Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Особенности этиологии и патогенеза невротических расстройств при мужском бесплодии

На правах рукописи

Бородачева Ирина Вадимовна

ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ МУЖСКОМ БЕСПЛОДИИ

14.00.16 - патологическая физиология

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□345 16БВ

Нижний Новгород 2008

003451666

Работа выполнена в Институте ФСБ России (г. Нижний Новгород) (начальник Института - к. ю. н. Паршин С.М.) и Областном клиническом диагностическом центре (главный врач - д. м. н. Тарасов Ю.И.)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Артифексов Сергей Борисович

доктор медицинских наук, профессор Трошин Владимир Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Никольский Виктор Олегович

доктор медицинских наук, профессор Мясников Иван Геннадьевич

Ведущее учреждение:

Государственный медицинский университет, г. Казань

Защита состоится «21» ноября 2008 года в 11 ч 00 мин на заседании Диссертационного совета № Д 208.061.03 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За).

Автореферат разослан «

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Бездетный брак является, безусловно, серьезной психологической и социальной проблемой. Реакция на него имеет все черты перманентного хронического стресса, который не только может служить причиной семейно-сексуальных дисгармоний и сексуальных дисфункций, но и приводить к развитию невротических и соматических расстройств, в том числе и органов половой сферы. Так установлено, что у супругов, узнавших о факте наличия у них бесплодия, возникают серьезные психологические проблемы, которые, в конечном счете, могут привести к разводу (8Ыпс1е1 АДУ., 2008). При азооспермии, обнаруженной у мужчин при обследовании, они сами нередко определяют свое состояние как близкое к утрате смысла жизни (Артифексов С.Б., Рыжаков Д.И., 2003). Однако исследования особенностей этиологии и патогенеза невротических расстройств у мужчин при бесплодии в браке практически не проводилось, о чем свидетельствует анализ литературы по проблеме, хотя это существенно снижает возможности адекватной реабилитации и восстановления качества жизни бесплодных супружеских пар. Все выше изложенное определило актуальность проведенного нами исследования и его цель.

Цель работы

Изучить механизмы, особенности и характер течения невротических расстройств у мужчин при бесплодии в браке.

Задачи исследования

1. Определить частоту и характер наблюдаемых при бесплодии невротических расстройств у мужчин при бесплодии в браке.

2. Выявить структуру причин и условий развития невротических расстройств у мужчин при инфертильности.

3. Изучить патогенетические аспекты формирования невротических расстройств, обусловленных бесплодием у мужчин.

4. Разработать патогенетически обоснованные принципы диагностики, коррекции и вторичной профилактики невротических расстройств при бесплодии в браке.

Научная новизна

1. Впервые проведена оценка клинической структуры невротических расстройств у мужчин при бесплодии в браке с учетом их репродуктивного статуса.

2. Впервые определены особенности патогенетической взаимосвязи между феноменологией клинико-неврологических нарушений и инфертильно-стью у мужчин.

3. Впервые определены саногенетические основы неврологического обеспечения сохранения качества жизни мужчин, состоящих в бесплодном браке.

Практическая значимость

1. Обоснована тактика выявления и коррекции невротических расстройств у мужчин с бесплодием в браке для повышения эффективности медицинской реабилитации.

2. Предложена патогенетически обоснованная дифференцированная коррекция невротических расстройств у пациентов из бесплодных супружеских пар с учетом характера диагностированного невротического синдрома.

Внедрение результатов работы

В соответствии с протоколом заседания кафедры «Акушерства, гинекологии и неотложной педиатрии с курсом планирования семьи» Института ФСБ России от 03 июля 2008 года № 10, материалы диссертационного исследования используются на кафедре при изложении учебных вопросов по темам: «Бесплодие в браке», «Сексуальные дисфункции». Результаты исследования внедрены в процесс диагностики и лечения бесплодия в браке в профильных лечебно-профилактических учреждениях.

Основные положения работы, выносимые на защиту

1. Мужчины, состоящие в бесплодных браках, при наличии или отсутствии в анамнезе тех или иных причин инфертильности в виде различных заболеваний половой сферы отличаются разнонаправленным изменением отдельных морфо-функциональных характеристик гамет эякулята, что требует интегральной оценки их репродуктивного потенциала с использованием унифицированного метода определения абсолютного числа полноценных гамет.

2. Бесплодие в браке сопровождается развитием семейно-сексуальных дисгармоний и сексуальных дисфункций, которые достоверно снижают репродуктивный потенциал мужчин.

3. Семейно-сексуальные дисгармонии и дисфункции в бесплодных супружеских парах являются клиническим проявлением перманентного хронического стресса и тревоги, последняя из которых выступает в качестве основного звена патогенеза при развитии таких невротических расстройств как депрессия, астения и соматоформные расстройства у мужчин, состоящих в бесплодных браках, не только снижающих качество их жизни, но и существенно ухудшающих прогноз коррекции инфертильности.

4. Адекватная коррекция неврологического статуса мужчин, состоящих в бесплодных браках, достоверно улучшает результаты лечения бесплодия в браке.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 6-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине

(Тула, 2007); 4-м и 6-м Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2006, 2008); XVII Международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Казань, 2007); Втором международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2008); Международной научно-практической конференции «Иммунологические аспекты репродукции человека» (Новосибирск, 2008).

Работа апробирована на совместном заседании кафедр восстановительной медицины с курсами психиатрии и неврологии; акушерства, гинекологии и неотложной педиатрии с курсом планирования семьи; анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии с курсами общей патологии и клинической лабораторной диагностики Института ФСБ России от 21.07.2008 г., протокол №21.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 210 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, трех глав собственных данных, заключения, выводов и библиографического списка и приложений. Работа содержит 21 таблицу, 5 рисунков, библиография включает 243 источника, из них 146 - отечественных, 97 — зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследованный контингент

Обследовано 280 супружеских пар (280 мужчин соответственно), состоящих в бесплодном браке от года до 10 лет. Возраст мужчин во всех исследуемых группах составлял 25 - 45 лет. Кроме того, изучались карты диспансерного наблюдения за женщинами - половыми партнершами обследуемых мужчин, находящиеся на лечении в Нижегородском областном клиническом диагностическом центре (НОКДЦ). Контрольную группу составили 38 мужчин того же возраста, имеющих детей в возрасте до 1 года.

Методы исследования

Пациенты обследовались с использованием методов, включающих изучение анамнеза, типовые клинические обследования и специальное обследование с использованием инструментальных (тепловидение, термо- и доппле-рография, УЗИ-исследование органов мошонки и предстательной железы, рентгенографию черепа и кисти для определения костного возраста) (Арти-фексов С.Б., Рыжаков Д.И., 2003). Лабораторное исследование предусматривало проведение инфекционного скрининга (бакпосев, ПИФ, ПЦР), гормонального статуса и биопсии яичек, исследование эякулята, трехстаканная

проба. Алгоритм обследования мужчин был заимствован из «Руководства ВОЗ по стандартному обследованию и диагностике бесплодия супружеских пар» (1997). Эффективность различных методов лечения оценивалась по результатам клинического и параклинического наблюдения в динамике с последующим анализом числа эффективных зачатий (беременностей) у половых партнерш и родов. Особое внимание было уделено оценке значимости анамнестических и клинических данных для постановки диагноза и ведения пациентов, страдающих бесплодием, а также рационализации путей постановки диагноза. При необходимости проводилось двукратное исследование эякулята согласно методам, описанным в «Руководстве ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цер-викальной слизью» (2002). Причины бесплодия в партнерской паре определялись согласно общепринятой классификации (ВОЗ, 1997): мужской фактор; женский фактор (тазовый фактор; отсутствие овуляции; цервикальный фактор). На основании изучения параметров спермы, полного анамнеза, фи-зикального обследования и дополнительных диагностических тестов у пациентов выставлялись причины бесплодия по критериям ВОЗ. Кроме того, мужское бесплодие оценивалось с позиций отечественной классификации мужской инфертильности (Тиктинский О.Л., 1990). Дополнительно определялись ведущие синдромы, приводящие к развитию мужского бесплодия, согласно классификации С.Б. Артифексова и соавт. (2004).

В целях исследования вопросов сексуальной осведомленности супругов использовалась анкета сексуальной осведомленности (Житловский В.Е., 2007).

В целях определения уровня психологической и сексуально-поведенческой адаптации супругов Д.Л. Буртянским и В.В. Кришталем (1982) предложен приводимый ниже специальный опросник, включающий 16 вопросов, касающихся факторов, которые могут влиять на социально-психологическую и сексуально-поведенческую адаптацию супружеской пары. Каждый из указанных вопросов предусматривает получение характеристики одной из сторон социально-психологической и сексуально-поведенческой адаптации или дезадаптации (дисгармонии).

При диагностике сексуальных дисфункций выделяли (Porst Н., Buvat.J., 2006): у мужчин - снижение полового влечения; эректильная дисфункция; преждевременная эякуляция; затрудненная эякуляция.

При диагностике сексуальных дисфункций использовали (Porst Н., Buvat.J., 2006):

Обязательные или рутинные методы: Анамнез заболевания (консультирование, опрос, анкетирование - опросник: 11EF - THE INTERNATIONAL INDEX OF ERECTILE FUNCTION (МЕЖДУНАРОДНЫЙ ИНДЕКС ЭРЕК-ТИЛЬНОЙ ФУНКЦИИ) (Rosen R.C. et al., 1997).

Физикальный осмотр.

Рекомендуемые исследования: Лабораторные и инструментальное исследования уточняющие данные, полученные при физикальном осмотре. В большинстве случаев - уровни сахара и липидов в крови и гормонов (тестостерон общий и свободный, эсградиол и пролактин).

Специальные тесты:

Исследования ночной пенильной тумесценции и пенильного кровотока в процессе фармакологических (Каверджект (5-10 мкг интракавернозно) или Сиалис (20 мг перорально) проб и аудиовизуальной стимуляции.-

Преждевременная эякуляция диагностировалась на основании критериев Американской Психиатрической Ассоциации (ESSM, 2004): (а) эякуляция наступает при минимальной сексуальной стимуляции до, в процессе или сразу после пенетрации до того, как этого хотелось бы партнерам; (б) нарушение семяизвержения приводит к проблемам в общении с половым партнером; (в) преждевременное семяизвержение не связано с прямым действием препаратов (например, эффект отмены опиоидов).

Клинико-психопатологическое обследование включало в себя диагностику неспецифических психопатологических проявлений невротического уровня. Синдромологическая оценка невротических и неврозоподобных расстройств проводилась по общепринятой системе унифицированного клинического исследования (Трошин В.Д., 2004). Дополнительно исследовались кремастерный и бульбо-кавернозный рефлексы.

Экспериментально-психологическое исследование включало в себя следующие методики: использование опросников: а) интегральная оценка качества жизни SF-36 Health Status Survey(1993); б) шкала астенического состояния - ШАС (Дьяконов И.Ф., с соавт., 2005); в) исследование отношения больного к заболеванию (Личностной опросник Бехтеревского института. -ЛОБИ, 1983); г) госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии (HADS-Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983).

Все результаты исследований обработаны статистически с использованием пакета программ STATGPHICS (USA).

