Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности фармакотерапии и состояние вторичной профилактики у больных артериальной гипертонией абмулаторно-поликлинического звена

□03057520

ОГАНИСЯН НАИРА САМВЕЛОВНА

ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ И СОСТОЯНИЕ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКПИНИЧЕСКОГО ЗВЕНА

14 00 06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003057520

Работа выполнена в ФГУ "Государственном на>гчно-исследовательском центре профилактической медицины Розздрава" (Москва)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Марцевич С.Ю. Якусевпч В.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Калинина А.М Гпляревскнй С.Р.

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского

нии Диссертационного совета Д 208 016 01 при ФГУ "Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Росздрава" (101990, Москва, Петроверигский пер , 10)

С диссертацией можно ознакомиться в читалы ом зале ФГУ "Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины"

Автореферат разослан «_»__2007 г

Защита состоится «

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Киселева Н.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АВ - атриовентрикулярная АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление АК - антагонисты кальция АРА - антагонисты рецепторов БА - бронхиальная астма

ВНОК - Всероссийское Научное Общество Кардиологов ГХС - гиперхолестеринемия Д - диуретики

ДАД - диастолическое артериальное давление

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КМП - кардиомиопатия

НС - нестабильная стенокардия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОХС - общий холестерин

РнД - Ростов-на-Дону

РФ - Российская Федерация

СА - синоатриальная

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

Ст - степень

ФК - функциональный класс ХС - холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧСС - частота сердечных сокращений 6-АБ - 15-адреноблокаторы

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. ССЗ являются основной причиной инвалидизации и смертности населения в большинстве развитых стран мира В России согласно официальной статистике смертность от ССЗ в 2004 г составила 55,8% от общей смертности АГ является самым распространенным сердечно-сосудистым заболеванием По данным эпидемиологического исследования в нашей стране среди взрослого населения повышенные цифры АД выявляются у 39,2% мужчин и 41,1% женщин (Шальнова С А , 1999) В 60-е годы 20 - века во Фремингемском исследовании было показано, что вероятность умереть от ИБС в популяции среди лиц с АГ в 3-4 раза выше, чем у лиц без АГ

В многочисленных контролируемых исследованиях доказано, что грамотное и последовательное лечение АГ способно не только снизить АД, но и в значительной степени предотвратить развитие ее осложнений и в конечном счете увеличить продолжительность жизни больных HDFP (Hypertension Détection and Follow-up Program), 1979 г, ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes), 1993 г, STOP-Hypertension ( Swedish Trial m Old Patients with Hypertension), 1991 г На основании результатов этих исследований сформулированы международные и национальные рекомендации по лечению АГ, четко регламентирующие особенности профилактики и лечения АГ рекомендации Европейского гипертонического и кардиологического обществ по ведению пациентов с артериальной гипертонией, 2003, VII доклада Объединенного национального комитета по борьбе с артериальной гипертонией, США, 2003 , рекомендации ВНОК, 2004

Несмотря на усилия научных медицинских обществ, специалистов и исследователей в области АГ, отмечается значительное расхождение между передовыми научными позициями и реальной клинической практикой Например, во Франции эффективность лечения АГ со-

ставляет 24%, в Канаде эффективно лечатся 22,7% женщин и 9,8% мужчин (йшЬеЛ 1996,СЬатопип В, 1997)

Доля лиц, контролирующих АД в США, составляет 34% (СЬоЬатап АУ 2003) В России число эффективно леченных среди мужчин и женщин почти не отличалось 13,5% -среди мужчин и 12,9 - среди женщин (Тимофеева Т Н с соавт , 2005)

Известно, что во многом определяющим фактором в выявлении и выборе терапии АГ является амбулаторно-поликлиническое звено, поэтому изучение особенностей фармакотерапии состояния вторичной профилактики АГ в этих условиях представляется крайне актуальным

Цель исследования Изучить состояние вторичной профилактики и особенности фармакотерапии АГ на амбулаторно-поликлиническом уровне у больных, проживающих на территории обследования ряда поликлиник гг Москвы, Ярославля, Ростова-на-Дону и Волгограда, а так же оценить возможности достижения целевого уровня АД доступными лекарственными препаратами

Задачи исследования.

1 Изучить и оценить состояние вторичной профилактики и особенности фармакотерапии у больных АГ на амбулаторно-поликлиническом уровне гг Москвы, Ярославля и Ростова-на-Дону

2 Определить приоритеты фармакотерапии АГ среди врачей поликлинического звена г Москвы и некоторых регионов РФ

3 На основании полученных результатов анкетирования сделать выводы об особенностях лечения и состоянии вторичной профилактики АГ на амбулаторно-поликлиническом этапе

4 Оценить реальность достижения целевых цифр АД с помощью комбинированной терапии доступными лекарственными препаратами эналаприла малеатом, гидрохлортиазидом и атенололом

Научная новизна. Разработана анкета и проведен опрос, направленный на выявление знаний основных положений международных и национальных рекомендаций по лечению АГ среди врачей амбулатор-но-поликлинического звена гг Москвы, Ярославля, Ростова-на-Дону и

