Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Особенности формирования кардиореспираторного синдрома у работающих на производстве стекла

08-1 89

На правах рукописи

ТРИФОНОВА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОГО СИНДРОМА У РАБОТАЮЩИХ НА ПРОИЗВОДСТВЕ СТЕКЛА

14.00.50 - медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Са н кт-Петербу рг 2007

Работа выполнена и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Артамонова Воля Георгиевна

Фишман Борис Борисович

Суворов Игорь Михайлович Карелин Александр Олегович

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное учреждение науки «Северо-западный научный центр гигиены и общественного здоровья» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Защита состоится «27» декабря 2007 г. в _____ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.086.02 ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискарёвский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». (195067, Санкт-Петербург, Пискарёвский пр., д. 47).

Автореферат разослан «'» ■' ■'(: • •/26^01 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Воробьёва Лидия Васильевна

Ol.íllAil ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания органов дыхания занимают одно из ведущих мест (36,2%) в структуре профессиональной патологии по России (Артамонова В.Г., Измеров Н.Ф., 2005). Высокие цифры патологии дыхательной системы регистрируются также во всем мире (Li V.R., Coggon D.. Roos D.I., 1995; Величковский Б.Т.,1995; Гаджиев A.C., 1996; Артамонова В.Г., Фишман Б.Б., 1998, 2004), что, в свою очередь, наносит значительный экономический ущерб государству вследствие утраты трудоспособности работающих на пылеопасных предприятиях и высокой инвалидизации больных (58%) в достаточно работоспособном возрасте (до 50 лет) (Величковский Б.Т., 1997; Артамонова В.Г. и др. 1999, 2005). К таким отраслям промышленности, производственные процессы которых связаны с пылевы-делением, относятся горнодобывающая, угледобывающая, деревообрабатывающая, металлургические и машиностроительные предприятия, производство строительных материалов и стекла, и др.

В связи с быстрыми темпами роста стекольного производства, увеличением числа лиц, занятых изготовлением стекольной продукции и подвергающихся комплексному воздействию неблагоприятных факторов, проблема развития заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем у работников данной отрасли в настоящее время представляется актуальной.

Стекло является важнейшим искусственным материалом, прочно вошедшим в быт, культуру и технику. Открываются совершенно новые, неожиданные сферы его применения, в связи, с чем происходит интенсивный рост стекольного производства, увеличение объема и расширение видов продукции, а соответственно и числа работающих в условиях этого вида промышленности. Согласно данным Госкомстата, каждый пятый (21,4%) из занятых в промышленности трудится в условиях, несоответствующих санитарно-гигиеническим нормам (Измеров Н.Ф., 2003).

Изменение условий труда на большинстве стекольных предприятий сопровождается изменением структуры профессиональных и производственно обусловленных заболеваний органов дыхания (Артамонова В.Г., Фишман Б.Б., 2006).

Достаточно часто в условиях воздействия кониозоопасной пыли, характерной для стекольного производства, выявляются такие нозологические формы кардиореспираторной патологии, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардиосклероз, осложненные хроническим легочным сердцем, дыхательной и сердечной недостаточностью, что часто является причиной инвалидизации и преждевременной смертности населения (до 30 %) большинства развитых стран. Вместе с тем, в последние годы отмечается отчетливая тенденция роста заболеваний органов дыхания, ухудшающих течение и прогноз заболеваний сердечнососудистой системы (Ковнацкий М.А., 1956; Монаенкова A.M., Милишни-коваВ.В., 2001; Измеров Н.Ф. 2006,; Артамонова В.Г., 2002, 2007; Фишман Б.Б., 2000).

Проведенный анализ санитарно-гигиенических особенностей условий труда работающих на производстве стекла показал, что одним из наиболее неблагоприятных факторов производственной среды являлось загрязнение воздуха рабочей зоны пылыо шихты с содержанием двуокиси кремния свы-

ше 70%. Кроме того, на рабочих стекольного производства оказывали влияние и другие неблагоприятные факторы производственной среды, такие как шум, низкие и высокие температуры воздуха, которые могли усугублять выявленную кардиореспираторную патологию.

Как известно, особая роль в адаптационном процессе организма к воздействию неблагоприятных производственных факторов принадлежит дыхательной и сердечно-сосудистой системам. В последние годы отмечается отчетливая тенденция роста патологии органов дыхания, ухудшающих течение и прогноз заболеваний сердечно-сосудистой системы, с формированием в поздней стадии легочного сердца (Henk C.B., Gabriel H., 1997; PutnikM., 1998; Чучалин AT,, 2001; Шабашов A.E., 2003). Одной из сторон этой проблемы является определение времени развития легочной гипертензии (ЛГ), в основе которой лежит, прежде всего, вазоконстрикторное действие альвеолярной гипоксии при заболеваниях легочной системы. По мнению ряда авторов (Абросимов В.Н., 1990; Федосеев Г.Б, 1995), определенная роль в механизмах развития гипертензии малого круга кровообращения отводится изменению газового состава крови. Придается особое значение артериальной гипоксемии, которая усугубляет действие гипоксии на легочное артериальное давление через симпатические рефлексы.

Деятельность сердца уже на начальном этапе адаптации сопровождается увеличением совершаемой им работы в виде компенсаторной гиперфункции (Соболев В.А., 2004). Прогрессирование структурных изменений в легких и нарастающая степень вентиляционных нарушений усиливают перегрузку сердца, приводя к гипертрофии миокарда.

Гипертрофию правого желудочка и увеличение его размера в период диастолы принято считать наиболее достоверными клинико-анатомическими критериями «легочного сердца». При этом увеличение толщины передней стенки правого желудочка отражает выраженность гипертрофии, как при анатомической оценке, так и при ультразвуковом исследовании.

Одной из основных характеристик сердечной деятельности является изменение электрической активности, нашедшее отражение на электрокардиограмме (ЭКГ), при заболеваниях кардиореспираторной системы. Изменение функциональных возможностей легких также могут сопровождаться изменениями на ЭКГ, в связи с чем, результатам ЭКГ-исследования отводится существенное значение в современной диагностике изменений работы сердца при профессиональной патологии легких. В настоящее время в клинической практике нашли широкое применение методы ультразвукового исследования сердца, позволяющие дать количественную оценку функции миокарда.

С целью установления причинно-следственных связей между отделами сердца и между сердечно-сосудистой и дыхательной системами используются методы эхокардиографии (ЭхоКГ) и спирографии.

Таким образом, приведенные литературные данные свидетельствуют о том, что недостаточно раскрыты механизмы гемодинамических изменений при пылевых заболеваниях легких. В дополнительном исследовании нуждается изучение вопроса функциональной взаимосвязи показателей дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных пылевыми заболеваниями легких. Это позволило бы выделить среди рабочих группы риска с развитием нарушений кровообращения, а также определить критерии профпригодности

и трудоспособности лиц, имеющих нарушения кардиореспираторной системы. Все это послужило основанием для настоящего исследования.

Цель исследования - выявление особенностей формирования кардиорес-пираторного синдрома, с последующей разработкой основных принципов ранней диагностики, профилактики и медико-реабилитационных мероприятий.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

- изучить санитарно-гигиеническую характеристику условий труда работающих на стекольном производстве с учетом тяжести и напряженности трудового процесса и выявить основные неблагоприятные факторы технологического процесса;

- провести ретроспективный анализ общей заболеваемости работников стекольного производства;

- осуществить скрининговое обследование работающих с выявлением групп риска по заболеваниям сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

- выяснить особенности состояния кардиореспираторной системы работающих на производстве стскла с использованием клинико-функци-ональных, компьютерных и иммунологических методов исследования;

- разработать критерии ранней диагностики кардиореспираторного синдрома у работающих в условиях стекольного производства и внедрить в практику здравоохранения комплекс медико-реабилитационных мероприятий, направленных на раннюю диагностику и профилактику заболеваемости работающих на стекольном производстве.

Научная новизна. Проведенные исследования позволили впервые дать комплексную оценку состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем организма у работающих на стекольном производстве и выяснить особенности формирования кардиореспираторной патологии. Впервые были обоснованы критерии ранней диагностики выявленных изменений. Расширены представления о характере развития кардиореспираторного синдрома у работающих на стекольном производстве; установлена взаимосвязь и степень изменений респираторной и сердечно-сосудистой систем с учетом экспозиционного фактора при воздействии кремнийсодержащей пыли. На основании полученных результатов разработан комплекс профилактических мероприятий и медицинской реабилитации кардиореспираторного синдрома.

Практическая значимость. Результаты исследований легли в основу комплекса лечебных, диагностических и реабилитационных мероприятий для работающих на стекольном производстве. Полученные данные мог^т быть использованы при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников стекольных предприятий. Научные положения, изложенные в диссертации, нашли отражение в методических рекомендациях: «Оценка состояния кардиореспираторной системы работников пылевых профессий», утвержденных представителем МЗ РФ по Северо-Западному Федеральному округу, академиком РАМН, профессором A.B. Шабровым (2006 г.), а также в методических рекомендациях «Критерии оценки состояния кардиореспираторной системы работников пылевых профессий», утвержденных на Научном Совете Минздравсоцразвития России и РАМН «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» (2007 г.). Оформлены 2 рационализаторских предложения, на которые получены удостоверения: «Применение компьютерной интегральной реографии тела для оценки состояния кардиоваскулярной системы работников пылевых профессий» (№1723 от

02.03.2005 г.) и «Использование иммуиограммы для оценки иммунного статуса работников пылевых профессий» (№1724 от 02.03.2005 г.).