Результаты исследований и их обсуждение

Нами было установлено, что после выявления патоспермии у полового партнера, которая нередко идентифицировалась исходя из завышенных нормативов, протокол обследования женщин необоснованно сокращался, что в, частности, предполагало исключение проведения исследования состояния маточных труб, изучение гормонального статуса и т.п., то есть наиболее информативных и диагностически значимых этапов обследования супружеской пары при бесплодии. Подобный подход имел свом результатом удлинение диагностического этапа ведения пары в среднем на 13,5±1,5 месяца. В настоящее время, как говорилось выше, нет единого мнения о критериях нормы для показате-

лей епермограммы. Кроме того, показатели спермограмм, как и весь сексуальный статус мужчин конституционально детерминированы. В связи с этим, следует проводить в сомнительных случаях не только анализ эякулята, но и селекцию гамет (градиент концентрации или метод всплытия) с подсчетом числа именно потенциально фертильных гамет, а, обнаружив более 5 млн/мл «нормальных» сперматозоидов в эякуляте, достаточно успокоить пациента, пристальней оценить репродуктивный статус партнерши и, по возможности, ограничиться внутриматочной инсеминацией спермой мужа (ВМИСМ). Эффективность переконцепционной нормализации показателей спермограмм так же существенно облегчается путем селекции гамет непосредственно перед оплодотворением за счет использования стандартизованного метода «всплытия» (FertCult Flushing Medium фирмы Ferti Pro©) при наличии стойкой или недостаточно корригируемой в рамках предшествующей патогенетически обоснованной терапии астенозооспермии. Коррекция тератозооспермии оказывается достоверно более эффективной при сепарации сперматозоидов в градиенте концентрации с использованием набора Sil Select gradient system (производитель-Ferti Pro©), так же после предварительной терапии, в рамках процедуры внутриматочной инсеминации спермой мужа. В тех случаях, когда причиной предшествующих репродуктивных потерь оказывались ненаследственные факторы и что так же чрезвычайно существенно исключались женские факторы невынашивания, положительный эффект от использования разработанного и представленного выше алгоритма переконцепционной подготовки позволял достигать положительного результата в плане рождения детей без признаков аномалий развития в 33,21% случаев.

Такое улучшение именно у мужчин с потенциально сохраненной фер-тильностъю происходит, как правило, на фоне изменения психологического статуса мужчин, включенных в протокол исследования, и отказа на время лечения от образа жизни, включающего хронические бытовые, а нередко и производственные интоксикации (Нишлаг Э., Бере Г., 2005, Володин B.C., 2007).

То же можно сказать о большинстве патологических состояний и болезней половой системы мужчин, а так же и любой другой психической и соматической патологии в их организме. Так в нашем исследовании из его протокола были на предварительном этапе исключены 12 супружеских пар, у которых в первые недели после первичного обращения была зарегистрирована беременность без проведения лечения, но при наличии патоспермии, различной степени выраженности, что отмечали в аналогичных ситуациях и другие исследователи (Ягубов М.И., Кан И.Ю., 2007).

Наше внимание привлек тот факт, что у достаточно большого количества пациентов жалобы, свидетельствующие о возможном наличии того или иного синдрома, очевидно, диссоциировали с отсутствием соответствующих

объективных клинических и параклинических его признаков. Важно и то, что эти жалобы появлялись и прогрессировали по мере увеличения сроков бесплодия в браке. Особенно важно, что они находились в прямой зависимости от результатов интерпретации результатов оценки репродуктивного потенциала врачом и половой партнершей мужчины (при его заочном обследовании) после первичного обращения по поводу бесплодия, то есть носили явные черты психосоматического генеза. Нами было, кроме того, установлено, что такое прогрессирующие увеличение числа жалоб, сопровождается у 18,6% (52 человека) мужчин прогрессирующим и достоверным (р<0,001) ухудшением показателей спермограмм и, в первую очередь, увеличением сперматозоидов с патологией головки и снижением процента прогрессивно перемещающихся гамет категории А (рис. 1).

года лет лет

Рис. I. Динамика показателей спермограмм при увеличении длительности бесплодия

Таким образом, как видно из представленных данных, на момент первичного обследования подавляющее большинство мужчин не имели жадоб, указывающих на патологию репродуктивной системы, не находились под наблюдением врача-уролога или эндокринолога и ее проходили никакого лечения, направленного на поддержание или восстановление репродуктивного статуса. Последующее неадекватное ведение пациентов (обследование и лечение) создает предпосылки для развития ятрогенной патологии, имеющую очевидную психосоматическую окраску. Подтверждением этому, в наших исследованиях является гот факт, что в случае своевременного решения про-

блемы бесплодия методом искусственной внутриматочной инсеминации спермой мужа (ВИСМ - 24 наблюдения) или развития беременности в результате естественного зачатия в период обследования партнерской пары в НОКДЦ - 12 наблюдений, у 83,3% мужчин (30 человек) отмечалась постепенная редукция раннее предъявляемых тех или иных элементов, описанных выше, спектра жалоб без проведения какого-либо лечения. Патогенез подобных сдвигов может быть объяснен с привлечением результатов многочисленных исследований влияния хронического стресса на показатели фертиль-ности мужских особей млекопитающих, в том числе и человека, указывающих на патогенетическую роль психоэмоционального напряжения в развитии патоспермии (Галимов Ш.Н. с соавт., 2007). Представленные данные свидетельствуют о том, что мужская инфертильность включает в свою структуру весьма разнообразные и сложные вплоть до психосоматических, этиологические и патогенетические механизмы. Это сочетается с неполным обследованием, последующими гипо- или гипердиагностикой и эмпирическим лечением, при котором психо-сексуальный статус партнерской пары нередко остается вне сферы внимания специалистов репродуктологов и сопровождается, кроме всего прочего, очевидной «соматизацией» первоначально незначительных эмоциональных реакций на факт выявления репродуктивных проблем в семье.

Наши пациенты мужчины, состоящие в бесплодном браке, в процессе проведения первичного консультирования самостоятельно жалоб на наличие проблем в сексуальной сфере, так же не предъявляли в 100% случаев. Однако, при углубленном консультировании с использованием модели СИСЛ (Annon, 1974), которая предполагает на первом этапе формирование доверительной атмосферы в общении с пациентом (С - снятие запрета и И - предоставление информации, обычно ограниченной) нами были получены совершенно другие результаты, указывающие на то, что около трети (34%) наблюдаемых мужчин, состоящих в бесплодном браке имели те или иные отклонения в сексуальной сфере.

У обследованных нами пациентов полноценное либидо сохранялось лишь у 169 человек (60%), у 5 - 85 % в зависимости от длительности бесплодия (111 человек), оно было снижено или отсутствовало. Следовательно, при бесплодии в браке снижение полового влечения у мужчин, по нашим данным, встречается в среднем в 40% случаев, достигая при увеличении длительности бесплодия в 6 - 10 лет 85% (р<0,001).

Удовлетворение половым актом испытывали только 156 человек (55,7%, р<0,001), а неудовлетворенными в той или иной степени себя считали в зависимости от длительности бесплодия 3-84,6% мужчин. Общее удовлетворение ощущали 149 человек (53,21%, р<0,001), тогда как у 6-91,7% в зависимости от длительности бесплодия (131 мужчина) оно было недостаточным, на их

взгляд, отсутствовало. При бесплодии эректильная дисфункция была выявлена нами в разные периоды бесплодия у 0,05 -24 % мужчин (51 человек, р<0,001). Нарушения оргазма выявлены у 51 мужчины (3-36,4%, р<0,001). Из них у 3 человек (5,88%, р<0,001) отмечалась ретардированная эякуляция. Преждевременная эякуляция при бесплодии была выявлена нами в 35% случаев (48 мужчин, р<0,001).

Полученные данные стали основанием для более углубленного исследования мотивационного уровня организации влечения и удовлетворения и его патогенетической значимости в развитии сексуального статуса мужчин при инфертильности. Это особенно важно для супружеских бесплодных пар, которые отличает как нарушение взаимоотношений, так и возникновение технических препятствий для ведения регулярной и свободной в своих проявлениях половой жизни, обусловленных необходимостью медицинского обследования, нередко включающих периоды принудительного воздержания или нередко неоправданной регламентации в процессе диагностики и/или лечения (Калинина Е.А., 2005). На негативную роль таких воздействий указали 75% обследованных нами пар.

Полученные данные свидетельствуют о развитии семейно-сексуальной дисгармонии, которая прогрессирует преимущественно в период 2 - 6-го года совместной жизни в бесплодном браке. При этом именно проявления неудовлетворенности в характере сексуальных отношений являются основным мотивом психологической несовместимости со стороны мужчин, что может объяснить и объясняет выявленную нами тенденцию к формированию выраженного снижения мотивационной составляющей полового влечения у них и формирования устойчивой общей неудовлетворенности (46,8% - 131 мужчина) и неудовлетворенности половым актом у 124 мужчин (44,3%). Дело в том, что эти отклонения свидетельствуют о регрессе по мере увеличения продолжительности бесплодия системообразующих признаков сексуальности мужчины.

Выше указывалось, что при увеличении сроков бесплодия в браке наблюдается увеличение частоты выявления случаев эректильной дисфункции при использовании анкеты «Международный индекс эректильной функции у мужчин» (IIEF-5) с 0,05% до 24% и подчеркивалось, что в большинстве случаев её развитие не обусловлено развитием андрогенодифицита. О наличии эректильной дисфункции свидетельствовали, в нашей работе, результаты исследования с помощью того же опросника суммы баллов, полученных при ответе на 1 - 5 и 15 вопрос, характеризующих эректильную функцию мужчины. Если она составляет менее 26 баллов, диагностируют ЭД, тогда как нами было получена достоверно более низкие показатели 18±2 балла, (р<0,001).

Проведенное исследование показало, что только в двух случаях ассоциированных с врожденным гипогонадизмом у обследованных пациентов

наблюдалось достоверное угнетение показателей пенильной гемодинамики ниже параметров, рассматриваемых при допплерографии в качестве нормы.

Ещё одним аргументом в пользу преимущественно психогенной природы эректильной дисфункции у мужчин с бесплодием явился неудовлетворительный результат от использования перечисленных выше фармакологических средств для лечения расстройств эрекции у наших больных. Из литературы известно, что примерно 50% мужчин отказываются от систематического приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5 в процессе лечения по разным причинам (ЕЭЗМ, 2004). В нашем исследовании от него отказались 46 мужчин (~90% из общего числа пациентов с ЭД), объясняя это, в первую очередь, отсутствием мотивации и сомнениями в целесообразности и необходимости такого лечения. Пациенты объясняли это отсутствием положительного эффекта, полученного в процессе описанного выше ультразвукового исследования, в последующем при использовании препаратов для развития эрекции в домашних условиях непосредственно перед половым актом. Это характерно именно для сексуальных расстройств психогенной природы, имеющих выраженный селективной характер (Жуков А.Б., Зубарев А.Р., 2003).

Следующим этапом явилось изучение этиологических и патогенетических особенностей развития расстройств оргазма у пациентов. Проведенное нами исследование показало, что только у 6 мужчин (-13%) преждевременная эякуляция могла быть объяснена наличием органической патологии в виде абахтериального простатита конгестивного генеза, обусловленного нерегулярностью половой жизни как ятрогенного (обследование по поводу бесплодия) так и социо-патологического (семейно-сексуальная дисгармония) генеза. В остальных случаях речь шла о преимущественно психогенном генезе расстройства, о чем свидетельствовало отсутствие объективных признаков патологии, в частности воспалительной природы в соответствующих органах (простата, семенные пузырьки, уретра). Кроме того, об этом свидетельствовали жалобы пациентов, дисморфофобического характера, выявленные нами более чем у половины пациентов и не нашедшие в последующем клинического и параклинического подтверждения. Наряду с этим все пациенты демонстрировали адекватную по длительности фазу фрикций при получении эякулята в процессе мастурбации для лабораторного исследования в факультативных условиях (лаборатория). Наконец, жалобу на ускоренное семяизвержение предъявляли сами пациенты, а не их партнерши, что считается по современным представлениям наиболее веским аргументом в пользу их психогенной и даже психопатологической (невротической) природы (Агарков С.Т., 2005).