Волгограда В результате опроса выявлены недостаточные знания врачами критериев разделения пациентов с АГ по категориям риска ССО, основных принципов назначения гиполипидемической и антиагре-гантной терапии у больных АГ Изучена возможность достижения целевого уровня АД с помощью применения комбинированной терапии доступными препаратами

Практическая значимость. Показана необходимость улучшения знаний врачей в отношении определения общего сердечно-сосудистого риска, принципов гиполипидемической и антиагрегантыой терапии у больных АГ Показана возможность достижения целевого уровня АД < 140/90 мм рт ст у больных мягкой и умеренной АГ доступными лекарственными препаратами

Внедрение в практику Результаты исследования использованы в рамках образовательной программы ВНОК в секции "Рациональной фармакотерапии" и внедрены в научную деятельность и клиническую практику отдела профилактической фармакологии ФГУ «ГНИЦ ПМ Росздрава»

Публикации. По теме диссертации опубликовано шесть научных работ, из них одна опубликована в журнале, рекомендуемом ВАК Основные материалы диссертационного исследования доложены на Всероссийском конгрессе "Человек и лекарство" (апрель 2006 г ) и на Российском национальном конгрессе кардиологов (октября 2006 г )

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ФГУ "ГНИЦ ПМ Росздрава" по апробациям кандидатских диссертаций 7 марта 2007 г

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения 4 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций, шести приложений и указателя литературы, содержащего отечественных и //^"зарубежных источников Работа изложена н страницах, иллюстрированаС^ таблицами и Я

рисунками

Матерналы и методы

Характеристика материала Работа состояла из 2-х частей. В первой части с октября 2004 г по июль 2005 г было проведено добровольное анкетирование 225 больных артериальной гипертонией поликлинического звена гг Москвы, Ярославля, Ростова-на-Дону, а также добровольное анонимное анкетирование 376 врачей терапевтов, кардиологов амбулаторно-поликлинического звена гг Москвы, Ярославля и г Ростова-на-Дону по вопросам вторичной профилактики АГ, приоритетности назначения определенных классов препаратов и выбора конкретного препарата Врачи были отобраны случайным методом, 35% опрошенных составили кардиологи, 65% терапевты амбулаторно-поликлинического звена

Во второй, клинико-фармакологической части исследования на примере группы из 30 больных с мягкой и умеренной АГ, была показана реальная возможность достижения целевого уровня АД <140/90 мм рт ст доступными лекарственными препаратами

Критерии включения в 1-ю часть исследования Врачи - терапевты, кардиологи амбулаторно-поликлинического звена, давшие свое согласие на участие в анкетировании Пациенты с установленным диагнозом АГ в возрасте 18-80 лет, согласившиеся участвовать в исследовании

Критерии исключения для 1-й части исследования Для врачей отказ от участия в исследовании Для пациентов с АГ наличие серьезных сопутствующих заболеваний, тяжелые психические заболевания

Критерии включения больных АГ во 2-ю часть исследования пациенты с I и II степенью АГ (классификация ВНОК 2004), 140<САД<180 мм рт ст и/или 90<ДАД<110 мм рт ст , подписавшие форму информированного согласия

Критерии исключения для 2-й части исследования симптоматическая АГ, ХСН Ш-1У ФК, согласно классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (КУНА), пороки сердца, обструктивная КМП, артериальная гипотония, ОИМ, поражения печени, почек, НС, наличие серь-

езных сопутствующих заболеваний, AB блокада II-III степени, CA блокада, брадикардия, (ЧСС< 50 в мин), БА, выраженные нарушения периферического кровообращения, повышенная чувствительность к любому из компонентов препаратов

Характеристики разработанных опросников

Опросник для врачей содержал 3 блока вопросов

• информация о специальности, стаже работы, сроках повышения квалификации врача

• вопросы, оценивающие знания врачами основных принципов существующих рекомендаций по лечению и профилактике АГ

• вопросы, определяющие тактику ведения пациентов с АГ

Опросник для пациентов АГ включал в себя следующие вопросы

• паспортные и демографические данные,

• вопросы, касающиеся выбора учреждения для наблюдения и целях посещения врача поликлиники,

• информированность о величине АД и уровне ОХС

• медикаментозная терапия больного АГ

Протокол 2-й части исследования.

Протокол клинико-фармакологической части исследования был одобрен Этическим комитетом "ГНИЦ ПМ Росздрава" Исследование было рандомизированным, открытым, перекрестным В исследовании использовалась фиксированная комбинация эналаприла малеата и гидро-хлотиазида в виде оригинального препарата "Ко-Ренитека" (Merck Sharp & Dohme Idea, INC, США), с содержанием в одной таблетке эналаприла малеата 20 мг, гидрохлотиазида 12,5 мг, генерического "Рениприлпа ГТ" (Фармстандарт, Россия), содержвщего в одной таблетке 20 мг эналаприла малеата и 25 мг гидрохлортиазида и "Атенолол" (Фармстандарт, Россия)

Всем больным, принимавшим участие в исследовании, поочередно назначалась терапия "Рениприлом ГТ" и "Ко-Ренитеком" Лечению каждым препаратом предшествовал контрольный период продолжительностью 10-14 дней, в течение которого больные не принимали антигипер-тензивные препараты (рисунок!)