Результаты исследований внедрены в клиническую работу «Центра профессиональной патологии» ГУЗ Ленинградской области, в клинику профессиональных болезней больницы им. Петра Великого ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, в Муниципальное учреждение здравоохранения «Малови-шерская ЦРБ» Новгородской области.

Материалы диссертационной работы включены в лекционный курс и семинары кафедры профессиональных заболеваний с курсом военно-полевой терапии ГОУВПО СПбГМА им, И.И.Мечникова.

Личный вклад автора. Личный вклад автора заключается в планировании, организации и проведении исследований по всем разделам диссертационной работы, формировании целей и задач, определении объема и методов исследований, анализе, обобщении и обсуждении полученных результатов, подготовке публикаций по теме диссертации. Отдельные исследования выполнены при участии специалистов других организаций, на что имеются ссылки в диссертации. Доля участия автора в накоплении информации составляет около 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 методических рекомендаций.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды» (СПб, 2004), «Человек и его здоровье - 2005» (СПб, 2005), «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона» (СПб, 2006), «Состояние здоровья населения и факторы риска» (СПб, 2007), на городской научно-практической конференции Кедровские чтения Центра сердечной медицины «Черная речка» «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечнососудистой системы» (СПб, 2006).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Работники стекольного производства подвергаются воздействию комплекса неблагоприятных факторов, ведущим среди которых является крем-нийсодержащая пыль, превышающая предельно допустимые концентрации.

2. Формирование кардиореспираторного синдрома у рабочих первоначально вызвано изменениями в органах дыхания и предшествуют патологии сердечно-сосудистой системы, которые носят адаптационно-компенсаторный характер.

3. Данные допплерэхокардиографии характеризуют респираторно-кардиальные и интракардиальные взаимоотношения и выявляют ранние доклинические проявления компенсаторно-приспособительного характера при формировании кардиореспираторного синдрома.

4. Выявленные изменения в дыхательной и сердечно-сосудистой системах могут служить критериями ранней диагностики развития кардиореспираторного синдрома.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста и содержит: 46 таблиц и 23 рисунка. Состоит из введения, 7глав, заключения, практических рекомендаций, выводов. Библиографический указатель включает в себя 315 наименований, в том числе 206 отечественных и 109 иностранных авторов.

ПРОГРАММА, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проводились на стекольном заводе г. Малая Вишера Новгородской области. Для правильного и своевременного решения поставленных задач комплексные многоплановые исследования в настоящей работе выполнялись в несколько этапов.

Первый этап включал в себя проведение санитарно-гигиенических исследований условий труда работающих на производстве стекла в условиях воздействия кремнийсодержащей пыли (определение параметров микроклимата, теплового излучения, освещенности, уровней производственного шума, общей вибрации, концентрации пыли в воздухе рабочей зоны), а также детальное изучение некоторых основных профессий вышеуказанного производства.

Гигиенические исследования проводились с использованием современной аппаратуры, имеющей свидетельства о поверке во ВНИИМе.

Отбор проб воздуха рабочей зоны и анализ воздушной среды проводился в соответствии с ГОСТ 12.1.005-88 ССБТ «Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей зоны», ГН 2.2.5. 1313-03 «Предельно допустимые концентрации вредных веществ в воздухе рабочей зоны».

Исследования проб воздуха проводились согласно нормативно-технической документации.

Для отбора проб воздуха использовался электроаспиратор мод. АБВ 3-280 и аспиратор М-822Б. Отбор проб воздуха на содержание вредных веществ производился в рабочей зоне на уровне 1,5 м при выполнении работ стоя, 1,0 м при выполнении работ сидя в зоне дыхания, в радиусе 50 см от лица работающего при нормальной технологической загрузке оборудования.

Измерения параметров микроклимата проводились в теплый и холодный периоды года по общепринятым методам исследования. Оценка параметров микроклимата (температуры, относительной влажности, скорости движения воздуха) проводились в соответствии с требованиями СанПиН 2.2.4,548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений» и Руководства Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда». Для измерения использовались: прибор измерительный комбинированный (измеритель температуры и относительной влажности воздуха) «ТКА-ПКМ» (модель 20); для измерения скорости движения воздуха метеометр ТК - «Климат»), термоанемометр «ТКА-СДЗ», измеритель влажности и температуры «ТКА-ТВ».

Измерение и оценка параметров освещенности проведены в соответствии со СНиП 23-05-95 «Строительные нормы и правила. Нормы проектирования. Естественное и искусственное освещение» и СанПиН 2.2.1/2.1 JL 1278-03 «Гигиенические требования к естественному, искусственному и совмещенному освещению жилых и общественных зданий».

Измерения уровней освещения проводились прибором лкжсметр-яркомер «ТКА-04/3», пульсметр-люксметр «ТКА-Пульс», фотоэлемент люксметра располагался на рабочих поверхностях, где выполнялись технологические операции.

Измерения шума проводились в соответствии с ГОСТ 12.1.003-89 ССБТ «Шум. Общие требования безопасности», ГОСТ 12.1.050-86 ССБТ «Методы

измерения шума на рабочих местах», санитарно-гигиеническая оценка - в соответствии с СН 2.2.4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых и общественных зданий, на территории жилой застройки». Для замеров пользовались следующими приборами: шумомер типа 2209 (Брюль и Къер, Дания) с микрофоном 4133. Измерения шума проводились при нормальной загрузке оборудования, при работе 80% всего оборудования в производственных помещениях.

При измерениях шумов (постоянных и непостоянных) оценивался эквивалентный (по энергии) уровень звука в дБ А.

Измерения вибрации проводились в соответствии с ГОСТ 12.1.012-90 «Вибрационная безопасность. Общие требования», ГОСТ 12.4.012-83 «Вибрация. Средства измерения и контроля вибрации на рабочих местах. Гигиенические требования», ГОСТ 12.1.043-84 «Вибрация. Методы измерения на рабочих местах в производственных помещениях», СН 2.2.4/2.1.8.566-96 «Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий».

Для замеров использовался: измеритель шума и вибрации типа 2209 (Брюль и Къер, Дания) с вибропреобразователем типа 4371 (Брюль и Къер, Дания).

Условия и характер труда оценивались согласно Руководства Р 2.2.200605 ГКСЭН РФ «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» и соответствующих нормативных документов, на основании хронометражных исследований, должностных инструкций, экспертных оценок и отраслевых дополнений.

На втором этапе осуществлялось статистическое изучение состояния здоровья и скрининговое обследование по специально разработанной карте для выделения групп риска, включавшей вопросы производственного, социально-бытового, анамнестического и клинического характера, для выявления субъективных расстройств со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, аллергологического, наследственного, профессионального, преморбидного анамнеза. Всем рабочим обследуемого производства было выполнено клинико-функциональное исследование, крупнокадровое флюорографическое исследование, электрокардиография, лабораторное обследование (исследование некоторых показателей периферической крови). В программу этого этапа вошло обследование 320 рабочих стекольного производства. Среди всех обследованных на предприятии 54% составляли мужчины и 46% женщины.

После осуществления второго этапа была сформирована группа риска развития кардиореспираторной патологии из 106 человек для дальнейшего углубленного обследования в клинике профессиональных заболеваний СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Третий этап включал в себя углубленное комплексное обследование 106 рабочих стекольного производства в клинике профессиональных болезней ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова. Контрольную группу составили практически здоровые лица (30 человек), не имевшие контакта с пылевым фактором производственной среды. Возраст и половой состав их был подобран с учетом основных сравниваемых групп.

В программу этого этапа входили сбор и анализ материалов следующих исследований:

1. Сбор анамнеза с помощью анализа анкет и амбулаторных карт.

2. Терапевтическое физикальное обследование с применением классических приемов визуального, папьпаторного исследования, перкуссии внутренних органов, аускультативного метода исследования.

3. Изучение состояния кардиореспираторной системы с применением компьютерной спирографии (регистрация и анализ кривой «петля поток-объем»), рентгенографии органов грудной клетки в трех проекциях, интегральной реографии тела (ИРГГ), ЭКГ и допплерэхокардиографии (ДЭхоКГ).

Регистрация и автоматизированная компьютерная оценка функции внешнего дыхания осуществлялась с использованием раоанализатора типа РиД-123Д с программным обеспечением фирмы разработчика (НПО «РИД» Санкт-Петербурга) на компьютере PC-386-SX.

Ультразвуковое исследование сердца проводилось на аппарате «Aloka-650» (Japan), снабженным электронным секторальным датчиком с частотой 3,5 мГц. Измерения выполняли в стандартных положениях датчика, в соответствии общепринятыми критериями ASE (1978), с учетом рекомендаций H. Feigenbaum (1986). Определялись гемодинамические показатели большого и малого кругов кровообращения.

4. Лабораторные методы. Клинический анализ крови по общепринятым унифицированный методикам с определением содержания гемоглобина, абсолютного количества лейкоцитов, СОЭ с подсчетом лейкоцитарной формулы. В биохимическом анализе определялись следующие показатели: общий белок, белковые фракции, АсАТ, АлАТ, билирубин, сахар, В-липопротеиды, холестерин (по общепринятым методикам).

5. Иммунологическое обследование и специальные биохимические исследования (с определением показателей антиоксидантной системы) для анализа иммунологической реактивности и неспецифической резистентности организма работающих. Оценка Т-клеточного звена иммунитета выполнялась при помощи определения содержания CD3, CD4, CD8, CD4/CD8, CD16.

Функциональная активность зрелых Т-лимфоцитов оценивалась в реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) в пятиканальных миграционных капиллярах Трошанова с фитогемагглютинином (ФГА) и конклави-ном А (Кон А) (Артемова А.Г., 1973).

