Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Особенности эпидемиологии и профилактики внебольничных пневмоний в организованных коллективах

07-1

1634

На правах рукописи

Дёмина Юлия Викторовна

Особенности эпидемиологии и профилактики внебольничных пневмоний в организованных коллективах

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007 г.

Работа выполнена в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора РФ и ФГУ «Главный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства обороны Российской Федерации».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Акимкип В.Г.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Королёва И.С.,

доктор медицинских наук

Храпунова И.А.

Ведущая организация: ГУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН»

Защита диссертации состоится «19» января 2007 года в 12.00 на заседании Диссертационного Совета Д 208.114.01. в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологию) Роспотребнадзора РФ (111123, Москва, ул. Новогиреевская, 3-а).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора РФ.

Автореферат разослан «15 » декабря 2006 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

профессор

Горелов А.В.

ГОСУДАРСТВЕННАЯ 3

библиотека --г 007 _оЬщая характеристика работы

Актуальность проблемы. На протяжении последних лет (1993- 2005 гг.) среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, наблюдается рост показателей заболеваемости острой инфекционной патологией верхних и нижних дыхательных путей. Ежегодный прирост острых бронхитов и тонзиллитов в период 1993-2003 гг. составлял более 4%, а внебольничных (внегоспитальных) пневмоний - около 15% [Огарков П.И., Мельниченко П.И., 2003]. В структуре общей заболеваемости военнослужащих по призыву на долю этой группы болезней приходится более 40%; они являются основной причиной трудопотерь в Вооруженных Силах Российской Федерации. Минздрав России также отмечает рост данной патологии, отдельно указывая, что из 1,5 млн. больных пневмониями официально учитываются только 500 тысяч, при этом смертность от внебольничных пневмоний достигает 5% [Жигалкина Н.И., Саркисов К.А., 2004].

Если заболеваемость внебольничными пневмониями (ВП) офицерского состава (4,4-4,8%о) сопоставима с таковой у взрослого населения России, то у рядового состава она выше практически в 10 раз, составляя в течение последних лет (2002-2005 гг.) около 40%о. За 11 лет (1992-2002 гг.) заболеваемость ВП военнослужащих по призыву выросла в 6,6 раза [Огарков П.И., Жоголев С.Д., 2004]. Средний показатель увольняемости вследствии этой патологии возрос в 2,2 раза по сравнению с аналогичным показателем 1990-1992 гг. и составил 1,27 на 100 тысяч, средний показатель смертности за тот же период возрос в 5,5 раз. В последние годы в общей структуре смертности военнослужащих, проходящих службу по призыву, доля ВП достигла 3,2%. Ежегодно от ВП умирают 7-10 военнослужащих [Огарков П.И., 2003].

В организованных коллективах заболеваемость внебольничными пневмониями может приобретать вспышечный характер [Гучев И.А., Синопальников А.И, 2001; Огарков П.И, 2003; Amudson D.E., 1994; Gomes J. et al., 1996]. Описаны внебольничные пневмонии пневмококковой, хламидийной, микоплазменной и стрептококковой этиологии. В существующей научной литературе представлены многочисленные убедительные факты об изменении состояния симбиотической микрофлоры при воздействии на организм человека повышенных физических и

психических нагрузок, неблагоприятных климатических и экологических условий внешней среды, острой или хронической инфекции и т.д. [Бочков И.А., Семина H.A., 1998], что может оказывать влияние на течение эпидемического процесса.

В ходе всестороннего исследования проблемы внебольничных пневмоний в ВС РФ приоритетной признана группа мероприятий, направленных на повышение невосприимчивости организма [Огарков П.И., Раков А.П., Синопальников А.И., 2003].

Перспективными считаются иммунобиологические средства, в которых сочетаются свойства вакцин и иммуномодуляторов - лечебные вакцины [Медуницын Н.В., 2002], Одним из препаратов данной группы является ИРС19, содержащий антигены 19 наиболее распространенных возбудителей заболеваний органов дыхания. Его профилактическая эффективность в отношении хронических заболеваний верхних дыхательных путей у детей составляет около 75% [Учайкин В.Ф., Шамшева О.В., 2001], а отсутствие побочных эффектов и аэрозольная форма выпуска позволяет использовать его для массового применения.

Вышеуказанные факторы определяют необходимость научного изучения проблемы внебольничных пневмоний и совершенствование системы их профилактики в организованных коллективах.

Основной целью исследования являлось изучение особенностей эпидемиологии внебольничных пневмоний, совершенствование системы эпидемиологического надзора и профилактики данных нозологических форм в организованных коллективах.

Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1) Изучить уровень и структуру заболеваемости инфекциями верхних и нижних дыхательных путей (ВДП и НДП) в организованных коллективах.

2) Установить клинико-этиологические особенности внебольничных пневмоний в организованных коллективах.

3) Выявить факторы риска, способствующие возникновению эпидемических очагов внебольничных пневмоний в организованных коллективах.

4) Усовершенствовать организацию эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями и заболеваниями органов дыхания в организованных коллективах.

5) Оптимизировать систему мероприятий по профилактике внебольничных пневмоний и воспалительных заболеваний органов дыхания в организованных коллективах.

6) Изучить профилактическую эффективность использования препарата ИРС19 в отношении внебольничных пневмоний и заболеваний органов дыхания в организованных коллективах.

Научная новизна

В результате проведенного исследования были:

* установлены эпидемиологические особенности течения внебольничных пневмоний в организованных коллективах (юноши в возрасте 18-20 лет);

""охарактеризованы этиологическая структура и клинические особенности проявления внебольничных пневмоний в отдельных организованных коллективах;

""определены причины и условия формирования эпидемических очагов внебольничных пневмоний в организованных коллективах;

""изучена динамика изменений биоценоза ротоглотки и содержания секреторного иммуноглобулина А в слюне практически здоровых юношей 18-20 лет под воздействием препарата ИРС19;

♦установлена профилактическая эффективность и экономическая целесообразность применения препарата ИРС19 для комплексной профилактики воспалительных заболеваний органов дыхания, в том числе внебольничных пневмоний, в организованном коллективе у практически здоровых лиц в период его формирования. Практическая значимость

1. Показано, что главным направлением совершенствования эпидемиологического надзора за внебольничной пневмонией является системный подход к сбору и анализу информации в эпидемических очагах, включающий мониторинг этиологической структуры данной нозоформы, эпидемиологический диагноз и эпидемиологический прогноз в отношении заболеваемости инфекциями верхних и нижних дыхательных путей в конкретном коллективе.

2. Определено, что основной формой оптимизации профилактической деятельности в отношении внебольничных пневмоний является адекватный выбор иммунобиологического препарата, способного обеспечить достаточный уровень специфической и неспецифической защиты членов организованного коллектива в отношении циркулирующих возбудителей инфекций верхних и нижних дыхательных путей и снизить уровень заболеваемости указанными инфекциями в период их формирования.

3. Установлено, что использование на практике методики применения препарата ИРС19 для профилактики заболеваний органов дыхания в организованных коллективах, неблагополучных в эпидемиологическом отношении по группе данных нозологий, позволяет существенно снижать уровень заболеваемости инфекциями верхних и нижних дыхательных путей изучаемых контингентов, в том числе внебольничными пневмониями.

4. Определены предвестники осложнения эпидемиологической ситуации внебольничными пневмониями в организованных коллективах.

5. Разработан алгоритм действий врача-эпидемиолога в эпидемических очагах внебольничной пневмонии с множественными случаями заболеваний.

Внедрение в практику

Автором, на основании данных собственных исследований, модифицирована и внедрена в практику Распоряжением Главного государственного санитарного врача МО РФ № 161/1/2909 от 25 мая 2006 г. «О профилактике заболеваний органов дыхания препаратом ИРС19» методика применения иммуномодулирующего респираторного спрея ИРС19 для профилактики внебольничных пневмоний и других воспалительных заболеваний органов дыхания в неблагополучных организованных коллективах по данным нозологическим формам.