X 2 - удвоение дозы; - визиты

Рис 1 Схема исследования

Контроль эффективности и корректировка дозы осуществлялись каждые 2 недели Препараты назначались 1 раз в сутки утром Начальная доза "Рениприла ГТ" составляла 10 мг эналаприла малеата и 12,5 мг гидрохлотиазида, "Ко-Ренитека" 10 мг эналаприла малеата и 6,5 мг гидрохлотиазида При недостаточной эффективности препарата в течение первых 2-х недель лечения дозы удваивались Если при приеме комбинированных препаратов эналаприла малеата и гидро-хлортиазида в течение 4-х недель не был достигнут целевой уровень АД (<140/90 мм рт ст ), к терапии добавляли атенолол

Схема 2-й части исследования

Рениприл ГТ Атенолол Рениприл ГТдтенолол

I

Статистяч е с кая обработка результатов

Для статистической обработки результатов использовался пакет статистических программ Statistica 6.0 производства StatSoft-Russia, 1999, Методы описательной статистики включали вычисление средних значений (М) и их стандартных отклонений (о) для нормального распределения. Результаты представлены в виде (М+ о). Оценка результатов исследования проводилась с использованием параметрических и непараметрических статистических критериев. Применялись стандартные методы описательной статистики (вычисление средних, средних квадратичных отклонений] и известные критерии значимости {парный t- критерий Стьюдента, х2 и критерий Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение.

Наблюдение в медицинских учреждениях пациентов с АГ.

По данным опроса больных АГ было выявлено, что основная часть пациентов с АГ (71-79%) наблюдались в районной поликлинике, 3% пациентов из Москвы и 10%, 13% соответственно из Ярославля и Ростова-на-Дону наблюдались к ведомственных поликлиниках (рисунок 2).

80%

60% 40% 20%

0%

Примечание:, пк - поликлиника, стац. - стационар, учр.- учреждение Рис. 2 Медицинские учреждения, в которых наблюдались больные АГ

10%

13%

1%

IМосква (п=130)

□ Ярославль (п=71>

□ РнД (п=24)

е% 5%

район.пи ведомств п* коммерч. учр. и нов (стац. и др.}

Основной целью посещения врача поликлиники для 56% и 53% больных ЛГ из Москвы и Ярославля и 92% из Ростова-на-Дону была коррекция лечения; для дополнительного обследования обращались 32% - 42% анкетированных. Для получения льготных рецептов поликлинику посещали 49% больных АГ в Москве, 37% в, Ярославле и 42% в Ростове-на-Дону [рисунок 3).

100% 80% 60%

40% 20% 0%

Примечание: 1 - для дополнительного обследования,' 2 - лля получения льготных рецептов; 3 - для коррекции лечения; 4 - иное (не коне,,бол.лист, при ухудшении)

Рис. 3 Основные цели посещения пациентами с АГ врача поликлиники

Представления врачей об основных целях и принципах лечения АГ.

Подавляющее большинство врачей: 82% в Москве и Ростове на Дону, 90% - в Ярославле, правильно определили цели лечения АГ как достижение целевого уровня АД и улучшение прогноза заболевания. Больше половины, принявших участие в опросе врачей: 56% в Москве, 82% в Ростове-на-Дону, 88% - в Ярославле, отнесли к основным целям лечения АГ - улучшение самочувствия (таблица 1).

Таблица 1

Основные цели лечения АГ (по результатам опроса врачей)

Достижение селевых уровней АД (%) Влвянне на прогноз заболевания (%) Улучшение самочувствия (%)

Москва (п = 142) 82 88 56

Ярославль (п = 89) 90 93 88

Ростов-на-Дону (п = 17) 82 88 82

Для определения целевого уровня АД более трети опрошенных врачей 37% в Москве, 53% в Ярославле и 35% в Ростове-на-Дону, учитывали возраст пациентов, а более половины 54% - в Москве, 66% - в Ярославле, 53% - в Ростове-на-Дону - исходный уровень АД В графе "Иное" указали, что при определении целевого уровня АД ориентируются на существующие рекомендации по АГ и сопутствующие заболевания всего < 10% врачей (таблица 2)

Таблица 2

Факторы, учитываемые врачами при определении целевого

уровня АД

Возраст хациента <%) Исходный уровень АД (%) Самочувствие пациента (%) ИНОЕ

Рекомендации по АГ (%) Сопутствующие заболевания (%)

Москва (п = 40)* 37 54 44 6 2

Ярославль (п = 89) 53 66 46 3 7

Ростов-на-Дону (п = 17) 35 53 33 0 3

Примечание* Данный вопрос не включен в анкету для опроса врачей, который проводился совг/естно с агентством медицинской информации "СМ", поэтому в г Москве (п = 40)

Практически половина опрошенных пациентов основной причиной недостижения целевых значений АД < 140/90 мм рт ст считали неэффективность подобранной им терапии Отсутствие мотивации достижения целевых уровней АД, вследствие удовлетворительного самочув-

ствия при повышенном АД отмечалось у 46% и 38% пациентов с АГ в Москве и Ростове-на-Дону; на материальные затруднения указали 11% больных АГ Москвы и 25% Ростова-на-Дону, [рисунок 4).

удовл. самочувствие арачи Ир могут не им&ют матер, возм.