Оценка В-клеточной системы иммунитета осуществлялась на основании определения CD 19, концентрации основных классов иммуноглобулинов А, M, G, Е в сыворотке крови и по содержанию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (Гриневич Ю.А., Алферов А.И., 1981).

Биохимические методы включали изучение состояния антиоксидантной системы по активности супероксиддисмутазы (СОД)., и перекисного окисления липидов (ПОЛ) по содержанию диеновых конъюгатов (ДК).

Четвертый этап предполагал медико-статистическую обработку полученных данных. Обработка проводилась на персональном компьютере типа 1ВМ-РС с помощью пакета программ табличного процессора Microsoft Excel (версия 7.0) с вычислением средних величин, средних ошибок, среднеквад-ратического отклонения. Достоверность групповых различий рассчитывалась по t-критерию Стьюдента, критериям знаков и рангов, таблицам сопряженности и % для дискретных величин. Применялись корреляционный, регрессионный и дискриминанта ый анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение санитарно-гигиенических условий труда работающих было проведено на стекольном заводе г. Малая Вишера Новгородской области, где изготавливаются стеклошарики, идущие в дальнейшем на производство стекловолокна.

Технологический процесс изготовления всех видов стекла имеет общую схему: 1

1. Приготовление шихты.

2. Стекловарение.

3. Выработка и обработка стекла.

Проведенные нами санитарно-гигиенические исследования показали, что основным неблагоприятным производственным фактором является кремнийсодержащая пыль при составлении шихты. В состав шихты, идущей на изготовление стекла, входят различные компоненты (табл. 1).

Та блица 1

Материалы для варки стекла СТ-3

Химические компоненты содержание, %

Песок кварцевый ГОСТ 22551-77 58,8

Борная кислота ГОСТ 18704-78 В203 12,4

Материалы полевошпатовые ГОСТ 13451 -77 А1А 2,5

Доломит ГОСТ 23672-79 СаО мео 6,0 3,8

Натрий сернокислый БОз 0,4

Сода кальцинированная ГОСТ 5100-85 N8,0 15,3

Калий углекислый (поташ) ГОСТ 10690-73 К20 0,74

Наибольшие концентрации производственной пыли были выявлены нами на участках транспортировки, дробления, сушки, просева, взвешивания, на конвейере и при засыпке в стекловаренную печь. Запыленность воздуха рабочей зоны кремнийсодержащей пылью с содержанием свободной двуокиси кремния свыше 70% составляла до 39 мг/м3 на основных этапах приготовления шихты в составном цехе, а в цехе выработки стекла - до 11,3 мг/м3.

Кроме основной пылевой нагрузки на организм работающих воздействовали другие неблагоприятные факторы, так уровень шума на дробильно-размольном участке превышал Г1ДУ на 25 дБА, а на стеклоформовочном -на 16 дБА. При изучении параметров микроклимата в составном цехе имело

место снижение температуры в холодный период года ниже допустимой нормы (до 3°С), а в цехе выработки стекла на участке стекловарения в летнее время определялось повышение температуры до 45°С. Скорость движения воздуха имела достаточно высокие значения, однако, несоответствие нормам отмечалось только в составном цехе.

Корректированные уровни виброскорости не превышали предельно допустимых величин и, с учетом продолжительности воздействия, эквивалентные уровни также соответствовали нормативным значениям, что позволило оценить условия труда по данному фактору как допустимые.

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда позволила заключить, что рабочие стекольного предприятия подвергались воздействию комплекса неблагоприятных производственных факторов, ведущим из которых являлся пылевой. Общая оценка условий труда, проведенная согласно Р 2.2.2006-05 ГКСЭН РФ «Гигиенические критерии оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса», позволила отнести работу дробильщика-размольщика, составщика шихты, засыпщика шихты и стекловара к III классу степени 3, а рабочих других профессий к III классу степени 1 - 2.

С целью детализации воздействия неблагоприятных производственных факторов на здоровье работающих в ранний период, по данным скрининго-вого обследования, было выделено 106 человек. Обследованные представлены лицами женского - 39 человек (36,8%) и мужского пола - 67 человек (63,2%).Изучение возрастной структуры показало, что в процентном соотношении преобладали работники в возрасте от 41 до 50 лет (42,5%) и рабочие старше 51 года (35,8%); возрастная группа от 31 до 40 лет составила 15,1%, рабочие моложе 30 лет-6,6%.

Обследованные лица в зависимости от стажа работы на предприятии были разделены на 4 группы: 1 группа - со стажем работы до 5 лет (6,6%), 2Ш - от 6 до 10 лет (19,8%), Зья - от 11 до 15 лет (43,4%), 4" - 16 лет и более (30,1%).

В зависимости от уровня экспозиции с пылью и интенсивности пылеоб-разования в технологическом процессе все обследованные лица были распределены на 2 группы.

К первой группе были отнесены профессии составного цеха, где процесс связан со значительной запыленностью на рабочем месте (до 39 мг/м3 при ПДК 2 мг/м3) - это составщики и засыпщики шихты, дробильщики-размольщики, слесари-ремонтники, уборщики просыпей. Вторую группу представляли рабочие цеха выработки стекла (операторы СФМ, стекловары, лакировщики форм, формовщики стеклоизделий, отжигальщики стекла, контролеры стекольного производств), где технологический процесс характеризовался менее значительным наличием пыли и ее концентрация составляла до 10 мг/м3 (ПДК 2 мг/м3).

В структуре заболеваний с временной утратой трудоспособности преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (28,4%) и органов дыхания (23,6%), также имеди место заболевания костно-мышечной системы (17,3%), заболевания нервной системы и слухового анализатора (14,8%), заболевания пищеварительной системы (8,7%) и прочее(7,2.%).

Наибольший удельный вес среди выявленных заболеваний системы кровообращения занимали: вегетативно-сосудистая листания различных типов (46,8%) у работников составного цеха и выработки стекла (17,8%), гипертоническая болезнь - соответственно в 20,8% и 13,3% случаев, ишемическая болезнь сердца в 17,8% случаев у обследованных из составного цеха и в 10,2% - из цеха выработки стекла. Поражения бронхолегочного аппарата проявлялись хроническим бронхитом (39,7%), эмфиземой легких (34,4%), бронхиальной астмой (6,32%), которым сопутствовал фиброзный процесс в легких.

В ходе скринингового обследования при анализе субъективных расстройств было установлено, что для рабочих обследованных технологических цехов характерен полиморфизм жалоб, отражающих изменения в системах кровообращения и дыхания. Наиболее частыми субъективными симптомами со стороны респираторного тракта являлись кашель (60,3%) и одышка (61,3%), которая возникала в основном при физической нагрузке. Следует отметить, что в 68,9% случаев появлялось усиление кашля на рабочем месте. В 44,3% случаев обследуемые предъявляли жалобы на заложенность носа во время пребывания в производственном помещении.

Самыми частыми со стороны сердечно-сосудистой системы были жалобы на периодические боли за грудиной в 58,5% случаев, дискомфорт в левой половине грудной клетке (52,9%), периодические подъёмы АД (53,8%), приступы сердцебиения (21,7%). Из других субъективных симптомов следует отметить головные боли, головокружение, повышенную утомляемость. Сроки возникновения субъективных расстройств составили 10-15 лет.

При объективном обследовании жесткое дыхание выслушивалось в 64,1% случаев, сухие немногочисленные хрипы определялись в 30,1% случаев. Перкуторно определялся легочный звук в нижнебоковых отделах с коробочным оттенком (80,2%). В функциональном состоянии сердечнососудистой системы при объективном осмотре усиление верхушечного толчка сердца наблюдалось в 9,7% случаев от числа рабочих составного цеха, аналогичное изменение у работников цеха выработки стекла составляло в 8,8% случаев. Различные нарушения ритма выявлены у лиц составного цеха (10,6%), смещение левой границы сердца влево до 1,0 см (в 25,8%). В 32,2% случаев наблюдений тоны сердца были приглушенными или глухими, в 20,6% - выслушивался акцент Н тона над аортой.

Были выявлены функциональные изменения и у работников цеха выработки стекла в виде нарушения ритма (7,5%), смещение левой границы сердца влево до 1,0 см (26,5%), глухих или приглушенных тонов сердца (24,4%), акцента II тона над аортой (13,3%). Патологические сердечные шумы выслушивались у работников всех цехов в единичных случаях.

Исследование показателей артериального давления, несмотря на отсутствие достоверных различий между лицами основных цехов и лицами контрольной группы, выявило тенденцию к повышению цифр систолического и диастолического АД у работников стекольного производства с увеличением стажа работы по специальности.

В ходе обследования установлено, что патология сердечно-сосудистой системы имела более высокий удельный вес в структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Следует отметить, что поражение системы кровообращения при этом не являлось изолированным, а входило в сложный клинический симптомокомплекс кардиореспираторного синдрома.

Исследование гематологических показателей у рабочих составного цеха выявило: выраженное увеличение СОЭ (6,6%), умеренный лейкоцитоз и лимфоцитоз (11,1%), нейтрофилез и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (2,2%), умеренно выраженную лейкопению (24,4%). Были установлены достоверные изменения показателей периферической крови со стороны эозино-филов, лейкоцитов и гемоглобина в зависимости от стажа работы в профессии (Р < 0,05).