Предложенный автором «Алгоритм работы врача-эпидемиолога в очагах внебольничной пневмонии» широко применяется в практической деятельности специалистов Главного центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ и других (окружных, видовых, территориальных) центров санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ. Данная методика работы рекомендована специалистам сагаггарно-

эпидемиологического профиля в «Информационном сборнике по санитарно-эпидемиологическим вопросам» Главного центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ (№ 23, 2006).

Материалы диссертации широко используются в преподавательской деятельности кафедры общей и военной эпидемиологии и военной (военно-морской) гигиены Государственного института усовершенствования военных врачей МО РФ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на научно-практической конференции «Актуальные проблемы государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Вооруженных Силах Российской Федерации» (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы актуальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2004), международном Конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 2006), Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ (Санкт-Петербург, 2006), ежегодных сборах начальников медицинской службы частей и учреждений Московского региона (Москва, 2004, 2005, 2006), ежегодных сборах руководящего медицинского состава ВС РФ (Санкт-Петербург, 2005, 2006).

В завершённом виде диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на заседании межлабораторной конференции ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора РФ 26 октября 2006 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, главы обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и библиографического указателя, включающего 114 отечественных и 41 иностранных источников. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 41 рисунком.

Собственные исследования Материалы и методы исследования. При выполнении работы были

использованы эпидемиологические, иммунологические, бактериологические, статистические методы исследования (табл.1).

Табл.1. Общий объём проведенных исследований

Анализируемый материал Предмет исследований Количество случаев (очагов)

Учетные и отчетные формы Книга учёта больных в амбулатории 12

Книга учёта больных, находящихся на стационарном лечении в лазарете части б

Книга учёта больных, находящихся на стационарном лечении в госпитале 2

Книга учёта военнослужащих, находящихся под динамическим врачебным наблюдением 2

Медицинский отчет (ежемесячный) (форма 1 мед) 96

Медицинский отчет (годовой) (форма 3 мед) 8

Годовой отчёт о работе ЦСЭН МО РФ (форма 9 мед) 8

Медицинское донесение (ежемесячное) (ДМ-4) 96

История болезни 2600

Всего 2822

Многолетняя заболеваемость инфекциями верхних и нижних дыхательных путей в организованных коллективах Внебольничная пневмония 1872 случая (6 очагов)

Острые респираторные вирусные инфекции 4987 случаев (15 очагов)

Острый тонзиллит 895' случаев (5 очагов)

Острый бронхит 729 случаев

Всего 8483 случая (26 эпидемических очагов)

Клинико- микробиологический материал Мокрота больных внебольничными пневмониями 1800

Промывные воды бронхов больных бронхитами и внебольничными пневмониями 288

Смывы из ротоглотки практически здоровых лиц организованного коллектива 400

Всего 2488

Результаты иммунологических исследований Слюна практически здоровых лиц организованного коллектива 294

Результаты эпидемиологического наблюдения по применению ИРС 19 Две однородные группы - опытная и контрольная из числа лиц организованного коллектива 700 (по 350 человек в каждой группе наблюдения)

Эпидемиологическому анализу подверглись данные официальной статистики, изложенные в «Информационных сборниках статистических и аналитических материалов по инфекционным болезням в Российской Федерации», Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора, учетно-отчетной документации медицинской службы ВС РФ с 1992 по 2005 гг. (табл.1).

Работа проводилась на территории г. Москвы и Московской области в период с 1997 по 2005 гг.. Научные исследования были организованы на базах Главного центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ (г. Москва), Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко (г. Москва), 1586 Окружного военного клинического госпиталя (г. Подольск), 574 центрального военного госпиталя (г. Москва), ряда войсковых частей Московского региона численностью более 3,5 тысяч человек и характеризующихся неблагоприятными условиями организации быта.

Многолетняя динамика инфекционной заболеваемости была проанализирована в соответствии с рекомендациями, изложенными в «Руководстве по общей эпидемиологии» (Черкасский Б.Л., 2001).

В целях реализации работы в ГЦ ГСЭН МО РФ была утверждена «Программа полевых испытаний эпидемиологической эффективности медицинского препарата ИРС19 для профилактики острых инфекционных заболеваний органов дыхания», разработанная на основе принципов организации подобных исследований (Горбунов М.А., 2000).

Исследования проводились в течение осенне-зимнего 2003-2004 гг. и летнего периодов 2004 года. Приём лекарственных средств происходил под контролем медицинского работника.

В осенне-зимний период для контроля эффективности профилактического действия ИРС19 были созданы две группы по 250 человек (опытная и контрольная), а в летний - две группы по 100 человек. Опытной группе наблюдения назначали вакцину ИРС19 по одному впрыскиванию в каждый носовой ход дважды в сутки в течение 28 дней сразу после прибытия в коллектив. Контрольная группа не получала препарат ИРС19. Численность групп составляла 50% от численности имеющихся подразделений. Критериями отбора в опытную группу являлось

отсутствие признаков респираторной инфекции. В период наблюдений учитывались все заболевания верхних и нижних дыхательных путей. Учет результатов проводился через 1 и 3 месяца с начала применения препарата.

За указанный период автором проанализированы результаты применения ИРС19: уровень заболеваемости инфекциями органов дыхания (до, в период и после применения лекарственного средства); этиологическая и клиническая характеристика наблюдаемых заболеваний (по номенклатуре МКБ-10); качественные и количественные изменения биоценоза ротоглотки под воздействием ИРС19; динамика содержания секреторного иммуноглобулина А в слюне наблюдаемого контингента; рассчитан предотвращенный экономический ущерб (Шаханина И.Л., 2003,2004).

Изучаемые клинико-микробиологические данные были получены стандартными бактериологическими методами исследования (Приказ Министерства Здравоохранения СССР № 535 от 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в лечебно-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений»).

Иммунологические исследования для количественного

иммуноферментного определения секреторного иммуноглобулина A (slgA) в биологических жидкостях организма проводили с помощью набора реагентов «sIgA-ИФА-БЕСТ». Производитель ЗАО «Вектор-Бест» (630117, г. Новосибирск, а/я 492).

Полученные материалы были подвергнуты статистической обработке с помощью методов вариационной статистики. Вычислялась средняя арифметическая, ее ошибка и дисперсия. Достоверность определяли с использованием t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при t>2, р<0,05. Для обработки данных исследования использовались прикладные пакеты программ "Microsoft Excel", "Statistica for Windows 5.1".

Результаты исследований и их обсуждение.

В результате ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости инфекциями верхних и нижних путей в одном из организованных коллективов Московского региона было установлено, что в период с 1997 по 2002 гг. показатели уровня заболеваемости внебольничными пневмониями среди членов данной организации

значительно превышали аналогичные показатели Вооруженных Сил Российской Федерации (рис.1). В связи с этим в 2003-2004 гг. была проведена данная работа, которая включала детальное изучение заболеваемости и разработку адекватных мероприятий, направленных на снижение уровня данной патологии (рис.1).

120 -

100

ш во -

1 60 -о

с 40 -20 ■ о -

■ ВС РФ □ наблюдаемый коллектив

Рис.1. Уровни заболеваемости внебольничными пневмониями в ВС РФ и в одном из коллективов Московского региона

111,7

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

45%

13%

■ острый тонзиллит 8% ПО острый бронхит 13% □ пневмония 34% ИОРИ 45%

Рис.2. Структура заболеваемости инфекциями верхних и нижних дыхательных путей в изучаемом организованном коллективе в 2002 г.