при повыше и но на АД подобрать терапию ти

Рис.4 Причины, по которым опрошенные больные с АГ не достигали целевых цифр АД (по мнению пациентов)

Анализ анкет врачей из г. Волгограда показал, что 75% опрошенных правильно оценили степень АГ в зависимости от уровня АД. Этот же опрос выявил серьезные дефекты в умении врачами оценить степень общего риска развития ССО на примере описания конкретного пациента; всего 25% опрошенных врачей смогли правильно определить степень общего риска развития ССО у конкретного пациента [рисунок 5).

■ Верно определили

□ Неверно опрелили

□ Затруднились ответить

Рис.5 Умение врачей определить степень риска развития ССО (г. Волгоград, п=Г28)

Особеиностн фармакотерапии АГ в реальной клинической практике.

По результатам анкетирования были изучены основные классы антитипе ртензивных препаратов, используемых врачами в реальной клинической практике прежде всего. Основу назначений больным АГ составили три класса препаратов; иАПФ, 6-АБ н Д. Чаще всего врачи использовали иАПФ - 87% врачей Москвы, 74% - Ярославля и 82% -Ростова-на-Дону, 6-АБ и Д отнесли к приоритетным препаратам 6570%. Несколько отличающиеся данные по последним двум классам препаратов получены в Ростове-на-Дону, где Д указали Ю0% опрошенных, а 6-АБ все га 35%. Достаточно редко опрошенные врачи применяли в своей практике АК при лечении АГ: 21% врачей Москвы, 18% - Ростова-на-Дону и 9% Ярославля. При этом в значительной степени отдавалось предпочтение препаратам нифедипинов короткого действия. В Москве использовали эти препараты 28% опрошенных врачей, в г Ярославле 31 % и 9% в Ростове-на-Дону. АРА и препараты центрального действия применяют не более 1% опрошенных (рисунок 6).

Рис. 6 Основные классы препаратов, используемые врачами в своей практике

Преобладающее большинство опрошенных врачей (88-100%) счита ли необходимым назначение ги поли п и де мич к с кой терапии пациентам с АГ и ИБС. Назначили бы холестерин-снижаюшую терапию больным АГ с сопутствующим СД - 30% врачей Москвы, 56% - Ярославля и 82% - Ростова-на-Дону . У больных АГ с ГХС без сопутствующего заболевания считали целесообразным применение гиполкпидемической терапии 20% врачей Москвы, 58% в Ярославле и 53% в Ростове-на-Дону (таблица 3).

Таблица 3

Назначение гиполипидемической терапии больным с АГ

ИБС+АГ (%1 АГ+СД (%) АГ+ГХС (%)

Москва [п = 40)* 100 30 20 |

Ярославль (и = 89) 89 56 58

Ростов н/Д |п= 17) 88 82 53

•Примечание: Данньсй вопрос не был включен при опросе врачей, проиолимом совместно с агентством медицинской информации ' СМ ^ поэтому в : Москве (п - 40) ,

Всем врачам был задан вопрос об информированности о своем уровне ХС. Выяснилось, что уровень своего ХС знают 88% врачей Москвы, 44% - Ярославля , 35% Ростова-на-Дону и 64% Волгограда (рисунок 7).

хс

Рис. 7 Информированность врачей об уровне ХС Результаты опроса, показывающие информированность пациентов об уровне ХС, выявили, что практически половина участников не знала

свой уровень ХС (Москва - 42%, Ярославль - 54%, Ростов-на-Дону 54%), и практически треть пациентов: 35% пациентов Москвы, 34% -Ярославля и 29% - Ростова-на-Дону, были информированы о наличии у них повышенного содержания ХС (рисунок 8).

повышен ур-нь ХС не знают свой ур-нь ХС

■ Москва (п=130|

И Ярославль (п=71)

□ РнД (п=24)

Рис. 8 Информированность пациентов о содержании ХС

По данным опроса врачей выявлены некоторые особенности назначения антиагрегантной терапии больным ЛГ. Больным с диагностированной ИБС назначили бы антиагрегантиую терапию 80% - 90% врачей. Пациентам с высоким уровнем сердечно-сосудистого риска считали необходимым назначение антиагрегантной терапии 50% врачей Москвы, 70% - Ярославля и 53% - Ростова-на-Дону; всем больным АГ старше 50 лет рекомендовали антиагрегантную терапию 30%, 26% и 41% врачей Москвы, Ярославля и Ростова-на-Дону соответственно; пациентам > 50 лет с контролируемой ЛГ рекомендовали прием анти-агрегантных препаратов 23% опрошенных в Москве, 46% в Ярославле и 29% в Ростов е-на-Дону (таблица 4).

Таблица 4

Частота назначения антитромбоцитарных препаратов паци~ ентам с АГ

ИБС + АГ (%) Всем падиентам с АГ > 50 дет [%) Пакиентам > 50 дет с контролируемой АГ [ %] АГ- высокий сердечнососудистый риск (%}

Москва (п = 40}* 85 30 23 50

Ярославль (п = 89) 93 26 46 70

ростов-яа-Дону [11= 17) 82 41 29 53

* Лр^шечакие: Данньсй вопрос не включали е опрос врачей, проводиммй сов^е-огло с агентством медицинской информации "СМ", постом/ в Москае (п я 40) .