Теоретической предпосылкой оценки психоневрологического статуса пациентов состоящих в бесплодных браках, явились следующие положения. По сути, патофизиологическая сущность адаптации состоит в изменении отношения организма к среде (Григорьева В.Н., 2004). Целью адаптации явля-

ется не просто выживание особи, а обеспечение относительной автономии, относительной независимости от условий среды, как залога реализации подлинной активности и жизненной экспансии организма (Трошин В.Д., Погодина Т.Г., 2007). Более интересны механизмы, включающие возможность использования социального окружения индивидуума выполняющего, в том числе и адаптивную функцию. При бесплодии же именно партнерские отношения, как было показано выше, являются источником дополнительных нередко непреодолимых проблем, оказывающих существенное влияние на качество жизни.

Однако этиологические и патогенетические аспекты возможного развития психогении при наличии нарушения репродуктивной функции практически не разработаны. Так невозможность иметь детей не рассматривается в шкале психотравматизирующих воздействий для взрослых, по DSM-111-R, хотя разлад в семье или серьёзная соматическая болезнь в качестве хронических психотраматизирующих воздействий определяется в диапазоне от умеренной до экстремальной (Рустанович A.B., Шамрей В.К., 2001). В специальной литературе по репродуктологии, напротив, отмечается, что невозможность иметь детей нередко рассматривается мужчинами как утрата смысла жизни, что подтверждается в частности, попытками развода в 93,4% случаев (Макаричева Э.В., Менделевич В.Д., 1996). В нашем исследовании на наличие таких эпизодов указывали 198 (-71%) мужчин. В отношении мужчин это особенно важно, поскольку у них обнаружена более низкая, чем у женщин резистентность к хроническому стрессу, в основе которой лежат особенности строения тканей головного мозга, детерминированные половыми гормонами (Кехнлл Л, 2005).

Проведенная нами оценка качества жизни свидетельствует о достоверном снижении показателей здоровья мужчин. Эти данные указывают на то, что наличие бесплодия в браке, безусловно, влияет на эмоциональную сферу мужчин, что, в первую очередь, обусловлено, по их мнению, нарушением взаимоотношений с окружением вследствие отсутствия уверенности в себе, страха падения престижа и появлением угрозы безопасности (финансовой, социальной, культурной), что было выявлено и в других исследованиях. При оценке результатов обследования мужчин, у которых бесплодие в браке было ассоциировано с наличием на момент обследования сексуальной дисфункции в виде расстройств эрекции и нарушений оргазма (преждевременная или ре-тардированная эякуляция), проведенное исследование (102 мужчин ~3б%) продемонстрировало более выраженное снижение показателей КЖ у этих мужчин из бесплодных супружеских пар по сравнению с контрольной группой (табл. 3). Так, установленные различия в параметрах КЖ шкалы SF-36, у мужчин из контрольной группе являются статистически значимыми, социальное функционирование (р<0,005), восприятие общего состояния здоровья

(р<0,005), энергичность, психическое здоровье, ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем (р<0,001), тогда как физическая боль, отличалась недостоверно, из-за разброса данных, вызванных индивидуальными колебаниями.

На следующем этапе нами было исследовано непосредственное отношение мужчин к возникшей проблеме бесплодия, поскольку, как известно, именно индивидуальная реактивность, формируемая на её основе индивидуальная резистентность, определяет наряду с этиологическим фактором особенности патогенеза формирующегося патологического процесса. Использовался личностный опросник ЛОБИ. В целом в группе обследованных мужчин не было получено достоверного достижения или превышения минимального диагностического значимого числа для каждого типа отношений, что было связано, в первую очередь, с выраженным разбросом индивидуальных параметров, однако, наибольшее число баллов уже на этом этапе обследования демонстрировали тревожный, ипохондрический, обсессивно-фобический и неврастенический типы.

Иные результаты были получены при оценке результатов обследования мужчин, у которых бесплодие в браке было ассоциировано с наличием на момент обследования сексуальной дисфункции в виде расстройств эрекции и нарушений оргазма (преждевременная или ретардированная эякуляция). Было установлено, что в этой группе средний балл, характеризующий тревожный тип достоверно превышал минимальное диагностическое число (6±1; р<0,001). Аналогичный результат был характерен и для неврастеническо-го(5±0,8; р<0,001), ипохондрического(6±2; р<0,001), а так же обсессивно-фообического (6±1; р<0,001) типов. Поскольку согласно рекомендаций, возможно диагностировать одновременно 2-3 типа, имеющих наибольшее превышение минимального числа. Нами было установлено, что наиболее часто (в 82% случаев) выявляется смешанный тревожно-обсессивный и астено-ипохондрический типы. Кроме того, естественно, отмечалось достоверное снижение процента обнаружения гармоничного типа, поскольку он может быть диагностирован только тогда, когда не выявляется никакой другой тип. Существенно, что по мере увеличения сроков бесплодия в браке, мужчины меняют свое отношение к этой проблеме, о чем свидетельствует преобладание в начале анозогнозического и эйфорического типа реагирования с последующей трансформацией в сенситивный, меланхолический и апатический или эргопатический типы.

Мужчины с бесплодием в браке нередко демонстрируют жалобы в первую очередь на, боль, указывающие на наличие воспалительных изменений в органах половой сфере, которые не находят объективного подтверждения при углубленном обследовании, что указывает на их психосоматическую природу {табл. 1).

Таблица 1

Динамика частоты предъявляемых жалоб

№ п/п Жалобы 1 год 2-3 года 4-5 лет 6-10 лет Коэффициент корреляции

1 Дизурические расстройства 3% 12% 20% 22% г = +0,71

2 Боли в яичках, тазовые боли 5% 14% 24% 36% г = +0,89

3 Изменения эякулята 3% 6% 8% 12% г = +0,75

Для идентификации соматизированных расстройств (СР) у наших пациентов мы использовали критерии МКБ-10 (достоверный диагноз требовал наличия всех нижеприведенных признаков):

а) наличие в течение не менее двух лет множественных и вариабельных соматических симптомов, которым не было найдено адекватного соматического объяснения;

б) постоянное неверие различным врачам, которые пытались разубедить пациента в существовании органической причины их симптомов, и отказ следовать их советам;

в) некоторая часть нарушения социального и семейного функционирования может быть отнесена за счет природы симптомов и обусловленного ими поведения.

Наши исследования показали, что представленным критериям отвечали анамнестические данные, установленные у 34 пациентов (~12% обследованных мужчин).

Таким образом, выявленный нами процент СР у мужчин с бесплодием (12%) существенно выше общей распространенности этой патологии в популяции, но находится в рамках частоты его выявления у соматических больных. Патогенетической основой его развития при бесплодии является хронический психогенный стресс, усугубляющийся сложностью внутрисемейных отношений и семейно сексуальной дисгармонией описанной нами ранее. Существенным патогенетическим звеном в развитии СР является неадекватная и/или неверная интерпретация результатов обследования врачом, консультирующим мужчину из бесплодной партнерской пары и недооценка им вероятной психогенной природы жалоб пациента с последующим назначением неоправданной и ориентированной на коррекцию мнимых соматических расстройств терапии, на что указывали и другие исследователи (Чутко Л.С., Фролова Н.Л., 2005).

Использование скрининого метода выявления тревоги, являющейся индикатором психологического стресса (Цыган В.Н., 2000), и депрессии при

помощи госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии (HADS — Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983), показали, что подобный ответ на факт обнаружения бесплодия в браке действительно имеет место и наиболее значимо коррелирует с обнаруженной при исследовании эякулята патоспермией (г = +0,77) и эректияьной дисфункцией (г = +0,71)= также нарушениями оргазма^ = +0,87). Так, если в контрольной группе показатель тревоги составляли в среднем 5±1 балл, то в группе мужчин, обратившихся по поводу бесплодия в браке, он равнялся уже 12±5 (р >0,5), а в группе мужчин тестированных после впервые выявленной патоспермии он был равен 12±1,3 (р<0,05), тогда как при сочетании патоспермии и сексуальной дисфункции он достигал 15±3 баллов (р<0,001) {рис. 2).

I I I

1 год 2-3 4-5 лет 6-10

года лет

ИПатоспершя + СД % @ Тревога % ШДепрессия %_

Рис. 2. Динамика показателей тревоги и депрессии по мере увеличения сроков бесплодия

Показа гели депрессии изменялись не столь очевидно, однако, и они достоверно (р<0,05) превышали контрольный уровень 3±1 и у мужчин, состоящих в бесплодном браке, при наличии патоспермин, ассоциированной с сексуальной дисфункцией (нарушение эрекции к/или оргазма) на 2-3 году жизни в бесплодном браке (10±2; р<0,001).

Поскольку известно, что психотравматизируюшие ситуации семей небытового характера, включающие эмоционально-значимые психогенные конфликты, в том числе в основе которых лежат сексуальные дисгармонии и дисфункции, наиболее часто лежат в основе психогенных астений, которые, кроме того, как правило ассоциированы с тревогой и депрессией (Чутко Л.С.,

Фролова H.JL, 2005). Нами было предпринято исследование возможного наличия признаков астении у обследованных нами пациентов с использованием шкалы астенического состояния (ШАС). Как видно из представленных данных, уровень астении среди мужчин, состоящих в бесплодных браках, чрезвычайно высок и увеличивается по мере увеличения сроков бесплодия. Результаты обследования представлены в таблице 2.

Таблица 2

Динамика признаков астении у мужчин в процессе увеличения сроков бесплодия

№ п/п Степень выраженности астении До 1 года 28 2-3 года 112 4-5 лет 126 6-10 лет 14

1 Отсутствие астении 30 - 50 баллов 20 (71,4%) 65 (58%) 63 (50%) 7 (50%)

2 Слабая астения 51 - 75 баллов 2 (7,14%) 13 (11,6%) 13 (10,32%) 5 (35,71%)

3 Умеренная астения 76-100 баллов 4 (14,28%) 22 (19,64%) 35 (27,78%) 2 (14,28 %)

4 Выраженная астения 101-120 баллов 2 (7,14%) 12 (10,71%) 15 (11,9%)

5 Астения всего -29% ~ 35% -50% -50%

Идентификация основных вариантов пограничных заболеваний нервной системы (рис. 3) у мужчин при бесплодии позволила осуществить попытку этиотропной и патогенетически оправданной терапии описанных расстройств с учетом достижений современной психоневрологии. Необходимость таких исследований была обусловлена отсутствием в современной репродуктологии принципов комплексной терапии мужской инфертильности и бесплодия в целом с учетом особенностей психоневрологического и сексологического статуса партнерских пар. В разработке конкретных лечебных мероприятий, направленных на коррекцию описанных выше сдвигов, мы ориентировались на принципы интегративно-восстановительной терапии, разработанные В.Д. Трошиным и со-авт. (2007), в основе которых лежит положение о том, что любая болезнь развивается диалектически и характеризуется двумя противоположно направленными процессами - патогенезом и саногенезом.