Так, в стажевой группе до 5 лет величина гемоглобина снижалась до 140,56±2,53 г/л по сравнению со стажевой группой от 1 до 2 лет, где это значение соответствовало 149,13±2,98 г/л, в дальнейшем наблюдался рост гемоглобина до 155,66±4,91 г/л у лиц со стажем работы более 16 лет на предприятии. Достоверное снижение показателей гемоглобина у рабочих основных технологических цехов со стажем работы до 5 лет, по-видимому, свидетельствует об относительно раннем влиянии неблагоприятных производственных факторов на гемосинтетическую функцию органов кроветворения. Последующее увеличение этого показателя можно рассматривать как одну из компенсаторно-приспособительных реакций на хроническое действие неблагоприятных производственных факторов. Со стороны биохимических показателей крови обследованных лиц составного цеха также имели место некоторые статистически достоверные тенденции. С увеличением стажа работы в составном цехе отмечалось некоторое уменьшение, а затем рост содержания в крови аспартатаминотрансферазы, имел место рост содержания р-липопротеидов. Так, у лиц в стажевой группе до 5 лет показатели р-липопротеидов составляли 42,20±4,14ед., а группе со стажем более 16 лет 58,04±5,24 ед. Данные тенденции были сходны с таковыми у рабочих цеха выработки стекла и свидетельствовали об определенной роли сочетанного воздействия неблагоприятных производственных факторов на систему крови.

При анализе показателей периферической крови было установлено, что в ответ на мощное влияние высокофиброгенной пыли развивается напряжение адаптационно-компенсаторных механизмов организма. Это проявляется статистически достоверным угнетением синтеза общего белка и некоторых белковых фракций (прежде всего альбуминов) с одной стороны, и значительным увеличением эозинофилов, базофилов, палочкоядерных нейтрофилов, некоторых показателей белкового (Р-глобулинов) и липидного обмена (р-липопротеидов) с другой стороны.

Анализ рентгенологических данных выявил патологию бронхолегочной системы у рабочих стекольного предприятия, аналогичную пылевой патологии других производств, основные технологические процессы которых связаны с образованием кониозоопасной пыли. У большинства высокостажиро-ванных рабочих (36,7%) отмечалась рентгенологическая картина фиброзных изменений сетчато-ячеистого характера. Все обследованные имели стаж более 16 лет и работали в составном цехе, где отмечалось наибольшее пылевы-деление. Рентгенограммы легких, сделанные в различные фазы дыхания (проба Соколова), позволили определить не только наличие эмфиземы (27,1%), но и степень ее выраженности, наличие компенсаций легочной вентиляции за счет гиперфункции диафрагмы или реберного компонента. При рентгенологической оценке сердца, выявленные патологические изменения у высокостажированных рабочих говорили о формировании хронического легочного сердца в 18% случаев.

При проведении спирометрического обследования удалось определить различные нарушения аппарата вентиляции у значительного числа рабочих стекольного производства. Полученные результаты, свидетельствующие о выраженном снижении скоростных показателей (ОФВ|_ ПОС, МОС->5, МОС50, МОС75, СОС 25.75) по сравнению с изменениями объемных показателей ПОС (ЖЕЛ и ФЖЕЛ), позволили сделать вывод о том, что у рабочих имело место преимущественно обструктивный вариант нарушений аппарата вентиляции. Более низкие показатели (ПОС, МОС25, soi ?s, СОС25.75) и меньшая ЖЕЛ (98,58±7,54) наблюдались у рабочих составного цеха по сравнению с рабочими цеха выработки стекла (ЖЕЛ 109,12±1,92). Выявленные параметры большинства показателей ФВД постепенно уменьшались с увеличением стажа работы в обеих цеховых группах. Достоверные различия у рабочих стекольного предприятия были получены в отношении скоростных показателей (МОС50, MOC7S, C.OC25.7s)- Установленное увеличение скоростных показателей на фоне снижения ЖЕЛ и ФЖЕЛ в группах высокостажи-рованных рабочих свидетельствовало о тенденции к рестриктивному варианту нарушений аппарата вентиляции.

Полученные результаты компьютерного исследования ФВД указывали на то, что, во-первых, среди высокостажированных рабочих (стаж свыше 16 лет) обоих цехов встречается преимущественно рестриктивный, а среди лиц остальных стажевых групп - преимущественно обструктивный вариант нарушений ФВД. Во-вторых, работники изучаемых цехов имеют более низкие показатели ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ,, ПОС, МОС50 по сравнению с лицами контрольной группы. В-третьих, с увеличением стажа работы по специальности у рабочих составного цеха и цеха выработки стекла под воздействием пылевого фактора, в первую очередь, происходли изменения скоростных респираторных показателей (МОС50, МОС75, СОС 25-75), что свидетельствует о нарушениях, связанных с сужением воздухоносных путей и с преимущественным вовлечением в процесс бронхов среднего и крупного калибра.

В ходе работы было проведено комплексное исследование сердечнососудистой системы, включающее в себя ЭКГ, ИРГТ и ДЭхоКГ.

ЭКГ-обследование, проведенное с физической нагрузкой, обнаружило патологию у рабочих составного цеха (76,1%) и рабочих цеха выработки стекла (72,6%), а также лиц контрольной группы ( 11,4%). Чаще всего у лиц составного цеха встречалась брадикардия (38,7%), частичная блокада правой ножки пучка Гиса (33,9%), местная внутрижелудочковая блокада (51,8%), а у рабочих цеха выработки стекла, местная внутрижелудочковая блокада была выявлена в 8,1% случаев, кроме того, были определены: брадикардия (28,2%), гипертрофия левого желудочка (26,9%), тахикардия (12,8%), электролитные изменения (11,4%), неполная блокада левой ножки пучка Гиса (7,6%). В контрольной группе самыми распространенными являлись местная внугрижелудочковая блокада, встречающаяся в 45,6% измененных электрокардиограмм и гипертрофия левого желудочка, имевшая место соответственно в 34,2%.

После пробы с физической нагрузкой изменения в электрокардиографической кривой зарегистрированы в 20,9% случаев у лиц составного цеха, в 20,0% случаев - цеха выработки стекла и в 8,6% случаев у лиц контрольной группы. Чаще всего это были признаки нагрузки на правое предсердие, как у рабочих в первом цехе, так и во втором соответственно в 8,6% и 6,4% случа-

ев, миграция водителя ритма по предсердиям и тахикардия - соответственно в 4,8% и 4,4% наблюдений, частичная блокада правой ножки пучка Гиса и ухудшение питания миокарда боковых отделов левого желудочка - в 3,2% и 2,2% наблюдений, по сравнению с контрольной группой, в которой были отмечены признаки нагрузки на правое предсердие, ухудшение питания миокарда боковых отделов левого желудочка и тахикардия, встречавшиеся в 2,6% случаев.

Статистическая обработка результатов исследования выявила, что, по сравнению с контрольной группой, у рабочих основных цехов достоверно чаще отмечается частичная блокада правой ножки пучка Гиса (Р < 0,05) и местная внутрижелудочковая блокада (Р < 0,05).

Корреляционный анализ данных ЭКГ-кривой выявил достоверное увеличение процента электрокардиограмм, имеющих отклонение от нормы, у рабочих стекольного завода со стажем работы более 16 лет (Р < 0,05).

В таблице 2 приводится средняя продолжительность сегментов ЭКГ у обследованных контингентов.

Таблица 2

Средняя продолжительность сегментов ЭКГ у рабочих стекольного производства

Зубцы и сегменты ЭКГ I Составной цех II Цех выработки стекла Контрольная группа

Р 0,089±0,003 0,087±0,002 0,085±0,001

РО 0,168±0,04 0,154±0,03 0,150±0,04

0,087±0,002 0,083*0,003 0,081 ±0,002

ОТ 0,040±0,004 0,37±0,006 0,36±0,001

Наиболее характерным признаком нарушения биоэлектрической активности миокарда у обследованных являлось удлинение комплекса рЯЭТ. Анализ данных относительно возраста показал, что изменение конечной части желудочкового комплекса наиболее часто встречается в возрасте 4049 лет.

Корреляционный анализ результатов ЭКГ-кривой вьивил у лиц цеха выработки в стажевой группе 11-15 лет достоверное увеличение интервала С?Т, у более стажированных рабочих с 0,36±0,009 до 0,39±0,005 с (Р < 0,05), т.е. тенденцию замедления внутрижелудочковой проводимости с увеличением стажа работы.

Кроме того, у лиц составного цеха было обнаружено более выраженное замедление предсердно-желудочковой проводимости по сравнению с рабочими цеха выработки стекла в стажевых группах 11-15 лет и более 16 лет. Эти данные, очевидно, свидетельствуют о том, что предсердно-желудоч-ковая проводимость достоверно замедлялась у высокостажированных работников пылевых профессий (табл. 3).

Таблица 3

Длительность сегмента Р- (2 у работников стекольного производства

Стаж 1 - составной цех II - цех выработки стекла

Р-<3 фон Р-С> нагрузка Р-С> фон Р-<3 нагрузка

11-15 лет 0,180±0,01 Р < 0,05 0,176±0,01 Р < 0,05 0,156±0,006 Р < 0,05 0,143±0,006 Р < 0,05

Более 16 лет 0,180±0,005 Р<0,01 0,174±0,0007 Р < 0,0007 0,157±0,003 Р <0,01 0,154±0,006 Р < 0,0007

Исследование центральной гемодинамики методом ИРГТ показало, что среди рабочих составного цеха гиподинамический тип кровообращения наблюдался в 66,6% случаев, а гипердинамический - в 33,4%. Снижение разовой производительности сердца и наличие скрытых отеков или секвестров жидкости было обнаружено в 65,3% случаев, у 16,7% случаев имела место недостаточность кровообращения различных степеней. У рабочих цеха выработки стекла гиподинамический тип кровообращения наблюдался в 70,0% случаев, нормодинамический - в 20,0%, а гипердинамический - в 10,0% случаев. Почти у половины работников (47,5%) отмечалось снижение разовой производительности сердца, а также недостаточность кровообращения различных степеней (13,5%), скрытые отеки или секвестры жидкости (57,6%).