В результате исследований было установлено, что в наблюдаемом организованном коллективе инфекции верхних и нижних дыхательных путей доминировали среди всех заболеваний части, составив в 2002 г. 27,4%. В структуре воспалительных заболеваний органов дыхания преобладали

острые респираторные инфекции (45%) (рис.1), а внебольничные пневмонии занимали следующую позицию (34%). Однако трудопотери от внебольничной пневмонии составляли 13,2% среди всех трудопотерь коллектива, что по эпидемиологической значимости позволило определить их на первое ранговое место (рис.2).

Круглогодичная динамика внебольничными пневмониями характеризовалась преимущественно сезонными подъемами (77%) заболеваемости, которые происходили дважды в год и могли протекать в виде вспышек (вспышечный компонент 9,4%). В результате проведенного ретроспективного эпидемиологического анализа установлено, что подъём заболеваниями органов дыхания в наблюдаемом организованном коллективе совпадал с прибытием в часть молодого пополнения. Кроме того, заболевания начинались именно среди этого контингента (с отсроченностью в 14-30 дней), а затем в процесс вовлекались военнослужащие других призывов. Доля лиц из числа молодого пополнения среди больных внебольничной пневмонией составляла 47%, острого бронхита - 42%, острого тонзиллита - 31%.

Инфекции нижних дыхательных путей в наблюдаемом коллективе развивались на фоне острых респираторных инфекций, о чем свидетельствовала сильная прямая корреляционная зависимость в динамике уровня заболеваемости между этими нозологиями (г=0,85) (рис.3).

Рис.3. Динамика годовой заболеваемости инфекциями верхних и нижних дыхательных путей в наблюдаемом коллективе

При этом, внебольничные пневмонии, регистрируемые среди членов исследуемого коллектива имели ряд клинических и эпидемиологических особенностей:

- протекали преимущественно в среднетяжелой форме (54,9%);

- по клинико-морфологическим характеристикам в 100% случаев были паренхиматозными - очаговыми (95%) и крупозными (5%);

- ведущим возбудителем являлся Streptococcus pyogenes, выделенный в 2002 г. в 63% случаев (вместе с ассоциациями), который постепенно вытеснил доминирующего ранее (1997-1998 гг.) возбудителя Streptococcus pneumoniae;

- осложненное течение составляло 15,5% (ведущим являлся парапневмонический экссудативный плеврит, удельный вес которого в структуре осложнений в период 1997-2002 гг. вырос в 2 раза) (Р<0,05);

- сопутствующая патология имелась в 55% случаев заболеваний пневмониями, в структуре которой воспалительные заболевания ЛОР-органов составляли 80,5%.

Проведенные исследования и наблюдения позволили определить факторы, способствующие формированию эпидемического очага внебольничной пневмонии в данном коллективе:

- наличие носителей патогенных и условно-патогенных микроорганизмов - возбудителей инфекций ВДП и НДП среди членов организованного коллектива, при котором удельный вес выделения Streptococcus pyogenes в чистом виде составляет от 11 до 14%, а в составе ассоциаций - около 50%;

- наличие большого числа лиц с вялотекущими (хроническими) инфекционными процессами верхних дыхательных путей, у которых удельный вес показателей содержания секреторного иммуноглобулина А в слюне ниже рекомендуемых норм составлял 12,5%;

- большое число несанированных больных с хроническими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей, выявленных у заболевших внебольничной пневмонией в 44,3% случаев;

- подъем заболеваемости ОРИ при плановом обновлении коллектива на фоне которого наблюдается рост заболеваемости внебольничными пневмониями;

- наличие условий для реализации аэрозольного механизма инфекции -скученность, плохая вентилируемость, низкая температура воздуха в спальных помещениях;

- поздняя изоляция заболевших инфекциями ВДП и НДП (позднее 3 суток с момента заболевания изолированы и госпитализированы 74% заболевших внебольничными пневмониями).

Таким образом, в наблюдаемом организованном коллективе в течение ряда лет сформировался хронический эпидемический очаг внебольничной пневмонии с высоковирулентным возбудителем. Прибывающие из разных регионов страны молодые люди очередного призыва представляли собой слаборезистентный к местному возбудителю контингент, что в сочетании с наличием условий реализации аэрозольного механизма передачи инфекции, приводило в данном коллективе к резкому подъему заболеваемости пневмониями, преимущественно, стрептококковой природы на фоне сезонного подъема острыми респираторными инфекциями через 3-4 недели после их прибытия в часть. В дальнейшем происходило «перемешивание» личного состава и вовлечение в эпидемический процесс лиц с различными сроками пребывания в коллективе. В межэпидемический период существование эпидемического очага, вероятно, поддерживалось за счет больных с хроническими заболеваниями ЛОР — органов.

Решить вопрос профилактики заболеваний дыхания в конкретном коллективе только организационными мероприятиями было достаточно сложно. Самыми оптимальными в данном случае являлись мероприятия, направленные на восприимчивый организм. С учетом эпидемиологических особенностей течения заболеваний органов дыхания в изучаемой организации, выбор был остановлен на иммуномодулирующем респираторном спрее ИРС19. Предполагалось, что данный препарат, сочетая в себе свойства вакцины и иммуномодулятора, позволит с одной стороны провести санацию ротоглотки у лиц с признаками вялотекущих инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей (которые не выявляются при плановой диспансеризации), с другой - существенно снизить заболеваемость респираторными инфекциями. Кроме того, препарат

содержит антигены 19 наиболее распространенных возбудителей заболеваний органов дыхания, что позволяет проводить специфическую профилактику целого спектра патологий.

По результатам двухэтапного исследования профилактической эффективности ИРС19 в течение года установлено, что в группе, получавшей препарат, заболеваемость инфекциями ВДП и НДП была ниже в 3,5 раза в 1 месяц с начала применения препарата и ниже в 3 раза по истечении 3 месяцев наблюдений, чем в группе не получавшей ИРС 19 (р<0,01) (табл.2, рис.4).

Табл. 2. Заболеваемость инфекциями ВДП и НДП в группах наблюдения при применении препарата ИРС 19 (%о)._

Нозология Заболеваемость через 1 месяц от начала применения препарата Заболеваемость через 3 месяца от начала применения препарата

Опыт (п=350) Контроль (п=350) Опыт (п=350) Контроль (п=350)

ОРИ 42,9 105,7 80,0 185,7

Острый синусит . 11,4 - 14,3

Острый тонзиллит - 2,9 2,9 5,7

Паратонзиллярный абсцесс - 2,9 - 5,7

Острый бронхит - 17,1 - 17,1

Внебольничная пневмония - 8,9 - 17,1

Всего 42,9 148,9 82,9 245,7

в 3,5 раза

в 3 раза

300 -

250 ■

ш 200

I 150 а

с 100 50 0

через 1 месяц через 3 месяца

□ опытная группа ■ контрольная группа

Рис.4. Уровни заболеваемости инфекциями ВДП и НДП в опытной и контрольной группах после применения препарата ИРС 19

При этом в структуре заболеваемости в опытной группе через 1 месяц с начала применения препарата 100% патологии составляли ОРИ, а через 3 месяца - ОРИ и единичные случаи острых тонзиллитов, при отсутствии острых бронхитов и внебольничных пневмоний (табл.2). В контрольной группе, не получавшей препарат, спектр воспалительной патологии дыхательных путей был более разнообразным. Так, в структуре заболеваемости инфекциями ВДП и НДП через 1 месяц с начала наблюдений 71% составляли ОРИ, 11,5% - острые бронхиты, 7,7% - острые синуситы, 6 % - внебольничные пневмонии, 1,9 % - острые тонзиллиты, 1,9% -паратонзиллярные абсцессы; через 3 месяца наблюдений также преобладали ОРИ, по 7% составили внебольничные пневмонии и острые бронхиты, 5,8 % - острые синуситы, менее 3% - острые тонзиллиты (табл.2).