Этиологический фактор (причина)

Звенья патогенеза

ИНФЕРТИЛЫГОСТЬ ДОКУМЕНТИРОВАННАЯ РЕЗУЛЬТАТАМИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И/ИЛИ НЕВЕРНАЯ ИХ ТРАКТОВКА И/ИЛИ НЕОСВЕДОМЛЕННОСТЬ

4

- Представление неадекватной информации

- Неоправданно длительное обследование и нарушение принципа его синхронизации

- Неадекватное лечение

Л

- Семейно-сексуальная дис-

гармония

- Сексуальные дисфункции

-О-

ХРОНИЧЕСКИИ СТРЕСС

ТРЕВОГА

ДЕПРЕССИЯ

СОМАТИЗИРОВАННЫЕ РАССТРОЙСТВА

НЕВРАСТЕНИЯ

Рис. 3. Схема патогенеза пограничных нервных расстройств у мужчин при бесплодии в браке

В системе интегративной терапии стрессогенных расстройств выделяют следующие группы воздействий:

1. Методы духовно-психологического воздействия и психотерапия.

Поскольку известно, что методики когнитивно-поведенческой терапии

используются в нейрореабилитации наиболее часто и с наилучшем эффектом, а так же основываясь на том факте, что именно этот вид психотерапии оказался наиболее эффективным при коррекции психических пограничных расстройств невротического характера у женщин с бесплодием (Кулаков В.И, и соавт., 2007), нами был использован аналогичный подход к решению описанных выше проблем у наших пациентов. Целью такого рода психотерапевтического воздействия было достижение большего понимания и мотивации в отношении программы лечения бесплодия, осознания влияния эмоционального состояния на когнитивную сферу и исход лечения. Психологическая перестройка в этом случае обеспечивает также предоставление надлежащей информации о планируемых медико-хирургических процедурах, стимулирование вербального выражения чувств, связанных с разными фазами терапевтической программы (разочарование, ярость, беспомощность, умиление, тревога, чувство вины, восприятие неудачи).

Занятия проводились с обоими партнерами. Согласно нашему опыту, супружеские пары, впервые обратившиеся в клинику бесплодия, имеют ограниченное представление о предстоящем лечении, что обусловливает усиление тревоги и ухудшение настроения. Поэтому при первом посещении проводилась беседа относительно возможности использования разных методов в лечении бесплодия.

Во всех случаях когнитивно-поведенческая терапия дала положительный результат. По завершении сеансов психотерапии мужчины были более подготовлены к дальнейшему обследованию и\или лечению. Они научились справляться со стрессом, что позитивно отразилось на результатах лечения. Кроме того, мы использовали методику рациональной и патогенетической парной (семейной) психотерапии по С. Кратохвил (1991) в модификации С.Б. Артифексова (2003) для чего предлагалась инструкция, с целью обеспечения возможности её домашнего как раздельного, так и совместного использования половыми партнерами. Методика позволила обеспечить восстановление и оптимизацию регулярных интимных взаимоотношений между половыми партнерами.

2. Нейрофармакотерапия и фитотерапия.

Нейрофармакотерапия и фитотерапия предусматривала использование лекарственных средств достаточно положительно зарекомендовавших себя при коррекции выявленных нами пограничной патологии нервной системы у мужчин с обязательным учетом специфики их фармакокинетики и фармако-динамики исключающих возможность развития сексуальных дисфункций

(в качестве проявлений) побочного эффекта и влияния на репродуктивную функцию и здоровье потомства.

Принципы фармакотерапии выявленных нами пограничных расстройств неврологического характера разработаны в настоящее время достаточно полно (Трошин В.Д., 2004). Так в литературе существуют достаточно убедительные данные, свидетельствующие об эффективности при неврастении препаратов группы ноотропов, адаптогенов и энериона. В случае присоединения тревожно-депрессивных расстройств эффективными признаны антидепрессанты группы СИОЗС (ингибиторы обратного захвата серотонина). Нами использовался тразодон (ТРИТТИКО®). Тразодон также усиливает эрекцию за счет альфа-адреноблокирующего действия. R. Lance et al., (1995) сообщили об улучшении эрекции у 78 пациентов моложе 60 лет. Кроме того препараты группы СИОЗС являются средствами выбора при коррекции нарушений оргазма у мужчин, проявляющихся преждевременным семяизвержением.

3. Физиотерапия, лечебная физкультура и другие немедикаментозные методы лечения.

Физиотерапия, лечебная физкультура и другие немедикаментозные методы лечения использовались после консультации с врачом физиотерапевтом по индивидуальным показаниям, исходя из верифицируемого патологического процесса в органах половой сферы, сопровождающихся патоспермией. Исключение составлял комплекс лечебной физкультуры, широко используемый для оптимизации психофизического статуса организма, который был предложен всем пациентам.

Оценка эффективности проводимой терапии включала оценку всех описанных выше параметров, характеризующих репродуктивный, сексуальный и психоневрологический статус организма мужчин не менее чем через 3 месяца после начала интегративно-восстановительных мероприятий.

Было установлено, что они сопровождаются (при исследовании возможного наличия признаков астении у обследованных нами пациентов с использованием шкалы астенического состояния после курса лечения) исчезновением признаков выраженной и умеренной астении, при этом легкая астения была выявлена у 10 пациентов состоящих в браке более двух лет.

Нами было исследовано изменение непосредственного отношения мужчин к проблеме бесплодия с помощью личностного опросника ЛОБИ. Было установлено, что лишь у 7 пациентов ипохондрического типа реагирования не произошло изменение отношения к болезни, хотя и у них наблюдалось достоверное (р<0,001) снижение среднего балла с (6±2 до 4±1) при минимальном для этого типа числе - 3. Кроме того, отмечалось достоверное увеличение процента обнаружения гармоничного типа до 86% всех обследованных мужчин, что указывало на принципиальное изменение именно отношения к самой проблемы патоспермии и бесплодия в целом.

Существенно, что при этом происходило восстановление качества жизни пациентов, о чем свидетельствовало изучение его параметров с использованием методики БР-Зб (табл. 3).

Таблица 3

Параметры качества жизни у мужчин из бесплодных семей на фоне лечения

№ п/п Оцениваемый параметр Бесплодие (на фоне лечения) Контроль

1 General Health (GH) - общее состояние здоровья 47±7* (72±10) 89±10

2 Physical Functioning (PF) - физическое функционирование 90+8,2 100

3 Role-Physical (RP) - влияние физического состояния на ролевое функционирование 75±5,4 75±2,3

4 Role-Emotional (RE) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование 50±4,6* (76±8,5) 87±3,2

5 Social Functioning (SF) - социальное функционирование 50±3,4* (84±5,3) 89±5,2

6 Bodily Pain (BP) - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью 71±29,6 100

7 Vitality (VT) - жизнеспособность 45±4,8* (77±9,2) 85±2,7

8 Mental Health (МН) - самооценка психического здоровья 44±6,8* (92±9,2) 94±5,3

* Достоверность отличий (р<0,05; р<0,001)

Снижение качества жизни было, как удалось выяснить, связано в первую очередь, с утратой веры в сексуальное здоровье, свидетельством чего, явилось развитие сексуальных дисфункций на фоне семейно-сексуальных дисгармоний. Проведенное комплексное лечение достоверно (р<0,001) снизило общую неудовлетворенность мужчин с 46,8 до 10%, а неудовлетворенность половым актом до 8,6%. При этом нарушения либидо стали отмечать лишь 4,6% (13 мужчин) против 111 человек до лечения. Индекс эректальной функции по шкале МИЭФ достоверно (р<0,001) увеличился с 18±2 до 24±5 баллов, тогда как количество пациентов указывающих на наличие расстройств эрекции снизилось до 5 человек по сравнению с 51 до лечения, то есть в —10 раз. Расстройства оргазма так же достоверно сократились, хотя и заметно в меньшей степени с 48 случаев до 13, (р<0,001). Однако пациенты с сохраненными расстройствами оргазма (в виде ускоренного семяизвержения) указали на изменение отношения к проблеме и отметили существенную положительную динамику в сексуальном статусе и удовлетворенности в целом. Ре-тардированная эякуляция была скорректирована в 100 случаев. Кроме того, было установлено (табл. 4), что восстановление психо-эмоционального статуса мужчин и коррекция внутрисемейных отношений, ассоциированные со снижением процента сексуальных дисфункций, привела в сочетании с патогенетической терапией мужской инфертильности к достоверному улучшению показателей спермограмм и увеличению числа эффективных зачатий с исходом в беременность.

Таблица 4

Показатели эффективности терапии

Исходы и осложнения Собственные данные (п = 280)

Восстановление фертильности:

- беременность, роды 93 (33,21%)

-улучшение показателей спермограмм 112(40%)

-ухудшение показателей спермограмм Не выявлено

- невынашивание беременности 12 (9,5%)

ВЫВОДЫ

1. Бесплодный брак является, безусловно, и серьезной психологической и социальной проблемой. Реакция на него имеет все черты перманентного хронического стресса, который не только может служить причиной семейно-сексуальных дисгармоний и сексуальных дисфункций, но и приводить к развитию невротических и соматоформных расстройств.

2. В основе их этиологии и патогенеза лежат, в том числе, и несоблюдение протокола обследования и несвоевременное использование методов вспомогательных репродуктивных технологий, сопровождающиеся удлинением диагностического этапа ведения пары в среднем на 13,5±1,5 месяца.

3. Развитие пограничных заболеваний нервной системы у мужчин при бесплодии патогенетически ассоциировано с формированием семейно-сексуальных дисгармоний и сексуальных дисфункций, частота идентификации которых прямо и достоверно коррелирует со степенью выраженности патоспермии, прогрессируя по мере увеличения сроков бесплодия.

4. Осознание факта бесплодия в браке, патоспермии и присоединение сексуальных дисфункций сопровождаются прогрессирующем во времени снижением качества жизни мужчин, формированием в 82% случаев смешанного тревожно-обсессивного и астено-ипохондрического типов реагирования на патологическое состояние, развитием тревоги и депрессии, соматоформных расстройств в 12% случаев и наиболее часто неврастении (до 50%).

5. Восстановление психо-эмоционального статуса мужчин и коррекция внутрисемейных отношений, ассоциированные со снижением процента сексуальных дисфункций, приводит в сочетании с патогенетической терапией мужской инфертильности к достоверному улучшению показателей спермо-грамм в 40% и увеличению числа эффективных зачатий с исходом в беременность ещё в 33,21% случаев.

Практические рекомендации

1. Оценка психо-неврологического статуса при выявлении сексуальных дисфункций у мужчин из бесплодных браков должна являться обязательным элементом протокола их обследования.

2. Комплексная система интегративной терапии стрессогенных расстройств у мужчин при бесплодии, включающая методы духовно-психологического воздействия и психотерапии, нейрофармакотерапии и фитотерапии, физиотерапии, лечебной физкультуры и других немедикаментозных методов лечения является эффективным методом восстановления репродуктивного потенциала.

3. Сокращение сроков обследования и его синхронизация у обоих половых партнеров при бесплодии, а в последующем его скорейшая коррекция с использованием патогенетически оправданных методик с использованием

вспомогательных репродуктивных технологий является наиболее эффективным путем профилактики пограничных заболеваний нервной системы и восстановления качества жизни.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Андрологические проблемы в репродуктологии / С.Б. Артифексов, A.A. Артифексова, М.Ю. Сергеев, И.В. Седышева // Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра : тез. XVI Междунар. конф. РАРЧ. -Ростов-на-Дону, 2006. - С. 44.

