительность по-разному, в зависимости от типа поверхности, на которой они тестировались, и от вида ДС (рис. 1).

При воздействии хлорсодержащих средств 7,6±1,8% штаммов оказались резистентны к ДС на поверхности из дерева, 13±2,8% - на металлической поверхности (р<0,05), 16,7±3,7% - на медицинской клеенке. Неполную чувствительность штаммы проявляли на всех видах поверхностей, но наиболее высокий процент неполностью чувствительных штаммов - 11,1±2,5% - отмечен на поверхности из пластика. Установлена достоверная зависимость доли устойчивых к ДС штаммов от типа поверхности (х2 = 7,44, р= 0,0064).

дерево

медицинская клеенка

■ рост бол« 300 КОЕ Л рост от 100 до 300 КОЕ О рост до 100 КОЕ П роста нет

Рисунок 1. Чувствительность клинических изолятов к дезинфицирующим средствам на различных поверхностях.

Исследование чувствительности микроорганизмов к ЧАС выявило, что доля устойчивых штаммов составляет от 7,7±2% на металлической поверхности до

46,2±6,8% на поверхности медицинской клеенки (р<0,05). Неполная чувствительность штаммов обнаружена на всех типах поверхностей, максимальная доля -53,8±7% штаммов - на поверхности из медицинской клеенки. Установлена достоверная зависимость доли устойчивых к ЧАС штаммов от типа поверхности (X-88,47, р = 0,000000001).

Изучение чувствительности культур к ДС на основе полигуанидинов показало, что на деревянной поверхности 10±2,2% штаммов проявили устойчивость; на поверхности из пластика 3,3±0,8% штаммов проявили неполную чувствительность; на поверхности из металла, стекла и клеенки культуры оказались полностью чувствительны к данному препарату (р<0,05).

Таким образом, обнаружены особенности резистентности как тест-штаммов, так и клинических изолятов микроорганизмов к дезинфектантам, что позволило ранжировать различные типы поверхностей по возрастанию эффективности воздействия на них ДС: стекло (устойчивые/неполностью чувствительные тест-штаммы и клинические изоляты не выделены); пластиковая поверхность (неполная чувствительность тест-штаммов, частота выделения устойчивых клинических изолятов 4,1±3,2 на 100 исследований); металлическая поверхность (неполная чувствительность тест-штаммов, устойчивых клинических изолятов 8,2±2,2 на 100 исследований); дерево, окрашенное краской (неполная чувствительность тест-штаммов, устойчивых клинических изолятов 11,1±3,4 на 100 исследований); медицинская клеенка (устойчивые тест-штаммы, устойчивых клинических изолятов 15,4±7,6 на 100 исследований). В целом, обнаружена достоверная зависимость доли устойчивых к ДС штаммов от типа поверхности, от вида ДС (%2=74,35, р = 0,000000001).

Выявлена вариабельность устойчивости клинических изолятов к различным химическим группам действующих веществ ДС.

Наибольшая устойчивость отмечена к ДС, в состав которых входили соединения из группы ЧАС - удельный вес устойчивых микроорганизмов колебался от 7,7 ± 3,6% до 46,2 ± 15,8% (в среднем 23,1±4,6%) (р<0,05 по сравнению с другими группами ДС). Удельный вес устойчивых к хлорсодержащим средствам штаммов варьировал от 7,6 ± 2,8% до 16,7 ± 10,8% (в среднем 12,4±3,4%). Изучаемые микроорганизмы оказались наиболее чувствительны к дезинфицирующему средству на основе полигуанидинов (удельный вес резистентных штаммов составил 10±2,2%).

Выявлены видовые различия устойчивости как тест-штаммов, так и клинических изолятов к ДС. Среди микроорганизмов, выделенных в ЛПУ, наибольшую устойчивость проявили Р.аеп^тоэа (50% резистентных штаммов) и микроорганизмы семейства ЕгиегоЬааепасеае (33,3% резистентных штаммов). Изучение видовых различий тест-штаммов микроорганизмов выявило гетерогенность чувствительности к ДС на различных типах поверхностей. Показано, что Е.соН проявляла неполную чувствительность и устойчивость в большем числе наблюдений по сравнению с З.аигеш.