Знание врачами различий между оригинальными н джене-риковымн препаратами.

По результатам опроса врачей амбулаторно-поликлинического звена г. Москвы в реальной клинической практике предпочитали назначать оригинальные препараты - 29%, ген ерики - 61%; в одинаковой степени применяют и оригинальные препараты и дженерики 5%; 6% опрошенных затруднились ответить на этот вопрос (рисунок 9}

29%

■ Оригинальные Я Дженерики

□ оригинальные? дженерики

□ затруднились ответить

Рис. 9 Выбор врачами оригинальных препаратов и дженериков в реальной клин«ческой практике врачами в Москве (п= 102)

Подавляющее большинство опрошенных врачей (90% - 100%) утверждали, что знают отличия оригинальных препаратов от дженери-ков. Однако, при выборе конкретного оригинального препарата из нескольких предложенных среди четырех основных антигипертензивных классов [нАПФ, 6-АБ, Д, АК) дали правильный ответ, верно определив оригинальный препарат из каждой группы - 26% врачей Москвы, 21% - Ярославля и 35% - Ростова-на-Дону (рисунок 10).

Рис. 10 Врачи, правильно выбравшие оригинальные препараты среди основных классов

Анализ данных по каждому классу препаратов в отдельности пока зал: в Москве к Ярославле большая часть врачей верно определила оригинальный индапамид - Арифон - 78% и 80% соответственно, в Ростове-на-Дону на этот препарат указали 59%. Оригинальный амло-дипин - Норваск смогли выделить 73% врачей Москвы, 72% Ярославля и 71% - Ростова-на-Дону. В классе иАПФ на оригинальный энала-прил - Ренитек указали 67% - анкетированных в Москве, 69% - в Ярославле и 88% в Ростове-на-Дону; при выборе оригинального метопро-лола - беталока, дали правильный ответ 31% врачей Москвы, 32% Ярославля и 29% Ростова-на-Дону (рисунок 11).

иАПФ (Ренитек) АК (Норваск) Д (Арифон) Е-АБ (Беталок)

Рис. 11 Врачи, верно выбравшие оригинальный препарат в каждом классе

Сушка денег, затрачиваемая пациентами па приобретение антнгн перте нз явных препаратов в меся и.

Большая часть опрошенных пациентов: 61% - в Москве, 59% - в Ярославле, 67% - в Ростове-на-Дону имели возможность тратить на лечение АГ 100 - 500 руб/мес., приобретали антигипертензивные средства на сумму 500 - 1000 руб/мес не 5 30% больных АГ; < 10% могли тратить на препараты > Ю00 руб.(таблица 5).

Таблица 5

Суммы, затрачиваемые пациентами на приобретение

препаратов для лечения АГ

Сумка, руб Москва (11=130) (%) Ярославль (п=71) (%) Ростов-ва-Дону !п 24) {%)

100-500 руб 61 59 67

300-1000 руб 15 30 21

>1000 руб 3 3 8

Затруднились ответить 1 0 4

Возмозкность достижения целевого уровня АД доступными лекарственными препаратами.

Путем рандомизации были сформированы 2 группы больных, в одной первым получали "Рениприл ГТ", в другой - "Ко-Ренитек" Статистически значимые отличия по возрасту и гемодинамическим параметрам между группами отсутствовали (таблица 6)

Таблица б

Сравнительная характеристика больных (до лечения). Результаты рандомизации (М±о)

Показатель Рениприл ГТ Ко-Репптек Р

Возраст, дет б1,0±9,2 63,9±8,8 0,38

Длительность АГ, лет 9,7±9,2 18,3±11,5 0,03«

САД, мм рт.ст. 151,7111,3 155,3±13,8 0,45

ДАД, мм рт.ст. 90,8±4,9 94,2+6,6 0,12

ЧСС, уд/мин 72,3±8,5 71,б±10,2 0,84

Примечание *р<0,05

Оба исследуемых препарата имели выраженный антигипертензив-ный эффект Статистически значимых различий между ними по влиянию на уровень САД и ДАД не было

По данным индивидуального анализа "Рениприл ГТ" чаще был эффективен в первой дозе - 10/12,5 мг/сут У 11 пациентов удалось достичь целевого уровня АД при назначении такой дозы препарата 5 больным потребовалось удвоение дозы "Рениприла ГТ", 4 пациентам для достижения целевого уровня АД потребовалось добавление к терапии 25 мг атенолола При лечении "Ко-Ренитеком" первая доза препарата 10/6,25 мг/сут позволила достичь целевого уровня АД у 4 пациентов, 8 потребовалось удвоение дозы, б больным, помимо удвоения дозы препарата, понадобилось назначение атенолола Большая частота достижения целевых уровней АД "Рениприлом ГТ" по сравнению с "Ко-Ренитеком", вероятно, связана с большей дозой Д, гидрохлотиазида в таблетке "Рениприла ГТ" (таблица 7)

Таблица 7

Достижение целевых цифр АД доступными лекарственными препаратами

Препарат Пациенты, достигшие целевого уровня АД Больные, не достигшие целевого АД

Визит 2 недели Визит 4 недели Визит 6 недель

Рениприд ГТ 11 (41%) 16 (59,5%) 20 (74%) 7 (26%)