Одновременно с учетом заболеваемости инфекциями ВДП и НДП в наблюдаемых группах проводилось исследование динамики микробного биоценоза ротоглотки.

Через 7 дней после начала применения препарата отмечались изменения со стороны микрофлоры ротоглотки. Так, число выделений Str. pyogenes (в том числе в составе ассоциаций) в опытной группе снизилось на 28%, а в контрольной выросло на 50%. Через 1 месяц после начала применения бактериальной вакцины изменения биоценоза стали ещё ярче, Снижение выделений Str. pyogenes в опыте произошло в 2,3 раза, в то время как в контроле осталось на прежнем уровне (р<0,05).

Через 3 месяца с начала применения ИРС19 выделение Str. pyogenes в опытной группе уменьшилось на 57% по сравнению с начальными данными, а в контрольной - на 25% (р<0,05) (рис. 5,6). Наряду с достоверным уменьшением удельного веса Str. pyogenes в структуре биоценоза ротоглотки наблюдалось увеличение количества выделений Str.viridans в обеих группах, который до начала применения ИРС19 определялся в 10 -12% смывов. К 3 месяцам наблюдения число выделений этого микроорганизма было практически одинаково в опытной и контрольной группах, что составило 34% и 40%, соответственно. Возможно, это явилось следствием эффекта «пассивной иммунизации» против возбудителей инфекций ВДП и НДП. Таким образом, под воздействием препарата ИРС19 изменялась структура микрофлоры ротоглотки одной части коллектива и в процессы смены биоценоза вовлекались другие лица коллектива, не получавшие препарат.

□ Streptococcus pyogenes 14% И Staphylococcus aureus 16%

□ Enterococcus faecium 4%

□ Streptococcus pyogenes+ Staphylococcus aureus 10%

■ Staphylococcus aureus+Streptococcus

pneumoniae 2% Oil Streptococcus vlridans 12%

mпрочие 42%

Рис.5. Структура выделяемой микрофлоры ротоглотки в опытной группе наблюдения до применения ИРС 19

5% 90/,

□ Streptococcus pyogenes 5% Я Staphylococcus aureus 2% Ш Enterococcus faecium 5%

34%

И Streptococcus vlrldans 34% Ш прочие 54%

Рис.6. Структура выделяемой микрофлоры ротоглотки в опытной группе наблюдения через 3 месяца после применения ИРС 19

Через 3 месяца в биоценозе ротоглотки лиц опытной группы увеличился удельный вес других представителей группы стрептококка (capitis, hominis, haemoliticus, gohni, xylosus) на 28,6%, в то время как в контрольной наблюдалось снижение выделения данных микроорганизмов на 19% (р<0,05) (рис.5,6). Вероятно, за счет санации пиогенной флоры происходило замещение экологической ниши другими видами стрептококков.

Уже через 1 неделю после начала применения ИРС 19 стала наблюдаться тенденция к росту средних показателей содержания slgA в слюне. Если в

контрольной группе в этот период изменения практически незначимые, то в опытной - имеет место увеличение на 7% (р<0,05), когда показатели увеличились со 171 мг/л до 183 мг/л (рис.7).

220

210

200 ■

£ 190 185

г 180

170

160 ■ 171

150 ..........................—

до начала

применения

207

212 190

192

через неделю через 1 месяц через 3 месяца

"опыт

контроль

Рис.7. Динамика средних показателей секреторного иммуноглобулина А в слюне (мг/л) при применении препарата ИРС 19

Через 1 месяц применения ИРС19 в опытной группе средние показатели slgA выросли до 207 мг/л (21,1%), а через 3 месяца - до 212 мг/л (23,9%) по сравнению с начальными данными и приблизились к верхней границе нормы. При этом в контроле также наблюдался рост аналогичных показателей, но за 3 месяца наблюдений они выросли с 185 мг/л до 190 мг/л (только на 2,7%) (рис.7). Различия между показателями по содержанию slgA в опытной и контрольной группах были статистически достоверны (р<0,05).

За каждый период наблюдений проводилась оценка профилактической эффективности применения ИРС19. Установлено, что показатель защищённости в отношении отдельных инфекций и в разное время составил от 59% до 100% (табл.3). Наибольшая профилактическая эффективность ИРС19 имела место в отношении острых синуситов (100%), острых бронхитов (100%) и внебольничных пневмоний (100%). Для острых тонзиллитов данный показатель составил 75%, для респираторных инфекций - 59,1%. Таким образом, наибольшая защита наблюдается в отношении инфекций, преимущественно имеющих бактериальную этиологию. Защищённость в отношении всей группы инфекций ВДП и НДП в результате применения ИРС19 составила за период наблюдений 70,4% (табл.З).

Табл. 3. Показатель защищённости в отношении отдельных инфекций ВДП и НДП в результате применения препарата ИРС19 в наблюдаемом

коллективе

Нозология Коэффициент эпидемиологической эффективности

Зимний период 2003-2004 гг. Летний период 2004 г. Общий

1 месяц от начала применени я препарата 3 месяца от начала применения препарата 1 месяц от начала применения препарата 3 месяца от начала применения препарата

ОРИ 56,б % 58,5 % 71,4% 50% 59,1%

Острый синусит 100% 100 % 100% 100% 100%

Острый тонзиллит 100% 50% - - 75%

Острый бронхит 100 % 100 % - - 100%

Внеболышчная пневмония 100 % 100% 100 % 100% 100 %

Все заболевания органов дыхания 70% 66,7 % 80% 65% 70,4 %

Проведенная вакцинация, с учетом правильно выбранного контингента для назначения препарата, по сравнению со среднемноголетними показателями среди всех членов организованного коллектива обеспечила снижение заболеваемости внебольничными пневмониями в 4,0 раза, острыми бронхитами - в 2,8 раза, острыми тонзиллитами - в 1,7 раза, острыми респираторными инфекциями - в 1,3 раза. Предотвращенный экономический ущерб составил более 2 млн. рублей с учетом затрат на проведение кампании (по методике Шаханиной И.Л., 2004).

Проведенные исследования определили проблемные вопросы в организации эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями, которые нуждались в соответствующей доработке. С учётом основополагающих направлений эпидемиологического надзора (Черкасский Б.Л.,2003) был разработан алгоритм работы врача-эпидемиолога в очаге внебольничной пневмонии, включающий поэтапный сбор информации, установление эпидемиологического диагноза и определение адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических)

мероприятий в конкретном коллективе с учетом особенностей изучаемой

патологии (табл.4).

Табл. 4. Алгоритм оперативных действий врача-эпйдемиолога в очагах внебольничной пневмонии

№ п/п Наименование мероприятий 1

1 Эпидемиологическое обследование очага

1.1 Сбор информации

- время возникновения первых случаев заболевания; - определение динамики процесса (построение графика заболеваемости и госпитализации); - определение связи с организационными мероприятиями и другими событиями в части (аварии в коммунальных сетях, отопительной системы, выход из строя оборудования, перемещения личного состава, учения и другие); - связь с острыми респираторными заболеваниями (присутствует, отсутствует); - характер проявлений эпидпроцесса (стертые формы (выявленные при плановой флюорографии органов грудной клетки), клинические (лёгкие, средней тяжести, тяжелые); - распределение заболеваний по подразделениям части (равномерное, неравномерное); - степень пораженности личного состава

1.2 Анализ результатов лабораторных исследований

- идентификация возбудителя респираторной инфекции, на фоне которой формируется очаг внебольничной пневмонии (смывы из ротоглотки, кровь для серологических исследований) - идентификация возбудителя у больных внебольничной пневмонией (мокрота, кровь) - отбор проб воздуха для определения общего микробного числа (ОМЧ) и наличия гемолитических стрептококков; - исследования иммунного статуса заболевших и лиц, подвергшихся риску заражения (в случае необходимости, например при преобладании тяжелых форм заболевания); - исследования качественной и количественной адекватности питания; - исследования параметров микроклимата в помещениях (температура, влажность, скорость движения ветра)

2 Выработка рабочей гипотезы: - определение контингента наиболее вовлеченного в эпидемический процесс; - время начала формирования очага; - предполагаемая причина и факторы, способствующие формированию очага

3 Подготовка и издание приказа по части с планом противоэпидемических мероприятий в организованном коллективе

Результаты полученных исследований показали, что для снижения показателей заболеваемости инфекциями верхних й нижних дыхательных путей среди всех членов организованного коллектива достаточно назначения препарата ИРС19 лицам, представляющим группу риска (в нашем случае это 50% лиц из числа вновь прибывших членов коллектива).