В результате сравнительной оценки чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и дезинфектантам установлено, что 32,7±6,7% культур микроорганизмов проявляли полирезистентность к антибиотикам, при этом были чувстви-

тельны к дезинфектантам (табл. 5). Наблюдалось обратное сочетание характери стик: чувствительность к большинству антибиотиков и устойчивость к дезинфек тантам проявили 5,1±3,1% культур, что соответствовало 83,3% всех устойчивы штаммов. Была выявлена и перекрестная резистентность к антибиотикам и де зинфектантам, но на низком уровне - 1,02±1%, достоверно ниже доли культур бе перекрестной резистентности (р<0,05).

Таблица

Представленность штаммов микроорганизмов с устойчивостью к антибио-_тикам и дезинфектантам _

Характеристика культур по устойчивости к АБ и ДС Доля микроорганизмов, % Достоверность различий

1.Штаммы с перекрестной резистентностью к АБ и ДС 1,02±1

2. Штаммы, полирезистентные к АБ, но чувствительные к ДС 32,7±6,7 Pi-2<0,05

3. Штаммы, устойчивые к ДС, но чувствительные к большинству АБ 5,1±3,1 Р2-з < 0,05 Pi-з < 0,05

4. Штаммы, чувствительные к ДС и к большинству АБ 61,18±7,0 ры< 0,05 Р2-»<0,05 Рз-4< 0,05

Оценка двух характеристик резистентности с учетом видов микроорганиз мов также выявила разнородность показателей и отсутствие связи удельного вес антибиотикополирезистентности и устойчивости / неполной чувствительности дезинфектантам (г=-0,37±0,38 / г=-0,44±0,36). Так, высокие доли устойчивых неполностью чувствительных к ДС среди культур P.aeruginosa сочетались с от сутствием полирезистентности к антибиотикам, у S.aureus и S.epidermidis наблю далась обратная картина. Аналогичные результаты были получены и при оценк сочетанной резистентности к антибиотикам и ДС у отдельных штаммов микроо ганизмов разных видов.

Получены предварительные данные об отсутствии единых механизмо формирования антибиотикополирезистентности и устойчивости к дезинфектан там (из групп хлорсодержащих средств и средств на основе ЧАС) у микроорга низмов различных видов. Антибиотикополирезистентность и устойчивость к Д следует рассматривать как независимые, самостоятельные характеристики штамма микроорганизма. Этот вопрос требует дальнейшего углубленного исследова ния в клинических и лабораторных условиях.

Для характеристики устойчивости микроорганизмов к ДС в клиничесга условиях проведена сравнительная оценка резистентности микрофлоры в отделениях и стационарах разного профиля при различной эпидемиологической обстановке (при спорадической заболеваемости, при групповой / вспышечной заболеваемости госпитальными инфекциями).

Показатели обсемененности внешней среды ЛПУ варьировали от 0,4% до 50,0%. Обращает внимание высокая обсемененность объектов в родильных дом; на фоне вспышечной заболеваемости, в целом, в 7,1 раз выше по сравнению с хи-

рургическими отделениями (30,0±15,1% уб 4,2±4% р<0,05). Необходимо отметить большую обсемененность хирургического отделения при эпидемическом неблагополучии по сравнению с другими отделениями ЛПУ.

Для микробного пейзажа различных ЛПУ было характерно наличие полирезистентности к антибиотикам на высоком уровне - от 33,3% до 71,4%, причем как в хирургических отделениях, так и в роддомах.

Во всех стационарах отмечалось наличие устойчивости микрофлоры к применяемым ДС, но на различном уровне - от 3,5% до 43,8%, в среднем 14,6%. При оценке устойчивости к ДС с учетом вспышечной заболеваемости в родильных домах и в хирургическом отделении многопрофильного стационара в сравнении с отделениями без вспышек выявлены достоверные различия - (17,5%±4,3 уя 10,9±3,4% соответственно, р<0,05).

На примере родильных домов, где наблюдалась вспышечная заболеваемость, установлено, что устойчивость микрофлоры ЛПУ к дезинфектантам коррелирует с уровнем обсемененности внешней среды - +0,79±0,19. Высокая обсемененность объектов стационаров - показатель недостаточной эффективности дезинфекционных мероприятий, что, в свою очередь, является следствием как плохого качества проведения дезинфекции, так и формирования устойчивости к применяемым ДС.

Выявлен более высокий уровень устойчивости к дезинфектантам при вспышечной заболеваемости (IV стадия чувствительности микрофлоры к дезинфектантам - стадия сформированной распространенной устойчивости) и более высокая обсемененность внешней среды по сравнению с отделениями и стационарами при спорадической заболеваемости (III стадия - сформированная устойчивость, локализованная территориально).