Стоимость лечения/руб 181,5 363 389

Ко-Ренптек 4 (14%) 12 (43%) 16 (64%) 10 (36%)

Стоимость лечения/руб 61,5 123 149

Во время исследования были зарегистрированы 12 случаев побочных эффектов 9 - на фоне приема "Рениприла ГТ" и 3 при лечении "Ко-Ренитеком" При лечении "Рениприлом ГТ" наиболее частой нежелательной реакцией был сухой кашель - побочный эффект, характерный для препаратов группы иАПФ Также на фоне Рениприла ГТ чаще регистрировались аллергические кожные реакции, расцененные лечащими врачами как симптомы аллергического дерматита (таблица 8)

Таблица 8

Побочные аффекты исследуемых препаратов

Побочные эффекты Рениприд ГТ Ко-Ренитех

Кашель 5 2

Артериальная гипотония 3 1

Аллергический дерматит 1 0

Всего побочных эффектов 9 3

При анализе побочных реакций на комбинированные антигипер-тензивные препараты критерий Фишера превысил критическое значе-

ние, соответствующее уровню значимости р<0,05, что свидетельствует о большей безопасности "Ко-Ренитека" по сравнению с "Ренипрлом ГТ"

Заключение

Таким образом, проведенный опрос показал, что большая часть врачей амбулаторно-поликлинического звена, участвовавших в анкетировании, основными целями лечения АГ считали влияние на прогноз заболевания, достижение целевого уровня АД и улучшение самочувствия больных, около 20% анкетированных врачей не считали достижение целевого уровня АД основной целью лечения АГ Более трети врачей при определении целевого уровня АД ориентировались на возраст пациента Выявлены серьезные дефекты в умении врачей определять общий риск ССО у больных АГ По данным опроса врачей в реальной клинической практике применялись три основных класса антигипер-тензивных препаратов иАПФ, Д и Ё-АБ Анализ анкет показал недостаточные знания врачами различий между оригинальными препаратами и дженериками

Была доказана возможность достижения целевых значений АД в реальной клинической практике с помощью комбинированной терапии доступными лекарственными препаратами трех основных классов, применяемых опрошенными врачами для лечения больных АГ (эна-лаприла малеат, гидрохлортиазид, атенолол)

На основании полученных результатов сформулированы выводы и практические рекомендации

Выводы

1 Анализ 376 анкет, заполненных врачами (65% терапевты и 35% кардиологи) в 2004 - 2005 гг выявил недостаточные знания существующих рекомендаций по лечению артериальной гипертонии Это выражалось в первую очередь в неспособности вра-

чей оценить риск развития сердечно-сосудистых осложнений и определить степень артериальной гипертонии при фиксированном уровне артериального давления

2 По данным опроса врачей в реальной клинической практике применялись 3 основных класса антигипертензивных препаратов - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, диуретики, 6-блокаторы Антагонисты кальция использовались редко, при этом в значительной степени отдавалось предпочтение препаратам нифедипина короткого действия

3 Анкетирование выявило недостаточные знания врачами принципов применения гиполипидемической и антитромбоцитарной терапии у больных артериальной гипертонией

4 Большая часть опрошенных пациентов 84% - в г Москве и 90 и 100% в гг Ярославле и Ростове-на-Дону, соответственно, наблюдались в районных поликлиниках и придерживались рекомендаций врачей амбулаторно-поликлинического звена При этом 49% больных артериальной гипертонией г Москвы, 37% - г Ярославля и 42% г Ростова-на-Дону обращались к врачам только с целью получения льготных рецептов

5 Основной причиной недостижения целевых уровней артериального давления, по мнению половины опрошенных больных артериальной гипертонией, было назначение неэффективной терапии Отсутствие мотивации вследствие удовлетворительного самочувствия при повышенном артериальном давлении отметили 46% больных артериальной гипертонией г Москвы и 38% г Ростова на Дону

6 Значительная доля врачей, участвовавших в опросе, формально признавали разницу между оригинальными препаратами и их дженериками Однако, при простейшем тесте на выявление оригинального препарата среди дженериков, практически треть врачей ответили неправильно

7 В проведенном рандомизированном клиникофармакологиче-ском исследовании у 30 больных артериальной гипертонией I и

II степени была показана возможность достижения целевых цифр АД < 140/90 мм рт ст с помощью современной ступенчатой схемы терапии доступными антигипертензивными препаратами (74% "Рениприл ГТ", 64% "Ко-Ренитек") Практические рекомендации

1 Необходимо регулярное проведение опросов для на выявления знаний врачами основных положений международных и национальных рекомендаций по лечению АГ в лечебно-профилактических учреждениях Следует повышать информированность врачей путем ознакомления их с национальными и международными рекомендациями по лечению и профилактике АГ

2 Целесообразно повышение информированности пациентов с АГ в отношении необходимости достижения целевых уровней АД, грамотности лечения АГ с помощью современных антигипертензивных препаратов, а так же целесообразности гиполипидемической и ан-титромбоцитарной терапии

3 Для достижения целевых уровней АД < 140/90 мм рт ст у больных артериальной гипертонией I, II степени доступными лекарственными препаратами возможно использование генерического препарата "Рениприла ГТ". Использование оригинального "Ко-Рентека" незначительно дороже, однако более безопасно