2. Андрология - современные аспекты развития / С.Б. Артифексов, A.A. Артифексова, A.M. Демченко, О.Г. Пантелеева, М.Ю. Сергеев, И.В. Седышева // Актуальные вопросы андрологии: межвуз. сб. науч. тр., посвящ. 40-летию Военно-медицинского ин-та ФСБ РФ. - Нижний Новгород: Изд-во О.В. Гладкова, 2006. - С. 3-8.

3. Вопросы классификации сексуальных дисфункций / С.Б. Артифексов, Е.В. Овчинникова., О.Г. Пантелеева, М.Ю. Сергеев, И.В. Седышева // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии : сб. науч. работ. -Нижний Новгород : Изд-во О.В. Гладкова. -2006. - Вып. 3. - С. 386-388.

4. Вопросы коррекции семейно-сексуальных дисгармоний, как элемент профилактики и реабилитации послестрессовых расстройств / С.Б. Артифексов, М.Ю. Сергеев, И.В. Седышева, Е.В. Овчинникова // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии : сб. науч. работ. - Нижний Новгород : Изд-во О.В. Гладкова, 2006. - Вып. 3. - С. 389-392.

5. Генетически детерминированная олигозооспермия как причина мужской инфертальности / С.Б. Артифексов, A.A. Артифексова, А.М. Демченко, Е.В. Овчинникова, И.В. Седышева // Нижегородский медицинский журнал. -2006. -№3.- С. 93-94.

6. Мужская инфертильность - пути решения проблемы / С.Б. Артифексов, A.A. Артифексова, А.М. Демченко, М.Ю. Сергеев, Е.В. Овчинникова, И.В. Седышева // Международный конгресс по андрологии : тез. науч. тр. -Сочи, 2006.-С. 34.

7. Особенности патогенетической терапии в андрологии / С.Б. Артифексов, A.A. Артифексова, И.В. Седышева, Е.В. Овчинникова // Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра: тез. XVI Междунар. конф. РАРЧ. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 45

8. Особенности пато- и саногенеза хронических воспалительных заболеваний половых органов, вызванных инфекциями, передаваемыми половым путем / С.Б. Артифексов, A.A. Артифексова, М.Ю. Сергеев, И.В. Седышева, Н.И. Тарасова // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - № 3,-С. 37-40.

9. Оценка семейно-сексуального статуса военнослужащих / М.Ю. Сергеев, С.Б. Артифексов, A.M. Демченко, И.В. Седышева // Актуальные вопросы андрологии : межвуз. сб. науч. тр., посвящ. 40-летию Военно-медицинского ин-та ФСБ РФ. - Нижний Новгород, 2006. - С. 50-52.

10. Расстройства влечения в гидрологической практике / С.Б. Артифексов, Е.В. Овчинникова, М.Ю. Сергеев, И.В. Седышева // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - № 5. - С. 135-136.

11. Современные аспекты коррекции мужской инфертильности / С.Б. Артифексов, A.A. Артифексова, A.M. Демченко, Е.В. Овчинникова, М.Ю. Сергеев, И.В. Седышева // Мужское здоровье : материалы III Всерос. конф. - М.,

2006.-С. 15-16.

12. Этиологические аспекты сексуальных дисфункций / С.Б. Артифексов, Е.В. Овчинникова, ОТ. Пантелеева, М.Ю. Сергеев, И.В. Седышева // Мужское здоровье : материалы III Всерос. конф. - М., 2006. - С. 228.

13. Артифексов, С.Б. Конституциональные особенности психотипа и сексуальные дисфункции / С.Б. Артифексов, И.В. Седышева, Е.В. Овчинникова // Мужское здоровье и долголетие : V Рос. науч. форум. - М., 2007. - С. 16.

14. Влияние производственных факторов на фертильность / С.Б. Артифексов, A.B. Зачепило, М.Ю. Сергеев, A.M. Демченко, И.В. Седышева // Репродуктивные технологии сегодня и завтра : тез. XVII ежегодной Междунар. конф. РАРЧ. - Казань, 2007. - С. 12.

15. Особенности современной демографической ситуации в России / С.Б. Артифексов, E.H. Зачепило, А.В, Зачепило, М.Ю. Сергеев, И.В. Седышева // Репродуктивные технологии сегодня и завтра : тез. XVII ежегодной Междунар. конф. РАРЧ. - Казань, 2007. - С. 20.

16. Показатели спермограммы и фертильность / С.Б. Артифексов, A.A. Артифексова, И.В. Седышева, Е.В. Овчинникова, A.M. Демченко, A.B. Зачепило // Мужское здоровье и долголетие : V Рос. науч. форум. - М.,

2007.-С. 18.

17. Принципы патогенетической терапии в андрологии / С.Б. Артифексов, A.A. Артифексова, И.В. Седышева, Е.В. Овчинникова, A.M. Демченко // Мужское здоровье и долголетие: V Рос. науч. форум. - М., 2007. - С. 17-18.

18. Региональные аспекты эпидемиологии инфертильности / С.Б. Артифексов, A.B. Зачепило, М.Ю. Сергеев, A.M. Демченко, И.В. Седышева // Репродуктивные технологии сегодня и завтра : тез. XVII ежегодной Междунар. конф. РАРЧ. - Казань, 2007. - С. 14.

19. Характеристика проблемы сексуальных дисфункций, ассоциированных с конституционально-детерминированным психотипом / С.Б. Артифексов, A.B. Зачепило, М.Ю. Сергеев, И.В. Седышева, Е.В. Овчинникова, A.M. Демченко // Всероссийский конгресс по андрологии : тез. науч. тр. -Сочи,2007.-С. 61.

20. Андрологические аспекты планирования семьи в среде военнослужащих / М.Ю. Сергеев, С.Б. Артифексов, И.В. Бородачева, А.М. Демченко // Мужское здоровье и долголетие : VI Рос. науч. форум. — М., 2008. - С. 87.

21. Андрологические аспекты репродуктологии / С.Б. Артифексов, A.A. Артифексова, М.Ю. Сергеев, И.В. Бородачева, A.B. Зачепило // Репродуктивное здоровье семьи : II Междунар. конгресс по репродуктивной медицине. - М., 2008. - С. 373-374.

22. Артифексов, С.Б. Методика прогнозирования тактики коррекции мужской инфертильности / С.Б. Артифексов, И.В. Бородачева, A.B. Зачепило // Мужское здоровье и долголетие: VI Рос. науч. форум. - М., 2008. - С. 16-17.

23. Артифексов, С.Б. Организационно-методологические аспекты диагностики мужской инфертильности / С.Б. Артифексов, И.В. Бородачева, A.B. Зачепило // Мужское здоровье и долголетие : VI Рос. науч. форум. -М., 2008. -С. 17.

24. Зачепило, A.B. Мужская инфертильность - издержки междисципли-нарности проблемы / A.B. Зачепило, С.Б. Артифексов, И.В. Бородачева // Мужское здоровье и долголетие : VI Рос. науч. форум. — М., 2008. - С. 46-47.

25. Особенности исследования андрологических аспектов планирования семьи у военнослужащих / М.Ю. Сергеев, С.Б. Артифексов, И.В. Бородачева, A.M. Демченко // Мужское здоровье и долголетие : VI Рос. науч. форум. -М., 2008. - С. 86-87.

26. Психологические аспекты мужской инфертильности / И.В. Бородачева, С.Б. Артифексов, A.B. Зачепило, В.Д. Трошин // Мужское здоровье и долголетие : VI Рос. науч. форум. - М., 2008. - С. 26-27.

27. Психосоматические аспекты мужской инфертильности / И.В. Бородачева, С.Б. Артифексов, В.Д. Трошин, A.B. Зачепило // Нижегородский медицинский журнал.-2008.-№ 1.-С. 148-150.

Подписано в печать 16.10.2008 г. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 8.

Отпечатано в типографии Института ФСБ России (г. Нижний Новгород). 603163, Н. Новгород, Казанское шоссе, д. 2.

Актуальность темы

По данным Росстата (2007) в течение января-августа 2007 года в России родилось 1 млн. 45,6 тыс. человек. За этот же период умерло 1 млн. 402,3 тыс. россиян. Таким образом, естественная убыль населения составила 356,7 тыс. человек - несколько меньше, чем в прошлом году, когда этот показатель составил 493,4 тыс.

В целом по стране число умерших превысило число родившихся в 1,3 раза. В мире по продолжительности жизни мужчин Россия занимает 136-е место (для сравнения: средняя продолжительность жизни в России сейчас у мужчин — 56 лет), а женщин - 91-е место из всех 192 стран - членов ООН [14, 16, 65]. По ожидаемой продолжительности жизни Россия отстает: от Китая — на 5,7 года, от «старых» стран Евросоюза — на 14 лет (15 стран, входивших в Евросоюз до мая 2004 г.), от «новых» стран Евросоюза — на 9 лет (10 стран; европейские страны бывшего соцлагеря и страны Балтии, вошедшие в Евросоюз после мая 2004 г.).

Для обеспечения воспроизводства населения суммарный коэффициент рождаемости должен равняться 2,14. Во Франции он равен 1,9, в США — 2,1. В России (2004 г.) этот коэффициент составлял 1,34. Количество осложнений беременности, родов и послеродового периода на 100 тыс. женщин в возрасте от 15 до 49 лет выросло на 82%. В 2-4 раза увеличилась заболеваемость беременных. В 2004 г. больными оказались 40% родившихся детей [6, 10, 14]. Зарегистрировано увеличение крипторхизма в 2 раза, гипоспадии - на 77%, рака яичка - в 3-4 раза [11]. Проблема, врожденных болезней, невынашивания беременности, бесплодия до настоящего времени является одной из актуальных проблем гинекологии и андрологии [12, 14]. Согласно данным исследований, частота бесплодных браков среди супругов репродуктивного возраста колеблется от 8 до 15%, а в ряде регионов РФ имеется тенденция к увеличению при средней частоте бесплодия 10% - это миллионы пар репродуктивного возраста [17, 26]. Причем 25-60% случаев бесплодия обусловлено мужским фактором. За 50 лет концентрация сперматозоидов снизилась с 113 млн./мл (1940 г.) до 66 млн./мл в 1990 г. (в 1,7 раза) [30, 35, 146]. В настоящее время установлено, что невынашивание беременности тоже может быть обусловлено низким качеством половых клеток мужчины, равно как и некоторые врожденные болезни ребенка [36, 158].

Бездетный брак является, безусловно, серьезной психологической и социальной проблемой, реакция на него имеет все черты перманентного хронического стресса, который не только может служить причиной семейно-сексуальных дисгармоний и сексуальных дисфункций, но и приводить к развитию невротических и соматических расстройств, в том числе и функции органов половой сферы. Так установлено, что у супругов, узнавших о факте наличия у них бесплодия, возникают серьезные психологические проблемы, которые, в конечном счете, могут привести к разводу [36, 165, 224]. При азооспермии, обнаруженной у мужчин при обследовании, они сами нередко определяют свое состояние как близкое к утрате смысла жизни [8, 12, 72, 209]. Однако исследования особенностей этиологии и патогенеза невротических расстройств у мужчин при бесплодии в браке практически не проводятся, о чем свидетельствует анализ литературы по данной проблеме, хотя это существенно снижает возможности адекватной реабилитации и восстановления качества жизни бесплодных супружеских пар. Все вышеизложенное определило актуальность проведенного нами исследования и его цель.