Для углубленной оценки устойчивости микроорганизмов к ДС в условиях ЛПУ проведено комплексное изучение эпидемиологической ситуации в глазном отделении многопрофильного стационара. Установлено, что эпидемиологическая обстановка была напряженной вследствие: высокой общей заболеваемости госпитальными инфекциями (116±18,6 °/оо), представленными традиционными инфекциями и достоверно преобладающими ГСИ (30,9±10,1°/оо и 85,1±16,4°/оосоответственно, р<0,05); высокой частоты и доли в структуре заносов инфекций, включавших преимущественно традиционные инфекции узкого спектра (грипп и ОРВИ) (20,6±8,4°/оо); активно протекавшего на протяжении всего года эпидемического процесса ВБИ, проявлявшегося высокой заболеваемостью (79,9±15,8 °/оо), преобладанием над заносами (р<0,05), доминированием ГСИ (69,6±14,8 °/оо), представленных преимущественно кератитами и другими нозологическими формами инфекций в специфической анатомической зоне локализации патологического процесса, без выраженного нозологического разнообразия.

Микробный пейзаж отделения в целом не отличался родовым разнообразием, подавляюще преобладали стафилококки (88,7±4,5%, р<0,05), среди которых отмечалось выраженное видовое разнообразие с лидированием КНС (80,5±5,7%), а именно - 8.ер1с1епш(Н8 (22,4±5,9%, р<0,05). Структура микрофлоры внешней среды отделения по сравнению с этиологической структурой ГСИ характеризовалась меньшим видовым разнообразием КНС, но с лидированием Б.БаргорЬуйсиз

(27,3±6,7%, р>0,05) и 8.ер1(1егпнсИ8 (22,7±6,3%, р>0,05), а также и незначительной представленностью грамотрицательных микроорганизмов, исключая Р.аепщтоза (9,1±4,3%).

Наблюдалась широкая распространенность устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, включая полирезистентность (в среднем, 46,9±4,2% штаммов) и метициллинорезистентность, наиболее представленную среди КНС (36,8±3,6% штаммов).

Отмечалось наличие устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам, более широко распространенной среди штаммов из внешней среды: к Жавель-солиду из группы хлорсодержащих средств (1,02±0,7% культур) и достоверно выше к Эффекту-форте на основе ЧАС (5,1±1,6% штаммов) (р<0,05), а также присутствие неполной чувствительности штаммов к ДС, которая коррелировала с устойчивостью (г=0,91±0,08). В целом, доля устойчивых к ДС культур составила 6,1±1,7%.

Таким образом, устойчивость микрофлоры ЖГУ к дезинфектантам следует рассматривать как важную составляющую комплексной эпидемиологической характеристики ЛПУ, особенно при наличии неблагополучной эпидемической обстановки.

Основываясь на результатах исследования чувствительности условно-патогенных микроорганизмов в лабораторных условиях и в реальных условиях ЖГУ, были разработаны рекомендации по совершенствованию тестирования чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам и оценки эффективности де-зинфектантов, а также организационно-методического обеспечения мониторинга устойчивости в рамках эпидемиологического надзора за ГИ в ЖГУ (схема 2).

На этапе испытания ДС в лабораторных условиях

Оценка эффективности дезинфектанта

■ расширение перечня тест-микроорганизмов;

■ испытание ДС не только на тест-штаммах, но и на клинических изолятах;

■ оценка эффективности дезинфектанта на различных поверхностях.

Iя

I А

На этапе применения ДС в ЛПУ

Определение чувствительности микроорганизма к ДС

исследование микроорганизмов разных видов, а не только лидирующих в структуре; исследование микроорганизмов на устойчивость к ДС независимо от их антибиотикорези-стентности;

учет неполной чувствительности микроорганизма к ДС, как предшествующего формированию устойчивости;

определение чувствительности микроорганизмов в растворе и на разных поверхностях.

Схема 2. Рекомендации по определению чувствительности микроорганизмов к ДС и оценке эффективности ДС

В исследованиях, проводимых ранее кафедрой эпидемиологии НижГМА была научно обоснована необходимость проведения мониторинга устойчивости микрофлоры ЖГУ к ДС, как компонента эпидемиологического надзора за ГИ, а

акже сформулированы общие принципы и разработано основное организацион-о-методическое обеспечение такого мониторинга.