Высокие показатели профилактической эффективности препарата, отсутствие побочных эффектов, возможность применения у лиц с хронической патологией, широкий спектр специфической защиты в отношении возбудителей инфекций верхних и нижних дыхательных путей (в том числе пневмоний), экономичность применения позволяют в современных условиях рассматривать ИРС19 как одно из наиболее эффективных профилактических средств в отношении воспалительных заболеваний органов дыхания.

Результатами проведенных исследований в наблюдаемом организованном коллективе установлено, что без специальных мер профилактической направленности рост заболеваемости внебольничными пневмониями продолжался бы со средней скоростью 10% в год. Адекватно выбранный препарат ИРС19 в комплексе с организационными мероприятиями позволил снизить заболеваемость внебольничными пневмониями до уровня спорадических показателей.

Выводы

1. Для организованных коллективов характерен высокий уровень заболеваемости инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, удельный вес которых составляет около 30% в структуре общей заболеваемости. Наиболее значимой патологией являются внебольничные пневмонии, уровни заболеваемости которыми в отдельных организованных коллективах превышают аналогичные показатели официальной статистики среди населения Российской Федерации в 10 и более раз.

2. Доминирующим возбудителем внебольничных пневмоний в отдельных организованных коллективах является Streptococcus pyogenes, составляя до 60% в этиологической структуре данной нозоформы. При этом одним из ведущих факторов формирования и поддержания эпидемических очагов внебольничных пневмоний является наличие в коллективе значительного удельного веса несанированных лиц с хроническими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей (до 40%).

3. Для профилактики внебольничных пневмоний в организованных коллективах целесообразно использование лечебной вакцины ИРС19 в отношении восприимчивых контингентов. Применение ИРС19 характеризуется высокой профилактической и экономической

эффективностью и обеспечивает снижение уровня заболеваемости членов организованного коллектива внебольничными пневмониями, инфекциями верхних и нижних дыхательных путей в 3-3,5 раза.

4. В результате применения препарата ИРС19 происходит санация и снижение на 57% выделения гноеродных микроорганизмов из ротоглотки, наблюдается увеличение содержания секреторного иммуноглобулина А в слюне на 23,9%.

5. Защищённость в отношении инфекций верхних и нижних дыхательных путей в результате применения препарата ИРС19 в организованных коллективах составляет 70,4%, в том числе в отношении внебольничных пневмоний, острых бронхитов и острых синуситов - 100%, острых тонзиллитов - 75%, острых респираторных инфекций - 59,1%.

6. Важнейшим направлением совершенствования эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями является системный подход к сбору и анализу информации в эпидемических очагах, включающий мониторинг этиологической структуры, эпидемиологический диагноз и эпидемиологический прогноз в отношении заболеваемости всей группой воспалительных заболеваний органов дыхания в конкретном организованном коллективе.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Лобастов СЛ., Дёмина Ю.В. Некоторые особенности эпидемиологии и профилактики внебольничных пневмоний у военнослужащих, проходящих службу по призыву // Актуальные вопросы государственного санитарно-эпидемиологического надзора в ВС РФ: Сборник тезисов научно-практической конференции. - М., 2002,- С. 121-122.

2. Волгин А.Р., Дёмина Ю.В. Опыт применения средств экстренной профилактики при ликвидации очага дифтерии // Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций: Сборник трудов научной конференции с международным участием. - СПб., 2004.- С. 174.

3. Волгин А.Р., Мосягин В.Д., Дёмина Ю.В. Применение препарата ИРС19 для профилактики заболеваний органов дыхания среди военнослужащих по призыву // Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и

экстренной профилактики актуальных инфекций; Сборник трудов научной конференции с международным участием. - СПб., 2004.- С. 282-283.

4. Волгин А.Р., Дёмина Ю.В. ИРС19 - перспективное средство профилактики заболеваний органов дыхания в организованных коллективах // Сибирь-Восток.-2004.- № 6 (78).- С. 7-9.

5. Волгин А.Р., Дёмина Ю.В. Особенности эпидемического процесса дифтерии в коллективе закрытого типа на современном этапе II Эпидемиология и вакцинопрофилактика.- 2004. - № б (19).- С. 22-24.

6. Волгин А.Р., Дёмина Ю.В., Чижонкова С.М. Профилактика острых инфекционных заболеваний органов дыхания и изменение микробного биоценоза ротоглотки с помощью иммуномодулирующей бактериальной вакцины // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: Сборник трудов российской научно-практической конференции. - СПб., 2004.- С. 51-52.

7. Волгин А.Р., Дёмина Ю.В. Опыт применения бактериального лизата ИРС19 для профилактики заболеваний органов дыхания в организованных коллективах // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии,-2005.-№3.-С. 82-84.

8. Шумилов В.И., Волгин А.Р., Дёмина Ю.В., Жокин В.Ф. Основные направления профилактики птичьего гриппа в Российской Федерации и Вооруженных Силах РФ на современном этапе // Информационный сборник по санитарно-эпидемиологическим вопросам. - 2005.- № 19. - ч. 1,2. - 60 с.

9. Дёмина Ю.В. Эпидемиологическая эффективность и предотвращенный экономический ущерб при назначении препарата ИРС 19 для профилактики инфекций верхних и нижних дыхательных путей в закрытом организованном коллективе II Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней: Сборник научных трудов (выпуск 8).- М.: Издательство РМАПО, 2006,- № 8.-С. 148-151.

10. Дёмина Ю.В. Профилактика внебольничных пневмоний в организованных коллективах II Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины: Материалы Международного Конгресса. - М., 2006.- С.71.

И. Волгин А.Р., Дёмина Ю.В. Алгоритм оперативных действий врача-эпидемиолога в очагах внебольничной пневмонии // Вестник Российской Военно-медицинской Академии. Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития:

Труды второго съезда военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ. - СПб., 2006,- № 6.- С.89-90.

12. Волгин А.Р., Дёмина Ю.В., Жокин В.Ф. Методологические основы эпидемиологического надзора за внебольничной пневмонией в ВС РФ // Информационный сборник по санитарно-эпидемиологическим вопросам.-М., 2006,-№23,-12 с.

13. Волгин А.Р., Дёмина Ю.В., Чижонкова С.М. Изменение микробного биоценоза ротоглотки и профилактика заболеваний органов дыхания с помощью препарата ИРС19 // Эпидемиология и вакцинопрофилактика,-2006,- № 6. - С.35-38.