Цель исследования:

Изучить механизмы, особенности и характер течения невротических расстройств у мужчин при бесплодии в браке.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и характер наблюдаемых при бесплодии невротических расстройств у мужчин, состоящих в бесплодных браках.

2. Выявить структуру причин и условий развития невротических расстройств у мужчин при инфертильности.

3. Изучить патогенетические аспекты формирования невротических расстройств, обусловленных бесплодием у мужчин.

4. Разработать патогенетически обоснованные принципы диагностики, коррекции и вторичной профилактики невротических расстройств при бесплодии в браке.

Научная новизна исследования:

1. Впервые проведена оценка клинической структуры невротических расстройств у мужчин при бесплодии в браке с учетом их репродуктивного статуса.

2. Впервые определены особенности патогенетической взаимосвязи между феноменологией клинико-неврологических нарушений и инфертильностью у мужчин.

3. Впервые определены саногенетические основы неврологического обеспечения сохранения качества жизни мужчин, состоящих в бесплодном браке.

Практическая значимость:

1. Обоснована тактика выявления и коррекции невротических расстройств у мужчин с бесплодием в браке для повышения эффективности медицинской реабилитации.

2. Предложена патогенетически обоснованная дифференцированная коррекция невротических расстройств у пациентов из бесплодных супружеских пар с учетом характера диагностированного невротического синдрома.

3. Результаты исследования внедрены в процесс диагностики, лечения бесплодия в браке в профильных ЛПУ и учебный процесс в рамках лекционного курса, семинаров и практических занятий для студентов и врачей профильных специальностей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Мужчины, состоящие в бесплодных браках, при наличии или отсутствии в анамнезе тех или иных причин инфертильности, в виде различных заболеваний половой сферы, отличаются разнонаправленным изменением отдельных морфофункциональных характеристик гамет эякулята, что требует интегральной оценки их репродуктивного потенциала с использованием унифицированного метода определения абсолютного числа полноценных гамет.

2. Бесплодие в браке сопровождается развитием семейно-сексуальных дисгармоний и сексуальных дисфункций, которые достоверно снижают репродуктивный потенциал мужчин.

3. Семейно-сексуальные дисгармонии и дисфункции в бесплодных супружеских парах приводят к развитию перманентного хронического стресса, который выступает в качестве основного звена патогенеза при развитии невротических расстройств у мужчин, состоящих в бесплодных браках, не только снижающих качество их жизни, но и существенно ухудшающих прогноз коррекции инфертильности.

4. Адекватная коррекция неврологического статуса мужчин, состоящих в бесплодных браках, достоверно улучшает результаты лечения бесплодия в браке.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на 6-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2007); 4-м Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2006); XVII Международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Казань, 2007); Втором международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2008); Международной научно-практической конференции «Иммунологические аспекты репродукции человека» (Новосибирск, 2008).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 210 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, трех глав собственных данных, заключения, выводов и библиографического списка и приложений. Работа содержит 21 таблицу, 5 рисунков, библиография включает 243 источника, из них 146 - отечественных, 97- зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Бесплодный брак является и серьезной психологической, и социальной проблемой, реакция на него имеет все черты перманентного хронического стресса, который не только может служить причиной семейно-сексуальных дисгармоний и сексуальных дисфункций, но и приводить к развитию невротических и соматоформных расстройств.

2. В основе этиологии и патогенеза соматоформных расстройств лежат в том числе и несоблюдение протокола обследования, и несвоевременное использование методов вспомогательных репродуктивных технологий, сопровождающихся удлинением диагностического этапа ведения пары в среднем на 13,5+1,5 месяца.

3. Развитие пограничных заболеваний нервной системы у мужчин при бесплодии патогенетически ассоциировано с формированием семейно-сексуальных дисгармоний и сексуальных дисфункций, частота идентификации которых прямо и достоверно коррелирует со степенью выраженности патоспермии, прогрессируя по мере увеличения сроков бесплодия.

4. Осознание факта бесплодия в браке, патоспермии и присоединение сексуальных дисфункций сопровождаются прогрессирующем во времени снижением качества жизни мужчин, формированием в 82% случаев смешанного тревожно-обсессивного и астено-ипохондрического типов реагирования на патологическое состояние, развитием тревоги и депрессии, соматоформных расстройств в 12% случаев и наиболее часто неврастении (до 50%).

5. Восстановление психоэмоционального статуса мужчин и коррекция внутрисемейных отношений, асоциированные со снижением процента сексуальных дисфункций, приводит в сочетании с патогенетической терапией мужской инфертильности к достоверному улучшению показателей спермограмм в 40% случаев и увеличению числа эффективных зачатий с исходом в беременность еще в 33,21% случаев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Бездетный брак является, безусловно, и серьезной психологической, и социальной проблемой, реакция на него имеет все черты перманентного хронического стресса, который не только может служить причиной семейно-сексуальных дисгармоний и сексуальных дисфункций, но и приводить к развитию невротических и соматических расстройств, в том числе и органов половой сферы. Так, установлено, что у супругов, узнавших о факте наличия у них бесплодия, возникают серьезные психологические проблемы, которые, в конечном счете, могут привести к разводу [16, 23, 158, 220]. При азооспермии, обнаруженной у мужчин при обследовании, они сами нередко определяют свое состояние как близкое к утрате смысла жизни [117, 118, 119]. Однако исследования особенностей этиологии и патогенеза невротических расстройств у мужчин при бесплодии в браке практически не проводятся, о чем свидетельствует анализ литературы по проблеме, хотя это существенно снижает возможности адекватной реабилитации и восстановления качества жизни бесплодных супружеских пар. Все вышеизложенное определило актуальность проведенного нами исследования и его цель.

С позиций общей патологии феномен бесплодия нельзя рассматривать с узко дисциплинарных позиций той или иной отрасли медицины (урологии, эндокринологии, гинекологии или андрологии). На наш взгляд, именно это является причиной того, что бесплодие и по сей день не всегда рассматривается как болезнь или синдром, но чаще как осложнение того или иного патологического процесса в организме мужчины и/или женщины. При такой трактовке практически исключена возможность фундаментального изучения бесплодия как патологического процесса, включающего определение его этиологии, основных звеньев патогенеза, роли конституции, реактивности и резистентности в его развитии, поскольку речь всегда идет о раздельной трактовке параметров этих характеристик у мужчины и женщины. Это, как видно и из представленных выше собственных данных, существенно снижает эффективность практического внедрения полученных в процессе научных исследований результатов. Нами было установлено, что после выявления патоспермии у полового партнера, которая нередко идентифицировалась исходя из завышенных нормативов, протокол обследования женщин необоснованно сокращался, что, в частности, предполагало исключение проведения исследования состояния маточных труб, изучение гормонального статуса и т.п., то есть, наиболее информативных и диагностически значимых этапов обследования супружеской пары при бесплодии. Подобный подход имел свом результатом- удлинение диагностического этапа ведения пары в среднем на 13,5±1,5 месяца.

В настоящее время, как говорилось выше, нет единого мнения о критериях нормы для показателей спермограммы. Кроме того, показатели спермограмм, как и весь сексуальный статус мужчин, конституционально детерминированы. В связи с этим следует проводить в сомнительных случаях не только анализ эякулята, но и селекцию гамет (градиент концетрации или метод всплытия) с подсчетом числа именно потенциально фертильных гамет, а обнаружив более 5 млн./мл «нормальных» сперматозоидов в эякуляте достаточно успокоить пациента, пристальней оценить репродуктивный статус партнерши и по возможности ограничится внутриматочной инсеминацией спермой мужа (ВМИСМ).

Эффективность переконцепционной нормализации показателей спермограмм также существенно облегчается путем селекции гамет непосредственно перед оплодотворением за счет использования стандартизованного метода «всплытия» (FertCuIt Flushing Medium, фирмы Ferti Pro) при наличии стойкой или недостаточно корригируемой в рамках предшествующей патогенетически обоснованной терапии астенозооспермии. Коррекция тератозооспермии оказывается достоверно более эффективной при сепарации сперматозоидов в градиенте концентрации с использованием набора Sil Select gradient system (производитель - Ferti Pro), также после предварительной терапии, в рамках процедуры внутриматочной инсеминации спермой мужа. В тех случаях, когда причиной предшествующих репродуктивных потерь оказывались ненаследственные факторы и также чрезвычайно существенно исключались женские факторы невынашивания, положительный эффект от использования разработанного и представленного выше алгоритма переконцепционной подготовки позволял достигать положительного результата в плане рождения детей без признаков аномалий развития в 33,21% случаев. Столь высокие результаты, достаточно убедительно свидетельствуют, кроме всего прочего, о целесообразности использования ВИСМ в качестве этапа преконцепционной профилактики репродуктивных потерь и аномалий развития плода, ассоциированных с андрологическими проблемами, поскольку это существенно укорачивает лечебно-диагностический процесс и, следовательно, способствует сохранению социально-психологического климата в партнерской паре, являясь средством профилактики невротических расстройств, ассоциированных с бесплодием.

Такое улучшение, именно у мужчин с потенциально сохраненной фертильностыо (см. данные о пороге фертильности), происходит, как правило, на фоне изменения психологического статуса мужчин, включенных в протокол исследования, и отказа на время лечения от образа жизни, включающего хронические бытовые, а нередко и производственные интоксикации.

То же можно сказать и о большинстве патологических состояний и болезней половой системы мужчин, а также и о любой другой психической и соматической патологии в их организме [16, 158, 220]. Так, в нашем исследовании из его протокола были на предварительном этапе исключены 12 супружеских пар, у которых в первые недели после первичного обращения была зарегистрирована беременность, без проведения лечения, но при наличии патоспермии, различной степени выраженности, что отмечали в аналогичных ситуациях и другие исследователи [119, 220, 243].

Наше внимание привлек тот факт, что у достаточно большого количества пациентов жалобы, свидетельствующие о возможном наличии того или иного синдрома, очевидно, диссоциировали с отсутствием соответствующих объективных клинических и параклинических его признаков. Важно и то, что эти жалобы появлялись и прогрессировали по мере увеличения сроков бесплодия в браке. Особенно важно, что они находились в прямой зависимости от результатов интерпретации, результатов оценки репродуктивного потенциала врачом и половой партнершей мужчины (при его заочном обследовании) после первичного обращения по поводу бесплодия, то есть носили явные черты психосоматического их генеза. Нами было, кроме того, установлено, что такое прогрессирующие увеличение числа жалоб сопровождается у 18,6% мужчин (52 человека) прогрессирующим и достоверным (р<0,001) ухудшением показателей спермограмм и, в первую очередь, увеличением сперматозоидов с патологией головки и снижением процента прогрессивно перемещающихся гамет категории А.