Результаты настоящего исследования позволяют развить положения мони-оринга устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам в ЛПУ в рамках эпи-емиологического надзора за ГИ:

В подсистеме информационного обеспечения: при осуществлении мониторинга устойчивости в качестве методов наряду со тандартными методами оценки эффективности ДС использовать "Способ опре-еления чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам (варианты)";

♦ определение чувствительности микроорганизмов осуществлять как в растворе, 1ак и на различных поверхностях, особенно для культур, выделенных из смывов с объектов внешней среды ЛПУ;

♦ при выборе культур для исследования на чувствительность к ДС учитывать спектр и характеристики микробного пейзажа ЛПУ: должны быть представлены микроорганизмы различных видов и родов, без учета их антибиотикорезистентно-сти;

♦ рост обсемененности внешней среды ЛПУ рассматривать как показание к усилению мониторинга устойчивости;

♦ при определении периодичности мониторинга учитывать данные о сроках формирования устойчивости в лабораторных условиях, рекомендуемая периодичность исследования при плановом мониторинге - 1 раз в квартал;

♦ оценивать интенсивность действия факторов, влияющих на формирование устойчивости в ЛПУ: наличие дезинфицирующих растворов с заниженной концентрацией

В подсистеме эпидемиологической диагностики:

♦ определение устойчивости к ДС микрофлоры ЛПУ рассматривать как один из компонентов общей эпидемиологической оценки ЛПУ, который должен стать обязательным при диагностике эпидемиологической ситуации, в первую очередь, при эпидемическом неблагополучии (вспышки ВБИ);

♦ наличие неполной чувствительности микрофлоры к ДС и рост этого показателя следует рассматривать как прогностически неблагоприятный признак, как предвестник возникновения и распространения устойчивости.

В подсистеме управления:

♦ при планировании профилактических мероприятий предусматривать корректировку дезинфекционного режима по результатам мониторинга устойчивости;

♦ осуществлять обучение врачей-лаборантов методам определения чувствительности микроорганизмов к ДС и оценки эффективности дезинфектантов;

♦ осуществлять подготовку врачей-лаборантов ЛПУ по вопросам организации мониторинга устойчивости и оценки его результатов.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика «Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующему средству (варианты)» является чувствительной (98,7 ± 1,2%, и 97,6 ± 2,2% соответственно), специфичной (99,2 ± 0,8% и 98,3 ± 1,6% соответственно), точной (99 ± 0,9% и 98 ± 2% соответственно), воспроизво-

димой (95,4 ± 2,4% и 93,9 ± 3,6% соответственно), характеризуется высокими зна чениями прогностичности - положительное прогностическое значение составил 98,7 ± 1,2% и 97,6 ± 2,2% соответственно, отрицательное прогностическое значе ние составило 99,2 ± 0,8% и 98,3 ± 1,6% соответственно.

2. Установлено влияние на устойчивость к ДС типа поверхности, химическо" группы действующего вещества ДС, вида микроорганизма. Наибольшая частот выделения устойчивых клинических изолятов отмечалась на поверхности меди цинской клеенки (15,4±7,6 на 100 исследований) и только на ней была отмечен устойчивость тест-штаммов. Тест-поверхности проранжированы по возрастани эффективности воздействия ДС: клеенка, дерево, металл, пластик, стекло. Выяв лена наибольшая устойчивость к ДС на основе ЧАС - устойчивые штаммы выде лялись с частотой 23,1 ± 3,4 на 100 исследований, отмечены видовые различия ус гойчивости: тест штаммы E.coli более устойчивы, чем S.aureus; клинические изо ляты P.aeruginosa по сравнению с другими микроорганизмами.

3. Доказана возможность формирования устойчивости микроорганизмов к ДС эксперименте на модели воздействия ЧАС на тест-штамм E.coli, определены ус ловия и сроки формировании: систематическое воздействие ДС в суббакгерицид ной концентрации.

4. Неполная чувствительность микроорганизмов к ДС является прогностически признаком развития устойчивости, т.к. в лабораторном эксперименте состояни неполной чувствительности предшествует состоянию устойчивости микроорга низмов, а в клинических условиях эти характеристики штаммов взаимосвязань (г=+0,91±0,08).

5. Устойчивость и неполная чувствительность микроорганизмов к ДС и полире зистентность к АБ являются самостоятельными независимыми характеристикам штамма, что установлено на основе оценки структуры микроорганизмов по дан ным свойствам (перекрестная устойчивость к ДС и антибиотикам у 1,02±1° штаммов, что достоверно ниже доли культур с одной из указанных характера стик: резистентность только к ДС у 5,1±3,1%, полирезистентность только к анти биотикам у 32,7±6,7%), а также поштаммовой характеристики резистентности (г= 0,37±0,38, г=-0,44±0,36, р>0,05).