2006138274

2006138274

На протяжения последних лет (1993-2005 гг.) срслн военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, наблюдается рост показателей заболеваемости острой инфекционной патологией верхних и нижних дыхательных путей. Ежегодный прирост острых бронхитов и тонзиллитов а период 1993-2003 гг, составлял более 4%, а внебольничных (аисгоспнтальных) пневмоний - около 15% [Мельниченко П.И., 2003]. Если заболеваемость внебольничнымн пневмониями (ВП) офицерского состава сопоставима с таковой у взрослого населения России (4г4-4,8%о), то у рядового состава она выше практически в 10 раз, составляя а течение последних лет (2002-2005 гг.) около 40%о. В структуре общей заболеваемости военнослужащих по пришву надолго этой группы болезней приходится более 40%; они являются основной причиной трудопотерь а Вооруженных Силах Российской Федерации, Минздрав России также отмечает рост данной патологии, отдельно указывая, что из 1,5 млн. больных пневмониями официально учитываются только 500 тысяч, при этом смертность от внебольничных пневмоний достигла 5% |Жнгалкнна Н.И., Саркисов К,A., 2004J.

Известно, что часто воспалительные заболевания нижних дыхательных путей являются осложнениями острых респираторных инфекций [Мельниченко ПЛ. 2003; Barlett I.R, Breiman R.F., Mandell LA-,1998], a также протекают на фоне хронической патологии и сниженного иммунитета. Наряду с ростом заболеваемости острыми и хроническими синуситами, показана свя1ь хронических синуситов н хронических неспсцифнческнх заболеваний легких [Сидоренко И,В,, 2005]. Гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов страдает не менее 75% человеческой популяции [Крюков А.И., Жуховнцкий В,Г. 2004; Brook J-, 2004].

В существующей научной литературе представленные многочисленные убедительные факты об нзмененнн состояния си мб логической микрофлоры при воздействии на организм человека повышенных физических и психических нагрузок* неблагоприятных климатических и экологических условий внешней среды, острой или хронической инфекция, длительной госпитализации и т.д. [Бочков И.А., Семина НА., 1998; Беляков В.Д., 1994].

Особое значение характеристики биоценоза ротовой полости и носоглотки приобретают в период формирования новых коллективов, когда происходит своеобразный дисбноз, связанный с фактором «(перемешивания» разнаиммуниого контингента. В этот период наиболее высока вероятное гь развития инфекционных заболевании верхних и нижних дыхательных путей.

В организованных коллективах заболеваемость внебольничнымн пневмониями может приобретать вслышечный характер 1Гучев НА., Сннопальннков А.И. 2001; Мельниченко ГШ,, Огарков Г1.И, 2003; Amudson D.E., 1994; Gomes J. ее aL,{996J. Описаны внебольиичные пневмонии пневмококковой, хламндийной, мнкоплазменной и стрептококковой (Streptococcus pyogenes) этиологии. Последнее нередко может иметь место в условиях смешанных вирусно-бактериальиых инфекций [Киселев О.И., 2003].

В ходе всестороннего исследования проблемы внебольничных пневмоний в ВС РФ наиболее приоритетной признана группа мероприятий, направленных на повышение невосприимчивости организма [Раков Л.П., Сннопальннков АН. 20031.

В ходе поиска и полевых испытаний медицинских средств различной направленности (антибиотики, хнмиопрспараты, нммуномодуляторы, вакцины и др.) были выявлено несколько особенностей течения эпидемического процесса внебольничных пневмоний (ВП), которые значительно осложняют нх профилактику.

Во-первых - полнэтиологичкость пневмоний .

Известно, что этнологическая расшифровка внебольничных пневмоний проводится примерно в 50% случаев н у нас в стране и за рубежом [Сальникова А.Н., 2003; Kevin Н. Komadina, М- Jell a! at, 2000]. В настоящее время ведушнм возбудителем внебольничных пневмоний считается

Streptococcus pneumoniae [Сии опал ьн и ков А Л. ,2001; Аргунова АЛ,, Макаров В.М., 2003; Barlett I.R, Brciman R.F., Mandcil L.A.,1998], Однако, не исключаются к приоритеты вирусных агентов [Вербеннова ЭЛ. 2000]. В развитии патологии играют существенную роль микоплазмы и хламмдии, гемофильная палочка, стафилококки [Синопальников А.Г1,, Ракой АЛ., 2003; Иуйкина НЛ., 2003; Barlett I.R, Breiinan R.FJ998]. При этом ряд исследователей считают, что в большинстве случаев пневмонии развиваются ассоциированной микрофлорой [Ледовая А.В., Ильяшевич И-Г, 2003].

Во-вторых - четко выявленная корреляционная связь между ростом заболеваемости ОРИ и внебольничными пневмониями [Огарков ПЛ., 2003]. Из этого следует целесообразность комплексного подхода к профилактике указанной группы заболеваний.

В-трстьих - возникновение подъемов заболеваний в первые I -2 недели от начала формирования организованных коллективов [Мельниченко ПЛ., 2003; Белов AJ»., 2005].

Поэтому, возникает необходимость применения на практике лекарственных средств, которые могли бы решить указанные проблемы, С этой точки зрения перспективными являются иммунобиологические препараты, в которых сочетаются свойства вакцин н иммуномодуляторов лечебные вакцины. Они воздействуют как на неспецнфнчсскис, так н на специфические защитные системы организма, вызывая в короткие сроки рост общей резистентности и формирование иммунитета против конкретных инфекционных агентов [Учайкии В.Ф., Шамшева О.В., 2001]. Большую группу лечебных вакцин представляют препараты, приготовленные из условно-патогенной флоры. Они могут содержать живые и убитые микробы, их лнзаты или сскретируемые продукты [Медуницын Н.В., 2002]. Одним из наиболее успешных препаратов в этой области является ИРС19, содержащий антигены 19 наиболее распространенных возбудителей заболеваний органов дыхания. Его профилактическая эффективность в отношении хронических заболеваний верхних дыхательных путей у детей составляет около 75% [Учайкин В.Ф., Шамшева 0,В., 200)], а отсутствие побочных эффектов н аэрозольная форма выпуска позволяет использовать его для массового применения.

Вышеуказанные факторы определяют необходимость научного изучения проблемы внебольннчиых пневмоний и совершенствование системы их профилактики в организованных коллективах.

В соответствии с изложенным» основной целью исследования являлось изучение особенностей эпидемиологии виебольннчных пневмоний к совершенствование системы эпидемиологического над юра н профилактики данных нозологических форм в организованных коллективах.

Для решения поставленной цели были сформулированы следующие звдачн:

1) Изучить уровень и структуру заболеваемости инфекциями верхних и нижних дыхательных путей в организованных коллективах.

2) Установить клнннко-этно логические особенности внебольннчиых пневмоний в организованных коллективах.

3) Выявить факторы рнска, способствующие возникновению эпидемических очагов внебольннчиых пневмоний в организованных коллективах.

4) Усовершенствовать организацию эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями н заболеваниями органов дыхания в организованных коллективах.

5) Оптимизировать систему мероприятий по профилактике внеболышчных пневмоний н воспалительных заболеваний органов дыхания в организованных коллективах.

6) Изучить профилактическую эффективность использования препарата ИРС19 в целях профилактики внебольннчиых пневмоний и заболеваний органов дыхания в организованных коллективах.

Научная но bid на

В результате проведенного исследования были: установлены эпидемиологические особенности течения внебольннчных пневмоний в организованных коллективах (юноши в возрасте 18-20 лет);

•охарактеризованы этиологическая структура и клинические особенности проявления внебольннчных пневмоний в организованных коллективах; определены причины и условия формирования эпидемических очагов внебольннчных пневмоний в организованных коллективах;

•изучена динамика изменения биоценоза ротоглотки и содержания секреторного иммуноглобулин а Л в слюне практически здоровых юношей ] S-20 лет под воздействием препарата UPC f 9; установлена профилактическая эффективность и экономическая целесообразность применения препарата ИРС19 для комплексной профилактики воспалительных заболеваний органов дыхания, в том числе внебольннчных пневмоний, в организованном коллективе у практически здоровых лиц в период его формирования. Практическая значимость

1. Показано, что главным направлением совершенствования эпидемиологического надзора за внебольннчиой пневмонией является системный подход к сбору и анализу информации в эпидемических очагах, включающий мониторинг этнологической структуры данной нозоформы, эпидемиологический диагноз и эпидемиологический прогноз в отношении заболеваемости инфекциями верхних и нижних дыхательных путей в конкретном коллективе.