При оценке средних показателей центральной гемодинамики было найдено достоверное умеренное снижение ударного индекса (УИ) у работников составного цеха по сравнению с контрольной группой (Р < 0,05).

Коэффициент интегральной тоничности (КИТ) был достоверно выше у рабочих составного цеха, чем у лиц контрольной группы (р < 0,05). Наблюдалось достоверное умеренное повышение показателя напряженности дыхания и достоверное умеренное снижение показателя гемодинамической обеспеченности у работников основных цехов (р < 0,05). Достоверно высокие значения КИТ были получены у работников основных цехов со стажем работы менее 5 лет и более 16 (табл. 4). Уже в первые 5 лет работы на стекольном производстве средние значения КИТ были существенно выше, чем в контрольной группе и значительно превышали норму. Затем наблюдалось некоторое снижение КИТ, особенно в группах работников со стажем работы 11-15 лет, которое сменялось максимальным увеличением значения КИТ у высокостажированных рабочих. Полученная тенденция изменения КИТ, вероятно, отражала состояние адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения и их реакцию на изменения в дыхательной системе под действием кониозоопасной пыли.

Таблица 4

Значения коэффициента интегральной тоничносги в зависимости от стажа работы иа стекольном предприятии

Цех Стаж

До 5 лет б-10 лет 11-15 лет Более 16 лет

I - составной цех 83,2±40,91 Р < 0,05 82,78±0,59 Р < 0,05 81,46±0,85 Р<0,01 84,95±0,76 Р < 0,01

II - цех выработки стекла 82,0±80,8б Р < 0,05 81,45±0,88 Р < 0,05 78,53±0,30 Р< 0,005 83,0±0,63 Р < 0,005

Анализ значений коэффициента дыхательных изменений (КДИ) и показателя напряженности дыхания (ПНД), в зависимости от стажа работы, показал достоверное (Р < 0,05) увеличение этих показателей у высокостажиро-ванных рабочих по сравнению с менее стажированными (табл. 5).

Таблица 5

Значение коэффициента дыхательных изменений УОК и показателя напряженности дыхания в зависимости от стажа работы иа стекольном производстве (М ± т)

Цех До 5 лет Стаж 6-10 лет Стаж свыше 16 лет

Составной цех:

КДИ 1,28±0,10 1,30±0,06 !,8±0,23

ПНД 22,04±1,12 23,14±1,16 34,04±3,46

Цех выработки стекла:

КДИ 1,26±0,03 1,27±0,0<1 1,7±0,21

ПНД 21,95±0,31 22,1 Ш,18 32,75±4,94

Наличие статистически значимой связи данных показателей, характеризующих состояние респираторной системы, в зависимости от стажа работы и отсутствие достоверной связи с возрастом, свидетельствовало, по нашему мнению, о ведущей роли производственных факторов в нарушении ФВД.

Корреляционный анализ всех показателей ИРГТ относительно возраста не выявил четких, достоверно значимых изменений. Это позволило высказаться в пользу преимущественного влияния комплекса неблагоприятных производственных факторов на кардиореспираторную систему организма работающих.

С целью выявления не только характерных изменений со стороны дыхательной системы, но и сопряженной с ней патологии сердечно-сосудистой системы, было проведено ДэхоКГ исследование.

В результате обработки материалов было установлено, что 28 человек (40,57%) были отнесены к группе риска возникновения КРС, 27 человек (39,13%) - к группе имеющих сердечно-легочную патологию и 14 человек (20,28%) оказались практически здоровыми (табл. 6).

Полученные результаты свидетельствовали о том, что размеры как правых, так и левых камер сердца, а так же толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (МЖП) были достоверно выше у лиц группы риска и больных лиц, чем у здоровых. Относительный размер правого предсердия (ПП) у группы больных (2,14 + 0,05) был достоверно выше, чем у группы риска (1,96 ± 0,04). Абсолютные и относительные размеры левого предсердия (ЛП) и обоих желудочков не различались в этих 2-х группах, но были больше чем у группы здоровых лиц.

Таблица 6

Показатели ЭхоКГ рабочих в зависимости от выраженности клинических проявлений

Характеристика I группа -практически здоровых II группа— лиц риска III групп -больных лиц

Размер правого предсердия 3,1010,09* 3,60 + 0,09 3,81+0,09

ПП/м2, см 1,86 ± 0,04* 1,96 ±0,04* 2,14 + 0,05

Размер правого желудочка 2,05 ±0,05* 2,52 ± 0,06 2,52 ±0,09

ПЖ/м2, см 1,23 + 0,04* 1,39 ±0,04 1,40 ±0,04

Размер левого предсердия 2,88 ± 0,08** 3,36 ±0,00 3,38 ±0,09

ЛП/м2, см 1,69 ±0,05* 1,84 ±0,03 1,91 ±0,03

Размер левого желудочка в диастолу, см 4,44 ± 0,09* 4,70 ±0,9 4,75 ± 0,09

Толщина МЖП, см 0,71 ±0,01* 0,87 + 0,03 0,94 ± 0,03

Толщина ЗСЛЖ, см 0,69 ± 0,02** 0,86 ±0,02 0,90 ± 0,03

Размер ЛА/м2, см 1,07 ±0,02* 1,20 ±0,03* 1,31 +0,03

Размер Ао/м2, см 1,51 ±0,04* 1,71 ±0,05 1,81 ±0,03

Достоверность различий: * — р < 0,05; ** - р < 0.01

Были выявлены достоверные различия в абсолютных и относительных размерах выносящих сосудов - аорты (Ао) и легочной артерии (ЛА). У пациентов III группы (1,81 ± 0,03 и 1,31 ± 0,03) эти размеры были достоверно выше, чем во II группе (1,71 ± 0,05 и 1,20 + 0,03) и I группе соответственно (1,51 ±0,04 и 1,07 ±0,02).

Время раннего диастолического наполнения правого желудочка (ПЖ) и длительность фазы ускорения этого потока были одинаковыми у пациентов всех групп, а время замедления потока было достоверно больше у пациентов II и III групп (14,9 ± 1,0 и 15,3 ± 0,8), чем у здоровых лиц (11,9 ± 0,7) (табл. 7).

Длительность изгнания из ПЖ у обследованных лиц группы риска и больных была достоверно выше (28,0 ± 0,6 и 29,9 ± 0,5), чем у группы практически здоровых людей (25,8 ± 0,4), при этом длительность фазы ускорения (ФУ) потока достоверно не различалась (9,1 ± 0,5; 8,8 ± 0,4 и 9,3 ± 0,5) в 1-ой,

П-й и Ш-й группах соответственно. Следует подчеркнуть, что среди обследованных лиц не было пациентов с ДЭхо-КГ-признаками выраженной легочной гипертензии (с укорочением длительности ФУ менее 10 мс и изменением формы доплеровского спектра легочного потока).

Длительность фазы изоволгометрического расслабления (ФИР) ПЖ в III-й группе (7,8 ± 0,3) была достоверно выше, чем в группе риска (7,1 ± 0,3) и I-й контрольной группе (6,9 ± 0,04), что может косвенно указывать на его гипертрофию по аналогии с ЛЖ.

Общая длительность раннего диастолического наполнения ЛЖ (23,1 ± 0,5) и время замедления этого потока (16,2 ± 0,5) было больше у лиц с патологией респираторного траста, чем у лиц группы риска (22,2 ±0,8 и 15,0 ±0,7) и достоверно больше, чем в группе практически здоровых лиц (21,2 ±1,0 соответственно). Длительность изгнания ЛЖ у пациентов двух групп была достоверно выше (29,0 ± 0,5 и 28,5 ± 0,6), чем у здоровых лиц (25,8 ±0,4), в то время как длительность ФУ в Ао (9,3 ± 0,5 - Ш-я группа; 8,8 ±0,4 - Н-я группа и 9,1 ±0,5 - 1-я группа) была одинаковой. Длительность ФУ потока в ЛА также была одинаковой во всех трех группах (12,8 ±0,4; 11,9 ±0,6 и 12,0 ±0,4).

Таблица 7

Показатели работы желудочков сердца у рабочих стекольного завода в зависимости от клинических проявлений, м/с (М±ш)

Показатели I группа -практически здоровых II группа -лиц риска III групп -больных лиц