6. Выявленные условия и факторы, влияющие на формирование устойчивости ДС являются основанием для рекомендаций по совершенствованию тестирована чувствительности микроорганизмов к ДС и оценки эффективности ДС на этап испытаний в лабораторных условиях и применения в ЛПУ, а также организац онно-методического обеспечения мониторинга устойчивости микроорганизмов дезинфектантам в ЛПУ.

7. Распространенность устойчивости к ДС среди микроорганизмов в различны ЛПУ выше при вспышечной заболеваемости по сравнению со спорадическо (17,5±4,3 vs 10,9±1,8, р<0.05) и взаимосвязана с обсемененностью внешней сред (г=+0,79±0,19, р<0,05), что позволяет рассматривать распространенность устойч вости к ДС, как один из показателей комплексной оценки эпидемиологическо ситуации в ЛПУ.

Практические рекомендации:

1. При осуществлении мониторинга устойчивости наряду со стандартными методами оценки эффективности ДС рекомендуется использовать "Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам (варианты)"

2. Определение чувствительности микроорганизмов к ДС целесообразно осуществлять как в растворе, так и на различных поверхностях.

3. Рост обсемененности внешней среды ЛПУ предлагается рассматривать как показание к усилению мониторинга устойчивости.

4. Определение устойчивости к дезинфектантам микрофлоры ЛПУ можно рассматривать как один из компонентов общей эпидемиологической оценки ЛПУ, в первую очередь, при эпидемическом неблагополучии (вспышки ВБИ).

5. При планировании профилактических мероприятий рекомендуется предусматривать корректировку дезинфекционного режима по результатам мониторинга устойчивости.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Саперкин, Н.В. Выявление устойчивости госпитальных штаммов к хлорсодер-жащим дезинфектантам / Н.В. Саперкин, H.H. Сидорова, И.Г. Алексеева // Ремедиум. - 2007. - № 3. - С. 26 - 27.

2. Алексеева, И.Г. Чувствительность госпитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов к дезсредствам в растворе и на различных поверхностях / И.Г. Алексеева, А. С. Благонравова, О.В. Ковалишена // Ремедиум. - 2007. - № 6. - С. 56-57.

3. Особенности резистентности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам на различных объектах в ЛПУ / В.В. Шкарин, A.C. Благонравова, О.В. Ковалишена, И.Г. Алексеева // Материалы IX съезда всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 26-27 апреля 2007 г.): в 3 т. - М., 2007. - Т.З. - С. 388.

4. Благонравова, A.C. Выявление устойчивости тест-микроорганизмов и клинических изолятов к дезинфицирующим средствам в растворе и на различных поверхностях / A.C. Благонравова, И.Г. Алексеева // Современные проблемы эпидемиологии : сборник статей, посвященный 65-летию кафедры эпидемиологии Нижегородской государственной медицинской академии. - Н.Новгород, 2007. - С. 45-51.

5. Благонравова, A.C. Сравнительная характеристика чувствительности тест-микроорганизмов и клинических изолятов к дезинфицирующим средствам / A.C. Благонравова, И.Г. Алексеева // Нижегородский медицинский журнал. - 2007. - №

6.-С 29-33.

6. Шкарин, В.В. Особенности резистентности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам на различных объектах внешней среды ЛПУ / В.В. Шкарин, A.C. Благонравова, О.В. Ковалишена, И.Г. Алексеева // Жизнь без опасностей. -2007.-№2.-С. 60-63.

7. Алексеева, И.Г. Изучение устойчивости госпитальных штаммов к применяемым дезинфицирующим средствам в многопрофильном стационаре / И.Г. Алек-

сеева // Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2007 : материалы научной конференции молодых ученых с международным участием, посвященной 110 - летию СПбГМУ им. академика И.П. Павлова. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 68.

8. Алексеева, И.Г. Исследование устойчивости госпитальных штаммов к дезин-фектантам, применяемым в многопрофильном стационаре / И.Г. Алексеева // Материалы XIII Нижегородской сессии молодых ученых: естественнонаучные дисциплины (Н.Новгород, 20 - 25 апреля 2008 г.). - Н.Новгород, 2008. - С. 8.