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Марцевич С Ю , Лукина Ю В , Оганисян Н С Эффективный контроль артериального давления у больных артериальной гипертонией роль фиксированных комбинаций лекарственных препаратов Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006,4 117-122

2 Марцевич С Ю , Оганисян Н С , Дмитриева Н А , Климаков А В Состояние диагностики и лечения артериальной гипертонии по данным опроса врачей г Волгограда и Волгоградской области Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2005, 2 32-37

3 Марцевич С Ю , Лукина Ю В , Деев А Д , Оганисян Н С , Дмитриева Н А , Иваненкова Н Ю , Серажим А А , Воронина В П , Козырева М П Сравнительное изучение комбинированных препаратов эна-лаприла малеата и гидрохлортиазида "Рениприла ГТ" и "Ко-Ренитека" у больных мягкой и умеренной АГ Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2005, 3 29-35

4 Оганисян Н С , Дмитриева Н А , Кочетков А М , Марцевич С Ю Особенности диагностики и вторичной профилактики артериальной гипертонии по результатам опроса врачей Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2006, 2 37-43

5 Марцевич С Ю , Оганися Н С , Дмитриева Н А , Климаков А В Состояние диагностики и лечения артериальной гипертонии по данным опроса врачей г Волгограда и Волгоградской обл Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов 18-20 октября 2005 г Приложение к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" 2005, т4, 4 206

6 Егоров В А , Дмитриева Н А , Оганисян Н С , Семенова Ю Э Основные принципы гипотензивной терапии Атмосфера (кардиология) 2006,1 33-39

Заказ №605 Подписано в печать 11 04 07 Объем Inn Тираж 150 экз Отпечатано в ООО "Петроруш" Москва, ул Палиха 2а, met 250-92-06

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Среди сердечно-сосудистых заболеваний, с которыми сталкиваются врачи всех специальностей, наиболее часто встречающимся является артериальная гипертония (АГ).

По данным ГНИЦ ПМ, распространенность АГ в России в 1992-1999 гг. составляла 39,2% среди мужчин и 41,4% среди женщин (С.А Шально-ва, 2001). АГ остается одной из самых актуальных проблем в России и в мире еще и потому, что оказывает большой вклад в структуру смертности и инвалидности среди лиц трудоспособного возраста. Так, у пациентов с АГ общая смертность в 2-5 раз, а смертность от ССЗ в 2-3 раза выше, чем у людей, не страдающих АГ (Multiple risk factor intervention trail research group. MRFIT: Risk factor 1982 г.).

В многочисленных контролируемых исследованиях доказано, что грамотное и последовательное лечение АГ способно не только снизить АД, но и в значительной степени предотвратить развитие ее осложнений и в конечном счете увеличить продолжительность жизни больных (HDFP, 1979 г., ABCD, 1993 г., STOP, 1991 г.). На основании результатов этих исследований сформулированы многочисленные международные и национальные рекомендации по лечению АГ, четко регламентирующие особенности профилактики и лечения АГ (рекомендации Европейского гипертонического и кардиологического обществ по ведению пациентов с артериальной гипертонией, 2003 г., VII доклада Объединенного национального комитета по борьбе с артериальной гипертонией, США, 2003 г.; рекомендации ВНОК, 2004г).

Несмотря на это, в реальной клинической практике далеко не все больные получают адекватную медикаментозную терапию, например, в Англии лечатся 25,7% мужчин и 38% женщин, во Франции этот показатель составляет 60%, а эффективность лечения 24%, в Канаде эффективно лечатся 22,7%женщин и 9,8% мужчин. Доля лиц, контролирующих артериальное давление в США, составляет 34%. В России только 37,1% мужчин знают о наличии у них артериальной гипертонии, около 21.6% лечатся, и только 5,7% делают это эффективно. Среди женщин 58,9 % знают о наличии у них артериальной гипертонии, а эффективно лечатся только 17,5%) (С.А. Шальнова, 2003 г.).

В результате анкетирования, проведенного сотрудниками отдела профилактической фармакологии ГНИЦ ПМ в 2004 г., выявлено, что даже среди больных АГ, длительно наблюдающихся в нашем центре, целевые цифры АД достигались лишь у 42% (Андреева Г.Ф., Марцевич С.Ю., 2005 г.).

За последнее время одним из самых крупных фармакоэпидемиологи-ческих исследований по изучению эффективности лечения артериальной гипертонии являлось ПИФАГОР 1 и ПИФАГОР II (Ю.Б. Белоусов 2002, 2001 гг.), в которых изучались особенности фармакотерапии и приверженности больных АГ к гипотензивной терапии. Однако, в этих исследованиях недостаточно полно освещены вопросы вторичной профилактики артериальной гипертонии, так же обращает на себя внимание, что в данных исследованиях проводилось анкетирование врачей и пациентов медицинских учреждений различного уровня (стационары, поликлиники, госпитали медико-санитарные-части и т.д.).

Одной из основных задач антигипертензивной терапии является достижение целевого уровня артериального давления. К сожалению, снижения АД до целевого уровня не всегда возможно достичь на монотерапии. Для решения этой проблемы были созданы фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов. Одной из наиболее эффективных комбинаций антигипертензивных средств, рекомендованной Европейским гипертоническим и кардиологическим обществами 2003 г. является сочетание ингибитора АПФ и диуретика.