Время раннего наполнения ПЖ 20,1+0,8 21,8 ± 1,0 23,0 ±0,7

Время ускорения потока раннего наполнения 8,2 ± 0,6 7,8 ± 0,5 6,9 ±0,5

Время замедления 11,9 ±0,7* 15,3 + 0,8 14,9 ± 1,0

Время позднего наполнения ПЖ 15,0 ±0,6 16,0 ± 0,7 16,2 ±0,6

Длительность изгнания ПЖ 26,3 + 0,3* 28,0 ± 0,6 29,9 ± 0,5

Фаза ускорения потока в ЛА 12,0 ±0,4 11,9 ±0,6 12,8 ±0,4

ФИРПЖ 6,9 ±0,4 7,1 ±0,3 7,8 ±0,3

Время раннего наполнения ЛЖ 21,2 ±1,0 22,2 + 0,8 23,1 ± 0,5

Время ускорения потока раннего наполнения 7,0 ± 0,4 7,4 ± 0,3 7,6 ±0,4

Время замедления 14,6 ±0,9 515,0 ±0,7 16,2 + 0,5

Длительность изгнания ЛЖ 25,8 ±0,4* 28,5 ±0,6 29,0 ± 0,5

Длительность ФУ потока в Ао 9,1 ±0,5 8,8 ± 0,4 9,3 ±0,5

ФИР ЛЖ 7,7 ±0,4* 8,4 ± 0,3 8,7 + 0,3

Достоверность различий: * — р < 0,05; ** ~ р < 0,01

В результате исследования состояния иммунной системы у работников стекольного производства был выявлен ряд закономерных изменений в её функционировании, В ходе проведенного иммунологического исследования были найдены изменения в клеточном звене. У рабочих составного цеха и цеха выработки стекла, по сравнению с контрольной группой, отмечалось снижение СОЗ-клеток в периферической крови, которое составило соответственно 67,4 ±1,9% и 64,6 ±1,8%, по сравнению с контрольной группой 72,3 ±0,71%; кроме того был отмечен дефицит СЭ4 (45,6 ± 1,3; 38,8 ±2,3; 46,2 ± 0,44 соответственно). При анализе содержания С08-клеток прослеживалось их снижение у высокостажироваиных рабочих (при стаже более 16 лет - 12,7 ± 1,2%), а при стаже до 5 лет - 20,1 ± 1,01%; с одновременным снижением функциональной активности Т-лимфоцитов, имелась тенденция к повышению количества нормальных киллеров (СО 16) при высоком стаже работы (более 16 лет - 11,9 ± 1,9%, до 5 лет - 6,56 ±0,37%). Выявленные изменения свидетельствовали о напряжении защитной киллерной функции лимфоцитов на фоне пневмосклероза. В ходе анализа гуморального звена иммунной системы было определено снижение относительного содержания СТ)19-клеток, как у рабочих составного цеха, так и цеха выработки стекла по сравнению с показателями контрольной группы 10,3 ± 0,53%; 9,87 ± 0,56% и 11,7 ± 0,43% соответственно, имел место комбинированный характер иммунодефицита (по Т и В лимфоцитам), а также отмечался дисбаланс основных классов сывороточных иммуноглобулинов. Преимущественная гиперпродукция иммуноглобулина класса А явилась весьма характерной для развития пылевых заболеваний легких. В ходе исследований была установлена достоверная прямая линейная корреляция между содержанием А в сыворотке крови обследованных и стажем работы на производстве (г<0,41, р<0,05). Были определены отклонения от нормальных значений 1§ А и ^ 6: у работающих в составном цехе и цехе выработки стекла показатель ^А составил -2,24 ± 0,07; 2,11 ± 0,09 соответственно по сравнению с контрольной группой и 1,96 ±0,04 (при р < 0,05), уровень - 10,20 ±0,08; 13,17 ±0,09 и 12,56 ±0,21 (при р<0,05). Приведенные изменения гуморального звена иммунной системы предполагают развитие у обследованных гиперчувствительности Ш типа.

При изучении фагоцитарной системы было выявлено достоверное снижение функциональной активности нейтрофилов у высокостажироваиных рабочих (1,93 ± 0,9 у.е.) по сравнению с данными показателями у низкоста-жированных лиц (2,21 ± 0,13 у.е.), а также увеличение бактериальной активности фагоцитов. Указанные сдвиги в фагоцитарной системе происходят на фоне дефицита СЭ 19-клеток и СО 4-клеток. Данные дефекты иммунной системы лежат в основе патогенетических звеньев бронхолегочной патологии от воздействия неорганической пыли. Выявленные однонаправленные изменения иммунологических показателей у рабочих на стекольном производстве подтверждают общий генез их происхождения.

При изучении показателей антиоксидантной системы и перекисного окисления липидов обследованных рабочих прослеживалась их зависимость от концентрации пыли в цехах стекольного предприятия. У обследованных составного цеха и цеха выработки стекла было достоверно увеличено содержание диеновых конъюгатов, характеризующих состояние перекисного окисления липидов (4,18 ±0,14 мкмоль/л и 3,97 ±0,16 мкмоль/л соответст-

венно), по сравнению с контрольными показателями (3,54 ±0,01 мкмоль/л). Отмечалось повышение уровня диеновых конъюгатов (4,37±0,13)и снижение активности фермента СОД в группе больных лиц (24,87 ± 0,78) по сравнению с группой здоровых лиц (3,98 ±0,07; 28,76 ±0,61) и группой риска (4,35 ±0,08; 28,34 ± 0,41);что свидетельствовало об изменении адаптационного статуса работающих и отражало уровень неспецифической резистентности организма к воздействию пыли.

Таким образом, в результате проведенного исследования для лиц, подвергающихся действию кремнийсодержащей пьши на стекольном производстве, имеющих патологию со стороны дыхательной системы, установлены наиболее значимые показатели в регуляции внутрисердечной гемодинамики: диастолическая функция ЛЖ, толщина ЗСЛЖ и толщина МЖП, размер выходного отверстия (Ао). Для пациентов же группы риска на ранних этапах формирования патологии дыхательного тракта такими показателями являются толщина ЗСЛЖ, диастолическая функция ПЖ и ЛЖ, а также диаметр Ао. Эти данные могут объяснять факт тесного внутрисердечного взаимодействия и гемодинамических нарушений у пульмонологических больных при формировании кардиореспираторного синдрома.

ВЫВОДЫ

1. Изучение санитарно-гигиенических особенностей условий труда рабочих стекольного производства выявило, что ведущим неблагоприятным фактором производственной среды является высокофиброгенная кремний-содержащая пыль, превышающая ПДК в несколько раз. Сопутствующие факторы, неблагоприятный микроклимат, шум, физическая нагрузка способствовали усилению патогенного воздействия пьши на кардиореспираторную систему работающих, являясь факторами риска в развитии артериальной гипертензии.

2. Скрининговое обследование работающих на производстве стекла позволило установить определенную зависимость выявления жалоб со стороны верхних дыхательных путей, бронхолегочного аппарата, сердечнососудистой системы в соответствии со стажем работы.

3 Изучение функции внешнего дыхания у рабочих основных цехов стекольного производства показало, что под действием кониозоопасной пыли формируются респираторные нарушения как рестриктивного, так и обструк-тивного типов, выполняющие одну из основных ролей в формировании кар-диореспираторной патологии.

4. Выявлены изменения адаптационно-компенсаторных механизмов органов дыхания, проявляющиеся в значительном отклонении (20% и более) показателей ФВД от исходных. Наиболее информативными являлись изменения показателей ОФВ1, ФЖЕЛ, МОС25-75 и Г10С по отношению к исходным величинам в динамике. Наиболее часто изменения этих параметров наблюдалось у рабочих с пылевым стажем более 6 лет.

5. Определены параметры центральной гемодинамики (КИТ, ПНД, ПГО), являющиеся отражением сочетанного воздействия неблагоприятных производственных факторов на систему кровообращения. Эти изменения часто предшествовали появлению жалоб и клинической симптоматики со

стороны сердечно-сосудистой системы, что может быть использовано в качестве критериев донозологической диагностики.

6. Полученные изменение показателей ЭхоКГ и ДЭхоКГ' позволили установить взаимосвязь и фазовый характер гемодинамических нарушений у работающих основных цехов в условиях воздействия высокофиброгенной пыли.

7. Определены критерии нарушения внутрисердечной гемодинамики у рабочих с патологией дыхательной системы, которыми являются диастоли-ческая функция ЛЖ, толщина ЗСЛЖ и толщина МЖП, а также размер выходного отверстия аорты (Ао). У рабочих группы риска имеет значение толщина ЗСЛЖ, диастолическая функция ПЖ и ЛЖ, а также диаметр Ао.

8. Выявлены изменения показателей иммунологической реактивности организма работающих, которые проявлялись снижением Т-хелперного и Т-супрессорного звеньев клеточного иммунитета, снижением активности В-лимфоцитов у работающих в условиях воздействия высокофиброгенной пыли. Снижение уровня активности СОД на фоне повышения ПОЛ и уровня ДК может служить показателем развития кардиореспираторной патологии.

9. Выявленные изменения в состоянии дыхательной, сердечнососудистой системах и системе гомеостаза при длительном воздействии ко-ниозоопасной пыли стекольного производства позволили объединить их в единый патологический процесс определяемый как кардиореспираторный синдром. Ранняя диагностика последнего является мерой вторичной профилактики развития осложнений, вызванных воздействием неблагоприятных факторов стекольного производства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Принимая во внимание, что основным неблагоприятным фактором производственной среды стекольного производства является кремнийсодержа-щая пыль, необходимо применение современных средств борьбы с пылеоб-разованием, обеспечение работников адекватными СИЗ, усиление контроля за применением СИЗ, соблюдение рабочими правил техники безопасности и проведение борьбы с курением как в быту, так и на рабочих местах.

Работникам, подвергающимся воздействию высокофиброгенной пыли, необходимо рекомендовать выполнение ИРГТ, ЭхоКГ и ДЭхоКГ для установления ранних гемодинамических нарушений

3. Обеспечить проведение спирографии с целью выявления первичных нарушений функции внешнего дыхания у работающих в условиях воздействия кониозоопасной пыли.

4. При проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников стекольного производства следует особо уделять внимание критериям донозологической диагностики. Противопоказаниями к приему на работу в производстве стекла следует считать:

- хронические заболевания бронхолегочиой системы любой степени тяжести;

-распространенные хронические заболевания верхних дыхательных путей;

- искривление носовой перегородки, препятствующие носовому дыханию;

- врожденные аномалии органов дыхания и сердца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трифонова О.Н. Применение антиоксидантов в лечении профессиональных заболеваний / Л.В. Кускова, О.Н. Трифонова // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб, 2003. - Xsl. - С. 190-191.