9. Алексеева, И.Г. Изучение устойчивости тест-штаммов и клинических изолятов из стационара к дезинфицирующим средствам на основе четвертичных аммониевых соединений (ЧАС) / И.Г. Алексеева // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины : тезисы V конференции молодых ученых России с международным участием, посвященной 250-летию ММА им. И.М. Сеченова (19 - 22 мая2008 г.).-М., 2008.-С. 14-15.

Ю.Алексеева, И.Г. Изучение особенностей формирования устойчивости тест-микроорганизмов и клинических изолятов к дезинфекционным средствам в растворе и на поверхностях / И.Г. Алексеева // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины : тезисы V конференции молодых ученых России с международным участием, посвященной 250-летию ММА им. И.М. Сеченова (19 - 22 мая 2008 г.). - М., 2008. - С. 13 -14.

П.Алексеева, И.Г. Новые технологии определения устойчивости микробов к дезинфицирующим средствам / И.Г. Алексеева // Научно-техническое творчество молодежи - путь к обществу, основанному на знаниях: материалы научно-практической конференции (Москва, 25 - 28 июня 2008 г.). - М., 2008. - С. 273 -274.

12.Шкарин, В.В. Исследование различий чувствительности к дезинфицирующим средствам эталонных и клинических штаммов микроорганизмов / В.В. Шкарин, A.C. Благонравова, И.Г. Алексеева // Стерилизация и госпитальные инфекции. -2008.-№ 1.-С. 16-19.

13.Научные и организационно - методические принципы мониторинга устойчивости к дезинфектантам микрофлоры в различных ЛПУ и на территориальном уровне / В.В. Шкарин, О.В. Ковалишена, A.C. Благонравова, О.Н. Воробьева, С.А. Ермольева, И.Г. Алексеева, Н.В. Саперкин // Стерилизация и госпитальные инфекции. - 2008. - № 1. - С. 39 - 44.

М.Изучение чувствительности микрофлоры внешней среды родовспомогательных учреждений к дезинфектантам / A.C. Благонравова, О.В. Ковалишена, И.Г. Алексеева [и др.] // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2008. -№ 2. - приложение 2. - Ч. 2. - С. 492.

15.Микробный пейзаж внешней среды учреждений родовспоможения / A.C. Благонравова, О.В. Ковалишена, И.Г. Алексеева [и др.] // Медицинский альманах. -2008.-№5.-С. 77-80.

16.Алексеева, И.Г. Оценка чувствительности микроорганизмов, выделенных с объектов внешней среды учреждений родовспоможения к дезинфицирующим средствам / И.Г. Алексеева, A.C. Благонравова И Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций : материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной 15-летию

создания госпитальной эпидемиологической службы системы здравоохранения Республики Татарстан. - Казань, 2008. - С. 3 - 5.

17.Алексеева, И.Г. Обоснование коррекции дезинфицирующего режима в учреждениях родовспоможения / И.Г. Алексеева // Вестник РГМУ : материалы IV Международной (XIII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 19 марта 2009 г.). - М., 2009. - № 3. - С. 19 - 20. 18.Эпидемиологические и микробиологические аспекты госпитальных гнойно-септических инфекций новорожденных, обусловленных коагулазоотрицательны-ми стафилококками / A.C. Благонравова, О.Н. Воробьева, О.В. Ковалишена, И.Г. Алексеева [и др.] II Медицинский альманах. - 2009. - № 2. - С. 72-75.

19.Алексеева, И.Г. Характеристика микробного пейзажа внешней среды родильных домов г. Нижнего Новгорода и области / И.Г. Алексеева // Научное обеспечение противоэпидемической защиты населения : материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Академика И.Н. Блохиной Рос-потребнадзора и 20-летию Приволжского окружного центра по профилактике и борьбе со СПИД. - Н.Новгород, 2009. - С. 113 - 116.

20.Алексеева, И.Г. Особенности гнойно-септических инфекций новорожденных / И.Г. Алексеева, A.C. Благонравова, И.Ю. Широкова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия : тезисы XI международного конгресса МАКМАХ / ESCMID по антимикробной терапии (Москва, 27 - 29 мая 2009 г.). -С. 5 -6.

Список использованных сокращений:

ДС - дезинфицирующее средство

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЧАС - четвертично-аммониевые соединения

ГИ - госпитальные инфекции

КОЕ - колониеобразующие единицы

АБ - антибиотики

ВБИ - внутрибольничные инфекции ГСИ - гнойно-септические инфекции КНС - коагулазонегативные стафилококки

Подписано к печати 17.09.09. Формат 60x84 ]/6 Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 172.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1