2, Определено, что основной формой оптимизации профилактической деятельности в отношении внебольннчных пневмоний является адекватный выбор иммунобиологического препарата, способного обеспечить достаточный уровень специфической и неспецифичсской зашиты членов организованного коллектива в отношении циркулирующих возбудителей инфекций верхних н нижних дыхательных путей и снизить уровень заболеваемости указанными инфекциями в период их формирования.

3, Установлено, что использование на практике методики применения препарата ИРС19 дня профилактики заболеваний органов дыхания в закрытых организованных коллективах, неблагополучных в эпидемиологическом отношении по группе данных ноэологий, позволяет существенно снижать уровень заболеваемости инфекциями верхних и нижних дыхательных путей изучаемых коитнн гейтов, в том числе внебольннчными пневмониями.

4, Определены предвестники осложнения эпидемиологической ситуации внебольннчными пневмониями в организованных коллективах,

5, Разработан алгоритм действий врача-эпидемиолога в эпидемических очагах внебольничной пневмонии с множественными случаями заболеваний.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Внедрение в практику

Автором, на основании данных собственных исследований, модифицирована и внедрена в практику Распоряжением Главного государственного санитарного врача МО РФ № 161/1/2909 от 25 мая 2006 г. «О профилактике заболеваний органов дыхания препаратом И PC 19» методика применения иммуио,модулирующего респираторного спрея HPCJ9 для профилактики внебольннчных пневмоний и других воспалительных заболеваний органов дыхания в неблагополучных организованных коллективах по данным нозологическим формам,

Предложенный автором «Алгоритм работы врача-эпидемиолога в очагах внебольннчиой пневмонии» широко применяется в практической деятельности специалистов Главного центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ и других (окружных, видовых. территориальных) центров санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ. Данная методика работы рекомендована специалистам санитарное эпидемиологического профиля в «Информационном сборнике по санитарно-эпидемиологическим вопросам» Главного центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ (J& 23, 2006),

Материалы диссертации широко используются в преподавательской деятельности кафедры общей и военной эпидемиологии и военной (военно-морской) гигиены Государственного института усовершенствования военных врачей МО РФ

Апробация диссертации

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на научно-практической конференции «Актуальные проблемы государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Вооруженных Силах Российской Федерации» (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные средства иммунодиагностики, нммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы актуальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2004), международном Конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутрнбольничнымн инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 2006), Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ (Санкт-Петербург, 2006), ежегодных сборах начальников медицинской службы частей к учреждений Московского региона (Москва, 20|04, 2005, 2006), ежегодных сборах руководящего медицинского состава ВС РФ (Санкт-Петербург, 2005, 2006).

В завершенном виде диссертация была обсуждена к рекомендована к защите на эаседан ни межлабораторной конференции ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребиадзора РФ 26 октября 2006 года.

выводы

1. Для организованных коллективов характерен высокий уровень заболеваемости инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, удельный вес которых составляет около 30% в структуре общей заболеваемости, Наиболее значимой патологией являются внебольничные пневмонии, уровни заболеваемости которыми и отдельных организованных коллективах превышают аналогичные показатели официальной статистики среди населения Российской Федерации в 10 и более раз.

2. Доминирующим возбудителем внебольннчиых пневмоний в отдельных организованных коллективах является Streptococcus pyogenes, составляя до 60% в этнологической структуре данной ноэоформы. При этом одним из ведущих факторов формирования и поддержания эпидемических очагов внебольннчиых пневмоний является наличие в коллективе значительного удельного веса нссаннрованных лиц с хроническими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей (до 40%).

3. Для профилактики внебольннчиых пневмоний в организованных коллективах целесообразно использование лечебной вакцины ИРС 19 в отношении восприимчивых коитингеитов, Применение ИРС 19 характеризуется высокой эпидемиологической и экономической эффективностью и обеспечивает снижение уровня заболеваемости членов организованного коллектива внебольничнымн пневмониями, инфекциями верхних и нижних дыхательных путей в 3-3,5 раза.

4. В результате применения препарата ИРС 19 происходит санация и снижение на 57% выделения гноеродных микроорганизмов из ротоглотки, наблюдается увеличение содержания секреторного иммуноглобулина А в слюне на 23,9%.

5. Защищённость в отношении инфекций верхних и нижних дыхательных путей в результате применения препарата ИРС 19 в организованных коллективах составляет 70,4%, в том числе в отношении внебольннчных пневмоний, острых бронхитов и острых синуситов - Г 00%, острых тонзиллитов - 75%, острых респираторных инфекций - 59,1%,

6, Важнейшим направлением совершенствования эпидемиологического надзора за внебольннчными пневмониями является системный подход к сбору и анализу информации в эпидемических очагах, включающий мониторинг этнологической структуры, эпидемиологический диагноз и эпидемиологический прогноз в отношении заболеваемости всей группой воспалительных заболеваний органов дыхания в конкретном организованном коллективе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Имфекини верхних и нижних дыхательных путей в последнее десятилетие приобрели особую актуальность а закрытых организованных коллективах.

В результате проведенных исследований показана возможность формирования внутренних эпидемических очагов внебольннчных пневмоний со специфическим возбудителем, Возникновению эпидемического очага способствуют сочетанное взаимодействие биологического н социального фактора эпидемического процесса при дополнении природного компонента. Постоянная динамика организованных коллективов с периодическим плановым обновлением приводит к появлению контингента., восприимчивого к возбудителям, сформировавшимся в коллективе. Кроме того, с новыми членами коллектива велика вероятность заноса вирулентного микроорганизма с последующим его распространением в учреждении.

На примере одной из организаций Московского региона показано формирование эпидемического очага внебольничной пневмонии преимущественно стрептококковой природы. Являясь типичным возбудителем инфекций верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит), Streptococcus pyogenes при особых условиях может вызывать воспалительные заболевания лёгких. Постоянное обновление коллектива н активность путей передачи (социальный фактор эпидемического процесса) способствует формированию у микроорганизма вирулентных свойств, за счет которых он постепенно вытесняет типичного возбудителя Streptococcus pneumoniae. В мсжэпидемичсскин период постоянство очага поддержи веется за счет больных хроническими воспалительными заболеваниями ЛОР-органов,

Доказательством этому служат:

I, Выделение микроорганизма из мокроты в более половине случаев пневмоний в соответствия с правилами микробиологической диагностики: наличие в мазке более 25 лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток и определение потенциального возбудителя в концентрации более 10 s КОЕа/мл (Раков А.Л., Сннопальннков А.И. с соавт. «Указания по лечению и профилактике внсбольничноЙ пневмонии у военнослужащих:», Москва, ГВМУ, 2003 год);

2, Выделение микроорганизма из промывных вод бронхов;

3, Преобладание в клиническом течении процесса очаговых форм пневмонии, что указывает на преимущественно бактериальную природу заболевания (проф. Идрисова Е.М. «Пневмонии, учебно-методическое пособие», Томск, 2004 год);

4, Рост уровня показателей осложненного течения внебольннчной пневмонии - плеврита, более типичного для заболевания стрептококковой природы (проф. Идрисова Е.М. «Пневмонии, учебно-методическое пособие». Томск, 2004 год);

5, Рост показателей уровня сопутствующей патологии воспалительных заболеваний ЛОР-органов среди заболевших внебольннчной пневмонией.

Наиболее вовлеченными в эпидемический процесс внебольннчной пневмонии являются новые члены коллектива. Их пораженность составляет 10%, что в 3 раза (р<0,01) превосходит данные показатели среди лиц с различными сроками пребывания в организованных коллективах.