2. Трифонова О.Н. К вопросу лечения и профилактики патологии дыхательной с сердечно-сосудистой систем работающих в условиях воздействия кониозоопасной пыли / Е.Л. Лашина, О.Н. Трифонова, Ю.Г. Чижикова II Профессия и здоровье: материалы III Всероссийского конгресса. - М., 2004.-С. 184.

3. Трифонова О.Н. Сравнительная характеристика кардиореспираторных связей при профессиональной патологии дыхательной системы / В.Г. Артамонова, Е.Л. Лашина, О.Н. Трифонова, Б.Б. Фишман // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний: матер, научн.-практ. конф. -СПб, 2004. - С. 162.

4. Трифонова О.Н. К вопросу об исследовании функционального состояния сердца у работающих в условиях кониозоопасной пыли / О.Н.Трифонова, Б.Б. Фишман // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний: матер, научн.-практ. конф. - СПб, 2004. - С. 306.

5. Трифонова О.Н. К вопросу формирования кардиореспираторного синдрома у работающих в условиях воздействия кониозоопасной пыли /

B.Г.Артамонова, Е.Л.Лашина, О.Н.Трифонова // Актуальные вопросы внутренних болезней: сборник научн. трудов СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб, 2004. - С. 102-103.

6. Трифонова О.Н. К вопросу ранней диагностики нарушений кардиова-скулярной системы при профессиональных заболеваниях органов дыхания / О.Н. Трифонова, Е.Л. Лашина // Медицинский академический журнал. -СПб, 2004. - №3. - С. 98-99.

7. Трифонова О.Н. Оценка взаимосвязи вариабильности ритма сердца с эхокардиографическими показателями у больных с профессиональной патологией органов дыхания / В.Г. Артамонова, О.Н. Трифонова, Ю.Г. Чижикова // Человек и его здоровье - 2005: матер, научн.-практ. конф. - СПб, 2005. -

C. 16.

8. Трифонова О.Н. Легочная гипертензия как одно из проявлений гемо-динамических нарушений у работников кониозоопасных производств / О.Н. Трифонова, Е.Л. Лашина, Б.Б. Фишман // Человек и его здоровье - 2005: матер. научн.-практ. конф. - СПб, 2005. - С. 295.

9. Трифонова О.Н. К вопросу морфологической диагностики пневмоко-ниозов / В.Г. Артамонова, Е.Л. Лашина, О.Н. Трифонова, Ю.Г. Чижикова // Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы / Кедровские чтения: матер, научн.-практ. конф. Центра сердечной медицины «Черная речка». - СПб, 2006. - С. 83-84.

10. Трифонова О.Н. Некоторые вопросы патогенеза нарушений функции кардиореспираторной системы при пылевых заболеваниях легких / О.Н. Трифонова // Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона: матер, научн.-практ. конф. - СПб, 2006. - С. 116118.

11. Трифонова О.Н. Оценка состояния кардиореспираторной системы работников пылевых профессий: Методические рекомендации; утв. Пред-

ставителем МЗ и СР РФ по Северо-Западному округу академиком РАМН, профессором A.B. Шабровым / В.Г. Артамонова, ЕЛ. Лашина, О.Н. Трифонова, Б.Б. Фишман - СПб, 2006. - 14 с.

12. Трифонова О.Н Анализ заболеваемости рабочих на производстве стекла / О.Н. Трифонова // Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона: матер, науч.-практ. конф. - СПб, 2006. -С. 193-195.

13. Трифонова О.Н. Использование метода интегральной реографии тела для оценки состояния кардиореспираторной системы работников пылевых профессий / В.Г. Артамонова, ЕЛ. Лашина, О.Н. Трифонова // Состояние здоровья населения и факторы риска: матер, научн.-практ. конф. - СПб, 2007.-С. 221-222.

14. Трифонова О.Н. Критерии оценки состояния кардиореспираторной системы работников пылевых профессий: Методические рекомендации / В.Г. Артамонова, ЕЛ. Лашина, О.Н.Трифонова. - М., 2007. - 14 с.

ЛР № 020496

Подписано в печать 15.11.2007г. Заказ №785 Формат бумаги 60x84/16. Тираж 100 экз. Усл.п.л.1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «Ладога», Санкт-Петербург, Выборгская наб., д.29

2007506733

Актуальность проблемы.

Заболевания органов дыхания занимают одно из ведущих мест (36,2%) в структуре профессиональной патологии по России (Артамонова В.Г., Изме-ров Н.Ф., 2005). Высокие цифры патологии дыхательной системы регистрируются также во всем мире (Li Y.R., Coggon D., Roos D.I., 1995; Величков-скийБ.Т., 1995; Гаджиев А.С., 1996; Артамонова В.Г., Фишман Б.Б., 1998, 2004), что, в свою очередь, наносит значительный экономический ущерб государству вследствие утраты трудоспособности работающих на пылеопасных предприятиях и высокой инвалидизации больных (58%) в достаточно работоспособном возрасте (до 50 лет) (Величковский Б.Т., 1997; Артамонова В.Г. и др., 1999, 2005). К таким отраслям промышленности, производственные процессы которых связаны с пылевыделением, относятся горнодобывающая, угледобывающая, деревообрабатывающая, металлургические и машиностроительные предприятия, производство строительных материалов и стекла, и др.

В связи с быстрыми темпами роста стекольного производства, увеличением числа лиц, занятых изготовлением стекольной продукции и подвергающихся комплексному воздействию неблагоприятных факторов, проблема развития заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем у работников данной отрасли в настоящее время представляется актуальной.

Стекло является важнейшим искусственным материалом, прочно вошедшим в быт, культуру и технику. Открываются совершенно новые, неожиданные сферы его применения, в связи, с чем происходит интенсивный рост стекольного производства, увеличение объема и расширение видов продукции, а соответственно и числа работающих в условиях этого вида промышленности. Согласно данным Госкомстата, каждый пятый (21,4%) из занятых в промышленности трудится в условиях, несоответствующих санитарно-гигиеническим нормам (Измеров Н.Ф., 2003).

Изменение условий труда на большинстве стекольных предприятий сопровождается изменением структуры профессиональных и производственно обусловленных заболеваний органов дыхания (Артамонова В.Г., Фиш-манБ.Б., 2006). Достаточно часто в условиях воздействия кониозоопасной пыли, характерной для стекольного производства, выявляются такие нозоло I гические формы кардиореспираторной патологии, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардиосклероз, осложненные хроническим легочным сердцем, дыхательной и сердечной недостаточностью, что часто является причиной инвалидизации и преждевременной смертности населения (до 30 %) большинства развитых стран. Вместе с тем, в последние годы отмечается отчетливая тенденция роста заболеваний органов дыхания, ухудшающих течение и прогноз заболеваний сердечно-сосудистой системы (Ковнацкий М.А., 1956; Монаенкова A.M., МилишниковаВ.В., 2001; Измеров Н.Ф. 2006; Артамонова В.Г., 2002, 2007; Фишман Б.Б., 2000).

Проведенный анализ санитарно-гигиенических особенностей условий труда работающих на производстве стекла показал, что-одним из наиболее неблагоприятных факторов производственной среды являлось загрязнение воздуха рабочей зоны пылью шихты с содержанием двуокиси кремния свыше 70%. Кроме того, на рабочих стекольного производства оказывали влияние и другие неблагоприятные факторы производственной среды, такие как шум, низкие и высокие температуры воздуха, которые могли усугублять выявленную кардиореспираторную патологию.

Как известно, особая роль в адаптационном процессе организма к воздействию неблагоприятных производственных факторов принадлежит дыхательной и сердечно-сосудистой системам. В последние годы отмечается отчетливая тенденция роста патологии органов дыхания, ухудшающих течение и прогноз заболеваний сердечно-сосудистой системы, с формированием в поздней стадии легочного сердца (Henk С.В., Gabriel Н., 1997; PutnikM.,1998; Чучалин А.Г., 2001; Шабашов А.Е., 2003). Одной из сторон этой проблемы является определение времени развития легочной гипертензии (ЛГ), в основе которой лежит, прежде всего, вазоконстрикторное действие альвеолярной гипоксии при заболеваниях легочной системы. По мнению ряда авторов, (Абросимов В.Н., 1990; Федосеев Г.Б, 1995) определенная роль в механизмах развития гипертензии малого круга кровообращения отводится изменению газового состава крови. Придается особое значение артериальной гипоксе-мии, которая усугубляет действие гипоксии на легочное артериальное давление через симпатические рефлексы.

Деятельность сердца уже на начальном этапе адаптации сопровождается увеличением совершаемой им работы в виде компенсаторной гиперфункции (Соболев В.А., 2004). Прогрессировать структурных изменений в легких и нарастающая степень вентиляционных нарушений усиливают перегрузку сердца, приводя к гипертрофии миокарда.

Гипертрофию правого желудочка и увеличение его размера в период диастолы принято считать наиболее достоверными клинико-анатомическими критериями «легочного сердца». При этом увеличение толщины передней стенки правого желудочка отражает выраженность гипертрофии, как при анатомической оценке, так и при ультразвуковом исследовании.

Одной из основных характеристик сердечной деятельности является изменение электрической активности, нашедшее отражение на электрокардиограмме (ЭКГ), при заболеваниях кардиореспираторной системы. Изменение функциональных возможностей легких также могут сопровождаться изменениями на ЭКГ, в связи с чем, результатам ЭКГ-исследования'отводится' существенное значение в современной диагностике изменений работы сердца при профессиональной патологии легких. В'настоящее время в клинической практике нашли широкое применение методы ультразвукового исследования сердца, позволяющие дать количественную оценку функции миокарда.

С целью установления причинно-следственных связей между отделами сердца и между сердечно-сосудистой и дыхательной системами используются методы эхокардиографии (ЭхоКГ) и спирографии.