Таким образом, как видно из представленных данных, на момент первичного обследования подавляющее большинство мужчин не имели жалоб, указывающих на патологию репродуктивной системы, не находились под наблюдением врачу уролога или эндокринолога и не проходили никакого лечения, направленного на поддержание или восстановление репродуктивного статуса. Последующее неадекватное ведение пациентов (обследование и лечение) создает предпосылки для развития ятрогенной патологии, имеющей очевидную психосоматическую окраску. Подтверждением этому в наших исследованиях является тот факт, что в случае своевременного решения проблемы бесплодия методом искусственной внутриматочной инсеминации спермой мужа (ВИСМ - 24 наблюдения) или развития беременности в результате естественного зачатия в период обследования партнерской пары в НОКДЦ (12 наблюдений), у 83,3% мужчин (30 человек) отмечалась постепенная редукция раннее предъявляемых тех или иных элементов, описанных выше, спектра жалоб без проведения какого-либо лечения. Патогенез подобных сдвигов может быть объяснен с привлечением результатов многочисленных исследований влияния хронического стресса на показатели фертильности мужских особей млекопитающих, в том числе и человека, указывающих на патогенетическую роль психоэмоционального напряжения в развитии патоспермии [86, 103, 142]. Представленные в этой главе данные свидетельствуют о том, что мужская инфертильность включает в свою структуру весьма разнообразные и сложные, вплоть до психосоматических, этиологические и патогенетические механизмы. Это сочетается с неполным обследованием, последующими гипо- или гипердиагностикой и эмпирическим лечением, при котором психо-сексуальный статус партнерской пары нередко остается вне сферы внимания специалистов репроду кто логов и сопровождается, кроме всего прочего, очевидной «соматизацией» первоначально незначительных эмоциональных реакций на факт выявления репродуктивных проблем в семье.

Половая и эякуляторная дисфункции включены экспертами ВОЗ в перечень факторов, способных служить причиной бесплодия у мужчин. Однако в литературе имеются лишь единичные исследования, посвященные проблеме этиологической и патогенетической значимости сексуальных дисфункций у мужчин, ассоциированных с бесплодием в браке [13, 220].

Наличие бесплодия рассматривается как утрата сексуального здоровья в целом и, что особенно важно, является показанием для всесторонней оценки сексуального статуса половых партнеров. В то же время в доступной для анализа литературе существует ограниченное количество работ по проблеме состояния сексологического статуса при инфертильности [16, 220]. Мы попытались изучить причины этой тенденции. Проведенное ретроспективное исследование показало, что при предшествующем «внецентровом» обследовании пациентов, включенных нами в протокол данной работы, оно коснулось лишь 8% мужчин и 5% женщин. Таким образом, алгоритм обследования супружеских пар с бесплодием, как и любой другой соматической патологией, как правило, игнорируется в отношении оценки сексуального статуса пациентов, хотя известно, что сексуальные расстройства встречаются в общей врачебной практике достаточно часто: по различным данным они имеются у 10—70% людей. Нередко они вызваны внутренними болезнями или приемом лекарственных средств. При этом самостоятельно обращаются к врачам лишь 10-15% из их числа [158, 220]. Люди невсегда прямо говорят о сексуальных расстройствах; часто они обращаются к врачу с другими жалобами [118, 119]. Догадаться об истинных причинах обращения нетрудно, но чтобы не оскорбить консультируемого и не оттолкнуть его от себя, нужно потратить на разговор больше времени, чем обычно. Многие даже не подозревают о том, что предъявляемые ими жалобы обусловлены сексуальными расстройствами, хотя сегодня известно, что именно эти расстройства нередко являются причиной или ведущим звеном патогенеза той или иной соматической патологии [13, 16, 220]. Распространенные в современном обществе представления о половой жизни могут сильно деформировать взаимоотношения супругов. Выяснение их взглядов на те или иные вопросы половой жизни нередко помогает врачу вскрыть причины сексуальных расстройств. Нами была выявлена еще одна причина низкой акцентуации обследованных нами пациентов на проблемах в сексуальной сфере, которые они не ассоциировали с бесплодием в браке. Так, при изучении сексуальной осведомленности наших пациентов лишь 15% мужчин сумели получить удовлетворительный балл. Полученные нами данные подтверждают справедливость беспокойства Европейского общества сексуальной медицины на этот счет [220].

Мужчины, состоящие в бесплодном браке, в процессе проведения первичного консультирования самостоятельно жалоб на наличие проблем в сексуальной сфере также не предъявляли в 100% случаев. Однако при углубленном консультировании с использованием модели СИСЛ (Annon, 1974) [13], которая предполагает на первом этапе формирование доверительной атмосферы в общении с пациентом (С — снятие запрета, И — предоставление информации, обычно ограниченной), нами были получены совершенно другие результаты, указывающие на то, что около трети (34%) наблюдаемых мужчин, состоящих в бесплодном браке, имели те или иные отклонения в сексуальной сфере.

У обследованных нами пациентов полноценное либидо сохранялось лишь у 169 человек (60%), у 7,1-85,0% мужчин в зависимости от длительности бесплодия (111 человек) оно было снижено или отсутствовало. Следовательно, при бесплодии в браке снижение полового влечения у мужчин, по нашим данным, встречается в среднем в 40% случаев, достигая при увеличении длительности бесплодия в 6-10 лет 85% (р<0,001).

Удовлетворение половым актом испытывали только 156 человек (55,7%; р<0,001), а неудовлетворенными в той или иной степени себя считали в зависимости от длительности бесплодия 3,6-84,6% мужчин. Общее удовлетворение ощущали 149 человек (53,21%; р<0,001), тогда как у 7,1-91,7% в зависимости от длительности бесплодия (131 мужчина) оно было недостаточным, а на их взгляд, отсуствовало.

При бесплодии эректильная дисфункция была выявлена нами в разные периоды бесплодия у 7,1-24,0% мужчин (51 человек; р<0,001).

Нарушения оргазма выявлены у 51 мужчины (10,7-36,4%; р<0,001). Из них у 3 человек (5,88%; р<0,001) отмечалась ретардированная эякуляция.

Преждевременная эякуляция при бесплодии была выявлена нами в 35% случаев (48 мужчин; р<0,001).

Полученные данные стали основанием для более углубленного исследования мотивационного уровня организации влечения и удовлетворения и его патогенетической значимости в развитии сексуального статуса мужчин при инфертильности. Это особенно важно для супружеских бесплодных пар, которые отличает как нарушение взаимоотношений, так и возникновение технических препятствий для ведения регулярной и свободной в своих проявлениях половой жизни, обусловленных необходимостью медицинского обследования, нередко включающих периоды принудительного воздержания или нередко неоправданной регламентации в процессе диагностики и/или лечения [23, 158]. На негативную роль таких воздействий указали 75% обследованных нами пар.

Проведенное нами исследование уровня социально-психологической и сексуально-поведенческой адаптации супружеской пары с помощью специального опросника (приложение 3) показало, что по мере увеличения длительности бесплодия в браке происходят существенные и достоверные изменения и даже нарушения психофизиологического единства сексуальной жизни супружеской пары. Приведенные выше данные свидетельствуют о развитии семейно-сексуальной дисгармонии, которая прогрессирует преимущественно в период 2-6-го года совместной жизни в бесплодном браке. При этом именно проявления неудовлетворенности в характере сексуальных отношений являются основным мотивом психологической несовместимости со стороны мужчин, что может объяснить и объясняет выявленную нами тенденцию к формированию выраженного снижения мотивационной составляющей полового влечения у них, устойчивой общей неудовлетворенности (46,8%, 131 мужчина) и неудовлетворенности половым актом (124 мужчны, 44,3%). Дело в том, что эти отклонения свидетельствуют о регрессе по мере увеличения продолжительности бесплодия системообразующих признаков сексуальности мужчины.

Выше указывалось (табл. 12), что при увеличении сроков бесплодия в браке наблюдается увеличение частоты выявления случаев эректильной дисфункции при использовании анкеты «Меэ/сдународный индекс эректильной функции у мужчин» (IIEF-5) с 0,05 до 24%, и подчеркивалось, что в большинстве случаев ее развитие не обусловлено развитием андрогенодифицита. О наличии эректильной дисфункции свидетельствовали результаты исследования с помощью того же опросника суммы баллов, полученных при ответе на 1-5-й и 15-й вопросы, характеризующие эректильную функцию мужчины (приложение 4). Известно, что если она составляет менее 26 баллов, диагностируют ЭД, тогда как нами были получены достоверно более низкие показатели 18±2 балла, р<0,001 (табл. 11).

Проведенное исследование установило, что только в двух случаях ассоциированных с врожденным гипогонадизмом у обследованных пациентов наблюдалось достоверное угнетение показателей пенильной гемодинамики ниже параметров рассматриваемых в качестве нормы.

Еще одним аргументом в пользу преимущественно психогенной природы эректильной дисфункции у мужчин с бесплодием явился неудовлетворительный результат от использования перечисленных выше фармакологических средств, для лечения расстройств эрекции у наших больных. Из литературы известно, что примерно 50% мужчин отказываются от систематического приема ингибиторов фосфодиэстеразы-5 в процессе лечения по разным причинам [16, 219, 220]. В нашем исследовании от него отказались 46 мужчин (-90% из общего числа пациентов с ЭД), объясняя это в первую очередь отсутствием мотивации и сомнениями в целесообразности и необходимости такого лечения. Пациенты объясняли это отсутствием положительного эффекта, полученного в процессе описанного выше ультразвукового исследования, в последующем при использовании препаратов для развития эрекции в домашних условиях непосредственно перед половым актом. Это характерно именно для сексуальных расстройств психогенной природы, имеющих выраженный селективной характер [13, 220].

Следующим этапом явилось изучение этиологических и патогенетических особенностей развития расстройств оргазма у пациентов. Проведенное нами исследование показало, что тольког у 6 мужчин (-13%) преждевременная эякуляция могла быть объяснена наличием органической патологии в виде абактериального простатита конгестивного генеза, обусловленного нерегулярностью половой жизни как ятрогенного (обследование по поводу бесплодия), так и социопатологического (семейно-сексуальная дисгармония) генеза. В остальных случаях речь шла о преимущественно психогенном генезе расстройства, о чем свидетельствовало отсутствие объективных признаков патологии, в частности воспалительной природы, в соответствующих органах (простата, семенные пузырьки, уретра). Кроме того, об этом свидетельствовали жалобы пациентов дисморфофобического характера, выявленные нами более чем у половины пациентов и не нашедшие в последующем клинического и параклинического подтверждения. Наряду с этим все пациенты демонстрировали адекватную по длительности фазу фрикций при получении эякулята в процессе мастурбации для лабораторного исследования. Наконец, жалобу на ускоренное семяизвержение предъявляли сами пациенты, а не их партнерши, что считается по современным представлениям наиболее веским аргументом в пользу их психогенной и даже психопатологической (невротической) природы [68, 72, 223].

Теоретической предпосылкой оценки психоневрологического статуса пациентов, состоящих в бесплодных браках, явились следующие положения. Смысл семьи состоит в создании оптимальных условий для всестороннего развития личности обоих супругов, заботе их друг о друге и удовлетворении потребностей. Не случайно семья весьма высоко оценивается как система, расширяющая возможности социальной и психологической адаптации организма военнослужащих, увеличивая, в том числе, даже продолжительность жизни мужчин [13, 16, 72]. В то же время при бесплодии именно партнерские отношения, как было показано выше, являются источником дополнительных, нередко непреодолимых проблем, оказывающих существенное влияние на качество жизни.