Известно, что во многом определяющим фактором в выявлении и подборе терапии артериальной гипертонии является амбулаторно-поликлиническое звено, поэтому изучение особенностей фармакотерапии состояния вторичной профилактики артериальной гипертонии в этих условиях представляется крайне актуальным.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

1. Изучение состояние вторичной профилактики и особенности фармакотерапии АГ на амбулаторно-поликлиническом уровне у больных, проживающих на территории обследования ряда поликлиник гг. Москвы, Ярославля, Ростова-на-Дону и Волгограда, а так же оценка возможности достижения целевых цифр АД доступными лекарственными препаратами.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить и оценить состояние вторичной профилактики и особенностей фармакотерапии среди больных артериальной гипертонией поликлинического звена гг. Москвы, Ярославля и Ростова на Дону.

2. Изучить приоритеты фармакотерапии артериальной гипертонии среди врачей поликлинического звена г. Москвы и некоторых регионов РФ.

3. На основании полученных результатов анкетирования сделать выводы об особенностях лечения и состоянии вторичной профилактики артериальной гипертонии на амбулаторно-поликлиническом этапе.

4. Оценить реальность достижения целевых цифр АД менее 140/90 мм рт.ст. с помощью комбинированной терапии доступными лекарственными препаратами: эналаприла малеатом, гидрохлортиазидом и ате-нололом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучено состояние вторичной профилактики у больных АГ в условиях амбулаторно-поликлинического звена с оценкой фармакотерапии, направленной на снижение общего сердечно-сосудистого риска (антигипер-тензивная, гиполипидемическая и антитромбоцитарная терапия), и ее соответствие основным положениям международных и национальных рекомендаций по лечению АГ в различных регионах России. Оценена возможность и продемонстрирована эффективность достижения целевого уровня АД в реальной клинической практике с помощью применения комбинированной терапии доступными препаратами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показана необходимость улучшения знаний врачей в отношении определения общего сердечно-сосудистого риска, принципов гиполипиде-мической и антиагрегантной терапии у больных АГ. Показана возможность достижения целевого уровня АД < 140/90 мм рт.ст. у больных мягкой и умеренной АГ доступными лекарственными препаратами.

выводы

1. Анализ 376 анкет, заполненных врачами (65% терапевты и 35% кардиологи) в 2004 — 2005 гг. выявил недостаточные знания существующих рекомендаций по лечению артериальной гипертонии. Это выражалось в первую очередь в неспособности врачей оценить риск развития сердечно-сосудистых осложнений и определить степень артериальной гипертонии при фиксированном уровне артериального давления.

2. По данным опроса врачей в реальной клинической практике применялись 3 основных класса антигипертензивных препаратов -ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, диуретики, В-блокаторы. Антагонисты кальция использовались редко, при этом в значительной степени отдавалось предпочтение препаратам ни-федипина короткого действия.

3. Анкетирование выявило недостаточные знания врачами принципов применения гиполипидемической и антитромбоцитарной терапии у больных артериальной гипертонией.

4. Большая часть опрошенных пациентов: 84% - в г. Москве и 90 и 100% в гг Ярославле и Ростове-на-Дону, соответственно, наблюдались в районных поликлиниках и придерживались рекомендаций врачей амбулаторно-поликлинического звена. При этом 49% больных артериальной гипертонией г. Москвы, 37% - г. Ярославля и 42% г. Ростова на Дону обращались к врачам только с целью получения льготных рецептов.

5. Основной причиной недостижения целевых уровней артериального давления, по мнению половины опрошенных больных артериальной гипертонией, было назначение неэффективной терапии. Отсутствие мотивации вследствие удовлетворительного самочувствия при повышенном артериальном давлении отметили 46% больных артериальной гипертонией г. Москвы и 38% г. Ростова на Дону.

6. Значительная доля врачей, участвовавших в опросе, формально признавали разницу между оригинальными препаратами и их дженериками. Однако, при простейшем тесте на выявление оригинального препарата среди дженериков, практически треть врачей ответили неправильно.

7. В проведенном рандомизированном клиникофармакологическом исследовании у 30 больных артериальной гипертонией I и II степени была показана возможность достижения целевых цифр АД < 140/90 мм рт.ст. с помощью современной ступенчатой схемы терапии доступными антигипертензивными препаратами (74% "Ре-ниприл ГТ", 64% "Ко-Ренитек").

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо регулярное проведение опросов для на выявления знаний врачами основных положений международных и национальных рекомендаций по лечению АГ в лечебно-профилактических учреждениях. Следует повышать информированность врачей путем ознакомления их с национальными и международными рекомендациями по лечению и профилактике АГ.

2. Целесообразно повышение информированности пациентов с АГ в отношении необходимости достижения целевых уровней АД, грамотности лечения АГ с помощью современных антигипертензивных препаратов, а так же целесообразности гиполипидемической и анти-тромбоцитарной терапии.

3. Для достижения целевых уровней АД < 140/90 мм рт.ст. у больных артериальной гипертонией I, II степени доступными лекарственными препаратами возможно использование генерического препарата "Рениприла ГТ". Использование оригинального "Ко-Рентека" незначительно дороже, однако более безопасно.