Таким образом, приведенные литературные данные свидетельствуют о том, что недостаточно раскрыты механизмы гемодинамических изменений при пылевых заболеваниях легких. В дополнительном исследовании нуждается изучение вопроса функциональной взаимосвязи показателей дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных пылевыми заболеваниями* легких. Это позволило бы выделить среди рабочих группы риска с развитием нарушений кровообращения, а также определить критерии профпригодности и трудоспособности лиц, имеющих нарушения кардиореспираторной системы. Все это послужило основанием для настоящего исследования.

Цель исследования.

Целью настоящей работы являлось выявление особенностей формирования кардиореспираторного синдрома, с последующей разработкой основных принципов ранней диагностики, профилактики и медико-реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

- изучить санитарно-гигиеническую характеристику условий труда работающих на стекольном производстве с учетом тяжести и напряженности трудового процесса и выявить основные неблагоприятные факторы технологического процесса;

- провести ретроспективный анализ общей заболеваемости работников стекольного производства;

- осуществить скрининговое обследование работающих с выявлением групп риска по заболеваниям сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

- выяснить особенности состояния кардиореспираторной системы работающих на производстве стекла с использованием клинико-функцио-нальных, компьютерных и иммунологических методов исследования;

- разработать критерии ранней диагностики кардиореспираторного синдрома у работающих в условиях стекольного производства и внедрить в практику здравоохранения комплекс медико-реабилитационных мероприятий, направленных на раннюю диагностику и профилактику заболеваемости работающих на стекольном производстве.

Научная новизна.

Проведенные исследования позволили впервые дать комплексную оценку состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем организма у работающих на стекольном производстве и выяснить особенности формирования кардиореспираторной патологии. Впервые были обоснованы критерии ранней диагностики выявленных изменений. Расширены представления-^характере развития кардиореспираторного синдрома у работающих на стекольном производстве; установлена взаимосвязь и степень изменений респираторной и сердечно-сосудистой систем с учетом экспозиционного фактора при воздействии кремнийсодержащей пыли. На основании полученных результатов разработан комплекс профилактических мероприятий и медицинской реабилитации кардиореспираторного синдрома.

Практическая значимость.

Результаты исследований легли в основу комплекса лечебных, диагностических и реабилитационных мероприятий для работающих на стекольном производстве. Полученные данные могут быть использованы при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников; стекольных предприятий. Научные положения, изложенные в диссертации, нашли отражение в методических рекомендациях: «Оценка состояния кардиореспираторной системы работников пылевых профессий», утвержденных представителем МЗ РФ по Северо-Западному Федеральному округу, академиком РАМН, профессором А.В. Шабровым (2006г), а также в методических рекомендациях «Критерии оценки состояния кардиореспираторной системы работников пылевых профессий», утвержденных на Научном Совете Мин-здравсоцразвития России и РАМН «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» (2007г). Оформлены 2 рационализаторских предложения, на которые получены удостоверения: «Применение компьютерной интегральной реографии тела для оценки состояния кардиоваскулярной системы работников пылевых профессий» (№1723 от 02.03.2005г) и «Использование иммунограммы для оценки иммунного статуса работников пылевых профессий» (№1724 от 02.03.2005 г).

Результаты исследований внедрены в клиническую работу «Центра профессиональной патологии» ГУЗ Ленинградской области, в клинику профессиональных болезней больницы им. Петра Великого ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, в Муниципальное учреждение здравоохранения «Мало-вишерская ЦРБ» Новгородской области.

Материалы диссертационной работы включены в лекционный курс и семинары кафедры профессиональных заболеваний с курсом военно-полевой терапии ГОУВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова.

Личный вклад автора.

Личный вклад автора заключается в планировании, организации и проведении исследований по всем разделам диссертационной работы, формировании целей и задач, определении объема и методов исследований, анализе, обобщении и обсуждении полученных результатов, подготовке публикаций-по теме диссертации. Отдельные исследования выполнены при участии специалистов других организаций, на что имеются ссылки в диссертации. Доля участия автора в накоплении информации составляет около 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 методических рекомендаций.

Апробация работы.

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды» (СПб,2004г.), «Человек и его здоровье - 2005» (СПб, 2005 г.), «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона» (СПб, 2006г.), «Состояние здоровья населения и факторы риска» (СПб, 2007 г.), на городской научно-практической конференции Кедровские чтения Центра сердечной медицины «Черная речка» «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы» (СПб, 2006).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Работники стекольного производства подвергаются воздействию комплекса неблагоприятных факторов, ведущим среди которых является кремний-содержащая пыль, превышающая предельно допустимые концентрации.

2. Формирование кардиореспираторного синдрома у рабочих первоначально вызвано изменениями в органах дыхания и предшествуют патологии сердечно-сосудистой системы, которые носят адаптационно-компенсаторный характер.

3. Данные допплерэхокардиографии характеризуют респираторно-кардиальные и интракардиальные взаимоотношения и выявляют ранние доклинические проявления компенсаторно-приспособительного характера при формировании кардиореспираторного синдрома.

4. Выявленные изменения в дыхательной и сердечно-сосудистой системах могут служить критериями ранней диагностики развития кардиореспираторного синдрома.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста и содержит: 46 таблиц и 23 рисунка. Состоит из введения, 7 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов. Библиографический указатель включает в себя 315 наименований, в том числе 206 отечественных и 109 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Изучение санитарно-гигиенических особенностей условий труда рабочих стекольного производства выявило, что ведущим неблагоприятным фактором производственной среды является высокофиброгенная кремнийсодержащая пыль, превышающая ПДК в несколько раз. Сопутствующие факторы, неблагоприятный микроклимат, шум, физическая нагрузка способствовали усилению патогенного воздействия пыли на кардиорес-пираторную систему работающих, являясь факторами риска в развитии артериальной гипертензии.

2. Скрининговое обследование работающих на производстве стекла позволило установить определенную зависимость выявления жалоб со стороны верхних дыхательных путей, бронхолегочного аппарата, сердечнососудистой системы в соответствии со стажем работы.

3. Изучение функции внешнего дыхания у рабочих основных цехов стекольного производства показало, что под действием кониозоопасной пыли формируются респираторные нарушения как рестриктивного, так и обструк-тивного типов, выполняющие одну из основных ролей в формировании кар-диореспираторной патологии.

4. Выявлены изменения адаптационно-компенсаторных механизмов органов дыхания, проявляющиеся в значительном отклонении (20% и более) показателей ФВД от исходных. Наиболее информативными являлись изменения показателей ОФВ1, ФЖЕЛ, МОС25-75 и ПОС по отношению к исходным величинам в динамике. Наиболее часто изменения этих параметров наблюдалось у рабочих с пылевым стажем более 6 лет.

5. Определены ■ параметры центральной гемодинамики (КИТ, ПНД, ПГО), являющиеся отражением сочетанного воздействия неблагоприятных производственных факторов на систему кровообращения. Эти изменения часто предшествовали появлению жалоб и клинической симптоматики со стороны сердечно-сосудистой системы, что может быть использовано в качестве критериев донозологической диагностики^

6. Полученные изменение показателей ЭхоКГ и ДЭхоКГ позволили установить взаимосвязь и фазовый характер гемодинамических нарушений у работающих основных цехов в условиях воздействия высокофиброгенной пыли.

7. Определены критерии нарушения внутрисердечной гемодинамики у рабочих, с патологией дыхательной системы, которыми являются диастоли-ческая функция ЛЖ, толщина ЗСЛЖ и толщина МЖП, а также размер выходного отверстия аорты (Ао). У рабочих группы риска , имеет значение толщина ЗСЛЖ, диастолическая функция ПЖ и ЛЖ, а также диаметр Ао.

8. Выявлены изменения показателей иммунологической реактивности организма работающих, которые проявлялись снижением Т-хелперного и Т-супрессорного звеньев клеточного иммунитета, снижением активности В-лимфоцитов у работающих в условиях воздействия высокофиброгенной пыли. Снижение уровня активности СОД на фоне повышения ПОЛ и уровня ДК может служить показателем развития кардиореспираторной патологии.

9. Выявленные изменения в состоянии дыхательной, сердечнососудистой системах и системе гомеостаза при длительном воздействии ко-ниозоопасной пыли стекольного производства позволили объединить их в единый патологический процесс, определяемый как кардиореспираторный синдром. Ранняя диагностика последнего является мерой вторичной профилактики развития осложнений, вызванных воздействием неблагоприятных факторов стекольного производства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Принимая во внимание, что основным неблагоприятным фактором производственной среды стекольного производства является кремнийсодер-жащая пыль, необходимо применение современных средств борьбы с пыле-образованием, обеспечение работников адекватными СИЗ, усиление контроля за применением СИЗ, соблюдение рабочими правил техники безопасности и проведение борьбы с курением как в быту, так и на рабочих местах.

2. Работникам, подвергающимся воздействию высокофиброгенной пыли, необходимо рекомендовать выполнение ИРГТ, ЭхоКГ и ДЭхоКГ для установления ранних гемодинамических нарушений

3. Обеспечить проведение спирографии с целью выявления первичных нарушений функции внешнего дыхания у работающих в условиях воздействия кониозоопасной пыли.

4. При проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников стекольного производства следует особо уделять внимание критериям донозологической диагностики. Противопоказаниями к приему на работу в производстве стекла следует считать: хронические заболевания бронхолегочной системы любой степени тяжести; распространенные хронические заболевания верхних дыхательных путей; искривление носовой перегородки, препятствующие носовому дыханию; врожденные аномалии органов дыхания и сердца.