Этиологические и патогенетические аспекты возможного развития психогении при наличии нарушения репродуктивной функциии практически не разработаны. Так, невозможность иметь детей не рассматривается в шкале психотравматизирующих воздействий для взрослых, по DSM-111-R, хотя разлад в семье или серьезная соматическая болезнь в качестве хронических психотраматизирующих воздействий определяется в диапазоне от умеренной до экстремальной [21, 46, 51]. В специальной литературе по репродуктологии ,напротив, отмечается, что невозможность иметь детей нередко рассматривается мужчинами как утрата смысла жизни, что подтверждается, в частности, попытками развода в 93,4% случаев [119, 220]. В нашем исследовании на наличие таких эпизодов указывали 198 мужчин (~71%). В отношении мужчин это особенно важно, поскольку у них обнаружена более низкая, чем у женщин резистентность к хроническому стрессу, в основе которой лежат особенности строения тканей головного мозга, детерминированные половыми гормонами [13, 16, 49]. Утверждается, что все изменения качества жизни, как негативные, так и позитивные требуют приспособления человека к новым, изменившимся условиям существования. Следовательно, любое значимое изменение привычной жизни можно отнести к стрессовой ситуации [8, 9, 95].

Проведенная нами оценка качества жизни свидетельствует о достоверном снижении показателей здоровья мужчин. Эти данные указывают на то, что наличие бесплодия в браке, влияет на эмоциональную сферу мужчин, что в первую очередь обусловлено, по их мнению, нарушением взаимоотношений с окружением вследствие отсутствия уверенности в себе, страха падения престижа и появлением угрозы безопасности (финансовой, социальной, культурной), что было выявлено и в других исследованиях [19, 21, 22, 135].

При оценке результатов обследования мужчин, у которых бесплодие в браке было ассоциировано с наличием на момент обследования сексуальной дисфункции в виде расстройств эрекции и нарушений оргазма (преждевременная или ретардированная эякуляция) (102 мужчин, -36%) выявлено более выраженное снижение показателей качества жизни у этих мужчин из бесплодных супружеских пар по сравнению с контрольной группой. Так, установленные различия в параметрах качества жизни шкалы SF-36 у мужчин из контрольной группы являются статистически значимыми, это: социальное функционирование (р<0,005) и восприятие общего состояния здоровья (р<0,005), энергичность, психическое здоровье, ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем (р<0,001), тогда как физическая боль отличалась недостоверно из-за разброса данных вызванных индивидуальными колебаниями.

На следующем этапе нами было исследовано непосредственное отношение мужчин к возникшей проблеме бесплодия, поскольку именно индивидуальная реактивность, формируемая на ее основе индивидуальная резистентность, определяет наряду с этиологическим фактором особенности патогенеза формирующегося патологического процесса. Использовался личностный опросник ЛОБИ [51, 54]. В целом в группе обследованных мужчин не было получено достоверного достижения или превышения минимального диагностического значимого числа для каждого типа отношений, что было связано, в первую очередь, с выраженным разбросом индивидуальных параметров, однако наибольшее число баллов уже на этом этапе обследования демонстрировали тревожный, ипохондрический, обсессивно-фобический и неврастенический типы.

Иные результаты были получены при оценке результатов обследования мужчин, у которых бесплодие в браке было ассоциировано с наличием на момент обследования сексуальной дисфункции в виде расстройств эрекции и нарушений оргазма (преждевременная или ретардированная эякуляция). Было установлено, что в этой группе средний балл, характеризующий тревожный тип достоверно превышал минимальное диагностическое число (6±1; р<0,001). Аналогичный результат был характерен и для неврастенического (5,0±0,8; р<0,001), ипохондрического (6±2; р<0,001), а также обсессивно-фобического (6±1; р<0,001) типов. Согласно рекомендациям, возможно диагностировать одновременно 2-3 типа имеющих наибольшее превышение минимального числа. Нами было установлено, что наиболее часто (в 82% случаев) выявляется смешанный тревожно-обсессивный и астено- ипохондрический типы. Кроме того, отмечалось достоверное снижение процента обнаружения гармоничного типа, поскольку он может быть диагностирован только тогда, когда не выявляется никакой другой тип. Существенно, что по мере увеличения сроков бесплодия в браке мужчины меняют свое отношение к этой проблеме, о чем свидетельствует преобладание в начале анозогнозического и эйфорического типов реагирования с последующей трансформацией в сенситивный, меланхолический и апатический или эргопатический типы.

В главе 3 указывалось, что мужчины с бесплодием в браке нередко демонстрируют жалобы в первую очередь на боль, указывающие на наличие воспалительных изменений в органах половой сфере, которые не находят объективного подтверждения при углубленном обследовании, что указывает на их психосоматическую природу. Для идентификации соматизированных расстройств (CP) у наших пациентов мы использовали критерии МКБ-10 (достоверный диагноз требует наличия всех нижеприведенных признаков). Таким образом, выявленный нами процент CP у мужчин с бесплодием (12%) существенно выше общей распространенности этой патологии в популяции, но находится в рамках частоты его выявления у соматических больных. Патогенетической основой его развития при бесплодии является хронический психогенный стресс, усугубляющийся сложностью внутрисемейных отношений и семейно-сексуальной дисгармонией, описанной нами ранее. Существенным патогенетическим звеном в развитии CP является неадекватная и/или неверная интерпретация результатов обследования врачом, консультирующим мужчину из бесплодной партнерской пары, и недооценка им вероятной психогенной природы жалоб пациента с последующим назначением неоправданной и ориентированной на коррекцию мнимых соматических расстройств терапии, на что указывали и другие исследователи [24, 25, 51].

Использование скринингого метода выявления тревожности и депрессии при помощи госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии (HADS, Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983, приложение 7) [54] показали, что подобный ответ на факт обнаружения бесплодия в браке действительно имеет место и наиболее значимо коррелирует с обнаруженной при исследовании эякулята патоспермией (г=+0,77) и эректильной дифункцией (г=+0,71), а также нарушениями оргазма (г=+0,87). Так, если в контрольной группе показатель тревоги составлял в среднем 5±1 балл, то в группе мужчин, обратившихся по поводу бесплодия в браке, он равнялся уже 12±5 баллов (р>0,5), а в группе мужчин, тестированных после впервые выявленной патоспермии, он был равен 12,0±1,3 балла (р<0,05), тогда как при сочетании патоспермии и сексуальной дисфункции он достигал 15±3 балла (р<0,001).

Показатели депрессии изменялись не столь очевидно, однако и они достоверно (р<0,05) превышали контрольный уровень (3±1) и у мужчин состоящих в бесплодном браке при наличии патоспермии, ассоциированной с сексуальной дисфункцией (нарушение эрекции и/или оргазма) на 2-3-м году жизни в бесплодном браке (10±2; р<0,001).

Известно, что психотравматизирующие ситуации семейно-бытового характера, включающие эмоционально-значимые психогенные конфликты, в том числе в основе которых находятся сексуальные дисгармонии и дисфункции, наиболее часто лежат в основе психогенных астений, которые, как правило, ассоциированы с тревогой и депрессией [68, 114, 136]. Нами было предпринято исследование возможного наличия признаков астении, у обследованных нами пациентов с использованием шкалы астенического состояния (ШАС, приложение 8) [54]. Как видно из представленных данных, уровень астении среди мужчин, состоящих в бесплодных браках чрезвычайно высок и увеличивается по мере роста сроков бесплодия. Все вышеизложенное позволяет описать в целом этиологические и патогенетические аспекты формирования расстройств невротического характера у мужчин при бесплодии (рис. 4).

Идентификация основных вариантов пограничных заболеваний нервной системы у мужчин при бесплодии позволила осуществить попытку этиотропной и патогенетически оправданной терапии описанных расстройств с учетом достижений современной психоневрологии. Необходимость таких исследований была обусловлена отсутствием в современной репродуктологии принципов комплексной терапии мужской инфертильности и бесплодия в целом с учетом особенностей психоневрологического и сексологического статуса партнерских пар. В разработке конкретных лечебных мероприятий, направленных на коррекцию описанных выше сдвигов, мы ориентировались на принципы интегративно-восстановительной терапии, разработанные В. Д. Трошиным с соавт. [136, 137], в основе которых лежит положение о том, что любая болезнь развивается диалектически и характеризуется двумя противоположно направленными процессами — патогенезом и саногенезом.

Этиологический фактор (причина)

ИНФЕРТИЛЬНОСТЬ

ДОКУМЕНТИРОВАННАЯ РЕЗУЛЬТАТАМИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И/ИЛИ НЕВЕРНАЯ ИХ ТРАКТОВКА

4J

- Представление неадекватной информации

- Неоправданно длительное обследование и нарушение принципа его синхронизации

- Неадекватное лечение

- Семейно-сексуальная дисгармония Сексуальные дисфункции

ХРОНИЧЕСКИМ СТРЕСС I

ДЕПРЕССИЯ

СОМАТИЗИРОВАННЫЕ РАССТРОЙСТВА

НЕВРАСТЕНИЯ

Рис. 4. Схема патогенеза пограничных нервных расстройств у мужчин при бесплодии в браке

Оценка эффективности проводимой терапии включала оценку всех описанных выше параметров, характеризующих репродуктивный, сексуальный и психоневрологический статус организма мужчин не менее чем через 3 месяца после начала интегративно-восстановительных мероприятий.

Было установлено, что они сопровождаются при исследовании возможного наличия признаков астении у обследованных нами пациентов с использованием шкалы астенического состояния после курса лечения исчезновением признаков выраженной и умеренной астении, при этом легкая астения была выявлена у 10 пациентов, состоящих в браке более двух лет.

Нами было исследовано изменение непосредственного отношения мужчин к проблеме бесплодия с помощью личностного опросника ЛОБИ. Было установлено, что лишь у 7 пациентов ипохондрического типа реагирования не произошло изменение отношения к болезни, хотя и у них наблюдалось достоверное (р<0,001) снижение среднего балла с 6±2 до 4±1 балл при минимальном для этого типа числе 3. Кроме того, отмечалось достоверное увеличение процента обнаружения гармоничного типа до 86% всех обследованных мужчин, что указывало на принципиальное изменение именно отношения к самой проблемы патоспермии и бесплодия в целом.

Существенно, что при этом происходило восстановление качества жизни пациентов, о чем свидетельствовало изучение его параметров с использованием методики SF-36.

Снижение качества жизни было в первую очередь связано с утратой веры в сексуальное здоровье в целом, свидетельством чего явилось развитие сексуальных дисфункций на фоне семейно-сексуальных дисгармоний. Проведенное комплексное лечение достоверно (р<0,001) снизило общую неудовлетворенность мужчин с 46,8 до 10%, а неудовлетворенность половым актом — до 8,6%. При этом нарушения либидо стали отмечать лишь 4,6% мужчин (13 человек) против 111 человек до лечения. Индекс эректильной функции по шкале МИЭФ достоверно (р<0,001) увеличился с 18±2 до 24±5 баллов, тогда как количество пациентов, указывающих на наличие расстройств эрекции снизилось до 5 человек по сравнению с 51 до лечения, то есть примерно в 10 раз. Расстройства оргазма также достоверно сократились, хотя и заметно в меньшей степени - с 48 случаев до 13 (р<0,001). Однако пациенты с сохраненными расстройствами оргазма в виде ускоренного семяизвержения указали на изменение отношения к проблеме и отметили существенную положительную динамику в сексуальном статусе и удовлетворенности в целом. Ретардированная эякуляция была скорректирована в 100 случаях.

Кроме того, было установлено, что восстановление психоэмоционального статуса мужчин и коррекция внутрисемейных отношений, ассоциированные со снижением процента сексуальных дисфункций, привели в сочетании с патогенетической терапией мужской инфертильности к достоверному улучшению показателей спермограмм (40%) и, кроме того, к увеличению числа эффективных зачатий с исходом в беременность (более 30%).