Через 2~3 недели после прибытия, среди молодого пополнения начинается подъём заболеваемости острыми респираторными инфекциями. На этом фоне, при наличии вирулентного возбудителя, в инфекционный процесс вовлекаются нижние дыхательные пути, В дальнейшем инфекция получаст эпидемическое распространение среди всех членов организованного коллектива.

При отсутствии адекватных мер, эпидемический процесс приобретает хроническое течение, что приводит к росту срсднетяжелых форм в 1,6 раз, увеличению осложнений в виде экссудативного парапкевмонического плеврита в 2 раза, наличия сопутствующей воспалительной патологии верхних дыхательных путей.

Пневмония является полиэтнологнческим заболеванием, поэтому в организованных коллективах возможно формирование эпидемических очагов (в том числе хронических) с преобладающим нетипичным для внебольннчиых пневмоний возбудителем. Заболевание может быть вызвано не только бактериальными агентами, но и вирусами, хламндиями, мнкОплазМамн н их ассоциациями.

Существенным моментом оптимизации эпидемиологического надзора за внебольннчной пневмонией является внимательный подход к ретроспективному анализу в отдельно взятых организованных коллективах и формирование выводов для принятия решения на основе сочетания комплекса данных клнннчееккх, лабораторных и социальных наблюдений. Предложенный в работе «алгоритм действий врача-эпндемнолога в очаге внебольннчной пневмонии» может значительно облегчить и ускорить задачу специалиста по организации адекватных мероприятий.

Приоритетным направлением профилактики инфекций нижних дыхательных путей является группа мероприятий, направленных на восприимчивый организм. Показана взаимосвязь возникновения внебольннчных пневмоний на фоне подъема заболеваемости инфекций верхних дыхательных путей (в 74% случаев клинические признаки пневмонии появлялись через 3-4 дня течения респираторного заболевания, коэффициент корреляции показал прямую сильную взаимосвязь, r"©,85)-Поэтому приоритетен комплексный подход к профилактике воспалительных заболеваний органов дыхания.

При решении адекватности применяемых препаратов для снижения уровня заболеваний органов дыхания необходимо учитывать (Медуницын М.В., Вакцннология, М,, 1999 год): возможность снижения заболеваемости и пользу от применения вакцины; риск развития поствакцииальных осложнений и возможный ущерб от вакцинации; стоимость вакцины и предотвращенный экономический ущерб, В результате проведенных исследований показано, что применение ИРС 19 снижает риск возникновения заболеваний органов дыхания в 3-3*5 раза (р<0,01). Эпидемиологическая эффективность препарата при двухэтапном применении (в осенне-зимний и летний периоды года) составляет в среднем 70,4% в отношении всей группы воспалительных заболеваний органов дыхания. Наибольшая защита наблюдается в отношении острых синуситов, острых бронхитов и внебольннчных пневмоний. Коэффициент эпидемиологической эффективности в отношении острых респираторных инфекций составляет 0,59 (защищенность - 59,1%).

Доказана защита контингента опытной группы в течение 3 месяцев после начала применения ИРС 19 по указанной методике: с первого дня прибытия в коллектив по одному впрыскиванию в каждый носовой ход дважды в сутки с течение 28 дней. Препарат наиболее эффективен в течение первого месяца применения. Правильно выбранный контингент (новые члены коллектива) для проведения профилактики препаратом ИРС)9 позволил существенно снизить заболеваемость инфекциями верхних и нижних дыхательных путей во всем коллективе даже с 50% охватом группы, подлежащей применению специфического иммуномодулятора (молодого пополнения). В исследованиях показано, что ИРС 19 одинаково эффективен у практически здоровых лиц и у лиц с наличием хронических заболеваний,

В результате назначения ИРС 19 происходит санация пногенной флоры ротоглотки. Наиболее выражена динамика снижения (с достоверным различием, р< 0,05) выделения Streptococcus pyogenes и Streptococcus pneumoniae. Изменения становятся заметны уже через 7 суток с начала применения препарата. При этом наблюдается замещение указанных микроорганизмов Streptococcus virtdam и другими видами стрептококков. Изменения происходят как в опытной, так и в контрольной группах, что свидетельствует о наличии эффекта «пассивной иммунизации» против возбудителей воспалительных заболеваний органов дыхания, который стоило ожидать при аэрозольном применении вакцины в условиях тесного размещения членов организованного коллектива.

В настоящих исследованиях изучена динамика содержания секреторного иммуноглобулина А в слюне. Показано достоверное увеличение показателей в пределах рекомендуемых иорм в результате назначения ИРС 19 (р< 0,05). Тенденция к росту наблюдается уже через 7 суток с начала применения препарата. Через 1 месяц его содержание в слюне лиц опытной группы увеличивается на 21,1%, а через 3 месяца - на 23,9%. Таким образом, применение ИРС 19 увеличивает выработку1 секреторного иммуноглобулина А в пределах нормальных показателей, что приводит к активизации процессов специфического иммунитета слизистых оболочек.

Препарат ИРС 19 не имеет противопоказаний, кроме индивидуальных реакций гиперчувствнтельностн к составляющим компонентам, что очень важно при планировании массовых профилактических мероприятий. Имеется побочный эффект в 20% случаев в виде незначительной заложенности носовых ходов, увеличения отделяемой слизи и лёгкого ощущения «зуда», который проходит в течение первой недели применения. Это действие является закономерным и физиологичным следствием, так как препарат усиливает секреторную активность слизистых за счет стимуляции компонентами бактериальных клеток. Однако, это побочное действие быстро проходит и не метает выполнению служебных обязанностей.

В материалах исследований показано, что местное применение иммуиомодулирующей вакцины имеет ряд преимуществ перед парентеральными препаратами в плане обеспечения требований по безопасности иммунизации: не требует комплекса мероприятий гю контролю за соблюдением «холодовой цепи», не требует отбора лиц для назначения препарата по состоянию здоровья, не требует специально оборудованных помещений» не представляет опасности для медицинских работников в плане заражения парентеральными инфекциями.

И, наконец, значительная экономическая выгода профилактического назначения ИРС19: при расчете предотвращенных затрат в результате применения ИРС19 установлено, что на каждый вложенный рубль экономия средств составила IX руб в отношении всей группы заболеваний органов дыхания.

Использование препарата в виде спрея не требует дополнительных затрат на приобретение шприцов, перевязочного материала» асептических растворов для обработки кожных покровов, контейнеров для утилизации отходов вакцинации. Манипуляцию впрыскивания может производить средний медицинский персонал без специальной подготовки, но, конечно, после соответствующего инструктажа,

Проведенная вакцинация, с учетом правильно выбранного контингента для назначения препарата (одна десятая часть коллектива), по сравнению со среднемноголетннми показателями среди всех членов организованного коллектива обеспечила снижение заболеваемости виебольничными пневмониями в 4,0 раза, острыми бронхитами - в 2,8 раза, острыми тонзиллитами - в 1,7 рад, острыми респираторными инфекциями - в t ,3 раза. Предотвращенный экономический ущерб при этом составил более 2 млн. рублей с учетом затрат на проведение кампании.

Таким образом, применение препарата ИРС19 в неблагополучных по заболеваниям органов дыхания коллективах эпидемиологически эффективно и экономически оправдано.

Безопасность применения для лиц с различными хроническими заболеваниями, широкий спектр клинических показаний с учетом этиологических факторов (19 штаммов бактерий), формирование защиты в первую неделю после начала применения препарата, удобная форма и режим дозирования для индивидуального и массового применения делают ИРС 19 препаратом выбора для профилактики инфекций верхних и нижних дыхательных путей, в том числе внебольннчиых пневмоний, в организованных коллективах.